CASO CLINICO ADICIONAL Hombre de 65 afios de edad, con antecedentes de nm de prostata ademas artrosis de columna lumbar desde hace 3 aiios bajo tratamiento médico, acude a la consulta de neurocirugia debido a sintomas de dolor lumbar desde hace 2 meses, sensacién de hormigueo (parestesias) y pérdida de fuerza (paresias) en ambas extremidades inferiores, ademas de dolor al permanecer de pie ‘© ala marcha por tiempos prolongados (claudicacién neurégena), con dificultad para iniciar la marcha. El dolor se ateniia con el reposo y a la flexién del tronco y las extremidades inferiores. EI paciente refiere una disminucién progresiva en los tiempos que es capaz de permanecer de pie o en la distancia que recorre sin la aparicién de los sintomas. Al interrogatorio, el paciente refiere ademas sensacién de pesadez bilateral en la region gliitea, episodios de incontinencia urinaria, tenesmo vesical e impotencia sexual. A la exploracién fisica se encuentran signos vitales sin alteraciones, dolor y aparicién de los sintomas mencionados a la extensién intencional de las extremidades inferiores, los cuales resultan ser bilaterales, asimétricos y no siguen el curso de los dermatomas; se encuentra especial dificultad para la extensién del primer dedo de ambos pies. Se solicitan radiografias anteroposterior (A-P) y lateral de columna lumbar, donde se aprecia una retrolistesis de L4 sobre L5, asi como una resonancia magnética (RM)de columna lumbosacra, donde se observa una hipertrofia de los ligamentos amarillos, hipertrofia sinovial y facetaria de las articulaciones cigapofisarias, abombamiento posterior del disco intervertebral, aparicién de osteofitos posteriores del cuerpo vertebral y la presencia de pediculos cortos, todo esto en los niveles vertebrales L4-L5 y L5-S1, lo que en conjunto trajo ‘como consecuencia una disminuci6n en el diémetro anteroposterior del canal lumbar a 8 mm (normal arriba de 12 mm), con una compresién dela cauda equina a estos niveles, legando al diagnéstico de estenosis de canal lumbar de tipo global de etiologia degenerativa e inflamatoria. El paciente se programa para una cirugia descompresiva de los niveles vertebrales afectados. CUESTIONARIO: 1, La médula espinal, describe la configuracién macrosc6pica y microsc6pica.La médula espinal, va desde la decusacién de las pirimides hasta el cono medular a nivel de L1 y L2. Elimite superior de la médula espinal es la base del crineo, la emergencia del primer nervio craneal y la decusacién piramidal. E] limite inferior es la vértebra L1 0 L2 en adultos; y el cono medular. La médula espinal corre a través del canal vertebral formado por los agujeros vertebrales de cada una de las vértebras teniendo asi varios medios de fijacién como la emergencia de los propios nervios, el ligamento dentado y el filum terminale que es una prolongacién de duramadre que sale del cono medular y va a insertarse al coxis, La médula espinal como todo en el sistema nervioso central tiene recubrimientos que sirven de proteccién, la capa més externa es la duramadre, la media es la aracnoides y la més profunda es la piamadre (a estas capas se les conoce como meninges) Podemos estudiar la médula espinal desde diferentes vistas. En la vista anterior podemos observar una fisura medial anterior y un surco lateral anterior que corresponde a la emergencia de los nervios espinales. En una vista posterior podemos observar un surco medio posterior que va correr a todo lo largo de la médula espinal. Un surco lateral posterior que como lo anterior corresponde a la ‘emergencia de las raices de los nervios espinales y un surco intermedio o paramediano posterior que se va a observar a partir de T6 para arriba y que va a dividir a los fasciculos de grasa y cuneatos. Es importante mencionar que las raices dorsales y ventrales se juntan para formar el nervio espinal a la altura del agujero intervertebralEn una vista exterior se encuentran dos intumescencias. Una cervical que va desde C4 a TI. Y una Lumbar que va desde L2 a $3. La cauda equina corresponde a las raices de los segmentos medulares de L2 en adelante. CONFIGURACION MICROSCOPICA: Al hacer un corte transversal de la médula podemos observar un cimulo de sustancia gris y blanca. La sustaneia gris tiene forma de una H, formando 4 astas: 2 