A COMPREENSÃO DO MODELO BIOPSICOSSÓCIOHISTÓRICOESPIRITUAL,

DOS MÉTODOS PSICOPATOLÓGICOS E DO PARADIGMA

PSICONEUROENDOCRINOLÓGICO PARA O DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E
PREVENÇÃO EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL:

-Descritivo e dinâmico

Biológico e psicossóciohistórico-espiritual

- Categorial e dimensional

Operacional e pragmática

Em psiquiatria e saúde mental utilizam-se 3 SISTEMAS DE COMPREENSÃO para

avaliação da saúde mental global do ser humano, para a coleta de sinais e sintomas dos
pacientes, avaliando e ou periciando, vamos conhecê-los:

I – SISTEMA BIOLÓGICO

Epidemiologia, marcadores genéticos e biomarcadores

A) Dados demográfico – idade, sexo; são dados cruciais ao se pensar na

EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

B) Sinais e sintomas – trazidos na QUEIXA PRINCIPAL e na história da moléstia

atual, que são avaliados através de 16 CATEGORIAS que correspondem as
FUNÇÕES PSÍQUICAS do ser humano que são avaliadas pelo psiquiatra e ou
profissional de saúde mental, a saber, observação geral, aspecto geral,
consciência, orientação, psicomotricidade, atenção, memória, sensopercepção,
juízo e crítica, afeto e humor, volição e impulso, pensamento, linguagem,
inteligência, personalidade, transferência e contratransferência, desejo de
ajuda, crítica em relação aos sinais e sintomas e insight e simulação e
dissimulação do comportamento através e com o auxílio dos métodos
psicopatológicos (apreensivos, causais e contextuais).
 C) Antecedentes pessoais – que envolvem o NEURODESENVOLVIMENTO, a
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA (GERAL E PSIQUIÁTRICA), o uso de
medicações (principalmente de uso recente, atual ou frequente, e medicações
recentemente descontinuadas) e alergias. Avaliar se o paciente já realizou algum
tratamento medicamentoso para a síndrome psiquiátrica ou neuropsiquiátrica e
como foi a resposta a tal medicação, bem como tratamento como um todo.

D) História familiar – (em especial psiquiatria, visando avaliar a predisposição

genética)

E) Exames físico, neurológico e complementares – por exemplo laboratoriais, de

neuroimagem, eletroencefalográficos, marcadores genéticos, biomarcadores e
avaliação neuropsicológicas, quando solicitadas

 É importante estar atento a condições potencialmente reversíveis, isto é,

condições clínicas ou medicamentosas que possam estar causando a síndrome
psiquiátrica, avaliando principalmente síndromes com apresentações atípicas
ou com epidemiologia discrepante, devendo ser detectadas tal suspeita na
entrevista de anamnese psiquiátrica
 Os tratamentos focados na esfera biológica incluem medicamentos, devendo
sempre o profissional psiquiatra ou profissional de saúde com competência para
tal estar atento as interações farmacodinâmica e farmacocinética e outras
terapias, como eletroconvulsoterapia e estimulação cerebral profunda (ver cap.
2 neuropsicofarmacologia e outros tratamentos médicos)

II – SISTEMA PSICOLÓGICO – A formulação psicológica pode ser simplificada em 4

PARTES

A) Fatores predisponentes – referem-se aos fatores psicológicos prévios, formando

pontos de vulnerabilidade ou de sustentação, evidenciando o funcionamento
psicológico do indivíduo. Deve ser investigado como o paciente pensa sobre si
 mesmo, sobre suas relações e sobre seus papeis nos diferentes campos da sua
existência. 3 ASPECTOS CENTRAIS DOS FATORES PREDISPONENTES
SÃO:

1 - A confiança em outros e nas relações

2 – O controle sobre si; e

3 – Sobre o ambiente e a autoestima

 Para avaliar esses 3 ASPECTOS devem ser investigadas experiências

traumáticas, em especial aquelas precoces na infância e como o indivíduo lidou
frente a tais experiências
 Além de uma avaliação dos aspectos emocionais, agressividade, impulsividade e
personalidade por meio dos testes projetivos, expressivos e escalas de
personalidade (teoria dos 5 fatores + temperamento e carácter)
 Outra fonte importante de informação são os problemas recorrentes de
relacionamentos, avaliando as causas e a maneira que o paciente usou para
lidar com eles, incluindo problemas na relação médico-paciente, bem como
qualquer comportamento e declaração que venha trazer situações difíceis para
si e que podem trazer revelações sobre seu funcionamento.

