ASPEN – 2016

Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)

Diretrzes para provisão e avaliação do Suporte Nutricional no Paciente Adulto Ciritico: SCCM
E SOCIEDADE AMERICANA DE NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL

 Intenção das diretrizes

Melhorar o atendimento ao paciente através do avanço da ciência e prática da
nutrição clínica e metabolismo. A missão é garantir o atendimento de mais alta
qualidade a todos os pacientes críticos.

 Limitações
São baseados em conclusões gerais de profissionais de saúde que ao desenvolverem
essas diretrizes equilibraram potenciais benefícios a riscos inerentes a terapia. Porém,
estas diretrizes práticas não pretendem ser requisitos absolutos.
O julgamento do profissional de saúde com base nas circunstâncias individuais do
paciente deve sempre ter precedência sobre as recomendações dessas diretrizes.

 Revisão e Atualização periódica das diretrizes

A atualização da APEN E SCCM deve acontecer a cada 3-5 anos (Ultimo 2009)

 População alvo
Adultos (>18 anos), crítico, que espera-se um tempo de permanência de pelo menos 2
a 3 dias em UTI geral ou UTI cirurgica.
As orientações são gerais e devem ser adaptadas para cada paciente individualmente.
O uso pretendido destas orientações é para todos os profissionais de saúde envolvidos
na terapia nutricional principalmente, médicos, enfermeiros, nutricionistas e
farmacêuticos.

 Conflito de interesse
Não houve financiamento da indústria e nem os seus representantes tiveram acesso as
reuniões da comissão.
 Definições
Terapia nutricional refere-se especificamente à prestação de qualquer nutrição enteral
(EN) por dispositivo de acesso enteral e / ou nutrição parenteral (PN) por acesso
venoso central.

 Questões:
a) AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
1) Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will
most likely benefit from nutrition therapy? (O uso de um indicador de risco
nutricional é capaz de identificar pacientes que poderão se beneficiar na terapia?)
A triagem de risco nutricional (NRS 2001, NUTRIC score) deve ser feita em todos os
pacientes admitidos na UTI em que a ingestão esteja insuficiente. A identificação do
alto risco nutricional seleciona pacientes com maior probabilidade de se beneficiar com
a terapia nutricional enteral precoce.

Análise racional: A inflamação gerada pela doença critica tem sido associada a
deterioração do estado nutricional, havendo, devido a isso, dificuldade de definir a
desnutrição. Todos os pacientes hospitalizados são obrigados a passar por uma trigem
nutricional em até 48h da admissão, embora pacientes com maior risco necessite de
uma avaliação nutricional mais completa. Muitas ferramentas de rastreio e avaliação
são utilizadas como Mini Avaliação, avaliação subjetiva global entre outras. Porém,
somente o NRS, 2002 e o NUTRIC SCORE determinam tanto o estado nutricional
quanto a gravidade a doença.

2) What additional tools, components, or surrogate markers provide useful

information when performing nutrition assessments in critically ill adult patients?
(Quais ferrramentas, componentes ou marcadores adicionais, fornecem informações
úteis ao realizar a avaliação nutricional em pacientes adultos críticos?)

Com base no consenso de especialistas, é sugerido que a avaliação nutricional inclua:

avaliação das condições mórbidas, função do trato gastrointestinal e risco de
aspiração. Não é sugerido o uso de indicadores tradicionais do estado nutricional, uma
vez que não são validados para o paciente crítico.

Análise racional: No ambiente de cuidados intensivos, os marcadores tradicionais de

proteínas séricas (albumina, pré albumina, transferrina, proteína de ligação do retinol)
sã reflexo da resposta aguda, não representando o estado nutricional de pacientes em
UTI. A antropometria não é viável na avalição do estado nutricional. Niveis plasmaticos
individuais de calcitonina, PCR, interleucina -1, fator de necrose tumoral (TNF),
Interleucina 6 e citrulina ainda estão sob investigação e não devem ser utilizados como
marcadores substitutos.
O ultrassom está emergindo como uma ferramenta conveniente para medir massa
muscular e determinar mudanças no tecido muscular a beira do leito de UTI dada sua
facilidade do uso e disponibilidade. A tomografia computadorizada fornece uma
quantificação precisa do musculo esquelético e depósitos de tecido adiposo, no
entanto, possui um custo elevado. Ambos, podem ser futuras valiosas ferramentas
complementares a avaliação nutricional, no entanto a confiabilidade e validação de
estudos em pacientes críticos ainda estão pendentes.
A avaliação da função muscular ainda está na sua infância. Sua medida,
reprodutibilidade e aplicabilidade ainda estão sendo validados para uso em pacientes
críticos e pode ser de valor no futuro.

3) What is the best method for determining energy needs in the critically ill
adult patient? (Qual é o melhor método para determinar as necessidades energéticas
no paciente critico?)
É sugerido o uso da calorimetria indireta para determinar requerimentos energéticos
quando disponível. Na ausência deste método, é sugerido utilizar a equação
simplificada (25-30kcal/kgP) para determinação.

Anáise racional: A equipe deve determinar os requerimentos energéticos para

estabelecer os objetivos da terapia nutricional. A aplicabilidade da calorimetria
indireta pode ser limitada na maioria das instituições pela disponibilidade e custo.
Variáveis na UTI que afetam o sincronismo e precisão das medições de CI incluem a
presença de vazamentos de ar, oxigênio suplementar, as configurações do ventilador
(oxigênio inspiratório fraccionada e pressão expiratória final positiva), terapia contínua
de substituição renal, anestesia, fisioterapia e/ou movimento excessivo.
Mais de 200 equações de predição foram publicadas na literatura, com taxas de
precisão variando de 40% a 75%, quando comparado com CI, e nenhuma única
equação emerge como sendo mais precisa que tal. As equações preditivas são menos
precisas em obesos e pacientes com baixo peso. Equações estimadas para pacientes
hospitalares (Penn State, Ireton-Jones, Swinamer) não são mais precisas do que
equações estimadas para pacientes saudáveis (Harris-Benedict, Mifflin St Jeor). A baixa
acuraria das equações preditivas está relacionada a muitas variáveis estatísticas que
afetam o gasto energético em pacientes críticos como peso, medicações, tratamentos
e temperatura corporal.
A única vantagem de se usar equações simplificadas com base no peso em relação a
outras equações de predição é a simplicidade. No entanto, nos pacientes com volume
agressivo de reanimação, com presença de edema ou anasarca, a equipe deve utilizar
peso corporal seca ou habitual nessas equações.
A energia adicional fornecida por medicamentos fluidos contendo dextrose e a base de
lipidos como o propofol devem ser contabilizados ao derivar esquemas de terapia
nutricional para cumprir as metas de energia alvo.
Num estudo de pacientes queimados, a utilização de terapia de nutrição dirigida pela
CI ajudou a proporcionar a ingestão mínima eficaz, evitando-se os excessos de
superalimentação vistos em terapias dirigidas pela fórmula Curreri.

4) Should protein provision be monitored independently from energy provision

in critically ill adult patients? (A provisão de proteína deve ser monitorada
independente da provisão de energia em pacientes críticos?)
Baseado no consenso, de especialistas, é sugerido fazer uma avaliação contínua da
oferta proteica.

Análise racional: No ambiente de cuidados intensivos, a proteína parece ser o

macronutriente mais importante para curar feridas, apoiar a função imunológica e
manter a massa corporal magra. As exigências proteicas são proporcionalmente mais
elevadas que os requerimentos calórico, e portanto, não são facilmente preenchidas
pelos fornecimento de formulações enterais de rotina. Pacientes com dieta enteral
subótima devido a interrupções frequentes poderiam se beneficiar da suplementação
proteica. A decisão de adicionar módulos de proteína deve ser baseada em uma
avaliação contínua da adequação da sua ingestão. Equações com base no peso
corporal (1,2-2,0g/kgP) podem ser utilizadas para monitorar adequação proteica,
comparando prescrito x oferecido, especialmente quando o balanço nitrogenado não
está disponível. Marcadores de proteínas séricas (albumina, pré-albumina,
transferrina, CRP) não são validados para determinar a adequação da oferta de
proteína e não deve ser usado no ambiente de cuidados críticos.

b) INICIO TNE
1) Qual o benefício do inicio precorce da TNE em pacientes críticos comparado
com a omissão ou início tardio da mesma?

É recomendado que o suporte de terapia nutricional seja iniciado precocemente nas

primeiras 24-48h que é incapaz de manter ingestão alimentar voluntária.

Análise racional: O suporte nutricional enteral apoia a integridade funcional do

intestino entre as células epiteliais, estimulando o fluxo sanguíneo e induzindo a
liberação de componentes tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina, e biliares). A
TNE mantém a integridade estrutural e vilosidades do intestino. As consequências das
alterações da permeabilidade intestinal incluem: risco para infecção sistêmica e maior
probabilidade de disfunção de múltiplos órgãos. Com a piora da severidade da doença,
há um aumento da permeabilidade intestinal. Porém, o uso da nutrição enteral precoce
favorece a redução da incidência de infecções, falência de órgãos e menor
permanência hospitalar. As razões específicas para fornecer TNE precoce são:
favorecer a manutenção da integridade intestinal, modular o stress e a resposta imune
sistémica e atenuar severidade da doença.
Três metaanálises de dados agregados de ensaios clínicos randomizados foram
previamente analisadas. Uma metaanálise de 8 ensaios por Heyland et al comparou
inicio precoce da TNE em até 48h e tardio (após esse prazo) e mostrou uma tendência a
redução da mortalidade. A segunda meta-análise de 12 ensaios por Marik et al
mostraram reduções significativas na morbidade infecciosa e redução de permanência
hospitalar quando iniciado em até 36h de permanência na UTI. Uma terceira meta-
análise de 6 ensaios por Doig et al mostraram uma redução significativa em
pneumonia e mortalidade, não havendo diferença na falência de múltiplos órgãos,
quando iniciado em até 24h da admissão na UTI.

2) Is there a difference in outcome between the use of EN or PN for adult

critically ill patients? (Existe diferença no resultado ao usar TNE ou NPT no paciente
crítico?

