Clinical Interviewing - John Flanagan - 2017-1 - PT

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“Sou um grande admirador de t a excelência dos autores não trabalho. Esta vaia ek reflete sua considerável experiência clínica e Código de acesso
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Entrevista Clínica
— John C. Norcross, P HD, ABPP,dis tProfissão Inguida ou de Psicologia, Universidade de Scranton vídeos
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mento todos os profissionais de saúde final. Especialmente eu pressivo é o livrode c cultural competência e a humildade cultural
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— DeRald Wing Sue, doutoradopartirment of Counseli ng e clínica Psicologia, Faculdade de Pedagogia,
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companhia
“Este é um profissional de fonte que belo ngs nos livros helfo de todos os homens uma
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reabilitação 'obrigatório'.”
— Bárbara Herlihy, P HD. NCC, LPC - S,University Re sprofessor de pesquisa, C consultora Educa Programa de ção,
Universidade de New O rleans
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Entrevistando
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Entrevista Clínicaé o guia essencial e para conduzir o nentrevistas iniciais, s você

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• Instrutor on-line manual e res ourças para facilitar ensino
Esta edição também em inclui um único

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JOHN SOMMERS-FLANAGAN, Ph D,é um ps clínico ycholo gist e pro professor de conselho r educa ção em
a Universidade de Montana. Ele é membro de longa data da oh o americano Associação de Aconselhamento iação (ACA)
b e da American Psychological Association (APA).
RITA SOMMERS-FLANAGAN, PhD,é professora em

psicóloga, já trabalhou com jovens, famílias, casais,
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comunidade de Montana
ny anos.
. como clínico john Som mers-Flanagan
Design da capa: Wiley
Imagem da capa: ©Melamory/Shutterstock
Sexto
Edição
Rita Sommers-Flanagan
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ISBN: 9781119365082
ENTREVISTA CLÍNICA
Sexta edição
CLÍNICO
ENTREVISTA
Sexta edição
John Sommers-Flanagan
Rita Sommers-Flanagan
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Publicado simultaneamente no Canadá.
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Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Nomes: Sommers-Flanagan, John, 1957- autor. | Sommers-Flanagan, Rita, 1953-
autor.
Título: Entrevista clínica / John Sommers-Flanagan, Rita Sommers-Flanagan.
Descrição: Sexta edição. | Hoboken, Nova Jersey: John Wiley & Sons, Inc.,
[2017] | Inclui referências bibliográficas e índice.
Identificadores: LCCN 2016013760 (impressão) | LCCN 2016014706 (ebook) | ISBN
9781119215585 (brochura) | ISBN 9781119215608 (pdf) | ISBN 9781119215615
(epub)
Disciplinas: LCSH: Entrevista em saúde mental. | Entrevista em psiquiatria.
| BISAC: PSICOLOGIA/Psicoterapia/Geral.
Classificação: LCC RC480.7 .S66 2017 (impressão) | LCC RC480.7 (ebook) | DDC
616,89--dc23
Registro de LC disponível em http://lccn.loc.gov/2016013760
Design da capa por Wiley

Imagem da capa: © Melamory/Shutterstock
Impresso nos Estados Unidos da América
sexta edição
Impressão PB 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
CONTEÚDO
Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sobre os xiii

autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxi
Parte Um: Fundamentos da Entrevista Clínica. . . . . . . . . . . . . . 1
Capítulo 1: Uma Introdução à Entrevista Clínica. . . . . . . . . . . 3

Objetivos de aprendizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Orientação do Capítulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bem- 3
vindo à Jornada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O que é uma 3
entrevista clínica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrevista Clínica 5
versus Aconselhamento e Psicoterapia. . . . Um Modelo de 7
Aprendizagem para Entrevista Clínica. . . . . . . . . . . . . 13
Competências Multiculturais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Humildade multicultural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leituras e 28
recursos sugeridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Capítulo 2: Preparação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
...........................
Orientação do Capítulo 31
O Ambiente Físico ........................... 31
Questões Profissionais e Éticas ..................... 38
Preparação Multicultural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestão 55
do Estresse e Autocuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leituras e 68
recursos sugeridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Capítulo 3: Uma Visão Geral do Processo de Entrevista . . . . . . . . . . . . . 71
Orientação do Capítulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etapas 71
de uma Entrevista Clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 71
introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 73
abertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O 84
corpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O 90
Fechamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
vi Conteúdo
Encerrando a Sessão (Término) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Leituras e
recursos sugeridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Parte Dois: Escuta e Desenvolvimento de Relacionamento . . . . . . . . . . . 111
Capítulo 4: Habilidades de escuta não diretiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Orientação do Capítulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Habilidades de escuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Adotando uma Atitude Terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Por
que ouvir não diretivo também é diretivo . . . . . . . . . . . . 123 A
escuta contínua em três partes . . . . . . . . . . . . . . . 125
Comportamentos de escuta não diretivos:
Habilidades para encorajar a fala do cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . .
126 Considerações éticas e multiculturais . . . . . . . . . . . . . . . 142
Não Saber o Que Dizer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Capítulo 5: Habilidades de escuta diretivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Comportamentos de escuta diretivos:
Habilidades para Incentivar o Insight. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Considerações Éticas e Multiculturais
Ao usar habilidades de escuta diretiva. . . . . . . . . . . . . . . 175
Capítulo 6: Habilidades para direcionar os clientes para a ação . . . . . . . . . . . 181

Prontidão para Mudança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Habilidades para Incentivar a Ação: Usando
Perguntas . . . . . . . . . . . 184 Usando Técnicas Educacionais e
Diretivas . . . . . . . . . . . . . 192 Considerações Éticas e Multiculturais
Ao Incentivar a Ação do Cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Capítulo 7: Relacionamentos Baseados em Evidências . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Conteúdo vii
O grande debate sobre psicoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Condições

básicas de Carl Rogers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Outros Conceitos de
Relacionamento Baseados em Evidências . . . . . . . . . . . . 233
Relacionamentos Multiculturais Baseados em Evidências . . . . . . . . . . . . .
250 Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Leituras e
Parte Três: Estruturação e Avaliação . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Capítulo 8: Entrevista de Admissão e Redação de Relatórios . . . . . . . . . . . 257

Orientação do Capítulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 O que é
uma entrevista de admissão? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Identificando, avaliando e explorando os problemas e objetivos do
cliente . 259 Obtenção de informações básicas e históricas . . . . . . . . .
267 Avaliação do Funcionamento Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Entrevista Breve de Admissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 O
relatório de admissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 O que
fazer e o que não fazer em entrevistas de admissão com diversos
clientes. . . . . . 298 Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Leituras e Recursos Sugeridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Capítulo 9: O Exame do Estado Mental . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Orientação do Capítulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 O que é
um exame do estado mental? . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Considerações individuais e culturais . . . . . . . . . . . . . . . . 305 O
Exame Genérico do Estado Mental . . . . . . . . . . . . . . . 308
Quando usar exames de estado mental . . . . . . . . . . . . . . 340
Capítulo 10: Avaliação de suicídio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Enfrentando a Situação de Suicídio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Fatores de risco de suicídio, fatores de proteção e sinais de alerta . . . .
348 Construindo uma Base Teórica e Baseada em Pesquisa . . . . . . .
356 Entrevista de Avaliação de Suicídio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Intervenções Suicidárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Questões
Éticas e Profissionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
viii Conteúdo
Capítulo 11: Diagnóstico e Plano de Tratamento . . . . . . . . . . . . . . 393

Sistemas modernos de classificação diagnóstica . . . . . . . . . . . . . .
393 Definindo Transtornos Mentais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
396 Entrevista de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 A
Ciência da Entrevista Clínica:
Confiabilidade e validade diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Entrevistas Clínicas Diagnósticas Menos Estruturadas . . . . . . . . . . . 409
Planejamento do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Formulação de caso e planejamento de tratamento:
Um Exemplo Cognitivo-Comportamental. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
423 Modificações e Adaptações Culturais Adicionais . . . . . . . . . 427
Parte Quatro: Populações e Situações Especiais . . . . . . . . . . . . . . . 431
Capítulo 12: Clientes desafiadores e situações exigentes . . . . . . 433

Orientação do Capítulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Clientes
desafiadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Entrevista
Motivacional e Outras Estratégias
para Trabalhar Através da Resistência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Avaliação e Previsão de Violência e Periculosidade . . . . 451 Situações
Difíceis: Crise e Trauma . . . . . . . . . . . . . . 456 Competências Culturais
em Saúde Mental em Desastres . . . . . . . . . . 468
Capítulo 13: Entrevistando Clientes Jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Considerações ao trabalhar com clientes jovens . . . . . . . . . . . 473 A
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 A
Abertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 O Corpo da
Entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 Encerramento e
Rescisão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Cultura em Entrevistas
com Clientes Jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Conteúdo ix
Capítulo 14: Entrevistando Casais e Famílias . . . . . . . . . . . . . . 511

Desafios e Ironias de Entrevistar Casais e Famílias . . . 511 A
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 A
Abertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 O
Corpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Encerramento e
Rescisão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Considerações
Especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Questões de
Diversidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
Capítulo 15: Entrevista Eletrônica e Telefônica . . . . . . . . . . . 553
Orientação do Capítulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 A
tecnologia como extensão do eu . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Definição
de Termos e Modalidades de Comunicação . . . . . . . . 557 Avaliação
Non-FTF e Pesquisa de Intervenção . . . . . . . . . . . 561 Questões
Éticas e Práticas: Problemas e Soluções . . . . . . . . 565 Realização de
entrevistas on-line ou não-FTF . . . . . . . . . . . . . . 573 Questões
Multiculturais: Cultura e Cultura Online . . . . . . . . . . 575
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 Recursos de
treinamento on-line sugeridos . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Apêndice: Protocolo de entrevista de exame de estado mental estendido. 579
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Índice de autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Índice de assuntos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655

Isto é para muitos e diversos alunos que estão escolhendo dedicar suas
vidas para ajudar os outros. Que suas habilidades se desenvolvam
ao longo de sua vida, e que sejam sempre usados para
melhorar a vida de indivíduos, casais e famílias.

PREFÁCIO
C a entrevista clínica é a pedra angular de praticamente todo trabalho de

saúde mental. Envolve a integração de vários graus de avaliação e
tratamento psicológico ou psiquiátrico. A primeira edição deste texto foi
publicada em 1993. Continuamos maravilhados com a evolução contínua e a
ampla aplicação prática de entrevistas clínicas em ambientes de saúde mental.
Opções de idioma
Vivemos em um mundo pós-moderno no qual a linguagem é freqüentemente usada para
construir e estruturar argumentos. As palavras que escolhemos não podem deixar de
influenciar a mensagem. Como a linguagem pode ser usada para manipular (como na
publicidade e na política), queremos explicar algumas de nossas escolhas de linguagem
para que você possa ter uma ideia de nossos preconceitos e perspectivas.
Pacientes ou Clientes ou Visitante
A entrevista clínica é um fenômeno interdisciplinar. Ao revisar este texto,

buscamos feedback de médicos, psicólogos, assistentes sociais e conselheiros
profissionais. Não surpreendentemente, médicos e psicólogos sugeriram que
continuássemos com o termopaciente, enquanto assistentes sociais e
conselheiros expressaram fortes preferências porcliente.Como terceira opção, na
tradução deste texto para o chinês mandarim, o termo utilizado foiVisitante.
Depois de enfrentar brevemente esse dilema, decidimos usar principalmente a
palavraclienteneste texto, exceto nos casos em quepacienteé usado em material
citado anteriormente. Assim como Carl Rogers se desviou em sua terminologia de
pacienteparaclienteparapessoa,nos encontramos nos afastando de algumas partes e
peças do modelo médico. Isso não significa que não respeitamos o modelo médico,
mas que estamos intencionalmente escolhendo usar uma linguagem mais inclusiva
que enfatize o bem-estar.
xiv Prefácio
Sexo e Gênero
A sensibilidade a múltiplas perspectivas de gênero complicou a forma como o gênero
é referido em conversas e por escrito. Consistente com a tradição e as perspectivas
contemporâneas, quando possível, usamos linguagem plural (ou seja, eles, eles, eles).
Ao falar no singular (como nos exemplos de casos), usamosdeleousua,com base no
gênero identificado da pessoa no caso. Conforme apropriado, ocasionalmente usamos
o pluralelasao descrever indivíduos que conhecemos ou suspeitamos que não seriam
atribuídos a uma designação binária de gênero.
Entrevistador, psicoterapeuta, conselheiro,

terapeuta, clínico ou profissional
Às vezes parece que há escolhas demais na vida. Como este texto foi escrito
para aspirantes a profissionais de saúde mental em várias disciplinas,
optamos por não restringir nossas escolhas. Consequentemente, alternamos
de forma aleatória e caprichosa deterapeutaparaclínicopara entrevistador
paraconselheiroparapsicoterapeuta,e ocasionalmente jogamos praticante.
Esperamos que todos se sintam incluídos.
O que há de novo na sexta edição?

A sexta edição tem novo conteúdo e novas citações e é consistente com
pesquisa e prática de entrevistas clínicas de ponta. Também é 15% mais
magro que seu antecessor. Este corte foi em resposta ao feedback do
revisor. O resultado é maior clareza e eficiência instrucional.
Conteúdo cultural
Como cultura e diversidade são onipresentes, integramos cultura e diversidade em
todo o texto. Em vez de encontrar conteúdo multicultural principalmente em um
capítulo, você o encontrará em todos os lugares. Além disso:
• As competências multiculturais são retrabalhadas para integrar as pesquisas e políticas

mais recentes.
• A humildade cultural, um novo conceito de orientação cultural, é apresentada.
• Mais exemplos de casos refletem a diversidade cultural, incluindo questões relacionadas a

LGBTQ.
Habilidades Essenciais, Reorganização e Habilidades Avançadas
Este texto sempre adotou uma abordagem única para unir habilidades clínicas/
aconselhamento fundamentais com entrevistas e avaliações avançadas. A partir de
Prefácio xv
Em nossa perspectiva, a entrevista de avaliação avançada deve sempre se basear em

uma base de habilidades básicas, e os alunos devem aprender explicitamente como os
dois estão integrados. Para ajudar a atingir esse objetivo instrucional, fizemos duas
mudanças organizacionais nesta edição.
1.O antigo Capítulo 6, Uma Visão Geral do Processo de Entrevista, foi movido
para o Capítulo 3. Isso dá aos alunos uma visão anterior do grande cenário
da entrevista.
2.Dividimos o antigo Capítulo 4, Diretivas: Perguntas e Habilidades de Ação, em

dois capítulos. O resultado: cobertura de habilidades expandida no Capítulo
5, Habilidades de escuta diretiva e Capítulo 6, Habilidades para direcionar
clientes para a ação. Essa mudança fortalece e aprofunda a cobertura de
habilidades clínicas específicas que facilitam a percepção e a ação do cliente.
Definições e Clareza
A definição de entrevista clínica foi reformulada e movida para o
início do Capítulo 1. Há também uma discussão nova e informativa
sobre a diferença entre entrevista clínica e aconselhamento ou
psicoterapia.
Exemplos de casos para facilitar o aprendizado
Há mais exemplos de casos curtos do que nunca. Esses exemplos concretos ajudam os
alunos a “ver” e aplicar habilidades e conceitos de entrevista.
objetivos de aprendizado
Cada capítulo tem objetivos de aprendizagem reformulados e reescritos para facilitar a

aprendizagem ativa.
Ética
As questões éticas são mais proeminentes e integradas ao longo do texto. Discussões
novas e atualizadas sobre valores clínicos, linguagem pessoal versus linguagem
deficiente e comportamento social clínico são apresentados.
neurociência
Conforme apropriado, os conceitos da neurociência são discutidos para ajudar os leitores a fazer
ligações mais profundas entre o que pode estar acontecendo no cérebro e os comportamentos do
entrevistador clínico e do cliente.
XVI Prefácio
Tecnologia
O Capítulo 15 inclui informações atualizadas sobre entrevistas baseadas em tecnologia. Há
também uma nova seção no Capítulo 2 sobre como usar a tecnologia para fazer anotações.
Gerenciamento de Estresse e Autocuidado do Clínico
Incluímos mais informações e recursos relativos à importância do

autocuidado do clínico.
Avaliação de suicídio
Consistente com a pesquisa e a prática contemporânea, o capítulo de avaliação de
suicídio não enfatiza os fatores de risco de suicídio como um meio de previsão de
suicídio. Em vez disso, há uma ênfase mais forte nos fatores relacionais clínico-cliente
como fundamentais para a prevenção do suicídio. Em particular, métodos para
conversar com clientes sobre ideação suicida, tentativas anteriores e outras questões
relacionadas ao suicídio são mais claros do que qualquer coisa que vimos na
literatura.
Diagnóstico e Plano de Tratamento

CID-10-CMeDSM-5são totalmente integrados ao material de diagnóstico e planejamento de
tratamento. Além disso, a seção de planejamento de tratamento apresenta novas
informações baseadas em evidências sobre como combinar os fatores do cliente com
estratégias e técnicas de tratamento. Essas informações ajudarão os médicos a desenvolver
planos de tratamento baseados em evidências.
Entrevista de casal e família

São fornecidos novos conteúdos e exemplos de casos consistentes com a terapia de
casal com foco emocional e a abordagem de Gottman.
Todos os capítulos
Cada capítulo foi revisado e editado com base no feedback de dezenas de

estudantes de pós-graduação e professores de várias disciplinas de saúde mental
nos Estados Unidos. Além disso, cada capítulo também tem novas citações e é
atualizado para ser consistente com as últimas tendências em pesquisa e prática
de entrevistas clínicas.
Prefácio xvii
Acesso ao e-book aprimorado

Esta edição vem com acesso a recursos adicionais por meio da versão ebook
aprimorada, que contém conteúdo dinâmico para enriquecer ainda mais sua
compreensão do texto. Siga as instruções na contracapa do livro para obter
detalhes de acesso. Este e-texto interativo apresenta as seguintes
interatividades:
Vídeos
Cada capítulo é apoiado por um extenso conjunto de novos vídeos
apresentados por nós e apresentando conselheiros e clientes demonstrando
as técnicas descritas no texto. Nós os fornecemos para ajudá-lo a “ver” e
aplicar técnicas de entrevista em diferentes ambientes.
Perguntas práticas
No final de cada capítulo do texto eletrônico, você terá a opção de testar sua
compreensão dos conceitos-chave passando pelo conjunto de questões práticas
fornecidas. Cada um deles está vinculado aos Objetivos de Aprendizagem
listados no início de cada capítulo.
Usando o Manual do instrutor on-line

e materiais auxiliares
Este texto tem um manual do instrutor on-line e materiais auxiliares para ajudar
a tornar o ensino da entrevista clínica mais agradável e eficiente. Por meio do
representante de vendas da John Wiley & Sons ou do site da Wiley, a adoção
deste texto dá a você acesso ao seguinte suporte instrucional:
• Um manual do instrutor on-line, com ideias complementares para palestras,

perguntas para discussão e demonstrações e atividades em sala de aula
• Um banco de testes com mais de 40 itens de teste para cada capítulo
• Um conjunto para download de slides genéricos do PowerPoint voltados para os capítulos do livro
didático
Agradecimentos
Mesmo em nossos dias ruins, estamos cientes de nossa boa sorte como autores,
professores e terapeutas. Nós não apenas saímos juntos e escrevemos livros,
mas também publicamos com a John Wiley & Sons. Isso é muito perto de nascer
na terceira base.
xviii Prefácio
É aqui que devemos agradecer, reconhecer e homenagear todos que

tornaram este livro possível. Mas porque esta é a sexta edição do Entrevista
Clínica,agora estamos em dívida com quase todos que já conhecemos. Portanto,
começamos com um agradecimento geral às muitas pessoas que aliviaram
nossos fardos, forneceram informações e orientação e ofereceram apoio
emocional.
Mais especificamente, queremos agradecer aos nossos editores da Wiley, Tisha
Rossi e Rachel Livsey. Vocês dois têm sido firmes, receptivos e imensamente
prestativos. Agradeço também a Stacey Wriston, Mary Cassells, Melissa Mayer e
outros membros da equipe editorial da Wiley. Nunca tivemos uma pergunta sem
resposta ou um pedido negado.
Além de nossa notável equipe Wiley, a lista a seguir inclui indivíduos que
contribuíram para esta ou outras edições de uma forma significativa ou de outra.
Vocês todos arrasam.
Roberto Abreu, MS, EdS, University of Kentucky Amber

Bach-Gorman, MS, North Dakota State University Carolyn A.
Berger, PhD, Nova Southeastern University Rochelle Cade,
PhD, Mississippi College
Sarah E. Campbell, PhD, Messiah College
Anthony Correro, MS, Marquette University
Carlos M. Del Rio, PhD, Southern Illinois University Carbondale
Christine Fiore, PhD, University of Montana
Kerrie (Kardatzke) Fuenfhausen, PhD, Lenoir-Rhyne University
Kristopher M. Goodrich, PhD, University of New Mexico
Jo Hittner, PhD, Winona State University Keely J. Hope,
PhD, Eastern Washington University David Jobes, PhD,
Catholic University of America Kimberly Johnson, EdD,
DeVry University Online Charles Luke, PhD, Tennessee
Tech University Melissa Mariani, PhD, Florida Atlantic
University Doreen S. Marshall, PhD, Argosy University-
Atlanta John R. Means, PhD, University of Montana
Scott T. Meier, PhD, University at Buffalo Teah L.

Moore, PhD, Fort Valley State University
Shawn Patrick, EdD, California State University San Bernardino
Prefácio xix
Jennifer Pereira, PhD, Argosy University, Tampa

Gregory Sandman, MSEd, University of Wyoming
Kendra A. Surmitis, MA, College of William & Mary
Jacqueline Swank, PhD, University of Florida
Christopher S. Taylor, MA, Capella University
John G. Watkins, PhD, University of Montana Wesley
B. Webber, MA, University of Alabama Ariel Winston,
PhD, Conselheira Escolar Profissional Janet P.
Wollersheim, PhD, University of Montana Carlos
Zalaquett, PhD, University of South Florida
Obviamente, é uma lista e tanto. Esperamos que toda essa ajuda se
traduza neste livro!
SOBRE OS AUTORES
John Sommers-Flanagan, PhD,

é psicólogo clínico e professor
de formação de conselheiros na
Universidade de Montana. John
é autor ou coautor de mais de
60 publicações profissionais e
membro de longa data da
American Counseling
Association (ACA) e da American
Foto cortesia de Todd Johnson, Universidade de Montana. Psychological Association (APA).
Ele apresenta regularmente
workshops profissionais nas conferências nacionais de ambas as
organizações, bem como em reuniões regionais, nacionais e internacionais
de educação continuada. Tendo recentemente publicado capítulos sobre
entrevista clínica noManual de Psicologia Clínica da APA,A Enciclopédia de
Psicologia Clínica,e aEnciclopédia SAGE de Psicologia Clínica e Anormal, John
é uma das maiores autoridades no assunto de entrevistas clínicas.
Rita Sommers-Flanagan, PhD,é professor emérito da Universidade de
Montana. Seus diversos interesses incluem ética profissional, questões femininas
e espiritualidade e suas conexões com a ciência e o bem-estar humano. Ela é
autora ou coautora de mais de 40 artigos e capítulos de livros e, mais
recentemente, contribuiu com um capítulo intitulado “Boundaries, Multiple Roles,
and Professional Relationships” para oManual de Ética em Psicologia da APA.Ela
também é uma poetisa publicada, ensaísta e psicóloga clínica, e trabalhou com
jovens, famílias, casais e mulheres por muitos anos.
John e Rita moram e trabalham em Montana. Em seu tempo livre, eles escrevem,
irrigam, criam arte, jardinagem e restauram prédios antigos na fazenda da família. Eles
esperam eventualmente estabelecer um centro de retiro em Stillwater River para escritores,
terapeutas e pacificadores.
ENTREVISTA CLÍNICA
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
PARTE UM
FUNDAÇÕES DA CLÍNICA euENTREVISTA

CAPÍTULO 1
UMA INTRODUÇÃO AO CLIN EU

CAL ENTREVISTA
Orientação do Capítulo OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Depois de ler este capítulo, você será

entrevista clínicaé uma frase comum usada para identificar
capaz de:
um contato inicial e às vezes contínuo entre um clínico
• Definir entrevista clínica
profissional e o cliente. Dependendo de muitos fatores,
esse contato inclui proporções variáveis de avaliação • Identificar diferenças (e
semelhanças) entre entrevista
psicológica e intervenção biopsicossocial. Para muitas
clínica e aconselhamento ou
disciplinas diferentes relacionadas à saúde mental, a psicoterapia
entrevista clínica é a fonte de onde flui todo o tratamento. • Descrever um modelo para aprender a
Este capítulo enfoca a definição de entrevista clínica, um conduzir entrevistas clínicas
modelo para aprender como conduzir entrevistas clínicas e • Aplicar quatro competências
competências multiculturais necessárias para profissionais multiculturais essenciais
de saúde mental. • Descrever a humildade multicultural e
por que os estereótipos são naturais,
mas desaconselháveis
VÍDEOBem-vindo à Jornada
1.1 Tínhamos como certo que a honestidade e a gentileza
eram responsabilidades básicas de um médico moderno.
Estávamos confiantes de que, em tal situação, agiríamos
com compaixão.
— Atul Gawande,Ser mortal,2014, pág. 3
Imagine que você está sentado cara a cara com seu

primeiro cliente. Você escolheu cuidadosamente sua roupa.
Você intencionalmente organizou os assentos, montou a
câmera de vídeo e preencheu a papelada introdutória. Nos
momentos iniciais de sua sessão, você está fazendo o possível
para comunicar cordialidade e ajuda por meio de sua postura
corporal e expressões faciais. Agora, imagine que seu cliente
• Imediatamente ofende você com linguagem, gestos ou

crenças odiosas
4 Entrevista Clínica
• se recusa a falar
• Fala tanto que você não consegue falar
• Pede para sair mais cedo
• começa a chorar
• Diz que você nunca pode entender por causa de suas diferenças raciais
ou étnicas
• De repente fica com raiva (ou com medo) e sai furioso
Todos esses são comportamentos possíveis do cliente em uma primeira entrevista

clínica. Se um desses cenários ocorrer, como você reagirá? O que você vai dizer? O que você
vai fazer?
Cada cliente apresenta desafios diferentes. Seus objetivos são estabelecer
relacionamento com cada cliente, construir uma aliança de trabalho, reunir
informações, incutir esperança, manter uma atitude útil, mas sem julgamento,
desenvolver uma formulação de caso e, se apropriado, fornecer intervenções
profissionais claras e úteis. Então você deve terminar graciosamente a entrevista a
tempo. E às vezes você precisará fazer tudo isso com clientes que não confiam em
você ou que não querem trabalhar com você.
Essas não são tarefas pequenas — e é por isso que é tão importante que você se
lembre de ser paciente consigo mesmo. Conduzir bem as entrevistas clínicas é uma
habilidade avançada. Ninguém é imediatamente perfeito em entrevistas clínicas ou
qualquer outra coisa.
Tornar-se um profissional de saúde mental requer persistência e interesse em
desenvolver seu intelecto, maturidade interpessoal, uma vida emocional equilibrada,
habilidades de aconselhamento/psicoterapia, compaixão, autenticidade e coragem.
Devido à natureza em constante evolução deste negócio, você precisará aprender ao
longo da vida para se manter atualizado e qualificado no trabalho de saúde mental.
Mas tenha certeza, este é um caminho profissional emocionante e gratificante
(Norcross & Karpiak, 2012; Rehfuss, Gambrell, & Meyer, 2012). Como Norcross (2000)
afirmou:
A grande maioria dos profissionais de saúde mental está satisfeita com suas
escolhas de carreira e escolheria suas vocações novamente se soubessem o que
sabem agora. A maioria de nossos colegas se sente enriquecida, nutrida e
privilegiada. (pág. 712)
A entrevista clínica é o componente mais fundamental do treinamento

em saúde mental em aconselhamento profissional, psiquiatria, psicologia e
serviço social (Jones, 2010; J. Sommers-Flanagan, 2016). É a unidade básica
de conexão entre o ajudante e a pessoa que busca ajuda. É o
Capítulo 1: Uma Introdução à Entrevista Clínica 5
início de uma relação terapêutica e a pedra angular da avaliação

psicológica. É também o foco deste livro.
Este texto irá ajudá-lo a adquirir habilidades básicas e avançadas de
entrevista clínica. Os capítulos orientam você através de habilidades auditivas
elementares até atividades profissionais mais avançadas e complexas, como
exames de estado mental, avaliação de suicídio e entrevistas para diagnóstico.
Damos-lhe as boas-vindas entusiasticamente como novos colegas e colegas de
aprendizagem.
Para muitos de vocês, este texto acompanha seu primeiro gostinho da
experiência prática de treinamento em saúde mental. Para aqueles que já possuem
experiência clínica substancial, este livro pode ajudar a colocar suas experiências
anteriores em um contexto de aprendizado mais sistemático. Seja qual for o caso,
esperamos que este texto o desafie e o ajude a desenvolver as habilidades necessárias
para conduzir entrevistas clínicas competentes e profissionais.
O que é uma entrevista clínica? VÍDEO

entrevista clínicaé um procedimento flexível que os profissionais de saúde mental de
1.2
muitas disciplinas diferentes usam para iniciar o tratamento. Em 1920, Jean Piaget
usou pela primeira vez as palavras “clínico” e “entrevista” juntas de maneira
semelhante aos médicos contemporâneos. Ele acreditava que os procedimentos de
entrevista psiquiátrica existentes eram inadequados para estudar o desenvolvimento
cognitivo em crianças, então ele inventou uma “entrevista semiclínica”.
A abordagem de Piaget era nova na época. Sua entrevista semiclínica combinou
perguntas de entrevista rigidamente padronizadas com perguntas não padronizadas
ou espontâneas como um método para explorar a riqueza dos processos de
pensamento das crianças (Elkind, 1964; J. Sommers-Flanagan, Zeleke, & Hood, 2015).
Curiosamente, a tensão entre essas duas abordagens diferentes de entrevista (isto é,
padronizada versus espontânea) continua até hoje. Psiquiatras e psicólogos de
pesquisa usam principalmente abordagens de entrevista clínica estruturada.
Entrevistas clínicas estruturadassão padronizados e envolvem fazer as mesmas
perguntas na mesma ordem com cada cliente. As entrevistas estruturadas são
projetadas para coletar dados de avaliação confiáveis e válidos. Praticamente todos
os pesquisadores concordam que, se seu objetivo é coletar dados de avaliação
confiáveis e válidos relativos a um problema específico (ou diagnóstico psiquiátrico),
uma entrevista clínica estruturada é a melhor abordagem.
Em contraste, os profissionais clínicos, especialmente aqueles que adotam
perspectivas pós-modernas e de justiça social, geralmente usam entrevistas clínicas
não estruturadas.Entrevistas clínicas não estruturadasenvolvem uma experiência
relacional subjetiva e espontânea. Essa experiência relacional é usada para
iniciar de forma colaborativa um processo de aconselhamento. Murphy e Dillon (2011)

articularam a última (menos estruturada) extremidade deste espectro:
Queremos dizer uma conversa caracterizada pelo respeito e

reciprocidade, pelo imediatismo e pela presença calorosa e pela ênfase
nos pontos fortes e no potencial. Como a entrevista clínica é
essencialmente relacional, ela requer atenção contínua paraComo as
coisas são ditas e feitas, assim comoo queé dito e feito. A ênfase no
relacionamento está no cerne do “tipo diferente de conversa” que é a
entrevista clínica. (pág. 3)
Psicólogos e psiquiatras orientados para a pesquisa que usam entrevistas clínicas

estruturadas para fins de diagnóstico provavelmente veriam a descrição de Murphy e
Dillon desse “tipo diferente de fala” como uma ruína para uma avaliação confiável. Em
contraste, os clínicos muitas vezes veem os procedimentos de entrevista diagnóstica
altamente estruturados como muito estéreis e impessoais. Talvez o mais interessante
seja que, apesar dessas diferenças conceituais substanciais — diferenças às vezes
pontuadas com paixão — tanto as abordagens estruturadas quanto as não
estruturadas representam métodos legítimos para conduzir entrevistas clínicas. Uma
entrevista clínica pode ser estruturada, não estruturada ou uma combinação
ponderada de ambas. (Veja o Capítulo 11 para uma discussão sobre entrevistas
clínicas semiestruturadas.)
As definições formais da entrevista clínica enfatizam suas duas funções
ou objetivos principais (J. Sommers-Flanagan, 2016; J. Sommers-Flanagan,
Zeleke, & Hood, 2015):
1.Avaliação
2.Ajuda (incluindo encaminhamento)
Para atingir esses objetivos, todas as entrevistas clínicas envolvem o

desenvolvimento de uma relação terapêutica ou aliança de trabalho. Idealmente,
essa relação terapêutica fornece alavancagem para obter dados de avaliação
válidos e confiáveis e/ou fornecer intervenções biopsicossociais eficazes.
Com todo esse histórico em mente, definimosentrevista clínica Como . . .
um processo interpessoal complexo e multidimensional que ocorre entre um

prestador de serviço profissional e o cliente. Os objetivos primários são (a)
avaliação e (b) ajuda. Para atingir esses objetivos, os clínicos individuais podem
enfatizar o questionamento diagnóstico estruturado, falar e ouvir de forma
espontânea e colaborativa, ou ambos. Os médicos usam as informações obtidas
em uma entrevista clínica inicial para desenvolver uma formulação de caso e um
plano de tratamento.
Dada essa definição, os alunos costumam perguntar: “Qual é a diferença

entre uma entrevista clínica e aconselhamento ou psicoterapia?” Esta é uma
excelente pergunta que merece uma resposta diferenciada.
Entrevista Clínica versus Aconselhamento e VÍDEO

Psicoterapia 1.3
Durante uma entrevista clínica, os médicos simultaneamente iniciam uma relação
terapêutica, coletam informações de avaliação e, na maioria dos casos, iniciam a terapia. É o
ponto de entrada para tratamento de saúde mental, gerenciamento de casos ou qualquer
forma de aconselhamento. Dependendo do cenário, da disciplina clínica, da orientação
teórica e de outros fatores, a entrevista clínica também pode ser conhecida como (a)
entrevista inicial, (b) entrevista inicial, (c) entrevista psiquiátrica, (d) entrevista diagnóstica ou
(e ) primeiro contato ou encontro (J. Sommers-Flanagan, 2016).
Embora inclua dimensões terapêuticas, a entrevista clínica inicial costuma
ser considerada um procedimento de avaliação. No entanto, começando com o
trabalho de Constance Fischer sobre avaliação psicológica individualizada na
década de 1980 e continuando com a articulação e desenvolvimento da avaliação
terapêutica de Stephen Finn na década de 1990, também fica claro que, quando
bem feita, a avaliação clínica é ou pode ser simultaneamente terapêutica.
(Consulte Leituras sugeridas e recursos para obras de Fischer e Finn.)
Algumas orientações teóricas ignoram ou desenfatizam a avaliação formal a
tal ponto que a entrevista clínica inicial é transformada em intervenção
terapêutica. Em outros casos, o cenário clínico ou o problema do cliente exige
que as sessões únicas de terapia constituam um curso completo de
aconselhamento ou psicoterapia. Por exemplo,
Em uma situação de crise, um profissional de saúde mental pode conduzir uma

entrevista clínica destinada a estabelecer rapidamente . . . uma aliança, coletar
dados de avaliação, formular e discutir um plano de tratamento inicial e
implementar uma intervenção ou fazer um encaminhamento. (J. Sommers-
Flanagan, Zeleke, & Hood, 2015, p. 2)
A partir desta perspectiva, a entrevista clínica não só é sempre o ponto de partida

para aconselhamento, psicoterapia e gestão de caso, mas, devido a uma
variedade de fatores e escolhas, também pode ser o ponto final.
Pode haver outras situações em que uma sessão de terapia comum deve se
transformar em uma avaliação clínica. O exemplo mais comum disso envolve
entrevistas de avaliação de suicídio (ver Capítulo 10). Se os clientes começam a
falar sobre suicídio, a prática padrão para profissionais de saúde mental e de
saúde é mudar o foco do que quer que esteja acontecendo para uma entrevista
de avaliação de suicídio de última geração.
Assim, embora uma demarcação clara possa ser preferível, tudo o que
acontece em um curso completo de aconselhamento ou psicoterapia também
pode ocorrer no contexto de uma única entrevista clínica - e vice-versa. Toda a
gama de atitudes, técnicas e estratégias sobre as quais você lê neste texto é a
mesma necessária para conduzir aconselhamento ou psicoterapia mais avançada
e teoricamente específica. Além disso, alguns profissionais referem-se a cada
sessão de terapia como uma entrevista clínica.
Várias dimensões-chave das entrevistas clínicas são descritas a seguir:
1.A natureza de uma relação profissional

2.Motivações do cliente para a terapia
3.Definição colaborativa de metas
A natureza de um relacionamento profissional ético

Todas as relações profissionais envolvem um acordo explícito de uma parte para fornecer
serviços a outra parte. No aconselhamento ou psicoterapia, esse acordo explícito é referido
comoconsentimento informado(Pease-Carter e Minton, 2012). O uso de um processo de
consentimento informado explícito garante que os clientes entendam e tenham consentido
livremente com o tratamento (Welfel, 2016). O consentimento informado é discutido mais
adiante neste capítulo.
As relações profissionais normalmente incluem remuneração por serviços
(Kielbasa, Pomerantz, Krohn e Sullivan, 2004). Isso é verdade se o terapeuta recebe
pagamento diretamente (como na prática privada) ou indiretamente (como quando o
pagamento é fornecido por um centro de saúde mental, Medicaid ou outro terceiro).
Em algumas situações, os serviços clínicos são fornecidos em uma tabela de preços
variável ou sem nenhum custo. Praticantes profissionais e éticos fornecem serviços
consistentes e de alta qualidade, mesmo em situações em que os clientes pagam
taxas reduzidas ou nenhuma taxa.
As relações profissionais envolvem diferenciais de poder; o profissional é uma
figura de autoridade com conhecimento especializado. Os clientes precisam dessa
experiência. O diferencial de poder pode ser intensificado quando os profissionais são
da cultura dominante e os clientes são de culturas ou grupos sociais menos
dominantes. Como os clientes muitas vezes se veem como se estivessem procurando
um especialista que os ajudará com um problema, eles podem ficar vulneráveis a
aceitar orientações, comentários ou conselhos inúteis. Os profissionais éticos são
sensíveis às dinâmicas de poder dentro e fora do consultório terapêutico (Patrick &
Connolly, 2009).
As relações profissionais implicam algum grau de distância emocional e objetividade.
Na verdade, se você procurar a palavraprofissional, você encontrará a palavra “expert” como
um possível sinônimo. Também a palavraclínicoestá associado com
palavras como “científico” e “distanciado”. Mas os profissionais de saúde mental

geralmente não são especialistas independentes. Em vez disso, a relação terapêutica
estabelecida também inclui reciprocidade, respeito e cordialidade. Isso pode fazer
com que você se pergunte se é possível para um clínico estabelecer um
relacionamento profissional baseado em experiência e objetividade que também
inclua reciprocidade e cordialidade. A resposta é sim; é possível, mas não
necessariamente fácil. Profissionais de saúde mental eficazes são especialistas em
serem respeitosos, calorosos e colaborativos com os clientes, mantendo a distância
profissional e a objetividade necessárias. Manter esse equilíbrio é desafiador e
gratificante (ver Colocando em Prática 1.1).
COLOCANDO EM PRÁTICA 1.1: DEFININDO LIMITES DE RELACIONAMENTO

ADEQUADOS
Embora não pensemos neles com frequência, os limites definem a maioria dos relacionamentos. Estar
familiarizado com as expectativas, responsabilidades e limites relacionados ao papel é uma parte
importante de ser um bom terapeuta. Considere os seguintes desvios potenciais dos limites usuais de
relacionamento profissional. Avalie e discuta a seriedade de cada um com seus colegas. É um desvio
menor, um tanto sério ou muito sério de um limite profissional?
• Tomando um café com seu cliente em uma cafeteria após a entrevista
• Pedir carona ao seu cliente para buscar seu carro
• Ir a um concerto com um cliente
• Pedir ao seu cliente (um professor de matemática) para ajudar seu filho com a lição de casa
• Pedir dinheiro emprestado a um cliente
• Compartilhar um pouco de fofoca com um cliente sobre alguém que vocês dois conhecem
• Conversando com um cliente sobre outro cliente
• Fantasiar sobre fazer sexo com seu cliente
• Dar ao seu cliente um pouco de dinheiro para gastar porque você sabe que ele enfrentará um longo fim de
semana sem comida
• Convidando seu cliente para sua igreja, mesquita ou sinagoga
• Agir com base em uma dica financeira que seu cliente lhe deu
• Namorando seu cliente
• Escrever uma carta de recomendação para a candidatura de emprego do seu cliente
• Fazer com que seu cliente escreva uma carta de recomendação para um trabalho
Por que os clientes escolhem a terapia
Por que as pessoas procuram avaliação e assistência em saúde mental? Geralmente,

por um dos seguintes motivos:
• O cliente está experimentando sofrimento subjetivo, descontentamento ou um problema

que o limita de alguma forma. (Observação: a angústia do cliente pode ser uma resposta a
um problema de relacionamento.)
• Alguém, talvez um cônjuge, parente ou oficial de condicional, insistiu em

aconselhamento. Normalmente, isso significa que o cliente irritou outras pessoas ou
infringiu a lei.
• Crescimento e desenvolvimento pessoal.
Quando os clientes procuram terapia por causa de sofrimento subjetivo, muitas vezes
se sentem desmoralizados porque não foram capazes de resolver seu próprio problema ou
lidar com seus relacionamentos (Frank, 1961; Frank & Frank, 1991). Ao mesmo tempo, a dor
ou o custo de seus problemas podem estimular a motivação para a mudança. Essa
motivação pode se traduzir em cooperação e esperança.
Em contraste, às vezes os clientes acabam na terapia com pouca motivação.
Eles podem ter sido persuadidos ou coagidos a agendar uma consulta. Nesses
casos, a principal motivação do cliente pode ser encerrar a terapia ou ser
declarado “bem”. Obviamente, se os clientes estiverem desmotivados, será um
desafio estabelecer e manter uma relação terapêutica.
Clientes que buscam crescimento e desenvolvimento pessoal geralmente são altamente
motivados. Trabalhar com esses clientes pode parecer muito mais fácil do que trabalhar com
clientes menos motivados.
Os terapeutas focados na solução usam um sistema semelhante de três
categorias para descrever a motivação do cliente (Murphy, 2015). Seu sistema consiste
no seguinte:
1.Visitantes para tratamento:Clientes que frequentam a terapia apenas quando coagidos.

Eles não têm interesse em mudanças.
2.Reclamantes:Clientes que frequentam a terapia por insistência de outra pessoa. Eles

têm um leve interesse em mudanças.
3.Clientes para mudança:Clientes que estão especialmente interessados em mudar,

seja para aliviar sintomas ou para crescimento pessoal.
Muitos pesquisadores e clínicos escreveram sobre maneiras sutis de os

terapeutas estimularem a motivação do cliente (Berg & Shafer, 2004; WR Miller &
Rollnick, 2013). No Capítulo 3 e novamente no Capítulo 12, discutimos a
motivação do cliente, a prontidão para a mudança e os estágios de mudança no
aconselhamento e na psicoterapia (Prochaska & DiClemente, 2005).
Compreender esses conceitos é essencial para a entrevista clínica.
Definição Colaborativa de Metas
Definição colaborativa de metasé uma prática clínica comum que deve ocorrer
durante uma entrevista clínica inicial (Tryon & Winograd, 2011). Os resultados
positivos associados ao estabelecimento de metas colaborativas provavelmente
envolvem discussões interativas com os clientes, não apenas sobre problemas e
preocupações específicas, mas também sobre esperanças, sonhos e metas pessoais
(Mackrill, 2010). Dependendo da orientação teórica do terapeuta, esse processo pode
depender mais ou menos de avaliação e diagnóstico formal.
De uma perspectiva cognitivo-comportamental, o estabelecimento de metas colaborativas é
iniciado quando os terapeutas trabalham com os clientes para estabelecer uma lista de problemas.
Fazer uma lista de problemas ajuda a iluminar os problemas do cliente, oferece uma oportunidade
para ouvir com empatia e começa a transformar problemas em metas. J. Beck (2011) forneceu um
exemplo de como um terapeuta cognitivo-comportamental pode inicialmente conversar com os
clientes sobre o estabelecimento de metas:
Terapeuta:(Escreve “Metas” no topo de uma folha de papel.)Os objetivos são realmente
apenas o outro lado dos problemas. Vamos definir metas mais específicas na próxima
sessão, mas de forma mais ampla, deveríamos dizer: Reduzir a depressão? Reduzir a
ansiedade? se sai melhor na escola? Voltar a socializar? (pág. 54)
J. Beck (2011) também observou que fazer uma lista de problemas com os clientes os ajuda
a começar a estruturar seus objetivos de forma a incluir maior controle pessoal.
O estabelecimento colaborativo de metas é um processo que contribui para
resultados positivos do tratamento, independentemente da perspectiva teórica.
Mackrill (2010) descreveu as sensibilidades colaborativas necessárias de uma
perspectiva existencial:
O terapeuta precisa ser sensível ao isolamento e talvez à vulnerabilidade

do cliente que expressa objetivos pela primeira vez. O terapeuta precisa
ser sensível ao fato de que considerar o futuro pode ser uma novidade
para o cliente. O terapeuta precisa ser sensível ao fato de que focar em
objetivos e tarefas pode confrontar o cliente com seu senso de valor
próprio ou seu senso de influência no mundo. O terapeuta precisa estar
disposto a conversar sobre esses desafios com o cliente, sabendo que
isso pode ser fundamental para a terapia. (pág. 104)
Quando o cliente e o terapeuta concordam com o(s) problema(s) do cliente,

estabelecer os objetivos da terapia é relativamente fácil. No entanto, às vezes, clientes
e terapeutas não concordam com os objetivos. Essas discordâncias podem surgir de
várias fontes, incluindo (a) pouca motivação ou insight do cliente; (b) motivações ou
insights questionáveis do terapeuta; e (c) diferenças socioculturais.
Ao longo do processo, tanto os terapeutas quanto os clientes têm experiência com a qual
contribuem para suas interações.
Terapeuta como especialista
Os terapeutas são especialistas culturalmente aceitos em saúde mental e têm a responsabilidade

de avaliar os clientes profissionalmente antes de prosseguir com o tratamento. Uma avaliação
mínima na primeira sessão inclui uma avaliação dos problemas apresentados pelo cliente e das
situações ou gatilhos relacionados a problemas, uma análise das expectativas do cliente ou dos
objetivos da terapia e uma revisão dos esforços anteriores de resolução de problemas. Na maioria
dos casos, se uma avaliação inicial revelar que um terapeuta é incapaz de ajudar um cliente, pode
ser fornecido um encaminhamento para um terapeuta ou agência diferente. No entanto,
encaminhamentos éticos são normalmente oferecidos quando os terapeutas carecem de
habilidades ou competência e não quando terapeutas e clientes têm diferenças culturais ou de
valores (Herlihy, Hermann, & Greden, 2014).
Vários fatores podem levar os médicos a se tornarem mais autoritários e menos
colaborativos. Às vezes, após anos de treinamento e experiência, os médicos ficam
excessivamente confiantes de que sua abordagem de aconselhamento é a correta.
Outras vezes, os médicos se sentem pressionados a resolver os problemas dos
clientes rapidamente e oferecem intervenções prematuras com base em avaliações
inadequadas. Nesses casos, vários resultados negativos podem ocorrer (Castonguay,
Boswell, Constantino, Goldfried e Hill, 2010):
1.Os terapeutas podem escolher uma abordagem inadequada que é potencialmente

prejudicial (por exemplo, a ansiedade do cliente aumenta em vez de diminuir).
2.Os clientes podem se sentir incompreendidos e apressados e podem concluir que

seu problema é muito grave ou que o terapeuta não é competente.
3.Os clientes podem seguir a orientação tacanha ou prematura do

terapeuta e ficar desapontados e frustrados com a terapia.
4.Os terapeutas podem recomendar um remédio que o cliente já experimentou sem
sucesso. Isso pode diminuir a credibilidade do terapeuta.
Terapeutas sábios e eficazes colaboram com os clientes. A colaboração envolve

estabelecer relacionamento, ouvir com atenção, avaliar os problemas e pontos fortes
do cliente, identificar metas razoáveis e solicitar a opinião do cliente antes de
implementar estratégias de mudança específicas.
Cliente como Especialista
É importante reconhecer e afirmar que os clientes são os melhores especialistas

em si mesmos e em suas experiências. Isso é tão óbvio que parece estranho
mencionar, mas, infelizmente, os terapeutas podem se envolver em sua
especialidade e usurpar a autoridade pessoal do cliente. Embora
idiossincráticas e às vezes factualmente imprecisas, as histórias e explicações dos

clientes sobre si mesmos e suas vidas são internamente válidas e, portanto, devem ser
respeitadas.
EXEMPLO DE CASO 1.1: BOAS INTENÇÕES
Recentemente, eu (John) fiquei preocupado em convencer uma cliente — que havia sido
diagnosticada anos atrás com transtorno bipolar — de que ela não era mais “bipolar”. Apesar de
minhas boas intenções (me parecia que a jovem estaria melhor sem um rótulo bipolar), havia algo
importante para ela em manter uma identidade bipolar. Como um “especialista em psicologia”,
pensei que obscurecia seus muitos pontos fortes com um rótulo que diminuía sua personalidade.
Portanto, tentei bravamente convencê-la a mudar seu sistema de crenças. Eu disse a ela que ela
não preenchia os critérios diagnósticos para transtorno bipolar, mas não consegui convencê-la a
desistir do rótulo.
O que está claro sobre esse caso é que, embora eu fosse a autoridade diagnóstica na sala, não consegui mudar o
ponto de vista do cliente. Ela queria continuar se chamando de bipolar, e talvez isso fosse bom para ela. Talvez
esse rótulo de alguma forma oferecesse consolo a ela? Talvez ela tenha se sentido confortável em um rótulo que
a ajudou a explicar seu comportamento para si mesma. Talvez ela nunca abandone o rótulo de bipolar. Talvez
seja eu quem precise aceitar isso como um resultado útil.
Nos últimos anos, praticantes de muitas perspectivas teóricas tornaram-se mais

francos sobre a necessidade de terapeutas especializados ficarem em segundo plano
em relação às experiências vividas por seus clientes. Várias abordagens diferentes
enfatizam o respeito pela perspectiva dos clientes e a colaboração profunda. Isso
inclui monitoramento do progresso, resultados informados pelo cliente e avaliação
terapêutica (Finn, Fischer e Handler, 2012; Meier, 2015).
Quando sua opinião de especialista entra em conflito com a perspectiva de seu cliente, é uma
boa prática ceder ao seu cliente, pelo menos inicialmente. Com o tempo, você precisará da
experiência do seu cliente na sala tanto quanto da sua. Se os clientes não estiverem dispostos a
colaborar e compartilhar seus conhecimentos, você perderá um pouco de sua potência como
ajudante.
Um Modelo de Aprendizagem para Entrevista Clínica VÍDEO

A competência em entrevista clínica é baseada em atitudes e habilidades específicas.
1.4
Recomendamos que você aprenda, na seguinte ordem:
1.Como se aquietar e ouvir bem (em vez de se concentrar no quevocês estão

pensando ou sentindo)
2.Como adotar uma atitude prestativa e sem julgamento em relação a todos os clientes
3.Como usar comportamentos específicos de entrevista clínica para ajudá-lo a estabelecer

relacionamento e desenvolver relações de trabalho com clientes de diferentes idades,
habilidades e deficiências, origens raciais/culturais, sexualidades, classes sociais e
funcionamento intelectual
4.Como obter de forma eficiente e colaborativa informações de diagnóstico ou

avaliação válidas, confiáveis e culturalmente apropriadas sobre os clientes e
seus problemas, objetivos e sensação de bem-estar
5.Como individualizar e aplicar intervenções de aconselhamento ou psicoterapia

com sensibilidade cultural
6.Como avaliar as respostas do cliente aos seus métodos e técnicas de

aconselhamento ou psicoterapia (por exemplo, avaliação de resultados)
Este texto se concentra principalmente nas primeiras quatro habilidades listadas.

