Nome do Paciente: ____________________________________________ Prontuário: ____________________________

A. EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR B.

SUICIDALIDADE
A1 a SIM NÃO B1 NÃO SIM
b SIM NÃO B1 a NÃO SIM 0
A2 a SIM NÃO b NÃO SIM 0
b SIM NÃO  B2 NÃO SIM 1
A1a ou A2a FOI ASSINALADA SIM? B3 NÃO SIM 6
2 últimas semanas Episódio Passado FREQUÊNCIA INTENSIDADE
A3 a NÃO SIM NÃO SIM De vez em quando  Leve 
b NÃO SIM NÃO SIM Frequentemente  Moderada 
c NÃO SIM NÃO SIM Quase sempre  Grave 
d NÃO SIM NÃO SIM B4 NÃO SIM 4
e NÃO SIM NÃO SIM Ouvia vozes?  Acontecia num sonho? 
f NÃO SIM NÃO SIM B5 NÃO SIM 8
g NÃO SIM NÃO SIM B6 NÃO SIM 8
A4 NÃO SIM NÃO SIM B7 NÃO SIM 8
A5 N/A NÃO SIM B8 NÃO SIM 8
Qual é a duração do episódio NÃO SIM B9 NÃO SIM 8
depressivo atual? EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR B10 NÃO SIM 8
________________________ ATUAL  pretendeu executar planos para se matar naquele momento? 
PASSADO  pretendeu executar os planos de se matar futuramente? 
A6 Quantos episódios ao longo RECORRENTE  B11 NÃO SIM 8
da vida? DURAÇÃO DO você pretendia morre se suicidando naquele momento? 
_______________________ EPISÓDIO  você pretendia morrer se suicidando em algum momento
ATUAL > 2 futuramente? 
B12 NÃO SIM 8
Isso significava se  Planejava se matar? 
C. EPISÓDIO MANÍACO E HIPOMANÍACO matar?
Familiar? NÃO SIM Grande parte não  Foi intencional
Quem? _____________________________________________ intencional?
C1 a NÃO SIM Poderia prever que isso ocorreria naquele momento? SIM NÃO
b NÃO SIM B13 NÃO SIM 8
C2 a NÃO SIM B14 NÃO SIM
b NÃO  SIM a NÃO SIM 9
C1a ou C2a sim? b NÃO SIM 10
Episódio Atual Episódio passado c NÃO SIM 11
C3 a NÃO SIM NÃO SIM B15 NÃO SIM 0
Episódio Atual NÃO SIM Episódio Passado NÃO SIM B16 NÃO SIM
b NÃO SIM NÃO SIM B16 a NÃO SIM 12
c NÃO SIM NÃO SIM b NÃO SIM 13
d NÃO SIM NÃO SIM c NÃO SIM 14
e NÃO SIM NÃO SIM Espero ser socorrido(a) / sobreviver 
f NÃO SIM NÃO SIM Esperou / pretendeu morrer 
g NÃO SIM NÃO SIM B17 Habitual: ______ Mínimo: ______
C3 SUMÁRIO NÃO SIM NÃO SIM Máximo: ______ Ao longo da vida: ______
C4 a   B18 NÃO SIM 4
b   Quantas vezes? ___________
c   Quando foi a última tentativa? ___________
C5 NÃO SIM NÃO SIM Atual:  entre 12 e 24  mais de 24 meses 
C6 NÃO SIM NÃO SIM B19 NÃO SIM 13
C7 NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM
EPISÓDIO HIPOMANÍACO NÃO SIM TRANSTORNO DE

ATUAL Não
COMPORTAMENTO SUICIDALIDADE
EPISÓDIO MANÍACO SUICIDA
Sim ATUAL  ATUAL  1-8 pontos (leve 
PASSADO Não PASSADO  Atual  9-16 pontos (moderada) 
N. Expl. Sim Remissão  ≥ 17 (elevada) 
SINTOMAS HIPOMANÍACOS recente ATUAL 
ATUAL Não PASSADO Não Remissão  TENT. AO LONGO DA VIDA 
Sim N. Explorado Sim PROB. DE FUTUO PRÓX. 

