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UniAGES
CENTRO UNIVERSITARIO AGES
BACHARELADO EM FISIOTERAPIA

MAISA JOAQUINA DOS SANTOS REZENDE

IMPACTOS DA EPISIOTOMIA NA VIDA SEXUAL DE

MULHERES ADULTAS JOVENS: dor perineal e
dispareunia

Paripiranga
2021
 2

MAISA JOAQUINA DOS SANTOS REZENDE

IMPACTOS DA EPISIOTOMIA NA VIDA SEXUAL DE

MULHERES ADULTAS JOVENS: dor perineal e
dispareunia

Monografia apresentada no curso de graduação

do Centro Universitário UniAGES, como um dos
pré-requisitos para obtenção do título de
bacharel em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Me. Fábio Luiz Oliveira de

Carvalho

Paripiranga
2021
 3

Rezende, Maisa Joaquina dos Santos, 1996

Impactos da episiotomia na vida sexual de mulheres adultas
jovens: dor perineal e dispareunia/ Maisa Joaquina dos Santos
Rezende. – Paripiranga, 2021.
62f.: 17il.

Orientador: Prof. Me. Fábio Luiz Oliveira de Carvalho.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) –
UniAGES, Paripiranga, 2021.

1. Dispareunia. 2. Dor Perineal. 3. Assoalho Pélvico. I. Título. II.

UniAGES.
 4

MAISA JOAQUINA DOS SANTOS REZENDE

IMPACTOS DA EPISIOTOMIA NA VIDA SEXUAL DE

MULHERES ADULTAS JOVENS: dor perineal e
dispareunia

Monografia apresentada como exigência parcial

para obtenção do título de bacharel em
Fisioterapia à Comissão Julgadora designada
pela Coordenação de Trabalhos de Conclusão
de Curso do UniAGES.

Orientador: Prof. Me. Fábio Luiz Oliveira de

Carvalho

Paripiranga, 01 de dezembro de 2021.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dalmo de Moura Costa

UniAGES

Prof. Igor Macedo Brandão

UniAGES

Prof. Me. Fábio Luiz Oliveira de Carvalho

Orientador
 5

Dedico este trabalho a meus avós, in

memorian, a quem chamo de painho e mãe,
deles carrego os valores do bem. O amor deles
me trouxe até aqui. A humanidade e o amor à
minha profissão têm raiz nos meus avós
queridos. Tenho certeza que seriam, entre
todos, os mais orgulhosos por minha formação
acadêmica.
 6

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, por ter permitido que tudo isso acontecesse da melhor
maneira ao longo dessa jornada acadêmica. Por ter estado ao meu lado em todos os
momentos, me conduzido nesses 5 anos nos meus instantes de angústia e fraqueza,
por me fazer forte frente aos obstáculos para que eu nunca desistisse dos meus sonhos.
Agradeço por se mostrar tão presente em minha vida.
Aos meus avós (in memorian), que são a minha fortaleza e os grandes amores
da minha vida, que me criaram com todo amor, carinho e cuidado. Painho, mãe não
tenho palavras para descrever o meu amor por vocês e nem para expressar tamanha
gratidão por todo afeto que sempre me acobertou, eu amo vocês!
Ao meu amor, meu esposo Diego, por sempre estar ao meu lado me apoiando e
me dando força para continuar nos momentos em que eu pensava em desistir, obrigada
por fazer a minha vida mais feliz a cada dia e por me amar acima dos meus estresses,
sei que não foi fácil, mas sempre esteve ao meu lado. Te amo, amor.
A minha mãe Marli e aos meus irmãos: Mayara Oliveira, Álvaro Moisés e Raissa
Karolayne, que talvez não façam ideia do quanto são importantes em minha vida, muito
obrigada por vocês existirem. Amo muito vocês.
Ao meu pai Vanildo e meu avô Rezende por me incentivar durante esses 5 anos
de graduação e por ser motivo de orgulho que esbanjam pelo mundo.
Em especial, quero agradecer a minha amiga Raianne Cunha com quem pude
vivenciar os melhores momentos dessa jornada, sendo mais do que uma amiga, uma
irmã. Sou grata por todas as conversas e momentos compartilhados, entre nós o amor
se fez e se fará sempre presente.
Milena Cerqueira, amiga que dividiu comigo os melhores momentos de lazer e
crescimento acadêmico desde o início da graduação, também nos momentos mais
difíceis foi fundamental para dar o apoio necessário para eu continuar.
Mais uma vez agradeço a Deus, por nunca ter me desamparado e por mandar
anjos que tornaram os dias difíceis mais suportáveis e leves: Anna Carolina, Thalia
Simões, Maria Nadiele, vocês foram luz em minha vida. Iuri e Rubens obrigada por todo
apoio acolhimento.
A minha família, por todo apoio e por confiar em mim: Marleide, João, Thais,
Ronald, Rian, Bruna Edinaldo, Ronaldo (in memorian), que apesar de não estar mais
 7

entre nós, certamente, estaria muito orgulhoso de mim, obrigada por todo cuidado e
amor para comigo sempre me tratando como uma filha. Todos vocês foram essenciais
para quem eu sou hoje.
A todos os amigos que trouxeram leveza à rotina árdua: Nilza, Aline, Maria
Augusta, Michele, Paloma Chauanne, Sinara, Carol, Renielle, Débora e Lucas.
Especialmente, a minha amiga Diane, que sempre foi mais que uma amiga, uma irmã,
obrigada por sempre se fazer presente em todos os momentos difíceis com os melhores
conselhos, mesmo há quilômetros de distância.
Ao Centro Universitário Ages e aos professores por todo conhecimento passado,
e pela contribuição para minha formação: Maria Fernanda, Gisele Dosea, Elenilton
Souza, Ananda Ribeiro, Andrezza Franca, Beatriz Benny, Paloma Rosa e Fabio Luiz.
A todos, muito obrigada.
 8

Que os vossos esforços desafiem as

impossibilidades, lembrei-vos de que as
grandes coisas do homem foram conquistadas
do que parecia impossível.
Charles Chaplin
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RESUMO

A disfunção sexual concerne a um distúrbio comum e multifatorial que integra

causas orgânicas, psicológicas e culturais. Alguns dos principais fatores
biológicos que têm influência na disfunção sexual são doenças crônicas,
gestação, puerpério, que acabam prejudicando de forma direta ou indiretamente
a função sexual. O trauma perineal durante o trabalho de parto, se dá por
laceração natural, episiotomia ou ambos, lesiona um número significante de
mulheres. Ele se apresenta associado a complicações a curto e a longo prazo,
que englobam desde sangramento, sutura, recuperação prolongada no pós-
parto, dor perineal, a perda de força muscular do assoalho pélvico, incontinência
fecal e urinária e a disfunção sexual. O impacto da dor na sexualidade causa
prejuízos importantes na qualidade de vida das mulheres e diversos fatores
podem ser predisponente precipitantes ou mantedoras da mialgia genito-pélvica.
O objetivo deste trabalho é identificar o impacto da episiotomia na vida sexual
das mulheres demonstrando a sua relação com a dispareunia ou dor perineal. O
presente trabalho trata de uma revisão integrativa da literatura, de natureza
qualitativa, realizado no Centro Universitário Ages com base de dados: LILACS,
SciELO, Medline/pubmed, BIREME, google acadêmico, publicados de 2010 a
2021. As mulheres primíparas são as que mais sofrem com dores relacionadas
às lesões perineais, dentro do primeiro ano após o nascimento, demonstrando a
importância da compreensão acerca do impacto da dor perineal no cotidiano da
mulher em relação as alterações físicas, psicológicas e emocionais que a
episiotomia pode causar. Associado à episiotomia tem a função sexual, que é
bastante desprezada pelos profissionais de saúde. Demonstrando a
necessidade de se realizar mais estudos em saúde acerca da episiotomia e seus
efeitos na vida das mulheres, essencialmente, na função sexual. Sendo assim,
observa-se a necessidade de mais análises sistematizadas sobre o tema, para
se ter mais embasamento científico.

PALAVRAS-CHAVE: Dispareunia; Dor Perineal; Assoalho Pélvico; Disfunções

Sexuais Femininas.
 10

ABSTRACT

Sexual dysfunction concerns a common and multifactorial disorder that integrates

organic, psychological, and cultural causes. Some of the main biological factors
that influence sexual dysfunction are chronic diseases, pregnancy, puerperium,
which end up directly or indirectly impairing sexual function. Perineal trauma
during labor, whether due to natural laceration, episiotomy, or both, injures a
significant number of women. It is associated with short-term and long-term
complications, ranging from bleeding, suturing, prolonged postpartum recovery,
perineal pain, loss of pelvic floor muscle strength, fecal and urinary incontinence,
and sexual dysfunction. The impact of pain on sexuality causes important
damage to women's quality of life and several factors can be predisposing or
maintaining genitopelvic myalgia. The aim of this work is to identify the impact of
episiotomy on women's sexual life, demonstrating its relationship with
dyspareunia or perineal pain. The present work is an integrative literature review,
of a qualitative nature, carried out at the Ages University Center with database:
LILACS, SciELO, Medline/pubmed, BIREME, academic google, published from
2010 to 2021. Primiparous women are the ones who more suffer from pain related
to perineal injuries, within the first year after birth, demonstrating the importance
of understanding the impact of perineal pain on women's daily lives in relation to
the physical, psychological, and emotional changes that episiotomy can cause.
Associated with episiotomy, it has a sexual function, which is quite neglected by
health professionals. Demonstrating the need to carry out more health studies on
episiotomy and its effects on women's lives, essentially, on sexual function.
Therefore, there is a need for more systematic analysis on the subject, to have
more scientific basis.

KEYWORDS: Dyspareunia; Perineal Pain; Pelvic Floor; Female Sexual

Dysfunctions.
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LISTAS

LISTA DE FIGURAS

1: Pelve óssea 18
2: Músculos da camada superficial do assoalho pélvico 19
3: Diafragma urogenital 20
4: Ramificação do nervo pudendo 21
5: Vulva feminina: 1 monte púbico; 2 clitóris; 3 frênulo do clitóris; 4 vestíbulo
vaginal; 5 óstio uretral externo; 6 lábios menores; 7 lábios maiores; 8 óstio
externo da vagina; 9 períneo; 10 ânus 22
6: Reprodução dos quatro principais tipos de incisões perineais: 1.Medial 2.
Episiotomia em J 3. Médio-lateral 4. Lateral 28
7: Fatores psicológicos e fisiológicos da resposta sexual 35
8: Zonas erógenas na mulher. As partes mais claras exibem as regiões que
possuem, maior excitabilidade 36
9: Anatomia da vulva e clitóris. A. Vista externa anterior. B. Vista interna
anterolateral 37
10: Modelo linear do ciclo de resposta sexual feminino proposto por Masters e
Johnson 38
11: Componentes indispensáveis para discutir no decorrer da avaliação da dor
sexual feminina 39
12: Palpação digital da musculatura do assolho pélvico feminino 40
13: Escala modificada de Oxford 40
14: Avaliação funcional de Ortiz 41
15: Escala de Amaro 41
16: Escala de graduação de tônus da musculatura do assoalho pélvico 41
17: Instruções para realização da massagem perineal 43
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LISTA DE TABELAS

1: Esquematização do processo de aquisição do corpus 45

2: Analítica para amostragem dos 12 estudos selecionados para os resultados
e discussão 46
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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 14
2. DESENVOLVIMENTO ................................................................................ 17
2.1 Anatomia Da Pelve Feminina ................................................................. 17
2.2 Evolução Histórica da Episiotomia ......................................................... 23
2.2.1Técnicas de Episiotomia ................................................................... 26
2.3 Violência Obstétrica, Aspectos Éticos .................................................... 28
2.4 Implicações da Episiotomia na Saúde da Mulher ................................... 30
2.4.1 Dor Perineal..................................................................................... 31
2.4.2 Dispareunia ..................................................................................... 32
2.5 Condições Fisiológicas da Resposta Sexual Feminina .......................... 34
2.6 Atuação Fisioterapêutica........................................................................ 38
3. METODOLOGIA ......................................................................................... 44
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................. 46
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 55
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 57
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1. INTRODUÇÃO

