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Estudo preliminar sobre a proposta

de um fluxograma de decanulação em
traqueostomia com atuação
interdisciplinar...
Telma Almeida

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Telma Almeida

WORLD CONFEDERAT ION FOR PHYSICAL T HERAPY

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Allana Suely
 ARTIGO ORIGINAL

Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma

de decanulação em traqueostomia com atuação interdisciplinar
Preliminary study on a proposal of an interdisciplinary flowchart of tracheostomy decannulation
Telma de Almeida Busch Mendes1, Leny Vieira Cavalheiro2, Rosana Tiepo Arevalo3, Renata Sonegth4

RESUMO Albert Einstein, following a protocol proposed and developed by

Objetivo: Avaliar as etapas do desmame e decanulação dos pacientes
traqueostomizados da Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita
Albert Einstein, seguindo um protocolo proposto pela Fisioterapia e
desenvolvido em parceria com a equipe de Fonoaudiologia, com foco
na ação interdisciplinar. Analisar os valores encontrados de medidas
ventilatórias, as complicações do desmame e relacioná-las ao
sucesso e ao tempo médio para decanulação. Métodos: Foi aplicado
um fluxograma de desmame e decanulação a uma população de 21
pacientes traqueostomizados com diversos diagnósticos. Todos os
pacientes se encaixavam nos critérios básicos para desmame da
traqueostomia. Foram analisados dados da pressão inspiratória máxima
(PImax), pressão expiratória máxima (PEmax), capacidade vital e peak
cough flow. Resultados: Em nossa população de estudo, os pacientes
apresentaram, no início do desmame, um valor médio de peak cough
flow de 174,74 l/min, desvio padrão = 58, 03, com o menor valor de
80 l/min e o maior valor de 310 l/min. Todos os pacientes que
decanularam apresentaram PImax > -30 cmH2O. Neste estudo
preliminar, a medida de PEmax e PImax tiveram seus valores corrigidos
pela fórmula e não se mostraram efetivas na análise dos dados como
preditores de sucesso. Conclusões: Este estudo revelou que o processo
de desmame e decanulação dos pacientes traqueostomizados se
torna mais eficaz e seguro quando a participação é interdisciplinar; os
dados do presente trabalho ainda são preliminares e apontam para a
necessidade de novos estudos em uma população maior.
Descritores: Desmame; Traqueostomia
ABSTRACT
Objective: To evaluate the weaning steps of decanulation in patients
admitted at the Semi-intensive Care Unit of the Hospital Israelita
Physical Therapy and Phonoaudiology specialists, with a focus
on interdisciplinary actions and also to analyze the values of
ventilatory measurements, weaning complications and the relation
between success and decanulation mean time. Methods: A
weaning and decanulation flowchart was applied to a population of
21 tracheostomized patients with several clinical diagnoses. All
patients met the basic criteria for the weaning procedure. Maximum
inspiratory pressure (MIP), maximum expiratory (MEP), vital capacity
and peak cough flow data were analyzed. Results: In the population
subject of this study, patients presented an average peak cough flow
value of 174.74 l/min in the beginning of the weaning, standard deviation
= 58.03, with a lower value of 80 and higher of 310 l/min. All patients
who were decanulated presented MIP > -30cmH2O. In this preliminary
study, the MEP and the MIP measure have not demonstrated to be an
effective measure for the sake of data analysis as success predictors.
Conclusions: This study revealed that the weaning and decanulation
of tracheomatized patients is more efficient and safer when there is
an interdisciplinary participation and that available data are still at a
preliminary stage and they point out the need of further studies over
a larger population.
Keywords: Weaning; Tracheostomy
INTRODUÇÃO
A traqueostomia é um procedimento realizado com
muita freqüência nos hospitais gerais para o tratamento
de insuficiência respiratória por inúmeras razões. É
comum o seguimento de regras específicas de indicação
de traqueostomia, mas não há regras determinantes
para o processo de retirada da traqueostomia, ou,