É sugerido o uso de TNE sobre NPT em pacientes críticos que necessite de TN.

Análise racional : Na maioria dos pacientes críticos é pratico e seguro utilizar NE ao

invés de NPT. Os efeitos benéficos do NE em comparação com NPT são bem
documentados em numerosos estudos, randomizados e controladas que envolvam
uma variedade de populações de pacientes em condições críticas, incluindo trauma,
queimaduras, lesão na cabeça, cirurgia de grande porte, e pancreatite. Enquanto
alguns estudos têm demonstrado um efeito diferencial na mortalidade, o resultado
mais consistente é relacionado ao uso da NE a qual atua na redução na morbidade
infecciosa (geralmente, pneumonia e infecções de linha central, na maioria das
populações de pacientes, especificamente, abscesso abdominal em pacientes de
trauma) e no tempo internação na UTI.
Seis meta análises-prévias comparando NE com NPT apresentaram reduções
significativas na morbidade infecciosa com uso de NE. Complicações não infecciosas e
de tempo hospitalização reduzido foram observados com o uso da EN comparação
com NPT em uma das meta-análises por Peter et al. Cinco das meta-análises
mostraram não haver diferença na mortalidade entre os dois tipos de rotas de
alimentação na terapia nutricional. Uma meta-análise de Simpson e Doig mostrou uma
mortalidade significativamente meno, apesar de uma incidência significativamente
maior de complicações com o uso de NPT em comparação com NE.

3) Is the clinical evidence of contractility (bowel sounds, flatus) required prior to

initiating EN in critically ill adult patients? (É necessário evidência clínica de
contratilidade (ruídos intestinais, flatulências) antes de iniciar NE em adultos
críticos?).

É recomendado que sinais evidentes de contratilidade gastrointestinais não devem ser

exigidos prioritariamente para o inicio da TNE, porém, podem ser avaliados.

Análise racional: A literatura suporta o conceito de que ruídos intestinais e as provas da

função intestinal (ou seja, flatos ou fezes) não são necessários para o início da NE. A
disfunção gastrointestinal na UTI ocorre em 30% -70% dos pacientes, dependendo do
seu diagnóstico, condição pré-mórbidade, o modo de ventilação, medicamentos, e
estado metabólico. A intolerância GI tem sido variavelmente definido por ausência ou
anormais ruídos intestinais, vómitos, , diarréia, hemorragia GI e o volume residual
gástrico elevados parecendo ocorrer em até 50% dos pacientes em ventilação
mecânica. Ruídos intestinais são apenas indicativos da contratilidade e não
necessariamente se relacionam com integridade da mucosa, a função de barreira ou a
capacidade de absorção intestinal. O argumento para iniciar NE independentemente
da extensão do ruido intestinal é baseada em estudos (a maioria dos quais envolvem
pacientes cirúrgicos criticamente doentes) que relatam a viabilidade e segurança da EN
dentro dos primeiros 36-48 horas de admissão na UTI. No entanto, ruidos reduzios ou
ausentes podem refletir maior gravidade da doença e/ou piora do prognóstico.

4) What is the preferred level of infusion of EN within the GI tract for critically ill
patients? How does the level of infusion of EN affect patient outcomes? (Qual o
posicionamento preferencial para infusão de dieta enteral no trato gastrointestinal
em pacientes críticos? Como o posicionamento afeta os resultados dos pacientes?)

Recomenda-se o posicionamento pós pilórico em pacientes críticos com alto risco de

aspiração ou aqueles que demonstrarem intolerância gástrica. Com base no consenso
de especialistas, sugere-se que na maioria dos pacientes críticos é aceitável iniciar
terapia nutricional enteral no posicionamento gástrico.

Análise crítica: O inicio da terapia nutricional enteral no posicionamento gástrico é

tecnicamente mais fácil, podendo diminuir o tempo de inicio da terapia. Em um grande
estudo multicêntrico, controlado, randomizado no qual comparou-se a oferta de NE no
posicionamento gástrico contra o pós pilórico em pacientes criticamente enfermos,
Davies et al não encontraram nenhuma diferença nos resultados clínicos entre os
grupos. O posicionamento pode ser determinado de acordo com a prática institucional
do serviço levando em consideração facilidade e viabilidade da colocação da TNE pós
pilorica, políticas institucionais e protocolos.

5) Is EN safe during periods of hemodynamic instability in adult critically ill

patients? (A TNE é segura durante período de instabilidade hemodinâmica em
pacientes críticos?)
Com base no consenso de especialistas, sugere-se que no cenário de comprometimento
hemodinâmico ou instabilidade, Tne deve ser suspensa até que o paciente esteja
totalmente ressuscitado e / ou estável. A (re)iniciação pode ser considerada com a
redução do suporte vasopressor.

Análise Crítica: A isquemia intestinal é uma complicação frequente relacionada a TNE.

Em uma revisão retrospectiva com pacientes estáveis que necessitavam de baixas
doses de vasopressores, os pacientes que receberam TNE precoce tiveram menor
mortalidade na UTI e hospitalar.
c) DOSAGEM DE NUTRIÇÃO ENTERAL

1) What population of patients in the ICU setting does not require nutrition
support therapy over the first week of hospitalization? (Quais pacientes na UTI não
requerem terapia nutricional durante a primeira semana de internação?)

Baseado no consenso de especialistas é sugerido que os pacientes que estão em baixo

risco nutricional, com estado nutricional de base normal ou baixa gravidade da doença
(NRS 2002 <3 OU NUTRIC SCORE<5) e que não podem manter a ingestão voluntária
não necessitam de terapia nutricional especializado durante a primeira semana de
internação na UTI.

Análise racional: Os pacientes internados na UTI são heterogêneos, possuindo

diferentes graus de risco nutrição e gravidade da doença. Quando possível, nos
pacientes que estão em baixo risco nutricional, com estado nutricional de base normal
ou baixa gravidade da doença (NRS 2002 <3 OU NUTRIC SCORE<5) deve ser oferecido
ingestão oral para tentar manter o estado nutricional, respostas imunológicas
adequadas, e a função ideal dos órgãos. No entanto, os pacientes podem agravar e o
risco nutricional e gravidade da doença podem mudar rapidamente. Sendo assim,
pacientes com baixo risco devem ser reavaliadas diariamente, e se o seu estado
metabólico ou a gravidade da doença piore podemos então favorecer o início da
terapia NE.

2) For which population of patients in the ICU setting is it appropriate to

provide trophic EN over the first week of hospitalization? (Para quais pacientes
críticos é adequado prever NE trófica durante a primeira semana de hospitalização?)

Para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA); lesão

pulmonar aguda (ALI) e aqueles que tem uma expectativa do uso da ventilação
mecânica ≥72 horas.

3) What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible
to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon
should target nutrition goals be reached in these patients? (Quais pacientes na UTI
beneficiam-se da oferta total da NE (o mais próximo possível para atingir metas
nutricionais durante a primeira semana de internação? Quanto tempo deve-se visar
para que as metas nutricionais sejam alcançadas nestes pacientes?)

É sugerido que em pacientes com alto risco nutricional (NRS 2002 ≥5 ou pontuação
NUTRIC ≥5, sem interleucina 6) ou severamente desnutridos deve-se avançar no
suprimento nutricional para alcance das necessidades tão rapidamente quanto
tolerada a TNE durante 24-48 horas com monitoramento da possibilidade da síndrome
de realimentação. Os esforços para proporcionar >80% da meta energética e proteica
dentro de 48-72 horas de internação deve ser realizado.

Análise crítica: Alimentações tróficas (geralmente definidas como 10-20 ml / h ou 10-

20 kcal / h) podem ser suficientes para evitar a atrofia da mucosa e manter a
integridade do intestino em pacientes de risco baixo a moderado, mas podem ser
insuficientes para alcançar a oferta desejada de NE para paciente com alto risco
nutricional.

4) Does the amount of protein provided make a difference in clinical outcomes

of adult critically ill patients? (Será que a quantidade de proteína oferecida pode
fazer a diferença nos resultados clínicos de adultos criticamente doentes?)

É sugerido que deve ser oferecida quantidade proteica (alta dose) de maneira
suficiente. Os requerimentos proteicos devem estar entre 1,2-2,0g/kgP atual, podendo
ser ainda maior em pacientes queimados o politraumatizados.

Análise racional: O uso de balanço de nitrogênio ou kcal não proteica: N (70: 1-100: 1)
é de valor limitado na UTI. Infelizmente, a determinação das necessidades proteicas no
ambiente de cuidados intensivos continua dificultada, estando a maioria dos
profissionais utilizando equações com base no peso de maneira simplista (1,2-2,0 g /
kg / d). Em estudo observacional, prospectivo, observou-se uma redução gradual da
mortalidade de 28 dias com o aumento da oferta de proteína. Dois pequenos ensaios
clínicos randomizados, no entanto, não mostrou diferença na mortalidade quando
fornecida uma dose de proteína mais elevada.

D) MONITORIZAÇÃO DA TOLERÂNCIA E ADEQUAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL

1) How should tolerance of EN be monitored in the adult critically ill

N1.population? (Como deve ser monitorado a tolerância da TNE no paciente crítico?)

Os pacientes devem ser monitorados diariamente quanto a sua tolerância a NE. É

sugeridos que sejam evitadas inadequadas interrupções na terapia.

Análise crítica: A tolerância pode ser determinada por exame físico, a eliminação de
flatos e fezes, avaliações radiológicas e ausência de queixas do paciente, tais como dor
ou distensão abdominal. A intolerância GI é geralmente definida por vómitos,
distensão abdominal, queixas de desconforto, alto RG, diarreia, redução da eliminação
de flatos e fezes, ou radiografias abdominais anormais. Metheny et al relatou que mais
de 97% dos enfermeiros pesquisados consideravam intolerância a TNE apenas medição
do RG (os níveis mais citados de limite para interromper NE eram listados como 200
mL e 250 mL). Menos da metade dos pacientes nunca atingem o seu consumo
energético programado durante a sua permanência na UTI - o recebimento fica em
torno de 80% do programado. As pausas programadas após meia noite para
procedimentos e testes diagnósticos afetam 25% -33% dos pacientes internados em
UTI. As questões técnicas envolvendo a SNE tais como desobstrução ou
reposicionamento, podem representar até 25% do tempo de cessação.

2) Should GRVs be used as a marker for aspiration to monitor ICU patients

receiving EN? (Deve o resíduo gástrico ser utilizado como um marcador de
monitoramento para aspiração em pacientes críticos?).

Sugerimos que o RG não seja utilizado como parte da rotina para monitorar pacientes
de UTI que receberam NE. Sugerimos, para aqueles pacientes que ainda são
monitorizados pelo RG, evitar cessão NE com RG<500mg/dl na ausência de outros
sinais de intolerância

Análise crítica: o RG não se correlacionam com a incidência de regurgitação ou

pneumonia aspirativa. Uso de RG leva ao aumento do entupimento da SNE, imprópria
cessação da TNE, maior consumo de tempo de enfermagem, e alocação de recursos de
saúde que podem afetar adversamente resultado através da oferta de volume
reduzido. Se a prática de medição de RG é eliminada, uma série de estratégias
alternativas pode ser usada para monitorar pacientes críticos que receberam NE:
exames físicos diários cuidadosos, avaliação de filmes radiológicos abdominais e de
fatores de risco clínicos para aspiração. Para aqueles relutantes em parar de usar RG,
deve ser tomado cuidado na sua interpretação. RG na faixa de 200-500 mL deve causar
preocupação e levar à implementação de medidas para reduzir o risco de aspiração,
mas a cessação automática do TN não deve ocorrer por RG<500 mL na ausência de
outros sinais de intolerância.

3) Should EN feeding protocols be used in the adult ICU setting? (Devem ser
usados protocolos de alimentação enteral em pacientes críticos? [Evidência: Moderada
a alta]

Recomendamos que os protocolos de alimentação enteral sejam designados e

implementados a fim de aumentar o percentual total de alcance das metas
programadas. O uso de protocolos baseados em múltiplas estratégias (volume
recebido) para fornecimento adequado da alimentação enteral pode ser considerado.

Análise racional: Os protocolos, a serem orientados a enfermagem, que definem meta

NE, taxa de infusão, ordens específicas para lidar com RG, e condições ou problemas
em que NE pode ser ajustada ou cessada foi mostrado como bem sucedido no
aumento da percentual total de alcance das metas programadas.
4) How can risk of aspiration be assessed in critically ill adults patients receiving
EN, and what measures may be taken to reduce the likelihood of aspiration
pneumonia? (Quais os risco de aspiração são avaliados em pacientes adultos
criticamente doentes que recebem NE e que medidas podem ser tomadas para
reduzir a probabilidade de pneumonia por aspiração?)

É sugerido que os pacientes que recebam NE devem ser avaliados para risco de
aspiração e pneumonia e, que medidas para reduzir este risco devem ser
proativamente empregadas.

Análise crítica: Os doentes com risco aumentado de aspiração podem ser identificados
por um número de fatores, incluindo a incapacidade de proteger as vias aéreas, a
presença de SNE, ventilação mecânica, idade> 70 anos, redução do nível de
consciência, cuidado oral pobre, a posição supina, déficits neurológicos, refluxo
gastroesofágico, o transporte para fora da UTI e uso de NE bolus intermitente.
Pneumonia e colonização bacteriana da árvore respiratória superior é mais
estreitamente associado com a aspiração de secreções contaminadas da faringe do
que regurgitação e aspiração.

4.1 Recomendamos desviar a SNE para pós-pilórca em pacientes considerados de

alto risco para aspiração)

[Evidência Moderada a alta]

Análise racional: Alterando o nível de perfusão de NE a partir do estômago para o

intestino delgado foi mostrado redução da incidência da regurgitação, aspiração, e
pneumonia.

4.2 Com base no consenso de especialistas, recomendamos que para pacientes de

alto risco ou aqueles que mostraram ser intolerantes ao modo de administração em
bolus, deve ser modificado para infusão contínua)

4.3 Sugerimos que, em pacientes com alto risco de aspiração, agentes para
promotores de motilidade, tais como medicamentos pró-cinéticos (metoclopramida e
eritromicina), serão iniciados sempre que clinicamente viável. [Evidência: baixa]

Análise crítica: Adição de agentes procinéticos, tais como a eritromicina ou

metoclopramida tem sido mostrado para melhorar o esvaziamento gástrico e a
tolerância a NE, mas resultou em pouca alteração no resultado clínico em pacientes de
UTI. Um total de 8 ensaios clínicos randomizados que preencheram os critérios de
inclusão utilizando metoclopramida e 1 que combinou a eritromicina com
metoclopramida foram revisadas por meta-análise. Não foi encontrada diferença em
termos de mortalidade ou infecção. Doses de eritromicina de 3-7 mg / kg / d têm sido
utilizadas para tratar a intolerância gástrica. Da mesma forma, a metoclopramida, 10
mg de 4 vezes por dia, foi demonstrado ser eficaz para o resíduo gástrico elevado.
Porém, os ajustes de dosagem para metoclopramida pode ser necessário em pacientes
com função renal em declínio.

4.4 Com base no consenso de especialistas, sugerimos que sejam realizados

protocolos de enfermagem para reduzir o risco de aspiração. Em todos os pacientes
internados na UTI intubados recebendo NE, A cabeceira da cama deve ser elevada de
30 ° -45 ° e uso de clorexidina duas vezes por dia devem ser considerados.

Análise racional: Otimizar a saúde oral com clorexidina duas vezes por dia foi mostrado
em 2 estudos para reduzir a infecção respiratória e pneumonia nosocomial em
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Outras medidas para diminuir o
risco de aspiração iria incluir a redução do nível de sedação / analgesia quando
possível e minimizar o transporte externo da UTI para testes de diagnóstico e
procedimentos.

5) Are surrogate markers useful in determining aspiration in the critical care

setting?(Marcadores substitutos são úteis para determinar a aspiração no cuidado
intensivo?)

Com base no consenso de especialistas, a coloração de alimento azul ou qualquer

agente de coloração, assim como tiras de glicose oxidase, não devem ser utilizados
como um marcador para a aspiração do NE.

Análise crítica: O uso de marcadores tradicionais para aspiração são ineficazes.

Qualquer uso de um monitor a cores (por exemplo, o azul de metileno, azul corante
alimentar) interfere com outros testes colorimétricos.

6) How should diarrhea associated with EN be assessed in the adult critically ill
population? (Como a diarreia associada a TNE deve ser avaliada no doente crítico
adulto?)

Sugerimos que a NE não pode ser interrompida automaticamente devido a diarreia.

Deve-se avaliar a sua etiologia para determinar o tratamento adequado.

Análise racional: Os seguintes fatores podem contribuir para a diarreia aguda: tipo e
quantidade de fibras na fórmula, osmolalidade de fórmula, modo de infusão,
contaminação, medicamentos (antibióticos, inibidores da bomba de prótons,
procinéticos, agentes de diminuição da glucose, medicamentos anti-inflamatórios não
esteróides, inibidores da recaptação da serotonina, laxantes, e etiologias-sorbitol
contendo preparações, em particular), e etiologias infecciosas, incluindo Clostridium
difficile. Avaliação de diarreia deve incluir um exame abdominal, quantificação de
fezes, cultura de fezes por Clostridium difficile (e / ou ensaio de toxina), o painel de
eletrólitos no soro (para avaliar as perdas de eletrólitos excessivos ou desidratação), e
revisão dos medicamentos. Uma tentativa deve ser feita para distinguir diarreia
infecciosa de diarreia osmótica

E. SELEÇÃO DA FÓRMULA APROPRIADA DE NUTRIÇÃO ENTERAL

1) Which formula should be used when initiating EN in the critically ill patient?
(Qual a fórmula deve ser usada ao inicio da TNE no paciente criticamente doente?)

Com base no consenso de especialistas, sugerimos o uso de uma fórmula polimérica

padrão. Sugerimos evitar o uso rotineiro de todas as fórmulas especiais em pacientes
críticos.

Análise crítica: Para a maioria dos doentes num ambiente UTI, uma dieta padrão
polimérica isotónica 1.5 kcal / ml é apropriado e será bem tolerada. Esta
recomendação é de exclusão para o uso rotineiro de fórmulas especiais incluindo
aquelas específicas da doença (diabetes), para órgãos (pulmonar , renal, hepática),
modulando semi elementar, elementar, ou imune em que nenhum benefício claro para
o desfecho do paciente foi mostrado na literatura. Uma exceção seria o uso de uma
fórmula imune moduladora imune no paciente no pós-operatório em um contexto de
UTI. A justificativa para fórmulas pulmonares (alto teor de gordura e carboidrato para
reduzir o quociente respiratório) tem sido demonstrada que são erradas (efeito
observado apenas com a superalimentação) e seu alto teor de ácido graxo ômega-6
pode conduzir a doença inflamatória especifica. Fórmulas de restrição hídrica grave
pode ser raramente utilizado em uma pequena porcentagem de pacientes em uma
base caso-a-caso devido mais a benefícios fisiológicos, tais como perfil de electrólito e
restrição de volume (renal).

2) Do immune-modulating enteral formulations have an impact on clinical

outcomes for the critically ill patient regardless of the ICU setting?(Formulações
enterais imunomoduladoras tem impacto nos resultados clínicos para o paciente
critico?)
Sugerimos quee formulações enterais imuno-moduladoras (arginina com outros
agentes, incluindo o ácido eicosanopentaenóico [EPA], ácido docosahexaenóico [DHA],
glutamina, e ácido nucleico) não devem ser usadas rotineiramente na UTI.
Consideração para essas formulações devem ser reservados para pacientes com TCE e
os pacientes perioperatórios. [Evidência: Muito baixa]
Análise crítica: Uma meta-análise de 20 ensaios clínicos randomizados que
preencheram os critérios de inclusão sugere que a adição de farmacosnutrientes à
fórmula enteral pode ter um papel no paciente hiperdinâmica em estado crítico, mas
os dados disponíveis nesta população não suportam qualquer recomendação para uso
em termos de mortalidade, tempo de internamento ou complicações infecciosas.

