UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

Kelly Assuno e Silva Maiara de Lima Gester

PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLGICOS/PARTICOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO NA FASE AGUDA

Belm PA 2009

Kelly Assuno e Silva Maiara de Lima Gester

PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLGICOS/PARTICOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO NA FASE AGUDA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, da Universidade da Amaznia, como requisito para a obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Prof.Msc. Lucieny da Silva Pontes.

Belm PA 2009

S586p

Silva, Kelly Assuno e Protocolo de tratamento fisioteraputico baseado no conceito de facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) para a preveno do ombro doloroso em pacientes hemiplgicos / particos por acidente vascular enceflico na fase aguda / Kelly Assuno e Silva; Maiara de Lima Gester -- Belm, 2009. 117 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) --Universidade da Amaznia, curso de Fisioterapia, 2009. Orientadora: Prof. Msc. Lucieny da Silva Pontes 1. Acidente Vascular Enceflico - AVE. 2. Acidente Vascular Enceflico - tratamento. 3. Protocolo de tratamento fisioteraputico. 4. Fisioterapia. I. Gester, Maiara de Lima. II. Pontes, Lucieny da Silva. III. Ttulo. CDD 615.82

Kelly Assuno e Silva Maiara de Lima Gester

PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLGICOS/PARTICOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO NA FASE AGUDA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, da Universidade da Amaznia, como requisito para a obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Prof.Msc. Lucieny da Silva Pontes.

Banca Examinadora
___________________________________________ Prof. Ms. Lucieny da Silva Pontes Orientadora

___________________________________________ Prof. Tain Alves Avaliadora

___________________________________________ Prof. Dayse Silva Avaliadora Apresentado em: 22/12/2009 Conceito:_______

Belm-PA 2009

Dedico este trabalho a Deus, a minha famlia que sempre esteve presente, me auxiliando, me dando fora necessria para ir em frente, especialmente minha dignssima me, que mesmo distante, com a saudade apertando em todos os momentos conseguiu substituir a saudade e transform-la em fora de superao para me fazer acreditar que ficar longe da mame era preciso, mas era passageiro! tia Delsi e tia Bem, que so minhas mezinhas. Sempre digo que sou felizarda, pois Deus me presenteou com trs mes maravilhosas, e se sou o que sou devo integralmente elas. minha maninha e aos meus primos que se fizeram presentes no decorrer do trabalho. Ao Yuri Salgado que sempre me apoiou em todas as horas nunca me dizendo no, sempre me motivando a ir sempre luta, no me deixando desistir quando eu achava que no dava mais. Maiara Gester com quem tive a oportunidade de desenvolver este estudo, com quem desfrutei grandes momentos desta jornada, contando com sua pacincia e dedicao em todos os momentos, uma amiga que me ensinou que a pacincia uma virtude, que o companheirismo fundamental para se desenvolver algo e que a teimosia no leva ningum a lugar nenhum. Uma amiga que quero para o resto dos meus dias. Ao tio Marcos Gester e a tia Mirtes Gester que me acolheram em sua casa em praticamente todas as nossas reunies e que me alimentaram para eu no ficar fraquinha (risos). Aos meus amigos que so irmos que eu escolhi para estar sempre do meu lado! S encontro uma palavra para descrever este momento: OBRIGADA! Kelly Assuno Dedico ao todos os meus familiares e amigos que compartilharam a mais uma etapa da minha vida. minha me Mirtes Gester por ser a razo real de eu estar concluindo esse curso, foi ela quem me incentivou, me acalentou nos momentos mais difceis, segurou a minha mo e me abraou para que eu no desistisse de tudo. Ao meu pai Marcos Gester que com suas solues infalveis, me acompanhou e nunca hesitou realizar os meus pedidos impossveis. Ao meu irmo Marcos Gester Jr que esteve ao meu lado. Ao meu namorado Igor Valente que foi de fundamental importncia na realizao desse trabalho, com seu apoio e compreenso. A minha amiga Kelly Assuno ou ser Kelly Gester? Muito obrigada pelas manhs, tardes e muitas vezes noites em tua companhia alegre. Fico muito feliz por Deus ter me colocado em teu caminho. A minha tia Raimundinha sempre rezando para que eu conseguisse alcanar meus objetivos. Aos meus to queridos vvis Maria do Socorro Sampaio, Francisco Lima e Georgina Lima que sempre tinham alguma mensagem positiva em meus dias mais conturbados. Obrigada por tudo, amo muito todos vocs. Maiara Gester

AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos proporcionou a oportunidade de concluirmos mais uma etapa das nossas vidas. Ao Coordenador de centro e Curso, por todo apoio nas horas necessrias. A nossa orientadora Lucieny da Silva Pontes, que se mostrou presente durante toda a execuo do trabalho. Aos professores do curso pelo conhecimento e oportunidade que nos deram. Seus ensinamentos sero base para o nosso desempenho profissional. As nossas famlias que so a base e o alicerce de tudo, sempre nos apoiando, compreendendo as nossas ausncias nos encontros familiares, nos motivando a ir sempre em frente mesmo quando achvamos que no possuamos mais foras para seguir, acreditando em nosso potencial, mais at que ns mesmos. Por nos tornar pessoas melhores a cada dia, sempre nos rodeando com sentimentos de amor, carinho, solidariedade para que pudssemos nos tornar profissionais brilhantes no futuro. Aos nossos amigos de longa data, que sempre estiveram presentes, mesmo cada um seguindo seu rumo. E nas horas de folga sempre estavam nos alegrando, nos distraindo, fazendo com que sassemos do mundo chamado TCC. Aos nossos amigos da Universidade especialmente ao nosso grupo de estgio, que sempre funcionaram como nossos co- orientadores, com quem dividimos tardes com grande companheirismo e horas e horas de risadas, fazendo com que cada tarde se tornasse um motivo de novas descobertas. Em especial ao Rodrigo Borges, que sempre foi bastante dedicado e atencioso, aguentando todos os nossos pitis e ligaes desesperadas, com um nico pedido: amigo, formata nosso trabalho! Aos pacientes que participaram da pesquisa, nos recebendo em suas casas de portas abertas, mostrando dedicao e confiana no tratamento aplicado, obrigada pelas manhs alegres desfrutadas com cada um de forma mpar. Ao Hospital Venervel Ordem Terceira de So Francisco que acreditaram no propsito do nosso trabalho, nos oferecendo uma oportunidade de aplicarmos nossos conhecimentos. Aos profissionais atuantes no mesmo que demonstraram aceitao e pacincia, esclarecendo todas as nossas dvidas. Nosso Sincero, MUITO OBRIGADA!

Nunca deixe que lhe digam: que no vale a pena acreditar no sonho que se tem ou que seus planos nunca vo dar certo ou que voc nunca vai ser algum... Quem acredita sempre alcana!. Renato Russo

RESUMO

Introduo: o acidente vascular enceflico corresponde a patologia que mais afeta o sistema nervoso central podendo gerar alteraes fsico-cognitivas. Encontra-se entre uma das principais causas de bito.em muitos pases. A seqela mais freqente a hemiplegia/paresia, sendo a dor no ombro uma das principais complicaes para a reabilitao j que ocasiona importante limitao e incapacidade para a realizao das atividades de vida diria. Objetivo: investigar a eficcia de um protocolo tratamento fisioteraputico com base no conceito de facilitao neuromuscular proprioceptiva, para a preveno da dor, da disfuno do ombro e independncia para as atividades de vida diria em pacientes hemiplgicos/particos por acidente vascular enceflico na fase aguda. Mtodo: este estudo trata-se de uma interveno longitudinal prospectiva. Foi realizado no Hospital Venervel Ordem Terceira de So Francisco, a amostra constou de 10 pacientes acometidos por acidente vascular enceflico na fase aguda, de ambos os sexos, na faixa etria de 33 a 59 anos. Como instrumentos de avaliao foram utilizados a escala visual analgica, o ndice de Barthel e a escala de FuglMeyer. Foi aplicado um protocolo fisioteraputico baseado no conceito FNP durante 12 sesses. Resultados: o protocolo mostrou-se eficaz na preveno do ombro doloroso. Ao final das 12 sesses do protocolo os pacientes evoluram sem dor no ombro. Houve melhora significativa na funo motora do membro superior com relao ao membro inferior. Foi obtida melhora das condies dos pacientes com relao independncia para a realizao das atividades de vida diria. Concluses: o protocolo de tratamento fisioteraputico parece ser eficaz na populao investigada, uma vez que os pacientes evoluram sem dor, com melhora na porcentagem de recuperao motora, com nfase na funo do membro superior e melhora na independncia para as atividades de vida diria.

Palavras-chaves: AVE, ombro doloroso, FNP, fase aguda, Fisioterapia, preveno.

ABSTRACT

Introduction: the stroke corresponds to pathology that most affects the central nervous system and may cause physical and cognitive changes. It is among one of the main causes of death in many countries. The most common sequel is hemiplegia/paresis, and shoulder pain is the major complication for rehabilitation because it cases a important limitation and inability to perform activities of daily living. Objective: To investigate the efficacy of a physical therapy protocol based on the concept of proprioceptive neuromuscular facilitation, for the prevention of pain, dysfunction of the shoulder and independence in activities of daily living in hemiplegic / paretic patients from stroke in the acute phase. Method: This study is a prospective longitudinal intervention. The study was made on the Hospital Venervel Ordem Terceira de So Francisco, the sample consisted of 10 patients affected by stroke in the acute phase of both sexes, aged from 33 to 59 years. Evaluation tools were used to visual analogue scale, the Barthel index and Fugl-Meyer scale. Was applied a physical therapy protocol based on the concept concept of proprioceptive neuromuscular facilitation during 12 sessions. Results: The protocol proved to be effective in the prevention of shoulder pain. At the end of 12 sessions of the protocol, the patients recovered with no shoulder pain. There was significant improvement in motor function of upper limb with respect to the lower limb. Was obtained improvement of patients conditions with respect to independence for the conduct of activities of daily living. Conclusions: The protocol of physical therapy seems to be effective in the population studied, since the patients recovered with no pain, with improvement in the percentage of motor recovery, with emphasis on upper limb function and improved independence for activities of daily living.

Keywords: stroke, shoulder pain, FNP, acute phase, physical therapy, prevention.

LISTA DE ILUSTRAES

ILUSTRAO 1: Vascularizao do encfalo ........................................................................ 34 ILUSTRAO 2: Complexo articular do ombro vista anterior e posterior. ........................ 39 ILUSTRAO 3: Padres em espiral e diagonal ................................................................ 48 ILUSTRAO 4: Escala Visual Analgica de dor (EVA) ..................................................... 62

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1: Mediana da dor (EVA) antes e aps as 12 sesses de fisioterapia (n=10). ............. 67 Grfico 2: Mediana (Q2), Primeiro Quartil (Q1) e Terceiro Quartil (Q3) do ndice de Barthel, antes e aps as 12 sesses, n=10. ............................................................................................. 68 Grfico 3: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). ......................................... 70 Grfico 4: Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Mobilidade, (n=10). ...................................................................................................................................... 71 Grfico 5: Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Dor, (n=10). 72 Grfico 6: Distribuio do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10)................................ 73 Grfico 7 Distribuio do escore Fugl-Meyer, III. Funo motora extremidade inferior Parte I, (n=10). ................................................................................................................................... 74 Grfico 8: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenao/velocidade extremidade inferior, (n=10). ........................................................................................................................ 75 Grfico 9: Distribuio do escore Fugl-Meyer, V. Equilbrio na posio sentada Parte I, (n=10). ...................................................................................................................................... 76 Grfico 10: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VI. Funo motora extremidade superior, (n=10). ...................................................................................................................................... 77 Grfico 11: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenao/Velocidade do membro superior, (n=10). ....................................................................................................................... 78 Grfico 12: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VIII. Funo motora extremidade inferior Parte II, (n=10). ........................................................................................................................ 79 Grfico 13: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IX. Funo motora extremidade inferior Parte III, (n=10). ....................................................................................................................... 80 Grfico 14: Distribuio do escore Fugl-Meyer, X. Equilbrio em P Parte II, (n=10). ....... 81

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1: Descrio da Amostra.............................................................................................. 59 Tabela 1: Avaliao da dor (EVA) antes e aps as 12 sesses de fisioterapia (n=10). ............ 66 Tabela 2: Avaliao do ndice de Barthel, antes e aps as 12 sesses, n=10. .......................... 67 Tabela 3: Escala de Fugl Meyer Porcentagem de Recuperao. ........................................... 69 Tabela 4: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). ........................................... 69 Tabela 5 Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Mobilidade, (n=10). ...................................................................................................................................... 70 Tabela 6: Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Dor, (n=10). . 71 Tabela 7: Distribuio do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). ................................ 72 Tabela 8 Distribuio do escore Fugl-Meyer, III. Funo motora extremidade inferior Parte I, (n=10). ................................................................................................................................... 73 Tabela 9: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenao/velocidade extremidade inferior, (n=10). ........................................................................................................................ 74 Tabela 10: Distribuio do escore Fugl-Meyer, V. Equilbrio na posio sentada Parte I, (n=10). ...................................................................................................................................... 75 Tabela 11: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VI. Funo motora extremidade superior, (n=10). ...................................................................................................................................... 76 Tabela 12: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenao/Velocidade do membro superior, (n=10). ....................................................................................................................... 77 Tabela 13: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VIII. Funo motora extremidade inferior Parte II, (n=10). ........................................................................................................................ 78 Tabela 14: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IX. Funo motora extremidade inferior Parte III, (n=10). ....................................................................................................................... 79 Tabela 15: Distribuio do escore Fugl-Meyer, X. Equilbrio em P Parte II, (n=10). ........ 80

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIED - Associao Internacional para Estudo da Dor ABNT Associao Brasileira de Normas e Tcnicas ADM Amplitude de Movimento AVDs Atividades de Vida Diria AVE Acidente Vascular Enceflico AVEI - Acidente Vascular Enceflico Isqumico AVEH - Acidente Vascular Enceflico Hemorrgico D.D Decbito Dorsal D.L Decbito lateral DSR Distrofia Simptico Reflexa EFM Escala de Fugl- Meyer EUA Estados Unidos da Amrica EVA Escala Visual Analgica F Feminino FM Funo Motora FNP Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva IB ndice de Barthel M - Masculino MEEM- Mini Exame do Estado Mental MI Membro Inferior MMII Membros Inferiores MMSS Membros Superiores MS Membro Superior PGs Pontos Gatilhos R.E Rotao Externa R.I Rotao Interna SCDR Sndrome Dolorosa Regional Complexa SDMF Sndrome Dolorosa Miofascial SNC Sistema Nervoso Central TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TENS Eletroestimulaao nervosa Transcutnea UNAMA Universidade da Amaznia

SUMRIO

1. 2.

INTRODUO ................................................................................................................ 27 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 31

2.1. GERAL ...................................................................................................................... 31 2.2. ESPECFICOS: .......................................................................................................... 31 3. REFERENCIAL TERICO ............................................................................................. 32 3.1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE) ................................................... 32 3.1.1. Definio ............................................................................................................ 32 3.1.2. Incidncia............................................................................................................ 32 3.1.3. Fatores de Risco ................................................................................................. 33 3.1.4. Vascularizao do encfalo ................................................................................ 33 3.1.5. Quadro Clnico ................................................................................................... 35 3.1.6. Classificao ....................................................................................................... 36 3.1.7. Dficits Motores ................................................................................................. 36 3.1.8. Anatomia e Fisiologia do Ombro ....................................................................... 37 3.1.9. Ombro Hemiplgico/partico ............................................................................. 40 3.1.10. Tratamento do ombro doloroso....................................................................... 43 Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) .......................................... 45 3.1.11. 3.1.12. Protocolo de Tratamento Fisioteraputico ...................................................... 50 3.1.13. Avaliao ........................................................................................................ 55 4. MATERIAIS E MTODOS............................................................................................. 58 4.1. LOCAL DO ESTUDO............................................................................................... 58 4.2. TIPO DO ESTUDO ................................................................................................... 58 4.3. CASUSTICA ............................................................................................................ 58 4.4. CRITRIOS DE INCLUSO ................................................................................... 59 4.5. CRITRIOS DE EXCLUSO .................................................................................. 59 4.6. MATERIAIS .............................................................................................................. 60 4.7. ETAPAS DO ESTUDOS........................................................................................... 60 4.8. REDAO ................................................................................................................ 61 4.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAO ............................................................. 61 4.9.1. Escala Visual Analgica (EVA) ......................................................................... 62 4.9.2. ndice de Barthel ................................................................................................. 62 4.9.3. Escala de Fugl Meyer ......................................................................................... 63 4.10. TRATAMENTO DOS DADOS............................................................................. 63 5. RESULTADOS ................................................................................................................ 65 6. 7. 8. DISCUSSO .................................................................................................................... 82 CONCLUSES ................................................................................................................ 87 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................. 88

APNDICE I ............................................................................................................................ 93 APNDICE II ........................................................................................................................... 94 APNDICE III ......................................................................................................................... 95 APNDICE IV ......................................................................................................................... 96

APNDICE V ........................................................................................................................ 100 ANEXO I ................................................................................................................................ 101 ANEXO II .............................................................................................................................. 102 ANEXO III ............................................................................................................................. 104 ANEXO IV ............................................................................................................................. 116

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1. INTRODUO

O acidente vascular enceflico (AVE) pode acarretar como conseqncia a dor no ombro, que constitui uma causa importante de disfuno e incapacidade em pacientes vtimas do AVE, de forma que afeta substancialmente a qualidade de vida interferindo na realizao das atividades de vida diria (AVDs). A recuperao desses pacientes comporta-se como um grande desafio, tanto pela complexidade das funes perdidas, como pela alta incidncia de dor no ombro, criando dificuldades para transferncias e, at mesmo, para a deambulao, resultando em impacto negativo no processo de reabilitao (GRIFFIN, 1986; KLOTZ et al., 2006). O AVE a patologia que mais acomete o sistema nervoso central (SNC), encontra-se entre as principais causas de bito e comporta-se como a principal causa de incapacidade fsico-cognitiva apresentando grande impacto sobre a sade da populao. Situa-se entre a primeira e terceira principal causa de mortalidade no Brasil (KLOTZ et al., 2006). Os comprometimentos motores provenientes do AVE geralmente so a

hemiplegia/paresia que fazem com que as atividades manuais sejam as mais afetadas. A hemiplegia caracterizada pela ausncia de controle motor no hemicorpo afetado que ocorre contralateral leso do crebro; enquanto que a hemiparesia a reduo da capacidade de gerar fora adequada para um movimento funcional (COSMO, 2006; PEREIRA; SILVA, 1995). A ocorrncia de hemiplegia/paresia pode vir a comprometer a biomecnica normal e a estabilidade do complexo articular do ombro, por conta da perda do controle motor e do desenvolvimento de padres anormais de movimento, o posicionamento incorreto do ombro acometido, e posteriormente, ocorrendo alteraes em tecidos moles e desalinhamento da articulao glenoumeral (KLOTZ et al., 2006). A incidncia de ombro doloroso no paciente com hemiplegia/paresia prevalece em cerca de 70 a 84% dos casos e, em aproximadamente 20% deles, a dor pode surgir na 1a e 2a semana ps ictal, prolongando o tempo de internao. O quadro apresentado caracteriza-se por dor no ombro e perda progressiva da amplitude articular de movimento, e, nos casos mais graves, essa dor pode apresentar-se at em repouso (HORN et al., 2003; OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

