Z3WMO0A POC tee Ps) pT Coto]© 2009 by PRINCIPAIS TEMAS EM OBSTETRICIA PARA RESIDENCIA MEDICA Fabio Roberto Cabar- Cristiane Pavéo Spaulonei Todos os direitos reservados. Coordenagio Editorial: Atilio G. B, Barbosa e Sandriani Darine Caldeira Produgio Editorial: Fatima Rodrigues Marais Projeto Grafico e Diagramacao: Jorlandi Ribeiro CCriagdo de capa: R2.-Criagoes Revisio: Henrique Tadeu Malfard de Souza - Tatiana Takiuti EdigSo de Texto: Aline Blanco Barbosa - Farnanda Harumi Funada Martha NF. Leite Dados Internacionais de Catalogacio na Publicagio (CIP) (Camara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principals temas em Obstetrcia vol, 2 para residéncia médica / Fabio Roberto Cabar - Cristiane Pavio Spaulonc. [et al]. 1. ed ~ So Paulo: Medcel, 2009, ~ (Principais temas para residéncia médica} Bibliograta, ISBN: 978-8599050-95-8 1. Obstetricia 2, Obstetrca - Concursos- 3. Residentes (Medicina) Indices para catélogo sistemstico: 1. Obstetricia: Questées comentadas para concursos médicos 616.0076. 0 contesdo deste lvro especfico para proves de Residéncio, visondo, principalmente, 0 informar o litor sobre as tendéncias dessas avaliacées e preparts-lo para elas. Além disso, ndo & recomendado pora a prética ‘médica ou para o formactio académica. Acrescente-se que hé a probabiidade de discorddncias entre conceitos das iferentesinstituigdes, e que os informagées contides neste material esti de acordo com o regime vigente no ‘momento da publicaséo, a serem camplementades conforme surgirem novos conhecimentos. Janeiro, 2008 Proibida a reprodugzo total ou parcial (0s infratores sero processados na forma da leislagSo vigente, Diretos exclusivos para a lingua portuguesa licenciados a Medeel Editora e Eventos Ltda. ‘Ay Paulista, 1776 -2° andar -Si0 Paulo - Brasil ‘wruwmedcel.com.br (13511 6161 QAutor Fabio Roberto Cabar Graduado em medicina pela Faculdade de Medicina da USP, mestre e doutor em Obstetricia e Ginecologia pela Universidade de Sao Paulo, Foi médico residente, ‘@ médico preceptor do Departamento de Obstetricia & Ginecologia do HC-FMUSP. Possui o titulo de especia- lista em Obstetricia Ginecologia pela Federagao Bra- sileira das Associagdes de Ginecologia ¢ Obstetricia (FEBRASGO), Assessoria didatica Cristiane Pavao Spaui Graduada em medicina pela Faculdade de Medicina de Jundial. Residéncia em Ginecologia e Obstetricia no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Uni- versidade de So Paulo (FMUSP). Preceptora do Pro- grama de Residéncia Médica em Ginecologia ¢ Obste- tricia da FMUSP em 2007 e 2008.Revisdo Técnica: Alcides Rocha Figueiredo Junior Alexandre Yukio Nishimi Ana Carolina Imada Bruna Lazzaretto, Carlos Eduardo Borges Marra Denize Borges Pedretti Gileade Oliveira Silva Kelly Castelhano Batista Leandro Dario Faustino Dias Rodrigo Rovai Bega Thais Oliveira de Andrade Thalita Feitosa Costa Wanderley Wesley Bonafé Colaboradores: Alberto de Almeida Sartorelli Junior Alexandro de Borja Gongalves Guerra ‘Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira Ana Cristina Maimone Fruges Ana Flavia Aquen de Moraes Artur Rodrigues Morais Carlos Alexandre Martins Zicarelli Cibelle Decario Chalot Denise Oliveira F. Silva Eduardo Félix Martins Santana Eliane Costa Coelho Fernanda Yuri Takamasho Frederico Scuotto Gilmar de O. Dornelas Junior Glaucio Cardoso Pinheiro Irlanda Nubia de Oliveira José Carlos Bedran Juliana Maria Mendes Tatiana Lourengo Danilo Souza de Carvalho José Roberto Rodrigues Renata Ceravolo de Oliveira Rosana Leme Savio Caldas Alencar Simone Cintra Valdir Martins Lampa JuniorEEE APRESENTAGAO SSS Enquanto estudantes de Medicina buscam uma especializacso que thes passibilite uma formacdo de destaque, profissionais ja atuantes se véem diante da necessidade de atualiza¢do constante, a fim de continuarem inseridos num mercado de trabalho cada dia mais competitivo. Notam-se, porém, a rapidez com que as condutas vigentes em diagnéstico e terapéutica sdo reformuladas, a indisponibilidade do acesso répido a tais novas diretrizes, além do ntimero de formandos, a cada ano, muito superior a0 de vagas disponiveis nos principais centros e programas de Residéncia Médica. Surge, entéo, a necessidade de uma preparaco sdlida, utilizando-se de um material didatico que, a um s6 ‘tempo, ofereca um preparo bem fundamentado e transmita confianga ao aluno. Considerando essa realidade é que foi desenvolvida a Colecao Principais Temas em Residéncia Médica, com os temas mais exigidos nos principais concursos médicos. Os capitulos sdo elaborados, e as questées, dessas mesmas instituigées, comentadas por profissionais de destaque em suas areas, tanto na pratica clinica como na realizado de exames. Todos os volumes propdem um acesso rapido € eficiente aos assuntos abordados, para que o aluno obtenha éxito no processo seletivo. & Diregéo Medcel A medicina evoluiu, sua preparagio para residéncia médica também.ESTATISTICAS DE ESTUDO Coma missio de preparar um material de qualidade que oriente o leitor de forma direta, a Editora “Medel realizou um levantamento de provas de Residéncia Médica de todo o Brasil, revelando dados estatisticos que auxiliam na preparacdo para os exames. Tais dados possibilitam a otimizagao dos cestudos, demonstrando os temas cobrados com maior frealléncia pelas instituicdes. No total foram analisadas 70 provasa partir de 2004, criteriosamente selecionadas pararepresentar de forma significativa todas as regides brasileira, fornecendo dados atuais e que expressarm a realidade dos exames. importante ressaltar que os dados contidos nesta pesquisa podem ser diferentes se considerada cada prova em particular. A avaliagdo individual por prova, por instituigo ou por ano é apresentada de forma exclusiva na area restrita dos alunos do Curso Medel Lista das provas analisadas 2008 ~ CERMA, CREMESP, FMUSP*, FMUSP-RIBEIRAO PRETO, HCICC, HNMD, HSPE-SP*, HS- IM-SP, PUC-PR, PUC-RS, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP*, UCPEL, UEL, UFAM, UFE, UFIF, UFPE, UUFPR, URI, UFRN, UMC, UNB, UNIFESP*, UNIRIO, UNITAU 2007 ~ ANIRIGS, CREMESP, FESP-AI, FMMUSP-RIBEIRAO PRETO, HOSPITAL SIRIO LIBANES, HSPM-SP, ‘SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, UERI, UFAL, UFCG, UFF, UFPE, UFPR, UFRN, UNB, UNCISAL, UNI cAMP 2006 — CREMESP, FESP-RI, FMUSP, FMUSP-RIBEIRAO PRETO, HSPE-SP, SES-PE, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, UFG, UNB, UNIFESP 2005 — FMUSP, HSPE-SP, SUS-BA, UFF, UFRJ, UNICAMP, UNIFESP 2004 ~ AMIRIGS, FESP-RI, SUS-8A, UFF, UFRJ * estuigdes que ndo berarom 0 cadena de proves. Os dads foram cletados por candidates que pestaram 0 prow, A€ditora Medcel espera que esta valiosa pesquisa contribua com a preparagao doleitor e oauxilie ro seu real objetivo: aprovagdo no Concurso de Residéncia Médica na instituigdo e curso desejado, Bons estudos e boa sorte!PEDIATRIA OBSTETRICIA EPIDEMIOLOGIA | GINECOLOGIA wee bane ae, | soe | | oo wen | | | emma | Tipos de estudo Outros a6) ip | { cs ps we our Mglania soot ow oe * " Politicas de saude| eee rosie 20% |i ee Etica médica ‘Vuhovaghies @ | 5} Cote tering 12% Indicadores one 1 16% CLINICA CIRURGICA CLINICA MEDICA Urolocia Ol vascular Rewmato rologia at Psat or Ginurgia geral Preur 28% 7 Ccardotogia a Dermatologia 2% eure 1% 7 Ortopedia 6% a wet ca Ohtalmo 1% ed, tensiva Infoco 24% Gastro 41%91 seauobiau) OuMeNO WANY1S9SIN eyrenseooiso| ‘eet oesoon so ‘Semoeiso seme “Sew op omon “6 ue Senso on son mL vidad0LyO erased 5090 yeuareg POON _MISOTONN 464 eumenyod Seer buy wuz reuwopae use coor, Sa oe we nosen ‘song, + VISOTOLVWNVEL emsobip eoxowoy, uoyesodo sd sagbeansuo9 \ 9 uns ‘orsnusaa, sf \ som %6 40% " aol evitiond aay ceenonerew esodsed | dSaaTFopepnD 6inyd op 9508 qwaao VION sese ope ~ ve -" Seoroue sue "wot 0691053 coms Me "Za men san VIDOTONSLNIONLSVDINFECTOLOGIA Aatimirobianos 4 Meningie 4% Pheumonia 1% becgao hospitalar_ Sd. monosike | “ 3 Endocarste_ utes a Imunizagao €terapia pes exposigan 4% letercia fabric Dengue _| me Parasitoses intestinais| 9% HIV @ AIDS: 13% Demencias | “73, 1% Astiias e 10% OLoGA Sd NEUROLOGIA CARDIOLOGIA | Outros ‘AnginallaM | Mastenia crave OS Ccetaltas 3% | 20% | | 10% Tus SNC. % Distibes do son0_ | % ave | Parkinson, 1% 3% Peralnas factas autos Anatomia 3% | Joma” ~Epiepsia 1% " ENDOCRINOLOGIA | PNEUMOLOGIA Hindtse_Osteoporose sop me) NR wee | Supraenais Parabresices a Fis sonia rsp. Obesidadeisd Dronayetas | Melo ~ | ‘% interstiis | om | Porame era oo 39% \ Proumoconoses 3% \ cures | en Tireside 32%sesoujoa sq NG seupreunyur seduo0g” —— 0 seumseie| sesonaajt seousod) en sescjeussseseSugoq SOHO vid010LvWaaa 94 a «8 wee somnasen, $3) wo exbjewoigi 49 e109 4s 7482 sewjebouciog ud a ‘song, VIDOTOLVWNAY «g “Sunu-ojne se5u00q 8 Sepeoqn S008 19, ‘Seeocuen ‘sssoqorewog, st soangaisd - mess Let uae SA. eatauiep sebaiposn, \ a wnwioa \ ob sour“ 9 sure \ eapau eideraiosd etBojoa1se 2 oveweooIsg wen ‘sown VINLVINDISd oa vernmnt { 3Ho x a Oe VISO10NIAN ses, eae ‘soquos > e1Se}SOUH 4S semuaone7 us << song 7 ewe seuodojoueg — exdesaowoys VISOTOLVWAH sano Sapte J aetig wae } 9 meds oa cso. is rug OF RON Love VAISNALNI VNIOIGAW09 ne, eowio| 4 iz ei6unstp %SL %Gb euneipad, e\GojoIwapids saqvaiividadsaManual Area do Aluno 2009 INDICE 1, Area do aluno - Acessando Il. Area do aluno - Funcionalidades ___ i II Cadastro__ _ wv 1.11 Ambiente de estudos a v ILI Informativo xt ILIV Financeiro - xl ILV Atendimento on-line XII IMI Talker Medcel oe XIII|. ACESSANDO A AREA DO ALUNO entrada na Area do Aluno é feita através do site www.medcel.com.br ‘AREA D0 AUUNO NOVA UNIDADE PRESENCIAL | | Slaue aqui reesba gratitamente ‘um lira demonstrat, | Clicando no bate “area do aluno” no site, 0 aluno serd direcionado para uma tela de login, onde devers informar seu CPF fe sua senha. I. Esqueci / 0} Caso tenha esquecido as informagdes para o login, poderé acessar a érea “esqueci minha senha’, logo abaixo do botéo a senh:‘Annova senha sera fornecida mediante confirmagio de dados como CPF, e-mail, nstituigao de ensino e ano de formagio, informados no momento da matricula, eatmagss = 7 . Fornaio II, AREA DO ALUNO - FUNCIONALIDADES ‘Apés a troca de tela, oaluno estara dentro do ambiente “Area do Aluno”, onde encontraré banners informativos e diversas, ferramentas que serdo detalhadas adiante, como cadastro, ambiente de estudos, informativos, financeiro, atendimento on-line, talker medeel, sugestBes e sai. Além disso a direita apareceré uma lista, para a escolha do produto, contendo numero de contrato, data da compra e o nome do produto. pds escalher 0 produto, 0 aluno podera utilizar as ferramentas. Clicando na “setinha” até que fique ressaltada,I Cadastro ‘area de cadastro pode ser subdividida em dados cadastraise alterar senha. WLI. Dados Cadastrais Em “dados cadastrais’, oaluno pode visualigar seus dados no cadastro, As mudangas de dados tem que ser solicitadas a central de atendimento. Os livros e correspondéncias Medcel vo ser enviados para o endereco cadastrado. ) 2 fe So ier | az fe |] rome oernen cn n8 | feasees semncece anaes | Terence 8 | Je at nan | vores | | . — E == Il Alterar senha Em “alterar senha’, possivelalterar a senha, informando antes a senha atualILI Ambiente de estudos Serio encontradas as subdivisdes cronograma geral, las, envio de diividas,estatisticae simulados, ILL. Cronograma Geral £m “eronograma geral” 0 aluna devers escolher a atividade pedagdgica: aulas ou simulados. Depols de escolhida a op¢do, aparecerdo todas as atividades pedagdgicas do curso (referentes 8 escolha: aulas ou simu- lados) selecionado na area de escolha do produto, detalhada anteriormente. No cronograma “aulas" surgem os itens area, especialidade, tema e data de cada aula, [As opgBes apresentadas no cronograma de aulas podem ser refinadas utlizando os filtros tipo, rea, especialidade data da aulaFiltrando por simulados” sero lstados todos os simulados relacionados a0 curso, ais como: dez mais; casos clnicos; fast simulado; simulado; gincana e especial; com informagaes de tipo, titulo e data do simulado. Pode-se também refinar a busea através dessas mesmas variaveis, IIL Aulas [No sub-t6pico “aulas” & onde o aluno assiste tanto as aulas 20 vivo quanto as reprises. O aluno deverd selecionar o més e 2 data das aulas que