FERNANDA SIMONETI

A OCORRENCIA DE DISFAGIA OROFARiNGEA

EM PACIENTES PORTADORES DA DOENC;:A DE ALZHEIMER

Monografia apresentada ao curso de

Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do
Parana como requisito parcial para obtenc;ao
do titulo de Especialista em Motricidade-Oral
Disfagia.

Orientador: Prof. Dr. Evaldo D. Macedo Filho

Co-orientadora: ProfB Ms. Sandra Vasconcelos

Curitiba - Parana
2003
 vi

SUMARIO

LlSTA DE TABELAS . vii

LIST A DE ABREVIA<;:OES .. viii
RESUMO. ix
I. INTRODU<;:Ao 10
II. REVISAo DA LlTERATURA .. 13
1. Terceira Idade x Sistema Estomatognatico . 13
1.1 Oiscutindo a Terceira Idade. 13
1.2 Sistema Estomatognatico 19
1.3 A Oegluti!;ao . 20
1.4 Alterar;:oes do Sistema Estomatognatico na Terceira Idade .. 25
2.Disfagia 31
2.1 Conceitos .. 31
2.2 Classific8c;:oes da disfagia . 32
2.3 Manifestac;:oes clfnicas . 34
2.4 Avaliar;:ao das disfagias . 36
2.5 Causas de disfagias . 44
3. Doenga de Alzheimer x Disfagia 45
3.1 A Doenc;:ade Alzheimer .. 45
3.2 Sinais Caracteristicos da DA . 47
3.3 Diagnostico da DA . 52
3.4 Disfagia na Doen<;:ade Alzheimer . 53
III. MATERIAL E METODOS. 63
1. Tipo do estudo 63
2. Caracterizaryao da popular;:ao .. 63
3. Coleta de dados .. 63
4. Tecnica geral de aplic8c;ao da avaliar;:ao .. 64
5. Protocolo de avaliaryao e forma de analise .. 65
IV. ANALISE E DISCUssAo DOS DADOS .. 66
CONSIDERA<;:OES FINAlS. 77
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 79
APENDICES . 84
 ix

RESUMO

o objetivo desse estudo foi caracterizar a ocorrencia de disfagia orofaringea em idosos

portadores da Ooentya de Alzheimer. Adotou~se a abordagem quantitativa exploratoria. A
amostra constituiu~se em 15 idosos, sendo 10 mulheres e 05 homens, com diagnostico de
Ooenc;a de Alzheimer. Como instrumento de coleta de dados, utilizou~se um questionario com
perguntas fechadas sobre as alterayaes na alimentac;ao dos idosos com os familia res e/ou
cuidadores, e um protocolo de avalia.yao cHnica da degluti.yao adaptado de Silva (2001)
constando os achados cHnicos de disfagia. Oessa forma, verificou~se a ocorrencia de disfagia
orofaringea nos idosos portadores da Doen~ de Alzheimer e observou~se a relavao entre a
fase da doentya e 0 grau da disfagia, considerando~se 0 rebaixamento cognitiv~, 0 controle
voluntario da alimenta.yao, a apraxia e a agnosia visual e motora desses pacientes; a grande
ocorrencia de estase alimentar e transito oral aumentado nos idosos, com consequente
degluti.yao incompleta e deglutiyao multipla; a presenc;a de tosse durante e ap6s a deglutic;ao,
porem nao percebidas pelos familia res e/ou cuidadores como risco de aspirac;ao pulmonar e
con sequencia de altera¢es alimentares e que a maioria dos idosos apresentaram perda de
peso nos ultimos meses, devido alterayaes alimentares decorrentes da doenc;a, como a
disfagia, perda do apetite e a recusa alimentar. Portanto, concluiu~se que os idosos
apresentaram disfagia orofaringea e que esse estudo ressalta a importancia da inserc;.ao do
fonoaudi610go na equipe multidisciplinar de atendimento aos idosos portadores de demencias,
com 0 intuito de minimizar as alterac;6es na alimentac;ao e orientar familia res e/ou cuidadores
sobre essas possiveis dificuldades alimentares decorrentes da doenc;a, mantendo a integridade
e 0 prazer alimentar e proporcionando melhor qualidade de vida para esses idosos.

Palavras - chave: Oisfagia Orofaringea; Ooenc;a de Alzheimer; Disturbios Alimentares

 10

I. INTRODUC;:AO

o envelhecimento populacional e urn fata mundial e com a queda nas taxas

de mortalidade a popula9ao idosa tern aumentado, segundo dados da World Health

Statistics em 1997 apud Macedo Filho (1998), 0 Brasil ocupava 0 16' lugar em

popula9iio com idade igual ou superior a 60 anos, estimando-se que no ana de 2025

esse contingente S8 elevara a 31,8 milhoes levando 0 pars a 63 posic;ao.

Concomitantemente a esse cresci mento, hi! a ocorrencia de diversas patologias que

acometem a Terceira Idade, dentre elas as demencias.

A ABRAz (2003) e Marquez et al. (2002) referem que a demencia e uma

disfuny80 cerebral, caracterizada par deteriorizac;ao intelectual adquirida e

persistente, que gradativamente vai comprometendo func;oes intelectuais, como

linguagem, memoria, ateny80, atividades de vida diaria, comportamento, humor,

dentre Qutras, podendo ser resultado de lesac vascular no cerebra, infecc;ao, tumor,

trauma, altera96es t6xicas, metab61icas e pSiquiatricas. Existem varios tipos de

demencia, sendo a doenc;:a de Alzheimer a causa mais comum em aproximadamente

50-60% dos casos, estimando-se que cerca de 1.200.000 pessoas tenham a

passivel doem;:a de Alzheimer.

No que se refere a degluti9iio, Ferraz (2001) afirma que e uma fun9ao

biologica, complexa e coordenada, na qual substancias passam da cavidade oral

para a faringe e 0 esofago, sendo dividida em tres fases: fase oral (desde a

formac;ao do bolo alimentar ate a passagem desse para a faringe); a fase faringea (0

bolo alimentar e empurrado da cavidade bucal para a orofaringe, indo para 0

esofago) e a fase esofagica (0 alimento e levada ao estomago atraves dos

movimentos peristalticos).
 II

Groher (1997), Marchesan (1999) e Nakamura e Bello (2000) afirmam que a

deglutiC;80 pode S8 modificar par diversas causas, desde a simples envelhecimento

das estruturas envolvidas nesse ata ate como consequencia de diversas doenC;8s,

como doeng8s neurol6gicas, esofagicas, doenC;8s neurodegenerativas - como Mal

de Parkinson e a doenC;8 de Alzheimer, cancer de cabeC;8 e pescogo, dentre Qutros e

a possibilidade de desenvolver complic8c;oes medicas a partir da doenC;8 base.

Oessa forma, Furkin e Silva (1999) colocam que, um disturbio da deglutiyiio

deve ser entendido como disfagia orofarfngea, com sinais e sintomas especfficos

caracterizado par alterac;oes em qualquer etapa e/au entre etapas da dinamica da

deglutic;ao, sendo congenita ou adquirida apas comprometimento neurologica,

mecanico ou psicogenico, podendo causar prejufzos nos aspectos nutricional, de

hidratag8o, estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivfduo.

o tema desse trabalho refere-se a ocorrencia de disfagia orofaringea em

pacientes portadores da doenga de Alzheimer, caracterizada pela perda progressiva

das fungoes intelectuais, alterag6es funcionais (execugao das atividades de vida

diaria, dificuldades na alimentag80 - como disfagia, e comportamentais (agitagao,

agressividade, dentre outras).

Essa pesquisa se faz relevante na medida que mostra a importancia do

fonoaudi61ogo junto a equipe multidisciplinar em asilos, clinicas, hospitais, casas de

repausa e atendimentos home care, na atuag8a das disfagias arofaringeas em

pacientes portadores da daenga de Alzheimer e demencias similares, visanda

detectar e intervir precoce e adequadamente, minimizar as conseqOencias e

proporcionar melhar qualidade de vida para esses idasas.

Portanto, 0 objetivo geral desse trabalho e caracterizar a ocorrencia de

disfagia orofarfngea em idosas portadores da Daenga de Alzheimer, em Curitiba -

 12

Parana, tendo em vista a importancia da alimenta980 para a manutenc;ao da vida

dos seres humanos e do diagnostico e intervenC;8o precoce para minimizar as

possiveis riscos causados pela disfagia na populayao idosa.

 13

II. REVISAO DA LlTERATURA

1. TERCEIRA IDADE X SISTEMA ESTOMATOGNATICO

1.1 DISCUTINDO A TERCEIRA IDADE

De acordo com Brito e Nello (2001), atualmente, 0 crescimento da

populac;ao idosa e relevante nos paises em desenvolvimento, pais dados de

projeyao indicam que, quanta ao aumento do numero de pessoas com mais de 60

anos, entre os anos de 1950 e 2025, a nOSSQpais ea que apresentara mais taxa de

crescimento - 1,514%. Tal cresci menta S8 deve ao aumento da expectativa de vida

que, enlre 1900 e 1990, passou de 33,7 para 65,5 anos, estimando-se 72,1 anos em

2020.

Segundo Pinto-Nello et aL (2000), 0 indice de mortalidade moslra urn

declfnio constante e naG uniforme entre as sex~s, afirmando que

independentemente da regiao, idade, nivel cultural e de escolaridade, atividade

profissional, ray8 au Qutras caracteristicas, a mulher vive mais que 0 homem

atualmente nos parses desenvolvidos, chegando a urna diferenc;a de 7,5 anos.

Dessa forma, varios fatores justificam esse fato, como as diferenyas na exposi980

aos riscos do trabalho; diferenyas no consumo de alcool e tabaco, fatores de risco

para cancer e doen9as cardiovasculares; diferengas de comportamento em rela9Bo

as doen9as, isto e, 0 publico feminino presta mais aten~o ao aparecimento dos

sintomas e usam mais freqGentemente os servi90s de saude.

Logo, fez-se necessario discutir 0 processo de envelhecimento e suas

implica¢es organicas, pois 0 envelhecimento ainda e motivo de controversias

quanto a natureza e dinamica de seu processo, apesar de ser urn fenomeno comum

a todos os seres vivos.

 14

Para Sathler e Py (1994), a envelhecimenlo e vilalicio, nao come~a num

tempo especffico, seu processo inicia-se no momento do primeiro grito de vida do

ser humano. Tal processo e acompanhado de mudany8s com grau acentuado de

variagao entre as individuos enos idosos ha reconhecimento da perda de

capacidades e da particular dinamica psicossocial decorrente de tornar-S8 idoso.

Os autores ressaltaram, no entanto, que condig8o patol6gica nao e sin6nimo

de incapacidade e tratar com idosos au de idosos deve visar primordialmente a

maximiz8y.30 das suas habilidades, de modo a preservar sua independemcia e sua

autonomia.

Nesse senti do, Netto e Salles (2001) afirmam que a envelhecimento e

perfodo da vida que sucede a fase de maturidade, caracterizando-se pelo declfnio

das fun<;6es organicas, tornando a organismo mais susceptlvel as doenc;:as. Para as

autores, a processo de envelhecimento tem infcio relativamente precoce,

aproximadamente ao final da segunda decada de vida, tornado-se mais perceptivel

par volta dos 40 anos.

Ribeiro (1999) e Caldeira et al (1989) esclarecem que, ale as vinle e cinco

anos, aproximadamente, a ser humano e submetido ao processo de

desenvolvimento, atraves do qual atinge a apice de suas fun<;6es vitais, sendo a

objelivo desse processo garantir a perpetua~ao da especie. A partir dai, par volta

dos 25-30 anos, a processo de desenvolvimento da lugar a uma serie de alteray6es

- a processo de envelhecimenlO - que vai ganhando mais velocidade a partir dos 40.

Oessa forma, as auto res refor<;am que 0 processo de envelhecimento ocorre

de forma progressiva e degenerativa em todos as niveis celulares do organismo,

com caracteristicas especiais em determinados orgaos e sistemas, caracterizado par

 15

menor eficiencia funcional, com enfraquecimento dos mecanismos de defesa frente

as varia<;6es ambientais e perda das reservas funcionais.

Brito e Netto (2001) e Giacheti e Duarte (1997) afirmam que a

envelhecimento e caracterizado como urn processo dinamico, progressiv~ e

irreversivel, no qual interagem multiplos fatores biol6gicos, psiquicos e socia is.

Pode-s8 depreender do exposto que 0 processo de envelhecimento e acompanhado

par alterac;oes significativas na composi<;80, estrutura e fisiologia dos sistemas

orgimicos e do individuo com urn todD.

"As mudanQas associadas a idade sao altamente especificas, nao 56 para

cada urn de nos, mas para cada urn de nassos argilos. Come((3m em
diferentes partes do carpo, em momentos diferentes e com urn ritmo de
mudanc;as diferentes entre celulas, tecidos e orgaos, assim como variam de
pessoa para pessoa~.(RIBEIRO, 1999, p. 2).

Observa-se que, 0 envelhecimento e alga gradual e individual, dependenda

de varios (atores acumulados na decorrer da vida do individuo, tais como estilo de

vida, habitas alimentares, vrcios, entre outros e naa atinge simultaneamente todos as

6rg;3as com 0 mesma impacto.

Sobre as fatares determinantes da processo de envelhecimento, Brito &

Netta (2001) afirmam que sabre uma base genetica atuam falares extrinsecas,

fatores psicossociais e ambientais, causanda alterac;6es funcionais, celulares e

maleculares, e cansequentemente acarretam diminuiC;aa da capacidade de

manutenyao do equilibria homeostatico, deixanda 0 organisma mais predispasta a

daenc;as, camo observa-se na grafica a seguir.
 16

Fatores psicossociais

Fatores extrlnsecos

(estilo de vida) Fatores ambientais

Alteracoes funcionais

manutencao da homeostase

Maior predisposiCao

a doencas

o grafico mostra que sob a base genetica humana atuam falores extrinsecos

- estilo de vida, alimentar;:ao, pn31ica de exercicios; falores ambientais - qualidade

de vida, moradia; e falores psicossociais - efeitos psicol6gicos do envelhecimento,

como isola mento, depressao, auto-8slima baixa, principal mente nos homens,

provocando alterar;:oes estruturais e funcionais no organismo, deixando a pessoa

mais susceptivel a doenc;as, comuns na Terceira idade e lais falares justificam par si

56 a grande variabilidade de comportamentos das alteragoes que ocarrem com a

passar dos anos.

Giacheti e Duarte (1997) afirmam que, em relal'ao as causas do

envelhecimento, tanto as fatores biol6gicos como as psicossociais devem ser

analisados, vistos de uma forma multidimensional e, ressaltam a influemcia de

 17

falores nutricionais, condic;6es de saude geral, usa de medicamentos, falares

emocionais, sedentariedade, entre Quiros.

Wantz e Gay apud Sasahara e Lima (2001) referem que pesquisas

realizadas quanta as habilidades cognitivas demonstram que 0 declinio do sistema

cognitiv~ naG acompanha necessariamente 0 envelhecimento do organismo, porem,

as areas especificas da cogni~o parecem mais suscetiveis a deteriora~o do que

Qulras areas afetadas pela idade.

~o declfnio das funyoes organicas nao e

uniforme; ao contrario, ele exibe
grande variabilidade de comportamentos quando se consideram 0 rilma e a
magnitude da deteriorayao dos vanos sistemas organicos, nos diferentes
individuos e entre as diversas especies animais~. (NETTO e SALLES, 2001,
p.2)

Oessa forma, constata-se que, para as autores supracitados hi! uma grande

variabilidade quanto ao declfnio das func;6es orgfmicas entre as idosos da mesma

idade, de acordo com 0 seu ritmo biol6gico e estjlo de vida, como assinala tambem 0

exposto seguinte:

Gilad e Glorig apud Almeida e Russo (1996) relatam que entender 0

envelhecimento e perceber que a idoso vive constantemente ajustando mecanismos

e estrategias que visam superar suas habilidades em declinio, da melhor maneira

possivel, a fim de manter urn equilibria entre ele mesmo e a sociedade. Acrescentam

ainda, que 0 processo de envelhecimento advem primaria e dominantemente de um

declinio na habilidade da celula do indivfduo desempenhar suas func;6es de

especializac;ao e integrac;ao.