Trabalho realizado no Departamento de Fisioterapia e Fonoaudiologia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
1
Mestre, Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
Mestre, Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
3
Mestre, Fonoaudióloga do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
4
Mestre, Fonoaudióloga do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Telma de Almeida Busch Mendes – Rua Deputado João Sussumo Hirata, 770 – apto. 12 – Morumbi – CEP 05715-010 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3742-7565 – e-mail:
busch@einstein.br
Não há conflitos de interesse.
Data de submissão: 19/6/2006 – Data de aceite: 15/1/2008

einstein. 2008; 6(1):1-6

2 Mendes TAB, Cavalheiro LV, Arevalo RT, Sonegth R
como se costuma chamar, regras para o desmame da
traqueostomia até a sua retirada total. Na maioria dos
hospitais, os fisioterapeutas são os responsáveis pelo
processo de desmame e decanulação da traqueostomia.
O que pôde ser observado no trabalho conjunto realizado
na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert
Einstein (HIAE) é que a interação entre médico,
enfermeiro, fisioterapeuta e fonoaudiólogo permite
diminuir o tempo de uso da traqueostomia, acelerando
o desmame e tornando-o mais seguro para o paciente,
com menor risco de insucesso e complicações. Guias
de conduta baseados em evidências têm confirmado o
benefício dos protocolos de desmame do respirador e a
importante participação da Fisioterapia neste processo,
mas pouco se publica sobre a importância da equipe
multiprofissional no desmame da traqueostomia(1).
Considera-se desmame da traqueostomia o momento
quando se inicia o desinsuflar do cuff, passando pela
troca da cânula plástica para metálica (sem o cuff), até
a retirada da cânula de traqueostomia e realização do
curativo oclusivo do estoma.
A decisão de quando iniciar o desmame da
traqueostomia é um trabalho de equipe, cujos fatores
preditores de insucesso precisam estar ausentes. As
razões que levaram a indicação de uma traqueostomia
precisam ser consideradas antes de se iniciar o processo
de desmame(2).
Para que se obtenha um desmame com sucesso,
merecem atenção a necessidade de sedação, o tempo de
ventilação mecânica, a insuficiência respiratória aguda ou
crônica, a presença de obstrução de via aérea (por edema,
tumor ou outras causas), as cirurgias prévias de cabeça e
pescoço, a paralisia das pregas vocais, a estenose glótica
ou subglótica – enfim, todos os problemas precisam ser
sanados e a via aérea superior deve estar restaurada para a
passagem adequada do fluxo aéreo. Alguns outros fatores
preditores de sucesso na decanulação incluem a estabilidade
do paciente, a ausência de secreções em quantidades que
possam comprometer o padrão respiratório, o desmame
total do respirador, a capacidade de deglutição na ausência
do cuff sem sinais de broncoaspiração. O paciente deve
ser capaz de respirar por via aérea superior (nasal) com
a retirada da pressão do cuff e oclusão do traqueostoma,
sem qualquer sinal de obstrução ou resistência. O fluxo
expiratório também deve ser suficiente para gerar força
para que o paciente possa tossir e falar(3).
Caso as condições clínicas do paciente sejam
favoráveis, o médico autoriza o início do desmame.
Na presença de quaisquer sinais clínicos de aspiração,
tais como tosse ou engasgos freqüentes com o cuff
desinsuflado, que sugere entrada de saliva ou alimentos
na via respiratória, alteração nos valores de oximetria de
pulso e voz com presença de secreção(4), o fisioterapeuta
sugere ao médico titular a avaliação fonoaudiológica.
einstein. 2008; 6(1):1-6
Esta avaliação também pode ser realizada precocemente,
ainda durante o desmame dos parâmetros do respirador.
Neste momento, o fonoaudiólogo tem como objetivos
que o paciente consiga uma deglutição efetiva da saliva,
coordenação da deglutição e respiração e, se possível,
início de fala – aspectos que podem estar alterados pela
presença da traqueostomia ou pela doença do paciente(3).
O foco de ação da Fisioterapia neste período é a
diminuição das pressões do respirador, facilitando a
adaptação da válvula de fala. A avaliação muscular em
pacientes em processo de decanulação também é de suma
importância, considerando que os pacientes submetidos
à traqueostomia e à ventilação mecânica prolongada
sofrem perda da força e do endurance por desuso.
Todos os profissionais envolvidos no tratamento
do paciente precisam estar atentos aos seguintes sinais
de alerta para complicações: resíduos de saliva ou
alimento na traquéia, mudança na coloração ou aspecto
da secreção, febre, piora da oxigenação, rebaixamento
do nível de consciência e alteração brusca da imagem
radiológica(3).
OBJETIVO
Apresentar um fluxograma de atuação interdisciplinar
no desmame das traqueostomias e sua aplicabilidade
em um hospital geral, bem como apresentar resultados
preliminares.
MÉTODOS
Para este estudo descritivo, preliminar, foi elaborado
um fluxograma (Figura 1), que exemplifica passo a
passo a decanulação com atuação interdisciplinar. Os
dados foram colhidos pelos fisioterapeutas na rotina
de atendimento com os pacientes traqueostomizados,
demonstrando sua aplicabilidade.
Todos os pacientes traqueostomizados da Unidade
Semi-intensiva do HIAE, com prescrição de fisioterapia
e que atendiam aos critérios de inclusão do protocolo
no período de abril de 2004 a dezembro de 2006, foram
incluídos independente do diagnóstico, sexo ou idade,
totalizando 21 pacientes.
Foram excluídos todos os pacientes que não tinham
prognóstico de desmame da traqueostomia, ou seja,
apresentavam critério clínico de manutenção da via
aérea artificial. Também foram excluídos pacientes com
prognóstico para decanulação, mas que tiveram perda
de dados e dificuldade de realização de medidas.
As etapas do processo de desmame de traqueostomia
foram esclarecidas para o paciente e familiar ou
acompanhante responsável, como é a rotina do Serviço
de Fisioterapia.
 Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma de decanulação em traqueostomia com atuação interdisciplinar 3