B) Fatores precipitantes – são os desencadeantes atuais, ou seja, os estressores

psicossociais que se relacionam com o fato de o adoecimento ter acontecido
nesse momento.
 Uma investigação aprofundada dos fatores precipitantes inclui, por exemplo, a
perda de emprego, divórcio, o aparecimento de uma doença clínica, a morte de
um parente próximo, o término de um relacionamento amoroso etc., revelando
quão forte é a relação com os dados obtidos nos fatores predisponentes, ou seja,
com o funcionamento psicológico prévio do indivíduo, bem como esses fatores
o alteram de uma forma ou outra.
C) Consequências psíquicas - referem-se as emoções, sentimentos e pensamentos
que os pacientes relatam diante de algum fator precipitante, principalmente
relacionados aos 3 aspectos básicos, a saber:

1 - A confiança em outros e nas relações

2 – A controle sobre si

3 – Sobre o ambiente e a autoestima

D) Modos de lidar com problemas – são os mecanismos, estratégias e

comportamentos pelos quais o paciente tende a lidar com os fatores
precipitantes, por exemplo, uso de substâncias, exercício etc., avaliando se se
tratam de comportamentos adaptativos ou não funcionais para o seu contexto.

 A avaliação psicológica e neuropsicológica pode ser complementada com testes

psicológicos (projetivos e expressivos), como, por exemplo, Rorschach, TAT e
Pfister, respectivamente), cognitivos como RAVLT, bem como escalas,
questionários e inventários para mapear ainda mais as funções psíquicas.

 O tratamento no sistema psicológica e neuropsicológica irá se focar, especial e

principalmente, nas psicoterapias, que poderão ser de diferentes abordagens, a

saber, psicodinâmicas, cognitivas, comportamentais com ou sem hipnose, bem

como no processos de reabilitação neuropsicológica, com duração (breve,

longa), formato ou modalidade (individual, casal, grupal, familiar e ou plantão),

atuando nos fatores predisponentes, precipitantes, consequências psíquicas e, por

conseguinte, nos modos lidar com os problemas (na expressão do

comportamento).

Dessa forma promovendo um maior conhecimento por parte dos pacientes de

suas vulnerabilidades, auxiliando-os a identificar fatores estressores, as
emoções, os sentimentos, os pensamentos (fantasias desencadeadas) e, por fim,
 auxiliando-os a criar, desenvolver e melhorar métodos, estratégias e
comportamentos para lidar com os problemas da vida de forma não patológica
ou disfuncional.

 Ao indicar um tratamento psicoterápico é importante ter me mente o que se

deseja trabalhar, desse modo, será possível indicar o tratamento mais adequado

para cada caso, lembrando sempre de que boa parte do trabalho em saúde mental

é derivada da competência técnica sólida e da personalidade da psiquiatra e

profissional de saúde mental. (ver cap. 1 avaliação, diagnóstico e diretrizes

gerais do tratamento psiquiátrico (psicopatologia))

III – SISTEMA SOCIAL - A avaliação de vulnerabilidade e de apoios (forças sociais) é

crucial para identificar fatores agudos e crônicos que sabidamente se relacionam com o

processo de adoecimento. Tal sistema constitui a base social do indivíduo e pode ser

organizado em 10 CATEGORIAS DA BASE SOCIAL

A) Família – sabe-se que o contexto familiar influência muito o desenvolvimento

no indivíduo; pais superprotores, histórico de abuso sexual, físico, psicológico

ou negligência podem deixar marcas profundas na personalidade. Separações

conjugais, adoecimento, morte de parentes, afastamento de algum membro da

família constituem fatores estressores. É válido lembrar que ao profissional da

área da saúde (e mental) é crucial, em muitos casos, realizar e orientar

notificações em casos suspeitos ao conselho tutelar, ministério público ou

delegacias especiais, entretanto a contrapartida também é válida, ou seja, uma

família estruturada adequadamente pode ser uma aliada fundamental na

programação terapêutica. O relato do percurso da família acrescenta informações

sobre possíveis acontecimentos traumáticos ou de grande intensidade na vida do

sujeito. Para tanto, convém considerar a narrativa dos ciclos de vida da família,
como casamento, nascimento, desenvolvimento dos filhos em todas as suas

fases, filhos saindo de casa e novamente a vivência do casal na velhice. Cada

uma dessas situações carrega forte carga de emoções e a capacidade de novos

rearranjos na estrutura familiar. A história do sujeito carrega sua herança

familiar e não se deve, mesmo que seja para sua melhor compreensão, destacá-

lo/descontextualizá-lo de seu passado e das impressões que nele ficaram em

função dessas vivências.