De acordo com Ribeiro (1999, p. 6-10), 0 processo de envelhecimento

provoca alterac;6es morfol6gicas e funcionais em todo a organismo, como a seguir:

 18

AparelholSistema A~§O do envelhecimento

Altera9Ao na capacidade de a/aborar, integrar e compreender os est/mu/os

Sistema netvoso
orgtmicos e ambientais e de prop~r uma faayaO adequada .9 ales.
Diminuir;ao na eficifmcia dos cinco sentidos visao, audir;lJo, alfalo, paladar
e tato; dificuldade de em:ergar de perta - presbiopia: diminuir;ao da
6rgaos dos sentidos
acuidade auditiva. principa/mente nas freqOencias altas - presbiacusia; e
diminuir;ao na sensibilidade do paladar. offeto 8 tato
Alterar;ao na produr;iio, seCf69ao, transporle, me/abe/isma e 8980 dos
Sistema end6crino
hormonios no organisma.
Torna-se menDS eficiente, aumenlando a susceplibilidade do organisma a
Sistema imunof6gico
infecr;oes e a probabilidade de doenr;as auto-imunes e cancer.
o cor~tJo apresenta menor eficiencia, verificando-se aumento na
Aparefho cardiovascular freqDencia de seus batimentos, diminuifilo na elasticidada das arterias,
aumentando a pressao sist61ica
Maior rigidez na mobilidada das costelas devido altera~oes nas
articula~oes; atrofia dos muscu/os respiretorios; aumanto do volume
Aparefho respiratario
residual na expira~ao; diminuifao da capacidade de tossir e expedorar e na
potencia da voz.

Diminui~ao na quantidade de medula ossaa, provocando diminui~tJo no

Aparefho hemopo/etico numoro de globulos vermelhos - celulas do sanguo e grar;as a isso, eles
passam a sobreviver por mafs tampo.
Diminui~ilo no numero dos dantas; dimjnui~ilo da motilidada do es6(ago,
AparoJho digestivo est6mago, intestino de/gado e grosso; diminuir;tJo des sacre~oes gastricas
a diminui~tJo da absor~ao intestinal.
Diminuifao na eficiencfa (uncional dos rins; redUfao do volume da bexiga.
Aparelho geniturinario aumentando 8 urgimcia micciona/; atrofia des mamas e do utero nas

mu/heres a menor contro/e de erer;iio nos "omens.

Tendimcia a degenerar;ao das articular;oes; endurecimento e ressecamento
Aparelho musculo esquefl:Wco dos figamentos e tendOeS, comprometendo a capacidada de movimento e
diminuir;ao da massa asses, principalmente nas mulheres.
A pele torna-sa mais delicoda e menos alastica devido a djminui~fjo ns
hidrata~iio e na vascu/arizs~lJo da derma; diminui~ilo da Iranspirar;ilo:
Pc/os 0 anexos
aumento da fragi/idade capi/ar; diminu;~tJo da gordura subcuMnea e alrofia
dos muscufos.

Sabe-se que, com a chegada da Terceira Idade algumas altera,oes de

ardem organica e ffsica se processam nos individuas, consequentemente se fazendo

presente tambem na deglutic;:aa, par alterac;:6es naturais do envelhecimenta au par

doen,as associadas, causando disfagia, enfoque dessa pesquisa de campo.

 19

1.2 SISTEMA ESTOMATOGNATICO

Diante desse contexte, para discorrer sabre a disfagia, e pertinente antes

rever alguns conceitos referentes ao sistema estomatognatico.

Para Ferraz (2001) e Feres (1994). 0 sistema estomatognatico e formado por

varios elementos: nervos, dentes, OSS05, musculos, labios, vasos, espa90s

organicos. Complementando, Tanigute (1998) refere que a sistema estomatognatico

e composto par estruturas estaticas au passivas (05505 cranianos e 0 OSSO hi6ide;

areos osteodentarias, maxila e mandibula, relacionados entre si pela ATM) e par

estruturas dinamicas ou ativas (unidade neuromuscular), equilibradas e controladas

pelo SNC, sendo responsaveis pelo funcionamento harmonica da face.

Ferraz (2001) e Feres (1994) consideram como fun~6es desse sistema a

sucyao, a mastigac;ao, a deglutiyao, a fonayao, a articulayao e a respirayao, sendo

que, exceto a ultima, todas sao exclusivas do sistema estomatognatico. Outro ponto

abordado e sabre a 6tica funcional, onde esse sistema e constituido par alguns

elementos basicos, como a articulayao temporo-mandibular - ATM, a sistema

neuromuscular, as superficies e pressoes oclusais e a period onto.

Dessa forma, constata-se que a sistema estomatognatico envolve varias

estruturas que exercem funyoes interdependentes, sendo necessaria relembrar

conceitos sabre a func;ao da deglutiyao e suas fases para melhor com preen sao do

contexto da disfagia.
 20

1.3 A DEGLUTIQAO

No que se relere a degluti9ao, Tanigute (1998) e Ferraz (2001) afirma que a

deglutic;ao e uma funC;8o biol6gica, complexa e coordenada com seqOencias de

contra90es museu lares ordenadas, na qual substancias passam da cavidade oral

para a faringe e 0 e56fago, sendo dividida em tres lases: a lase oral, que vai desde a

formaC;8odo bolo alimentar ate a passagem desse para a faringe; a fase faringeana,

ande 0 bolo alimentar e empurrado da cavidade bucal para a orofaringe, indo para 0

856fa90; e a fase esofagica, ende 0 alimento e levado ao estomago atraves dos

movimentos peristalticos.

Para Marchesan (1998) e Arvedson, Rogers e Brodsky (1993), a degluti9ao

e urna 8980 vital, motora e automatica, que impulsiona 0 alimento da boca ate 0

es6fago e envolve as museu los respirat6rios e gastrointestinais, participando

aproximadamente trinta museu los e seis pares encefalicos; trigemeo - V, facial- VII,

glossolaringeo - IX, vago - X, acessorio espinhal- XI e hipoglosso - XII.

De acordo com Logemann (1988) e Macedo Filho, Gomes e Furkin (2000), a

degluti~o e um ate reflexo complexo, multissinaptico, com respostas motoras

padronizadas e modificaveis por alterac;Oes no estimulo, no volume e na

consistencia do bolo alimentar, envoi venda varias estruturas como 05505,

cartilagens, musculos e estruturas neurais. Musculos e cartilagens da laringe sao

interligados par nervos perifericos atraves dos pares cranianos, que por sua vez

estao interligados ao tronco e ao cortex cerebral do sistema nervoso central, que

realiza um comando central. 0 sistema nervoso central e responsavel par iniciar e

coordenar as varias estruturas envolvidas nas fases da deglutic;ao.

 21

Furkin (1998) complementa referindo as estruturas anatomicas da cavidade

oral responsaveis pel a deglutic;ao sao: labios, dentes, bochechas, palato duro, palato

mole, uvula, mandibula, assoalho da boca, lingua e pilares amigdalianos. As

estruturas anat6micas da faringe responsaveis pela deglutiC;:BO sao: musGulos

constritores da faringe, seios piriformes e cricofaringeo. As estruturas anatomicas da

laringe responsaveis pel a degluti(:iio sao: epiglote, val<lculas, vestibulo laringeo,

ligamentos ariepigl6ticos, aritenoides, bandas ventriculares, ventrfculos laringeos e

pregas vocais. Acrescenta ainda que, a deglutic;ao e urn processo que deve

satisfazer as requisitos nutricionais atraves de mecanismos fisiol6gicos capazes de

abter a alimento, ingeri-Ios e assimila-Ios.

Padovan (1976) eita que a degluti<;ao e urn proeesso sinergico eomposto por

fases intrinsecamente relacionadas, sequenciais e harmonicas, divididas em fase

preparat6ria e fase oral (voluntaria), fase faringea e esofagica (involuntarias ou

reflexas). Logo 0 ate se processa por complexa ac;ao neuromuscular que envolve

sensibilidade, paladar, propriocepc;ao, mobilidade, tonus e tensao muscular, al9m da

inten<;ao de se alimentar. Portanto, para que 0 ate da degluti<;ao seja eficiente e

necessario a integridade de varios sistemas neuronais; via aferente, integrayao dos

estimulos no Sistema Nervoso Central, via eferente, resposta motora, integridade

das estruturas envolvidas e comando voluntario.

Oessa forma, Padovan descreve tres fases da deglutic;ao: a fase oral, a fase

faringea e a fase esofagica:

1. Fase bucal au oral: e consciente e voluntaria, podendo portanto, ser

acelerada, retardada e ate interrompida; e vai desde a apreensao dos alimentos ate

a transferencia do bolo alimentar (tanto alimentos s61idos e pastosos, quanta

liquidos e saliva) para a faringe. Ap6s a forma<;ao do bolo alimentar, esse e eentrado
 22

no sulco longitudinal da lingua, por uma ac;ao de succ;ao. Funciona da seguinte

maneira:

a) A ponta da lingua faz um contato rapido com as faces linguais dos

incisivos inferiores;

b) Logo em seguida, eleva-se para pressionar contra a papila palatina, logo

atras dos incisivos superiores, sem contudo toear nestes;

c) Os elevadores da mandibula (masseteres, temporais e pterigoideos

internos) se contraem e os dentes entram em oclusao.

Com a ac;ao dos musculos periorais, ocorre 0 vedamento anterior, promovido

pelo fechamento dos labios, onde a participac;:ao des sa no ate da degluti9ao e

passiva, pOis nao deve haver nenhuma mimica perioral no ate da degluti9ao.

A lingua entao, realiza um movimento ondulatorio, de frente para tras,

comprimindo 0 bolo alimentar ate leva-Io a regiao das fauces, de onde e transferido

para a faringe.

2. Fase faringea: e consciente e involuntaria, com inicio apos 0 bolo

alimentar ter side empurrado para a faringe, e caracteriza-se per uma serie e

reflexes, ocorrendo 0 seguinte:

a) Fecha-se a nasofaringe, 0 que impede a comunicayao entre as fossas

nasais e a faringe, evitando, assim, a regurgitamento do alimento pelo nariz;

b) Fecha-se a laringofaringe, 0 que provoca a suspensao tempon3ria da

respirac;:ao, onde, esta coordenac;ao e muito importante, pais, caso esse fechamento

da laringe nao ocorra, alguma particula alimentar pede ser aspirada, ocasionande

asfixia;

c) Fecha-se a tuba auditiva, cemo um mecanisme de defesa para 0 ouvido

media;
 23

d) Fecha-se a orofaringe. A cavidade oral e vedada anteriormente pelo

fechamento do labios e pel a SUCC;.30 da lingua contra a palata, posteriormente. A

pressao das fossas nasais e, praticamente a pressao atmosferica. Com a passagem

do bolo alimentar para a faringe, a cavidade oral anteriormente continua vedada,

ocorrendo, entao, que a pressao oral S8 torna men or que a pressao das tossas

nasais, e a chamada pressao atmosferica. Na presenc;a de duas press6es diferentes

em uma mesma estrutura, a tendencia e que essa estrutura seja deslocada para 0

lado da pressao menor. E 0 que ocorre com 0 palata em cada ato de deglutir,

concorrendo para a sua modela<;ao.

Ocorre entao, a elevac;ao do hi6ide par 8980 dos museu los suprahi6ideos,

com a dilatavao da faringe, pelo relaxamento dos constritores, para a acomoda<;ao

do bolo alimentar. Esses mesmos musculos logo em seguida entram em tensao,

empurrando 0 bolo alimentar para 0 esofago.

3. Fase esofagica: 0 bolo alimentar e levado para 0 estomago sob a a<;80

dos movimentos peristalticos.

Os nervos cranianos que participam da degluti9aO sao 0 Trigemeo (V), onde

sua parte sensorial percebe a presenya do alimenta, a Facial (VII), com a mesma

fun<;8o do nervo Trigemeo, 0 Glossofaringeo (IX), que e motor e realiza a contra<;8o

muscular para a degluti9iio, e 0 Hipoglosso (XII), que movimenta 0 ter90 inferior da

lingua para cima onde termina a fase faringea.

Observa-se que a degluti<;80 e composta por movimentos e atos

interdependentes e seqOemcias, envolvendo varias estruturas organicas.

Logemann (1988) e Arvedson, Rogers e Brodsky (1993) dividem a

degluti<;ao em qualro fases de acordo com caracteristicas funcionais e anatomicas:

preparatoria, oral, farfngea e esofagica, porem alguns autores ainda consideram a

 24

fase antecipatoria, a qual envolve a preparaQ8.o do indivfduo para iniciar a

deglutil'ilo, como relata a Novartis Consumer Health - NCH (2003): primeiro 0

individuo observa 0 alimenta, sente 0 cheiro e/au a 905to, desencadeando a

produy8.o da saliva, e quando a alimento e colocado na boca (geralmente

voluntariamente), a saliva tarnara 0 processo de mastigag80 mais faci!.

Milazzo e Bouchard apud Sasahara e lima (2001, p. 55) tambem descrevem

o estagio antecipat6ria, incluindo ~decis6es quanta ao infcio do ato da alimentay8.o,

da seleyilo da dieta, da Irequencia e regula9ilo da quantidade de ingestilo". Esse

estagio S8 faz relevante porque considera 0 contexte psicossocial e emocional da

alimentay80, pois a motiv8y8.0, 0 ato voluntario, a iniciativa e a capacidade de

decisao exigem integridade cognitiva, interferindo assim, na dinamica do processo

da deglutil'ilo.

Prosseguindo, Tanigute (1998) e a NCH (2003) afirmam que, na lase oral, 0

alimento e mastigado transformando-se num bolo e a lingua empurra-o em direc;ao a

faringe pela contrac;ao do musculo milohi6ideo, voluntariamente e conscientemente.

Na fase faringea, 0 processo da deglutic;ao comec;a a se tornar automatico, sendo

involuntario e consciente. A laringe fecha-se para evilar que 0 alimento penetre nas

vias aereas, enquanto 0 bolo alimentar e empurrado pelos movimentos peristalticos

dos musculos da faringe para 0 esofago. Na fase esofagica, involuntaria e

inconsciente, as contrac;oes peristalticas do es6fago conduzem 0 bolo alimentar ate

o estomago.

Complementando tal afirma9ilo, Macedo Filho, Gomes e Furkin (2000)

dividem a deglutiyao em qualro fases, a seguir:

1. Fase preparat6ria: quando 0 alimento e manipulado, mastigado e

posicionado na boca;
 25

2, Fase oral ou voluntaria: quando 0 alimento e propulsionado para a faringe

ate iniciar 0 reflexo da deglutic;:ao;

3. Fase faringea ou reflexiva: quando 0 bolo alimentar e conduzido a faringe;

4. Fase esofagica: quando 0 bolo alimentar e levado do es6fago ate 0

estomago.

Macedo Filho, Gomes e Furkin (2000) relatam que, diversas estruturas

anat6micas sao responsaveis pela deglutic;:ao, sen do na cavidade oral: labios,

dentes, bochechas, palato duro, palato mole, uvula, mandibula, assoalho da boca,

lingua e pilares amigdalianos; na faringe: musculos constritores da faringe, seios

piriformes e cricofaringeo; e na laringe: epiglote, valeculas, vestibulo laringeo,

ligamentos ariepigl6ticos, ariten6ides, bandas ventriculares, ventriculos laringeos e

pregas vocais.

Percebe-se que, a degluti9ao tem a finalidade de satisfazer os requisitos

nutricionais do individuo, isla e, nutrir e hidratar 0 individuo, mantendo a sua

sobrevivencia, alem de proteger as vias aereas superiores devido a eleva9ao e

anterioriza9ao da laringe e 0 fechamento da glote. 0 fechamento da nasofaringe

aumenta a pressao intrafaringeana, 0 que tambem direcional 0 alimento para 0

est6mago. Tudo isso para manutenc;ao do prazer alimentar.

1.4 AL TERA90ES DO SISTEMA ESTOMATOGNATICO NA TERCEIRA

IDADE

Lembrando que as func;oes desempenhadas pelo sistema estomatognatico

sao interdependentes, pode-se afirmar que qualquer altera9ao em uma determinada

estrutura que desempenha uma func;:ao especifica, podera interferir nas demais. Par
 26

isso, vale ressaltar a importancia dos dentes para 0 desempenho adequado dessas

lun90es.