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No se sabe o mecanismo exato de dor aps o AVE, entretanto existe predileo quanto aos componentes essenciais da teraputica escolhida, sendo utilizada para a reduo da inabilidade fsica e a melhoria funcional (MOREIRA et al., 2007). Segundo Rodrigues (2005) apesar das causas, fatores de risco e tratamento serem desconhecidos, h consenso quanto importncia e a necessidade de aes profilticas, evitando-se assim, os sintomas com o tratamento precoce, e se j instalados podem ser amenizados. A Fisioterapia uma cincia da sade que tem como objetivo trabalhar a preveno e tratar os distrbios de ordem cinticos funcionais do corpo humano envolvendo rgos e sistemas, desde alteraes de ordem gentica, traumas e, at mesmo, doenas adquiridas. A Fisioterapia importante para a reabilitao de pacientes com AVE, podendo prevenir, quando bem aplicada, as disfunes do ombro hemiplgico/partico. O tratamento para o ombro hemiplgico/partico inclui como opo desde que bem indicado, a utilizao de cinesioterapia, a estimulao eltrica funcional, o posicionamento adequado, o manuseio correto, a bandagem, o ultra-som, a crioterapia, o calor superficial, a aplicao de tcnicas como o conceito Neuroevolutivo Bobath, e tambm, o conceito de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) dentre outros (KLOTZ, 2006; COFFITO, 2009). O conceito FNP, escolhido como abordagem teraputica para essa pesquisa, foi idealizado pelo doutor Herman Kabat, nos anos 40, cujos procedimentos e tcnicas foram baseados nos conceitos de efeito ps- carga, somatrio-temporal, somatrio-espacial, irradiao sucessiva e inervao recproca (PERES, 2006). De acordo com Pereira e Silva (1995) o FNP tem como finalidade promover o movimento funcional por meio da facilitao, da inibio, do fortalecimento e do relaxamento dos grupos musculares. Os exerccios visam aumentar a amplitude de movimento e a capacidade do indivduo em responder de forma positiva ao esforo. A utilizao da explorao de reflexos posturais, o uso da gravidade para facilitar o movimento nos msculos fracos, contraes excntricas para facilitar a atividade dos msculos agonistas, e padres de diagonais do movimento para facilitar a ativao dos msculos so pontos abordados no FNP (PERES, 2006). Peres (2006) realizou um estudo com trs pacientes com AVE, com idade entre 62 e 69 anos, apresentando membro superior hemipartico e algias no mesmo. O tratamento com 25 sesses consistiu na aplicao do FNP de forma direta e indireta. Os resultados obtidos foram 90 a 100% da diminuio da dor no ombro hemipartico e aumento significativo da amplitude de movimento de todos os pacientes.

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Faraco (2006) realizou um estudo de caso com o objetivo de avaliar os efeitos do FNP em um paciente com diagnstico de sndrome do impacto do ombro. Foram mensurados a ADM, o nvel de dor e atividades de vida diria (AVD`s). Os resultados encontrados foram: o aumento da amplitude articular de movimento de flexo, extenso, abduo e aduo do ombro, a suspenso de medicamentos analgsicos e melhora da qualidade do sono. Para aferir a confiabilidade dessa tcnica (FNP) se faz necessrio a utilizao de alguns instrumentos de mensurao. Existe a necessidade de avaliar com fidedignidade a efetividade de algumas tcnicas de tratamento na reabilitao do ombro doloroso, assim, a escala de Fugl-Meyer (EFM) mostra-se eficaz para esse propsito, foi criada com base na hiptese de que o processo de recuperao da funo motora segue uma linha definida e tem como finalidade avaliar seis domnios comprometidos em pacientes hemiplgicos/particos, sendo eles: a amplitude articular de movimento (ADM), a dor, a sensibilidade, a funo motora das extremidades tanto superior quanto inferior, o equilbrio, a coordenao e a velocidade. (MAKI et al., 2005). A fim de identificar a evoluo referente atividade de vida diria (AVD), o ndice de Barthel (IB) apresenta-se como instrumento de avaliao mais utilizado em pesquisas cientficas. Foi criado para atender os pacientes com sequelas de AVE, objetivando analisar como se comportam durante a realizao de suas AVD`s. Essa escala mensura dez atividades de vida diria bsica e, ao final, tem uma estimativa em relao ao grau de independncia do indivduo (NISHIDA, 2004). Com o objetivo de se avaliar a dor, foi utilizada a escala visual analgica (EVA), que uma escala comparada a uma rgua numerada de 0 a 10 (CARAVIELO et al., 2005). Percebe-se com as explanaes acima, que o ombro doloroso do paciente com hemiplegia/paresia, constitui ponto negativo para a reabilitao funcional, incapacitando-o para as AVDs. Dessa forma, encontrar um mtodo de tratamento preventivo baseado em um protocolo de tratamento pr-estabelecido, pode constituir uma teraputica efetiva e preventiva para essa disfuno. Em evidncia da escassa literatura a respeito e de no haver um consenso em relao tcnica mais efetiva para sua preveno, pode ser vivel a construo de um protocolo de atendimento utilizando o conceito FNP em pacientes hospitalizados aps AVE. A alta incidncia do ombro doloroso levanta questionamentos sobre a utilizao de teraputicas preventivas. Portanto utilizar-se- o conceito FNP, j que uma abordagem funcional positiva que estimula os pacientes a atingirem melhores resultados teraputicos, tendo como filosofia de base a idia de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores de deficincias, tem um potencial existente no explorado (Adler et al., 2007, p.01),

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buscando assim o restabelecimento do nvel funcional, proporcionando uma melhoria na realizao das AVDs e na reduo da dor (ADLER et al., 2007). A realizao desse trabalho pode provocar um impacto positivo na populao internada no Hopital Venervel Ordem Terceira de So Francisco, uma vez que poder prevenir a dor no ombro, evitar futura incapacidade fsica por conta da inatividade fsica, diminuir o tempo de internao hospitalar e, possivelmente, o retorno precoce as AVDs.

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2. OBJETIVOS

2.1. GERAL

Investigar a eficcia de um protocolo tratamento fisioteraputico com base no conceito FNP, para a preveno da dor, da disfuno do ombro e independncia para as AVDs em pacientes hemiplgicos/particos por AVE na fase aguda.

2.2. ESPECFICOS:

Identificar a intensidade de dor no ombro antes e aps o protocolo de tratamento por meio da escala visual analgica; Mensurar a capacidade funcional por meio da Escala de Fugl-Meyer, antes e aps o protocolo de tratamento; Avaliar as atividades de vida diria, por meio do ndice de Barthel, antes e aps o protocolo de tratamento.

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3. REFERENCIAL TERICO

3.1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

3.1.1. Definio

O Acidente vascular enceflico (AVE) pode ser definido com uma sndrome neurolgica complexa de incio sbito de suposta origem vascular, com sinais clnicos de rpido desenvolvimento apresentando sintomas neurolgicos focais ou globais que provocam leso celular e dano as funes neurolgicas, estes sinais tendem a perdurar por mais de 24 horas de durao (CARDOSO, 2005; COSMO, 2006). Para Cardoso (2005) 30 segundos de interrupo do fluxo sanguneo o tempo inicial para provocar alteraes no metabolismo cerebral, em cerca de 1 minuto a funo neuronal ficar prejudicada com riscos de parar, e ainda, aps 5 minutos essa anxia presente poder desencadear uma srie de eventos culminando em um infarto cerebral.

3.1.2. Incidncia

O AVE considerado uma causa importante de incapacidade e morte em vrios pases do mundo. Estudos indicam que ocorre anualmente cerca de 108 casos por 100.000 habitantes, a taxa de mortalidade aos 30 dias de 18.5% e aos 12 meses de 30.9%, em que o ndice de recorrncia aps um ano de 15.9%. A partir dos 60 anos de idade h um aumento significativo na incidncia do AVE, muito embora a ocorrncia a partir dos 20 anos esteja crescendo principalmente por conta das alteraes no estilo de vida (FARIA, 2008). Nos Estados Unidos as doenas vasculares cerebrais so as principais causas gastos de servios de reabilitao entre a populao mais idosa, perdem apenas para as cardiopatias e para o cncer. Afeta homens e mulheres na mesma proporo, mais predominante em negros do que em brancos, principalmente em faixas etrias mais jovens. Ocorre mais

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frequentemente entre a 6 e a 8 dcadas de vida, em geral a incidncia aumenta com a idade (DUNCAN, 2003; OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004; COSMO, 2006). O AVE a terceira causa mais freqente de morte nos pases industrializados. A incidncia anual de AVE indica que nos EUA de aproximadamente 500 mil novos casos, com um total de mais de 3 milhes de sobreviventes na metade da dcada passada gerando um enorme custo com o processo de reabilitao e previdncia. O AVE est na lista das patologias que mais afetam a populao brasileira, situando-se em sexto lugar (SCHOUT; MASSARO, 2004; COSMO, 2006; OLIVEIRA, 2008).

3.1.3. Fatores de Risco

Os fatores de risco predisponentes para se ter um AVE incluem a hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, cardiopatias (principalmente a fibrilao atrial), obesidade, hipercolesterolemia, embolismo, trombos, hemorragia secundria ao aneurisma, histria de ataques isqumicos transitrios, estenose carotdea assintomtica, intolerncia glicose, dislipidemias, uso de contraceptivos, fumo, consumo abusivo de lcool, dieta inadequada, sedentarismo, dependncia qumica, dentre outros (UMPHERED, 2003; CARDOSO, 2005; COSMO, 2006).

3.1.4. Vascularizao do encfalo

O encfalo corresponde a 2,5% do peso corporal recebendo aproximadamente um sexto do dbito cardaco e um quinto do oxignio que utilizado quando o corpo encontra-se em repouso, portanto o entendimento da anatomia vascular cerebral de fundamental importncia para a compreenso da sintomatologia, do diagnstico e do tratamento de indivduos com AVE (PERES, 2006; MOORE; DALLEY, 2007). De acordo com Cardoso (2005) o encfalo provido de rico suprimento em glicose e oxignio para que somente assim haja a manuteno de todas as suas funes, como o consumo bastante elevado o fluxo sanguneo tende a ser bastante intenso, no sendo dessa forma capaz de sustentar, nem mesmo temporariamente, por um metabolismo anaerbico.

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Segundo Moore e Dalley (2007) a irrigao do crebro conforme mostra a ilustrao 1 compreendida pelas artrias: a) cartidas internas, que so responsveis pelo suprimento primrio do encfalo, emitindo ramos para as paredes do seio cavernoso, hipfise e glnglio trigeminal; b) cerebral anterior, responsvel por levar o suprimento arterial para os hemisfrios cerebrais, com exceo do lobo occiptal; c) comunicante anterior, possui o papel de irrigar o polgono de Wills; d) cerebral mdia, responsvel por irrigar uma grande parte da superfcie lateral dos hemisfrios cerebrais; d) vertebral, sua distribuio sangunea para as meninges cranianas e para o cerebelo; e) basilar, supre o tronco enceflico, cerebelo e o crebro; f) cerebral posterior, leva o sangue para a face inferior do hemisfrio cerebral e lobo occiptal, pednculo cerebral, cpsula interna e tlamo.

ILUSTRAO 1: Vascularizao do encfalo FONTE: <http://www. 4.bp.blogspot.com>, 2009.

Cada artria no sistema de irrigao do crebro uma funo especfica e quando apresentam algum comprometimento acabam gerando sinais e sintomas referentes rea afetada (MOORE; DALLEY, 2007). Para Peres (2006) o comprometimento da artria cerebral anterior apresenta caractersticas como: hemiparesia e hipostesia contralaterais, principalmente em membros inferiores, j que a disposio da rea somatotpica da poro medial do crtex cerebral est relacionada rea de atuao do membro inferior. O acometimento da artria cerebral mdia quando afeta o hemisfrio dominante tem como principais conseqncias afasia sensorial e motora, enquanto uma leso no hemisfrio no-dominante geralmente leva a dficits de percepo e a heminpsia homnima (PERES, 2006). De acordo com Peres (2006) quando acontece uma estenose da artria cerebral posterior os sintomas mais comuns so os visuais ou sensoriais, a amnsia e a disfuno de

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leitura. Quando h o acometimento dos ramos subtalmicos incluindo o ncleo do tlamo e o globo plido provoca variados dficits. E quando h o acometimento do pednculo cerebral ocorre hemiplegia contralateral. Quando a artria cartida interna ocluda totalmente, as reas da artria cerebral mdia e da artria cerebral anterior so infartadas levando ento a um edema cerebral grande, em que geralmente os pacientes evoluem ao coma e, posteriormente a morte, mas quando a ocluso acontece de forma parcial ocorre uma juno nos sintomas provenientes das artrias cerebral mdia e/ou cerebral anterior (PERES, 2006). Segundo Peres (2006) na rea da artria vrtebro-basilar quando ocorre uma obstruo acontece isquemia da parte mdia do crebro, tlamo e lobos temporal e occipital, notando sinais de alterao de conscincia, distrbios pupilares, de movimento ocular e visual alm de dficit de memria. O acometimento da artria cerebelar leva a quadros de cefalia occipital, diplopia, tetraplegia progressiva, paralisia bulbar, coma e geralmente evoluem ao bito (PERES, 2006).

3.1.5. Quadro Clnico

Os sinais e sintomas clnicos do AVE variam conforme o territrio cerebral envolvido os mais comuns envolvem dficit de fora repentino ou parestesia de face, brao ou perna, na maioria das vezes em um hemicorpo, incluem ainda, confuso mental (perda de ateno, as respostas tornam-se lentas e a percepo tmporo-espacial anormal, o indivduo pode apresentar casos de alucinaes, iluses e agitaes), cefalia ( chamada de dor de cabea, pode ser desencadeada por vrias etiologias), vmito, alterao de conscincia, disartria (dificuldade em articular palavras faladas), afasia motora ou verbal (conhecida tambm como afasia de Broca, em que o indivduo apresenta dificuldade para expressar-se pela fala ou pela escrita), apraxia (dificuldade na realizao de atividades gestuais de forma consciente e intencional), ataxia (movimentos incoordenados), nistagmo (movimento involuntrio do globo ocular), diplopia (viso dupla), dficit visual com um ou com ambos os olhos, hemianpsia (defeito no campo visual em que o indivduo perde metade do campo visual), dificuldade para deambular, tontura (sensao de desequilbrio e insegurana durante a deambulao), vertigem (sensao de que o ambiente em que se encontra est rodando), dficit de sensibilidade contralateral, dficit de equilbrio ou de coordenao; sncopes

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(desmaios). As conseqncias de um AVE dependem em geral de qual parte do encfalo foi afetado, e ainda, qual o grau da leso. Um curso muito grave pode causar morte sbita (COSMO, 2005; PORTO, 2005 RINGLEB et al., 2008).

3.1.6. Classificao

Com base nas causas, o AVE pode ser classificado em isqumico ou hemorrgico. O AVE isqumico caracteriza-se por um fluxo sanguneo insuficiente em parte ou todo o crebro em que ocorre falha no processo de suprimento do tecido cerebral de oxignio e substratos, tendo como fatores desencadeantes a ocluso arterial por trombos ou mbolos. Acontece em cerca de 75% dos caso de AVE (COSMO, 2005; RINGLEB et al., 2008). O AVE hemorrgico acontece em cerca de 20 a 30% dos casos de AVE e caracterizase por uma ruptura de um vaso levando ao extravasamento de sangue para dentro ou em torno das estruturas do sistema nervoso central, subdividido em intraparenquimatoso e subaracnide (COSMO, 2005).

3.1.7. Dficits Motores

A hemiplegia/paresia so sequelas frequentes em pacientes vtimas de AVE que levam incapacidade funcional, uma vez que ambas denotam uma paralisia ou perda parcial do movimento afetando somente um lado do corpo, caracterstica das doenas neurovasculares do crebro. As limitaes ocasionadas pela hemiplegia/paresia levam a uma perda de mobilidade no tronco e nas extremidades, por conta disso comeam as aes compensatrias e involuntrias do lado afetado acarretando em perda da independncia na realizao das atividades do cotidiano (UMPHRED et al., 2004; MARCATO, 2005; MARINO et al., 2005; EUZBIO et al., 2006; KLOTZ et al., 2006). Existem vrias alteraes provenientes de um AVE como cita Cosmo (2005), as alteraes sensoriais, so fatores determinantes para o desequilbrio postural nitidamente visvel nesses pacientes; padres anormais de movimento e postura tendo como caracterstica fraqueza muscular e lentido de movimento, perda da destreza e fatigabilidade; tnus

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muscular anormal, o quadro de hipertonia experimentado por esses pacientes se deve perda das influncias inibitrias descendentes que ocorrem como consequncia de leses no trato crtico-espinhal, resultando no aumento da excitabilidade dos neurnios fusimotores gama e dos motoneurnios alfa; alterao na seletividade dos movimentos em que h um desequilbrio de controle entre os grupos musculares extensor e flexor. O incio da hemiplegia/paresia poder comprometer o processo normal do complexo articular do ombro alterando dessa forma o rtmo escpulo-umeral, isso faz com que a musculatura flcida decorrente da ausncia do controle motor e da inatividade do membro ocasione leses, como o estiramento de suas estruturas. A imobilizao total de um segmento, por negligncia ou proteo, leva fraqueza muscular e hipotrofia muscular por desuso, contraturas musculares, diminuio da massa ssea e degenerao articular. Tendo em vista os fatores biomecnicos da articulao escpulo-umeral, sabe-se que a cavidade glenide rasa e cerca de da cabea do mero no encaixada perfeitamente, sendo necessrio alguns componentes como o lbio da glenide, a cpsula articular, os ligamentos e os msculos para aumentar a estabilidade articular, este fator faz com que essa articulao instvel tenha alta incidncia de acometimento de dor no ombro aps o AVE (HAMIL, 1999; MARINO et al., 2005). O ombro doloroso pode ocorrer imediatamente logo aps um AVE ou em fase mais tardia. O paciente inicialmente tem queixa de dor aguda ao final do movimento ou quando o seu brao movido passivamente durante um exame ou terapia sendo capaz de apontar o foco doloroso. Os fatores causadores da dor devem ser eliminados, antes que se acentue e impossibilite o paciente de realizar os movimentos (DAVIES, 1996). Com o passar do tempo o paciente no consegue indicar com exatido a rea da dor e acaba por apontar a regio do deltide. Essa dor comea a ser difusa e em alguns casos passa afetar todo o membro superior (DAVIES, 1996).

