Afasia: diagnóstico e

tratamento.
Abordagem Neurolinguística
Profa. Ms. Juliana Marcolino
Terapia Fonoaudiológica II
Cap. I: Neurolinguística e
Fonoaudiologia
 Mansur, LL; Radanovic, M. Neurolinguística.
Princípios para a prática clínica. SP: Edições
Inteligentes, 2004.
Neuropsicologia
 Ciências biológicas
 Ciências Cognitivas
 Relações entre comportamento humano e substrato
cerebral.
 Correlações entre bases fisiológicas e psicológicas.
 Aquisição, patologias, desenvolvimento, maturação,
considerando fatores socioculturais (idade,
escolaridade).
Neurolinguística
 Campo da Neuropsicologia, englobando a
afasiologia.
 Relação entre cérebro-linguagem: Neurologia
localizacionista por Paul Broca em 1861.
 “mosaico de centros” (Nitrini, 1996).
 Após primeira guerra mundial, conceitos da
lingüística (descrição) e psicologia.
 Luria – sistemas funcionais
Neurolinguística
 Jakobsom (1960) : descrições de dois tipos de
afasias.
 Goodglass (1972) : avanço da
Neurolinguística com pesquisas
interdisciplinares.
 Fonoaudiologia: a partir da segunda guerra
mundial – reabilitação.
Conceitos
 Linguagem: sistema de símbolos
convencionais; governado por regras, depende
e fatores biológicos, cognitivos, psicológicos
e ambientais.
 Fonética: acústico-perceptual e articulatório-
motor – variações da produção da fala.
 Fonologia: aspectos segmentais (fonemas) e
suprasegmentais (prosódia). Regras que
governam a seqüência e distribuição dos sons.
Conceitos
 Morfologia: evolução histórica das palavras
(derivação, flexão, composição).
 Sintaxe: sistema de regras que governa a
combinação das palavras em unidades de
significados mais complexas. Estudos na
sintaxe gerativa X semântica gerativa
(estrutura predita a partir do léxico).
Conceitos
 Semântica: significado das palavras e
combinação. Estudos com tema central a
recuperação do significado das palavras.
Léxico mental refere-se ao conhecimento do
usuário a respeito de sua língua.
 Pragmática: Linguagem no contexto. Função
da comunicação, imposições, restrições,
intenções dos usuários.
Alterações
 Fala: disartrias
 Nmi: variam de acordo com o par craniano
acometido
 Subcortical: desvios de produção, principalmente
relacionados ao processo de monitoração
(intensidade, ritmo, prosódia, além de alterações
fonéticas).
 NMS: aumento de tônus muscular e liberação de
reflexos do tronco encefálico.
Alterações
 Apraxia: alterações do nível fonológico para o
fonético.
 Linguagem – níveis fonológico, morfológico,
sintático, semântico, pragmático.
 Afasias anteriores: dist. produção oral, não-
fluente, agramatismo, disartria, apraxia.
 Afasias posteriores: prejuízo da compreensão,
fala fluente, parafasias semânticas e literais.
Alterações
 Afasias subcorticais: lesões em núcleos da
base (prejuízo motor) e dificuldades lexicais
quando acometem o tálamo (anomia,
alterações de repetição e compreensão).
Alterações de linguagem em doenças
degenerativas: paralelas ao acometimento de
memória. Afasias progressivas primárias.
Modelos para o estudo da Linguagem
 Modelo de lesão: correlação entre uma lesão e
alterações clínicas, impulsionadas com a Rm,
Tc, SPECT. Exige habilidade do pesquisador
para interpretar dados.
 Lesões focais: área delimitada
 Lesões não-focais: área difusa.
Modelos para o estudo da Linguagem
 Modelo Lingüístico: atividade cognitiva
governada por regras. Aproximação dos
estudos linguísticos às alterações de
linguagem. Jakobson foi o precursor.
 Teorias estruturais de inspiração gerativista.
 Tendência de relacionar os conceitos
linguísticos com modelos neuropsicológicos.
Modelos para o estudo da Linguagem
 Modelo Neuropsicológico: NCg. Arquiteura
funcional, construindo modelos.
 Inferências sobre a organização da linguagem
normal a partir de padrões de prejuízo
funcional.
Distúrbios do processamento da
Linguagem
 Compreensão: processamento das palavras
 Processamento Fonológico (recuperação das
unidades reconhecidas como palavras e
transformadas em sons). Avaliação: percepção
fonêmica. (surdez verbal pura).
 Processamento Lexical: emparelhamento entre
entrada auditiva e memória lexical. Avaliação :
entrada auditiva ou escrita e o paciente aponta o
desenho. Provas de acesso ao significado da palavra
Compreensão: processamento das
palavras
 Processamento Semântico: significado.
Estudos de um sistema semântico unitário e
subdividido em tipos de conhecimentos.
 Produção: interligação entre os processadores
lexical, semântico, fonológico, fonético.
Processamento de sentenças
 Compreensão das palavras e habilidades
sintáticas. Participação da memória
operacional e atenção.
Modelo Conexionista
 Redes neurais baseados em funções
cognitivas.
 Na opinião das autoras, há limitações para
uma representação da complexidade do
cérebro humano.
Linguagem e outras funções cerebrais
 Atenção: focalizar e dar relevância ao
estímulo interno ou ambiental.
 Memória: todos os passos do processamento
linguístico.
 Linguagem e emoção
Cap. VI Afasias
 Prejuízo da compreensão e formulação da
linguagem, causado por uma disfunção em regiões
específicas do cérebro (Damasio, 1992).
 Classificação anátomo-clínica: dicotomia existe e
não-existe (o que não corresponde à clínica); não
considera fisiopatologia subjacente (alteração de
repetição pode ser um problema de memória de curto
prazo ou de compreensão); quadro não estável.
Afasias
 Classificação: mesma linguagem entre os
profissionais.
 Lesões posteriores X lesões anteriores
Afasias: avaliação
 Fala espontânea: entrevista informal;
entrevista dirigida e testes específicos.
 Compreensão oral e escrita: fonema, grafema,
palavra, frase, texto.
 Repetição, leitura oral.
 Nomeação
 Escrita
 Sintomas associados.
Afasias
 Avaliação cognitiva não classifica a afasia,
pois tem a preocupação de identificar o
processo subjacente ao sintoma.
 Westbury e Bub (1998) propuseram o uso de
diagramas para representar os déficits
neurolinguísticos, obtidos nos testes
neurolinguísticos.
Linguagem e outras funções cognitivas
 Atenção: foco delimitado para direcionar atividades
perceptuais e de processamento.
 Foco-execução: atender e responder um estímulo
seletivamente (córtex parietal inferior, temporal
superior e estriado).
 Troca: alterar o foco (regiões pré-frontais).
 Manutenção: sustentar vigilância (mesencéfalo).
 Codificação: registrar, manipular e recordar
informações (amígdala e hipocampo).
Memória
 Memória: guardar informação e recuperá-la
mais tarde.
Tipo Característica Subcategorias Substrato anatômico

