DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

xxxxxx, brasileira dentista, portadora da cédula de identidade RG nº

xxxxxxxX SSP/SP, e, devidamente inscrita no CPF/MF sob o xxxxxxxx, ambos
residentes e domiciliados na, na Rua xxxxx nº 35, xxxxxxx

DECLARO ser pobre nos termos da lei, e não poder dispor de condições
financeiras para arcar com as despesas processuais sem comprometer meu
sustento e o sustento de minha família, para fins de requerer os BENEFÍCIOS DA
GRATUIDADE DA JUSTIÇA, previsto no inciso LXXIV, do art. 5º da Constituição
Federal, c/c o CPC em seu art. 98.

A presente declaração é feita sob as penas da Lei nº13. 105/2015 e Lei nº

7.115/83, ciente, portanto, a declarante e que em caso de falsidade, ficará sujeita
às sanções criminais, civis e administrativas previstas na legislação própria.

São Paulo – SP 28 de janeiro de 2021

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David Rodrigues dos Santos OAB/SP nº 449.249

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