A sexualidade é uma temática capaz de explanar dentro de sua

complexidade, diferentes perspectivas uma vez que provém da conversão de
condições nervosas, endócrinas e genéticas (CALABRO et al 2019). Ela é a
resposta sexual à condição fisiológica humana resultante da inter-relação entre
aspectos biológicos e psicossociais (CLAYTON et al 2019).
De acordo com Calabro et al 2019, a condição fisiológica normal é
desenvolvida através da estimulação sexual que consiste na sequência de 3
fases de excitação: platô, orgasmo e resolução, por conseguinte uma interação
multissistêmica é fundamental afim de abonar as características complexas
envolvidas no comportamento sexual e na detecção de estímulos, para haja o
processo do desenvolvimento humano ao longo de toda a vida que não se
resume apenas ao ato sexual.
A disfunção sexual concerne a um distúrbio comum e multifatorial que
integra causas orgânicas psicológicas e culturais. Alguns dos principais fatores
biológicos que têm influência na disfunção sexual são doenças crônicas,
gestação e puerpério, que acabam prejudicando de forma direta ou
indiretamente a função sexual. O envelhecimento em si, tem grande influência
na redução da eficiência da resposta sexual; mudanças hormonais que o
processo de senescência traz consigo; o uso de alguns medicamentos, que
dispõe de ação inibitória da função sexual, bem como depressão; ansiedade;
imagem negativa do corpo; violência sexual; negligência emocional; fatores
interpessoais e crenças religiosas são os coeficientes psicológicos, que mais
comumente prejudicam a função sexual feminina (FAUBION et al 2015).
O impacto da dor na sexualidade causa prejuízos importantes na
qualidade de vida das mulheres e diversos fatores podem ser predisponente
precipitantes ou mantedoras da mialgia genito-pelvica (CABELLO-
SANTAMARÍA et al 2015). Manresa et al 2019, aponta que mundialmente, cerca
de 60% das mulheres têm parto vaginal natural o que corresponde a 78,84
milhões anualmente. O parto é um acontecimento aguardado que engloba
sentimentos de emoção, medo e anseios psicológicos que se relacionam às
 15

mudanças nos hábitos de vida, na imagem corporal, assim como dificuldades

psicossociais e incômodos físicos.
O trauma perineal durante o trabalho de parto se dá por laceração natural,
episiotomia ou ambos, lesiona um número significante de mulheres, decorrente
muitas vezes da exposição a um conjunto de práticas com intervenções
dispensáveis que abarcam ações danosas ao processo fisiológico e natural do
trabalho de parto, concernindo a episiotomia como um dos procedimentos da
prática obstétrica executado de forma rotineira e inoportuna (VIEIRA et al 2018).
No Brasil, a prática da episiotomia realiza-se em mais de 50% das mulheres
(BELEZA et al 2017).
A episiotomia é uma técnica obstétrica em que se manuseia uma tesoura
ou bisturi para realizar a incisão, frequentemente, em linha média ou médio
lateral com objetivo de alargar a abertura vulvar para facilitar o parto, em
ocasiões em que as condições clínicas põem a paciente em alto risco de
lacerações graus 3 e 4, entretanto, a episiotomia é capaz de suceder uma incisão
extensa com deformidades em pontos anatômicos, o que fará com que haja um
aumento da perda de sangue, desenvolvimento de hematoma, quadro álgico,
processo inflamatório e disfunção sexual, ademais a incisão da episiotomia
mediolateralmente é um fator de risco para rupturas perineais de graus 3 e 4
(ZILBERMAN et al 2018).
Corroborando com o autor anterior VIEIRA et al 2018, o trauma perineal
se apresenta associado a complicações de curto e longo prazo, que englobam
desde sangramento, sutura, recuperação prolongada no pós-parto, dor perineal,
perda de força muscular do assoalho pélvico, incontinência fecal, urinária e
disfunção sexual.
Mulheres que passam pelo parto vaginal, embora seja o caminho natural
de se conceber um bebê, comumente têm a ocorrência de dor perineal e
dispareunia. A dor perineal causa significante limitação funcional, física e
psicológica afetando o contato entre mãe e filho, dificultando a amamentação,
até mesmo atividades básicas como ir ao banheiro, sentar e deambular
(AHLUND et al, 2019) e a dispareunia em grande escala, afeta a saúde sexual,
consequentemente, também nas relações conjugais ( MANRESA et al 2019).
Há uma grande diferença da incidência de dispareunia relacionada às
diferenças culturais nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Há a
 16

interferência de fatores culturais, vergonha, superioridade de gênero, que

impedem as mulheres de procurar tratamento, ainda que sintam dor durante as
relações sexuais ao longo da vida. Vale salientar que muitas equipes de saúde
normalizam traumas perineais no parto (GHADERI et al, 2019).
A fisioterapia do assoalho pélvico baseado em evidências, por meio de
técnicas minimamente invasivas é oferecida como tratamento de primeira linha
para mulheres que apresentam algum tipo de disfunção (LAWSON e SACKS,
2018). Ela é de fundamental importância dentro de uma abordagem
multidisciplinar de tratamento do controle da dor e da dispareunia. A partir de
uma avaliação rigorosa, o tratamento visa restauração da função muscular, bem
como o alívio da dor e prevenção de deformidades, que incluem biofeedback,
técnicas manuais e eletroterapia (GHADERI et al 2019). Para tanto, uma equipe
multidisciplinar é indispensável visto que o manejo deve englobar componentes
psicológicos, interpessoais e musculares como educação sobre o manejo da dor
(BROTTO et al 2015).
Considerando as evidências do exposto acima, observa-se a alta
prevalência de disfunção sexual em mulheres que sofrem com transtornos
dolorosos, como dor perineal e dispareunia, relacionadas com o trauma perineal
durante o parto após uma secção cirúrgica do períneo para alargar a abertura
vulvar. O objetivo deste trabalho é identificar o impacto da episiotomia na vida
sexual das mulheres, demonstrando a relação desse procedimento com a
dispareunia ou dor perineal.
 17

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 Anatomia Da Pelve Feminina

O conhecimento da anatomia e biomecânica da pelve é o principal

fundamento a que se deve ter domínio um profissional para ser capacitado, afim
de entender e correlacionar a fisiopatologia com as disfunções da pelve
essencialmente ao fisioterapeuta (BARACHO et al 2018). Nesse contexto,
importa saber que o assoalho pélvico é composto por músculos, fáscias e
ligamentos que devem estar íntegros de forma anatômica, nervosa e funcional.
Qualquer alteração envolvendo essas estruturas culminam para o desfecho de
disfunções pélvicas (PINTO e SILVA, 2018). A pelve refere-se a uma região, com
importante relevância funcional, por está diretamente relacionada a proteção dos
órgãos situados na região pélvica, estando localizada inferiormente ao tronco,
determinada por convergir o tronco e os membros inferiores, atuando
efetivamente como suporte para a musculatura perineal (MORENO 2009).
A pelve óssea é subdividida em pelve maior, situada na parte superior dos
ossos pélvicos constituída pelo ílio, pelo púbis na parte superior das linhas finais
e pela base do sacro. A pelve menor é constituída por cinco ossos concernindo
o osso do quadril por três partes: ílio, púbis, ísquio, os demais: sacro e cóccix. A
pelve menor propicia estruturas ósseas para os segmentos da cavidade pélvica
inferior e do períneo, extensão dos órgãos genitais externos, que são separados
pelo diafragma pélvico e apresenta como principais funções movimentos ligados
ao cóccix e ao fêmur, bem como proteção, sustentação de órgãos pélvicos e
transmissão do peso corporal advindo da coluna vertebral para membros
inferiores. (PINTO e SILVA 2018). Suas articulações são compostas por:
sacrilíacas posteriores e a sínfise púbica anteriormente (BARRACHO et al 2018).
As articulações sacrilíacas são formadas pelas faces auriculares do ílio e
do sacro e são conhecidas anatomicamente como articulações simples,
categorizadas como planas e em razão disso são aptas a realizar movimentos
para quaisquer direções, mesmo que limitados (BARRACHO et al 2018). As
articulações sacrilíacas têm como função a união do esqueleto axial com os
membros inferiores, bem como lombossacras e sacrococcígeas que são
 18

sustentadas por fortes ligamentos com objetivo de fortalecer essas articulações

(PINTO e SILVA 2018).

Figura1 Pelve Óssea.

Fonte: BARRACHO 2018

As fáscias são constituídas essencialmente por tecido conjuntivo, elastina

e colágeno. Tem como função o revestimento dos músculos e pertencem
continuamente as fáscias pélvicas viscerais perineal e como fáscia do músculo
obturador na porção lateral. A conexão entre as vísceras com a parede pélvica
é identificada como fáscia endopélvica, constituída por uma camada de tecido
conjuntivo consistente e fibroso o qual envolve a vagina, com inserção na porção
lateral do arco tendíneo da pelve (PINTO e SILVA, 2018).
O assoalho pélvico é constituído por músculos superficiais como o
bulboesponjoso, o isquiocavernoso e os músculos perineais transversos
externos e internos. O revestimento da parede interna da pelve deve-se aos
músculos levantador do ânus e ao coccígeo que juntamente com a fáscia
endopélvica formam o diafragma pélvico. O elevador do ânus constitui-se a partir
de 3 músculos: o puborretal, o pubococcígeo e o iliocóccigeo. O pubococcígeo
forma-se da parte anterior do arco tendíneo e no osso púbico posterior com
inserção no ligamento anococcígeo e no cóccix. O íliocóccigeo é fixado por toda
a extensão da rafe anococcígea e do cóccix, tem sua origem na parte posterior
do arco tendíneo e da espinha isquiática, sendo a porção posterior do elevador
do ânus. Já o puborretal tem como função auxílio da continência pela sua
 19

atuação esfíncteriana movendo a junção anorretal, no sentido anterior

(EICKMEYER 2017).

Figura 2: Músculos da camada superficial do assoalho pélvico.

Fonte: (PINTO e SILVA 2018)

O músculo coccígeo possui conformação triangular fortalecendo o

assoalho pélvico posterior, ele se forma a partir da espinha isquiática com
inserção nos ossos sacro-coccígeos e adjacente ao ligamento sacroespinhoso.
Entre a vagina e o ânus encontra-se o corpo perineal, região onde os músculos
pélvicos e esfíncteres agregam-se a fim de propiciar, proteção ao assoalho
pélvico. Com o rompimento desse suporte no decorrer do parto, há a
possibilidade de causar prolapso de órgãos pélvicos. O piriforme provém da
região anterior do sacro juntamente ao ligamento sacrotuberoso fixando-se na
extremidade superior do osso maior, ele tem como objetivo envolver as paredes
laterais da pelve (EICKMEYER 2017).
 20

Figura3: Diafragma urogenital

Fonte: (PINTO e SILVA 2018)

A musculatura do assoalho pélvico obtém inervação por intermédio de

vias somáticas, viscerais e central advinda do tronco nervoso lombossacral dos
plexos sacral e coccígeo (PINTO e SILVA 2018). Os nervos ílio-hipogástrico
ilioinguinal e genitofemoral (L1-L3) são responsáveis pela inervação cutânea,
que se refere a porção inferior do troco, períneo e proximal da coxa. O nervo
pudendo atravessa em meio aos músculos piriforme e coccígeo permeando por
entre o forame ciático maior, por cima da coluna do ísquio, retornando para a
pelve transversalmente, a partir daí ele direciona-se por toda a extensão da
parede lateral da fossa isquiorretal, no qual mantém-se integrado em uma bainha
da fáscia obturadora chamada canal pudendo, seu surgimento vem dos ramos
ventrais S2-S4 do plexo sacral (EICKMEYER, 2017).
Encontram-se 3 ramos terminais preponderantes do nervo pudendo, são
eles: o ramo retal inferior, o ramo perineal e o ramo dorsal do pênis/clítoris. O
nervo pudendo possivelmente é o mais importante dentro do contexto deste
trabalho, por ser responsável por inervar o clítoris, os músculos bulboesponjoso,
isquiocavernoso, os esfíncteres anais externo e uretral, o períneo e o anus.
Dessa forma esse nervo está diretamente relacionado com a sensibilidade
genital externa, contingência, orgasmo e ejaculação (EICKMEYER 2017).
 21

Figura4: Ramificação do nervo pudendo

Fonte: (PINTO E SILVA, 2018)

O períneo concerne a uma região superficial com face externa situado

inferiormente a cavidade pélvica é o que a separa o diafragma da pelve que é
constituído pelos músculos levantadores dos ânus, pelos isquicoccígeos e pelas
fásceas de revestimento. A área perineal alcança o monte do púbis
anteriormente, medialmente as porções mediais das coxas na lateral, bem como
as pregas glúteas e a extremidade superior da fenda inter glútea, formando uma
área losangica (MORENO 2009).
Inferiormente temos o trato genital que se subdivide em vagina e vulva,
os órgãos internos da pelve, abrangem porções finais dos sistemas urinários,
digestório e genital como: ureter, bexiga, uretra, reto, ovários, tubas uterinas,
útero e vagina. O canal vaginal localiza-se inferiormente ao colo do útero, na
região lateral do músculo levantador do ânus e a fáscia pélvica subsequente ao
fundo da bexiga e uretra, e precedentemente ao reto. Os impulsos dolorosos do
colo do útero e da vagina são transmitidos pelas fibras aferentes
parassimpáticas, por meio dos plexos uterovaginal e hipogástrico, assim como
para os nervos esplâncnicos pélvicos em direção aos corpos celulares dos
gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4, a parte mais inferior da vagina é
 22

inervado por um dos ramos do nervo pudendo, o perineal profundo. A vagina

exerce a função de perpassar o líquido menstrual, constituir o canal do parto e
na relação sexual ela recebe e envolve o pênis e o sêmen (BARRACHO 2018).
A vulva ou pudendo feminino, por sua vez, agrega os órgãos genitais
externos, ela divide-se em monte púbico, pequenos e grandes lábios, clitóris,
vestíbulo da vagina, bulbos do vestíbulo e pequenas e grandes glândulas
vestibulares. O pudendo feminino auxilia no processo de excitação sexual, por
se tratar de um tecido sensitivo e erétil, o que contribui para orientação do fluxo
urinário, funcionando como barreira protetora contra passagem de corpos
estranhos para os órgãos genitais e sistema urinário. Os grandes e pequenos
lábios do pudendo tem como função a proteção do clitóris e óstios uretrais. O
clitóris, órgão erétil feminino apresenta como função a excitação sexual, já as
glândulas vestibulares são responsáveis pela produção do muco lubrificante
(BARRACHO 2018).

