CURSO INTENSIVO DE FORMAÇÃO EM DISLEXIA

AULA: DIFICULDADE X DISTÚRBIO DE APRENDIZAGEM

Profº Dr. Ricardo Franco de Lima

Psicólogo, Neuropsicólogo (CFP), Aprimoramento em Psicologia Clínica
em Neurologia Infantil. Mestre e Doutor em Ciências Médicas - FCM/UNICAMP. Coordenador do
Centro de Investigação da Atenção e Aprendizagem (CIAPRE) e da ABENEPI - Campinas. Membro
da equipe interdisciplinar do Ambulatório de Neuro-Dificuldades de Aprendizagem (Hospital de
Clínicas/Unicamp)
E-mail: ricardolima01@yahoo.com.br
Website: http://disapre.wordpress.com
http://www.ciapre.org.br

ROTEIRO DE AULA

1. VISÃO GERAL DA APRENDIZAGEM

Aprendizagem

“Qualquer mudança relativamente permanente no comportamento, e que resulta da experiência ou

prática” (Sternberg, 2002).

Processo de aquisição:
• Desde o início da vida;
• Evolutivo, constante, em graus;
• Histórico precedente.

Curso intensivo de formação em dislexia 1

Três condições fundamentais (Fonseca, 1995)
 Neurobiológicas
 Sócioculturais
 Psicoemocionais

2. APRENDIZAGEM ESCOLAR

Fatores relacionados com a (Rotta, Ohlweilwer e Riesgo, 2006):‫‏‬

Criança
 Condições físicas/ médicas/ psicológicas
 Desenvolvimento
 Motivação
 Características pessoais, de personalidade
 Experiências prévias

Família
 Dinâmica Familiar
 Condições Familiares
 Suporte Familiar

Escola
 Conteúdo do ensino (dificuldade, linguagem, método)‫‏‬
 Relação professor-aluno (auxílio, método)‫‏‬
 Características da escola
 Dinâmica escolar

Queixas escolares
Compreensão das queixas escolares.
Dados de algumas investigações sobre queixas escolares.

Curso intensivo de formação em dislexia 2

Alguns indicadores
Em nosso País, cerca de 30 a 40% das crianças que frequentam as primeiras séries apresentam
algum tipo de dificuldade na aprendizagem (Ciasca, 2004).
Distúrbios de leitura/ escrita atingem de forma severa cerca de 10% das crianças em idade escolar.
Considerando os distúrbios leves este percentual pode chegar a 25% (Pierart, 1997).

Terminologias encontradas na literatura

 Dificuldades de aprendizagem
 Distúrbios de aprendizagem
 Dificuldades escolares
 Transtornos de aprendizagem
 Distúrbios do ato de aprender

Curso intensivo de formação em dislexia 3

Definição geral
“(...) grupo heterogêneo de transtornos que se manifesta por dificuldades significativas na aquisição
e uso da ecrita, fala, leitura, raciocínio ou habilidade matemática. Estes transtornos são intrínsecos
ao indivíduo, supondo-se ocorrerem devido à disfunção do SNC, e que podem ocorrer ao longo do
ciclo vital. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizagem, problemas nas condutas de
auto-regulação, percepção e interação social, mas não constituem, por si só, um distúrbio de
aprendizagem. Podem ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes ou om
influências extrínsecas, porém não são os resultados dessa condição” (National Joint Committee of
Learning Disabilities). http://www.ldonline.org/about/partners/njcld

3. MANUAIS DIAGNÓSTICOS

 Classificação Internacional de Doenças (CID-10)

 Manual Diagnóstico Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-5)

Critérios clínicos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)

Transtornos do Desenvolvimento Psicológicos (CID-10)
(F80-89) Transtornos do desenvolvimento psicológico
F80 Transtorno específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem
F81 Transtorno específicos do desenvolvimento das habilidades escolares
F82 Transtorno específicos do desenvolvimento motor
F83 Transtorno mistos do desenvolvimento
F84 Transtornos Globais do desenvolvimento

Definição da CID-10
“Esses são transtornos nos quais os padrões normais de aquisição de habilidades estão
perturbados desde os estágios iniciais do desenvolvimento. Eles não são uma conseqüência de
uma falta de oportunidade de aprender nem são decorrentes de qualquer forma de traumatismos ou
doença cerebral adquirida. Ao contrário, pensa-se que os transtornos originam-se de anormalidades
no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica”.