Operacional Arquivamento Alça fonológica Córtex pré-frontal e

temporário de Alça visuo-espacial parietal
informação em
quantidade limitada
para execução de
uma tarefa
Declarativa O indivíduo tem  eventos / fatos Sistema límbico
(explícita) consciência de sua (pessoal) (complexo
aquisição e  semântica hipocampo-
recuperação (conhecimento geral) entorrinal)

Não declarativa O processo de  Aprendizado não- Pouco conhecido,

(implícita, aquisição não é associativo (vias possivelmente
processual) consciente reflexas) neocórtex, núcleos
 Condicionamento da base e cerebelo
clássico e operante (para
 Habilidades e
condicionamento
hábitos com respostas
emocionais:
Pré-ativação amígdala).
Sistema Executivo Central
 Sistema de controle de atenção responsável
pela seleção de estratégias e pelo controle e
coordenação dos processos envolvidos na
estocagem de curto prazo e tarefas de
processamento. Área pré-frontal.
Cap. VII Afasia Subcortical
 Afasias talâmicas
 Afasias não-talâmicas
Afasias subcorticais
 Não há consenso na literatura
 Grande partes dos estudos são baseados nas
teorias de Pierre Marie: alterações de fala por
lesões de núcleo caudado, putâmen, globo
pálido, cápsula interna, tálamo = anartria.
 Tálamo: papel de integração na linguagem.
Afasias não talâmicas
 Circuito córtico-estriato-pálido-tálamo-cortical
 Nigro-estriato-nigral
 Pálido-subtálamo-palidal
Áreas Motoras do Córtex