deseja acompanhar. vlNo ambiente de aulas © aluno contara com informagées como data, ordem da aula no dia, acesso aos slides que fara parte da aula (que podem ser impressos), ¢ dados como drea, tema e professor da aula. AA impressio dos slides poderd ser feita clicando em “folheto”, para impressao de 6 (sels) slides por pagina ou “esquema”, para impressio de 1 (um) slide por pagina e também a opgo “rascunho" 3 (trés) slides por pagina, com linhas ao lado, GMedeal | camaro y Aan ar sonics > nine Temenwo Y AmedmennGane ) Tans > ier aia As] “at Seca eel 24117008 Curso Reso ge aves enter: ena ‘Alémn disso 0 aluno poderd visualizar o status da aula {aguardando, disponivel, editando ou excedido) e o controle de tempo de acesso as aulas, divididas por qualidade da imagem (divididos entre: Light, Standart, Premium e HO}. (status “aguardando” aparece quando a aula ainda nao ocorreu; 0 “disponivel” significa que a aula esta pronta para ser assistida (tanto 20 vivo quanto reprise); 0 status "editando” é quando a aula ocorreu ao vivo e esta sendo preparada para a reprise’; e o status “excedido" é quando © tempo disponivel para a visualizacao da aula jé foi ultrapassado. © controle de tempo esté relacionado ao tempo de aula e 0 tempo assistido pelo aluno. vufs qualidades de imagem esto relacionadas a internet do aluno. Com essas quatro opcées o aluno consegu ‘ravamentos” da transmissio adequando a qualidade de im: 1. Light - velocidade de internet baixa 2. Standard ~ velocidade de internet média 3. Premium — velacidade de internet alta 4. HD® (High on), 1 tight 2. Standart 3. Prem ORURCIAGERAY play pause ‘atalho por_, [eeatse prance tne semis telcos “> Vie peter seees configuracio da tela Cena mudanga suporte check sir da qualidade teenico “ist, ‘detmagem online (dlagnéstico) (chat) Trata-se de obrigacio Unica e exclusiva do contratante que queira assstir as aulas via internet au assist as reprises, po’ microcomputador com os requisitos pré-estabelecidos, que so si sma operacional Windows XP ou Vista Conexdo de Internet com largura minima de banda garantida de 128 Kbps, Navegador Internet Explorer 7.0 e Wind. Me Player 11.0 os quais so imprescindiveis para a visualizago das aulas via internet, no se responsabilizando CONTRATADA por qualquer incompatibilidade técnica de software, hardware ou conexiio de internet (0 nosso suporte técnico orienta a instalago de todos os requisitos necessarios. Essas configuragSes atendlem a 84% do perfil dos usuarios de internet brasileiros.xl so19sap ef sopep so ‘woo ouginuioy win soysuaaid exonap ounje o easng e sent2}9 exeg “oeSImIUsUI Jod 9 Ue J0d ‘opersa 4od seperedas seoK, -sjlense Se esuo2u9 Ounye 0 ‘aWvaIqWe aSSON “OONEpIp [eUBIEW OP a SeIne Sep opnayuo> o opoy ap oeSeIOgeja.e wesequia ‘anb soaqsyeysa Sopep opuewioju ‘ea1paw e!2uapIsay ap seAoud a1qos owweweauend| wn awuoWenue e2Ie04 fo9PIN Y seausaeys3 ‘AVI ‘youn sep san aie wo wapuodsas sas0ss0}014 50, seisodsai 3 equndiad sens ap ‘couorsiy 0 seyueduiore e1apod ounye 0 a (sepianp ap o1mua) aruarqwe OWsaUH o ered ,sepeyUrue>ua BI9s seIsOds9u Sy ‘epianp ep ovSunsap e a ojmn “epianp ‘9p ody ‘apepyenadsa ‘ea1e :owo3 sopep opuavo oueinusio} wn saysuBa.d exaRap OUN|e O ‘SEpIANp sens JeIMUD e1e4 Sepiang ap omu3 “PtrALY. Simulados 'Nesse ambiente o aluno encontrard todas os simulados disponiveis durante a vigdncia do seu curso. Ao clicar ern “simula dos", dentro do menu “aulas", deverd ser escolhido o tipo de simulado (dez mais, casos clinicos, fast simulado, simuladao, gincana ou especial USP. | Fest Simuiada - intensive ‘Tempo Restante 01:58:31 Simulodido: Acontece trés vezes 00 ano. A aberto a ndo-alunos, contém 100 questdes objetivas e 10 discursivas e tem durasdo de 4 horos. Os primeires colocades sto premiados. O acesso aos comentérios é exclusive aos alunos Medcel. Mais de 20.000 candidatos jé participaram do Simuladao Medel. Fast Simulado: As treze edicdes anuais contém 75 questbes objetivas cada uma, com duragdo de 1 hora e meia. Gincana: Mais de 1.400 questées objetivas, disponiveis no curso intensivo, em estilo game; sé avango.a questo quando acerta, E um treinamento estimulante. Estudo de caso clinico: durante 0 Curso Extensivo, o aluno recebe 0 caso clinico semanalmente, realiza a anamnese, solicta 0s exames clinicos, analisa os resultados e propde 0 diagnéstico e o tratamento. O professor comenta caso a Dez mais: Para coda aula sao apresentadas 10 questdes de provas de Residéncia selecionadas e comentados pelo ‘nossos professores. Especial USP: Questdes dissertativos totalmente boseadas na prova do HC-FIMUSP do ano anterior. Escolhend o simulado o aluno teré a opgio tanta de fa2é-1o como refazé-1o quanto de visualizar as respostas ¢ comen: tarios, bem como 0s indices de simulados ja realizados,II. Informative Ambiente de comunicagao com os alunos, através da publicago de noticias, informagdes sobre aulas, material comple- mentar e qualquer outro tipo de informagao que se faca necessaria, (0s informativos sio exibidos em ordem cronolégica e sao sinalizados como lidos/ndo lidos. IAM. Financeiro [No ambiente “Financeira” existem as sub- ust (001) onsindwo2.cnss0sqo ousorsuea,-@ set ejodiq ouo3suea, -y oer “oo1ued op auospus 9 (30) onsinciso> -onjssasqo ous0 Suen, ‘ej0d1q CULO SUELL “ty oer einpuo9-@ oct . ogsnponul-¥ ser teradiand 2503184°¢ oct “se eynpued = oet onnsoute1g 9 ser . sowouodsipaid soxotes a set oesnpostul-¥ ser" : yerodiond ogssoidag 2 set owoweress 9 set sowouodspaid sor01e4-@ set oeSnponul-W ser retodiond sonia set" ouadiand ou soouaeinbisd s unasid - ZT ojnyidey1. Introdugo 0 crescimento fetal depende de fatores genéticos, placen- 1érios, nutricionais, hormonais e outros ainda pouco conhe- cidos. A gravidez pode ser acometida por diversas condigdes que prejudicam o crescimento fetal, aumentando a incidéncia de complicagées perinatais. A restrigfo do crescimento fetal (RCF), também denominada crescimento intra-uterino restri- to (CIUR), é 3 2¢ principal causa de morbidade e mortalidade perinatal, sendo superada apenas pela prematuridade. 2. Crescimento fetal normal ‘Apés a embriogénese, que se estende até a 8 semana depois da fecundacao, inicia-se a fase de crescimento fetal Trata-se de um periodo de crescimento importante do con- cepto, cujas dimensdes corporals passam dos valores iniciais de 3,Sem e 2g para SOcm e 3.000g no termo da gestacéo. (0 aumento das medidas corporais depende de 3 estagios de crescimento em nivel celular: um periodo quando o cres cimento decorre da multipicacao celular (hiperplasia); outro fem que hi hiperplasia e aumento de tamanho das células (hi- pertrofia); e 0 39, quando s6 ocorre a hipertrofia. A duracio de tals estégios pode variar em relagdo ao tipo de tecido, ‘A seqiéncia de eventos que culminam com o crescimen- to dos tecidos e drgios depende das informacées genéticas contidas nas células, de fatores de crescimento, do aporte de substratos essenciais para o metabolismo energético ede Influéncias hormonais. Do equilibrio desses fatores resulta o crescimento adequado. A\- Fatores de crescimento Sabe-se que determinados fatores de crescimento insuli- nasimile -insulin-ke growth factors (\GF-1 e IGF-II) - e suas proteinas carregadoras - insulin-ike growth factor binding pro- teins (IGFBP-1 a 8) - tém um papel importante, mas ainda nao totalmente esclarecido no crescimento fetal. Tas fatores esto Restrigado do crescimento amplamente expressos nos tecidos em desenvolvimento e, portanto, promovem a diferenciacio celular e a sintese pro- tica B- Nutrigao fetal ‘A transferéncia materna de nutrientes é fundamental para o crescimento fetal (dai a influéncia do estado nutricio- nal materno). A glicose é o principal nutriente para a obten- ‘G80 de energia necesséria ao crescimento. O transporte de glicose ¢ efetuado por difusdo facilitada e, portanto, depen de da concentra¢ao materna dessa substancia e da perfusio litero-placentéria. Em relacdo as proteinas, pode-se dizer que a oferta inadequada pode causar danos irreversivels ao eres- cimento, principalmente nas fases de hiperplasia. Os acidos. graxOS essenciais so importantes no s6 como elementos fundamentals para o arcabougo celular cerebral e vascular, ‘mas também para a formacdo placentéria adequada e a sin- tese de prostaglandinas vasodilatadoras. A desnutricio intra: Utero leva a caréncia tanto de nutrientes essenciais quanto de alguns especificos, entre os quais o dcido falco, cuja falta cestd associada a malformagées fetais. C- Influéncias hormonais A insulina & © horménio que mais parece influenciar © ‘crescimento fetal. Uma passagem transplacentéria maior de slicose que produza hiperglicemia fetal mantida leva a0 au- mento da secrecio de insulina. A insulina promove o cres- cimento, estimulando a captagio celular de aminoacidos e, subseqUentemente, a sintese de proteinas. Aumenta tam- bém o depésito de glicogénio e de lipides nos tecidos de armazenagem, como figado, misculo e tecido adiposo. Por ‘outro lado, a auséncia congénita de pancreas esta associada, a RCE. © horménio de crescimento (GH), apesar de ter algumas agdes sobre 0 metabolismo fetal de hidratos de carbone, nio afeta o crescimento somatico,© horménio lactogénio placentério (HPL), de estrutura se- methante 3 do horménio de crescimento e secretado pelo sin- ciciotrofoblasto, parece influenciaro crescimento fetal. Estudos in itroindicam que 0 HPL, embora em concentragées pequenas no feto, influencia o metabolismo fetal apresentando sinergismo 8 insulina, especialmente na sintese de glicogenio hepatic. 3. Curvas de crescimento fetal Considera-se crescimento fetal adequado quando 0 peso para determinada idade gestacional stua-se entre o percentil 10, 1©090. A velocidade de ganho de peso apresenta 4 periodos: ~Periodo de crescimento lento: abrange a fase inicial, até 215? ou a 16% semana de gestario. A velocidade de ga- rnho de peso nessa fase élenta e equivale 2, aproximada- ‘mente, 10g por semana; ~Periodo de crescimento acelerado: da 179 até a 26° ov a 27° semana. O ganho ponderal é de até 85g por semana; -Periodo de crescimento maximo: da 28” 3 36% ov a 3 semana. O ganho ponderal é de 200g por semana; -Periodo de crescimento em desaceleragao: a partir da 372 semana, quando o ganho ponderal diminui para 70g por semana 4. Definicao de restricao do crescimento fetal O recém-nascido com menos de 2.5008 ¢ denominado de baixo peso, podendo ou no ser prematuro, a depender da Idade gestacional. Em virtude dos iniimeros fatores epidemiolégicos que po- dem influenciar o peso fetal, a Organizagao Mundial da Sadde ‘ecomenda que cada populagao tenha a sua prépria curva de crescimento fetal. Na Clinica Obstétrica da Faculdade de Me- dicina da USP, utiizam-se as curvas idealizadas por RAMOS, {que considera recém-nascido pequeno para a idade gestacio- nal (PIG) aquele cujo peso encontra-se abaixo do percentil 10, para uma determinada idade gestacional. Quando 0 peso se situa abaixo do percentil 3, considera-se PIG grave. € funda- mental conhecer-se com exatidio a idade gestacional, sem a qual é impossivel 0 diagndstico correto. 0s termos RCF e PIG sdo geralmente empregados como sindnimos, Entretanto, sabe-se que 0 PIG indica apenas que o feto ou 0 recém-nascido est abaixo de uma medida de refe- réncia de peso para determinada idade gestacional, enquan- toa RCF traduz a existéncia de um proceso patolégico capaz de modificar 0 potencial de crescimento fetal e promover al: teracties importantes no RN, como hipoglicemia, hipotermia policitemia. Essa distingio é importante, pois nem todos os Ns com percentil abalxo de 10 tém caracteristicas patolégi- cas, Alguns sio constitucionalmente pequenos, GMedcel 5. Incidéncia ‘A incidéncia de RCF varia de acordo com a populagao estu- dada, com fatores de risco envolvidos,critérios utilizados para o caleulo da idade gestacional e curva padréo utilizada, Com tantas difculdades, é dese supor que a incidéncia exata de RCF perma- nega desconhecida. Em nosso meio, essa prevaléncia, em diver: sas casulsticas, varia entre 6,8 e 15% dos nascimentos. 