Demonstrativo Analítico de Faturamento

Emissão: 05/12/2022

Por Contrato / Empresa Página: 1

Operadora: AMIL
Unidade: São Paulo
Filial : SÃO PAULO
Mensalidade - 12/2022
Contrato 1514908000 - HITECH ELETRONICOS
N. Fiscal 44974538 Emissão 05/12/2022 Vencimento 05/12/2022
N° BeneficiárioBeneficiário Matr Funcional CPF Plano Tp. Id. Dependência Data Limite Dt Inclusão Rubrica Valor Valor Total
079257495 GIOVANNA MOURA HENRIQUE 49474548811 AMIL FÁCIL S60 QC SP GM PJ T 22 05/10/2020 Devolução Troca de Plano Retroativa - 56,00-
079257495 GIOVANNA MOURA HENRIQUE 49474548811 AMIL FÁCIL S60 QC SP GM PJ T 23 05/10/2020 Devolução Troca de Plano Retroativa - 157,82-
079257495 GIOVANNA MOURA HENRIQUE 49474548811 AMIL S380 QP NAC R PJ T 23 05/10/2020 Mens. Titular Faixa Etária Implant. 401,68 1.197,79
079257495 GIOVANNA MOURA HENRIQUE 49474548811 AMIL S380 QP NAC R PJ T 22 05/10/2020 Cobrança Troca de Plano Retroativa - 142,53
079257495 GIOVANNA MOURA HENRIQUE 49474548811 AMIL S380 QP NAC R PJ T 23 05/10/2020 Cobrança Troca de Plano Retroativa - 401,68
079257496 JOYCE MOURA HENRIQUE 38437251877 AMIL FÁCIL S60 QC SP GM PJ A 32 Irmaos 29/02/2048 05/10/2020 Devolução Troca de Plano Retroativa - 65,74-
079257496 JOYCE MOURA HENRIQUE 38437251877 AMIL FÁCIL S60 QC SP GM PJ A 32 Irmaos 29/02/2048 05/10/2020 Devolução Exclusão Retroativa - 11/2022 185,26-
079257496 JOYCE MOURA HENRIQUE 38437251877 AMIL FÁCIL S60 QC SP GM PJ A 32 Irmaos 29/02/2048 05/10/2020 Cobrança Troca de Plano Retroativa - 65,74
081756269 LUCCA IWAMOTO AZZI 59321453822 AMIL FÁCIL S60 QC SP GM PJ A 1 Sobrinhos(as) 31/05/2079 25/05/2021 Devolução Troca de Plano Retroativa - 41,24-
081756269 LUCCA IWAMOTO AZZI 59321453822 AMIL FÁCIL S60 QC SP GM PJ A 1 Sobrinhos(as) 31/05/2079 25/05/2021 Devolução Troca de Plano Retroativa - 116,22-
081756269 LUCCA IWAMOTO AZZI 59321453822 AMIL S380 QP NAC R PJ A 1 Sobrinhos(as) 31/05/2079 25/05/2021 Mens. Agregado Faixa Etária Implat. 343,31
081756269 LUCCA IWAMOTO AZZI 59321453822 AMIL S380 QP NAC R PJ A 1 Sobrinhos(as) 31/05/2079 25/05/2021 Cobrança Troca de Plano Retroativa - 121,82
081756269 LUCCA IWAMOTO AZZI 59321453822 AMIL S380 QP NAC R PJ A 1 Sobrinhos(as) 31/05/2079 25/05/2021 Cobrança Troca de Plano Retroativa - 343,31
Total Contrato 3 Titulares: 1 Dependentes: 0 Agregados: 2 Patrocinadores: 0 Valor: 1.197,79

Total de Beneficiários por Plano

Código Plano Titulares Beneficiários Valor Unitário Valor Adesão Valor Total
962000 AMIL FÁCIL S60 QC 0 1 -41,24 -41,24
962000 AMIL FÁCIL S60 QC 1 1 -56,00 -56,00
962000 AMIL FÁCIL S60 QC 0 1 -65,74 -65,74
962000 AMIL FÁCIL S60 QC 0 1 -116,22 -116,22
962000 AMIL FÁCIL S60 QC 1 1 -157,82 -157,82
962000 AMIL FÁCIL S60 QC 0 1 -185,26 -185,26
962046 AMIL S380 QP NAC R 1 1 401,68 401,68
962046 AMIL S380 QP NAC R 0 1 343,31 343,31
Total 122,71

SubTotal
Devolução Troca de Plano Retroativa -437,02
Devolução Exclusão Retroativa -185,26

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsFat1001JRE - v 1.21
 Demonstrativo Analítico de Faturamento
Emissão: 05/12/2022

Por Contrato / Empresa Página: 2

Operadora: AMIL
Unidade: São Paulo
Filial : SÃO PAULO
Mensalidade - 12/2022
Contrato 1514908000 - HITECH ELETRONICOS
N. Fiscal 44974538 Emissão 05/12/2022 Vencimento 05/12/2022
N° BeneficiárioBeneficiário Matr Funcional CPF Plano Tp. Id. Dependência Data Limite Dt Inclusão Rubrica Valor Valor Total

SubTotal
Mens. Agregado Faixa Etária Implat. 343,31
Mens. Titular Faixa Etária Implant. 401,68
Cobrança Troca de Plano Retroativa 1.075,08
Subtotal 1 1.197,79
(-) Desconto Concedido 0,00
(+) Débitos
(-) Créditos
Subtotal 2 1.197,79
Total Geral 1.197,79

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsFat1001JRE - v 1.21