Além da importância dos aspectos genéticos e históricos, como citado

anteriormente, é imprescindível observar como a família atravessa todas suas

fases e dificuldades. Observa-se que os acontecimentos felizes, como casamento

ou nascimento, também podem ser disruptivos para determinado indivíduo.

As famílias se organizam de diversas maneiras e podem funcionar em função de

dois principais parâmetros: coesão e adaptabilidade. O autor posiciona esses dois

aspectos em um gráfico e afirma que famílias com alto grau de coesão e baixa

adaptabilidade são extremamente disfuncionais. São famílias muito fusionadas e

muito rígidas. No outro extremo da curva, estão famílias sem nenhuma coesão e

adaptabilidade excessiva, revelando um funcionamento com vínculos muito

frágeis e muita permissividade. Não se deve desconsiderar que esses

funcionamentos influenciem o transtorno psiquiátrico. Observam-se com

frequência pacientes com características de forte dependência em relação à

família (em geral, pacientes esquizofrênicos), pacientes com alto grau de rigidez

(quadros de TOC) ou, ainda, aqueles sem nenhuma capacidade de seguir regras

ou limites (transtornos de personalidade, da impulsividade, de abuso de

substâncias). A forma como a família está organizada interfere diretamente nas

estratégias de que o indivíduo dispõe para lidar com seus desafios diante da
 vida. Experiências de duplo vínculo e famílias com alta emoção expressa tendem

a perpetuar e cronificar estados mentais muito desorganizados.

Portanto, conhecer a família do paciente, entender seu modo de funcionar e seus

mecanismos inconscientes de agir, avaliar se o paciente está ocupando o papel

de bode expiatório e a forma como lida em momentos de crise acrescentam

informações a respeito do adoecimento do indivíduo em questão.

O ser humano é um ser em relação; desde o seu nascimento, ele depende (do

psiquismo) de outro indivíduo que vai ao encontro das suas características inatas

e, portanto, formam um encontro único e idiossincrático. Conhecer a família diz

muito sobre o paciente e seus recursos para lidar com as adversidades da vida.

B) Amigos/conhecidos – tal qual a família, os amigos e outros conhecidos próximos

(ex. vizinhos) pode fornecer suporte ao paciente, do mesmo modo, rupturas no

relacionamento, adoecimento ou morte de amigos podem contribuir no processo

de adoecimento

C) Ambiente social – aqui se enquadram processos envolvendo riscos ou baixos

suporte social, tais como mudar de país (aculturação), morar sozinho, passar por

momentos de transição na vida (como se aposentar). Atenção especial deve ser

prestada a pacientes idosos que moram sozinhos e avaliar em como eles

desempenham as atividades diárias de vida básicas e instrumentais, bem como

pacientes com alguma deficiência com alto grau de comprometimento nessas

atividades na qual a rede de apoio seja reduzida ou que apresenta algum grau de

comprometimento.
D) Educação – ambientes escolares inadequados, educação de má qualidade,

analfabetismo (funcional também), dificuldade na relação com os professores e

com colegas de turma devem ser investigados

E) Trabalho – as condições as quais o paciente se encontra em seu trabalho devem

ser analisadas, tais como risco de perder o emprego, más condições ambientais

de trabalho, desavenças com colegas, longas jornadas de trabalho, insatisfação

com o trabalho, assédio moral etc.

F) Moradia – as condições de saneamento básico, segurança e estrutura de

habitação podem prover dados importantes, tal qual avaliar a situação de

moradores de rua e como eles lidam com tal risco, quando for o caso.

G) Condição financeira – averiguar se o indivíduo possui um salário de um

emprego formal ou informal e ou se recebe auxílios governamentais ou de

ONG’s. Se tal salário é suficiente para promover condições minimamente

adequadas de alimentação, moradia, lazer (ou se há situação de extrema

pobreza), e como o indivíduo administra seu dinheiro (por exemplo, se há gastos

excessivos.)

H) Acesso a serviços de saúde e políticas públicas – avaliar a disponibilidade de

serviços e transportes

I) Problemas legais-criminais – investigar se já se envolveu em tais problemas, se

já esteve encarcerado, ou se já foi vítima de violência

J) Outros – outros fatores de vulnerabilidade que devem ser investigados são

situações de desastres ambientais, guerras, violência urbana, desavenças com

cuidadores ou outros profissionais de saúde (fatores extrapsicológicos)

 É importante avaliar tanto como esses 10 FATORES DE BASEL SOCIAL

contribuem para o adoecimento do indivíduo, assim como o adoecimento do

indivíduo afetou tais fatores.