6. Morbidade e mortalidade ‘A morbidade perinatal & cerca de 5 vezes maior nos re- cém-nascidos que tiveram restric de crescimento fetal do que naqueles que nascem com peso adequado (AIG), em conseqiiéncia da maior frequéncia de hipéxia, aspiracio de mecério, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hipoter- mia, hemorragia pulmonar e prejuizo no desenvolvimento neuropsicomotor. ‘A hipoglicemia neonatal presente nesses casos relaciona se 8 reducdo dos estoques de glicogénio hepatico e miocér- dico, decréscimo da gliconeogénese hepitica e redugdo do tecidoadiposo. A hipocalcemia decorre em funcio da prema- turidade e da ocorréncia de hipéxia. A hipotermia, quando presente, decorre da perda excessva de calor, por escassez de tecido subeutaneo. A policitemia é consequiente & eleva- Bo da eritropoetina fetal decorrente da hipdxia cronica in- "ra-ttero; a hiperviscosidade sanguinea pode originar outras ccomplicagdes, como insufciéncia cardiaca, trombose cerebral einsuficiénciarespiratoria, Em relagio ao prejuizo no desenvolvimento neuropsico- motor, 0s estudos mostram que, quando o tecdo cerebral & agredido antes de 34 semanas, surgem problemas de adapte- (20, inritagdo e concentragdo. Entretanto, quando a agressio € muito precoce, ou seja, antes de 26 semanas, os disturbios so mais graves, com comprometimento do aprendizado, da fala eda escrita, A evolugdo desses casos a0 longo da infin- cia sofre forte influéncia da classe social a que pertencem os pais. A mortalidade perinatal é cerca de 8 vezes maior do que nos recém-nascidos AIG. ‘Alem das repercuss6es no periodo perinatal, a restigdo 4e crescimento fetal pode repercutirna vida adulta, Estudos epidemioldgicos racentes demonstram uma associacio de crescimento fetal reduzido e presenga de fatores de riscos cardiovasculares ma vida adulta, como hipertensdo arterial, nivelsséricos elevados de triglicérides ebaixas concentragGes séricas de HOL, além de insulino-esisténcia. 7. Classificagao 0 comprometimento fetal e o seu prognéstico dependem do agente agressor, da fase comprometida da gestacio e da duracdo do estimulo prejudicial. Segundo essa classificagio, a CF pode ser dividida em 3 tipos clinicos:(Medcel “Tipo | (simétrico}: 0 agente agressor atua precocemen- tena gravider, ou seja, durante a embriogénese. Ocorre prejuizo do processo de multiplicagao celular (hiper- plasia), dando origem a recém-nascidos com redugo proporcionada das medidas corporais (peso, estatura © perimetto cefélico abaixo do percentil 10). Os fato- res mais frealientemente envolvidas sio os genéticos, as infecodes congénitas, drogas e radiagdes ionizantes. Correspondem a cerca de 10 a 20% dos casos de RCF e apresentam progndstico geralmente ruim, j4 que mos- tram incidéncia elevada de maiformagbes fetois; Tipo It (assimétrico}:o agente agressor atua sobre o feto no 3° trimestre da gestacio, isto é, na fase correspon- dente ao aumento do tamanho das células (hipertrofia), Drigina recém-nascidos com reducso desproporcionada das medidas corporais. O pélo cefélico e 0s os50s longos 0 pouco atingidos, permanecendo acima do percentil 10; 0 abdome ¢ a estrutura mais comprometida.€ tipico das insuficiéncias placentarias, mas pode ser decorrente de fatores fetais, € 0 tipo mais freqtiente, estando pre- sente em cerca de 75% dos casos. Geralmente, apresen- ta um bom prognéstico, desde que seja diagnosticado precocemente; “Tipo intermedisrio: o agente agressor atua no 2° trimes- tre da gestacio, comprometendo tanto a fase de hiper- plasia quanto a de hipertrofia das células. Geralmente, nesses casos, 0 feto apresenta comprometimento cefél coe de oss0s longos, mas em grau menor do que no tipo 1, 0 que torna mais dificil o diagnéstico. 0s fatores mais freqlentemente envolvidos so: desnu- tigdo, uso de determinados farmacos, fume e élcool. Corres- onde a cerca de 10% dos casos de RCF. 8. Etiologia Diversos sd0 0s fatores que podem estar envolvidos na énese da RCF. Tais agentes podem ter origem exclusiva mente fetal, materna ou placentdria. Outras vezes, ocorre uma associagio entre diversos fatores. Em cerca de 40% dos casos de RCF, a etiologia é desconhecida A-Causas fetais Inimeras s80 as alteragdes genéticas que s8o acompa- rnhadas por RCF. Entre as principais alteragBes genéticas, destacam-se as cromossomopatias, principalmente as trss0- ‘mias autossomicas (21, 18e 13). Dentre as demais alteragbes cromossémicas, destacam-se as triploidias, a sindrome de Turner (45, X) 05 mosaicismos. Outras alteragdes genséticas, como defeitos do tubo neural, acondroplasia, condodistrofias € osteogénese imperfeita também podem estar associadas a0 RCE RRESTRICAO DO CRESCIMENTO FETAL Embora as alteragées genéticas estejam mais frequente- ‘mente associadas ao tipo | de RCF, a presenga de RCF do tipo, assimétrico precoce também merece investigag3o do ponto. de vista genético. ‘Muitas malformagbes congénitas associam-se & RCF. Em geral, quanto mais grave a malformaco, maior 0 compro- ‘metimento fetal. 0 espectro de malformacdes relacionadas RCF 6 amplo e inclui as dos sistemas cardiovascular, nervoso, génito-urindrio, digestivo e miisculo-esquelético, B- Causas maternas a) Infeccoes [As infecOes congénitas so responsivels por, aproxima- damente, § a 10% dos casos de RCF € podem ser causadas por virus, bactérias ou protozoarios. Entre as infeccdes virais, encontram-se bem estabelecidas aquelas pelo virus da rubéola e por citomegalovirus, embora outros, como HIV, varicela zoster e herpes também possam comprometer o crescimento fetal. O virus da rubéola diminui a velacidade de multiplicagio celular durante a organogéne- se; 0 citomegalovirus causa citdlise e necroses localizadas. Em relagio &s infecedes bacterianas, a tuberculose & causa ‘comprovada de RCF. ld a sifills, causada pelo T. pallidum, é mo- tivo de controvérsias entre os autores. Das infeccdes por protozosirios, sabe-se que a toxoplas- rose aguda pode causar RCF. Na maliria, embora os parasi- tas raramente atravessem a placenta, eles tém grande afini- dade com os vasos deciduais e podem comprometer a fun¢ao placentiria. b) Drogas e substancias téxicas Qualquer droga que cause efeito teratogénico também 6 capar de comprometer o crescimento fetal. Assim, alguns anticonvulsivantes, como a difenil-hidantoina e a trimetadio- na, podem ser responséveis por alteracdes morfolégicas que incluer a RCF. 0 dlcoo! é um importante agente teratogénico e, portan- to, compromete o crescimento fetal. O consumo de dlcool di rio capaz de comprometer 0 feto nao é conhecido. 0 alcool © 05¢u principal metabslito, o acetaldeido, também compro- metem a circulagao titero-placentari. © Fumo é uma das causas mais importante de RCF. A re- ducao do peso esta relacionada ao ntimero de cigarros consu- ‘midos por dia, havendo, em méia, uma diminuigo de cerca de 250g no peso dos recém-nascidos de maes que furnaram cerca de 20 cigarros por dia aa longo da gestacio. A agressio a0 crescimento fetal acontece, mais comumente, no final do 2% e durante 0 3° trimestre Ainda permanece controverso 0 mecanismo pelo qual 0 fumo leva ao RCF. Diversas so as possibilidades: a nicotina poderia aumentar a resisténcia vascular placentariae diminuireet eee aor © fluxo tero-placentério ou, ainda, 0 mondxido de carbono promoveria a formagio da carboxthemogiobina, diminuindo a oxigenagao fetal ©) RadiagGes ionizantes Dentre 0s efeitos prejudicials da radiagio sobre o produto conceptual, destacam-se as malformagées e a RCF. Nos est’ Bios iniciais de diferenciagao dos diversos érgaos, a radiagao ionizante causa destruigdo celular. Apés a organogénese, os efeitos da radiagio tendem a se restringir reduc do cres- cimento fet d) Desnutricao ‘A desnutrigdo materna grave, quando presente no 12 eno 2° trimestres, acomete a fase de hiperplasia, resultando em lesdes irreversiveis, principalmente na esfera neurol6gica. J8 no 3° trimestre, quando as eélulas crescem, principalmente em tamanho, a desnutrigo compromete predominantemen- te 0 peso fetal Embora ja esteja bem estabelecido que a deficiéncia de rutrientes & causa de RCF, ainda se discute qual 0 grau de desnutriggo e quais os nutrientes que comprometem o cres- cimento fetal. Embora a maioria dos autores tenha concluido que a restrigdo calérica desempenhe papel primério na defi- cigncia do crescimento fetal, ainda nao esta bem estabeleci- do se a restricdo calérica, por sis6, ou igualmente a defi cia proteica tém importancia no determinismo da RCF. Além desses nutrientes, os dcidos graxos essenciais tém sido des- tacados ndo s6 como elementos estruturais para o sistema rnervoso e 0 vascular, como também para a sintese de prosta- ciclinas, que possuem aco vasodilatadora e antitrombética ‘A sua ausencia leva & diminuigdo do fluxo dtero-placentario ea RF, 0 estado nutricional materno deve ser avaliada durante © pré-natal por meio de informagies sobre o peso pré-gesta- ional e 0 ganho de peso ao longo da gestagao em fungao da altura materna, Admite-se que o ganho médio de peso ideal durante a gravider de 11,000g, No 1° trimestre, a média de ganho de peso & pequena - de 1.000 a 2.0008, ou até mes. ‘mo ausente. No 28 e no 3° trimestres, a média de ganho é de 400g por semana, O ganho de peso matema inadequado, principalmente no 3° trimestre, constitui sinal de alerta para possivel RCE, mas deve ser avaliado em conjunto com outros elementos clinicos. e) Anemias Embora todos 0s tipos de anemias possam comprometer © crescimento fetal, as hemoglobinopatias, principalmente 2 anemia falciforme, s30 as mais importantes. Esta iltima, além de diminuir acentuadamente a oxigenagio fetal, eleva a viscosidade do sangue e possibilita a formacio de trombos placentarios, jMedcel f) Sindromes hipertensivas ACF esta presente em cerca de 25% dos casos de hiper- tensdo arterial. Por outro lado, de todos os casos de RCF, a hipertensio arterial ter participago em até 40% dos casos. Essas incidéncias elevadas esto relacionadas a0 comprome- timento vascular placentério, com conseqiiente queda do flu- x0 utero:placentario. {A freqliéncia de RCF nas sindromes hipertensivas est di- retamente relacionada 8 gravidade do caso, ou seja, 8 dificul- dade do controle pressérico, bem como ao grau de compro- ‘metimento de outros sistemas do organismo materno (renal, cardiovascular etc.) 8) Cardiopatias A presenca de cardiopatia na gestagdo constitul uma ddas principais causas de RCF. 0 risco fetal esté intimamente relacionado com 0 tipo de cardiopatia e com as condigdes linicas maternas. £m portadoras de estenose de valva mi tral, cardiopatia reumatica mais prevalente no nosso meio, a incidéncia de RCF é de aproximadamente 30%. Tao elevada frequiéncia pode ser explicada pela presenga de baixo débito cardiaco fixo e conseqente diminuigao da oxigenac3o ma- terna e da fetal. h) Diabetes mellitus 1 diabetes de longa evolucao pode causar KLE Nesses casos, hé comprometimento vascular avangado no sitio de implantacao placentério, com diminuigdo do fluxo utero-pla- centério, i) Doengas auto-imunes 0 lupus eritematoso sistémico constitul uma das princ- pais entidades do grupo das doengas auto-imunes responsé- veis pela RCF. A presenca de imunocomplexos na membrana basal do trofoblasto e a vasculite placentéria, explicam a in- suficiéncia placentéria encontrada nesses casos. A presenca de hipertensdo arterial e de comprometimento renal torna 0 pprognéstico ainda mais sombrio. Quadro 1 - Resumo Infeccies: 5.10% dos casos de RCF; |-Podem ser causadas por virus (rubéola e citomegalovirus), |_bactérias (tuberculose), protozoérios(toxoplasmose) | roe esubstancia txicas: qualquer droga com efit trate Aloo! é teratogénicoe diminul a crculagao Gtero-placentari; Fumo 6 uma das causas mais importantes. € dependente da {dose € atua no final do 28 © do 3° trimeste, diminuindo a lagi it tara RadiacBesionzantes:além de RCF, podem levar a malformagbes.