Figura5: Vulva feminina. 1, monte púbico; 2, clitóris; 3, frênulo do clitóris; 4, vestíbulo vaginal; 5,
óstio uretral externo; 6, lábios menores; 7, lábios maiores; 8, óstio externo da vagina; 9, períneo;
10, ânus
Fonte: (BARRACHO 2018)

De acordo com Muhleman et al 2017, a distribuição dos nervos na vulva,

são divididas em quatro partes distintas: parassimpática, advinda nos nervos
esplâncnicos pélvicos de S2 a S5; simpática, onde a distribuição tem origem em
 23

S2 a S4, seguindo no sentindo inferior, desenvolvem-se no gânglio de

Frankenhaeuser e a parte somática eferente e aferente, envolvem os nervos
pudendo e labial posterior, por conseguinte o nervo pudendo é responsável por
inervar as trompas de falópio, útero e clitóris. O nervo labial posterior vai inervar
os grandes lábios, isquiocavernoso e buboesponjoso.
Os ramos pudendo externos superficiais e profundos são responsáveis
por suprir sanguineamente a vulva, por meio da artéria pudenda femoral e da
artéria pudenda interna. As veias pudendas externas conexa com a veia safena
longa serão responsáveis pela drenagem venosa da pele da genitália externa. A
a drenagem do clitóris é iniciada pelas veias dorsais profundas, seguidamente
da veia pudenda interna e veia dorsal superficial para o pudendo externo e veia
safena longa. A drenagem dos grandes lábios posteriores e períneo fica
responsável pelo sistema linfático, drenando para o plexo linfático retal
(MUHLEMAN et al, 2017).

2.2 Evolução Histórica da Episiotomia

O corpo feminino encontra-se continuamente sujeito a experiências

traumáticas durante o processo do trabalho de parto, a episiotomia é uma incisão
cirúrgica no períneo, praticada no decorrer da segunda fase do parto, com
objetivo de alargar a abertura vulvar e facilitar a saída do neonato. A técnica da
episiotomia experienciou diversas oscilações teóricas, ideológicas, políticas, e
clínicas no decorrer da história, atualmente em virtude das recomendações da
Organização Mundial da Saúde favoreceu-se o uso restrito da episiotomia. A
primeira incisão cirúrgica da episiotomia foi executada em 1742 por Sir Fielding
Ould (GHULMIYYAH et al, 2020), descrita como uma incisão em direção ao
ânus, nesse período a episiotomia era caracterizada como um procedimento de
emergência o qual era recorrido quando se precisava proteger a vida do neonato,
contudo, o absentismo da anestesia e da ameaça de infecção a tornou
extremante rara (CLESSE et al 2018).
A incisão em linha média foi reproduzida pela primeira vez em 1799 pelo
médico alemão Michaelis, ao passo que outros respaldavam as incisões
perpendiculares bilaterais. Em 1847 foi realizada na França, por Dubois, a
primeira episiotomia mediolateral, nesse mesmo ano foi possibilitado por Young
 24

Simpson o uso de anestesia em sala de parto, reduzindo a dor da expulsão

neonato, bem como, aumento do uso da episiotomia (MUHLEMAN et al 2017).
A esterilização foi desenvolvida na Hungria por Semmelweis e,
posteriormente, difundida por Lister, tornando-se generalizada e
progressivamente mais elaborada, levando a uma redução da morbidade
materna por infecção, reestabelecendo a episiotomia como alternativa com a
redução dos receios clínicos das suas consequências. Em 1851 a episiotomia
mediolateral foi inserida nos EUA por Taliaferro. Por fim, em 1957 o termo
episiotomia esteve pela primeira vez em uma matéria publicada Braun. Não
obstante, de toda a evolução médica, a episiotomia permanecera bastante
restrita, uma vez que na prática, a episiotomia se opõe a visão fisiologia natural
do parto (CLESSE et al 2018).
No ano de 1870, mais de um século depois, a episiotomia passou a ser
vista como uma medida alternativa, cabível para algumas emergências
obstétricas. Essa perspectiva foi adotada pelos EUA e pela Alemanha, que
respaldaram o uso da episiotomia para prevenir lacerações de forma mais liberal.
No final do século XIX, houve um crescimento do posicionamento dos
profissionais da saúde em prol da utilização mais abrangente da episiotomia,
entretanto essas novas sugestões não teve impacto significante para as práticas
obstetras, em virtude da associação de 5 coeficientes, sendo eles: a visualização
do parto como um processo natural, que não precisa de nenhum tipo de
intervenção cirúrgica, o temor e a objeção do paciente, a volubilidade da
lacerações perineal, ademais a escassez de tecnologia precisa, e por fim a
objeção das autoridades médicas. Esse primeiro período da história da
episiotomia que dependurou de 1742 a 1920, conduziu-se notada, pela
generalização da episiotomia como técnica de último recurso. (CLESSE et al,
2018).
No século XX houve um aumento na taxa de mulheres que davam à luz
em hospitais, consequentemente o índice de episiotomia aumentou com a
recomendação de parto assistido com fórceps e com episiotomia para quaisquer
mulheres primigestas (YEOMANS et al 2019).
O segundo período do século passado, que se estendeu de 1920 a 1980
foi demarcado pela instauração e subsequente disseminação da episiotomia,
como medida profilática, influenciada principalmente por grupos de
 25

ginecologistas obstetras, que defendiam a ideia da episiotomia profilática para

quaisquer mulher primigesta, esse grupo tomou como posição quatro pareceres:
o primeiro de que a episiotomia impossibilita a laceração perineal , o segundo
seria a afirmação de que depois da episiotomia, o períneo tem maior facilidade
para voltar ao estado pré-gravídico, a terceira afirmação seria a diminuição do
segundo estágio do parto, bem como a abstenção da morbimortalidade infantil,
o quarto foi de que a episiotomia previne distúrbios ginecológicos. Um segundo
grupo de obstetras defensores, coordenaram a ideia de episiotomia para todos,
mesmo sem uma abordagem baseada em evidências, ademais apoiaram a
concepção da alteração nas políticas profiláticas para episiotomia de rotina
(CLESSE et al 2019).
Em 1950 a episiotomia se tornou uma intervenção rotineira em 84% dos
partos, no entanto houve um declínio dessa porcentagem para 67,9%, alguns
prováveis fatores que desencadeou esse retrocesso foi a publicação de Beynon,
primeiro artigo que reivindica a consideração ao segundo período do trabalho de
parto, o que enalteceu a irrelevância da episiotomia de rotina, enfatizando ainda
mais essa ideia a partir da chegada da ultrassom fetal, combinado com o
ressurgimento do feminismo e das concepções do nascimento defendidas por
Read. No final dos anos 1970 a episiotomia tornou-se a prática obstétrica, mais
disseminada nos países anglo-saxões, enquanto os outros países asseguraram
a prática alternativa, transcorrendo para um uso de rotina apenas em meados de
1980 (CLESSE et al 2019).
O terceiro período que se estendeu de 1980 a 1995, observou-se a
globalização, simultaneamente, a apresentação de um duplo movimento
envolvido com a prática da episiotomia que dependurou de 1980 a 1990,
contribuindo para a aquiescência da episiotomia de rotina na maior parte dos
países ocidentais, e altamente industrializados do mundo. Teve início no final da
década de 1970, mobilizações que indagavam o uso rotineiro da episiotomia,
com propagação leiga que rebatiam os reais benefícios alcançados com a
incisão do períneo. A primeira indagação sobre a falta de evidências que
fundamentassem o uso da episiotomia de rotina foi desenvolvida pela autora
Haire em sua monografia, em 1973, esse questionamento foi agregado a uma
publicação do movimento saúde da mulher titulada como “Nossos corpos, nós
mesmos” que condenou veemente a episiotomia, e teve um alcance de venda
 26

de mais de um milhão de copias. Levando ao desenvolvimento de vários outros

trabalhos, críticas profissionais, livros, artigos editoriais de obstetras, ensaios
clínicos randomizados, progressivamente diversas publicações baseadas em
evidências, levaram a um declínio extremo das episiotomias em países saxões,
ao mesmo tempo, em que outras regiões do mundo até então, não haviam sido
afetados (CLESSE et al 2019).
Por fim, o último período da história, que se desenvolveu 1996 a 2018, foi
caracterizado pela atenuação universal da episiotomia, com exceção de países
menos industrializados, como países do leste asiático, e indagação, acerca de
lacerações perineais graves (CLESSE et al 2019). Em 1996, a contestação
relacionada a episiotomia, deixou de ser um infortúnio restrito do círculo científico
e foi incorporado, em meio a órgãos mais políticos como a Organização Mundial
da Saúde, que decidiu por limitar sua prática a menos de 10% dos partos. Em
função disso, o índice de episiotomia caiu em vários países, nos Estados Unidos
(EUA) obteve uma queda para 14%, entretanto teve aqueles que acabaram
mantendo ainda uma alta taxa como foi o caso do Taiwan, de 100%, apesar de
esse procedimento ter sido dissipado, conforme recomendações posteriores da
OMS. (GHULMIYYAH et al 2020).
A partir de publicações de meta análise e revisões sistemáticas, que
destacavam a falta de benefício da incisão do períneo, observou-se um grande
impacto entre os profissionais, levando-os a julgarem a episiotomia de rotina,
como arcaica (CLESSE et al 2019). Em 2009 houve uma revisão de Cochrane,
que confrontou repercussões da episiotomia rotineira e a seletiva, apresentando
as vantagens da episiotomia seletiva ao contrário da de rotina, em 2017, houve
uma nova revisão a qual concluiu -se que a episiotomia seletiva é capaz de
influenciar na atenuação de lacerações perineais de terceiro e quarto, graus em
mulheres em parto vaginal espontâneo (SILVA et al, 2019).

2.2.1Técnicas de Episiotomia

A episiotomia apresenta quatro tipo de técnicas, cada uma dispõe de

suas vantagens e riscos em conforme as especificidades de cada caso clínico/
trabalho de parto. (MUHLEMAN et al 2017). A incisão perineal é realizada com
tesoura ou bisturi, necessitando de reparação por sutura (JIANG et ao 2017).
 27

Na episiotomia médio-lateral exige-se uma maior quantidade de analgesia

por se tratar de um procedimento com maior secção (GHULMIYYAH et al 2020).
Sua execução é realizada com a incisão no nível da porção medial da junção
labial posterior, direcionando-se obliquamente, no sentido da tuberosidade
isquiática em um ângulo de 30-60, com incisão de 3-4 cm do períneo. Nessa
técnica são consecutivamente seccionados, a pele e a vagina, os músculos
bulbo-cavernosos, transversos superficiais e músculo puborretal (MARTY e
VERSPYCK, 2018). Na condição em que uma incisão é muito pequena,
normalmente não há alívio das tensões nos tecidos perineais, ao invés disso irá
viabilizar uma vulnerabilidade da qual tem potencial para surgir um ampliamento
correlacionado, em forma de laceração descontrolada (MUHLEMAN et al 2017).
Na episiotomia medial o períneo é incisionado na porção medial da junção
labial posterior, seguindo verticalmente à linha mediana, seccionando o tendão
central do corpo perineal, desse modo dividindo os dois músculos bulbo-
cavernoso ao nível da rafe mediana. A extensão da incisão precisa ter cerca da
metade do períneo (MARTY e VERSPYCK, 2018), por possuir um maior índice
de extensão, capaz de causar lacerações de alto grau, é necessário assegurar-
se para que não haja lesões no esfíncter anal, ou mucosa retal (GHULMIYYAH
et al 2020).
A episiotomia lateral é um tipo de incisão perineal utilizada
esporadicamente, o corte é iniciado no introito vaginal posteriormente, 1 ou 2 cm
lateral a linha média, voltada para baixo, em sentido a tuberosidade isquiática
(KALIS et al 2012). Todavia, carreia a ameaça de lesar a glândula e os dutos de
Bartholin (GHULMIYYAH et al 2020).
A Episiotomia em J é caracterizada por mesclar as incisões mediais e
mediolaterais é iniciada com a incisão ao longo da linha média, 2,5 cm do ânus,
fazendo uma curva lateralmente, esquivando-se da direção do mesmo.
(GHULMIYYAH et al 2020). Neste tipo de incisão se utiliza tesouras curvas onde
o “J” é feito em direção a tuberosidade isquiática, distanciando-se do esfíncter
anal (KALIS et al 2012).
 28