3.1.8. Anatomia e Fisiologia do Ombro

Segundo Kapandji (2000) o ombro ou articulao proximal a articulao que possui mais mobilidade dentre as articulaes do corpo, possuindo trs graus de liberdade sendo eles: a) eixo transverso que includo no plano frontal, esse eixo permite movimentos de flexoextenso realizados no plano sagital; b) o eixo ntero-posterior inserido no plano sagital

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permite movimentos de abduo e aduo realizados no plano frontal; c) o eixo vertical sendo o encontro do plano sagital e com o plano frontal. Para Peres (2006) o complexo do ombro constitudo por uma srie de articulaes cada qual possui uma funo para a realizao do movimento correto no MMSS. O movimento do brao gerado na articulao glenoumeral e para se observar o movimento realizado pelas articulaes esternoclavicular e acromioclavicular necessrio analisar o movimento escapular. Segundo Moore e Dalley (2007) os movimentos do MMSS envolvem as articulaes esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral, de forma que o movimento nunca acontece de forma isolada, e sim simultaneamente. Todos os movimentos do complexo do ombro so chamados de rtmo escpulo-umeral, pois cada vez que ocorre o movimento do brao concomitantemente acontecem movimentos escapulares e claviculares e alguma alterao que venha a comprometer qualquer estrutura articular acarretar em disfunes do movimento. Enquanto que para Kapandji (2000) o complexo do ombro constitudo por cinco articulaes divididas em dois grupos, o primeiro com duas articulaes e o segundo grupo com trs articulaes cujos movimentos realizados esto relacionados com os eixos. Constituindo o primeiro grupo, a articulao escpulo-umeral uma articulao verdadeira, j que ocorre contato com duas superfcies cartilaginosas de deslizamento, considerada a articulao mais importante desse grupo; e a articulao subdeltide por sua vez no considerada uma articulao anatomicamente, mas fisiologicamente considerada, pois composta por duas superfcies que deslizam uma sobre a outra e liga-se mecanicamente a articulao escpulo-umeral onde qualquer movimento realizado desencadeia um movimento na subdeltide (KAPANDJI, 2000). J o segundo grupo composto pela articulao escpulo-torcica que uma articulao fisiolgica que faz contato somente com o torx, e s pode gerar movimento caso as articulaes acrmioclavicular e a esternocostoclavicular se movam, considerada a articulao mais importante nesse grupo; a articulao acrmioclavicular considerada uma articulao verdadeira, sinovial, do tipo plana, deslizante pequena, que pode no estar presente em todas as pessoas, situa-se na regio externa da clavcula, no existem msculos que faam a unio dos ossos que fazem parte da articulao a fim de moviment-la, o movimento acontece por conta da movimentao dos msculos toracoapendiculares; e a articulao esternocostoclavicular uma articulao verdadeira, do tipo sinovial selar, localiza-se na poro interna da clavcula ligada ao manbrio do esterno. uma articulao

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forte, bastante mvel, reforada por ligamentos e msculos que contribuem para torn-la resistente ruptura e a luxao (KAPANDJI, 2000; PERES, 2006; MOORE; DALLEY, 2007). As superfcies articulares da articulao escpulo-umeral so esfricas, possuindo trs eixos e trs graus de liberdade. A cabea umeral encontra-se voltada para cima, para dentro e para trs, uma esfera irregular devido o dimetro vertical ser maior que o dimetro nteroposterior. To logo quando a parte superior da cabea do mero entra em contato com a glenide, a regio de apoio torna-se maior e a articulao fica mais estvel. A cabea umeral contm duas proeminncias sseas, os tubrculos maior e menor, em que se inserem os msculos periarticulares. A cavidade glenide da escpula localizada no ngulo superior externo da escpula, orienta-se para fora, para frente e levemente para cima, uma superfcie cncava e menor que a cabea umeral, mas como est envolta pelo lbio da glenide faz com que seu tamanho aumente e abrigue a cabea umeral. O lbio da glenide um anel fibrocartilaginoso localizado na margem da glenide, ocupa a incisura glenide e aumenta sua superfcie, fazendo com que a articulao seja mais congruente (KAPANDJI, 2000). O complexo articular do ombro possui estruturas que ajudam a manter a sua estabilidade como as cpsulas e os ligamentos conforme a ilustrao 2. A cabea umeral em uma vista interna rodeada por uma cpsula que juntamente com os ligamentos cracoumeral, gleno-umeral e o tendo da cabea longa do bceps reforam a articulao e permitem que acontea movimentos sem que ocorra leso (KAPANDJI, 2000; PERES 2006).

ILUSTRAO 2: Complexo articular do ombro vista anterior e posterior. FONTE: <http://www.fisiovitae.com.br>, 2009

Segundo Kapandji (2000) o ombro necessita de um complexo muscular que permite uma coaptao entre as superfcies articulares, cabea umeral e cavidade glenide. Desse modo fazem-se presentes nesse contexto os msculos supra-espinhal, subescapular, infraespinhal, redondo menor e ainda o tendo da cabea longa do bceps. Os msculos

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longitudinais do brao e da cintura escapular desempenham um papel importante por meio da sua contrao e impedem que haja uma luxao para baixo da cabea do mero, o ligamento acrmio-coracide e o msculo supra-espinhal impedem uma luxao da cabea do mero para cima. O manguito rotador formado por um conjunto de tendes dos msculos subescapular que realiza a rotao interna, o supra-espinhoso responsvel pela abduo, o infra-espinhoso e redondo menor possuem as mesmas aes de rotao externa e abduo horizontal do ombro. Esse complexo muscular tem como funo permitir que o ombro realize movimentos em todos os planos oferecendo maior estabilidade articular (LIPPERT, 1996). Para Kapandji (2000) a cintura escapular constituda por dois ossos: a escpula que se encontra na face pstero-lateral do trax superposta segunda e stima costela, e clavcula que situa-se horizontalmente do esterno ao acrmio. O mero articula-se com a cavidade glenide da escpula que cncava, permitindo mais mobilidade a esse membro superior. Os movimentos realizados pela cintura escapular so: retrao, protao, elevao, depresso, rotao lateral e rotao medial. Os msculos responsveis pela retrao do ombro so o rombide menor, rombide maior, trapzio. Os que realizam a protao so serrtil anterior e peitoral menor. Para os movimentos de elevao do ombro as fibras superiores do trapzio e o elevador da escpula. No movimento de rotao lateral as fibras superiores do trapzio e o serrtil anterior e os que realizam a rotao medial so recrutados pelos msculos rombides maior e menor, peitoral menor e elevador da escpula (KAPANDJI, 2000).

3.1.9. Ombro Hemiplgico/partico

A articulao do ombro dotada de uma grande amplitude de movimento para que sejam realizadas manipulaes delicadas e seletivas, que sero executadas pela mo e dedos. por tal motivo que a articulao do ombro diferente das demais, pois para que aconteam movimentos amplos, da cabea do mero no so recobertos pela cavidade glenide o que acaba por comprometer a estabilidade da articulao. Para compensar de forma parcial, essa articulao recoberta por uma forte musculatura (DAVIES, 1996; HAMIL, 1999). Quando a escpula encontra-se em orientao correta normal, a cavidade glenide se orienta para cima, anterior e lateralmente. No movimento de aduo do ombro a parte

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superior da cpsula e o ligamento coracoumeral encontram-se tensionados, impedindo passivamente o movimento lateral e o desvio para baixo da cabea umeral. O ombro possui uma espcie de mecanismo de travamento e o supra-espinhoso contribui na tenso horizontal da cpsula quando o brao tensionado. Esse mecanismo de travamento no consegue atuar quando ocorre uma abduo do ombro, nesse caso a integridade da articulao depende somente dos msculos do maguito rotador (DAVIES, 1996). Segundo Davies (1996), nos pacientes hemiplgicos/particos, esse mecanismo de travamento perdido, assim como o suporte para atividade reflexa ou voluntria. O ombro do hemiplgico/partico sofre diversas alteraes como, a perda do ritmo escapuloumeral quando o paciente eleva o brao afastando do corpo, ocorre um atraso na rotao da escpula por conseqncia as estruturas que repousam entre o processo do acrmio e a cabea umeral so comprimidas. Quando o brao do paciente elevado passivamente, a escpula tem seu movimento reduzido e acaba comprimindo as estruturas ali presentes e gerando dor ao paciente. Outra alterao a rotao externa inadequada do mero que acontece por causa da ao espstica dos rotadores internos do ombro. O tubrculo maior do mero colide com o arco coracoacromial, durante o movimento passivo e causa dor (DAVIES, 1996). Para Davies (1996), a ausncia do movimento de deslizamento da cabea do mero para baixo na cavidade glenide, deve-se a espasticidade que mantm a cabea do mero apertada embaixo do processo do acrmio, limitando movimento e causando dor. Segundo O Sullivan e Schmitz (2004), o paciente hemiplgico/partico passa a adotar padres motores de espasticidade e em massa, caracterizados como sinergismos. Os padres de sinergismo dos membros superiores so de movimentos primitivos e estereotipados. O membro superior apresenta os movimentos de sinergismo de flexo como: a elevao e retrao da escpula; o ombro abduzido e rodado externamente; o cotovelo flexionado; o antebrao supinado; o punho flexionado; os dedos flexionados e aduzidos e o polegar fletido e aduzido (DAVIES, 1996). J na sinergia extensora a escpula protai-se e deprime; o ombro roda internamente e aduz; o cotovelo estende com pronao; o punho estende levemente; os dedos flexionam com aduo e o polegar aduz com flexo (DAVIES, 1996). Segundo Klotz (2006) existe um consenso na literatura de que o ombro doloroso hemiplgico/partico est altamente associado a uma etiologia multifatorial, podendo estar relacionado a fatores como: subluxao escpulo-umeral, capsulite do ombro, sndrome do impacto, sndrome dolorosa regional complexa, tendinite bicipital, neuropatia por trao do

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plexo braquial, espasticidade, mobilizao do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM), limitao de ADM, leses de partes moles, sndrome dolorosa miofascial, dentre outros. A subluxao tem prevalncia entre 17% a 57% nos pacientes aps AVE, decorrente de um dficit de fora muscular, ocorre especialmente no perodo flcido, logo aps a instalao do AVE, neste momento h uma alterao na mecnica do ombro em que a cpsula e os ligamentos encontram-se estirados e tensionados pela ao da gravidade, alm do paciente ficar em posicionamentos inadequados e realizar transferncias de forma inadequada facilitando o processo da subluxao. A subluxao pode gerar dor, limitao de amplitude de movimento, leses do plexo braquial, capsulite adesiva e leses nos msculos do manguito rotador (SILVA et al., 2000; BARBOSA et al., 2009). A sndrome dolorosa regional complexa (SCDR) descrita dessa forma a partir de 1994, conhecida como sndrome ombro-mo, caracteriza-se por ser uma condio dolorosa regional ligada s alteraes sensoriais provenientes de um evento nxico. Dessa forma, aps um trauma, a dor enquadra-se como o principal sintoma, que pode estar relacionado s alteraes na colorao da pele, alterao da temperatura do membro afetado e edema. Encontra-se tambm tremores, distonias ou fraqueza muscular, caracterizando os distrbios motores. A SCDR pode ser dividida em dois tipos: tipo I, a distrofia simptico-reflexa (DSR) responsvel por cerca de 10% a 23% dos casos de dor no ombro, e o tipo II, a caulsalgia. A Associao Internacional para o Estudo da Dor (AIED) classifica os estgios de desenvolvimento da DSR como secundrios a estimulao e no a limitao da distribuio perifrica do nervo, enquanto que a causalgia proveniente de uma leso nervosa existente, em que a dor no se determina apenas s reas de inervao do nervo acometido (SILVA et al., 2000, CORDON; TSA, 2002; GOULD; 2009; PARRILLO, 2009). Gould (2009) e Silva et al. (2000) sugerem que a leso nervosa perifrica apresenta-se quando o efeito da gravidade estirar as razes do plexo braquial origina atrofia segmentar, contratura tipo mo em garra, anormalidade no incio da espasticidade dos msculos envolvidos e retorno neurolgico atpico da funo do membro superior. A espasticidade possui atuao direta na limitao de amplitude de movimento e no desalinhamento da articulao glenoumeral (SILVA et al., 2000; GOULD; 2009). A dor central segundo Silva et al. (2000) e Gould (2009) pode estar relacionada com a dor no ombro conhecida como dor talmica, pouco comum em pacientes hemiplgicos. De origem pouco conhecida, acredita-se que pode ser devido insuficincia de atividade do

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sistema inibitrio da dor e a presena de correntes efticas. O paciente sofre com dores lascinantes em todo o hemicorpo afetado. A mobilizao do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento um fator que se deve tomar cuidado quando for manusear o paciente, promovendo a abduo da articulao glenoumeral com adequada rotao externa, pois movimentos fora desse padro podero causar dor (SILVA et al., 2000; GOULD; 2009). Para Silva et al., (2000) a limitao de amplitude de movimento pode estar associada a capsulite adesiva e/ou espasticidade, assim como, o uso excessivo de tipias. As leses de partes moles indicam que roturas do manguito rotador no hemiplgico ocasionam dor no ombro devido a um desalinhamento da articulao glenoumeral que pode estar associado degenerao articular com ou sem leso do ligamento coracoumeral (SILVA et al., 2000). Silva et al. (2000) diz que a sndrome dolorosa miofascial (SDMF) caracterizada pela presena de pontos- gatilhos (PGs). O paciente apresenta dor palpao; banda tensa palpao muscular ou da fscia muscular; percepo de dor distncia quando for realizado estmulo palpatrio; contrao rpida e intensa associada a uma forte sensao de choque palpao; reduo da amplitude de movimento na articulao envolvida.

3.1.10. Tratamento do ombro doloroso

A alta incidncia de ombro doloroso levanta questionamentos sobre a teraputica utilizada, portanto faz-se necessrio a utilizao de recursos que amenizem ou previnam esse quadro. Vrios estudos revelam tcnicas fisioteraputicas eficazes no tratamento e na preveno do ombro doloroso, como: cinesioterapia, eletroterapia, uso de rteses, bandagens, posicionamento articular, uso de toxina botulnica A, conceito neuroevolutivo Bobath e o conceito de facilitao neuromuscular proprioceptiva FNP. Horn et al. (2003), realizaram um estudo com 21 pacientes hemiplgicos/particos, aps 48 horas do AVE, em que fizeram uso do tratamento dirio de 30 minutos de Fisioterapia durante todo o perodo de internao hospitalar. Os resultados funcionais foram significativos na melhora da atividade motora em relao fora muscular para a elevao, a protuso, a abduo e a flexo do ombro, e neste estudo todos os indivduos evoluram sem apresentar dor no ombro at, a alta hospitalar.

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Linn et al. (1999), em um estudo prospectivo, randomizado e controlado, analisaram a eficcia da estimulao eltrica funcional na preveno do ombro subluxado em pacientes aps AVE. Com a randomizao dos grupos, o tratamento iniciou imediatamente aps 48 horas do evento, os pacientes, tanto do grupo controle quanto o de tratamento, foram avaliados aps 4 semanas e reavaliados na 12 semana. Os indivduos do grupo de tratamento realizaram um programa de estimulao eltrica funcional durante quatro semanas associado Fisioterapia convencional e a Terapia Ocupacional; e os indivduos do grupo controle realizaram apenas Fisioterapia convencional e Terapia Ocupacional. Foi observado com os resultados que o grupo tratamento teve significativamente menos subluxao e dor aps o perodo de tratamento, mas quando comparado com o grupo controle no final do perodo de acompanhamento, no houve diferenas significativas entre os 2 grupos com relao a subluxao do ombro, dor e controle motor. Corra et al. (2009) realizaram um estudo com 3 pacientes com subluxao no ombro aps AVE, em que foram submetidos ao tratamento fisioteraputico convencional e a eletroestimulao funcional durante 10 sesses. Nesse estudo o tratamento mostrou-se eficaz em reduzir a subluxao, melhora da funo do membro superior e reduo do quadro lgico. Moreira et al. (2007) realizaram um estudo de caso em que o paciente apresentava sndrome do ombro doloroso aps AVE e foi submetido ao emprego de toxina botulnica A e fisioterapia (conceito FNP, conceito Bobath e eletroestimulao nervosa transcutnea TENS). Os resultados obtidos aps 4 meses de tratamento foram: melhora significativa da dor, espasticidade, amplitude de movimento articular e qualidade de vida. Pereira e Silva (1995) em seu estudo a fim de verificar a influncia do FNP sobre a amplitude de movimento do ombro hemipartico, em que participaram da pesquisa 30 indivduos, sendo divididos em dois grupos de 15 sujeitos. O primeiro grupo, controle, com cinesioterapia tradicional e o segundo grupo, experimental, utilizando o conceito FNP. O mtodo FNP mostrou-se mais adequado no tratamento desses pacientes uma vez que os exerccios utilizados possuem caracterstica espiral e diagonal, o que torna o exerccio mais funcional do que os utilizados na cinesioterapia tradicional. De acordo com Peres (2006) o FNP tem como objetivo tornar fcil o movimento, envolvendo nervos e msculos, trabalhando os receptores sensoriais que enviam informaes relacionadas ao movimento e posicionamento corporal. O enfoque teraputico sempre positivo, reforando e utilizando o que o paciente pode fazer em um nvel fsico e psicolgico; tem como base uma abordagem global, em que cada tratamento direcionado para cada ser humano como um todo e no para o problema especfico ou um segmento corporal.

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3.1.11. Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)

O conceito FNP no se comporta apenas como uma tcnica e sim como uma filosofia de tratamento. O conjunto de tcnicas abordados no conceito tem como objetivo facilitar a conduo das respostas neuromusculares por meio da ativao dos receptores sensoriais relacionados ao movimento e ao posicionamento do corpo. Este conceito pressupe que todo indivduo possui um potencial existente no explorado, o enfoque teraputico sempre positivo, utilizando o que o paciente pode fazer atingindo dessa maneira o seu mais alto nvel funcional, alm de ser uma tcnica que possui uma abordagem global, tratando o indivduo como um todo e no artes isoladas (ADLER et al., 2007). Os procedimentos bsicos adotados na Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva so: a) resistncia: ajuda a contrao muscular e o controle motor, aumenta a fora e incrementa a aprendizagem motora; b) irradiao e reforo: usam a difuso da resposta ao estmulo, essa resposta ir influenciar no incremento da facilitao ou inibio dos msculos sinrgicos e padres de movimento. A resposta aumenta conforme aumentar sua intensidade e durao; c) contato manual: direciona o movimento com toque e fora; d) posio corporal e biomecnica: tem a finalidade de conduzir e controlar ou estabilizar o movimento; e) comando verbal: o terapeuta utiliza determinadas palavras no imperativo e tom de voz adequado para guiar o paciente; f) viso: importante que o paciente acompanhe com os olhos o movimento (feedback) para que assim aumente seu empenho; g) trao e aproximao: o alongamento ou a compresso de parte dos membros e do tronco ajudam a realizao do movimento e a estabilizao das estruturas; h) estiramento: o alongamento e o reflexo do estiramento ajudam na contrao muscular e diminuem a fadiga muscular; i) sincronizao de movimento: gera a seqncia de movimento normal afim de aumentar a fora de contrao muscular; j) padres: so movimentos que apresentam ao simultnea em massa e so componentes do movimento funcional normal (ADLER et al., 2007). O conceito FNP possui tcnicas especficas e padres de facilitao. Segundo Adler et al. (2007) as tcnicas especficas do FNP tm como finalidade gerar o movimento funcional por meio da facilitao, inibio, fortalecimento e de relaxamento de grupos musculares. Essas tcnicas se valem de contraes musculares concntricas, excntricas e estticas, podendo ou no ser usada com a aplicao de uma resistncia de forma gradual e com procedimentos que facilitem a execuo do movimento, ajustando-se aos limites e as necessidades de cada paciente.