&Medcel Desnutrigio: leva 8 RCF no 38 trimestre. ~ Quando presente no 12 e no 2° trimestres, causa lesdes irreversiveis (principalmente neurol6gicas); | = Restrigo calérica, protéica e de dcidos graxos so as pals causas de RCF por desnutriglo, | ‘Anemias: | - Aanemia falciforme & a mais importante; - Diminui a oxigenagdo fetal e a circulagdo ditero- placentéria, Sindromes hipertensivas = Causam diminuicio do fluxo placentério por comprometimento vascular; -Diretamente proporcional a gravidade do quadro, Cardiopatias: | Uma das principais causas de RCF; Ammais prevalente é a estenose de valva mitral Diabetes metitus: |- Por diminui¢do do fluxo ttero-placentario, em razdo do comprometimento vascular no sitio de implantacéo. Doengas auto-imunes: - 0 lupus eritematoso sistémico é o mais importante; ~ Vasculite placentaria e deposicao de imunocomplexos na: membrana basal de trofoblasto causam diminuicio do fluxo utero-placentério. C- Causas placentérias a) Patologias placentérias ‘A placenta prévia associa-se & RCF em cerca de 16% dos casos. Essa associagdo ocorre em consequéncia de um preju- jo na fungao placentaria, decorrente de um sitio de implan- tagSo deficiente, além da perda constante de sangue. Outras alteragdes placentarias e de cardio umbilical podem estar relacionadas a RCF: placenta circunvalada, corioangiomas, in- sergdo velamentosa de cordao e artéria umbilical nica, b) Transferéncia placentéria deficiente Alteragies placentarias, como a presenca de trombos € infactos, so freqlientes diante de patologias maternas que levam ao comprometimento vascular, como a doenca hiper- tensiva especifica da gestagdo ou o diabetes mellitus. A RGF é uma intercorréncia freadiente da gestacio geme- lar e esté presente em cerca de 20 a 40% dos casos. Embora ‘quando implicado apenas o fator nutricional, a redug3o do Crescimento dos fetos é, na maioria das veres, discreta. A ges- ta¢do miltipla apresenta alguns agravantes que podem dar ‘origem & RCF grave: anomalias genéticas (so mais frequen tes na gemelaridade), sindrome da transfusdo feto-fetal etc 9. Diagnéstico © acompanhamento obstétrico adequado durante o pré- natal é de suma importancia na deteccio das alterages do RRESTRICAO DO CRESCIMENTO FETAL rescimento fetal. A anamnese cuidadosa na 1° consulta de pré-natal pode revelar a presenga de fatores de risco, como também histéria de RCF, morte fetal ou neonatal anterior. E5- ses fatores devem nos alertar quanto a possibilidade de RCF na gestagdo atual, ‘A Ganho de peso materno (© exame fisico materno, por meio do ganho de peso, pode nos informar indiretamente sobre o crescimento fetal, principalmente no 3° trimestre da gestacdo. Tal parametro do deve ser analisado separadamente, mas junto com a medida da altura uterina e ultra-som. A evolucdo ponderal ‘materna é acompanhada por meio de graficos que levam em conta 0 peso e a altura B - Medida da altura uterina ‘A medida da altura uterina com a fita métrica constitui um importante método de screening para a detecgao da RCF Dentre as principais causas de erros, destacam-se 0 des- conhecimento da idade gestacional e imprecisio na medida da altura uterina. Seu emprego tem pouco valor na situago transversa, na gestaco gemelar, no polidramnio e na obesi- dade extrema Recomenda-se que cada servigo médico utilize uma curva de altura uterina adequada (ou especifca) para a populacso assistida, Le Figura 1- Medias da altura uterina em fungao da idode gestacional C- Ultra-sonografia Aproximadamente, 50% dos casos de RCF nio sao detecta- dos clinicamente. Esse fato estimulou o aperfeicoamento das medidas de diversos parametros ultra-sonogrsticos do cresc ‘mento fetal, visando ao diagnéstico mais preciso e mais pre~ ‘coce. Na avaliagao do crescimento fetal, diversos parametros, permitem a detecgao e classificagdo do RCF. $30 importantes as medidas do diametro biparietal (DBP), circunferéncia cetali- 2 (CC), circunferéncia abdominal (CA), relagdo CC/CA, compri- ‘mento do fémur (F), relacio F/CA e a estimativa de peso fetal.Drive ene ete aa ery Para um adequado acompanhamento clinico e ultra- sonografico, é fundamental o conhecimento exato da idade ‘estacional, A idade gestacional pode ser conhecida com seguranga se o exame for realizado no 1° trimestre, de pre feréncia entre a 7" ea 12 semanas, periodo em que a mar- gem de erro é menor, de, aproximadamente, 3 a 4 dias. A medida do diémetro biparietal (D8P) 6 mais acurada entre a 20 a 30? semanas, com erro de, no maximo, 1,5 semana. De maneira geral, a medida isolada do DBP é um método impreciso para 0 diagndstico precoce da maioria dos casos do RCF, js que a caboca fotal é a ultima estrutura a ser com- prometida na insuficiéncia placentaria, ‘A medida do volume de liquido amnidtico tem grande va- lor no diagnéstico da RCF, acompanhado ou nao de malfor- ‘mages congenitas.€ realizada a avaliagio da quantidade de liquido por meio do indice de liquido amnistico (ILA), sendo considerado oligodmnia quando inferior a Sem. (0 valor da aceleragao da maturidade placentéria no diag- néstico da RCF é discutive, e esse achado deve ser valorizado apenas diante de outros pardmetros alterados ao ultra-som, GMedcel com o intuito de diagnosticar com preciso possiveis malfor- ‘mages cardiovasculares, A cordocentese é outro procedimento que pode ser reali- zado em casos de RCF de instalagao precoce e de causa des- conhecida. Esse procedimento permite a detecgao de ano- ‘malia cromossémica ou de infecco congénita. Em situacdes com etiologia definida, o tratamento deve ser especifico. A gestante devera ser orientada a parar de fu- ‘mar se for tabagista e receber dieta adequada (>2.500cal) se for desnutrida, Sho evidentes as dificuldades de abordagem clinica diante dda RCF que se estabelece precocemente. O mais importan- te 6 0 acompanhamento da gestacio até a viabilidade fetal (28 semanas) e programar o parto quando na presenca de maturidade pulmonar ou diante de comprometimento da talidade do feto. B- Terceiro trimestre da gestagao No 3° trimestre, deve-se estar sempre atento 8 vitalida- e fetal. As causas mais comumente relacionadas 8 RCF no ultimo trimestre esto associadas &insuficiéncia placentaria, porém malformagdesfetais devem ser investigadas. A cardiotocografia anteparto constitu-se em indicador importante da avaiacdo do bemestar fetal Esse exame deve ser realizado a cada 3 dias e, nos casos mais graves, diaria- mente, Complementa-se & propedéutia fetal com © perft biofisco fetal (PBF). Na presenga de sofrimento fetal (quando mais de 2 pardmetros do exame estio alterados), esta indi- ‘ada a interrupcdo da gestacio, independentemente da pre- senga de maturidade pulmonar do feto. dade geste marae fe ner s[ oinanno Fawa 7 eo fll nod plo uzosorogrea es fog do 1 eth owe 10. Conduta assistencial Nao hé, até © momento, nenhum tratamento efetive que possa interromper o processo da RCF em sua totalida~ de. Cabe ao obstetra realizar propedéutica complementar, na Tentativa de esclarecer a ettologia (a qual pode ser encontra- {da em, aproximadamente, 60% dos casos), bem como avaliar a vitalidade e a maturidade fetal para que se possa definir o momento ideal para o parto. Na presenca de RCF, deve ser realizada avaliagio ultra sonografica minuciosa, visando ao estuda morfol6gico fetal, uma ver que o risco de malformagées 6 maior nesses casos. A- Segundo trimestre da gestacao Na presenca de malformagoes fetais na RCF que se ins- tala antes da 28" semana, indica-se a ecocardiografia fetal auido resent ‘oar _}e os of Nomar ae oer deat vonoeo cous | 16-28 semanas | Figura 3 - Algoritmo do emprego do dopplervelocimetria na restr- (io do crescimento fetal o partir da 28° semana de gestaraoGMedcel ‘A dopplervelacimetria também € utilizada para 0 acom- panhamento da vitalidade fetal e como métoda de progndsti- co da RCF. Trata-se de um método ndo-invasivo e qualitativo, fem que se avalia a velocidade do fluxo sanguineo para itero e para a circulagao feto-placentaria, ‘A avaliacio da maturidade pulmonar fetal constitu etapa importante da propedéutica obstétrica. Diante de condigdes ‘que prejudicam o crescimento fetal, a interrupcao da gravider ra presenca de maturidade fetal é a melhor maneira de favo- recer 0 prognéstico perinatal. Cabe ao obstetra selecionar 0 momento ideal para o término da gravidee. Na maioria dos fetos com RCF decorrente de insuficiéncia placentaria, ocorre a acelerac3o da maturidade pulmonar, sendo esse fendmeno secundirio ao estresse da hipdxia cronica. Na Clinica Obstétrica do Hospital das Clinicas da Faculda- de de Medicina da USP (HCFMUSP), realiza-se amniocentese para o estudo do liquid amnistico na 34? semana de gestacao quando o peso fetal estimado pela ultra-sonografia for inferior 20 percentil 3 € 0 volume de liquido amniético estiver normal. aso haja RCF e oligodmnio, recomenda-se a interrupeao da gestacio, independentemente da maturidade fetal Quando o peso fetal estimado pela ultra-sonografiaestiver entre o percentile 10 0 ILA normal, a dopplervelocimetria deverd ser empregada, Se a dopplervelocimetria de artéria umbilical estiver normal, a gestago poders ser acompanha- da até a 378 semana, desde que seja feito acompanhamento culdadoso da vitalidade fetal (perfil biofisico fetal). Diante de grave alteragdo de fluxo sangiiineo na artéria umbilical (dias tole zero ou reversa), estd indicada a pesquisa diaria da dop- plervelocimetria do duto venoso, 11. Assist€ncia ao parto Prefere-se o parto vaginal nos casos de malformagies fe- taisincompativeis com a vida. Nos demais casos, a via de parto deve ser individualizada, tendo-se em mente que o feto com restricio de crescimento é mais suscetivel a mudangas bruscas de fluxo titero-placentario, com maior risco de hipdxia, mecd- rio e morte intraparto. Portanto, ao se optar pela via vaginal, & importante o controle rigoroso da vitalidade fetal, Pode-se induzir o parto desde que haja boa oxigenacio fetal, a apresentagao seja cefdlica e 0 peso estimado pela ultra-sonografia, superior a 1.500g. 0 emprego do fércipe de alivio fica restrito aos casos em ‘que 0 peso estimado do feto for superior a 1.500g. A operagao cesariana deve ser realizada diante de alteragdes das provas e vitalidade fetal, nas apresentagdes pélvicas e em fetos com peso inferior a 1.5008. Durante a assisténcia ao parto, deve-se evitar 0 uso de analgésicos e trangiilizantes ou sedativos que deprimem a respiragio. A analgesia do parto vaginal com anestesia com- binada (raquidural + peridural) deve ser instituida sempre que possivel. Gelli Na presenca de liquido amnistico meconial, recomenda- se que 0 proprio obstetra aspire a orofaringe do RN antes da liberagao do torax. Posteriormente, a aspirago deve ser com- pplementada pelo neonatologista 0 clampeamento do cordio umbilical deve ser precoce, logo apés 0 1° movimento respiratério do recém-nascido, fim de se evitar maior transferéncia de massa eritrocitaria e cconseqiiente hiperviscosidade sanguinea. ‘Quacro 2 Avatiagdo e manejo do restric do crescimento fetal i [errr Cored ee) ene ccecc ae ey iene Padrdo | Simétrica | Simévico (grave) | Assimetrico | | toroximo 0 limite da nor malades) liquide | Normal | NormaV/ligoidrim-| Normal/oligoid amnistico niofpotdramnio | rimnio ‘valagdo | Nenhuma | Caritipo/reacdes |Moturdade fetal adiconal sorolgics/rea | 0.0m cadeia da polimerase(liquido | amnistco) Vitalidade | Peri biotsico| Peri bifsico fetal Peribioico fetale dop- | varidvel edoppler- | fetal e doppler- plervelocime-|velocimetria normal) velocimetria [Lia normais akerados Depende da ida ‘de gestacional, da vitalidade e da maturidade fetal Depende da eto lola Paro | Terma¢ oO oO oO oO oO oO Q oO Qo a 8 Oo oO oO oO oO1. Introdugdo As sindrames hipertensivas so as complicagdes mais fre ‘atientes na gestacdo e constituer, no Brasil, a 1° causa de morte materna, principalmente quando se instalam nas suas formas graves, como a eclémpsia © a sindrome HELLP. A do: ‘enca hipertensiva representa entidade clinica que determi ra grande potencial de morte perinatal, acarretando, ainda, Brande niimero de recém-nascidos com sequelas e danos ad vvindos da hip6xia perinatal. ‘Atualmente, considera-se hipertensdo, na gravidez, medi- das de pressdo arterial iguais ou superiores a 140x90mmHg. Proteinuria é definida como patolégica quando a excrecao de proteina for superior a 300mg em urina de 24 horas; a protel- ria representa, em gestante hipertensa, fatar associado a aumento da mortalidade perinatal {As sindromes hipertensivas apresentam 2 etfologias com- pletamente diferentes. Uma delas é a hipertensio induzida pela gestacio, pré-eclémpsia, que reverte apés 0 parto. A outra entidade é a hipertensdo arterial crdnica preexistente € gestagdo. Eventualmente a pré-eclampsia pode se instalar ‘em uma gestante hipertensa crdnica, quadro denominado to: xemia superposta, 2. Formas clinicas A Pré-eclampsia/eclampsia Define-se pré-eclimpsia (ou doenca hipertensiva especi fica da gestagio - DHEG) como o desenvolvimento de hiper- tensdo, edema de mios ou face e/ou proteintria que ocorre ‘aps a 20? semana de gravidez ou, anteriormente a esse pe- riodo, na doenca trofoblastica gestacional. A pré-eclampsia & predominantemente uma patologia da primigesta. Eclampsia € 0 aparecimento de convulsdes em uma paciente com pré- eclampsia. Epilepsia ¢ outras doengas convulsivas devem ser excluidas, Sindromes hipertensivas na gesta¢ Classifica-se @ pré-eclampsia em relacdo a gravidade do quadro clinico; classicamente, a pré-eclampsia é considerada grave quando 1 ou mais dos seguintes sinais e sintomas so encontrados! =Pressio arterial igual ou acima de 160x110mmHg, con- firmada em pelo menos 2 medidas, com intervalo de 3 horas; =Proteindiria de 5g ou mais em urina de 24 horas; Oligaria (diurese menor que 400mL em 24 horas) ou per- dda da fun¢ao renal (niveis séricos de creatinina crescen- tes e maiores que 1,2mg/dl); Sinais e sintomas de iminéncia de eclampsia (cefaléia, dor epigdstrica e transtornos visuals}; ~Clanose; Edema pulmonar; ~Insuficiéncia respiratéria, Sinaise sintomas da sindrome HELLP, que éuma complica 80 da pré-eclimpsia, caracterizada por dor no hipocéndrio direito; trombocitopenia ou plaquetas abaixo de 100.000/ mm’; anemia hemolitica microangiopatica decorrente da hemolise; ictericia e/ou elevagao das enzimas hepaticas nao fazem parte dos critérios classicas para classificagio da gra- vidade da doenga hipertensiva especifica da gestagio. O que se observa com frequéncia é que, antes da instalagio da sin- drome HELE, ja existe algum critério classico que permite classificar a doenca hipertensiva como grave. Quando nfo ha a presenca de nenhum dos cri ravidade anteriormente descritos, a pré-eclampsia é classi- ficada como leve. ios de B - Hipertensao arterial crénica Hipertensio arterial crénica é um termo descritive que su- bentende qualquer doenga hipertensiva anterior 8 gestagso. Em paises desenvolvidos, as chamadas doencas hipertensivas crénicas representam de 30 a 50% dos casos de hipertensioered eae Oe ancy arterial na gravidez. Nos patses em desenvolvimento, incluin do 0 Brasil, sua incidéncia se aproxima de 75%, enquanto @ pré-eclampsia, na forma pura, representa 25% dos casos das. sindromes hipertensivas na gestaclo. ‘A hipertensdo essencial ou priméria representa a principal causa de hipertensio crénica na gravider (93,2% dos casos}. AA causa secundaria mais comum é a doenca do parénquima renal. O feacromocitoma e a coarctagio da aorta, apesar de apresentarem baixa incidéncia, s30 causas secundérias que ‘merecem aten¢30, quando sugeridas por historia clinica, pois esto relacionadas a taxas de morte materna acima de 50%. Quanto & gravidade da doenca, a hipertensio cronica é classificada como complicada quando a gestante apresenta perda da fungio renal ou da Fungo cardiaca ou, ainda, quando 70UM/L e trombocitopenia grave com plaquetas <100.000/mm'. Pacientes com sindrome HELLP podem ser assintomsti- «as; frequlentemente, as queixas mais comuns so: dor no hipocéndrio direito, néuseas e vamitos. Recomenda-se a it vestigacio laboratorial da sindrome HELLP em toda paciente ‘com pré-eclampsia grave, eclémpsia e nas demais gestantes ‘que, persistentemente, apresentem esses sintomas. “Muitas patologias podem simular a sindrome HELLP, po- endo apresentar a mesma manifestagio clinica e laborato- rial, Algumas doengas devem ser citadas como possiveis diag- ndsticos diferenciais: esteatose hepatica aguda da gestacao, sindrome hemolitico-urémica, purpura trombocitopénica ‘trombética, hepatites vrais, colecistopatia, lipus eritemato- so disseminado ete. Tabela 4 - Critérias dlagndsticos da sindrome HELLP Hemélise ‘Alteragées eritrocitarias (esquizécitos) ‘Aumento de bilerubina total (>1,2me/%) ‘Aumento de DHL (>600U1/1) Elevagio de enzimas| AST e/ou ALT >70UI/L hhepiticas Plaquetopenia 100.000 plaquetas/mm™ B- Conduta clinica ‘A.1? medida a ser tomada é a confirmagao laboratorial dos critérios diagnésticos. Simultaneamente, esta indicado 0 controle da presséo arterial da gestante, avaliando 0 risco de evolugio para convulsdes eclémpticas. A idade gestacional e 2 vitalidade fetal devem ser avaliadas para que se possa deci- dir a conduta obstétrica mais indicada (ultra-som obstétrico, cardiotocogratia, perfil biofsico fetal Os exames laboratoriais devem ser repetidos a cada 12 horas (hemograma completo, bilirrubinas totais e fragbes, TGO (AST), TGP (ALT, DHL}; havendo concomitantemente si- nals e sintomas de iminéncia de eclampsia, a paciente devers receber sulfato de magnésio conforme anteriormente descri- to. 0 esquema endovenoso (Zuspan} poders ser uma op¢o ‘em pacientes com intensa plaquetopenia. A pressio arterial, ‘em situagdes de emergéncia hipertensiva, devera ser contro- lada com a administra¢ao de hidralazina por via endovenosa. Existe, em algumas situagées, associago com outras complicagdes clinicas, como insuficiéncia renal aguda, ede- ma agudo de pulmio, coagulacao intravascular disseminada (civb), rotura hepatica e morte materna. Deve ser realizada investigagao detalhada da presenca das demais situacoes morbidas. 0 controle das necessidades de fluidos & funda- mental para 0 acompanhamento desses casos, bem como das fungdes renal e hepatica, Seen acc) Pela gravidade do quadro, recomenda-se que 0 acompa- nhamento dessas gestantes seja realizado em unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva. C-Conduta obstétrica ‘A melhor conduta para esses casos é a interrupedo da ges- ‘ta¢do. Entretanto, em situagdes de extrema imaturidade fetal, ‘o parto muito prematuro pode significar péssimo progndstico perinatal. Dessa forma, estabelecer o melhor momento para 2 resolucio da gestacdo. tendo em vista o maximo de sobre da fetal com minimo de risco materno, nem sempre é facil (0 méximo de sobrevida fetal ¢ dado pelas condicdes lo- cais do Servico de Neonatologia. O Bercirio anexo a Mater- niidade do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) apresenta bons resultados quando a idade gestacional é superior a 28 semanas eo peso estimado, maior {que 1.0008. € necessério 0 real conhecimento das condiges dos bercarios locais para uma adequada decisio quanto a0 melhor momento de interrupeao da gestacao. Estabelecer o minimo de risco materno € uma condicio muito dificil, As pacientes com sindrome HELLP jd sio casos, extremamente graves, e no se consegue ter, na maioria das veres, adequado controle da situagao, Na vigéncia de insu- ficiéncia renal aguda, edema agudo de pulmo, CVD des- compensadio, hematoma ou rotura hepatica, manuteng3o. ‘0u piora dos pardmetros laboratoriais, descontrole dos niveis, presséricos ou plaquetas com niveis inferiores a 50.000mm’, a Interrupgdo da gestacdo estar’ indicada, independente- mente da idade gestacional ‘Assim, diante de uma paciente com diagnéstico de sin- drome HELLP e gestac3o com viabilidade fetal, est indicada 8 resolugio da gestagdo. Quando o estabelecimento dessa complicagao ocorre antes do periodo de viabilidade fetal, as condigGes clinicas maternas norteardo 0 momento do parto, Se houver estabilidade do quadro clinico materno, a gestacio poderd seguir até o estabelecimento da viabilidade fetal. A plora do quadro clinico materno ou a presenca de sofrimen- to fetal indicardo interrupgao imediata da gestacio. A via de arto € de conduta obstétrica, ou seja, nio hd indicagio ab- soluta de parto cesérea Sindromeshipertensivas so a1" causa de morte materna no Bras Proteiniria de 24h >300g é considerada patolégiea;acima de 5g, caracterza pré-eclampsia grave. Sinai esintomas de sindrome HELLP nia so critérios cissicos de eravidade de pré-eclimp: Paciente hipertensa erénica com pré-eclimpsia superposta apre- {senta pior progndstica materno-fetal em comparagia com as pa cientes com pré-ecaRieredeets elute a cay entes pessoais e familiares de pré-eclimpsia, dade materna avancada, gestagio miltipla, gestagao molar, HAC, hidropsia fetal /ndo-imune. Diagnéstico de sindrome HEL 4. Paciente com pré-eclampsia, Ictericiae/ou aumento de bilrrubinas ou DHL. ‘Aumento de AST, ACT Plaquetopenia. Clinica: Dor no hipocéndrio direto, néuseas e vomitos, Sio fatores de risco para pré-eclampsia: primigestagao, antece-| Fique atento para dlagndstcos diferencias de sindrome HELLP;, embre-se de que, para deservolver HELP, 3 paciente deve apre- sentar DHEG. Sinais clinicos de iminéncia de eclampsia: cefala, epigastralsis, alteragdes visuals, Paclentes com sinaise sintomas de iminéncia ‘de eclimpsia devem recebersulfato de magnésio. (Medcel1. Aborto Costuma-se assim chamar 0 término da gestacdo antes {das primeiras 20 semanas, contadas @ partir do 1° dia da ulti- ‘ma menstruacaa, Também slo assim chamadas os fetos que, ao nascimento, tenham menos de 500g de peso. A-Incidéncia Acredita-se que, do ponto de vista clinico, aproximadamen- ‘te 15 a 20% das gestacées terminam espontaneamente antes da viabilidade do produto conceptual. Sabe-se, entretanto, que a perda fetal pode ocorrer algum tempo antes da implan- tagio do blastocisto; alguns évulos fertilizados nao consegui- riam iniciaraclivagem e outros em pracesso mais avangado de divisd0 no conseguiriam implantar-se. Do mesmo modo, em brides implantados recentemente podem inviabilzar-se antes de comecar 0 préximo periodo menstrual, caracterizando-se 0 ‘abortamento de “gravidez oculta’. B- Etiologia Podem ser destacados 2 grupos de abortamento: os es- ppontaneos e os provocados. ‘A maior parte dos abortamentos espontaneos (cerca de 80%) ocorre nas primeiras 12 semanas da gestacio e, apés ‘esse periodo, sua ocorréncia diminui rapidamente. As cau- as envolvidas na determinacéo do abortamento podem ser variadas, destacando-se, naqueles ocorridos em fases preco- ces da gravidez, as anomalias cromossémicas. O risco de sua ‘ocorréncia aumenta com o crescimento da idade materna, Quando o abortamento ocorre nos periodos mais preco- ces da gravidez, independentemente de sua etiologia, nao é raro que 0 embrido morra antes de sua expulsio ser comple- ta, Esse fato torna mais dificil a identifcacio exata do me: canismo etiolégico envolvido na sua ocorréncia. A morte do ‘embrido pode ser causada por motivos ligados a sua prépria condigo biol6gica ou ser conseqiiéncia de uma doenga siste- ‘mica materna, Sindromes hemorragicas ¢ primeira metade da gesta Entre os abortamentos espontineos, podem ser relacio- rnados 2 grandes grupos de fatores causais: a) Fatores fetais A analise histomorfoldgica culdadosa dos produtos de ‘abortamentos espontneos precoces mostra, com grande fre- iiéncia, miiltiplas anormalidades nos diferentes estagios de or- ganizagio do ovo, embrio ou fet. E encontrado um grande numero de gestacdes anembrio- nadas (“ovos cegos” - blinded eggs) ou de embrides degene- rados; essas situagdes eram dificels de ser constatadas antes, do desenvolvimento dos equipamentos modernos de ultra- sonografia ‘Quando esses produtos sao estudados em detalhes, pode- se constatar elevada freqiiéncia de anomalias morfol6gicas (até 70%) e altssima taxa de anormalidades cromossOmicas, Essas alteragdes fetais, principalmente quando ocorridas no 18 trimestre, podem ser acompanhadas de nimero anormal de cromossomos (aneuploidia) ou com niimero correto (eu ploidia). Acredita-se que os abortamentos ocorridos de em- brides eupldides (conformagao cromoss6mica normal) ocor- ram em periodos mais tardios do 1° trimestre da gestacio, a imaioria até 13 semanas. b) Fatores maternos [As causas maternas mais associadas aos abortamentos =Doenga sistémica: doencas sistémicas que comprome- tam, de modo significativo, a satide da mulher gravida podem repercutir sobre 0 crescimento e 0 desenvolvi- mento do concepto, causando, eventualmente, inter- rupedo da gestacao. Processos infecciosos leves ou graves podem estar as- sociados a0 abortamento. Pneumonia, gripe e infeccio do trato urindrio sio relacionadas a eventuais abortamentos, sem se conhecer, entretanto, 0 mecanismo causador de tal fendmeno. Infecges por agentes vrais (rubéola, herpes sim-Poets eect ory ples, citomegalovirus, hepatites), bactérias (brucela, listeria, clamidia, micoplasmas) e protozoirios (toxoplasma, tripanos- soma, plasmédio) também so associados ao abortamento. A sifilis & doenga causadora de abortamentos tardios, estando também relacionada a dbito fetal intra-uterino, partos pre- ‘maturos © recém-nascidos infectados. Doen¢as infecciosas Braves e crénicas, como formas avancadas de tuberculose ou neoplasias, associam-se mais comumente a partos prematu- ros, podendo, entretanto, relacionar-se com abartamentos, principalmente apés 13 semanas de gestacao, Estado nutricional matemno: no hi conclusdes definiti- vas sobre a deficiéncia de alimentos ou de algum tipo de nutriente e sua relacdo com abortamento. € importante salientar a relagdo entre a deficiéncia de acido félica na alimentag3o de mulheres em fase reprodutiva e o apa- recimento de malformagdes do sistema nervoso central, ‘que poderiam ser causa de abortamentos tardios; -Endocrinopatias: aumento na incidéncia de aborta- Imentos foi associado aos distirbios da tiredide, parti- cularmente 20 hiipotireoidismo. Em relacio ao diabetes ‘melitus, 0 resultado gestacional desfavorével est rela- cionado ao controle clinico inadequado da patologia; 105 Ultimos anos, tem-se dado maior destaque ao abortamento decorrente de falha imu- nolégica. A dificuldade em se diagnosticar com preciso essa etiologia pode provocar, em varios casas, situac3o clinica chamada aborto recoreente ou de repetigzo (mais -Fatores imunolégict de 2 abortos consecutivos). Admite-se freqiiéncia de aproximadamente 1% desse tipo de aborto, sendo docu- ‘mentadas alteragées etioldgicas variadas que, em metade dos casais, podem ser atrbuidas a causas imunol6gicas. A sindrome antifosfolipide (SAF) pode ser considerada tumas das principais causas imunologicas de abortamentos de repeticao. A incidéncia de SAF em pacientes com aborto de repeticao pode ser de até 41,2% (no momento da 3? perda gestacional). Acredita-se que, a cada nova perda, ocorre uma elevagio de 15% nessa incidéncia. Fosfolipides so molécu- las que fazem parte da composicio da membrana celular & de mecanismos de transmissao de sinais celulares, que re- gulam a divisdo e a secregao celular. Existem varios tipos de moléculas fosfolipidicas, e a presenca de anticorpos contra algumas dessas moléculas estdo relacionadas a insucessos estacionais, Os anticorpos mais estudados si: anticardioli pina, anticoagulante lipico, antifosfatidilserina, antscido fos- fatidico, antfosfatdilinosito, antifosfaidilcolina e antfosfati liletanolamina. A prevaléncia de anticorpos antifosfolipides é bastante varidvel nas diversas populacdes. Em pacientes com histéria obstétrica normal, varia de 2 a 9,8%, enquanto nas pacientes com abortamento de repeti¢o essa prevaléncia pode alcangar 8 a 41,2% e, em pacientes com lipus eritema: 050 sistémico, pode atingir até 86%. @Medcel 0 diagnéstico da SAF ¢ realizado a partir de crtérios clini cos € laboratoriais, Baixos titulos de anticorpos anticardiolip: na estdo relacionados com melhores resultados gestacionais. Varios tratamentos tém sido propostos para SAF, entre eles: uso de drogas anticoagulantes (heparina e AAS) ou drogas que procuram diminuir 2 produgdo de anticorpos (corticos- terdides e imunoglobulina humana). Os melhores resultados Bestacionais so encontrados entre pacientes que sto trata- ddas com drogas anticoagulantes. =Malformacées uterinas: ndo sio raras as anomalias de fusS0 dos dutos millrianos, determinando malforma- Bes uterinas (itero unicorno ou bicorno e septado) que favorecem o abortamento, C- Mecanismo de abortamento ‘© mecanismo envolvido nos casos de abortamento varia de acordo com a época gestacional em que acontece. € de fundamental importancia conhecer alguns elementos de seu mmecanismo para se que possa adotar uma conduta terapeu- tica adequada, Nas primeiras semanas, 0 contetido uterino mais impor- tante a ser eliminado a decidua parietal, na qual o ovo est nidado, Impossivel de ser reconhecido a olho nu. Embrigo € ‘anexos so expulsos misturados ao sangue, sugerindo & pa ciente caracteristica de uma menstruacdo atrasada, um pou- co mais profusa do que a habitual No 2° més, espera-se de igual modo a eliminaggo com- pleta de decidua, embrigo e anexos. Entretanto, isso pode cocorrer de forma parcial, observando-se restos e coagulos, seguidos de sangramento mais intenso e persistent No 38 més (entre 8¢ 12 semanas], pode ocorter a elimina- 0 completa de todo o material embrionario e decidua que, com mais freqléncia, se retém para desagregar-se em um 2° ‘tempo, em razio de sua maior espessura e complexidade. Em alguns casos, ocorre sangramento em maior quantidade e ha a possibilidade de retencio de restos anexiais importante salientar que esses mecanismos so espera dos para 0s abortamentos espontaneos, ndo se aplicando aos provocados artificiaimente, D- Classificacaio do abortamento © aborto pode ser classificado em esponténeo ou prove- cado. ‘Segundo a sua evolugao, poderd ainda ser classiicado em: -Ameaga de abortamento: ¢ uma condigio transitéria ‘que, em geral, dura pouco tempo, podendo progredir para abortamento em curso ou seguir sua evolucio ‘como gestagio normal ~Abortamento em curso: situacdo em que dores abdomi- nais em cdlica se acentuam em freqiiéncia e intensida- de; 0 quadro de hemorragia genital pode cursar com a(Medcel eliminagio de coagulos, e ha o aparecimento das trans: formagdes cervicais, que avangam até abrir 0 canal cer- vical, atingindo 0 orifcio interno, O ovo, entretanto, se mantém em seu lugar de implantagao na decidua (pélo ovular inalcangével ao toque digital) Abortamento iminente ou inevitdvel: presenga de dilata- 0 cervical ampla e possibilidade de tocar ou visualizar 0 pélo inferior da saco gestacional, que se insinua pelo ca- nal au se exterioriza através do orificio externo do colo. Quando ocorre a eliminago de todo 0 conteiido da ges- taco, ndo restando na cavidade uterina material ovular, 0 abortamento é classificado como completo. Nas situacdes em que 0 orifcio interno do colo permanece entreaberto & parte dos tecidos anexiais e embrionarios ainda ficam retidos junto a decidua uterina, classifica-se 0 quadto clinico como um abortamento incompleto, Aborto de repeticdo pode ser definido como 3 ou mais perdas gestacionais antes de 20 semanas ou cam fetos pe- sando menos de 500g, € classificado em primério (mulheres ruliparas) ou secundrio (mulheres que ja tiveram algum par- to}. incidéncia de casais que apresentam abortos de repeti- fo varia entre 2 e 5 % dos casais em idade reprodutiva ‘Se ha ou nao infeccio, poderd ainda ser denominado in- fectade e ndo-infectado. Quando 0 produto conceptual esta morto e nao é elimi- nado, configura-se 0 chamado abortamento retido (missed abortion), E - Diagnéstico e tratamento [As caracteristicas dos sinais e sintomas variam segundo (© momento evolutive do processo de abortamento, e em eral ndo oferecem dificuldades para 0 diagnéstico. A triade cléssica do quadro de abortamento é formada por dor abdo: ‘minal em célica, hemorragia genital e eliminacdo de tecidos embrionérios, quelxas referidas por uma mulher gravida ou com alterages menstruats compativeis com a possibilidade {atraso menstrual). Como diagnéstico diferencial, temos as circunstancias em ‘que aparecem alterages menstruais, hemorragia genital © dor abdominal, destacande-se, de modo particular: gestagio ect6pica, doenca trofobléstica gestacional, mioma em partu- Tigo, entre outros. a) Ameaga de abortamento Estamos diante de uma ameaga de aborto quando 0 curso normal da gestagdo interrompido com 0 aparecimento de sangramento e dor, porém com a manutengio das condi¢des cervicais e a preservagao da vitalidade do produto conceptu: al, Diante dessa sintomatologia, admite-se que houve algum “descolamento” do saco gestacional de seu sitio de implan. tago, com ou sem desprendimento de algumas vilosidades Reet cee nt anes csc.) coriais. Nessa situagdo, podem ser observadas pequenas. quantidades de sangue, habitualmente escuro ou vermelho, que estimulam contragdes uterinas, percebidas como célicas dolorosas. O exame ginecol6gico mostra pequena quantida- de de sangue em fundos de sacos vaginais ou disereto sangra- mento ative através do canal cervical; ocolo uterino encontra- se fechado, o titero, compativel com o tempo de amenorréia 05 anexos, normals e indolores. Havendo dividas quanto 0 diagnéstico, poderemos associar a compravacio biogul ‘mica sanguinea ou urindria do beta-hCG, ou realizar exame Ultra-sonogréfico pélvico via transabdominal ou transvaginal Como diagndsticos diferenciais, temos as chamadas “hemor- ragia de implantacio” e “hemorragia decidual”, sempre pos- siveis até o acolamento total das deciduas. 0 repouso no leito é medida aconselhavel para todas as situagées, embora nJo seja comprovadamente eficaz para prevenir ou evitar piora do quadro de hemorragia ou de contracdes uterinas. € frequentemente bem recebido pela paciente, que apresenta tendéncia a realizé-lo, diminuindo @ ansiedade, favorecendo o relaxamento das fibras do miomé- trio e inibindo estimulos de contragso da musculatura ute- rina, uso de analgésicas e antiespasmédicos pode ser re- ‘comendado. Sedativos suaves e em pequenas doses podem também ser utilizados para diminuir a ansiedade, O uso de progestégenos, recomendado no passado, demonstrou ser ineficaz na maioria dos casos, raz3o por que foi abandonado ‘como conduta para todos os casos. b) Abortamento iminente ou inevitavel (0 diagnéstico ¢ feito pela presenga de dilatardo cervical, com projecio do produto conceptual através do canal cervi cal, permitindo 0 toque digital de seu pélo inferior. Com fre~ aliéncia sto observados dor e sangramento genital, muitas vvezes com a presenca de cosgulos. A conduta mais adequada € acelerar 0 esvaziamento ute- Fino, reduzindo 0 volume e a duragao da hemorragia, alivian- do as dores da paciente e encurtando a exposigao da cavida- de uterina a agentes infecciosos. Se a idade gestacional for pequena (inferior a 12 semanas), a utilizagéo de ocitécicos 1ngo oferece bons resultados; curetagem instrumental ou a5- piragdo a vécuo (AMIU) so as condutas mais eficazes. Muitas vvezes, a curetagem devera ser precedida de prévia dilatacso, cervical com velas de Hegar ou com drogas geralmente de- rivadas de prostaglandinas (misoprostol, por exemplo}. Se a idade gestacional for superior a 12 semanas, poder-se-a insi ‘tir com drogas ocitécicas até a eliminacdo completa do feto e dos anexos. Muitas vezes, poderd ser necessério completar 0 procedimento com curetagem uterina ‘Autilizagio de misoprostol com aplicagSo cérvico-vaginal tem se mostrado terapéutica coadjuvante de étimos resulta- dos, abreviando 0 tempo necessario para a completa resolu- [0 do processo.ee et Ne eee sat ore Medcel c) Abortamento completo e abortamento incompleto [Aborto retida | Sangramento vaginal _|- Embrido com com- 0s pardmetos clinics, come diatagko ceria, pers varie pode estar | prmentocabec | tencia ou ndo de hemorragi,eminagio continua de restos RUSE eomas | eszemade ovlares epresenga de dor geralmente so suficientes para creme carseat 0 diagndstco, Anamnese,exame especlare toque vaginal -Ureodetamanho | senogaaansva sinda so recursos Insubstuivels, A ula-sonograia transa menordoqueoespe- | pial ‘bdominal ou transvaginal, entretanto, é 0 mais valioso exame rado; subsididrio e deverd ser usada com frequéncia, pois permite - Orificio interne do colo observar a quantidade e o tipo de material remanescente, = =. = pessbtandos medida exatados diferentes diametrosuter,_ [Sere | Sergent vaginal [-Ausnce de | rose realizando investigago minuciosa de toda a pelve, prin | Sisenteh Sonogratetranave cipalmente para auxiliar no diagnéstico diferencial, Orificio interno do colo | ginal, com diémetro Uma compar temida nos caso de abortamento in- ‘echade Irorne medio complet 9 infecsio. ss tuago pode acontecer simulta Saco peso! acima de 16mm; ‘neamente ao proceso de abortamento, ser causa ou conse- ‘usbncia de ves: Qliéncia de manipulag3o abortiva ou, até mesmo, resultar de ‘ue wtelinesreom tratamento madequado, Gismeto do saco estan pein sro 3 Formas inca de bortamentoeespetsduitr-sone Sein ‘raf transvagina! d) Abortamento infectado Tipo spectoscliicos | MaPeetosultra : os Uma das principals