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PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSA DE EXTENSÃO – PIBEX 2022 - 2023
EDITAL PIBEX Nº 01/2022 – PROEX/UFRA
ANEXO VIII
FORMULÁRIO DE INDICAÇÃO DE BOLSISTA
Endereço residencial:
Dados Acadêmicos
Curso de Graduação: Instituto ou Campus de Origem:
Zootecnia UFRA- Paragominas
Dados Bancários
Banco: Agência: Conta corrente:
Banco do Brasil 820-6 56.977-1
Endereço: Bairro:
Rua: Teófilo Otoni Cidade nova
Complemento (Bloco/Apartamento):
Próximo à praça do ginásio
CEP: Cidade: UF: (DDD)Telefone/Celular: E-mail:
68625260 Paragominas Pa (91)992706838 Ronilsonmartins83@gmail.com
É bolsista em outra Instituição? Se sim, em qual Instituição? Possui vínculo empregatício?
☐ Sim (X) Não ☐ Sim (X) Não
DECLARO EXPRESSAMENTE CONHECER E CONCORDAR, PARA TODOS OS EFEITOS E CONSEQÜÊNCIAS DE DIREITO, COM
AS NORMAS GERAIS PARA A CONCESSÃO DE BOLSAS, FIXADAS PELA PROEX-UFRA, E ASSUMO O COMPROMISSO DE
CUMPRI-LAS, DEDICANDO-ME ÀS ATIVIDADES DE EXTENSÃO, DURANTE A VIGÊNCIA DA BOLSA.
PARAGOMINAS 23/03/2022