Embora toquemos intermitentemente nos itens 5 e 6, a implementação e avaliação de
aconselhamento ou psicoterapia não é o foco principal deste texto.
Acalmar-se e ouvir bem

Para ser um clínico eficaz, você precisa se acalmar e ouvir outra pessoa. Isto é difícil.
Dar conselhos ou estabelecer um diagnóstico é difícil de resistir, mas geralmente pode
esperar. Em vez disso, o foco precisa estar em ouvir os clientes e diminuir o volume de
sua própria tagarelice interna e preconceitos. Alguns estudantes e médicos acham útil
chegar cedo o suficiente para sentar por alguns minutos, limpando a mente,
concentrando-se na respiração e vivendo o momento.
COLOCANDO EM PRÁTICA 1.2: OUVIR SEM DAR CONSELHOS

Você já teve dificuldade em sentar-se em silêncio e ouvir alguém sem dar conselhos ou compartilhar sua própria
opinião? Conhecemos muitos profissionais de saúde mental experientes (incluindo nós mesmos) que também
acham difícil sentar e ouvir sem direcionar, orientar ou aconselhar. Para muitas pessoas, dar conselhos é uma
segunda natureza - mesmo conselhos baseados apenas em suas próprias experiências de vida limitadas. O
problema é que o cliente sentado à sua frente provavelmente teve uma experiência de vida muito diferente, de
modo que o conselho, especialmente se oferecido prematuramente e sem uma base de escuta empática,
geralmente não funcionará tão bem. Lembra-se de como você se sentiu quando seus pais (ou outras figuras de
autoridade) lhe deram conselhos? Às vezes, pode ter sido bem-vindo e útil. Outras vezes, você pode ter se sentido
descontado ou resistente. Dar conselhos tem tudo a ver com precisão, tempo e entrega. A aceitabilidade do
aconselhamento como técnica terapêutica também está relacionada à orientação teórica e aos objetivos do
tratamento. Concentrar-se demais em dar conselhos raramente, ou nunca, é uma estratégia sábia no início da
terapia.
Se você conseguir se acalmar e ouvir, seus clientes terão o poder de encontrar

suas vozes e contar suas histórias. Na maioria das situações de entrevista clínica, o
melhor começo envolve permitir que os clientes explorem seus próprios
pensamentos, sentimentos e comportamentos. Sempre que possível, você deve ajudar
os clientes a seguirem suas próprias pistas e fazerem suas próprias descobertas
(Meier & Davis, 2011). É sua responsabilidade, pelo menos no começo,encorajar
autoexpressão do cliente. Por outro lado, dadas as restrições de tempo comumente
impostas ao aconselhamento e à psicoterapia, você também é responsável por
limitanteautoexpressão do cliente. Esteja você incentivando ou limitando a
autoexpressão do cliente, o grande desafio é fazê-lo com habilidade e
profissionalismo. Também é importante observar que ouvir sem direcionar e facilitar a
autoexpressão do cliente não é o mesmo que se comportar passivamente (C. Luke,
comunicação pessoal, 5 de agosto de 2012). Ouvir bem é um processo ativo que
requer atitudes e habilidades específicas (ver Capítulos 3 e 4 e Pôr em Prática 1.2).
A seguinte diretriz pode ser útil para você: não importa o quão retrógrado
pareça, comece resistindo ao impulso de ajudar ou direcionar ativamente seu cliente.
Em vez disso, ouça o mais profundamente, completamente e com atenção que puder.
Fazer isso ajudará seu cliente mais do que se você oferecer ajuda prematura (WR
Miller & Rollnick, 2013; Rogers, 1961).
EXEMPLO DE CASO 1.2: PRECISO QUE ALGUÉM ME OUÇA
Jerry Fest, um terapeuta em Portland, Oregon, trabalhava em um centro de aconselhamento para jovens
de rua (Boyer, 1988). Uma noite, uma jovem entrou. Ela estava agitada e angustiada. Jerry a conhecia de
outras visitas e a cumprimentou pelo nome. Ela disse: "Ei, cara, eu preciso de alguém para me ouvir." Ele a
levou a um escritório e ouviu sua história incrivelmente convincente de dificuldades por vários minutos.
Ele então fez o que pensou ser uma declaração compreensiva e de apoio. A jovem imediatamente parou
de falar. Quando ela recomeçou, alguns momentos depois, ela afirmou novamente que precisava de
alguém para ouvi-la. A mesma sequência de eventos se repetiu. Após sua segunda parada e largada, no
entanto, Jerry decidiu interpretá-la literalmente e ficou sentado em silêncio pelos próximos 90 minutos. A
mulher abriu seu coração, finalmente desacelerando e recuperando o controle. Ao se preparar para sair,
ela olhou para Jerry e disse: “É disso que gosto em você, Jer. Mesmo quando você não acerta da primeira
vez, você acaba pegando.”
Esta jovem articulou sua necessidadepara ser ouvido, sem interrupção.Oferecemos este exemplo não
porque acreditamos que sentar-se silenciosamente com os clientes seja uma resposta de escuta
adequada. Em vez disso, o caso ilustra a complexidade de ouvir, como clientes sensíveis ou em crise
podem precisar que alguém siga explicitamente suas instruções e como a presença não-verbal de um
profissional na sala pode ser poderosamente significativa.
Adotando uma atitude prestativa e sem julgamento em relação a todos os

clientes
Ter e manter uma atitude de não julgamento — em relação a todos os clientes — é

impossível. Isso ocorre porque os clientes se envolverão em comportamentos e
manterão valores em total contraste com seus comportamentos e valores. Alguns
clientes irão relatar o uso pesado de álcool e drogas. Outros lhe falarão sobre práticas
sexuais muito fora de sua zona de conforto pessoal. Outros ainda abraçarão e
articularão sistemas de crenças pessoais (por exemplo, satanismo) que você pode
achar abomináveis. No entanto, a expectativa permanece a mesma: manter uma
atitude prestativa e imparcial em relação a todos os clientes.
Em seu clássico artigo de 1957 intitulado “As condições necessárias e suficientes
para a mudança terapêutica da personalidade”, Carl Rogers identificou exemplos de
declarações características de consideração positiva incondicional. Essas declarações
incluíam o seguinte:
• Não sinto repulsa por nada do que o cliente diz.
• Não sinto aprovação nem desaprovação do cliente e suas declarações,

simplesmente aceitação.
• Sinto-me afetuosamente em relação ao cliente — em relação a suas fraquezas e problemas,

bem como a suas potencialidades.
• Não estou inclinado a julgar o que o cliente me diz.

• Eu gosto do cliente. (pág. 98)
Mesmo os melhores profissionais de saúde mental são intermitentemente

críticos. O importante é administrar pensamentos e sentimentos de julgamento para
que eles não “surjam” como comportamentos que contribuam para resultados
negativos. Abordamos esse componente atitudinal essencial da entrevista clínica ao
longo deste livro, mas especialmente nos Capítulos 3 e 6.
Desenvolvendo Rapport e Relações de Terapia Positiva

Estabelecer uma aliança de trabalho positiva com os clientes é a base sobre a qual
repousam todas as intervenções de saúde mental. Isso envolve escuta ativa, resposta
empática, validação de sentimentos e outras habilidades comportamentais, bem como
sensibilidade cultural e atitudes interpessoais que levam ao desenvolvimento e
manutenção de relacionamento positivo (Rogers, 1957; Shea & Barney, 2015).
Conselheiros e psicoterapeutas de praticamente todas as perspectivas teóricas
concordam sobre a importância de desenvolver um relacionamento positivo com os
clientes antes de usar intervenções (Norcross & Lambert, 2011). Alguns teóricos se
referem a isso comorelacionamento— outros usam os termos “aliança de trabalho” ou
“relação terapêutica” ou “relação de aconselhamento” (Bordin, 1979, 1994;
Wright-McDougal & Toriello, 2013). Nos Capítulos 3 a 6, abordamos as atitudes e

habilidades necessárias para desenvolver relações terapêuticas positivas.
Aprendendo habilidades de diagnóstico e avaliação
Todos os profissionais de saúde mental precisam de treinamento em avaliação e

diagnóstico. Isso é verdade, apesar do fato de que a avaliação psicológica e o
diagnóstico psiquiátrico são controversos (Hansen, 2013; Szasz, 1970).
O objetivo principal da avaliação e do diagnóstico é auxiliar no planejamento do
tratamento necessário para ajudar os clientes a passar de um estado problemático para
soluções positivas ou crescimento. No entanto, o processo de avaliação + diagnóstico +
plano de tratamento = alcance de metas não é linear ou unidimensional. Se um clínico
competente chegar a conclusões de diagnóstico e planejamento de tratamento
isoladamente, é improvável que o objetivo seja alcançado. Tornou-se cada vez mais claro
que uma avaliação, diagnóstico e planejamento de tratamento eficazes funcionam melhor
quando implementados de maneira colaborativa e respeitosa (Meier, 2015; Norcross, 2011).
Mesmo que seja provável apenas uma sessão com um cliente, os médicos devem começar a
usar intervenções específicas somente depois que as quatro condições a seguir forem atendidas:
1.Eles se aquietaram e se engajaram em uma escuta empática.

2.Eles adotaram uma atitude prestativa e sem julgamento.
3.Eles desenvolveram uma relação terapêutica positiva ou aliança de
trabalho.
4.Eles usaram um processo de avaliação e diagnóstico colaborativo, respeitoso e
culturalmente sensível para identificar as necessidades individuais de seus
clientes e os objetivos da terapia.
VÍDEOCompetências Multiculturais
1,5
O mundo está no meio de uma revolução multicultural que toca a todos
e oferece possibilidades para um futuro mais rico, interessante e
sustentável. (Hays, 2013, p. 2)
Grande parte da história do aconselhamento, psicoterapia e entrevistas

clínicas envolveu heterossexuais brancos de ascendência da Europa Ocidental
que prestam serviços para outros heterossexuais brancos de ascendência da
Europa Ocidental. Estamos dizendo isso de uma forma propositalmente direta e
provocativa. Embora existam influências orientais e meridionais na prática e
prestação de serviços de saúde mental, a base desse processo é distintamente
ocidental, heterossexual e branca.
Essa fundação muitas vezes serviu muito bem ao seu propósito. Ao longo
dos anos, muitos clientes foram muito ajudados por profissionais de saúde
mental. Mas, começando na década de 1960 e continuando até o presente, tem
havido um crescente reconhecimento de que as teorias de aconselhamento e
psicoterapia eram às vezes (mas nem sempre) racistas, sexistas e homofóbicas
em sua aplicação (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2012 ). Indicamos
leitores em outros lugares para obter informações abrangentes sobre como
nossa profissão nem sempre foi sensível, inclusiva e empoderadora de vários
grupos minoritários (Brown, 2010; Shelton & Delgado-Romero, 2013; DW Sue &
Sue, 2016).
Ter uma orientação multicultural é agora um princípio central e um requisito
ético para toda prática de saúde mental. Há muitas razões para isso, incluindo o fato
de que os Estados Unidos continuam a se tornar mais diversificados. Além disso,
várias décadas atrás, foi relatado que a maioria dos clientes pertencentes a minorias
abandonou a psicoterapia após apenas uma única entrevista clínica (S. Sue, 1977). No
mínimo, esses fatos implicam um ajuste pobre entre a entrevista clínica como
tradicionalmente praticada e as necessidades ou interesses de clientes minoritários.
O aumento da diversidade nos Estados Unidos constitui uma possibilidade

empolgante e assustadora para os profissionais de saúde mental: empolgante pela
riqueza que uma população diversificada estende às nossas comunidades e pelo
crescimento profissional e pessoal que acompanha a interação intercultural;
assustador por causa do aumento das responsabilidades ligadas à aprendizagem e
implementação de abordagens culturalmente relevantes (Hays, 2013). A boa notícia é
que o treinamento multicultural para profissionais de saúde mental melhora
significativamente a prestação de serviços e os resultados do tratamento para
diversos clientes (Griner & Smith, 2006; T. Smith, Rodriguez e Bernal, 2011).
A competência multicultural deve estar na frente e no centro como um componente
essencial no aprendizado da condução de entrevistas clínicas. Você ouvirá esta mensagem
repetidamente neste texto. Repetimos esta mensagem multicultural porque é uma
mensagem surpreendentemente fácil de esquecer. Da mesma forma, alcançar a
incompetência multicultural é muito mais fácil do que alcançar a competência multicultural.
Esperamos que você se junte a nós nesta estrada mais difícil.
Quatro Princípios de Competência Multicultural

A cultura é onipresente. Todos os seres humanos nascem em famílias ou indivíduos
inseridos em uma comunidade mais ampla e em um contexto cultural (Matsumoto,
2007). A associação, valores, crenças, localização e padrões de comportamento dentro
desta comunidade são geralmente referidos comocultura.Dessa forma, a cultura pode
ser entendida como o meio no qual todo o desenvolvimento humano
acontece em. Do ponto de vista da saúde mental, respostas a perguntas como “O

que constitui uma personalidade saudável?” ou "O que uma pessoa deve buscar
na vida?" ou “Essa pessoa é desviante?” são amplamente influenciados pelas
origens culturais do clínico e do cliente (Christopher, Wendt, Marecek e
Goodman, 2014).
Nos últimos 20 anos, muitas disciplinas profissionais estabeleceram
princípios multiculturais para orientar o ensino, a pesquisa e a prática.
Especificamente, todas as três disciplinas primárias não médicas de saúde mental
(aconselhamento profissional, psicologia e serviço social) articularam pelo menos
quatro competências práticas multiculturais comuns:
1.Autoconsciência cultural do clínico

2.conhecimento multicultural
3.Experiência específica da cultura
4.Advocacia sensível à cultura

Definimos brevemente essas dimensões agora e voltamos a elas ao longo deste
texto.
Autoconsciência Cultural
Aqueles que têm poder parecem não ter cultura, enquanto aqueles sem
poder são vistos como seres culturais, ou “étnicos”. (Fontes, 2008, p. 25)
A cultura e a autoconsciência interagem de várias maneiras. Indivíduos de

culturas dominantes tendem a desconhecer e muitas vezes resistem a tomar
consciência de suas vantagens culturais invisíveis e imerecidas. Esses “ativos não
ganhos” são muitas vezes referidos comoprivilégio branco(McIntosh, 1998).
Desenvolver a autoconsciência pode ser difícil, especialmente quando se trata de
cultura. Uma maneira de expressar isso é observar: “Não temos consciência daquilo
de que não temos consciência”. Quando alguém tenta nos ajudar a ver e entender
algo sobre nós mesmos que está fora de nossa consciência, é fácil ficar na defensiva e
resistir. Apesar dos desafios inerentes a esse processo, encorajamos você a ser o mais
ansioso possível por mudança e crescimento e oferecemos três recomendações:
1.Esteja aberto para explorar sua própria identidade cultural. Pode ser interessante
ganhar maior consciência de suas raízes étnicas.
2.Se você é um membro da cultura dominante, esteja aberto para explorar seu privilégio
(por exemplo, privilégio branco, privilégio de riqueza, privilégio de saúde), bem como
as maneiras às vezes ocultas de julgar ou ter preconceito em relação a populações
minoritárias (por exemplo, transgênero , Desativado).
3.Se você é um membro de um grupo minoritário, esteja aberto para descobrir

maneiras de ter empatia não apenas pelos membros de seu grupo, mas
também por outras minorias e pelas lutas que os membros do grupo
cultural dominante podem ter ao navegar pela negação e culpa às vezes
associadas a aumentar a consciência cultural.
Os teóricos e especialistas multiculturais acreditam que aumentar a

autoconsciência cultural é uma pré-condição para passar de uma perspectiva
etnocêntrica e culturalmente encapsulada para uma orientação verdadeiramente
multicultural. Compreender outras perspectivas ajudará você a evitar impor seus
próprios valores culturais aos clientes (Christopher et al., 2014). Destaque Multicultural
1.1 inclui uma atividade para estimular a autoconsciência cultural.
DESTAQUE MULTICULTURAL 1.1: EXPLORANDO SEU SER CULTURAL

A primeira competência multicultural se concentra na autoconsciência. DW Sue, Arredondo e McDavis (1992)
expressaram isso da seguinte forma:
Culturalmente qualificado. . . [terapeutas] deixaram de ser culturalmente inconscientes para serem
conscientes e sensíveis à sua própria herança cultural e para valorizar e respeitar as diferenças. (pág.
482)
Para esta atividade, você deve trabalhar com um parceiro.
1.Descreva-se como um ser cultural para seu parceiro. Qual é a sua herança étnica? Como você
conheceu sua herança? Como sua herança se manifesta em sua vida hoje? De quais partes de
sua herança você se orgulha especialmente ou não tanto? Por quê?
2.O que você acha que constitui um indivíduo “mentalmente saudável”? Você consegue pensar em
exceções ao seu entendimento disso?
3.Você já experimentou racismo ou discriminação? (Se não, alguma vez você foi assediado ou
impedido de fazer algo por causa de alguma característica única que você possui?) Descreva
essa experiência para seu parceiro. Quais foram seus pensamentos e sentimentos
relacionados a essa experiência?
4.Você consegue identificar um momento em que seus pensamentos sobre pessoas diferentes de você
afetaram a maneira como você as tratou? Que crenças sobre diferentes etnias culturais você
mantém agora que consideraria estereotipadas ou insensíveis? (C. Berger, comunicação pessoal, 10
de agosto de 2012).
5.Como você descreveria a “cultura americana”? Que partes dessa cultura você abraça? Que
partes você rejeita? Como sua internalização da cultura americana afeta sua definição de
“indivíduo mentalmente saudável”?
Na conclusão desta atividade, reflita e possivelmente faça algumas anotações no diário sobre qualquer nova
consciência que você tenha sobre sua identidade cultural.

Conhecimento Multicultural
A autoconsciência cultural é um bom começo, mas não é suficiente. A
competência cultural inclui educar-se ativamente em relação a diversos valores
culturais, comportamentos e modos de ser. Não é apropriado ser passivo neste
domínio profissional. Também não é aceitável confiar em clientes para educá-lo
sobre questões específicas de minorias.
Para ajudar no acúmulo de conhecimento multicultural, incluímos
destaques multiculturais e cobertura de questões específicas
relacionadas à diversidade ao longo deste livro. Também incluímos
recursos externos com foco no conhecimento multicultural na seção
Leituras e recursos sugeridos no final de cada capítulo.
Ler para adquirir conhecimento cultural diversificado é uma abordagem útil, mas
limitada. Para se tornar multiculturalmente sensível e competente, você também
precisará de aprendizado experiencial. Recordamos uma interação que ocorreu em
uma recente conferência de luto que ilustrou essa limitação. Durante a conferência,
houve um período de perguntas e respostas com um painel de nativos americanos
locais. A certa altura, um participante branco fez esta pergunta: “Como uma pessoa
branca, como posso entender e me relacionar melhor com os nativos americanos?”
Um dos palestrantes nativos americanos rapidamente brincou: “Consiga alguns
amigos indígenas!” Risos se seguiram, alguns dos quais provavelmente resultaram de
desconforto. Mas sua mensagem foi entregue - junto com o que ela chamou de
humor indiano. À medida que a discussão avançava, ela continuou a defender a
aprendizagem cultural experiencial:
Se você quiser nos entender, precisará passar um tempo conosco. Você

pode ler sobre pow-wows e pão frito indiano, mas se realmente quiser
experimentar a cultura indiana, precisará comparecer a um pow-wow,
comer o pão frito e fazer amigos nativos americanos.
Quanto mais diversas entrevistas, supervisão e experiências de vida você obtiver,

maior a probabilidade de desenvolver a ampla base de conhecimento necessária para
entender os clientes a partir de sua própria visão de mundo e experiência (DW Sue &
Sue, 2016).
Especialização em Cultura Específica
Experiência específica da culturafala sobre a necessidade de os médicos aprenderem

habilidades para trabalhar efetivamente com diferentes populações minoritárias. Por
exemplo, aprender as atitudes e habilidades associadas à terapia afirmativa é
importante para os médicos que trabalham com clientes LGBTQ (Heck, Flentje e
Cochran, 2013). Da mesma forma, integrar construtos espirituais em seu trabalho com
clientes afro-americanos, latinos, nativos americanos e tradicionalmente religiosos
costuma ser essencial (R. Johnson, 2013).
Stanley Sue (1998, 2006) descreveu duas habilidades gerais para trabalhar com
diversas culturas: (a) mentalidade científica e (b) dimensionamento dinâmico.
mentalidade científicaenvolve formar e testar hipóteses sobre a cultura do
cliente, em vez de chegar a conclusões prematuras. Embora muitas experiências
humanas sejam universais, é arriscado presumir que você conhece o significado
subjacente do comportamento de seus clientes, especialmente clientes pertencentes a
minorias. Como ilustra o Exemplo de Caso 1.3, clínicos culturalmente sensíveis evitam
generalizações estereotipadas.
EXEMPLO DE CASO 1.3: AGITAÇÃO DAS MÃOS NÃO PERMITIDA
Uma jovem do Paquistão estava estudando física em nível de pós-graduação nos Estados
Unidos. Ela compareceu a uma festa do departamento e, segundo sua descrição, “teve uma
interação assustadora com um aluno de pós-graduação”. Ela ficou chateada e decidiu ir ao
serviço de saúde estudantil do campus para aconselhamento de apoio. Um conselheiro
masculino a encontrou na sala de espera, apresentou-se e ofereceu um aperto de mão. O
estudante paquistanês se encolheu. O conselheiro notou isso, pensando consigo mesmo que
ela era tímida ou tinha problemas com homens. Enquanto a aluna compartilhava sua história
sobre o rude aluno do sexo masculino na reunião social, o conselheiro considerou a
possibilidade de que sua hipótese sobre ela ter “problemas masculinos” estivesse correta,
mas não chegou a essa conclusão. Em vez de,
A mentalidade científica exige que os terapeutas busquem explicações culturais alternativas antes de tirar
conclusões sobre comportamentos específicos do cliente. Sem usar a mentalidade científica e explorar as
explicações menos conhecidas e compreendidas, o conselheiro não perceberia que, para uma mulher
muçulmana, não é apropriado tocar em um homem - nem mesmo para apertar as mãos. Seu
afastamento tinha tudo a ver com sua religião e nada a ver com o incidente sobre o qual ela veio falar.
Este caso ilustra a importância da mentalidade científica como princípio e prática de entrevista clínica. Se ele não
tivesse praticado a mentalidade científica, o conselheiro neste caso poderia ter concluído incorretamente que seu
cliente paquistanês tinha “problemas masculinos”. Ela estava de fato se comportando de maneira consistente
com suas crenças religiosas.
Dimensionamento dinâmicoé um conceito multicultural complexo que

orienta os clínicos sobre quando eles devem ou não fazer generalizações com
base no fato de um cliente individual pertencer a um grupo cultural específico.
Por exemplo, a piedade filial é um valor associado a certas famílias e culturas
asiáticas (Chang & O'Hara, 2013).piedade filialenvolve honrar e cuidar
seus pais e ancestrais. No entanto, seria ingênuo supor que todos os asiáticos
acreditam ou têm suas vidas afetadas por esse valor específico; fazer tal suposição
pode influenciar imprecisamente suas expectativas de comportamento do cliente. Ao
mesmo tempo, você seria negligente se não estivesse informado sobre o poder da
piedade filial em algumas famílias e a possibilidade de que ela possa desempenhar
um grande papel nas decisões de relacionamento e carreira na vida de muitos
asiáticos. Quando os clínicos usam o dimensionamento dinâmico apropriadamente,
eles permanecem abertos a influências culturais significativas, mas minimizam as
armadilhas dos clientes estereotipados.
Outra faceta do dimensionamento dinâmico envolve os terapeutas saberem
quando generalizar suas próprias experiências para seus clientes. S. Sue (2006)
explicou que é possível para um membro de um grupo minoritário que tenha sofrido
discriminação e preconceito usar essa experiência para entender melhor as lutas
daqueles que passaram por experiências semelhantes. No entanto, ter tido
experiências semelhantes com um cliente pode fazer com que você projete seus
próprios pensamentos e sentimentos naquele cliente – em vez de facilitar uma
resposta empática. O dimensionamento dinâmico exige que você conheça, entenda e
não sabe enãoentender ao mesmo tempo. Voltaremos ao dimensionamento dinâmico
de forma intermitente neste texto.
Advocacia sensível à cultura

Há um consenso geral de que a cultura dominante dos Estados Unidos
desfavorece, marginaliza e às vezes oprime membros de grupos minoritários.
Essas experiências de discriminação vêm em diferentes formas e tamanhos. Por
exemplo, o movimento Black Lives Matter nos Estados Unidos é uma resposta à
discriminação e discriminação racial em larga escala. Embora alguns indivíduos
possam argumentar sobre a intencionalidade subjacente aos tiroteios
desproporcionais de jovens afro-americanos, a existência desse fenômeno
discriminatório é uma realidade compartilhada.
A discriminação racial ou de minorias também vem em pacotes menores. Um
termo para essas formas menores de discriminação é microagressão.microagressões
são definidos como
as indignidades verbais, comportamentais e ambientais diárias breves e

comuns, sejam intencionais ou não intencionais, que comunicam
desrespeitos e insultos hostis, depreciativos ou negativos raciais, de
gênero, orientação sexual e religiosos à pessoa ou grupo alvo. (DW Sue,
2010, p. 5)
As microagressões são “breves e comuns” e ocorrem em situações

cotidianas. Não é incomum vê-los acontecendo na rua, na mercearia
loja, no cinema (dentro e fora da tela) e em qualquer outro lugar onde pessoas
de diversas origens interajam. Aqui está um exemplo:
Três homens latinos estacionam o carro no estacionamento de uma mercearia.

Quando eles saem do veículo, um homem branco de 40 e poucos anos faz contato
visual, puxa a chave do carro e aperta um botão, travando automaticamente o
carro. Para o homem branco, ver o jovem lembrou-o de que deveria trancar o
carro. Para os homens latinos, esse comportamento breve e comum é visto como
uma suposição depreciativa de que eles provavelmente arrombarão carros
destrancados.
Dado que muitos clientes minoritários provavelmente experimentam macro e

microagressões intermitentes, os médicos precisam estar preparados para ajudar os
clientes a lidar com essas experiências de discriminação. A defesa culturalmente
sensível tornou-se uma competência multicultural central (ver Ratts, Singh, Nassar-
McMillan, Butler e McCullough, 2015).Advocaciaé um processo através do qual os
médicos se conscientizam das barreiras sociais ou culturais que os clientes enfrentam
e trabalham com os clientes para lidar construtivamente com essas barreiras.
A discriminação é incapacitante. Quando os clientes minoritários sofrem
discriminação, eles podem sentir raiva ou tristeza; eles também podem não
saber como responder de forma construtiva. Essas experiências podem envolver
políticas governamentais ou institucionais, situações de emprego ou interações
em escolas e bairros. Por exemplo, indivíduos transexuais relatam uma alta
frequência de serem ameaçados em banheiros públicos. No mínimo, os médicos
precisam demonstrar empatia pelas experiências de discriminação dos clientes.
Dependendo da orientação teórica dos médicos, da disciplina profissional e de
outros fatores, pode ser apropriado que eles assumam um papel de defesa no
contexto de uma entrevista clínica.
EXEMPLO DE CASO 1.4: UM CONSELHEIRO CRISTÃO ADVOGA UM HOMEM BISEXUAL
Um colega abertamente cristão e conservador (vamos chamá-lo de Paul) que trabalha em um centro de
treinamento para jovens nos pediu para consultar um caso de um jovem que estava explorando sua
bissexualidade. O jovem também estava explorando seu desejo de ser um “peludo”. Furry é um rótulo que
descreve pessoas que obtêm satisfação sexual por meio da representação de papéis com outras pessoas - todas
as quais desempenham simultaneamente vários papéis de animais. Imaginamos que Paul poderia se sentir
desconfortável trabalhando com esse jovem. Mas, em vez disso, Paul era curioso, aberto e profundamente
empenhado em ser um conselheiro eficaz e defensor de seu cliente. Não houve proselitismo e nem um pingo de
evidência de que Paulo estava julgando o jovem de forma negativa. Este exemplo ilustra
que, usando atitudes centrais de aceitação e empoderamento, profissionais com sistemas de valores muito
conservadores podem trabalhar com clientes. Incentivamos você a se esforçar de forma a permitir que você
trabalhe de forma eficaz com uma ampla gama de clientes, como Paul fez.
Humildade Multicultural VÍDEO

Até este ponto, de acordo com a literatura sobre aconselhamento e psicologia
1.6
multicultural, temos usado o termo “competência multicultural”. No entanto, temos
reservas sobre isso porque implica que os clínicos podem chegar a um ponto final
culturalmente competente. Na verdade, parece que assim que os clínicos ficam muito
confiantes em suas habilidades de se relacionar e trabalhar com diversos povos, eles
geralmente perdem suas sensibilidades culturais. Concordamos com Vargas (2004),
que expressou preocupações semelhantes:
O foco na competência cultural também me preocupa. Eu tento muito ser

culturalmente sensível aos meus clientes. Mas posso dizer que sou “culturalmente
competente”? Absolutamente não! Ainda sou, apesar de meus muitos e genuínos
esforços, “um toro (touro) em uma loja de porcelana” com todas as implicações
culturais pretendidas por esse adágio alterado. (pág. 20)
Por essas e outras razões, preferimos os termossensibilidade

multiculturalehumildade multiculturale referem-se com ressalvas às
competências multiculturais (Stolle, Hutz, & Sommers-Flanagan, 2005).
Na última década, pesquisadores e escritores começaram a fazer distinções
entre competência cultural e humildade cultural. A humildade cultural é vista
como uma orientação ou perspectiva multicultural abrangente que os
provedores de saúde mental podem ou não ter. Nasce da ideia de que indivíduos
de culturas dominantes – ou de qualquer cultura – geralmente têm uma
tendência natural de ver sua perspectiva cultural como certa e boa e, às vezes,
como superior. Essa tendência implica que atingir a competência multicultural
não é suficiente para que os clínicos sejam eficazes com clientes culturalmente
diversos. Os médicos precisam ser capazes de abrir mão de sua própria
perspectiva cultural e valorizar as diferentes perspectivas de seus clientes (Hook,
Davis, Owen, Worthington e Utsey, 2013).
Três dimensões interpessoais de humildade multicultural foram
identificadas:
1.Uma outra orientação em vez de uma autoorientação
2.Respeito pelos outros e pelos seus valores e formas de ser
3.Uma atitude que inclui uma falta de superioridade

A humildade cultural está intimamente alinhada com a competência

multicultural, mas não é a mesma coisa. Geralmente é apresentado como um
complemento à competência multicultural. Tem sua própria base de pesquisa e
parece contribuir de forma independente para a eficácia clínica. Em um estudo de
pesquisa recente, quando os clientes viam os terapeutas como tendo níveis mais altos
de humildade cultural, eles também endossavam classificações mais altas da aliança
de trabalho e se percebiam como tendo melhores resultados (Hook et al., 2013).
Por que a estereotipagem é natural, mas desaconselhável
Os cérebros humanos são projetados para organizar e dar sentido ao

aparente caos e desorganização do mundo. Um processo pelo qual isso
acontece é a categorização, que envolve abstração e generalização.
Exemplos de generalização abstrata são abundantes. Existem categorias
para frutas, vegetais, móveis, configurações geográficas, animais e raças de
animais, gêneros musicais, árvores, nuvens e, claro, pessoas.
Os humanos naturalmente organizam outros humanos em grupos étnicos ou culturais.
Este processo pode fornecer informações úteis. Sem dúvida, os psicólogos evolucionistas
alegariam que essa tendência “programada” existe devido ao seu valor de sobrevivência.
Geralmente, indivíduos percebidos como semelhantes a nós mesmos são julgados como
mais seguros, e aqueles que parecem diferentes podem ser categorizados como perigosos.
Aqui está um exemplo simples de estereótipo: muitas pessoas pensam que os

italianos e os ítalo-americanos são expressivos e emotivos. Conhecer essas
informações gerais pode explicar suas experiências ao participar de um grande jantar
em família com seu colega de quarto italiano. Curiosamente, dependendo de sua
história pessoal e atitudes atuais, mesmo que você tenha um comportamento estóico
germânico estereotipado, você pode se sentir atraído pela cultura italiana. Como
alternativa, você pode sentir aversão à experiência italiana tradicional e evitá-la
sempre que possível.
No entanto, e infelizmente, generalizar seu conhecimento sobre sua colega de
quarto italiana e sua família para todos os italianos é a base dos estereótipos. É aqui
que entra em jogo o dimensionamento dinâmico de S. Sue (1998). Você pode concluir
que todos os descendentes de italianos são emocionalmente voláteis. Isso pode ser
baseado exclusivamente em sua experiência única naquela noite com a família de seu
colega de quarto italiano. Ou, como costuma acontecer, você pode pegar essa única
experiência e adicioná-la às suas ideias preexistentes sobre os ítalo-americanos e
acabar com um estereótipo firme e geral. Isso envolve passar de uma descrição
concreta e situacionalmente específica (ou seja, a família do meu amigo se comportou
de maneira gregária e emocionalmente expressiva na noite da minha visita) para uma
descrição abstrata e geral (ou seja, todos os italianos são gregários e emocionalmente
expressivos). Esta generalização pode facilmente
ser fundido com atribuições positivas ou negativas (ou seja, adoro a expressividade dos
italianos vs. odeio a natureza emocionalmente volátil dos italianos). Finalmente, embora
essas descrições e suposições possam operar de maneiras que parecem inofensivas,
quando, como profissional, você se senta para se encontrar com uma imigrante ítalo-
americana e ela se mostra quieta, tímida e emocionalmente estóica, suas amplas suposições
estereotipadas pode quebrar rapidamente. Pior ainda, você pode se sentir compelido a fazê-
la se adequar ao seu estereótipo ítalo-americano - mesmo que ela não o faça.
Alternativamente, se suas suposições estiverem corretas, você pode marginalizar ou oprimir
seu cliente com suas crenças quando, enquanto ela se transforma em uma explosão
emocional, você pensa consigo mesmo: “Ela está apenas mostrando seu lado italiano”.
Para estender este exemplo, imagine se tivéssemos usado um dos seguintes

grupos minoritários para ilustrar estereótipos e dimensionamento dinâmico. Ao ler
esta lista, demore-se nos diferentes grupos culturais e concentre sua atenção em seus
pensamentos pessoais, sentimentos e possíveis estereótipos em resposta a cada
grupo:
• Juventude negra do centro da cidade
• Policiais brancos do centro da cidade
• Mulheres que você pode descrever como “Southern Belles”
• Fazendeiros e fazendeiros rurais de Wyoming
• Gays masculinos
• homens ex-gays
• mulheres lésbicas
• Mulheres transgênero (de homem para mulher)
• cristãos conservadores
• Cristãos liberais e contemplativos
• muçulmanos
• Mórmons
• ateus
• judeus
• budistas
• Todos os povos da Primeira Nação (também conhecidos como nativos americanos)
• índios americanos navajos
• Todas as pessoas latinas(o)
• Porto-riquenhos
• dominicanos
• cubanos
• sul-africanos brancos
• sul-africanos negros
• Todos os asiáticos
• chinês
• japonês
• Hmong (laociano)
A estereotipagem pode ocorrer devido a tendências naturais para categorizar e

generalizar, e pode ser mais ou menos universal; no entanto, não é aconselhável
permitir que os estereótipos informem seus relacionamentos interpessoais ou
trabalho clínico. Seu objetivo é menos eliminar todas as tendências estereotipadas e
mais continuar trabalhando na autoconsciência para que você possa aplicar a
habilidade multicultural do dimensionamento dinâmico de maneiras construtivas e
úteis com os clientes.
Resumo
A entrevista clínica é o componente mais fundamental do treinamento em saúde
mental em aconselhamento profissional, psiquiatria, psicologia e serviço social.
Tem suas raízes em um procedimento que Piaget denominou de entrevista
semiclínica. Piaget estava interessado em combinar perguntas padronizadas e
espontâneas como meio de avaliar as habilidades cognitivas das crianças. A
tensão entre abordagens padronizadas e espontâneas para entrevista clínica
permanece viva hoje.
A entrevista clínica é um processo complexo e multidimensional. Compreende
duas funções principais: (a) avaliação e (b) ajuda. Todas as entrevistas clínicas
envolvem uma relação profissional entre o cliente e o prestador de serviço. Os
médicos usam as informações obtidas em uma entrevista clínica inicial para
desenvolver formulações de casos e planos de tratamento.
As entrevistas clínicas são geralmente classificadas como procedimentos de avaliação.
No entanto, toda a gama de habilidades e procedimentos usados durante o
aconselhamento ou psicoterapia de longo prazo pode ocorrer durante uma única entrevista
clínica, e alguns profissionais referem-se a qualquer sessão de psicoterapia como uma
entrevista clínica. Além disso, a qualquer momento durante a psicoterapia ou
aconselhamento, os médicos podem mudar para um procedimento de avaliação mais
focado, como uma avaliação de suicídio.
Os clientes são motivados a procurar ajuda profissional por vários motivos.
Quaisquer que sejam as razões e o nível de motivação, os médicos devem reconhecer
e respeitar que seus clientes são os melhores especialistas em si mesmos. Mão única
isso é feito usando um processo colaborativo de definição de metas com os

clientes durante uma entrevista clínica.
Este livro foi organizado para enfatizar um modelo de aprendizado que
compreende as seguintes etapas: (a) silenciar-se e ouvir bem, (b) adotar uma atitude
prestativa e sem julgamento em relação a todos os clientes, (c) desenvolver rapport e
relacionamentos terapêuticos positivos e (d ) aprendendo habilidades de diagnóstico e
avaliação.
O desenvolvimento da competência cultural é um princípio fundamental fundamental
para a prática contemporânea de saúde mental e entrevista clínica. Quatro princípios de
competência multicultural são autoconsciência, conhecimento multicultural, especialização
específica da cultura e defesa sensível à cultura. Embora não seja considerada uma das
competências multiculturais, a humildade multicultural é uma atitude que está
independentemente relacionada a resultados positivos da terapia.
Leituras e recursos sugeridos

Os recursos a seguir fornecem uma base útil para o desenvolvimento de habilidades
profissionais e sensibilidade multicultural.
Cormier, LS, Nurius, PS e Osborn, CJ (2017).Entrevistas e estratégias de mudança

egias para ajudantes: Habilidades fundamentais e intervenções cognitivo-comportamentais (8ª
ed.). Boston, MA: Cengage. Este excelente texto é semelhante aoEntrevista Clínica,mas tem
uma perspectiva cognitivo-comportamental mais forte.
Fadiman, A. (1997).O espírito te pega e você cai: Uma criança Hmong, ela
Médicos americanos e a colisão de duas culturas.Nova York, NY: Farrar, Straus & Giroux.
Este livro explora culturas conflitantes no contexto do tratamento médico. Ele contrasta
as diferenças entre as crenças culturais de uma família Hmong sobre a doença em
comparação com o paradigma médico contemporâneo.
Finn, SE, Fischer, CT e Handler, L. (2012).Avaliação colaborativa/terapêutica

mento: Um livro de casos e um guia.Hoboken, NJ: Wiley. Este livro aplica os
princípios e práticas de avaliação colaborativa ou terapêutica a casos específicos.
Mesmo que você não leia este livro inteiro, você deve acessar a Internet e ler a
descrição de Fischer de como ela desenvolveu seu interesse pela avaliação
individualizada e colaborativa.
Fischer, C. (1994).Avaliação psicológica individualizante: uma abordagem colaborativa e
abordagem terapêutica.Hillsdale, NJ: Erlbaum. Originalmente publicado em 1985, este
trabalho de Constance Fischer abriu caminho para uma maior sensibilidade e
colaboração na avaliação psicológica.
Hays, PA (2013).Conectando culturas: o kit de ferramentas do ajudante.Mil Carvalhos,

CA: Sábio. Neste texto prático, Pamela Hays oferece muitos exemplos concretos de como os
clínicos podem desenvolver uma forte aliança terapêutica com diversos clientes.
Lee, C. (ed.). (2013).Questões multiculturais no aconselhamento(4ª ed.). Alexandria,

VA: Associação Americana de Aconselhamento. Este volume editado tem capítulos sobre
aconselhando populações minoritárias específicas, incluindo índios americanos,

pessoas da diáspora africana, latinas, árabes americanos e muitos mais.
Kottler, JA (2010).Sobre ser terapeuta(4ª ed.). Hoboken, NJ: Wiley. Este livro
inclui capítulos sobre a jornada do terapeuta, dificuldades, imperfeição, mentiras que
contamos a nós mesmos e muitos outros tópicos. Ele oferece uma perspectiva sobre o
caminho para se tornar e ser um terapeuta.
Ratts, MJ, Singh, AA, Nassar-McMillan, S., Butler, SK, & McCullough, JR
(2015).Competências de aconselhamento multicultural e de justiça social.Alexandria, VA:
Associação Americana de Aconselhamento. Também endossado pela ACA, este documento
baseado na web é a versão mais recente de competências multiculturais da Associação para
Aconselhamento e Desenvolvimento Multicultural. Ele pode ser acessado em http://
www.counseling.org/knowledge-center/competencies.
Sue, S. (2006). Competência cultural: da filosofia à pesquisa e prática.