Unler et al (2001) alirma que, de acordo com inlorma90es de estudos

epidemiologicos efetuados na America Latina, 0 estado de sauds bucal dos idosas e

precario, com altas taxas de preval,mcia de perdas dentarias, doen~ gengival,

perda completa da denti9ao e necessidade de protese.

Netto e Salles (2001), Diogo et al (2000), Nakamura e Bello (2000) e

Blandford (1999) relatam que a maiaria dos idosos nao passui dentes natura is e 0

restante apresenta problemas periodontais e/au grande numero de caries, rna

restaura980 au conservay8o dos dentes, diminuig80 e atrofia das papilas gustativas

e reduyc30 em torna de 25% na secrec;ao das glandulas salivares.

Marchesan (1999) relata que, com a perda continua dos dentes, os

individuos modificam drasticamente seu modo de falar, mastigar e engolir. Ora,

sabs-s8 que para que ocarra uma correta mastigac;:ao, e necessario a presen.y8 de

dentes sadios e dispostos de forma regular. E, como todas as func;:oes

estomatognaticas estao relacionadas entre si, qualquer alteraC;:8o em alguma del as,

ocasionara urn desequilibrio em todas as outras.

Feij6 (1994) entende que todo a organismo safre ayao do envelhecimento,

inclusive as estruturas companentes da mucosa bucal. Para 0 autor, as principais

queixas dos idosos com relaC;:8o a cavidade bucal sao: estomatopirose - boca seca

e com ardEmcia; glossopirase - lingua seca e com ardencia; mobilidade dentaria -

devido a doenc;:a periodontal e dificuldade na mastigac;:ao - devido a doenc;:as

periodontais, dor na ATM e protese mal adaptadas.

No que diz respeito a respira9ao, Netto e Salles (2001, p.16) alirmam que

"em decorrencia do processo de envelhecimento ocorrem alterac;:oes estruturais e

 27

fundonais do sistema respirat6rio" Para as autores, ocorrem alterac;:6es nos

mecanismos que regulam a respiraC;:8o, diminuiC;:8o da elasticidade e atrofia dos

museu los acess6rios da reSpiray80, alem da tosse - importante mecanisme de

defesa do organismo - ser menDS vigorosa em pessoas idosas.

Bianchini (1998, p.47) relata que "e preciso salientar que a respirac;ao

alterada interfere nas possibilidades da mastigac;ao, assim como a mastiga<;8o

prejudicada dlficulta a degluti<;ao" Desse modo, canstata-s8 nova mente que as

fungoes estomatognaticas sao ligadas e interdependentes entre 5i, alem de

compar1ilhar estruturas em comum e que uma estando alterada podera interferir no

correto desempenho das demais.

Sasahara e Lima (2001) afirmam que, e camplexa a interayaa entre a

deglutic;ao e a respira9ao, pois compartilham de muitas estruturas e fungoes que

necessitam de uma coordena980 neuromuscular entre as ac;oes envolvidas no ato

da alimenta<;ao. Sendo assim, 0 envelhecimento interfere ne5sa interac;ao, alterando

a sua dura<;ao e assim, deixa 0 idoso mais susceptivel as complicac;:6es respirat6rias

pelos riscos de penetra9ao dos alimentos nas vias areas.

Quanta a mastigayaa, Leme (2000) relata que tal fun9aa e afetada pela

perda de dentes, pelo usa de proteses dentarias e pela diminuic;ao da forya muscular

envolvida nessa fun~o.

~A ausencia parcial ou total dos dentes ou 0 usa de proteses (parciais ou

totais) inadequadas, bern como a presenca de doentyas periodontais e
caries radiculares e, ainda, a diminuir;ao da secrel):ao salivar (xerostomia)
sao fatores que podem provocar dificuldade de mastigayao e deglutiyao~
(MARUCCI, 2000, p.224)

Oessa forma, nota-se que varios fatores podem interferir no processo

mastigatorio, principalmente alterac;5es nas estruturas que fazem parte da cavidade

 28

oral, cnde tal processo e realizado, como perdas dentarias, pr6teses mal ajustadas,

dentre Qutros, acarretando consequentemente prejuizQs na degluti~ao.

E pertinente lembrar que a mastigaC;8o e 0 inicio do processo da deglulic;ao,

sendo assim, qualquer alterar;:8o presente nessa funC;Bo, interferira na deglutig80.

Percebe-se que as altera90es fisiol6gicas associadas ao envelhecimento

destacadas na literatura, como 0 declinio da fon;a e da tensao muscular; a lentidao

da coordenac;ao motora fina e global; 0 intelectual rebaixado; as alterac;oes

cognitivas e comportamentais, como desatenC;80, rebaixamento do nivel de

consciencia, pensamento desorganizado, disturbio temporoespacial, alterac;oes de

memoria, disturbios perceptivos, altera~o do cicio sana/vigilia e disturbio da

atividade pSicomotora, podendo interferir no desempenho das fungoes do sistema

estomatognatico do individuo idoso.

Outra alterayao observada na chegada da Terceira Idade se faz presente na

fala, observando modificagoes no que diz respeito tanto a articulagao quanta a voz
do individuo.

Segundo Leme (2000) e Giacheti e Duarte (1997), 0 processo de

envelhecimento ocorre na audic;ao, comunicac;ao e alimentac;ao. No que diz respeito

a comunicayao oral, afirma que a idoso pode apresentar dificuldades articulat6rias -

tracas, substituiy5es, distorgoes, etc. - a que muitas vezes estao associadas a perda

de dentes e dificuldades na adaptagao de proteses dentarias, alterayoes na forya e

mobilidade dos musculos dos orgaos articulatorios, alterayoes da voz e respiray8o.

Desse modo, com a pracesso de envelhecimento algumas modific8yoes

podem ocorrer quanta a comunicayao oral, a qual inclui voz, fala e articulag80 da

fala, acarretando imprecisoes articulat6rias. Tais altera90es variam muito de acordo

com a idade, 0 inicio e 0 grau de deterioriza9Eio dependem da saude fisica e

 29

psicol6gica e da hist6ria de vida de cada individua, 81em de fatores constitucionais,

culturais, hereditikios, sociais e ambientais.

Em relal'ao a deglutil'ao nos idosos, Marchesan (1999, p.97) afirma que "a

deglutigao pode S8 modificar par diversas causas, desde 0 simples envelhecimento

das estruturas envolvidas neste ato ate como consequencia de diferentes doenc;as",

concordando com a afirmac;ao de Nakamura e Bello (2000), que na pessoa idosa

pode ocorrer algumas alteragoes motoras na fun<;ao da deglutig<3o, tais como:

diminuiC;8o na forya do peristaltismo faringeo e esofagico e aumento no tempo de

transito do bolo alimentar, ressaltando que a ausencia de dentes permanentes e a

rna adaptac;ao de proteses dentarias sao as fatores que mais prejudicam a

degluti<;ao dos alimentos.

Jaradeh apud Vidigal et al (2001) afirma que as alteral'oes primarias na lase

oral da deglutil'ao do idoso consistem no aumento da quantidade de tecido

conjuntivo da lingua, na perda da dentil'ao, na redu\'iio da lorl'a mastigateria e no

prolongamento da fase orofaringea.

Quanta a fase faringea, a autor cita que as altera<;oes primarias sao a

redu<;ao do grau de eleva<;ao anterior da laringe, a atraso no infcio do trajeto

hiolaringeo, a discreto aumento no transito faringeo nas mulheres e 0 aumento da

dura<;ao da onda de pressao faringea nos homens.

E na fase esofagica descreve como altera<;oes primarias, a redu<;,3o da

pressao do esfincter esofagico superior - EES com preserva<;8o da res posta a

distensao esofagica, assimetria axial maior do EES nos homens e uma pressao do

EES maior apes a deglutil'ilo de alimento nas mulheres.

 30

Sasahara e Lima (2001) tambem descrevem as modific896es que ocorrem

em cada estagio da deglutic;ao durante a processo de envelhecimento, como a

seguir:

- Estagio oral: alterac;oes nas estruturas da cavidade oral, diminuic;c3o da

forya mastigatoria, perda da dentiyao natural e/ou usa de proteses mau ajustadas,

atrofia dos musculos da lingua - reduc;ao da fonya e mobilidade, entre Qutras;

- Estagio faringeo: reduyao da eleva9ao e anterioriza9ao da laringe, redu9ao

da fon;:a de contrac;ao faringea, atrofia dos museu los intrinsecos com perda da

elasticidade, atraso no disparo do reflexo de deglutic;ao, entre Qutras;

- Estagio esofagico: reduC;8o do transito do bolo alimentar atraves do

es6fago, diminuiyiio da amplitude das contra90es peristalticas, aumento do refluxo

gastroesofagico, diminuic;c3o na pressao de repouso do esfincter esofagico superior,

entre Qutras.

Complementando, Leme (2000) afirma que a capacidade de degluti9ao e

alterada na Terceira Idade devido mudanC;8s na faringe - disfun<;ao epigl6tica,

diminui9ao na motilidade larfngea, etc. e mudan9as no esofago - diminui9ao de

for9a e tonicidade da musculatura esofagica.

Constata-se que, com 0 passar dos anos ocorrem modifica90es em todo 0

organismo, inclusive no sistema estomatognatico e suas funyc5es. Por isso, faz-se

necessaria discorrer sabre a alterayao na degluti9ao, enfocando as conceitos, tipas,

caracteristicas cHnicas e causas da disfagia, foca dessa pesquisa.

 31

2.0ISFAGIA

2.1. CONCEITOS

De acordo com Pronlnicki (1995) e Cohen (1990), 0 termo disfagia e usado

para definir qualquer alterac;ao no processo de deglutiyao com dificuldade no

transporte de nutrientes e secrec;6es essenciais a manutenC;Bo da vida, interferindo

na seguranC;8 e nutriC;Bo do individuo.

Disfagia e qualquer dificuldade na deglutic;ao, com comprometimento de uma

ou mais fases, podendo ser ocasionada par processos agudas ou progressiv~s que

interferem no transporte do bolo alimentar da boca ate 0 es6fago (MACEDO FILHO,

GOMES e FURKIN, 2000 e NAKAMURA e BELLO, 2000).

Duarte (2003) e Rocha (1998) ressaltam que a dificuldade em deglutir

(disfagia) e comum entre grupos de todas as idades, especial mente nos idosos. Para

as autores 0 termo disfagia S8 refere a sensayao na dificuldade em deglutir alimento

ou liquido que passam da boca para 0 est6mago, podendo ser congenita ou

adquirida, tornando a deglutiyao imprecisa e/ou Jenta.

Segundo Marchesan (1999), a disfagia e um sintoma de alguma doen~a em

curso au uma sequela de problemas anteriores, como par exempla, acidente

vascular cerebral - AVe; traumas cranioencefalicos; doenc;as neurol6gicas

degenerativas - como doenc;:a de Alzheimer, Mal de Parkinson, doenc;:a de Hungton;

cancer de cabec;a e pescoc;o e medicamentos que alteram a prodUC;:c30de saliva,

ocasionando qualquer dificuldade no processo de deglutic;ao, ocorrida durante 0

transporte do alimento da boca ate 0 estomago.

 32

Para Santini (2001), as disfagias neurogenicas sao desordens no processo

de degluti,ao causadas por doenya ou trauma neurol6gico, afetando a a,ao

muscular responsavel pelo transporte do bolo alimentar ate 0 es6fa90.

Constata-se que aos profissionais, a postura alerta sabre as queixas dos

seus pacientes deve ser uma constants em seu cotidiano, considerando alguns

indicativos de disfagia, tais como: boca muito seca; presenya de baba; dificuldades

para mastigar ou manter 0 alimento na boca ou engolir, entre outros sintomas.

~A disfagia orofaringea deve ser entendida como um dislurbio da degluticao,

com sinais e sintomas especificos caracterizado por alterac;:Oesem qualquer
elapa e/ou entre elapas da dinamica da degluti.;ao. podendo ser congenita
ou adquirida apos comprometimento neurologico mecanico ou psicogenico,
podendo trazer prejuizo ao aspecto nutricional, de hidratalfao, ao estado
pulmonar, ao prazer alimenlar e social do individuo·. (FURKIN & SILVA,
1999, p. 8)

Percebe-se com 0 exposto que, qualquer altera,ao no processo de

deglutiyao que apresente sinais e sintomas especificos, como tosse au engasgo,

sensac;ao de alimenta parado e alterac;aa na voz durante au apos a refeic;ao, e

chamada de disfagia.

2.2. CLASSIFICAC;:OES DA DISFAGIA

Quanto aos tipos de disfagia, verifica-se classificac;6es de varios autores,

como Miller (1988), 0 qual refere que pode-se distinguir dois tipos de disfagia: a

orofaringeana, na qual a dificuldade de deslocamento do bolo refere-se a boca e a

faringe; e a esofageana. na qual ha dificuldade de transporte atraves do 8s6fago.

Chouinard (2000) refere que a disfagia significa dificuldade na deglutiyiio e

pode ser geralmente classificada de acordo com a localiza,ao (orofaringea, faringea

e esofagica) e de acordo com a etiologia (mecanica au neuroI6gica).

 JJ

Macedo Filho, Gomes e Furkin (2000) e Sasahara e lima (2001) afirmam

que de acordo com a fase comprometida da deglutiyao a disfagia pode ser alta ou

orofaringea, isto e, quando ocorre alterac;6es nas fases oral ou farfngea da

deglutic;ao; au pode ser baixa ou esofageana, quando verifica-se alterac;6es na fase

esofageana.

De acordo com a etiol09ia, Macedo Filho, Gomes e Furkin (2000) classificam

a disfagia em neurogenic8, quando e causada par doenc;as neurol6gicas; mecanica,

causadas par inflamac;6es agudas nos tecidos da orofaringe, trauma, macroglossia,

cancer da regiao de cabel):a e pescoc;o, ressecc;6es cirurgicas, dentre outros;

decorrente da idade, durante 0 processo de envelhecimento humano devido reduyao

funcional dos 6r9.305 e sistemas do organismo; psicogenica, decorrentes de quadros

emocionais; au induzida par drogas, devido a usa de medicamentos.

Furkin e Silva (1999) referem que quanta aos niveis de severidade a disfagia

orofaringea pode ser classificada em: leve - dificuldade maior no transito oral do

bolo alimentar, presenc;a de pequena quantidade de estase em recessos faringeos

sem penetrac;ao laringea e ausencia de broncopneumonias; moderada - dificuldade

no transporte oral do bolo alimentar, presenc;a de estase em recessos faringeos com

sinais sugestivos de penetravao laringea e pequena aspiravao de alimentos,

eventuais pneumonias, deficit nutricional e alteravao do prazer alimentar e; severa-

grande quantidade de estase em recessos faringeos, com sinais sugestivos de

penetrac;ao laringea e grande quantidade de material aspirado, pneumonia de

repetic;ao, desnutric;ao e alteravao do prazer alimentar com impacto social e

emocional.
 34

2.3. MANIFESTA<;:OES CLiNICAS

No que S8 refere as manifestac;oes clinicas, Peterson apud Nakamura e

Belio (2000), relata alguns aspectos que podem indicar uma possivel disfagia, tais

como: residuos alimentares na cavidade oral ou na faringe ap6s a degluti~o; tosses

ou asfixia frequentes durante ou ap6s a alirnentac;ao; regurgitayao nasal ou oral;

refluxo esofagico; alterac;ao vocal - voz "molhada" - durante au ap6s a alimentac;ao;

dar au azia durante a degluti~o, dentre outros.

Santini (2001) e a NCH (2003) tambem referem alguns sintomas que podem

indicar manifestac;5es cHnicas de disfagia orofaringea, tais como: desordem na

mastigac;ao, dificuldade para iniciar a deglutiC;80, necessidade de deglutir varias

vezes, regurgitac;ao nasal, diminuiyao no controle de saliva, tosse e/ou engasgos

frequentes durante as refeic;6es, perda de peso e cansac;o durante a alimentac;8o.