Paciente em programa de fisioterapia respiratória já

prescrita é desmamado do ventilador e avaliado
pelo fisioterapeuta

Fisioterapeuta realiza medidas:

pressão do cuff, CV, PImax, PEmax e
peak cough flow

Fisioterapeuta desinsufla o Fisioterapeuta

cuff: observa sinais clínico Parâmetros executa
de obstrução de via aérea e para intervenções com
S decanular? a anuência do
aspiração
médico titular
Fisioterapeuta S 2 N
sugere ao titular a Via aérea 4
avaliação das vias obstruída? Fisioterapeuta sugere
aéreas (AVA) ao titular a avaliação
N Paciente não
fonoaudiológica
será decanulado
Sinal
clínico –
1 S
aspiração?
Médico
titular N
N 3
concorda N
com AVA?
O titular
S Fisioterapeuta
S O paciente autoriza mantém o cuff S
está com S 3 continuidade desinsuflado por
dieta via oral do desmame
AVA liberada? sem AVA?
12 horas

N
Piora
Fisioterapeuta sugere ao clínica?
titular avaliação da
Via aérea S N
1 fonoaudióloga para
normal? alimentação VO com cuff
desinsuflado S Sinais –
4 aspiração?
N
N
Médico N
Paciente não concorda? 2 Fisioterapeuta indica ao
será titular a troca para cânula
decanulado S metálica de calibre menor (5 ou 4)
e redução após 48 horas
Avaliação
fonoaudiológica
Após 56 horas, ocorre a
retirada da cânula e a oclusão
do estoma, com anuência do
N Deglutição S titular
eficiente para
decanular?

Paciente
N decanulado
Terapia
fonoaudiológica

Figura 1. Fluxograma da decanulação no adulto traqueostomizado

No ato da internação, os pacientes ou seus responsá- Inicialmente, para as análises estatísticas, foram
veis assinaram os termos de consentimento informado e de realizadas as análises descritivas dos dados. As variáveis
compromisso que englobam tal procedimento. Dessa for- qualitativas são apresentadas por meio de freqüências
ma, não foram propostos outros termos de participação e absolutas (n) e percentuais das categorias de cada
consentimento, visto que os dados utilizados neste artigo uma delas. As variáveis quantitativas são apresentadas
são de coleta necessária para o tratamento do paciente e fo- por médias, desvios-padrão (dp), medianas e valores
ram apenas reunidos aqui para exemplificar o fluxograma, mínimo e máximo.
isentando-os de exames desnecessários e preservando total- As análises foram realizadas pelo programa
mente em sigilo as identidades dos pacientes participantes. computacional Statistical Package for Social Sciences
O fluxograma foi desenvolvido pelos autores, que são (SPSS), versão 10.0 for Windows (1999)(5).
integrantes das equipes de Fisioterapia e Fonoaudiologia
do HIAE, baseado na experiência clínica dos mesmos
somada aos dados da literatura específica.
O fisioterapeuta dá inicio ao processo de decanula- RESULTADOS
ção, desde que autorizado pelo médico. As medidas uti- Todos os pacientes inclusos na amostra seguiram o
lizadas são: PImax, PEmax, peak cough flow, capacidade fluxograma proposto, iniciando o processo de desmame
vital (CV) e pressão do cuff. após avaliação da Fisioterapia e cumprindo os critérios
Foram estudadas as diferentes etapas desse fluxo para decanular. O tempo médio para decanular foi
para cada paciente e os motivos do fluxo não ter sido de 20,94 ± 23,21 dias, sendo quatro dias o mínimo
seguido em alguns casos foram analisados. encontrado e 87 dias o máximo.

