ANAMNESE DO SERDI

DATA DA ANAMNESE: ____/____/_____

NOME: ________________________________________________ SEXO: M ( ) F ( )
CNS:_______________________________________ DATA NASC.:______/______/_______
RESPONSÁVEL: ____________________________________________________________________
CONTATO: (___)_____________________________________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________ Nº ____________
BAIRRO: ___________________________________________________________________________
CIDADE: ________________________________ UF: __________ CEP: ______________________
FILIAÇÃO:
MÃE: ______________________________________________________________________________
PAI: ________________________________________________________________________________
IRMÃOS: ____________________________________________________________________________

GESTAÇÃO:
1) (Como a mãe se sentiu durante a gravidez (enjôos, vômitos, etc))?
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2) Planejamento gestacional? ( ) SIM ( ) NÃO.
3) Gestação aceita? ( ) SIM ( ) NÃO.
4) Fumante?( ) SIM ( ) NÃO.
5) Etilista?( ) SIM ( ) NÃO.
6) Gravidez de Risco? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, descreva abaixo.
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1
 7) Sofreu algum aborto? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, ( ) Natural ( ) Provocado.

8) Traumas Psíquicos? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, cite abaixo.

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9) Intercorrências Gestacionais? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, cite abaixo.

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10) Realizou Pré-Natal? ( ) SIM ( ) NÃO. Onde?

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11) Fez uso de medicamentos durante a gestação? ( ) SIM ( ) NÃO Caso SIM, descreva:
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12) Realizou algum exame complementar?
( ) RX
( ) TC
( ) RNM
( ) ECG
( ) ENM
( ) OUTROS: ________________________________________

13) Parto: ( ) Cesáreo ( ) Normal

Observações:_______________________________________________________________________
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14) Quem realizou o parto? ( ) Obstetra ( ) Clínico ( ) Outros Se OUTROS, quem?

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15) Onde aconteceu o parto (local)? _____________________________________________________

2
16) Alguma anormalidade ao nascer? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, Descreva:

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17) Peso ao nascer:_________ Altura:_______ Perímetro cefálico:____ Apgar:_____/______/______

18) Mãe e filho receberam alta hospitalar juntos?

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OUTRAS INFORMAÇÕES

1) Queixa principal?
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2) Doenças:
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3) Exames Complementares:
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4) Relato de Convulsões?
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5) Diagnóstico médico:
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6) Medicamento em uso:
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7) Faz algum acompanhamento especializado?

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8) CID.10 ________________________________________________________________________

DNPM

1) Anda? _________________________________________________________________________
2) Cai muito? ______________________________________________________________________
3) Marcha atual:____________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO

1) Se serve? ______________________________________________________________________
2) Alimenta-se sozinho? _____________________________________________________________

LINGUAGEM

1) Fala com dificuldade? ____________________________________________________________

2) Gagueja? ______________________________________________________________________
3) Responde ordens simples? _________________________________________________________
4) Reconhece cores? ________________________________________________________________

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD´S) / ATIVIDADES DE VIDA PRÁTICA (AVP

´S)

1) Reconhece dinheiro? ______________________________________________________________

2) Veste-se sozinho? ________________________________________________________________
3) Toma banho sozinho? _____________________________________________________________
4) Sai de casa sozinho? ________Onde vai? ______________________________________________
5) Ajuda nos afazeres domésticos: ( ) SIM ( ) NÃO Em que? ____________________________
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 ESFÍNCTERES

1) Tem controle vesical? ____________________________________________________________

2) Tem controle intestinal? __________________________________________________________
Observações:
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__________________________________________________________________________________
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COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL

1) Acompanha objetos e pessoas com o olhar?____________________________________________

2) Tem noção de perigo?_____________________________________________________________
3) Identifica pessoas (familiares) ao seu redor? ___________________________________________
4) Apresenta mudança de comportamento ao sair da rotina? _________________________________
5) Dorme bem? ____________________________________________________________________
6) Dorme em cama própria? __________________________________________________________
7) Demonstra emoções? ______________________________________________________________
8) Demonstra desejos? _______________________________________________________________
9) Aceita contato físico (toque)? _______________________________________________________
10) Apresenta movimentos estereotipados? Quais? _________________________________________
11) Obedece regras e limites? __________________________________________________________
12) Possui boa interação social e familiar? ________________________________________________
13) Como é o ambiente familiar? ( ) Tranquilo ( )Conturbado
14) Participa de algum grupo social? ____________________________________________________
15) Participa de programas de lazer com a família? _________________________________________

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Observações:
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ESCOLARIDADE
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 1) Frequenta escola? ______________________________________________
2) Qual é a relação com colegas e professores?
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SEXUALIDADE

1) Tem alguma curiosidade sexual?

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____________________________________________________________________________

2) Atitudes dos pais:

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Observações:
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Profissional responsável pelo preenchimento:______________________________________________

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Assinatura e carimbo