UNIVERSIDADE FEDERAL DO SUL DA BAHIA PRO-

REITORIA DE GESTÃO ACADÊMICA

GRADUAÇÃO
REQUERIMENTO
23746._______/_____-___

Nome do Requerente

Maxine Raildes Costa Mosquito

N.º de Matrícula (para estudante da UFSB) Documento de Identificação (Para público externo) Tipo do documento (RG, CPF, outro)

2 0 2 1 0 1 4 0 4 8 2080528017
Endereço (Rua, bairro, número e cidade)

Rua Paulo César Calheira,14 Mirassol

.Ibirataia-Ba
Telefone: E-mail CEP

73 99847-5569
Kcinecosta@gmail.com 4 5 5 5 8 - 0 0 0

Curso Data Assinatura do requerente

Bacharelado interdisciplinar em
Ciências 16/03/2023
OBJETO DO
REQUERIMENTO

COMPONENTES CURRICULARES CURSO

[ ] Cancelamento de Componente Curricular [ ] Permanência no Curso

(Especificar no campo esclarecimentos) [ X ] Cancelamento de Matrícula
[ ] Revisão de Notas [ ] Suspensão Temporária de Matrícula
[ ] Inscrição em Crédito Condicional
Em caso de Suspensão Temporária de Matrícula ou
Cancelamento de Matrícula, anexar “Nada Consta” assinado
pelos Setores de Patrimônio, Biblioteca e Assistência Estudantil.
CONCLUSÃO DE CURSO
DIVERSOS
[ ] Certificado de Conclusão de Curso de
Graduação (Anexar histórico escolar)
[ ] Solicitação de Ementas/Planos de Ensino-Aprendizagem
[ ] Atividade domiciliar (Anexar documentação comprobatória)
[ ] Colação de grau: [ ] Em Gabinete [ ] Com
Solenidade
Outros [ ]
[ ] Diploma de Graduação (Relação de documentos
no site da UFSB)
(Especificar) _________________________________________________
Desejo retirar o diploma no Campus:
[ ] Jorge Amado [ ] Sosígenes Costa [ ] Paulo Freire.

ESCLARECIMENTOS

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ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO DO REQUERIMENTO:
Espaço reservado para observações da Secretaria
Acadêmica:
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO SUL DA BAHIA PRO-REITORIA
DE GESTÃO ACADÊMICA
COMPROVANTE DE PROTOCOLO GRADUAÇÃO
DE REQUERIMENTO

23746._______/_____-___

Nome do Requerente N.º de Matrícula (para estudante da UFSB)

Maxine Raildes Costa Mosquito
2 0 2 1 0 1 4 0 4 8

Objeto do Requerimento Data

Cancelamento de Matrícula 16/03/2023

ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO DO REQUERIMENTO: