1.Revisar la anatomia de la piel, su histologia y su irrigacién arterial y drenaje
venoso
‘Anatomia de la piel
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SU HISTOLOGIA
La piel normal esta constituida por tres zonas: * Epidermis + Dermis + Hipodermis
La epidermis es la parte mas superficial y se encuentra constituida por dos grupos de
células: queratinocitos 0 células no dendriticas y células dendriticas. Los
queratinocitos a su vez se organizan en capas 0 estratos, que de la mas superficial
hacia adentro son:
La capa crea est formada por células que no tienen nucleo
El estrato lucido es una linea intensamente eosinéfila ubicada por debajo de la capa
cémea y se le identifica en los sitios donde ésta es gruesa
La capa oestrato granuloso esié formado por células romboidales que tienen granulos
de queratohialina,Su grosor depende del de la capa cérnea.
El estrato espinoso o escamoso lo constituyen células poligonales que poseen
puentes intercelulares, estructuras que sirven como medio de unién entre ellas y a la
vez con las capas adyacentes.
La capa basal, germinal 0 germinativa, esta formada por células cilindricas que se
disponen generalmente en una hilera. En el estrato basal se encuentra la melanina,
pigmento normal de la piel, cuya cantidad varia de acuerdo al tipo de piel de cada
individuo.
Los queratinocitos tienen estructuras de unién denominadas puentes intercelulares, que a la microscopia electrénica corresponden al llamado complejo desmosoma-
tonofilamento. cumplen con varias funciones, la mas conocida es la de producir
queratina, pero ademas sintetizan otras sustancias quimicas, como: alfa interferon,
prostaglandinas, etc.
Dermis: se subdivide en dos capas: la capa papilar (PL) de tejido conjuntivo laxo y la
capa reticular (RL) de tejido conjuntivo denso no de modelado. La dermis papilar est
justo debajo de la epidermis y comprende las papilas de tejido conjuntivo que empujan
la superficie epidérmica profunda.
La irrigacién sanguinea de la piel es importante para la regulacién de la temperatura corporal.
Las arterias para la irrigacion del tegumento pueden proceder de arterias musculocutaneas y
fasciocutaneas, que atraviesan la fascia de revestimiento y penetran en el tejido subcutaneo, 0
de arterias cuténeas (menos frecuentes) cuyo trayecto esta situado en el plano subcuténeo.
Las arterias forman una red de anastomosis entre el tejido subcutaneo ya piel mediante plexos
de disposicin paralela a la superficie y que tienen interconexiones.
En ol nivel profundo de la capa reticular de la dermis se encuentra el ploxo arterial dérmico
profundo. Entre las capas papilar y reticular de la dermis se forma el plexo arterial subpapilar,
de donde se origina el asa capilar intrapapilar. Las venas también se Las venas también se
encuentran anastomosadas y formando plexos en la dermis y el tejido subcutaneo.
EI drenaje de la piel esta asegurado por dos circulaciones claramente distintas:
© Lacirculacién venosa
Lacirculaci6n linfatica
La circulacion venosa superficial:
En la circulacion venosa superficial se distinguen tres sectores: sub-papilar, intradermico
e hipodermico. Los dos primeros sectores constituyen la circulacién dérmica formada de
dos plexos horizontales, uno sub-epidérmico, y otro intra-dérmico. Estos dos plexos
circulatorios comunican entre ellos y se prolongan dentro del sistema venoso hipodérmico.
La circulacién venosa hipodérmica penetra en el tejido adiposo por la via interlobular sin
tener la mas minima relacién con los adipocitos. Sin embargo est claro el hecho que
cuanto més dcidos grasos contienen los adipocitos mas grande seré la tensién tisular
susceptible de entorpecer la circulacién venosa.
La circulaci6n linfatica superficial
Los linfaticos iniciales intradérmicos estén dispuestos en una red muy densa. No estan
valvulados, Para algunos autores los linfiticos iniciales suceden al espacio intersticial
estructurado llamado territorio prelinfitico. Su
intersticial
ncién consiste en recoger el liquido b. Los precolectores linfaticos intradérmicos
Estos dan continuidad a la red de linfaiticos inicial
Estos vasos son valvulados, sinuos
los vasos colectores hipodérmicos. Su situa
y
transportan Ia linfa ha
somete a las pre
n interlobular los
-a de los adipocitos.
das por la aumentaci
endo asi que la vasomotricidad linfitica es
adiposa no favorece los movimientos tisulare:
tributaria de esta movilidad tisular.
¢. Los colectores linfiiticos
Estos recogen la linfa transportada por los vasos precolectores. Su trayecto es mas rectilineo.
A veces acompafian ¢l trayecto de las venas hipodérmicas bajo Ia forma de un pediculo
linfitico constituido a menudo de varios vasos.
2. Revisar la anatomia de la pared abdominal, asi como sus orificios a nivel
inguinal y hacia el escroto.
PARED ABDOMINAL:
Limites:
Superior: Apéfisis xifoides Bordes costales
Posterior: Columna vertebral
© Inferior: Parte superior de los huesos iliacos
Capas:
Piel, Tejido subcuténeo, Misculos y sus fascias profundas, Fascia extraperitoneal y Peritoneo
parietal
era capa. FASCIA SUPERFICIAL es el Tejido subcutdneo, es una capa detejido conjuntivo graso.
En la zona inferior de la parte anterior de la pared abdominal forma 2 capas: Capa superficial
gruesa y capa profunda membranosa. A) Capa superficial: Fascia de Camper. Se continua con la
fascia superficial del muslo y pering... En hombres: Cubre el pene Se une a la capa profunda de la
fascia superficial y continua dentro del escroto como una fascia diferenciada que contiene
‘misculo liso... En mujeres: Es una parte de los labios mayores. B) Capa profunda: Fascia de
‘Scarpa, en la parte inferior del muslo por debajo de! liga mento inguinal se une a la fascia profunda
del muslo: la fascia lata. En la lines media se inserta en la linea alba y sinfisis del pubis, continua
en la parte anterior del periné insertandose en las ramas Isquipubianas y en el borde posterior de
la membrana del periné, llamandose fascie perineal superficial (fascia de Colles).
2da capa: MUSCULOS ANTEROLATERALES Cinco musculos: 3 PLANOS: Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso del abdomen
2 VERTICALES: Recto del abdomen Piramidal
ee
Pe Pared anterolateral del abdomen
Musculos
Patera
3ra capa: FASCIA EXTRAPERITONEAL Se encuentra por debajo de la fascia transversal Contiene
una cantidad variable de grasa Recubre la cavidad peritoneal y pélvica Contiene la vasculatura
4ta capa. PERITONEO Membrana serosa Se encuentra por debajo de la fascia extraperitoneal
Dos capas’
Peritoneo parietal
Cubre la pared, Cerrado en hombres, En mujeres presenta dos orificios donde las trompas uterinas
comunican al exterior
Peritoneo visceral
Cubre las visceras
. INERVACION
INERVACION
cere)
Rare
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eee eed ARTERIAS Y VENAS Profundo:
Porcién superior de la pared: Arteria epigéstrica superficial rama terminal de la arteria mamaria
intema,
Porcién terminal de la pared: Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostal
Porcién inferior de la pared: Arteria epigéstrica inferior: medialmente artetia circunfleja iliaca
profunda: lateralmente // Ramas de la arteria iliaca externa
CONDUCTO INGUINAL o CANAL INGUINAL
‘Nace en el anillo inguinal profundo y termina en el anillo inguinal superficial. Es mucho mas
pequefio en la mujer que en el hombre. Permite el paso del ligamento redondo / cordén
espermatico y el nervio ilioinguinal.