Jornal de Psicologia Comunitária, 34(2), 237–245. Os conceitos de mentalidade científica e
dimensionamento dinâmico de Stanley Sue são apresentados neste artigo.
Yalom, I. (2002).O dom da terapia.Nova York, NY: HarperCollins. Renomado

o terapeuta Irvin Yalom descreve seus 85 principais insights clínicos sobre a
condução da psicoterapia. Cada insight é um capítulo muito curto.
CAPÍTULO 2
PREPARAÇÃO

Preparação e planejamento são cruciais para a vida em geral. . . e
capaz de:
entrevista clínica em particular. Este capítulo o ajudará a pensar
• Gerenciar dimensões físicas
em todas as coisas nas quais você normalmente não pensaria
essenciais da entrevista, como
antes de começar a se reunir com os clientes. Embora os novos arranjos de assentos,
clínicos raramente se sintam totalmente preparados, a leitura anotações e gravação de vídeo
e áudio
deste capítulo ajudará você a se sentir mais preparado do que de
outra forma. • Aplicar abordagens práticas para
lidar com questões éticas
questões, incluindo como se
VÍDEOO Ambiente Físico apresentar aos clientes,
2.1
gerenciamento de tempo,
discussão de confidencialidade e
Talvez a coisa mais importante que saiu da minha vida seja a
consentimento informado e
descoberta de que, se você se preparar em todos os pontos
procedimentos de documentação
da melhor maneira possível, com todos os meios de que
• Descrever o conhecimento
dispõe . . . você será capaz de aproveitar a oportunidade para
multicultural básico para
uma experiência mais ampla quando ela aparecer. Sem trabalhar com povos indígenas,
preparação, você não será capaz de fazê-lo. negros ou afro-americanos,
hispânicos ou latinos-americanos,
- Eleanor Roosevelt,A autobiografia de
asiático-americanos e clientes de
Eleanor Roosevelt,1937/1992, p. xix outros grupos minoritários
Muitos fatores ambientais afetam o processo e o • Listar métodos e estratégias para
gerenciamento de estresse pessoal e

resultado da entrevista clínica. Este capítulo o ajudará a ser
autocuidado
consciente e intencional em relação à sua compreensão e
implementação desses fatores.
A sala
Que tipo de sala é mais apropriada para a entrevista
clínica?
Sua situação prática pode ditar a sala que você usa para
entrevistar. Alguns programas de pós-graduação podem não ter
clínicas com consultórios particulares. Profissionais que trabalham
em situações de desastre ou crise, conduza entrevistas em academias ou sentados em

bancos. Além disso, às vezes as entrevistas acontecem em ambientes específicos por
motivos clínicos. Por exemplo, os terapeutas comportamentais levam os clientes para fora
do consultório em ambientes que produzem ansiedade para implementar tratamentos
baseados na exposição (McKay & Ojserkis, 2015). As entrevistas iniciais e as sessões
subseqüentes de terapia podem ocorrer ao ar livre - enquanto corre, caminha, dança ou
senta sob uma árvore em um dia agradável. Apesar dessas muitas exceções,
recomendamos que você comece com uma sala.
A privacidade é essencial. Decoração profissional também é importante. As pessoas
não estão inclinadas a revelar seus medos ou segredos mais profundos no prédio da união
estudantil durante o café - pelo menos não para alguém que acabaram de conhecer.
Também não é necessário se esconder atrás de uma mesa enorme com um fundo de
diplomas profissionais emoldurados. Ao escolher um quarto, é útil encontrar um equilíbrio
entre a formalidade profissional e o conforto casual. Considere a sala uma extensão do seu
eu profissional. Em uma entrevista inicial, seu principal objetivo é promover a confiança e a
esperança,construir relacionamento e ajudar os clientes a falar abertamente. A escolha do
seu quarto reflete esse propósito.
O controle é uma questão importante na criação de seu escritório de aconselhamento.
O cliente pode receber pequenas escolhas, como a seleção da cadeira. Mas, no geral, você
deve estar no controle dos arredores.
Uma distinção entre uma entrevista clínica e outros encontros sociais é que
as entrevistas profissionais não devem ser interrompidas. Uma interrupção custa
tempo e interrompe o fluxo da sessão. Também pode comprometer a
confidencialidade.
Se não tiver acesso a salas em que a privacidade esteja assegurada, coloque um sinal
de não incomodar ou de sessão em curso na porta para reduzir as interrupções. Toques de
telefone, telefones celulares e secretárias eletrônicas devem ser desligados. A última coisa
que você quer é seu celular vibrando enquanto seu cliente inicia uma revelação
profundamente pessoal.
Embora você deva tomar medidas razoáveis para garantir que não seja
interrompido,não façatranque a porta. Se o seu cliente impulsivo ficar com raiva, é
melhor ter uma saída rápida disponível. Da mesma forma, você não deve se sentar
entre seu cliente e a porta. Vocês dois devem ser capazes de se levantar facilmente e
sair.
Às vezes, apesar de seus melhores esforços, ocorrem interrupções. Existem
três tipos principais de interrupções. Primeiro, há interrupções inadvertidas e
breves. Uma nova recepcionista pode bater na porta ou entrar sem entender as
questões de privacidade. Nesses casos, informe gentilmente ao intruso que a
reunião é privada e volte ao seu negócio de entrevista.
Em segundo lugar, há interrupções legítimas que levam tempo para serem
gerenciadas. Talvez a escola de sua filha de 10 anos ligue para seu escritório para contar
Capítulo 2 Preparação 33
você que ela está doente e precisa ser buscada na escola. A sua recepcionista
informa-o desta situação. Como você planejou isso, pode levar alguns minutos
para entrar em contato com um amigo ou familiar para buscar seu filho. Você
pode informar ao cliente que uma pequena pausa é necessária, pedir desculpas e
fazer o telefonema. Ao retornar à sessão, você pode se desculpar novamente e
oferecer restituição pelo tempo perdido na sessão (por exemplo, “Você pode ficar
mais cinco minutos hoje?” ou “Tudo bem compensar os cinco minutos que
perdemos em nossa próxima sessão?"). Então, o mais suavemente possível,
comece de onde parou.
Em terceiro lugar, uma interrupção pode envolver uma emergência. Nesse caso, você
deve se desculpar por ter que encerrar a sessão, reagendar e providenciar a próxima sessão
sem nenhum custo (ou reembolsar o pagamento do cliente pela sessão interrompida). Uma
declaração explicativa é importante:
Sinto muito, mas preciso sair por causa de uma situação urgente.
Espero que entenda, mas precisaremos reagendar. Isso é muito
incomum e sinto muito por incomodá-lo.
Dependendo da orientação teórica, preferência pessoal ou política do escritório,

você pode ou não optar por divulgar os detalhes da emergência.
Para resumir, se ocorrer uma interrupção: (a) demonstre calma e habilidades de resolução de
problemas, (b) peça desculpas pela interrupção e (c) compense os clientes pelo tempo perdido.
Além disso, se você estiver fazendo anotações quando ocorrer uma interrupção, certifique-se de
que as anotações estejam seguras antes de sair.
Arranjos de assentos
Existem muitas variações para arranjos de assentos profissionais. Alguns médicos
sugerem assentos face a face. Outros (geralmente terapeutas de televisão) gostam de
uma mesa entre eles e os clientes. Outros ainda preferem sentar em um ângulo de 90
a 120 graus para que o cliente e o terapeuta possam desviar o olhar um do outro sem
desconforto. Alguns psicoterapeutas psicanalíticos ainda têm clientes deitados em um
sofá (com o terapeuta sentado atrás e fora de vista).
Algumas clínicas de treinamento têm arranjos de assentos pré-determinados. Nossa
antiga clínica tinha uma única cadeira reclinável macia junto com duas ou três cadeiras de
madeira austeras. A poltrona macia proporcionou aos clientes um local confortável e
relaxante para estimular a liberdade de expressão. A poltrona reclinável também era
excelente para induções hipnóticas e relaxamento muscular progressivo. Infelizmente, um
assento designado para clientes pode causar desconforto. Os clientes em nossa clínica de
treinamento quase sempre evitavam as poltronas acolchoadas.
Vários fatores determinam as escolhas de disposição dos assentos, incluindo a
orientação teórica. Você pode tentar arranjos diferentes para ter uma noção
o que é melhor para você. Isso não significa que sua escolha instintiva seja a melhor,
mas descobrir sua preferência pode ser esclarecedor. Você também deve permanecer
sensível às preferências de seus clientes.
Geralmente, recomendamos que o clínico e o cliente se sentem em um
ângulo entre 90 e 150 graus um do outro durante as entrevistas iniciais.
Benjamin (1987) declarou a justificativa para esse arranjo:
[Eu] prefiro duas cadeiras igualmente confortáveis colocadas próximas uma da

outra em um ângulo de 90 graus com uma pequena mesa próxima. . . O
entrevistado pode me enfrentar quando quiser e em outros momentos. . . posso
olhar para a frente sem que eu atrapalhe. Estou igualmente desimpedido. A mesa
ao lado cumpre suas funções normais e, se não for necessária, não incomoda
ninguém. (pág. 3)
A disposição dos assentos em ângulo de 90 graus é amplamente aceitável em muitos

ambientes de terapia. Você pode preferir um ângulo menos extremo para poder olhar
para o cliente mais diretamente, mas não cara a cara (talvez um ângulo de 120 graus).
Os clientes às vezes movem as cadeiras e interrompem os planos de assentos pré-

estabelecidos. Geralmente é sábio permitir isso, fazer uma anotação mental do
comportamento e prosseguir com a entrevista.
Uma exceção a esta regra geral pode ocorrer quando um cliente (geralmente
uma criança ou adolescente) se recusa a sentar-se em uma posição apropriada, ou até
mesmo a sentar-se. Dependendo de sua orientação teórica ou estilo pessoal, você
pode deixar o cliente ficar de pé ou sentar onde ele quiser ou sugerir gentilmente que
o cliente escolha entre dois ou três assentos aceitáveis (ver Exemplo de Caso 2.1).
EXEMPLO DE CASO 2.1: PREFIRO ESTAR, MUITO OBRIGADO

Eu (Rita) tinha um encontro agendado com uma adolescente de 17 anos que mora em uma residência.
Nós nunca tínhamos nos encontrado antes. Consistente com seu histórico de traumas e personalidade
forte, quando ela chegou para a consulta, ela deixou claro que era contra toda a ideia de fazer uma
entrevista comigo. Ela ficou na porta, anunciando: "Eu não estou sentada!"
Em vez de insistir em qualquer coisa, apenas agradeci por ela ter aparecido e disse: “Claro que você não
precisa sentar se não quiser”. Em seguida, expliquei gentilmente o propósito de nosso encontro. Ela deu
um passo para dentro do quarto. Em cinco minutos, ela fechou a porta e se sentou. Em 10 minutos, ela
estava caída na cadeira, falando abertamente. Em 20 minutos, ela estava chorando. No final da reunião,
ela se levantou e perguntou: “Posso te dar um abraço?”
Desorganização e decoração de escritório
Um de nós (John) às vezes sonha que está se preparando para uma sessão de
terapia e, pouco antes de começar, percebe que seu escritório está uma bagunça
completa. Há pilhas de roupas sujas, livros, DVDs e papéis espalhados por toda
parte. No último minuto, ele corre, enfiando papéis e roupas debaixo da mesa,
esperando a chegada de seu cliente. Infelizmente, a limpeza nunca termina e,
quando o cliente entra na sala, há uma confusão embaraçosa para explicar.
Aqueles de vocês inclinados à interpretação de sonhos podem presumir que John

tem uma bagagem psicológica excessiva que vaza durante as sessões de terapia.
Embora essa interpretação possa ser verdadeira, John também tem o problema
concreto de manter seu escritório limpo e arrumado (mas ele nega veementemente
manter roupas sujas espalhadas pelo escritório). O ponto principal é ser intencional,
disciplinado e de bom gosto na decoração do seu escritório e no gerenciamento da
desordem.
Seu escritório representa sua personalidade e valores. Você pode organizá-lo
conscientemente de maneira mais ou menos formal, mais ou menos chique e mais ou
menos revelador. É importante buscar um escritório que seja reconfortante para uma
gama diversificada de indivíduos. Você deve prestar atenção à mensagem que seu
escritório e sala de espera enviam aos clientes. Fornecer intencionalmente materiais
de leitura que atendam a vários grupos étnicos, raciais ou sexuais minoritários é uma
boa prática. Por exemplo, os terapeutas que trabalham com clientes nativos
americanos podem querer arte nativa americana de bom gosto em sua sala de espera
ou escritório - embora devamos enfatizar que a arte multiculturalmente sensível não
substitui a conscientização, exposição, treinamento e supervisão multiculturais
adequados.
Como estudante, você pode não ter controle total sobre seu escritório, mas é
possível garantir que ele esteja bem organizado. Alguns de nossos alunos trazem
pequenos itens de decoração que eles sentem que representam algo importante ou
que os acalma e centra.
Tomando notas
Fazer anotações é um tópico de interesse em muitos níveis (Pipes & Davenport, 1999).
Embora alguns especialistas recomendem que você faça anotações somente após o
término das sessões, outros apontam que os terapeutas não têm memórias perfeitas
e que um registro contínuo da sessão é desejável (Shea, 1998). Fazer anotações pode
incomodar alguns clientes. Em outros casos, pode aumentar o relacionamento e a
credibilidade. As reações dos clientes às anotações são geralmente uma função de sua
dinâmica interpessoal, experiências anteriores com anotações e tato do terapeuta.
Fornecer uma explicação inicial ajuda.
Freqüentemente, nem pego uma prancheta até o início da entrevista. Quando

começo a escrever, em sinal de respeito, costumo dizer ao paciente: “Vou fazer
algumas anotações para ter certeza de que estou me lembrando de tudo
corretamente. Está tudo bem com você?" Os pacientes parecem responder muito
bem a este simples sinal de cortesia. Essa declaração de propósito também tende
a diminuir a paranóia que os pacientes às vezes projetam ao fazer anotações, pois
se perguntam se o clínico está analisando loucamente todos os seus
pensamentos e ações. (Shea, 1998, p. 180)
Recomenda-se praticar entrevistas com e sem fazer anotações.
Tecnologia e tomada de notas

Historicamente, fazer anotações envolvia uma prancheta, papel e caneta ou lápis. No
entanto, os tempos mudam; usar a tecnologia agora é uma opção viável para fazer
anotações.
Em um estudo recente, os pesquisadores atribuíram aos entrevistadores uma das
três estratégias de anotações: (a) papel e caneta; (b) o Apple iPad (usando uma caneta
stylus); ou (c) um computador portátil (Wiarda, McMinn, Peterson, & Gregor, 2014). Os
dados foram coletados para determinar se essas diferentes estratégias de anotações
afetaram a aliança terapêutica. Os pesquisadores relataram que diferentes estratégias
de anotações não tiveram efeito na aliança terapêutica, mas alertaram,
Existem inúmeras implicações éticas no uso da tecnologia. . . sendo

primordial a privacidade e confidencialidade do paciente. . . As
tecnologias que os psicoterapeutas usam devem permitir que eles
cumpram esses atos sem comprometer a integridade ética. (Wiarda et
al., 2014, p. 445)
Desde que você tome medidas para manter a confidencialidade, parece que o uso da
tecnologia é uma questão de preferência pessoal.
Regras para tomar notas

A lista a seguir resume as regras gerais para anotações:
1.Não permita que as anotações interfiram no fluxo ou relacionamento da entrevista;
sempre preste mais atenção ao seu cliente do que às suas anotações.
2.Explique o propósito de fazer anotações para os clientes. Normalmente, um comentário sobre

não ter uma memória perfeita é suficiente. Alguns clientes ficam desapontados se você não
fizer anotações; se apropriado, explique por que você não está fazendo anotações.
3.Nunca esconda ou cubra suas anotações ou aja de qualquer maneira sugerindo que seus
clientes não possam ter acesso total.
4.Nunca escreva nada em suas anotações que você não gostaria que seu cliente
lesse. Atenha-se aos fatos. Se você escrever algo que pretende guardar para
si mesmo, tenha certeza de que seu cliente vai querer ler. Alguns clientes
suspeitarão do que você escreveu e insistirão em ler suas anotações.
5.Se os clientes pedirem para ver o que você escreveu, ofereça-se para deixá-los ler suas
anotações e explorar suas preocupações. Quando os clientes aceitarem a oferta, você ficará
feliz por ter seguido a regra 4.
Gravação de vídeo e áudio

Se estiver gravando uma sessão, faça-o de forma explícita, mas discreta. Quanto
mais prático você for ao discutir o equipamento de gravação, mais rapidamente
os clientes se sentirão confortáveis. É mais fácil dizer do que fazer, porque você
pode se sentir mais nervoso por ser gravado do que seu cliente. Embora você
precise de um formulário de consentimento por escrito, você também deve
discutir isso oralmente. Você pode dizer algo assim:
A principal razão pela qual estou gravando nossa sessão é para que meu supervisor possa me
assistir trabalhando. É para ajudar a garantir que você obtenha o melhor serviço possível e me
ajudar a melhorar minhas habilidades de aconselhamento.
Você deve obter o consentimento escrito e oral de seu cliente antes de ligar o
equipamento. Gravar clientes sem seu conhecimento é uma invasão de privacidade e
viola sua confiança. Também é importante explicar os possíveis usos futuros das
gravações e como elas serão armazenadas, manuseadas e eventualmente destruídas.
EXEMPLO DE CASO 2.2: ESSA CÂMERA ESTÁ LIGADA?
Em um esforço para obter uma gravação das interações desde o início de uma sessão, um estagiário
ligava a câmera antes que o cliente entrasse na sala. Ele esperava preservar as importantes interações
iniciais e então obter a permissão do cliente. Quando a cliente descobriu que estava sendo gravada, ela se
recusou a continuar a entrevista. Além disso, ela fez um discurso punitivo sobre ser gravado (e, é claro,
esse discurso também foi convenientemente gravado). O aluno identificou um método excelente para
destruir a confiança e o relacionamento no início de uma entrevista: ele não pediu permissão, com
antecedência, para fazer uma gravação.
Uma observação final sobre as sessões de gravação: Invariavelmente, quando

você conduzir sua melhor entrevista, descobrirá que houve uma falha técnica e que
sua sessão não foi gravada corretamente. E, claro, quando você tiver realizado uma
sessão que prefere esquecer, o equipamento funcionará perfeitamente e seu
supervisor pedirá para assistir primeiro a essa sessão. Devido a esta manifestação
particular da Lei de Murphy, recomendamos testar cuidadosamente o equipamento
de gravação antes de cada sessão.
VÍDEO Questões Profissionais e Éticas

2.2 Praticantes de várias disciplinas profissionais diferentes usam entrevistas clínicas para
coletar informações de avaliação e iniciar o tratamento. Como acontece com todas as
profissões, cada uma dessas disciplinas (por exemplo, aconselhamento, psicologia,
psiquiatria, serviço social) possui códigos éticos específicos. Esta seção enfoca várias
questões profissionais e éticas relacionadas à entrevista clínica. Informações
adicionais relacionadas à ética estão integradas ao longo deste texto. Se você precisar
de orientação ética mais específica, revise seu código ético específico e converse com
supervisores e colegas.
Auto-Apresentação e Comportamento Social

Vocêsão o seu próprio instrumento principal para uma entrevista bem-sucedida. Sua
autoapresentação é uma parte importante da entrevista clínica profissional.
Aparência e Traje
Escolher roupas profissionais pode ser difícil. Alguns alunos ignoram o assunto; outros
ficam obcecados em selecionar apenas a roupa certa. A questão de como se vestir
pode refletir uma questão de desenvolvimento mais ampla: até que ponto você se leva
a sério como profissional? É hora de tirar o jeans rasgado, tirar o piercing no nariz,
cobrir a tatuagem ou perder o salto agulha? É hora de vestir o temido terno de três
peças ou a saia cuidadosamente passada? Não se preocupe. Estamos
intencionalmente tentando apertar seus botões de liberdade de moda. Não estamos
realmente interessados em dizer como você deve se vestir ou adornar seu corpo. Em
vez disso, estamos interessados em convencê-lo a ser consciente e deliberado em
seu traje profissional. Mesmo que você ignore sua auto-apresentação física, seus
clientes — e supervisores — provavelmente não o farão.
Conhecíamos um aluno cujo estilo distinto incluía cabelo multicolorido
cortado rente; brincos grandes; e uma variedade ímpar de lenços, coletes,
suéteres, meias-calças e sandálias. Imagine seu efeito sobre, digamos, um
fazendeiro de leite de meia-idade encaminhado à clínica para depressão, ou uma

díade mãe-filho tendo problemas com a disciplina. Roupas, arte corporal e joias não
são neutras; eles pretendem se comunicar, e eles o fazem (Human & Biesanz, 2012).
Os potenciais efeitos negativos das declarações de moda podem ser superados, mas
isso pode consumir tempo e energia melhor dedicados a outras questões (ver
Colocando em Prática 2.1). Como terapeuta, você deseja se apresentar de uma forma
que crie primeiras impressões positivas. Isso inclui roupas e aparência que promovem
relacionamento, confiança e credibilidade.
Em um estudo de pesquisa clássico, Hubble e Gelso (1978) relataram que os
clientes experimentaram menos ansiedade e sentimentos mais positivos em
relação aos psicoterapeutas que estavam vestidos de maneira um pouco mais
formal do que o traje habitual do cliente. A mensagem desta pesquisa, junto com
o bom senso, é que é melhor errar um pouco no lado neutro ou conservador,
pelo menos até ter certeza de que se vestir de forma mais expressiva não terá
um efeito adverso em sua população de clientes. . Como um colega profissional
nosso diz a seus alunos: “Um cliente não deve sair de sua sessão pensando muito
sobre o que você vestiu” (S. Patrick, comunicação pessoal, 27 de junho de 2015).
Conversa direta sobre decotes e virilhas

Não há muitos contextos profissionais ou acadêmicos em que decotes, virilhas e
assuntos relacionados sejam discutidos abertamente. Nosso objetivo nesta seção é
quebrar essa norma e incentivá-lo a quebrá-la conosco. Para começar, devemos
confessar que toda a ideia de trazermos esse assunto à tona (por escrito ou
pessoalmente) nos faz sentir terrivelmente velhos e desajeitados. Mas esperamos que
essa escolha reflita a sabedoria e a perspectiva que acompanham o envelhecimento.
Nos últimos anos, notamos uma tendência maior de mulheres estudantes de

aconselhamento e psicologia (especialmente mulheres mais jovens) se vestirem de
maneiras que podem ser vistas como provocativas. Isso inclui decotes baixos que mostram
decote considerável. Também notamos o aperto das calças masculinas, tatuagens mais
proeminentes e tendências na exibição de pelos corporais, ou falta deles. As escolhas de
roupas masculinas podem deixar os clientes desconfortáveis ou ser sexualmente
provocantes. Calças justas e elásticas ou posições do corpo que delineiam a genitália
masculina criam problemas para os clientes, assim como camisas ou blusas desabotoadas
muito baixas, com pelos no peito ou tatuagens à mostra.
Entre outras questões, decotes e roupas foram discutidos em uma série de
postagens na lista de serviços de educação e supervisão do conselheiro (CES) em
2012. A discussão do SEI inspirou muitas das declarações a seguir.
Por favor, leia estas declarações com marcadores e considere discuti-las como uma
atividade educacional.
• Os alunos têm o direito de se expressar por meio de como se vestem

e devem poder se vestir da maneira que quiserem.
• Comentar sobre como as alunas se vestem e/ou fazer comentários específicos

recomendações podem ser vistas como sexistas.
• Agências e instituições têm o direito de estabelecer códigos de vestimenta

sobre como seus funcionários pagos e voluntários se vestem.
• Apesar dos esforços igualitários e feministas para libertar as mulheres da

grilhões de uma sociedade patriarcal, a forma como as mulheres se vestem ainda é interpretada como
tendo mensagens socialmente construídas que muitas vezes, mas nem sempre, dizem respeito a sexo e
sexualidade.
• Embora os esforços para mudar ideias socialmente construídas sobre

mulheres que se vestem de forma “sexy” podem incluir atividades como “caminhadas vagabundas”
no campus, uma sessão de aconselhamento ou psicoterapia provavelmente não é o local para
iniciar um discurso sobre mudança social e feminista.
• Para o bem ou para o mal, a maioria dos homens do ensino médio e de meia-idade
os homens (e muitas "populações" intermediárias) tendem a se distrair - e sua capacidade
de lucrar com uma experiência de aconselhamento pode ser comprometida se eles tiverem
uma visão de perto dos seios de seu terapeuta. Da mesma forma, meninas e mulheres do
ensino médio de todas as idades podem achar o contorno do pênis de um homem
produzido por suas calças apertadas ou postura corporal uma distração também.
• Pode ser útil assistir a um vídeo de aconselhamento de dramatização de si mesmo,

com a câmera apontada diretamente para você. Tente imaginar a(s) impressão(ões)
que suas roupas, joias e outras escolhas físicas podem causar em diferentes tipos de
clientes.
Não temos respostas perfeitas para a questão do decote, calças justas ou

outras opções de roupas potencialmente excitantes, exceto observar que elas
interagem com seu desenvolvimento profissional e o cuidado com seus clientes.
As diretrizes dependem, em parte, do cenário da entrevista e da população de
clientes específicos. No mínimo, recomendamos que você pense sobre essa
dimensão do traje profissional e discuta abertamente essas questões com
colegas, colegas e supervisores.
Essas questões estão obviamente carregadas de estereótipos, normas e
expectativas culturais. Em um esforço para estender nossa cobertura (sem
trocadilhos) deste tópico, fomos online e pedimos a profissionais e colegas que nos
dessem feedback sobre esta seção. Um resumo desse feedback está incluído em
Colocando em prática 2.1.
COLOCANDO EM PRÁTICA 2.1: FEEDBACK NO DECOTE E ENTREININHAS
Um aviso aos terapeutas masculinos:
Os terapeutas masculinos precisam observar seu comportamento de paquera. Eles podem consultar
uma amiga terapeuta para verificar qualquer coisa que possa ser questionável. Eu sei, a maioria dos
homens não tem problemas de decote, mas às vezes eles fazem comentários provocativos, como:
“Sabe, você deveria pegar essa sua sexualidade adorável e usá-la a seu favor”. Eu não estou
inventando isso. Além disso, eles podem querer controlar: “Você é tão bonita. Aposto que isso anima
os caras. Também não estou inventando. (J. Hocker, comunicação pessoal, 27 de junho de 2015)
Estendendo a conversa para terapeutas masculinos:
Curiosamente, acho que a conversa sobre aparência precisa acontecer com os homens. Por exemplo,
estudantes do sexo masculino que desejam usar chinelos, joias grandes ou camisas “musculadas”. Também
conversamos sobre se devemos ou não usar coisas que revelem tatuagens, estilos de cabelo e assim por
diante, então acho que os homens agora fazem parte da conversa tanto quanto as mulheres. (S. Patrick,
comunicação pessoal, 27 de junho de 2015)
Uma mensagem de um conselheiro escolar licenciado:
Conheço profissionais de aconselhamento e ensino que exibem falta de higiene, roupas e podem
jogar fora algum decote de vez em quando. Os alunos percebem, e isso não é legal. Em minha
profissão, quero que os alunos me vejam como casual, limpo e alguém por quem eles são atraídos por
um bom ouvido e um espaço seguro. Eu não quero que eles vejam o decote nunca. É uma distração. O
decote é sexy e chama atenção de qualquer jeito. Não sou atraído sexualmente por mulheres, mas
sou super distraído por clivagem! Não consigo imaginar como uma pessoa atraída por mulheres
reagiria! Acho que, quando não estou no trabalho, há encontros e funções sociais disponíveis que me
permitem encontrar meu eu sexy, mas esse eu não se encaixa na profissão de conselheiro escolar.
Sim, as mulheres devem poder vestir o que quiserem, mas a realidade é que, se você praticar o
decote, será avisado por todos e haverá um horário e um local para celebrar nosso decote; trabalho
pode não ser o lugar. (M. Robbins, comunicação pessoal, 30 de junho de 2015)
A distração sexual é uma oportunidade igual:
Uma coisa que parece ocorrer no discurso comum é a aceitação da ideia de que os homens são mais
focados sexualmente do que as mulheres. Isso é problemático em algumas frentes. Embora a
pesquisa mostre algum aumento de excitação para homens de estímulos visuais em comparação com
estímulos visuais para mulheres, homens e mulheres demonstraram ser despertados por estímulos
visuais. AMBOS mulheres e homens querem sexo para prazer físico, não apenas como uma
ferramenta relacional. A diferença está no grau em que essas coisas são reconhecidas por cada sexo,
talvez, mas não vi evidências convincentes de que haja realmente uma diferença no grau em que
homens e mulheres podem se distrair sexualmente com corpos físicos. (C. Yoshimura, comunicação
pessoal, 28 de junho de 2015)

Monitorando o Comportamento Social
Além das escolhas conscientes ou inconscientes de roupas que podem ser sexualmente
sugestivas, há uma série de outros comportamentos sociais que também devem ser
considerados. Os padrões para os profissionais de saúde mental são elevados no domínio
da interação social. Se você pensar sobre a configuração e o processo, os altos padrões
fazem sentido. Os clientes geralmente compartilham revelações emocionais profundas
durante as entrevistas clínicas. Tanto o ato de revelar quanto o ato de ouvir
compassivamente podem despertar sentimentos relacionados à intimidade sexual. Em
muitos ambientes sociais, os comportamentos vão de amistosos a levemente paqueradores,
sem muito pensamento consciente. Como profissional de saúde mental, você precisa estar
plenamente consciente desse potencial e censurar qualquer comportamento que possa ser
interpretado como paquera. Todos os códigos éticos que dizem respeito a conselheiros
profissionais, psicólogos, e os assistentes sociais proíbem o contato sexual entre o
terapeuta e o cliente. O ponto principal é que é sua responsabilidade, como profissional de
saúde mental ou terapeuta estudante, monitorar de perto seu traje e comportamento para
garantir que você não esteja flertando direta ou indiretamente com os clientes.
É correto tocar nos clientes?

Às vezes, você pode querer tocar em um cliente. Isso é natural. Você pode sentir
esse impulso por vários motivos. Talvez o cliente esteja chorando e você queira
oferecer sua mão ou um abraço, ou talvez acredite que seu toque será uma fonte
de cura. Você pode ser alguém que tende a dar tapinhas nas costas, abraçar ou
oferecer apoio. Mas nas relações terapêuticas, o toque, como muitos outros
impulsos sociais, deve ser examinado e considerado com cuidado.
Gazda, Asbury, Balzer, Childers e Walters (1984) recomendaram que, quando os

conselheiros sentirem desejo de tocar, eles devem se perguntar: “Para quem é? Estou
fazendo isso por mim, a outra pessoa, ou para impressionar aqueles que
observam?” (pág. 111). Esta recomendação implica uma diretriz:Antes de oferecer
toque congruente, os clínicos devem explorar os motivos subjacentes aos seus
comportamentos.
O toque não deve parecer invasivo ou arrogante. Você deve certificar-se de que
seu toque não será mal interpretado - o que é difícil porque clientes com histórico de
abuso sexual podem interpretar seu toque de maneiras diferentes do que você
pretendia. Se você tiver alguma dúvida sobre como isso será interpretado, não toque
nos clientes.
Welfel (2016) escreveu: “A atração sexual por clientes é um fenômeno quase
universal entre os terapeutas; no entanto, a maioria, é claro, não age de acordo com
essa atração e trabalha para lidar com suas reações de maneira responsável”
(pág. 199). Uma razão pela qual o toque precisa ser cuidadosamente examinado é que seu
cliente pode sentir seu toque como íntimo, romântico ou abertamente sexual,
independentemente de sua intenção. Além disso, quando os terapeutas tocam os clientes,
isso pode levar o relacionamento a uma direção sexual, e as relações sexuais entre
terapeuta e cliente são sempre inaceitáveis, antiéticas e muitas vezes ilegais. Concordamos
com a terminologia de Pope (1990) para as relações sexuais entre terapeutas e clientes. Ele
se referiu a isso comoabuso sexual de clientes.
Considere este cenário: você está trabalhando com um cliente; você sente
atração sexual, então você diz: “Eu me sinto sexualmente atraído por você.”
Como você acha que essa divulgação pode ser interpretada? Falar de atração
sexual é quase sempre carregado de flerte. E, como você está em uma função de
poder, está em posição de explorar os clientes. Resumindo: quando você sente
atração sexual por um cliente,nãodiga ao cliente; em vez disso, procure
supervisão e orientação (Murray & Sommers-Flanagan, 2014).
Apresentando suas credenciais

Você pode achar difícil se apresentar de maneira equilibrada. Referir-se a si
mesmo como “apenas um aluno” pode gerar comentários depreciativos
falados ou imaginários, como “Então, eu sou sua cobaia?” Nosso conselho é
dizer seu nome completo com uma voz clara e calorosa e oferecer uma
descrição precisa do seu status de treinamento. Por exemplo: “Meu nome é
Aalia Farran e estou no programa de pós-graduação em psicologia clínica”
ou “Estou trabalhando em meu mestrado em aconselhamento de saúde
mental” ou “Estou matriculado em um programa avançado de entrevistas
curso." Faça uma pausa após esta descrição para dar aos clientes a chance
de fazer perguntas e, em seguida, respondê-las diretamente. Sempre
represente seu status de forma clara e honesta, esteja você trabalhando com
voluntários de dramatização ou clientes reais. É uma violação ética exagerar
suas credenciais.
Praticar sua declaração introdutória é essencial. Antes de ler mais,
formule como você deseja se apresentar a novos clientes. Você pode
escrever sua introdução ou dizê-la em um gravador. Praticar as
apresentações ajuda a evitar soar assim: “Bem, sou apenas um estudante e
hum, estou fazendo este curso de entrevistas e tenho que praticar, então. . .
uh, aqui estamos nós.
Não há nada de errado em ser um estudante e não há necessidade de se desculpar por
sua inexperiência. Uma atitude de desculpas pode corroer sua credibilidade. Se você se
sentir culpado por “praticar” habilidades de aconselhamento com clientes reais, tente uma
intervenção cognitiva em si mesmo: lembre-se, as pessoas geralmente gostam de falar
sobre si mesmas. É raro as pessoas receberem 100% do que os outros
atenção indivisa. Ao ouvir bem, você oferece aos clientes uma experiência
positiva.
Estudantes terapeutas geralmente são supervisionados. Esta informação deve ser
incluída quando você apresentar suas credenciais. Para ser claro sobre isso, você pode
dizer:
O Dr. Gutierrez supervisiona meu trabalho nesta clínica. Isso significa que
analisarei o que conversamos com ela para garantir que você receba os melhores
serviços possíveis. Dr. Gutierrez é um profissional licenciado. Ela manterá o que
você disser confidencial, assim como eu.
Ao apresentar suas credenciais, seja franco, honesto, claro e responsivo às

perguntas ou preocupações do cliente.
Tempo
Uma característica da prestação de serviços profissionais é que, se o seu cliente está

pagando uma taxa, a taxa é baseada no seu tempo. A entrevista clínica é um processo
rico, envolvente e complexo; o tempo é a medida mais direta do que você está
oferecendo.
As entrevistas clínicas geralmente duram 50 minutos. Este período de tempo, embora
arbitrário, é conveniente; permite que os terapeutas se encontrem com os clientes de hora
em hora, com alguns minutos no final e no início de cada sessão para fazer anotações e ler
arquivos. Algumas situações justificam contatos mais breves (por exemplo, aconselhamento
escolar). Outras situações (por exemplo, admissão inicial ou entrevistas de avaliação) às
vezes duram mais de 50 minutos porque é difícil obter as informações necessárias para
conceituar um caso e estabelecer metas de tratamento nesse curto período de tempo.
Situações de crise também exigem flexibilidade.
Inicie a Sessão no Horário

Começar sua entrevista no horário é uma prioridade. Se você se atrasar, um pedido de
desculpas e uma oferta de compensação são apropriados. Você poderia dizer: “Peço
desculpas pelo atraso; Recebi um telefonema urgente entre as sessões. Como perdi 10
minutos de nossa sessão, talvez possamos estender esta sessão ou nossa próxima
sessão por mais 10 minutos.” Se você estiver cobrando taxas, outra opção é ratear a
taxa para qualquer parte da hora normal restante.
Você deve evitar iniciar as sessões cedo, mesmo se estiver disponível. Pipes e
Davenport (1999) afirmaram isso sucintamente: “Os clientes aparecerão mais cedo e podem
perguntar se você está livre. A resposta é não, a menos que haja uma crise” (p. 18).
Pontualidade comunica respeito. Os clientes apreciam os profissionais que
iniciam as sessões no horário agendado. Muitas vezes, nossos alunos têm
discutiu diferenças entre psicoterapeutas e médicos (excluindo psiquiatras) quando se

trata de pontualidade. Muitos médicos estão notoriamente atrasados para as
consultas dos pacientes; esse atraso transmite uma mensagem sobre as relações
médico-paciente. Em contraste, os terapeutas mostram explicitamente respeito pelo
tempo dos clientes.
Quando os clientes estão atrasados, você pode querer estender a sessão ou punir
o cliente cancelando a sessão totalmente. Nenhuma das opções é desejável. Os
clientes são responsáveis pelo atraso e devem sofrer a consequência natural, que é
uma sessão abreviada. Isso é verdade independentemente do motivo do atraso do
cliente. O cliente pode se arrepender do atraso e pedir mais tempo. Seja empático,
mas firme. Diga algo como:
Lamento que esta sessão seja breve, mas é importante que cumpramos o
horário agendado. Espero que possamos ter uma sessão completa na
próxima semana.
Uma opção quando os clientes chegam atrasados é oferecer um compromisso

adicional no final da semana. Você pode sugerir: “Se você quiser recuperar o tempo
que perdemos hoje, podemos marcar outra consulta para o final desta semana”.
Tenha em mente, no entanto, que quando os clientes agendam uma sessão adicional
(para compensar o tempo perdido), eles às vezes complicam o problema ao “não
comparecer” para o compromisso de reposição também.
Não é incomum sentir raiva ou irritação em relação a clientes que se atrasam
ou não cumprem compromissos. Assim como acontece com muitas reações
emocionais, é bom percebê-las e refletir sobre elas, mas não agir de acordo com
elas. Mesmo que você queira desesperadamente sair do escritório depois de
esperar 10 minutos pelo seu cliente cronicamente atrasado, você deve resistir a
esse impulso. Em vez disso, esclareça sua política sobre atrasos (por exemplo, “Se
você se atrasar, esperarei cerca de 20 minutos e depois posso sair do escritório”).
Esta informação pode ser incluída no seu consentimento informado. Se os
clientes faltarem completamente às consultas, você deve decidir se liga para
reagendar, enviar uma carta perguntando se deseja continuar a terapia ou
esperar que os clientes liguem para marcar uma nova consulta. Algumas clínicas
ou médicos usam e-mail, mensagens de texto ou outra forma de tecnologia para
se comunicar com os clientes.
Em alguns casos, sua agência pode ter uma política de cobrar dos clientes por uma hora
inteira se eles não cancelarem os compromissos com 24 horas de antecedência. Nesse caso, os
clientes devem ser informados sobre esta política com antecedência. Da mesma forma, informe os
clientes voluntários sobre as consequências associadas à falta de compromissos agendados (por
exemplo, perda de crédito extra). Você não pode cobrar uma companhia de seguros por uma hora
perdida; fazer isso é fraude de seguro.
Terminar no horário
As entrevistas clínicas profissionais terminam pontualmente. Existem muitas desculpas

excelentes para deixar as sessões correrem, mas essas desculpas raramente justificam a
quebra de acordos de tempo pré-estabelecidos. Alguns motivos que ouvimos de nossos
alunos (e de nós mesmos) incluem:
1.Estávamos à beira de um avanço.

2.Ela levantou uma questão clinicamente importante faltando apenas cinco minutos.
3.Ele apenas continuou falando, e eu me senti desconfortável em interrompê-lo.
4.Não fui muito eficaz e senti que o cliente merecia mais tempo.
5.Esqueci meu relógio e não consegui vê-lo da minha cadeira.
Na maioria das situações anteriores, o terapeuta poderia ter dito
com calma e tato algo como:
Vejo que nosso tempo acabou hoje, mas se você acha que seria útil,
podemos continuar com este tópico no início de nossa próxima sessão.
Certifique-se de sentar em uma posição onde você pode ver um relógio. É rude e
perturbador olhar para o relógio ou olhar por cima do ombro para o relógio durante
uma entrevista.
Poucas situações justificam o prolongamento da hora clínica. Estas situações são
geralmente emergências. Quando os clientes são suicidas, homicidas ou psicóticos, os
limites de tempo podem ser modificados. Certa vez, um colega nosso teve um cliente
que o manteve sob a mira de uma arma por cerca de 40 minutos após o final da
sessão. Esta é certamente uma situação em que os limites de tempo são irrelevantes
(embora saibamos que nosso colega gostaria de ter dito simplesmente: “Bem, parece
que nosso tempo acabou por hoje” e feito o cliente guardar a arma e ir embora).
Tempo e Cultura
Ao ler sobre como os médicos lidam com os limites de tempo, você pode se sentir feliz
por estar em uma profissão consciente e que respeita os limites de tempo. Ou você
pode ficar impressionado com o que parece ser rigidez ao começar e parar no horário.
Essas diferentes reações são naturais e podem estar relacionadas, em parte, à cultura
(Trimble, 2010). Por exemplo, os nativos americanos tendem a ter atitudes mais
flexíveis em relação ao tempo. Outros grupos culturais podem querer se envolver em
um diálogo aberto pelo tempo que for necessário para identificar uma solução para
seu problema. Diversas atitudes culturais em relação ao tempo exigem que os clínicos
abracem os limites temporais ocidentais, permanecendo abertos a outras perspectivas
culturais (Fontes, 2008). Você pode precisar (a) incluir
em seu consentimento informado, sua política de atraso; (b) estar pronto para discutir
questões de tempo conforme necessário; e (c) integrar flexibilidade razoável em torno de
limites de tempo em seu trabalho com clientes de diferentes origens étnicas.
Confidencialidade
Durante uma entrevista clínica, os clientes confiarão a você informações pessoais

e privadas. A suposição geral é que tudo o que é compartilhado no consultório de
terapia fica no consultório de terapia.
Confidencialidaderefere-se tanto a um dever ético de manter em segredo a

identidade e divulgação do cliente quanto a um dever legal de honrar a
relação fiduciária com o cliente. É principalmente uma obrigação moral
enraizada no código de ética, nos princípios éticos e nas virtudes que a
profissão tenta fomentar. (Welfel, 2016, p. 117)
Limites de Confidencialidade
Existem vários limites para a confidencialidade (consulte Colocando em Prática 2.2). Por
exemplo, um cliente pode dizer:
Estou deprimido e cansado da vida. Decidi parar de arrastar minha família por
este momento miserável comigo. . . então eu vou me matar. Tenho uma arma em
casa e pretendo fazer isso neste fim de semana.
Nesse caso, você é obrigado a quebrar a confidencialidade e relatar os planos

suicidas de seu cliente às autoridades competentes (por exemplo, polícia, profissionais
de saúde mental do condado ou pessoal de internação em hospital psiquiátrico) e
possivelmente familiares. No entanto, as leis e a ética mudam com o tempo. Manter-
se atualizado com suas obrigações éticas e legais locais é essencial.
COLOCANDO EM PRÁTICA 2.2: CONFIDENCIALIDADE E SEUS LIMITES
As diretrizes a seguir podem ajudá-lo a entender a ética e as leis relativas à confidencialidade:
1.Você não pode compartilhar informações pessoais do cliente sem a permissão do cliente. Se alguém telefonar
para o seu escritório e perguntar se você está trabalhando com Jennifer Lawrence, você deve dizer algo
como: “Sinto muito, mas minha política me impede de dizer se alguém com esse nome recebe serviços aqui
ou não”. Se a pessoa persistir, você pode acrescentar educadamente: “Se você quer saber se alguém está
sendo visto aqui, você precisa de um formulário de autorização assinado para que eu possa legalmente
(Contínuo)
lhe fornecer informações. Sem uma liberação assinada, não posso nem dizer se já ouvi falar de
alguém chamado Jennifer Lawrence. Além disso, manter a confidencialidade requer manter os
registros do cliente em um local seguro (tanto fisicamente quanto eletronicamente).
2.Na maioria dos estados, você pode quebrar a confidencialidade nas seguintes situações:
uma.Você tem a permissão do cliente (ou de seu representante legal).
b.Seu cliente é um perigo para si mesmo.
c.O cliente está planejando se envolver em um comportamento que é um perigo sério e previsível para os
outros.
d.O cliente é uma criança e você tem evidências que o levam a suspeitar de abuso ou
negligência sexual ou física.
e.Você tem evidências sugerindo que seu cliente está abusando de um menor.
f. Você tem evidências sugerindo que o abuso de idosos está ocorrendo (por trabalhar com
um cliente idoso ou porque seu cliente divulga informações indicando a probabilidade de
abuso de um idoso).
g.Você foi ordenado pelo tribunal a fornecer informações do cliente.
3.Uma explicação desses limites de confidencialidade deve ser fornecida por escrito e oralmente no
início de cada sessão inicial.
Observação:Se você estiver entrevistando um cliente que lhe conta sobre ter se envolvido em uma atividade ilegal
envolvendo um jovem de 18 a 64 anos de idade (ou seja, um não-criança e não-idoso) no passado - mesmo que essa
atividade ilegal envolvesse assassinato - na maioria das circunstâncias , você não é obrigado nem tem permissão para
divulgar essas informações. Certifique-se de conversar com um supervisor e, talvez, um advogado, para verificar as leis
estaduais e federais antes de tomar qualquer ação.
Apresentando a confidencialidade aos clientes
Os médicos éticos informam os clientes sobre os limites legais de confidencialidade no

início da entrevista, tanto oralmente quanto por escrito. É importante que os clientes
entendam claramente essa regra básica do relacionamento de ajuda profissional.
Imagine um cenário em que um cliente que inicialmente não foi informado sobre
os limites de confidencialidade começa a falar sobre suicídio. Nesse ponto, o clínico
pode de repente se sentir compelido (e com razão) a informar ao cliente que estará
quebrando a confidencialidade. No entanto, informar os clientesdepoiseles começam
a falar sobre suicídio que esta informação não será mantida em sigilo pode parecer
uma traição para os clientes. Isso pode causar sérios danos
a relação terapêutica e corroem a confiança do cliente nos profissionais de saúde

mental em geral. Claro, quando os clientes entendem os limites de confidencialidade,
eles podem ser seletivos em suas revelações. Este é um efeito colateral natural dos
limites legais e éticos da confidencialidade.
Alguns clientes podem indicar que já conhecem os limites da confidencialidade.
No entanto, é um mandato ético que você defina e discuta a confidencialidade com
cada novo cliente. Às vezes, você precisará lembrar os clientes atuais sobre a natureza
de seu relacionamento confidencial. (Exemplos detalhados do que você pode dizer
para introduzir confidencialidade a novos clientes estão no Capítulo 3.)
Tabela 2.1Códigos éticos relacionados à confidencialidade
Da Associação Americana de Psicologia (APA, 2010a)
Padrão 4: Privacidade e Confidencialidade
4.02 Discutindo os Limites de Confidencialidade
(a) Os psicólogos discutem com pessoas (incluindo, na medida do possível, pessoas legalmente incapazes de dar
consentimento informado e seus representantes legais) e organizações com as quais estabelecem uma relação
científica ou profissional (1) os limites relevantes de confidencialidade e ( 2) os usos previsíveis da informação gerada
por meio de suas atividades psicológicas. (Consulte também a Norma 3.10, Consentimento Informado.)
(b) A menos que não seja viável ou seja contra-indicado, a discussão sobre confidencialidade ocorre no início do relacionamento e,
posteriormente, conforme novas circunstâncias o justifiquem.
(c) Psicólogos que oferecem serviços, produtos ou informações por meio de transmissão eletrônica informam os clientes/
pacientes sobre os riscos à privacidade e os limites de confidencialidade.
Da Associação Americana de Aconselhamento (ACA, 2014)
Seção B: Confidencialidade, Comunicação Privilegiada e Privacidade
B.1.a.Considerações multiculturais/diversidade
Os conselheiros mantêm a consciência e a sensibilidade em relação aos significados culturais de confidencialidade e privacidade.
B.1.c.Respeito pela Confidencialidade
Os conselheiros protegem as informações confidenciais de clientes atuais e potenciais. Os conselheiros divulgam
informações apenas com o consentimento adequado ou com justificativa legal ou ética sólida.
B.1.d.Explicação das Limitações

No início e ao longo do processo de aconselhamento, os conselheiros informam os clientes sobre as limitações da confidencialidade e
procuram identificar as situações em que a confidencialidade deve ser quebrada.
B.2.Exceções
B.2.a.Danos Graves e Previsíveis e Requisitos Legais
A exigência geral de que os conselheiros mantenham as informações confidenciais não se aplica quando a divulgação é necessária
para proteger os clientes ou outras pessoas identificadas de danos graves e previsíveis ou quando os requisitos legais exigem que as
informações confidenciais sejam reveladas. Os conselheiros consultam outros profissionais em caso de dúvida quanto à validade de
uma exceção. Considerações adicionais se aplicam ao abordar questões de fim de vida.
(Contínuo)
Tabela 2.1(Contínuo)
Da Associação Nacional de Assistentes Sociais (NASW, 2008)

1.07 Privacidade e Confidencialidade
(a) Os assistentes sociais devem respeitar o direito dos clientes à privacidade. Os assistentes sociais não devem solicitar informações privadas de
clientes, a menos que sejam essenciais para a prestação de serviços ou para a realização de avaliações ou pesquisas de assistência social.
Uma vez que as informações privadas são compartilhadas, os padrões de confidencialidade se aplicam.
(b) Os assistentes sociais podem divulgar informações confidenciais quando apropriado com o consentimento válido de um cliente ou
de uma pessoa legalmente autorizada a consentir em nome de um cliente.
(c) Os assistentes sociais devem proteger a confidencialidade de todas as informações obtidas no decorrer do serviço
profissional, exceto por razões profissionais imperiosas. A expectativa geral de que os assistentes sociais manterão
as informações confidenciais não se aplica quando a divulgação é necessária para evitar danos sérios, previsíveis e
iminentes a um cliente ou outra pessoa identificável. Em todos os casos, os assistentes sociais devem divulgar o
mínimo de informações confidenciais necessárias para atingir o objetivo desejado; apenas informações que sejam
diretamente relevantes para o propósito para o qual a divulgação é feita devem ser reveladas.
Observação:Os códigos reais contêm muito mais declarações relacionadas à confidencialidade. As informações nesta tabela representam apenas pequenos trechos dos
códigos de ética completos da APA, ACA e NASW. Seus códigos completos podem ser vistos em
http://www.apa.org/ethics/code/index.aspx http://
www.counseling.org/resources/aca-code-of-ethics.pdf http://
www.socialworkers.org/pubs/ código/código.asp
O Papel Vital da Consulta

A consulta profissional é um componente crucial em todos os modelos de
tomada de decisão ética. Afirmado de forma negativa,você não deve lidar com
dilemas éticos isoladamente.Sugestões para desenvolver habilidades e hábitos
de consulta profissional incluem o seguinte:
• Revise periodicamente os padrões de confidencialidade e as leis associadas à

sua disciplina profissional e associação estadual.
• Discuta os padrões éticos com instrutores, supervisores e outros alunos.

Pode ser útil debater com sua classe casos específicos em que sua
necessidade de quebrar a confidencialidade pode não ser clara e discutir o
que você deve fazer nessas situações.
• Procure relacionamentos profissionais com colegas em quem você confia,

procurando eventualmente estabelecer um grupo de consulta para apoio mútuo
de forma contínua.
• As associações profissionais em nível nacional ou estadual geralmente têm

funcionários dedicados a consultar os profissionais sobre questões éticas. Por
exemplo, você pode entrar em contato com a American Psychological Association pelo
telefone 800-374-2721, a American Counseling Association pelo telefone 800-422-2648
e a National Association of Social Workers pelo telefone 800-638-8799.
EXEMPLO DE CASO 2.3: CONFIDENCIALIDADE EM QUESTÃO
La Shell é uma conselheira de saúde mental que trabalha em uma escola pública. Uma professora pede que ela se encontre com Thomas, um aluno da oitava
série, que veio para a escola com um olho machucado e inchado e escoriações no queixo. A professora conta a La Shell que outros alunos disseram que o
padrasto de Thomas bateu nele. Quando Thomas se encontra com La Shell, ele relata ter batido o olho na parede e raspado o queixo enquanto brincava com
seu irmão mais novo. Não importa de que maneira ela pergunte, Thomas nega a violência. Depois que Thomas retorna à aula, La Shell não tem certeza se
deve quebrar a confidencialidade e entrar em contato com o escritório estadual de Serviços de Proteção à Criança (CPS). Diante dessa incerteza, a La Shell
decide seguir um protocolo ético de tomada de decisão. Primeiro, ela contata seu supervisor. Infelizmente, seu supervisor não está disponível. Segundo, ela
consulta um colega. Seu colega também não tem certeza se La Shell deve quebrar a confidencialidade. Em terceiro lugar, ela liga para uma linha de ajuda ética
patrocinada por sua associação profissional nacional. O consultor especializado aconselha La Shell a ligar para o escritório estadual da CPS, descrever a
situação para a assistente social de plantão usando linguagem “hipotética” e seguir a orientação da funcionária da CPS estadual. La Shell faz isso; o funcionário
do CPS aconselha La Shell a relatar o incidente. Em seguida, La Shell segue o protocolo de sua agência para denúncias de abuso infantil: descreva a situação
para o assistente social de plantão usando linguagem “hipotética” e siga as orientações do funcionário do CPS estadual. La Shell faz isso; o funcionário do CPS
aconselha La Shell a relatar o incidente. Em seguida, La Shell segue o protocolo de sua agência para denúncias de abuso infantil: descreva a situação para o
assistente social de plantão usando linguagem “hipotética” e siga as orientações do funcionário do CPS estadual. La Shell faz isso; o funcionário do CPS
aconselha La Shell a relatar o incidente. Em seguida, La Shell segue o protocolo de sua agência para denúncias de abuso infantil:
1.Ela informa ao diretor da escola que fará uma denúncia de abuso infantil.
2.Ela faz Thomas voltar ao escritório para que ela possa informá-lo gentilmente de que precisa ligar para o CPS sobre os
ferimentos dele. Ela faz o possível para manter um relacionamento de confiança com Thomas, explicando suas
obrigações legais, bem como sua preocupação com a segurança e o bem-estar dele.
3.Ela faz um esforço de boa fé para entrar em contato com os pais e explicar que é obrigada a fazer um
relatório nessas circunstâncias. Ela usa suas habilidades de ouvir e aconselhar para tranquilizar os
pais de que este é o procedimento padrão e que uma investigação pode acabar com as
preocupações sobre violência.
4.Ela entra em contato com o funcionário do CPS e fornece as informações solicitadas.
5.Ela cria documentação escrita de suas observações, consultas e ações.