3) Should EN formulas with fish oils (FOs), borage oil, and antioxidants be used
in patients with ALI or ARDS? (Fórmulas enterais com óleos de peixe, óleo de
borragem, e antioxidantes deve ser utilizado em doentes com ALI ou SARA?)
Não podemos fazer uma recomendação neste momento sobre o uso rotineiro de uma
formulação enteral caracterizada por um perfil anti-inflamatório de lípidos (por
exemplo, ômega-3, óleo de borragem e antioxidantes) em pacientes com SARA e ALI
grave, tendo em vista dados conflitantes. [Evidência: Baixa para muito baixa]

Análise racional: Agregando todos os ensaios pesquisados e com base nos resultados
relatados sugere que o uso de ácidos graxos ômega-3, óleo de borragem, e
antioxidantes via enteral não reduz significativamente a internação na UTI, tempo de
ventilação mecânica, falência de órgãos, ou mortalidade hospitalar em comparação
com o uso de uma formulação enteral padrão. Neste momento, à luz dos dados
conflitantes, a Comissão de Diretrizes não recomenda a utilização de uma fórmula com
um perfil lipídico anti-inflamatória em pacientes com SARA / LPA até que estejam
disponíveis mais dados.

4) In adult critically ill patients, what are the indications, if any, for enteral
formulations containing soluble fiber or small peptides? (Em adultos criticamente
doentes, quais são as indicações, se houver, para uso de formulações enterais
contendo fibra solúvel ou pequenos peptídeos?) [Evidência: Baixa]

Sugerimos que uma fórmula enteral contendo mix de fibras não deve ser usado
rotineiramente de maneira profilática a fim de promover a regularidade intestinal ou
prevenir diarreia. Com base no consenso de especialistas, sugerimos considerar o uso
de uma formulação contendo mix de fibra se houver evidência de diarreia persistente.
Nós sugerimos evitar tanto fibras solúveis e insolúveis em pacientes com alto risco de
isquemia intestinal ou dismotilidade grave. Sugerimos considerar o uso de formulações
compostas de pequenos peptideos no paciente com diarréia persistente, com má
absorção de suspeita ou falta de resposta à fibra.

Análise Crítica: Aqueles pacientes com diarréia persistente (nos quais foram excluídas
outras fontes de diarreia, tais como medicamentos e C difficile) podem se beneficiar
do uso de uma fórmula contendo mix de fibra, fórmula semi elementar, ou um
suplemento de fibra solúvel adicionado a uma fórmula padrão. A oferta de uma
formulação com mix de fibras num paciente não-crítico pode ser útil na promoção da
regularidade do intestino. Porém, em um ambiente de cuidados críticos há
preocupação com a utilização de fórmulas de fibra mista em pacientes com alto risco
de isquemia intestinal ou dismotilidade grave devido a relatos de obstrução intestinal
em pacientes cirúrgicos e otraumatizados que recebem tais formulações contendo
fibras insolúveis.

F. TERAPIA ADJUNTA

1) Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU

patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be
provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and
is receiving a standard non-fiber-containing enteral formula? (Devemos,
rotineiramente, adicionar fibras a formulas enterais padrão em todos os pacientes
hemodinamicamente estáveis? Devemos fornecer a suplementação de fibras solúvel
como terapia adjuvante no paciente crítico que desenvolve diarréia e está recebendo
uma fórmula enteral padrão sem fibras?

Com base no consenso de especialistas, sugerimos que um aditivo de fibra solúvel

fermentável (por exemplo, frutooligossacarídeos [FOS], inulina) seja considerado para
uso de rotina em todos os pacientes críticos hemodinamicamente estáveis MICU
(adicionados a formulação enteral padrão). Sugerimos que de 10-20 g de um
suplemento de fibra solúvel fermentável seja administrada em doses divididas ao longo
de 24 horas, como terapia adjuvante, se houver evidência de diarreia.

Análise crítica: Para o paciente criticamente doente que desenvolve diarréia, o uso de
um suplemento de fibra solúvel prebiótica parece mostrar um benefício mais
consistente para reduzir a diarreia do que as fórmulas comerciais com mix fibras. Em
uma revisão de Cochrane, nenhum dos probióticos estudados tiveram um efeito sobre
a mortalidade na UTI ou incidência de melhora na diarreia.

2) Existe uma fundamentação para a administração de probióticos em pacientes

criticamente enfermos? Há algum dano para esses pacientes? (Is there a role for
probiotic administration in critically ill patients? Is there any harm in delivering
probiotics to critically ill patients)
Enquanto o uso de espécies probioticas parecem ser seguras em pacientes críticos,
estudos randomizados documentam segurança e benefício no resultados relacionados
ao seu uso somente para pacientes cirúrgicos e com indicação médica. Não podemos,
neste momento, fazer uma recomendação para o uso geral e rotineiro de probióticos
em pacientes de UTI. [Evidência baixa]
3) Does the provision of antioxidants and trace minerals affect outcome in
critically ill adult patients? (Será que o fornecimento de antioxidantes e minerais
traços afeta o resultado em pacientes críticos?)
Sugerimos que uma combinação de vitaminas e antioxidantes tem que ser ofertadas
em doses seguras aos pacientes que necessitem de terapia nutricional especializada.
[Evidência: Baixa]

Análise racional: Vitaminas e minerais antioxidantes (Vitaminas E e C, (selênio, zinco e

cobre) pode melhorar o resultado do paciente, especialmente em queimaduras, trauma
e doença crítica que exigem ventilação mecânica. A função renal deve ser considerada
quando completando vitaminas e oligoelementos. Os resultados agregados dos 15
ensaios que preencheram os critérios de inclusão demonstraram que a suplementação
com elemento s antioxidante foi associada com uma redução significativa na
mortalidade total. Porém complicações infecciosas, tempo de permanência hospitalar e
duração da ventilação mecânica não foram significativamente diferentes entre os
pacientes suplementados x placebo.

4) Should enteral glutamine be provided to any subsets of patients in the adult

ICU setting? (A glutamina enteral deve ser fornecida a quaisquer subgrupos de
pacientes em UTI?)
A glutamina enteral não pode ser adicionado rotineiramente em pacientes
criticamente enfermos. [Evidência: Moderada]

Análise crítica: Enquanto glutamina enteral exerce um efeito trófico na manutenção da

integridade intestinal, sua incapacidade de gerar um efeito antioxidante sistêmico de
maneira suficiente pode explicar em parte a falta de resultados benéficos com seu uso.

G. QUANDO USAR A NUTRIÇÃO PARENTERAL

1) When should PN be initiated in the adult critically ill patient at low nutrition
risk?(Quando deve ser iniciado a NPT no adulto critico com baixo risco nutricional?)
Sugerimos que, no paciente de baixo risco nutricional (por exemplo, NRS 2002 ≤3 ou
pontuação NUTRIC ≤5), NPT exclusiva ser evitado durante os primeiros 7 dias após a
admissão na UTI, se o paciente não consegue manter a ingestão voluntária e se início
NE não é factível. [Evidência: Muito baixa]

Análise crítica: Em um paciente bem nutrido previamente, o uso de NPT fornece pouco
benefício ao longo da primeira semana de hospitalização nos pacientes críticos. O
Comitê de Diretrizes expressa preocupação em evitar NPT além de 7 dias, uma vez que
levaria à deterioração do estado nutricional e conseguinte efeito adverso sobre os
resultados clínicos.
2) When should PN begin in the critically ill patient at high nutrition risk?
Quando deve ser iniciado a NPT no adulto critico com alto risco nutricional?)
No paciente diagnosticado como alto risco nutricional (por exemplo, NRS 2002 ≥5 ou
pontuação NUTRIC ≥5) ou severamente desnutridos, quando NE não é viável,
sugerimos iniciar NPT exclusivA, logo que possível após a sua admissão na UTI .

3) What is the optimal timing for initiating supplemental PN when EN does not
meet energy or protein goals in the patient at low or high nutrition risk? (Qual é o
momento ideal para iniciar a NPT suplementar quando não há suprimento das metas
energéticas ou proteicas associado ao baixo ou alto risco nutricional?).
Recomendamos que, em pacientes com baixo ou alto risco nutricional, o uso de NPT
suplementar deve ser considerado se a ingestão por via enteral exclusiva for <60% das
necessidades energéticas e proteicas durante 7-10 dias. A NPT suplementar instalada
antes deste período não há melhora dos resultados e pode ser prejudicial para o
paciente. [Evidência: Moderada]

Análise crítica: Suplementar NPT é uma terapia cara com benefícios mínimos quando
fornecido no início da estadia na UTI. O tempo ideal para o inicio da suplementação em
um paciente que recebe NE hipocalórica não é clara. Em algum momento após a
primeira semana de hospitalização, se houver uma oferta de NE insuficiente para
atender às exigênciasa adição de PN suplementar deve ser considerada, com a decisão
tomada numa base caso-a-caso.

H. COMO OTIMIZAR E MAXIMIZAR A EFICACIA DA NPT

1) Question: When PN is needed in the adult critically ill patient, what

strategies can be adopted to improve efficacy? (Quando NPT é necessária no adulto
em estado crítico e que estratégias podem ser adotadas para melhorar a sua
eficácia?)

Sugerimos o uso de protocolos e equipes de suporte nutricional para ajudar a

incorporar estratégias para maximizar a eficácia e reduzir o risco associado de PN.