einstein. 2008; 6(1):1-6

4 Mendes TAB, Cavalheiro LV, Arevalo RT, Sonegth R

Do total de 21 pacientes, seis eram do gênero Entre os 21 traqueostomizados, somente três não
feminino (28,6%) e 15 do gênero masculino (71,4%), haviam sido entubados anteriormente. A média de
com média etária de 62,43 ± 20,37 anos, variando entre tempo de entubação antes da traqueostomia foi de
20 a 89 anos. 7,95 ± 5,21 dias.
Entre os diagnósticos apresentados pelos pacientes, Das 21 traqueostomias realizadas, 12 (57,1%) foram
bem como o motivo da internação, destacaram- cirúrgicas e nove (42,9%), percutâneas. Os números das
se insuficiência respiratória aguda (IrpA, 19,0%), cânulas utilizadas foram dez (4,8%), nove (9,5%) e oito
politrauma (14,3%) e ressecção de tumor (9,5%), como (85,7%). A cânula mais encontrada foi a Shiley® em 20
mostra a Tabela 1. casos (95,2%).
Tabela 1. Número e porcentagem dos diagnósticos e motivo da internação de A Tabela 3 revela os valores encontrados de PImax,
21 pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita PEmax, peak cough flow e CV entre os pacientes com os
Albert Einstein valores descritivos e valores de normalidade.
Diagnóstico na internação n %
Tabela 3. Valores descritivos de pressão inspiratória máxima, pressão expiratória
Infarto agudo do miocárdio 1 4,8
máxima, peak cough flow e capacidade vital de 21 pacientes traqueostomizados na
Laparotomia 1 4,8 Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein
Drenagem de abcesso 1 4,8
Insuficiência cardíaca congestiva descompensada 1 4,8 Valores Média Mediana dp Mínimo Máximo
Linfoma não Hodgkin 1 4,8 Pressão do cuff 26,52 26,00 4,76 15 38
Pancreatite 1 4,8 Capacidade vital 382,19 120,00 427,00 30 1.500
Ressecção de tumor 2 9,5 PImax -59,10 -60,00 -21,72 -120 -30
Laringectomia parcial 1 4,8 Valor previsto PImax* 97,89 97,76 15,15 69,34 140,66
Meningocele 1 4,8 LIN PImax* 74,07 76,72 13,51 52,32 113,28
Insuficiência respiratória aguda 4 19,0 PEmax 81,67 72,00 42,31 24 150
Broncopneumonia 2 9,5
Valor previsto PEmax* 103,15 103,30 17,10 63,62 146,67
Acidente vascular encefálico hemorrágico 1 4,8
LIN PEmax* 79,63 81,40 15,16 45,26 121,09
Laparotomia 1 4,8
Peak cough flow (l/min) 174,74 180,00 58,03 80 310
Trauma crânio encefálico 1 4,8
Linfadenopatia retroperitonial 1 4,8 * valores corrigidos por fórmula segundo o gênero; dp = desvio padrão; PImax = pressão inspiratória máxima;
PEmax = pressão expiratória máxima; LIN = limite inferior de normalidade
Politrauma 3 14,3
A maioria (17) dos pacientes decanulou (81,0%).
Os antecedentes com maior porcentagem encontrada
Não houve óbito entre este pacientes.
foram: revascularização do miocárdio (RM), representan-
A Tabela 4 apresenta os pacientes que tiveram
do 38,1%; câncer (CA) e insuficiência respiratória (IRp)
e não tiveram sucesso na decanulação em relação à
em 19,0%; e hipertensão arterial sistêmica (HAS) em
normalidade da PImax.
14,3%, entre outros com o mesmo percentual, como apre-
Tabela 4. Número e porcentagem de pacientes com valor de normalidade
sentado na Tabela 2. e abaixo do limite inferior de normalidade de sucesso na decanulação em 21
Tabela 2. Número e porcentagem dos antecedentes de 21 pacientes pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita
traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Albert Einstein
Einstein Sucesso na Normalidade de pressão inspiratória máxima
Total
Antecedentes n % decanulação Valor de normalidade Abaixo do LIN
Trauma crânio encefálico 1 4,8 Sim 5 (29,4%) 12 (70,6%) 17 (100,0%)
Insuficiência respiratória 1 4,8 Não - 4 (100%) 4 (100,0%)
Insuficiência respiratória aguda 4 19,0 Total 5 (23,8%) 16 (76,2%) 21 (100,0%)
Traqueomalácea 1 4,8 LIN = limite inferior de normalidade

