IEFP – Instituto de Emprego e Formação Profissional

Delegação de Lisboa e Vale do Tejo - Centro de Formação de Alcântara

Ficha do Paciente

Rosto

Dados Pessoais
Nome: ____________________________________________________________________________

Nacionalidade:_____________________ Data Nascimento:___/___/___ Idade:_______________

Est. Civil:______________ Nº de Filhos:_____ Telefone:_____________ Móvel:________________

Morada:___________________________________________________________________________

Cidade:__________________________________ Cod. Postal:_______________________________

Profissão:___________________________ Contacto do Trabalho:___________________________

1. Historial Clínico:

Ciclo Mestrual: Regular  Irregular  Menopausa 

Intervenções Cirúrgicas: Sim  Não  De que tipo:_________________________________
Doenças Actuais: Sim  Não  Quais:____________________________________________
Doenças Passadas: Sim  Não  Quais:___________________________________________
Medicação Habitual: Sim  Não  Quais:_________________________________________
Alterações Psicológicas: Ansiedade  Stress  Medo  Nervosismo 
Tensão Arterial: Hipotensão  Hipertensão  Normal 
Problemas Dermatológicos: Albinismo  Carcinoma Basocelular  Carcinoma Espinocelular
Vitiligo  Eczema  Herpes  Acne  Psoríase  Ptiríase 
Versicolor  Outros:____________________________________________________ (Alergias)

2. Hábitos de Vida:

Tipo de Actividade Quotidiana: Sedentária  Activa 

Horas Diárias de Sono:__________
Práticas Desportivas:_________________________________________________ (Tipo e frequência)
Tipo de Alimentação:__________________________ (Quantidade) ______________ (nº Refeições)
___________________________________________________________________ (Tipo de Alimentos)
Líquidos Ingeridos:_________________________ (Tipo de Líquidos) ______________ (Quantidade)
Exposição Solar: Primavera  Verão  Todo o Ano 
Das 9h às 11h  Das 11h às 16h  Das 16h às 20h  Todo o Dia 
Solário: Sim  Não  Com que frequência:________________________________________
Uso de Protecção Solar: Inverno  Verão  Todo o Ano 
Rosto  Corpo 
Factor de Protecção: Inverno________; Verão__________

3. Higiene Pessoal:

Temperatura da Água: Rosto________ (ºC); Corpo________ (ºC)

Colocação de Cremes: Faciais  Corporais 
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Tratamentos: Em casa  Em gabinete 

Tipo de Cuidados:____________________________________________________________________

4. Características da Pele:

Tipos de Pele: Normal  Seca  Oleosa 

Estado da Pele: Desidratadas  Mista  Sensível  Alípidica  Asfixiada 
Intoxicada  Desvitalizada  Infiltrada 
Espessura da Pele: Fina  Normal  Espessa 
Problemas Circulatórios: Telangiectâsias  Couperose  Eritema  Eritrose 
Rosácea 
Lesões da Pele: Milliuns  Comedons  Verrugas  Máculas  Quistos 
Pápulas  Nódulos  Queloídes  Pústulas  Seborreia  Xantoma  Herpes  Acne
 (Simples  Inflamatório  Infecciosa  Pustulento ) Fissuras  Eczema  Vesículas

Alterações Cromáticas da Pele: Hemagiomas  Cloasma  Melanoma  Carcinoma 
Nevus  Efélides  Vitilígo  Aranha Vascular  Impigens  Albinismo  Queratoses
 Púrpuras 
Causas: Exposição Solar  Senescente  Medicamentosas  Gravidez 
Outras:______________________________________________________________________________
Aspectos Gerais da Pele:___________________________________ (brilho/côr/tacto/grão da pele)
Rugas: Pés de Galinha  Nasogenianas  Peribucais 

Diagnóstico:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Protocolo:
Em gabinete:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Em casa:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Cosmetologia Aplicada (substâncias e/ou princípios activos indicados):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Observações (hobbies, preferências musicais e aromáticas):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Assinatura da Profissional Assinatura da Paciente

Data:_______/_______/_______