Limites:
Pared Anterior: aponeurosis del oblicuo extemo y del oblicuo interno.
Pared Posterior: aponeurosis del transverso y la fascia transversalis.
Pared superior 0 techo: fibras arqueadas del oblicuo intemo y el transverso
abdominals.
Pared inferior o piso: ligamento inguinal y el lacunar.
© El anillo inguinal profundo (interno) es la entrada al conducto inguinal. Se
encuentra en situacién superior a la mitad del ligamento inguinal y lateral a la arteria
epigéstrica inferior. A través de esta abertura pasan el conducto deferente
extraperitoneal y los vasos testiculares en el hombre (el ligamento redondo del utero
en la mujer) para entrar en el conducto inguinal. » El anillo inguinal superficial (externo) es la salida por donde el cordén espermatico
enel hombre (ligamento redondo del titero en la mujer) emerge del conducto inguinal.
Las partes de la aponeurosis situada lateral y medialmente al anillo superficial, que
forman sus bordes, son los pilares.
Escroto
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Factores de riesgo... (leer las diapositivas)
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Fisiopatolégica:
Es bien conocido que la Gangrena de Fournier es una enfermedad poiimicrobial, en
la que los mecanismos de las bacterias involucradas son los siguientes:
1. Los bacteroides producen heparinasa, colagenasa e hialuronidasa. que inhiben la
fagocitosis.
2. Las especies aerdbicas causan agregacion plaquetaria y producen facion del
complemento.
3. La especie de Staphylococcus también produce hialuronidasa.
4. La Escherichia coll produce lipopolisacaridasa, una endotoxina que esta implicada
en la trombosis de los vasos pequefios.
Por eso, el sinergismo bacteriano altera el mecanismo celular de defensa y la
resistencia local del sujeto, comprometiendo su estado nutricional y vascular.
La Gangrena Fournier es una fascitisnecrosante sinergista que culmina en trombosis
de los vasos subcutaneos pequefios y origina gangrena de la piel suprayacente; Se
cree que la trombosis vascular se debe a la endarteritis obliterativa causada por la
diseminacién de los microorganismos hacia el espacio subcutneo. La infeccién del
tejido celular subcutaneo con edema e inflamacién de un espacio cerrado dificulta el
aporte sanguineo ocasionando hipoxia lo cual favorece el desarrollo de anaerobios
facultativos y anaerobios obligados tales como E. coli, B. fragilis y Clostridium
perfringens. Estos organismos anaerobios producen hidrégeno y nitrogeno que se
acumulan en los tejidos ocasionando crepitacion.
En la patogenia propuesta para la gangrena de Fournier de origen uretral, las
bacterias procedentes del tracto urinario infectan las glandulas periuretrales. En las
infecciones no tratadas, o en los huéspedes inmunodeprimidos, la infeccién, se puede extender hacia el cuerpo esponjoso, atraviesa la albuginea y alcanza la fascia de
Buck. Si esta resulta dafiada se produce la diseminacién a través de la fascia del
Dartos comprometiendo el escroto y el pene. También puede propagarse desde esta
fascia hacia la fascia de Colles y la regién perineal o hacia la fascia de Scarpa y la
pared abdominal anterior. Més infrecuente resulta la extensién desde la fascia de
Colles a la fosa isquiorectal alcanzando el retroperitoneo y el espacio pararectal,
aumentando la gravedad del proceso.