posteriores que son sensitivas y 2 anteriores que son motoras, Existen también unas astas laterales que solo se vana encontrar de T1 a L2 y que tienen una funcién simpatica, y de $2 a $4 que van a tener una funcién parasimpatica La sustancia gris se puede estudiar en regiones llamadas laminas de rexed que se divide en 10 léminas: las laminas | a 6 corresponden a las astas posteriores, la lamina 7 a las astas laterales, las laminas 8 y 9 corresponden a las astas anteriores, y la lamina 10 es la regidn central donde se encuentra el conducto ependimario. Podemos identificar también la zona marginal, la sustancia gelatinosa, el niicleo dorsal de Clark, niicleos motores que contienen alfa y gamma motoneuronas, Aduuwes ve 26sec También podemos identificar en la sustancia blanca varios tractos, tanto ascendentes como descendentes, podemos observar el tracto corticoespinal ventral, el tracto vestibulo espinal medial, el tracto tectoespinal, el tracto vestibulo espinal, el tracto espinotalamico ventral y lateral, tracto espinocerebeloso anterior, tracto rubroespinal, tracto cortico espinal lateral.aren omens espace ceseleso Postecient couwco CSPIMAL LAT ECOL (@eoas GHUAL eopwoceeceiad quncour Esawo THAMO UNERAL Es@wo Takawo vewmAL Tancos cope) cotinemea ) STeoeWAL WETIGN CoML mec, Es importante mencionar que debido al crecimiento diferencial que existe en la médula espinal y lacolumna, estas no van a corresponder entre si de manera que el nivel de la vértebra T12 no va a corresponder al segmento medular T12, sin embargo, los nervios espinales si salen por el agujero intervertebral que les corresponde, de tal manera que el nervio LS si sale por el agujero intervertebral de LS. 2. Describa las principales caracteristicas de las vértebras segiin su nivel cervical, toricicas,lumbares y sacras como se diferencian. -Cervieal: Son mis pequefios que las demas vértebras espinales , en total son 7 vértebras en total , se le denomina vértebras tipicas a (C3 , C4, C5 y C6) , también atipicas al atlas (C1) , axis (C2) y vértebra prominente (C7)-Tordcica: La vértebra dorsal o también llamada tordcica, son 12 elementos 6seos (T1- T12) que se articulan unas con otras, para formar la denominada columna tordcica. -Lumbar: Son los segmentos mas macizos de la columna vertebral, tanto mas voluminosas son en cuanto mas abajo esté situada en Ia columna lumbar , en total 5 vértebras (L1-L5). -Sacra: Es una estructura 6sea en forma de escudo que esté localizada en la base de las vertebras lumbares. Ademis , esta formado por cinco huesos (S1 a $5) fusionados en una estructura triangular. CUERPO Vértebra cervical -Es alargado transversalmente en sus extremos de la cara superior se observan las apofisis unciformes; en los extremos laterales de la cara inferior: dos escotaduras para las apéfisis unciformes de la vértebra subyacente. La cara anterior del cuerpo es céncava en sentido vertical; la cara posterior es casi plana. Vértebras tordcicas -Es redondeado, mis voluminoso cuanto mas abajo se lo considere. Las caras laterales del cuerpo vertebral presentan: un canal circunferencial y, por delante de los pediculos, dos fositas costales, superior e inferior, cerca de los bordes del cuerpo. Estas forman, con las fositas homélogas de las vértebras suprayacente y subyacente, un dngulo entrante, cuyo vértice corresponde al disco intervertebral, en el que se aloja la cabeza costal. Vértebras lumbares -Es muy voluminoso. Su diémetro transversal es mayor que el anteroposterior. Vértebras Sacr -Tiene la forma de una pirimide cuadrangular con la base hacia arriba y el apice hacia abajo.APOFISIS TRANSVERS. Vértebra cervical - Presentan dos raices: anterior y posterior que delimitan, con la cara anterior del pediculo y con la porcidn lateral del cuerpo, el foramen transverso, por donde pasan la arteria, las venas y el plexo nervioso vertebrales - Presenta Apofisis uniformes: son tipicas de las vértebras cervicales. Su cara medial se continiia con la cara superior del cuerpo y se relaciona con el disco intervertebral; la cara lateral rugosa se relaciona con la arteria vertebral; su base sc implanta en el cuerpo; el borde superior es convexo de adelante hacia atras. Véntebras tordicicas: -Se separan ampliamente por detras del pediculo. En la cara anterior de su vértice presentan una fosita articular, la fosita costal de la apéfisis transversa, donde se articula el tubérculo costal Vértebras lumbares: -Son abultadas y transversales, y se desprenden a la mitad de la altura del pediculo. Vértebras Sacras: Forma los tubéreulos conjugados , donde se ven los agujeros sacro posteriores APOFISIS ESPINOSA Vértebra cervical -Es prismética y triangular, estdn inclinadas hacia abajo y atrds. Sus caras laterales convergen arriba, formando el borde superior; su cara inferior, exeavada, representa un canal donde, en la extensién de la cabeza, se aloja el borde superior de la ap6fisis subyacente.