Epidemiologia, a carcinogênese
CÂNCER DE MAMA: (Ref. Apostila
e os tipos histológicos do câncer
de mama.
EPIDEMIOLOGIA (Ref. INCA)
- No Brasil, o câncer de mama é
também o tipo de câncer mais
incidente em mulheres de todas as
regiões, após o câncer de pele não
melanoma.
- As taxas são mais elevadas nas
regiões mais desenvolvidas (Sul e
Sudeste) e a menor é observada
na região Norte.
- Em 2022, estima-se que ocorrerão
66.280 casos novos da doença
(INCA, 2020).
- O câncer de mama é também a
primeira causa de morte por
câncer em mulheres no Brasil. A
incidência e a mortalidade por
câncer de mama tendem a crescer
progressivamente a partir dos 40
anos (INCA, 2019).
- O câncer de mama é a primeira
causa de morte por câncer na
população feminina em todas as
regiões do Brasil, exceto na região
Norte, onde o câncer do colo do
útero ocupa essa posição.
- A taxa de mortalidade por câncer
de mama, ajustada pela população
mundial, foi 14,23 óbitos/100.000
mulheres, em 2019, com as
maiores taxas nas regiões Sudeste
e Sul, com 16,14 e 15,08 óbitos/
10 0 . 0 0 0 mulheres,
respectivamente (INCA, 2021).
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DO
cursinho)
- A maioria dos tumores invasivos de
mama são carcinoma e tem como
origem as células da unidade
terminal ducto-lobular. Dentre os
carcinomas existe um amplo
espectro de fenótipos morfológicos,
com tipos histológicos específcos que
apresentam evolução e tratamentos
distintos.
Carcinoma Invasivo de Tipo não
Especial (SOE):
- É o subtipo histológico mais
comum, correspondente a 40 a
75% dos casos de câncer de mama.
- Apresenta-se aos exames de
imagem como lesão espiculada e
irregular em 90% das vezes e ao
exame clínico como nódulo
endurecido.
- Tem seu prognóstico dependente
dos seguintes fatores:
- grau histológico,
- Tamanho do tumor
- status linfonodal
- invasão vascular
- fatores biológicos preditivos e
expressão de receptores
hormonais e HER2.
Carcinoma Lobular Invasivo (CLI):
- O CLI representa de 5 a 15% das
neoplasias invasivas, tem como
característica frequente a
multicentricidade e bilateralidade.
- Cerca de 70 a 95% apresentam
receptores hormonais positivos e
HER2 negativo, com raro
comprometimento linfonodal.
HEMANGIOMA GIGANTE DE GLANDE PENIANA E BOLSA ESCROTAL –
RELATO DE CASO
Aluna: Tayná Fernanda Castelo Branco Sakamoto
.A.C.B. 17 anos, branco, estudante, morador na zona rural do Maranhão.
Apresentando formação varicosas superficiais em toda a glande do pênis,
bolsa escrotal e região pubiana, sem dor ou sangramento. Refere ainda que
tais formações cem evoluindo desde a infância. Nega já ter tido relação sexual
ou sofrido trauma local.
EXAME FISICO: Grande formação pseudovaricosas em toda a glande,
formando lagos vasculares confluentes na superfície da glande do pênis,
compatível com hemagioma de glande peniana que se estende até a bolsa
escrotal e região pubiana.
AP: Segundo filho, nascido de parto normal, crescimento de envolvimento
normais (sic a mãe), porém com observação da doença aos 8 anos. Nega
tabagismo ou etilismo.
AF: Pai hipertenso, mãe sem doença relatada.
HV: vida social e familiar sem nada relevante. Evita prática de atividade física
por medo de traumas locais. Nega uso de medicamentos.

Os hemangiomas podem ser de vários tipos, incluindo capilares, cavernosos,

compostos ou lobulares. São o tipo de tumor mais comum em crianças, mas
apenas 2% dos hemangiomas ocorrem no trato urinário. Mesmo entre os
hemangiomas do trato urinário, os casos em que o tumor ocorre na glande do
pênis são extremamente raros, podem ser tratados com excisão cirúrgica,
laserterapia, escleroterapia intralesional, eletrofulguração ou crioterapia e uso
de betabloqueador. Apresentamos um caso hemangioma que compromete
toda a glande, bolsa escrotal e pubis em um adolescente.

Os lasers de neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), introduzidos pela

primeira vez por Jimenez-Cruz e Osca em 1993 para o tratamento do
hemangioma da glande do pênis, emitem um feixe de comprimento de onda de
1060 nm e promovem a coagulação do tecido do hemangioma. Suas
vantagens incluem excelentes resultados funcionais e estéticos com cicatrizes
mínimas. No entanto, é limitado pelo fato de que deve ser realizado em série
ao longo de alguns meses e o equipamento necessário é caro, o que reduz a
acessibilidade do paciente e aumenta o custo.

A escleroterapia intralesional é uma abordagem de tratamento amplamente

utilizada em casos semelhantes em países em desenvolvimento devido ao seu
custo-efetividade. Um esclerosante destrói o endotélio e desencadeia edema,
resultando na formação de trombos na luz do vaso e fibrose. A lesão é
posteriormente removida por absorção histológica. No entanto, apesar de seu
custo-efetividade e da facilidade de execução ambulatorial, seu uso está em
declínio devido às complicações associadas, como necrose cutânea, ulceração
e hiperpigmentação.

A excisão cirúrgica tem sido tradicionalmente usada para hemangiomas

grandes e múltiplos que são difíceis de tratar não cirurgicamente. Além disso,
diferentemente da terapia a laser ou da escleroterapia, essa opção tem a
vantagem de completar o tratamento em uma única consulta. Assim, a excisão
cirúrgica pode ser realizada para lesões pequenas e únicas de acordo com a
preferência do paciente. No entanto, apresenta maior risco de sangramento e
formação de cicatriz em comparação ao tratamento não cirúrgico.