Substância
striatum negra

Tálamo palidum subtálamo

Teorias de participação das estruturas
não talâmicas nas afasias
 1) Síndrome da desconexão entre as áreas corticais
envolvidas na linguagem.
 Lesão da substância branca provocam
hipometabolismo à distância : efeito de
deaferentação. Sintoma também de disfluência.
 Lesões de striatum e cápsula interna não produziram
sintomas afásicos.
 Lesões maiores com acometimento de subst branca,
istmo temporal, cápsula extrena = alterações de
linguagem.
Teorias de participação das estruturas
não talâmicas nas afasias
 2) Mecanismo de diásquise: lesões à distância
por deaferentação funcional a partir de um
foco de lesão original que se conecta.
 Lesão original subcortical mas que faz
deaferentação cortical.
Teorias de participação das estruturas
não talâmicas nas afasias
 3) lesão de estruturas subcorticais diretamente
envolvidas na linguagem.
 Lesões de putâmen e cápsula interna (Naeser
et. al. 1982)
 A) lesão putamino-capsular com extensão
ântero-posterior: alt. Articulatória, alguma
dificuldade de nomeação e boa compreensão.
Lesão de subst branca periventricular foi
essencial para o quadro.
Teorias de participação das estruturas
não talâmicas nas afasias
 B) lesão putamino-capsular com extensão
posterior: discurso fluente, parafasias,
dificuldade de compreensão. A lesão se
estendia às radiações auditivas.
 C) lesão putamino-capsular com extensão
ântero-superior e posterior: afasia global =
globo pálido, subst. branca periventricular
profunda à área de Broca, istmo temporal,
levando ao isolamento da área de Broca.
Teorias de participação das estruturas
não talâmicas nas afasias
 4) Defeito na regulação da liberação de
segmentos da linguagem formulados a nível
cortical.
 Os núcleos da base influenciariam o tônus das
áreas anteriores da linguagem regulando o
fluxo de impulsos excitatórios provenientes
do tálamo.
Córtex temporo-parietal Núcleo Caudado