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As tcnicas especficas so: a) Tcnicas agonistas: consistem na utilizao das tcnicas de iniciao rtmica, combinao de isotnicas e rplica (ADLER et al., 2007). A iniciao rtmica caracterizada por um movimento rtmico de um membro ou do prprio corpo, esse movimento realizado por meio da amplitude desejada progredindo de um movimento passivo com menos gasto energtico, at um movimento ativo resistido que exigir mais do paciente. Essa tcnica ir objetivar a facilitao da iniciao motora, a melhora da coordenao e da sensao do movimento, normalizar o ritmo do movimento, ensinar como o movimento deve ser realizado durante a tcnica e ajudar o paciente a relaxar. indicada para pacientes que apresentam dificuldade em iniciar um movimento, para queles que realizam um movimento ou muito rpido ou muito lento, para os que realizam os movimentos de maneira incoordenada ou, at mesmo, sem rtmo e ainda para os que apresentam tensionamento muscular global (ADLER et al., 2007). A combinao de isotnicas consiste na juno de contraes concntrica, contraes excntricas e a estabilizao de um grupo muscular, utilizando a musculatura agonista do movimento sem que ocorra o relaxamento muscular do mesmo. Tem como objetivos aumentar o controle do movimento de forma ativa, melhorar a coordenao, aumentar a ADM ativa, aumentar a fora muscular e o treino do controle excntrico do movimento. indicada para pacientes que apresentam diminuio do controle excntrico, dficit de coordenao, reduo de ADM ativa e quando a movimentao ativa insuficiente dentro de uma ADM desejada (ADLER et al., 2007). Para Adler et al. (2007) a rplica uma tcnica que torna mais fcil a aprendizagem motora de atividades funcionais, objetivando ensinar ao paciente o resultado do movimento e permitindo a avaliar a habilidade do paciente em sustentar uma contrao da musculatura agonista quando esto sendo encurtados. b) Tcnicas antagonistas: esta tcnica consiste de trs tcnicas- a reverso dinmica de antagonistas, a reverso de estabilizaes e a estabilizao rtmica (ADLER et al.,2007). A reverso de antagonistas consiste na realizao do movimento ativo e alternado, ou seja, em um momento na direo agonista e depois na direo antagonista, no ocorrendo relaxamento entre os dois movimentos, indicada para pacientes que possuem diminuio da ADM ativa, fraqueza de musculatura agonista, reduo da habilidade de modificar a direo do movimento e para o surgimento de fadiga muscular durante o exerccio. Segundo Adler et al., (2007) a reverso de estabilizaes uma tcnica em que se utiliza contraes isotnicas alternadas e aplicada uma resistncia oposta de forma a evitar o

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movimento, indicada para quem tem reduo de estabilidade, fraqueza muscular e incapacidade para realizar contraes isomtricas. E por fim a estabilizao rtmica faz uso de contraes isomtricas alternadas contra uma determinada resistncia, sem que haja o movimento, indicada para queles que possuem reduo da ADM, dor ao movimento, para instabilidade articular, fraqueza de msculos agonistas e reduo de equilbrio. c) Tcnicas de Relaxamento: engloba a utilizao de duas tcnicas especficas o contrair-relaxar com tratamento direto ou indireto e manter-relaxar com tratamento direto ou indireto (ADLER et al., 2007). O contrair-relaxar no tratamento direto vale-se de contraes isotnicas resistidas dos msculos antagonistas, seguidas de relaxamento muscular e ADM adquirida, indicada para quem possui reduo da ADM passiva. Enquanto que o contrair-relaxar no tratamento indireto semelhante ao tratamento direto, s que ao invs de usar a contrao dos msculos antagonista, utiliza-se a contrao dos msculos agonistas. usada para quem realiza contrao muscular dos antagonistas de forma dolorosa ou ineficaz. O manter-relaxar no tratamento direto uma tcnica que utiliza a contrao isomtrica de forma resistida dos msculos antagonistas, seguida de relaxamento muscular, indicada para queles que possuem reduo da ADM passiva, dor e quando as contraes isotnicas so exacerbadas. Enquanto que o manter-relaxar no tratamento indireto ocorre resistncia aos msculos sinrgicos da musculatura encurtada ou com dor, indicada quando a contrao dos msculos agonistas dolorosa. d) Tcnicas de Estiramento repetido: aborda o estiramento repetido no incio da amplitude de movimento e o estiramento repetido durante a amplitude de movimento (ADLER et al., 2007). No estiramento repetido no incio da amplitude os msculos so alongados mediante o reflexo de estiramento, indicado para quem tem fraqueza muscular, dificuldade em iniciar um movimento, devido fraqueza muscular ou rigidez articular, fadiga muscular e reduo da conscincia do movimento. J no estiramento repetido durante a amplitude o reflexo de estiramento desencadeado por msculos em tenso de contrao, indicado para fraqueza e fadiga muscular e reduo da conscientizao do movimento desejado. O conceito baseado nos padres de facilitao. Os movimentos de um indivduo no so isolados e sim padres em massa. Dessa maneira essas combinaes musculares vo formar os padres de facilitao do FNP, combinando movimento em trs planos: o plano sagital, que consiste nos movimentos de flexo e extenso; o plano frontal ou coronal, que

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inclui os movimentos de aduo e abduo ou ainda a flexo lateral da coluna; e o plano transversal com movimentos de rotao. O nome de cada movimento que ocorre na articulao proximal ir dar origem aos padres. Peres (2006) cita as diagonais como se fossem os ponteiros de um relgio, conforme a Figura 03 os membros superiores ficam entre os nmeros 11 e 12 ou /e 12 e 1. Enquanto que os membros inferiores ficam entre os nmeros 7 e 6 ou/e 6 e 5.

ILUSTRAO 3: Padres em espiral e diagonal FONTE: Peres (2006).

Os padres de facilitao utilizados no FNP so os escapulares, os plvicos, de membro superior e de membro inferior (PERES, 2006; ADLER et al., 2007). Os objetivos teraputicos dos exerccios escapulares visam trabalhar a escpula de forma independente obtendo movimento e estabilidade, trabalhar msculos do tronco, treinar atividades funcionais como o rolar, tornar fcil o movimento e a estabilidade da coluna cervical e dos braos e trabalhar o tronco inferior de maneira indireta por meio da irradiao (PERES, 2006; ADLER et al., 2007). Para Adler et al. (2007) nos padres escapulares os movimentos utilizados so: nteroelevao, pstero-depresso, pstero-elevao e ntero-depresso. Para o movimento de ntero-elevao so recrutados principalmente os msculos: elevadores da escpula, rombides e serrtil anterior; para o movimento de pstero-depresso os msculos principais so: a poro inferior do serrtil anterior, rombides e grande dorsal; no movimento de pstero-elevao so utilizados como principais componentes o trapzio e o elevador da

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escpula; no movimento de ntero-depresso so utilizados principalmente os rombides, serrtil anterior, peitoral maior e o peitoral menor. Os objetivos teraputicos dos exerccios plvicos envolvem: exercitar a pelve e/ou tronco dando estabilidade e movimento, exercitar atividades funcionais, tratar o tronco superior e rea cervical indiretamente e tornar fcil o movimento e a estabilidade da extremidade inferior (PERES, 2006; ADLER et al., 2007). Nos padres plvicos os movimentos utilizados so: ntero-elevao, psterodepresso, pstero-elevao e ntero-depresso. Para o movimento de ntero-elevao so recrutados principalmente os msculos: oblquos internos e externos do abdmen; para o movimento de pstero-depresso o quadrado lombar contra-lateral, lio costal lombar e longussimo do trax so os principais msculos recrutados; o movimento de psteroelevao os principais msculos so o quadrado lombar ipsilateral, grande dorsal ipsilateral, liocostal lombar e o longussimo do trax; no movimento de ntero-depresso os principais componentes so os oblquos internos e externos contralaterais do abdmen (ADLER et al., 2007). Nos padres de membro superior possui duas diagonais com sua respectiva volta, so elas: a) flexo-abduo-rotao externa / extenso-aduo-rotao interna b) flexo-aduorotao externa / extenso-abduo-rotao interna (ADLER et al., 2007). Adler et al. (2007) sugere que na diagonal de flexo-abduo-rotao externa os msculos mais utilizados na articulao do ombro so deltide anterior, a cabea longa do bceps braquial, coracobraquial, supra e infra espinhal e o redondo menor e na extensoaduo-rotao interna so utilizados os msculos na articulao do ombro, principalmente, o peitoral maior, redondo maior e subescapular. Na diagonal de flexo-aduo-rotao externa so utilizados na articulao do ombro, principalmente, os msculos parte superior do peitoral maior, regio anterior do deltide, bceps e coracobraquial e na extenso-abduo-rotao interna na regio da articulao do ombro so principalmente utilizados os msculos grande dorsal, parte mdia e posterior do deltide, trceps, redondo maior e subescapular (PERES, 2006; ADLER et al., 2007). Os padres de membro inferior possuem duas diagonais com sua respectiva volta, so elas: a) flexo-abduo-rotao interna / extenso-aduo-rotao externa b) flexo-aduorotao externa / extenso-abduo-rotao interna (ADLER et al., 2007). Na diagonal de flexo-abduo-rotao interna os msculos utilizados so principalmente: o tensor da fscia lata, o reto femoral, glteo mdio e glteo mnimo e extensor dos dedos e na extenso-aduo-rotao externa so utilizados principalmente os

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msculos adutor magno, glteo mximo, squios tibiais e rotadores laterais (PERES, 2006; ADLER et al., 2007). Adler et al. (2007) prope que na diagonal de flexo-aduo-rotao externa so utilizados os msculos liopsoas, adutores, sartrio, pectneo e reto femoral e na extensoabduo-rotao interna so usados principalmente o msculos glteo mximo, glteo mdio e squiotibiais. Para tratar as disfunes ocasionadas por problemas neurolgicos, distrbios musculares, limitaes articulares e ainda exercitar o tronco so utilizados os padres do membro superior, de forma que a resistncia aplicada nos msculos mais fortes provoca irradiao para os msculos mais fracos de outras reas do corpo (PERES, 2006; ADLER et al., 2007).

3.1.12. Protocolo de Tratamento Fisioteraputico

O protocolo de tratamento fisioteraputico consistiu de quatro programas de tratamento baseados na apostila do Curso de FNP de acordo com Hartmann, (2007) e Martins (2007). Cada programa tem sua especificidade e o nvel de dificuldade acontece de forma progressiva levando em considerao as limitaes individuais e o tempo de repouso de cada paciente. 1 PROGRAMA Pr-Ponte: a) Postura: paciente em decbito dorsal (D.D), com flexo dos MMII (joelhos e quadris flexionados e com o p apoiado em uma superfcie estvel) e com os MMSS em rotao externa (R.E). b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Tcnicas aplicadas: iniciao rtmica e combinao de isotnica. d) Descrio: o movimento comear com iniciao rtmica movendo as pernas do paciente para baixo em diagonal, com o lado contralateral leso em direo superfcie. Quando o quadril completa a rotao, a pelve ser rodada, seguida da coluna. A distncia entre as pernas limitada para a descida de acordo com a habilidade de cada paciente em controlar o movimento. O retorno da posio ser utilizado a combinao de isotnicas com a reverso da sequncia de movimentos.

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e) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. f) Comandos: leve sua perna para o meio; deixa eu te puxar s um pouco; Segura. Ponte: a) Postura: paciente em D.D e com flexo de MMII (joelhos e quadris flexionados e com os ps apoiados em uma superfcie estvel), com os membros superiores (MMSS) em R.E. b) Nmero de repeties: 2x10 sries c) Tcnicas aplicadas: Iniciao rtmica e combinao de isotnica. d) Descrio: O movimento comear com iniciao rtmica, onde o terapeuta elevar a pelve do paciente da superfcie de apoio e depois retornar para a posio inicial, ensinando assim a realizao do movimento. Em um segundo momento, atravs da tcnica de combinao de isotnicas, o terapeuta com a mo na pelve do paciente resiste ao movimento de elevao da pelve. e) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. f) Comandos: levante o bumbum; segura aqui em cima; agora deixa eu te empurrar s um pouco. Sentado: a) Postura: paciente sentado com o quadril e joelhos em 90 de flexo, com o membro superior acometido extendido ao lado do corpo e apoiado em superfcie e mo em extenso, o MS contra-lateral estar em abduo, flexo de cotovelo, punhos e dedos em extenso. b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Padres: flexo-abduo- rotao externa com extenso de punho e dedos. d) Tcnicas aplicadas: iniciao rtmica e estabilizao dinmica. e) Descrio: primeiramente aplicada a iniciao rtmica, fazendo flexo-extenso de tronco para que o paciente consiga atingir extenso do mesmo, quando adquirir conscincia corporal passa-se a um segundo momento em que o paciente coloca a mo do lado contralateral a leso atrs da cabea e realiza a rotao de tronco para o mesmo lado, nesta posio realiza-se a combinao de isotnicas. e) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia.

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f) Comandos: olhe por cima do ombro; deixa eu te puxar s um pouco; segura ai; no deixe eu te puxar. 2 PROGRAMA Pr-ponte: a) Postura: paciente em D.D e com flexo de MMII (joelhos e quadris flexionados e com o p apoiado em uma superfcie estvel), com os MMSS em R.E. b) Nmero de repeties: 3 repeties em cada rea ( regio frontal anterior da cabea, regio anterior dos ombros, regio anterior da pelve direita e esquerda, face interna e externa das coxas). c) Tcnica aplicadas: iniciao rtmica e estabilizao rtmica. d) Descrio: Na posio supra-citada realiza-se a estabilizao dos segmentos com contraes isomtricas sem inteno de movimento que o terapeuta lhe propor, como: ombros, pelve, face lateral e medial da coxa. e) Princpios: estmulo verbal, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. f) Comandos: empurre a minha mo s um pouco; No se mexa. Ponte modificada: a) Postura: paciente em D.D e com flexo de MMII (joelhos e quadris flexionados e com o p apoiado em uma superfcie estvel), com os MMSS em R.E. b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Tcnica aplicada: iniciao rtmica e combinao de isotnicas. d) Descrio: paciente realiza a posio da ponte, associada a dificuldades impostas pelo terapeuta como: associar com a elevao de uma perna, e/ou um brao, associao de isotnicas em MI, uso de superfcie instvel. e) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. f) Comandos: levante o bumbum; segure aqui em cima; agora deixa eu te empurrar s um pouco. Rolamento: a) Postura: paciente em D.L, com quadril e joelhos flexionados, de forma que a coluna fique ereta, evitando compensaes. b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Padres: ntero- elevao; pstero- depresso; ntero-depresso e pstero- elevao. d) Tcnica aplicada: Iniciao rtmica e combinao de isotnicas.

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e) Descrio: nesta posio o terapeuta ensina o paciente a realizar o movimento na cintura escapular e plvica de ntero-elevao e pstero-depresso e depois combinar os dois movimentos fazendo com que o paciente saia da posio de D.L v para a de D.D, completando dessa forma o movimento. f) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. g) Comandos: leve teu ombro em direo ao umbigo; leve o seu quadril pra frente e em direo ao cho; agora vamos fazer os dois movimentos juntos; deixa eu te puxar s um pouco. 3 PROGRAMA Sentado: a) Postura: paciente sentado com os MMII fletidos em 90 e apoiados no cho e MMSS apoiados sobre uma superfcie mais alta (mesa), em que os cotovelos fiquem com flexo 90 com antebrao e punho em posio neutra. b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Padres: flexo- abduo- rotao externa do MS, com extenso de punho e dedos. d) Tcnica aplicada: Iniciao rtmica e combinao de isotnicas. e) Descrio: O terapeuta posiciona o MS contra-lateral a hemiplegia/paresia em abduo e rotao externa de ombro, flexo de cotovelo, flexo de punho e dedos para assim iniciar o movimento de extenso de cotovelo, punho e dedos, fazendo uso da tcnica de combinao de isotnicas. f) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. g) Comandos: traga a mo aqui em cima como se fosse pegar uma bandeja; No deixa eu te puxar; Fora. Transferncia de Sedestao para Bipedestao: a) Postura: Paciente sentado com os MMII fletidos em 90 e apoiados no cho. b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Tcnica aplicada: Iniciao rtmica e combinao de isotnicas. d) Descrio: o paciente sentado com semi-flexo de tronco com os MMSS apoiados na superfcie em que o mesmo est sentado, o terapeuta impe resistncia na pelve do paciente e solicita que ele assuma a posio de bipedestao. O terapeuta aplica resistncia na pelve usando a combinao de isotnica.

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e) Princpios: estmulo verbal, contato manual, reforo e resistncia. f) Comandos: faa fora para levantar; no deixa eu te abaixar. Bipedestao: a) Postura: paciente em posio de bipedestao, com ps alinhados paralelamente na direo do ombro, tronco ereto. b) Nmero de repeties: trs repeties em cada rea (regio frontal anterior e posterior da cabea, regies anterior e posterior dos ombros, regies anterior e posterior da pelve direita e esquerda, regies anterior e posterior da coxa). c) Tcnica aplicada: Estabilizao rtmica. d) Descrio: O terapeuta realiza a estabilizao rtmica solicitando ao paciente que realize contraes isomtricas em determinados pontos que sero tocados pelas mos do terapeuta (ombros, escpulas, pelve, cotovelos, cabea). e) Princpios: estmulo verbal, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. f) Comandos: Mantm; No deixe eu te movimentar. 4 PROGRAMA Bipedestao (cotovelos fletidos): a) Postura: paciente em bipedestao, com os MMSS flexionados em superfcie mais alta de forma a flexionar levemente o tronco, antebrao pronado e a mo com o dorso voltada para cima. b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Padres: flexo- abduo- rotao externa. d) Tcnica aplicada: Iniciao rtmica e combinao de isotnicas. e) Descrio: paciente na posio citada no exerccio anterior. f) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. g) Comandos: leve seu brao esticado para trs como se fosse pegar uma bandeja. Bipedestao (cotovelos extendidos): a) Postura: paciente em bipedestao, com os MMSS extendidos em superfcie mais alta de forma a flexionar levemente o tronco, antebrao pronado e a mo com o dorso voltada para cima. b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Padres: flexo- abduo- rotao externa de MS.