Granuloma 1 4,8
A Tabela 5 apresenta os pacientes que tiveram
Insuficiência cardíaca congestiva 2 9,5
e não tiveram sucesso na decanulação em relação à
Depressão 2 9,5
Hipertensão arterial sistêmica 3 14,3
normalidade da PEmax.
Diabetes 2 9,5 Tabela 5. Número e porcentagem de pacientes com valor de normalidade e
abaixo do limite inferior de normalidade da pressão expiratória máxima e sucesso
Doença pulmonar obstrutiva crônica 1 4,8
na decanulação em 21 pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva
Neoplasia de laringe 1 4,8 do Hospital Israelita Albert Einstein
Revascularização miocárdica 8 38,1
Normalidade de pressão expiratória
Insuficiência coronariana 1 4,8 Sucesso na máxima Total
Câncer 4 19,0 decanulação
Valor de normalidade Abaixo do LIN
Obesidade mórbida 1 4,8 Sim 7 (41,2%) 10 (58,8%) 17 (100,0%)
Disfagia 2 9,5 Não 1 (25%) 3 (75%) 4 (100,0%)
Hidrocefalia 1 4,8 Total 8 (38,1%) 13 (61,9%) 21 (100,0%)
Outros 3 14,3 LIN = limite inferior de normalidade