C8 a NÃO SIM ENTREVISTADOR:

b NÃO SIM ____________________________________________________
c NÃO SIM Data: ____/____/_____
Nome do Paciente: ____________________________________________ Prontuário: ____________________________

D. TRANSTORNO DO PÂNICO E. AGORAFOBIA

D1 a NÃO  SIM E1 NÃO  SIM NÃO SIM
b NÃO  SIM 2 E1 sim? NÃO  SIM AGORAFOBIA
D2 NÃO  SIM E2 NÃO  SIM ATUAL
D3 NÃO SIM E3 NÃO  SIM
D4 a NÃO SIM E4 NÃO  SIM
b NÃO SIM E5 NÃO  SIM
c NÃO SIM E6 NÃO  SIM
d NÃO SIM F. TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (fobia social)
e NÃO SIM F1 NÃO  SIM NÃO SIM
f NÃO SIM F2 NÃO  SIM TRANSTORNO DE
g NÃO SIM F3 NÃO  SIM ANSIEDADE SOCIAL (fobia
h NÃO SIM F4 NÃO  SIM social)
i NÃO SIM F5 NÃO  SIM ATUAL
j NÃO SIM F6 NÃO  SIM RESTRITO AO
k NÃO SIM DESEMPENHO SOMENTE 
l NÃO SIM
m NÃO SIM G. TRANTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
D5 NÃO  SIM (TP ao longo da vida) G1 a NÃO ( G3a) SIM
D6 NÃO SIM (TP Atual) G1 b NÃO ( G3a) SIM
NÃO SIM G2 NÃO SIM (obsessões)
TRANSTORNO DO PÂNICO G3 A NÃO SIM
AO LONGO DA VIDA  B NÃO SIM (compulsões)
ATUAL  (G1a E G1b E G2) OU (G3a e G3b) sim? NÃO  SIM
NÃO SIM
H. TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO TRANSTORNO OBSSESSIVO-COMPULSIVO
H1 NÃO  SIM ATUAL
H2 NÃO SIM INSIGHT
H3 a NÃO SIM Bom ou Razoável  Fraco 
b NÃO SIM Fraco  Ausente 
1 H3 sim? NÃO  SIM Crenças Delirantes  Relacionado ao Tique 
H4 a NÃO SIM
b NÃO SIM I. TRANSTORNO POR USO DE ÁLCOOL
c NÃO SIM I1 a NÃO  SIM
d NÃO SIM b NÃO SIM
e NÃO SIM c NÃO SIM
f NÃO SIM d NÃO SIM
g NÃO SIM e NÃO SIM
2 H4 sim? NÃO  SIM f NÃO SIM
H5 a NÃO SIM g NÃO SIM
b NÃO SIM h NÃO SIM
c NÃO SIM i NÃO SIM
d NÃO SIM j NÃO SIM
e NÃO SIM k1 NÃO SIM
f NÃO SIM 1.  5. 
2 H5 sim? NÃO  SIM 2.  6. 
H6 NÃO  SIM 3.  7. 
4.  8. 
J. TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIAS (NÃO k2 NÃO SIM
ALCOÓLICAS) SIM para k1 ou k2 NÃO SIM
J1 NÃO  SIM
ESPECIFIQUE SE NÃO SIM
Mais consumidas: __________________________________ Leve  TRANSTORNO POR USO DE
_________________________________________________ Moderado  ÁLCOOL
_________________________________________________ Grave  12 ÚLTIMOS MESES
Remissão Recente 
J2 a NÃO SIM Remissão Sustentada 
b NÃO SIM Ambiente Controlado 
c NÃO SIM
d NÃO SIM
e NÃO SIM
f NÃO SIM
g NÃO SIM ENTREVISTADOR
h NÃO SIM __________________________________________________________
Continuação... Data: ____/____/____
Nome do Paciente: ____________________________________________ Prontuário: ____________________________

J. TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIAS (NÃO K. TRANSTORNOS PSICÓTICOS E TRANSTORNOS DO

ALCOÓLICAS) CONTINUAÇÃO HUMOR COM SINTOMAS PSICÓTICOS
i NÃO SIM K1 a NÃO SIM
j NÃO SIM b NÃO SIM
k1 NÃO SIM K2 a NÃO SIM
SEDATIVOS OPIÁCEOS b NÃO SIM
1,  5.  1.  5.  9.  K3 a NÃO SIM
2.  6.  2.  6.  b NÃO SIM
3.  7.  3.  7.  K4 a NÃO SIM
4.  8.  4.  8.  b NÃO SIM
K5 a NÃO SIM
ESTIMULANTES MACONHA b NÃO SIM
1.  4.  1.  4.  K6 a NÃO SIM
2.  5.  2.  5.  NÃO SIM
3.  3.  6.  b NÃO SIM
NÃO SIM
k2 NÃO SIM K7 a NÃO SIM
SIM para J2k1 ou J2k2 NÃO SIM b NÃO SIM
K8 a
ESPECIFIQUE SE NÃO SIM K9 a
Leve  TRANSTORNO DEVIDO AO K10 a
Moderado  ABUSO DE SUBSTÂNCIAS b
Grave  _________________________ K11 a NÃO (K13) SIM
Remissão Recente  12 ÚLTIMOS MESES Quanto tempo o episódio de humor durou? ________________
Remissão Sustentada  Quanto tempo o episódio psicótico durou? ________________
Ambiente Controlado  NÃO SIM NÃO SIM
TRANSTORNO DO TRANSTORNO DO
L. ANOREXIA NERVOSA HUMOR COM HUMOR COM
L1 a _______________ cm SINTOMAS PSICÓTICOS SINTOMAS PSICÓTICOS
b _______________ kg AO LONGO DA VIDA ATUAL
c NÃO  SIM
L2 NÃO  SIM NÃO SIM NÃO SIM
L3 NÃO  SIM TRANSTORNO TRANSTORNO
L4 a NÃO SIM PSICÓTICO ATUAL PSICÓTICO
b NÃO SIM AO LONGO DA VIDA
c NÃO SIM
L5 NÃO  SIM
M. BULIMIA NERVOSA
NÃO SIM M1 NÃO (M3) SIM
ANOREXIA NERVOSA M2 NÃO SIM
ATUAL M3 NÃO  SIM
a Episódios: ________ Dias: ____________
M4 NÃO  SIM
MB. TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR M5 NÃO  SIM
PERIÓDICA M6 NÃO (MB) SIM
MB 1 NÃO SIM  M7 Peso Crítico: __________ NÃO SIM
2 NÃO SIM 
3 NÃO  SIM NÃO SIM NÃO SIM
4 NÃO SIM  BULIMIA NERVOSA ANOREXIA NERVOSA
5 NÃO  SIM ATUAL tipo compulsão periódica /
6a NÃO SIM purgativa
6b NÃO SIM NÃO SIM ATUAL
6c NÃO SIM ANOREXIA NERVOSA
6d NÃO SIM tipo restritiva ESPECIFIQUE SE
6e NÃO SIM ATUAL Leve
3 SIM para MB6? NÃO  SIM Moderado
7 NÃO  SIM Grave
8 Crises: ___________ Dias: ____________ Extremo
NÃO SIM ESPECIFIQUE SE
TRANSTORNO DA Leve  ENTREVISTADOR:
COMPULSÃO ALIMENTAR Moderado  __________________________________________________________
Grave 
ATUAL Extremo  Data: ___/___/___
Nome do Paciente: ____________________________________________ Prontuário: ____________________________

N1. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA O. DESCARTAR CAUSAS MÉDICAS, ORGÂNICAS OU

N1 a NÃO  SIM DROGAS PARA TODOS OS TRANSTORNOS
b NÃO  SIM O1 a Não  Sim  Não Det. 
NÃO SIM  b Não  Sim  Não Det. 
N2 NÃO  SIM O2 Não  Sim  Não Det. 
N3 a NÃO SIM SUMÁRIO DE O2 Não  Sim  Não Det. 
b NÃO SIM
c NÃO SIM
d NÃO SIM P. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
e NÃO SIM P1 a NÃO SIM
f NÃO SIM b NÃO SIM
3 SIM para N3? c NÃO SIM
d NÃO SIM
NÃO SIM e NÃO SIM
TRASTORNO DE ANSIEDADE f NÃO  SIM
GENERALIZADA 2 SIM para P1? NÃO SIM

ATUAL P2 a NÃO SIM

b NÃO SIM
c NÃO SIM
TRANSTORNO DO HUMOR: ALGORITMO DIAGNÓSTICO d NÃO SIM
MÓDULO K: e NÃO SIM
1 a NÃO SIM f NÃO SIM
b NÃO SIM g NÃO SIM
MÓDULOS A E C: ATUAL PASSADO
2 a NÃO SIM NÃO SIM
b NÃO SIM TRANSTORNO DE
c PERSONALIDADE
ANTISSOCIAL
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I TRANSTORNO
Atual Pass; DEPRESSIVO MAIOR AO LONGO DA VIDA
TB tipo 1   Atual Pass.
Ep. Maníaco Un.   TDM  

Com sintomas psicóticos Com sintomas psicóticos

Atual  Atual 
Passado  Passado 

Episódio mais recente

Maníaco  TRANSTORNO
Depressivo  BIPOLAR NÃO
Hipomaníaco  ESPECIFICADO
N. Especificado  At. Pas.
TB N. Esp.  
Episódio mais recente
Leve 
Moderado 
Grave 

Atual Pass;
TB tipo II  

Episódio mais recente

Maníaco 
Depressivo 
Hipomaníaco 
N. Especificado 

Episódio mais recente

Leve 
Moderado 
Grave 