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d) Tcnica aplicada: iniciao rtmica e combinao de isotnicas. e) Descrio: paciente na posio citada no exerccio anterior. f) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. g) Comandos: leve seu brao esticado para trs como se fosse pegar uma bandeja. Bipedestao (abduo de MI): a) Postura: paciente em bipedestao, com leve apoio em superfcie mais alta utilizando tala de posicionamento em MI e MS acometido . b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Tcnica aplicada: iniciao rtmica e combinao de isotnicas. d) Descrio: o terapeuta solicita que o paciente realize abduo do quadril contra resistncia. e) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. f) Comandos: afaste sua perna; volte sua perna para a posio inicial. Bipedestao (ntero- posterior de MI): a) Postura: paciente em bipedestao, com leve apoio em superfcie mais alta utilizando tala de posicionamento em MI e MS acometido . b) Nmero de repeties: 2x10 sries. c) Tcnica aplicada: iniciao rtmica e combinao de isotnicas. d) Descrio: O terapeuta solicita que o paciente realize anteriorizao e posteriorizao da perna contra resistncia do terapeuta. e) Princpios: estmulo verbal, estmulo visual, contato manual, irradiao, reforo e resistncia. f) Comandos: leve a perna para frente; depois para trs.

3.1.13. Avaliao

O processo de avaliao do paciente com AVE deve ser extremamente preciso e minucioso em que se observam as capacidades e dificuldades dos pacientes. necessrio a compreenso das alteraes sofridas em decorrncia do AVE para que assim se possa julgar os padres normais dos padres anormais do movimento.

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Dessa forma o terapeuta no momento da avaliao lanar mo de alguns instrumentos de avaliao que viabilizem o registro da condio em que o paciente se encontra como o questionrio de identificao, a Escala visual analgica (EVA), ndice de Barthel(IB), a Escala de Fugl-Meyer(EFM), cada qual avaliando funes com suas respectivas particularidades. Esses instrumentos tero papel de fundamental importncia nesse momento, j que atravs dos mesmos ser avaliada com fidedignidade a efetividade do protocolo de tratamento sugerido no estudo. Um ponto a ser abordado e a avaliado no estudo a dor, que corresponde a uma experincia subjetiva e pessoal podendo estar associada a leses reais ou potenciais nos tecidos. A percepo da mesma caracterizada por uma viso multidimensional, diversificando em aspectos que envolvem a qualidade e a intensidade sensorial, sendo afetado por variveis afetivo-motivacionais. A mensurao da dor fator de extrema importncia no ambiente clnico, sem tal medida, torna-se difcil determinar se um tratamento oferece riscos ou supera os danos causados pelos problemas clnicos, permitindo dessa forma escolher qual a melhor e o mais segura entre as teraputicas. Neste estudo foi utilizada a EVA para verificao da dor. Corra et al. (2009) utilizou a EVA para avaliar intensidade dolorosa em pacientes com subluxao crnica aps AVE, sendo uma escala de fundamental importncia para a validao do seu estudo, mostrando-se eficiente para avaliar com efetividade a evoluo do quadro clnico dos pacientes. Outro estudo utilizando a EVA foi o de Silva (2000), que foi eficaz para mensurao da dor dos pacientes com sndrome dolorosa miofascial aps o AVE. Outro ponto abordado no estudo seria verificar o grau de independncia dos pacientes com incapacidades crnicas para a realizao das AVDs, para isso ser utilizado o ndice de Barthel que um instrumento de avaliao de ampla utilizao, de fcil aplicao e com elevado grau de confiabilidade. Foi criado para atender os pacientes com seqelas de AVE. O IB foi criado por Mahoney e Barthel em 1965, com o intuito de avaliar a evoluo de indivduos com problemas neuromusculares em um hospital que atendia doentes crnicos em Maryland. Em 1988 foi testado e comprovado a confiabilidade da aplicao do ndice de barthel por Lowen e Anderson (MAHONEY,1965;NISHIDA, 2004; FERRIN, 2007). Cosmo, (2006) realizou um estudo utilizando o ndice de Barthel para avaliar as habilidades funcionais na prtica de AVD s em um grupo de pacientes com AVE durante a Fisioterapia. Nishida (2004) tambm utilizou o IB em pacientes ps AVE em um programa de Fisioterapia.

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Para se avaliar a capacidade funcional, outro item abordado no estudo, foi utilizada a escala de desempenho de Fugl-Meyer tem como finalidade avaliar seis domnios comprometidos em pacientes hemiplgicos/particos, sendo eles: a amplitude articular de movi mento (ADM), a dor, a sensibilidade, a funo motora das extremidades tanto superior quanto inferior, o equilbrio, a coordenao e a velocidade (MAKI et al , 2005). A primeira escala e mais utilizada com pacientes com AVE, segundo MAKI et al., (2005) a escala de avaliao de Fugl-Meyer, sendo criada e aplicada em 1975 por FuglMeyer, essa escala tem aceitao internacional em razo de sua fcil aplicao e por possuir uma apropriada mensurao da recuperao motora na reabilitao. As instrues so diretas e simples e a avaliao no requer nenhum equipamento especial, contrapondo outras escalas. Sua traduo para o portugus foi feita com base na verso original de 1975, esse processo contou com a contribuio de tradutores bilnges qualificados e experientes, e posteriormente foi vertida para o ingls por outros dois tradutores bilnges independentes, dando nfase na traduo conceitual. Aps a aplicao desta verso brasileira com um grupo de pacientes, para verificar se tinha entendimento dos itens avaliados, sob avaliao de uma banca examinadora estabeleceu-se uma verso final, e ainda, um manual de instrues da escala detalhando os procedimentos da avaliao e o modelo da escala com sua pontuao (MAKI, 2005). Maki et al. (2005), realizaram um estudo com a escala de Fugl-Meyer no Brasil objetivando testar sua confiabilidade, afim de verificar a aplicao intra-observador e interobservador. O estudo foi feito com 50 pacientes com AVE crnico, sendo esses submetidos a duas avaliaes: a primeira realizada de forma intra-observador por trs fisioterapeutas, e posteriormente, uma segunda avaliao de forma inter-observador. Ao trmino das avaliaes foram comparadas as avaliaes e foi constatado que no houve nenhum conflito entre as mesmas.

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4. MATERIAIS E MTODOS

O presente trabalho teve incio aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade da Amaznia (UNAMA) (ANEXO1), aps o aceite da orientadora (Apndice I), aps o aceite da instituio envolvida (Apndice II), aps a assinatura da carta de privacidade pelas autoras e pela orientadora do estudo (Apndice III) e aps os pacientes participantes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) redigido para este fim (Apndice IV).

4.1. LOCAL DO ESTUDO

Foi realizado no municpio de Belm do Par, no Hospital da Venervel Ordem Terceira de So Francisco, localizado na Travessa Frei Gil Vila Nova, 59 - Centro CEP: 66010-050.

4.2. TIPO DO ESTUDO O presente estudo trata-se de uma interveno longitudinal prospectiva.

4.3. CASUSTICA

O estudo contou com a anlise de 33 pronturios, sendo que destes foram excludos 23 por meio dos critrios de excluso. A amostra do estudo contou com indivduos em faixa etria de 33 a 59 anos com mdia de idade de 49.6 anos, de ambos os sexos que apresentavam AVE isqumico ou hemorrgico conforme demonstra o Quadro 1.

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Quadro 1: Descrio da Amostra. PACIENTES SEXO 1 F M M M F M M F F F RESUMOS F = 50% M = 50% FONTE: Das Autoras, 2009. 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IDADE (ANOS) 42 45 48 33 57 45 59 55 53 59 Mdia = 49.6 Desvio padro = 8.5

TIPO DE AVE AVEI AVEI AVEI AVEI AVEH AVEH AVEH AVEI AVEH AVEH AVEI = 50% AVEH = 50%

4.4. CRITRIOS DE INCLUSO

pacientes internados no Hospital da Venervel Ordem Terceira de So Francisco; pacientes com AVE do tipo isqumico ou hemorrgico diagnosticado por Tomografia Computadorizada; pacientes com prescrio de Fisioterapia. pacientes com seqelas sensrio-motoras de hemiplegia/paresia transcorrido aps 48 horas do evento. ambos os sexos. idade de 18 a 65 anos. residentes em Belm e/ou reas metropolitanas. indivduos com bom nvel cognitivo, de acordo com o Mini Exame de Estado Mental (MEEM) (ANEXO IV) com pontuao 24.

4.5. CRITRIOS DE EXCLUSO

pacientes que estavam realizando tratamento fisioteraputico com outro profissional. pacientes hemodinamicamente instveis.

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indivduos que apresentavam histrico de dor no ombro anterior ao AVE. pacientes com histrico de fraturas no ombro. pacientes com histrico de cirurgias e traumas no ombro. pacientes com patologias de ordem reumtica com diagnstico mdico. pacientes com dficit cognitivo grave pontuao < 24 no MEEM (ANEXO IV). indivduos com dficit visual e auditivo.

4.6. MATERIAIS

Para a realizao das sesses de Fisioterapia foram necessrios um esfigmomanmetro da marca Premium e dois estetoscpios Rappaport da marca Premium para aferio da presso arterial sistmica no incio e aps a sesso de Fisioterapia. O programa foi adaptado ao ambiente domiciliar do paciente como a utilizao de almofadas, mesa, cadeira.

4.7. ETAPAS DO ESTUDOS

1 Etapa: Triagem O estudo teve incio a partir da verificao dos critrios de incluso, anlise dos exames complementares, verificou-se tambm se o paciente possua a prescrio para fisioterapia, uma das etapas tambm foi a aplicao do Mini Exame do Estado Mental (ANEXO IV). 2 Etapa: Entrevista e Avaliao Nesta etapa ocorreu a seleo dos pacientes de forma que os mesmo juntamente com os responsveis receberam informaes a respeito da pesquisa e tiveram livre arbtrio para decidir se participariam ou no da mesma. Concordando em participar, assinavam o TCLE (Apndice IV) e respondiam a um questionrio de identificao (Apndice V) contendo todas as informaes pessoais do mesmo. Por conseguinte, iniciou-se a avaliao, com aplicao da escala analgica visual, do ndice de Barthel (ANEXO II) e por fim da Escala de Fulg-Meyer (ANEXO III). Foram

61

realizadas 12 sesses dirias, com durao em mdia de 45 minutos, sesses estas divididas em 4 programas distintos, o programa 1 e 2 foram realizados por um dos autores enquanto o 3 e 4 foram realizados pelo outro autor, escolhidos de forma aleatria. Para quele que receberam alta hospitalar antes do trmino do tratamento, o procedimento foi concludo com atendimento domiciliar. 3 Etapa: Reavaliao e Orientaes Domiciliares A finalizao das sesses contou com uma reavaliao utilizando os mesmos questionrios (Escala Visual Analgica, o ndice de Barthel, e a Escala de Fugl Meyer) que foram aplicados na avaliao inicial, a fim de obter parmetros quantitativos com relao ao estado em que o paciente se encontrava aps a aplicao do protocolo de tratamento. Aps a reavaliao foram dadas orientaes domiciliares com relao a exerccios a serem realizados em seu ambiente domiciliar, com auxlio de um cuidador e posicionamentos adequados como forma de dar continuidade do tratamento, alm do encaminhamento para a Fisioclnica Clnica Escola de Fisioterapia da UNAMA. 4 Etapa: Anlise estatstica e discusso Aps a coleta dos dados realizou-se o tratamento dos dados e, por conseguinte deu incio a discusso do estudo.

4.8. REDAO

Para a formatao deste trabalho foram utilizadas as regras contidas no Manual para Elaborao de Trabalhos Cientficos do Centro de Cincias Biolgicas da Sade da Universidade da Amaznia (2009), de acordo com as regras da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT).

4.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAO

62

Os mtodos de avaliao que foram utilizados durante o estudo incluem um questionrio de identificao (Apndice V), a escala visual analgica (Ilustrao 4), o ndice de Barthel (ANEXO II) e a escala de Fugl-Meyer (ANEXO III).

4.9.1. Escala Visual Analgica (EVA)

A EVA de acordo com a figura 4 consiste em uma escala subjetiva para quantificar a dor, por meio dela sabe-se intensidade da mesma pela percepo do prprio paciente, com isso se pode direcionar o tratamento e saber se o mesmo est sendo danoso para o paciente a ponto de intensificar o quadro lgico. Assim, quando for solicitado ao paciente o mesmo ter que marcar ou falar qual o grau de dor que est sentindo no momento. De acordo com Caraviello et al. (2005), a EVA comparada a uma rgua numerada de 0 a 10, de forma que o 0 representa ausncia de dor e com o avanar dos nmeros a dor tende a intensificar e chegar ao quadro extremo que ser representada pelo nmero 10.

ILUSTRAO 4: Escala Visual Analgica de dor (EVA) FONTE: <http://www.eletroterapia.com.br/>, 2009.

4.9.2. ndice de Barthel

O ndice de Barthel (ANEXO II) ir avaliar o grau de independncia de indivduos para a realizao de AVDs como alimentar-se, fazer a higiene pessoal, usar sanitrios, tomar banho, vestir-se e despir-se, controle dos esfncteres, deambular, realizar transferncias da cadeira para cama, subir e descer escadas. Na verso original do ndice, o 0 corresponde ao maior grau de dependncia e o 100 corresponde ao maior grau de independncia para realizao de todas AVDs (MAHONEY & BARTHEL, 1965; ARAJO et al, 2007; POLESE et al, 2008).

63

O grau de independncia ser de acordo com a pontuao adquirida: 100 independentes; 91-99 dependentes leves; 61-90 dependente moderado; 21-60 dependente grave; 0-20 dependente total. Para alguns autores o corte de referncia para facilitar a interpretao dos dados de 60, pois acima desse valor implica na independncia (MAHONEY & BARTHEL, 1965; FERRN, 2007).

4.9.3. Escala de Fugl Meyer

A escala de Fugl Meyer (ANEXO III) analisa a amplitude articular de movimento, dor, sensibilidade, funo motora da extremidade superior e inferior, equilbrio alm da coordenao e velocidade de desempenho nas atividades, sendo que para cada item a ser avaliado foi aplicada uma pontuao, em que aqueles que no podem realizar determinado item foi atribuda a pontuao 0, para aqueles realizados de forma parcial 1 e para a realizao completa 2. Nessa escala so distribudos 100 pontos para indivduos que possuem atividade sensrio-motora normal, dividindo-se 66 pontos para membros superiores e 34 para membros inferiores. Ao final, tem-se como resultado uma pontuao correspondente ao nvel de comprometimento motor, em que aqueles que obtiveram 50 pontos possuem um comprometimento severo, de 50 a 84 o comprometimento marcante, de 85 a 95 nvel moderado e 96 a 99 leve (DUNCAN, et al., 2003; CACHO, 2004; MAKI, 2005).

4.10.

TRATAMENTO DOS DADOS

Para

avaliar

efeito

do

protocolo

fisioteraputico

em

n=10

pacientes

hemiplgicos/particos por AVE foram aplicados mtodos estatsticos descritivos e interferenciais. A estatstica descritiva apontou as medidas de tendncia central e variao. A estatstica interferencial constou de teste de hipteses. A progresso da dor no final em relao ao nmero de sesses de Fisioterapia foi avaliada pela correlao linear de Pearson.

64

A avaliao do ndice de Barthel foi avaliada por um mtodo estatstico noparamtrico, o teste de Wilcoxcon, para amostras pareadas devido a distribuio assimtrica apresentada pelas amostras, conforme indica Ayres et al. (2007). A variao da capacidade funcional, antes e depois da interveno, por meio dos indicadores estabelecidos pela escala de Fulg Meyer, foi avaliada por um mtodo estatstico no-paramtrico, os teste de Wilcoxcon para amostras pareadas, devido peculiaridades da escala Fulg Meyer e porque as amostras apresentaram distribuio assimtrica. Foi previamente fixado o erro alfa = 0.05 (5%) como nvel de significncia para rejeio da hiptese de nulidade. Todo o processamento estatstico foi suportado pelo software BioEstat verso 5.

65

5. RESULTADOS

A amostra inicial foi constituda de 33 pacientes internados no HVOT, no perodo de Setembro a Novembro de 2009, sendo que foram excludos 23 por no se enquadrarem nos critrios de incluso do estudo, tendo como quantitativo final 10 pacientes. A distribuio da amostra (Quadro 1) foi realizada de acordo com o sexo [feminino (F) e masculino (M)], idade (anos), tipo de AVE [isqumico (AVEI) ou hemorrgico (AVEH)]. O quadro 1 se refere distribuio da amostra de acordo com a idade, que variou de 33 a 59 anos com mdia de 49,6 anos. Contou com uma amostra de ambos os sexos, sendo 5 indivduos do sexo feminino e 5 do sexo masculino. Na tabela 1 e no grfico 1 pode-se observar a avaliao estatstica da dor (EVA) apresentada pelos pacientes antes e aps as sesses de Fisioterapia mostrou que nas duas primeiras sesses h aumento da dor. Na primeira sesso ocorre real aumento da dor (p-valor = 0.0277*) em que a mesma inicia com o paciente sem dor (EVA = 0) e ao final da sesso o paciente relata sentir dor (EVA =2.5). Na segunda sesso tambm ocorre real aumento da dor (p-valor = 0.0431*) inicia com o paciente sem dor (EVA = 0.5) e no final da sesso o paciente apresenta dor (EVA =2.5). A partir da terceira sesso o p-valor > 0.05 indica que no existe real diferena de sensao dolorosa entre o final e o incio das sesses de fisioterapia. A progresso da dor em relao ao nmero de sesses de Fisioterapia foi avaliada pela correlao linear de Pearson (r = 0.9129), o coeficiente de determinao R2 = 0.8234 (82.34%) indica que as sesses de fisioterapia so correlacionadas com 82,34% da varincia da dor, o p-valor <0.0001* altamente significante.

