INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO SANTA CECÍLIA

C.N.P.J. 58.251.711/0001-19 - Santos-SP

Curso de Licenciatura em História

FICHA DE INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE O (A) ALUNO (A) ESTAGIÁRIO (A)

1) DADOS DO (A) ALUNO (A) ESTAGIÁRIO (A):

Nome: __________________________________________________________________
RA: ________________, matriculado (a) no ________ semestre, no ano de ___________
Endereço:________________________________________________________________
Nº ________, Apto _________ Bairro: _________________________________________
Cidade: _______________________ Fone:_________________ Cel.:________________
E-mail: __________________________________________________________________

2) Dados da Instituição Concedente:

Nome da Instituição: _______________________________________________________
Endereço: _______________________________________________ Nº______________
Bairro: ______________________________ Cidade: _____________________________
CEP: ______________________________ Fone: ________________________________
E-mail: __________________________________________________________________
Natureza da Instituição ( ) Pública ( ) Privada
Período do Estágio: ______/_____/______ à ______/_____/______
Total de horas realizadas: _________ horas
Faixa etária dos alunos: _______________ Série (s): ______________________________
Nome do (a) professor (a) com quem estagiou: ___________________________________
Nome do responsável pelo Estágio na Instituição Concedente:
________________________________________________________________________

______________________________________________________
Prof.ª Drª. Marcia Regina Silva do Vale
Coordenadora de Licenciaturas / EAD Unisanta
RG 9207494-7

EAD UNISANTA
Rua Cesário Mota, 08 - Bloco F, Sala F12 – Boqueirão – Santos/SP – CEP 11045-040 – Tel. (13) 3202-7159