O tratamento dos HI mudou radicalmente nos últimos anos, tornando o

betabloqueador propranolol o tratamento de primeira linha e deixando a
corticoterapia em segundo plano. Em 2008, ao utilizar o betabloqueador
propranolol em paciente com cardiomiopatia hipertrófica, Léauté-Labrèze et
al.1 observaram a involução rápida do hemangioma do paciente e realizaram
um pequeno estudo utilizando essa droga em 11 pacientes, apresentando
excelentes resultados

Como o hemangioma da glande do pênis é muito raro, não há estudos clínicos

em larga escala e seu prognóstico não é bem conhecido. Pode haver vários
fatores que influenciam o prognóstico, incluindo o tipo, crescimento, tamanho e
localização. Se seu tamanho for pequeno, o prognóstico após o tratamento é
bom, independentemente do tipo ou localização. No entanto, se forem grandes,
só podem ser removidos cirurgicamente, não sendo possível evitar prejuízos
estéticos e funcionais.
1- Kwang Seog Kim, Hyeok Lee, Jae Ha Hwang, Sam Yong Lee.
Incidentally detected cavernous hemangioma of the glans penis after
circumcision, Kim et al. Medicine (2020) 99:21

2- A. Kumar Æ N. K. Goyal Æ S. Trivedi Æ, U. S. Dwivedi Æ P. B. Singh.

Primary Cavernous Hemangioma of the Glans Penis: Rare Case Report
with a Review of the Literature. Aesth Plast Surg (2008) 32:386–388

3- Gong C, Ninghong S, Lixin H, Jie Y, Bin XU, Pengchao LI, Changjun

YIN, Wei Z. Surgical Treatment of Hemangioma on the Dorsum of the
Penis, Journal of Andrology, Vol. 33, No. 5, September/October 2012

4- Emin A, Bulent E, Lutfi T, Hasan C I, Cenker E, Ahmet F P. Coagulation

of a giant hemangioma in glans penis with holmium laser, Asian J Androl
2008; 10 (5): 819–821

5- Bianca Ishimoto Della Nina1 Zilda Najjar Prado de Oliveira2 Maria

Cecília da Mata Rivitti Machado3 Juliana Marcondes Macéa,
Presentation, progression and treatment of cutaneous hemangiomas –
Experience of the Outpatients Clinic of Pediatric Dermatology - Hospital
das Clínicas da Universidade de São Paulo. An Bras Dermatol.
2006;81(4):323-7.

6- Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F,

Thambo JB, Taïeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N
Engl J Med. 2008;358(24):2649-51.
 - O subtipo pleomórco apresenta
comportamento mais agressivo.
Carcinoma tubular:
- É um carcinoma que costuma
apresentar bom prognóstico e
costuma acometer mulheres mais
idosas, raramente apresenta
comprometimento
linfonodal, corresponde a cerca de
2% dos carcinomas.
- É caracterizado pela presença de
esqueleto tubular recoberto por
uma camada de células.
Carcinoma medular:
- Os carcinomas medulares tem
como característica mais
e mp u r r a r o t e c i d o s a u d á ve l
a d j a c e n t e d o q u e i n fi l t r a r,
apresenta um padrão sincicial de
crescimento, com células com grau
nuclear elevado e infiltrado
inflamatório
- Sua forma clássica representa
cerca de 1% dos carcinomas
invasivos e acomete mulheres
entre 45 e 52 anos
- Apresentam negatividade para a
expressão dos receptores
hormonais e HER2, sendo
frequente entre as portadoras da
mutação de BRCA1.
Carcinoma Mucinoso (Coloide):
• O carcinoma mucinoso tem como
principal característica a sua
capacidade de produção de mucina
intra e/ou extracelular, responsável
por 2% dos carcinomas invasivos. A
média de idade é de 66 anos e tem
como achado mamográco um tumor
bem delimitado. O prognóstico é
dependente dos mesmos fatores
prognósticos do carcinoma invasivo
do tipo não especial.
Carcinoma Papilífero
- Corresponde a cerca de 2% das
neoplasias invasivas, são mais
frequentes nas mulheres pós
menopausa. Tem como
característica frequente uma
cápsula que envolve o nódulo.
Carcinoma Metaplásico
- O Carcinoma metaplásico é raro e
corresponde a menos de 1% das
neoplasias invasivas e pode ser
dividido nos seguintes subtipos:
- As células fusiformes, células
escamosas, adenoescamoso,
misto e com diferenciação
mesenquimal.
- Os achados clínicos mais comuns são
de massas palpáveis volumosas com
ausência de receptores hormonais e
HER2.
- A via metastática é hematogênica e o
prognóstico é ruim.
Carcinoma Inflamatório:
- As características típicas do
carcinoma inflamatório são:
- eritema que acomete mais de
um terço da pele, edema,
calor e peau d’orange.
- Tais achados são decorrentes
da importante obstr ução
linfática, causada pela
disseminação neoplásica.
- Frequentemente o carcinoma
inflamatório é confundido
com mastite ou celulite
mamária.
Doença de Paget:
A doença de Paget é caracterizada pela
presença de células tumorais na
epiderme do complexo aréolo papilar
(CAP), podendo levar à destruição
dessa estrutura. Pode ser confundida
com doenças eczematosas papilares,
podendo ser diferenciada pela
manutenção dos sintomas após a
terapia tópica. A doença de Paget pode
estar associada a outros subtipos de
carcinoma mamário, o que piora o
prognóstico.
CARCINOGENESE (Ref.manual de
ONCOLOGIA Harrison e tratado de
oncologia)
- Os três principais subtipos de
câncer de mama definidos pela
expressão diferencial de
receptores hormonais e HER2
surgem através de caminhos mais
ou menos distintos, e que
envolvem a aquisição progressiva
de mutações condutoras nas
células epiteliais do sistema
ductal/lobular.
- Os fatores que contribuem
diretamente para o CDIS apócrino.
desenvolvimento do câncer de
mama podem ser agrupados em
genéticos, hormonais e
ambientais.
A via mais comum (seta amarela)
p r o v o c a o d e s e n v o lv i m e n t o d e
cânceres RE-positivos.
- As lesões precursoras
morfologicamente reconhecidas
incluem a atipia epitelial plana, a
HDA (hiperplasia ductal atípica) e
o CDIS (carcinoma ductal in situ),
que compartilham certos eventos
genômicos com os carcinomas
invasivos RE-positivos, tais como
ganhos no cromossomo 1, perdas
no cromossomo 16 e mutações do
PIK3CA (o gene que codifica
PI3K).
- Esses tipos de câncer são
classificados como “luminais”, com
base no perfil de expressão gênica.
- Este é o tipo de câncer mais
comum em indivíduos com
mutações germinativas do BRCA2.
Menos comuns são os cânceres que
superexpressam o HER2 devido à
amplificação do gene (seta verde).
- Esses cânceres podem ser RE-
positivos ou negativos e
geralmente estão associados a
mutações do gene TP53 na
linhagem germinativa.
- Uma possível lesão precursora é a
adenose apócrina atípica, que
compartilha características com o
O tipo de câncer de mama menos
comum, porém molecularmente mais
peculiar, é aquele negativo tanto para
RE quanto HER2 (“triplo negativo”;
(seta azul).
- Esses cânceres possuem perda da
função dos genes BRCA1 e TP53 e
são genomicamente instáveis.
- A maioria dos cânceres triplo-
negativos é classificada como
“semelhante ao basal” pelo perfil
de expressão genética.
- O u t r o s ge n e s e n vo lv i d o s n o
desenvolvimento do câncer de
mama
Fator de crescimento epidérmico:
- O receptor do fator de crescimento
epidérmico (EGFR) é um receptor
de tirosina- quinase (RTK) que é
frequentemente expresso em
tumores epiteliais.
- Uma grande variedade de funções
celulares é modulada pelos quatro
membros da família do EGFR, e ela
desempenha um papel importante
na proliferação e crescimento
maligno das células cancerígenas
da mama.
- Essa família de receptores é
composta por quatro receptores
homólogos: EGFR (ErbB1/EGFR/
HER-1); ErbB2 (HER-2/neu);
ErbB3 (HER-3) e ErbB4 (HER-
4).
- A ativação de vias EGFR tem sido
associada a muitos processos
cruciais para a progressão do
t u m o r, c o m o m e t á s t a s e s e
sobrevivência, proliferação,
aderência, diferenciação,
mig ração, transfor mação e
motilidade celular.
- Vários tumores sólidos diferentes
expressam EGFR excessivamente,
incluindo os de mama, cabeça e
pescoço, pulmão não pequenas
células, ovário, cólon,
glioblastoma, pâncreas e bexiga.
Fator de crescimento endotelial
vascular:
- Evidências pré- clínicas e clínicas
indiretas substanciais sugerem
que a angiogênese desempenha um
papel essencial
d e s e n v o lv i m e n t o , i n v a s ã o e
metástase do câncer de mama.
- Como o VEGF é essencial para o
desenvolvimento de uma
neovascularização em fases muito
iniciais da tumorigênese, acredita-
se que desempenha um papel
chave na formação de metástase
tumoral.
- A transição de um tumor da fase
“avascular” ou “pré-vascular” para
a “fase vascular” (aumento do
crescimento e do potencial
metastático) é chamada de switch
angiogênico85.
- Essa indução (switch) é
considerada um marco
do processo maligno e
acredita-se que seja
estimulada por um
aumento da expressão
de fatores pró-
angiogênicos, como
VEGF, bFGF e TGF-b e
por uma diminuição dos
f a t o r e s
antiangiogênicos, como
IFN-a ou
trompospondina-1.
VIA PI3K/AKT/PTEN:
- A via de sinalização
fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K)
é fundamental para muitos
aspectos das principais funções
celulares como crescimento,
proliferação, sobrevida,
angiogênese e motilidade.
- Estudos recentes indicam que
vários componentes da via PI3K/
AKT são direcionados pela
a m p l i fi c a ç ã o , m u t a ç ã o e
translocação mais frequentemente
do que qualquer outra via em
p a c i e n t e s c o m c â n c e r, c o m
consequente ativação da via.
no
- A ativação aberrante da via
contribui para a tumorigênese, as
metástases do tumor e resistência
à terapia padrão do câncer.
-
-
BRCA1 e BRCA2:
- Os genes BRCA1 e BRCA2
codificam proteínas nucleares
expressas que são conservadas
com integridade genômica por
regular o reparo de DNA.
- A função desses genes é impedir a
formação de tumores por meio do
reparo de DNA que estão
alterados.
- Mutações nos genes supressores
tumorais BRCA1 e BRCA2 são
herdados de maneira autossômica
dominante com elevada
penetrância.
- Sendo assim, várias
gerações de famílias
afetadas estão sob risco
de desenvolvimento da
neoplasia de mama.
- Todavia, história
familiar positiva para o
câncer de mama, não
representa sinônimo de
herança de mutação, na
medida em que muitos
casos de câncer familiar
podem estar associados
a outros genes de
p r e d i s p o s i ç ã o
hereditária ou a
neoplasias esporádicas,
incluindo aquelas
originárias de genes de
baixa penetrância.
- Além do mais, o
d e s e n v o lv i m e n t o d o
câncer de mama em
portadores de mutação
nos genes BRCA1 e/ou 2
é variável e dependente
de interações genéticas
(tipos de mutação
existente) e também de
fatores ambientais bem
como individuais nos
quais estão incluídos a
idade os fatores
reprodutivos e
hormonais.
- Embora 20 a 30% das mulheres
com câncer de mama tenham pelo
menos um parente com história de
câncer de mama, apenas 5 a 10%
das pacientes com câncer de
mama apresentam predisposição
hereditária identificável.
- A maioria dos cânceres de mama
hereditários são causados por
mutações nos genes BRCA1 e
BRCA2, que também predispõem
ao câncer de ovário.
- Mutações raras em outros genes,
incluindo PTEN, p53, CDH1, e STK
11, também foram associadas a
aumento no risco de câncer de
mama
- Os genes BRCA1 e BRCA2 são
autossômicos dominantes, que se
s u p õ e , a t u a r e m c o m o ge n e s
supressores tumorais.
- Eles têm participação na resposta
celular a danos no DNA e estão
envolvidos no reparo do DNA de
dupla fita
- A prevalência de mutações em
BRCA1 e BRCA2 varia entre os
grupos étnicos.
- frequência notavelmente
mais alta de cerca de 1 em 40
(2,5%) entre indivíduos com
ancestrais judeus asquenazi,
em comparação com a
prevalência de 1% na
população geral.
- As mutações em BRCA1 ou BRCA2
herdadas predispõem as
portadoras do sexo feminino a
câncer de ovário e de mama.
- portadores masculinos de
mutações em BRCA2 têm risco
aumentado de desenvolver câncer
 de mama ou de próstata. - Cura nesse cenário é incomum e
ocorre em menos de 5% dos casos
- Cânceres de pâncreas, estômago e
melanoma também são -
encontrados em portadores de
mutações em BRCA1 e BRCA2.