-El vértice termina en dos tubérculos, en general separados por una incisura, rara vez asimétricos. Vértebras torticicas: -Esti dirigida hacia abajo y atras, larga y de secci6n triangular. El borde superior es romo; el borde inferior, excavado en canal; sus caras laterales se estrechan hacia el vértice. Vértebras lumbares -Son cuadrilitera y robusta, se dirige en sentido horizontal hacia atrds; sus caras laterales son sagitales y rugosas -El borde posterior, mas espeso y rugoso, tiene en su parte inferior un tubérculo que representa el vértice de la apéfisis. Vértebras Sacra: Se fusiona en una cresta media irregular , tuberculosa que se denomina cresta sacra. FORAMEN VERTEBRAL Vértebra cervical -Es amplio, triangular, de base anterior, su didmetro transverso es casi el doble que su diémetro anteroposterior; corresponde a la intumescencia cervical de la médula espinal. La forma de estas vértebras esté adaptada a su movilidad: facetas articulares poco encajadas, foramen vertebral amplio y numerosas rugosidades para inserciones musculares Véntebras tordicic -Es casi circular y comparativamente pequefto. Las vértebras son relativamente fijas, pues constituyen un s6lido apoyo a las costillas y, por lo tanto, a los movimientos de la caja toricica Vértebras lumbares:- _ Es triangular, de lados iguales, es relativamente pequefio pues, a partir de la segunda vértebra lumbar, s6lo contiene las raices espinales inferiores y sus envolturas. En las vértebras lumbares también se deseriben: = Las apéfis mamilares, una de cada lado, situadas inmediatamente laterales a la raiz de la apéfisis articular superior. - Las apéfisis accesorias, inconstantes, que se hallan detris de la raiz de cada una de las apofisis transversas Vértebras Sacra. -Es de forma de tridngulo invertido (equikitero) 3. Qué estructura forma los laterales del conducto vertebral a nivel de las vértebras lumbares? El conducto vertebral a nivel de la vértebras lumbares esta limitada a nivel lateral por los arcos vertebrales, en especifico el pediculo de estas mismas, el cual se encarga de unir la base de la apéfisis transversa y las dos apofisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral, por lo que los pediculos son el limite a nivel de los lados de! condueto vertebral 5) ;Qué son los dermatomas y cuiiles su importancia? Un dermatoma es la regién de la piel en la que la sensibilidad se encuentra bajo el control de un solo nervio raquideo o espinal junto con su ganglio espinal correspondiente Las alteraciones nerviosas suelen afectar el recorrido de los nervios, dentro de las especialidades de la salud existen instrumentos, métodos 0 técnicas que permiten su estudio, desde el origen nervioso hasta su recortido, ayudando de esta forma al especialista de la salud a corroborar y plantear un diagndstico y un tratamiento certero de acuerdo al tipo de lesion nerviosa. Cual es la importaneia de un dermatoma?Los dermatomas son iitiles para establecer el diagnéstico y el tratamiento de diferentes afecciones. Las principales son las enfermedades virales, como cl herpes zéster_que sucle afectar la sensibilidad de los nervios, las radiculopatias que generan dolor referido y las lesiones de la médula espinal. 6) g£n qué consiste el diagnéstico principal del paciente por compresién medular de la cauda equina? El sindrome de cauda equina es causado por la compresién de los nervios de la columna lumbar y un estrechamiento del canal espinal. Esta afeccin, por lo general, requiere una descompresion quirirgica de emergencia lo mas répidamente posible con el fin de reducir o eliminar la presién sobre el nervio. A pesar de que no hay un estudio clinico aleatorizado prospectivo que lo confirme sin dejar lugar a dudas, se suele pensar que la cirugia realizada dentro de las 24 a 48 horas, brinda el mayor potencial para la mejoria de los déticits sensoriales y motores, como del funcionamiento de la vejiga y del intestino, y la mayoria de los cirujanos recomiendan la realizacién de la cirugia para descomprimir | antes posible, aproximadamente dentro de las 8 horas del comienzo de los sintomas. nervios lo 7) Embriolégicamente. Describa el origen de columna vertebral y médula espinal. La columna vertebral tiene su origen embrionario en un eje primitivo y flexible proveniente del mesodermo llamado notocardio. © Durante la tercera semana del desarrollo, mediante el proceso de gastrulacion, encontramos al embrién morfolégicamente como un disco tilaminar, en el cual se reconocen las tres capas germinativas: ectodermo, mesodermo y endodermo. © Hacia el dia 19 del desarrollo el mesodermo, se diferencia en tres seeciones: mesodermo paraxial, mesodermo intermedio y mesodermo lateral © Hacia el dia 20, el mesodermo paraxial, a su vez, se organiza en segmentos denominados somit6meros, que se encuentran en la regién cefilica hasta la poreién occipital, rodeando al tubo neural, mientras que la regién que va desde la poreién occipital hacia caudal se organiza en somitos. © Mas tarde, a comienzos de la cuarta semana del desarrollo, el somita se diferencia nuevamente formando dermatomo, miotomo y esclerotomo.© Deeste iiltimo, derivardn los osteoblastos, condroblastos y fibroblastos, esenciales para el proceso de la osteogenesis, los cuales daran origen a los huesos del esqueleto axial. ‘¢ Durante los cuatro primeros meses de desarrollo embrionario el esclerotomo cambia su posicién para rodear la médula espinal y la notocorda © A medida que el esclerotomo se desarrolla, se condensa mas y se empieza a conformat Jo que se llama el cuerpo vertebral. © El notocordio desaparece en los segmentos del esclerotomo (cuerpo vertebral), pero persistird en la regidn de los discos intervertebrales como el néicleo pulposo. © Este nicleo pulposo y las fibras del llamado annulus fibrosus conformaran el disco intervertebral. Las curvaturas primarias (tordcica y sacra) se conforman durante el desarrollo fetal Las curvaturas secundarias se forman después de! nacimiento. MEDULA ESPINAL: Embriologicamente el sistema nervioso se forma en la 3ra semana de vida intrauterina a partir del ectodermo invaginado que dara origen al Neuroepitelio, formando asi el tubo neural y este a todos los érganos del sistema nervioso, Al inicio de la neurulaci6n, la notocorda y el mesodermo subyacente inducen al ectodermo para que se diferencie a neuroectodermo, que al proliferar forma la placa neural; dicha placa se localiza en el dorso del embrién entre la membrana bucofaringea y el nédulo primitivo, Después, durante su crecimiento, la placa neural se alarga en direccién cefalocaudal y sus bordes laterales crecen constituyendo los pliegues neurales que delimitan una depresion longitudinal denominada surco neural. En el interior de cada uno de los pliegues neurales, un grupo de células ectodérmicas, se diferencian y originan las células de la eresta neural, las cuales forman una barra de tejido en sentido cefalocaudal . Més adelante, la cresta neural se segmenta y sus células migran en grupos hacia otras regiones del cuerpo formando diversos tipos celulares como neuronas, células dseas, melanocitos, etcétera, Con el desarrollo posterior, los pliegues neurales crecen dorsad y mediad hasta fusionarse formando el tubo neural cuyo epitelio se toma seudoestratificado y se le denomina neuroepitelio . El tubo neural permanece abierto en sus extremos por un corto tiempo formando los neuroporos craneal y caudal, éstos se cierran durante la cuarta semana Cuando se cierran los neuroporos, la region craneal del tubo neural se expande y forma tres, dilataciones llamadas vesiculas cerebrales primarias: le vesicula mas rostral se denomina prosencéfalo (cerebro anterior), la vesicula media se conoce como meseneéfalo (cerebro medio) y la vesicula mas caudal es el rombencéfalo (cerebro posterior). Caudal al rombencéfalo, desde el nivel del futuro cuello el tubo neural permanece del mismo didmetro y formar la médula espinal