Complementando, Duarte (2003) descreve como sintomas mais freqOentes

de disfagia: dificuldade em deglutir saliva; sensaC;ao de liquido ou solido raspando

na garganta durante ou apos a refeiC;8o ou enquanto deglute saliva; desconforto na

garganta e no torax, especialmente quando ha presenc;a de refluxo gastroesofagico;

sensaC;ao de corpo estranho na garganta; perda de peso ou nutri980 inadequada par

tempo prolongado; tosse ou engasgo causados por alimentos, liquidos ou saliva,

que nao passam facilmente durante a deglutiC;80 e pequenas quantidades de

alimenta, Ifquida ou saliva, que pod em encaminhar-se aas pulm6es.

Fran,oise e Desharmais (1992) apresentam alguns sintomas de disfagia

durante as fases da deglutic;:80. Na fase oral 0 paciente apresenta mau controle da

cabec;a; baba; dificuldade para mastigar; reten980 alimentar na cavidade oral; tosse,

sufocamento; as vezes, disturbios sensoriais (gosto, temperatura e textura);

 35

dificuldades com liquidos e solidos e disartria. Durante a primeiro estagio a redu,iio

da fon;a oral, coordenayao, extensao do movimento ou sensayao, pod em levar a

com ida au Hquido a cair na faringe antes da deglutiyao faringea ser disparada,

algumas vezes resultando em aspirayao. Estas desordens podem tambem prejudicar

a propulsao do bolo durante a estagio oral.

Na fase faringea os sintomas apresentados sao: tosse no momenta de

engolir; regurgitayao; aspirayao; sensayao reduzida ou ausente no nivel da laringe e

da faringe; reflexo de nausea reduzido ou ausente; impressao de alimentos presos

na garganta; dificuldades principal mente com liquidos e as vezes disartria. 0 disparo

do estagio faringeo pode ser atrasado ou ausente. Quando a deglutiyao faringea e

disparada, a comida au a Hquido podem tornar-se armadilhas nos recesses da

faringe. A com ida remanescente nesses recessos pode deslizar para a passagem

aerea e causar aspirayao depois da deglutiyao. Durante 0 estagio faringeo, a laringe

pode falhar, ao levantar e ou fechar, tambem causando aspirayao.

Na fase esofagica, as sintomas sao: impressao de alimentos parados na

garganta; regurgitayao em posiyao deitada apos a refeiyao e dificuldades com

solidos. Durante esse estagio, quando a com ida au 0 liquido movem-se atraves do

es6fago, a presenya de diverticulos, estreitamento, contrayoes anormais do

museu 10, ou anormalidades no esfincter do baixo es6fago podem causar problemas

de degluti,iio.

Acrescentando, Martinez e Furkin (1997) relatam as altera,oes rna is

encontradas na fase oral: falta de vedamento labial; mobilidade de lingua nao

funcional; incompetencia velo-faringea; interfereneia dos reflexos orais exacerbados;

alteray80 da sensibilidade oral. Quando a dificuldade esta na fase faringea, as

alterayoes mais encontradas sao atraso ou ausencia do reflexo da deglutiy80;

 36

mobilidade ineficiente na eleV8c;.30 da laringe; assimetria na subida da laringe; rna

coaptaC;Elo das cordas vocais; paralisia/paresia bilateral ou unilateral das cordas

vocais; descoordena9ao da abertura do esfincter esofagico superior e alteraC;80 da

sensibilidade faring ea. Nos pacientes neuro16gicos e comum a exacerbac;.3o dos

reflexos orais como: mordida, mastigac;ao e vamito (GAG). Se a disfagia oeorrer na

fase esofagica, 0 paciente apresentara as mesmas reac;oes dos pacientes disfagicos

orofaringeos, porem ap6s a deglutig8.o. Ha urna disfunc;ao cricofaringea, ou seja, urn

retardo na abertura do esfincter esofagico superior, abertura incompleta au

fechamento prematuro.

A NCH (2003) ressalta que, S8 a pessoa nao S8 alimentar regularmente

devido a disfagia pode desenvolver serios problemas, como a desidratac;ao, perda

de peso e desnutric;8o. Oessa forma, 0 sistema imunol6gico fica deficitario e

suscetivel a infecc;oes, ah§m dos prejuizos fisico e mental.

Constata-se assim, que existem alguns sintomas e sinais clinicos que

indicam disturbios na deglutic;ao, evidenciando a importancia da avaliac;ao

diagnostica multidisciplinar.

2.4. AVALlAr;:Ao DAS DISFAGIAS

A avaliaC;8o clinica da disfagia neurogenica e sugerida por varios autores na

literatura nacional e internacional, destacando-se Silva (2001) que sugere a inclus80

de informac;oes colhidas na anamnese (como 0 estado clinico geral, aspectos

etiologicos e 0 desempenho do paciente durante a alimentac;ao) na avaliaC;8o clinica

da disfagia neurogenica, complementando 0 exame clinico espedfico.

 37

-A avalia~o fonoaudiol6gica clinica de individuos portadores de disfagia

neurog~nica tem par objelivo calher informa~oes, identificar achados
sugestivos de alterac;ao da fisiologia da dina mica da deglutic;:ao, fornecer
subsidios para 0 planejamento dos exames objetivos e contribuir para a
defini~o de condutas terapeuticas· (SILVA, 2001, p. 37)

Schalch (1994) e Silva (2001) relatam que tais informa90es devem ser

analisadas juntamente com as achados clinicos da avaliag8o, permitindo ao

avaliador relacionar as fases da degluti~o, identificar as fases alteradas e

estabelecer criterios diagnosticos e condutas terapeuticas adequadas.

Groher (1997) publicou uma avalia9ao detalhada cujo objetivo foi observar

as fatores relacionados com a fun<;ao de degluti980 e naD a de diagnosticar a

doen<;8 primaria. E uma descri<;ao em detalhes das queixas subjetivas, coleta da

historia da doen9a, observaryao clfnica e exame fisico que permite fazer triagem para

avaliar a presen9a ou ausencia de uma altera9ao da degluti9ao, coletar informa<;oes

sobre uma possivel etiologia com base na anatomia e fisiologia, certificar -se de um

risco para aspiraryao, determinar um modo de alimenta<;ao altemativa e recomendar

testes adicionais.

Marchesan (1995) afirma que para avaliar a disfagia, deve-se primeiramente

questionar sobre a historia completa do paciente, incluindo tempo de refei<;8o,

modifica<;oes na dieta, dificuldade para iniciar a deglutiyao, necessidade de engolir

vilrias vezes, residuos na cavidade oral apos a degluti<;ao, regurgita<;80 nasal, perda

de peso recente, sialorreia, pigarro depois da alimenta<;8o, tosse ou sufocamento

durante a apos a alimenta<;80, alteraryao vocal durante e apos a alimentaC;8o,

infecc;6es respiratorias frequentes e quadros de pneumonias.

Na avalia9ao clinica proposta por Silva (2001), nos pacientes com

alimentaryao exclusiva por via alternativa, a dinamica da deglutic;ao pode ser avaliada

indiretamente, isto a, sem introduC;80 de dieta par via oral, observando-se algumas
 38

estruturas desse processo. Na avaliac;ao com introduc;ao de via oral, a autora

descreve as itens que devem ser verificados:

- 0 esfincter labial, observando-se visual mente sua mobilidade e motricidade

para manter 0 vedamento labial durante a dinamica da degluti<;iio, pois e um

elemento importante para 0 inicio do mecanismo pressorico no processo da

deglutiC;Eloe S8 alterado e associ ado a Qutros comprometimentos presentes na

deglutig8o, pode prejudicar a eficiencia da propulsao oral do bolo alimentar.

- A lingua, observando-se visualmente as movimentos de elevac;ao, antero-

posteriorizac;ao e rot89ao, durante e ap6s a deglutiC;Eloe de sinais cHnicos

relacionados com a lingua (tempo aumentado de transito oral, restes alimentares na

cavidade oral e presenl'" de tosse antes da deglutiyao). 0 tempo aumentado de

transito oral pode evidenciar dificuldades na movimentagao da lingua em organizar e

propulsionar 0 bolo alimentar na fase oral, porem por ser uma fase voluntaria sob 0

comando do paciente, a alimenta pode ser mantido na cavidade oral par mais tempo

conscientemente pelo individuo ou por ele apresentar algum rebaixamento cognitiv~

ou disturbio pritxico oral; a presenga de restos alimentares na cavidade oral ap6s a

deglutigao indica que a lingua nao realizou adequadamente suas fungoes de

coordenar, acomodar e impulsionar 0 bolo alimentar e; a presenc;;a de tosse antes da

deglutigao relaciona-se com a escape do alimento antes da sua propulsao.

- 0 reflexo da deglutic;:ao, estimulando-se 0 pilar anterior das fauces e

observando-se os sinais relacionados com 0 eliciamento da deglutigao (diminuigao

do limiar de excitabilidade ou ausencia do refiexo da deglutic;:ao e presenga de tosse

antes ou durante a degluti<;iio). A diminui<;iio do limiar de excitabilidade do reflexo de

deglutic;:ao ocorre quando ha demora para iniciar a deglutic;:a.o ap6s a estimulac;:ao e a

presenc;:a de tosse na introdugao de via oral indica penetrac;:ao de alimento no

 39

vestibula laringeo e consequentemente reflexo de tosse atuando como mecanismo

de prote,ao.

- 0 esfincter velofaringeo, observando-se presen~ au ausencia de

regurgita,ao nasal durante a degluti,ao e a presen,a de hipernasalidade na

produc;:ao oral. Silva (2001) ressalta que as mecanismos de fechamento velofaringeo

diferem na tala e na deglutic;ao, par isso nem sempre as altera96es na fala afetaraa

diretamente a degluti9iio, porem Costa apud Silva (2001) lembra que a degluti,ao

depende da coordena~o adequada dos mecanismos press6ricos, incluindo 0

esfincter velofaringeo, sendo que alterac;:oes encontradas nesses mecanismos

podem maxi mizar 0 risco de aspirac;:8o.

- A movimentaC;:8o faringea, observando-se S8 ha deglutiyao incompleta,

degluti,ao multipla, tosse ap6s a degluti9iio e dificuldades com alimentos pastosos.

A deglutiC;:80 incompleta acontece quando, ap6s vari8s tentativas de deglutir, 0

paciente mantem au retorna parte ou todo a alimento ingerido, indicando

dificuldades no transito faringeo decorrentes de altera90es na movimenta98o

faringea ou do esfincter esofagico superior; a ocorrencia de degluti980 multi pia

pode ser uma compensac;ao para retirar 0 alimento retido nas valeculas ou na

parede faringea devido dificuldades na movimentaC;80 faringea; dificuldades com

alimentos pastosos mostra alterac;:ao na movimenta98o faringea devido a aderencia

desta consistencia durante 0 transito faringeo e; a presenc;a de tosse ap6s a

deglutiy80 indica penetra980 laringea por restos alimentares retidos nos recessos

faringeos.

- 0 mecanismo laringeo, observando-se a diminuiy80 da elevac;:ao laringea

durante a degluti9iio, altera9iio da qualidade vocal ap6s a degluti9iio e presen<;a ou

ausencia de ausculta cervical alterada. A redu980 da elevaC;80 laringea esta

 40

relacionada com 0 dissincronismo entre as fases oral e faringea (diminuiyao da

movimenta9ao da lingua, atraso no disparo da degluti9iio, dentre outros); a attera9iio

na qualidade vocal ap6s a deglutiyao indica sinal clinico de penetraty80 larfngea e

risco de aspiraC;8o e; a aU5cuita cervical pode identificar ruidos decorrentes da

retem;;ao de alimentos nessa fase au de penetrac;:ao laringea silencios8.

Par tim, Silva (2001) afirma que a avaliac;ao clinica fonoaudiol6gica visa

identificar achados clinicos, correlaciona-Ios com as alterac;oes na dinamica da

degluti9iio e definir condutas adequadas, atraves da compreensao da inter-rela9ao

entre as fases da deglutic;ao e do desenvolvimento do raciocinio clfnico. A autora

reforya que a avaliayao clinica das disfagias nao substitui exames objetivos da

deglutit;8o, contribuindo para a planejamento do exame objetivo e para as

encaminhamentos adequados.

Sasahara e Lima (2001) refor~m que a avalia9ao da disfagia deve ser

multidimensional, incluindo aspectos clinicos, cognitivos e sociais, devendo-se

utilizar indicadores dos riscos aspirativos, como redug80 na eleva<;8o laringea,

altera<;8o da ausculta cervical, presenc;a de tosses antes, durante ou apes a

degluti9iio e altera9iio da qualidade vocal apos a degluti9iio.

De acordo com as autoras, a avaliac;ao fonoaudiolegica e composta de

coleta de informa<;oes sobre 0 histerico do paciente e exame clinico das estruturas

estomatognaticas envolvidas na deglutic;ao e suas funcionalidades na dinamica

desse processo. Dessa forma, descrevem a avalia<;8o clinica da disfagia:

- InvestigaC;8o inicial com 0 cuidador eJou familiar: aspectos nutricionais,

pulmonares e de hidrataC;8o; exames e medicamentos utilizados; presenc;a de

disturbios da motricidade e sensibilidade global; presen9a de altera90es

comunicativas; aspectos da alimentaC;8o - dieta, motivaC;8o, modificac;oes

 .1

alimentares, independencia alimentar; aspectos da higiene oral e dentic;ao; aspectos

sociais - suporte familiar e ambiental.

- Investigac;:ao junto ao paciente: aspectos comportamentais - nivel de

alerta, cooperac;ao, consci€mcia; aspectos da comunicac;ao e cognic;ao; reflexos

orais; presenc;:a de reflexos posturais e avaliac;.8o elinica da dinamica da deglutic;ao.

Sa sahara e Lima (2001) relatam ainda que, a avalial'ao clinica da deglutiyiio

pode ser Feita atraves de metodos indiretos - sem introduC;:c30 de dieta par via oral,

observando-se a sensibilidade, fon;a e coordenac;:ao da musculatura perioral,

mastigatoria, da lingua e do veu palatino e; metodos diretos - com introduC;:8o de

dieta par via oral, observando-se as mecanismos envolvidos no processo da

deglutic;ao, nas fases oral e faringea e a interac;ao e funcionalidade entre as

estruturas.

Nos exames clinicos descritos por Schalch (1994) e McKaig (1998) e

ressaltado a imporUmcia da avaliac;ao pela percepc;ao tatH, sugerindo-se que,

colocando um dedo abaixo do queixo, 0 fonoaudiologo pode sentir 0 movimento da

lingua empurrando 0 bolo para a faringe e com 0 dedo abaixo do queixo e

observado 0 movimento da laringe para cima e frente. Apos cada deglutic;ao a

cavidade oral e examinada quanto aos residuos alimentares que poderao ser

encontrados abaixo da lingua enos sulcos orais. A deglutic;ao e ouvida atraves do

estetoscopio ao nivel da terceira ate quinta vertebra, colocado no pequeno

afundamento anterior ao musculo externocleidomastoideo e segurado com os dedos

indicador e polegar, sendo que 0 terceiro dedo e posto levemente sobre a cartilagem

tireoide para sentir 0 movimento desta. Desta maneira a elevac;ao e anteriorizac;ao

da laringe pod em ser percebidas.

 42

Schalch (1994) e McKaig (1998) enfatizam tambem a importimcia da ausculta

cervical na avaliac;:ao da deglutiC;80, pais sons anormais, par exemplo, uma SUCc;80

urnida entre as dais primeiros acontecimentos acusticos, podem ser uma aspiraC;8o

acompanhada au nao par tosse. Urn sam de borbulho pode indicar aspirac;ao au

escape de ar durante a deglutiyao. Dessa forma, ap6s cada degluti9iio 0 paciente

deve emitir urn lal para a qualidade vocal ser analisada. Deve-s8 observar S8 existe

tosse, porem sua ausencia nao indica necessaria mente uma deglutiyao normal.

De acordo com Martinez e Furkin (1997) e Macedo Filho, Gomes e Furkin

(2000), 0 exame clinico da degluti9iio do paciente disfagico precede a avaliayao

instrumental, pois ele determina 0 exame complementar mais adequado para cada

casc. 0 exame cllnico deve incluir anamnese cuidadosa e avaliaC;8o fundonal da

alimentac;8o.