 É importante saber qual é o significado que seu adoecimento adquire dentro da

sua cultura ou como a cultura pode afetar a expressão e a evolução dos sinais e

sintomas - e a religiosidade -, a identidade religiosa do indivíduo e o quanto ela

pode influenciar a compreensão de seu processo saúde-doença e fornecer suporte

ao lidar com o adoecimento, bem como é preciso avaliar a influência da política

na vida desse sujeito

 É importante avaliar o estigma que um transtorno mental possui no contexto

cultural e religioso do paciente e como as propostas terapêuticas formuladas se

relacionam com tal contexto (aceitação, compreensão e adesão terapêutica)

 As abordagens no sistema social irão envolver as 10 categorias acima

discriminadas em maior e em menor grau quando se identifica sua relação com o

processo de adoecimento, bem como suas vivências dos aspectos religiosos,

espirituais e políticos. Muitas vezes podem ser indicadas novamente alguma

abordagem psicoterápica, auxílio para obtenção de melhores condições

habitacionais, laborais com equipe de advogados.

  Nesse ponto, vale-se os apoios sociais, jurídicos e as políticas públicas como

cruciais estratégias de atuação terapêutica interventiva e preventiva, bem como

seus respectivos melhoramentos.

 Através dos dados obtidos pela ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA e a

organização desses dados através do MODELO

BIOPSICOSSÓCIOHISTÓRICOESPIRITUAL (EM UMA ANAMNESE

PSIQUIÁTRICA) é possível pensar sobre os diagnósticos diferenciais, fatores

contribuintes nesse processo saúde-doença, bem como as propostas de

tratamento para o caso.

AVALIAÇAO DE TÓPICOS ESPECIAIS

- Ideação, pensamentos, planejamento e tentativa de suicídio/homicídio

- Comportamentos autolesivos-automultilatório (autoagressivos)/ heterolesivos,

heteromultilatórios (heteroagressivos) (violência - graus)

 A agressividade (heteroagressividade) pode ser divida em AFETIVA e

PREDATÓRIA:

I – Agressividade afetiva – é mantida por um padrão reativo, intenso, com ativação

autonômica, marcada por um crescente de ameaças verbais, posturas físicas, que

culminam no ato agressivo ou no comportamento agressivo.

II – Agressividade predatória – é marcada pelo planejamento e distanciamento

afetivo, não sendo reativa ou marcada pela crescente da agressividade afetiva.

OS 3 FATORES DE RISCO PARA HETEROAGRESSIVIDADE SÃO:

I – Relacionados ao paciente – homens, adolescentes, adultos jovens, baixo status

socioeconômico, baixo nível educacional, comprometimento cognitivo, algum

transtorno psiquiátrico (como mania disfórica, psicose paranoide, intoxicação por

substância psicoativa, personalidade antissocial, transtorno explosivo intermitente e

agitação psicomotora

II – Relacionadas ao histórico – episódio de agressividade de encarceramento,

histórico de abusos na infância

III – Relacionada ao ambiente – baixo suporte, risco elevado de perder o emprego

ou a moradia, locais com excessivo controle social, locais de conflitos,

disponibilidade de substâncias/armas (métodos letais).

As estratégias em saúde mental para avaliar a esfera psicossóciohistórica

 Fenomenologia (espiritualidade)

 Psicologia dos rendimentos

 Psicologia da expressão

 Somatologia

 Caracteriologia (temperamento + avaliação da personalidade – freud, murray,

cattel, maslow, rogers, olavo-italo)

 Psicologia biográfica e histórico-social

 Psicologia do desenvolvimento humano

 Nosologia (cid 11, DSM-V e CIF)

 MODELO DE COMPREENSÃO DO PROCESSSO SAÚDE-DOENÇA
(PSICONEUROENDOCRINOIMUNOLOGIA E PSICONEUROIMUNIDADE)

Psicológico (FUNÇÕES PSÍQUICAS – Percepção dos estressores

Neuronal (CÉREBRO ALTEREAÇÕES BIOQUÍMICAS – MECANISMO DE

REAÇÃO DE ESTRESSE

Imunológico

= PROCESSO DE ADOECIMENTO, especialmente os transtornos somatoformes e ou

adoecimento físico frequente