Exmo.

Senhor:
Diretor do Centro Local do Grande Porto da Autoridade para as Condições do Trabalho
REQUERIMENTO DE PRESTAÇÕES DE TRABALHADOR(A) INDEPENDENTE ECONOMICAMENTE
DEPENDENTE
- Declaração de situação de desemprego – Modelo RP 5064-DGSS
(cfr. Despacho n.º 819/2013, publicado a 15/01 em DR II série; art.º 18.º do DL n.º 65/2012, de 15/03 alterado pelo
DL n.º 13/2013, de 25/01; artigo 75º do Decreto-Lei n.º 220/2006, de 3/11, republicado pelo DL n.º 72/2010, de
18/06, alterado pelo DL n.º 64/2012 de 15/03, pela L n.º 66-B/2012, de 31/12 e pelo DL n.º 13/2013, de 25/01)
1. Elementos da entidade contratante

Nome (pessoa colectiva/pessoa singular) _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
N.º de Identificação de Segurança Social __________________________
N.º de Identificação Fiscal _______________________ Cód. Rep. Finanças ___________
Sede/Domicílio ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ C. Postal ___________________________________
Localidade ______________________________________________ Telefone _______________ Fax: _______________________
Atividade principal do estabelecimento onde o(a) trabalhador(a) independente economicamente dependente exercia atividade______
__________________________________________________________________________________________________________
Morada do estabelecimento ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________ C. Postal_____________________________________________
2. Elementos do(a) trabalhador(a) Independente Economicamente Dependente
2.1. Identificação
Nome completo _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento _______/_______/_____________ N.º Identificação de Segurança Social ______________________________,
Dia Mês Ano
Residente em _______________________________________________________________________________________________
C. Postal ____________________ Telefone ____________________ Correio eletrónico__________________________________
2.2 Elementos relativos ao motivo da cessação do contrato de prestação de serviços
Atividade prestada ___________________________________________________________________________________________
Data de Início da Prestação de Serviços ______/______/_________ Data de termo da Prestação de Serviços _____/_____/________
Motivo da iniciativa da entidade contratante: Sim Não
Motivo da iniciativa do(a) trabalhador(a) independente economicamente dependente: Sim Não
Descreva a situação que motivou a cessação do contrato do contrato de prestação de serviços_________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Vem requerer a V. Ex.ª a emissão da declaração acima assinalada, dado que a entidade contratante se recusou
a fazê-lo, apesar da solicitação que lhe foi feita por carta registada com aviso de receção em ____/____/____.
Junto documentos comprovativos necessários para preencher o campo 3 do Modelo RP 5064-DGSS:
Fotocópia da carta enviada à entidade contratante a solicitar o preenchimento da Declaração Mod. RP 5064-DGSS.
Fotocópia do registo e do aviso de recepção (AR) da carta enviada à entidade contratante a solicitar a declaração.
E, alternativamente, um dos seguintes:
o próprio contrato de prestação de serviços; ou
carta()/E.mail(s) dirigido(s) ao(à) trabalhador(a) independente; ou
ata(s) de reunião(ões); ou
sentença judicial; decisão de julgados de paz (GRAL); ou
declaração pelo próprio interessado dos fatos alegados, sob compromisso de honra.
- Aceito ser notificado(a), no presente procedimento, através do correio eletrónico supra identificado.

Declaro, sob compromisso de honra, serem verdadeiras todas as declarações prestadas.

Porto, ______/______/______
O/A requerente,

____________________________________