Análise crítica: Após um paciente ser candidato ao uso da NPT, cuidados devem ser
tomados para reduzir o risco inerente de hiperglicemia, desequilíbrio eletrolítico,
supressão imunológica e aumento do estresse oxidativo. Ter atenção a síndrome de
realimentação é especialmente importante para pacientes com fatores de risco
(alcoolismo, perda de peso, baixo índice de massa corporal [IMC], períodos
prolongados jejum). Embora a síndrome de realimentação possa ocorrer com NE, o
risco é maior com o início do NPT. Nesses pacientes, o avanço da alimentação deve ser
mais lento, tendo 3-4 dias para alcançar o objetivo. A utilização de protocolos e
equipes de suporte nutricional tem demonstrado diminuir as complicações.
2) In the appropriate candidate for PN (high risk or severely malnourished),
should the dose be adjusted over the first week of hospitalization in the ICU (No
paciente com indicação adequada para NPT (alto risco ou severamente desnutridos),
a dose deve ser ajustada durante a primeira semana de internação na UTI?)
Sugerimos uma oferta hipocalórica (≤20 kcal / kg / d ou 80% das necessidades de
energia estimada) com quantidade adequada de proteínas (≥1.2 g de proteína / kg / d)
seja considerada em pacientes apropriados (alto risco ou severamente desnutridas),
inicialmente durante a primeira semana de internação na UTI. [Evidência: Baixa]

Análise critica: Esta estratégia pode otimiza a eficácia de NP nas fases iniciais da
doença crítica por reduzir o potencial risco de hiperglicemia e resistência à insulina.
Uma vez que o paciente estabilize, o aporte energético pela NP pode ser aumentado
para suprir a 100% das necessidades.

3) Should soy-based IV fat emulsions (IVFEs) be provided in the first week of ICU
stay? Is there an advantage to using alternative IVFEs (ie, medium-chain triglycerides
[MCTs], olive oil [OO], FO, mixture of oils) over traditional soybean oil (SO)–based
lipid emulsions in critically ill adult patients? (Deve ser fornecido na primeira semana
de intenação da UTI emulsões lipídicas à base de soja? Existe alguma vantagem para
usar formas alternativas da emulsão lipídica a base de soja (ou seja, triglicerídeos de
cadeia média, azeite, mistura de óleos) sobre a emulsão lipídica de óleo de soja
tradicional em pacientes adultos em estado crítico?)
Sugerimos limitar o uso de emulsões lipídicas a base de soja durante a primeira
semana após o início da NP no paciente criticamente doente a um máximo de 100 g /
semana (frequentemente dividida em 2 doses / semana) se não houver preocupação
com a deficiência de ácidos graxos essenciais. [Evidência: Muito baixa]
Formas alternativas a emulsão lipídica a base de soja podem trazer desfechos
benéficos quando comparados com emulsões à base de soja. No entanto, não podemos
fazer uma recomendação neste momento devido à falta de disponibilidade destes
produtos nos Estados Unidos.

4) Is there an advantage to using standardized commercially available PN

(premixed PN) versus compounded PN admixtures? (Existe uma vantagem em usar
NP padrão disponível comercialmente em pró da NP a contendo misturas
compostas?)
Não existe nenhuma vantagem em termos de resultados clínicos.

Análise crítica: NP padrão disponível comercialmente é um saco estéril fabricado em

ambas as formulações para uso em acesso central e periférico, com e sem eletrólitos.
Os produtos disponíveis são regulados pela FDA, seguindo as boas práticas de
fabricação, e são compatíveis com a Farmacopeia americana. Tal produto pode
oferecer a vantagem de ter uma maior segurança na manipulação dos seus
componentes. No entanto a personalização de parâmetros clínicos para requisitos de
macro e micronutrientes específicos torna-se difícil. Isto é especialmente verdadeiro
em pacientes que podem ter complicações adicionais, incluindo disfunção renal /
hepática, restrições de líquidos e desequilíbrio eletrolítico. Além disso, os produtos
têm sido criticados pelo alto teor de dextrose que pode resultar em hiperglicemia e
infecção. Segundo a ASPEN o uso de formulações padrões de NP podem ser
consideradas quando satisfaz as necessidades metabólicas do paciente.

5) What is the desired target blood glucose range in adult ICU patients? (Qual a
faixa de glicemia desejada no paciente critico?)
É recomendado taxas glicêmicas alvo de 140 ou 150-180 mg/dL para a população em
geral em UTI; faixas específicas para pacientes (pós-cirurgia cardiovascular,
traumatismo craniano) podem ser diferentes e estar além do escopo deste guia. [
Evidência: Moderada]

6) Should parenteral glutamine be used in the adult ICU patient? (A glutamina

deve ser utilizada na formulação da NP em pacientes críticos?)
É recomendado qu a suplementação de glutamina via parenteral não deve ser usado
rotineiramente no ambiente de cuidados intensivos. [ Evidência: Moderada]

Análise crítica: A maior preocupação para um potencial efeito adverso da glutamina foi
visto naqueles pacientes que receberam uma dose mais elevada (isto é, > 0,5 g / kg / d)
nas fases iniciais da doença crítica ou em choque que necessitam de suporte
vasopressor.

7) In transition feeding, as an increasing volume of EN is tolerated by a patient

already receiving PN, at what point should the PN be terminated?(Na transição
alimentar de NP para NE, havendo tolerância crescente de volume da NE, em que
ponto se a NP deve ser suspensa?)
É recomendado que havendo tolerância a NE, a quantidade energética da NP deve ser
reduzida e finalmente interrompida quando o paciente estiver recebendo> 60% das
necessidades energéticas a partir da NE.

Análise critica: Por causa dos benefícios marcantes da NE, para o paciente
criticamente doente repetidos esforços devem ser feitos para a transição do paciente à
terapia enteral.

I. INSUFICIÊNCIA PULMONAR
1) What is the optimal carbohydrate/fat ratio for the adult ICU patient with
pulmonary failure? (Qual é a proporção ideal de carboidratos/gordura ideal para o
paciente crítico com insuficiência pulmonar?)
Sugerimos que formulações específicas com alto teor de gordura e baixo carboidrato
(projetadas para manipular o quociente respiratório e reduzir a produção de CO2) não
devem ser utilizadas em pacientes de UTI com insuficiência respiratória aguda.
[Evidência: Muito baixa]

Análise crítica: A composição de macronutrientes é muito menos susceptível em afetar

a produção de CO2 quando a oferta nutricional se aproxima da sua meta energético.
Esforço deve ser feito para evitar que o fornecimento total de energia não seja
excedido.

2) Does use of energy-dense EN formulas to restrict fluid administration benefit

the adult ICU patient with acute respiratory failure? (O uso fórmulas hipercalóricas
para restringir a administração de fluidos pode beneficiar o paciente em UTI adulto
com insuficiência respiratória aguda?)
Sugerimos que formulações enterais hipercalóricas devam ser consideradas para
pacientes com insuficiência respiratória aguda (especialmente se em um estado de
hiperhidratação).

Análise crítica: Acúmulo de líquido, edema pulmonar e insuficiência renal são comuns
em pacientes com insuficiência respiratória aguda e têm sido associados com os
resultados clínicos pobres. Sugere-se que uma formulação de nutrientes alta
densidade energética com restrição de líquidos (1,5-2 kcal / mL) deva ser considerada
para pacientes com insuficiência respiratória aguda que requeira uma restrição hídrica.

3) Should serum phosphate concentrations be monitored when EN or PN is

initiated in the ICU patient with respiratory failure? (Concentrações séricas de
fosfato devem ser monitoradas quando NE ou NP é iniciada no paciente crítico com
insuficiência respiratória?)
As concentrações de fosfato sérico devem ser cuidadosamente monitorizados e
corrigido de maneira apropriada, quando necessário.

Análise crítica: A incidência de hipofosfatemia moderada ou grave (definida como as

concentrações de fósforo no soro ≤2.2 mg / dL e <1,5 g / dL, respectivamente) é cerca
de 30% na UTI. O fosfato é essencial para a síntese de ATP (trifosfato de adenosina) e
2,3-DPG (2,3-difosfoglicerato), ambos os quais são essenciais para a contractilidade
normal do diafragma e ótima função pulmonar.

4) INSUFICIÊNCIA/FALÊNCIA RENAL
1) In adult critically ill patients with acute kidney injury (AKI), what are the
indications for use of specialty enteral formulations? What are appropriate energy
and protein recommendations to reduce morbidity in AKI? (Em adultos críticos com
lesão renal aguda (IRA), quais são as indicações para o uso de formulações enterais
específicas? Quais são as recomendações adequadas de energia e proteína para
reduzir a morbidade nesses pacientes?)

Com base no consenso de especialistas, sugerimos que pacientes críticos com

insuficiência renal aguda (IRA) devam utilizar dietas enterais padrão, seguindo
recomendações proteicas (1,2-2 g / kg de peso corporal real por dia) e energéticas
(25 -30 kcal / kg / d) já citadas.

Análise crítica: A IRA raramente existe como uma falha do órgão isolado em pacientes
criticamente enfermos. Quando A NE é prescritA para o paciente da UTI, o processo da
doença subjacente, pré comorbidades existentes, e as complicações atuais devem ser
levados em consideração. Os especialistas concordam em usar o peso corporal normal
para pacientes com peso normal e peso corporal ideal para pacientes obesos e em
estado crítico. Necessidades energéticas podem ser determinada pela CI, equações de
predição ou por uma equação baseada no peso simplista (25-30 kcal / kg / d).
Formulações especiais com menor aporte de eletrólitos (por exemplo, fósforo e
potássio) podem ser benéfica nesse perfil de paciente.

2) In adult critically ill patients with AKI receiving hemodialysis or CRRT, what
are appropriate targets for protein intake to support increased nitrogen losses? (Em
adultos os pacientes críticos com que fazem hemodiálise quais são as metas
adequadas de ingestão proteica para suportar maiores perdas de nitrogênio?)
Recomendamos que os pacientes submetidos a hemodiálise deva receber uma maior
oferta proteica, até um máximo de 2,5 g / kg / d. A proteína não deve ser restringido
em doentes com insuficiência renal aguda como um meio para evitar ou retardar o
início da terapia de diálise. [Evidência: Muito baixa]

Análise crítica: Não foram demonstradas vantagens foram de consumos proteicos

muito elevados (> 2,5 g / kg / d), uma vez que simplesmente aumentar a taxa de
produção da ureia. Pelo menos um estudo randomizado e controlado sugeriu que a
ingestão de até 2,5 g / kg / d é necessário para atingir o equilíbrio de nitrogênio
positivo em pacientes com IRA que necessite de terapia de diálise.