compicagbes do abortamento € a in- Ameajade — |-Sengramentovaginal|-Saco gs fecgSo, mals comum nos abortamentos originados de ma abortamento | eve: regula pulagdo uterina por lelgos ou realizados em condigdes pre- -Ausénca se caieas | Emiraocomatwi | Sone abdominals ovens | dade carcaca Considera-se abortamento infectado quando febre, alte Orfeo intern do clo ragBes da freqUéncia cardiace, comprometimento do estado fechodo, : eral, fuxo genital puruento ou com odor ftido e outras boramento | Wisteria devangra” |-Endomdtrio near, | _caractristica infecciosas,observadas por altragBes hema- compete | ment; ovespessura tologicas e bioquimicas, acompanham © quadra dlnico do Orde imterne do | endometrial de até | apotamento.Na malaria das vers, 9 nfetio &causode por | ecto env poves germes anaerdblos, podendo também estar presente bacté- hos tias Gram positvas e Gram negatives. O abort causado pelo Toaramenta|-Sargramento vagal |-Ecosinvaaternos | Clostvaium weleii deve ser tratado com especial atengio, Incompeto. | importante ouintermi-|agrupados pois, por causa da patogenicidade do agent, as pacientes tente; ~ Bea endometrial costumam evoluir com quadro de choque séptico, ictericia, Coeasintenss, | rel Caleasinensas, | reauar | cianose e hemoglobinira, oorrendo elevado grav de mor enireabertoe sata de | metrolacma de | talidade moterna restos ovlores 2mm. © exame ginecoliico mostra colo entreaberto, restos [boramento | Sangramento vaginal | Placenta descaads; | ovules em decomposiio, itero aumentado, amolecido e inevitavel acentuado; ‘Saco gestacional doloroso. A infeccdo pode ser diagnosticada sob diferentes Célasabdominats | Ieguareem post | guadros clinics com variada gravidade: desde endometrite : nes hadina wee | superficial, em geral autolimitada, até quadros de intensa tiatado, ravdade, que se estendem além das paredes e anexos ute- Aboramena [0 quadro nico |-Retenglo dos po] tos (endomiometritese salpingooforits), com propagacso infectado. | depende dograude | dutosdaconcep- | para a pele, a cavidade abdominal (pelvipeitonitee peito- ‘comprometimento fe nites generalizadas} e todo 0 organismo (septicemia). gepaciene ere, |-Endoméroespesso| "9 yatamento consist no esvaciamento da cvidade ute steome dlorose rina, com retrada dos rests ovulres (com ocitécicos ou de secre puruenta@ ‘modo instrumental) o mals pido possivel eampla cabertura fétida proveniente do antibidtica (germes anaerdbicos, aerdbicos, Gram positivos e Colo wteino, que se Gram negatvos) O controle das situagdes mais graves deve ser realizado em regime de vigilancia intensiva e é fundamen-G@Medcel tal para o éxito da terapia. Como alternativa a ser sempre considerada, a realizacio de histerectomia total pode ser ne- cesséria, para o completo controle do processo infeccioso, Tbeto 1 - Anibiticos utizados no abortamento infectado Antibistico = ro AAmicacina T5ma/kgV | Acada 12 horas ‘Ampiciina Lazgv [A cada 6horas ‘Rateeonam 2 cada Bhoras Ceftriaxona tev ‘cada 12horas Gindamicine [Boome [Reade 8 horae 600mg | Reada 6 horas Gentamicina| LSmg/kglV | Acada 8 horas 35 aSme/kgIV _ |Acada 24 horas Metronidazol 00mg Iv ‘Acada 8 horas Peniclina Gcristalina [4 milhdes UIIV | A.cada 4 horas Sulbactam/ampiciina [15a 3gV ‘A cada 6 horas ‘Quadro 2 - Tratamento no abortomento Ameasa de aborto | Repouso + analgesico » antespasmodicos ‘Abortamento ine- | - 5016 <2 semanas titel ereouamu = Sel >12 semanas océctos +USG ‘Seno howver elminaso completa cre ouaMiu | ‘Avortamento | -Coloimpérvio incompleto Dlatgto do coo com velas de Hogar ou | misoprostol CTG ou AMI “Colo prvi: Conduircomo abortamentoinevitvel [Aboriamento | -Eovaamento uterine +antbioncoteapia infectado dle ample espacro Se quadro grave: hsterectomia total abdominal 2. Gestagao ectépica E definida como a implantagio do ovo fecundado (blasto- isto) fora da superficie endometrial da cavidade uterina Dependendo do local de implantagao, a gestagio pode ser tubdria, ovariana, abdominal, cervical ou intersical (0s casos de gestagao ect6pica podem chegar a 1% das gestagOes. Estatisticamente, observamos a implantag3o no ovario (gestacio ovariana) em cerca de 0,1% dos casos, assim como na localizagio peritoneal. A gestacio tubdria é respon- vel por 99,8% dos casos, assim divididos: 75,1% so ampu- lares, 20,3% istmicos e 4,4% intersticiais. A.- Etiologia e patogénese Qualquer fator que dificulte ou impega o transito do ovo, para 0 Utero ou que antecipe sua capacidade de implantagao en te Cee etc and (que ocorre geralmente entre 0 79 e 0 8° dia) pode ser causa- dor da gestagao ectopica Infecgdes genitais originadas por C. trachomatis e N. go- rnorrheae acarretam alteragées importantes nas tubas e po- dem levar 8 obstrugdo tubaria, & diminuigso no numero e no movimento dos cilios, & aglutinago das dobras da mucosa, com estreitamento da luz tubaria, a formagio de microdiver- ticulos e a destruigdo das fimbrias. Antecedente de moléstia inflamatéria pélvica aumenta o risco de gestag3o tubaria em 2.a 7,5 vezes em futura gestagao. Imputa-se a0 dispositive intra-uterino (DIU) participarsio ra etiologia da gestacio ectopica, porém de modo indireto: deixando de proteger a paciente das nidificagdes extra-uteri nas, como o faz para as gestagdes tépicas, aumenta, relativa- mente, sua incidéncia, ‘Alguns autores defendem que cirurglas tubarias prévias, como salpingostomia, reanastomose tubsria, fimbrioplastia e lise de aderéncias aumentam a incidéncia de gestacio ecto- pica. Apés realizacdo de cirurgia tubéria, a probabilidade de ‘ocorréncia de gravider nas tubas 6 de 4 a 5 vezes maior se ‘comparada a grupo controle. Da mesma forma, gravidez apés, falha de esterilizacio tubéria também apresenta maior risco de gestacio ectopica Mutheres com antecedente pessoal de gestagSo ectépica tem alto risco de repetir o evento e apresentam um risco 6 a 8 vezes maior de desenvolver nova gestacdo ectépica. A grande expansio das técnicas de fertilizacio assistida au- rmenta 0 risco de gestacdo ectépica. Muitas pacientes que so submetidas a tratamentos de reprodusao assistida tém tubas doentes, cujos movimentos nao so suficientes para impulsio- nar 0 ovo em direcdo a cavidade endometrial. O uso de altas do- ses de estrogenios e progestégenos também parece influenciar 2 motilidade tubéria, retardando a chegada do ovo 8 cavidade Uterina. Por iltimo, pacientes submetidas a técnicas de fertiliza- io in vitro com transferéncia embriondta também apresentam maior risco de gravidez tubsria se os embrides forem injetados em localizagao muito préxima aos cornos uterinos. Outros fatores de risca de menor relevancia: falha de con- tracepcio de emergéncia com uso de progestégenos, inicio de atividade sexual precoce, mltiplos parceiros sexuais, ta- bagismo etc [A gestacao ect6pica priméria 6 aquela em que a nidac3o se faz e prossegue em um tinico sitio do aparelho genital; na ‘secundaria, o ovo se desprende do local de implantaco ori- ginal ese desenvolve em outro sitio. As principais caracteris- ticas das formas de gestacao ectépica sdo: a) Gestagio ovariana Nesse caso, a implantagio podera ser superficial (0 ovo permanece na periferia da gonada) ou profunda (a fecunda‘ooqewojUIsse ospenb wn apsap opuever o> ospenb WO ‘seuuoy sesionip ap as-se1s04!uew apod evegm ovseyso8 y BET e160 01019H ‘xa reumiopay ‘3a jeanwORaY ST IEINAD STO MID ‘co renqu rm) STO eUEHERO ee LepRTA ‘eT eDREaN ete RE aree nau ee TT emu vee ee ear "ee 86 eHEGAL Sr eT ‘pasisse opsnposds1 ou 2 jountou ojo ou ‘pop op opiez1020) np opsupnbaxs 2100379 79p!N019 -Z 21200 ‘soper ueipe stews sopoliad wo a140u a1ueusjes98 ordaou09 0 ‘ong nora ouiwg} ap sewuo4 z Sessap eUun e11030 ogU ose) ugindwe ogsenye20) eu wrod sie 9 owowevoge 0 2 ‘ouns! ou opezie20} e152 ono © opuend Janenoud siew 9 exmios y “e1a.05Ip e1BessoWay opueroro.d ‘yeuwopqe epepined eu 1e9 ono 0 ‘owweweuoge ou ‘owuenb ua ‘eusaiuy eVdeuoway esti 211020 ‘esmou eN ‘o1uawer -4oge no euayn eqn ep exmios Jod seuusiey apod eueqm ogSeisal @ ‘opSnjone ep o1jul o sode sasaul Z 9p 2218 ‘aquauienosaid avaquore jeral we oBuq wa op aziow y “e/Benowey Je30K0u4 2 sosea sadwos apod ‘onnseiqojon opipar Q jeuouoy ojnusa op oezes wa aun} ok op Jequauine apod o0%p © “eDIpines8 oRSiqaquia e opin -9P 211090 o1uaw}D9IOWE 0 2 ‘BUINIOR ap ewwoUIne eqma y “sewew seu 2 enna eu “eursen eu jeuuiou zapiaeddl ep se seoqugp! 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JonaUeULA WwEqLUe ‘apod ono © ‘anedl 9 ou sazan sep euotew eu ‘an ‘eeuoUIOY ‘opua14op0 ‘jeunwopge apepinen e exed opepunaay ono op WA essed © wioD ‘ap03aid enzo! 211030 ‘s0se> sop euorew en, (epeuga ejad opepunsi9> ono ‘© opuery ‘eumsod ep saque “ojn2}}0} otdoud ou a1s090 085 See C ent fen in Eae eeMedel ‘ou com leve dor abdominal, acompanhado ou nao de san- igramento vaginal, até a apresentacio de quadro hemorragico grave, com instabilidade hemodindmica. Dor abdominal, sangramento vaginal e atraso menstrual so considerados os principais sinais e sintomas que com: Sem o quadro clinica da gestacio ectépica; na maioria dos casos, no se encontra a triade clissica simultaneamente; porém, pelo menos um deles estard presente em todos os casos. ‘A dor abdominal € o sintoma mais frequente, presente fem quase todas as pacientes (95 a 100% dos casos}. Pode ser referida como dor lancinante ou em célica O sangramento vaginal esta presente em 60 2 90% dos ca- 808 e decorre da descamacao do endométrio, em virtude da ‘queda das concentragdes hormonals. Na maioria das vezes, 0 sangramento é em pequena quantidade e acompanhado de dor abdominal ‘Aincidéncia de atraso menstrual em pacientes com gesta- (80 ectépica varia de 75 a 95%. Outros sintomas observados fem pacientes com gestagao ectépica incluem néuseas, vomi- tos, aumento do volume e sensibilidade das mamas. ‘0s achados ao exame fisico sio variados, a depender do estado hemodinamico da paciente. Nos casos de rotura tu bia, freqiientemente encontramos variagbes na pressao arterial ena frequléncia cardiaca, podendo evidenciar choque hemorrdgico. 0 exame do abdome pode mostrar dor 8 palpa- Go, localizada ou generalizada. Outros achados abdominais dependem da integridade da gestagio tubéria e podem de- runciarirritago peritoneal: distensdo abdominal, descom- pressio brusca dolorosa e diminuico ou auséncia de ruldos hidroaéreos. © exame ginecoldgico pode mostrar presenca de sangra- mento vaginal; 0 toque vaginal pode demonstrar amoleci- ‘mento uterino, com titero frequentemente de tamanho nor- ‘mal. Em cerca de 50% dos casos, uma massa anexial dolorosa de tamanho variado pode ser palpada. Se houver sangramen- to para dentro da cavidade pélvica (rotura do saco gestacio- nal, por exemplo), este pode levar a peritonismo localizado ‘ou dor difusa abdominal (peritonite). A localizagao mais fre- ‘lente do acimulo de sangue intraperitoneal € no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (grito de Douglas) € confirmado pela culdocentese. D-Diagnéstico ‘Aanamnese e 0 exame fisico sio capazes de diagnosticar quadros agudos de rotura tubsria, quando a paciente geral- ‘mente apresenta dor abdominal intensa e choque hemorrsgi- co, Por outro lado, as gestacdes ectopicasiniciais apresentam {quadros clinicos subagudos e frequlentemente necessitam de Investigagio mais apurada. 1A dosagem da beta-hCG sérica representa exame funda- ‘mental para o diagndstico de atividade do tecido trofoblasti- Aree cee ra easton} co. A concentracio sérica de beta-hCG em casos de gestacao ‘ectépica tende a ser menor do que aquela observada em ges tago tépica de mesma idade gestacional. A gestago topica Inicial tende a duplicaro titulo de beta-hCG no intervalo entre 36 e 72 horas. Se, em 2 dosagens consecutivas, com intervalo de 48 horas, 2 elevagio no titulo de beta-HCG for inferior @ 66%, trata-se de gestacio ectépica em 85% das vezes. 