6.Ela armazena essa documentação de maneira altamente segura.
Consentimento Informado
Consentimento informadoenvolve o mandato ético e às vezes legal de informar os

clientes sobre a natureza de seu tratamento. Quando os clientes adultos competentes
entendem o tratamento proposto, eles podem concordar ou recusar o tratamento. O
consentimento informado é mais complicado com clientes jovens ou aqueles que não
podem consentir por si mesmos.
O consentimento informado é difícil de oferecer e obter. Para muitos provedores
médicos e de saúde mental, pode ser difícil descrever claramente o cliente
problemas e opções de tratamento disponíveis. Freqüentemente, os profissionais falam em

jargão (por exemplo, “Parece que você precisa de alguma dessensibilização sistemática para
sua fobia”). Além disso, os clientes geralmente estão em sofrimento físico ou psicológico e
podem consentir com qualquer coisa, mesmo que não entendam totalmente o
procedimento.
No mínimo, um formulário de consentimento informado é fornecido aos
clientes com dois ou três parágrafos escritos explicando, em linguagem simples,
sua formação, orientação teórica, treinamento e a justificativa para suas técnicas
usuais. Os limites da confidencialidade, uso do diagnóstico, inclusão potencial de
familiares (especialmente no caso de trabalho conjugal ou trabalho com
menores), práticas de consulta ou supervisão, políticas relativas a faltas a
consultas e a forma como pode ser contactado em caso de emergência também
devem ser incluídos. Muitos profissionais incluem uma declaração ou duas sobre
o processo de aconselhamento e as experiências emocionais que podem
acompanhar esse processo (R. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007).
Na terapia de longo prazo, o consentimento informado precisa ser revisto ao
longo do tempo.
Um único documento escrito não pode satisfazer plenamente o espírito de
consentimento informado, mas começa com o pé direito. O consentimento informado por
escrito transmite aos clientes a mensagem de que eles têm direitos importantes na relação
terapêutica. Também ajuda a educar os clientes sobre o processo de terapia. Formulários de
consentimento bem escritos, legíveis e personalizados aumentam a impressão do cliente
sobre a experiência e atratividade do terapeuta e podem ter um efeito positivo nos
resultados do aconselhamento (Wagner, Davis e Handelsman, 1998).
Procedimentos de Documentação
Engajar-se na documentação responsável provavelmente não será o ponto alto do seu dia.
Por outro lado, a falha em documentar adequadamente o trabalho clínico pode arruinar o
seu dia. (Para realmente entender, tente imaginar uma advogada de rosto sombrio
balançando a cabeça enquanto você explica que não teve tempo de escrever anotações do
caso.) Os profissionais precisam registrar clara e cuidadosamente o que acontece após cada
interação com os clientes.
Há muitos aspectos positivos em fazer boas anotações, inclusive que é mais
provável que você se lembre dos detalhes do que foi dito e planejado. Além disso, se
você for solicitado a enviar suas anotações para outro profissional ou se seu cliente
desejar revisar as anotações, ficará satisfeito por ter anotações legíveis e coerentes. Se
suas interações com os clientes tomarem rumos inesperados, você pode revisar suas
anotações e procurar padrões. Em uma nota menos positiva, se as coisas não vão bem
com um cliente e você é acusado de negligência, suas anotações se tornam uma parte
essencial de sua defesa.
Tabela 2.2Exemplo de Nota SOAP
S: Joyce declarou: “Minha cabeça dói, meu nariz está entupido e é por isso que estou tão irritada.” Ela também disse: “Eu não ficaria tão cansada e
rabugento exceto aqueles professores russos dançaram tão tarde. Eu não posso dizer não. Eu queria ir para casa, mas eles eram divertidos e fofos. É o mesmo velho
padrão.”
O: Joyce chegou na hora, mas parecia cansada e distraída. Ela estava vestida com jeans e um suéter, mas manteve um lenço enrolado
seu pescoço durante toda a sessão. Ela espirrou e esfregou o nariz. Ela falou que desejava mais paz e sossego em sua vida, mas se sentia incapaz de estabelecer
limites sem se sentir culpada. Ela parecia angustiada, tanto pelo cansaço quanto pela incapacidade de estabelecer limites.
R: Joyce alcançou uma visão mais aprofundada sobre as razões pelas quais ela cede tão facilmente às exigências dos outros. Ela começou a fazer uma programação que lhe dava
tempo livre todos os dias. A luta contínua de Joyce com sua necessidade de agradar os outros era evidente, mas ela também parecia determinada a
fazer mudanças.
P: Joyce vai monitorar em seu caderno como ela usa seu tempo. Analisaremos o uso do tempo e esclareceremos melhor seus objetivos para mais equilíbrio em
a vida dela. Ela fez uma meta de dizer não a pelo menos um pedido social e fará um relatório sobre isso na próxima semana.
Notas SOAP
A maioria dos terapeutas experientes tem um formato de anotações favorito.
Muitos usam alguma versão do acrônimo SOAP. SOAP significassubjetivo,o
bjetivo,umaavaliação, eplan. As notas SOAP incluem o seguinte:
S: As descrições subjetivas dos clientes sobre seu sofrimento.
O: As observações objetivas do terapeuta sobre as roupas dos clientes,

ção, e assim por diante.
R: A avaliação do progresso feita pelo terapeuta.
P: O plano para o próximo contato ou comentários sobre o progresso do tratamento.
O formato de suas anotações é menos importante do que regularidade, inclusão

dos materiais certos e neutralidade (consulte a Tabela 2.2). Tudo discutido durante
uma sessão não pode ser incluído no arquivo do cliente. Os terapeutas devem
discernir as principais informações de cada sessão e registrá-las de maneira sucinta e
profissional, que não seja ofensiva nem excessivamente vaga. Um colega nosso
recomendou o ABC da documentação:umapreciso,bfenda,clear (D. Scherer,
comunicação pessoal, outubro de 1998).
Diretrizes de Manutenção de Registros
A American Psychological Association (APA) tem um guia on-line para

manutenção de registros para psicólogos. Para o guia completo (e muita
diversão), acesse http://www.apa.org/practice/guidelines/record-keeping.aspx.
Segue um breve resumo do guia da APA.
Em sua introdução, a APA enfatiza que os registros clínicos são benéficos para
clientes e profissionais. Quando bem mantidos, os registros clínicos podem
1.Documente que o planejamento ocorreu.

2.Orientar serviços de tratamento.
3.Permita que os provedores revisem e monitorem seu trabalho.
4.Melhore a continuidade quando houver interrupções no tratamento ou encaminhamentos para

outros provedores.
5.Proteger clientes e fornecedores durante processos legais ou éticos.
6.Cumprir os requisitos de seguro ou reembolso de terceiros.

O documento da APA é um guia e não um mandato. A APA observa que não há
nenhuma base de pesquisa empírica significativa na qual suas diretrizes sejam
baseadas. Em vez disso, as diretrizes são amplamente baseadas na política da APA, no
consenso profissional e em outras fontes de ética e informações legais.
A lista a seguir parafraseia e resume as 13 diretrizes da APA.
1.Responsabilidade.Os praticantes são responsáveis pelo desenvolvimento
e manutenção de seus registros clínicos. Isso inclui treinar a equipe no
tratamento confidencial apropriado dos registros do cliente.
2.Gravar Conteúdo.Os registros incluem informações sobre o tratamento

sendo oferecido, incluindo documentação de sua natureza, entrega, progresso, resultados e
taxas. As informações incluídas são diretamente relevantes para o propósito clínico dos
contatos do cliente. Muitos fatores influenciam o nível de detalhe em uma determinada nota
ou relatório, incluindo desejos dos clientes, fontes de referência ou pagadores terceirizados
e o ambiente em que os serviços ocorrem.
3.Confidencialidade.A manutenção da confidencialidade é essencial. No local-

Nas situações em que pode não estar claro quem tem acesso aos registros (por exemplo, em conflitos de
custódia de crianças), os provedores buscam informações legais para orientar a tomada de decisões.
4.Consentimento Informado.Os profissionais fornecem informações aos clientes

sobre procedimentos de manutenção de registros, incluindo limites de confidencialidade.
5.Manutenção de Registros.Os registros são organizados de acordo com as normas federais
lei federal (HIPAA) e a precisão é mantida.

6.Segurança de Registros.Os registros são mantidos a salvo de danos físicos.
O acesso aos registros é controlado por vários métodos, incluindo armários trancados,
salas de armazenamento trancadas, senhas e criptografia de dados.
7.Retenção de Registros.Os registros são retidos por um período de tempo consistente

tenda com requisitos legais. O guia geral é de sete anos após o término do serviço
para adultos e três anos após o menor completar 18 anos (o que ocorrer mais tarde).
8.Contexto de Registros.Porque os sintomas ou condições do cliente podem variar

com contextos situacionais, os provedores enquadram o conteúdo dos registros do cliente
dentro do contexto histórico apropriado.
9.Registros Eletrônicos.O uso e armazenamento de registros eletrônicos pres-

desafios contínuos. A melhor orientação é que os profissionais sigam as
Regra de segurança HIPAA, conduza uma análise de segurança e atualize consistentemente

as políticas e práticas para acompanhar as mudanças na tecnologia.
10.Registros dentro das agências.Os praticantes devem equilibrar seus

requisitos éticos profissionais e política da agência. A APA identifica três
áreas principais: (a) conflitos entre a agência e outros requisitos, (b)
propriedade de registros e (c) acesso a registros.
11.Múltiplos Registros de Clientes.Ao fornecer casal, família ou grupo
serviços, o gerenciamento de registros pode se tornar complexo. Você pode considerar a
criação de registros separados para todos os clientes ou identificar um cliente principal e
manter os registros dessa pessoa.
12.Recordes financeiros.A natureza do acordo de honorários (incluindo bar-

acordos de negociação), bem como ajustes nos saldos das contas devem ser especificados.
Os registros financeiros incluem códigos de procedimento, duração do tratamento, taxas
pagas, acordos de taxas, datas de serviço, etc.
13.Disposição de Registros.No caso de eventos inesperados, pode haver

necessidade de transferência ou descarte de registros. Isso implica a necessidade de uma política
de transferência e descarte de registros, incluindo informações sobre como os clientes atuais e
antigos serão informados se a política precisar ser promulgada.
O guia da APA é um documento abrangente que pode orientar os clínicos

praticantes de várias formações profissionais.
Preparação Multicultural VÍDEO

O mantra interdisciplinar para preparação multicultural éconscientização
2.3
conhecimento-habilidade-advocacy.No Capítulo 1, discutimosconhecimento.
Nesta seção, nos concentramos emconhecimentono que se refere a populações
étnicas e outras minorias. MulticulturalHabilidadessão discutidos ao longo do
texto. Cobertura intermitente, embora menor, de advocacy também está incluída
nos capítulos subseqüentes. Recursos adicionais estão na seção Leituras e
recursos sugeridos no final deste e de outros capítulos.
O conhecimento cultural pode ser obtido de várias maneiras. Se você não for
membro de uma população minoritária específica com a qual deseja trabalhar,
recomendamos um projeto de imersão cultural local – conhecido como CIM
(Hipolito-Delgado, Cook, Avrus e Bonham, 2011). Os CIMs são baseados na ideia
de que o contato significativo e direto entre diferentes grupos sociais ao longo
do tempo pode reduzir tensões e mal-entendidos (DeRicco & Sciarra, 2005). Um
CIM apropriado pode exigir um compromisso de três a seis meses para trabalhar
dentro de uma comunidade local. Os alunos que se envolvam nestas atividades
devem ter uma supervisão multicultural permanente e pós-CIM (Hipolito-Delgado
et al., 2011).
Por que precisamosconhecimentosobre outros grupos étnicos e culturas?

Simplificando, há evidências históricas e contemporâneas substanciais de que
membros de culturas dominantes e majoritárias tendem a oprimir indivíduos de
grupos minoritários (Bombay, Matheson e Anisman, 2014; Nagata, Kim e Nguyen,
2015). Seu objetivo é evitar essa tendência. Como profissionais de saúde mental,
temos a responsabilidade ética de (a) estar cientes do potencial de maltratar
clientes de minorias, intencionalmente ou não, e (b) ter competência para
trabalhar com diversas populações de clientes. Obter conhecimento sobre como
trabalhar efetivamente com essas populações reduz o potencial de mal-
entendidos ou opressão.
Você pode sentir que é muito forte para usar a palavraoprimirpara descrever qualquer
aspecto do relacionamento entre médicos e clientes. Sinônimos para oprimir incluem
tiranizar, perseguir,esubjugar.Duvidamos seriamente que alguém entrando nas profissões
de saúde mental o esteja fazendo para perseguir grupos minoritários. Não deixe que essa
linguagem forte o afaste ou pressione seus botões. Quer você venha de uma cultura
dominante ou de uma cultura minoritária, haverá momentos em que você se sentirá mal
interpretado e você ou seus clientes podem precisar de uma linguagem forte para articular
sentimentos profundos, dolorosos ou parcialmente compreendidos. Uma das características
dos clínicos culturalmente competentes é a capacidade de lidar com linguagem emocional
forte sem perder a compaixão.
Culturas dos Povos das Primeiras Nações
Yellow Bird (2001) escreveu: “Índios, índios americanos e nativos americanos são
nomes 'colonizados' e 'imprecisos' que oprimem as identidades dos povos das
primeiras nações” (p. 61). Em contraste, Dean (2003) tem uma visão diferente:
“Nos Estados Unidos, o termo mais correto para se referir aos povos indígenas é
Nativo Americano” (p. 62).
Tivemos a sorte de trabalhar em estreita colaboração com alunos de pós-
graduação e colegas que são membros do Blackfeet, Crow, Salish, Kootenai,
Northern Cheyenne, Navaho, Blood, Assiniboine (Nakota), Chippewa-Cree, Gros
Ventre e Ogalala Sioux Nações. Curiosamente, quando perguntamos a nossos
colegas, alunos e clientes da Primeira Nação ao longo dos anos como eles
gostariam de ser chamados, a maioria deles - em contradição com Yellow Bird e
Dean - diz "índio". Depois de alguma discussão, muitas vezes ouvimos algo como:
“Contanto que você diga isso com respeito, não importa se você se refere a nós
como índios, nativos americanos ou povos das Primeiras Nações”.
Neste texto, usamos os termos nativos, nativos americanos, bem como povos de
primeira nação, entendendo que as preferências por esses termos variam entre os povos
que representam. Também fazemos o possível para usar esses termos de maneira a
transmitir respeito a esse importante grupo minoritário.
É um erro supor mais semelhança entre os povos das Primeiras Nações do

que existe. Ao mesmo tempo, muitos nativos de diferentes origens tribais
encontram um terreno comum em torno das práticas genocidas que
experimentaram nas mãos dos colonos europeus. O trauma, a dor
intergeracional e o desespero associados a essas experiências continuam sendo
forças poderosas na maioria das culturas tribais. A pobreza atualmente presente
em muitas reservas é outra questão em torno da qual muitos nativos veem
experiências culturalmente opressivas comuns. Independentemente de sua
sensibilidade cultural e valores igualitários, alguns clientes da Primeira Nação o
perceberão como representante de uma cultura dominante que tem e continua a
invadir os direitos dos povos nativos (Goodkind et al., 2011).
Entender o seguinte pode ajudá-lo a trabalhar com clientes
nativos.
1. Identidade tribal.Embora possa revelar sua falta de familiaridade com o
tribo nomeada, perguntar respeitosamente sobre a afiliação tribal de seu cliente (incluindo
pronúncia e ortografia corretas) pode ser útil. Depois que os clientes identificam suas tribos,
um acompanhamento fácil é, por exemplo, “Diga-me as coisas que você mais valoriza em
ser Assiniboine”.
2. Papéis familiares.A família extensa é profundamente importante para os povos nativos.

ples. Funerais, casamentos, nascimentos e celebrações comunitárias e familiares
são de grande importância e muitas vezes substituem outras obrigações. Às
vezes, a família considera os anciãos tribais e os curandeiros como família; pode
ser apropriado incluir esses indivíduos em entrevistas clínicas (Sutton & Broken
Nose, 2005).
3. Humor.Usar o humor com qualquer cliente ou grupo minoritário pode ser

arriscado. No entanto, se surgir a oportunidade, rir junto com clientes nativos
pode ajudar a aprofundar sua conexão terapêutica.
4. Espiritualidade.O mundo espiritual é muitas vezes significativo. Existem sagrados

conexões entre membros tribais, vivos, mortos e aqueles que ainda vão nascer;
entre a natureza e os humanos; e entre Criador e criado. Respeito e honra são
valores fundamentais entre os povos indígenas. Ao trabalhar com esse grupo
minoritário, é especialmente importante mostrar respeito e honra por sua
espiritualidade.
5. Partilha e bens materiais.Compartilhar e presentear é uma cultura comum

ato de honrar com base cultural (Sutton & Broken Nose, 2005). A ênfase dos nativos
americanos na generosidade e no materialismo contrasta com os valores capitalistas.
Essas diferenças podem criar um choque de valores para os jovens nativos, pois eles
equilibram sua identidade cultural com a vida na cultura dominante. Não é incomum
que os clientes nativos dêem presentes de agradecimento aos terapeutas. Em geral,
os códigos éticos desencorajam a aceitação de presentes, mas no interesse de
sensibilidade cultural, você deve aceitar presentes graciosamente (R. Sommers-

Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007).
6. Tempo.Os clientes nativos são mais orientados para o aqui e agora e

menos orientado para o futuro (Sutton & Broken Nose, 2005). Quando uma
necessidade sentida de aconselhamento é experimentada no presente, ela é
procurada. No entanto, concordar com um acordo no futuro pode ou não funcionar,
dependendo do que está acontecendo quando o futuro se torna presente.
7. Estilos de comunicação.O silêncio é sinal de respeito. Escuta cuidados-

totalmente para outro é um grande elogio; não ouvir é visto como desrespeitoso.
Questionar não é visto como ouvir e pode ser visto como rude. Além disso, você não
deve esperar muitas perguntas dos clientes nativos. Faça pausas generosas quando
perguntar se os clientes têm perguntas para você. Eles podem querer tempo para
formular uma pergunta bem formulada, em vez de fazer muitas. Organizar os
assentos de forma que o contato visual seja menos direto e fácil pode facilitar o
conforto e a conversa. Para alguns clientes nativos, fazer anotações pode ser
considerado rude. Se você fizer anotações, explique sua função e compense a
distração que elas representam.
Culturas negras ou afro-americanas

Como é verdade para os povos das Primeiras Nações, a relação entre os afro-
americanos (negros) e os colonos europeus não começou como uma relação mútua e
voluntária. Ambas as culturas agora minoritárias experimentaram a destruição da
estrutura familiar, doenças graves, perda de propriedade e costumes e perda de
liberdade no relacionamento com os brancos. Entre 1518 e 1870, aproximadamente
15 milhões de africanos foram trazidos à força para servir como escravos no Novo
Mundo (Black & Jackson, 2005). O trauma intergeracional resultante, a confusão de
papéis, a dor e a perda reverberam na cultura afro-americana. Existem histórias
espetaculares de sucesso e exemplos de cura, profundidade e sabedoria em toda a
cultura afro-americana, mas o trauma intergeracional ainda é evidente.
Também semelhante aos povos das Primeiras Nações, a população negra americana é
muito diversificada. Essa diversidade é frequentemente ignorada na pesquisa e na prática
clínica (Bryant, Taylor, Lincoln, Chatters e Jackson, 2008). Teah Moore, membro do corpo
docente da Fort Valley State University, escreveu:
Nunca é declarado nos livros, mas é ofensivo comparar afro-americanos com

outras pessoas de ascendência africana. Somos tão diferentes. Vivenciamos
um tipo diferente de racismo. Há muita diversidade. Mesmo os negros do sul
e os negros do norte têm experiências raciais diferentes. (Comunicação
pessoal, 11 de agosto de 2012)
Compreender os seguintes fatores culturais pode ajudá-lo a

trabalhar com clientes afro-americanos/negros.
1. Papéis familiares.Grande importância é dada à família nuclear e
sistemas de parentesco estendido. O chefe da família pode ser o pai, a mãe ou os irmãos
mais velhos. Membros não relacionados da comunidade (padrinhos, pastores e amigos
íntimos) podem desempenhar papéis familiares importantes. Embora um genograma possa
ajudar na avaliação ou tratamento, os sistemas de parentesco afro-americanos podem
conter informações não reconhecidas abertamente. Você deve respeitar cuidadosamente a
privacidade da família e manter expectativas realistas em relação à franqueza e
transparência.
2. Religião e espiritualidade.Muitos afro-americanos recorrem a seus

comunidades ou clérigos para apoio em vez de provedores de serviços
profissionais (Bell-Tolliver & Wilkerson, 2011). No entanto, é importante não
estereotipar todos os afro-americanos como religiosos (Hardy, 2012). Os recursos
dentro das comunidades afro-americanas, como salões e barbearias, também
são locais onde se busca divulgação, consulta e orientação (T. Moore,
comunicação pessoal, 11 de agosto de 2012). É essencial ser claro sobre a
confidencialidade, porque manter a confiança é especialmente útil para
relacionamentos interculturais com provedores de serviços (Mattis & Grayman-
Simpson, 2013).
3. Casal e papéis de gênero.Franklin (2007) cunhou o termoinvis-

síndrome de ibilidade,referindo-se às tendências baseadas no medo da cultura branca de
marginalizar os homens negros e tratá-los como se fossem invisíveis. Os homens afro-
americanos também têm uma expectativa de vida menor do que os homens brancos,
principalmente por causa de assassinato, encarceramento, abuso de drogas e álcool e
situações de trabalho perigosas (Franklin, Boyd-Franklin e Kelly, 2006). Os provedores de
serviços devem ser sensíveis às questões de saúde e segurança impulsionadas pela
sociedade dentro da população masculina negra. As mulheres negras ocupam papéis
familiares fortes; eles podem ser os provedores da família, desempenhar um papel parental
igual ou dominante e exercer um poder substancial na tomada de decisões familiares -
incluindo decisões sobre a busca ou não de assistência profissional.
4. Suposições.Relações entre americanos negros e brancos

latas são complexas. Isso será verdade independentemente de o clínico ou cliente ser negro
ou branco. Os clínicos brancos que ocupam um lugar privilegiado na sociedade devem ter
um cuidado especial para se comportar com respeito em relação aos clientes negros que
podem estar sofrendo opressão cultural ou microagressões repetidas (DW Sue 2010). Da
mesma forma, para evitar estereotipar os membros da cultura dominante, os médicos
negros devem usar a mentalidade científica ao trabalhar com clientes brancos.
Culturas Hispânicas/Latina(o) Americanas

Para os propósitos deste capítulo, tomamos nosso significado do termohispânico
de Marin e Marin (1991), que indicam que os hispânicos são “indivíduos que
residem nos Estados Unidos e que nasceram ou têm origem familiar em uma das
nações latino-americanas de língua espanhola ou na Espanha” (p. 1) . Esse termo
não é perfeito, e Gallardo (2013) prefere usar “Latina/o . . . como um termo
culturalmente consistente” (p. 44). Consistente com a perspectiva de Gallardo,
alguns mexicanos-americanos preferem o termo latino porque não remete ao
conquistador, a Espanha (Dana, 1993).
Pessoas hispânicas ou latinas representam muitos países, culturas e
histórias sociopolíticas diferentes. Pode ser importante começar uma entrevista
clínica perguntando sobre o país de origem do cliente. Isso ocorre em parte
porque “proclamar sua nacionalidade é muito importante para os
latinos” (Garcia-Preto, 1996, p. 142).
1. Religião e sistemas de crenças.A Igreja Católica é influente.

Os problemas de saúde mental às vezes são vistos como causados por espíritos
malignos, então a igreja pode ser considerada o lugar lógico para buscar assistência
(Cuéllar & Paniagua, 2000). Profissionais de saúde mental podem ser contatados após
todos os outros meios terem sido acessados. Alguns hispânicos/latino(as) acreditam
que os indivíduos trazem seus próprios problemas e que outros podem ser infligidos
com tais problemas pormal de ojo(O olho do mal; Cuéllar & Paniagua, 2000). Tais
crenças estão relacionadas ao fatalismo (ou seja, uma crença de que as pessoas não
podem fazer muito sobre seu destino; Ho, Rasheed, & Rasheed, 2004). Confrontar
hispânicos/latinas com relação a crenças fatalistas ou um locus de controle externo é
imprudente.
2. Personalismo, respeito e charlar.Qualitativo e quantitativo

pesquisas apóiam o uso de personalismo, respeito e charlar com clientes
hispânicos/latinos (Gallardo, 2013).personalismorefere-se a um comportamento
pessoal e amigável;respetorefere-se à expressão de respeito nas relações;charlar
refere-se a conversa fiada. Durante as interações iniciais, é importante usar
conversa fiada amigável, mas também manter a formalidade. Usar sobrenomes e
agir com respeito deliberado durante a primeira entrevista pode facilitar esse
processo. Uma manifestação de personalismo pode incluir presentes, que devem
ser tratados com sensibilidade cultural. Uma pessoa que mostra respeito
adequado pelas pessoas certas é vista como alguém que foi bem educado ou
bem criado (Guilamo-Ramos et al., 2007).
3. Papéis familiares.A família é extremamente importante para o hispânico/latino(o)

pessoas e é mais amplamente definido do que as tradicionais famílias nucleares americanas
brancas. Os membros da família provavelmente foram consultados antes do agendamento
de uma consulta de aconselhamento; envolvendo a família em uma clínica
entrevista pode ser útil. Há uma forte ênfase nas necessidades da família
(coletivistas) sobre as necessidades individuais. Normalmente, os papéis
familiares são claramente definidos. O pai é o chefe da família e deve ser
respeitado como tal. A mãe é a dona de casa e cuida dos filhos. A obrigação
familiar, a honra e a responsabilidade são profundas (Gibbs & Huang, 2003).
4. Papéis de gênero.Machismo e marianismo são noções centrais

que influenciam as relações interpessoais, principalmente entre os sexos.
machismodenota a masculinidade evidenciada em proezas físicas,
agressividade, atratividade para as mulheres e proteção familiar.
Marianismo,ou feminilidade hispânica/latina tradicional, baseia-se na
adoração católica da Virgem Maria. Conota obediência, timidez, abstinência
sexual até o casamento, emotividade e gentileza. Segundo Comas-Díaz
(1994), o conceito de marianismo inclui a crença na superioridade espiritual
das mulheres, que suportam todo o sofrimento produzido pelos homens
(Claudia L. Moreno, 2007; Vazquez & Clauss-Ehlers, 2005).
Culturas asiáticas americanas
A ideia de que existe um protótipo de cliente asiático-americano que entrará em seu

escritório para uma entrevista é claramente falsa. Chang e O'Hara (2013, p. 34) descreveram
a gama de pessoas classificadas como asiáticas:
Tanto o censo dos EUA de 2000 quanto o de 2010 incluíram várias categorias
relacionadas à Ásia. . . (a) indiano asiático, (b) chinês, (c) filipino, (d) japonês,
(e) coreano, (f) vietnamita ou (g) outra categoria escrita asiática. As
categorias de ilhéus do Pacífico incluíam (a) havaiano nativo, (b) guamês ou
chamorro, (c) samoano, (d) ou outra categoria escrita de ilhéus do Pacífico.
Um desafio adicional é que nem todos os indivíduos do continente asiático
se identificam como asiáticos. Por exemplo, pessoas de ascendência
iraniana, indiana ou russa podem preferir se identificar por região (por
exemplo, sul da Ásia, Oriente Médio) ou país de origem. Esses exemplos
ressaltam o fato de que as categorias raciais são fluidas e que os asiático-
americanos são heterogêneos entre e dentro dos subgrupos.
As informações a seguir podem ser úteis em seu trabalho com os mais

de 40 grupos culturais díspares representados sob o termoamericanos
asiáticos.
1. Papéis familiares.As culturas asiáticas são principalmente coletivistas. Isso leva
a papéis familiares mais fortes e inclusivos. Por exemplo, a forte orientação para
a realização muitas vezes relatada nas famílias asiáticas não é exclusivamente
para si, mas também para dar honra e prestígio à família (Chang & O'Hara, 2013).
Apesar dos traços de individualismo no campo da realização, as decisões
que afetam a família (que incluem a maioria ou todas as decisões) são

geralmente determinadas pela família. A família também deve ser forte
e sábia o suficiente e ter recursos suficientes para lidar com os
problemas encontrados pelo indivíduo. Falhar nessa tarefa e buscar
ajuda externa na forma de aconselhamento pode ser uma vergonha
vergonhosa (CM Chao, 1992). O estresse substancial pode ter levado os
clientes asiáticos a procurar ajuda (Chang & O'Hara, 2013). Semelhante à
estrutura familiar hispânica/latina(o), pode haver fortes relações
hierárquicas dentro e fora das famílias, muitas vezes baseadas em sexo/
gênero. O pai é considerado o chefe do agregado familiar, as mães são
mais passivas e subservientes e as crianças são ensinadas a valorizar a
harmonia familiar e a respeitar a autoridade (Chang & O'Hara, 2013).
Muitas famílias asiáticas que vivem nos Estados Unidos estão em
processo de aculturação.
2. Orientação para a autoridade.As culturas asiáticas são hierárquicas
(Matsumoto & Yoo, 2005; Negy, 2004). Isso está relacionado apiedade filial,que se refere à
honra, reverência, obediência e lealdade devidas àqueles hierarquicamente acima de você
(Cheung, Kwan, & Ng, 2006). A deferência para com a autoridade pode se manifestar em
uma entrevista clínica. Os clientes asiático-americanos geralmente esperam que os médicos
ajam com autoridade. Da mesma forma, a comunicação verbal com um profissional de
saúde mental pode não ser direta. Esse estilo, combinado com uma alta valorização de
relacionamentos harmoniosos, torna provável que os clientes asiático-americanos, quando
confrontados com conflitos ou incertezas em seu escritório, ofereçam a resposta mais
educada e afirmativa disponível. Além disso, o contato visual direto é visto como invasivo e
desrespeitoso, especialmente quando se está interagindo com pessoas de maior status ou
autoridade (Fouad & Arredondo, 2007). Clientes asiático-americanos mais velhos podem
responder bem à formalidade. Usando Sr., Sra., e Sra. e um sobrenome sinalizam respeito e
não devem ser descontinuados até que o cliente indique o contrário. O conselho concreto e
tangível que muitos clientes asiático-americanos esperam é contrário à maioria dos
modelos de treinamento; portanto, você pode precisar considerar várias opções: (a) explicar
aos clientes que sua abordagem não envolve dar conselhos diretos;
(b) explique aos clientes que você oferecerá conselhos, mas não antes de concluir uma
avaliação; ou (c) prepare-se para oferecer conselhos baseados em pesquisas que você
acredita que podem ser úteis (C. Berger, comunicação pessoal, 13 de agosto de 2012).
3. Assuntos espirituais e religiosos.Uma reverência aos ancestrais,

e várias crenças relacionadas a espíritos ancestrais, desejos ou presença em assuntos
familiares podem ser centrais para o funcionamento individual e familiar e para a tomada
de decisões. As orientações religiosas são tão variadas quanto os países de origem
Os americanos asiáticos vêm, incluindo diversos sistemas de crenças como o

budismo, o islamismo, o hinduísmo, o cristianismo e o jainismo. Muito já foi
escrito sobre a mente ou visão de mundo ocidental e a mente ou visão de mundo
oriental na literatura religiosa e filosófica. Entender essas diferenças pode
fornecer informações.
Clientes de Outros Grupos Minoritários

Muitos grupos minoritários adicionais existem nos Estados Unidos. A maioria dos
indivíduos dentro desses grupos passou por experiências de incompreensão,
opressão ou marginalização. Às vezes, mas nem sempre, essas experiências estão
relacionadas ao status de minoria. Na verdade, não é incomum que homens cristãos
brancos nos Estados Unidos relatem sentir-se oprimidos e marginalizados. Embora
esses sentimentos possam ser difíceis de compreender, não é seu trabalho julgar a
qualidade ou a quantidade das experiências opressivas relatadas por um cliente
individual; em vez disso, suas prioridades iniciais incluem ouvir, oferecer compreensão
empática e ajudar os clientes a obter um maior ajuste emocional e/ou redução dos
sintomas. Essas prioridades também podem incluir feedback direto, confronto e
treinamento no desenvolvimento de estratégias pessoais de enfrentamento mais
adaptativas.
Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros e Queer

A identidade sexual e a orientação sexual são intensamente pessoais, centrais e, às
vezes, controversas. Por muitos anos, a homossexualidade foi considerada um
transtorno mental e, até hoje, existem tratamentos controversos destinados a “curar”
os homossexuais (Flentje, Heck, & Cochran, 2014). Isso é uma afronta à maioria da
comunidade de lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e queer (LGBTQ) e contribuiu
para que indivíduos LGBTQ e outras minorias sexuais desconfiassem dos profissionais
de saúde mental.
Muitos indivíduos LGBTQ sofreram abuso verbal, violência física e solidão
(Jeltova & Fish, 2005). Para reduzir a expectativa de julgamento severo e rejeição,
pode ser útil ter panfletos ou literatura afirmando LGBTQ na sala de espera
(Amadio & Pérez, 2008; Kort, 2008). Também é importante evitar o uso de
palavras específicas de gênero que indiquem presunções de heterossexualidade.
Ao perguntar sobre relacionamentos íntimos, o termoparceiro românticoao invés
denamoradoouNamoradadeve ser usado. Isso permite que os clientes revelem o
gênero e a orientação sexual de seus parceiros quando estiverem prontos. A
psicoterapia afirmativa para clientes LGBTQ é um movimento importante dentro
do aconselhamento e psicoterapia (Heck, Flentje, & Cochran, 2013).
Pessoas com deficiências

Existe uma extensa literatura para terapeutas que desejam trabalhar com clientes
com deficiências físicas, de desenvolvimento ou emocionais (Dell Orto & Power, 2007).
Programas de treinamento em nível de pós-graduação em educação especial,
aconselhamento de reabilitação e psicologia de reabilitação estão disponíveis. Ter
uma atitude aberta e acolhedora é um pré-requisito essencial para este trabalho, mas
atitudes compassivas precisam ser combinadas com competência (Falvo, 2011).
Às vezes, ao entrevistar clientes com uma deficiência óbvia, os profissionais assumem
que é mais educado ignorar muletas, membros perdidos, cadeiras de rodas ou até bengalas
que indicam cegueira. No entanto, perguntar diretamente sobre a “diferença” geralmente é
bem-vindo. Perguntas como "Você usou uma cadeira de rodas durante toda a sua vida ou é
uma adição mais recente?" pode abrir a porta para uma discussão franca sobre a
deficiência. Informações específicas sobre deficiência também podem ser obtidas nos
formulários de registro como forma de iniciar uma discussão.
Os Comprometidos Religiosamente
Há uma abertura crescente no aconselhamento e na psicologia para integrar

dimensões espirituais à terapia (R. Johnson, 2013). Apesar dessa tendência, indivíduos
religiosos com valores mais conservadores podem se sentir desconfortáveis em
procurar ajuda secular (Stern, 1985). Para algumas pessoas profundamente religiosas,
uma entrevista clínica inicial pode ocorrer devido a uma crise familiar ou pessoal.
Embora não sejam visíveis, as diferenças religiosas entre conselheiro e cliente podem
ser pronunciadas e inquietantes, exigindo consciência e competências clínicas específicas
nesta área (Onedera, 2008). Você pode ser questionado diretamente sobre suas crenças
religiosas em uma entrevista inicial. Recomendamos uma resposta equilibrada:
• Tenha empatia com as preocupações de seu cliente (por exemplo, “Parece que você
tem dúvidas sobre a compatibilidade de nossas crenças espirituais”).
• Tenha pronta uma resposta honesta e cuidadosamente considerada. Não se esconda

atrás do seu papel profissional. Recusar-se a compartilhar um breve resumo de sua
própria espiritualidade exacerbará as preocupações do cliente.
• Após sua revelação, retorne ao tópico como é para o cliente

trabalhar com você.
• Nunca discuta questões de fé.
Alguns profissionais de saúde mental identificam suas afiliações religiosas

em suas propagandas, em seus cartões ou em seus documentos de
consentimento informado. Outros desenvolvem especialidades em questões
espirituais. Ao trabalhar com clientes religiosos, pode ser útil consultar líderes
religiosos ou profissionais de saúde mental cuja prática se concentre em
questões espirituais (R. Johnson, 2013).
Considerações para profissionais de grupos minoritários

Alunos de pós-graduação de culturas minoritárias costumam ser altamente
valorizados pela diversidade e percepção que trazem para seus programas de
treinamento. Eles também sofrem micro e macroagressões. Se você for membro de
um grupo cultural minoritário, pode sentir pressão para subverter sua identidade
cultural em favor de suas credenciais profissionais. DentroVozes de cor: relatos em
primeira pessoa de terapeutas de minorias étnicas,Monika Sharma escreveu: “Não me
esforço mais para me misturar e ser invisível. Em vez disso, agora me levanto e quero
que as pessoas me vejam como a multifacetada mulher asiático-americana que
sou” (Rastoqi & Wieling, 2004, p. 20).
Para os terapeutas negros, os desafios da sensibilidade multicultural são
complexos. Se o seu cliente parece ser da cultura dominante, você pode ter que
estar alerta para a contratransferência instantânea, ao mesmo tempo em que
trabalha para criar uma aliança terapêutica com uma pessoa da cultura que o
oprimia. Se seu cliente parece ser de outra cultura minoritária, pode haver outras
suposições ou estereótipos a serem superados. Finalmente, se seu cliente parece
ser da mesma origem cultural ou racial que você, dada a grande diversidade de
experiências, suposições de similaridade podem ou não ser precisas ou úteis.
Gerenciamento de Estresse e Autocuidado VÍDEO

Os médicos que prestam serviços de saúde mental estão trabalhando em um ambiente de alto
2.4
estresse. Os fatores relacionados ao estresse incluem:
• Trabalhar com clientes (por exemplo, militares, sobreviventes de agressão sexual,

vítimas de abuso infantil) que contam histórias de trauma
• Trabalhar com famílias ou indivíduos com problemas graves de saúde

mental
• Trabalhar com clientes que são suicidas e podem necessitar de hospitalização
• Ter a experiência de um cliente morrer por suicídio
• Desafios de gerenciamento de tempo associados ao trabalho para uma agência ou em

consultório particular
• Lidar com cobrança, burocracia, solicitações de registros e outros desafios

relacionados a seguros e cuidados gerenciados
• Lidar com uma carga de casos de aconselhamento excessivamente grande
Os níveis de estresse também são particularmente altos para estudantes de medicina (El-
Ghoroury, Galper, Sawaqdeh e Bufka, 2012; Fuenfhausen e Cashwell, 2013).
Nas últimas décadas, ficou claro que o autocuidado do clínico é
uma questão ética (Wise, Hersh e Gibson, 2012). Embora a maioria
os códigos éticos não prescrevem o autocuidado, há uma forte ênfase nos profissionais que
lidam com problemas pessoais que podem prejudicar o desempenho (por exemplo, abuso
de álcool, traumas pessoais). Se você não está lidando bem com o estresse pessoal ou
relacionado ao trabalho, é improvável que tenha um desempenho ideal como profissional
de saúde mental.
Cometendo erros
Você provavelmente quer ser um entrevistador perfeito. Ou pelo menos você tem
medo e pavor de cometer erros e prejudicar os clientes. Esses medos têm base
na realidade. Porque você é humano, a perfeição é inatingível. O desafio é
reconhecer seus erros, recuperá-los e usá-los para aprendizado e crescimento
contínuos. Às vezes, seus erros podem ser humanizadores para os clientes,
porque mostram a eles que mesmo seu estimado terapeuta não é perfeito.
Shea (1998), um psiquiatra de renome nacional e líder de workshop,

comentou sobre os erros que comete ao conduzir entrevistas:
Erros foram cometidos, mas eu cometo erros toda vez que entrevisto.
Entrevistas e humanos são muito complicados para não cometer
erros. . . A cada erro, tento aprender. (pág. 694)
Conhecemos um estudante de terapia que relatou alta ansiedade e

tendência a cutucar a pele ao redor dos dedos. Durante sua primeira sessão, ele
cutucou os dedos até começar a sentir um pouco de umidade. Ele relatou ter
pensado: “Estou tão nervoso que meus dedos estão suando!” Por fim, ele olhou
para as mãos e descobriu, para seu horror, que seu dedo havia começado a
sangrar. Ele passou o resto da sessão tentando encobrir o sangue e temendo que
o cliente tivesse visto seu dedo sangrando. Embora esse exemplo seja incomum,
ele ilustra como o nervosismo e a ansiedade podem interferir na entrevista
clínica. Gerir o stress de forma eficaz é uma questão profissional importante.
Abordagens para gerenciamento de estresse e autocuidado
Existem muitas abordagens diferentes para o gerenciamento do estresse e o autocuidado.

Aqui está uma lista não exaustiva de possíveis categorias e técnicas de gerenciamento de
estresse.
• métodos físicos,incluindo exercício físico (por exemplo, cardio, levantamento de peso,

ioga) e relaxamento (por exemplo, relaxamento muscular progressivo, massagem
terapêutica)
• Métodos psicológicos ou mentais,incluindo meditação tradicional,

mindfulness e bondade amorosa; auto-hipnose; e aconselhamento
pessoal ou psicoterapia
• Métodos sócio-culturais-emocionais,incluindo conversas com amigos,
participação em atividades culturais (por exemplo, participação em pow-wows),
trabalho voluntário e expressão emocional
• Métodos espirituais ou baseados na natureza,incluindo serviços religiosos ou

espirituais, oração, canto e caminhada/acampamento ou comunhão com a natureza
Todas essas abordagens têm suporte empírico ou anedótico para sua eficácia.
Você provavelmente sabe quais são os melhores para você, mas também é uma boa
prática experimentar uma variedade de diferentes abordagens de gerenciamento de
estresse e autocuidado. Estabelecer uma prática regular de um ou mais desses
métodos é essencial para os profissionais de saúde mental que desejam evitar o
esgotamento e trabalhar por muito tempo no futuro. Por exemplo, pesquisadores
relataram que a prática regular de meditação mindfulness e bondade amorosa tende
a ter um efeito positivo modesto, mas significativo, a longo prazo, em vários
indicadores diferentes de saúde e bem-estar (Creswell, Pacilio, Lindsay e Brown, 2014).
Consequentemente, não podemos terminar este capítulo sem incentivá-lo fortemente
a desenvolver hábitos de autocuidado ao longo da vida que ajudem a reduzir o
impacto de seu estressante trabalho profissional (Skovholt & Trotter-Mathison, 2011).
Consulte as leituras e recursos sugeridos para obter informações específicas sobre
gerenciamento de estresse.
EXEMPLO DE CASO 2.4: CONSULTA COMO GERENCIAMENTO DE STRESS
Uma cliente de um centro de saúde estudantil acusava periodicamente seu terapeuta em treinamento de ser muito
insensível. Ela disse: “Você nunca demonstra nenhum sentimento. Estou abrindo meu coração aqui, e você está duro
como uma tábua. Você não se importa comigo?”
O terapeuta achou esse feedback perturbador. Ele o compartilhou com o grupo de supervisão do centro de
saúde. Eles ofereceram segurança: “Não se preocupe com isso. Você é uma pessoa muito gentil e atenciosa.”
Logo depois, a terapeuta começou a atender outra cliente. Ironicamente, essa cliente disse a ele que
achava que ele estava “sendo muito emotivo”.
O terapeuta estava confuso e chateado. Ele se virou para seu supervisor. Ela observou que essas mulheres
estavam muito angustiadas e pareciam inclinadas a interpretar mal os sinais sociais. Ela também o encorajou a
explorar como ele estava reagindo a eles na sessão. À medida que começou a entrar mais em contato com suas
emoções, ele viu como suas reações a esses clientes estavam se exacerbando.
(Contínuo)
suas percepções errôneas. Até certo ponto, eles estavam certos: ele relutou em se envolver emocionalmente com
o primeiro cliente, mas sentiu profunda compaixão pelo segundo.
A moral dessa história é que, embora os clientes possam ter, e tenham, percepções distorcidas de você,
suas reações a eles podem adicionar combustível ao fogo. Obter feedback de colegas e supervisores e
explorar suas reações emocionais na sessão pode ajudá-lo a lidar com essas questões de maneira mais
eficaz. E sim, fazer um pouco de terapia pessoal pode ser uma excelente ideia.
Resumo
Antes de se encontrar com os clientes, os terapeutas consideram uma série de fatores
práticos, profissionais e éticos. Esses fatores incluem a sala, disposição dos assentos,
desordem e decoração do escritório, anotações e gravação de vídeo e áudio. Questões
profissionais e éticas incluem auto-apresentação e comportamento social,
manutenção de limites de tempo, confidencialidade, consentimento informado e
procedimentos de documentação. Essas questões são básicas e fundamentais; eles
apóiam a atividade de entrevistar e, sem eles, toda a estrutura de entrevistas pode
sofrer ou entrar em colapso.
O conhecimento multicultural é essencial para os clínicos contemporâneos.
Quatro grandes grupos minoritários culturais compreendem os povos das Primeiras
Nações, negros ou afro-americanos, hispânicos/latino(as) americanos e asiáticos-
americanos. Outros grupos minoritários importantes incluem clientes LGBTQ, clientes
com deficiência e clientes religiosos. Os médicos que são membros de grupos
culturais minoritários enfrentam desafios únicos ao conduzir entrevistas clínicas.
Ser um profissional de saúde mental envolve um trabalho altamente estressante. É

crucial aceitar as imperfeições e usar uma variedade de estratégias de autocuidado e
controle do estresse.