K. FALÊNCIA HEPÁTICA

1) Should energy and protein requirements be determined similarly in critically

ill patients with hepatic failure as in those without hepatic failure? (Os
requerimentos energéticos e proteicos podem ser determinados de forma
semelhante em pacientes criticos com ou sem insuficiência hepática?)

Sugerimos a utilização do peso seco ou usual em vez do peso real em equações

preditivas para determinar energia e proteína em pacientes com cirrose e insuficiência
hepática, devido a complicações da ascite, depleção do volume intravascular, edema,
hipertensão portal, e hipoalbuminemia. Sugerimos que a oferta nutricional, evite
restrições protéica em pacientes com insuficiência hepática, usando as mesmas
recomendações para pacientes criticamente doentes.

Análise crítica: A hipertensão portal e síntese proteica prejudicada associada com

insuficiência hepática contribuem para ascite e edema, tornando as ferramentas
baseadas em peso na avaliação nutricionais imprecisas e não confiáveis.
Historicamente, a restrição de proteína era usada para ajudar na redução do risco de
encefalopatia hepática, mas tal estratégia pode piorar o estado nutricional, diminuir a
massa muscular magra, e, consequentemente, conduzir a uma menor eliminação de
amônia. Portanto, a proteína não deve ser restrita como uma estratégia para reduzir a
encefalopatia hepática.

2) What is the appropriate route of nutrition delivery in patients with hepatic

failure? (Qual a via apropriada para nutrição nos pacientes com insuficiência
hepática?)

Deve ser usado preferencialmente a NE ao fornecer terapia nutricional em pacientes

com doença hepática aguda e / ou crônica.

3) Is a disease-specific enteral formulation needed for critically ill patients with

liver disease? (Formulação enteral especifica é necessária para pacientes críticos com
disfunção hepática?)
Formulações enterais padrão devem ser utilizadas em pacientes críticos com doença
hepática aguda e crônica. Não há evidência de benefício adicional do uso de
aminoácido de cadeia ramificada (BCAA) em formulações enterais para pacientes com
encefalopatia se já estiverem recebendo a terapia de primeira linha com antibióticos de
ação luminais e lactulose.

Análise crítica: A base racional para o uso de BCAA no tratamento da encefalopatia

hepática baseia-se nas suas concentrações reduzidas, as quais competem com
aminoácidos aromáticos em locais de ligação no sistema nervoso central, e no seu
efeito estimulador sobre a desintoxicação da amónia em glutamina. Porém,
atualmente há nenhuma evidência até o momento de que a adição desses
aminoácidos (BCAAs) vá melhorar ainda mais o estado mental de pacientes com esse
diagnóstico, se já receberem terapia de primeira linha (antibióticos e lactulose).

I. PANREATITE AGUDA
1) Does disease severity in acute pancreatitis influence decisions to provide
specialized nutrition therapy? (Será que a gravidade da doença na pancreatite aguda
influencia as decisões para o fornecimento da terapia nutricional especializada?)
Sugere-se que na avaliação nutricional inicial de pacientes com pancreatite aguda a
avaliação da gravidade da doença deva ser considerada para direcionar a terapia
nutricional. Isso se deve uma vez que esta pode mudar rapidamente, sugerindo assim,
avaliação frequente da tolerância alimentar e rastreamento da necessidade de terapia
nutricional especializada.

Análise racional: Diferenciando pacientes com pancreatite aguda moderada ou grave

daqueles com leve ajuda a identificar os pacientes que precisam de internação na UTI,
o recebimento de uma hidratação adequada, o tratamento precoce para a falha do
órgão e provisão de terapia nutricional. A pancreatite leve é definida pela ausência de
falência de órgãos e complicações locais; Moderada é definida pela falha transitória
órgão duração <48 horas e complicações locais. Falência de órgãos é definida por
choque (pressão arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiência pulmonar (FIO 2 ≤300), ou
insuficiência renal (creatinina sérica ≥1.9 mg / dL). Pancreatite aguda grave é definida
pela falência de órgãos persistente com duração> 48 horas a partir admissão.

2) Do patients with mild acute pancreatitis need specialized nutrition therapy?

(Pacientes com pancreatite aguda grave precisam receber terapia nutricional
especializada?)

Sugere-se não fornecer terapia nutricional especializada para pacientes com

pancreatite aguda leve, caso seja possível avançar para uma dieta via oral, conforme
tolerância. Se houver desenvolvimento de uma complicação inesperada ou não for
possível avançar para dieta via oral no prazo de 7 dias, a terapia nutricional
especializada deve ser considerada. [Evidência: Muito baixa]

Análise racional: Pacientes com pancreatite aguda leve têm uma taxa muito menor de
complicações (6%) do que os pacientes com doença mais grave, tendo uma chance de
81% de avançar para dieta via oral no prazo de 7 dias. Fornecer especializada nutrição
terapia para estes pacientes não parece alterar resultado.

3) Which patients require specialized nutrition therapy early after admission

for acute pancreatitis? (Quais os pacientes necessitam de terapia nutricional
especializada de maneira precoce logo após o diagnóstico de pancreatite aguda?)

Sugere-se que em pacientes com pancreatite aguda moderada a grave deva ser
passada SNE OU SOE e que a TNE seja iniciada após trofismo, objetivando a
ressuscitação volêmica completa com 24-48h da admissão. [Evidência: Muito baixa]
4) Which is the most appropriate formula to use when initiating early EN in the
patient with moderate to severe acute pancreatitis? (Qual é a fórmula enteral mais
adequada para usar quando for iniciar TN do paciente com pancreatite aguda
moderada a grave?)

Sugere-se o uso de uma fórmula polimérica padrão para iniciar NE no paciente com
pancreatite aguda grave. Embora promissora, os dados são atualmente insuficientes
para recomendar o uso, neste momento, de uma formulação com imunomoduladora
neste perfil de paciente.[ Evidência: muito baixa]
5) Should patients with severe acute pancreatitis receive EN or PN? (Pacientes
com pancreatite aguda grave deve receber TNE ou TNP?)
Sugere-se o uso de NE e NP em pacientes com pancreatite aguda grave que necessitam
de terapia nutricional. [Evidência: baixa]

Análise racional: Uso de NP em pancreatite aguda moderada a grave como terapia de

nutrição inicial deve ser evitada. Uso de NE é preferível a PN devido melhor relação
risco / benefício em comparação com NP.

6) Should patients with severe acute pancreatitis be fed into the stomach or
small bowel? (Pacientes com pancreatite aguda grave deve receber alimentação
enteral com posicionamento gástrico ou pós pilórico?)
Sugere-se que a TNE seja utilizada independente do posicionamento, uma vez que não
existe qualquer diferença na tolerância ou os resultados clínicos entre estes 2 níveis de
infusão. [Evidência: baixa]

7) In the presence of intolerance, what strategies can be used to enhance

tolerance to EN in patients with severe acute pancreatitis? (Na presença de
intolerância, quais estratégias podem ser usadas para aumentar a tolerância da NE
em pacientes com pancreatite aguda grave?)
Sugerimos que, quando houver intolerância a NE, medidas devem ser tomadas para
melhorá-la.

Análise racional: Medidas para melhorar a tolerância a NE incluem o inicio da NE logo

que possível nas primeiras 48h de internação na UTI, transição do nível de infusão de
NE para pós-pilórica, modificação no uso da fórmula polimérica padrão para uma
oligomérica ou elementar hipolipídica e modificação do modo de infusão de bolus para
contínuo.

8) Should patients with severe acute pancreatitis receive probiotics? (Os

pacientes com pancreatite aguda grave devem receber probioticos?)
O uso de probióticos pode ser considerado em pacientes com pancreatite aguda grave
que estão receberam NE precoce. [Evidência: baixa]
Análise racional: Uma variedade de organismos probióticos foram utilizados nos
ensaios estudados. Devido a isso, uma recomendação para uma dose e tipo de
organismo específico a ser utilizado não pode ser feita neste momento.

9) When is it appropriate to use PN in patients with severe acute pancreatitis? (

Quando é apropriado o uso da NP em pacientes com pancreatite aguda grave?)
Sugere-se quando a NE não é possível, o uso de NP deve ser considerada depois de 1
semana a partir do início do episódio de pancreatite.

M. SUBCONJUNTOS CIRÚRGICOS
A) TRAUMA

1) Does the nutrition therapy approach for the trauma patient differ from that for
other critically ill patients? (A abordagem da terapia nutricional para o paciente
tramatizado difere das utilizadas para pacientes críticos?)
É sugerido que, semelhante aos demais pacientes críticos, seja iniciada alimentação
enteral precoce com uma dieta hiperproteica, polimérica, no período pós-trauma
imediato (dentro de 24-48 horas de lesão) desde que o paciente esteja
hemodinamicamente estável. [Evidência: Muito baixa]

Análise racional: Metas de energia devem estar na faixa de 20-35 kcal /kg/d,
dependendo da fase de trauma. O fornecimento de energia inferior é sugerido no
início da fase de reanimação, com otimização do fornecimento quando o paciente
entrar na fase de reabilitação. Requisitos para a proteína são similares para outros
pacientes de UTI de 1,2-2 g /kg/d.

2) Should immune-modulation formulas be used routinely to improve outcomes in a

patient with severe trauma? (Formulas enterais imunomoduladores podem ser
utilizadas rotineiramente para otimizar os resultado em pacientes com trauma
grave?)

Sugerimos considerar o uso de formulações imuno-moduladoras contendo arginina e

óleo de peixe em pacientes com trauma grave. [Evidência: Muito baixa]

Análise racional: O uso de formulações metabólicas e imuno-moduladoras que contêm

nutrientes, tais como EPA, DHA, glutamina, arginina, e ácidos nucleicos têm sido
extensivamente estudados em populações cirúrgicas. Porém, enquanto várias linhas
apoiam o uso em pacientes traumatizados, a documentação do resultado benéfico
ainda está faltando. Em uma meta-análise com 8 RCTS envolvendo 372 pacientes de
trauma, uso de fórmulas imunomoduladoras não mostraram nenhuma diferença no
resultado no que diz respeito a infecções, tempo de permanecia hospitalar, ou
mortalidade em comparação com os controles que receberam enteral padrão
formulas.3 O nível ideal e a combinação destes agentes ainda têm de ser determinado.