Figura6: Reprodução dos quatro principais tipos de incisões perineais, 1. Medial 2. Episiotomia
em J 3. Médio-lateral 4. lateral
Fonte: (GHULMIYYAH et al 2020)

2.3 Violência Obstétrica, Aspectos Éticos

A adaptação do exercício rotineiro da episiotomia dispõe de problemáticas

abordadas por especialistas e pela comunidade científica. Diferentes
corporações médicas profissionais, que salvaguardam os direitos de mulheres e
pacientes tem relacionado com violência obstétrica (ZAAMI et al 2019).
Em 2014, a organização mundial da saúde, definiu como violação dos
direitos humanos, todo e qualquer atendimento durante o trabalho de parto que
envolva desrespeito e abuso que englobam, abuso físico e verbal, negação de
assistência e medicação, bem como intervenções médicas repressoras e sem
consentimento. De acordo com a Organização mundial da Saúde (OMS)
violência obstétrica pode ser apontada a partir da exposição de 5 condições das
quais se encaixam nas medidas legais que são: intervenções de rotina
excessivas e terapêuticas, façam-se na mãe ou no neonato; abuso verbal;
 29

submissão ou injuria física; carência no fornecimento de materiais médicos

essenciais, e instalações improprias; intervenções medicas efetuadas por
médicos ou outros profissionais de saúde na ausência de consentimento da
mulher; toda e qualquer forma de intolerância religiosa, cultural, econômica e
étnica (ZAAMI et al 2019).
A execução de uma episiotomia sem permissão esclarecida e apropriada
a parturiente é provável de ser julgada como uma violação ética médica e a
possível emergência, desse procedimento, naturalmente deve ser explanada
ainda no período pré-natal. Por conseguinte, as motivações para execução da
incisão perineal, necessitam ser devidamente explicadas, a mulher e
comprovadas em notas (JHA, 2020).
Posto que o consentimento informado seja uma ação primordial,
considerando a prestação de cuidados obstétricos efetivos, uma taxa de mais de
50% das mulheres em trabalho de parto, não são solicitadas a dar permissão
para serem submetidas a uma incisão perineal. Ademais, nos casos em que foi
utilizado um formulário de consentimento, os devidos esclarecimentos
relacionados a episiotomia, aparentaram ser inespecíficos e circundantes,
reunindo uma soma de procedimentos obstétricos, dos quais não foram
destrinchados, os riscos e complicações referentes a intervenção cirúrgica
(MALVASI et al 2019).
As explanações sobre violência são numerosas, comuns e demonstram
como indícios, a carência de informação acerca das intervenções efetuadas em
meio ao atendimento, parto cesárea dispensável, abstenção de alimentos e
perspectiva de deslocamento, exames ginecológicos rotineiros e recorrentes
sem explicação; uso consecutivo de ocitocinas com o objetivo de acelerar o
trabalho de parto; episiotomia sem permissão das mulheres, e manobra de
Kristeller (ZAAMI, et al 2019).
De acordo com uma lei italiana de responsabilidade civil, se o
procedimento ao qual a mulher estiver sendo submetida, não foi circunstanciado
e transmitido a paciente, todo e qualquer permissão dada poderá ser inutilizada
e destituída, visto que foi baseada em informação insuficiente. Na ocorrência de
danos temporários ou permanentes relacionadas ao procedimento cirúrgico uma
compensação pode ser atribuída. De forma que não só a lesão em si seja julgada
como digna de indenização, mas também perspectivas que englobam,
 30

sofrimento psíquico, bem como possíveis comprometimentos que se relacionam

impactos emocionais e sociais (MALVASI et al 2019).

2.4 Implicações da Episiotomia na Saúde da Mulher

A musculatura do assoalho pélvico é de fundamental importância na vida

da mulher, visto que desempenha funções, indispensáveis para os mecanismos
de continência urinaria e fecal, na função sexual e no decurso do trabalho de
parto. Por conseguinte, a integridade perineal é considerada um desafio às
ações que visam a assistência a gestante e a parturiente, com intuito de prevenir
implicações, especificamente as estruturas neuromusculares do assoalho
pélvico nas ocasiões em que há um comprometimento dessas estruturas, que
são capazes de causar disfunções agudas ou crônicas. As complicações mais
preponderantes são as disfunções urinárias, distúrbios anorretais, disfunções
álgicas, complicações relacionadas ao suporte pélvico e desordens na função
sexual (DRIUSSO e BELEZA, 2017).
O uso da episiotomia de rotina fundamenta problemas potenciais como
extensão da episiotomia e resultados anatômicos A episiotomia está diretamente
relacionada com uma recuperação prolongada e incompleta da força muscular
do assoalho pélvico (OLIVEIRA et al, 2016), nesse contexto, pode-se também
falar sobre outro aspecto: o trauma perineal , que é uma das lesões mais comuns
posteriormente ao parto vaginal e a dor perineal e dispareunia, que encontram-
se frequentemente, vivenciada por mulheres a curto e a longo prazo, (MANRESA
et al 2020), e trazem grande impacto na qualidade de vida das mulheres, levando
a redução de libido, orgasmos e satisfação sexual, dispareunia, e distúrbios
emocionais (GEBUSA et al 2018).
O uso da episiotomia de rotina fundamenta problemas potenciais como
extensão da episiotomia, os resultados anatômicos não solicitados,
prolongamento da perda de sangue, e lesão, queixa álgica e edema local,
inflamação e deiscência, transtornos sexuais, e ampliação de gastos (DOGAN
et al 2017).
Na episiotomia é realizada uma secção de tesoura ou bisturi na região do
períneo de cerca de 5 a 6 cm que atingem pele, tecido muscular e mucosa
vaginal. É executada pelo médico obstetra posteriormente a infiltração com
 31

lidocaína, realizando-se o fechamento por sutura contínua (TURMO et al 2014).

Vale ressaltar, mais uma vez, que o trauma perineal, as lacerações e a
episiotomia no trabalho de parto trazem como principal consequência a dor
perineal e a dispareunia. A episiotomia causa impactos significantes na região
pélvica e na função sexual e encontra-se correlacionada a episódios de dor
perineal, dor durante a relação sexual, perda da libido, ocasionando atenuação
do desejo sexual, consequentemente comprometimento da atividade sexual
(HUY et al 2019).

2.4.1 Dor Perineal

A dor perineal é a complicação mais frequente no decorrer do período

pós-parto, ela sucede de lesões no períneo em consequência de traumas,
lacerações espontâneas, incisões do períneo (episiotomia) ou parto com fórceps.
O trauma perineal causa impactos no estado biopsicossocial da mulher no pós-
parto imediato, além disso há a possibilidade de consequências a longo prazo.
A queixa álgica, tempo de cura e morbilidade sucessiva encontram-se
gradualmente mais correlacionadas à extensão do trauma. Cerca de 85% das
parturientes com parto vaginal manifestam alguma forma de trauma, de forma
que 60 a 70% necessitam de sutura (ZHANG et al 2017).
Diversas causas precisam ser levadas em consideração para entender a
patogênese da dor perineal. A lesão tecidual não é o precedente imprescindível
para a apresentação de dor crônica, no entanto há diferentes causas para
expectar uma alta ocorrência de dor crônica propiciada por lesões relacionadas
ao parto, processo inflamatório local, a reinervação sensorial e a sensibilização,
amplificariam a viabilidade para dor crônica em consequência de danos nesta
área (ESTEBAN et al 2018).
O plexo pudendo é formado pelo nervo pudendo que dispõe de
enervações musculares e viscerais. Das enervações viscerais sucedem 4 a 6
ramos que se anatomizam concomitante com as raízes S2-S4 para estruturarem
o plexo simpático. Em função disso, o nervo pudendo se trata de um nervo misto
que compreende fibras motoras, sensíveis e autonômicas, no qual 30% são
autonômicos e 70% são somáticos que se subdividem em 50% sensíveis e 20%
 32

motores. Baseado na construção anatômica do nervo pudendo, a dor perineal

deve ser classificada como mista (PEREIRA et al, 2013).
A sintomatologia da dor perineal corresponde ao desequilíbrio de conflitos
anatômicos existentes através da hiper sensibilização pélvica pela lesão e vem
da diminuição do limiar nociceptivo. Geralmente é uma dor duradoura e mais
acentuada. As pacientes referem-se a área dolorida, frequentemente, através de
“queimação”, “cortando”, “irradiando” ou “dormência” e “coceira” (CARDAILLAC
et al 2020).

2.4.2 Dispareunia

A dispareunia é caracterizada por queixa álgica ou desconforto

permanente ou recorrente relacionada experiência do ato sexual ou tentativa de
penetração. É conceituada como como distúrbio de penetração, dor
genitopélvica, que pode ser apresentada anteriormente, no decorrer, ou depois
da penetração vaginal (GHADERI et al 2019), podendo ser classificada conforme
a entrada e profundidade. A dispareunia de entrada é a queixa álgica com
penetração inicial ou relacionada a ação de tentar a penetração do introito
vaginal, em contrapartida a dispareunia profunda, concerne a queixa álgica
concomitante a penetração vaginal profunda (SEEHUSEN et al 2014). Na
dispareunia de entrada comumente está envolvida a vulva e suas disposições
circundantes, já na profunda estão envolvidas estruturas pélvicas como bexiga
e colo uterino (ALIMI et al 2018). É conceituada também como primária quando
transcorre no início da vida sexual ou depois, ou secundária quando começa
posteriormente a um ato sexual anterior sem dor, que pode decorrer de trauma
psicossocial ou exposição a infecção (SEEHUSEN et al 2014).
Cerca de dois terços das mulheres irão apresentar dispareunia em algum
momento da vida (ALIMI et al 2018). Apesar de ser um distúrbio comum, a
dispareunia ainda é inadequadamente alcançada, afetando em torno de 7,5%
das mulheres com vida sexual ativa, numa faixa etária de 16 a 74 anos, (LEE et
al 2018). A dispareunia é uma doença multifatorial que engloba condições
biológicas, psicológicas e sociais de modo que se encontram vários agentes com
diferentes aspectos físicos que a influenciam (ALIMI et al 2018).
 33

A apresentação repentina dos sintomas dolorosos pode ser considerada

como uma indicação de causa psicossexual, em contrapartida o aumento
gradativo dos sintomas é mais presumível de ser físico ou anatômico (LEE et al
2018).
A pelve feminina é uma estruturação complexa que se constitui de uma
intricada inter-relação de ligamentos, músculos e nervos. A musculatura do
assoalho pélvico é formada por grupos musculares superficiais e profundos de
acordo com sua localização. O assoalho pélvico profundo é composto pelos
músculos coccígeo, levantador do ânus, puborretal, pubococcígeo e
iliococcígeo, a dispareunia profunda se relaciona com fraqueza destes músculos
profundos (ALIMI et al 2018).
A inervação pélvica é subdividida essencialmente de nervos provenientes
da região lombar e espinha sacral e tronco simpático, bem como atuação de
alguns nervos periféricos. O nervo pudendo é um dos mais importantes para
integridade do assoalho pélvico, sendo este o que mais se relaciona com
dispareunia ou dor pélvica, já que é responsável por distribuir diferentes ramos
para diversas estruturas perineais e por ser mais propício a lesões no decorrer
de intervenções cirúrgicas pélvicas e no parto (ALIMI et al 2018).
Dispareunia ou dor durante as relações sexuais, além do desconforto
físico provocado, causa consequências negativas para as pacientes que se
relacionam com bem-estar mental e emocional produzindo sentimentos de
isolamento, causando impacto na autoestima, na imagem corporal, bem como
prejuízos nas relações conjugais. Frequentemente, as mulheres com
dispareunia tendem a evitar o contato sexual temendo a dor pélvica adjunta a
relação sexual (SCHNEIDER et al 2020).
A dor sexual feminina precisa ser compreendida a partir da conjunção da
resposta sexual feminina, dessa forma, a intimidade emocional, impulsos e
excitação sexual em conjunto com a satisfação física e emocional podem
perturbar a resposta sexual feminina de uma maneira complexa. Quando há uma
obliteração de algum ponto do ciclo sexual, pode caracterizar um fundamento
não ginecológico para a dispareunia. De forma que o desempenho do ciclo
sexual adjunto de queixa álgica prejudica significantemente a resposta sexual,
por conseguinte a dispareunia encontra-se congruente a vários outros
 34

coeficientes, como perda ou diminuição da libido, problema para alcançar o

clímax, e privação de sexo prazeroso (ORR et al, 2019).