Curso intensivo de formação em dislexia 4

Critérios diagnósticos da CID-10
Características Gerais:
(a) Início invariavelmente na infância;
(b) Comprometimento ou atraso no desenvolvimento de funções que são fortemente
relacionadas à maturação biológica do SNC;
(c) Curso estável e que não envolve remissões e recaídas que tendem a ser características de
muitos transtornos mentais.

Dificuldades no diagnóstico
1) Diferenciar os transtornos de variações normais;
2) Considerar o curso de desenvolvimento;
Gravidade – atraso de 1 ano de leitura para uma criança de 7 anos e 14 anos
Mudança no padrão – atraso na lgg  retardo na leitura.
3) Habilidade escolares devem ser ensinadas (fator ambiental);
4) Dificuldades para diferenciar das DE’s;
5) Incertezas na forma de subdividir.

Diretrizes diagnósticas
1) Grau clinicamente significativo de comprometimento na habilidade escolar específica;
Considerar:
 Gravidade;
 Precursores do desenvolvimento;
 Problemas associados;
 Padrão (anormalidades qualitativas que não são parte do desenvolvimento);
 Resposta.
2) Não é explicado por rebaixamento intelectual;
3) Comprometimento no desenvolvimento;
4) Não há fatores externos que justifiquem;
5) Não devem ser decorrentes de déficits sensoriais não corrigidos.

Curso intensivo de formação em dislexia 5

Critérios clínicos do DSM-5
Transtornos Específicos da Aprendizagem
315.00 Com prejuízo na leitura (Dislexia)
315.2 Com prejuízo na expressão escrita
315.1 Com prejuízo na matemática (Discalculia)

Definição - DSM-5
“(...) é um transtorno do neurodesenvolvimento com uma origem biológica que é a base das
anormalidades no nível cognitivo as quais são associadas com as manifestações comportamentais.
A origem biológica inclui uma interação de fatores genéticos, epigenéticos a ambientais que
influenciam a capacidade do cérebro para perceber ou processar informações verbais ou não
verbais com eficiência e exatidão” (p. 68).

Critérios diagnósticos do DSM-5

CRITÉRIO A
Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas.
Pelo menos 1 dos sintomas persistindo por 6 meses, apesar da provisão de intervenções dirigidas
para estas dificuldades.
A1. Leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço;
A2. Dificuldades para compreender o sentido do que é lido;
A3. Dificuldades para ortografar;
A4. Dificuldades com a expressão escrita;
A5. Dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numérico ou cálculo;
A6. Dificuldades no raciocínio.

CRITÉRIO B
Habilidades acadêmicas afetadas estão substancialmente e quantitativamente abaixo do esperado
para a idade cronológica, interferindo no desempenho acadêmico ou profissional ou nas atividades
cotidiadas, confirmada por medidas de desempenho padronizadas administradas individualmente e
por avaliação abrangente.

Curso intensivo de formação em dislexia 6

CRITÉRIO C
Dificuldades iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar até que as
exigências pelas habilidades afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo.

CRITÉRIO D
As dificuldades não podem ser explicadas por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva
não corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidades psicossociais, falta de
proficiência na língua ou instrução inadequada.

Gravidade atual
Leve: dificuldade em aprender em 1 ou 2 domínios acadêmicos, mas com gravidade leve que
permite ao indivíduo ser capaz de compensar ou funcionar bem quando são propiciadas adaptações
Moderado: dificuldades acentuadas em aprender em 1 ou mais domínios acadêmicos, de modo que
é improvável que se torne proficiente sem intervalos de ensino intensivo e especializado.
Adaptações ou serviços de apoio em pelo menos parte do dia são necessários
Grave: dificuldades graves em aprender afetando vários domínios acadêmicos, que modo que é
improvável que o indivíduo aprenda essas habilidades sem ensino individualizado e contínuo.

4. CONSIDERAÇÕES SOBRE O DIAGNÓSTICO

Diagnóstico
Interdisciplinar
 Professor
 Psicologia/ Neuropsicologia;
 Fonoaudiologia;
 Psicopedagogia;
 Psiquiatria;
 Neurologia.

Curso intensivo de formação em dislexia 7

Compreensão do transtorno
(a) Dificuldades no início do processo de escolarização (ou quando as exigências são maiores);
(b) Manifestam-se com sintomas descritivos e observáveis;
(c) Dificuldades persistentes;
(d) “Discrepância” entre idade e desempenho acadêmico;
(e) Avaliação abrangente;
(f) Não há outros transtornos ou condições explicativas.

Diagnóstico
Primário  Secundário
Comorbidades: “Havendo indicação de que outro diagnóstico possa ser responsável pelas
dificuldades na aprendizagem de habilidades acadêmicas fundamentais, descritas no Critério A, não
deve ser feito um diagnóstico de transtorno específico de aprendizagem”

Critérios de exclusão
(a) Déficits cognitivos;
(b) Déficits sensoriais;

Curso intensivo de formação em dislexia 8

 (c) Déficits motores;
(d) Déficits culturais;
(e) Problemas psiquiátricos;
(f) Síndromes neurológicas.

Curso intensivo de formação em dislexia 9

 AULA: ALTERAÇÕES NEUROBIOLÓGICAS E FUNCIONAIS NA DISLEXIA

ROTEIRO DA AULA

1. DEFINIÇÃO

“(...) um distúrbio específico de aprendizagem que possui origem neurobiológica. É caracterizada

por dificuldades com a precisão e/ou reconhecimento fluente de palavras e por habilidades pobres
de fala e decodificação. Essas dificuldades resultam tipicamente de um déficit no componente
fonológico da linguagem que é inesperado em relação a outras habilidades cognitivas e efetiva
instrução em sala de aula. Consequências secundárias podem incluir problemas na compreensão
de leitura e a reduzida experiência em leitura que pode impedir o aumento no vocabulário e
conhecimento” (Lyon, Shaywitz e Shaywitz, 2003 - International Dyslexia Association)

2. CIRCUITOS DA LEITURA

Curso intensivo de formação em dislexia 10

 (Adaptação de Shaywitz, 1996; Lima e Ciasca, 2015)‫‏‬

Curso intensivo de formação em dislexia 11

3. MODELO ETIOLÓGICO DA DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO

(Frith, 1999)

3.1 Nível genético

Transtorno familial, com padrão complexo de herança e, portanto, de etiologia multifatorial.

Encontrado em 23 a 65% de crianças cujos pais são disléxicos e 40% de irmãos de disléxicos
também são afetados. Em estudo com gêmeos há taxa de concordância de 68% para os
monozigóticos e apenas 38% para os dizigóticos.

Curso intensivo de formação em dislexia 12

(Wilcke, 2012; IDA Conference) GENE DCDC2: Faz parte do processo de migração dos neurônios
no processo de neurodesenvolvimento.

Considerações
(a) penetrância incompleta - uma família pode apresentar um ou mais indivíduos com alto risco
genotípico, mas não desenvolverem o transtorno;
(b) fenocópias - o inverso também pode acontecer e o indivíduo pode manifestar o transtorno
com baixo risco genotípico;
(c) heterogeneidade de concordância genótipo-fenótipo, na qual loci gênicos distintos podem
estar implicados em diferentes famílias e;
(d) “oligogeneticidade” - alguns genes diferentes que atuam juntos para a determinação de um
fenótipo.
E outros fatores como a definição fenotípica, subtipos de dislexia e níveis de severidade são
aspectos que também devem ser considerados.

Curso intensivo de formação em dislexia 13

3.2 Nível neuroanatômico

Laboratório Albert Galaburda

http://dyslexialab.net/cvs/galaburdacv.html

Teoria GBG (Geschwind-Behan-Galaburda)

Ectopias no cérebro

Curso intensivo de formação em dislexia 14

Questionamentos sobre a assimetria

Curso intensivo de formação em dislexia 15

Curso intensivo de formação em dislexia 16
Redução na conectividade nas regiões temporo-parietais, mais evidente à esquerda em disléxicos
(Klingberg,1999; Vandermosten et al. 2012).

Curso intensivo de formação em dislexia 17

3.2 Nível neurofuncional

http://dyslexia.yale.edu/About_ShaywitzBios.html

http://gablab.mit.edu/
Alterações no processamento fonológico e ortográfico

Curso intensivo de formação em dislexia 18

↓ lobo temporal esquerdo. Associação com habilidades de leitura, escrita e memória.

Diferenças entre adultos e crianças.

Curso intensivo de formação em dislexia 19

3.3. Relações entre neuroimagem funcional e intervenção

Curso intensivo de formação em dislexia 20

Curso intensivo de formação em dislexia 21
 DISCIPLINA: COMORBIDADES COM A DISLEXIA: TDAH DENTRE OUTRAS

1. COMORBIDADES COM A DISLEXIA

Sobreposição de dois transtornos do neurodesenvolvimento

Transtorno primário e secundário

2. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)

Classificação Internacional de Doenças (CID-10)

(F90-98) Tr emocionais e de comportamento com início na infância e adolescência
F90 Transtornos hipercinéticos
F90.0 Distúrbios da atividade e da atenção
F90.1 Transtorno hipercinético de conduta
F90.8 Outros transtornos hipercinéticos
F90.9 Transtorno hipercinético não especificado

Curso intensivo de formação em dislexia 22

F91 Transtornos de conduta
F91.0 Distúrbio de conduta restrito ao contexto familiar
F91.1 Distúrbio de conduta não-socializado
F91.2 Distúrbio de conduta do tipo socializado
F91.3 Distúrbio desafiador e de oposição
F91.8 Outros transtornos de conduta
F91.9 Transtorno de conduta não especificado
F92 Transtornos mistos de conduta e emoções
F92.0 Distúrbio depressivo de conduta
F92.8 Outros transtornos mistos da conduta e das emoções
F92.9 Transtorno misto da conduta e das emoções não especificado
F93 Transtornos emocionais com início específico na infância
F93.0 Transtorno ligado à angústia de separação
F93.1 Transtorno fóbico ansioso da infância
F93.2 Distúrbio de ansiedade social da infância
F93.3 Transtorno de rivalidade entre irmãos
F93.8 Outros transtornos emocionais da infância
F93.9 Transtorno emocional da infância não especificado

DSM-5
Transtornos do Neurodesenvolvimento
Deficiências intelectuais (33)
317 Leve
318.0 Moderada
318.1 Grave
318.2 Profunda
315.8 Atraso global de desenvolvimento
319 Deficiência intelectual não especificada
Transtornos da comunicação (41)
315.32 Transtorno da linguagem
315.39 Transtorno da fala
315.35 Transtorno da fluência com início na infância (gagueira)

Curso intensivo de formação em dislexia 23

315.39 Transtorno da comunicação social (pragmática)
307.9 Transtorno da comunicação não especificado
Transtorno do espectro autista (50)
299.00 Transtorno do espectro autista
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (59)
314.01 Apresentação combinada
314.00 Apresentação predominantemente desatenta
314.01 Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva
314.01 Outro transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade especificado
314.01 Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade não especificado

DSM-5: Critérios diagnósticos

CRITÉRIO A
Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento
e no desenvolvimento.
6 ou mais sintomas por pelo menos 6 meses e com impacto negativo
 Sintomas de desatenção
 Sintomas de Hiperatividade/ Impulsividade

Desatenção
Divagação em tarefas, falta de persistência, dificuldade para manter o foco e desorganização. Não
são resultado de desafio ou falta de compreensão.
A1. Sintomas de desatenção.
Frequentemente:
a) Não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido;
b) Dificuldade em manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
c) Parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra;
d) Não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares;
e) Dificuldade em organizar tarefas e atividades;
f) Evita, reluta em se envolver em atividades que exijam esforço mental prolongado;
g) Perde coisas necessárias para tarefas ou atividades;
h) Facilmente distraído por estímulos externos;

Curso intensivo de formação em dislexia 24

 i) Esquecido em relação a atividades cotidianas.

Hiperatividade
Atividade motora excessiva quando não apropriado, remexer, batucar ou conversar em excesso.
Inquietação ou esgotamento dos outros com sua atividade.
A2. Sintomas de hiperatividade/ impulsividade
Frequentemente:
a) Remexe ou batuca as mãos e os pés ou se contorne na cadeira;
b) Levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado;
c) Corre ou sobe nas coisas (inquietude em jovens e adultos);
d) Incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente;
e) “Não para”;
f) Fala demais;
g) Deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída;
h) Dificuldades para esperar a vez;
i) Interrompe ou se intromete.

Impusividade
Ações precipitadas que ocorrem sem premeditação e elevado potencial de dano, desejo de
recompensas imediatas e incapacidade para postergar a gratificação.