0 avango da ultra-sonografa foi fundamental para o diag- néstico precoce da gestagio ectépica. As principals imagens descritas so: presenca de saco gestacional extra-uterino, com ‘embrido com ou sem batimentos cerdiacos, seco gestacional cextra-uterino com vesiculavitelinica, anel tubério, massa sélida ‘ou complexa na pelve. © Doppler transvaginal auxilia no diagnéstico baseando-se ra presenga de fluxo vascular de velocidade relativamente alta e resisténcia baixa na imagem sugestiva de gestacdo ectopica, Esse padréo de fluxo nao ¢ especifico e pode ser encontrado, também, em tumores ovarianos ou abscessos pélvicos. (uso combinado da dosagem sérica da beta-hCG e da ul- ‘ra-sonogratia representa 0 padrio-ouro no diagnéstico des- sa doenca. Por meto da ultra-sonografia transvaginal, 0 saco gestacional intra-uterino deve ser visualizado sempre que 0 nivel de beta-hCG estiver acima de 2.000mUI/mt. A laparoscopia permite excelente exploragao da pelve, pos- slblitando diagnéstico de certeza em mais de 95% dos casos. Os resultados falsos negativos so encontrados em casos de gesta~ Bes ectépicas muito incias. emai en ' ' |Liusery sonatas Figura 1 - Algoritmo para diagnéstico de gravidez ectépica E-Tratamento © tratamento da gestagao ectépica depende, funda- mentalmente, do estado hemodinamico da paciente, da in-oe ee aera ory tegridade tubsria e do desejo de procriagao da paciente. 0 tratamento pode ser cirtrgico (radical ou conservador, por laparotomia ou iaparoscopia) ou clinica (expectante ou me- dicamentoso} Em situagbes de gestacio ectépica rota, a salpingectomia por laparotomia & 0 tratamento de escolha Havendo desejo reprodutivo em pacientes com gestagio cect6pica integra, dé-se preferéncia a via laparoscépica; esse método evita manipulagdes excessivas, diminuindo a chan- ce de gerar aderéncias e maiores danos aos érgaos pélvicos. Gostagées ampulares ou istmicas permitem a realizacio de tratamento cirdrgico conservador (salpingostomia, salpingo- tomia, ressecgao parcial e reanastomose} Indmeros medicamentos tém sido propostos para o trata- mento da gestagio ectopica. O metotrexato (MTX) é a droga mais utizada no tratamento medicamentoso da gestagao cect6pica integra, Pode ser usado via intramuscular ou direta~ mente injetado no saco gestacional. Os critérios para uso do MTX na gestagio ectépica incluem: gestagdo ectépica integra de até dem no maior diémetro, estabilidade hemodinamica, desejo de procriacio, beta-hCG sérica <5.000mUI/mL e cres- cente em 2 dosagens consecutivase liquido livre restito a pelve; 1a presenga de batimentos cardiacos embrionarios no contra-in- dica a administrago de MTX; nesses casos, entretanto, observa se maior chance de fracasso de tratamento. Na impossibilidade de segmento ambulatorial posterior adequado, 0 tratamento & contra-indicado. Hi a necessidade de monitorizagdo dos pardmetros clnicos _maternos e realizacio de controle seriado de beta-hCG sérico.O hhorménio deve ser dasado imediatamente antes da administra- fo de MTX, no 42 e no 72 dias apés o tratamento. As pacientes ‘com queda dos ttulos de beta-hCG acima de 15%, apuradas no 48 eno 7° dias, apresentam bom prognéstico, devendo ser mo- ritorizadas semanalmente até @ negativacao dos ttulos. Quan- do a queda for menor que 15%, no 7° dia apés 0 emprego do MIX deve ser administrada nova dose da droga. O critério de insucesso do tratamento basela-se na persisténcia de elevados titulos do horménio ou na presenga de sinais clinicos ou ultra- sonogréficos de rotura tubsria. Nessa situa¢io, estard indicado o tratamento cirdrgico. 0 tratamento expectante pode ser realizado em casos de sravidez tubéria em regressio (dosagens de beta-hCG em de- linio e auséncia de batimentos cardiacos fetais a0 ultra-som), estando a paciente pouco sintomatica e com estabilidade he- modinamica. Também & necessério 0 acompanhamento am- bulatorial posterior, até a negativagio dos titulos de beta-hCG. ‘Quadro 3 Resumo eee! Fatores de rsco: MIPA, falha de DIU, crurgias tubsrias, gestacio ectopica prévia, fetlizagdo assistida, falha de contracepe30 de Jemergéncia,tabagismo. | @Medcel Diagnéstico: = Dor abdominal + sangramento vaginal + atraso menstrual, sinais de peritonite e abaulamento de fundo de saco| posterior 20 toque; - HCG aumentando menos que 66% em 48 horas (85% dos casos sio ectépicas); - USG TV com Doppler com massa anexial complexa, fluxo | vascular com diminuig3o da resisténcia e aumento da | velocidade; + Laparoscopia diagnéstica, Tratamento: - Gestagdo ectopica rota: laparotomla com salpingectomia; - Gestago ect6pica integra: laparoscopia, possibilidade de 6em dade materna acima de 40 anos ‘Mola de repeticio Hipertireoidismo ‘Doenga hipertensiva especifica da gestago com inicio abaixo de 20 semanas Embolizagao trofoblastica Histologia:trofoblasto compacto, infiltragao linfoplasmocitaria e depésito de fibrindide escasso ou ausente; classificacdo de Hertig e Mansell “potencialmente maligna” Bn Lace Naoto to B - Citogenética Uma mola completa ¢ 0 produto de uma concepcio na qual todo 0 DNA nuclear é de origem paterna e todo o DNA citoplasmatico ¢ de origem materna, ou seja, todos (05 cromossomos provém do pai, enquanto o DNA das mi- tocéndrias vem da mae. Cerca de 80% de todas as molas completas tém um cariétipo 46 XX. Esse caristipo provém da fertilizac3o de um 6vulo por um espermatozdide que du- plica seus cromossomos X, enquanto os maternos sao inati- vados ou jé estavam ausentes. Cerca de 6 a 10% das molas completas so 46 XY e, nesse caso, hd, aparentemente, a fertilizagao de um évulo vazio por 2 espermatozéides, Por outro lado, cerca de 90% das molas parciais tém cari- tipo tripléide (69 XXX), resultado da fertilizaco de um évu- o normal por 2 espermatozbides. As demals molas parciais ‘tm cariétipo 69 XXY ou 69 XY¥. Experimentos em animais demonstraram que 0 conjun- to de cromossomos maternos é importante para regular 0 desenvolvimento eo crescimento do embrido, enquanto os cromossomos paternos controlam 0 desenvolvimento dos tecidos extra-embrionérios. Por isso, quando 0 ovo contém 2 conjuntos de cromossomos paternos, como ocorre nas ‘molas completas, 0 embrido se desenvolve até o estigio de 6 somitos e entdo degenera, enquanto o trofoblasto se desenvolve e passa a apresentar hiperplasia, No caso das molas parciais, a presenca dos cromossomos maternos g2- rantiria 0 desenvolvimento do embrido, ¢ a presenca dos ‘cromossomos paternos induziria certa proliferagao focal do trofoblasto, © potencial de transformacao maligna é de S a 10% na mola parcial e de 10 a 20% na mola completa. C- Sinais e sintomas O sintoma mais frequentemente encontrado em pacien- tes com mola completa é o sangramento, que ocorre no final do 18 ou no inicio do 2° trimestre. A perda de material mo- lar, vesiculas que sao eliminadas por via vaginal e que so consideradas sinal patognoménico da doenca, raramente & vista na atualidade. Isso provavelmente ocorre em razio do diagnéstico mais precoce, que hoje é feito antes do inicio da perda de vesiculas Cerca de 1/3.a 1/2 das pacientes apresenta sinais e sinto- mas decorrentes da grande prolifera¢ao trofoblastica, como altura uterina maior do que a esperada para a idade gesta- ional, altos niveis de gonadotrofina coriénica (hCG) e cistos tecaluteinicos. Estes sto decorréncia direta dos altos niveis, de hCG, que causam hiperestimulagio ovariana. Os cistos tecaluteinicos desenvolvem-se, geralmente, logo aps 0 es- vaziamento da mola e regridem espontaneamente 2 ou 3, ‘meses apés a normalizacdo dos niveis das gonadotrofinas.ire see el ra tral ery Um grupo menor de pacientes com marcada proliferagio trofoblastica é predisposto a algumas complicagdes clinicas, ‘como DHEG, hipertireoidismo e insuficiéncia respiratéria. A hiperfung3o tireoidiana, complicagao bastante comum nos casos de doenca molar, decorre da ago direta do hCG sobre a tiredide, A insuficiéncia respiratéria pode ter virias etiolo- Bias: embolizagio por tecido trofoblastico, hipertirecidismo, ou pode corresponder a quadro de pulmao de choque em radio da reposigio rapida de liquidos. A incidéncia dessas complicagées tem decrescido, pois 0 diagnéstico feito mais prococamente 6, portanto, com mener volume malar. ‘As pacientes que apresentam mola parcial, a0 contrario, nao apresentam esses quadros clinicos, sendo poucas as que apresentam crescimento uterino excessivo. Os niveis de go- nadotrofinas sio também substancialmente mais baixos, ra- ramente excedendo niveis de 100.000mUI/mt. Deve-se lembrar que um certo nmero de pacientes com Imola hidatiforme fica sem o diagnéstico, geralmente por falta de andlise histologica do material molar. Parte dessas pacien- tes, como sucede com as outras portadoras de mola hidatifor me, evoluiré para formas persistentes. Sua queixa, usualmen- te, 6 de sangramento uterino anormal que, com frequéncia, 6 atribuido inicialmente & hemorragia uterina disfuncional ou a outra causa, atrasando-se o tratamento, com piora do prog néstico, embora, mais raramente, situacao semelhante possa corer apés gestacées aparentemente normais, que chegam 20 final do 3° trimestre ou ao termo. Parte desses casos & completamente assintomatica durante a gestacio. Em alguns deles, ocorre o nascimento de feto vivo e normal, iniciando- se.a sintomatologia decorrente da presenca de mola invasora de 20 260 dias apés 0 parto. D- Exames complementares ‘A mola completa produz um padrao ultra-sonografico ca- racteristico, que consiste em imagens decorrentes da presen- ‘cadas vesiculas coriénicas, No entanto, oultra-som pode no ser capaz de identificar as imagens caracteristicas da mola completa no 1° trimestre, Quanto & mola parcial, tam sido descritos alguns padrées sugestivos de sua presenca, especialmente alteracies no formato do saco gestacional, sugestivas de triploidia. Outros, achados sugestivos da presenga de mola so 0 espessamento da placenta (associado a presenca de dreas anecéicas)e a au séncia de incisura no exame dopplervelocimétrico da artéria uterina, Um problema de dificil solugao ¢ 0 diagnéstico de mola completa ou parcial coexistindo com gestagio avangada com feto vivo. 0 diagndstico da presenca concomitante pode ser ainda mats dfcultado pela auséncia de hemorragia genital e pela presenca de feto vivo, G@Medcel Tobelo 3 Diferengas entre mole porcil e moto total Histopatologia 5.210% Sangramento geni-| Sangramento genital omar tal incomum, beta-| com perda ou nio de ves: HCG pouco elevado,| culas, crescimento uterino crescimentouterina| maior que o esperado, beta~ io-importante | HCG muito elevado e presen cade cstostecalueinicos UsG ‘Nao caracterstco, | Caracteristico, com presenga ‘com sinais.suges-| de vesiculascoridnicas vos ‘Malignizagao 102 20% ‘Quadro linico| E+ Tratamento (© tratamento da mola hidatiforme compreende esvazia- mento molar e seguimento clinico. A neoplasia trofoblastica gestacional requer quimioterapia e/ou cirurga, Para a realizago do esvaziamento molar, a paciente ¢ ava liada inicialmente quanto ao grau de sangramento genital, 8s condiges hemodinamicas e & eventual associago com toxe: ‘mia gravidica. Na escolha do método para 0 esvaziamento mo- lar, so considerados o volume uterino, a idade da paciente, a paridade e o desejo de engravidar no futuro. De maneira geral, realizam-se llatacio cervical com velas de Hegar ecuretagem uterina por vécuo-aspiraco; 3 histerectomia profiltica esté indicada em pacientes multiparas ou com mais de 38 anos de idade. Os ovarios com cistos tecaluteinicos devern ser preservados, Nao hi indicacSo de quimioterapia profiltica, |Apés 0 esvaziamento molar, a paciente deve ser seguida semanalmente no 1° m@s, quinzenalmente nos 3 meses sub- segiientes , a seguir, mensalmente, até completar 1 ano. S50 controlados nas consultas: sangramento genital, involucdo ute rina e queda dos titulos de beta-hCG (tendem a ficar com titu- los indetectaveis apds 12 a 15 semanas). A paciente no deve engravidar no periodo de 1 ano (arientar anticoncepcio). Pacientes com neoplasia trofoblistica gestacional devem ser tratadas com quimioterapia e/ou cirurgia, se houver hemor- ragia genital persistente apés esvaziamento molar e presena de imagem de infiltragdo miometial, ascenso nos titulos de beta hCG em 2 dosagens consecutivas, beta-hCG detectavel e sem tendéncia de queda até 6 meses do seguimento, diagnds- tico hstol6gico de coriocarcinoma, mola invasora ou tumor de sitio placentério em qualquer local incluindo metastases). 'Na mola invasora (ndo-metastatica), recomenda-se qui- mioterapia nas nuliparas e histerectomia nas multiparas. A histerectomia total é suficiente para remissio completa na mola invasora ndo-metastitica; nos casos de coriocarcinoma,