Globo
Pálido

Córtex Tálamo
 Afasias fluentes: ausência de inibição do
globo pálido sobre o tálamo.
 Afasias não-fluentes: lesão do núcleo
caudado, superinibição do globo pálido,
redução da atividade cortical.
Perspectiva atual das afasias não-
talâmicas
 Lesões striatos-capsulares são causadas por
oclusão da artéria cerebral média (ACM) ou
da carótida interna.
 Essa circulação inclui o córtex: disfunção
neuronal transitória.
 Alterações de lgg devem-se a desconexão
entre o tálamo e o córtex.
Afasias talâmicas
 O tálamo é necessário para quase todas as funções corticais.
 Há comunicações em duas direções: córtex-tálamo.
 Forma-se o sistema tálamo-cortical.
 com a sensibilidade: todos os impulsos sensitivos, antes de
chegar ao córtex, passam pelo núcleo talâmico. Ele reintegra,
modifica e distribui os impulsos.
 Com a motricidade: através dos núcleos ventral anterior e
ventral lateral.
 Com o comportamento emocional.
 Ativação do córtex
Teorias do tálamo na linguagem
 1) teoria da participação não-específica do
tálamo: conexões tálamo-corticais.
 2) Teoria da ativação: alerta e ativação
cortical.
Tálamo e linguagem
 3) Teorias do papel de integração do tálamo:
monitorização semântica da produção verbal.
 Tálamo com um papel de monitoramento da
linguagem, com a participação da memória.
 Manejo de palavras enquanto unidades semânticas =
seleção de palavras antes da expressão.
 Permite que os centros posteriores façam
monitorização da produção verbal.
Afasia talâmica: caso
 Gorelick (1984):
 Alterações extrapiramidais (diminuição da voz):
interrupção das aferências pálido-nigrais ao tálamo.
 Alterações de acesso lexical: disfluências
(desconexão cortex-tálamo);
 Distúrbio de alerta (neologismos, intrusões)
 Alterações da compreensão (interrupção das
conexões tálamo-córtex frontal-fascículo
longitudinal superior -área de wernicke).
Cerebelo
 Funções de modulação da cognição
(linguagem), regulando velocidade,
capacidade, consistência, corrigindo erros de
pensamento.
Afasia
 Ortiz, 2005.
 Cap 4, 5 e 6.
Conceito
 Afasia: “alteração no conteúdo, forma e no
uso da linguagem e de seus processos
cognitivos subjacentes, tais como percepção e
memória”.
 Não existe uma correlação direta entre a área
do SNC lesada e o tipo de afasia. Luria :
sistema funcional da linguagem.
 Não há pacientes com síndromes idênticas,
mas podem ser agrupados.
Afasias: emissivas x receptivas x
mistas
 Afasia emissivas: déficit de expressão maior
do que o déficit de compreensão.
 Afasias receptivas: déficit de compreensão é
maior do que o déficit de expressão.
Afasias emissivas
 - Afasia de Broca: compreensão preservado e
expressão prejudicada em diversos graus
(supressão de fala, anomias, parafasias).
 - Afasia de Condução: parafasias fonêmicas e
verbais; erros na prova de repetição quando a
emissão está pior do que na fala espontânea.
 - Afasia transcortical motora: redução de
fala, com boa repetição; falta de iniciativa na
fala e escrita.
Afasias receptivas
 Afasia de Wernicke: compreensão gravemente
compreendida; fala jargonofásica, com neologismos,
o sujeito fala sem considerar o interlocutor.
Repetição prejudicada.
 - Afasia transcortical sensorial: paciente realiza
provas de repetição, sem compreender o que repete.
Emissão com parafasias e circunlóquios.
 - Afasia amnéstica/anômica: alterações semânticas;
compreensão pode estar preservada.
Afasias Mistas
 - Afasia transcortical mista: repetição
preservada, mas compreensão e expressão
prejudicadas. Emissão com ecolalias e
estereotipias.
 - Afasia mista: vários quadros de afasias.
 - Afasia global: comprometimento severo da
emissão e da compreensão oral e gráfica.
Muitas vezes presença de mutismo
Lesões
 Lesões subcorticais podem produzir variabilidade de
distúrbios da fala e linguagem. Desconexão cortico-
subcortical alterando a ativação de áreas específicas.
 Maior incidência de disartrias associadas a distúrbios
sutis de linguagem.
 Lesão em hemisfério direito: “julgamento
lingüístico”; participa de tarefas metalingüísticas;
dificuldades em compreender textos quando o tema
não está explícito.
 Afasia infantil: não são classificadas como o adulto.
Prognóstico melhor devido à plasticidade.
Avaliação
 Investigar amplamente as manifestações, bem como
as inter-relações entre elas, considerando modelos de
processamento de linguagem e os subprocessos que
ocorrem em cada atividade específica.
 Anamnese: nacionalidade; escolaridade (uso da
leitura e escrita); profissão; causa do distúrbio;
detalhamento da etiologia. Para os TCE, glasgow
inicial, dados de UTI, melhora espontânea;
medicamentos; queixas; atividades da vida diária
(depende de um cuidador)
Avaliação
 Sintomas: parafasia fonêmica (cavalo por cajalo) ou
verbal; paráfrase (substitui a palavra por uma frase);
anomias; circunlóquios; agramatismo; redução;
neologismos; jargão (fala repleta de neologismo);
estereotipias; perseveração; supressão.
 Procedimentos abertos e fechados se complementam.
O fechado permite o reteste objetivo; o aberto para
pacientes graves que não respondem aos testes e
déficits leves.
Avaliação
 Avaliação do discurso: coerência e coesão;
organização temporal dos eventos; relação
causal entre os fatos; seleção de palavras;
organização das frases.
 Desempenho em tarefas de compreensão oral
e gráfica, nomeação, repetição, leitura em voz
alta, entre outros apontam os subsistemas
prejudicados.
Processos subjacentes
 Registro de entrada: diferenciar sons verbais
e não verbais;
 Léxico de entrada: comparação com palavras
conhecidas e memorizadas. Alteração dá um
quadro de falhas no reconhecimento de
palavras, mas com repetição preservada.
 Sistema semântico: conhecimento sobre a
palavra armazenado
 Entrada Fonética Entrada ortográfica

Registro Fonológico de Registro ortográfico de

entrada entrada

Léxico Fonológico de Léxico ortográfico de

entrada entrada
Sistema Semântico
Conversão
Léxico ortográfico grafema-
de saída fonema