As leituras a seguir podem fornecer informações sobre autocuidado,
gerenciamento de estresse e microagressões.
Goldfried, M. (2001).Como os terapeutas mudam: lembranças pessoais e profissionais

ções.Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. Este livro oferece uma visão
privilegiada de como os profissionais passaram por mudanças pessoais. Isso lhe dá uma
ideia de como a profissão de aconselhamento e psicoterapia pode afetá-lo
pessoalmente.
Hays, PA (2014).Criando bem-estar: quatro passos para uma vida mais feliz e saudável.Lavagem-
ington, DC: Associação Psicológica Americana. Pamela Hays é uma proeminente
autora e psicóloga. Ela usa exemplos da vida real e bom humor para guiá-lo por
quatro etapas com base científica: (a) reconhecer estressores, (b) evitar armadilhas
de pensamento negativo, (c) reexaminar o pensamento e (d) agir.
Kashdan, TB, & Ciarrochi, J. (Eds.). (2013).Mindfulness, aceitação e positividade
psicologia: os sete fundamentos do bem-estar.Oakland, CA: Imprensa de contexto. Este
volume editado enfoca como alcançar o bem-estar a partir das perspectivas de várias
orientações teóricas diferentes. Ele inclui capítulos sobre amor, autocompaixão, ação
comprometida, tomada de perspectiva, aceitação da culpa e abandono da vergonha –
todos os quais podem ser úteis para o profissional de saúde mental em
desenvolvimento.
Norcross, JC e Guy, J. (2007).Deixando no consultório: um guia para psicoterapeuta

cuidados pessoais.Nova York, NY: Guilford Press. Este é um guia para terapeutas sobre
como focar nas partes positivas de ser um psicoterapeuta, engajar-se no autocuidado
físico e cognitivo saudável e estabelecer limites pessoais razoáveis na prática da
psicoterapia.
Shelton, K., & Delgado-Romero, EA (2013). Microagressões de orientação sexual:

As experiências de clientes lésbicas, gays, bissexuais e queer em psicoterapia.
Psicologia da Orientação Sexual e Diversidade de Gênero, 1,59–70. Este artigo
enfoca as experiências únicas de microagressão de clientes LGBTQ.
Skovholt, TM, & Trotter-Mathison, MJ (2011).O praticante resiliente: Burnout
estratégias de prevenção e autocuidado para conselheiros, terapeutas, professores e
profissionais de saúde.Nova York, NY: Taylor & Francis Group. Este livro foi concebido para
ajudar indivíduos em profissões altamente interpessoais a desenvolver habilidades e práticas
contínuas de autocuidado. Cada capítulo termina com exercícios de auto-reflexão projetados
para ajudar na aquisição de habilidades de autocuidado.
Sue, DW (2010).Microagressões na vida cotidiana: raça, gênero e orientação sexual

tação.Hoboken, NJ: Wiley. Neste livro, Derald Wing Sue descreve, explica e oferece
soluções para problemas de microagressões contra grupos minoritários
específicos. Este é um excelente livro para facilitar a consciência multicultural.
Zeer, D. & Klein, M. (2000).Yoga no escritório: alongamentos simples para pessoas ocupadas.São Francisco-
Cisco, CA: Chronicle Books. Este pequeno livro fornece posturas básicas de alongamento de
ioga para profissionais ocupados. Inclui ilustrações e exercícios de alongamento para redução
do estresse fáceis de implementar.
CAPÍTULO 3
UMA VISÃO GERAL DO INTE REVISAR PROCESSO

Toda entrevista tem começo, meio e fim. Conforme
capaz de:
observado no Capítulo 1, as entrevistas clínicas podem ser
• Identificar as etapas de uma
estruturadas, não estruturadas ou algo intermediário.
entrevista clínica
Neste capítulo, examinamos o fluxo e o padrão inerentes a
• Listar e aplicar habilidades de entrevista
todas as entrevistas. O objetivo principal é ajudá-lo a
que facilitem a fase de introdução,
entender como integrar muitas tarefas essenciais de incluindo contato telefônico, reuniões
entrevista sem problemas no início, meio e fim de uma iniciais, construção de relacionamento,
deixando os clientes à vontade, uso de

única hora clínica. conversa fiada (charlar) e esclarecimento
de expectativas
VÍDEOEtapas de uma entrevista clínica • Listar e aplicar habilidades de
3.1 É bom ter um fim para o qual caminhar; mas é a

entrevista que facilitam a entrevista
estágio de abertura, consistindo em
jornada que importa, no final. suas declarações de abertura, a
resposta de abertura do cliente e

— Ursula K. LeGuin, respondendo terapeuticamente aos
A Mão Esquerda da Escuridão,1969, pág. 109 clientes
• Listar e aplicar habilidades de entrevista

Aprender a conduzir uma entrevista clínica é semelhante a
para realizar tarefas de avaliação
aprender outras novas habilidades, como malabarismo ou dança. e técnicas de intervenção
Você pode ler tudo sobre como fazer malabarismo ou tango, mas associadas ao corpo de uma
quando começa a executar a habilidade, você se sente estranho e entrevista
precisa se lembrar do que vem a seguir. • Liste e aplique habilidades de

Assim como o malabarismo ou a dança, a entrevista clínica entrevista que facilitam o estágio
final de uma entrevista, como
também tem um formato mais ou menos passo a passo (mas este
para apoiar os clientes, revisitar a
guia de entrevista clínica é um pouco mais longo do que as indução de papéis, resumir questões e
instruções que acompanham seu kit de malabarismo). Depois de temas cruciais, fornecer uma
formulação inicial de caso, orientar e

ler este e outros capítulos, você pode se preocupar em participar
capacitar os clientes, monitorar o
da etapa de entrevista adequada no momento adequado. Você
progresso, instilar esperança e
pode se pegar pensando: “Preciso estabelecer um relacionamento amarrar pontas soltas antes de
aqui. . . Agora é hora de obter informações. . . Hora de se preparar terminar uma sessão
para o fechamento. (Contínuo)

Organizar a entrevista clínica em etapas é como ter um

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
mapa que informa onde você está e para onde deve virar a
(Contínuo)
seguir, para que possa chegar ao seu destino de maneira
• Liste e aplique as habilidades de suave e eficiente. Shea (1998) identificou as seguintes
entrevista que facilitam o estágio final
etapas de uma entrevista clínica:
ou término de uma entrevista,
incluindo limites de tempo, 1.A introdução

gerenciamento de atividades de
finalização de sessão, enfrentamento

2.A abertura
rescisão e lidar com os sentimentos 3.O corpo
do cliente sobre o(s) término(s)
4.o encerramento
5.A rescisão
O modelo de Shea é genérico e ateórico. Pode ser aplicado a praticamente todas as
situações de entrevista. Da mesma forma, Foley e Sharf (1981) escreveram sobre cinco
tarefas sequenciais comuns às entrevistas:
1.Deixando o paciente à vontade
2.Extraindo informações
3.Mantendo o controle
4.Manter relacionamento
5.Fechando
O modelo de Foley e Sharf também não é teórico, mas fornece um vislumbre
descritivo de suas tarefas gerais durante cada estágio.
Embora existam muitos outros modelos de entrevista baseados em teoria, por
enquanto, nosso foco está no teórico. Isso porque ser uma terapeuta cognitivo-
comportamental ou narrativa ou feminista vai mudar o conteúdo da sua entrevista, mas
independentemente da sua orientação teórica, o processo ou as etapas permanecem as
mesmas.
É seu trabalho orientar os clientes nas cinco etapas da entrevista. Se você usar uma
abordagem mais desestruturada, permitirá que seus clientes se apressem ou se demorem
em um determinado tópico conforme necessário (KD Jones, 2010). Por outro lado, se você
usar uma abordagem estruturada ou semiestruturada, seu protocolo determinará — em
grande parte — sobre o que seus clientes falam. Independentemente da quantidade de
estrutura, você é responsável por gerenciar a hora, integrando suavemente os elementos
da entrevista, respeitando os limites de tempo e cobrindo os componentes essenciais.
Capítulo 3 Uma visão geral do processo de entrevista 73
A introdução VÍDEO
Shea (1998) definiu aestágio de introduçãodo seguinte modo:
3.2
A apresentação começa quando o clínico e o paciente se veem pela primeira vez.
Termina quando o clínico se sente confortável o suficiente para iniciar uma
investigação sobre as razões pelas quais o paciente procurou ajuda. (pág. 58)
O estágio de introdução inicia o relacionamento de ajuda. Sua primeira tarefa é deixar

os clientes à vontade para que estejam prontos para uma discussão aberta e
colaborativa sobre os problemas que os levaram a procurar a terapia.
Primeiro contato
A fase de introdução pode começar online ou por telefone.Bem tratadas, a

resposta online ou por telefone, a papelada e a clareza e cordialidade com que os
clientes são recebidos podem começar a deixá-los à vontade. Mal administrados,
esses mesmos elementos podem confundir e intimidar. O primeiro contato, seja
com você, sua página da web ou seu gerente de consultório, inicia o
relacionamento clínico-cliente.
A transcrição a seguir ilustra um contato telefônico inicial:
Terapeuta:Olá, estou tentando falar com Bob Johnson.
Cliente:Este sou eu.
Terapeuta:Bob, aqui é Chelsea Brown. Sou estudante-terapeuta da Uni-

Verity Centro de Aconselhamento. Eu entendo que você está interessado em
aconselhamento. Estou ligando para saber se você gostaria de marcar um horário.
Cliente:Sim, eu preenchi um questionário.
Terapeuta:Certo. Se você ainda estiver interessado, devemos marcar um horário para nos encontrarmos.
Você tem dias e horários específicos que funcionam melhor?
Cliente:Terça ou quinta é melhor para mim. . . depois de dois . . . mas antes das seis.
Terapeuta:Que tal nesta quinta-feira, dia 24, às quatro? Cliente:Por mim tudo bem.
Terapeuta:Você sabe como encontrar o centro? Cliente:
Sim. Eu estava lá para preencher o questionário.
Terapeuta:Bom. Se você pudesse vir 10 minutos antes das 16h e fazer o check-in,
isso seria bom. A recepcionista vai lhe dar mais formulários para preencher,
e assim você pode terminá-los antes de começarmos nossa reunião às
quatro. Tudo bem?
Cliente:Claro, sem problemas.

Terapeuta:Excelente. Aguardo você quinta-feira, dia 24, às 16h Cliente:

Certo, vejo você então.
Vários pontos desse diálogo merecem explicação. Primeiro, agendar o
compromisso inicial é um processo colaborativo. A colaboração é necessária desde o
início; ele prenuncia o processo baseado em evidências de clínico e cliente formando
uma aliança e trabalhando juntos para resolver problemas (ver Capítulo 7; J. Sommers-
Flanagan, 2015). Se você não puder colaborar amigavelmente para encontrar um
horário para um compromisso, provavelmente é um mau sinal para suas chances de
trabalhar juntos de maneira eficaz em questões maiores. O diálogo anterior ilustra
uma experiência direta de agendamento. Ser claro sobre os horários disponíveis antes
de iniciar a ligação tornará o processo mais tranquilo.
Em segundo lugar, o clínico identifica a si mesmo, seu status (ou seja, estudante-
terapeuta) e seu local de trabalho. Clareza e especificidade são essenciais. Tenha
muito cuidado para não se deturpar. Você não pode se chamar de psicólogo ou
conselheiro, a menos que seja licenciado e tenha esse status profissional.
Em terceiro lugar, o clínico verifica se o cliente sabe como chegar ao local da
entrevista. Mesmo que muitos clientes obtenham um mapa de sua localização
pela Internet, você deve estar pronto antes de fazer a ligação para fornecer
instruções. Também é útil quando as agências fornecem um mapa com direções
ou instruções para o transporte público.
Em quarto lugar, o clínico pergunta ao cliente em potencial quais dias e horários
funcionam melhor. Esta é uma pergunta razoável apenas se você tiver um horário flexível.
Se sua agenda estiver apertada, você deve começar identificando suas vagas. Seja qual for o
caso, informações específicas sobre por que você não pode se encontrar em um
determinado horário são desnecessárias. Durante um telefonema inicial, é demais dizer:
“Ah, não posso atender porque tenho que pegar minha filha na escola” ou “Estou na aula
então”.
Quinto, o clínico encerra repetindo o horário da consulta e indica que
está ansioso para conhecer o cliente. Ela também esclarece o que o cliente
deve fazer ao chegar no centro (ou seja, verificar com a recepcionista). É bom
evitar dizer coisas como: “Entre em contato com a recepcionista que já irei ao
seu encontro”, porque você não sabe quando o cliente chegará. Se ele
chegar 25 minutos mais cedo, você está preso - ou você o encontra 25
minutos antes ou acaba não cumprindo o que disse ao telefone.
Certifique-se de praticar conversas telefônicas em sala de aula ou com

amigos ou familiares solidários. Convide-os a fazer algumas curvas para que você
possa praticar como lidar com uma ou duas perguntas para as quais não estava
preparado. Se você praticou, será mais capaz de trabalhar juntos para agendar
um horário.
Reunião inicial face a face

A maioria das agências tem salas de espera públicas. É mais difícil manter a identidade de
um cliente anônima nesses ambientes do que para médicos solteiros em consultório
particular. Se você trabalha em um ambiente público, considere a melhor forma de respeitar
a privacidade do cliente. Uma opção é fazer com que a recepcionista aponte um novo cliente
para que você possa se aproximar e dizer o nome do cliente em voz baixa e amigável, não
sendo facilmente ouvido por outras pessoas na sala. Um aperto de mão pode ou não ser
apropriado (mais sobre isso mais tarde). Você pode dizer algo como “Prazer em conhecê-lo”
e “Volte por aqui” e então conduzir o cliente ao seu escritório.
Quando você se encontra, você e seu cliente estão avaliando simultaneamente
um ao outro e a situação. Para ser consistente, você pode querer seguir um ritual
introdutório que inclua alguns ou todos os itens a seguir:
1.Aperto de mãos (aviso: isso pode ser culturalmente inapropriado, por

exemplo, com mulheres muçulmanas ou judias ortodoxas e homens que
têm motivos religiosos para não apertar as mãos do sexo oposto)
2.Oferecer chá, café ou água, se disponível em seu ambiente
3.Conversar sobre um assunto neutro enquanto caminha para o escritório
Cumprimentar os clientes de maneira consistente libera você para ser mais

observador. A padronização fortalece sua capacidade de fazer inferências a partir de suas
observações (consulte Colocando na Prática 3.1). No entanto, muitos terapeutas preferem
uma resposta individualizada para cada cliente. Lazarus (1996) referiu-se a isso como sendo
umautêntico camaleão.Às vezes, este é um aperto de mão firme e/ou brincadeira social
reconfortante. Outras vezes, nenhum aperto de mão e menos brincadeira são usados.
Nosso conselho é começar com uma rotina padrão e depois variar conforme necessário.
COLOCANDO EM PRÁTICA 3.1: APRESENTAÇÕES PADRONIZADAS

A padronização faz parte da boa ciência da avaliação (Groth-Marnat, 2009). Uma abordagem padrão
aumenta a confiabilidade e a validade potencial de suas observações. Se você variar sua rotina de
introdução com base no seu humor momento a momento, tudo o que observar será mais sobre o seu
humor e menos sobre seus clientes.
Ao mesmo tempo, porém, você não quer parecer mecânico. É importante responder não apenas às
características individuais únicas de cada cliente, mas também às diferenças típicas encontradas
em grupos sociais ou culturais. Usar a mesma abordagem com adolescentes do sexo masculino e
mulheres idosas não seria apropriado. Indivíduos nestes dois grupos têm diferentes
(Contínuo)
estilos. Tratá-los de forma idêntica seria um erro. Além disso, o excesso de padronização pode afetar
adversamente o relacionamento. Ao se apresentar, duas diretrizes gerais podem ajudar:
1.Siga as taxas básicas: cumprimente as pessoas de maneira consistente com seus dados demográficos básicos,
incluindo cultura, idade e sexo.
2.Escolha a alternativa menos ofensiva: se você cometer um erro, faça um erro menor.
Você pode se desanimar com a padronização e a rotina. Não deveríamos dar a cada cliente uma
resposta única e humana? A resposta é não e sim. Não, não é necessário dar a cada cliente uma
resposta diferente apenas para evitar a rotina. E sim, devemos dar a cada cliente uma resposta
humana. Só porque você disse a mesma coisa dezenas de vezes não significa que você está
operando no piloto automático.
O ponto final é ser intencional. Se você não deseja que sua sessão comece na sala de espera, não cumprimente
seu cliente com um socialmente espontâneo "Como vai você?" A maneira como você cumprimenta os clientes é
uma extensão da intencionalidade necessária ao conduzir uma entrevista clínica.
Como você deve abordar os clientes? Em algumas situações, é

melhor usar nomes próprios. Em outras situações, é melhor usar Sr.,
Sra., Sra. ou Dr. Pode ser difícil dizer qual título usar com qual
pessoa. Se você se sente confortável com o espanhol e está
trabalhando com uma cliente latina(o), começar com Señor, Señora
ou Señorita é razoável. Em caso de dúvida, use o nome e o
sobrenome do cliente enquanto faz contato visual, mas não muito.
Mais tarde, se não tiver certeza de que acertou, pergunte: “Como
você gostaria que eu me dirigisse a você?” Se você sentir que usou a
estratégia de saudação errada, verifique com seu cliente, corrija-se e
peça desculpas (“Você prefere que eu a chame de Sra. Rodriguez? Ok.
Desculpe por isso.”).
Estabelecendo harmonia
Rapporté definido como tendo uma conexão especialmente harmoniosa com outra pessoa;
essa conexão pode ocorrer imediatamente ou exigir interação prolongada. Muitas respostas
técnicas discutidas no Capítulo 4 ajudam no desenvolvimento do relacionamento (por
exemplo, paráfrase, reflexão do sentimento e validação do sentimento). Quando você está
trabalhando em diferentes culturas ou com clientes jovens, a construção de relacionamento
pode depender da aceitação de diversos estilos de comunicação, uso de linguagem e
valores pessoais (Hays, 2013).
Sensibilidade aos medos e dúvidas comuns dos clientes

Os clientes naturalmente têm medos e dúvidas sobre a terapia. Estar ciente disso
pode ajudar no relacionamento. Preocupações comuns incluem o seguinte:
• Este terapeuta é competente?
• essa pessoa pode ajudarEu?
• Este terapeuta vai me entender, minha cultura, minha religião e meus

problemas?
• Estou ficando louco?
• Posso confiar nessa pessoa?
• Serei pressionado a dizer coisas que não quero dizer?
Todos os profissionais de saúde mental são figuras de autoridade. Os clientes

podem acreditar que devem tratá-lo da mesma forma que tratam outras figuras de
autoridade, como médicos e professores. Eles podem esperar que você se comporte
como as figuras de autoridade anteriores em suas vidas se comportaram. Isso pode
variar de caloroso, atencioso, sábio e prestativo a duro, frio e rejeitador. Como os
clientes chegam ao aconselhamento com suposições conscientes e inconscientes
sobre figuras de autoridade, você pode precisar ser explícito sobre sua intenção de
colaborar. É útil dizer algo sobre o desenvolvimento da parceria entre você e seu
cliente. Exemplos incluem:
• Estou ansioso para trabalhar com você hoje.

• Como não nos conhecemos bem, o aconselhamento pode parecer estranho no
começo, mas espero que comecemos a nos sentir confortáveis juntos hoje.
• Como esta é a nossa hora de começar a nos conhecer, posso fazer mais
perguntas hoje do que costumo fazer.
• Espero que você se sinta à vontade para me fazer qualquer pergunta que desejar enquanto
conversamos hoje.
EXEMPLO DE CASO 3.1: UM CONVITE ANTECIPADO PARA COLABORAÇÃO
Sophia, 26 anos, mãe de dois filhos, foi encaminhada para aconselhamento pelo pediatra de seus filhos. Quando
ela se sentou com seu conselheiro, ela declarou:
Não acredito nessa coisa de aconselhamento. Estou estressado, é verdade, mas sou uma
pessoa reservada e acredito muito que devo cuidar de mim e não deixar ninguém cuidar dos
meus problemas por mim. Além disso, você parece ter 18 anos e duvido que seja casado ou
tenha filhos. Portanto, não vejo como isso pode ajudar.
(Contínuo)
É fácil se abalar quando, logo no início da primeira sessão, clientes como Sophia despejam suas dúvidas sobre a
terapia e sobre você. Nosso melhor conselho: (a) Esteja pronto para isso. (b) Não leve para o lado pessoal; Sofia
está falando desuadúvidas, então não deixe que elas se tornemSua.(c) Esteja pronto para responder diretamente
à mensagem central do cliente. (d) Termine sua resposta com um convite para colaboração. Umconvite para
colaboraçãoé uma declaração do médico que explicitamente oferece ao seu cliente uma oportunidade de
trabalhar em conjunto. Em alguns casos, um convite para colaboração é uma oferta limitada do tipo “vamos
tentar”.
Aqui está um exemplo de resposta do conselheiro para Sophia:
Conselheiro:Eu ouço você alto e claro. Você não acredita em aconselhamento, você é uma pessoa particular
filho, e você está preocupado porque eu não tenho as experiências necessárias para entendê-lo ou
ajudá-lo.
Sofia:Isso mesmo. [Às vezes, quando o conselheiro reflete explicitamente a mensagem principal do cliente
sábio (neste caso, “você está preocupado que eu não tenha a experiência necessária para
entendê-lo ou ajudá-lo”), o cliente se afastará dessa preocupação e dirá algo como: “Bem, não
é grande coisa. ” Mas não é isso que Sophia faz.]
Conselheiro:Bem, posso ver por que você não gostaria de estar aqui. E você está certo, eu não tenho
muitas das experiências de vida que você teve. Mas tenho conhecimento e experiência
em trabalhar com pessoas estressadas e preocupadas com a criação dos filhos e gostaria
muito de ter a chance de ajudar você. Que tal, já que você está aqui, tentarmos trabalhar
juntos hoje e, no final do nosso tempo juntos, eu verificarei novamente com você e você
poderá julgar se isso pode ser útil ou não.
Sofia:OK. Isso parece razoável.

Nesse caso, a conselheira respondeu direta e empaticamente a Sophia e, a seguir, ofereceu um convite para
colaboração. Quando a sessão termina, Sophia pode ou não aceitar o convite do conselheiro. Mas, de qualquer
forma, a resposta hábil do conselheiro oferece uma oportunidade para o desenvolvimento de um
relacionamento colaborativo.
Também é importante fornecer apoio e segurança aos clientes. No entanto,

garantias genéricas (“Não se preocupe, tudo ficará bem”) ou garantias
prematuras (“Tenho certeza de que você não tem nenhum problema sério”)
podem ser vistas como imprecisas e paternalistas. Em vez disso, use a segurança
de maneiras que promovam um senso de universalidade. Carl Rogers escreveu:
“O único tipo de garantia que promete ser útil é aquela que alivia o sentimento
de peculiaridade ou isolamento do cliente” (1942, p. 165). Certifique-se de abster-
se de tranquilizá-lo, a menos ou até que você veja ou ouça evidências de que
tranquilização pode ser apropriada. A seguir, exemplos de garantia

(universalizante) apropriada:
• Muitas pessoas que procuram aconselhamento se sentem desconfortáveis no início.
Geralmente fica mais confortável à medida que trabalhamos juntos.
• Muitos clientes têm preocupações semelhantes às suas e geralmente acham que o

aconselhamento é útil.
Deixando os clientes à vontade
Depois de explicar a confidencialidade, você pode usar uma declaração semelhante à

seguinte:
O aconselhamento é único para cada indivíduo. Este primeiro encontro é uma chance
de nos conhecermos. Meu principal objetivo é entender suas esperanças e
preocupações. Às vezes eu vou ouvir. Outras vezes eu vou fazer perguntas. Esta é
também uma chance para você ver como eu trabalho no aconselhamento. Se você tiver
dúvidas, sinta-se à vontade para perguntar.
Esta introdução reformulada com suas próprias palavras pode ajudar a deixar os
clientes à vontade. Ele reconhece o fato de que o terapeuta e o cliente estão “se
conhecendo” e permite que os clientes façam perguntas.
Conversa e conversa fiada

Conversas e conversas informais são métodos comuns para ajudar a deixar os clientes
à vontade.
• Você deve ser Steven Green. [saudação inicial]
• Você gosta de ser chamado de Steven, Steve ou Mr. Green? [esclarecendo como o
cliente gostaria de ser tratado, ou como pronunciar seu nome]
• Você conseguiu encontrar o escritório [ou um lugar para estacionar] facilmente? [conversa fiada e
preocupação empática]
• Como estava o trânsito no caminho até aqui? [reconhecimento dos

desafios associados ao transporte]
• [Com crianças ou adolescentes] Vejo que você está usando um boné do Miami Heat.
Você é fã do Heat? [conversa fiada; uma tentativa de se conectar com o mundo do
cliente]
Conversar pode ou não ser importante com clientes adultos. Em contraste, com
crianças, adolescentes ou com clientes de diferentes culturas, uma conversa casual
inicial pode fazer ou interromper uma entrevista. Entrevistas com jovens
as pessoas podem ter sucesso em parte porque, no início da primeira sessão, você reserva um
tempo para discutir as músicas, os programas de televisão, os videogames, os brinquedos, as
comidas, os passatempos e os times favoritos do cliente.
Personalismo e Conexões Culturais

Ao trabalhar com clientes de diversas culturas, lembre-se do princípio Latina(o) e
da prática do personalismo. Personalismo conota uma ênfase relacional na
conexão social informal e pode ser crucial para o relacionamento com clientes de
muitas culturas diferentes. Para os afro-americanos, essa interação pessoal
informal é chamadaconexão pessoa a pessoa, e os índios americanos às vezes se
referem a ele comorespeito e reciprocidade(Hays, 2008).
Para criar personalismo, os terapeutas precisam falar casual e
informalmente sobre semelhanças sociais (Ayón & Aisenberg, 2010). Isso pode
envolver conversas sobre o clima, notícias recentes, tráfego, disponibilidade de
estacionamento, equipes esportivas, joias, roupas e outros tópicos. No entanto,
mesmo os comentários sobre o clima podem não ficar sem bagagem, portanto,
recomenda-se cautela. (John regularmente se mete em problemas ao expressar
suas opiniões idiossincráticas sobre o clima.)
Engajar-se no personalismo ajuda a transformar o terapeuta de uma figura
de autoridade dentro de um ambiente cultural dominante em uma pessoa real
que lida com o trânsito e é curiosa ou observadora sobre roupas e outras
questões. Em certas situações interculturais, também cria uma conexão para
compartilhar que você tem (ou não tem) filhos, dependendo da situação e do
propósito de sua revelação. Como a auto-revelação é uma técnica, é importante
ser cuidadoso e objetivo ao fazer essas revelações (consulte o Capítulo 5).
Auto-revelação: encontrando um equilíbrio
Uma entrevista clínica não é uma situação social normal. No contexto da terapia,
o propósito da auto-revelação é construir um relacionamento, ao invés de
construir uma amizade. Começar uma entrevista com muita auto-revelação ou
conversa fiada pode levar os clientes a pensar que a entrevista é um encontro
social. Incentivamos você a experimentar uma auto-revelação razoável e limitada
sob a orientação de seu supervisor. Como Weiner (1998) escreveu, limitar suas
divulgações na primeira sessão é uma boa prática:
Assim como um paciente terá dificuldade em identificar a pessoa real em um

terapeuta que se esconde atrás de uma fachada profissional e nunca se desvia de
uma postura impessoal, ele também verá como irreal um terapeuta que o conduz
ao consultório para uma primeira visita dizendo: “ Oi meu nome é
Fred, e estou um pouco ansioso porque você me lembra um sujeito que conheci
na faculdade e que sempre me fez sentir que não era bom o suficiente para
competir com ele. (pág. 28)
Indução de função e avaliação das expectativas do cliente

indução de papelenvolve educar os clientes sobre seu papel e o que esperar no
processo de avaliação e tratamento. Quando bem implementada, a indução de papéis
não apenas educa os clientes, mas também facilita uma discussão interativa sobre as
expectativas dos clientes. A indução de papéis é semelhante à psicoeducação (ver
Capítulo 6), mas se concentra principalmente nas expectativas do cliente e no
processo de tratamento. A prática atual é integrar a indução de papéis na entrevista
clínica inicial (Strassle, Borckardt, Handler e Nash, 2011). A indução de papéis também
continua intermitentemente durante a psicoterapia.
A indução do papel é necessária porque muitos clientes não entendem o que
implica uma entrevista clínica ou aconselhamento. Os clientes se beneficiam ao saber
o que esperar e como agir na terapia (Walitzer, Dermen e Conners, 1999).
Os clientes têm menos probabilidade de desistir se o terapeuta se envolver na

“indução de papéis” e fornecer educação sobre o processo terapêutico. (Teyber &
McClure, 2011, p. 52)
Durante o estágio de introdução, a indução do papel inclui manter os clientes informados

sobre o que acontecerá a seguir. À medida que a sessão começa, você pode começar com uma
revisão dos formulários de registro do cliente (incluindo consentimento informado):
Antes de começarmos, temos alguns papéis para revisar e

conversar.
A indução do papel faz parte do processo de consentimento informado.

Deve ser direto e interativo - e deve ocorrer mesmo que seu cliente já tenha
preenchido e assinado um longo formulário de consentimento informado.
Lembre-se: nenhum monte de papelada substitui uma conversa sobre terapia (J.
Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b).
Recomenda-se uma conversa semelhante à seguinte:
Conselheiro:Você já ouviu falar deconfidencialidadeantes da? Cliente:
Eu penso que sim.
Conselheiro:Deixe-me descrever brevemente o que os conselheiros querem dizer com confiança

alidade. Significa que o que você diz aqui fica aqui. Vou manter o que você me
disser privado e confidencial. No entanto, também existem limites para a sua
privacidade. Falo a todos que vêm me ver sobre esses limites. Se você
compartilhar informações que me levem a pensar que você é suicida ou homicida, não
posso manter essa informação privada. Além disso, se você compartilhar informações
sobre abuso infantil ou abuso de idosos, também não posso manter isso privado. Não
é que eu suspeite que seja o seu caso; Eu digo a mesma coisa para todos lá na frente.
Finalmente, se você me der permissão por escrito para liberar seus registros para um
profissional ou se eu receber uma ordem judicial para seus registros, cooperarei com
essas solicitações. Você tem alguma dúvida sobre confidencialidade?
É importante estar confortável descrevendo a confidencialidade. Pegar o

palavreado anterior e praticá-lo usando suas próprias palavras pode ajudar. Lembre-
se também de que você precisará mudar seu idioma dependendo da idade, cultura,
habilidades linguísticas e outros fatores de seu cliente individual.
Em alguns casos, após uma explicação de confidencialidade, os clientes farão uma
piada – geralmente uma piada estranha (por exemplo, “Bem, não estou planejando matar
minha sogra nem nada”). Outras vezes, eles responderão com perguntas específicas (por
exemplo, “Você manterá registros sobre o que eu disser a você?” ou “Quem mais tem acesso
aos seus arquivos?”). Quando os clientes fazem perguntas sobre confidencialidade, podem
estar expressando curiosidade ou podem estar especialmente preocupados com a
confiança. Eles podem ter pensamentos suicidas ou homicidas e querem esclarecer os
limites do que devem e não devem dizer. Seja qual for o caso, é melhor responder às
perguntas de forma direta e clara: “Sim, manterei registros de nossas reuniões, mas apenas
meu gerente de escritório e eu temos acesso a esses arquivos. E o gerente do escritório
também manterá seus registros confidenciais.”
Se você estiver sendo supervisionado e seu supervisor tiver acesso às anotações e
gravações do seu caso, deixe isso claro também. Por exemplo:
Como sou estudante de pós-graduação, tenho um supervisor que verifica

meu trabalho. Às vezes, discutimos meu trabalho com um pequeno grupo de
outros alunos de pós-graduação. No entanto, nestas situações, o objetivo é
ajudar-me a prestar-lhe os melhores serviços possíveis. Além das exceções
que mencionei, nenhuma informação sobre você sairá desta clínica sem a
sua permissão.
A indução de papel também é usada para informar e afirmar o propósito da entrevista.

Por exemplo, se um médico de cuidados primários encaminhou um cliente para uma
avaliação diagnóstica, você pode dizer:
Clínico:Como você sabe, o Dr. Singh encaminhou você para mim porque ele queria
mais informações sobre os sintomas que você está enfrentando. Ele perguntou
sobre seus sintomas de ansiedade e depressão, mas também queria uma
avaliação geral de qualquer coisa que pudesse estar incomodando você. Isso é
consistente com sua compreensão de nosso encontro?
Cliente:Sim. Eu não tenho sido eu mesma ultimamente. Eu preciso entender o que está acontecendo
sobre.
Clínico:OK. Parece que você está pronto para começar a trabalhar. eu gosto de começar por
falar um pouco, e depois vou começar a fazer muitas perguntas
sobre sua vida e seus sintomas e o que mais parecer importante.
Isso soa bem para você?
Cliente:Absolutamente. Vamos em frente.
A explicação fornecida varia de acordo com o tipo de entrevista que você

está conduzindo. Uma declaração geral sobre o propósito da entrevista esclarece
as expectativas do cliente sobre o que acontecerá durante a sessão. Também
pode ajudar a esclarecer os papéis e comportamentos do cliente e do terapeuta.
Um psicólogo que conduzia rotineiramente entrevistas de avaliação de futuros
pais adotivos fez a seguinte declaração:
O objetivo desta entrevista é que eu ajude a agência de adoção a avaliar

como vocês seriam como pais adotivos. Eu gosto de começar esta entrevista
de forma aberta, fazendo com que você descreva por que está interessado
em adoção e cada um de vocês fale sobre si mesmo, mas eventualmente
serei mais específico e farei perguntas sobre sua infância. Por fim, no final da
entrevista, farei perguntas muito específicas sobre sua abordagem à criação
de filhos. Você tem perguntas antes de começarmos?
Em nosso trabalho como consultores de saúde mental na Job Corps, frequentemente

entrevistamos novos alunos com problemas emocionais ou comportamentais. Muitos
desses jovens ficaram insatisfeitos com o encontro com um profissional de saúde mental.
Tínhamos que ser claros sobre nosso papel e propósito:
Antes de começarmos, deixe-me contar o que sei sobre você e por que estamos
nos encontrando. Seu conselheiro me pediu para encontrá-lo porque ele disse
que você tem um histórico de depressão. Ele queria que eu verificasse como você
está se ajustando aqui. Então, vou passar um tempo conhecendo você e depois
farei perguntas sobre depressão e outras coisas. Além disso, só para você saber,
meu trabalho é ajudá-lo a ter sucesso aqui. Você não está em apuros. Eu me
encontro com muitos alunos. Mesmo que eu faça muitas perguntas hoje, espero
que você se sinta à vontade para me perguntar o que quiser.
Outra questão a esclarecer durante a fase de introdução é a duração da

sessão. Mesmo que isso esteja na papelada, é crucial declarar os limites de
tempo da sessão ao seu cliente.
Só para esclarecer, temos 50 minutos juntos hoje. Começamos

às 14h e terminaremos às 10h para as 15h, ok?
Tabela 3.1Lista de verificação para a fase de introdução
Tarefa do Terapeuta Fatores de relacionamento baseados em evidências
(consulte o Capítulo 7 para saber mais sobre eles)
- 1. Agende um horário de reunião mutuamente acordado. Aliança de trabalho, consideração positiva, mutualidade
- 2. Apresente-se. Congruência, atratividade, consideração positiva
- 3. Identifique como o cliente gosta de ser tratado. Consideração positiva, empoderamento
- 4. Participe de uma conversa ou conversa fiada. Empatia, relacionamento
- 5. Direcione o cliente para um assento apropriado (ou deixe o Experiência, empatia, relacionamento
cliente escolher).
- 6. Apresente suas credenciais ou status (conforme perícia

apropriado).
- 7. Explique a confidencialidade. Confiabilidade, aliança de trabalho
- 8. Explique o propósito da entrevista. Aliança de trabalho, perícia
- 9. Verifique se as expectativas do cliente em relação à Aliança de trabalho, mutualidade, empoderamento
entrevista são semelhantes e compatíveis com o seu
propósito.
- 10. Esclarecer os limites de tempo. Aliança de trabalho, perícia
Sempre que nos esquecemos de fornecer explicitamente informações importantes sobre a indução
de funções aos clientes - mesmo que apenas sobre a duração da sessão - sempre acabamos nos
arrependendo do descuido. (Consulte a Tabela 3.1 para obter uma lista de verificação das tarefas de
introdução.)
VÍDEO A abertura
3.3 oaberturaé uma etapa de entrevista não diretiva ou não estruturada com duração de cerca
de cinco a oito minutos (Shea, 1998). Durante esse estágio, habilidades de atendimento e
respostas de escuta não diretivas são usadas para encorajar a revelação do cliente. Sua
principal tarefa é ouvir e ficar fora do caminho para que os clientes possam começar a
contar suas histórias.
Sua Declaração de Abertura

Uma declaração de abertura sinaliza aos clientes que a conversa fiada, as apresentações e os
procedimentos de consentimento informado acabaram e é hora de começar a entrevista. Um
declaração de aberturaé a sua primeira consulta direta sobre as preocupações do cliente. A
declaração é entregue de maneira calma e fácil, para não interromper o fluxo da entrevista, mas
ocasionalmente você precisará interromper de forma assertiva para iniciar a entrevista.
A maioria dos médicos usa uma declaração de abertura padrão. Isso consiste em uma pergunta
aberta ou um prompt projetado para fazer com que os clientes compartilhem suas preocupações.
Uma abertura comum é "O que o traz aqui?" Uma versão mais detalhada é “Diga-
me o que o traz ao aconselhamento [ou terapia] neste momento”. Esta versão
compreende os seguintes elementos:
• Diga-me.O terapeuta está expressando interesse em ouvir o que

o cliente tem a dizer e deixa claro que o cliente vai contar.
• O que te traz.Isso orienta o cliente a falar sobre eventos ou
preocupações precipitantes.
• Ao aconselhamento.Esta frase reconhece que vir para aconselhamento é um comportamento
distinto orientado para um objetivo ou de busca de ajuda. Ele liga “o problema”
ao aconselhamento como solução.
• Nesse momento.A busca de ajuda não se baseia apenas nas causas, mas também no tempo.
Esta parte do prompt implica: "Por que agora?"
Você pode ou não se sentir confortável com essas palavras em particular; apenas certifique-se de
decidir conscientemente sobre sua declaração de abertura.
Aberturas alternativas são abundantes. Você pode dizer o que quiser, mas é
útil que sua declaração de abertura inclua uma pergunta aberta (ou seja, uma
pergunta começando como queouQuão) ou um prompt gentil. A declaração de
abertura no início desta seção é uma sugestão gentil – uma diretriz que começa
com as palavras “Diga-me”. Outras possibilidades incluem:
• O que te traz aqui?

• Onde você gostaria de começar?
• Como posso ajudar?

• Talvez você possa começar me contando coisas sobre você, ou sua situação,
que você acredita serem importantes.
• Quais são seus objetivos para nosso encontro?
Essas duas primeiras aberturas não são estruturadas; a estrutura ou direção

aumenta à medida que você desce na lista. Alguns clientes responderão melhor a
aberturas estruturadas, enquanto outros apreciarão menos estrutura e mais liberdade
de expressão.
Sua declaração de abertura orienta como os clientes começam a falar sobre si mesmos
e seus problemas. As probabilidades são, se você perguntar sobre algo, você vai ouvir sobre
isso. Se você perguntar: “Como vai?” você provavelmente obterá um relatório social mais
casual. Se você perguntar: “Como foi sua semana?” você receberá uma descrição da semana
passada. (A propósito, nunca aconselhamos abrir uma sessão dessa maneira, a menos que
seu objetivo seja falar sobre a semana passada, o que é um objetivo de aconselhamento
bastante raro.) Em contraste, “Como posso ajudar?” comunica uma suposição de que o
cliente precisa de ajuda e que você estará funcionando como um ajudante. Nenhuma
abertura é sem bagagem. Em geral, o propósito da declaração de abertura é ajudar
os clientes falam livremente sobre as preocupações pessoais que os levaram a procurar

assistência profissional.
A resposta de abertura do cliente

Imediatamente após sua declaração de abertura, os holofotes se voltam para o
cliente. Ouvir atentamente a resposta inicial de seu cliente é uma excelente
oportunidade de avaliação. Ele ou ela aceitará sua abertura e seguirá em frente,
ou hesitará, lutará pelas palavras certas e pedirá mais orientações?
As respostas dos clientes a uma abertura não estruturada (por exemplo, “O que o
traz aqui?”) podem fornecer uma pista sobre como eles respondem a situações menos
estruturadas. Os clínicos psicodinâmicos ou com orientação interpessoal consideram
esse comportamento inicial crucial para entender os padrões interpessoais do cliente
ou a dinâmica da personalidade (Teyber & McClure, 2011). Cabaniss, Cherry, Douglas e
Schwartz (2011) descreveram por que as aberturas devem ser . . . abrir:
As aberturas devem ser apenas isso - abertas - e geralmente devem

consistir em perguntas abertas. O início da sessão é um momento para
o paciente falar livremente e sua abertura deve encorajar isso. Deixe o
paciente falar à sua maneira por algum tempo - talvez 5 minutos ou
mais. Isso o ajudará a ouvir o padrão de fala e o processo de
pensamento do paciente. Também permitirá que você veja onde o
paciente começa e o que ele prioriza. (pág. 100)
Respostas ensaiadas do cliente

Alguns clientes vão soar como se tivessem ensaiado sua parte.
• Bem, deixe-me começar com a minha infância.
• Atualmente, meus sintomas incluem . . .
• Eu tenho uma lista de três coisas sobre as quais quero falar.
Existem vantagens e desvantagens em trabalhar com clientes que vêm preparados

para a primeira entrevista. As vantagens são que esses clientes pensaram sobre seus
problemas pessoais e se concentraram imediatamente no motivo pelo qual vieram para a
terapia. Se eles forem perspicazes e tiverem uma boa compreensão do motivo pelo qual
desejam ajuda, a entrevista deve prosseguir sem problemas.
Alternativamente, as aberturas do cliente que implicam uma “entrevista ensaiada” (Shea,
1998, p. 76) podem carecer de espontaneidade. Os clientes podem estar fornecendo respostas de
entrevistas de ações como uma defesa. Eles podem agir emocionalmente remotos ou distantes.
Quando os clientes têm um início ensaiado e emocionalmente distante, pode (ou não) ser um sinal
de que o envolvimento emocional faz parte do problema.
Ajudando os clientes que lutam com a auto-expressão

Os clientes lutam para se expressar por vários motivos. Pode ser culpa do terapeuta
(ou seja, falta de clareza em uma declaração de abertura). Pode ser que uma abertura
não estruturada fosse a última coisa que o cliente esperava. Pode estar relacionado a
questões culturais. Ou pode ser que tomar a iniciativa e se envolver na auto-expressão
surja como questões ou objetivos centrais da terapia.
A maneira como os terapeutas lidam com clientes que lutam com uma abertura muitas
vezes depende da orientação teórica. Por enquanto, considere as seguintes diretrizes de
relacionamento baseadas em evidências.
Expresse empatia e expectativas positivas.Se o seu cliente disser: “Eu não

sei sobre o que devo falar,” tente, “Pode ser difícil decidir sobre o
que falar logo no começo, mas tudo bem . . . dê a si mesmo um
momento para pensar por onde você gostaria de começar.
Articular expectativas positivas sobre a utilidade da terapia.Quando
Se seu cliente vacilar, considere dizer: “Pode ser difícil falar sobre
certos tópicos, mas enfrentar e falar sobre coisas difíceis pode ser
útil”.
Incentive o cliente a assumir a liderança.Se o seu cliente perguntar: “O que devo
falar sobre?" comece de forma indireta com algo como: “Farei perguntas mais
tarde, mas, para começar, o que você quiser falar está bom para mim”. É útil
permitir que os clientes escolham por onde começar porque eles são os melhores
especialistas em suas próprias vidas.
Enfatize a colaboração.Deixe os clientes saberem que você é flexível em como

você trabalha: “Às vezes é bom começar nossa sessão bem aberta,
com você dizendo o que quiser. Outras vezes é bom para mim fazer
perguntas específicas. Posso ficar quieto e ouvir ou fazer perguntas,
ou posso usar uma combinação de ouvir e questionar. Por qual
caminho você gostaria de começar?”
Faça as adaptações necessárias.Os clientes podem precisar ou desejar uma estrutura mais
abertura turada. Uma razão pode estar relacionada à cultura. Pesquisadores
multiculturais recomendam que terapeutas culturalmente competentes
façam adaptações conforme necessário (T. Smith, Rodriguez e Bernal, 2011).
As adaptações culturais podem incluir ter um intérprete, convidar a família
para uma entrevista inicial, servir chá, passar mais tempo com conversa
fiada (também conhecida comocharlarem espanhol), usando auto-revelação
e outras variações da entrevista clínica tradicional (Hays, 2008). Ou você
pode oferecer uma auto-revelação (terapeutas familiares se refeririam a isso
como “união”) e combiná-la com maior estrutura: “Muitas vezes acho que o
início de uma sessão pode ser desafiador porque
é difícil saber o que falar primeiro. Que tal começarmos desenhando uma
árvore genealógica [genograma]? Dessa forma, posso conhecer um pouco
mais sobre sua história familiar.”
Cada cliente chegará ao seu escritório com diferentes necessidades e objetivos.

Alguns clientes ficam desconfortáveis em falar sobre o passado. Outros clientes não
estão dispostos a falar sobre seus sentimentos aqui e agora. Às vezes, uma abertura
simples, estruturada e casual funciona melhor com um cliente com a língua presa.
Tente algo como: “Que tal começar me contando como está indo o seu dia até agora?”
Outras respostas do cliente à sua declaração de abertura

As respostas do cliente ideal à sua declaração de abertura geralmente refletem
consideração e o início de uma aliança de trabalho. Por exemplo:
Não tenho certeza de todos os motivos pelos quais estou aqui ou por que escolhi vir agora.
Tenho estado bastante sobrecarregado com o estresse no trabalho ultimamente, e isso está
afetando minha vida familiar. Acho que vou começar falando sobre trabalho e família e, à
medida que for avançando, talvez você possa me dizer se estou falando sobre as coisas que
você precisa saber sobre mim.
Nesse caso, mesmo que a cliente não seja perfeitamente perspicaz, seu início implica
motivação e abertura para o engajamento em um processo terapêutico.
Alguns clientes começarão as entrevistas de maneiras incomuns que imediatamente
acionarão preocupações. Imagine as seguintes respostas do cliente:
• Eu vim porque os outros me disseram para vir. Você será minha

testemunha.
• A essa altura, perdi a vontade de viver.
• É pela graça de Deus que estou sentado diante de vocês agora. Posso orar antes
de começarmos?
É óbvio que as declarações do cliente de abertura anteriores significam algo,

mas o que elas significam em particular é menos óbvio. O primeiro cliente
pode ser psicótico ou delirante, o segundo parece suicida e o terceiro parece
altamente religioso. No entanto, geralmente é prática padrão proceder com
cautela ao usar declarações introdutórias do cliente para fins de avaliação.
Isso significa que, de acordo com os princípios da mentalidade científica (ver
Capítulo 1), você pode formular hipóteses, mas evitar conclusões firmes. As
verbalizações iniciais do cliente podem ser esclarecedoras, mas mais dados e
mais tempo são necessários para confirmar suas primeiras impressões.
Avaliando e respondendo ao comportamento do cliente

durante a abertura
À medida que os clientes começam a falar, o ideal é que você observe suas respostas e
modifique sua abordagem de acordo. Com clientes que são muito verbais, você pode
precisar se inserir na entrevista cedo e com frequência. Você pode:
1.Faça progressivamente perguntas mais fechadas para interromper o monólogo do cliente.

(Consulte o Capítulo 5 para obter mais informações sobre o uso de perguntas.)
2.Use a psicoeducação (consulte o Capítulo 6) para explicar que você ocasionalmente

interromperá para garantir que está acompanhando com precisão.
3.Evite perguntas abertas ou exploratórias.