A anarnnese deve abranger aspectos da hist6ria do paciente, da hist6ria da

doenC;8 e da historia alimentar. As questoes abordadas sao: queixa; medicac;ao;

crises convulsivas (nos neurologicos); quadro respiratorio; cirurgias de cabec;a e

pescoc;o; sinais de hipoxemia (fadiga, sonolencia, stress, cia nose de extremidades e

labios, sudorese - todos esses sinais podem ser sugestivos de aspiraC;80 e requer

atenC;8o especial no momento da alimentac;ao) , infecc;oes de ouvido, nariz e

garganta; doenc;as gastrointestinais (refluxo gastroesofagico, esofagites,

constipac;oes); disturbios de linguagem, fala ou voz, anteriores, concomitantes ou

posteriores a queixa de deglutic;ao; tempo de refeic;ao e sua relaC;8o com 0 volume

oferecido, tipo de dieta usada, utensilios utilizados, usa de manobras

compensat6rias e em que posic;ao se alimenta; peso atual do paciente deve ser

anotado e a perda de peso deve ser investigada; disturbios da motricidade global:

plegia, paresia, espasticidade, deficit de coordenayao, tremores, ataxia; disturbios da

sensibilidade global: parestesia, anestesia, algia.

Dessa forma, Martinez e Furkin (1998) e Macedo Filho, Gomes e Furkin

(2000) reforyam que apes obter essas informayoes, realiza-se a avaliayao funcional

da alimentayao. Se 0 paciente nao se alimenta por via oral, deve-se realizar a

avaliac;:ao indireta. No caso do paciente se alimentar pela via oral, observa-se os

utensilios utilizados, 0 tipo de dieta, 0 tempo de refeiyao, a postura ao se alimentar

ou ser alimentado, a capacidade de captayao do bolo do utensilio e 0 manuseio

intraoral, deglutiyao e p6s-deglutiyc30, devendo-se estar atento a presen<;a de sinais

sugestivos de aspirayao, como: tosse, engasgo, sufocamento, danose de labios ou

extremidades, fadiga, stress ou sonolemda. Recursos instrumentais podem ser

utilizados durante a abordagem clinica, como ausculta cervical e 0 oximetro de

pulso. Ap6s a considerayao dos dados obtidos no exame clinico, e possivel a

formulay80 de hip6teses e indicay6es precisas de exames complementares

pertinentes ao caso, ou seja, avaliayao instrumental e avaliayao de outros

profissionais.

Complementando, Groher (1997) afirma que a avaliayao da disfagia tem

como objetivo obter 0 maximo de informac;:oes possiveis, para poder determinar as

condutas a serem seguidas, incluindo anamnese; avaliayao das condiyoes

anatamicas da cavidade oral; avaliay80 dos reflexos orais; avaliayao vocal e

ausculta cervical da deglutiyao de saliva. Ap6s a avalia9aO clinica e realizada a

avaliayao funcional da alimentay80. 0 paciente e observado durante uma refeiyao,

testando-se tres consistencias de alimento: liquido, pastoso e solido. Durante esta

avaliayao observa-se a presenc;a de sinais clinicos de aspiray8o, controle do bolo na

cavidade oral, mobilidade da laringe e qualidade vocal apes a deglutiyao.

 44

2.5. CAUSAS DE DISFAGIA

Quanto as causas da disfagia. Macedo Filho (1998) e Finiels, Strubel e

Jacquot (2001) e Marquez et al. (2002) relatam que a disfagia nos idosos manifesta-

se devida a alguns fatares, lais como: altera¢es dentarias au proteses inadequadas

prejudicando a mastigac;ao; diminuic;ao na produc;ao da saliva; uso de medicamentos

que podem comprometer a atividade muscular dos orgaos fonoarticulatorios e

presenc;a de afecc;oes organicas e funcionais (diabetes, neuropatias, doenc;as

neurodegenerativas, dentre outras.).

Rocha (1998), Blandford (1999) e Sa sahara e Lima (2001) afirmam que as

causas mais comuns de disfagia nos idosos sao os problemas neurologicos como

acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefalico, doenc;a de Parkinson,

doenc;a de Alzheimer, miastenia gravis, distrofia muscular, esclerose lateral

amiotrofica, esclerose multipla e miopatias primarias e secundarias. Salientam

tambem que, a disfagia pode ser causada devido ao processo de envelhecimento,

ao cancer de cabec;a e pescoc;o, tumores cerebrais, disturbios gastroenterologicos,

induzida por drogas e causas obstrutivas.

Acrescentando, Duarte (2003) refere que uma interrupyao no processo de

degluti~ao pode ocorrer por falha dentaria, proteses dentarias mal adaptadas. por

uma gripe, por refluxo gastroesofagico, acidente vascular cerebral, desordens

neurologicas progressivas, traqueostomia, paralisia ou paresia de prega vocal,

tumores na boca, garganta ou es6fago.

Macedo Filho, Gomes e Furkin (2000) e Buchholz e Robbins apud Santini

(2001) descrevem as alterac;oes e doenc;as do sistema nervoso central mais

frequentes que apresentam a disfagia como um dos sintomas: acidente vascular

cerebral, poliomielite, polineuropatias, esclerose lateral amiotrofica, Doenc;a de

 45

Parkinson, Mal de Alzheimer, paralisia cerebral, tumores cerebrais, trauma cranio-

encefalico e doen9as iatragemcias.

Verifica-se entao, que ha varias etiologias de disfagia nos idosos, tal como a

doenQa de Alzheimer. Dessa forma, e relevante para entendimento da pesquisa em

questao, abordar a doen~ de Alzheimer e sua implicaQao na deglutiyao desses

portadores.

3. DOEN~A DE ALZHEIMER X DISFAGIA

3.1 A DOEN~A DE ALZHEIMER

Entre os estudos sobre 0 cerebro e as patologias que Ihe acometem, a

doen9a de Alzheimer destacou-se pelo numera de pesquisas e publica90es

realizadas nessa decada. Sendo a causa mais comum de demencia em idosos,

compromete fundamentalmente as areas do cerebro responsaveis pela memoria,

pensamento e linguagem, porem busca-se, ainda, mais esclarecimentos sobre a

causa, 0 desenvolvimento e 0 tratamento dessa doen<;a (Sayeg e Gorzoni, 1993)

Sayeg e Gorzoni (1993) e a ADRDA (2003) referem que a doen~a de

Alzheimer foi descrita pela primeira vez pelo medico alemao Alois Alzheimer em

1906, mas 0 termo foi utilizado alguns anos depois em 1910 por Kraepelin, ao

sugerir que a histopatologia descrita por Alzheimer era caracteristica dessa doen~.

De acordo com Levy e Mendonga (2000), a ADRDA (2003) e a ABRAz

(2003), em geral a DA acomete inicialmente a area do cerebra que contrala a

memoria, 0 raciocinio e a linguagem, porem pode atingir outras regioes,

comprometendo outras fun96es.

 46

"A doenya de Alzheimer e um tipo especifico de demencia, urn disturbio que

acarreta a perna progressiva das funcOes intelectuais como, par exemplo, a
memoria. Caracteriza·se par determinadas alterac,;oes cerebrais,
independentemente da idade em que se inicie". (Sociedade Brasileira de
Psiquiatria Ctinica • SBPsC, 1993).

Para Netto (1996) e a ADRDA (2003), a demEmcia tipo Alzheimer

caracteriZ8-se par urn decHnio insidioso, progressivo da memoria e de Qutras

fungoes corticais como linguagem, conceito, julgamento e habilidades viso-espaciais.

Ressaltam que, par ser de carater lente e progressivD, muitas vezes 0 paciente e
encaminhado 80 medico anos ap6s a instalac;ao do processo da doenc;a.

A SBPsC (1993), McRae (2001) e Schneider (2003) afirmam que, a principal

fator de risco para a doenC;8 de Alzheimer e a idade avanc;ada e sua incidemcia

aumenta consideravelmente com a idade, sendo que 5% a 10% dos idosos aCima de

65 anos e 25% das pessoas com mais de 85 anos tem Alzheimer ou outra demencia

grave. Complementando, Levy e Mendonl'" (2000) referem que a DSTA ea causa

mais freqOente de demencia, ocorrendo em 4,4% da populayao acirna de 65 anos e

correspondendo a 50% das demencias.

A ABRAz (2003) e Sayeg e Gorzoni (1993) referem que a causa da doenl'"

ainda e descenhecida, e embora nao haja medicay6es curativas, ja existem drogas

que atuam no cerebra tentando bloquear sua evoluyaa, padenda, em alguns casas,

manter a quadro clinice estabilizado por um tempo maior.

Dessa forma, afirmam que a DA caracteriza-se pel a perda progressiva das

funyoes intelectuais (memoria, atenyao, Hnguagem, dentre autras.), alteray6es

funcionais (execU(;:ao das atividades de vida diaria, dificuldades na alimentac;ao -

como disfagia), comportamentais (agitac;ao, agressividade, dentre outras.) e de

como e em que proporyoes esses deficits estao interferindo no cotidiana do portador.

Ressaltam que a doenc;a afeta cada pessoa de diferentes maneiras; em principia, 0

 47

impacto da doenya sabre 0 sistema familiar varia de acordo com a percepyao do

cuidador sobre os deficits apresentados pelo portador.

Jorge (2000) citando no DSM-IV e McRae (2001), referem que a idade de

inicio da DA pode ser indicada pelos seus subtipos: com inicio precoce, quando a

inicio da demencia ocorre aos 65 anos; e com inicio tardio, quando 0 inicio da

demencia ocorre ap6s as 65 anos de idade.

3.2 SINAIS CARACTERisTICOS DA DOENC;;A DE ALZHEIMER

Em rela9Bo aos sintomas e caracteristicas da doenr.;:a de Alzheimer, a

SBPsC (1993) estabeleceu tres caracteristicas clinicas, alem das altera90es

cerebrais morfol6gicas e estruturais: demencia - reduy80 significativa das fun90es

intelectuais, interferindo na interayao social au nas atividades de vida diaria do

individuo; inicio insidioso dos sintomas, com progressao Jenta, gradual e irreversivel

e; exclusao de Qutras causas especfficas de demencia, pela historia cllnica, exame

fisico e outros exames complementares.

A US Alzheimer's Association apud Schneider (2003) desenvolveu uma lista

de sintomas mais comuns da DA: perda progressiva da memoria, com

esquecimentos de fatos recentes, anotac;oes, names e telefones; dificuldades em

planejar e executar tarefas familia res; alterac;oes na linguagem e na fala, com

freqOentes esquecimentas de palavras simples au substituic;ao por palavras

inadequadas; desorienta9iio espacial e temporal; julgamento prejudicado,

apresentanda dificuldades em escolher roupas adequadas e lidar com dinheiro;

dificuldades em pensamentos abstratos; troca os objetos de lugar; mudanc;as de

humor ou compartamento; mudanc;as na personalidade, demonstrando canfusao,

desconfianc;a, medo ou dependencia da familia; diminuivao ou perda da iniciativa,

podendo dormir mais que 0 normal, ficar horas na frente da TV ou nao querer fazer

suas atividades habituais.

Busse (1992), Delis e Lucas (1996), Russell e Burns (1999), Marquez et al.

(2002) e ADRDA (2003) relatam que a DA come9a insidiosamente, sendo os

primeiros sintomas as dificuldades sutis na memoria, ah3m de alterac;6es de

personalidade, como perda de interesse e apatia freqOentes. 0 deficit de memoria

vai piorando gradualmente e outras capacidades cognitivas comec;am a ser

prejudicadas, como a julgamento, raciocinio abstrato, calculo, dentre outras.

Geralmente no estagio intermediario da DA, aparece a afasia - dificultando a

nomeaC;ao de objetos e a expressao de ideias e a apraxia - incapacidade de realizar

uma atividade apreendida. Nos eslagios finais da doenc;a, os pacientes perdem a

capacidade de atender as suas necessidades pessoais, como se vestir, alimentar-se

e higiene pessoal; apresentam deficits motores; tendem a perambular; e convuls6es

de diversos tipos podem ocorrer.

Marquez et al. (2002) ressaltam que, as altera90es cerebrais na DA podem

desencadear prejuizos na memoria, disturbios cognitivos - afasia, apraxia, agnosia

e, na fase mais avan<;ada da doenc;a, 0 aparecimento da disfagia.

Alem das mudan9as na personalidade e do julgamento prejudicado, Russell

e Burns (1999) resumem os sintomas da DA em: amnesia (perda da memoria),

afasia (disturbio de linguagem), apraxia (incapacidade de executar ac;6es motoras),

agnosia (dificuldade em reconhecer pessoas e objetos) e sintomas associados. Tais

sintomas associ ados sao descritos como fatores neuropsiquiatricos: disturbios

pSiquiatricos (desordens de humor, de percep9iio, denlre outros) e comportamenlais

(agressividade, desinibiC;ao sexual, disturbios alimentares, dentre outros)

 No que diz respeito a progressao da DA, a ABRAz (2003), a ADRDA (2003)

e Netto (1996) afirmam que a duraC;8o da doeng8 freqGentemente varia de tres a

vinte anos e que nem todos as portadores apresentam as mesmas sintomas, nao

existindo urn padrao unice de evolu980. Pon§m a determinaC;:8o de estagios ou fases

serve como guia para verificar a progressividade da doeny8 e ajuda os

familiares/cuidadores a conhecerem as problemas potenciais, permitindo urn

planejamento das necessidades futuras.

Oessa forma, 0 estagio inicial da doeng8 e frequentemente negligenciado e

considerado incorretamente como processo normal do envelhecimento. A pessoa

pode apresentar dificutdades de tinguagem, desorientayiio espaciat e temporal,

dificuldades em tamar decis6es, de lembrar fatos reeentes, perda de iniciativa e

motiv8C;:80, sinais de depressao, perda de interesse nos hobbies e outras atividades.

No estagio intermediario, as problemas se tornam mais evidentes e

restritivos. 0 portador de DA tem dificuldades com as atividades de vida diaria,

esquecimentos de fatos recentes e names de pessoas, necessidade de assistencia

na higiene pessoal e na alimentar;ao, maior dificuldade na comunicar;ao verbal,

alterar;oes de humor e de comportamento (delirios, apatia, depressao, ansiedade),

dentre outras.

No estagio avanc;ado, a dependencia agrava-se, os disturbios de mem6ria

sao mais acentuados e 0 aspecto fisico da doenr;a torna-se mais aparente. 0

portador da DA pode ter dificuldades para alimentar-se de forma independente,

podendo apresentar disfagia, nao reconhecer familiares, amigos e objetos

conhecidos, dificuldade em entender a que acontece ao seu redor, problemas de

locomor;ao, agressividade e agitar;ao, dentre outras limitar;oes.

 50

Complementando, Sayeg & Gorzoni (1993) afirmam que as sintomas da DA

sao variados e defrnem a progressao da doenc;a em tres fases:

A fase inieial dura de dais a quatro anos; e marcada pela perda lenta e

gradual da memoria recente; alterac;6es comportamentais, tais como apatia,

passividade, desinteresse, agressividade, irritabilidade, egolsmo, intolerimcia;

desorientac;ao espacial; dificuldades em comunicar-se, em encontrar a palavra certa;

disturbios de sana; inversao de hon3rios; dentre Qutras.

A segunda fase evolui entre tres a cinco anos, agravando-se as sintomas da

fase anterior; atividades instrumentais e operativas estao afetadas; instalam-se

afasias, apraxias e agnosias; iniciam-se dificuldades motoras; pod em apresentar

disfagia; a marcha pode estar prejudicada; as movimentos sao lentificados; ha

alteraryao do tonus muscular e emagrecimento; tem dificuldade em reconhecer

familia res, delfrios e alucina<;oes; perdem a capacidade de ler e entender a que Ihes

e solicitado; repetem palavras e frases; a vocabulario e restrito e ha um total estado

de dependencia.

A terceira fase e caracterizada pela memoria de longo prazo bem

prejudicada; capacidade intelectual e iniciativa deterioradas; estado de apatia;

prostrac;ao ao lei to au poltrona; instala-se a afasia; incontinencia urinaria e fecal;

aparecem as escaras de decubito, evoluindo para a confinamento ao leito e para

uma fase terminal, na qual adotam posiyao fetal; agravam-se as contraturas,

mutismo e estado vegetativo; apresentam disfagia, alimentando-se par sucyao au

sanda; morte sobrevem em um ana, devido a processos infecciosos.