- Estima-se que o risco em toda a

vida de desenvolver câncer de
mama varie entre 50% e 80%
entre as mulheres portadoras de
mutação em BRCA1 ou BRCA2, e
entre 5% e 10% para portadores
masculinos de mutação.

- Risco de desenvolver câncer de

ovário durante toda a vida entre
portadoras femininas de mutação
em BRCA1 foi estimado entre 30%
e 45%, enquanto o das portadoras
femininas de mutação em BRCA2
varia entre 10% e 20%.

- Os cânceres de mama associados a

BRCA1, geralmente, são tumores
de alto g rau negativos para
receptores de estrogênio e
progesterona, sem hiperexpressão
de HER2/neu

- Os cânceres de mama associados a

BRCA2 apresentam espectro de
características patológicas e
moleculares semelhantes às de
cânceres esporádicos
de mama.
M E TÁ S TA S E ( R e f . T r a t a d o d e
oncologia)

- Menos de um terço das pacientes

com câncer de mama apresenta
doença avançada ao diagnóstico.
Contudo, a maioria das pacientes
com recidiva da doença após
tratamento adjuvante desenvolve
metástases e não recorrência local
isolada.
- Os sítios mais frequentes são
ossos, pulmão, fígado e sistema
nervoso central.
Apresentações clinicas ,
principais cadeias linfonodais
acometidas e os principais locais
de metástase à distância no
câncer de mama.
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:
• O câncer de mama geralmente se
apresenta como uma
anormalidade mamográfica ou
uma alteração física na mama,
incluindo massa ou espessamento
assimétrico, secreção mamilar ou
alterações da pele ou do mamilo.
• Duas apresentações clínicas
incomuns incluem a doença de
Paget do mamilo e o câncer de
mama inflamatório.
•
• A primeira é uma forma de
adenocarcinoma que
envolve a pele e os ductos e
é manifestada como
escoriação do mamilo.
• • Alterações no bico do peito
• A última é reconhecida
como uma constelação de
rubor, calor e edema que
g e r a l m e n t e r e fl e t e a
i n fi l t r a ç ã o d a c é l u l a
tumoral nos linfáticos
dérmicos da mama; não
deve ser confundida com
uma mastite simples.
• A secreção do mamilo pode ser
associada a uma malignidade.
Embora a secreção leitosa
raramente seja associada a
diagnóstico maligno, pacientes
com secreção clara ou
sanguinolenta do mamilo devem
realizar exame da mama e
mamografia e, muitas vezes, ser
submetidos a biópsia excisional de
qualquer área suspeita.
• Nas mulheres na pré-menopausa,
a mastalgia é um sintoma pré-
menstrual comum, porém também
pode ser associada a uma
malignidade subjacente.
• Todas as pacientes com dor
mamária não cíclica devem se
submeter a exame de mama e a
mamografia bilateral.
• O câncer de mama pode ser
percebido em fases iniciais, na
maioria dos casos, por meio dos
seguintes sinais e sintomas:
•
• Nódulo (caroço), fixo e
geralmente indolor: é a
principal manifestação da
doença, estando presente
em cerca de 90% dos casos
quando o
câncer é percebido pela
própria mulher
• Pele da mama
avermelhada, retraída ou
parecida com casca de
laranja
(mamilo)
• Pe qu e n o s n ó d u l o s n a s
axilas ou no pescoço
• Saída espontânea de
líquido anormal pelos
mamilos
PRINCIPAIS CADEIAS
LINFONODAIS COMPROMETIDAS:
• Linfonodos axilares.
• Linfonodos supraclaviculares e
infraclaviculares.
• Linfonodos da cadeia mamária
interna.

