Anamnese Cna Autismo

29/12/2019 Questionário Pré Consulta Nutricional
Questionário Pré Consulta Nutricional

*Obrigatório
1. Nome do Paciente *
2. Data de Nascimento *
Exemplo: 15 de dezembro de 2012
3. Idade *
4. Altura *
5. Peso *
Histórico do Paciente
6. Diagnóstico do Paciente *
7. Idade do Diagnóstico *
https://docs.google.com/forms/d/1qmzhIgKFeutht-PH4qlJIx0z1MzdupnjI7C_pHAWYHc/edit 1/15
8. O que você espera conquistar nesta consulta para a saúde do seu filho? *
9. Liste as principais queixas que atrapalham o dia a dia e o desenvolvimento do seu filho
hoje: *
10. Descreva a tragetória de tratamento até hoje *
11. Tomou recentemente antibióticos? *

Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
12. Tomou recentemente corticóide? *

Sim
Não
13. Medicação em uso? *
14. Qual a idade de aparecimento dos primeiros sintomas? *
15. Houve algum evento que acompanhou o inicio do quadro? *

Sim
Não
Não lembro
16. Quais eventos?
17. Assinale os itens que se identificam com sua criança *

Marque todas que se aplicam.
Isolamento
Sem contato visual
Pouco contato visual
Dificuldade para brincar
Usa fraldas
Seletividade Alimentar
Agressividade
Auto-agressão
Abana as mãos - flapping
Sensível a Luz
Sensível ao barulho (ambientes cheios, com música alta)
Não fala
Lateralização de olhar
Não sorri, não responde a sorrisos
Não aponta
Não responde ao nome
Dificuldade de comer
Dificuldade de se expressar
Anda em linha
Obsessão por objetos
Xixi na cama
Parece surdo
Baixa sensibilidade a dor
Anda na ponta dos pés
TOC
TOD
Preso a rotinas
Brincadeiras repetitivas
Ecolalia
Impulsividade
Agitação
Hipotonia
Range os dentes
Insônia
Morde partes do seu próprio corpo
Morde outras pessoas
Bate a cabeça
Coloca tudo na boca
Evita se sujar
Não gosta de cortar o cabelo
Prefere manga longa, mesmo no calor
Prefere manga curta, mesmo no frio

Problema com etiquetas
Protege os ouvidos com som alto
Dificuldade de correr
Prefere escuro
Evita luz brilhante
Parto e pós parto

18. Tipo de parto *
Parto Normal
Parto Cesária
19. Nasceu... *
Depois de 38 semanas
Antes de 38 semanas
20. Quantas semanas? *
21. Precisou de UTI? *

Sim
Não
22. Mamou no peito assim que nasceu? *

sim
Não
23. Usou fórmula lactea (complemento) assim que nasceu? *

sim
Não
24. Amamentou até que idade? *
25. Tempo de aleitamento materno exclusivo *
26. Quando iniciou uso de complemento ou leite

em pó? *
27. Quais leites utilizou? *
28. Teve reações ao leite? *
Doenças
29. Possui alguma alergia respiratória, de pele ou alimentar?
Pele
Respiratória
Alimentar
Não possui
30. Teve alguma doença ou quadro importante a ser descrito?
31. Alergia ou sensibilidade a algum remédio? *

Sim
Não
32. Quais?
33. Quais suplementos já utilizou ou esta usando? Se esta em uso de suplementos envie a
receita para o e-mail *
34. Utiliza algum remédio? *
Sono
35. Como é o sono? Transpira? Demora muito para pegar no sono? Acorda muito durante a
noite? Dorme sozinho? *
Fala
36. Teve regressão da fala? Falou com que idade? Explique como é a fala hoje em dia. *
Digestão e Fezes
37. Possui histórico de constipação ou diarreia quando bebê? *
Sim
Não
38. Evacua quantas vezes por dia? *

1
2
3
4 ou mais
39. Qual o formato das fezes? Escolha pelo número *
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
40. Qual a consistência das fezes? *

Fácil e limpar, não suja o bumbum (tipo massinha de modelar, caso use fralda ela
desgruda)
Díficil de limpar (tipo uma cola, melada, ciscosa ou com muco)
41. Qual o volume das fezes? *

Parece normal
Parece normal (as vezes parece que tem muita quantidade)
Volume reduzido e com diâmetro pequeno (finas como uma cobrinha ou fio)
Volume grande e com diâmetro muito grande para a idade
42. Qual a coloração das fezes? *

castanha ou marrom
muito escurecidas, quase pretas
amarela ou esverdeada
clara, sem cor ou acinzentadas
43. Tem dor de barriga frequente? *

Sim
Não
as vezes
44. Tem hábito de pressionar a barriga em superfícies? *

Sim
Não
Não sei
As vezes
45. As fezes tem cheiro forte? *

Sim
Não
As vezes
46. Tem gases frequentemente? *

Sim
Não
As vezes
47. A barriga é distendida/ estufada? *

Sim
Não
As vezes
48. Tem restos de alimentos mal digeridos nas fezes? *

Sim
Não
As vezes
49. Tem ou ja teve muco ou sangue nas fezes *

Teve
Tem
Não
50. Tem ou já teve refluxo? *

Teve
Tem
Não
51. Toma ou tomou antiácido? *

Sim
Não
Talvez
52. Você relaciona as alterações intestinais ou comportamentais com algum alimento

específico? *
Sim
Não
53. Qual ?
54. Seu filho tem compulsão alimentar? *

Sim
Não
55. Que preferência?
56. Seu filho tem seletividade alimentar? *

Sim
Não
57. Descreva a seletividade alimentar

Prefere pastoso
Não come alimentos "molhados"
Preferência por cores
Só se alimenta de mamadeira ou líquidos
Faz ânsia ou vômito ao ver alimentos
Evita alguns cheiros de comida
Outro:
Alimentação
58. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de café da manhã *
59. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de lanche da manhã *
60. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de almoço *
61. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de lanche da tarde *
62. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de jantar *
63. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de ceia *
64. Quanto bebe de água por dia *

