CASO CLINICO: FRACTURA DE HUMERO PROXIMAL Paciente varén de 57 afios, sin comorbilidades, quien se encontraba tomando cerveza con sus amigos, pierde el equilibrio y sufte caida a nivel, apoyandose sobre brazo izquierdo hiperextendido contra el pavimento. Inmediatamente,presenta dolor intenso en tercio superior de brazo y hombro izquierdos por lo que es levado a la emergencia de traumatologia del Hospital Belén de Trujillo.Al examen fisico, médico evidencia deformidad en regién superior de brazo izquierdo, dolor a la palpacién y limitacion funcional a la abduecién y rotacion externa. Funciones vitales sin alteraciones.Se le solicita radiografiade himero izquierdo en incidencias anteroposterior y lateral evidenciindose lo siguiente: Se realiza el diagndstico de fractura desplazada de cuello quirargico de himero izquierdo n intemma con placas y hospitalizando al paciente para reduccin abierta mas fijaci tornillos.Durante su hospitalizacién se le realizan eximenes preoperatorios obtenigndose, como tinico resultado patolégico, direa: 8.1 mg/D1.Debido a demoras en la programacién de la cirugia, paciente permanece hospitalizado por tres dias(manifieste no haber bebido agua desde ‘el momento de su ingreso, evidencidndose mucosa oral seca ++/+++). Al segundo dia, presenta ‘equimosis en cara interna de brazo izquierdo y cara anterolateral izquierda de térax.Una vez corregido el valor sérico de tirea, se realiza cirugia, siendo dado de alta al dia siguiente.La equimosis previamente descrita se toma negnuzca a los dos dias, azulada a los 5 dias, verdosa a los 10 dias, amarilla a los 15 dias y desaparecen los 25 dias 1. Mencione las relaciones musculares, vasculares y nerviosas del hiimero proximal y cémo se encontraran afectados en este caso clinico.Las manifestaciones més habituales en la lesi6n del nervio axilar son incapacidad para elevar el brazo en abduccién, lo que provoca impotencia funcional, y pérdida del contorno y la forma del hombro. Lesiones Vasculares: La irrigacién de cabeza humeral depende de arterias circunflejas anterior y posterior. Arteriacircunfleja anterior. La arteria circunfleja humeral anterior alcanza asi el surco intertubercular, donde se divide en dos ramas. ramas para troquiter y troquin. A veces si es pequefto el fragmento metafisario en fractura cuello anatémico, puede contener esta arteria y evitar necrosis. Pero en el caso clinico vemos que si ocurre equimosis Nervio axilar inerva el misculo deltoides que es uno de los principales miisculos abductores del himero en Ia articulacién glenohumeral su afeccién compromete 0 limita la funcién de abduecién, Cuando se rompe la extremidad proximal del hiimero, desplazan los fragmentos 6seos: el supra e infiaespinoso llevan el troquiter a superior y posterior, el subescapular desplaza el troquin a medial, el pectoral mayor desplaza la didfisis a anterior y medial EI nervio axial va a estar ligeramente afectado produciendo dolor. Relaciones musculares: © El supraespinoso también se origina en la espina de la escdpula, Inserta en la cara superior tubérculo mayor del himero, y ayuda en el secuestro del hombro, elevandose desde la horizontal © El deltoides se origina en el tercio lateral y anterior de la clavicula, borde externo del acromion y el labio inferior del borde anterior de la espina de la escdpula. Se inserta en la tuberosidad deltoidea (0 V deltoidea) del himero y tiene varias acciones, incluyendo el secuestro, la extensién y circunduccién del hombro, © El coracobraquial se inserta proximalmente en el vértice del proceso coracoideo escapular para venir a insertarse distalmente en la tuberosidad coracobraquial en la cara externa del himero. Se le conoce como musculo perforado (por el nervio musculocutineo) y aductor y ligeramente flexor del brazo, © El pectoral mayor , redondo mayor y dorsal ancho inserto en la ranura intertubercular del himero. Trabajan para aduccién y medial, o intemamente, rotan el himero© El infraespinoso y redondo menor insercién en el tubérculo mayor (caras media e inferior respectivamente) y de trabajo para lateralmente, o externamente, rotar el himero. En contraste, el mésculo subescapular o preescapular se inserta en el tubérculo menor y trabaja para medialmente, o internamente, gire el himero. © El biceps braquial, braquial anterior y supinador largo (que concede distal) actaan para flexionar el codo. (Los biceps no se adhieren al himero). La accién del supinador largo es la supinacién y aduccién, el bicepses ligeramente supinador dada su inserci6n distal © El triceps braquial y ancéneo no se adhieren al himero, sino a la cara posterior del olgcranon cubital y a su borde extemo respectivamente. © Los cuatro musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular forman una faja masculo-ligamentosa llamado el manguito de los rotadores. Este manguito estabiliza la articulacién glenohumeral muy movil, pero inherentemente inestable. Los otros misculos se utilizan como contrapesos de las acciones de elevacion /tirando y pulsando / empujar. Nervios: © El nervio axilar esté situado en el extremo proximal, en contra de la cintura escapular. La dislocacién de la articulacién glenchumeral el himero, tiene el potencial de dafiar el nervio axilar o la arteria axilar. Los signos y sintomas de esta dislocacién incluyen una pérdida del contorno normal del hombro y una depresién palpable bajo el acromion © El nervio radial pasa de cerca el himero, En la diafisis del himero, el nervio radial se desplaza desde la parte posterior de la cara anterior del hueso en la ranura espiral Una fractura del himero en esta regién puede resultar en lesiones del nervio radial. © El nervio cubital en el extremo distal de! htimero cerca del codo una golpe puede lograr este nervio puede causar una sensacion de hormigueo (Pulsada eléctrica), y a veces una cantidad significativa de dolor. Se encuentra por detras del epicondilo medial, y se dafia facilmente en lesiones del codo. 2. Deseriba el territorio de inervaci6n del nervio afectado en el caso clinico en base a ello, describa las alteraciones motoras y sensitivas que presenta el paciente. El nervio afectado en esta fractura seria el nervio axilar ,El nervio axilar o cireunflejo es un nervio mixto de las ramas nerviosas del plexo braquial Su origen se encuentra en el fascieulo posterior, (C5-C6) y va junto con el nervio radial por debajo de la clavieula en direceién al brazo. El nervio axilar se diferencia del radial a una distancia intermedia entre la tercera costilla y el cuello del himero, y se dirige hacia la parte posterior de éste, pasando inferior a la cabeza del himero, enrollindose alrededor de su cuelloquirdrgico y acabando en los misculos deltoides y redondo menor, a los que proporciona inervacién. El nervio axilar discurre junto con la arteria circunfleja humeral posterior por el espacio cuadribitero delimitado por la cabeza larga del triceps braquial, el borde inferior del misculo redondo mayor, el cuello quirirgico humeral y el borde superior del masculo redondo menor. Inerva a los miseulos redondo menor y deltoides y después de la rama cutanea lateral del brazo que inerva la cara lateral del brazo por encima del misculo deltoides. Ademas, el nervio axilar tiene un ramo sensitivo llamado nervio cuténeo lateral superior del brazo que inerva sensitivamente la cara antero-lateral y posterior del hombro Alteraciones motoras:Incapacidad para elevar el brazo en abduccién y No habra rotacion lateral del brazo Alteraciones sensitivas ‘Sensibilidad en la cara lateral y posterior del hombro. 3. Qué es el signo de Hennequin y por qué se producen los cambios de pigmentacién en la region afectada? eae El signo de Hennequin es un hematoma que se presenta en la cara ] interna del brazo y lateral del t6rax y se le conoce como un signo patognoménico, pues asegura la lesién, trastomo o afecci6n del cual sufie el paciente. Entre ellos, la fractura del himero proximal pueden presentar dolor, crepitacién, tumefaccién, edema o hematoma sobre el hombro lesionado y el brazo, sin embargo suele Mi luxaciones, Existe una gran impotencia funcional y los pacientes suelen llevar el codo pegado al cuerpo, en rotacién interna y aproximacién, siendo la rotacién externa muy dolorosa, por lo que paciente intenta bloquear la movilidad del brazo, por lo que es frecuente la aparicién de un existir una gran deformidad, salva en las fracturas de tipos hematoma, hematoma de Hennequin, que aparece a las 48 horas en cara antero-externa del brazo, junto a la zona de insercién del deltoides. A los 4-5 dias se extiende por el antebrazo, pared toracica © la mama, Por ello, es fundamental hacer una exploracién neurovascular completa para descartar lesiones del plexo braquial, nervio axilar 0 vasos vecinos. 4, Explique cémo se clasifican las sinapsis y mencione en qué tipo de sinapsis pa el nervio afectado. ipa Sinapsis quimica: Se trata del tipo de sinapsis mayoritario en nuestro organismo. En estas sinapsis la informacién se transmite de forma quimica, a través del envio por parte de la neurona presindptica de diferentes neurotransmisores que la neurona postsindptica captamediante diferentes receptores, cuya accién genera una alteraciin en forma de potencial excitatorio © inhibitorio postsinéptico que puede terminar 0 no con la generacién de un potencial de accién por parte de la neurona postsindptica, Es esta la que se dafia en su trayecto, Sinapsis eléctrica: En este tipo de sinapsis, la informacién se transmite directamente a nivel eléctrico al fluir directamente los iones entre el componente pre y postsindptico. No tienen versatilidad, ya que su actuacién no permite que una neurona inhiba la accién de otra. En este tipo de sinapsis existe en realidad un contacto entre neurona pre y postsinaptica, a través de las uniones gap o canales formados por proteinas. 5. Explique la biosintesis, liberacion y metabolismo del neurotransmisor producido por el nervio afectado. Los nociceptores aferentes transmiten la sefial de la periferia a través de la liberacin de neurotransmisores especificos que estén asociados con el dolor: glutamato, sustancia P. El glutamato es el neurotransmisor mas importante, que interacciona con los receptores aminodcidos excitatorios: N ‘metil D aspartato (NMDA) y no NMDA. La sustancia P, interactita con los receptores dobles de la proteina G. Las fibras nerviosas aferentes primarias en el asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden. Dichas fibras viajan en el tracto de Lissauer el cual esta localizado en la sustancia gris del asta dorsal espinal; la misma est dividida anatomicamente en 6 capas o laminas (lamina 1, IL, III, IV, V, V1), cada una de las cuales recibe tipos especificos de fibras aferentes nerviosas. © Elhaz espinotaldmico es la via mis importante para el ascenso de las sefiales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza; y se subdivide en: neoespinotalimico y paleoespinotalamico. © El haz neoespinotakimico, es la via primaria de la sefial del dolor rapido, discrimina los diferentes aspectos del dolor: localizacién, intensidad, duracién. El haz paleoespinotalimico transmite el dolor lento, erénico; la percepeién emocional no placentera viaja a través de esta via; la sustancia P es el neurotransmisor mas importante de la misma © El tilamo inicia la interpretacién de la mayoria de estimulos nociceptivos, los cuales siguen a la corteza cerebral, La corteza involucrada en la interpretacién de las sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria, corteza_somatosensorial secundaria, opérculo parietal, insula, corteza cingulada anterior, corteza prefrontal6. Menciona sobre qué receptor actuaria el neurotransmisor previamente deserito: clasificacién, mecanismo de accién, farmacos que actian sobre él Actuaria sobre los receptores NMDA, estos estin asociados con los procesos de aprendizaje y memoria, el desarrollo y la plasticidad neural, asi como con los estados de dolor agudo y erénico. Intervienen en el inicio y mantenimiento de la sensibilizacién central asociada a dafio © inflamacién de los tejidos periféricos. El glutamato es el principal aminodcido excitatorio del SNC, puede participar en los procesos de transmisin nociceptiva a nivel espinal, siendo el principal responsable de la transmision sindptica répida. La accién del glutamato en las vias del dolor esté mediada en su mayor parte a través de receptores ionotrépicos (AMPA, NMDA y kainicos). La activacién de los receptores NMDA juega un papel importante en la neurotransmision excitatoria y la plasticidad sindptica del SNC. EI glutamato o sus agonistas (NMDA, AMPA o dcido kainico) estin involucrados en los procesos de generacién y mantenimiento de los estados de hiperalgesia (respuesta exacerbada al estimulo nocivo) y alodinia (disminucién del umbral doloroso) Se analiza la eficacia clinica de los antagonistas de los receptores NMDA (ketamina, ‘memantina, amantadina, dextrometorfano y metadona). Entre sus posibles indicaciones se encuentran: dolor neuropatico oncoldgico, neuralgia postherpética, traumatismo crénico, amputacién, lesién de la médula espinal, dolor de origen central secundario a accidente cerebrovascular, dolor de miembro fantasma, sindrome de piemnas inquictas, dolor crénico orofacial, fibromialgia y cirugia, entre otros. 7.Comente las caracteristicas jologicas del hueso afectado en el caso clinico. ‘Tiene una matriz abundante, y células muy separadas entre si La matriz esta formada por:© 25% de agua. © 25% de fibras proteicas. © 50% de sales minerales cristalizadas Las células son: © Células ostedgenas: Son células madre, no especializadas, con capacidad de divisién; sus células hijas son los osteoblastos; se localizan en la porcién interna del periostio y del endostio. © Osteoblastos: Son células que construyen los huesos; sintetizan los componentes de la mattiz del tejido dseo e inician el proceso de caleificacién. © Osteocitos: Son las células maduras principales del tejido dseo; derivan de los osteoblastos que quedan atrapados en la matriz, también intercambian nutrientes con la sangre. © Osteoclastos: Son células muy grandes, formadas por la fusién de 50 monocitos, ubicadas en el endostio; producen destruccién del hueso por medio de enzimas lisos6micas para permitir el desarrollo, crecimiento, mantenimiento y reparacion normales del hueso. La dureza del hueso depende de las sales minerales orgdnicas cristalizadas que contiene, y su flexibilidad depende de las fibras colégenas. Los huesos no son completamente sélidos, ya que tienen muchos espacios. Segiin el tamaiio y distribucién de estos espacios, las regiones de un hueso se clasifican en compactas y esponjosas 8.Explique por qué tipo de mecanismo se produce el crecimiento en longitud del hueso afectado durante la infancia, El crecimiento dseo se origina en la vida embrionaria hasta la pubertad , el crecimiento en forma longitudinal se efectiia mediante la adicién del hueso nuevo a la cara diafisaria de la placa de crecimiento, La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se encuentra intercalada entre la diafisis y epifisis , se distinguen dos regiones , una parte central y otra periférica. La parte central esta formada por cartilago hialino en el se distingue desde la epifisis a la didfisis , cuatro zonas: Zona germinal , zona proliferativa , zona de cartilago hipertr6fico y la zona de cartilago calcificado. Zona germinal , también llamada capa de reserva o de reposo , es la zona més cercana a la epilisis , esta formada por células cartilaginosas aisladas de forma oval. Zona proliferativa , se halla formada por células cartilaginosas en forma de cufta cuyo eje mayor es perpendicular al hueso , se disponen en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso , ademis se observa en esta zona mitosis y existe una intensa sintesis de matriz extracelular.Zona de cartilago hipertrafico , los condrocitos de esta zona maduran para adquirir forma redonda y su tamaiio aumenta a medida que se alejan de la epifisis. Zona de cartilago calcificado , en esta zona la mairiz cartilaginosa se mineraliza , el nicleo de los condrocitos pierde cromatina y su citoplasma se vacuoliza. Finalmente estas células mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna se observa un espacio vacio rodeado por matriz. cartilaginosa caleificada que corresponde al que anteriormente ocupaba un condrocito. Fela os 23 meses Primers dos meses wos sapien \ ra Dara aide ‘otiogs | Dearie Gniog se ae enue 9.Previo a la reducci6n abierta mAs fijacién interna se le solicitan examenes preoperatorios al paciente encontrandose urea elevada por qué mecanismo se pudo haber producido esto en el presente caso? Dato del paciente: Urea: 8.1 mg/DI Se produce esta elevacién , debido a la fractura , ademis se produce lesidn de los diversos paquetes musculares Hlevando a la liberacién de las mismas y generando un metabolismo a nivel hepatico dando como resultado final una sobreproduecién de urea. 10.;Cémo se realiza, histolgicamente, el proceso de consolidacién dsea Inego de red Ia fractura?Semana 1, coorgeness (ects grves) y respunsta laflamatoi ne so dea Matra Oss, formaion de hur desde peti Mecha gad. Semana 2-3, Calieacn de cartag, tanscin ene clo oso yfomacien ‘eter, INMOVILIZACION MEDIANTE METODOS CONSERVADORES