UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
NÚCLEO DE ARTE E CULTURA- NAC
QUARTETO DE CORDAS PAULINO CHAVES

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
SELEÇÃO DE BOLSISTAS
NOME:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE: UF:
NOME DO PAI:
NOME DA MÃE:
DATA DE NASCIMENTO: NATURALIDADE:
TELEFONE:
E-MAIL:
OCUPAÇÃO: SEXO: ( )M ( )F
RG: CPF:
INSTITUIÇÃO/CURSO:
SEMESTRE: TURNO:
Nº DE MATRÍCULA:
APRESENTA DISPONIBILIDADE PARA ENSAIOS E APRESENTEÇÕES CULTURAIS
( )SIM ( )NÃO
QUAL A SUA CLASSIFICAÇÃO
( )VIOLINO
( )VIOLA
( )VIOLONCELO
OBS: OBS: A CÓPIA DA DOCUMENTAÇÃO DEVERÁ SER ENTREGUE JUNTO COM O FORMULÁRIO
DE INSCRIÇÃO
REGISTRO GERAL: ( )
CPF: ( )
COMPROVANTE DE ENDEREÇO: ( )
DECLARAÇÃO DA UEPA, COMPROVANDO A REGULAR MATRÍCULA DO DISCENTE ( )
CURRICULUM COMPROVADO: ( )

Belém, _________ de ____________________ de 2017

ASS:______________________________________________________

INSCRIÇÕES GRATUITAS

Rua Dom Pedro I Nº 519 – Bairro Umarizal – Cep: 66.050.100

Email: uepa.nac@gmail.com
Telefone: PROEX (91) 3299-2279/ 3244-4544 NAC (91) 8895-5990