66
Tabela 1: Avaliao da dor (EVA) antes e aps as 12 sesses de fisioterapia (n=10).

1 ANTES Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao DEPOIS Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Desvio Interquartlico Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao 0 3 0 0 0 0.5 1.1 0.3 216 %

2 0 3 0.5 0

3 0 3 0 0

4 0 2 0 0

Sesses de Fisioterapia 5 6 7 8 0 2 0 0 1 0.6 0.8 0.3 141 % 0 2 0 0 0.75 0.4 0.7 0.2 175 % 0 2 0 0 0 0.3 0.7 0.2 225 % 0 2 0 0

9 0 1 0 0

10 0 1 0 0 0 0.2 0.4 0.1 211 %

11 0 2 0 0 0 0.3 0.7 0.2 225 %

12 0 1 0 0 0 0.2 0.4 0.1 211 %

1.75 1.75 1.75 0.9 1.1 0.3 122 % 0.8 1.1 0.4 142 % 0.7 0.9 0.3 136 %

0.75 0.75 0.4 0.7 0.2 175 % 0.3 0.5 0.2 161 %

0 5 2.5 0 3 3

0 4 2.5 0 3 3

0 6 2 0

0 7 1.5 0

0 6 1 0 2 2

0 3 0.5 0 1.75 1.75

0 6 1.5 0 2 2

0 7 1 0 1 1

0 5 0 0 1 1

0 3 0.5 0 2 2

0 2 0 0 1 1

0 1 0 0 1 1

2.75 2.75 2.75 2.75

2 1.9 1.9 1.9 1.5 1 1.5 1.3 0.8 1 0.5 0.4 1.9 1.7 2.0 2.3 1.9 1.2 1.8 2.1 1.5 1.2 0.7 0.5 0.6 0.5 0.6 0.7 0.6 0.4 0.6 0.7 0.5 0.4 0.2 0.2 94.3 91.0 106. 120. 126. 124. 122. 162. 193. 115. 141. 129. % % 6% 2% 7% 7% 7% 4% 7% 5% 4% 1% 0.02 0.04 0.07 0.10 77* 31* 97 56 0.13 0.15 0.18 0.21 0.42 0.46 0.59 0.52 16 863 566 269 27 675 378 081

p-valor

FONTE: Das autoras, 2009. * Teste de Wilcoxon para amostras pareadas ** p-valor <0.0001*, Correlao linear de Pearson.

67

Escala de Dor (EVA)

ANTES DEPOIS

1
-1

9 10 11 12

Sesses de Fisioterapia
Grfico 1: Mediana da dor (EVA) antes e aps as 12 sesses de fisioterapia (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 2 e o grfico 2 demonstram a avaliao do ndice de Barthel com os seguintes resultados: na avaliao antes (mediana = 80) e na avaliao depois (Mediana = 92.5), portanto um aumento de 12.5 pontos na escala Barthel. Devido a distribuio assimtrica apresentada pelas amostras esse aumento foi avaliado por um mtodo estatstico noparamtrico, o teste de Wilcoxon para amostras pareadas, o teste e hiptese resultou no pvalor =0.0180* o qual estatisticamente significante.

Tabela 2: Avaliao do ndice de Barthel, antes e aps as 12 sesses, n=10.

Mnimo Mximo Amplitude Total Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Desvio Interquartlico Mdia Aritmtica Varincia Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste de Wilcoxon para amostras pareadas

Antes 25.0 100.0 75.0 80.0 61.3 88.8 27.5 73.0 595.6 24.4 7.7 0.3 -0.8 0.1

Depois 25.0 100.0 75.0 92.5 80.0 98.8 18.8 83.0 545.6 23.4 7.4 0.3 -2.0 4.3

68

125

ndice de Barthel

100 75 50 25 0 Antes Depois

Grfico 2: Mediana (Q2), Primeiro Quartil (Q1) e Terceiro Quartil (Q3) do ndice de Barthel, antes e aps as 12 sesses, n=10. FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 3 demonstra a variao da capacidade funcional, antes e depois da interveno, por meio dos indicadores estabelecidos pela Escala de Fugl-Meyer. Esta foi avaliada por um mtodo estatstico no-paramtrico, o teste de Wilcoxon para amostras pareadas, devido as peculiaridade da EFM e porque as amostras apresentaram distribuio assimtrica, portanto tornando contra indicado a aplicao da distribuio t de Student. A porcentagem de recuperao total, antes da interveno foi calculada em 76.2%, aps a interveno atingiu 84.1% com p-valor=0.0224. A porcentagem de recuperao dos MMSS variou de 67.4% (antes) para 78.5% (depois). A porcentagem de recuperao dos MMII variou de 66.2% (antes) para 76.8% (depois). Sendo estatisticamente significante para a extremidade inferior e superior, com p-valor=0.0293 e p-valor=0.0047, respectivamente.

69

Tabela 3: Escala de Fugl Meyer Porcentagem de Recuperao. PACIENTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Recuperao total (%) (Antes) Recuperao total (%) (Depois) FM MMSS Recuperao (%) (Antes) FM MMSS Recuperao (%) (Depois) FM MMII Recuperao (%) (Antes) FM MMII Recuperao (%) (Depois)

81.41 78.31 86.28 62.83 66.81 77.87 68.58 80.53 98.67 61.06

98.67 80.09 87.17 89.82 69.02 93.8 69.91 87.17 99.56 65.93 84.1 12.3 0.0224*

69.7 72.7 81.8 66.7 48.5 71.2 59.1 77.3 100.0 27.3 67.4 19.6

100.0 83.3 83.3 81.8 53.0 92.4 63.6 89.4 100.0 37.9 78.5 20.6 0.0047*

91.2 41.2 82.4 50.0 44.1 82.4 44.1 85.3 97.1 44.1 66.2 23.1

100.0 50.0 82.4 94.1 50.0 97.1 44.1 97.1 97.1 55.9 76.8 23.7 0.0293*

Mdia 76.2 D. Padro 11.6 p-valor (Wilcoxon) FONTE: Das autoras, 2009.

Conforme demonstra a tabela 4 e o grfico 3 o comprometimento motor severo dos MMSS reduziu de 70% (antes) para 60% (depois), e o comprometimento motor severo dos MMII permaneceu em 100%, antes e depois.
Tabela 4: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). Antes FM MMSS Severo Marcante Moderado Leve 70% 30% Depois FM MMSS 60% 40% Antes FM MMII 100% 0% Depois FM MMII 100% 0% -

Ausente FONTE: Das autoras, 2009.

70

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% FM MMSS Antes FM MMSS Depois FM MMII Antes FM MMII Depois Severo Marcante Moderado Leve Ausente

Grfico 3: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 5 e o grfico 4 demonstram a avaliao do efeito da interveno sobre o item I, Movimentao passiva e dor, quesito Mobilidade, no apresentou variao estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (mediana = 44, terceiro quartil = 44 e mximo = 44) permaneceram inalterados na avaliao final.

Tabela 5 Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Mobilidade, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1797, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 27.0 44.0 44.0 42.0 44.0 41.2 5.5 1.7 13% -2.4 5.9

Depois 41.0 44.0 44.0 42.5 44.0 43.3 1.2 0.4 3% -1.3 -0.1

71

Fugl-Meyer - Mobilidade

50

40

30

20 Antes Depois

Grfico 4: Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Mobilidade, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 6 e o grfico 5 mostram o efeito da interveno sobre o item I. Movimentao passiva e dor, no quesito Dor, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0431*), indicando que h evidncias suficientes que apontam para um real impacto da interveno, sendo evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliao Antes (mediana = 40.5, primeiro quartil = 36.8 e terceiro quartil = 44) em relao a avaliao conduzida Depois da interveno (mediana= 43.5, primeiro quartil = 42 e terceiro quartil = 44.
Tabela 6: Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Dor, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0431*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 14.0 44.0 40.5 36.8 44.0 38.1 9.1 2.9 24% -2.4 6.5

Depois 40.0 44.0 43.5 42.0 44.0 42.7 1.6 0.5 4% -0.9 -0.7

72

50

Fugl-Meyer - Dor

40 30 20 10 0 Antes Depois

Grfico 5: Distribuio do escore Fugl-Meyer, I. Movimentao passiva e dor, Dor, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A Tabela 7 e o Grfico 6 demonstram a avaliao do efeito da interveno sobre o item II. Sensibilidade, no apresentou variao estatisticamente significante (p-valor = 0.4227), visto que os valores inicias (mediana = 17.5, primeiro quartil = 11.3 e terceiro quartil = 20) no apresentaram real diferena em relao a avaliao conduzida no final do estudo (mediana = 20, primeiro quartil = 12.8 e terceiro quartil = 20.8).

Tabela 7: Distribuio do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.4227, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 9.0 24.0 17.5 11.3 20.0 16.5 5.5 1.7 33% 0.0 -1.8

Depois 11.0 24.0 20.0 12.8 20.8 17.6 4.9 1.5 28% -0.4 -1.6

73

30

Fugl-Meyer II. Sensibilidade

20

10

0 Antes Depois
Grfico 6: Distribuio do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 8 e o grfico 7 representam a interveno sobre o item III. A Funo motora extremidade inferior Parte I, no apresentou variao estatisticamente significante (p-valor = 0.0679), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 10 e terceiro quartil = 18.8) no apresentaram real diferena em relao a avaliao conduzida no final do estudo (primeiro quartil = 10.5 e terceiro quartil = 19).

Tabela 8 Distribuio do escore Fugl-Meyer, III. Funo motora extremidade inferior Parte I, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0679, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 9.0 20.0 14.0 10.0 18.8 14.4 4.7 1.5 33% 0.1 -2.3

Depois 10.0 20.0 18.0 10.5 19.0 15.6 4.5 1.4 29% -0.4 -2.1

74

Fugl-Meyer III. Funo Motora Extremidade Inferior - Parte I

22.5 20.0 17.5 15.0 12.5 10.0 7.5 Antes Depois

Grfico 7 Distribuio do escore Fugl-Meyer, III. Funo motora extremidade inferior Parte I, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 9 e o grfico 8 apontam o feito da interveno sobre o item IV. Coordenao/velocidade extremidade inferior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0180*), indicando que h evidncias suficientes que apontam para um real impacto da interveno, sendo evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliao Antes (mediana = 3.5, primeiro quartil = 2 e terceiro quartil = 4) em relao a avaliao conduzida Depois da interveno (mediana= 4.5, primeiro quartil = 4 e terceiro quartil = 5.8).

Tabela 9: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenao/velocidade extremidade inferior, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 2.0 6.0 3.5 2.0 4.0 3.3 1.3 0.4 41% 0.7 0.1

Depois 2.0 6.0 4.5 4.0 5.8 4.5 1.4 0.4 30% -0.5 -0.5

75

7.5

Fugl-Meyer IV. Coord/ Velocidade Extremidade Inferior

5.0

2.5

0.0 Antes Depois

Grfico 8: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenao/velocidade extremidade inferior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 10 e o grfico 9 revelam o efeito da interveno sobre o item V. O Equilbrio na posio sentada Parte I, no apresentou variao estatisticamente significante (p-valor = 0.1088), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 2.5 e terceiro quartil = 4.8) no apresentaram real diferena em relao a avaliao conduzida no final do estudo (primeiro quartil = 3.3 e terceiro quartil = 6).
Tabela 10: Distribuio do escore Fugl-Meyer, V. Equilbrio na posio sentada Parte I, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1088, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 1.0 6.0 4.0 2.5 4.8 3.7 1.8 0.6 49% -0.4 -1.0

Depois 1.0 6.0 4.0 3.3 6.0 4.1 2.0 0.6 48% -0.6 -0.9

76

Fugl-Meyer V. Equilbrio na Posio Sentada - Parte I

7 6 5 4 3 2 1 0 Antes Depois

Grfico 9: Distribuio do escore Fugl-Meyer, V. Equilbrio na posio sentada Parte I, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 11 e grfico 10 indicam o efeito da interveno sobre o item VI. Funo motora extremidade superior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0077*), indicando que h evidncias suficientes que apontam para um real impacto da interveno, sendo evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliao Antes (mediana = 42.5, primeiro quartil = 37 e terceiro quartil = 46.8) em relao a avaliao conduzida Depois da interveno (mediana= 51, primeiro quartil = 40 e terceiro quartil = 54.5).

Tabela 11: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VI. Funo motora extremidade superior, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0077*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 16.0 60.0 42.5 37.0 46.8 40.9 12.0 3.8 29% -0.7 1.4

Depois 22.0 60.0 51.0 40.8 54.5 47.0 12.6 4.0 27% -1.0 0.2

77

70

Fugl-Meyer VI. Funo Motora Extremidade Superior

60 50 40 30 20 10 0 Antes Depois

Grfico 10: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VI. Funo motora extremidade superior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 12 e o grfico 11 demonstram o feito da interveno sobre o item VII. Coordenao/Velocidade do membro superior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0180*), indicando que h evidncias suficientes que apontam para um real impacto da interveno, sendo evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliao Antes (primeiro quartil = 3 e terceiro quartil = 4) em relao a avaliao conduzida Depois da interveno (primeiro quartil = 4 e terceiro quartil = 5.8).

Tabela 12: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenao/Velocidade do membro superior, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 2.0 6.0 4.0 3.0 4.0 3.6 1.2 0.4 33% 0.5 1.0

Depois 3.0 6.0 4.0 4.0 5.8 4.6 1.1 0.3 23% 0.3 -1.3

78

7.5

Fugl-Meyer VII. Coord/Velocidade Membro Superior

5.0

2.5

0.0 Antes Depois

Grfico 11: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenao/Velocidade do membro superior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 13 e o grfico 12 mostram a avaliao do efeito da interveno sobre o item VIII. A Funo motora extremidade inferior Parte II, no apresentou variao estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 2 e terceiro quartil = 4) no apresentaram real diferena em relao a avaliao conduzida no final do estudo (primeiro quartil = 2.3 e terceiro quartil = 4).

Tabela 13: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VIII. Funo motora extremidade inferior Parte II, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1797, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 2.0 4.0 3.0 2.0 4.0 3.0 1.1 0.3 35% 0.0 -2.6

Depois 2.0 4.0 4.0 2.3 4.0 3.3 0.9 0.3 29% -0.7 -1.6

79

Fugl-Meyer VIII. Funo Motora Extremidade Inferior - Parte II

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Antes Depois

Grfico 12: Distribuio do escore Fugl-Meyer, VIII. Funo motora extremidade inferior Parte II, (n=10).

FONTE: Das autoras, 2009. A tabela 14 e o grfico 13 indicam a avaliao do efeito da interveno sobre o item IX. A Funo motora extremidade inferior Parte III, no apresentou variao estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 1 e terceiro quartil = 3) no apresentaram real diferena em relao a avaliao conduzida no final do estudo (primeiro quartil = 1 e terceiro quartil = 4).
Tabela 14: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IX. Funo motora extremidade inferior Parte III, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0679, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 0.0 4.0 2.5 1.0 3.0 2.2 1.4 0.4 64% -0.1 -1.4

Depois 1.0 4.0 3.5 1.0 4.0 2.7 1.5 0.5 55% -0.4 -2.3

80

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5

Fugl-Meyer XI. Funo Extremidade Inferior - Parte III

Antes

Depois

Grfico 13: Distribuio do escore Fugl-Meyer, IX. Funo motora extremidade inferior Parte III, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 15 e o grfico 14 apontam o feito da interveno sobre o item X. Equilbrio em P Parte II, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0277*), portanto, indicando que h evidncias suficientes que apontam para um real impacto da interveno, sendo evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliao Antes (mediana = 3, primeiro quartil = 1 e terceiro quartil = 5.8) em relao a avaliao conduzida Depois da interveno (mediana = 6, primeiro quartil = 2.5 e terceiro quartil = 7.8).
Tabela 15: Distribuio do escore Fugl-Meyer, X. Equilbrio em P Parte II, (n=10).

Mnimo Mximo Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Mdia Aritmtica Desvio Padro Erro Padro Coeficiente de Variao Assimetria (g1) Curtose (g2)
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0277*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

Antes 1.0 8.0 3.0 1.0 5.8 3.5 2.6 0.8 75% 0.5 -1.4

Depois 1.0 8.0 6.0 2.5 7.8 5.1 2.9 0.9 57% -0.5 -1.5

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Fugl-Meyer X. Equilbrio em P- Parte II

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Antes Depois

Grfico 14: Distribuio do escore Fugl-Meyer, X. Equilbrio em P Parte II, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

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6. DISCUSSO

A dor no ombro varia entre 47% e 72% dos quadros de pacientes que sofreram acidente vascular enceflico. considerado um fator que gera limitaes para a recuperao motora, desempenho para as atividades de vida diria e independncia funcional (SILVA, 2000). O AVE definido por uma alterao no processo de irrigao do crebro que causa leso celular e prejuzo as funes neurolgicas, sendo considerado lder em incapacidades em adultos. No ano de 2002 no Brasil, o nmero de bitos foi cerca de 129.172 indivduos e poder atingir a proporo de 1:4 homens e 1:5 mulheres at os 85 anos de idade. Uma das principais sequelas neurolgicas provenientes do AVE incluem a hemiplegia/paresia, associadas ou no, a outras sequelas motoras como as afasias de linguagem e compreenso, os distrbio prxicos e os viso-espaciais (NISHIDA, 2004; CACHO, 2004, COSMO, 2006; PERES, 2006). A amostra investigada no estudo em questo no demonstrou prevalncia em relao ao sexo, contando com 5 indivduos do sexo masculino e 5 indivduos do sexo feminino (Quadro 1). Segundo a literatura no h prevalncia entre os sexos, ou seja, ambos os sexos so igualmente acometidos (CARDOSO, 2006; PERES, 2006). De acordo com o quadro 1, a idade dos participantes do estudo variou de 33 59 anos com a mdia de 49,6 anos. Oliveira et al. (2000) realizaram um estudo com seis pacientes em que a idade variou de 41 71 anos e a mdia situou-se em 55,85 anos. Corra (2009) realizou um estudo com trs pacientes com idade entre 50 58 anos com mdia de 54,66 anos. Ambos os estudos tiveram mdia de idade semelhante s obtidas em nosso estudo. A literatura preconiza que a mdia de idade para o acometimento do AVE seja igual ou superior a 65 anos. Pode-se supor que est mdia de idade vem decrescendo em virtude da mudana do estilo de vida (PEREIRA; SILVA, 1995; PERES, 2006; CARDOSO, 2005; FARIA, 2008). O estudo em questo, contou com a participao de 5 pacientes com AVE do tipo isqumico e 5 do tipo hemorrgico conforme mostra o quadro 1. Para Ringleb et al. (2008), o AVE do tipo isqumico mais comum e acontece em cerca de 75% dos casos diagnosticados. A fase aguda do AVE compreende o estgio de flacidez em que ocorrem diversas alteraes como: mudanas no tnus muscular, compensaes posturais, anormalidades de movimentos, ausncia de controle motor, perda da dissociao entre as cinturas escapular e plvica e dficit de coordenao predominante em MMSS, esses fatores influenciam