einstein. 2008; 6(1):1-6

 Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma de decanulação em traqueostomia com atuação interdisciplinar
Nove pacientes (42,9%) apresentaram complicações
durante o desmame. Dessas complicações, quatro casos
foram por disfagia, dois casos apresentaram piora do
quadro clínico e evoluíram com dependência total da
ventilação mecânica e três casos retardaram o desmame
e decanulação (um por necessidade de cirurgia, outro
pela presença de edema de face e o terceiro por
rebaixamento do nível de consciência e cirurgia).
Dos quatro pacientes que apresentaram disfagia, dois
tiveram sucesso na decanulação e dois não tiveram.
DISCUSSÃO
A amostra foi escolhida aleatoriamente quanto ao
sexo, idade e diagnóstico principal, levando-se em
consideração como fator de inclusão a presença de
traqueostomia.
Do total de pacientes analisados no presente
estudo, poucos não decanularam e a minoria não havia
sido entubada anteriormente. A média de tempo de
entubação antes da traqueostomia mostrou-se de acordo
com os achados preconizados na literatura(6-7). Existem
vários fatores que podem dificultar a decanulação.
Estudos na literatura comprovam que a musculatura
respiratória dos pacientes submetidos à ventilação
mecânica prolongada sofre perda de força e endurance
por desuso, e que dependentes da ventilação mecânica
apresentam maior predisposição à fadiga dos músculos
respiratórios, ao padrão respiratório anormal e também
são muito mais suscetíveis à falência respiratória, o que
pode dificultar o desmame da ventilação mecânica(8-9).
Como conseqüência, pode dificultar ou até mesmo
impedir o processo de decanulação. A rapidez
da retomada da ventilação espontânea, quando a
deficiência muscular é o ponto principal do insucesso,
e o treinamento constituem a melhor diretriz do
tratamento(10-11).
É consenso entre os pesquisadores que a PImax
mínima para manter a ventilação espontânea é de -25 cm
H2O(12). No presente estudo, todos os pacientes tinham
PImax no valor da normalidade segundo Hejidra(12), mas
os valores de normalidade foram considerados segundo
Neder et al.(13).
Também no presente estudo, poucos pacientes
tiveram dificuldade para decanular, com um tempo
para decanular alto, quer por dificuldades em alcançar
o desmame total do ventilador ou relacionadas à
disfagia, mas que foi solucionada com a intervenção
do fonoaudiólogo. A metade dos pacientes apresentou
dificuldades durante o desmame. Desses, alguns devido
à presença de disfagia e outros casos por piora do
quadro clínico, com conseqüente dependência total da
ventilação mecânica. A presença de disfagia grave e a
dificuldade do desmame da ventilação mecânica são
5
condições que podem ser desfavoráveis e impedir a
decanulação.
O intuito do protocolo aqui apresentado é identificá-
las e propor intervenção precocemente. A disfagia
orofaríngea pode ser um fator complicador no processo
de desmame da traqueostomia. No HIAE, preconiza-
se que o paciente que apresente sinais de alteração na
deglutição seja submetido à avaliação fonoaudiológica
após prescrição médica, bem como avaliação das vias
aéreas. A identificação da presença de sinal clínico
sugestivo de aspiração não só agiliza a intervenção
fonoaudiológica como também possibilita a avaliação
das vias aéreas, descartando qualquer fator que possa
tornar o desmame difícil ou impossível (estenose,
granuloma, traqueomalácia e disfagia significativa).
Na presente amostra, dos pacientes que apresentaram
disfagia, a metade conseguiu decanular após o trabalho
do fonoaudiólogo. Entre os que não decanularam,
registraram-se a presença de videodeglutograma com
disfagia grave e a ocorrência de alta com traqueostomia
e com o atendimento fonoaudiológico domiciliar.
No presente estudo, alguns pacientes tiveram a dieta
via oral liberada com cuff ainda insuflado, sem serem
acompanhados pelo fonoaudiólogo. O presente
protocolo permite ao médico liberdade na decisão
clínica de solicitar ou não avaliações específicas, o
que sempre é resolvido com um trabalho de equipe,
avaliação e discussão clínica.
Segundo Hejidra(12), a PImax está relacionada
ao sucesso no desmame do ventilador. No presente
estudo, não foi encontrada correlação direta entre as
medidas de normalidade de PImax, PEmax e o sucesso
na decanulação. No entanto, nos casos de insucesso na
decanulação, os valores encontrados estavam abaixo
dos limites de normalidade(13).
Não há relatos na literatura de valor preditor de
sucesso para decanular, exceto para pacientes com
doença neuromuscular. O estudo de Bach e Saporito
realizado em pacientes com doenças neuromusculares
identificou o valor de peak cough flow > 160 l/min como
preditor de sucesso para decanular(14). A medida do
peak cough flow neste estudo não pôde ser considerada
um fator preditivo de sucesso para decanulação,
possivelmente pela heterogeneidade da amostra.
Vários autores(15-19) preconizam monitorar a pressão
do cuff regularmente com o uso de manômetro. Essa
verificação faz-se necessária pelo risco de complicações
na traquéia, o que pode interferir no processo de
desmame da traqueostomia. Lomholt(16) e Bernhard et
al.(19) recomendam 25 cmH2O de pressão de cuff como
o valor mínimo necessário para prevenir aspiração
ao redor do cuff e diminuir o risco de pneumonia
nosocomial adquirida. Na prática clínica, é comum que
as medidas de cuff estejam em desacordo com os valores
einstein. 2008; 6(1):1-6