B) TRAUMATISMO CRANIANO

1) Does the approach for nutrition therapy for the TBI patient differ from that
of other critically ill patients or trauma patients without head injury? (A abordagem
dA terapia nutricional para o paciente com TCE difere da de outros pacientes
criticamente doentes ou de pacientes com traumas sem ferimento na cabeça?)
Recomendamos que, semelhante a outros pacientes criticamente doentes, a
alimentação enteral precoce seja iniciada no período pós-trauma imediato (dentro de
24-48 horas de lesão) desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.
[Evidência: Muito baixa]

Análise racional:: Oferta de proteína pode estar na gama de 1,5-2,5 g /kg/d.

2) Should immune-modulating formulas be used in a patient with TBI? (

Fórmulas imunomodulatoras podem ser utilizada sem pacientes com TCE?)
Sugere-se o uso de formulações imunomoduladoras contendo arginina ou EPA / DHA
em fórmula enteral padrão de pacientes com TCE.

Análise racional: Apenas 1 pequeno estudo em adultos (40 pacientes) comparou o uso
de formulações imunomoduladoras (contendo arginina, glutamina, fibra prebiótica, e
ômega-3 ácidos graxos), com formulações enterais padrão em pacientes com TCE e
demonstrou diminuição de infecções.

C. ABDOME ABERTO

1) Is it safe to provide EN to patients with an OA? (É seguro para fornecer END

para pacientes com abdome aberto?)
Com base no consenso de especialistas, sugere-se início da NE (24-48 horas após a
lesão) em pacientes com abdome aberto, na ausência de uma lesão intestinal.

Análise racional: Muitos profissionais hesitam em alimentar via entérica pacientes com
abdome aberto; No entanto, os dados retrospectivos sugerem que estes pacientes
podem ser alimentadas com segurança, na ausência de lesão do intestino.

2) Do patients with OA have increased protein or energy needs? (Os pacientes

com abdome aberto tem um aumento na necessidade proteica e energética?)
Sugere-se proporcionar, para pacientes com abdome agudo, 15-30 g de proteína por
litro de exsudato perdido. Necessidades energéticas devem ser determinadas como
para outros pacientes críticos.
Análise racional: Os pacientes com abdome aberto têm essencialmente uma grande
ferida aberta equivalente a aproximadamente 40% da superfície total do corpo. O
peritônio, que está exposto, produz um exsudado com alta composição de proteína.
Devido a isso, estes pacientes perdem uma quantidade proteica significativa. As perdas
de proteínas são com baseadas no volume de fluido perdido nos drenos e dispositivos
de feridas abdominais com pressão negativa.

D. QUEIMADOS

1) What mode of nutrition support should be used to feed burn patients? (Qual
o suporte nutricional que deve ser usado para alimentar pacientes queimados?)
A NE deve ser fornecida em pacientes queimados cujo TGI esteja funcionante e para os
quais a ingestão voluntária é insuficiente para atender às necessidades estimadas de
energia. NP deve ser reservada para aqueles pacientes que a NE não é viável ou não é
tolerada.

2) How should energy requirements be determined in burn patients? (Como os

requerimentos energéticos podem ser determinados para pacientes queimados?)
Sugere-se que a calorimetria indireta seja utilizada quando disponível em pacientes
queimados, com repetição da medição semanalmente.

Análise racional: Em situações em que CI não está disponível, várias equações de

predição têm sido utilizados no passado, embora a sua precisão em pacientes
queimados seja pobre.

3) What is the optimal quantity of protein to deliver to patients with large

burns requiring ICU care? (Qual é a quantidade proteica ideal para proporcionar aos
pacientes com grandes queimaduras que necessitam de cuidados intensivos?)
Com base nos consensos de especialistas, é sugerido que os pacientes com lesão por
queimadura deva receber de 1,5-2 g / kg / d.

4) When should nutrition support be initiated? (Quando o suporte nutricional

deve ser iniciado?)
Sugere-se início muito precoce da NE (se possível, dentro de 4-6 horas de lesão) em um
paciente com ferimento por queimadura.

E. SEPSE
1) Are patients with severe sepsis candidates for early EN therapy? (Os pacientes
com sepse grave são candidatos a iniciar TNE precocemente?)
Sugere-se que os pacientes críticos recebam NE dentro de 24-48 horas após do
diagnóstico de choque séptico grave, logo que a reanimação esteja completa e o
paciente hemodinamicamente estável.

2) Should exclusive or supplemental PN added to EN providing <60% of goal be used

in the acute phase of severe sepsis or septic shock? (O uso exclusivo ou
complementar de NP deve ser utilizado quando adicionado ao fornecimento <60%
das necessidades provinda da NE na fase aguda da septicemia ou no choque séptico
grave?)
Sugere-se não utilizar NP exclusiva ou complementar em conjunto com NE no início da
fase aguda da sepse grave ou choque séptico, independente do grau de risco
nutricional dos pacientes. [Evidência: Muito baixa]

Análise racional: Há uma falta de estudos sobre o uso exclusivo ou suplementar de NP

no início da fase aguda da sepse. Uma experiência de 2 estudos de observação enfatiza
o risco de início NP nesta população em particular. Os dados agregados destes 2
estudos observacionais mostram um benefício da mortalidade com a NE exclusiva.

3) What is the optimal micronutrient supplementation in sepsis? (Quais

suplementos de micronutriente ideais na sepse?)
Não se pode fazer, neste momento, uma recomendação sobre suplementação de
antioxidantes como o selênio e zinco devido aos estudos serem conflitantes. [Evidência:
Moderada]

4) What are the protein and energy requirements for septic patients in the
acute phase of management? (Quais são os requerimentos energéticos e proteicos
em pacientes seticos em fase aguda?)
Sugere-se o fornecimento de alimentação trófica (definida como 10-20 kcal / h ou até
500 kcal/d) para a fase inicial da sepse, avançando conforme tolerado após 24-48
horas para >80% da meta energética durante a primeira semana. Sugere-se oferta de
1,2-2 g de proteína / kg / d.

5) Is there any advantage to providing immune- or metabolic-modulating

enteral formulations (arginine with other agents, including EPA, DHA, glutamine, and
nucleic acid) in sepsis? (Existe alguma vantagem em fornecer dietas enterais imuno-
moduladoras, contendo arginina e outros agentes, comoEPA, DHA, glutamina, e
ácido nucleico, na sepse?)
Sugere-se que as fórmulas imunomoduladoras não sejam usadas rotineiramente em
pacientes com sepse grave. [Evidência: Moderada]

Análise racional: Teoricamente, o uso de arginina pode representar uma ameaça ao

paciente séptico criticamente doente que está hemodinamicamente instável por
induzir o aumento da atividade da enzima oxido sintetase, aumentando a produção de
óxido nítrico, e causando maior instabilidade hemodinâmica e disfunção de multiplos
órgãos.

F. PÓS OPERATÓRIO DE GRANDES CIRURGIAS

1) Is the use of a nutrition risk indicator to identify patients who will most likely
benefit from postoperative nutrition therapy more useful than traditional
markers of nutrition assessment? (O uso de um indicador de risco nutricional
para identificar pacientes que provavelmente irão se beneficiar de terapia
nutricional no pós-operatório é mais útil do que os marcadores tradicionais de
avaliação nutricional?)
Sugere-se que a determinação de risco nutricional (através por exemplo, da NRS
2002 ou NUTRIC score) ser realizada em todos os pacientes no pós-operatório na
UTI e que os níveis de proteínas viscerais tradicionais (albumina do soro, pré-
albumina e concentrações de transferrina) não devem ser usado como marcadores
do estado de nutrição.

Análise racional: As proteínas viscerais tradicionais (albumina, pré-albumina e

transferrinas) são proteínas de fase aguda que na configuração de pós-operatório,
refletem a resposta dinâmica e catabólica da cirurgia. Elas não refletem o estado
nutricional. Devido a isso, as concentrações de proteínas séricas não têm nenhum
uso no pós-operatório para medir a adequação da terapia nutricional. A NRS 2002
é um importante preditor de complicações pós-operatórias, sendo validado para
uso em pacientes cirúrgicos, e apoiado por evidências de estudos randomizados e
controlados.

2) What is the benefit of providing EN early in the postoperative setting compared

with providing PN or STD? (Qual é a vantagem de proporcionar um início precode
de TNE no pós-operatório em comparação com o fornecimento de NP ou soro
glicosado?)
Sugerimos que NE seja fornecida, sempre que possível, no pós-operatório dentro de
24 horas de cirurgia, uma vez que resulta em melhores resultados do que o uso da
NP ou soro glicosado [ Evidência: Muito baixa]

3) Should immune-modulating formulas be used routinely to improve outcomes in

a postoperative patient? (Devem ser utilizadas fórmulas imunomoduladoras para
otimizar os resultados em um paciente no pós-operatório?
Sugere-se o uso rotineiro de fórmulas imunomoduladoras (contendo óleos de peixe
e arginina e) na UTI para o paciente no pós-operatório que requer TNE. [Evidência:
Moderada a baixa]
 Anáise racional: O benefício de fórmulas imunomoduladoras, quando comparada
com fórmulas padrão em pacientes pós-operatórios cirúrgicos parece ser derivado,
em parte, do efeito sinérgico do óleo de peixe e arginina. Resultados positivos
foram observados quando a fórmula imunomoduladora foi dada no pré e pós-
operatório.

4) Is it appropriate to provide EN to a SICU patient in the presence of difficult

postoperative situations such as OA, bowel wall edema, fresh intestinal
anastomosis, vasopressor therapy, or ileus? (É adequado prover NE a um
paciente crítico em difíceis situiações pós-operatórias como abdome aberto,
edema da parede intestinal, anastomose intestinal, em uso de terapia
vasopressora, ou com íleo prolongado?)
Sugere-se alimentação enteral para muitos pacientes em situações pós-operatórias
difíceis, tais como íleo prolongado, anastomose intestinal, abdome aberto, e
necessidade de vasopressores para o suporte hemodinâmico. Cada caso deve ser
individualizado com base na percepção de segurança e julgamento clínico. [
Evidênca: Baixa a muito baixa]

Análise racional: A maioria dos pacientes de UTI com uma dose vasopressora baixa,
estando estável pode ser alimentado no posicionamento gástrico atentando-se ao
acompanhamento para os sinais e sintomas de intolerância.

5) When should PN be used in the postoperative ICU patient? (Quando devemos

usar a NP no pós operatório de pacientes críticos?)
Sugere-se que, para o paciente submetido a uma grande cirurgia gastrointestinal
superior e a NE não é viável, a NP deve ser iniciada somente se a duração da
terapia está prevista para ser ≥7 dias. A menos que o paciente tenha alto risco
nutricional, a NP não deve ser iniciada no pós-operatório imediato, devendo ser
adiada por 5-7 dias.

Análise racional: O efeito benéfico da NP parece ser perdido se dado apenas no

pós-operatório. Quando dada imediatamente após a cirurgia, está associada a
piores resultados. Devido ao efeito de resultado adverso da NP iniciada no pós-
operatório imediato, Klein et al recomenda atrasar o inicio da NP para 5- 10 dias
após a cirurgia, se a NE continua a não ser viável. A recomendação é que é
necessário uma duração prevista de alimentação via parenteral ≥ 7 dias para
garantir um efeito de resultado benéfico do uso. Em uma situação em que a
cirurgia de emergência é realizada em um paciente com alto risco nutricional e a
opção da oferta de NP ou NE pré-operatória não existe, o encurtamento do período
de iniciação de NP pós-operatória pode ser uma estratégia razoável.
6) Is advancing to a clear-liquid diet required as the first volitional intake in the
postoperative ICU patient? (É recomendado avançar para uma dieta oral com
líquidos claros como a primeira ingestão voluntária no paciente crítico no pós-
operatório?).
Sugere-se que ao avançar a dieta oral no pós-operatório, são permitidos consumo
de alimentos sólidos, conforme tolerância, não sendo requeridos líquidos claros
como a primeira opção de refeição.

Análise racional: Não há nenhuma base fisiológica para o argumento de que os

pacientes devem ser evoluídos para o consumo de líquidos claros na primeira após
a cirurgia antes de ingerir uma refeição sólida. Em um recente estudo randomizado
e controlado de 241 pacientes que se submeteram a uma operação abdominal, não
houve diferenças significativas na intolerância alimentar entre aqueles que
receberam uma dieta com líquidos claros ou uma dieta regular. A rápida
progressão para o dieta via oral atenua a dismotilidade no pós-operatório, sendo o
tempo para retomada do funcionamento intestinal mais curto, quando se opta
pela evolução dietética precoce.

P. ESTADO CRÍTICO CRÔNICO

1) How should the chronically critically ill patient be managed with nutrition
therapy? (Como a terapia nutricional deve controlar o paciente crítico
crônico?)
Com base no consenso de especialistas, sugere-se que os doentes crônicos
graves (definidos como aqueles com disfunção orgânica persistente exigindo
Tempo de permanência na UTI > 21 dias) devam ser controlados com terapia
nutricional hiperproteica, devendo, quando possível, utilizar de uma
programação de exercícios de resistência.

Q. OBESIDADE DO PACIENTE CRÍTICO

1) Do obese ICU patients benefit less from early EN in the first week of
hospitalization, due to their nutrition reserves, than their lean
counterparts? (Os pacientes críticos obesos devido às suas reservas
nutricionais se beneficiam menos do início precoce da NE na primeira
semana de hospitalização do que quando comparados a pacientes magros?)

Sugere-se iniciar a NE dentro de 24-48 horas de admissão na UTI para

pacientes obesos que não se prestam à ingestão voluntária.

Análise racional: O alto risco nutricional associado com um IMC baixo (<18,5) é
facilmente perceptível para o médico durante o exame físico. Mas foi
demonstrado que a desnutrição ocorre em ambas as extremidades do
 espectro de IMC, e que é muito menos evidente quando o paciente é obeso.
57% dos pacientes hospitalizados com um IMC> 25 mostram evidências de
desnutrição. As razões para a taxa surpreendentemente elevada de
desnutrição podem derivar em parte da perda de peso não intencional inicial
desde após a admissão na UTI e por uma falta de atenção por parte dos
médicos que interpretam mal o IMC elevado pensando que este representa
reservas nutricionais adicionais às quais protegem o paciente de insultos
clínicos.

2) What additional parameters should be addressed with a nutrition

assessment in critical illness when the patient is obese? (Quais parâmetros
adicionais devem ser abordados em uma avaliação nutricional quando o
paciente é obeso crítico?)
Sugere-se uma avaliação nutricional do paciente obeso crítico levando em
consideração biomarcadores da síndrome metabólica, avaliação de
comorbidades, e determinação do nível de inflamação.

Análise racional: Além dos parâmetros de rotina na avaliação nutricional no

paciente obeso deve se concentrar neste perfil de paciente determinar o peso
real, usual, e ideal. IMC deve ser calculado, a classe de obesidade identificada,
e, se possível, a circunferência da cintura medida. O uso de peso corporal
ajustado não é recomendada devido à falta de estudos de validação e
definição variável na literatura. Biomarcadores de síndrome metabólica devem
ser avaliados, que incluem glicose, pressão arterial, triglicérides e
concentrações de colesterol.

3) What factors on assessment identify obese patients in the ICU to be at high

risk? (Quais fatores temos que identificar na avaliação para que os pacientes
obesos na UTI sejam classificados de alto risco?)
Sugere-se que a avaliação nutricional com foco obesos críticos deva considerar:
provas de adiposidade central, síndrome metabólica, sarcopenia, IMC> 40,
SIRS, ou outras comorbidades que se correlacionam com maior risco
relacionados com a obesidade para a doença cardiovascular e mortalidade.

4) In adult obese ICU patients, does use of highprotein hypocaloric feeding

improve clinical outcomes compared with use of high-protein eucaloric
feeding? (Em pacientes críticos obesos fazer uso de dieta hipocalórica e
hiperproteica evidencia melhora dos resultados clínicos em comparação com
o uso da dieta normocalórica e hiperproteica?)
Sugere-se que a dieta hipocalórica hiperproteica deve ser implementada no
cuidado de pacientes críticos obesos a fim de preservar a massa magra
 corpórea, mobilizar estoques de tecido adiposo, e minimizar as complicações
metabólicas da superalimentação.

5) In adult obese ICU patients, what are the appropriate targets for energy and
protein intake to achieve nitrogen equilibrium and meet metabolic
requirements? (Em obesos críticos, quais são as metas adequadas para
alcançar o equilíbrio energético e proteico e atender às necessidades
metabólicas?)
Com base no consenso de especialistas, sugere-se que, para todas as classes de
obesidade, o alvo da oferta não deva exceder 65% -70% das necessidades
energéticas alvo medida pelo CI. Se CI não estiver disponível, sugerimos o uso
da equação de peso à base de peso corporal real ( 11-14 kcal / kg de peso) para
pacientes com IMC na faixa de 30-50 e 22-25 kcal / kg de peso corporal ideal
por dia para pacientes com IMC> 50. Sugerimos que a proteína deve ser
fornecida numa meta de 2,0 g / kg de peso corporal por dia ideal para doentes
com IMC de 30-40 até 2,5 g / kg de peso corporal por dia ideal para doentes
com IMC ≥40.

6) What indications, if any, exist for use of specialty enteral formulations for adult
obese ICU patients? Quais indicações, se existirem, para o uso de formulações
enterais especificas para pacientes críticos obesos?)
Sugere-se usar, se disponível, uma fórmula enteral hipocalórica com kcal não
proteicas/g de N2 reduzida. Enquanto existe um potencial efeito benéfico com
o uso de formas imunomoduladoras devido resposta imune exagerada neste
perfil de pacientes, a falta de resultados se opõe a uma recomendação neste
momento.

7) What are appropriate monitors to follow for the obese critically ill patient
receiving early EN? (Quais são parâmetros apropriados para seguir nos
pacientes obesos críticos que estejam recebendo NE precoce?)
Sugere-se a monitorização adicional para avaliar a piora da hiperglicemia,
hiperlipidemia, sobrecarga de fluidos e acumulação de gordura hepática em
obesos críticos recebendo NE.

8) Does the obese ICU patient with a history of bariatric surgery or other
malabsorptive condition require any additional supplementation of
micronutrients when starting nutrition therapy? (O paciente críticos obesos
com história de cirurgia bariátrica ou outras condições de má absorção
requerem suplementação adicional de micronutrientes ao iniciar terapia
nutricional?)
Sugere-se que o paciente crítico obeso com história de cirurgia bariátrica deve
tomar um suplemento de tiamina antes de iniciar fluidos endovenosos
contendo dextrose ou até mesmo terapia nutricional. Além disso, a avaliação e
tratamento de deficiências de micronutrientes, tais como cálcio, tiamina,
vitamina B12, vitaminas solúveis em gordura (A, D, E, K), e folato, juntamente
com o ferro minerais, selénio, zinco, e cobre, deve ser considerado.

R. TERAPIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES DE FIM DE VIDA.

1) What is the role of artificial nutrition and hydration (ANH) in end-of-life
situations? (Qual é o papel da nutrição artificial e hidratação em situações de
fim de vida?)
Sugere-se que a alimentação artificial e hidratação não são obrigatórios nas
situações de fim de vida. A decisão de fornecê-los deve ser baseada em
evidências, melhores práticas, experiência e julgamento clínico; assim como
eficaz comunicação com o paciente e família/ ou responsável havendo
respeito à autonomia e dignidade do paciente.