UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS

MONTES CLAROS

OBSERVAÇAO CLÍNICA

O exame do paciente compreende o interrogatório ou anamnese (geral e especial) e o

exame objetivo. A observação clínica deve ser em essência um registro de fatos. Só se
admitem opiniões e conclusões baseadas em fatos, caso contrário pode-se induzir ao erro.
Os termos “negativo” e “normal” são opiniões.
Grau de informação_______________________________________________________________________

-ANAMNESE GERAL-

IDENTIDADE
Nome:
Sexo: Idade: Estado civil: Cor: Religião:
Profissão: Naturalidade:
Residência:
Admissão aos: Procedência: Data do exame:

QUEIXA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

H.M.A (Data do início, pródromos, queixas específicas e gerais, ordem de aparecimento,

tratamento atual, relatar a ausência de algum sintoma de importância no caso, etc).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

H.P (asma, diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, alergia medicamentosa, urticária,

leishmaniose, cirurgias e traumatismos, consumo de café, tabaco e álcool, alergia
medicamentosa, chagas, esquistossomose).
D. Infância:_____________________________________________________________________________
Demais:__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
H.F (Saúde dos pais, irmãos, tios e outros parentes. Se mortos: causa e idade; doenças
familiares: diabetes, neoplasias, doenças mentais, hipertensão e outras doenças
cardiovasculares, doenças digestivas, alergias, endocrinopatias).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

H.S (história social, ocupação, escolaridade, situação econômica, relação do lar com a
doença, alimentação, atividade física, fatores emocionais).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

H.G.O (menstruação – menarca, regularidade, duração, dor, modificações). Último aparecimento

– duração, cor, odor, prurido), gravidez (n° a termo, abortos, natimortos, puerpério,
menopausa, vida sexual).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

-INTERROGATÓRIO SOBRE OS DEMAIS APARELHOS-

(Complementação da MHA e descoberta de outras patologias associadas)

CABEÇA(cefaleia, vertigens, tonteiras)___________________________________________________
OLHOS (perturbações visuais, diplopias, inflamações)_____________________________________
OUVIDOS (surdez, zumbidos, corrimentos, dor)_____________________________________________
NARIZ (hemorragias, corrimentos, dor)____________________________________________________
GARGANTA (inflamações, rouquidão)________________________________________________________

S.R (susceptibilidades e resfriados, tosse, expectoração- cor, aspecto: quantidade, odor;

hemoptise, suores noturnos, dor durante a respiração; doenças pulmonares)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
S.C.V (dispneia de esforço, palpitações, dor precordial –irradiação, intensidade, tipo,
localização, duração; edema maleolar, palpitações, síncope, febre reumática, fatores
agravantes e atenuantes concomitantes)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
S.D (apetite, mastigação, deglutição, dispepsia – plenitude pós-prandial, eructação,
regurgitação, pirose, dor, náusea, vômito, sialorreia, hábito intestinal, eliminação de
parasitas, hematêmese, melena, hemorróidas, acolia fecal).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
A.U (micções – incontinência; disúria, nictúria, oligúria, polaciúria, hematúria, retenção
urinária. Doenças venéreas – data, tratamento, complicações).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
S.N (paralisia, tremores, convulsões, nervosismo, insônia, sonolência, memória,
parestesias, anestesias).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 - EXAME FÍSICO -

Pulso______bpm FC_____bpm Pressão Arterial MSD_______x_______mmHg

Tax _______ ºC FR_____Ir/min MSE_______x_______mmHg
MID_______x_______mmHg
MIE_______x_______mmHg
Estatura _________ Peso atual ___________ Peso anterior____________

ECTOSCOPIA (postura, fácies, estado psíquico, músculos, panículo adiposo; alterações de

pele: cor, circulação colateral, cicatrizes, grau de umidade; pêlos, unhas, calor das
extremidades, edemas, mucosas visíveis, escleras, estado das extremidades e articulações,
coluna vertebral, linfonodos, tireóide).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
S. Respiratório
Inspeção_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Palpação_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Percussão________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ausculta_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

S. Cardiovascular:
Inspeção_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Palpação_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ausculta_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

1) Pulso radial (tensão – cheio, fino, frequência, estado da parede arterial, déficit)
2)Tibial posterior_______________________________________________________________________
3 Pedioso________________________________________________________________________________
4)Femural________________________________________________________________________________

S. Digestivo
Vias digestivas superiores - Oroscopia (cavidade oral, dentes, língua, gengiva, orofaringe)
_________________________________________________________________________________________
Abdome
Inspeção_________________________________________________________________________________
Ausculta_________________________________________________________________________________
Percussão________________________________________________________________________________
Palpação superficial_____________________________________________________________________
Palpação profunda________________________________________________________________________
Fígado___________________________________________________________________________________
Baço_____________________________________________________________________________________
A.G.U (inspeção das regiões lombares, punho – percussão – lombar, órgãos genitais,
externos).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

S.N (marcha, paralisia facial, pupilas (anisocoria, midríase, miose) sensibilidade –

reflexos superficiais, plantar, abdominal, patelar, Romberg. Mingazzini, desvio conjugado
do olhar, nistagmo, sinais meníngeos (Brundzinski, Lassegue, Kernig).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Impressão Diagnóstica

Exames complementares
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Montes Claros, _______de _____________ de ________

Professor:______________________________________________________________________________
Acadêmico:______________________________________________________________________________

Caro estudante, essa é uma recuperação de um modelo de anamnese usado no curso médico da Unimontes há muitos anos.
Esse modelo, mesmo já incialmente adaptado, merece críticas e sugestões (inclusive é necessário contrapor esse
modelo ao modelo SOAP de anamnese, por exemplo). Ainda assim, faz-se necessário o domínio a respeito do mesmo.
Contamos com a participação de todos para realizarmos futuras modificações, se julgadas pertinentes.
Profª Noely S.Veloso Moura e demais Instrutores do Módulo de Habilidades II