Outro estilo de cliente que você pode notar é a tendência de usar um quadro
interno de referência ao descrever problemas. Por exemplo:
Sinto-me ansioso em grupos. Parece que todo mundo está olhando para mim. Sempre
estive assim. E estou deprimido com isso porque não consigo fazer algumas coisas que
gostaria de fazer. Eu sou apenas uma bagunça total.
Os clientes que usam um quadro interno tendem a se autocriticar e se

autoculpar. Eles podem começar a sessão com autocrítica e não parar até o final.
Às vezes são referidos comointernalizadoresporque descrevem seus problemas
como tendo causas internas. Os clientes internalizantes parecem estar dizendo:
“Há algo de errado comigo”.
Outros clientes são descritos comoexternalizadores.Eles transmitem a
mensagem: “Estou bem, mas todo mundo na minha vida tem um problema”. Um
cliente que tende a externalizar pode dizer:
Meu problema é que tenho um patrão ridículo. Ele é rude, estúpido e arrogante.
Na verdade, os homens em geral são insensíveis, e minha vida seria ótima se eu
nunca mais tivesse que lidar com outro homem. Minha filha acha que sou rude,
mas ela é a rude, e meus colegas de trabalho também.
Clientes com tendências de externalização acreditam que seus problemas vêm de

outras pessoas. Embora possa haver verdade nisso, pode ser difícil fazer com que aceitem a
responsabilidade e se concentrem em seus próprios sentimentos, pensamentos e
comportamento.
Realisticamente, os problemas do cliente geralmente derivam de uma
combinação de fatores pessoais (internos) e situacionais (externos). É útil,
especialmente durante o estágio de abertura, ouvir se seus clientes parecem estar
assumindo muita ou pouca responsabilidade por seus problemas.
A Tabela 3.2 lista as tarefas para a fase inicial da entrevista.
Tabela 3.2Lista de verificação para a fase de abertura
Tarefa do Terapeuta Abordagens Técnicas
- 1. Continue trabalhando no relacionamento. Escuta não-diretiva
- 2. Concentre-se na visão de vida e problemas do Perguntas abertas, sugestões suaves

cliente.
- 3. Forneça estrutura e suporte, se Reflexões de sentimento, esclarecendo o propósito do
necessário. estágio de abertura, estreitando o foco da pergunta de
abertura
- 4. Ajudar os clientes a adotar um quadro de referência Escuta não diretiva, questionamento terapêutico
interno em vez de externo, se culturalmente
apropriado.
- 5. Avalie como está o andamento da entrevista Parafraseando, resumindo, indução de papel,
e pense sobre quais abordagens podem questionamento terapêutico
ser mais eficazes durante o corpo.
VÍDEO O corpo
3.4 Todas as entrevistas clínicas incluem graus variados e contínuos de avaliação e/ou
ajuda. Se você pensar no primeiro contato durante o estágio de introdução, você se
lembrará de que ele envolve avaliação (ou seja, coleta de dados) e ajuda (iniciar a
colaboração para construir uma aliança de trabalho). Se você olhar para frente, verá
(em breve) que a avaliação e a ajuda também fazem parte das etapas da entrevista de
encerramento e rescisão.
ocorpoé a fase de entrevista clínica mais longa. É onde a maioria das
atividades de avaliação e ajuda são implementadas. Pelo menos quatro fatores
orientam o conteúdo e o processo durante o corpo da entrevista: (a) o objetivo da
entrevista, (b) seu ambiente, (c) sua orientação teórica e (d) os problemas ou
necessidades do cliente. Embora o corpo seja o centro de sua entrevista, seus
dados de avaliação serão mais válidos e suas intervenções mais eficazes se você
fizer um bom trabalho abordando as tarefas associadas aos outros estágios da
entrevista (ver Exemplo de Caso 3.2).
EXEMPLO DE CASO 3.2: ADMINISTRAÇÃO DA ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUTURADA

PARA DSM-5 - VERSÃO CLÍNICA (SCID-5-CV)
Malik trabalha como estagiário de psicologia em um hospital para veteranos. Ele e outros estagiários são
responsáveis por administrar, como parte do processo de admissão do hospital, a Entrevista Clínica
Estruturada para DSM-5 - Versão Clínica (SCID-5-CV) para novos pacientes dentro de 72
horas de admissão. Para cada novo paciente atribuído ao seu número de casos de avaliação, ele
encontra o paciente no hospital, apresenta-se (fazendo o primeiro contato) e agenda a consulta. Ele
então se reúne com cada paciente para administrar o SCID-5-CV. Durante sua reunião, ele abre a
sessão, discute a natureza limitada da confidencialidade, explica o processo de administração do
SCID-5-CV (ou seja, fornece uma indução de função), administra o SCID-5-CV e, em seguida, cuida
das tarefas associadas ao o encerramento da entrevista e agenda uma consulta de
acompanhamento para dar feedback ao paciente e encaminhar o caso a um clínico do hospital.
Embora a maior parte do tempo durante a entrevista envolva a administração do SCID-5-CV, a
sensibilidade de Malik em todos os estágios da entrevista ajuda seus pacientes a entender o
processo e colher maiores benefícios.
Avaliação
Ao avaliar os clientes, os médicos fazem uma série de julgamentos sobre uma
série de questões, incluindo as seguintes:
• Se os clientes são normais ou desviantes
• O nível e a sofisticação das habilidades sociais ou interpessoais dos clientes
• Quanta angústia os clientes estão experimentando
• Que tipos de habilidades de enfrentamento os clientes têm em seu repertório
• Se os clientes são mais ou menos simpáticos, hostis, egocêntricos,

obsessivos, internalizantes, externalizantes
• Qual orientação teórica pode ser a mais adequada para os clientes e seus
problemas apresentados
Um problema primário com todo o processo de avaliação é que todos nós temos
preconceitos e pontos cegos. Como seres humanos, somos subjetivos e filtramos informações não
apenas por meio de nossos próprios sentidos, mas também por meio de nossas próprias
experiências. Isso torna mais fácil para as avaliações estarem erradas.
Para mitigar o problema da subjetividade na avaliação, os clínicos usam
princípios científicos. Em particular, usamos procedimentos padronizados que
reduzem a variabilidade e o viés individual. Isso facilita a coleta de dados consistente
(confiável) e verdadeira (válida). Além disso, quando possível, os dados coletados são
comparados com as normas populacionais apropriadas. Geralmente, entrevistas
clínicas mais estruturadas (padronizadas) produzem dados mais confiáveis e válidos.
(Consulte o Capítulo 11 para obter informações e orientações específicas sobre
entrevistas de diagnóstico.)
Mesmo quando os médicos usam métodos padronizados para produzir dados confiáveis e
válidos e amostras normativas, todos os esforços para conhecer a verdade completa
sobre outra pessoa ficará aquém. As diferenças culturais impedem ainda mais a
capacidade de tirar conclusões firmes sobre clientes individuais com base em
procedimentos de avaliação padronizados (Hardin, Robitschek, Flores, Navarro e
Ashton, 2014). Para compensar isso, é extremamente importante que os médicos
permaneçam humildes e colaborativos durante o processo de avaliação e ao
relatar os resultados da avaliação.
Definindo Transtornos Mentais

Às vezes, a função exclusiva de uma entrevista clínica é fornecer um diagnóstico
psiquiátrico. Embora listas de verificação e árvores de decisão estejam
disponíveis para ajudar a tomar decisões de diagnóstico, entender como fazer
distinções entre funcionamento normal/saudável e funcionamento perturbado/
desordenado será útil para você. Além disso, ao conduzir uma entrevista de
avaliação diagnóstica, estar familiarizado com oClassificação Internacional de
Doenças, 10ª edição (CID-10; Organização Mundial da Saúde, 2004) e aManual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais(DSM-5; Associação Americana
de Psiquiatria, 2013) é essencial.
O fato de oCID-10eDSM-5fornecer orientação confiável para o diagnóstico de
transtornos mentais não deve ser usado para descartar a longa e contínua luta
sobre a melhor forma de definir os problemas de saúde mental. Essa luta é
intermitentemente política - como ilustrado nas turbulentas controvérsias
associadas à publicação doDSM-5(Frances & Widiger, 2012). Uma questão básica
embutida no processo de diagnóstico psiquiátrico é: “Como podemos julgar
melhor se um indivíduo está passando por um transtorno mental?”
Alguns estudiosos e profissionais proeminentes assumem a posição de que a

doença mental não existe (Szasz, 1970). Esta posição é tecnicamente correta; ninguém
nunca é diagnosticado como tendo uma doença mental. Embora a doença mental seja
um termo popular na sociedade contemporânea, os profissionais de saúde mental
encarregados da responsabilidade pelos diagnósticos psiquiátricos não usam esse
termo. “Transtorno mental” é a terminologia padrão para atribuir diagnósticos
psiquiátricos (ver Capítulo 11).
Critérios Gerais para Transtornos Mentais

Para aprofundar sua compreensão do diagnóstico psiquiátrico, pode ser útil deixar
temporariamente de lado oDSMeCDIcritério de diagnóstico. Mesmo sem oDSMeCDI
sistemas, se comportamentos ou condições humanas específicas se qualificam como
transtornos mentais podem ser examinados usando quatro perguntas:
1.O comportamento ou condição interfere no funcionamento social ou ocupacional

importante? Isto é ocritério de deficiência ou incapacidade(ex., transtorno de
déficit de atenção/hiperatividade ou transtorno de ansiedade social).
2.O comportamento causa sofrimento pessoal significativo? Isto é ocritério de

socorro(ex., transtorno do pânico ou depressão maior).
3.As outras pessoas sempre acham o comportamento perturbador? Isto é o critério de
perturbação(ex., transtorno de conduta, transtorno de personalidade antissocial ou
transtornos relacionados ao uso de substâncias).
4.O comportamento é racional ou culturalmente justificável ou causado por uma

condição médica? Estes sãocritérios universais de exclusãoe falar sobre a
importância do contexto no diagnóstico. Se o pensamento racional, o contexto
cultural ou uma condição médica explicam os comportamentos em questão, um
transtorno mental não deve ser diagnosticado.
Esperamos que você tenha notado que a lista anterior não inclui comportamento
estatisticamente desviante da norma como critério para transtorno mental. Esta é uma
questão interessante. Tecnicamente, embora o comportamento estatisticamente desviante
seja “anormal”, o comportamento anormal não é diagnosticável, a menos que cause
prejuízo, sofrimento ou perturbação.
Aplicando os Quatro Princípios

Esses quatro princípios podem ser aplicados a praticamente qualquer observação
clínica que ocorra durante uma entrevista. Por exemplo, se um cliente apresenta
sintomas de depressão ou tristeza, você pode considerar as seguintes questões:
1.A tristeza está afetando adversamente os relacionamentos interpessoais do cliente,

a capacidade de funcionar no trabalho ou o prazer de atividades recreativas?
2.A tristeza é perturbadora ou perturbadora para o cliente?
3.A tristeza é particularmente perturbadora para outras pessoas no ambiente do

cliente?
4.Existe uma explicação racional, cultural ou médica para a tristeza do cliente?

Por exemplo, houve um evento logicamente associado à tristeza de seu
cliente (por exemplo, a morte de um ente querido ou uma série de
fracassos)?
As diretrizes anteriores foram elaboradas para ajudá-lo a pensar sobre psicopatologia

ou transtornos mentais. Eles também podem ajudar a identificar os objetivos do cliente ou o
foco da sua terapia. Claro, você não deve confiar apenas em qualquer um desses critérios
para determinar a presença ou ausência de um transtorno mental. Cada critério – quando
aplicado isoladamente – tem deficiências substanciais.
DESTAQUE MULTICULTURAL 3.1: ONDE RESIDE O PROBLEMA? EXPLORANDO AS

CONTRIBUIÇÕES DA SOCIEDADE PARA OS PROBLEMAS DO CLIENTE
O renomado terapeuta familiar Salvador Minuchin reuniu pesquisas e dados clínicos sobre
distúrbios alimentares e asma em crianças e adolescentes (Minuchin, Rosman e Baker, 1978). Ele
descobriu que intervenções bem-sucedidas para problemas físicos poderiam envolver toda a
família, e não apenas o indivíduo aflito. Ele concluiu que o locus da patologia para esses problemas
não erano indivíduo, mas centrado nas famílias.
Em contraste com Minuchin, oManual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais(DSM) define os
transtornos mentais como residindo dentro dos indivíduos (American Psychiatric Association, 2013).
Se você estivesse ciente apenas doDSMdas perspectivas de Minuchin e de Minuchin, você pode pensar que eles
estão em extremos opostos de um continuum conceitual. Na realidade, tanto oDSMe Minuchin representam
perspectivas etiológicas “moderadas”. Os defensores da psiquiatria biológica sustentam pontos de vista mais
extremos; eles acreditam que os transtornos mentais são biogeneticamente predestinados dentro do indivíduo
(Horwitz & Wakefield, 2007).
Em contraste, os clínicos que operam com raízes feministas, multiculturais ou de justiça social veem os fatores
sociais e culturais opressivos como causadores de problemas individuais. Eles acreditam que os transtornos
mentais não são causados por genes, famílias ou indivíduos; fatores sociais perturbados e perturbadores são os
fatores causais básicos.
Psiquiatras biológicos podem até afirmar que as palavrasdistúrbio mentalsão imprecisos (e doença
mentalmais preciso), enquanto Thomas Szasz (1970) e William Glasser (2003) afirmaram que não
existem doenças mentais. A Tabela 3.3 descreve esses quatro pontos de vista.
Tabela 3.3Quatro explicações para problemas de saúde mental
Psiquiatria Biológica DSM-5 minuchin Feminista ou Multicultural
Os problemas do cliente Os problemas do cliente residem Os problemas do cliente são Os problemas dos clientes são causados
são um produto de no indivíduo, mas podem ser uma função dos contextos por fatores sociais e culturais
biogenética. provocados ou mantidos familiar e ambiental. opressão.

por fatores culturais.
Onde você se encaixa nesse debate? Você acha uma dessas explicações para os problemas humanos mais
convincente do que outras? Ou você acha que todos esses pontos de vista têm mérito?
Intervenções
Durante o corpo da entrevista, os terapeutas podem usar intervenções para facilitar a
mudança do cliente. Idealmente, a maioria das intervenções será aplicada após a
conclusão de uma avaliação adequada. No entanto, em muitos casos, avaliação e
intervenção acontecem simultaneamente.
De uma perspectiva focada na solução ou construtiva, avaliações e intervenções

são inseparáveis. Isso se deve à filosofia subjacente de que toda mudança é fundada
na construção linguística. Conseqüentemente, quando os teóricos construtivos dizem:
“Os terapeutas não estão apenas analisando a história; eles estão fazendo história”,
eles estão se referindo à probabilidade de que a mudança comece com base na
maneira como o terapeuta e o cliente falam sobre as experiências vividas e o futuro
potencial do cliente.
Qualquer que seja sua orientação teórica, depois de estabelecer um relacionamento
terapêutico e obter informações básicas adequadas, o corpo da entrevista é onde você
trabalhará ativamente para a mudança. Os terapeutas comportamentais usarão reforço,
custo de resposta, modelagem do participante e exposição durante esse estágio. Os
terapeutas cognitivos questionarão os pensamentos desadaptativos e explorarão os
esquemas centrais do cliente. Os terapeutas centrados na pessoa usarão o relacionamento
terapêutico para permitir que os clientes se envolvam em encontros mais profundos
consigo mesmos. Os terapeutas psicanalíticos ouvirão e interpretarão. Os terapeutas
construtivos usarão perguntas terapêuticas. As terapeutas feministas se concentrarão em
como o poder e as forças sociais estão ligadas ao sofrimento do cliente.
O corpo da entrevista é onde reside a ação terapêutica. No entanto, de igual
importância é a transição para fora do corpo e para o fechamento. . . e independentemente
da sua orientação teórica, você passará para a fase de encerramento. As tarefas para a
etapa do corpo da entrevista estão listadas na Tabela 3.4.
Tabela 3.4Lista de verificação para o estágio do corpo
Tarefa do Terapeuta Ferramentas do terapeuta
- 1. Transição da escuta não diretiva para uma Use a indução de papéis; explicar essa mudança de estilo para o
escuta mais diretiva. cliente.
- 2. Reúna informações. Use perguntas abertas e fechadas (consulte o Capítulo 5).
- 3. Obtenha informações de diagnóstico. Use oDSM, CID-10,ou um protocolo estruturado de
entrevista diagnóstica.
- 4. Aplicar intervenções apropriadas. Use interpretação, confronto, questões terapêuticas
ou outras intervenções dependendo de sua
orientação teórica.
- 5. Mudança da coleta de informações ou intervenção Reconheça que o tempo está passando; explicar e discutir a
para a preparação para o fechamento. necessidade de resumir as principais questões.
O Fechamento VÍDEO
Com o passar do tempo durante uma entrevista, você pode começar a sentir pressão. Pode
3.5
começar a parecer uma corrida para ver se você consegue encaixar tudo em uma sessão de
50 ou 90 minutos. Chad Luke (comunicação pessoal, 10 de agosto de 2012)
sugere que a chave para um fechamento tranquilo é começar um processo de

reflexão sobre a sessão na metade, com uma pergunta como: “Estamos na
metade da nossa sessão e estou me perguntando como você está se sentindo
sobre o nosso tempo juntos até agora?” Isso dá aos clientes a oportunidade de
fornecer feedback e serve como um marcador para medir a passagem do tempo
(Lambert & Shimokawa, 2011). Outra chave para um fechamento tranquilo é
parar conscientemente de coletar novas informações entre 5 e 10 minutos antes
do término da entrevista. Shea (1998) observou: “Um dos problemas mais
frequentes que vejo na supervisão continua sendo a extensão excessiva do corpo
principal da entrevista, forçando assim o clínico a apressar o fechamento” (p.
130).
Os clientes também podem sentir uma tensão crescente com o passar do tempo.
Eles podem se preocupar se se expressaram adequadamente e se podem ser
ajudados. Às vezes, os clientes também se sentem pior do que quando a entrevista
começou porque passaram quase uma hora falando sobre seus problemas. Deixar
bastante tempo para o fechamento permitirá que você resolva esses possíveis
problemas.
Tranquilizando e apoiando seu cliente

Os clientes precisam de segurança e suporte em pelo menos duas áreas principais.
Primeiro, eles precisam ter suas capacidades expressivas notadas e apoiadas. Quase
todos os clientes que procuram assistência profissional fazem o melhor que podem
durante a entrevista. O primeiro contato pode ser desafiador e, às vezes, provocar
ansiedade. Comentários como os seguintes podem ajudar:
• Você cobriu muito terreno hoje.

• Agradeço seus esforços em me contar sobre você.
• As primeiras sessões podem ser difíceis porque há muito para cobrir e tão pouco
tempo.
• Você fez um bom trabalho descrevendo-se em um período de tempo muito curto.
• Obrigado por estar aberto e compartilhar tanto comigo.
Esses comentários reconhecem que as situações de entrevista podem ser difíceis e

elogiam os clientes por seus esforços.
Em segundo lugar, a maioria dos clientes tem sentimentos ambivalentes em relação à
terapia; eles têm esperança de ajuda, mas temem a experiência. Portanto, você deve apoiar
a decisão do cliente de procurar serviços profissionais, apoiando-se na parte esperançosa
dessa decisão. Por exemplo:
• Você tomou uma boa decisão quando decidiu vir para uma consulta.
• Parabéns por chegar aqui hoje. Chegar ao aconselhamento pode ser
difícil. Obter ajuda é um sinal de força.
Essas declarações reconhecem a realidade de quão difícil pode ser procurar

ajuda profissional.
Mesmo quando os clientes se comportam de forma defensiva e evitam divulgar
informações, você deve reconhecer e reconhecer que eles estão fazendo o melhor que
podem. Pode ser útil comentar sobre a dificuldade da tarefa ou sobre como o cliente
parecia relutante em falar. Expressar raiva ou desapontamento deve ser evitado.
Mantenha um quadro otimista:
Eu sei que foi difícil para você falar hoje. Isso não é surpreendente; afinal, ainda não nos
conhecemos. Normalmente, essa coisa de aconselhamento fica mais fácil com o tempo
e à medida que ambos ficamos mais confortáveis.
Indução de papel, revisitado

Não é incomum retornar à indução de papéis durante o estágio final. Por
exemplo, imagine que no final de sua primeira sessão, uma cliente fala sobre
seus sentimentos de insegurança:
Não tenho certeza se devo trazer isso à tona. Mas como você me deixou
falar sobre muitas coisas diferentes, não tenho certeza se falei sobre o
que deveria falar.
Esta afirmação reflete pelo menos três possibilidades:
1.O cliente realmente não sabe o que é bom e o que não é bom falar na
terapia e precisa de instruções ou garantias sobre o que é
importante.
2.A cliente está exibindo dúvidas e tem cognições desadaptativas sobre seu
desempenho. Ela precisa ter isso gentilmente refletido de volta e colocado
em contexto.
3.O cliente está experimentando uma reação de transferência inicial. Ela

sabe que falou sobre o que queria falar, mas está preocupada com o
que seu terapeuta pensa dela.
Em todos os três casos, é melhor começar com uma declaração de apoio
à abertura do cliente. Sua indução de função pode soar como uma das
seguintes:
• Estou feliz que você compartilhou suas preocupações. Essa é uma parte importante do
aconselhamento. Espero que você sempre possa falar abertamente aqui, porque se você não
falar abertamente, será mais difícil para mim saber como ser útil.
• Sempre que você começar a se perguntar se deve dizer algo ou não,

vá em frente e diga. Então podemos decidir juntos se devemos falar
sobre isso com mais profundidade.
Se, nessa situação, você estivesse trabalhando de uma perspectiva cognitivo-

comportamental, poderia fornecer psicoeducação (consulte o Capítulo 6) sobre
pensamentos automáticos:
O que você acabou de dizer é importante. Isso me mostra que você está tendo
alguns pensamentos automáticos negativos sobre você e o aconselhamento. Este
é exatamente o tipo de coisa sobre a qual falaremos porque, embora o
aconselhamento possa ou não ser útil, é muito cedo para qualquer um de nós
chegar à conclusão precipitada de que sua situação é desesperadora e que o
aconselhamento não será útil.
Outra possibilidade na situação anterior é que, depois de passar 45

minutos falando sobre sua vida desafiadora, a cliente se sinta ainda mais
desanimada ou desmoralizada do que quando entrou no consultório. Nesse
caso, a seguinte psicoeducação seria apropriada:
Às vezes, apenas falar sobre seus problemas pode fazer você se sentir pior
temporariamente. É como quando você está limpando a casa e, logo quando
começa, parece opressor e sem esperança. Mas, assim como na limpeza da casa,
se você continuar com o aconselhamento, será muito melhor quando terminar.
Quando os clientes estão incertos sobre o processo de aconselhamento e se

estão fazendo "certo", é seu trabalho reduzir a confusão.
Resumindo temas e questões cruciais

Talvez a tarefa final mais importante seja “solidificar o desejo do paciente de retornar
para uma segunda consulta ou seguir o encaminhamento do clínico” (Shea, 1998, p.
125). Um excelente método para aumentar a motivação dos clientes para retornar é
resumir com precisão seus objetivos de terapia:
Com base no que você disse hoje, parece que você está aqui porque quer se
sentir menos constrangido quando está em situações sociais. Você gostaria de se
sentir mais positivo sobre si mesmo. Você disse: “Quero acreditar em mim
mesmo” e também falou sobre como deseja descobrir o que está sentindo por
dentro e como compartilhar suas emoções com outras pessoas de quem gosta.
Se você puder resumir as maneiras específicas pelas quais os clientes desejam

melhorar suas vidas, é mais provável que eles voltem para vê-lo ou sigam suas
recomendações. Fornecer este resumo também mostra aos clientes que você os ouviu
e os entendeu.
Fornecimento de uma formulação de caso inicial
A formulação ou conceituação de caso é a pedra angular do tratamento eficaz

(Persons, 2008).Formulação de casoenvolve a integração de informações de avaliação
com uma abordagem apoiada teoricamente ou baseada em evidências para orientar o
trabalho terapêutico subsequente. Para colocar isso em contexto: o plano de
tratamento se concentra emo quevocê e seu cliente farão juntos para resolver os
problemas do cliente; a formulação de caso é a explicação paraPor quê você escolheu
seu plano de tratamento específico.
Quase um século atrás, Alfred Adler (1930) enfatizou que a percepção do cliente
aumenta a motivação. Mais recentemente, tornou-se claro que o desenvolvimento
colaborativo de um plano de tratamento é um componente terapêutico com suporte
empírico (Tryon & Winograd, 2011). Se você puder descrever o(s) problema(s) central(ais) de
seus clientes e explicar como eles podem lidar com esse problema na terapia, os clientes
frequentemente experimentarão (a) insight, (b) a sensação de serem conhecidos ou
compreendidos, (c) maior motivação e (d) esperança de mudança.
É demais esperar que os terapeutas iniciantes articulem suavemente uma
formulação de caso abrangente e um plano de tratamento ao final de uma sessão
inicial. Mesmo terapeutas experientes às vezes esperam até a segunda ou terceira
sessão antes de fornecer um plano de tratamento claro (Ledley, Marx e Heimberg,
2010). No entanto, se você estiver pronto para fornecer um plano, ele se encaixa bem
no estágio final da entrevista.
No mínimo, você deve fornecer um resumo do problema do cliente combinado
com uma tentativa de explicação da provável abordagem de tratamento (e como ela
se encaixa bem no problema apresentado). Pedir permissão aos clientes facilita esse
processo:
Tudo bem se eu for em frente e compartilhar com você meus pensamentos sobre suas
principais preocupações e como podemos lidar com essas preocupações no
aconselhamento?
Em praticamente todos os casos, os clientes responderão afirmativamente a essa solicitação.
Depois de obter a permissão do seu cliente, você pode oferecer uma formulação
inicial do caso. Durante um fechamento com um cliente que tinha problemas de
controle da raiva, a seguinte formulação de caso foi oferecida (adaptado de J.
Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2004):
Conversamos muito sobre raiva hoje. Fiquei impressionado ao ver como sua raiva
está relacionada aos seus altos padrões para si mesmo e para os outros. Se eu
fosse tentar descrevê-lo em uma palavra, diria que você pareceperfeccionista.
Parece que seu perfeccionismo está ligado à sua raiva. E enquanto trabalhamos
juntos, pode ser muito útil focar nos pensamentos e expectativas que você
tem para si mesmo e como eles armam para você ficar com raiva em diferentes
situações. Como isso soa para você?
Ou, com um cliente que apresenta sintomas depressivos, você pode oferecer
a seguinte formulação de caso inicial.
Você me contou como às vezes se sente deprimido. Tudo bem se eu

compartilhar com você um pouco do que penso sobre você e sua tendência a
se sentir deprimido? [Cliente responde afirmativamente].
Uma coisa que parece aumentar seus sentimentos para baixo é que você tem um
processo de pensamento automático que comenta - com muita frequência, muito
rapidamente e de forma muito negativa - sobre você e seu comportamento.
Quando você está em situações sociais, esses pensamentos inundam sua cabeça
e você pensa negativamente sobre o que está vestindo, acredita que está dizendo
coisas estúpidas e diz a si mesmo que ninguém jamais poderia gostar de você.
Não é nenhuma grande surpresa que você não se divirta e se sinta infeliz após o
evento social. Isso faz sentido para você? [O cliente diz: "Com certeza sim."]
Bom. Fico feliz que isso faça sentido. Uma parte do nosso plano, se estiver tudo bem
para você, será desenvolver estratégias para interromper esses pensamentos
automáticos. Podemos fazer isso com atividades de atenção plena ou com
questionamentos gentis sobre a validade de seus pensamentos ou com
comportamentos específicos que o ajudem a tirar aquela voz negativa de sua cabeça.
Como isso soa? [O cliente diz: “Isso funciona para mim.”]
As formulações de caso iniciais devem ser simples, diretas e leves no jargão.

Eles também devem ser breves, baseados no que você está falando, e não
especialmente profundos. Se sua sessão inicial for bem, você terá chances de se
aprofundar mais tarde.
EXEMPLO DE CASO 3.3: COMO FATORES CULTURAIS PODEM INFLUENCIAR SINTOMAS,

FORMULAÇÃO DE CASO E PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
Embora o corpo de uma entrevista possa incluir uma intervenção, durante as entrevistas iniciais o corpo envolve
principalmente avaliação e coleta de informações que levam à formulação do caso e planejamento do
tratamento. Este exemplo de caso ilustra como a avaliação culturalmente sensível leva à formulação do caso e ao
desenvolvimento de um plano de tratamento culturalmente apropriado.
Um jovem porto-riquenho estava morando com a mãe nos Estados Unidos, namorando uma mulher e
planejando se casar. Ele começou a ter alucinações de um grande fantasma branco visitando-o
enquanto ele estava dormindo ou deitado na cama com sua namorada. O fantasma se sentava em seu peito e o
impedia de respirar. Muitos profissionais treinados no Ocidente podem relacionar esses sintomas com o início de
um transtorno psicótico.
O jovem veio para uma entrevista de admissão. Lá, ele começou a falar sobre se sentir atraído por
homens, mas não por sua namorada. Uma parte dele dizia que ele era gay, mas outra parte dizia para ele
lutar contra essa imagem – porque ser gay não era culturalmente aceitável. Ele acreditava que sua mãe
morreria se ele se declarasse gay.
Durante a entrevista, ele relatou que o fantasma o visitava apenas quando ele estava na cama com a
namorada. Por meio de questionamentos exploratórios adicionais, o clínico descobriu que o fenômeno da
visita fantasma não era incomum na cultura familiar desse jovem, especialmente quando as pessoas
estavam passando por conflitos internos.
Ao longo da entrevista, as hipóteses do clínico sobre o que estava acontecendo neste caso se
transformaram dramaticamente. Inicialmente, ele estava preocupado com sintomas psicóticos ou
alucinações relacionadas ao início do sono. Posteriormente, passou a preocupar-se com os conflitos
internos que geravam estresse excessivo. Ao final, ele reconheceu que o fantasma não era uma
alucinação, mas representava uma manifestação cultural do conflito. Eventualmente, sua formulação de
caso informou seu plano de tratamento. Em vez de encaminhar o cliente a um psiquiatra para uma
avaliação da medicação, o tratamento envolvia apoiar o cliente na organização de uma visita ao seu país
de origem, encontrar um clérigo amigo dos gays para conversar e, eventualmente, romper com sua
namorada. As visitas fantasmas diminuíram e se tornaram uma nota de rodapé interessante na história
pessoal desse cliente.
Orientar e capacitar clientes

Você passou de 40 a 45 minutos com alguém que nunca viu antes e ouviu medos,
dor, confusão, problemas e objetivos. Você espera ter ouvido bem, resumido ao
longo do caminho e, quando necessário, orientado seu cliente a falar sobre o
material importante. Independentemente de quão receptivo você tenha sido, é
natural que seu cliente se preocupe com seus julgamentos. Não importa quantos
convites para colaboração você tenha oferecido, seu cliente ainda pode achar
que a experiência foi unilateral; afinal, você sabe bastante sobre seu cliente, mas
ele sabe muito pouco sobre você. Portanto, é útil capacitar explicitamente seu
cliente durante o estágio de fechamento. Você pode dizer, por exemplo,
• Eu fiz muitas perguntas a você. Você tem perguntas para mim que gostaria
de fazer antes de encerrarmos?
• Esta entrevista foi como você esperava?

• Há alguma área que você sente que perdemos ou que, se nos encontrarmos novamente,
você gostaria de discutir mais detalhadamente?
• O que você quer lembrar do nosso tempo juntos hoje?

Embora você queira manter o controle no final da entrevista, também é
importante compartilhar esse controle. Na maioria dos casos, os clientes não
entram com muitas perguntas ou comentários; no entanto, oferecer colaboração
novamente durante o fechamento é fortalecedor. Perguntas, comentários e
feedback dos clientes também podem incentivá-lo a aumentar seu crescimento
profissional.
Monitoramento de Progresso
A adição de dados de monitoramento de progresso a qualquer abordagem

terapêutica parece diminuir as falhas de tratamento, atendendo assim à
necessidade de maior responsabilidade. (Meier, 2015, p. 3)
Neste ponto, deve ficar claro: se você deseja ser um clínico que segue a literatura
contemporânea sobre os resultados do tratamento, a colaboração está na moda e as abordagens
autorizadas que minimizam a contribuição do cliente estão fora de questão.
Monitoramento de progresso(PM) é uma abordagem baseada em evidências que
envolve o uso de breves questionários orientados a sintomas para obter feedback do cliente
sobre o progresso da terapia. Os pesquisadores relataram consistentemente que o
monitoramento formal do progresso está associado a menos falhas no tratamento e
resultados mais positivos do tratamento imediatamente após a terapia e no
acompanhamento de seis meses (Byrne, Hooke, Newnham, & Page, 2012; Meier, 2015). O
PM capacita os clientes a fornecer feedback aos médicos sobre seus sintomas, geralmente
no final de cada sessão de terapia.
É provável que o PM formal seja introduzido durante a fase de encerramento da
entrevista clínica inicial. Pode-se dizer:
A pesquisa mostrou que é muito importante para você me contar como está indo
a terapia e se você está se sentindo melhor, pior ou igual. Um método que temos
para isso é eu perguntar diretamente a você. . . e eu vou fazer isso de vez em
quando. Mas também é importante que você responda a um breve questionário
após a maioria de nossas sessões. Este questionário é como quando um médico
mede sua pressão arterial e temperatura no início de cada consulta. Hoje, você
responderá ao questionário ao final de nosso encontro, mas daqui em diante,
farei com que você responda ao questionário um pouco antes de nos
encontrarmos todas as semanas. Dessa maneira,
além do que você me disser cara a cara, terei uma medida consistente de
como você está se saindo. está tudo bem com você?
Alguns clientes resistirão a avaliações formais de PM. Se o fizerem, você deve

pedir regularmente e informalmente feedback sobre os sintomas contínuos e o
progresso do tratamento. Além do PM orientado para os sintomas, muitos
médicos agora também usam instrumentos curtos para avaliar e monitorar a
qualidade da relação terapêutica durante o estágio final de cada sessão (Meier,
2015).
Instilando Esperança
Resumir com precisão por que seu cliente procurou assistência profissional e fazer
uma declaração inicial de formulação de caso pode instilar esperança implicitamente
nos clientes. No entanto, como a esperança há muito se mostra uma força central nos
resultados do tratamento, também faz sentido fazer declarações positivas ou
esperançosas explicitamente sobre o aconselhamento (Frank & Frank, 1991; J.
Sommers-Flanagan, Richardson, & Sommers-Flanagan, 2011). Essas declarações
esperançosas podem ser muito breves. Por exemplo: “Você tomou a decisão sábia de
tentar o aconselhamento. Eu acho que isso ajudará."
Declarações esperançosas também podem ser integradas em sua formulação de
caso inicial:
Essa raiva vem incomodando você há algum tempo, e você fez grandes esforços
para lidar com isso. Mas acho que se nos aprofundarmos no seu perfeccionismo e
depois construirmos um plano concreto de como você pode lidar tanto com o
perfeccionismo quanto com a raiva, teremos sucesso em nosso trabalho juntos.
Se você acredita que a terapia pode ajudar, parte do seu trabalho é

comunicar essa crença. Muitos clientes são ingênuos sobre os potenciais
benefícios (e prejuízos) da psicoterapia. Claro, você só deve fazer declarações
positivas e esperançosas se realmente acreditar nelas.
Amarrando pontas soltas
A tarefa formal final é esclarecer se haverá mais contato profissional. Isso

envolve etapas concretas, como agendar o próximo compromisso, lidar com o
pagamento de taxas e lidar com outras questões administrativas relacionadas ao
seu ambiente específico. A Tabela 3.5 é a lista de verificação para o estágio de
fechamento.
Tabela 3.5Lista de verificação para o estágio de encerramento
Tarefa do Terapeuta Ferramentas do terapeuta
- 1. Tranquilize e apoie o cliente. Reflexão do sentimento; validação; apreciação aberta dos
esforços de expressão do seu cliente
- 2. Resuma temas e questões Resumindo; uso da interpretação para determinar a visão do
cruciais. cliente e a capacidade de integrar temas e questões
- 3. Forneça uma formulação Perguntas; resumindo; psicoeducação

de caso inicial.
- 4. Incutir esperança. Sugestão; explicação do processo de aconselhamento e como
geralmente é útil
- 5. Oriente e capacite seu cliente. Perguntas; pedir ao cliente comentários ou perguntas sobre
você
- 6. Amarre as pontas soltas. Perguntas; esclarecimento; agendamento colaborativo do próximo
compromisso
VÍDEO Encerrando a Sessão (Término)

3.6 Alguns profissionais acreditam que o final de cada sessão é um lembrete inconsciente de
todas as coisas que acabam, inclusive a própria vida. Embora comparar o final de uma
entrevista com a morte seja um pouco dramático, isso mostra como os finais são
importantes em nossas vidas. Para muitos, dizer adeus é difícil. Alguns de nós fogem,
evitando completamente o assunto; outros demoram, esperando que isso não aconteça;
outros ainda têm respostas emocionais como raiva, tristeza ou alívio. A maneira como os
clientes lidam com o final de uma sessão pode prenunciar o término final da terapia. As
respostas ao término também podem representar nossa própria psicodinâmica ou a de
nossos clientes em relação à separação e individuação, diferenças culturais ou estressores
situacionais. A rescisão (também conhecida como finalização) é um componente essencial e
frequentemente negligenciado da entrevista clínica.
Observando o Relógio
Você não deve literalmente, ou pelo menos abertamente, observar o relógio. No entanto,
você é responsável por encerrar as sessões no prazo; isso significa estar muito consciente
da passagem do tempo. Seu objetivo é experimentar um fechamento e um final suaves. Se
o seu cliente for de uma cultura com uma concepção de tempo menos linear, pode ser
necessário reconhecer essas diferenças e pedir desculpas pelo fato de sua situação clínica
exigir a observação de limites formais de tempo (Hays, 2013).
O ideal é terminar todos os negócios clínicos no prazo para que o comportamento de
encerramento do cliente possa ser observado. Quando chega a hora de encerrar a sessão,
os clientes geralmente começam a pensar, sentir e se comportar de maneira a fornecer
pistas sobre a dinâmica interpessoal, questões terapêuticas, psicopatologia,
e diagnóstico (ver Colocando em Prática 3.3). Alguns comportamentos do cliente no final

exigem atenção imediata, enquanto outros simplesmente exigem uma declaração firme,
mas gentil, como “Que bom que você mencionou isso. Vamos começar lá na próxima
semana.”
Guiando ou controlando o final

Terminaçãoouo fimda entrevista clínica ocorre quando ambas as partes reconhecem
que a reunião acabou. Isso pode envolver escoltar os clientes para fora, juntamente
com um confortável ritual de despedida. Um de nossos colegas sempre diz: “Cuide-se”
com uma voz gentil, mas com um tom de finalidade. Alguns médicos gostam de
marcar a próxima consulta e terminar com “Até mais”. Também nos lembramos, com
certo desgosto, de uma colega que espreitava a cabeça para fora do escritório quando
o cliente estava saindo e dizia: “Aguente firme!”
Vale a pena considerar com antecedência como você gostaria de terminar suas sessões.
Também é aconselhável praticar vários finais antes do tempo com os colegas. Encontre um
método confortável para fechar as sessões com firmeza e delicadeza.
COLOCANDO EM PRÁTICA 3.3: DECLARAÇÕES DE MAÇANÇA
Declarações de maçanetasão declarações que os clientes fazem quando se levantam para sair ou quando
saem pela porta.Em um pequeno grupo ou com um parceiro, reveja as seguintes declarações e ações de
maçaneta e discuta seu significado potencial.
• Muito obrigado pelo seu tempo hoje. Você é o melhor! [Imagine isso acompanhado de um aperto de
mão ou uma tentativa de lhe dar um abraço no final de cada sessão.]
• A propósito, meus pensamentos sobre me matar realmente se intensificaram nos últimos dias. [Os clientes
às vezes esperam até o minuto final de uma sessão para mencionar pensamentos suicidas.]
• Você acha que poderíamos nos encontrar para um café algum dia?
• Então é isso? Quando vou começar a me sentir melhor?
Às vezes, os clientes encerram a sessão proativamente. Tivemos clientes que

observavam atentamente o relógio e então, 2, 5 ou até 15 minutos antes do tempo acabar,
levantavam-se abruptamente e diziam: “Acabei de falar por hoje” ou “Acho que nosso tempo
acabou .”
Como regra, as sessões de entrevista têm um horário determinado para terminar, e os
clientes não devem ser automaticamente dispensados antecipadamente (embora alguns
clientes, como adolescentes, geralmente afirmem que não têm mais nada para conversar e
peçam para serem “soltos” mais cedo) . Quando os clientes adultos querem sair mais cedo,
pode ser um sinal de ansiedade; o desejo de sair pode ser uma defesa - consciente ou
caso contrário - projetado para evitar experimentar e falar sobre algo difícil. Também
pode ser uma forma indireta de expressar raiva ou desapontamento com a
experiência de aconselhamento ou com você.
Explorar o que motivou seu cliente a encerrar uma sessão mais cedo
pode valer a pena, embora, como pode haver uma dinâmica emocional ou
interpessoal mais profunda, você deva fazê-lo com sensibilidade. Às vezes,
um esclarecimento gentil do limite de tempo e uma oferta para resumir são
eficazes.
Na verdade, temos cerca de seis minutos restantes, então, se estiver tudo bem
para você, gostaria de usar esse tempo falando sobre o que você achou mais e
menos útil sobre nossa reunião de hoje.
A seguir estão várias outras estratégias que você pode usar quando encontrar clientes
que desejam encerrar uma entrevista antecipadamente:
• Use o tempo para solicitar feedback dos clientes sobre sua percepção da sessão e
de seu trabalho em conjunto.
• Consulte suas anotações ou um esboço para verificar se você cobriu todas as questões
que queria abordar durante a entrevista (por exemplo, “Deixe-me dar uma olhada em
minhas anotações para ver se há algo para verificar novamente”).
• Informe aos clientes que não há pressa dizendo algo como “Ainda temos muito tempo
restante” e, em seguida, continue trabalhando em suas tarefas de encerramento.
Seu cliente pode estar desesperado para sair mais cedo. Envolver-se em uma
luta pelo poder para manter os clientes na sala é uma má ideia. Em vez disso,
aceite a escolha do cliente, lembrando-se de sair mais cedo se tiver uma próxima
reunião. Se o seu cliente está saindo mais cedo e parece não ter intenção de
voltar, você pode fazer uma declaração sugerindo que, em algum momento no
futuro, ele pode voltar para outra reunião ou visitar um profissional diferente.
Por exemplo:
Eu posso ver que você realmente quer sair agora, embora ainda
tenhamos muito tempo restante. Talvez você tenha falado sobre tudo o
que queria falar, ou talvez não queira se aprofundar em questões
pessoais. Não quero forçá-lo a ficar e conversar. Mas espero que você
volte e se encontre comigo ou com outra pessoa no futuro, se ou
quando quiser conversar mais.
Enfrentando Rescisão
Nossos próprios problemas podem afetar a forma como lidamos com a rescisão. Se estamos caracteristicamente
preocupados e apressados, isso pode aparecer na maneira como dizemos adeus. Se fosse
inseguros de nós mesmos ou não convencidos de que fizemos um bom trabalho, podemos
demorar e “acidentalmente” fazer horas extras. Se formos tipicamente assertivos e o cliente
continuar tentando compartilhar apenas “mais uma coisa”, podemos afastá-lo abruptamente da
sala.
Os prazos são importantes do ponto de vista prático e interpretativo. Para sua própria
sobrevivência profissional, você deve começar e terminar no horário. Em um nível mais
profundo, aderindo a modelos de limites de tempo para seus clientes que, como a vida, a
terapia está vinculada ao tempo, lugar e demandas do mundo real. Você não é onisciente;
você não pode dar aos clientes tempo extra para compensar as vidas difíceis que eles
tiveram. Seu tempo com os clientes, não importa o quão bom, deve terminar. Você deve
permanecer firme quando os clientes ultrapassam os limites de tempo.
Às vezes, os alunos se sentem culpados por terminar as sessões no prazo. Eles
permitem que os clientes continuem e quebrem as regras um pouco. Isso não atende bem
os clientes no final, mesmo que eles se sintam especiais ou acreditem que ganharam um
pouco mais pelo seu dinheiro. Na verdade, desejar ou exigir um status especial pode ser o
que eles precisam enfrentar e trabalhar. As limitações do mundo real não são fáceis, nem
terminar uma entrevista. Ao fazer isso de maneira gentil, oportuna e profissional, a
mensagem que você passa ao seu cliente é: “Eu jogo de acordo com as regras e acredito
que você também pode. Estarei aqui na próxima semana. Eu tenho uma consideração
positiva por você e estou interessado em ajudá-lo, mas não posso fazer mágica ou mudar a
realidade.”
A Tabela 3.6 lista as tarefas para esta etapa final da entrevista.
Tabela 3.6Lista de verificação para o estágio final
Tarefa do Terapeuta Métodos Terapêuticos
- 1. Observe o relógio. Coloque um relógio onde você possa vê-lo. Paráfrase. Faça
reflexões de sentimentos.
- 2. Observe as declarações significativas Explique que o tempo está quase acabando.
da maçaneta do cliente.
- 3. Rescisão de guia ou controle. Use um final padronizado. Faça uma declaração de
encerramento calorosa e confortável. Discuta a rescisão e os
limites de tempo com seu cliente.
- 4. Encerramento facial. Avalie sua própria resposta ao término das sessões. Fique dentro
dos limites de tempo.
Resumo
Pesquisadores e clínicos usam vários modelos para descrever a estrutura
temporal e processual do que ocorre durante uma entrevista clínica. um genérico
O modelo usado neste capítulo consiste em cinco etapas: (a) introdução, (b) abertura,
(c) corpo, (d) fechamento e (e) finalização (ou finalização).
A fase de introdução começa com o primeiro contato. Isso pode envolver contato
on-line, telefone ou face a face. É importante planejar como lidar com os primeiros
contatos com clientes em potencial. Embora seja recomendado que os terapeutas
sigam um procedimento padrão ao atender os clientes pela primeira vez, a
flexibilidade também é desejável. Durante a introdução, os terapeutas educam os
clientes sobre questões-chave, como confidencialidade e propósito da entrevista.
Existem muitas táticas ou estratégias diferentes que os terapeutas usam para
estabelecer um relacionamento inicial com os clientes. Essas estratégias incluem
educação, segurança, apresentações corteses, conversa leve e flexibilidade. Ao
trabalhar com clientes de grupos culturais minoritários, uma abordagem pessoal com
conversa amigável pode ser útil.
O estágio inicial de uma entrevista começa quando os terapeutas fazem sua primeira
investigação aberta sobre a condição do cliente. O estágio de abertura inclui vários
componentes, incluindo as declarações de abertura do terapeuta, as respostas de abertura
do cliente e as observações do terapeuta sobre o comportamento do cliente. A fase de
abertura termina quando os terapeutas ouviram atentamente as principais razões pelas
quais os clientes procuraram assistência profissional.
O corpo de uma entrevista se concentra principalmente na coleta de informações, mas
também pode incluir intervenções. As informações são reunidas para contribuir para a
formulação de casos e planejamento do tratamento. O corpo de uma entrevista às vezes se
concentra exclusivamente no diagnóstico de transtornos mentais. Os critérios gerais para
transtornos mentais incluem se eles causam prejuízo ou angústia aos clientes, perturbam
significativamente os outros e não são racional ou culturalmente justificáveis.
Durante o estágio de fechamento, há uma mudança da coleta de informações

para atividades que preparam os clientes para o término da entrevista. Clientes e
terapeutas podem se sentir pressionados durante esta parte da entrevista porque o
tempo está acabando e geralmente há muito mais informações que podem ser
obtidas ou sentimentos adicionais que podem ser discutidos. Os terapeutas devem
resumir as principais questões discutidas na sessão, fornecer uma formulação inicial
do caso, introduzir o monitoramento do progresso, incutir esperança e capacitar os
clientes, perguntando se eles têm perguntas ou feedback.
Terminar a entrevista pode trazer à tona importantes questões de separação ou perda,
tanto para os clientes quanto para os terapeutas. Os clientes podem expressar raiva,
desapontamento, alívio ou outras emoções fortes no final de uma entrevista. Essas emoções
podem refletir sentimentos não resolvidos que o cliente tem em relação a separações
anteriores de pessoas importantes. A gestão do tempo é crucial. É importante que os
terapeutas planejem como podem encerrar suas entrevistas de maneira mais eficaz.