Fatores de risco relacionados ao
câncer de mama.
EXPOSIÇÃO A ESTROGÊNIOS
E N D Ó G E N O S / FA T O R E S
REPRODUTIVOS:
Sabe-se que fatores hormonais e
reprodutivos influenciam o risco de
câncer de mama.
A exposição prolongada a estrogênios
está associada a aumento do risco de
câncer de mama.
A exposição a estrogênios é maior com
menarca precoce, menopausa tardia e
nuliparidade ou primeira gestação após
os 30 anos.
O aleitamento materno tem efeito
protetor sobre o risco de câncer de
mama.
Nas pacientes pós-menopáusicas, a
principal fonte de estrogênios é a
desidroepiandrosterona (DHEA),
produzida nas suprarrenais e
subsequentemente metabolizada a
estradiol e estrona.
Maior densidade mineral óssea e maior
densidade da mama à mamografia,
t a lve z r e p r e s e n t a n t e s d e m a i o r
exposição a estrogênios em longo
prazo, também foram associados a
maior risco de câncer de mama.
EXPOSIÇÃO EXÓGENA AOS
ESTROGÊNIOS:
Participação dos estrogênios exógenos
no risco de câncer de mama é complexa
e tem sido extensamente estudada.
Em geral, aceita-se que o uso de
contraceptivos orais (COs) no passado
não resulte em aumento significativo no
risco de câncer de mama em mulheres
com mais de 40 anos de idade
Os dados sobre o uso de CO em
mulheres com história familiar de
câncer de mama são conflitantes.
ESTILO DE VIDA
Nas pacientes pós-menopáusicas, nas
quais a principal fonte de estrogênios é
o metabolismo dos androgênios
suprarrenais a estrogênios no tecido
adiposo, a obesidade está associada a
aumento nas concentrações séricas de
estrogênios biodisponíveis e maior risco
de câncer de mama.
Em pré-menopáusicas, os estudos
sugerem uma associação inversa entre
obesidade e câncer de mama
o b e s i d a d e é f r e qu e n t e m e n t e
associada a ciclos menstruais mais
longos e a ciclos anovulatórios,
resultando em menor exposição
total a estrogênios e menor risco
de câncer de mama.
Há dados sugerindo que níveis maiores
de atividade física em pós-
menopáusicas reduziriam o risco de
câncer de mama
Essa redução talvez possa estar
relacionada com a redução do IMC ou
com a redução nos níveis séricos de
estrogênios relacionados com o
exercício.
DIETA:
Há evidências epidemiológicas robustas
indicando que o risco de câncer de
mama é maior entre mulheres com
consumo moderado a alto de bebidas
alcoólicas (≥ 3 doses diárias)
Os dados também sugerem que o risco
de câncer de mama aumenta
linearmente com o consumo
cumulativo de álcool ao longo da vida, o
que, por sua vez, está associado a
aumento nos níveis de estrogênios
endógenos.
DOENÇA BENIGNA DA MAMA: Rastreamento bascado em
evidências e o exame indicado
As doenças benignas da mama são
classificadas como lesões proliferativas para a detecção precoce do
e não proliferativas. câncer de mama.

Não proliferativas não estão associadas

PREVENÇÃO E FATORES DE RISCO:
a maior risco de câncer de mama.
(Ref. INCA)
As lesões proliferativas sem atipia, tais
• O câncer de mama é uma doença
como hiperplasia, adenose
multifatorial
esclerosante, papilomatose difusa,
c i c a t r i z r a d i a l e fi b r o a d e n o m a s • avançar da idade é o principal
complexos, resultam em um pequeno fator de risco e se relaciona ao
aumento no risco relativo acúmulo de exposições ao longo da
vida e às próprias alterações
As lesões proliferativas com atipia biológicas com o
(hiperplasia ductal atípica, hiperplasia envelhecimento
lobular atípica, atipia epitelial plana e
carcinoma lobular in situ) estão • Além da idade, os fatores de risco
associadas a aumento no risco de bem estabelecidos dividem-se em:
câncer de mama invasivo.
• fatores endócrinos/história
reprodutiva, fatores
comportamentais/
ambientais e fatores
genéticos/hereditários

Os fatores endócrinos/história
reprodutiva estão relacionados
principalmente ao estímulo estrogênico
(endógeno ou exógeno).
São eles:

• história de menarca precoce (idade

da primeira menstruação menor que
12 anos)
• menopausa tardia (após os 55 anos)
• primeira gravidez após os 30 anos
• nuliparidade
• uso de contraceptivos orais
(estrogênio-progesterona)
• terapia de reposição hormonal pós-
menopausa (estrogênio-
progesterona)
O risco aumenta quanto maior for a
exposição.
Os fatores comportamentais/
ambientais com evidências mais sólidas
incluem a ingesta de bebida alcoólica,
sobrepeso e obesidade, inatividade
física e exposição à radiação ionizante
• tabagismo, fator mais controverso
nos estudos, é atualmente
classificado pela Inter national
Agency for Research on Cancer
(IARC) como agente carcinogênico
com limitada evidência para câncer
de mama em humanos (Iarc, 2021).
• São evidências sugestivas,
mas não conclusivas, de que
ele possivelmente aumenta o
risco desse tipo de câncer
• O risco da radiação ionizante é
proporcional à dose e à frequência
• Doses altas ou moderadas de
radiação ionizante (como as
que ocorrem nas mulheres
expostas a tratamento de
radioterapia no tórax em
idade jovem)
• doses baixas e frequentes
(como as que ocorrem em
mulheres expostas a dezenas
de exames de mamografia)
aumentam o risco de câncer
de mama.
Os fatores genéticos/hereditários
referem-se a mutações em certos genes,
como BR CA1 e BR CA2, os mais
frequentes, e também nos genes PALB2,
C H E K 2 , B A R D 1, AT M , R A D 51 C ,
RAD51D e TP53
• As situações que podem indicar
predisposição hereditária ao câncer
de mama, e que conferem risco
elevado de desenvolvimento da
doença, são:
• possuir vários casos de
câncer de mama e/ou pelo
menos um caso de câncer de
ovário em parentes
consanguíneos, sobretudo em
idade jovem, ou câncer de
mama em homem também
em parente consanguíneo.
• O câncer de mama de caráter
hereditário corresponde de
5% a 10% do total de casos
• A prevenção do câncer de mama
baseia-se no controle dos fatores de
risco modificáveis e na promoção de
fatores de proteção.
• Estima-se hoje que seja possível
reduzir o risco de a mulher
desenvolver câncer de mama por
meio de medidas como:
• praticar atividade física,
manter o peso corporal
adequado, adotar uma
alimentação mais saudável e
evitar ou reduzir o consumo
de bebidas alcóolicas.
• Amamentar é uma prática
protetora e deve ser
incentivada e realizada pelo
maior tempo possível.
• Não fumar e evitar o
tabagismo passivo também
podem contribuir para
reduzir o risco de câncer de
mama.
Detecção precoce: (Ref. INCA)
As estratégias para a detecção precoce
do câncer de mama são o diagnóstico
precoce (abordagem de pessoas com
sinais e/ou sintomas iniciais da doença)
e o rastreamento (aplicação de teste ou
exame numa população sem sinais e
sintomas sugestivos de câncer de
mama.
O b j e t i v o : i d e n t i fi c a r a l t e r a ç õ e s
sugestivas de câncer e encaminhar as
mulheres com resultados anormais
para investigação diagnóstica
Diagnóstico Precoce:
A estratégia de diagnóstico precoce
contribui para a redução do estágio de
apresentação do câncer - Nessa
estratégia destaca-se:
A importância da educação da mulher e
dos profissionais de saúde para o
reconhecimento dos sinais e sintomas
suspeitos de câncer de mama, bem
como do acesso rápido e facilitado aos
serviços de saúde tanto na atenção
primária quanto nos serviços de
referência para investigação
diagnóstica.
São considerados sinais e sintomas
suspeitos de câncer de mama e de
referência urgente para a confirmação
diagnóstica:
• Q u a l qu e r n ó d u l o m a m á r i o e m
mulheres com mais de 50 anos.
• Nódulo mamário em mulheres com
mais de 30 anos, que persistem por
mais de um ciclo menstrual.
• Nódulo mamário de consistência
endurecida e fixo ou que vem
aumentando de tamanho, em
mulheres adultas de qualquer idade.
• Descarga papilar sanguinolenta
unilateral.
• Lesão eczematosa da pele que não
responde a tratamentos tópicos.
• Homens com mais de 50 anos com
tumoração palpável unilateral.
• Presença de linfadenopatia axilar.
• Aumento progressivo do tamanho da
mama com a presença de sinais de
edema, como pele com aspecto de
casca de laranja.
• Retração na pele da mama.
• Mudança no formato do mamilo.
A orientação é que a mulher observe e
palpe suas mamas sempre que se sentir
confortável para tal (seja no banho, no
momento da troca de roupa ou em
outra situação do cotidiano), sem
necessidade de aprender um técnica de
autoexame ou de seguir uma
periodicidade regular e fixa.
Valorizando a descoberta casual de
pequenas alterações mamárias
suspeitas.
É necessário que a mulher seja
estimulada a procurar esclarecimento
médico, em qualquer idade, sempre que
perceber alguma alteração suspeita em
suas mamas.
Prioridade na marcação de exames
deve ser dada às mulheres
sintomáticas, que já apresentam lesão
palpável na mama ou outro sinal de
alerta.
Rastreamento:
O rastreamento do câncer de mama é
uma estratégia que deve ser dirigida às
mulheres na faixa etária e
periodicidade em que há evidência
conclusiva sobre redução da
mortalidade por câncer de mama e na
qual o balanço entre benefícios e danos
à saúde dessa prática é mais favorável.
Os potenciais benefícios do
rastreamento bienal com mamografia
em mulheres de 50 a 69 anos são o
melhor prognóstico da doença, com
tratamento mais efetivo e menor
morbidade associada.
Os riscos ou malefícios incluem:
resultados falso-positivos, que
•
geram ansiedade e excesso de
exames;
resultados falso-negativos, que
•
resultam em falsa tranquilidade
para a mulher;
• o sobrediagnóstico e o
sobretratamento, relacionados à
identificação de tumores de
compor tamento indolente
(diagnosticados e tratados sem
que representem uma ameaça à
vida);
• em menor grau, o risco da
exposição à radiação ionizante
 em baixas doses, especialmente
se for realizado com frequência
acima da recomendada ou
sem controle de qualidade
O rastreamento pode ser oportunístico
ou organizado:
• Modelo Oportunístico: o exame
d e r a s t r e i o é o fe r t a d o à s
mulheres que oportunamente
chegam às unidades de saúde
• Modelo Organizado: convida
formalmente as mulheres na
faixa etária alvo para os exames
periódicos, além de garantir
controle de qualidade,
seguimento oportuno e
monitoramento em todas as
etapas do processo. A
experiência internacional tem
mostrado que o segundo modelo
apresenta melhores resultados e
menores custos
No Brasil, conforme as Diretrizes para
a Detecção Precoce do Câncer de Mama,
a mamografia é o único exame cuja
aplicação em programas de
r a s t r e a m e n t o a p r e s e n t a e fi c á c i a
comprovada na redução da mortalidade
por câncer de mama.
• A m a m o g r a fi a d e r o t i n a é
recomendada para as mulheres de
50 a 69 anos uma vez a cada dois
anos.
Aproximadamente 5% dos casos de
câncer de mama ocorrem em mulheres
com alto risco para desenvolvimento
dessa neoplasia.
Alto risco de câncer de mama
relaciona-se à forte predisposição
hereditária decorrente de mutações
genéticas.
As mais comumente associadas são as
dos genes BRCA 1 e 2 (síndrome de
câncer de mama e ovário hereditários),
que representam de 30 a 50% dos
casos.
Mas mutações genéticas também foram
encontradas em outros genes como:
PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C
e RAD51D, TP53 (síndrome de Li-
Fraumeni) e PTEN (síndrome de
Cowden).
O êxito das ações de rastreamento
depende dos seguintes pilares:
• Informar e mobilizar a população e a
sociedade civil organizada.
• Alcançar a meta de cobertura da
população-alvo.
• Garantir acesso a diagnóstico e
tratamento oportuno.
• Garantir a qualidade das ações.
• Monitorar e gerenciar
continuamente as ações.
• A existência de rastreamento mesmo
com boa cobertura não prescinde das
estratégias de diagnóstico precoce,
pois são abordagens complementares
Rastreamento:
Ultrassonografia das Mamas:
• Atualmente, a USG das mamas
possui grande eficácia no diagnóstico
de lesões clínicas e subclínicas pela
utilização de transdutores de alta
frequência.
• Até o presente momento, não
existem ensaios clínicos
c o m p r o v a n d o a e fi c á c i a d a
 ultrassonografia como modalidade de
rastreamento populacional do câncer
de mama.
• No grupo de alto risco, a
ultrassonografia pode ser utilizada
em conjunto com a mamografia, com
a fi n a l i d a d e d e m e l h o r a r o
desempenho do rastreamento.
• É um método que assegura boa
diferenciação entre nódulos sólidos e
císticos; apresenta adequada
eficiência na definição de imagem em
mamas densas (pacientes jovens) e
complementa o rastreio
mamográfico; garante boa acurácia
na identificação de lesões vegetantes
intracísticas; permite a localização
de pequenos tumores para retirada
cirúrgica ou para punções; possibilita
a av a l i a ç ã o d o r e s u l t a d o d a
quimioterapia primária.
• Em linhas gerais, é um método
indicado principalmente em
mulheres jovens, lactantes e
gestantes, para se evitar a exposição
à radiação ionizante.
Doppler:
• A Ultrassonografia com Doppler
Colorido de Mamas permite estudar
as mamas em maior detalhe,
podendo-se observar, além das
estruturas morfológicas, os fluxos
sanguíneos nas mamas. Assim, o
exame permite diagnóstico mais
preciso e correto, em suspeita de
câncer de mama e outras doenças
das mamas, como inflamações.
Diagnóstico: (Ref. INCA)
O diagnóstico do câncer de mama deve
estar ancorado em um tripé: exame
clínico, exame de imagem e analise
histopatológica.
É fundamental uma boa anamnese,
exame físico e o complemento com
exames de imagem para avaliar a
necessidade de se biopsiar uma lesão.
Atualmente, os métodos de escolha
para se diagnosticar o câncer de mama
são:
• As biópsias percutâneas realizadas
por agulha grossa (core biópsia e
biópsia a vácuo - mamotomia).
• São métodos minimamente
invasivos, de boa acurácia e que
permitem a avaliação histopatológica
e imuno-histoquímica do tumor,
possibilitando a programação do
tratamento.
• Podem ser realizadas tanto em lesões
palpáveis quanto impalpáveis.
• Nestas últimas (lesões impalpáveis),
um exame de imagem
(ultrassonografia, mamografia ou
ressonância) deve servir como guia
para o procedimento.
• A biópsia cirúrgica, hoje, é indicada
quando não é possível, por questões
técnicas, a realização da biópsia por
agulha.
• Já a punção aspirativa por agulha
fina (PA AF) tem sua principal
indicação na propedêutica do câncer
de mama no que tange à avaliação do
linfonodo axilar.
• Ela permite uma avaliação citológica
do linfonodo, sendo importante para
a proposta inicial do tratamento.
Tratamento: (Ref. INCA)
O tratamento varia de acordo com o
estadiamento da doença, suas
características biológicas, bem como as
condições da paciente (idade, status
menopausal, comorbidades e
preferências).

