AVALIAÇÃO Estética Corporal

NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________

RG:__________________________________ CPF:_________________________________________
CONTATO: ( ) __________________ ENDEREÇO: _______________________________________
CEP:_________________ BAIRRO: ___________________ CIDADE: ________________________

Dados Clínicos
JÁ FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO? ( ) SIM ( ) NÃO
COMO FOI SUA EXPERIÊNCIA? ( ) BOA ( ) RUIM
QUAL SUA QUEIXA ATUAL?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
COSTUME DE EXPOSIÇÃO SOLAR? ( ) SIM ( ) NÃO
HISTÓRICO DE CÂNCER NA FAMÍLIA? ( ) SIM ( ) NÃO
ANTECEDENTE ALÉRGICO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL? _______________________________________
INTOLERÂNCIAS? _____________________________________________________________________________________
ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________________________
HÁBITOS: ( ) PRATICA ESPORTES ( ) FUMA ( ) CONSOME ÁLCOOL OUTRO: ______________________________
COSTUMA PERMANECER MUITO TEMPO SENTADA OU EM PÉ? ( ) SIM ( ) NÃO
PRESENÇA DE VARIZES E MICROVASOS? ( ) SIM ( ) NÃO
QUALIDADE DO SONO: ( ) BOM ( ) NORMAL ( ) RUIM HRS POR DIA? ________________
PATOLOGIAS: ( ) CARDÍACA, ( ) DIABETES, ( ) VASCULARES, ( ) REUMÁTICAS, ( ) RENAL, ( ) GLOBULARES ( )
OSTEOPOROSE, ( )CÂNCER, ( ) HIPERTENSÃO, ( ) EPILEPSIA, ( ) DESEQUILÍBRIO HORMONAL
PORTADOR DE MARCAPASSO? ( ) SIM ( ) NÃO PRESENÇA DE METAL? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ANTIBIÓTICOS ? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ANTICOAGULANTES? ( ) SIM ( ) NÃO
ESTÁ FAZENDO USO DE ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
APETITE: ( ) POUCO ( ) MUITO
ALIMENTAÇÃO: ( ) GORDURA ( ) DOCE ( ) CONDIMENTADA ( ) VERDURA ( ) FIBRAS ( ) DIETA
CONSUMO DE ÁGUA: ( ) MUITO ( )MODERADO ( )POUCO
QUANTOS LITROS DIÁRIOS: ____________________
FUNCIONAMENTO INTESTINAL: ( ) 1-2 VEZES NA SEMANA ( ) 3-4 VEZES NA SEMANA ( ) 1-2 VEZES AO DIA
FAZ ACOMPANHAMENTO ALIMENTAR?( ) SIM ( ) NÃO
GANHA PESO COM FACILIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO
RETEM LÍQUIDO COM FREQUÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO

Termo de responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Assinatura paciente: __________________________________________________________________

Data: _____/ _____/ __________
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Biotipos Corporais

( ) Ectomorfo: músculos pouco

desenvolvidos.
( )Mesomorfo: desenvolvimento muscular
bem desenvolvido na parte média.
Triângulo invertido.
( ) Endomorfo: predomínio de
desenvolvimento interno (visceral)

Acúmulo de Gordura

( ) Andróide: gordura na região centralizada do corpo

Gordura Visceral (Formato Maçã)

( ) Ginóide: gordura em região periférica

Gordura subccutânea (Formato Pêra)

Formato Corporal

( ) Ampulheta
( ) Retângulo
( ) Circulo
( ) Triângulo
( ) Triângulo invertido
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Medidas Corporais

DATA __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___

Busto

Axilar

Braço D

Braço E

Ab. Superior

Cintura

Ab. Inferior

Culote

Quadril

Coxa D

Coxa E

Interno de
Coxa D

Interno de
Coxa E
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Medidas Corporais

DATA __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___

Busto

Axilar

Braço D

Braço E

Ab. Superior

Cintura

Ab. Inferior

Culote

Quadril

Coxa D

Coxa E

Interno de
Coxa D

Interno de
Coxa E
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Composição Corporal

MC acima de entre 35 e entre 30 e entre 25 e entre 25 e

(KG/M²) 40,00 39,9 34,8 29,9 29,9

Grau de
extremo muito alto alto moderado saudável
Risco

Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de

obesidade obesidade obesidade obesidade obesidade obesidade

Massa corporal : _______________ TERMOGRAFIA TECIDO ADIPOSO

% gordura : ____________________ Local: _________
Meta para % gordura:__________ Local:__________
Massa gorda:__________________ Local:__________
Massa magra:_________________ Local:__________
Massa ideal:___________________ Local:__________

Diástase

( ) DIÁSTASE ( ) NORMAL

Observação Profissional:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 AVALIAÇÃO Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Estrias

ESTRIAS GRAUS DE ERITEMA

2 - Entre cinco e 2 - Eritema

O - Sem estrias 1 - Eritema leve
dez estrias intenso
(vermelho-claro-
(vermelho-
rosado)
escuro)
1 - Menos de 5 3- Mais de 10 de
estrias estrias
3 - Eritema 4 - Sem eritema
Pontuação:
violáceo (roxo) (branco)
0-3 = Sem significância
10-15 = Moderadas
4-9 = Leves
16 ou mais = intensas

Observação Profissional:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Celulite
( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) GRAU IV

GRAU I - ausência de ondulações ou irregularidades. Com a compressão, visualizam-se

ondulações e “furinhos”.
GRAU II - ondulações e “furinhos” já são percebidos sem a compressão da pele.
GRAU III - nódulos claramente perceptíveis
GRAU IV - vários nódulos. Há inchaço, comprometimento da circulação de retorno, pele
com aspecto acolchoado

Observação Profissional:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 Termo
CONSENTIMENTO ESTÉTICO
Eu, ______________________________________________________________, declaro ter sido informado(a)
claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
_______________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por
__________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o processo.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em

minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato
os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva.

Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc. anexo), todas as instruções pós-evento
que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta
obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o
tratamento estético.

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido

tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes.

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se
dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria
profissional.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu/minha
esteticista.
Estou ciente e me comprometo a seguir as seguintes regras de atendimento da profissional:

Nome do Paciente:
______________________________________________________________________________________
R.G. do paciente: _______________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Telefone: (_____) _________________________
Nome do estabelecimento:____________________________________________
Profissional responsável: ______________________________________________
Em: ____/_____/________

Assinatura profissional : _______________________________________________________________

Assinatura paciente: _______________________________________________________________
 PRONTUÁRIO Corporal
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________
Alergias: _____________________________________________________________

Plano de Tratamento

QUEIXA PRINCIPAL

ÁREAS DE TRATAMENTO

PROTOCOLO E PROCEDIMENTOS

ORÇAMENTO

Assinatura profissional : _______________________________________________________________

CONTROLE DE FREQUÊNCIA
Estética Corporal
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________

PRODUTO/ ASS.
DATA PROCEDIMENTO PROFISSIONAL
EQUIPAMENTO CLIENTE

RELATÓRIO PROFISSIONAL
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

PAGAMENTOS RECEBIDOS
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