2.5 Condições Fisiológicas da Resposta Sexual Feminina

A sexualidade é um ponto essencial para a humanidade que engloba

sexo, personalidade e papéis de gênero, bem como orientação sexual,
sensualismo, gozo, confiança e procriação. Pode ser experimentada, e
exteriorizada, nas memórias, nas fantasias, na excitação, nas concepções, nas
ações, nos princípios e nos relacionamentos. Posto que a sexualidade
compreende todos esses aspectos, geralmente eles não são inteiramente
vivenciados. Uma vez que a sexualidade experimenta interferências da inter-
relação de fatores biológicos, psicológicos, social, financeiro, culturais, morais,
lícitos e religiosos (PINTO e SILVA, 2018).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a saúde é um absoluto
estado de bem-estar biopsicossocial. É estabelecido como saúde sexual a
junção de componentes somáticos, afetivo, mental e social do indivíduo
sexualmente ativo, de forma que se façam indubitavelmente impulsionador, que
desenvolvam personalidade, a comunicabilidade e o amor.
A saúde sexual dos indivíduos é estruturada pela correlação de três
sistemas: o vascular, neurológico e endócrino, qualquer modificação em algum
desses sistemas é capaz de gerar desordens na resposta sexual (LARA E
CESAR, 2017).
As experiências sexuais femininas manifestam características intrincadas,
multifacetadas e multissistêmicas, menos absortas a genitália do que antes
pressupunham, de forma a haver uma maior dependência do afeto, do
relacionamento saudável das crenças e mitos que envolvem a sexualidade, da
forma como se trata, da dedicação ou não, aos estímulos sexuais. Ademais de
forma biológica, na estabilidade e integralidade, dos sistemas vascular,
muscular, nervoso e das funções dos hormônios envolvidos (PINTO E SILVA,
2018).
 35

Figura7: Fatores psicológicos e biológicos da resposta sexual

Fonte: (BASSON 2015)

O ciclo da reposta sexual humana é caracterizado a partir do envolvimento

da motivação que são os estímulos de fases sobrepostas que possuem
determinações variáveis. De maneira que a sensação de desejo possa ser ou
não manifestada no início do ciclo de modo que poderá ser desperta adjacente
com a excitação sexual decorrente do recebimento dos estímulos sexuais. A
excitação sexual compõe-se inerente ao prazer, excitação, querer e às respostas
genitais e não genitais, também de condições psicológicas e biológicas, que
resultam no retorno do sistema nervoso autônomo (ANS) e motivação sexual
(BASSON 2015).
A excitação genital da mulher, é gerada a partir do curso dos neurônios
locais e centrais, ao longo da medula espinhal e dos centros cerebrais
superiores, de maneira que as estruturas centrais são responsáveis pela
conformação da resposta genital erétil e hemodinâmica, no qual realizam-se
interconexões que permitem autorreguladores positivos ou inibitória. As
estruturas centrais também são responsáveis pela distribuição das funções
sensório-motoras, disposição e qualidade da resposta sexual. Os percursos
neurológicos locais, acontecem na medula espinhal lombar, local em que
decorre o nível inicial da distribuição reflexa proporcional aos sinais de resposta
 36

sexual, dispondo da função de conexão entre estruturas genitais e o sistema

nervoso central. O trajeto das informações centrais em direção a medula
espinhal e órgãos geniais, ocorre através de sinais nervosos ou a partir da
liberação de neurotransmissores (PINTO e SILVA, 2018).
O ciclo de resposta sexual é iniciado principalmente pelo sistema límbico
onde são incitados feedbacks confirmatórios e inibitórios, ele é responsável pela
autoimagem à resposta sexual, seja ela positiva ou negativa. O desejo sexual é
interposto pelo neurotransmissor dopamina que aumenta a produção dos
hormônios sexuais, que varia de acordo com a fase do ciclo menstrual, chegando
no seu máximo na fase de ovulação, impulsionado por consideráveis níveis de
estrogênio. Há também, possibilidade de estimulação sexual tátil feminina que
desencadeia a excitação sexual podendo ser feitas em vários pontos erógenos
concernindo o clitóris, o órgão sexual que possui a maior quantidade de
terminações nervosas (PINTO e SILVA, 2018).

Figura8: Zonas erógenas na mulher. As partes mais claras exibem as regiões que possuem,
maior excitabilidade.
Fonte: (PINTO e SILVA, 2018).
 37

O clitóris é composto por 6 segmentos fundamentais: a glande, ligamento

suspensor, corpo cavernoso, raiz, crura emparelhada e bulbos vestibulares. O
clitóris dispõe de segmentos internos e externos. O segmento externo constitui-
se da glande que é a única parte externa do clítoris revestida pelo prepúcio na
parte anterior e delimitada pelo frênulo na porção posterior, que se conecta aos
lábios maiores bilateralmente ao frênulo. O clítoris é um órgão erétil com
características cilíndricas localizado na parte superior do vestíbulo, sua
inervação ocorre por intermédio do nervo dorsal e do nervo pudendo. Os
segmentos internos são mais intrínsecos e é constituído de o corpo, cruras
emparelhadas e os bulbos vestibulares. Outras estruturas compartilham as
mesmas vascularizações e inervações, sendo essas a vagina e a uretra, se
movendo de maneira harmônica no decorrer da atividade sexual (YEUNG e
PAULS, 2016).

Fonte: (PINTO E SILVA, 2018)

O ciclo de resposta sexual feminina são as reações atribuídas ao corpo

do início ao fim, em relação ao envolvimento sexual. O mecanismo de resposta
 38

sexual pode ser subdividido em quatro fases de acordo como modelo de Masters
e Johnson (PINTO E SILVA, 2018) que são: excitação, platô, orgasmo e
resolução. A fase de excitação corresponde a estimulação psicológica e
fisiológica para a ação sexual representada pela lubrificação vagina, na fase de
platô é a continuidade da excitação, que pode se estender de 30 segundos a
vários minutos, o orgasmo é a fase em que há o descarregamento de
imensurável prazer, onde ocorre a excitação máxima, com uma volumosa vaso
congestão e miotomia ritmada da região pélvica, seguida de um enorme
sentimento de prazer, que progride para relaxamento e involução da resposta
consiste em uma sequência de contrações rítmicas que duram em média 8
segundos é o clímax da resposta sexual. A quarta e última fase é a resolução ou
tumescência que representa uma condição relativa de bem-estar advinda do
orgasmo, onde prepondera o relaxamento muscular, ela pode ocorrer na
duração de minutos a horas (LARA E CESAR, 2017).

Figura10: Modelo linear do ciclo de resposta sexual feminino proposto por Masters e Johnson.
Fonte: (PINTO E SILVA, 2018).

2.6 Atuação Fisioterapêutica

A fisioterapia intervém nos sintomas imediatos de desconforto e

insatisfação sexual das mulheres atuando a partir de estratégias cuidadosas e
gradual que englobam uma avaliação e tratamento que possuem
particularidades específicas do fisioterapeuta genitopelvico (BERGHMANS
 39

2018). Um grande obstáculo para as mulheres que sofrem com dispareunia é a

falta de suporte ideal na assistência dos profissionais de saúde, bem como
dificuldade na mensuração da sua dor, já que envolve uma região de
musculatura e órgãos, logo identificar o ponto da sua dor, como ela é “real”
requer uma equipe capacitada, às vezes com profissionais de várias áreas.
Nesse contexto deve ser iniciado uma avaliação a partir da validação da
dor da paciente e uma relação de confiança entre a paciente e o fisioterapeuta,
em seguida colher um histórico minucioso que explore as características da dor
(SORENSEN et al, 2018), como pode ser observado na tabela abaixo:

Figura11: Componentes indispensáveis para discutir no decorrer da avaliação da dor sexual

feminina.
Fonte: (SORENSEN et al, 2018)

A avaliação se dá mediante uma inspeção geral da postura, do equilíbrio

da coluna e da pelve, subsequente ao exame de toda extensão períneo, onde
será analisada a coloração da pele, temperatura, presença de cicatriz ou
incorreções bem como a umidade. Posteriormente, será realizado um exame
neuromuscular que discorrerá sobre dermatomos e miótomos, em busca de
pontos de gatilho miofasciais, alodínia, hiperalgesia, assim como, a realização
da compressão do nervo e de ponto de dor. Ademais, também será examinada
a atividade muscular da região da lombar, pelve, membros inferiores bem como
musculaturas abdominais, mediante a palpação. Enquanto a atividade da
musculatura do assoalho pélvico, como presença de espasmos ou relaxamentos
será avaliada através da palpação interna e/ou biofeedback (BERGHMANS
2018).
 40

Figura12: Palpação digital da musculatura do assoalho pélvico feminino

Fonte: (DRIUSSO e BELEZA 2017).

A mensuração da função muscular do assoalho pélvico será realizada por

meio da palpação vaginal, onde o fisioterapeuta será capaz de graduar por meio
da escala de Oxford modificada, bem como avaliação da aptidão de contração
da musculatura. Associada a realização da palpação vaginal pode ser utilizada
também as escalas que avaliam qualitativamente a função do assoalho pélvico
feminino e o tônus muscular (DRIUSSO e BELEZA 2017).

Figura13: Avalia o grau da contração muscular

Fonte: (DRIUSSO e BELEZA 2017).

Pelo exposto, avalia-se quantitativamente a função do assoalho pélvico,

a partir de 5 pontos.
 41

14 Figura: Avaliação funcional de Ortiz

Fonte: (DRIUSSO e BELEZA 2017)

A tabela acima demonstra a gradação muscular, por meio de 4 pontos,

mediante o grau de contração e tempo de sustentação.

15Figura: Escala de Amaro.

Fonte: (DRIUSSO e BELEZA 2017)

Um dos pontos da avaliação é a graduação de tônus muscular, onde o

fisioterapeuta poderá examinar a musculatura do assoalho pélvico em repouso
mediante a palpação, podendo identificar a presença de hipertonicidade ou
hipotonicidade. (DRIUSSO e BELEZA 2017).

Figura16: Escala de graduação do tônus da musculatura do assoalho pélvico

Fonte: (DRIUSSO e BELEZA 2017)

Para o tratamento da dispareunia é primordial a atuação da equipe

multidisciplinar concernindo-se a fisioterapia como indispensável, uma vez que
 42

restaura a função da musculatura do assoalho pélvico, diminui a dor, desenvolve

consciência e propriocepção muscular, reestabelece o relaxamento e a
funcionalidade muscular, também proporciona o aumento da elasticidade vaginal
(SCHVARTZMAN et al, 2019). Posto que a dispareunia é ocasionada
substancialmente por pontos de gatilhos e alodíneas (GHADERI et al, 2019).
Partindo desse pressuposto, a fisioterapia pélvica dispõe de técnicas
manuais distintas por meio da liberação miofascial, técnicas de massagem
intravaginal revascularizando e liberando pontos de gatilhos dos músculos do
assoalho pélvico (GHADERI et al, 2019) e cinesioterapia com aplicação de
exercícios proprioceptivos de coordenação e de habilidade muscular com
objetivo de normalização do tônus (MORENO, 2019). A massagem de pressão
profunda, alongamento e mobilização articular, que visam aumentar a
flexibilidade, reduzir queixa álgica e tensão da musculatura do assoalho pélvico
(BERGHMANS 2018). Além disso pode ser utilizada a estimulação elétrica
neural transcutânea (TENS), estimulação elétrica funcional (FES) e
termoterapia. (GHADERI et al, 2019).
Ademais o biofeedback vai induzir o desenvolvimento ou aumentar a
consciência corporal relacionada a funcionalidade dos músculos do assoalho
pélvico, de forma a edificar a mulher acerca da anatomia e função da
musculatura do assoalho pélvico. Dessa maneira, a mulher tem controle dos
músculos do assoalho pélvico, para contraí-los e relaxá-los conforme
necessário, seja na reabilitação ou durante a relação sexual. O biofeedback por
palpação digital é uma maneira fácil e eficaz de atingir os objetivos de
conscientização sobre a musculatura do assoalho pélvico. Nesta intervenção
não se utiliza nenhum dispositivo, entretanto o fisioterapeuta pélvico deve ser
altamente capacitado, uma vez que as intervenções dependem do domínio da
técnica, discernimento e experiencias (GHADERI et al, 2019).
A massagem perineal é uma técnica de terapia manual aplicada
primordialmente nas pacientes com dispareunia (PINTO E SILVA, 2018), ela é
realizada por digito compressão externa e internamente, possibilitando o
aumento do fluxo sanguíneo e o alongamento das fibras da musculatura do
períneo, reduzindo a resistência muscular, consequentemente a dor. A
massagem perineal é outra técnica fisioterapêutica que pode ser aplicada
também na fase ativa do trabalho de parto, objetivando a dilatação muscular para
 43

conduzir um trabalho de parto sem lacerações perineais e sem necessidade de

episiotomia, bem como menor índice de dor perineal pós parto ( AKHLAGHI et
al 2019).