La Gangrena de Fournier se inicia a manera de infeccién necrosante de la fasci
infeccién depende de los planos aponeuréticos anatémicos. El periné puede ser dividido en dos
tridngulos: un tridngulo urogenital o anterior y el triéngulo anorrectal 0 posterior.€n las regiones
perineal y genital se encuentran varios de los planos aponeuréticos, entre ellos tenemos la fascia de
Dartos, fascia de Buck y fascia de Se relacionan entre si al mezclarse sus fibras 0 por proximidad fisica
inmediata; los planos aponeuréticos de los genttales prosiguen hasta la pared abdominal anterior y
posterior. La fascia de Colles ests fijada lateralmente a la rama del pubisy a la fascia lata; ésta se une
posteriormente con la fascia inferior del diafragma urogenital y se extiende anteriormente hasta
envolver la fascia de Dartos en el escroto y el pene..fs bien conocido que la Gangrena de Fournier es
una enfermedad polimicrobial, en la que los mecanismos de las bacterias involucradas son los Los
bacteroides que producen heparinasa, colagenasa y hialuronidasa, que inhiben la fagocitosis también
Las especies aerdbicas causan agregacién plaquetaria y producen fijacién del complemento y La
especie de Staphylococcus también produce hialuronidasa. La Escherichia coli produce
lipopolisacaridasa, una endotoxina que esté implicada en la trombosis de los vasos pequetios esto
la diseminacién de la
origina gangrena de Ia piel suprayacente; la infeccién del tejido celular subcuténeo con edema e
inflamacién de un espacio cerrado dificulta el aporte sanguineo ocasionando hipoxia lo cual favorece
el desarrollo de anaerobios facultativos y anaerobios obligados tales como E. coli, B. fragilis y
Clostridium perfringens. Estos producen hidrégeno y nitrégeno que se acumulan en los tejidos
ocasionando crepitacién la coexistencia de enfermedades como la diabetes que complican el cuadro
infeccioso. La progresion de la enfermedad se da por dos vias: 1. La hematogena,a travésde la arteria
pudenda interna y sus ramas que atraviesan la fosa isquiorrectal para terminar a nivel de la sinfisis del
pubis con Ia arteria cavernosa y dorsal del pene. 2. Los planos aponeuréticos a lo largo de la
aponeurosis de Colles del perineo, que se continiia con la del Dartos del escroto y el pene, para
dirigirse hacia arriba y convertirse en la aponeurosis de Scarpa del abdomen. En la_gangrena de
Fournier de origen uretral, las bacterias procedentes del tracto urinario infectan las. gléndulas
periuretrales. En lasinfecciones no tratadas, la infeccién,se puede extender haciael cuerpo esponjoso
y alcanza la fascia de Buck. Si esta resulta dafiada se produce la diseminacién a través de la fascia del
Dartos comprometiendo el escroto y el pene. También puede propagarse desde esta fascia hacia la
fascia de Colles y la regién perineal 0 hacia la fascia de Scarpa y la pared abdominal anterior. La
condensacién de la fascia de Colles en el cuerpo perineal evita, de forma caracteristica, la afectacién
del margen anal, a diferencia de las infecciones de origen anorectal. Independientemente de que
gangrena de Fournier es de origen genitourinario, colorectal o idiopético, el acontecimiento inicial es
el establecimiento de una infeccién local adyacente al punto de entrada. Esta se extiende a planos
profundos y progresa répidamente hacia la endarteritis obliterante caracteristica, generando una
necrosis vascular cutanea y subcutanea. La necrosis tisular resultante es secundaria 2 a isquemia y al
la efecto sinérgico de diferentes bacterias.La consecucién de un medio hip6xico es determinante en la
patogenia de esta gangrena, ya que la baja presién de oxigeno es fundamental en la proliferacién de
los microorganismos anaerobios caracteristicos de ella.Cuando la infecci6n compromete los tejidos
profundos de la regién perianal, puede llegar hasta los espacios recto-vesical o presacro y extenderse
tanto en forma extraperitoneal como retroperitoneal
§.- Identificar la anatomia de las venas de los miembros superiores e inferiores.