Gwyther (1985) e Laks, Rozenthal e Engelhardt (1995) tambem descrevem

em tres estagios a progressao dos sintomas na doen<;8 de Alzheimer:

 o primeiro estagio, com durayao aproximada de 2 a 4 anos, caracteriza-se

por perda da memoria recente, afetando 0 desempenho de atividades; confuseo

sobre lugares; perda da espontaneidade, da iniciativa, do interesse; mudangas de

humor e personal ida de; incapacidade de julgar situa,oes; dificuldade em lidar com

dinheira, dentre outras.

o segundo e 0 mais longo estagio, ocorre de 2 a 10 anos apos 0

diagnostico, sendo caracterizado pela crescente perda de memoria e confusao;

dificuldades em reconhecer familiares e amigos; movimentos e falas repetidas;

agitagBo; ocasionais tremores musculares ou cacoetes; alteragoes de percepgao e

de ordem motora; dificuldade com leitura, escrita e numeros; impulsividade e

relaxamento; tem ideias fixas que nao sao reais; inicia-se a afasia fluente, com

dificuldades em nomear objetos e escolher a palavra certa para expressar a ideia;

precisa de supervisBo em tempo integral; dentre outras.

·0 estagio grave de DSTA encontra 0 paciente incapaz de nadar, tatalmente

incantinente e incapaz de desempenhar qualquer atividade da vida diana.
Os pacientes podem ser incapazes de deglutir e podem necessitar de
alimentavao par sanda nasogastrica. Estao em risco de pneumonia,
desnutrir;aa e necrose da pele por pressao" (BUTLER, 1995).

Gwyther (1985) e Laks, Rozenthal e Engelhardt (1995) relatam que 0 estagio

final, que dura de 1 a 3 anos, caracteriza-se: nao se reconhece no espelho ou a

propria familia; pouca capacidade de tomar conta de si mesmo; nao consegue se

comunicar com palavras; eventual mente poe tudo na boca e apalpa tudo; nao

contrala os esffncteres, perda de peso, mesmo com boa dieta; dificuldades

atimentares, com disfagia; a pele fica sensfvel e sujeita a rachaduras e infecgoes;

afasia e apraxia totais; precisa de auxflio nas atividades de vida diaria; dentre outras

dificuldades.
 52

Percebe-se que a progressao e a durac;:ao dos 85to39i05 da DA sao variaveis

e individuals, nao havendo consenso liten!irio sabre urn padfao unico, pois

dependem de fatores biopsicossociais que envolvem a portador, a familia e a

cui dad or.

3.3 DIAGNOSTICO

No que tange ao diagnostico da DA, a maiaria dos auto res pesquisados na

lileralura, como Gwylher (1985); a SBPsC (1993); Laks, Rozenlhal e Engelhardt

(1995); Butler (1995); Jorge no DSM-IV (2000), Schneider (2003), Bertolucci e

Romero (2003) e a ADRDA (2003) afirmam que nao ha exames para comprovar a

doenQa, sendo diagnosticada par exclusao de Qutras causas, curaveis au incuraveis,

de falhas de memoria, e pela hist6ria e exame clinico dos sintomas apresentados

pelo paciente, sendo necessaria uma avaliayao total par profissionais

especializados. 0 diagnostico definitivQ pode ser feito apenas a partir da bi6psia

cerebral.

o National Institute for Neurologic and Communicative Disorders e a

Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) apud

Butler (1995) e Netto (1996) eslabeleceram algumas diretrizes para 0 diagnostico da

DA, baseado em um quadro clfnico tipico alem da confirmayao anatomopatol6gica.

Tais criterios referem-se ao quadro clinico compativel com a definiyao de demencia

pelo DSM-IV; diagn6stico prov8vel - impressao clinica apoiada por testes

anatomofisiol6gicos, deficit de duas ou mais areas de cogniyao, piora progressiva da

memoria, inicio entre 40 e 90 anos de idade, afasia, apraxia, disturbios das

atividades de vida diaria, depressao; diagnostico possivel - diagnostico de

 ;)

dememcia, excluindo as alterac;oes neurol6gicas, pSiquiatricas au sistemicas como

causadoras do quadro clinica, unico deficit cognitiv~ progressiv~ na ausencia de

Dutra causa identificavel, dentre Qutras; e diagnostico definitivo - evid€mcias clfnicas

de OA "prov8vel" e confirmac;ao par biopsia ou aut6psia.

De acordo com a SBPsC (1993) e com NINCDS-ADRDA apud Netto (1996),

alguns disturbios mentais organicos podem causar problemas clinicos semelhantes

aos da 00en98 de Alzheimer, mas que podem ser revertidos au controlados, a par

exemplo dos efeitos colaterais de medicament as, abuso de drogas, disturbios

metab61icos e circulat6rios, infec¢es intracranianas, disturbios psiquiatricos,

doenC;8s pulmonares e nutricionais, causas estruturais (como tumores), dentre

outros.

A ABRAz (2003) refere que a diagnostico precoce da DA e importante para

preparar as familiares e cuidadores para 0 melhor atendimento ao portador, alem do

conhecimento das expectativas futuras, ressaltando que a diagnostico so e

confirmado apos a marte, com a autopsia dos tecidos cerebrais.

Constata-se que a diagnostico geralmente e feito com base na historia,

exame fisico, exame neurol6gico e psicol6gico, exames complementares e exclusao

de varias outras causas de manifestac;:5es mentais similares.

3.4 DISFAGIA NA DOEN<;(A DE ALZHEIMER

No que diz respeito ao fator neurologico das demencias, Chouinard (2000)

afirma que, sendo a Doenc;:a de Alzheimer uma demencia cortical, a sistema nervoso

e as estruturas neurais perifericas envolvidas na coordena~o e controle da

deglutic;ao nao sao tipicamente afetadas com essa doenc;:a. A disfagia associ ada a
DA tern sid a chamada de pseudobulbar e resulta de prejuizos nos comportamentos
 54

alimentares orais voluntarios secundarios aos danos das estruturas limbicas e

neocorticais.

Grundman e col. apud Tangney (2001) relatam que, a atrofia do c6rtex

temporal mesial nos pacientes com doenc;a de Alzheimer esta associ ada com a

diminuic;ao do indice de massa muscular e com a diminuic;ao da funyao cognitiva,

porque esta area do cerebro desempenha a importante func;ao no comportamento

alimentar, mem6ria e emoc;oes.

Dodds, Stewart e Logemann apud Sasahara e Lima (2001) citam que, 0

controle neurol6gico da deglutiyao pode ser disparado por diferentes centros

nervosos, sendo a ac;ao involuntaria desencadeada pelo mecanisme de cadeia

reflexa, como par exemplo, a estfmulo do glossofaringeo. Os componentes corticais

desse processo sao responsaveis pel a comportamento voluntario, pelo inicio,

programayao e organizac;ao dos atos motores envolvidos na deglutic;ao.

Sendo assim, constata-se que, nos individuos portadores de dememcias, as

alterac;oes cerebrais presentes podem prejudicar esse controle neurologico da

deglutic;ao e acarretar prejuizo cognitiv~, interferindo consequentemente na

execuyao involuntaria e voluntaria da dinamica desse processo.

De acorda com Santini (2001), a DA e caracterizada par perda funcional de

neur6nios corticais, afetando as funr;oes sensoriais motoras em seu estagio mais

avanc;ado e causando possiveis disfunr;oes orofaringeas. Poram, a alimentar;ao e

prejudicada pelo deficit cognitiv~ significative, tornando 0 paciente dependente da

familia ou do cuidador para ser alimentado, antes mesmo do aparecimento desses

sintomas orofaringees. Oessa forma, ressalta que 0 trabalho fonoaudiol6gico

consiste em identificar as dificuldades do paciente e orientar a familia e 0

responsavel quanto a educar;ao da forma de alimentar 0 paciente.

 55

Chouinard (2000) refere que, as pessoas idosas apresentam um grande

numero de fatores que modificam a fun<;ao da degluti980, como a redu980 do

numero de mastigayoes par deglutiyao, geralmente associ ada a ma saude dentaria.

Essas caracteristicas sao comuns nos pacientes com DA, pais eles tambem sao

susceptiveis a disfagia decorrente de causas comuns nos idosos, como acalasia de

es6fago, tumores, dentre outras.

Bertolucci e Romero (2003), Palinkas et al. apud Marquez et al. (2002) e

Blandford (1999) afirmam que, inicialmente os portadores da Doen9a de Alzheimer

desenvolvem agnosia visual e tatil para a comida, ou seja, nao reconhecem 0

alimento como algo para comer e par isso se recusam a ingeri-lo. Com a progressao

da doenya, aparece a apraxia para alimentar-se (nao sabe para que serve os

talheres) e para deglutir (fica com 0 alimento na boca por muito tempo e nao sabe 0

que fazer com 0 bolo alimentar e nem como degluti-Io).

Alem da agnosia e da apraxia, Bertolucci e Romero (2003) citam as

altera90es fisiologicas da degluti9ao, como redu<;ao da lateraliza<;ao da lingua,

atraso no disparo da fase faringea, fraqueza faringea bilateral, mobilidade reduzida

de base de lingua e mandibula. Tais alterayoes nas fases oral e faringea e a

frequencia de aspira~o sao mais comum nas fases intermediaria e avangada da

doenga, nao sendo efetivo a usa de manobras compensatorias na fase tardia.

Ressaltam que, alguns pacientes demoram muito para iniciar uma simples

deglutigao e no decorrer da doenga pode ser necessaria usar via alternativa de

alimentagao - como a gastrostomia.

De acordo com Chouinard (2000), poucos estudos tem examinado a

prevalencia e as caracteristicas de disfagia na fase inicial e intermediaria da DA. Um

estudo piloto revelou prolongamento do tempo de transito oral e faringeo em varios

 56

indivfduos com DA no estagio intermediario, particularmente nos componentes da

degluti<;80 dependentes do controle voluntario, sendo observadas aparentes

anormalidades no comportamento alimentar neste grupo. Apenas em quatro dos

vinte e cinco pacientes com DA moderada ou severa foram encontradas achados

normais na videofluoroscopia. Relata tambem que, a prevah~ncia de disfun<;6es na

deglutiyao foram determinadas clinicamente em 45% dos idosos num grupo de 47

pacientes institucionalizados com demencias de varias etiologias.

Horner et al (1994) realizaram 0 primeiro estudo das inabilidades da

degluti<;ao em 25 pacientes com DA moderada e severa utilizando dados da

avaliayao clinica e da videofluoroscopia, com os objetivos de descrever as

anormalidades no processo de deglutiyao, definir a incidencia de aspirac;ao durante

a deglutic;ao, associar as anormalidades na deglutic;ao com as carateristicas clinicas

da DA e verificar a relac;ao entre a dependencia alimentar e essas alterac;6es.

Verificaram que, a aspirayao de alimentos ocorreu em 6 dos 25 casos e apenas 4

pacientes mostraram performance normal durante a deglutic;ao. As ani31ises

mostraram que as anormalidades encontradas estao associadas a durac;ao da

demencia, a depend€mcia alimentar, a praxia oral alterada e a performance da

deglutic;:ao e que a maior ocorrencia de aspirac;ao foi verificada nos pacientes com

DA severa, concluindo que as anormalidades no processo da deglutic;ao prevalecem

mais nos pacientes com DA do que em pacientes idosos normais.

Priefer e Robins apud Marquez et al. (2002) relatam que as altera¢es na

deglutic;ao sao rna is comuns na fase oral e na transic;ao da fase oral para a faringea,

sendo que no estagio inicial da DA e observado transito oral aumentado, rnastigac;:ao

anormal ou ausente e movimento lingual e mandibular alterados. Nos estagios

moderados e severos, os pacientes apresentam residuos na cavidade oral ap6s a

degluti9ao, recusa alimentar, dificuldade no posieionamento para a alimenta9ao,

engasgos e lou tosses e deglutigao lenta au ausente.

A NCH (2003) refor9a que 45% das pessoas idosas apresentam dificutdades

na degluti980, apresentando fraqueza nos museu los mastigat6rios e da degluti980 e

diminui980 do paladar e da produ9ao da saliva. Associado a estes fatos, pessoas

idosas portadoras da DA ainda apresentam a fun9ao eognitiva afetada, acarretando

difieuldades alimentares e disfagia, como percebe-se a seguir.

~Os pacienles com a doenca de Alzheimer permanecem com a fun~o

sensilivo-motora relalivamente intacta, incluindo aquela relacionada a
deglutit:;:ao. A percla da funt:;:ao cognitiva (demencia) pode, no entanto, tornar
o paciente dependente com relat:;:ao ao ate da alimentayao. As
circunstancias da aHmentayao podem nao ser compreendidas, nao sendo 0
paciente capaz de se alimentar". (SASAHARA e LIMA, 2001, p.62).

Dessa forma, Sasahara e Lima (2001) afirmam que os efeitos primarios da

demencia na eoordenat;ao da deglutit;ao ainda sao desconhecidos, porem a

ingestao alimentar limitada pode acarretar comprometimento dos diversos

mecanismos envolvidos no processo deglutic;ao.

Em contrapartida, Blandford (1999) relata que 0 envelhecimento e as

demencias podem afetar diretamente a mecanisme da deglutic;ao, que envolve

nervos sensitivos e mota res, musculatura voluntaria e involuntaria, glandulas

salivares, cartilagens, articula90es e a centro da degluti9ao no cerebra.

A Novartis Foundation for Gerontology - NFG (2001) refere os impedimentos

alimentares decorrentes da DA. No estagio inicial da doen9a, por exemplo, muitas

pessoas podem apresentar epis6dios de depressao que conduzem a perda do

apetite. Outras podem esquecer de comer, au ao eontrario, comer eompulsivamente.

Durante esse estagio, os euidadores devem se preocupar em estabilizar ° peso do

 58

paciente, lembrar freqOentemente da alimenta980 e monitorar a seguranya deles S8

continuarem a preparar a propria refeiyao.

Sendo assim, como nas doenc;:as progressivas, a portador da doenya de

Alzheimer precisara gradativamente de maior assistencia na preparat;ao dos

alimentos e na alimentac;:ao, pois nos 85to39i05 posteriores podem surgir serias

alterac;:oes alimentares devido problemas comportamentais, fisioos e neuro16gicos.

A NFG (2001) afirma ainda que, os fatores que afetam a vontade de comer

e a alimentayao incluem confusao; ansiedade; perda do controle muscular da boca;

dificuldades na mastiga9ao e degluti9ao, prejudicando a regula91io do apetite;

a9it89<30 e problemas dentarios, levando a perda de peso.

"Os sintomas da demencia que podem interfenr com a alimentacao sao as

disturbios da memoria, afasias, agnosias, apraxias, declinios dos reflexos
primitiv~s, da habilidade de despertar interesse e da razao l6gica~.
(NORBERG e ATHLIN apud MARQUEZ et aI., 2002).

Complementando, a Alzheimer'S Society (2000) refere como razoes da

perda do apetite e da diminuic;ao da ingestao alimentar nos pacientes com DA: a

depressao nos estagios iniciais, que pode ser control ada com medicamentos;

problemas com a protese dentaria, par estarem mal adaptadas ou devido as

gengivas inflamadas, tornando a alimentac;ao desconfortavel; falta de atividade fisica

durante a dia, pais nao ha gasto de energia nao provocando fome no organismo; nos

estagios mais avanc;ados da doenc;a, algumas pessoas se recusam a abrir a boca

para comer porque nao lembram como abri-Ia e podem ate aceitar 0 ali mento, mas

nao sabem como engoli-Io; algumas pessoas perdem a capacidade de entender que

as alimentos sao para comer, mesmo que eles sintam fame, devido ao prejuizo

cerebral que nao transfere a mensagem completamente ao organismo; a mastiga9ao

 59

e a deglutic;ao podem apresentar problemas nos estagios mais avanc;ados, sendo

necessario auxilio do fonoaudi610go.

Blandford (1999) cita que a alimental'ao adequada depende de alguns

requisitos necessarios: motivac;ao - involuntaria (fame e sede) e voluntaria

(reconhecimento da necessidade de comer e beber, habitos adquiridos); func;ao

cognitiva (preparar lista de compras, comprar a com ida, preparar a alimento,

reconhecer a necessidade de comer); func;ao ffsica geral (condic;5es de locomoc;ao,

preparal'ao do alimento, habilidade de levar 0 alimento a boca); suporte social

(auxilio da familia ou cuidador, recursos econ6micos e sociais, transporte,

atendimento em casal e; 0 ate de comer (habilidade para sugar, umidificar e

mastigar, preparar 0 bolo alimentar, deglutir 0 bolo alimentar pelas fases faringea e

esofagica).

