ANEXO

IIIFORMULÁRIODEINSCRIÇÃO

SELEÇÃODEESTUDANTEDOPROGRAMADEEDUCAÇÃOTUTORIALPE
T-ODONTOLOGIA/UFSM
Nome do(a)Candidato(a): André Lucas Freitas de Lima

Data de Nascimento: 03/06/2002

Matrícula do Candidato(a): 202120275

Rua: Ernesto pereira Nº:45 Apto:04

Bairro:Camobi Cidade:Santa Maria UF:RS

CEP: 97105140

Foneresidencial: Não possui

()Celular:55981252626

()E-mails: andre.freitas@acad.ufsm.br ; alucasflima@gmail.com

CPFnº: 043.892.990-00

RGnº: 1119463811

Órgão de Expedição: SSP Data de Expedição: 27/04/2018

Semestre que está cursando: 4º semestre

Ano e semestre de ingressona Universidade no Curso de Odontologia: 2021/2

Disciplinas do 3º e 4º semestres que está cursando: Patologia Bucal, Farmologia Aplicada,

Dentística I, Radiologia I, Materiais dentários II.

Declaro que li e concordo com todos os termos previstos no EDITAL Nº 01/2023 -

PETODONTOLOGIA. Comprometo-me com a veracidade e validade das informaçõesprestadas
nesteformulário, bem como dos documentos anexados, considerando asimplicações para os
propósitosdoProgramadeEducaçãoTutorial(PET)naUFSMnaseleçãoparaoGrupoPET-Odontologia.

SantaMaria, de de2023.

Assinaturado(a)Candidato(a)