Este capítulo contém vários tópicos entrelaçados para formar a estrutura
e a sequência da entrevista clínica. As leituras a seguir podem ajudá-lo a
entender melhor essas questões.
Carlson, J., Watts, RE, & Maniacci, M. (2006)Terapia adleriana: teoria e prática
tice.Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. Este texto orienta você
para os estágios de entrevista e aconselhamento de uma perspectiva teórica
adleriana.
O'Donohue, WT, & Cucciare, M. (Eds.). (2008).Terminando a psicoterapia: Um cliente
guia do niciano.Nova York, NY: Routledge. Neste livro editado, uma variedade de autores
detalham as porcas e parafusos de terminação. Os capítulos incluem “Cuidados
Gerenciados e Terminação” e “Terminando a Psicoterapia Terapeuticamente”.
Shea, SC (1998).Entrevista psiquiátrica: a arte de compreender(2ª ed.). Phil-

adelphia, PA: WB Saunders. O Capítulo 2 do livro de Shea é intitulado “A Estrutura
Dinâmica da Entrevista” e fornece uma discussão completa e prática da estrutura
temporal típica da maioria das entrevistas clínicas diagnósticas.
Teyber, E., & McClure, FH (2011).Processo interpessoal em terapia: uma
modelo tradicional(6ª ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole. Este texto explica as maneiras
básicas pelas quais o processo interpessoal — a dinâmica entre terapeuta e cliente —
pode ser usado para facilitar os insights do terapeuta e do cliente.
PARTE DOIS
ESCUTA E RELACIONAMENTO P DESENVOLVIMENTO

CAPÍTULO 4
LI NÃO DIRETIVO HABILIDADES DE STENING

A maioria das pessoas reconhece um bom ouvinte quando
capaz de:
encontra um. É menos fácil descobrir exatamente o que bons
• Explique a diferença entre
ouvintes fazem para possibilitar que os outros falem aberta e
habilidade do terapeuta e terapeuta
livremente. Este capítulo analisa a mecânica das habilidades atitude
eficazes de atenção e escuta.
• Adote uma atitude terapêutica no seu
trabalho com os clientes
VÍDEOHabilidades auditivas • Organize seus comportamentos de
4.1 A teoria que apresentei não veria nenhum valor essencial

escuta em três categorias gerais
• Liste e aplique comportamentos de

para . . . técnicas [tais] como a interpretação. . . associação
escuta não diretivos em suas
livre, análise de sonhos . . . hipnose, interpretação do estilo entrevistas clínicas, consistindo em
de vida, sugestão e coisas do gênero. silêncio terapêutico,
parafraseando,
— Carl R. Rogers, “O Necessário e Suficiente
esclarecendo, refletindo o
Condições da Personalidade Terapêutica sentimento, e resumindo
Mudança”, emRevista de Consultoria
• Modifique suas habilidades de escuta
Psicologia,1957, pp. 102–103 para atender clientes masculinos e
femininos e clientes de diferentes

Neste capítulo (e nos próximos dois), descrevemos e ilustramos as origens culturais
habilidades técnicas que os terapeutas podem empregar durante uma

entrevista clínica. Nosso objetivo é que você entenda e pratique essas
habilidades para que possa ajudar os clientes
• Falar abertamente sobre si mesmos, seus problemas e suas

esperanças
• Têm insights ou novas ideias sobre o que podem fazer para

gerenciar seus problemas e alcançar maior bem-estar
• Comece a se envolver em mudanças positivas de comportamento
Essas habilidades técnicas são chamadas de comportamentos facilitadores,

habilidades de ajuda, microhabilidades, habilidades de facilitação,
comportamentos de aconselhamento e muito mais (Hill, 2014; Ivey, 1971;
ME Young, 2013).
À medida que nos concentramos na construção de habilidades, sentimos simultaneamente

desconforto - desconforto decorrente da consciência de que o grande Carl Rogers NÃO
CONCORDARIA EM NADA com o que estamos escrevendo. Para Rogers, os ingredientes especiais
que fazem a terapia funcionar foramnão técnicas ou habilidades ou comportamentos. Em vez
disso, ele insistiu que a terapia bem-sucedida (mesmo uma entrevista clínica de uma sessão) é
baseada ematitude do terapeuta— e o subsequente desenvolvimento de um “certo tipo de
relacionamento” (Rogers, 1942, 1957, 1961; mais sobre isso no Capítulo 6).
É difícil argumentar com Carl Rogers. Sua voz gentil, atenciosa e reflexiva
continua nos incitando a abandonar o desenvolvimento de habilidades a serviço do
treinamento em empatia. Seu ponto é valioso e profundo. Muitos terapeutas
contemporâneos, acadêmicos e outros não entendem a essência da terapia centrada
na pessoa (J. Sommers-Flanagan, 2007). Muitas vezes as idéias de Rogers são
reduzidas a habilidades de reflexão simplistas (por exemplo, paráfrase e reflexão do
sentimento). A consequência é que muitos profissionais de ajuda em treinamento
acabam aprendendo habilidades de papagaio que podem ser bastante irritantes (a
menos que você seja um papagaio de verdade) e não especialmente terapêuticas.
Ao abrirmos este capítulo, não podemos, em sã consciência, arriscar que você conclua que
tudo o que você precisa fazer é aprender algumas dezenas de habilidades comportamentais para
se tornar um bom terapeuta. Rogers estava certo; não é assim que funciona.
VÍDEO Adotando uma Atitude Terapêutica

4.2 Nas décadas de 1940, 1950 e 1960, Rogers escreveu extensivamente sobre as condições
centrais (também conhecidas como atitudes do conselheiro) que ele acreditava serem
necessárias e suficientes para a mudança terapêutica. Se ele estivesse vivo hoje, ele
provavelmente lutaria contra a ênfase moderna no ensino de microhabilidades, observando
que nada do que os médicos fazem pode ser terapêutico, a menos que eles experimentem e
expressem as atitudes centrais de congruência, consideração positiva incondicional e
compreensão empática.
Embora as condições essenciais possam não ser tudo o que é necessário, se estiverem
ausentes, a mudança terapêutica é improvável. Na maioria das vezes, a pesquisa sobre
aconselhamento e psicoterapia apoiou as afirmações de Rogers de que as condições básicas
são necessárias (Malin & Pos, 2015; Norcross, 2011). Mesmo a pesquisa contemporânea em
neurociência apóia amplamente as ideias de Rogers.
Neurogênese e ouvir com empatia

neurogêneserefere-se ao nascimento dos neurônios e é uma das maiores revelações
recentes na pesquisa do cérebro. Embora a neurogênese ocorra principalmente durante o
desenvolvimento pré-natal do cérebro, descobertas recentes mostram que os humanos
podem gerar novos neurônios (células cerebrais) ao longo da vida. Quando
Capítulo 4 Habilidades de escuta não diretiva 115
ocorre a neurogênese adulta, novos neurônios são integrados aos neurocircuitos

existentes.
Há mais de 25 anos, pesquisadores demonstraram que experiências táteis
repetidas produziam reorganização funcional no córtex somatossensorial primário de
macacos-coruja adultos (Jenkins, Merzenich, Ochs, Allard e Guk-Robles, 1990). Essa
descoberta e as pesquisas subsequentes que apoiam a neurogênese ressaltam um
princípio de senso comum: qualquer comportamento que você pratique ou repita
provavelmente estimulará o crescimento neural e fortalecerá as habilidades nessa
área. Esta é a nossa explicação e prescrição de como você pode se tornar mais
parecido com Carl Rogers.
Pesquisadores desenvolveram recentemente teorias sobre o que está
acontecendo em diferentes regiões do cérebro durante uma experiência
empática. Para resumir um grande corpo de pesquisa, parece que várias regiões
e estruturas do cérebro são ativadas quando os indivíduos experimentam
empatia. Em particular, a ínsula oucórtex insularé uma pequena estrutura que
reside no fundo da fissura que separa o lobo temporal dos lobos frontal e
parietal. Tem sido associado a experiências de empatia, auto-regulação e outras
respostas do tipo aconselhamento compassivo.
A meditação da compaixão (também conhecida como meditação da bondade
amorosa) está associada à atividade neural e ao desenvolvimento estrutural (ou
espessamento) da ínsula. Especificamente, os pesquisadores relataram que os
indivíduos que se envolvem em extensa meditação de compaixão têm ínsula
mais espessa e, quando veem ou ouvem alguém em perigo, experimentam mais
atividade neural relacionada à ínsula do que indivíduos sem experiência de
meditação de compaixão (Hölzel et al., 2011). Outros pesquisadores conduziram
meta-análises e revisões escritas indicando que durante a percepção, regulação e
resposta cognitivo-emocional, várias estruturas cerebrais são ativadas e as
relações entre elas são altamente complexas. Ao descrever o papel do córtex
insular anterior na resposta empática, Mutschler, Reinbold, Wankerl, Seifritz e
Ball (2013) escreveram:
Evidências acumuladas indicam um papel crucial do córtex insular

na empatia: em particular o córtex insular anterior (AIC) – uma
região do cérebro situada na profundidade da fissura silviana e
altamente interconectada anatomicamente a muitas outras regiões
corticais. (pág. 1)
Correndo o risco de simplificar demais um processo neurológico complexo, parece

geralmente seguro concluir que a meditação compassiva e outras atividades humanas
relacionadas à experiência empática podem contribuir de alguma forma para o
espessamento da ínsula e subsequentemente aumentar a capacidade de resposta
empática.
Embora nosso conhecimento sobre o que realmente está acontecendo no

cérebro seja limitado, essas descobertas indicam que você deve se envolver em um
treinamento rigoroso para fortalecer e desenvolver sua ínsula – bem como alguns de
seus amigos empáticos e auto-reguladores, como o córtex cingulado médio e pré-
Barea motora suplementar (Kohn et al., 2014). Esse “regime de treinamento” pode
contribuir para que você se torne mais empático e terapêutico. Além de praticar a
meditação da bondade amorosa, esse regime pode incluir:
1.Comprometer-se com a intenção de se tornar uma pessoa capaz de ouvir

os outros de maneira receptiva, empática e respeitosa.
2.Desenvolver uma prática de escuta empática. Isso pode envolver qualquer forma de
experiência interpessoal regular em que você dedique tempo para usar as
habilidades de escuta ativa descritas neste capítulo. À medida que você se
envolve nessa prática, é importante ter como objetivo principal ouvir com
compaixão.
3.Engajar-se nas atividades de escuta ativa, multicultural e de

desenvolvimento de empatia espalhadas por todo este livro, oferecidas
em suas aulas e obtidas de leituras externas adicionais.
4.Ao assistir televisão, ler literatura e obter informações por meio da
tecnologia, demore-se e experimente as emoções que essas atividades
cotidianas normais desencadeiam.
5.Refletindo sobre essas experiências e depois. . . recorrente . . . recorrente . . . e
repetindo mais um pouco.
Rogers escreveu de maneira pessoal sobre suas condições básicas para

aconselhamento e psicoterapia. Contemplar sua perspectiva faz parte de nossa receita
para desenvolver uma orientação empática em relação à variedade de indivíduos com
quem você trabalhará.
Chego agora a um aprendizado central que teve muito significado para mim.
Posso afirmar esse aprendizado da seguinte forma:Achei de enorme valor
quando posso me permitir entender outra pessoa.A maneira como expressei
esta afirmação pode parecer estranha para você. É necessáriopermitira si
mesmo para compreender o outro? Eu acho que é. Nossa primeira reação à
maioria das declarações que ouvimos de outras pessoas é uma avaliação ou
julgamento imediato, em vez de uma compreensão disso. Quando alguém
expressa algum sentimento ou atitude ou crença, nossa tendência é, quase
que imediatamente, sentir “Isso mesmo”; ou “Isso é estúpido”; “Isso é
anormal”; “Isso não é razoável”; “Isso é incorreto”; "Isso não é legal." Muito
raramente nos permitimosCompreendoprecisamente qual é o significado de
sua declaração [ou dela] para ele [ou ela]. Eu acredito que isso é porque a
compreensão é arriscada. Se eu deixar
eu realmente entendo outra pessoa, posso ser mudado por esse

entendimento. (Rogers, 1961, p. 18; itálico no original)
DESTAQUE MULTICULTURAL 4.1: UM ESTAGIÁRIO HETEROSSEXUAL TRABALHA COM UM

CLIENTE GAY, DE GREGORY SANDMAN
No ensaio a seguir, um aluno de doutorado da Universidade de Wyoming compartilha suas experiências ao
adotar as atitudes associadas às condições básicas de Rogers enquanto trabalhava com um cliente gay.
***
Compreender as diferenças culturais entre terapeuta e cliente é essencial para relações de

aconselhamento positivas. Embora interessante em teoria, isso se tornou realidade para mim durante
meu estágio em uma clínica LGBTQ.
Meu supervisor inicialmente recomendou que, a menos que se tornasse importante terapeuticamente,
não havia razão para revelar minha orientação sexual (SO) aos clientes. Alguns podem discordar disso e
certamente há momentos em que os conselheiros precisam divulgar informações pessoais. Durante
minha primeira entrevista na clínica LGBTQ, o cliente insistiu em conhecer meu SO. Quando perguntei
como essa informação seria útil, ele ficou agitado e insistente. Finalmente revelei que era hétero, e o
cliente amassou os papéis de consentimento informado, jogou-os na minha cara e saiu furioso!
Essa experiência me levou a questionar meu supervisor novamente sobre a divulgação do meu SO. Ele sentiu que
deveríamos proceder de acordo com o plano original. Meu SO surgiu novamente durante sessões de
aconselhamento futuras, mas felizmente somente depois que tive tempo de desenvolver uma relação de
trabalho. Depois de saber que eu era hétero, um cliente declarou: “Se eu soubesse antes de começarmos a nos
encontrar que você era hétero, não teria vindo. Mas isso tem sido muito útil e me beneficiei muito com nossas
sessões.”
Para entender melhor como os clientes gays experimentam trabalhar com terapeutas heterossexuais,
conduzi um estudo de caso aprovado pelo IRB com um ex-cliente. “Chris” (um pseudônimo) só tinha visto
um outro terapeuta hétero, uma mulher. Ao marcar sua primeira consulta comigo, ele perguntou se seu
terapeuta seria hetero ou gay, mas a política era não divulgar SO. Chris relatou sentir apreensão,
ansiedade, nervosismo e vergonha por trabalhar com um homem hétero. Suas preocupações giravam em
torno de se um homem heterossexual poderia entender suas experiências. Ele se preocupava com o
julgamento que poderia resultar de eu não ser “gay informado” (Kort, 2008).
Chris descreveu meu comportamento como diferente do que ele esperava de homens heterossexuais. Ele disse
que eu não tinha a “cara de julgamento” que ele tinha visto antes. Ele afirmou que não se sentir julgado permitiu
que ele se abrisse e fosse mais fundo do que com os terapeutas anteriores. Ele expressou gratidão pelo
feedback, até mesmo um simples aceno de cabeça ou “uh huhs”. Ele disse que sua reta anterior
(Contínuo)
os terapeutas ficaram sentados em silêncio, olhando para ele. Finalmente, Chris declarou: "Você apertou minha
mão." Chris era HIV positivo. Ele explicou que muitas pessoas não entrariam em uma sala com ele se soubessem
sua condição de HIV. Chris ficou emocionado ao falar sobre o quanto significava para ele ter alguém fisicamente
apertando sua mão e tratando-o com respeito e dignidade.
Ao trabalhar com Chris e outros homens gays, percebi que temos a oportunidade de proporcionar uma
poderosa experiência terapêutica simplesmente sendo uma pessoa amigável e positiva. Muitos clientes
não tiveram pessoas afirmativas em suas vidas, e é nossa honra fornecer essa parte da experiência
terapêutica.
A comunicação é sempre de mão dupla

Meryt ouviu em silêncio, observando meu rosto enquanto eu recontava a história
de minha mãe e a história. . . Minha amiga não se mexeu nem emitiu um som,
mas seu rosto revelou o funcionamento de seu coração, mostrando-me horror,
raiva, simpatia, compaixão. (Diamant, 1997, p. 93)
A comunicação humana envolve enviar e receber informações. É uma estrada de

mão dupla; as mensagens estão viajando em ambas as direções ao mesmo tempo.
Quando alguém envia informações, seu objetivo é ser um bom ouvinte ou

receptor. Mas é claro que, mesmo que você ouça com atenção e consiga manter
a boca fechada, ainda estará enviando informações simultaneamente. É isso que
os professores de comunicação querem dizer quando falamVocê não pode não
se comunicar.A comunicação humana envolve o envio e recebimento constante e
interativo de mensagens verbais e não verbais.
Não importa o que você diga (mesmo que não diga nada), você está
comunicando algo. Lembre-se de uma vez em que você estava conversando com um
amigo ao telefone. Talvez você tenha dito algo e sua declaração foi seguida de
silêncio. O que você pensou naquele momento? A maioria das pessoas preenche o
espaço em branco e conclui que a pausa na comunicação significou alguma coisa.
As impressões de seus clientes sobre você incluirão o que eles observam enquanto
falam. Seu comportamento é uma mensagem para os clientes — uma mensagem que,
idealmente, é interpretada como um convite para falar livremente. Esta seção se concentra
em como você pode aprender a parecer, soar e agir como um bom ouvinte.
Pode parecer hipócrita sugerir que você pratiqueparecendoum bom ouvinte. No
entanto, bons terapeutas se envolvem consciente e deliberadamente em
comportamentos específicos que a maioria dos clientes interpretará como sinais de
interesse e preocupação. Esses comportamentos são chamados decomportamentos de

atendimento (Ivey, Normington, Miller, Morrill, & Haase, 1968).
Comportamento de Atendimento
Comportamentos de atendimentosão a base da escuta ativa. Eles compreendem

comportamentos não-verbais e verbais mínimos que garantem aos clientes que você está
ouvindo. Comportamentos de atendimento às vezes são referidos comoencorajadores
mínimos porque quando eles são exibidos, os clientes são incentivados a falar.
Para ter sucesso, os terapeutas devem comunicar respeito e interesse. A
importância de comportamentos positivos de atendimento é reconhecida em
todas as disciplinas e orientações teóricas; é espetacularmente incontroverso
(Cormier, Nurius e Osborn, 2017; Wright e Davis, 1994).
O comportamento de atendimento é principalmente não-verbal. O antropólogo e
pesquisador transcultural Edward T. Hall (1966) afirmou que a comunicação é 10%
verbal e 90% “uma gramática cultural oculta” (p. 12). Outros disseram que 65% ou
mais do significado de uma mensagem é não-verbal (Birdwhistell, 1970).
Normalmente, se as mensagens verbais e não-verbais entrarem em conflito, as
pessoas acreditarão na mensagem não-verbal. É por isso que estar ciente e usar
canais não verbais é tão importante ao se comunicar com os clientes.
Ivey, Ivey e Zalaquett (2010, p. 65) descreveram quatro categorias de
comportamento de atendimento que foram estudadas em várias culturas.
1.Contato visual/ocular
2.qualidades vocais
3.rastreamento verbal
4.Linguagem corporal
Contato Visual/Ocular
Normas paracontato visualvariam entre as culturas. O que constitui contato visual
apropriado e inapropriado também varia de indivíduo para indivíduo dentro da mesma
cultura. Para alguns terapeutas, manter contato visual durante uma entrevista é natural.
Para outros, pode ser difícil; pode haver uma tendência de olhar para baixo ou para longe
dos olhos do cliente por causa do respeito, timidez ou dinâmica cultural. O mesmo vale para
os clientes: alguns preferem um contato visual mais intenso e direto; outros preferem olhar
para o chão, para a parede ou para qualquer lugar que não seja em seus olhos.
Geralmente, você deve manter contato visual na maior parte do tempo com clientes
brancos. Em contraste, clientes nativos americanos, asiáticos e alguns afro-americanos
podem preferir menos contato visual (para obter mais informações, consulte o Destaque
Multicultural 4.2). Geralmente é apropriado manter mais contato visual enquanto os clientes
falam e menos contato visual quando você fala.
DESTAQUE MULTICULTURAL 4.2: CONTATO COM OS OLHOS! PERSPECTIVAS DIFERENTES
Os seguintes comentários contrastantes sobre contato visual vêm de dois professores

negros/afro-americanos.
Teah Moore, PhD, Professor Associado, Fort Valley State University, Robins, GA:
Eu tinha um supervisor que olhava você bem nos olhos enquanto falava com você. Pessoas normais
desviam o olhar de vez em quando, mas não ela. Era uma distração e enervante falar com ela. Como afro-
americana, me vi olhando para longe ou encontrando um ponto em sua camisa para olhar. Ouvi sobre a
mesma experiência de outros afro-americanos. (Comunicação pessoal, 11 de agosto de 2012)
Kimberly Johnson, EdD, Consultora Executiva Sênior/Advogada, DeVry University Online:
Como uma mulher negra, fui ensinada a sempre olhar uma pessoa nos olhos ao falar. Não fazer isso mostra falta
de confiança, mentira, timidez e/ou incerteza. O contato visual é solicitado ou solicitado em nossa cultura quando
o foco é necessário. Culturalmente, acreditamos que os olhos contam uma história sobre interpretação.
(Comunicação pessoal, 28 de julho de 2012)
***
Mesmo que duas pessoas pareçam semelhantes com base em características superficiais ou identidade étnica,
elas podem ter experiências culturais, familiares e educacionais diferentes. Experiências individuais, mesmo
dentro da mesma cultura, podem resultar em diferentes crenças e perspectivas.
Este é um ótimo exemplo de por que Stanley Sue enfatizou o dimensionamento dinâmico como uma habilidade
multicultural. Dimensionamento dinâmico(ver Capítulo 1) envolve determinar se uma característica cultural particular “se
encaixa” para um membro individual daquela cultura. S. Sue e Zane (2009) escreveram:
Acreditamos que o conhecimento cultural e as técnicas. . . são frequentemente aplicados de forma
inadequada. O problema é especialmente aparente quando terapeutas e outros agem com conhecimento
insuficiente ou generalizam demais o que aprenderam sobre grupos culturalmente diferentes. (pág. 5)
Concluindo: fazer suposições sobre outras pessoas é uma má ideia. Como o Dr. Teah Moore e a Dra. Kimberly
Johnson descreveram, dois indivíduos com antecedentes étnicos e culturais aparentemente semelhantes podem
ter estilos ou preferências interpessoais diferentes. Além disso, nunca assuma que menos contato visual indica
baixa auto-estima, desonestidade, desrespeito ou qualquer outra coisa além da variação cultural normal no
contato visual.
Qualidades vocais
Você já ouviu atentamente e tentou descrever a voz de alguém? Se sim, você
provavelmente descreveu a paralinguística da pessoa.Paralinguística consistem em
sonoridade, tom, velocidade, ritmo, inflexão e fluência da voz. Pense em como essas
variáveis podem afetar os clientes. A influência interpessoal é muitas vezes
determinada não tanto poro quevocê diz, mas porComo asvocê diz isso.
Terapeutas eficazes usam qualidades vocais para melhorar o relacionamento,

comunicar interesse e empatia e enfatizar questões ou conflitos específicos. Assim
como na linguagem corporal, é útil seguir o exemplo do cliente, falando em um
volume e tom semelhantes aos dele. Meier e Davis (2011) referem-se a esta prática
como “acompanhar o cliente” (p. 9).
Você também pode usar o tom de voz e a velocidade da fala para conduzir os clientes a
um determinado conteúdo ou sentimento. Por exemplo, falar em um tom suave, lento e
gentil encoraja os clientes a explorar os sentimentos mais profundamente, e falar com
maior velocidade e volume pode ajudar a convencê-los de sua credibilidade ou experiência
(Ekman, 2001).
Rastreamento Verbal
rastreamento verbalenvolve reafirmar alguma parte do conteúdo do discurso do

seu cliente; não inclui adicionar sua opinião pessoal ou profissional sobre o
conteúdo. Rastreamento verbal é uma resposta de estimulação. Você precisa se
ater ao conteúdo da fala do cliente e evitar a liderança.
O rastreamento verbal preciso pode ser desafiador, especialmente quando os
clientes falam muito. Você pode se distrair com o que o cliente está dizendo e
mergulhar em seus próprios pensamentos. Por exemplo, um cliente pode mencionar
experiências recentes de viagem, aborto, legalização da maconha, pornografia,
tendências políticas, divórcio ou outros tópicos sobre os quais você tem opiniões
pessoais ou reações emocionais. Para rastrear verbalmente de forma eficaz, você deve
minimizar suas reações pessoais internas e externas; seu foco permanece no cliente.
Isso também é verdade com técnicas de escuta ativa mais avançadas, como
esclarecimento, paráfrase e resumo.
Linguagem corporal
A linguagem corporal é outra dimensão importante da comunicação humana.

Dois aspectos da linguagem corporal são a cinésica e a proxêmica (Knapp, Hall e
Horgan, 2013).Kinesicstem a ver com características físicas e movimentos físicos
de qualquer parte do corpo, como olhos, rosto, cabeça, mãos, pernas e ombros.
Proxêmicarefere-se ao espaço pessoal e variáveis ambientais, como a distância
entre duas pessoas e se algum objeto está entre elas. Como você sabe por
experiência própria, muita coisa é comunicada por meio de movimentos
corporais simples e sutis. Quando discutimos os arranjos de assentos do cliente-
terapeuta no Capítulo 2, estávamos analisando variáveis proxêmicas e seu efeito
potencial na entrevista.
A linguagem corporal positiva inclui (de Walters, 1980):
• Inclinando-se ligeiramente para o cliente
• Manter uma postura relaxada, mas atenta

• Colocar os pés e as pernas em uma posição discreta

• Mantendo seus gestos de mão discretos e suaves
• Minimizando o número de outros movimentos
• Combinar suas expressões faciais com seus sentimentos ou com os sentimentos do cliente
• Sentado a aproximadamente um braço de distância do cliente
• Organizando os móveis para aproximar você e o cliente

Esses exemplos de linguagem corporal positiva são baseados nas normas
culturais ocidentais. Na prática, você encontrará variações individuais e culturais
desses comportamentos.
Espelhamento,como um aspecto da linguagem corporal, envolve sincronia ou consistência
entre o clínico e o cliente. Quando ocorre o espelhamento, os movimentos físicos e a atividade
verbal do clínico estão em sincronia com os do cliente. O espelhamento é uma técnica não-verbal
que potencialmente aumenta o rapport e a empatia, mas quando mal feito pode ser desastroso
(Maurer & Tindall, 1983). Se o espelhamento for óbvio ou exagerado, os clientes podem pensar
que você está zombando deles. Portanto, o espelhamento intencional é melhor usado com
moderação. O espelhamento é provavelmente mais um produto natural do relacionamento
positivo do que um fator causal para estabelecê-lo.
Comportamentos negativos de atendimento
Comportamentos positivos de atendimento abrem a comunicação e encorajam a livre expressão.

Comportamentos negativos de atendimento tendem a inibir a fala do cliente. Quando se trata de
identificar comportamentos de atendimento positivos e negativos, existem poucos universais. O
que funciona com um cliente pode não funcionar com o próximo. A maneira como você presta
atenção aos clientes varia de acordo com as necessidades individuais de cada cliente, estilo de
personalidade e antecedentes familiares e culturais.
Uma das formas mais comuns de se envolver em comportamentos negativos de
atendimento é exagerar nos comportamentos positivos de atendimento. Pode ser desconcertante
quando alguém escuta com muita intensidade. Por exemplo:
• Acenos de cabeça.Acenos de cabeça excessivos podem ser incômodos. Depois de um tempo,

os clientes podem desviar o olhar para evitar observar a cabeça do terapeuta balançar.
Depois de passar um tempo com um terapeuta entusiasmado, uma criança afirmou: “Achei
que a cabeça dela estava presa a uma mola bamba em vez de um pescoço”.
• Dizer “uh huh”.Tanto novatos quanto profissionais podem abusar desse

encorajador verbal. Nossa resposta ao excessivo “uh huhs” (e a resposta de
muitos clientes) é parar de falar para forçar a pessoa a dizer algo além de
“uh huh”.
• Contato visual.Muito contato visual pode fazer com que as pessoas se sintam examinadas.
Imagine um terapeuta olhando fixamente para você enquanto você fala sobre
algo profundamente pessoal. . . ou enquanto você está chorando. O contato visual é

crucial, mas muito é demais. Isso varia de acordo com a cultura.
• Repetir a última palavra do cliente.Alguns terapeutas usam uma técnica de rastreamento

verbal que envolve a repetição de uma única palavra-chave, muitas vezes a última palavra, do
que o cliente disse. O uso excessivo desse padrão pode fazer com que os clientes se sintam
superanalisados, porque os terapeutas reduzem as declarações de 30 ou 60 segundos a uma
resposta de uma única palavra.
Os pesquisadores relataram que os clientes percebem os seguintes comportamentos

do terapeuta como negativos (Cormier et al., 2017; Smith-Hanen, 1977):
• Contato visual pouco frequente
• Virar 45 graus ou mais para longe do cliente

• Inclinando-se para trás da cintura para cima
• Cruzar as pernas longe do cliente

• Cruzar os braços sobre o peito
Conforme sugerido no capítulo anterior, muitas vezes é difícil saber como você está
sendo visto pelos outros. Obter feedback sobre seus comportamentos de atendimento é
essencial.
Por que a escuta não diretiva também é diretiva VÍDEO

A atenção costuma ser recompensadora. Ao ouvir de forma não-diretiva, você pode,
4.3
inadvertidamente ou propositadamente, prestar mais atenção quando os clientes
discutem determinados assuntos. Por exemplo, se você deseja que um cliente fale
sobre seu relacionamento com a mãe, pode usar contato visual, aceno de cabeça,
rastreamento verbal e expressões faciais positivas sempre que o cliente mencionar
sua mãe. Por outro lado, você pode parecer desinteressado e usar menos respostas
de rastreamento verbal quando ele discute algo que não seja sua mãe. De uma
perspectiva comportamental, você está usando o reforço social para influenciar o
comportamento verbal do cliente. Esse atendimento seletivo provavelmente ocorre
com frequência na prática clínica, vinculado à preferência teórica consciente e aos
interesses menos conscientes do terapeuta.
Mesmo se você estiver determinado a manter suas inclinações teóricas e
interesses pessoais fora da equação enquanto ouve, ainda assim acabará orientando
os clientes. Os clientes falam sobre uma variedade tão ampla de tópicos que é
impossível prestar a mesma atenção a todos os assuntos. A seleção é necessária.
Imagine um caso em que uma jovem inicia uma sessão dizendo:
Não tínhamos muito dinheiro quando eu era criança, e isso frustrou meu pai.
Ele bateu em nós cinco crianças. Ele está morto, mas até hoje, meu
mamãe diz que precisávamos de disciplina. Eu odiei na época e jurei que nunca
seria como ele. Agora que cresci e tenho meus próprios filhos, estou bem, mas às
vezes sinto que preciso disciplinar meus filhos cada vez mais. . . Você sabe o que
eu quero dizer?
E se você fosse o terapeuta dessa mulher? Em quais questões você

focaria? E lembre-se, tudo isso - ser pobre, ser espancado pelo pai, a
morte do pai, ter uma mãe que continua alegando que o cliente
precisava ser espancado, jurar que nunca quer ser como o pai, estar
bem agora e sentindo que precisa disciplinar seus filhos com mais
severidade - foi expressa nos primeiros 30 segundos da sessão.
Para ser realmente não diretivo, você responderia igualmente a cada parte da
mensagem desse cliente. Isso é obviamente irreal. Como profissional, você escolherá
prestar atenção em alguma parte do que foi apresentado, deixando outras partes de
lado — pelo menos temporariamente. Como direcionar os clientes é inevitável, o
terapeuta sábio está ciente de quando, por que e como usar comportamentos de
escuta não diretivos de forma diretiva.
As técnicas descritas no restante deste capítulo envolvem principalmente
clientes falando e terapeutas ouvindo. Isso é bastante simples. Mas considere
este exemplo (adaptado de Walsh, 2015):
Você está sentado com três amigos assistindo a um documentário sobre a

decisão da Suprema Corte sobre o casamento entre pessoas do mesmo sexo.
Uma parte do programa mostra o juiz Anthony Kennedy falando por volta das
10h10 do dia 26 de junho de 2015. Ele se levanta e afirma: “Essas considerações
levam à conclusão de que o direito ao casamento é um direito fundamental
inerente à liberdade da pessoa. , e de acordo com o devido processo e as
cláusulas de proteção igualitária da Décima Quarta Emenda, casais do mesmo
sexo não podem ser privados desse direito e dessa liberdade. O tribunal agora
sustenta que casais do mesmo sexo podem exercer o direito fundamental de se
casar”.
Alguns minutos depois, o chefe de justiça John Roberts é mostrado,
oferecendo sua discordância. Você ouve estas palavras: “Desde o início da história
humana, o casamento tem sido uma instituição social. . . Mas hoje cinco
advogados ordenaram que o estado mude sua definição de casamento. Apenas
quem pensamos que somos? Não tenho escolha a não ser discordar.”
Após o documentário, você e seus amigos se envolvem em uma discussão
acalorada. Surpreendentemente, você descobre que, embora estivessem todos
sentados na mesma sala e ouvindo as mesmas palavras, não apenas suas
opiniões sobre as questões diferem, mas também sua memória difere. Como isso
pode ser? Como quatro pessoas ouvindo as mesmas palavras podem levar
mensagens diferentes?
Os seres humanos trazem suas próprias preferências, interesses, distrações,

esperanças e história pessoal para o que ouvem. É por isso que não existe
objetividade completa. À medida que você busca um treinamento de pós-graduação
nas profissões de ajuda, há outro fator que influenciará cada vez mais o que você ouve
quando seus clientes falam: sua orientação teórica. Uma dúzia de terapeutas poderia
ouvir a mesma gravação de um cliente e, dependendo de suas orientações teóricas,
chegar a uma dúzia de versões diferentes do que o cliente disse. Esses terapeutas
também poderiam construir uma dúzia de planos de tratamento diferentes (e
razoáveis).
Embora este não seja um livro sobre teoria de aconselhamento e psicoterapia, é
importante reconhecer como a teoria inevitavelmente influenciará a maneira como
você conduz uma entrevista clínica. Nós nos referimos a esta influência como suafoco
de escuta.Para cada orientação teórica, há um foco de escuta ligeiramente diferente.
Os terapeutas psicodinâmicos concentram-se nos padrões de relacionamento
interpessoal do passado e do presente. Os terapeutas comportamentais escutam as
contingências de reforço. Ao desenvolver sua orientação teórica, tente ser consciente
e intencional em seu foco de escuta.
O continuum de escuta em três partes VÍDEO

Comportamentos de escuta não-diretiva dão aos clientes a responsabilidade de escolher
4.4
sobre o que falar. Consistente com as abordagens centradas na pessoa, usar esses
comportamentos é como entregar as rédeas aos cavalos e fazer com que eles assumam a
liderança e escolham onde realizar a sessão. Em contraste, os comportamentos diretivos de
escuta (Capítulo 5) e os comportamentos diretivos de ação (Capítulo 6) são
progressivamente menos centrados na pessoa. Essas três categorias de comportamentos
de escuta (e os capítulos correspondentes) são globalmente referidas comoo continuum da
escuta.Para obter uma noção visual do continuum de escuta, consulte a Tabela 4.1.
Tabela 4.1A escuta contínua
Comportamentos auditivos não-diretivos Comportamentos de escuta Comportamentos de Ação
no canto esquerdo diretivos no MEIO Diretiva na Borda DIREITA
(Capítulo 4) (Capítulo 5) (Capítulo 6)
Comportamentos de atendimento ou Validação de sentimento Questões fechadas e terapêuticas
encorajadores mínimos
silêncio terapêutico Reflexão interpretativa do sentimento Psicoeducação ou explicação
Paráfrase Interpretação (clássica ou reenquadramento) Sugestão
Esclarecimento Confronto Acordo/discordância
reflexo do sentimento imediatismo Aconselhando
Resumo Perguntas abertas Aprovação/reprovação
Instando
O objetivo final é que você tenha habilidades comportamentais ao longo de todo

o processo de escuta. Além disso, queremos que você seja capaz de aplicar essas
habilidades intencionalmentee compropósito.Dessa forma, quando você revisa um
vídeo de sua sessão com um supervisor, e seu supervisor interrompe a gravação e
pergunta: “O que exatamente você estava fazendo lá?” você pode responder com algo
assim:
Eu estava fazendo uma reflexão interpretativa do sentimento. A razão pela qual escolhi
uma reflexão interpretativa é que pensei que o cliente estava pronto para explorar o
que poderia estar sob sua raiva.
Confie em nós; este será um momento feliz para você e seu supervisor.
Hill (2014) organizou as três categorias do continuum de escuta em termos de
seu propósito primário:
1.Comportamentos de escuta não-diretiva facilitamconversa do cliente.
2.Comportamentos de escuta diretivos facilitampercepção do cliente.
3.Comportamentos de ação diretiva facilitamação do cliente.
VÍDEO Comportamentos auditivos não-diretivos: habilidades para

4.5 Incentivando a conversa do cliente
Esperamos que você ainda (e sempre se lembre) das atitudes rogerianas e as tenha
colocado firmemente no centro de seu eu terapêutico em desenvolvimento. Além
disso, neste ponto, esperamos que você entenda a natureza bidirecional da
comunicação, os quatro tipos diferentes de comportamentos de atendimento e como
seu foco de escuta pode mudar com base em vários fatores, incluindo cultura e
orientação teórica.
Em seguida, começamos a cobrir as habilidades técnicas necessárias para conduzir
uma entrevista clínica. Consulte a Tabela 4.2 para obter um resumo dos comportamentos
de escuta não diretivos e seus efeitos usuais. Já revisadas as condutas de atendimento,
passamos agora ao silêncio terapêutico.
Silêncio Terapêutico
A maioria das pessoas se sente constrangida com o silêncio em ambientes sociais. Alguns
pesquisadores descreveram que os terapeutas em treinamento veem o silêncio como uma
resposta “má” (Kivlighan & Tibbits, 2012). Apesar da angústia que pode produzir, o silêncio
também pode ser terapêutico.
silêncio terapêuticoé definido como o silêncio oportuno que facilita a conversa do
cliente, respeita o espaço emocional do cliente ou fornece aos clientes uma
Tabela 4.2Resumo dos Comportamentos de Escuta Não Diretivos e Seus Efeitos Usuais
Resposta de escuta Descrição Intenção/efeito primário
Comportamento de atendimento Contato visual, inclinação para a frente, acenos Facilita ou inibe a fala espontânea
de cabeça, expressões faciais, etc. do cliente.
silêncio terapêutico Ausência de atividade verbal Permite que os clientes conversem. Fornece tempo de
“resfriamento”. Permite que o clínico considere a
próxima resposta.
Paráfrase Reflexão ou reformulação do Garante aos clientes que você os ouve
conteúdo do que o cliente disse com precisão e permite que eles ouçam
o que disseram.
Esclarecimento Reafirmar a mensagem de um cliente, precedida ou Esclarece declarações pouco claras do
seguida por uma pergunta fechada (por exemplo, cliente e verifica a precisão do que o
“Tenho esse direito?”) médico ouviu.
reflexo do sentimento Reafirmação ou reformulação de Melhora a experiência de empatia dos
emoção claramente declarada clientes e encoraja mais expressão
emocional.
Resumo Breve revisão de vários tópicos abordados Melhora a recordação do conteúdo da
durante uma sessão sessão e une ou integra os temas
abordados em uma sessão.
oportunidade de encontrar sua própria voz em relação a suas percepções, emoções

ou direção. Do ponto de vista japonês,
O silêncio dá perdão e generosidade aos diálogos humanos em nossa vida

cotidiana. Sem silêncio, nossa conversa tende facilmente a se tornar
inteligente demais. O silêncio é o lugar onde “shu” . . . (sentir o sentimento
dos outros e perdoar, mostrar misericórdia, absolver, o que representa um
ato de benevolência e altruísmo) surge, que Confúcio disse ser a atitude
humana mais importante. (Shimoyama, 1989/2012, p. 6; tradução de
Nagaoka et al., 2013, p. 151)
O silêncio também permite que os clientes reflitam sobre o que acabaram de dizer. O silêncio após
uma forte manifestação emocional pode ser terapêutico e repousante. Em um sentido prático, o silêncio
também permite que os terapeutas tenham tempo para selecionar intencionalmente uma resposta, em
vez de se precipitar em uma.
Na psicoterapia psicanalítica, o silêncio é usado para facilitar a associação livre.

Terapeutas de orientação psicanalítica explicam aos clientes que a terapia psicanalítica
envolve liberdade de expressão, seguida de comentários ou interpretações ocasionais do
terapeuta. Explicar a terapia ou entrevistar os procedimentos para os clientes é sempre
importante, mas especialmente quando os terapeutas estão usando técnicas
potencialmente provocadoras de ansiedade, como o silêncio (Meier & Davis, 2011).
EXEMPLO DE CASO 4.1: EXPLIQUE SEU SILÊNCIO
Durante um estágio de orientação psicanalítica, eu (John) notei que um supervisor tinha uma maneira
perturbadora de usar o silêncio durante as sessões de terapia (e na supervisão). Ele rotineiramente
começava as sessões sem falar. Ele se sentava, olhava para seu cliente (ou supervisionado) e se inclinava
para a frente com expectativa. Seu comportamento não-verbal era perturbador. Ele queria que clientes e
supervisionados se associassem livremente e dissessem o que viesse à mente, mas não explicava, de
antemão, o que estava fazendo. Consequentemente, ele parecia intimidador e crítico. Moral da história:
se você não explicar o motivo do seu silêncio, corre o risco de assustar os clientes.
Exemplos de como falar sobre o silêncio

Parte do papel do terapeuta envolve explicações habilidosas tanto do processo quanto
da técnica. Isso inclui falar sobre o silêncio. O Exemplo de Caso 4.1 é uma boa
ilustração de como tanto o terapeuta quanto o cliente teriam se saído melhor se o
terapeuta tivesse dedicado tempo para explicar por que começou suas sessões com
silêncio.
Aqui está outro exemplo de como um clínico pode usar o silêncio
terapeuticamente:
Katherine está conduzindo uma entrevista clínica padrão. Cerca de 15 minutos

após o início da sessão, o cliente começa a chorar sobre o recente rompimento de
um relacionamento amoroso. Katherine fornece um reflexo do sentimento e da
garantia de que não há problema em chorar, dizendo: “Posso ver que você está
triste com o rompimento. É perfeitamente normal que você honre esses
sentimentos aqui e reserve um tempo para chorar. Ela segue esta declaração com
cerca de 30 segundos de silêncio.
Existem várias outras maneiras de Katherine lidar com essa situação. Ela pode
solicitar a seu cliente,
Vamos tomar um momento para sentar com isso e perceber quais emoções você está
sentindo e onde você as está sentindo em seu corpo.
Ou ela pode explicar a si mesma e seu propósito com mais clareza.
Às vezes, é útil sentar-se em silêncio e apenas observar o que você está

sentindo. E às vezes você pode ter sensações emocionais em uma parte
específica do corpo. Você ficaria bem se déssemos alguns momentos para
ficarmos quietos juntos, para que você possa sintonizar suas emoções e
onde as está sentindo?
Em cada um desses cenários, a conselheira explica, pelo menos brevemente, seu uso
do silêncio. Isso é crucial porque, quando os médicos ficam em silêncio, os clientes são
pressionados a falar. Quando o silêncio continua, a pressão aumenta e a ansiedade do
cliente pode aumentar. No final, os clientes podem ver sua experiência com um terapeuta
excessivamente silencioso como aversiva, diminuindo a probabilidade de rapport e um
segundo encontro.
Diretrizes para usar o silêncio terapeuticamente

A princípio, usar o silêncio terapeuticamente pode ser desconfortável. Com a
prática, você aumentará seu nível de conforto. Considere as seguintes sugestões
e diretrizes:
• Quando um cliente fizer uma pausa depois de fazer uma declaração ou depois de ouvir
sua paráfrase, deixe passar alguns segundos em vez de pular verbalmente. Dada uma
oportunidade, os clientes podem passar naturalmente para o material importante sem
orientação ou insistência.
• Enquanto espera que seu cliente volte a falar, diga a si mesmo que este é o
momento do cliente se expressar, não o seu momento de provar que pode
ser útil.
• Tente não cair na rotina em relação ao silêncio. Quando ocorre o silêncio, às
vezes espere que o cliente fale em seguida e outras vezes quebre o silêncio você
mesmo.
• Seja cauteloso com o silêncio se achar que seu cliente está confuso, passando por
uma crise emocional aguda ou psicótico. O silêncio excessivo e a ansiedade que
ele provoca podem agravar essas condições.
• Se você se sentir desconfortável durante os períodos de silêncio, use habilidades de

atendimento e olhe com expectativa para os clientes. Isso os ajuda a entender que é a
vez deles de falar.
• Se os clientes parecerem desconfortáveis com o silêncio, dê-lhes instruções para se

associarem livremente (por exemplo, “Apenas diga o que vier à mente”). Ou você pode usar
uma reflexão empática (por exemplo, “É difícil decidir o que dizer a seguir”).
• Lembre-se, às vezes o silêncio é a resposta mais terapêutica

disponível.
• Leia a entrevista de Carl Rogers (Meador & Rogers, 1984) listada no final
deste capítulo. Inclui exemplos de como Rogers lidou com o silêncio de uma
perspectiva centrada na pessoa.
• Lembre-se de monitorar seu corpo e rosto enquanto estiver em silêncio. Há uma

grande diferença entre um silêncio frio e um silêncio acolhedor e acolhedor.
Grande parte dessa diferença resulta da linguagem corporal e de uma atitude
que acolhe o silêncio.
• Use suas palavras para explicar o propósito do seu silêncio (por exemplo, “Eu
tenho falado bastante, então vou ficar quieto aqui por alguns minutos para
que você possa dizer o que quiser”) . Os clientes podem ficar felizes ou
apavorados com a chance de falar livremente.
Paráfrase (ou Reflexão do Conteúdo)

A paráfrase é a pedra angular da comunicação eficaz. Isso permite que os outros
saibam que você ouviu o que eles disseram e permite que eles ouçam como foram
vistos. Isso pode facilitar ainda mais a clareza e a expressão.
Parafraseandoenvolve reafirmar ou reformular a comunicação verbal de outra
pessoa. A paráfrase às vezes é chamada dereflexo do conteúdoou, mais
simplesmente, umreflexão.As paráfrases refletem o conteúdo do que os clientes estão
dizendo, mas não sentimentos ou emoções. Como você verá em breve, embora as
paráfrases sejam tipicamente um reflexo do que os clientes disseram, também há
espaço para a subjetividade. Algumas reflexões são mais importantes do que outras.
Uma boa paráfrase é precisa e breve.
Você pode se sentir estranho ao começar a usar paráfrases porque pode parecer
que está apenas reafirmando o óbvio. Na verdade, se você simplesmente repetir para
os clientes o que eles disseram, pode parecer rígido, afetado e, às vezes, ofensivo.
Como WR Miller e Rollnick (1991) escreveram: “Escuta reflexiva é fácil de parodiar ou
fazer mal, mas bastante desafiador fazer bem” (p. 26). Com o tempo e com a prática,
você achará mais fácil usar paráfrases de forma criativa e vê-las como uma técnica
flexível que melhora o relacionamento e a empatia e afeta os clientes de diferentes
maneiras.
A Paráfrase Simples
A paráfrase simples não adiciona significado ou direção. O terapeuta
reformula, reformula e reflete o que o cliente disse. Seguem dois
exemplos:
Cliente 1:Ontem foi meu dia de folga. Eu apenas sentei em casa sem fazer nada-
ing. Eu tinha algumas coisas para fazer, mas não conseguia me obrigar a levantar do sofá e
fazer qualquer coisa.
Terapeuta 1:Você teve problemas para começar seu dia de folga.
Cliente 2:Eu faço isso com todas as tarefas. Eu espero até o último minuto e
em seguida, bata o papel junto. Eu acabo fazendo todas as noites. Não acho que o
produto final seja tão bom quanto poderia ser.
Terapeuta 2:Esperar até o último minuto se tornou um padrão para você,

e você acha que isso faz com que você não se saia tão bem quanto poderia em suas
atribuições.
À medida que os clientes falam mais, a escuta reflexiva se torna mais complexa.
Você pode ter dificuldade em rastrear exatamente o que o cliente disse. Embora seja
importante manter a precisão, às vezes a escuta reflexiva é como uma dança verbal.
Se você perder algo importante, o cliente fará uma correção. Ou se você incluir algo
que o cliente não disse, o cliente irá editar você. Observe que na próxima troca, o
terapeuta perde uma parte do que o cliente diz, então o cliente repete aquela parte de
sua mensagem. Isso dá ao terapeuta uma segunda chance.
Cliente 3:Se eu quiser perder peso, devo ir para a cama mais cedo, mesmo que
odeio ir para a cama cedo. Dessa forma, não vou lanchar à noite e posso me
levantar mais cedo e me exercitar de manhã.
Terapeuta 3:Então você acha que seria melhor para você levantar mais cedo no
manhã.
Cliente 3:Pode ser melhor, mas sou uma pessoa noturna e odeio ir para a cama
cedo.
Terapeuta 3:Você gosta de ficar acordado.
Cliente 3:Sim. Eu gosto de ficar acordado e falar ao telefone e ficar online e fazer
Facebook.
A paráfrase simples reformula a mensagem principal do cliente, mas não
retém tudo o que foi originalmente dito. É simples, mas não tão simples quanto
um eco ou um papagaio. Lembre-se disso: parafrasear nunca inclui sua opinião,
reações ou comentários, sejam eles positivos ou negativos. Se você oferece algo
de sua perspectiva, não está usando uma paráfrase.
A Paráfrase Baseada no Sensorial