83

diretamente na biomecnica e estabilidade normal do ombro deixando-o mais vulnervel leses, estiramentos e mal posicionamentos (HORN, 2003; CARDOSO, 2005; MARINO, 2005; KLOTZ, 2006; PERES 2006). Horn et al. (2003) e Valente (2006) afirmaram que a Fisioterapia nos casos de AVE na fase aguda fundamental para a reorganizao cortical e para o reaprendizado motor. O tratamento precoce pode ser til para a preveno de alteraes msculo-esquelticas, diminui as taxas de complicaes de patologias concomitantes como no caso da pneumonia, lceras, trombose venosa profunda, dentre outras, alm de atuar reduzindo taxas de morbidade e mortalidade, diminuindo o tempo de internao hospitalar. Um dos objetivos do estudo foi analisar a intensidade da dor por meio da EVA antes e aps a aplicao do protocolo de tratamento fisioteraputico. Conforme demonstra a tabela 1 e grfico 1 os resultados obtidos evidenciaram a melhora da dor aps a terceira sesso com pvalor > 0.05. Na primeira sesso o paciente inicia sem dor com a mediana igual a 0 e ao final desta h um aumento significativo da sensao dolorosa com mediana igual a 2.5 obtendo o pvalor = 0.0277. Na segunda sesso ocorre tambm um aumento da dor em que o paciente inicia a sesso com dor sendo observado por meio da mediana de 0.5 e ao trmino da sesso com mediana de 2.5 sendo observado o p-valor=0.0431. Os pronturios dos pacientes no especificaram a data inicial do evento, assim como os pacientes e cuidadores no sabiam informar com preciso a data do evento, alm do que alguns ainda tinham procedncia de outro hospital, portanto no teve como traar uma mdia do incio do evento at o comeo do atendimento fisioteraputico. Com relao ao quadro doloroso apresentado por alguns pacientes ao final das duas primeiras sesses, pode-se supor que eles j poderiam estar apresentando algum tipo de quadro lgico por conta do AVE, j que, s vezes, a data de incio do evento era indefinida, porm todos os pacientes do estudo se encontraram na fase aguda do AVE e evoluram sem dor aps as 12 sesses de Fisioterapia. No estudo realizado por Peres (2006) foi aplicado o conceito de facilitao neuromuscular proprioceptiva realizado de forma direta e indireta para o membro superior hemipartico, neste a dor foi quantificada por meio da EVA e observou-se melhora significativa de 90 a 100% ao final das 25 sesses propostas, esses achados concordam com o nosso estudo em que houve melhora real da dor aps a aplicao do protocolo de tratamento em toda a amostra. O AVE comporta-se como uma das principais patologias que geram incapacidades e conseqncias funcionais. As seqelas motoras so, geralmente, as que mais incapacitam os indivduos na realizao das AVDs alterando de forma expressiva o estilo de vida (CACHO

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et al., 2004). A independncia com relao realizao das AVDs foi investigada com o emprego do ndice de Barthel. No presente estudo notou-se que a aplicao do protocolo de tratamento com base no conceito FNP parece influenciar positivamente na mudana das condies apresentadas pelos pacientes aps a aplicao do mesmo, podendo ser verificado por meio da anlise da tabela 2 e do grfico 2 em que se observa o p-valor=0,0180 e a mediana antes de 80 e depois de 92,5 mostrando resultados significativos. Peres (2006) utilizou o ndice de Barthel em pacientes vtimas de AVE com sequelas sensrio-motoras, aplicando a cinesioterapia com base no conceito FNP, aps as 25 sesses foi possvel comprovar a eficcia do protocolo de tratamento sugerido pela autora. Cosmo (2006) em seu estudo tambm utilizou o ndice de Barthel, de forma que focalizou seu protocolo de tratamento no treino do esquema e imagem corporal, equilbrio e coordenao motora global. Os pacientes obtiveram melhora em todas as atividades propostas pelo ndice. Nishida et al. (2004) utilizaram em seu protocolo de tratamento no s os princpios do conceito de FNP, mas tambm os do conceito Bobath e o de reaprendizagem motora, a fim de melhorar a capacidade funcional, os autores obtiveram resultados semelhantes quando comparado com o das autoras em que somente foi utilizado o conceito FNP. O processo da hemiplegia/paresia leva ao comprometimento da funo motora proporcionando prejuzos na coordenao e perda da seletividade de movimentos principalmente no membro superior, fraqueza muscular, alterao do tnus muscular, padro de movimento anormal, falta de mobilidade entre estruturas da cintura escapular e plvica (CACHO et al., 2004; MARINO et al., 2005). A avaliao da capacidade funcional um item extremamente importante na avaliao de pacientes com seqelas de AVE, com esse intuito o nosso estudo utilizou a escala de Fugl Meyer, que teve como objetivo avaliar o indivduo com relao movimentao ativa e passiva de MMSS e MMII, dor, coordenao, equilbrio, sensibilidade, propriocepo, alm de velocidade e desempenho na realizao de atividades. A EFM neste estudo foi analisada de vrias maneiras. Primeiramente, de forma individual, em que cada item foi submetido a uma anlise estatstica separadamente. Os resultados apresentados mostraram-se estatisticamente significante para os itens de movimentao passiva e dor no quesito dor obtendo p-valor=0,043, mediana antes de 40,5 e depois 43,5, coordenao/velocidade da extremidade inferior com p-valor=0,0180, mediana antes de 3,5 e depois 4,5, funo motora da extremidade superior com p-valor=0,0077, mediana antes de 42,5 e depois de 51,0, coordenao/velocidade do membro superior obtendo

85

p-valor=0,0180, mediana antes e depois 4,0 e equilbrio em p parte II com p-valor=0,0277, mediana antes 3,0 e depois 6,0. Os outros itens analisados pela escala no evidenciaram resultados significativos, mas tambm, no houve regresso do quadro dos pacientes quando comparado os resultados da primeira avaliao com os da reavaliao feitos aps o protocolo de tratamento (Tabelas de 05 a 15 e Grficos de 04 a 14). Posteriormente, a EFM foi analisada conforme a porcentagem de recuperao motora global, para membros superiores e para membros inferiores. Os resultados obtidos indicaram significncia para cada anlise com p-valor=0.0224/mdia=84,1; p-valo=0.0047/mdia=78,5, p-valor=0.0293/mdia=76,8, respectivamente (Tabela 3). Magdalon (2004) realizou um estudo em que comparou a utilizao do FNP no membro superior em um grupo de pacientes hemiparticos ps AVE com um outro grupo distinto que utilizou o FNP associado estimulao eltrica neuromuscular. Foram aplicados nas avaliaes a EFM, o IB e da Escala de Ashworth. Posteriormente, a autora analisou os grupos isoladamente e pode concluir que o grupo FNP foi capaz de melhorar a funo motora total do membro superior nas escalas aplicadas, e o grupo que disps do FNP e da estimulao eltrica neuromuscular apresentou bons resultados, mas no para manter os benefcios do tratamento, modificar a condio dos pacientes e alterar o IB e a escala de Ashworth. Confirmando os benefcios e a efetividade da aplicabilidade do conceito FNP nos pacientes acometidos por AVE. Senkiio et al. (2005) realizaram um estudo semelhante ao das autoras no qual utilizaram a EFM antes e aps o protocolo fisioteraputico adaptado s AVDs para a funo dos MMSS a fim de avaliar o desempenho funcional do mesmo no tratamento de indivduos hemipartico aps AVE, contaram com uma amostra de 10 pacientes com idade mdia de 49,5 anos. Os autores obtiveram como resultados a melhora de todos os itens avaliados exceto dos itens que avaliam a atividade voluntria que envolvem os movimentos de flexo de ombro variando de 90 180 e abduo de ombro at 90 analisados pela EFM. Cacho et al. (2004) aplicaram um protocolo fisioteraputico em pacientes hemiplgicos na fase aguda.do AVE, durante seis meses, trs vezes por semana, com objetivo de mensurar o comprometimento motor desses pacientes atravs da EFM. Os pacientes foram inicialmente avaliados e reavaliados quatro vezes (30, 60, 105 e 150 dias). Os resultados do estudo indicaram que a aplicao do protocolo de tratamento cinesioteraputico obteve melhora da funo motora de 50% dos membros superiores e de 70% dos membros inferiores. A literatura sugere que a recuperao da funo motora dos MMSS substancialmente mais longa j que est ligada diretamente aos mecanismos de propriocepo e a qualidade da

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coordenao enquanto que os MMII esto ligados diretamente ao equilbrio e a movimentao articular alm do suporte de peso e locomoo, portanto a deambulao est vinculada a padres de ativao fornecidos pela parte central do encfalo no necessitando dos feixes sensrio-perifricos diferentemente dos MMSS que necessitam para desenvolver sua habilidade um sistema sensrio, proprioceptivo e cortical normais. No presente estudo a aplicao do protocolo de tratamento com base no conceito FNP parece ser eficaz na recuperao motora total dos pacientes. Fazendo a comparao da recuperao da funo motora dos MMSS com a dos MMII, observamos que os membros superiores obtiveram resultados mais significativos, contrapondo a literatura que diz que os MMSS apresentam recuperao mais difcil (tabela 3). Pode-se supor que o protocolo de tratamento proposto pelas autoras utilizando o mecanismo de irradiao possa ter contribudo para resultados favorveis, j que os programas de exerccios utilizados pelas mesmas visavam principalmente regio do ombro.

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7. CONCLUSES

O mtodo FNP possui uma abordagem positiva e global sendo eficaz no tratamento de pacientes com sequelas provenientes do AVE. Portanto, utilizar esse conceito de tratamento para a preveno do ombro doloroso parece ser eficaz. O estudo proposto mostrou resultados significativos na preveno do ombro doloroso em pacientes hemiplgico/particos por AVE na fase aguda. Aps aplicao das 12 sesses do protocolo de tratamento fisioteraputico verificou-se que os pacientes no evoluram com dor no ombro. A anlise da capacidade funcional atravs da EFM permitiu observar que aps a aplicao do protocolo de tratamento fisioteraputico os pacientes obtiveram resultados positivos com relao a porcentagem de recuperao total, da funo motora de ambos os membros. Muito embora a funo motora dos MMSS tenham obtido resultados melhores que a dos MMII. Quando analisado os benefcios da aplicao do conceito FNP observamos por meio do IB, que modificou consideravelmente a condio dos pacientes ao avaliar a independncia funcional com relao realizao das AVDs. Com os resultados deste estudo pode-se supor a eficcia deste protocolo, porm necessrio que se desenvolvam mais pesquisas envolvendo o pacientes com AVE e o conceito FNP para a preveno do ombro doloroso.

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PORTO, Celmo C. Semiologia Mdica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005

RINGLEB, Peter; BOUSSER, Marie- Germaine; FORD, Gary et al. The european stroke organization (ESO) executive committee and the ESO writing committee: Recomendaes para o tratamento do AVC isqumico e do Acidente Isqumico Transitrio. Heidelberg, 2008

RODRIGUES, Aline; PASTRO, Ivane; SCHULTE, Jordan; THEIS, Juscemara; LEVIS, Lcia; SOUZA, Rosa. O tratamento da subluxao de ombro no paciente hemiplgico: um estudo de caso. Rev. Fisioterapia de FURB. Santa Catarina, v.2, n. 1, jul. 2005.

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92

SENKIIO, Carlos; SOUZA, Esperana; NEGRETI, Marcos; OLIVEIRA, Cleber; ALVES, Nazareti, SOUZA, Selma. A utilizao da escala de Fugl-Meyer no desempenho funcional de membro superior no tratamento de indivduos hemiparticos ps AVE. Fisioterapia Brasil, So Paulo, v.6, n.1, p.13-18, jan/fev. 2005.

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VALENTE, Suzana; PAULA, Erica; ABRANCHES, Mrcia; COSTA, Vanessa; BORGES, Heloise; CHAMLIAN, Therezinha; MASIERO, Danilo. Resultado da Fisioterapia hospitalar na funo do membro superior comprometido aps Acidente Vascular Enceflico. Rev. Neurocincias, So Paulo, v. 14, n.3, p. 122-126, 2006 . UMPHRED, D. A. Fisioterapia neurolgica. 2. ed. So Paulo: Manole, 1994.

Disponvel em: <http://www.coffito.org.br/>. Acesso em: 19 mar 2009.

Disponvel em: http://www.eletroterapia.com.br/>. Acesso em 19 mar 2009.

Disponvel em: <http://www. 4.bp.blogspot.com>. Acesso em: 02 dez 2009. Disponvel em: <http://www.fisiovitae.com.br>. Acesso em: 02 dez 2009.

93

APNDICE I ACEITE DA ORIENTADORA

UNIVERSIDADE DA AMAZONIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARAO:

Eu, Lucieny da Silva Pontes aceito orientar o trabalho na rea de Neurologia, de autoria dos alunos Kelly Assuno e Silva (0611900641) e Maiara de Lima Gester (0611900694), declarando ter total conhecimento das normas de realizao de Trabalhos Cientficos vigentes, segundo o Manual de Orientao de Trabalhos Cientficos do Curso de Fisioterapia da UNAMA para 2009, estando inclusive ciente da necessidade de minha participao na banca examinadora por ocasio da defesa do trabalho. Declaro ainda ter conhecimento do contedo do anteprojeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela rubrica das pginas.
Belm - Par, 19 de Fevereiro de 2009

Lucieny da Silva Pontes CREFITO 12: 26729 1

94

APNDICE II ACEITE DO HOSPITAL VENERVEL ORDEM TERCEIRA DE SO FRANCISCO

Ao Sr. Diretor do Hospital Venervel Ordem Terceira de So Francisco

Solicitamos a permisso para o acesso nas dependncias do Hospital Venervel Ordem Terceira de So Francisco para realizarmos pesquisa intitulada PROTOCOLO DE

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA PREVENO DO OMBRO DOLOROSO POR EM PACIENTES VASCULAR

HEMIPLGICOS/PARTICOS

ACIDENTE

ENCEFLICO NA FASE AGUDA das alunas do 7 semestre da Universidade da

Amaznia, Kelly Assuno e Silva e Maiara de Lima Gester, sob orientao da Prof. Msc. Lucieny da Silva Pontes, para a realizao do Trabalho de Concluso de Curso (TCC). Este trabalho contar com a anlise dos pronturios dos pacientes, acesso aos seus exames de imagem e tratamento fisioteraputico, a fim de verificar caractersticas clnicas referente aos pacientes. O presente estudo ter uma gama de benefcios aos pacientes destacando-se: a diminuio do perodo de internao, diminuio da incidncia de dor no ombro, diminuio das disfunes e ainda reduo da dependncia na realizao das atividades de vida diria (AVDs).

Atenciosamente,

Lucieny da Silva Pontes CREFITO 12: 26729 1

95

APNDICE III CARTA DE PRIVACIDADE PARA O HOSPITAL DA VENERVEL ORDEM TERCEIRA DE SO FRANCISCO
Ao Sr. Diretor do Hospital da Venervel Ordem Terceira de So Francisco

projeto

de

pesquisa

intitulado

PROTOCOLO

DE TRATAMENTO

FISIOTERAPUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENO DO OMBRO DOLOROSO POR EM ACIDENTE PACIENTES VASCULAR

HEMIPLGICOS/PARTICOS

ENCEFLICO NA FASE AGUDA, das alunas do 8 semestre da Universidade da

Amaznia, Kelly Assuno e Silva e Maiara de Lima Gester, sob orientao da Prof. Msc. Lucieny da Silva Pontes, para realizar Trabalho de Concluso de Curso (TCC), cujo projeto contar com a anlise dos pronturios dos pacientes, acesso aos seus exames de imagem e tratamento fisioteraputico, a fim de verificar caractersticas clnicas referente aos pacientes. Os dados presentes nos pronturios analisados e as informaes descritas no mesmo tero carter confidencial, respeitando a integridade do paciente, conferindo privacidade e proteo aos dados dos sujeitos. Atenciosamente,

96

APNDICE IV TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAO NEUROMUSCULAR

PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLGICOS/PARTICOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO NA FASE AGUDA
Voc est sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaborao neste estudo ser de muita importncia para ns, mas se desistir a qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc.

Eu,___________________________,

residente

domiciliado

na

______________________, portador da Cdula de identidade, RG ____________ , e inscrito no CPF_________________ nascido (a) em _____ / _____ /_______ , abaixo assinado (a), concordo de livre e espontnea vontade em participar como voluntrio (a) do estudo PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLGICOS/PARTICOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO NA FASE AGUDA
Estou ciente que: I. Pesquisa realizada com um protocolo de tratamento com base no conceito de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) em pacientes na fase aguda de AVE, a fim de prevenir a dor no ombro hemiplgico/partico; II. A pesquisa ter alguns riscos e benefcios a serem destacados: Riscos: 1) Possvel luxao, caso a tcnica no seja corretamente aplicada; 2) Possvel instabilidade postural e quedas, quando se faz uso de superfcies instveis como bolas, se no houver uma estabilizao adequada por parte do terapeuta, poder acontecer estas intercorrncias; 3) Elevao dos nveis pressricos durante a realizao do tratamento,

97

uma vez que sero realizados movimentos ativos ou passivos de forma compensatria ir elevar a presso arterial (PA), mas como forma de evitar intercorrncias ser aferida a PA antes durante e depois de cada sesso; 4) Dor e irritabilidade, poder ocorrer em decorrncia do quadro fragilizado do paciente, j que a tcnica indolor e conta com o mecanismo de irradiao, ou seja, trabalhando indiretamente o membro acometido; e como Benefcios: 1) Possvel preveno de dor no ombro; 2) Processo de reabilitao mais rpido no evoluindo com disfunes e incapacidades que impeam a realizao das AVDs; 3) Diminuio do tempo de internao; 4) Viabiliza uma recuperao motora mais rpida; 5) Promove ganho funcional; 6) Melhora a coordenao motora; 7) Melhora do equilbrio; 8) No apresenta custos para o paciente; 9) Fcil aplicao; 10) No necessita de muitos materiais; 11) No necessita de muito espao para a sua realizao; 12) indolor; 13) Utiliza o que o paciente tem de preservado. III. Os dados sero coletados no Hospital Pronto Socorro Municipal Mrio Pinotti e no Hospital Venervel Ordem Terceira de So Francisco, atravs de questionrios, avaliao e aplicao de um protocolo de tratamento, sucinto para a caracterizao da amostra; IV. V. No sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionrio de avaliao; O paciente participante pode encontrar-se impossibilitado de assinar de prprio punho, caso isso ocorra, o responsvel poder assinar pelo mesmo e/ou ainda contaremos com a coleta da assinatura papiloscpica do paciente. VI. A participao neste projeto tem objetivo submeter a um tratamento, bem como no me causar nenhum gasto com relao aos procedimentos mdico-clnico-teraputicos efetuados com o estudo; VII. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao; VIII. A desistncia no causar nenhum prejuzo minha sade ou bem estar fsico. No vir interferir no atendimento ou tratamento mdico; IX. A minha participao neste projeto contribuir para acrescentar literatura dados referentes ao tema, direcionando as aes voltadas para a promoo da sade e no causar nenhum risco; X. No receberei remunerao e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha participao voluntria;

98

XI.

Os resultados obtidos durante este ensaio sero mantidos em sigilo, de forma que no ser revelada a identidade dos pacientes;

XII.

Concordo que os resultados sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus dados pessoais no sejam mencionados;

XIII.

Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e finais desta pesquisa. ( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa. ( ) No desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

Declaro que obtive todas as informaes necessrias, bem como todos os eventuais esclarecimentos quanto s dvidas por mim apresentadas.