O prognóstico do câncer de mama
depende da extensão da doença
(estadiamento), assim como das
características do tumor.
Quando a doença é diagnosticada no
início, o tratamento tem maior
potencial curativo.
Quando há evidências de metástases
(doença a distância), o tratamento tem
por objetivos principais prolongar a
sobrevida e melhorar a qualidade de
vida.
As modalidades de tratamento do
câncer de mama podem ser divididas
em:
• Tratamento local: cir urgia e
radioterapia (além de reconstrução
mamária)
• Tratamento sistêmico:
quimioterapia, hormonio terapia e
terapiabiológica
Estádios I e II:
• A conduta habitual consiste de
cirurgia, que pode ser
conservadora, com retirada
apenas do tumor ou
mastectomia, com retirada da
mama e reconstrução mamária.
• A avaliação dos linfonodos
axilares tem função
predominantemente
prognóstica.
• Em algumas situações, como
relação tumor/mama
desfavorável para cir urgia
conservadora, mesmo que
tumores em estágios iniciais, o
tratamento
neoadjuvante pode ser indicado
na tentativa de se fazer um
downstaging da doença e
permitir uma cirurgia
conservadora.
• Essa indicação deve levar
em consideração o subtipo
tumoral.
• Nos últimos anos, a oncoplastia
mamária (cirurgias oncológicas
associadas a técnicas de cirurgia
plástica) vêm ganhando terreno
• mastectomias com preservação
de pele e mamilo também vem
ganhando espaço como
tratamento, principalmente nas
doenças iniciais, quando não é
possível um tratamento
c o n s e r v a d o r, c a s o d e
microcalcificações extensas, por
exemplo.
• Após a cirurgia, o tratamento
complementar com radioterapia
pode ser indicado em algumas
situações
• a reconstrução mamária deve
ser sempre considerada nos
casos de mastectomia.
• O tratamento sistêmico será
determinado de acordo com o
risco de recorrência (idade da
paciente, comprometimento
linfonodal, tamanho tumoral,
grau de diferenciação), assim
como das características
tumorais que ditarão a terapia
mais apropriada.
• Esta última baseia-se
principalmente na mensuração
dos receptores hormonais
(receptor de estrogênio e
progesterona) - quando a
hormonioterapia pode ser
indicada; e também de HER-2
(fator de crescimento
epidérmico 2) - com possível
indicação de terapia biológica
anti-HER-2.
Estádio III:

• Pacientes com tumores maiores,

porém ainda localizados,
enquadram-se no estádio III.
Nessa situação, o tratamento
sistêmico (na maioria das vezes,
com quimioterapia) é a
modalidade terapêutica inicial.
Após resposta adequada, segue-
se com o tratamento local
(cirurgia e radioterapia).
• A neoadjuvância permite não só
tornar um tumor inoperável em
operável, como também
aumentar o número de cirurgias
menos agressivas, diminuindo o
número de mastectomias e
linfadenectomias.
• Além disso, possibilita avaliar a
resposta do tumor à
quimioterapia ou
hormonioterapia in vivo, o que
fornece informações sobre o
prognóstico do paciente.
Estádio IV:

• Nesse estádio, é fundamental

que a decisão terapêutica busque
o equilíbrio entre a resposta
tumoral e o possível
prolongamento da sobrevida,
levando-se em consideração os
potenciais efeitos colaterais
decorrentes do tratamento
• principal modalidade nesse
estádio é sistêmica, sendo o
tratamento local reservado para
indicações restritas.

Atenção à qualidade de vida da

paciente deve ser preocupação dos
profissionais de saúde ao longo de
todo o processo terapêutico.
Estudar conceito, indicação dos
marcadores tumorais no câncer
( mama, pulmão, gástrico, ovário,
germinativos, próstata, bexiga,
tireoide).
Distinguir os aspectos emocionais
e o acompanhamento psicológico
relacionados com as 3 fases
(crise, crônica e final) do câncer
de mama.
A história natural do câncer avançado
se divide entre as fases de crise, crônica
e terminal.
• A fase de crise refere-se ao período
em que ocorre a percepção de que
algo está acontecendo, mas ainda não
está claro para o paciente e para a
família, havendo a necessidade de
investigação. É uma fase de reajuste
aos sinais e sintomas característicos
da recidiva e da redefinição do plano
de tratamento indicado.
• A fase crônica refere-se ao período
entre o diagnóstico da recidiva,
podendo compreender um período
curto ou longo, até que advenha a
fase terminal, quando emergem as
questões relacionadas à
inevitabilidade da morte: separação,
morte, tristeza, resolução do luto e
retomada de uma vida familiar
“normal” depois da perda.
• Um enfrentamento funcional
favorece o espaço para o
questionamento aberto e a
r e d e fi n i ç ã o d a s t a r e f a s
desempenhadas pelos envolvidos que
possibilite a adequação às exigências
de cada etapa do processo de
adoecimento.
• Um enfrentamento disfuncional pode
levar à resistência às mudanças e à
desestabilização e, na fase terminal,
pode conduzir à não aceitação do
contexto da finitude, levando o
paciente e seus familiares a
experimentar um sofrimento ainda
mais intenso.
Na medida em que nenhuma estratégia
é efetiva o bastante para evitar a
concretude da morte, trazer para o
centro da discussão as necessidades
relacionadas a esse evento
imponderável da vida pode tornar o
processo menos solitário, angustiante e
negligenciado. Daí a importância de se
o fe r e c e r c u i d a d o s p a l i a t i vo s d e
qualidade, o que inclui, em sua última
etapa, os cuidados ao fim da vida.

Sendo assim, doença crônica assume,

essencialmente, três formas gerais
denominadas: progressiva, constante e
reincidente/ episódica, caracterizando
a evolução do câncer avançado.

• Cada uma dessas fases exige, de

certa forma, diversas maneiras de
enfrentar a doença de modo a
minimizar a dor o sofrimento que
essa condição impõe.
Cuidados paliativos e seus a doença do paciente e lidar
fundamentos. com seus próprios lutos.
• Utilizar abordagem em equipe
para focar as necessidades
Cuidados paliativos: dos pacientes e de seus
familiares, incluindo
Segundo a Organização Mundial da acompanhamento no luto, se
Saúde: “Cuidado Paliativo é uma indicado.
abordagem que incrementa a qualidade • Melhorar a qualidade de vida
de vida dos pacientes e seus familiares, e influenciar positivamente
enfrentando o problema associado a no curso da doença.
doença grave através da prevenção e
alívio do sofrimento, o que significa Os objetivos do cuidado paliativo:
uma identificação precoce e avaliação atuação interdisciplinar cujo propósito
impecável para tratamento da dor e dos é atingir a qualidade de vida.
problemas físico, psicossocial e
espiritual.

• É aplicável no curso inicial da doença

em conjunção com outras terapias
que tem intenção de prolongar a
vida, tais como quimioterapia ou
r a d i o t e r a p i a , e i n c l u i a qu e l a s
investigações necessárias para
melhor compreensão e
gerenciamento das complicações
clínicas desconfortáveis.”

• Além disso, a OMS aponta os

princípios fundamentais
relacionados ao cuidado paliativo:

• Promover o alívio da dor e de

outros sintomas
desconfortáveis.
• Afirmar a vida e considerar a
morte um processo normal da
vida.
• Não apressar nem postergar
uma morte.
• Integrar os aspectos
psicológico e espiritual de
cuidados do paciente.
• O fe r e c e r u m s i s t e m a d e
suporte que permita que os
pacientes possam viver o
mais ativamente possível até
a morte.
• O fe r e c e r u m s i s t e m a d e
suporte que permita que os
familiares possam enfrentar