Las venas van del brazo al corazén recogiendo el material de desecho
procesados por células. Podemos encontrar venas superficiales de! antebrazo
y de la fosa del codo que son :
- Mena _cefalica_o radial _superficial , asciende por la cara lateral del
antebrazo y se localiza en la fosa del codo en el surco bicipital lateral
- vena basilica o cubital superficial , discurre por el borde medial de la cara
anterior del antebrazo
- vena cefélica accesoria
- vena mediana del antebrazo
También encontramos venas superficiales del brazo:
- VENA GEFALICA : sigue inferosuperiormente al borde lateral del biceps
braquial , atraviosa la fascia en la parte inferior del surco deltopectoral y
asciende hasta las proximidades de la clavicula
- VENABASILICA ; asciende alo largo del borde medial del biceps braquial
y atraviesa la fascia del brazo hacia la parte media o el tercio del brazo
VENAS DEL MIEMBRO INFERIOR :
el drenaje venoso consta de dos sistemas:
- el superficial : situado en la piel en el espesor del tejido celular
Subcuténeo y por fuera de la aponeurosis de envoltura muscular
- el profundo , situado en el espesor de las masas musculares os decir por
dentro de la aponeurosis y satélite de los vasos arteriales
VENAS SUPERFICIALES :
- VENA SAFENA INTERNA : se origina por delante del maléolo interno
como continuacién de la vena marginal interna del pie
-VENA SAFENA EXTERNA: se origina en el maléolo externo como continuacién
de la vena marginal externa del pie VENAS PROFUNDAS :
- yenas tibiales anteriores : son continuacién de las pedias y ascienden por
el compartimiento anterior de la pierna en contacto con la membrana
interésea
- venas tibiales posteriores : se originan en el canal retromaleolar interno
y ascienden por la cara interna entre los musculos de la pantorrilla
- yenas peroneas : tienen su origen en la cara externa del pie y region
maleolar , para terminar uniéndose a las venas tibiales posteriores y
formar el tronco tibioperoneo en el tercio superior de la pierna
- Tronco Tibioeperoneo : atraviesa el anillo soleo y recibe las venas
tibiales anteriores constituyendo la vena poplitea
6. Explicar las venas donde con mas frecuencia se producen trombosis venosa
profunda.
La trombosis venosa profunda 0 TVP, es un coagulo sanguineo que se forma
en una vena profunda en el cuerpo. Suele ocurrir en las piernas o los muslos.
La localizacién mas frecuente de trombosis venosa se produce en las
venas profundas de las piernas y cuando da sintomas acostumbra a
producir dolor e hinchazén de la piorna afectada.
la mas frecuente en el miembro inferior . Afectan a las venas tibiales
anteriores y posteriores y a las venas peroneas. Suele tener un curso
asintomatico y ceder esponténeamente. Confiere un bajo riesgo de Embolia
Pulmonar de importancia clinica, pero puede extenderse y provocar trombosis
proximal.
También afecta a la vena poplitea, venas femorales, iliacas y a la vena cava
inferior. Suele ser sintomética y supone un riesgo elevado de Embolia pulmonar
masiva. A veces se diferencia la forma iliaco-femoral por su manejo especial (en
este caso, la vena poplitea no esta afectada).
Por dltimo también La Trombosis Venosa Profunda de los miembros
superiores afecta sobre todo a las venas axilar y subclavia. Predominan el
edema y el dolor en la extremidad.
7. Explicar la fisiologia de la hemostasia.
La hemostasia es un sistema que mediante un proceso complejo cumple dos
funciones principales:
1) mantener la sangre en un estado liquido, fluido que permita la circulacién en los vasos sanguineos;
2) suprimir la salida de sangre desde el espacio intravascular a través de un vaso
lesionado (con pérdida de la continuidad); esta uitima funcién es mediante la
formaci6n de una red de fibrina que ademas proporcionara los elementos para reparar
la pared del vaso y cuando la red de fibrina ya no es necesaria este mismo sistema la
eliminaré mediante la fibrindlisis. Por lo tanto, este proceso debe ser rapido, localizado
y cuidadosamente regulado. Las consecuencias de una