Dessa forma, 0 autor ressalta que os processos neuromusculares que

envolvem esses mecanismos e requisitos da alimentac;ao podem sofrer impacto de

perdas e prejuizos causados pel a de men cia no individuo, acarretando desordens

alimentares.

Tangney (2001) afirma que, varios comportamentos associ ados a recusa

alimentar podem estar relacionados com anormalidades no sistema neuroend6crino,

com a disfagia, com a deficiencia em reconhecer os itens comestiveis como alimento

- agnosia ou com 0 quadro de depressao. Complementando a afirmac;ao, Laks,

Rozenthal e Engelhardt (1995) referem que desordens depressivas, como perda de

energia, apetite e interesse, humor depressiv~ e isolamento ocorrem em 20% a 30%

dos casos de pacientes com DA.

Wellis e Whitehouse (1996), Blandford (1999) e Tangney (2001) enfatizam

que nos pacientes com alguma desordem neurodegenerativa e importante ficar

 60

atento a infec96es respirat6rias e a qualquer mudanC8 no padrao de peso, porque a

perda de peso e comum, principal mente nos estagios avanyados, devido a

deficiencia cognitiva levar a regressao no comportamento; disturbios de orientavao;

perda da independencia e alterayao do comportamento alimentar, com perda do

apetite e recusa alimentar nos estagios mais avanyados, sendo necessarios em

alguns cases 0 usa de alimentag80 par via alternativa (sanda nasogastrica au

gastrostomia).

A NCH (2003) refor9a que 20% das pessoas com DA que morreram de

pneumonia nos ultimos anos foi em decorrencia da aspiraC;8o de alimentos au

liquidos, causados par problemas na deglutig8o, e ressalta ainda que a condiyao

nutricional deficitaria esta associ ada com serios riscos para a saude, como a

desnutriy8o, desidratay8o, dificuldade na cicatrizayao de ferimentos, aumento da

suscetibilidade para infecyoes e prejuizos nas funyoes fisica e mental.

Complementando, Chouinard (2000) cita um estudo que mostra que em 53%

dos casos de um grupo de 291 pacientes com diagnostico principal de demencia

apresentavam a pneumonia como causa prima ria de morte, e refere 0 modelo

proposto por Langmore et al para avaliar as circunstancias clinicas as aspiray8o, 0

qual mostra que a disfagia e um fator de risco para a aspiray80 , mas as

consequencias do epis6dio da aspiray80 dependem do volume aspirado, do grau

funcional de dependencia, dos falores de resistencia do organismo e da patogenia

do microorganismo aspirado.

Sendo assim, Chouinard (2000) refor9a a importancia da divulga9ao dos

cuidados apropriados da disfagia para reduzir a ocorrencia de pneumonia, atraves

da implementay80 de urn programa de adrninistray80 da disfagia nas instituiyoes, de

forma consciencia e compreensiva, otimizando 0 estado nutricional e de mobilidade

 61

do paciente, prevenindo as epis6dios de broncoaspira980 e consequentemente de

pneumonia.

Vale ressaltar que, abordando as alterac;6es alimentares na DA, a

Alzheimer's Society (2000) refere que alguns portadores podem apresentar quadro

de ingestao excessiva de alimentos, comendo muito rna is do que precisam. Esta

condic;:ao pode sar explicada pel as alterac;oes cerebrais caracterizando urna fase QU,

em alguns casas, pela parda da memoria, pois a pessoa pode esquecer

completamente que ja S8 alimentou e querer comer novamente. E importante tentar

limitar a ingestao de alimentos, para evitar desconforto apas a alimentac;ao e ganho

de peso.

A Alzheimer's Society (2000) afirma que pessoas com de men cia geralmente

demonstram preferencia em comer carboidratos e alimentos daces, e isl0 pade

ocorrer pel a mudanC;8 no paladar e par encontrarem maior bem-estar, porem e

necessario para a saude do portador a ingestao de uma dieta balanceada.

Para Chouinard (2000), a disfagia na DA deve ser administrada como uma

disfagia pseudobulbar num paciente com prejufzo cognitiv~. 0 plano de cuidados

deve ser baseado nos achados da historia clinica, na avalia<;ao clinica do paciente e

do tempo de alimenta<;ao. A abordagem inclui posicionamento adequado,

modifica<;8o da consistencia alimentar, minimizar as distrac;oes durante a

alimenta<;ao e manter a adequada ingestao caloriea e nutricional, sendo muito

importante a orientac;ao ao paciente, familiares e cuidadores.

Constata-se pelos estudos abordados, a importancia do diagnostieo e

interven<;ao precoce das dificuldades alimentares apresentadas pelos pacientes

portadores da doen,a de Alzheimer por uma equipe multidisciplinar, incluindo 0

fonoaudi610go, com conheeimentos especificos na area da disfagia, para mini mizar

 62

as alterac;6es encontradas, orientar as familiares e cuidadores sobre a forma de

alirnentay80 mais adequada e melhorar assim a qualidade de vida.

 63

III. MATERIAL E METODOS

1. TIPO DO ESTUDO

o estudo fez urna abordagem quantitativa explorat6ria, com a intuito de

conhecer a ocorrencia de disfagia orofaringea em portadores da doen98 de

Alzheimer moderada e/au severa e fornecer dados estatisticos como base para

pesquisas futuras nessa area, contribuindo assim para a detec~o e intervenc;ao

precoce nas difrculdades alimentares desses idosos.

2. CARACTERIZA<;:AO DA POPULA<;:AO

A pesquisa foi desenvolvida com 15 pacientes porta dares da DoenC;8 de

Alzheimer, de grau moderado e/au severo, de ambos os sexos, em suas residEmcias

ou em casas de repouso, sendo que alguns familia res desses portadores

freqOentam a grupo de apaio para familiares e/au cuidadores da ABRAz-PR, sediada

na Unidade Basica de Saude Ouvidor Pardinho, na cidade de Curitiba - PR.

Os idosos portadores da Doenga de Alzheimer selecionados foram aqueles

que apresentaram passive I diagnostico da doenc;a (0 diagnostico confirm ado e feito

somente apos a morte pela auto psi a cerebral) de acordo com laudo medico

comprovando diagnostico clinico.

3. COLETA DE DADOS

A coleta de dados ocorreu num periodo aproximado de seis meses do

corrente ana, sendo feita da seguinte forma:

 64

Foi realizada uma entrevista informal com as cui dado res e/au familiares

responsaveis pelos pacientes, aplicando urn questiomirio fechado (APENDICE A),

constando perguntas objetivas sabre as alterac;oes na alimentayao. Posteriormente,

foi feita avalia~aoclinica da degluti~aodesses pacientes de acordo com protocolo de

avalia~o (APENDICE 8) adaptado da avalia~ao proposta par Silva (2001),

constando as achados clinicos de disfagia.

Vale ressaltar que, a pesquisa em questao seguiu as diretrizes e normas da

Resolu~o 196/96 do Conselho Nacional de Saude e do Comite de Etica da

Universidade Tuiuti do Parana.

4. TECNICA GERAL DE APLlCA9AO DA AVALlA9AO

Para a realiza~o da avaliay80 clinica da deglutiC;Elo foi elaborado urn

protocola de avalia~ao adaptado da avalia~o proposta par Silva (2001), que foi

aplicado em todos as idosos participantes da pesquisa sob as mesmas condic;6es,

isto e, no horario habitual da alimentaC;80 desses idosos (Ianche da tarde),

posicionados sentados e sem interferir na fatina diaria, para evitar diston;:6es no

resultados.

Em decorremcia das alterac;oes comportamentais presentes nos ldosos

portadares da Doen~a de Alzheimer, a alimenta~ao utilizada foi a ofertada

diariamente pelo cuidador e/ou familiar, na mesma quantidade habitual e com os

mesmos utensilios do cotidiano. Quanta a consistemcia, foi convencionada em

pastosa homogemea e liquida, com solicltagao previa ao culdador e/ou familiar, da

alimentac;ao rotineira do paciente nessas consistencias.

No caso de idosos com usc de via alternativa de alimentagao - sonda

nasogastrica au gastrostomia, que nao tenham indicac;ao medica para alimentac;ao

 65

par via oral, foj feita avaliaC;80 indireta (sem alimentos) da alimenta~o, par meio de

estirnulac;ao tatil e termica da sensibilidade perioral e da deglutiyao utilizando

boleador (haste com uma esfera de metal na ponta) e/ou cotonete ambos na

temperatura gelada, tocando nos labios, lingua e pilares palatinos, observando-se os

itens do protocolo de avalia<;iio.

5. PROTOCOLO DE AVALlAt;:AO E FORMA DE ANALISE

o protocolo de avalia<;ao consta dos seguintes itens: identificac;ao de cada

idoso pelas iniciais do nome; sexo feminino (F) au masculino (M) e idade.

Foram observados achados cHnicos de disfagia durante a alimenta~o do

paciente, tai5 como: 85tase alimentar na cavidade oral ap6s a deglutic;ao, transito

oral aumentado, diminuit;ao do limiar de excitabilidade da deglutic;ao ou ausencia do

limiar de excitabilidade da degluti<;iio, tosse antes da degluti<;iio, tosse durante a

degluti~ao, tosse apos a degluti~ao, degluti~ao incompleta, degluti~ao multi pia,

diminuic;:ao da elevac;ao laringea ou ausE!ncia da eleva~o laringea, alterayao vocal

apos a degluti~ao e ausculta cervical alterada apos a degluti<;iio.

A estase alimentar ap6s a deglutic;ao foi constatada quando houve residuos

do alimento ap6s 0 padente deglutir. Pediu-se para a padente abrir a boca e se

necessario auxiliou-se utilizando luvas. 0 transito oral aumentado e a diminuiC;8o do

limiar de excitabilidade da deglutic;ao foram verificados quando 0 padente demorou

para deglutir, retendo 0 alimento na boca. A ausencia do limiar de excitabilidade da

deglutic;ao foi observada quando 0 paciente nao deglutiu 0 alimento. A tosse antes,

durante e apos a degluti~ao foi observada no decorrer da alimenta~ao. A degluti~ao

incompleta e a degluti<;iio multipla foram verificadas quando a paciente deglutiu

 66

parcial mente 0 alimenta, sendo necessario engolir mais de uma vez. A diminuic;ao ou

a ausemcia da eleva<;ao laringea foi observada visual e tatilmente, encostando

levemente a mao no pescoc;o do paciente, na altura da laringe, no ato da deglutic;ao.

A alteraC;80 vocal ap6s a degluti980 foi percebida solicitando au induzindo 0 paciente

a falar ap6s engolir 0 alimenta, verificando S8 sua voz pareee ~ voz mol had a" . A

ausculta cervical alterada ap6s a deglutiyao foi verificada pela ausculta cervical,

utilizando-se 0 estetoscopio, ap6s 0 paciente deglutir a alimento.

IV. ANALISE E DISCUSSAO DOS DADOS

A seguir, apresenta-se as resultados obtidos na aplicaC;8o do questionario e

da ficha de avaliayao funcional da deglutiyao e, a partir da analise desses resultados

pode-se observar alguns aspectos, discutidos neste capitulo.

 67

6,1, QUESTIONARIO

TABELA 1, DISTRIBUI<;fAO DA AMOSTRA QUANTO AO SEXO E IDADE

Idade Masculino Feminine Total

(anosl N" % N" % N" %
60 a 70 02 13,3 03 20 05 33,3
71 a 80 03 20 04 26,7 07 46,7
81 a 90 00 00 03 20 03 20
Total 05 33,3 10 66,7 15 100

Observou-se que, a amostra constituiu-se em 10 mulheres e 05 homens,

sendo que 20% dos homens e 26,7% das mulheres estavam na faixa eta ria de 71 a

80 anos; 13,3% dos hom ens e 20% das mulheres na faixa eta ria de 60 a 70 anos e

20% das mulheres na faixa de 81 a 90 an os de idade.

TABELA 2, DISTRIBUI<;fAO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A PRESEN<;fA DE

DOEN<;fA ASSOCIADA

Masculino Feminino Total

Doent;a associada
N" % N° % N° %
Diabetes 00 00 00 00 00 00
Hipertensao 04 26,7 06 40 10 66,7
Problemas cardiacos 00 00 00 00 00 00
Qutros 01 6,6 04 26,7 05 33,3
Total 05 33,3 10 66,7 15 100

Verificou-se que, a maioria das mulheres (40%) e 26,7% dos homens

apresenta quadro associ ado de hipertensao, sendo a amostra constitufda de 66,7%

de idosos do sexo feminino.

 68

TABELA 3, DISTRIBUICAO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A OCORRENCIA

DE PNEUMONIA, TRAQUEOSTOMIA E PERDA DE PESO

Achados Pneumonia Traqueostomia Perda de peso

clinicos N- % N- % N- %
Sim 08 53,3 00 00 11 73,3
Nao 07 46,7 15 100 04 26,7
Total 15 100 15 100 15 100

Observou-se que, de acordo com os dados informados pelos familiares e/au

cuidadores, a maieria dos idosos teve quadro de pneumonia (53,3%) e que 73,3%

da amostra apresentou perda de peso, 0 que e justificado par Wellis e Whitehouse

(1996), Blandford (1999) e Tangney (2001), que enfatizam que nos pacientes com

alguma desordem neurodegenerativa e importante ficar atento a infec96es

respiratorias e a qualquer mudang8 no padrao de peso, porque a perda de peso e

comum, principal mente nos estagios avanyados, devido a deficiemcia cognitiva levar

a regressao no comportamento; disturbios de orientag8o; perda da independencia e

alteragEio do comportamento alimentar, com perda do apetite e recusa alimentar nos

estagios mais avangados e pel a NFG (2001) que afirma que a confusao; ansiedade;

perda do controle muscular da boca; dificuldades na mastigagao e deglutigao

prejudicam a regulagao do apetite, levando a perda de peso, Chouinard (2000)

refere 0 modelo proposto por Langmore et al para avaliar as circunstancias cHnicas

da aspirac;ao, 0 qual mostra que a disfagia e um fator de risco para a aspirac;ao. E

importante ressaltar que, com as avaliac;6es feitas, percebeu-se que muitos

familiares e/ou cuidadores nao associavam a ocorrencia de pneumonia com as

dificuldades alimentares apresentadas pel os pacientes.

 69

TABELA 4. DISTRIBUII:;:AO DA AMOSTRA DE ACORDO COM VIA DE

ALiMENTACAO

Via de Alimenta~ao
Tipos
W %
Via oral (VO) 13 86.6
Via sonda (VS) 01 6.7
VOeVS 01 6.7
Total 15 100

TABELA 5. DISTRIBUICAO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A DIFICULDADE

PARA ENGOLIR

Dificuldade para engolir

Consistencias
W %
S61ida 02 13.4

Liquida 00 00
Pastosa 00 00
Todas 09 60
Nenhuma 04 26.6
Total 15 100

Verificou-se que 86,6% da amostra alimenta-se par via oral, sendo que 60%

dos familiares e/au cuidadores referem que as idosas tern dificuldades para engolir

em todas as consistencias e apenas 02 referem dificuldades na consistencia salida.

Vale ressaltar que, uma idosa da amostra fazia usa exclusivo de alimenta980 via

gastrostomia devido as dificuldades alimentares decorrentes do estagio avanc;:ado da

doenc;a.
 70

TABELA 6. DISTRIBUU;:AO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A PRESENI;A DE

DEGLUTII;AO MOL TIPLA

Deglutic;ao multipla
Alimentos
W %
S61ido 00 00
Uquido 00 00
PastoSQ 00 00
Todos 13 86,6
Nenhum 02 13,4

Total 15 100

TABELA 7. DISTRIBUII;AO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A PRESENI;A DE

ENGASGOS DURANTE A ALiMENTAI;AO

Engasgos
Alimentos
W %
S61ido 00 00
Liquido 04 26,7
Pastoso 00 00
Todos 08 53,3
Nenhum 03 20
Total 15 100

Observou-se que, de acordo com as dados informados pelos familiares e/ou

cuidadores, 86,6% dos idosos precisam engolir varias vezes 0 alimento

independente da consistencia e que 53,3% dos idosos engasgam durante a

alimentac;ao em todas as consistencias, exceto 03 idosos (20%) que nao

apresentam engasgos durante a alimenta,iio, sendo justificado por Santini (2001),

pela NCH (2003) e por Peterson apud Nakamura e Bello (2000), que referem como

manifestac;:6es clinicas de disfagia orofarfngea a necessidade de deglutir varias

vezes e tosse e/ou en9as905 freqOentes durante as refei~6es.