Sintomas podem ser minimizados quando:

 Recebe recompensas frequentes por comdutas adequadas;
 Está sob supervisão;
 Está em situação nova;
 Envolvido em atividades interessantes;
 Recebe estímulos externos consistentes ou em situações individualizadas.

CRITÉRIO B
Vários sintomas estavam presentes antes dos 12 anos de idade.

CRITÉRIO C

Curso intensivo de formação em dislexia 25

Vários sintomas estão presentes em dois ou mais contextos (casa, trabalho, escola, amigos, em
atividades).

CRITÉRIO D
Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico, ou
profissional ou de que reduzem a sua qualidade.

CRITÉRIO E
Sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno
psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (ansiedade, humor,
personalidade, abstinência de substância).

3. SUBTIPOS
Apresentação combinada
Preenche critérios A1 e A2.
Apresentação predominantemente desatenta
Preenche critérios A1, mas A2 não é preenchido nos últimos seis meses.
Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva
Preenche critérios A2, mas A1 não é preenchido nos últimos seis meses.

Especificar
Em remissão parcial
Todos os critérios são preenchidos no passado, nem todos preenchidos nos últimos 6 meses, e os
sintomas resultam em impacto.

Gravidade atual
Leve: poucos sintomas, se algum, estão presentes além dos necessários para o diagnóstico +
prejuízo
Moderado: sintomas ou prejuízo funcional entre o leve e o grave
Grave: muitos sintomas além dos necessários para o diagnóstico e prejuízo acentuado

Curso intensivo de formação em dislexia 26

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Transtorno de oposição desafiante;

 Transtorno explosivo intermitente;
 Outros transtornos do neurodesenvolvimento;
 Transtorno Específico de Aprendizagem;
 Transtornos de Ansiedade;
 Transtornos depressivos;
 Transtorno por uso de substância;
 Transtornos de personalidade;
 Transtornos psicóticos;
 Sintomas induzidos por medicamentos.

5. SUBSTRATO NEURAL
Atenção

Curso intensivo de formação em dislexia 27

Funções executivas

Curso intensivo de formação em dislexia 28

6. SOBREPOSIÇÃO DOS TRANSTORNOS

Dislexia  déficit central  Linguagem, processamento fonológico  déficits secundários 

atenção e funções executivas
TDAH  déficit central  atenção e funções executivas  consequências  dificuldades nas
habilidades escolares

Implicações:
Para indivíduos com TDAH:
 Avaliar as dimensões do prejuízo escolar;
 Intervenções podem incluir estratégias utilizadas com indivíduos com transtornos
específicos de aprendizagem;
 Persistência do prejuízo escolar deve ser avaliado após a diminuição dos sintomas de
TDAH.

7. OUTRAS COMORBIDADES
Consequências da dislexia:
 Escolares;
 Sociais;
 Afetivo-emocionais;
 Familiares.

Impactos gerais:
 Desenvolvimento de afetos negativos;
 Diminui a expectativa de realização;
 Reduz a motivação para o aprendizado;
 Prejudica a autopercepção (autoconceito, autoestima, autoeficácia);
 Reduz as estratégias de enfrentamento.

Curso intensivo de formação em dislexia 29

 (Alexander-Passe e Lima, 2015)

Analisar:
 Frequência
 Intensidade
 Duração
 Sofrimento/ prejuízos

Observação:
“Havendo indicação de que outro diagnóstico possa ser responsável pelas dificuldades na
aprendizagem de habilidades acadêmicas fundamentais, (…), não deve ser feito um diagnóstico de
transtorno específico de aprendizagem” (DSM-5).

Expressão de > sofrimento emocional

 Severidade do quadro;
 Complexidade da sintomatologia (associação com outras dificuldades)/ Comorbidades;
 Diagnóstico tardio;
 Situações de exclusão escolar;
 Gênero;
 Poucas habilidades pessoais para resolução de problemas;

Curso intensivo de formação em dislexia 30

  Baixo suporte social e familiar/ Manejo inapropriado das dificuldades.

8. IMPLICAÇÕES:
DIAGNÓSTICO
 Consequências;
 Aspectos psicossociais;
 Fatores protetivos;
 Presença de comorbidades.

TRATAMENTO
 Prioridades;
 Interdisciplinar;
 Ênfase nos aspectos protetivos e habilidades.

Curso intensivo de formação em dislexia 31