Figura 17: Instruções para realização da massagem perineal

Fonte: (PINTO e SILVA, 2018)
 44

3. METODOLOGIA

O presente trabalho trata de uma revisão integrativa da literatura e de

natureza qualitativa, realizado no Centro Universitário AGES, em Paripiranga-
Bahia, elaborado como uma metodologia capaz de proporcionar a síntese do
conhecimento junto da incorporação da aplicabilidade de resultados dos estudos
discutidos. A revisão integrativa é um método que associa as evidências de
estudos, com o objetivo de aumentar a objetividade e a validade dos achados. É
uma revisão considerada como uma síntese realizada a partir de todas as
pesquisas relacionadas ao tema proposto, determinando o conhecimento atual
sobre a temática específica, já que é conduzida de modo que identifica, analisa
e sintetiza resultados de estudos independentes sobre o mesmo assunto, com
elaboração de pensamento crítico (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Para a realização deste estudo foram utilizados os seguintes descritores:
“dispareunia”, “dor perineal”, “atuação fisioterapêutica”, “assoalho pélvico”,
“episiotomia”, em idiomas português, espanhol e inglês, a partir de textos na
íntegra e temas compatíveis ao pesquisado neste trabalho. A monografia foi
realizada entre os meses de agosto e novembro de 2021, visto que nesse
período foi realizada uma pesquisa sistemática diante do tema do trabalho. Os
limitadores temporais, no que diz respeito ao período de publicação, foram de
estudos publicados entre os anos de 2010 a 2021, sendo consultados em bases
de dados como: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(MEDLINE/PubMed) e Scientific Electronic Library Online (SciELO), BIREME, e
google acadêmico.
Ao todo foram encontrados 112 estudos quando uma primeira seleção foi
realizada, e mediante a exclusão de duplicidades nas bases de dados restaram
104 documentos. Em seguida, ocorreu a apreciação dos títulos, que resultou na
seleção de 92 publicações, que após passarem por uma triagem de leituras dos
seus resumos acarretou na exclusão de 26 publicações que não versou sobre o
tema compatível ao pesquisado. Restaram, então 60 estudos que foram
analisados com a leitura na íntegra e, posteriormente, houve a eliminação
daqueles que não atendiam aos objetivos propostos nesta monografia. O
 45

trabalho finalizou com a inclusão de 12 estudos que foram destinados,

exclusivamente, para os resultados e as discussões.

Esquematização do processo de
aquisição do corpus
Identificação 112 estudos- Base de dados: LILACS,
MEDLINE/PubMed, SciELO, BIREME,
Biblioteca virtual da UniAGES e
Google Acadêmico
Triagem 10 publicações após eliminação de
duplicidade. 92 publicações
identificadas pelos títulos
Elegibilidade 26 publicações não versavam sobre o
tema compatível ao pesquisado após
leituras dos resumos
Inclusão 60 estudos analisados com a leitura na
íntegra e exclusão daqueles que não
atendiam aos objetivos. 12 estudos
que foram destinados, exclusivamente
para os resultados e as discussões
Tabela 1- Esquematização do processo de aquisição do corpus
Fonte: Dados da autora (elaborada em 2020)
 46

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Essa parte do trabalho foi construída a partir de dados analíticos onde é

notada a importância a acerca do objetivo geral da presente pesquisa, que
identifica o impacto da episiotomia na vida sexual das mulheres demonstrando
a sua relação com a dispareunia ou dor perineal. Foram utilizadas publicações
dos últimos cincos anos (2016-2021), contando ao todo, com 12 publicações.

TÍTULO AUTOR E ANO METODOLOGIA CONCLUSÃO

Disfunção sexual BANEI; MORIDI; Estudo Denota a
e seus fatores DASHTI (2018) transversal importância da
associados após o analítico atenção à saúde
parto: estudo Com intuito de sexual, em
longitudinal em determinar a relação ao
mulheres arianas disfunção sexual diagnóstico
e seus fatores precoce e
relacionados no tratamentos das
período pós-parto disfunções
Foi composto sexuais na
também de um gravidez e pós-
estudo parto.
longitudinal da
saúde pós-parto.
Nos critérios de
inclusão foram
mulheres
lactantes, entre 2
e 12 meses pós-
parto, históricos
de complicações
durante a
gravidez, parto e
pós-parto
 47

Coleta de dados
através do Índice
de Função Sexual
Feminina
Uma comparação BANEI ET AL. Estudo Levando em
da função sexual (2019) Transversal conta que a
em mulheres analítico função sexual das
primíparas e comparando a mulheres muda
multíparas função sexual por conta da
entre primíparas e gravidez afetando
multíparas em a intimidade
2018 sexual dos
O estudo inclui casais,
420 mulheres necessitando de
lactantes que triagem e
foram aconselhamento
encaminhadas para os distúrbios
para os centros de sexuais, com
saúde de Bandar intuito de
Abdas melhorar a
Os critérios de qualidade das
inclusão: foram relações sexuais.
mulheres
primíparas entre 2
e 12 meses de
pós-parto, e
mulheres que não
tivessem
complicações
Reinicio da TRIVIÑO- Estudo A limitação do
relação sexual, JUAREZ ET AL. prospectivo, nascimento por
declíno auto- (2018) longitudinal e meio do fórceps e
relatado na observacional o trauma perineal
 48

relação sexual e Participantes que reduzem o tempo

dispareunia em deram à luz no de retomada da
mulheres por tipo Hospital relação sexual
de parto: um Maternidade e após o parto,
estudo de Infantil Gregório através do
acompanhamento Marañon aconselhamento
prospectivo Criterios de as parteiras sobre
inclusão: o funcionamento
mulheres sexual e a
primíparas, retomada da
saudáveis; função sexual
falassem dentro do pré-
espanhol; idade natal, além de
entre 18 a 45 aulas de
anos; idade educação pós-
gestacional entre natal. Mulheres
36 a 42 semanas. após 6 semanas
depois do parto
com fórceps, que
sofreram
episiotomia e
rotura perineal
têm declínio nas
relações sexuais.
Sendo necessário
mais pesquisas
para apoiar as
descobertas.
Atitude e ALEXANDER Revisão da Denota que as
aceitação da ET AL. (2019). literatura. mulheres
paciente em Objetivo de aceitariam a
relação à identificar sobre episiotomia se
episiotomia episiotomia fosse necessário,
 49

durante a Bases de dados: bem como existe

gravidez, antes e Medline e uma boa parte
depois do PubMed também recusaria
fornecimento de Utilizaram de esse
informações: um questões para procedimento.
questionário avaliar a Enfatizando a
demografia e o educação no pré-
conhecimento das natal sobre as
mulheres episiotomias,
Foram recrutadas para ajudar as
mulheres na mulheres a serem
Clínica Pré-natal confortáveis,
do Hospital St durante o
George entre o processo de parto
outubro de 2017 a e diminui a
janeiro de 2018. ansiedade.
Episiotomia e suas KHAN ET AL., Estudo Conclui-se que a
complicações: um 2020 transversal episiotomia
estudo transversal no Hospital Aga mediolateral não
em hospital de Khan que é para tem associação
atenção mulheres direta com o
secundária entre março de aumento da
2017 a agosto de incidência de
2017, com complicações e é
aprovação do seguro para
Comitê de prevenir rupturas
Revisão Ética da perineais de
Universidade Aga terceiro e quarto
Khan. grau
Tamanho da
mostra foi entre
235 pacientes
 50

Revisão da ONONUJU ET Estudo Houve alta na

episiotomia e o AL., 2020. Longitudinal prevalência de
efeito de seus descritivo com episiotomia e das
fatores de risco objetivo de avaliar complicações
nas complicações a associação dos pós-episiotomia,
pós-isiotomia na fatores de riscos e precisando de
Universidade de complicações atenção para
Port Harcourt pós-episiotomia garantir o alívio
Hospital Escola. dentro do Hospital adequado da dor
Universitário da das parturientes
Universidade de que realizaram
Port Harcout, episiotomia.
Foram incluídos Destacando a
nesse estudo: necessidade de
pacientes com 37 uma política de
semanas de uso restritivo da
gestação, após a episiotomia para
terceira fase do melhores práticas
trabalho de parto, baseadas em
que deram à luz evidências
com ajuda da cientificas, com
episiotomia. objetivo de
diminuir a
incidência desse
procedimento e
suas
complicações.
Tabela 2: Dados analíticos
Fonte: Construída pelo autor (2021).

Banaei et al (2019) afirmam que a atividade sexual e a satisfação são

aspectos importantes dentro da vida humana. A disfunção sexual é caracterizada
como um distúrbio psicossexual e com experiências difíceis na vivência de
casais e de indivíduos. Nesse contexto, o pós-parto é um período de
vulnerabilidade, onde distúrbios como dispareunia e dor perineal afetam o
 51

desempenho sexual, além de contar com alterações hormonais e físicas da

mulher, trazendo efeitos na sua saúde e na sua qualidade de vida. Assim,
explica-se os vários coeficientes que influenciam para a disfunção sexual.
Dentro dos fatores que afetam a função sexual está a episiotomia, o
presente estudo mostra que não há distinção quanto a primiparidade ou
multiparidade em relação ao impacto da episiotomia uma vez que o trauma
causado pelo procedimento, pode levar a lacerações severas. Vale ressaltar que
a função sexual após o parto é uma questão bastante importante uma vez que
se altera devido a modificações fisiológicas e anatômicas do período gravídico e
pós parto (Banaei; Moridi; Dashti, 2019).
Gun, Dogan e Ozdamar (2016) também citam a dor perineal e a
dispareunia como os principais problemas que prejudicam a atividade sexual no
pós-parto natural e fazem referência a episiotomia. Segundo os autores, durante
o parto vaginal as mulheres estão expostas a lacerações espontâneas podendo
ser feita essa incisão perineal na fase expulsiva para promover um aumento do
diâmetro vaginal e facilitar o parto, todavia existem parâmetros que influenciam
o processo de cicatrização.
Apesar da implementação da episiotomia profilática de rotina ainda
continuar sendo realizada, pelo fato de reduzir a incidência de lacerações
obstetrícias graves, o entendimento sobre o assunto ainda permanece obscuro.
(Gun,Dogan; Ozdamar, 2016).
Banaei e colaboradores (2018), apontam que a função sexual é
multidimensional portanto afetada por fatores psicológicos e biológicos. Existe
um número alto de disfunção sexual no pós-parto, denotando que a lesão física
mesmo que discreta no assoalho pélvico pode trazer o comprometimento da
saúde da mulher além do período pós-parto.
Colaborando com isso Rosado (2020), demonstra que as consequências
da episiotomia são as lacerações perineais, edema no local, perda sanguínea,
infecção na região, deiscência de sutura, formação de hematoma, isso a curto
prazo, enquanto que a longo prazo têm as disfunções sexuais e prolapso dos
órgãos pélvicos.
TriviñoJuarez e colaboradores (2018), apontam que o tipo de parto tem
potencial para afetar a retomada da relação sexual no pós-parto. O estudo
mostra maior risco de não retomada para as mulheres que são submetidas a
 52

partos com fórceps e para as tiveram episiotomia mais ruptura perineal. A

disfunção sexual no pós-parto é altamente prevalente em todo o mundo, sendo
um problema de saúde pública e traz bastante preocupação para a comunidade,
de maneira que muitas mulheres não procuram ajuda profissional e quando
procuram, muitos tendem a não reconhecer essa situação, em virtude da
sexualidade feminina, que é vista somente como função de reprodução e não
como questão de prazer sexual. Sendo assim, a análise dos estudos
apresentados evidencia que as mulheres que tiveram partos com episiotomia
reiniciaram a atividade sexual, posteriormente, àquelas que realizaram parto
vaginal sem episiotomia. Ademais há relatos de mulheres com disfunção de
maior prejuízo nas ocasiões em que o parto foi com episiotomia.
Partindo disso, Bozdag e colaboradores (2021) realizaram um estudo de
corte observacional prospectivo, com duração de 6 meses consecutivos, em que
os critérios de inclusão foram estudos com mulheres prímaras com 18 a 35 anos,
com ou mais 37 semanas de gestação, parto vaginal com episiotomia,
mediolateral e com grávides gletona, com apresentação clínica, com objetivo de
relacionar o ângulo mediolateral e a dor perineal no primeiro dia e no sétimo dia,
após o nascimento, tentando relacionar com menor e maior dor perineal.
De acordo com esse estudo, denota-se que há relação entre a episiotomia
com ângulo mediolateral e a intensidade de dor perineal. Nesse ângulo muito
estreito, perto da linha média, tendem a ter um score maior de dor perineal,
apontando a necessidade de ângulo ficar em torno de <40º para ter menos dor
perineal no pós-parto inicial. Para mais 97% das mulheres submetidas a
episiotomia sofrem com dor perineal, que é mais acentuada do que nas
lacerações espontâneas. Como já citado, apesar de haver um consenso geral,
a episiotomia deve ser usada de forma restrita atualmente, mas continua sendo
um procedimento cirúrgico frequentemente utilizado na prática obstétrica. As
taxas de episiotomia, no mundo, oscilam de 63,3% a 100% em mulheres
primíparas (BOZDAG et al., 2021).
Alexander e colaboradores (2019), demonstraram que as episiotomias
são procedimentos usados para aumentar a abertura vaginal durante o parto,
sendo sempre utilizados quase todos os partos vaginais. Nesse artigo observa-
se que as informações acerca da episiotomia antes do parto são fundamentais
para que se possa compreender suas indicações e suas evidências, também os
 53

reflexos na ansiedade das mulheres, quando comunicadas.

