PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATOLICA DE GOIAS DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA CLINICA ESCOLA DE FONOAUDIOLOGIA PUC cous TARTAMUDEZ ~ GAGUEIRA ANAMNESE ESPECIFICA PARA ADOLESCENTES E ADULTOS Elaborado pela Profa. Dra. Cristiane Olveira Canhett ‘Traduzklo pela Prof* Tania Maestreli Ribas Date: Indicado por. I= IDENTIFICAGAO: Nome: Data de nascimento:__/__ Idade: Sexo: ( )M ( )F Escolaridade: Profess; Enderego: Telefone fixo: Celular email Estado civ: Nome dalo esposaq_ A: Escolaridade: Pris: Filhos: Nome Wade | Escolrdade Problema de fala? Nivel de instruc: Telefone: Colular: emal: Mae: Nivel de inetrugée: Profissao Telefone: Cola: e-malt Inmios @ lrmas: Profissdo: Nome Tdade | Escoardade Protease Probiama de fala? ‘Vive com quem? pene ee II QUESTIONARIO: {Quais 08 motios da consulta? Quando iniciou a gagueta?. (Como fol o surgimento da gagueire: repentino, gradual ou intermitente?.Quais os motives que vo? acredita que se inciou a gagueira’ No momento que a gagueira comegou, ocorreu alguma situago mportante? ‘Como era a gagueira no periodo em que se iniciou? Quem notou s gagusira? Quais foram as atitudes desta pessoa quando observou a gagueira?, (Quais foram as atitudes dos pais e amigos quando observaram a gagueita? ‘A gaguetra tem piorado, melhorado ou tem sido sempre da mesma forma?” ‘Atualmento, como esti a gagueira? ‘Quais séo as situagdes em que a gagueira plore? ‘Quais séo as situacdes em que a gaguelra melhora?@_— Ha alguma situagio em que a gaguera ndo se manifesta? ( )sim ( ) nfo Queis? ‘Como esta atualmente sua fala? (_ )pequenas pausas ou vacilagdes ( } interjeigées ( ) repelicdo de frese ( )repetig&o de palavra ( )repetigo de parte das palavras ou silabes: Quantes vozes?, Apresenta tensao?( )sm ( )ndo Onde? ( ) repatigao de sons. () prolongamentos () bloguatos Apresenta estas distuéncias todos os dies? (sim () 80 Descrava a frequéncia das disfluéncias: ‘Voce manifesta aigumas destas alteragées no corpo quando fala? (_ )s@ angustia ou transpira () desvia © olhar ( ) no quer fatar (evita atgumas palawas: (evita elgumas situagbes de comunicagzo: ( evta falar com algumas pessoas: Voct faz slgum gesto ou movimento com corpo? ( )sim ( ) no ( )p6e a lingua ( ) Bate’ como pé nacho (_)ennuga omnarz, testa ()pisca (fecha os olhos (Fomor de labios () outos, quais? Voce apresenta alguma difculdade em reiagéo a: (alguns sons: ()algumas palavras