 71

TABELA 8. DISTRIBUIQAO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A REALlZAQAO

DE ACOMPANHAMENTO FONOAUDIOL6GICO

Acompanhamento Fonoaudiologico
Realiza~ao
N" %
Sim 01 10
Nao 14 90
Total 15 100

Verificou-se que apenas 01 idoso realiza acompanhamento fonoaudiol6gico

devido as dificuldades alimentares.

A Alzheimer's Society (2000) ressalta a importancia do auxilio do

fonoaudi61ogo nas dificuldades alimentares apresentadas pel os pacientes

portadores da DA.

Constatou-se pel os estudos abordados, a importimcia do diagn6stico e

intervenc;ao precoce das dificuldades alimentares apresentadas pelos pacientes

portadores da doenc;a de Alzheimer par urna equipe multidisciplinar, incluindo 0

fonoaudi6logo, com conhecimentos especfficos na area da disfagia, para minimizar

as alterac;;5es encontradas, orientar as familiares e cuidadores sobre a forma de

alimentayao mais adequada e melhorar assim a qualidade de vida.

 72

6.2. AVALlA9Ao

TABELA 9. DISTRIBUI9Ao DA AMOSTRA DE ACORDO COM A PRESEN9A DE

ESTASE ALiMENTAR E TRANSITO ORAL AUMENTADO

Estase alimentar na cavidade oral

Achados Transito oral aumentado
apes degluti~ao
clinicos
W % W %

Presente 10 71,4 11 78.6

Ausente 04 28,6 03 21,4

Total 14 100 14 100

Vale ressaltar que, na paciente portadora de gastrostomia naD fDram

observados lais achados clinicos, constituindo amostra de 14 pacientes.

Observou-se uma prevalencia de 71,4 % da amostra com 85tase na

cavidade oral ap6s a deglutiyao e 78,6% dos idosas com transito oral aumentado, a

que e justilicado por Bertolucci e Romero (2003), Palinkas et al. apud Marquez el al.

(2002) e Blandford (1999) os quais afirmam que, com a progressao da doen>",

aparece a apraxia para deglutir, ou seja, 0 paciente fica com 0 alimento na boca par

muito tempo e naD sabe 0 que fazer com 0 bolo alimentar e nem como degluti-Io; e

por Chouinard (2000), 0 qual cita um estudo piloto que revelou prolongamento do

tempo de transito oral e faring eo em varios individuos com DA no estagio

intermediario, particularmente nos componentes da degluti9ao dependentes do

controle voluntario.

Prieler e Robins apud Marquez et al. (2002) relatam que no estagio inicial da

DA e observado transito oral aumentado enos estagios moderados e severos, as

pacientes apresentam residuos na cavidade oral apos a degluti9iio, e Silva (2001)

relere que 0 tempo aumentado de trimsito oral pode evidenciar dificuldades na

movimenta9ao da lingua em organizar e propulsionar 0 bolo alimentar na fase oral,

/}
 73

porem par ser uma fase voluntaria sob 0 comando do paciente, 0 alimento pade ser

mantido na cavidade oral per mais tempo conscientemente pelo individuo au par ele

apresentar algum rebaixamento cognitivo au disturbio praxico oral, e que a presenC;:8

de restas alimentares na cavidade oral ap6s a deglutiyao indica que a lingua nao

realizou adequadamente suas funyoes de coordenar, acomodar e impulsionar 0 bolo

alimentar.

TABELA 10. DISTRIBUIC;:ii.O DA AMOSTRA DE ACORDO COM A PRESEN<;:A DE

TOSSE ANTES, DURANTE OU APCS A DEGLUTI<;:ii.O

Tosse antes da Tosse durante a Tasse ap6s a

Achados
deglutit;ao alimentar;ao deglutir;ao
clinicDs
W % W % W %

Presente 00 00 08 53,3 05 33.4

Ausente 15 100 07 46,7 10 66.6

Total 15 100 15 100 15 100

Verificou-se que, 53,3% dos idosos apresentam tosse durante a

alimentayiio e 33,4% apresentam tosse ap6s a degluti,ao, 0 que remete a afirma,ao

de Priefer e Robins apud Marquez et al. (2002) os quais relatam nos estagios

moderados e severes, as pacientes apresentam residuDs na cavidade oral ap6s a

degluti,ao, engasgos e lou tosses e deglutiyiio lenta ou ausente; a Sasahara e lima

(2001), os quais afirmam que no estagio faringeo a redu<;ao da eleva,ao e

anterioriza98o da laringe, a redu980 da forc;:a de contra98o farlngea, a atrofia dos

musculos intrfnsecos com perda da elasticidade e 0 atraso no disparo do reflexo de

degluti980 pod em ocasionar tosses e engasgos durante a deglutir;ao e a Silva

(2001), a qual refere que a presen,a de tosse ap6s a degluti,ao indica penetra,ao

laringea por restos alimentares retidos nos recessos farfngeos.

 74

Vale ressaltar que, nenhum idoso apresentou tosse antes da deglutiC;80, fato

explicado por Silva (2001), a qual refere que a presen9a de tosse antes da

degluti9ao relaciona-se com 0 escape do alimento antes da sua propulsao.

TABELA 11. DISTRIBUI<;:Ao DA AMOSTRA DE ACORDO COM A PRESEN<;:A DE

DEGLUTI<;:Ao INCOMPLETA E DEGLUTI<;:AO MULTIPLA

Achados Oeglutic;ao incompleta Oeglutic;ao multipla

clinicos % %

Presente 09 60 11 73,4

Ausente 06 40 04 26.6
Total 15 100 15 100

Observou-se que, 60% dos idosos apresentam deglutic;ao incompleta, ou

seja, fazem varias tentativas para deglutir, e aproximadamente 73,4% da amostra

apresenta degluti9ao multipla, sendo justificados por Fran9Qise e Desharmais (1992)

e Bertolucci e Romero (2003), os quais citam que a redu9ao da lateraliza"ao da

lingua, a fraqueza faringea bilateral, a mobilidade reduzida da lingua e a sens8C;8o

reduzida ou ausente no nivel da laringe e da faringe acarretam alteraC;80 na fase oral

e faringea, e por Silva (2001), a qual refere que a degluti9ao incompleta indica

difrculdades no transito faringeo decorrentes de alterac;6es na movimentac;ao

farfngea au do esfincter esofagico superior e que a ocorrencia de deglutigao multipla

pode ser uma compensac;ao para retirar a alimento retido nas valeculas au na

parede faringea devido dificuldades na movimentac;ao faringea.

 75

TABELA 12. DISTRIBUIt;;AO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A PRESENt;;A DE

AL TERAt;;AO VOCAL E AUSCUL TA CERVICAL AL TERADA APOS A

DEGLUTIt;;AO

Achados Altera'Yao vocal alterada AU5cuita cervical alterada

clinicos W % W %

Presente 04 26,7 05 33,4

Ausente 11 73,3 10 66,6

Total 15 100 15 100

Verificou-se que 26,6% dos idosos apresentam alterayao vocal ap6s a

deglutic;c3.0e 33,3% apresentam ausculta cervical alterada ap6s a deglutic;ao, sendo

justificados par Peterson apud Nakamura e Bello (2000), que relatam como

aspectos indicativos de disfagia alterayao vocal - voz "molhada" - durante au ap6s a

alimental'ao; par Sasahara e Lima (2001), as quais reforl'am que a avalial'ao da

disfagia deve incluir indicadores dos riscos aspirativQs, como redw;ao na elevac;ao

laringea, alterac;ao da ausculta cervical, presenc;a de tosses antes, durante au ap6s

a deglutil'ao e alteral'ao da qualidade vocal apes a deglutil'ao; par Schalch (1994) e

McKaig (1998), que enfatizam a importancia da ausculta cervical e da qualidade

vocal na avalial'ao da deglutil'ao; e par Silva (2001), a qual refere que a altera,ao da

qualidade vocal ap6s a deglutic;:ao indica sinal cHnico de penetrac;ao laringea e risco

de aspirac;ao e a ausculta cervical pode identificar ruidos decorrentes da reteng80 de

alimentos nessa fase ou de penetrag80 laringea silenciosa.

 76

TABELA 13. DISTRIBUICAo DA AMOSTRA DE ACORDO COM 0 LlMIAR DE

EXCITABILIDADE DA DEGLUTICAO E A ELEVACAo LARiNGEA

Limiar de excitabilidade da deglutic;ao Elevac;;ao laringea

Achados clinicos W % W %
Presente/Adequada 02 13.4 02 13.3
Reduzido (a) 13 86,6 12 80
Ausente 00 00 01 6,7

Total 15 100 15 100

Observou-se que a maiaria dos idoses apresentam 0 limiar de excitabilidade

da deglutil'ao reduzido, 0 que remete a Bertolucci e Romero (2003), os quais

ressaltam que, alguns pacientes demoram muito para iniciar uma simples deglutir;:80;

a Martinez e Furkin (1997), os quais relatam que uma das alteral'oes mais

encontradas na fase faringea e 0 atraso au ausencia do reflexo da deglutir;:Elo e a

Silva (2001), a qual refere que a diminui\'iio do limiar de excitabilidade do reftexo de

degluti,ao ocorre quando h8 demora para iniciar a degluti,ao ap6s a estimula,ao e

a redu9030 da elev8r;:8o laringea esta relacionada com 0 dissincronismo entre as

fases oral e farfngea (diminuic;aoda movimentac;ao da lingua, atraso no disparo da

degluti,ao, dentre outros).

E importante ressaltar que, Grundman e col. apud Tangney (2001) relatam

que, a atrofia do c6rtex temporal mesial nos pacientes com doenc;a de Alzheimer

esta associada com a diminuic;aodo indice de massa muscular e com a diminuiy80

da funy80 cognitiva, area do cerebro responsavel em desempenhar as importantes

fun,oes do comportamento alimentar, mem6ria e emo,oes. Busse (1992), Delis e

Lucas (1996), Russell e Burns (1999), Marquez et al. (2002) e a ADRDA (2003)

reforyam que na DA ocorre a apraxia - incapacidade de realizar uma atividade

apreendida, como a alimenta~ao e a agnosia (dificuldade em reconhecer pessoas,

objetos, alimentos), gerando disturbios alimentares.

 77

CONSIDERAC;:OES FINAlS

A presente pesquisa proporcionou maior conhecimento sabre a ocorrencia

da disfagia orofaringea em idosos portadores da Doenc;a de Alzheimer e forneceu

dados para parametres de pesquisas futuras, pois nao fcram esgotadas as quest6es

relativas a ocorrencia de disfagia em idosas portadores da DA

D estudo verificou a ocorrencia de disfagia orofaringea nos idosas

portadores da DA dessa pesquisa, evidenciando achados clinicos de anormalidades

na degluli,ao.

Conslalou-se a relal'8o entre a fase da doen,a e 0 grau da disfagia (a

performance na deglutic;:ao), considerando-se 0 rebaixamento cognitivD, 0 controle

voluntario da alimentagao, a apraxia e a agnosia visual e motara caracteristicos

desses pacientes. Apenas uma idosa da amostra fazia usa exclusivo de

gastrostomia como via de alimentayao, devido ao estagio avan9ado da doenc;a e

seus consequentes disturbios alimentares.

Verificou-se grande ocorrencia de estase alimentar e transito oral aumentado

nos idosos da pesquisa, com consequente degluti9ao incompleta e deglutiyao

multipla, achados clinicos de disfagia, influenciados pelo fator cognitiv~ do idose e

seu centrale voluntario da alimentac;:ao.

Observou-se que 53% dos idosos apresentou tosse durante a alimentac;:ao e

33% apos a alimentac;:ao, evidenciando dificuldades na deglutic;:ao, porem nao

percebidas pelos familiares e/ou cuidadores como risco de aspirac;ao pulmonar,

podendo causar infecc;:oes respirat6rias, pOis 53,3% dos idosos apresentaram casas

de pneumonia de acordo com informac;6es do questionario.

 78

Percebeu-se assim, que muitos familiares e/au cuidadores nao relacionam a

ocorrencia de pneumonia com a disfagia nesses idoses.

Observou-se que 73,3% dos idosos apresentaram perda de peso nos

ultimos meses, devido alterac;oes alimentares decorrentes da doen9fl, como a

disfagia, perda do apetite e a recusa alimentar.

Verificou-se que apenas 26,7% dos idosas apresentaram alterac;ao vocal

apos a degluti9ao, fato justificado devido muitos idosos nao falarem logo apos a

degluti9iio, realizando antes degluti9aOmultipia.

Percebeu-se resistencia de grande parte dos idosas em aceitar as

dificuldades alimentares e as modificac;6es necessarias na alimentac;ao,

evidenciando a importfmcia da orienta~o e esclarecimento fonoaudiol6gico sabre

essas dificuldades e suas passiveis compensac;6es.

o acesso aos idosas portadores da DA foi restrito devido ao impacto social e

emocional da doenC;8, pois muitos idosas permanecem em suas residencias au em

casas de repauso e alguns familiares e/au cuidadores naa frequentam grupas de

arientayao sabre a Daen<;:a de Alzheimer.

Partanta, esse estuda chama a atenyaa para a importancia da insen;;ao do

fonoaudi61ogo na equipe multidisciplinar de atendimento aos idosos portadores de

demencias, com a intuito de minimizar as alterayoes na alimentac;;ao e orientar

familiares e/ou cuidadores sabre essas possfveis dificuldades alimentares

decorrentes da doenya, mantenda a integridade e a prazer alimentar e

proporcionando melhor qualidade de vida para esses idasas.

 79

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 APENDICEA

QUESTIONARIO PARA FAMILIARES ElOU CUIDADORES

1. IDENTIFICAc;:AO

Iniciais do nome:
Idade: Sexo:

Informante: ( ) cuidador ( ) familiar

Data:

2. QUESTIONAMENTOS

1- Quadro clinico geral: doen"" associada () sim ( ) nile

( ) diabetes ( ) hipertensilo ( ) probl. cardiacos ( ) outros

2- Jil teve pneumonia? ) sim ( ) nilo

3- Traqueostomia: ) sim ( ) nilo

4- Perda de peso? ) sim ( ) nile

5- Via de alimenta,ilo: ) oral ( ) sonda

6- Alimenta,ilo VO: consistemcia: ) liquido ( ) pastoso ( ) solido

7- Tem dificuldade para engolir? ) sim ) nile

( ) solido ( ) liquido ( ) pastoso

8- Hil necessidade de engolir 2 ou 3 vezes? ( ) sim ) nile

9- Engasga (tosse ou pigarro) com os alimentos? ( ) sim ( ) nile

) todos ( ) solido ( ) liquido ( ) pastoso ( ) seco

10- Faz acompanhamento fonoaudiologico? ( ) sim ( ) nile

 85

APENDICEB

PROTOCOLO DE AVALlA9AO CLiNICA DA DEGLUTI9AO

1.IDENTIFICA9AO

Iniciais do nome:
Idade: Sexo:

Data:

2. ACHADOS CLiNICOS

Estase alimentar na cavidade oral apos a deglutic;ao ) presente ( ) ausente

Transito oral aumentado ) presente ( ) ausente

Tosse antes da degluti\'iio ) presente ( ) ausente

Tosse durante a degluti\'iio ) presente ( ) ausente

Tosse ap6s a degluti980 ) presente ( ) ausente

Degluti\'iio incompleta ) presente ( ) ausente

Degluti\'iio multipla ) presente ( ) ausente

Altera\'iio vocal ap6s a degluti980 ) presente ( ) ausente

Ausculta cervical alterada ap6s a degluti\'iio ) presente ( ) ausente

Limiar de excitabilidade da degluti980 ) presente ( ) reduzido ( ) ausente

Eleva\'iio laringea ( ) adequada ( ) reduzida ( ) ausente