Sagi-Dain e colaboradores (2021), apresentam um estudo com dados
adquiridos de um ensaio clínico randomizado, observando os efeitos da evitação
da episiotomia na taxa de rupturas perineais avançadas, a pesquisa realizada de
2015 a 2018, dentro de um centro médico terciário, teve os critérios de inclusão:
mulheres primíparas, gravidez única, idade gestacional maior igual a 34
semanas, falta de contraindicações absolutas para parto vaginal e com
apresentação de vértice. O estudo abordou que o uso da episiotomia não está
associado a uma sutura mais fácil do períneo uma vez que se relaciona com um
maior período e maior dificuldade para o reparo por sutura, sendo que as
mulheres foram submetidas ao parto vaginal não operatória, já a sutura de
lacerações perineais espontâneas fora mais fáceis e com curta duração em
comparação ao reparo da episiotomia, diminuindo o uso do procedimento (SAGI-
DAIN et al., 2021).
Khan e colaboradores (2020) destacaram que as complicações da
episiotomia envolvem o sangramento, deiscência da sutura, hematoma perineal,
dor perineal, lesão do esfíncter anal, dispareunia. Isso afeta diretamente a
qualidade de vida da parturiente, sendo que a dor após a episiotomia é vista
como a queixa mais comum, controlada através de analgésicos, denotando uma
relação significante de disfunções sexuais em mulheres que receberam a incisão
cirúrgica (episiotomia).
Diante disso, Ribeiro (2019) realizou uma revisão da literatura nas bases
de dados: Medline, Pedro, Scielo e Pubmed com publicações em português e
inglês, sendo incluídos estudos observacionais acerca da avaliação nos
primeiros seis meses após o parto, levando em conta que o período pós-parto é
definido até as 6 semanas para o útero se recuperar ao seu tamanho normal, um
prazo de 3 meses, num longo prazo e mais 6 meses para recuperação completa.
Considerando que o retorno a atividade sexual no pós-parto é importante
para a saúde sexual da mulher, ela tende a ser limitada por conta do trauma
perineal, seja ela ocorrida por laceração espontânea, episiotomia ou algum
traumatismo. Os dados revelam que, seja qual for o trauma, retarda a condição
física da mulher voltar a ter relação sexual em comparação às mulheres que
permaneceram com períneo intacto (RIBEIRO, 2019).
 54

Ononuju e colaboradores (2020), discorreram que geralmente os

distúrbios decorrentes da episiotomias não são fatais, mas são extremamente
negligenciados dentro da prática obstetrícia, a ponto que os distúrbios pós-
episiotomia imediatas estabelecem fatores de ampla morbidade materna no
puerpério e os distúrbios a longo prazo podem apresentar privação do coito,
dispareunia, introito aberto. Esses danos estão relacionados com a aptidão do
cirurgião a um corte irregular ou incorreto que lese estruturas importantes ou que
não cicatrizem corretamente, ademais pode estar associada a uma sutura
inadequada e tais complicações são responsáveis por prejudicar
substancialmente a vida sexual e reprodutiva da mulher.
Já Oliveira (2021), realizou uma revisão literária acerca dos fatores
associados com as disfunções sexuais em mulheres no período pós-parto. A
pesquisa realizada com base de dados: biblioteca virtual em saúde (BVS), teve
critérios de inclusão, com artigos para tratar disfunções sexuais que envolvem a
fase puerperal dentro dos últimos 10 anos, nos idiomas inglês, português e
espanhol.
Existem diversos fatores relacionados às disfunções sexuais em mulheres
no período no pós-parto, tais como: amamentação, episiotomia, depressão, pós-
parto. O autor afirma que disfunções sexuais tendem a passar despercebidas
pelos profissionais de saúde e enfatizando a importância da integralidade na
assistência a mulher, com orientações adequadas as mulheres.
 55

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Partindo do que foi pesquisado, nota-se ainda uma alta prevalência da

episiotomia, quando se avalia as complicações relacionadas às disfunções
sexuais. Isso indica que ela ainda é um procedimento comum e deixa nas
mulheres muitos danos. Levando em consideração que a OMS declarou que a
episiotomia deve ser usada de maneira profilática, enfatizando a importância da
implementação total do seu uso restritivo, tornando-a tema de ordem político e
não uma abordagem apenas médica, fica claro, que a realidade das mulheres
anda na contramão dos dados científicos. Apesar de ser considerada por
muitos uma técnica simples, a incisão cirúrgica da episiotomia e seu reparo deve
ser executada com exatidão para a recuperação ideal da pelve e
consequentemente da função sexual.
Sabe-se que o trauma perineal que ocorre durante o trabalho de parto,
pode acontecer por uma laceração natural, episiotomia ou ambos. A episiotomia,
em geral, é feita sem o consentimento da mulher, quando ela está numa
condição vulnerável, com intuito de facilitar o nascimento do bebê. É, portanto,
um procedimento que ocorre de maneira rotineira e inoportuna, trazendo
hematoma, quadro de dor, processo inflamatório, disfunção sexual, perda da
força muscular do assoalho pélvico, incontinência urinaria e fecal.
O processo de disfunção sexual é um distúrbio multifatorial que possui
causa orgânica, física, cultural e psicológica caracterizado como patologias
crônicas que podem acontecer na gestação ou puerpério que traz alterações
direta e indiretamente a função sexual feminina, dentro dessas alterações pode
ocasionar disfunções sexuais, trazendo prejuízos na qualidade de vida.
Essas disfunções sexuais podem trazer a dor perineal, causando uma
limitação funcional para a mulher, além de alterações psicológicas e físicas,
afetando também o contato entre mãe e filho, dificuldade para executar as
atividades básicas como amamentar, sentar-se, deambular e ir ao banheiro. A
dispareunia também afeta, em grande escala, a saúde sexual e as relações
conjugais.
Dentro desse contexto atua a fisioterapia pélvica que dispõe da atenção
e instrumentos necessários que garantem o alívio adequado da dispareunia e da
 56

dor perineal, a partir de uma abordagem multidisciplinar. Para tanto é necessária

uma avaliação minuciosa para começar o tratamento, que objetiva a restauração
da função, alívio da dor e a prevenção de outras deformidades. Além disso é
extremamente fundamental que a abordagem de uma equipe multidisciplinar que
discorra e envolva todos os componentes interpessoais, musculares,
psicológicos, bem como a necessidade da educação acerca do conhecimento
sobre o manejo da dor, trazendo o melhor tratamento.
Diante do que os autores explanaram, as mulheres primíparas são as que
mais sofrem com dores relacionadas as lesões perineais dentro do primeiro ano
após o nascimento, demonstrando a importância da compreensão acerca do
impacto da dor perineal no cotidiano da mulher em relação as alterações físicas,
psicológicas e emocionais que a episiotomia pode causar. Além de denotar a
relação da episiotomia com a presença de outras complicações, tais como a
dispareunia, dor perineal, incontinência urinária. Associada a episiotomia tem
também a função sexual, que é bastante desprezada pelos profissionais de
saúde. Demonstrando a necessidade de realizar educação em saúde acerca da
episiotomia, sobre os efeitos na vida das mulheres, essencialmente na função
sexual.
Assim, o presente estudo permitiu concluir que há uma grande limitação
de estudos que relacionam a episiotomia às disfunções sexuais. As pesquisas
restringem apenas restringem esse procedimento e não ampliam acerca do seu
impacto na vida sexual das mulheres. Os objetivos delimitados não foram
alcançados uma vez que a maioria das pesquisas não abordam o impacto direto
da episiotomia na vida sexual das mulheres. As pesquisas não comparam a
atividade sexual pré e pós-parto com episiotomia. Sendo assim, observa-se que
há necessidade de mais pesquisas sobre o tema, um campo fértil para ciência,
já que se tem uma demanda social importante de se compreender, já que os
efeitos desse procedimento reverberam na vida de milhares de mulheres,
ecoando em diversos aspectos de suas vidas: bio, psico e social.
 57

REFERÊNCIAS

Akhlaghi F, Sabeti Baygi Z, Miri M, Najaf Najafi M. Effect of Perineal Massage on

the Rate of Episiotomy. J Family Reprod Health. 2019 Sep;13(3):160-166.
PMID: 32201491; PMCID: PMC7072029

Åhlund S, Rådestad I, Zwedberg S, Lindgren H. Perineal pain the first year after
childbirth and uptake of post-partum check-up- A Swedish cohort study.
Midwifery. 2019 Nov;78:85-90. doi: 10.1016/j.midw.2019.08.004. Epub 2019
Aug 5. PMID: 31400597

Alexander JW, Karantanis E, Turner RM, Faasse K, Watt C. Patient attitude and
acceptance towards episiotomy during pregnancy before and after information
provision: a questionnaire. Int Urogynecol J. 2020 Mar;31(3):521-528. doi:
10.1007/s00192-019-04003-x. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31243496.

Alimi Y, Iwanaga J, Oskouian RJ, Loukas M, Tubbs RS. The clinical anatomy of
dyspareunia: A review. Clin Anat. 2018 Oct;31(7):1013-1017. doi:
10.1002/ca.23250. Epub 2018 Oct 26. PMID: 30113086

Banaei M, Alidost F, Ghasemi E, Dashti S. A comparison of sexual function in

primiparous and multiparous women. J Obstet Gynaecol. 2020 Apr;40(3):411-
418. doi: 10.1080/01443615.2019.1640191. Epub 2019 Sep 20. PMID:
31537138.

Banaei M, Moridi A, Dashti S. Sexual Dysfunction and its Associated Factors

After Delivery: Longitudinal Study in Iranian Women. Mater Sociomed. 2018
Oct;30(3):198-203. doi: 10.5455/msm.2018.30.198-203. PMID: 30515059;
PMCID: PMC6195409.

Basson R. Human Sexual response. Handb Clin Neurol. 2015;130:11-18. doi:

10.1016/B978-0-444-63247-0.00002-X. PMID: 26003236

Beleza ACS, Ferreira CHJ, Driusso P, Dos Santos CB, Nakano AMS. Effect of
cryotherapy on relief of perineal pain after vaginal childbirth with episiotomy: a
randomized and controlled clinical trial. Physiotherapy. 2017 Dec;103(4):453-
458. doi: 10.1016/j.physio.2016.03.003. Epub 2016 Nov 9. PMID: 27956033.

Berghmans B. Physiotherapy for pelvic pain and female sexual dysfunction: an

untapped resource. Int Urogynecol J. 2018 May;29(5):631-638. doi:
10.1007/s00192-017-3536-8. Epub 2018 Jan 9. PMID: 29318334; PMCID:
PMC5913379.

Bozdag H, Akdeniz E, Demirel Durukan D, Arslan E, Hocaoglu M. Is mediolateral

episiotomy angle associated with postpartum perineal pain in primiparous
women? North Clin Istanb. 2021 Mar 5;8(2):150-159. doi:
10.14744/nci.2020.23911. PMID: 33851079; PMCID: PMC8039104.
 58

Brotto LA, Yong P, Smith KB, Sadownik LA. Impact of a multidisciplinary

vulvodynia program on sexual functioning and dyspareunia. J Sex Med. 2015
Jan;12(1):238-47. doi: 10.1111/jsm.12718. Epub 2014 Oct 30. PMID: 25354520.

Cabello-Santamaría F, del Río-Olvera FJ, Cabello-García MA. Sexual pain

disorders. Curr Opin Psychiatry. 2015 Nov;28(6):412-7. doi:
10.1097/YCO.0000000000000200. PMID: 26382162.

Calabrò RS, Cacciola A, Bruschetta D, Milardi D, Quattrini F, Sciarrone F, la Rosa

G, Bramanti P, Anastasi G. Neuroanatomy and function of human sexual
behavior: A neglected or unknown issue? Brain Behav. 2019 Dec;9(12):e01389.
doi: 10.1002/brb3.1389. Epub 2019 Sep 30. PMID: 31568703; PMCID:
PMC6908863.

Clayton AH, Valladares Juarez EM. Female Sexual Dysfunction. Med Clin North
Am. 2019 Jul;103(4):681-698. doi: 10.1016/j.mcna.2019.02.008. PMID:
31078200.

Clesse C, Lighezzolo-Alnot J, De Lavergne S, Hamlin S, Scheffler M. Socio-

historical evolution of the episiotomy practice: A literature review. Women
Health. 2019 Aug;59(7):760-774. doi: 10.1080/03630242.2018.1553814. Epub
2019 Jan 7. PMID: 30615591.

Doğan B, Gün İ, Özdamar Ö, Yılmaz A, Muhçu M. Long-term impacts of vaginal

birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal
pain. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Feb;30(4):457-460. doi:
10.1080/14767058.2016.1174998. Epub 2016 Apr 25. PMID: 27112425.