Belm, ( ) Paciente / ( ) Responsvel

de

de 2009

______________________________________________________

Testemunha 1 :____________________________________________________________ Nome / RG / Telefone Testemunha 2 :___________________________________________________________ Nome / RG / Telefone Responsveis pelo Projeto:

_____________________________________________________________ LUCIENY DA SILVA PONTES

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_____________________________________________________________ KELLY ASSUNO E SILVA

______________________________________________________________ MAIARA DE LIMA GESTER

Telefone para contato: 8146 7622 Lucieny Pontes (Orientadora) 821625 44 Kelly Assuno (Orientanda) 82183821 Maiara Gester (Orientanda)

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APNDICE V QUESTIONRIO DE IDENTIFICAO

Instituio: [ ] Hospital Venervel Ordem Terceira de So Francisco.

Nome: _____________________________________________________________________ Idade: ______ Sexo: [ ] M[ ] F Profisso: _______________________

Endereo: __________________________________________________________________ Telefone residencial: ________________________ Celular: __________________________ Data do AVE: ___/___/___. Hemiplegia/Paresia: [ ]D [ ]E Data da Avaliao: ___/___/___.

Diagnstico Clnico:__________________________________________________________. Mdico Responsvel: _________________________________________________________. Exames Complementares: _____________________________________________________. Resultado de MEEM: ________________________________________________________.

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ANEXO I CERTIFICADO DE APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA

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ANEXO II NDICE DE BARTHEL

Dados pessoais

Nome: ________________________________________________________________ Endereo:_____________________________________________________________ Telefone:______________ Idade:_______ Sexo:_______ Estado Civil___________________ Diagnstico mdico:_________________________________________________

1) Como voc realiza as suas refeies? ( ) 10- Independente. Capaz de comer por si s em tempo razovel. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. ( ) 5- Necessita de ajuda para se cortar a carne, passar a manteiga, porm capaz de comer sozinho. ( ) 0- Dependente. Necessita ser alimentado por outra pessoa. 2) Como voc toma seu banho? ( ) 5- Independente. Capaz de se lavar inteiro, de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazlo sem que outra pessoa supervisione. ( ) 0- Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou superviso. 3) Como voc se veste? ( Parte superior e inferior do corpo) ( ) 10- Independente. Capaz de vestir-se e despir-se sem ajuda. ( ) 5- Necessita ajuda. Realiza todas as atividades pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas em tempo razovel. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 4) Como voc realiza seus asseios? ( ) 5- Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes necessrios podem ser providos por alguma pessoa. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 5) Como sua evacuao? ( ) 10- Continente. No apresenta episdios de incontinncia. ( ) 5- Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana necessita de ajuda para colocar enemas ou supositrios. ( ) 0- Incontinente. Mais de um episdio semanal. 6) Como sua mico.Como voc a realiza? ( ) 10- Continente. No apresenta episdios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo por si s ( sonda, urinol, garrafa). ( ) 5- Acidente ocasional. Apresenta no mximo um episdio em 24 horas e requer ajuda para manipulao de sondas ou de outros dispositivos.

103

( ) 0- Incontinente. Mais de um episdio em 24 horas. 7) Como voc vai ao banheiro? ( ) 10- Independente. Entra e sai sozinho e no necessita de ajuda por parte de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Capaz de mover-se com uma pequena ajuda; capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. ( ) 0- Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de utiliz-lo sem ajuda maior. 8) Como voc realiza as suas transferncias ( cama, poltrona, cadeira de rodas )? ( ) 15- Independente. No requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama. ( ) 10- Mnima ajuda. Incluindo uma superviso ou uma pequena ajuda fsica. ( ) 5- Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e treinada. ( ) 0- Dependente necessita um apoio ou ser levantado por duas pessoas. incapaz de permanecer sentada. 9) Como voc realiza a deambulao ( locomoo, caminhar)? ( ) 15- Independente. Pode andar 50 metros ou ser equivalente em casa sem ajuda ou superviso. Pode utilizar qualquer ajuda mecnica exceto andador. Se utilizar uma prtese, pode colocar a prtese nela e tirar sozinha. ( ) 10- Necessita de ajuda. Necessita superviso ou uma pequena ajuda por parte de outra pessoa ou utilizar andador. ( ) 0- Dependente. 10) Como voc realiza a subida e descida de escadas? ( ) 10- Independente. Capaz de subir e descer um piso sem ajuda ou superviso de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Necessita ajuda e superviso. ( ) 0- Dependente. incapaz de subir e descer degraus.

VALORES: I ndependente: 100 Dependente leve: 91-99 Dependente moderado: 61-90 Dependente grave: 21-60 Dependente total: 0-20 Pontuao total:

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ANEXO III ESCALA DE FUGL MEYER

TAREFAS REALIZADAS DEITADO EM SUPINO I. Movimentao passiva e dor rea 1. Ombro Teste Flexo Abduo a 90 Rot. Externa Rot. Interna 2. Cotovelo Flexo Extenso 3. Punho Flexo Extenso 4. Dedos Flexo Extenso 5. Antebrao Pronao Supinao 6. Quadril Flexo Abduo Rot. Externa Rot. Interna 7. Joelho Flexo Extenso 8. Tornozelo Dorsiflexo Flexo plantar 9. P Everso Inverso Pontuao Total obtida: Dor: 0 dor forte durante todos os graus de movimento 1 alguma dor 2 nenhuma dor Mobilidade: 0 apenas alguns graus de movimento 1 grau de mobilidade passiva diminuda 2 grau de movimentao passiva normal Pontuao Mobilidade Dor Pontuao

105

II. SENSIBILIDADE Teste 1. Extereocepo: Membro Superior ( Palma da mo ( Coxa ( ) ) ) ) 0 anestesia 1 hipoestesia/disestesia 2 normal 8 pontos Pontuao Pont. Max

Sola do p (

2. Propriocepo: Ombro ( Cotovelo ( Punho ( Polegar ( Quadril ( Joelho ( ) ) ) ) ) ) ) 0 nenhuma resposta correta (ausncia de

sensao) 1 das respostas so corretas, mas h diferena considervel com o lado no afetado 2 todas as respostas so corretas 16 pontos

Tornozelo ( Hlux ( )

Pontuao total obtida:

24 pontos

106

III. FUNO MOTORA EXTREMIDADE INFERIOR Parte I Teste Motricidade Reflexa A) Aquiles ( B) Patelar ( ) 0 2 ou 3 reflexos esto marcadamente ) hiperativos 1 1 reflexo esta hiperativo ou 2 esto vivos 2 no mais que 1 reflexo esta vivo Motricidade Ativa 1 Sinergia flexora A) flexo Max. Quadril ( B) flexo max. Joelho ( ) ) 0 a tarefa especfica no pode ser realizada 1 apenas pouca fora 2 fora normal ou perto do normal ) (comparado ao lado no afetado) 8 pontos ) 0 a tarefa especfica no pode ser realizada 1 a tarefa pode ser realizada em parte 2 a tarefa realizada em todo o grau de movimento nas 3 articulaes C) flexo max. Tornozelo ( 2 Sinergia extensora A) extenso de quadril ( B) aduo de quadril ( C) extenso de joelho ( D) flexo plantar ( ) ) ) 6 pontos 2 pontos ) 0 sem atividade reflexa 2 atividade reflexa pode ser avaliada 4 pontos Pontuao Pont. Max

Atividade reflexa normal Adutor, patelar e aquileu (

107

IV. COORDENAO/ VELOCIDADE EXTREMIDADE INFERIOR Teste Pontuao 0 tremor marcante A) Tremor ( ) 1 tremor leve 2 sem tremor Pont. Max

0 dismetria marcante B) Dismetria ( ) 1 dismetria leve 2 sem dismetria 6 pontos

C)

Velocidade: )

calcanhar-

0 6 seg. mais lento que o lado no afetado 1 2 a 5 seg. mais lento que o lado afetado 2 menos de 2 segundos de diferena

joelho 5 vezes (

108

TAREFAS REALIZADAS SENTADO V. EQUILBRIO NA POSIO SENTADA Parte I Teste Pontuao 0 no consegue se manter sentado sem apoio 1 permanece sentado sem apoio por pouco A) Sentado sem apoio e com tempo os ps suspensos ( ) 2 permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a postura do corpo em relao a gravidade 0 no ocorre abduo de ombro, extenso de B) Reao de para-quedas no cotovelo para evitar a queda lado no afetado ( ) 1 reao de paraquedas parcial 2 reao de paraquedas normal 6 pontos Pont. Max.

0 no ocorre abduo de ombro, extenso de C) Reao de para-quedas no cotovelo para evitar a queda lado afetado ( ) 1 reao de paraquedas parcial 2 reao de paraquedas normal

109

VI. FUNO MOTORA EXTREMIDADE SUPERIOR Teste 1. Motricidade reflexa: A) Bceps ( B) Trceps ( ) ) Pontuao 0 - sem atividade reflexa 2 atividade reflexa presente Pont. Max.

4 pontos

MOTRICIDADE ATIVA: 2- Sinergia flexora: A) Elevao ( ) ) 0 tarefa no pode ser realizada completamente 1 tarefa pode ser realizada 12 pontos

B) Retrao de Ombro ( C) Abduo + 90 ( D) Rotao externa ( E) Flexo de cotovelo ( ) )

parcialmente ) ) 0 a tarefa no pode ser realizada 2 a tarefa realizada perfeitamente

F) Supinao do antebrao ( 3 Sinergia extensora:

A)aduo do ombro/rotao interna ( completamente ) 1 a tarefa B) extenso do cotovelo ( C) Pronao do antebrao ( 4. Movimentos ) ) parcialmente 2 tarefa perfeita

pode

ser

realizada

6 pontos

Sinrgicos 0 tarefa no pode ser realizada completamente

1 a mo passa pela espinha ilaca antero-sup.

combinados: A) mo a coluna lombar ( )

2 a tarefa realizada perfeitamente

6 pontos
0 se o incio do mov. O brao abduzido ou o

B) Flexo ombro de 0 a 90 (cotov. a 0 e antebrao neutro) ( )

cotovelo fletido 1 se na fase final do mov., o ombro abduz e/ou ocorre flexo de cotovelo 2 a tarefa realizada perfeitamente

110

0 No ocorre posiciona/o correto do cotovelo e ombro e/ou pronao e supinao no pode ser

C) Prono-Supino ( cotov. 90 e ombro a 0) ( )

realizada complet/e 1 prono-supino pode ser realizada com ADM limitada e ao mesmo tempo o ombro e o cotovelo estejam corretamente posicionados 2 a tarefa realizada completamente

0 no tolerado nenhuma flexo de ombro ou desvio da pronao do 5. Movimento sem sinergia: A) abduo de ombro a 90 com cotovelo estendido e pronado ( ) antebrao no INCIO do movimento 1 realiza parcialmente ou ocorre flexo do cotovelo e o antebrao no se mantm pronado na fase tardia do movimento 2 a tarefa pode ser realizada sem desvio

0 o brao abduzido e cotovelo fletido B)flexo de ombro de 90 a 180 ( ) no incio do movimento 1 o ombro abduz e/ou ocorre flexo de cotovelo na fase final do movimento 2 a tarefa realizada perfeitamente 6 pontos

0 Posio no pode ser obtido pelo paciente e/ou prono-supinao no pode ser realizada perfeitamente C) prono-supinao (cotov. estendido 1 atividade de prono-supinao pode e ombro fletido de 30 a 90) ( ) ser realizada mesmo com ADM limitada e ao mesmo tempo o ombro e o cotov. estejam corretamente posicionados 2 a tarefa realizada perfeitamente * Avaliar o item 6 somente se o paciente conseguiu atingir nota mxima de 6 pontos no item 5.

111

0 2 ou 3 reflexos esto hiperativos 6 Atividade reflexa nl: bceps, flexores dos dedos e trceps ( ) 1 1 reflexo esta marcadamente hiperativo ou 2 esto vivos 2 no mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum esta hiperativo 2 pontos

0 o pcte no pode dorsifletir o punho 7. Controle de Punho A) Cotovelo 90, ombro 0 e pronao (assistncia) ( ) na posio requerida 1 a dorsiflexo pode ser realizada mas sem resistncia alguma 2 a posio pode ser mantida contra alguma resistncia B) Mxima flexo-extenso lenta de punho, com cotovelo 90, ombro 0, dedos fletidos e pronao (auxilio se necessrio) ( ) 0 no ocorre mov. Voluntrio 1 o pcte no move ativamente o punho em todo grau de movimento 2 a tarefa pode ser realizada 10 pontos Idem ao A

C) Dorsiflexo com cotovelo a 0, ombro a 30 e pronao (auxilio) ( )

D) Mxima flexo-extenso, com cotovelo 0, ombro a 30 e pronao Idem ao B (auxilio) ( )

E) Circunduo (

Idem ao B

112

0 no ocorre flexo alguma

8.Mo: A) flexo em massa dos dedos ( )

1 ocorre alguma flexo de dedos 2 flexo completa (comparado com mo no afetada) 0 - nenhuma atividade ocorre

B) Extenso em massa dos dedos ( )

1 ocorre relaxamento (liberao) da flexo em massa 2 extenso completa (comparado com mo no afetada)

C)

Preenso

1: (II a

Art. V)
0 posio requerida no pode ser realizada 1 a preenso fraca 2 a preenso pode ser mantida contra considervel resistncia 0 - a funo no pode ser realizada 1 o papel pode ser mantido no lugar mas no contra um leve puxo 2 um pedao de papel segurado firmemente contra um puxo

Metacarpofalangeanas

estendidas e interfalangeanas distal e proximal fletidas. Preenso contra resistncia ( )

D) Preenso 2: O paciente instrudo a aduzir o polegar e segurar um papel interposto entre o polegar e o dedo indicardor ( )

14 pontos

E) Preenso 3: O paciente ope a 0 a funo no pode ser realizada digital do polegar contra a do dedo 1 o lpis pode ser mantido no lugar mas indicador, com um lpis interposto ( )
no contra um leve puxo 2 o lpis segurado firmemente

F) Preenso 4: Segurar com firmeza 0 a funo no pode ser realizada um objeto cilndrico, com a 1 o objeto interposto pode ser mantido no superfcia volar do primeiro e lugar mas no contra um leve puxo
2 o objeto segurado firmemente contra um puxo 0 a funo no pode ser realizada

segundo dedos contra os demais ( )

G) Preenso 5: o paciente segura 1 o objeto pode ser mantido no lugar mas com firmeza uma bola de tnis ( )
no contra um leve puxo 2 o objeto segurado firmemente contra um puxo

113

VII. COORDENAO/VELOCIDADE DO MEMBRO SUPERIOR Muitos pacientes com funo motora prximo ao normal iro se queixar de descoordenao e lentido dos movimentos. Por esta razo, um teste combinando coordenao/velocidade do movimento includa. Teste Pontuao 0 tremor marcante A) Tremor ( ) 1 tremor leve 2 sem tremor 0 dismetria marcante B) Dismetria ( ) 1 dismetria leve 2 sem dismetria C) Velocidade: Index-nariz 5 vezes, e o mais rpido que conseguir ( ) 0 6 seg. mais lento que o lado no afetado 1 2 a 5 seg. mais lento que o lado no afetado 2 menos de 2 segundos de diferena 6 pontos Pont. Max.

VIII. FUNO MOTORA EXTREMIDADE INFERIOR Parte II Teste Movimento combinando sinergias: A) A partir de leve extenso de joelho, realizar uma flexo de joelho alm de 90 ( ) Pontuao 0 sem movimento ativo 1 o joelho pode ativamente ser fletido at 90 (palpar os tendes dos flexores do joelho) 2 o joelho pode ser fletido alm de 90 4 pontos 0 sem movimento ativo B) Dorsiflexo de tornozelo ( ) 1 atividade flexora incompleta 2 dorsiflexo completa (comparar com lado no afetado) Pont. Max.

114

TAREFAS REALIZADAS NA POSIO ORTOSTTICA IX. FUNO EXTREMIDADE INFERIOR Parte III Teste Pontuao 0 o joelho no pode ser fletido se o quadril no fletido simultaneamente Mov. sem sinergia: A) Quadril a 0, realizar a flexo de joelho mais que 90 ( ) 1 inicia flexo de joelho sem flexo do quadril, porm no atinge os 90 de flexo de joelho ou flete o quadril durante o trmino do movimento 2- a tarefa realizada completamente 0 a tarefa no realizada 1 a tarefa realizada parcialmente B) Dorsiflexo do tornozelo ( ) (comparado com o lado no afetado) 2 a tarefa realizada completamente (comparado com o lado no afetado) 4 pontos Pont. Max.

115

X. EQUILBRIO EM P Parte II Teste Pontuao 0 no consegue ficar de p 1 de p com apoio mximo de outros 2 de p com apoio mnimo por 1 min Pont. Max.

A) Manter-se em p com apoio ( )

0 no consegue ficar de p sem apoio 1 pode permanecer em p por 1 min e sem B) Manter-se em p sem apoio ( ) oscilao, ou por mais tempo, porm com alguma oscilao 2 bom equilbrio, pode manter o equilbrio por mais que 1 minuto com segurana 0 a posio no pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilao) C) Apoio nico sobre o lado no afetado ( ) 1 consegue permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos 2 pode manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos 0 a posio no pode ser mantida por mais que 1-2 segundos (oscilao) D) Apoio nico sobre o lado afetado ( ) 1 consegue permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos 2 pode manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos 8 pontos

116

ANEXO IV MINI EXAME DO ESTADO MENTAL MEEM

Nome: ________________________________________________________ Idade _____________ Data:_______________ Anos de estudo: ____ analfabeto ____ 1 a 7 anos ____ 8 + anos

Pontuao Pontuao Mxima do paciente 5 Orientao temporal: Dia: Ms: Ano: Dia da semana: Horas: 5 Orientao espacial: Local (especfico): Local (geral): Bairro: Cidade: Estado: 3 Registro: repetir: carro ____, vaso ____, tijolo ____. 5 Clculo: 100-7=93 ____ 93-7=86 ____ 86-7=79 ____ 79-7=72 ____ 72-7=65 ____ ou MUNDO: O, D, N, U, M __________ 3 Memria recente: Quais foram as trs palavras que te pedi para repetir? 1____2____ 3 ____ 9 Linguagem: Nomear dois objetos: caneta ____ e relgio____ (0 a 2) Repetir a expresso nem aqui, nem ali, nem l _____ (0 a 1) Comando de trs estgios: apanhar esta folha de papel com a mo direita, dobrar ao meio e coloca-la

117

no cho _______(0 a 3) Ler e executar (feche os olhos) ______ (0 a 1) Escrever uma frase completa ______ (0 a 1) Copiar o diagrama: ______ (0 a 1) Total: 30 Obs:

Nome ________________________________________________________

Fonte: www.uricer.edu.br/~dafisioterapia/escalas/MEEM.doc