6 Mendes TAB, Cavalheiro LV, Arevalo RT, Sonegth R
recomendados na literatura. No presente estudo, as
pressões encontradas estavam entre 20 e 30 cmH2O na
maioria da amostra e nenhuma acima de 40 cmH2O. No
estudo de Sengupta et al.(15), em apenas 27% da amostra
o valor de pressão do cuff estava entre 20 e 30 cmH2O,
e a pressão excedia 40 cmH2O também em 27%. Nossa
amostra revelou que um pouco mais da metade das
medidas de pressão do cuff mostrou valores acima de
25 cmH2O e aproximadamente um terço tinha valor
abaixo do recomendado (< 25 cmH2O).
Várias anormalidades podem ocorrer em
conseqüência da pressão excessiva no cuff – entre elas,
a traqueomalácea. Apesar de ter sido observada em um
único caso, não podemos afirmar com segurança a causa,
pois existem vários fatores que podem estar relacionados.
A paciente poderia ter traqueomalácea antes de ter
sido realizada a traqueostomia e não foi realizado
estudo (broncoscopia) antes para análise. O tempo de
entubação estava no limite de tempo recomendado;
ainda assim sem avaliação prévia não se pode relacionar
esta complicação à pressão do cuff – mesmo porque a
pressão do cuff é rotineiramente verificada no Serviço do
HIAE diariamente, duas vezes por período.
CONCLUSÕES
Não houve relação direta entre as medidas observadas
e a decanulação, no entanto, pode-se afirmar que a
normalidade das medidas respiratórias associadas à
atuação da equipe multiprofissional aumenta as chances
de uma decanulação mais rápida, livre de complicações
e mais segura para o paciente.
Diante dos aspectos discutidos, pode-se sugerir que
um fluxograma com atuação interdisciplinar pode tornar
o processo de desmame e decanulação mais seguro,
minimizando os riscos de complicações e refletindo
na economia de tempo, de material e de mão-de-obra
especializada.
Estudos futuros com amostras maiores serão
necessários para se definir o ponto de corte de peak
cough flow como preditor de sucesso para decanulação
para a população estudada.
REFERÊNCIAS
1. Lewis RJ. Tracheostomies. Indications, timing, and complications. Clin Chest
Med. 1992;1(13):137-49.
einstein. 2008; 6(1):1-6
2. Godwing JE, Heffner JE. Special critical care considerations in tracheostomy
management. Clin Chest Med. 1991;12(3):573-83.
3. Pannunzio TG. Aspiration of oral feedings in patients with tracheostomies.
AACN Clinical Issues. 1996;7(4):560-9.
4. Shapiro J, Downey L. The evaluation and management of swallowing disorders
in the elderly. Geriatric Times. 2003 [cited 2006 Out 22]; 4(6):[about 11 p.]
Available http://www.cmellc.com/geriatrictimes/g031217.html
5. The SPSS Statistical package for the social sciences: base users guide
[computer program]. Version 10.0. Chicago: SPSS; 1999.
6. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-
analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing
artificial ventilation. BMJ. 2005;330(7502):1243.
7. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB.
A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational
tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in
critically ill medical patients. Crit Care Med.;32(8):1689-94. Erratum in: Crit
Care Med. 2004 Dec;32(12):2566.
8. Le Bourdelles G, Viires N, Boczkowski J, Seta N, Pavlovic D, Aubier M. Effects
of mechanical ventilation on diaphragmatic contractile properties in rats. Am
J Respir Crit Care Med. 1994;149(6):1539-44.
9. Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. In: Tobin MJ.
Principles and practice of mechanical ventilation. New York: McGraw-Hill;
1994. p. 1177-206.
10. Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, van
Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent
postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG
surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;296(15):1851-7.
11. Enright SJ, Unnithan VB, Heward C, Withnall L, Davies DH. Effect of high-
intensity inspiratory muscle training on lung volumes, diaphragm thickness,
and exercise capacity in subjects who are healthy. Phys Ther. 2006;86(3):
345-54.
12. Heijdra YF, Pinto-Plata V, Frants R, Rassulo J, Kenney L, Celli BR. Muscle
strength and exercise kinetics in COPD patients with a normal fat-free mass
index are comparable to control subjects. Chest. 2003 Jul;124(1):75-82.
13. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery L. Reference values for lung function
tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Bras J Med
Biol Res. 1999;32(6):719-27.
14. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal
for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest.
1996;110(6):1566-71.
15. Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, et al.
Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to
produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiol. 2004;4(1):8.
16. Lomholt N. A device for measuring the lateral wall cuff pressure of endotracheal
tubes. Acta Anaesthesiol Scand. 1992;36(8):775-8.
17. Seegobin RD, van Hasselt GL. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal
blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs. Br Med J
(Clin Res Ed). 1984;288(6422):965-8.
18. Sanada Y, Kojima Y, Fonkalsrud EW. Injury of cilia induced by tracheal tube
cuffs. Surg Gynecol Obstet. 1982;154(5):648-52.
19. Bernhard WN, Yost L, Joynes D, Cothalis S, Turndorf H. Intracuff pressures in
endotracheal and tracheostomy tubes. Related cuff physical characteristics.
Chest. 1985;87(6):720-5.