1 a 2 copos
3 a 5 copos
mais de 5 copos
não bebe água
65. Quais dietas já fez? *

Sem glúten
Sem caseína
Sem produtos industrializados
Sem soja
Sem açúcar
Sem FODMAP
GAPS
Dieta do Carboidrato específico
Low carb
Cetogênica
Rotação
Nenhuma
66. Foi feito com acompanhamento de médico ou nutricionista integrativo ou funcional? *

Sim
Não
67. As refeições são feitas em: *

casa
escola
restaurantes
outro
68. Tipo de panela *

cerâmica
barro
inox
alumínio
vidro
aço cirúrgico
outra
69. Que tipo de água utiliza para cozinhar ? *
70. Que tipo de água utiliza para beber? *
71. Tratamentos que já fez: *

Dieta sem glúten e sem caseína

Protocolos parasitários
Terapias bioxidativas
Suplementação
Homeopatia Detox/Cease
Quelação
Hiperbárica
Uso de quânticos
Biomat
Bemer
Ilib
REAC
Celula tronco
Methil B12
BIOFAO
Óleos essenciais
Uso de medicamentos
Nenhum a cima
72. Tratamentos que FAZ: *

Dieta sem glúten e sem caseína

Protocolos parasitários
Terapias bioxidativas
Suplementação
Homeopatia Detox/Cease
Quelação
Hiperbárica
Uso de quânticos
Biomat
Bemer
Ilib
REAC
Celula tronco
Methil B12
BIOFAO
Óleos essenciais
Uso de medicamentos
Nenhum a cima
73. FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DO AUTISMO - ATEC - entre no site

https://www.autism.org/autism-treatment-evaluation-checklist/ e cole o resultado do
questionario abaixo ou envie no e-mail:
74. Lembretes:
Enviar arquivos pdf de exames no e-mail

Enviar receitas de suplementos antigas
Fazer o ATEC antes da consulta
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29/12/2019 Questionário Pré Consulta Nutricional

Questionário Pré Consulta Nutricional

Exemplo: 15 de dezembro de 2012

10. Descreva a tragetória de tratamento até hoje *

11. Tomou recentemente antibióticos? *

12. Tomou recentemente corticóide? *

13. Medicação em uso? *

14. Qual a idade de aparecimento dos primeiros sintomas? *

15. Houve algum evento que acompanhou o inicio do quadro? *

16. Quais eventos?

17. Assinale os itens que se identificam com sua criança *

Prefere manga curta, mesmo no frio

Parto e pós parto

20. Quantas semanas? *

21. Precisou de UTI? *

22. Mamou no peito assim que nasceu? *

23. Usou fórmula lactea (complemento) assim que nasceu? *

24. Amamentou até que idade? *

25. Tempo de aleitamento materno exclusivo *

26. Quando iniciou uso de complemento ou leite

27. Quais leites utilizou? *

28. Teve reações ao leite? *

30. Teve alguma doença ou quadro importante a ser descrito?

31. Alergia ou sensibilidade a algum remédio? *

34. Utiliza algum remédio? *

38. Evacua quantas vezes por dia? *

39. Qual o formato das fezes? Escolha pelo número *

Marcar apenas uma oval.

40. Qual a consistência das fezes? *

41. Qual o volume das fezes? *

42. Qual a coloração das fezes? *

43. Tem dor de barriga frequente? *

44. Tem hábito de pressionar a barriga em superfícies? *

45. As fezes tem cheiro forte? *

46. Tem gases frequentemente? *

47. A barriga é distendida/ estufada? *

48. Tem restos de alimentos mal digeridos nas fezes? *

49. Tem ou ja teve muco ou sangue nas fezes *

50. Tem ou já teve refluxo? *

51. Toma ou tomou antiácido? *

52. Você relaciona as alterações intestinais ou comportamentais com algum alimento

54. Seu filho tem compulsão alimentar? *

55. Que preferência?

56. Seu filho tem seletividade alimentar? *

57. Descreva a seletividade alimentar

59. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de lanche da manhã *

60. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de almoço *

61. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de lanche da tarde *

62. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de jantar *

63. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de ceia *

64. Quanto bebe de água por dia *

65. Quais dietas já fez? *

66. Foi feito com acompanhamento de médico ou nutricionista integrativo ou funcional? *

67. As refeições são feitas em: *

68. Tipo de panela *

69. Que tipo de água utiliza para cozinhar ? *

70. Que tipo de água utiliza para beber? *

71. Tratamentos que já fez: *

Dieta sem glúten e sem caseína

72. Tratamentos que FAZ: *

Dieta sem glúten e sem caseína

73. FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DO AUTISMO - ATEC - entre no site

Enviar arquivos pdf de exames no e-mail

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