DRIUSSO, P.; BELEZA, A.C.S. Avaliação fisioterapêutica da musculatura do

assoalho pélvico feminino. Editora Manole, 2017. 9786555762211. Disponível
em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786555762211/. Acesso
em: 28 Sep 2021

Eickmeyer SM. Anatomy and Physiology of the Pelvic Floor. Phys Med Rehabil
Clin N Am. 2017 Aug;28(3):455-460. doi: 10.1016/j.pmr.2017.03.003. Epub 2017
May 27. PMID: 28676358.

Elza, B. Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher Grupo GEN, 2018.

9788527733281. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527733281/. Acesso em:
conjunto 2021. 18

Faubion SS, Rullo JE. Sexual Dysfunction in Women: A Practical Approach. Am

Fam Physician. 2015 Aug 15;92(4):281-8. Erratum in: Am Fam Physician. 2016
Aug 1;94(3):189. PMID: 26280233.

Gebuza G, Kaźmierczak M, Gdaniec A, Mieczkowska E, Gierszewska M,

Dombrowska-Pali A, Banaszkiewicz M, Maleńczyk M. Episiotomy and perineal
tear risk factors in a group of 4493 women. Health Care Women Int. 2018
 59

Jun;39(6):663-683. doi: 10.1080/07399332.2018.1464004. Epub 2018 May 16.

PMID: 29648935.

Ghaderi F, Bastani P, Hajebrahimi S, Jafarabadi MA, Berghmans B. Pelvic floor

rehabilitation in the treatment of women with dyspareunia: a randomized
controlled clinical trial. Int Urogynecol J. 2019 Nov;30(11):1849-1855. doi:
10.1007/s00192-019-04019-3. Epub 2019 Jul 8. PMID: 31286158; PMCID:
PMC6834927.

Ghulmiyyah L, Sinno S, Mirza F, Finianos E, Nassar AH. Episiotomy: history,

present and future - a review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Apr 26:1-6.
doi: 10.1080/14767058.2020.1755647. Epub ahead of print. PMID: 32338105.

İ, Doğan B, Özdamar Ö. Long- and short-term complications of episiotomy. Turk

J Obstet Gynecol. 2016 Sep;13(3):144-148. doi: 10.4274/tjod.00087. Epub
2016 Sep 15. PMID: 28913110; PMCID: PMC5558305.

Jha S. Episiotomy: necessity or negligence? BJOG. 2020 Oct;127(11):1408.

doi: 10.1111/1471-0528.16272. Epub 2020 May 17. PMID: 32419358.

Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy

for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2(2):CD000081.
doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub3. PMID: 28176333; PMCID:
PMC5449575.

Kalis V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Classification of

episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG. 2012
Apr;119(5):522-6. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.03268.x. Epub 2012 Feb 3.
PMID: 22304364.

Khan NB, Anjum N, Hoodbhoy Z, Khoso R. Episiotomy and its complications: A

cross sectional study in secondary care hospital. J Pak Med Assoc. 2020
Nov;70(11):2036-2038. doi: 10.5455/JPMA.290331. PMID: 33341854.

LARA, Sonia.Regina.Godinho. D .; CESAR, Mônica.Bimbatti. N. Enfermagem

em Obstetrícia e Ginecologia . Editora Manole, 2017. 9788520454756.
Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520454756/. Acesso em:
14 out. 2021.

Lawson S, Sacks A. Pelvic Floor Physical Therapy and Women's Health

Promotion. J Midwifery Womens Health. 2018 Jul;63(4):410-417. doi:
10.1111/jmwh.12736. Epub 2018 May 19. PMID: 29778086.

Lee NMW, Jakes AD, Lloyd J, Frodsham LCG. Dyspareunia. BMJ. 2018 Jun
19;361:k2341. doi: 10.1136/bmj.k2341. PMID: 29921565.

Malvasi A, Trojano G, Tinelli A, Marinelli E, Zaami S. Episiotomy: an informed

consent proposal. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 Mar;34(6):948-951. doi:
10.1080/14767058.2019.1622677. Epub 2019 Jun 5. PMID: 31167581.
 60

Manresa M, Pereda A, Goberna-Tricas J, Webb SS, Terre-Rull C, Bataller E.

Postpartum perineal pain and dyspareunia related to each superficial perineal
muscle injury: a cohort study. Int Urogynecol J. 2020 Nov;31(11):2367-2375.
doi: 10.1007/s00192-020-04317-1. Epub 2020 May 13. PMID: 32405659

Marty N, Verspyck E. Déchirures périnéales obstétricales et épisiotomie : aspects

techniques. RPC prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF
[Perineal tears and episiotomy: Surgical procedure - CNGOF perineal prevention
and protection in obstetrics guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018
Dec;46(12):948-967. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.10.024. Epub 2018 Nov 2.
PMID: 30392991

Moreno, A. L. Fisioterapia em uroginecologia 2a ed.. Editora Manole, 2009.

9788520459539. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520459539/. Acesso em:
18 Sep 2021

Moya Esteban BM, Solano Calvo JA, Torres Morcillo C, Delgado Espeja JJ,
González Hinojosa J, Zapico Goñi Á. Retrospective case review of combined
local mepivacaine and steroid injections into vaginal trigger points for the
management of moderate-to-severe perineal pain after childbirth. Arch Gynecol
Obstet. 2019 Feb;299(2):501-505. doi: 10.1007/s00404-018-5000-5. Epub 2018
Dec 12. PMID: 30542792.

Muhleman MA, Aly I, Walters A, Topale N, Tubbs RS, Loukas M. To cut or not to
cut, that is the question: A review of the anatomy, the technique, risks, and
benefits of an episiotomy. Clin Anat. 2017 Apr;30(3):362-372. doi:
10.1002/ca.22836. PMID: 28195378.

OLIVEIRA, Yasmim Raquel Silva de. Disfunções sexuais em mulheres no

período pós-parto: revisão literária. 2021, 25 f. Dissertação (Bacharel em
Fisioterapia). Faculdade Pernambucana de Saúde. Recife, 2021.

Ononuju CN, Ogu RN, Nyengidiki TK, Onwubuariri MI, Amadi SC, Ezeaku EC.
Review of Episiotomy and the Effect of its Risk Factors on Postepisiotomy
Complications at the University of Port Harcourt Teaching Hospital. Niger Med
J. 2020 Mar-Apr;61(2):96-101. doi: 10.4103/nmj.NMJ_121_19. Epub 2020 May
7. PMID: 32675902; PMCID: PMC7357809.

Orr N, Wahl K, Joannou A, Hartmann D, Valle L, Yong P; International Society

for the Study of Women’s Sexual Health’s (ISSWSH) Special Interest Group on
Sexual Pain. Deep Dyspareunia: Review of Pathophysiology and Proposed
Future Research Priorities. Sex Med Rev. 2020 Jan;8(1):3-17. doi:
10.1016/j.sxmr.2018.12.007. Epub 2019 Mar 28. PMID: 30928249.

Pereira A, Pérez-Medina T, Rodríguez-Tapia A, Rutherford S, Millan I, Iglesias

E, Ortiz-Quintana L. Chronic perineal pain: analyses of prognostic factors in
 61

pudendal neuralgia. Clin J Pain. 2014 Jul;30(7):577-82. doi:

10.1097/AJP.0000000000000013. PMID: 24281280

Ponzio, PESM; Andrade, MAD; do, AMTP Tratado de Fisioterapia em Saúde

da Mulher, 2ª edição . [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2018.
9788527734660. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527734660/. Acesso em:
conjunto 2021.

Quoc Huy NV, Phuc An LS, Phuong LS, Tam LM. Pelvic Floor and Sexual
Dysfunction After Vaginal Birth With Episiotomy in Vietnamese Women. Sex
Med. 2019 Dec;7(4):514-521. doi: 10.1016/j.esxm.2019.09.002. Epub 2019 Oct
11. PMID: 31607584; PMCID: PMC6963118.

RIBEIRO, Larissa Lolyta Pereira. Avaliação da função sexual em puérperas,

três meses após parto normal com ou sem episiotomia. 2019, 49 f. Tese
(Pós-graduação em Ciencias da Saúde: Ginecologia e Obstetrícia). Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2019.

ROSADO, Rita Alexandra dos Santos Junqueiro. Influência da episiotomia na

sexualidade, após o parto. 2020, 153 f. Dissertação (Bacharel em
Enfermagem) Universidade de Évora. Évora, 2020.

Sagi-Dain L, Kreinin-Bleicher I, Shkolnik C, Bahous R, Sagi S. In women with

spontaneous vaginal delivery, repair of perineal tears might be easier compared
to episiotomy. Int Urogynecol J. 2021 Jul;32(7):1727-1732. doi:
10.1007/s00192-020-04642-5. Epub 2021 Jan 13. PMID: 33439282.

Schneider MP, Vitonis AF, Fadayomi AB, Charlton BM, Missmer SA, DiVasta AD.
Quality of Life in Adolescent and Young Adult Women With Dyspareunia and
Endometriosis. J Adolesc Health. 2020 Oct;67(4):557-561. doi:
10.1016/j.jadohealth.2020.02.024. Epub 2020 Apr 11. PMID: 32291152.

Schvartzman R, Schvartzman L, Ferreira CF, Vettorazzi J, Bertotto A, Wender

MCO. Physical Therapy Intervention for Women With Dyspareunia: A
Randomized Clinical Trial. J Sex Marital Ther. 2019;45(5):378-394. doi:
10.1080/0092623X.2018.1549631. Epub 2019 Mar 20. PMID: 30640585.

Seehusen DA, Baird DC, Bode DV. Dyspareunia in women. Am Fam Physician.
2014 Oct 1;90(7):465-70. PMID: 25369624.

SILVA, CHM; LARANJEIRA, CLS; OSANAN, GC. Manual SOGIMIG -

Assistência ao parto e puerpério. MedBook Editora, 2019. 9786557830116.
Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830116/. Acesso em:
25 conjuntos. 2021.

Sorensen J, Bautista KE, Lamvu G, Feranec J. Avaliação e Tratamento da Dor

Sexual Feminina: Uma Revisão Clínica. O Cureus. 2018 Mar 27;10(3):e2379.
doi: 10.7759/cureus.2379. PMID: 29805948; PMCID: PMC5969816.
 62

Triviño-Juárez JM, Romero-Ayuso D, Nieto-Pereda B, Forjaz MJ, Oliver-

Barrecheguren C, Mellizo-Díaz S, Avilés-Gámez B, Arruti-Sevilla B, Criado-
Álvarez JJ, Soto-Lucía C, Plá-Mestre R. Resumption of intercourse, self-reported
decline in sexual intercourse and dyspareunia in women by mode of birth: A
prospective follow-up study. J Adv Nurs. 2018 Mar;74(3):637-650. doi:
10.1111/jan.13468. Epub 2017 Oct 30. PMID: 28981973.

Turmo M, Echevarria M, Rubio P, Almeida C. Development of chronic pain after

episiotomy. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015 Oct;62(8):436-42. English,
Spanish. doi: 10.1016/j.redar.2014.10.008. Epub 2014 Dec 30. PMID: 25555717.

Vieira F, Guimarães JV, Souza MCS, Sousa PML, Santos RF, Cavalcante AMRZ.
Scientific evidence on perineal trauma during labor: Integrative review. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Apr;223:18-25. doi:
10.1016/j.ejogrb.2018.01.036. Epub 2018 Feb 11. PMID: 29453137.

YEOMANS, E.R.; HOFFMAN, B.L.; GILSTRAP, L.C.; CUNNINGHAM,

F.G. Cirurgia Obstétrica de Cunningham e Gilstrap: Procedimentos
Simples e Complexos. [Digite o Local da Editora]: Grupo A. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556131/. Acesso em:
25 Sep 2021

Yeung J, Pauls RN. Anatomy of the Vulva and the Female Sexual Response.
Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 Mar;43(1):27-44. doi:
10.1016/j.ogc.2015.10.011. PMID: 26880506.

Zaami S, Stark M, Beck R, Malvasi A, Marinelli E. Does episiotomy always equate

violence in obstetrics? Routine and selective episiotomy in obstetric practice and
legal questions. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Mar;23(5):1847-1854. doi:
10.26355/eurrev_201903_17219. PMID: 30915726.

Zhang Y, Huang L, Ding Y, Shi Y, Chen J, McArthur A. Management of perineal

pain among postpartum women in an obstetric and gynecological hospital in
China: a best practice implementation project. JBI Database System Rev
Implement Rep. 2017 Jan;15(1):165-177. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003232.
PMID: 28085733.

Zilberman A, Sheiner E, Barrett O, Hamou B, Silberstein T. Once episiotomy,

always episiotomy? Arch Gynecol Obstet. 2018 Jul;298(1):121-124. doi:
10.1007/s00404-018-4783-8. Epub 2018 May 21. Erratum in: Arch Gynecol
Obstet. 2019 May 6;: PMID: 29785549; PMCID: PMC5995988.