Léxico fonológico de
saída
Registro ortográfico de
saída
Registro fonológico de
saída
Saída ortográfica
Saída Fonológica
Terapia nas desordens emissivas
 Articulação prejudicada; vocabulário restrito e
redução gramatical e da sintaxe. Paciente deve
utilizar as habilidades residuais.
 Terapeuta não é um professor – não irá ensinar sons,
mas comunicar os processos rompidos.
 Deve utilizar o uso intensivo de estimulação
auditiva. Estímulo controlado deve eliciar uma
resposta. Deve estimular mais do que corrigir.
Terapia
 Um estímulo deve ser repetido várias vezes,
intensivamente.
 “ abra aquela....”; “vou fechar a ....”, “vamos lavar a
....”, “quebraram aquela ...”.
 - Uma modalidade de linguagem facilita outra.
 - falar de modo simples e objetivo com o paciente;
controlar a quaqntidade de material; ter certeza que a
atividade solicitada ao paciente está dentro de suas
capacidades atuais.
Terapia
 Iniciando a fonação: não consegue repetir
qualquer palavra voluntariamente, com
estereotipias. Produção de vogais em uníssono
com o terapeuta, cantarolar melodias,
humming, movimentos voluntários de língua,
linguagem automática.
Terapia
 - Fala telegráfica: estimular recomposição das
estruturas gramaticais. Sentenças simples são
apresentadas ao paciente (João fuma cachimbo;
Maria toma café; Carolina lava roupa). O que o J.
fuma? Quem fuma cachimbo? Depois passar para
gravuras com ações simples “terapeuta: sempre que
o cachorro escuta o carteiro chegando, ele late. O
que o cachorro faz quando escuta o carteiro?.
Paciente: Ele late”.
Terapia
 - Fala telegráfica: estimular recomposição das
estruturas gramaticais. Sentenças simples são
apresentadas ao paciente (João fuma cachimbo;
Maria toma café; Carolina lava roupa). O que o J.
fuma? Quem fuma cachimbo? Depois passar para
gravuras com ações simples “terapeuta: sempre que
o cachorro escuta o carteiro chegando, ele late. O
que o cachorro faz quando escuta o carteiro?.
Paciente: Ele late”.
Terapia
 - anomias: paciente é soliciado a encontrar palavras:
 Ele__________bem violoncelo.
 Obrigada pela parte que me _________.
 Ele não ___________ no assunto.
 A raposa refugiou-se na sua __________.
 Outros exercícios: conteúdo-forma-uso. Trabalhar
conceitos, sinônimos, antônimos, julgamento.
 - Desenvolvendo o pensamento criativo: Choveu
tanto que ____________
 A música estava tão alta que_______________.
Terapia
 O papel da família: orientações para evitar
erros.
Terapia dos distúrbios compreensivos
 Compreensão da linguagem: Primeiro nível de organização
da integração auditiva (identificação); mecanismos
psicolingüísticos (desorganização ao acesso semântico).
 Os dois hemisférios cerebrais participam da compreensão,
mas com funções diferentes. Hemisfério direito com
dificuldades de integrar informações lingüísticas.
 Terapia: melhorar as habilidades auditivas prejudicadas;
trabalhar duração, freqüência, intensidade do som verbal;
retenção; truques de memórias.
De Luccia & Ortiz (2000) proposta de
estimulação:
 Estímulo multimodal (desenho, escrita e auditivo).
 1ª. e 2ª. etapas: sons não verbais e ambientais (porta;
cachorro; tambor; ambulância).
 3ª. e 4ª. etapas: palavras isoladas com diferenciação
na duração (rua; geladeira; lua; travesseiro).
 5ª. e 6ª. etapas: diferenciação na intensidade (óculos-
cavalo).
Estimulação
 7ª. etapa: diferenciação na freqüência (prego-
dado)
 8ª. etapa: frases simples (a mulher escreve)
 9ª. etapa: frases com complemento (O casal
escreve uma carta).
 10ª. etapa: frases complexas com
preditividade (O casal escreve uma carta. Eles
irão envia-la para sua filha).
Estimulação
 11ª. etapa: Frases complexas sem
preditividade (A mulher faz compras no
supermercado. As mercadorias estão caras).
 12ª. etapa: textos simples e perguntas. O
homem é piloto de avião. Ele trabalha no
aeroporto faz 20 anos. Já conheceu quase todo
o mundo em suas viagens.
 Onde o homem trabalha?