Na década de 1970, Richard Bandler e John Grinder desenvolveram uma abordagem
de aconselhamento e psicoterapia chamadaProgramação neurolinguística(PNL). Entre
outras coisas, a PNL enfatizou um conceito referido comosistemas representacionais(
Bandler & Grinder, 1975; Grinder & Bandler, 1976). Os sistemas representacionais
referem-se ao sistema sensorial - geralmente visual, auditivo ou cinestésico - que os
clientes individuais usam ao experimentar seu mundo. Foi levantada a hipótese de
que, sintonizando-se com os sistemas representacionais dos clientes e usando uma
linguagem que fale com os clientes de forma mais direta, os clínicos poderiam ter
mais influência. Bandler (2008) refletiu sobre como ele aprendeu sobre o uso da
linguagem e os sistemas representacionais correspondentes observando grandes
terapeutas – neste caso, Virginia Satir:
[Um cliente] pode dizer: “Sinto que tudo está me dominando e não consigo
avançar nem recuar. Eu simplesmente não vejo uma maneira de superar isso. Ela
responderia: “Sinto que o peso de seus problemas está impedindo você de encontrar
sua direção, e o melhor caminho que você pode seguir ainda não está claro”. (2008,
pág. 31)
Se você ouvir atentamente as palavras de seus clientes, notará que alguns clientes se
baseiam principalmente em palavras orientadas visualmente (por exemplo, “eu vejo” ou
“parece”), outros em palavras auditivas (por exemplo, “eu ouço” ou “Parecia”), e outros sobre
palavras cinestésicas (por exemplo, “Eu sinto” ou “Isso me comoveu”). Embora a pesquisa
nessa área seja muito limitada, algumas evidências sugerem que, quando os terapeutas
falam por meio do sistema representacional de seus clientes, a empatia, a confiança e o
desejo de ver o terapeuta novamente aumentam (Hammer, 1983; Sharpley, 1984).
Ouvir as palavras sensoriais de seu cliente é a chave para usar
paráfrases sensoriais. Seguem exemplos de paráfrases de base sensorial,
com as palavras sensoriais em itálico:
Cliente 1:Meu objetivo na terapia é me conhecer melhor. eu penso em ter-
apy como umespelhoatravés do qual eu possoVejoeu, meus pontos fortes e minhas
fraquezas maisclaramente.
Terapeuta 1:Você está aqui porque querVejovocê mesmo maisclaramente,e

você acredita que a terapia pode realmente ajudá-lo com isso.
Cliente 2:Eu acabei de receberdemitidodo meu trabalho, e não sei o que fazer. Meu trabalho
é tão importante para mim. EUsentirperdido.
Terapeuta 2:Seu trabalho tem sido tão importante para você, vocêsentirà deriva
sem ele.
Ouvir palavras sensoriais é uma atividade de desenvolvimento de habilidades.
Pode melhorar sua sensibilidade às comunicações sutis vindas dos clientes. À medida
que você melhora a sintonia com as palavras sensoriais, também melhora a
capacidade de ouvir, e seus clientes podem se beneficiar. Pomerantz (2011) observou:
“Clientes cujos terapeutas literalmente 'falam sua língua' tendem a se sentir relaxados
e compreendidos” (p. 153).
A Paráfrase Metafórica
Os terapeutas podem usar metáforas ou símiles para captar a mensagem central de
seus clientes. Por exemplo, muitas vezes os clientes vêm à terapia por se sentirem
presos e não progredirem em termos de crescimento pessoal ou resolução de
problemas. Nesses casos, você pode parafrasear: “Parece que você está girando as
rodas” ou “Lidar com isso tem sido uma verdadeira batalha difícil”. Seguem exemplos
adicionais:
Cliente 1:Minha irmã é tão exigente. Nós dividimos um quarto, e ela sempre me incomoda
sobre pegar minhas roupas, arrumar minha cômoda e tudo
outra coisa também. Ela observa cada movimento que faço e me critica sempre que
pode.
Terapeuta 1:É como se você estivesse no exército e ela fosse sua sargento.
Cliente 2:Sinto muita falta do meu filho. Quando vejo seus amigos ou colegas de classe, não consigo
ajudar, mas gostaria que eles tivessem morrido, não ele. Tem sido especialmente difícil
ultimamente porque o aniversário de sua morte está chegando.
Terapeuta 2:Você está dizendo que geralmente é muito doloroso, mas agora e o
as próximas semanas parecem uma estrada especialmente difícil.
Paráfrases intencionalmente diretivas (ou teoricamente

informadas)
A escuta reflexiva é tão flexível que pode ser adaptada para uso com todas as
diferentes orientações teóricas. Nos próximos exemplos, os terapeutas estão
parafraseando, mas incluem uma linguagem condizente com suas orientações
teóricas.
Cliente 1:Muitas vezes fico muito nervoso quando esperam que eu fale em
classe. Eu quero falar, mas eu congelo.
Terapeuta 1:É como se você estivesse dizendo para si mesmo: "Eu quero falar", mas por
alguma razão, por dentro você sente ansiedade ou nervosismo sobre isso.
Cliente 1:Definitivamente . . . E quando tento me forçar a falar se não estou

pronto . . . Sinto que minha garganta está fechando e fico com o rosto vermelho.
Terapeuta 1:Você está tentando falar, mas ao mesmo tempo está pensando,
“Não estou pronto para isso”, e então sua ansiedade fica mais física.
Cliente 2:Eu constantemente me concentro em possíveis tragédias que podem acontecer porque
minha vida tem sido tão fácil. Eu me preocupo especialmente com a tragédia que atinge
meus filhos. Eu gostaria de poder viver como uma pessoa normal e não ter todos esses
pensamentos pessimistas na minha cabeça. Eu me pergunto, enquanto falo sobre isso, se
talvez eu sempre viva com um pouco de ansiedade.
Terapeuta 2:Você está dizendo “eu tenho essa ansiedade latente” mesmo que a vida
foi fácil. Parece constante para você, esse medo subjacente de que algo
grande possa dar errado. . . algo ruim pode acontecer. . . pode haver uma
tragédia chegando. . .
Nesses dois exemplos, os terapeutas usam paráfrases (também conhecidas como

escuta reflexiva) de maneiras que se ajustam às suas orientações teóricas subjacentes. O
terapeuta 1 está operando a partir de uma perspectiva cognitivo-comportamental. Você
pode ver isso em sua linguagem. Quando ele parafraseia “você está dizendo para si mesmo”
e “você está pensando”, ele está focando na conversa interna ou cognição, e sua
reflexão “a ansiedade fica mais física” é consistente com uma formulação de caso
cognitivo-comportamental que distingue entre manifestações cognitivas e físicas
de ansiedade.
O terapeuta 2 soa mais existencial ou psicodinâmico. Ao repetir as palavras que
provocam ansiedade, o terapeuta está encorajando seu cliente a se concentrar no que
pode estar sob a ansiedade. Esses exemplos fornecem um vislumbre da flexibilidade e
sofisticação da paráfrase. Eles mostram por que os clínicos de todas as orientações
terapêuticas podem e usam essa habilidade clínica.
Em contraste com os terapeutas dos exemplos anteriores, os terapeutas focados
na solução usam paráfrases para realçar ou enfatizar intencionalmente os pontos
fortes do cliente e desenfatizar os problemas. Por exemplo, O'Hanlon (1998)
descreveu uma variação da paráfrase chamada "Carl Rogers com uma reviravolta".
Essa técnica é um método para mostrar empatia e compaixão, ao mesmo tempo em
que ajuda os clientes a mudar de uma perspectiva mais negativa para uma menos
negativa. Seguem alguns exemplos:
Cliente 3:Eu sinto vontade de me cortar.
Terapeuta 3:Você sentiu vontade de se cortar (O'Hanlon, 1998, p. 47). [Dentro

Neste exemplo, o terapeuta valida o cliente, mas muda o impulso
negativo do presente para o passado.]
Cliente 4:Eu tenho flashbacks o tempo todo.
Terapeuta 4:Então você tem flashbacks a maior parte do tempo. [O terapeuta trans-
forma a revelação verbal do cliente de uma percepção global para uma percepção parcial.]
Cliente 5:Sou uma pessoa má porque fui abusada sexualmente.
Terapeuta 5:Você teve a ideia de que é mau porque era sexualmente

aliado abusado. [O terapeuta muda as palavras do cliente de factuais para
perceptuais (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2012).]
Para outro exemplo de como a paráfrase pode ser seletiva e diretiva,

veja Colocando em Prática 4.1.
COLOCANDO EM PRÁTICA 4.1: PARAFRASES SELETIVOS DO POSITIVO

Insoo Kim Berg era famosa por sua capacidade de focar, ampliar e parafrasear pequenas declarações positivas
de clientes - mesmo que a declaração fosse cercada ou encoberta por conteúdo negativo (IK Berg & DeJong,
2005). Para Berg, decidir o que parafrasear foi fácil. Ela acreditava que todos os terapeutas lideram seus clientes,
então eles também podem liderar intencionalmente seus clientes de forma positiva.
instruções. Weiner-Davis (1993) articulou esta perspectiva: “Como não podemos evitar a liderança, a questão
torna-se: 'Para onde devemos liderar nossos clientes?'” (p. 156).
Se retornarmos a um exemplo de escuta não diretiva do início deste capítulo e você se concentrar
na filosofia de Berg de conduzir os clientes ao positivo, poderá identificar o que Berg diria em
resposta a uma declaração específica do cliente.
Leia novamente o seguinte trecho:
Não tínhamos muito dinheiro quando eu era criança, e acho que isso frustrou meu pai. Ele batia nos
cinco filhos o tempo todo. Ele está morto agora, mas até hoje minha mãe diz que precisávamos de
disciplina. Mas eu odiei na época e jurei que nunca seria como ele. Agora que cresci e tenho meus
próprios filhos, estou bem, mas às vezes sinto que preciso disciplinar mais meus filhos. . . mais
difícil . . . Você sabe o que eu quero dizer?
Reserve um momento para imaginar que parte positiva dessa declaração Berg pode escolher parafrasear.
Talvez Berg tivesse dito algo como: “Agora que você cresceu e tem seus próprios filhos, você se vê
bem!” ou “Então, você jurou que nunca seria como seu pai e, claramente, você não é!” ou “Você
trabalhou muito e com sucesso para ser diferente de seu pai”. Semelhante a Carl Rogers com uma
torção, essas reflexões focadas na força levam intencionalmente os clientes para o positivo.
Existem muitos nomes diferentes para essas respostas intencionalmente lideradas, incluindo
reconstrução positiva, encontrar a exceção ou focar em momentos brilhantes (J. Sommers-
Esclarecimento
Existem várias abordagens para o esclarecimento. Todos eles servem a um propósito

comum: deixar claro para você e para o cliente exatamente o que foi dito. A primeira
abordagem para esclarecimento consiste em uma reafirmação do que o cliente disse e uma
pergunta fechada, em qualquer ordem. Rogers era um mestre em esclarecer:
Se estou acertando. . . o que mais dói é que, quando ele diz que
você não presta, bem, é isso que você sempre sentiu a seu respeito.
É esse o significado do que você está dizendo? (Meador & Rogers,
1984, p. 167)
A segunda abordagem para o esclarecimento consiste em uma reafirmação

embutida em uma pergunta dupla. UMApergunta duplaé uma questão de ou-ou
incluindo duas ou mais opções de resposta para o cliente. Por exemplo:
• Você não gosta de ser chamado em sala de aula - ou é outra coisa?
• Você discutiu com seu marido antes ou depois de ir ao cinema?

Usar o esclarecimento como uma pergunta dupla fornece mais controle sobre o que os
clientes dizem durante uma entrevista. Envolve adivinhar a resposta potencial de um cliente,
fornecendo escolhas possíveis.
A terceira abordagem para o esclarecimento é a mais básica. É usado quando você não
consegue ouvir o que um cliente disse e precisa verificar novamente.
• Desculpe, não entendi direito. Você poderia repetir o que disse?

• Não consegui entender o que você disse. Você disse que vai para casa depois da
sessão?
Haverá momentos durante as entrevistas em que você não entenderá o que os

clientes estão dizendo. Também haverá momentos em que seus clientes ficarão
confusos sobre o que estão tentando dizer. Às vezes, a resposta apropriada é esperar
que o entendimento chegue. Outras vezes, é necessário esclarecer exatamente o que
seu cliente está falando.
Brammer (1979) forneceu duas diretrizes gerais para esclarecer. Primeiro, admita
sua confusão sobre o que o cliente disse. Em segundo lugar, “tente uma reformulação
ou peça esclarecimentos, repetições ou ilustrações” (p. 73). Pedir um exemplo
específico pode ser especialmente útil porque incentiva os clientes a serem concretos
e específicos, em vez de abstratos e vagos.
Há dois fatores principais a serem considerados ao decidir se deve usar o
esclarecimento. Primeiro, se a informação parecer trivial e não relacionada a qualquer
coisa terapêutica, então você pode esperar que o cliente passe para uma área mais
produtiva (ou solicitar que o cliente fale sobre algo diferente). Não há necessidade de
perder tempo esclarecendo detalhes menores que não estão relacionados aos seus
objetivos de entrevista. Por exemplo, suponha que um cliente diga:
O avô da minha enteada do lado da família da minha esposa geralmente tem

pouco ou nenhum contato com meus pais.
Isso representa uma excelente oportunidade para ouvir em silêncio. Tentar um

esclarecimento pode resultar em um longo envolvimento com relacionamentos familiares
distantes que desviam a entrevista do curso. Na verdade, às vezes os clientes contam
histórias longas e confusas para evitar tópicos mais profundos. Buscar esclarecer pode
prolongar a evitação.
Em segundo lugar, se a informação parece importante, mas não é articulada com clareza,
você tem duas opções: esperar para ver se os clientes podem se expressar com clareza de forma
independente ou usar imediatamente um esclarecimento. Por exemplo:
Não sei, ela era diferente. Ela olhou para mim de forma diferente das outras mulheres.
Outros estavam desaparecidos. . . alguma coisa, você sabe, os olhos. Normalmente
você pode dizer pela forma como uma mulher olha para você, não é? Então,
novamente, talvez fosse outra coisa, algo sobre mim que eu vou entender algum dia.
Um esclarecimento adequado seria: “Ela parecia diferente; pode ter sido

como ela olhou para você ou algo sobre você que você não entende
totalmente. É isso que você está dizendo?
Reflexão do Sentimento (aka Empatia)

O propósito primário de umreflexo do sentimentoé fazer com que os clientes saibam,
por meio de uma paráfrase focada na emoção, que você está sintonizado com o
estado emocional deles. Reflexões não-diretivas de sentimentos encorajam mais
expressão emocional. Considere o seguinte exemplo de um menino de 15 anos
falando sobre seu professor:
Cliente:Aquela professora me irritou muito quando me acusou de roubar

o relógio dela. Eu queria socá-la.
Conselheiro:Você estava muito chateado.
Cliente:Isso mesmo.
Nesse exemplo, a reflexão do sentimento se concentra apenas no que o cliente

articulou claramente. Esta é a regra para reflexões de sentimento não-diretivas:
reafirme ou reflitasóo conteúdo emocional que vocêclaramenteouviu o cliente dizer.
Não envolve sondagem, interpretação ou especulação. Embora possamos adivinhar as
emoções subjacentes que causam a fúria desse menino, uma reflexão de sentimento
não-diretiva concentra-se nas emoções óbvias.
As emoções são pessoais. Qualquer tentativa de refletir sentimentos é um movimento em
direção à proximidade ou intimidade. Alguns clientes que não desejam a intimidade associada a
um relacionamento de aconselhamento podem reagir negativamente a reflexos de sentimentos.
Você pode minimizar possíveis reações negativas a reflexões de sentimentos, formulando-as
provisoriamente, especialmente durante uma entrevista inicial:
Ao usar a reflexão para incentivar a exploração pessoal contínua, que é o

objetivo geral da escuta reflexiva, muitas vezes é útil subestimar um pouco o
que o orador ofereceu. Isto é particularmente verdade quando o conteúdo
emocional está envolvido. (WR Miller & Rollnick, 2002, p. 72)
Precisão emocional é o seu objetivo final. No entanto, se você errar o alvo

emocional, é melhor errar com um eufemismo do que com exagero. Se você exagerar
na intensidade emocional, os clientes frequentemente voltarão atrás ou negarão seus
sentimentos. Como discutiremos no Capítulo 12, há um momento adequado para
exagerar intencionalmente as emoções do cliente. Geralmente, no entanto, você deve
buscar a precisão ao proceder de forma experimental e subestimar, em vez de
exagerar, a intensidade emocional de seu cliente. Rogers (1961) às vezes usava o
esclarecimento com os clientes depois de fazer uma reflexão do sentimento (por
exemplo, “estou ouvindo tristeza e dor em sua voz... estou entendendo direito?”).
Se você subestimar um reflexo do sentimento, seu cliente pode corrigi-lo.

Conselheiro:Parece que você ficou um pouco irritado com isso. Isso está certo? Cliente:
Irritado, inferno - eu estava chateado.
Conselheiro:Você estava mais do que irritado. Você estava chateado.
Neste exemplo, um descritor emocional mais forte é mais apropriado porque o

cliente obviamente expressou mais do que irritação. No entanto, qualquer efeito
adverso de “perder” a emoção é minimizado porque o conselheiro expressou a
reflexão provisoriamente com “Parece que . . .” e, em seguida, acrescentou uma
pergunta esclarecedora no final. Então, talvez o mais importante, quando o cliente
corrigiu o conselheiro, o conselheiro corrigiu o reflexo para adequá-lo à experiência
emocional do cliente. De uma perspectiva psicanalítica, a reparação do espelhamento
emocional ou da empatia é a parte mais terapêutica da escuta (Kohut, 1984; ver
Colocando em Prática 4.2 para praticar as respostas emocionais aos clientes).
COLOCANDO EM PRÁTICA 4.2: AUMENTANDO SEU VOCABULÁRIO SENTIDO
Há muitas maneiras de aprimorar seu vocabulário de sentimentos. Carkhuff (1987) recomendou a

seguinte atividade. Identifique uma emoção básica, como raiva, medo, felicidade ou tristeza, e comece a
associar a outros sentimentos em resposta a essa emoção. Por exemplo, diga: “Quando me sinto triste. . .”
e então finalize o pensamento associando a outro sentimento e afirmando-o; por exemplo, “Sinto-me
enganado”. Segue um exemplo:
Quando sinto alegria, sinto-me realizado.
Quando me sinto realizado, sinto-me contente.
Quando me sinto contente, me sinto confortável.
Quando me sinto confortável, me sinto seguro.
Quando me sinto seguro, sinto-me calmo.
Quando me sinto calmo, sinto-me relaxado.
Esse processo de associação de sentimentos pode ajudá-lo a descobrir mais sobre sua vida emocional. Realize este
exercício individualmente ou em díades usando cada uma das 10 emoções primárias identificadas por Izard (1982):
Interesse-excitação nojo
Alegria Desprezo
Surpresa Temer
Sofrimento Vergonha
Raiva Culpa
Resumo
UMAresumoé uma paráfrase expandida. Ele demonstra escuta precisa, melhora a
recordação do cliente e do terapeuta dos principais temas, ajuda os clientes a se
concentrarem em questões importantes e extrai ou refina o significado por trás das
mensagens do cliente. Dependendo de quanto seus clientes falam, você fará resumos
intermitentemente ao longo de uma sessão e novamente no final.
Terapeuta:Você falou muito nos últimos 10 minutos, então quero ter certeza de que estou
acompanhando suas principais preocupações. Você falou sobre os conflitos
entre você e seus pais, sobre como você se sentiu zangado e negligenciado e
sobre como foi um alívio, mas também um grande ajuste, ser colocado em
um lar adotivo. Você também disse que está se saindo melhor do que
pensava. Isso cobre o que você falou até agora?
Cliente:Sim. Isso cobre tudo.

Fazer um resumo pode ser difícil. Sua memória do que seu cliente disse às
vezes desaparece rapidamente, deixando você sem lembrança completa. Além
disso, às vezes os terapeutas assumem muita responsabilidade:
Você mencionou quatro questões principais hoje. Primeiro, você disse que não se
lembra muito da sua infância por causa de se mudar com frequência, o que você
odiava. Em segundo lugar, sua experiência militar fez com que você lutasse com
questões de confiança. Terceiro, você gostaria muito de encontrar um parceiro
para compartilhar sua vida, mas tem medo de intimidade. E quarto, uh, quarto
[longa pausa], uh, desculpe, eu esqueci o quarto - mas tenho certeza que ele virá
para mim.
Convidar clientes para resumir com você é uma prática mais sábia. Como
observou nosso colega Carlos Zalaquett (comunicação pessoal, 25 de agosto de 2012),
uma abordagem interativa destacará a perspectiva de seus clientes sobre o que é
importante durante uma entrevista ou servirá como uma verificação de sua
compreensão do dever de casa. Em vez de você assumir a responsabilidade de
resumir com precisão tudo o que seu cliente disse, a colaboração honra os valores e
as perspectivas de seus clientes, dá a eles a responsabilidade de determinar o que é
importante e modela o respeito e o trabalho em equipe.
Diretrizes para resumir

Ao resumir o conteúdo de uma entrevista, seja informal, colaborativo,
solidário e equilibrado:
• Informal
Em vez de dizer: “Aqui está meu resumo do que você disse”, diga: “Vamos ter
certeza de que estou acompanhando o que você está falando”.
Em vez de numerar seus pontos, simplesmente indique-os um por um. Dessa

forma, você não ficará envergonhado por esquecer um ponto.
• Colaborativo
Em vez de assumir a liderança, peça aos clientes para resumir (por exemplo, “O
que pareceu mais importante para você durante nossa reunião?”). Isso permite que
você ouça a visão do seu cliente antes de oferecer a sua. Você sempre pode adicionar o
que achou importante mais tarde.
Se você assumir a liderança no resumo, faça pausas intermitentes para que seu cliente
possa concordar, discordar ou elaborar.
No final da sua parte do resumo, pergunte se o que você disse parece
correto (por exemplo, “Isso parece se encaixar com o que você lembra?”).
O uso de uma abordagem colaborativa pode ser empoderador para os
clientes. Você pode dizer: “Estou interessado no quevocêssente foi o mais
importante de tudo o que você abordou hoje” ou “Como você resumiria o dever
de casa sobre o qual estamos falando?”
• Apoiador
Pode ser muito favorável reconhecer os esforços do seu cliente. Por
exemplo, resumir suas observações afirmando coisas como “Você falou
muito” ou “Agradeço sua franqueza hoje” são declarações resumidas
tranquilizadoras e de apoio que ajudam os clientes a se sentirem bem com o
que compartilharam. Claro, você só deve fazer essas declarações de apoio
quando forem consistentes com os comportamentos que seu cliente
demonstrou na sessão.
Também é útil anotar tópicos que pareciam difíceis para seus clientes,
afirmando algo como: “Percebi que você compartilhou um pouco de sua tristeza
comigo”.
• Equilibrado
Ao resumir, seja intencional. Embora seja importante ser preciso, também é

importante equilibrar o resumo para destacar o conteúdo difícil, bem como os
pontos fortes do cliente ou motivos de esperança. Na verdade, os terapeutas que
aderem a uma perspectiva focada na solução evitarão resumir qualquer coisa
negativa. Em vez disso, eles destacarão o positivo e o esperançoso (por exemplo,
“Ao longo desta sessão, ouvi você falar sobre diferentes habilidades ou pontos
fortes que usou para lidar com a perda de seu parceiro de relacionamento.
Respeito o quanto você trabalhou duro isto").
Seu estilo de resumo estará vinculado à sua orientação teórica. Por exemplo,
os clínicos psicodinâmicos fornecem resumos que enfatizam padrões repetitivos
de relacionamento. Em contraste, os terapeutas cognitivos resumem
padrões de pensamento distorcidos ou desadaptativos e, eventualmente, agrupar essas

informações em uma formulação de caso para compartilhar com os clientes (Epp & Dobson, 2010).
Ao refletir sobre esta seção, considere tanto suas inclinações naturais
quanto sua orientação teórica. Seus resumos serão mais positivos e
otimistas ou mais focados no que está errado ou ruim na vida de seu cliente?
Reconhecer suas tendências o ajudará a encontrar um estilo equilibrado.
O Puxar para a Segurança

Juntas, as habilidades de atendimento e as técnicas de escuta não diretivas podem ser
consideradas comportamentos educados. Eles envolvem ouvir atentamente, demonstrar
interesse, sintonizar-se com os sentimentos e demonstrar comportamentos de cuidado. Tais
comportamentos tornam as pessoas atraentes e populares. No entanto, no contexto da
terapia, esses comportamentos não são apenas uma forma de ser legal. São técnicas. Dois
outros comportamentos sociais comuns e positivos são elogiosos e tranquilizadores.
Se você está ouvindo bem, também pode sentir vontade de oferecer

elogios ou garantias durante as entrevistas clínicas. Porém, é importante
saber que, a rigor, elogiar ou tranquilizar clientes é uma técnica diretiva.
Do ponto de vista comportamental, elogiar os clientes pode funcionar como

um reforço positivo. Além disso, quando você elogia, está expressando suagosto
esuaaprovação, que é uma forma de auto-revelação - outra técnica terapêutica
que deve ser administrada de forma consciente e habilidosa. Elogios ou auto-
revelação de qualquer forma é umatécnicapara ser usado com moderação
(Farber, 2006; Zur, 2007). A segurança também é uma técnica. Os clientes podem
se comportar de maneiras que puxam seu impulso de dizer algo reconfortante.
Eles querem saber se são bons pais, se fizeram a coisa certa ou se sua tristeza vai
passar. Em algum momento, é provável que você sinta o impulso de dizer a eles
que estão indo bem.
Tranquilização prematura ou global não é recomendada. Quando você emite
uma garantia geral, está avaliando uma situação e/ou as habilidades de
enfrentamento de uma pessoa e declarando que as coisas vão melhorar ou
melhorar. Mesmo que isso seja o que você espera, tal resultado não pode ser
garantido. Nesse sentido, a reafirmação é enganosa. Em outro sentido, a
garantia global pode descontar as dificuldades do cliente. Você não está em
posição de saber como as coisas estão ruins ou quanto trabalho será envolvido
em fazer mudanças. Empatia e segurança não são intercambiáveis.
Os terapeutas devem usar a escuta reflexiva e empática regularmente, enquanto
a reafirmação, os elogios e a auto-revelação devem vir em doses pequenas e
cuidadosamente consideradas.
VÍDEO Considerações éticas e multiculturais

4.6 É provável que cada cliente responda a você e suas habilidades de escuta de maneira
diferente. Alguns clientes vão adorar ter você como ouvinte. Eles ficarão instantaneamente
impressionados com suas excelentes habilidades de entrevista. Outros clientes serão
neutros. Outros ainda pensarão (e possivelmente dirão a você) que sua educação e
treinamento são inúteis e que eles se ressentem de ter que passar mais tempo com você.
A ética de não dirigir

Ouvir bem é uma habilidade terapêutica essencial, mas muitos clientes não procuram
aconselhamento em busca de um excelente ouvinte. Eles vêm porque querem um
especialista. Eles desejam orientação. Eles podem até querer que lhes digam o que
fazer e como fazer.
O desejo de um conselheiro autoritário pode ser particularmente saliente em
grupos étnicos e culturais. Por exemplo, os clientes asiático-americanos tendem a
querer uma orientação mais direta de seus profissionais de aconselhamento (Chang &
O'Hara, 2013). Claro que isso é uma generalização, mas saber que alguns clientes
asiáticos querem um especialista e ficarão desapontados se você não agir de maneira
mais direta é uma informação valiosa.
Alguns problemas, como os presentes em crises ou transtornos mentais
graves, também podem exigir intervenções mais ativas e diretivas.
Expectativas culturais e pessoais, problema(s) apresentado(s) e orientações
teóricas podem exigir interações mais diretivas e autoritárias. Se assim for,
pode ser antiético para você persistir com a escuta não diretiva e não
avançar para as habilidades e técnicas descritas nos Capítulos 5 e 6. Veja o
Exemplo de Caso 4.2 para uma ilustração.
EXEMPLO DE CASO 4.2: QUANDO SER NÃO DIRETIVO PODE SER ANTIÉTICO
Ao ler as informações de referência, você descobre que sua nova cliente é uma sino-americana de 17 anos
com histórico de corte e comportamento parassuicida. No início da entrevista, ela lhe diz: “Quero parar de
cortar”. Esta é uma notícia especialmente boa porque você sabe algo sobre treinamento de habilidades
para clientes que cortam. Embora sua escuta ativa forneça uma base excelente, se vocêsóouça-a, você
estará prestando um péssimo serviço a ela. O ponto é o seguinte: se você souber de algo que se encaixa
na condição específica de seu cliente e retê-lo sem uma justificativa excepcionalmente boa, você está em
apuros éticos. Neste caso, vocêdevecomece ativamente ensinando ao seu cliente habilidades alternativas
de gerenciamento emocional.
Em outra situação, você pode argumentar para não dar conselhos e ser menos direto. Por exemplo, se
seu cliente é nativo americano e o desenvolvimento do relacionamento é lento e você não tem certeza de
que ele está motivado para parar de cortar, você teria uma justificativa sólida para manter uma postura
de escuta não diretiva com bastante auto-revelação e foco no desenvolvimento uma aliança de trabalho.
Ficar menos direto com os clientes nativos e respeitar seu processo são estratégias razoáveis. Seu cliente
pode não estar pronto ou disposto a trabalhar no desenvolvimento de estratégias alternativas de
enfrentamento até a Sessão 2, 3 ou 4. Se você começar cedo demais com conselhos sobre como parar de
cortar, seu cliente pode não aparecer para a Sessão 2.
Gênero, Cultura e Emoção

Imagine que você está em uma entrevista clínica inicial com um homem latino. Sua
impressão é que ele está zangado com o emprego da esposa fora de casa. Você sabe
que algumas latinas têm ideias mais tradicionais sobre os papéis masculino e feminino
em casa. Esse conhecimento fornece evidências para apoiar sua hipótese sobre o
estado emocional de seu cliente. Então você intencionalmente usa um reflexo do
sentimento para focar na raiva do seu cliente:
Tenho a impressão de que você está um pouco zangado com a decisão de sua esposa
de voltar a trabalhar.
Ele responde,
Não. Ela pode fazer o que quiser.
Você ouve as palavras dele. Ele parece estar capacitando sua esposa para fazer o que ela quiser.
Mas sua voz está carregada de aborrecimento. Isso leva você a tentar novamente se conectar com
ele em um nível mais profundo. Você diz,
Certo. Mas eu ouço um pouco de aborrecimento em sua voz.
Esse reflexo do sentimento provoca uma resposta emocional, mas não aquela
que você esperava.
Claro. Você tem razão. Estou irritado. Estou chateado pra caralho com você e com o fato
de você não estar me ouvindo e continuar focando em toda essa merda de
sentimentos.
Este é um cenário temido por muitos médicos. Você corre o risco de

refletir o que parece ser uma emoção óbvia e recebe hostilidade em
Retorna. Por várias razões possíveis, sua sensibilidade emocional sai pela culatra. O cliente
passa para uma posição defensiva e agressiva, e ocorre uma ruptura de relacionamento
(consulte o Capítulo 7 para saber mais sobre como lidar com rupturas de relacionamento).
É tentador usar cultura e gênero para explicar a reação negativa desse

cliente ao seu reflexo de sentimento. Mas não é tão simples.
Embora a cultura, o sexo, a raça e outras variáveis amplas baseadas na
classificação possam às vezes predizer se um cliente específico se sentirá
confortável com a expressão emocional, as diferenças individuais do cliente
provavelmente são determinantes mais substanciais. Em particular, o conforto
em expressar emoções é muitas vezes uma função de o cliente vir de um
contexto familiar-bairro-cultural onde a revelação emocional era uma norma. Por
exemplo, Knight (2014) relatou que homens negros e latinos que provavelmente
não revelariam a seus colegas atribuíram essa tendência diretamente às suas
experiências de vida em comunidades violentas. Esses rapazes aprenderam que
expressar emoções e confiar nos outros eram más ideias em sua vizinhança. Por
outro lado, a revelação emocional é mais provável de estar na faixa de conforto
de homens negros e latinos que são criados em ambientes comunitários mais
seguros. Isso faz sentido: o fato de os clientes perceberem que você é seguro
para conversar sobre questões emocionais provavelmente tem mais a ver com o
histórico e as experiências passadas do cliente do que com você.
No geral, é provável que a disposição dos clientes de tolerar reflexões de

sentimentos seja baseada em uma mistura de suas experiências culturais, de gênero e
individuais. Para levar essas ideias à aplicação, se você tiver motivos para suspeitar
que seu cliente se sente menos à vontade para se concentrar nas emoções, evite
palavras que sejam emocionalmente específicas e, portanto, mais provocativas.
Exemplos de palavras emocionalmente específicas incluemcom raiva, triste,
assustado,eculpado.
Em vez de usar palavras emocionalmente específicas, você pode inicialmente substituir
palavras emocionalmente vagas (e menos intensas). Mais tarde, à medida que a confiança
se desenvolve, pode ser possível usar palavras emocionais mais específicas. Considere as
seguintes frases:
• Você achou isso frustrante.
• Parece que isso te incomodou um pouco.
• É um pouco perturbador pensar nisso.

Colocando em Prática 4.3 lista exemplos de palavras emocionalmente vagas que você pode
usar em vez de palavras emocionalmente específicas.
COLOCANDO EM PRÁTICA 4.3: USANDO PALAVRAS VAGAS E EMOCIONALMENTE SEGURAS
Palavras emocionalmente específicas Palavras substitutas (mais seguras)
Bravo Frustrado, chateado, incomodado, irritado
Triste Para baixo, ruim, azarado, “isso foi péssimo”
Assustada Incomodado, “não precisava disso”, “senti vontade de ir embora”
Culpado Ruim, desculpe, lamentável, “merda ruim”
Envergonhado Menos do que confortável, incomodado, irritado
Observação:Essas palavras podem funcionar como substitutos de palavras mais específicas emocionalmente,
mas também podem não funcionar. Será mais eficaz para você trabalhar com seus colegas ou ambiente de
trabalho para gerar palavras e frases menos ameaçadoras emocionalmente que sejam cultural e localmente
específicas.
Sem saber o que dizer

Como terapeuta iniciante, você deseja, naturalmente, um guia perfeito para
saber sempre o que dizer e quando não dizer nada. No entanto, um fator que
torna nossa profissão estimulante e complexa é que o relacionamento único
entre cada terapeuta e cliente - e o próprio processo de entrevista - é dinâmico
demais para qualquer fórmula predefinida. As diferenças entre os clientes
tornam impossível prever com segurança suas reações a várias respostas de
entrevistas. Alguns clientes reagem positivamente a comportamentos do
terapeuta que parecem inadequados ou desajeitados; outros reagem
negativamente ao que você pensou ser uma paráfrase perfeita. Saber quando
aplicar uma habilidade técnica específica é o lado artístico da entrevista. O bom
timing requer sensibilidade e experiência, bem como outros intangíveis, como ter
paciência consigo mesmo.
Não saber o que dizer ou quando dizer pode ser desconcertante. Com o tempo,
você ficará mais à vontade para fazer pausas durante as sessões para refletir sobre o
que dizer a seguir. Meier e Davis (2011) aconselharam: “Quando você não sabe o que
dizer, não diga nada” (p. 11). E Luborsky (1984) observou: “Ouça . . . com uma
receptividade aberta ao que o paciente está dizendo. Se você não tem certeza do que
está acontecendo e qual deve ser sua próxima resposta, ouça mais e ela virá até
você” (p. 91).
Em algum momento, você provavelmente sentirá dúvidas. Margaret Gibbs (1984)

expressou essa angústia em um capítulo intitulado “O terapeuta como impostor”:
Uma vez comecei meu trabalho como terapeuta. . . comecei a ter. . . dúvidas.
Certamente meus supervisores pareciam aprovar meu trabalho, e meus pacientes
melhoraram tanto quanto os de qualquer outra pessoa. Mas o que eu realmente
deveria estar fazendo? Eu conhecia as teorias dinâmicas, centradas no cliente e
comportamentais, mas continuei lendo e buscando respostas. Senti que havia
algo que eu deveria saber, algo que meus instrutores haviam se esquecido de me
dizer, assim como dizem que os cozinheiros retêm um ingrediente importante de
suas receitas quando os abandonam. (pág. 22)
O ingrediente que faltava para Gibbs poderia ser experiência.

Ironicamente, porém, a experiência não garante que os terapeutas
conheçam ocertocoisa a dizer. Em vez disso, o que provavelmente faz de
melhor é ajudar a aliviar a ansiedade associada a não saber o que dizer.
Parte de ser um profissional honesto é admitir e tolerar que às vezes
você não sabe o que dizer. Gibbs terminou seu capítulo com o seguinte:
As estratégias podem encobrir, mas não resolver, as ambiguidades dos

julgamentos e intervenções clínicas. Dúvidas impostoras precisam ser
compartilhadas, não suprimidas, na sala de aula como em qualquer outro lugar.
[Existem] evidências para apoiar a ideia de que a incerteza e a humildade sobre a
precisão de nossas inferências clínicas ajudam a aumentar a precisão. Acho essa
noção extremamente reconfortante. (pág. 32)
Para você se tornar um clínico eficaz, é essencial que compreenda e seja capaz de
aplicar as habilidades deste capítulo. Mas sentir-se confortável com a incerteza e
desenvolver a humildade também são partes essenciais para se tornar um clínico
competente.
Resumo
As habilidades de escuta não diretiva incluem comportamentos de atenção e uma variedade de
diferentes habilidades técnicas que facilitam a escuta. Essas habilidades técnicas são chamadas de
comportamentos facilitadores, habilidades de ajuda, microhabilidades, habilidades de facilitação,
comportamentos de aconselhamento e muito mais. Embora este capítulo se concentre nas
habilidades de escuta, Carl Rogers, que desenvolveu a abordagem não diretiva, considerava as
atitudes do clínico mais importantes do que habilidades ou técnicas específicas.
Adotar uma atitude terapêutica inclui as condições fundamentais de Rogers
de congruência, consideração positiva incondicional e empatia precisa.
De acordo com pesquisas recentes em neurociência, parece provável que os médicos

possam desenvolver sua atitude terapêutica por meio da prática repetida, bem como
da meditação da atenção plena. É importante lembrar que a comunicação entre
terapeuta e cliente é sempre bidirecional.
O comportamento de atendimento é principalmente não-verbal e consiste em contato visual
culturalmente apropriado, linguagem corporal, qualidades vocais e rastreamento verbal.
Comportamentos positivos de atendimento abrem e facilitam a conversa do cliente, enquanto
comportamentos negativos de atendimento tendem a interromper a comunicação com o cliente.
Mesmo quando os clínicos estão engajados em comportamentos de atendimento e escuta não
diretiva, eles estão conduzindo ou direcionando os clientes prestando mais ou menos atenção ao
conteúdo da fala do cliente. Existem diferenças culturais e individuais consideráveis entre os
clientes em relação à quantidade e tipo de contato visual, linguagem corporal, qualidades vocais e
rastreamento verbal que eles preferem.
Toda a gama de habilidades disponíveis para os médicos pode ser colocada em
um continuum de escuta, com menos escuta diretiva à esquerda e mais diretiva,
intervenções orientadas para a ação à direita. Este capítulo se concentra nas
habilidades de escuta menos diretivas, com abordagens mais diretivas abordadas nos
Capítulos 5 e 6.
Os comportamentos de escuta não diretiva consistem em silêncio terapêutico,
paráfrase (ou reflexão do conteúdo), esclarecimento, reflexão do sentimento e
resumo. Comportamentos de escuta não-diretiva são projetados principalmente para
facilitar a auto-expressão do cliente.
Ser não-diretivo pode ter implicações éticas e culturais. Nos casos em que os
clientes estão prontos para a educação e os médicos têm soluções concretas de
problemas e métodos de mudança para oferecer, pode ser antiético reter essas
informações. Além disso, os clínicos eficazes estão cientes de que o gênero e a cultura
do cliente podem influenciar se os comportamentos clínicos mais ou menos diretivos
são apropriados.

As leituras a seguir oferecem informações adicionais sobre habilidades de
atendimento, comunicação empática, neurociência e terapia centrada na pessoa.
Agosta, L. (2015).Um boato de empatia: Resistência, narrativa e recuperação em psi-

coanálise e psicoterapia.Londres, Inglaterra: Routledge. Este livro é um olhar sobre
a empatia a partir da perspectiva psicanalítica. Em particular, Agosta examina as
razões fascinantes da ambivalência, relutância e resistência à conexão empática.
Decety, J., & Ickes, W. (2009).A neurociência social da empatia.Cambridge, MA:

Imprensa MIT. Grande parte da pesquisa fundamental e do pensamento sobre empatia é
abordada neste livro editado. Se você deseja uma leitura intelectual e prática, este livro
é uma boa escolha porque inclui não apenas seções sobre dimensões da empatia
baseadas em pesquisas e perspectivas evolutivas e neurocientíficas, mas também
uma seção substancial sobre perspectivas clínicas da empatia.
Gibbs, MA (1984). O terapeuta como impostor. Em CM Brody (ed.),Mulheres
terapeutas trabalhando com mulheres: nova teoria e processo de terapia feminista
(págs. 21–33).Nova York, NY: Springer. Este capítulo é um forte apelo aos terapeutas
para que reconheçam suas inseguranças e inadequações. Ele fornece insights sobre
como profissionais experientes podem se sentir inadequados.
Kabat-Zinn, J. (2012).Mindfulness para iniciantes: Recuperando o momento presente—

e sua vida.Boulder, CO: Parece verdade. Se você está pensando em iniciar uma prática de
mindfulness, existem literalmente centenas de opções, mas recomendamos o trabalho
de Kabat-Zinn. Seus primeiros trabalhos,Viver em Catástrofe Completa,foi uma grande
força na integração contemporânea da atenção plena na psicoterapia.
Krznaric, R. (2015).Empatia: por que é importante e como obtê-la.Nova York, NY: Peri-
Nossa. Este popular livro de imprensa sobre empatia descreve seis hábitos de pessoas
altamente empáticas. Apesar de o livro negligenciar os pioneiros da empatia, como Alfred
Adler e Carl Rogers, e sua ênfase exagerada na empatia como uma descoberta científica
“recente”, os hábitos são sólidos e as citações são maravilhosas.
Meador, B., & Rogers, CR (1984). Terapia centrada na pessoa. Em RJ Corsini (Ed.),
psicoterapias atuais(3ª ed., pp. 142–195). Itasca, IL: Peacock. Este capítulo da terceira
edição de Corsini (se você puder encontrá-lo) contém um trecho fabuloso da clássica
entrevista de Rogers com o “jovem silencioso”.
Rogers, CR (1951).Terapia centrada no cliente.Boston, MA: Houghton Mifflin. este

o texto inclui a discussão original de Rogers sobre reflexões de sentimentos.
Satel, S., & Lilienfeld, SO (2013).Lavagem cerebral: o apelo sedutor da irracional

neurociência.Nova York, NY: Livros Básicos. A neurociência continua a crescer em
sua imensa popularidade. Este livro analisa a neurociência popular, fundamenta-a
na ciência real e fornece uma excelente base para avaliar os avanços da
neurociência que provavelmente ocorrerão no futuro.
Sommers-Flanagan, J., & Sommers-Flanagan, R. (2012).Aconselhamento e psico-
teorias terapêuticas em contexto e prática: Habilidades, estratégias e técnicas (2ª
ed.).Hoboken, NJ: Wiley. Dos muitos textos de “teorias” disponíveis, este é o nosso
favorito.
CAPÍTULO 5
DIRETIVA LI HABILIDADES DE STENING

Como profissional de saúde mental, você precisará ir além de
capaz de:
ouvir e ser mais ativo na estruturação e direção da entrevista.
• Descrever a natureza e o propósito dos
Isso envolverá o uso de perguntas para avaliação e fins
comportamentos de escuta diretiva
terapêuticos. Embora as entrevistas clínicas nunca sejam
• Descrever e aplicar comportamentos
investigações, às vezes você vai querer envolver os clientes
de escuta diretiva, incluindo reflexões
com perguntas para rastrear sintomas e buscar diagnósticos. interpretativas de
Outras vezes, você encorajará os clientes a se envolverem em sentimentos, interpretações, validações
de sentimentos e confrontos
um auto-exame projetado para levar a uma percepção ou a um
melhor gerenciamento de problemas. Neste capítulo, • Descrever e aplicar o questionamento
direto de maneira ética, capacitando
descrevemos e ilustramos uma variedade de diferentes os clientes a explorar ações
habilidades de escuta diretiva, incluindo perguntas. específicas, em vez de empurrá-los em
direções culturais ou baseadas em
Se você for como muitos alunos, pode ter achado frustrante a
valores
ênfase não-diretiva do capítulo 4. Pode ter deixado você
mastigando a parte metafórica. Você pode ter sentido um desejo • Identificar questões éticas e
culturais que podem surgir ao usar
de exercer sua influência ou oferecer conselhos ou confrontar os
habilidades de escuta diretiva
clientes em suas inconsistências. Mas nenhum desses
comportamentos foi discutido (ou permitido) no Capítulo 4.
Não se preocupe. Neste capítulo, recompensamos você (um
pouco) por sua paciência. As habilidades neste capítulo incluem
estratégias sofisticadas para influenciar clientes. Essas habilidades
estão no meio do continuum de escuta. Eles não incluem conselhos
diretos, mas fornecem ferramentas interessantes para orientar
gentilmente os clientes em relação a ideias e questões que você
acredita serem terapêuticas.
Os comportamentos e habilidades de escuta diretivas neste
capítulo são a matéria-prima das nuances. Eles permitem que você faça
um pouco de nudging. . . mas sem forçar ainda. Chegaremos ao
impulso no Capítulo 6. Este capítulo é sobre direção, orientação e
sondagem sutis que conduzem os clientes a um processo de auto-
exame que pode inspirar novas perspectivas ou insights.
VÍDEO Comportamentos de escuta diretivos:

5.1 Habilidades para incentivar o insight
Se somos as histórias que contamos a nós mesmos, é melhor escolhê-las bem.
—James Orbinski,Uma Oferta Imperfeita,2008, pág. 4
Comportamentos de escuta diretivossão técnicas avançadas de entrevista que encorajam os

clientes a examinar e possivelmente mudar seus padrões de pensamento ou comportamento ou
escolher novas histórias para contar sobre si mesmos. Eles podem ser usados para avaliação,
explorando os problemas do cliente e facilitando o insight. A seguir estão os comportamentos de
escuta diretivos específicos:
• Validação de sentimento
• Reflexão interpretativa do sentimento
• Interpretação (psicanalítica ou reenquadramento)
• Confronto
• imediatismo
• Perguntas
Comportamentos de escuta diretivos (também conhecidos como habilidades) funcionam melhor depois que você
estabelece uma aliança inicial com os clientes.
O uso de habilidades de escuta diretiva coloca você em uma função de especialista. Os

comportamentos do terapeuta neste capítulo variam de centrados principalmente no
cliente a centrados principalmente no terapeuta. Diretivas centradas no cliente concentram-
se no que o cliente éjá falando sobre, mas visam aprofundar os clientes. Diretivas que são
centradas no terapeuta são projetadas para direcionar os clientes para o que eles sãoainda
não está falando.Comportamentos de escuta diretivos operam na suposição de que os
clientes se beneficiarão de orientação ou direção.
Validação de Sentimento
Reflexões de sentimento (discutidas no Capítulo 4) são muitas vezes confundidas com

validação de sentimento. A diferença é que os reflexos do sentimento são mais puramente
centrados no cliente, enquanto a validação do sentimento inclui sua opinião, aprovação ou
validação das emoções do cliente. UMAsentimento de validaçãoé uma técnica focada na
emoção que reconhece e valida os sentimentos declarados do seu cliente. É uma mensagem
que comunica: “O que você está sentindo é uma resposta emocional natural ou normal”.
A diferença entre refletir sentimentos versus validar sentimentos pode

parecer sutil, mas fornece um excelente exemplo das complexidades
Capítulo 5 Habilidades de escuta diretiva 151
de entrevista hábil. Entrevistadores habilidosos usam intencionalmente a reflexão do

sentimento como um método para levar os clientes a avaliar suas próprias emoções. Em
contraste, eles usam a validação de sentimento como um método para apoiar e tranquilizar
os clientes. Os entrevistadores iniciantes podem não saber ou entender a diferença.
Os clínicos de orientação psicanalítica distinguem entre técnicas de

psicoterapia de apoio e expressivas. Com base nessa distinção, a validação do
sentimento é uma técnica de apoio e a reflexão do sentimento é uma técnica
expressiva. Os clientes geralmente se sentem apoiados e mais normais quando
você valida suas emoções. Os clientes podem sentir maior estresse se você usar
reflexões de sentimentos para que eles examinem e julguem a validade de suas
próprias emoções.
Técnicas de apoio, como validação de sentimento, sãoDe fora para dentro
impulsionadores da auto-estima. O que isso significa é que eles se baseiam no
terapeuta (como uma autoridade externa) dizendo algo como “Sua raiva em resposta
a ser acusado injustamente de roubar algo parece bastante natural”. Uma
desvantagem dos impulsionadores externos da auto-estima é que eles envolvem a
garantia de uma fonte externa; eles não capacitam a autodescoberta. Assim, o
impulso que vem da validação emocional externa pode ser temporário e não levar a
uma mudança real ou duradoura do cliente. Além disso, se os clientes confiarem na
validação externa de seus sentimentos, isso pode levar à dependência.
Todas as abordagens para a validação de sentimentos transmitem aos clientes a
mensagem: “Seus sentimentos são aceitáveis e você tem permissão para senti-los”. Na
verdade, às vezes você pode até usar a validação de sentimento para sugerir aos clientes
que eles deveestar tendo sentimentos particulares.
Cliente 1:Estou tão triste desde que minha mãe morreu. Eu não consigo me parar
de chorar.(Cliente começa a soluçar.)
Terapeuta 1:Não há problema em se sentir triste por perder sua mãe. Isso é perfeitamente
normal. Chorar aqui enquanto fala sobre isso é uma resposta natural.
A troca anterior envolve validação. Esta não é mais uma resposta centrada na
pessoa. Ao afirmar abertamente que sentir tristeza e chorar é normal, o terapeuta
assume um papel de especialista.
Outra maneira de fornecer validação de sentimento é através da auto-revelação:
Cliente 2:Eu fico tão ansiosa antes das provas, você não vai acreditar! Tudo o que posso pensar
sobre é como eu vou congelar e esquecer tudo. Então, quando chego à
aula e olho para o teste, minha mente fica em branco.
Terapeuta 2:Você sabe, às vezes eu sinto o mesmo sobre os testes.
Nesse exemplo, o terapeuta usa a auto-revelação para validar a ansiedade

do cliente. Embora usar a auto-revelação para validar sentimentos possa ser
reconfortante, não é isento de riscos. Os clientes podem se perguntar se os

terapeutas podem ser úteis com sintomas de ansiedade se tiverem ansiedades
semelhantes. Claro, a auto-revelação também pode aumentar a credibilidade do
terapeuta, pois um cliente pode pensar: “Hmm. Se meu terapeuta também passou
pela ansiedade do teste, talvez ele entenda e possa me ajudar.” Usar a auto-revelação
para validar as emoções do cliente pode diminuir ou aumentar a credibilidade do
terapeuta – dependendo do cliente e da relação terapêutica.
Os terapeutas também podem usar a universalidade para validar ou tranquilizar os clientes.
Cliente 3:Eu sempre me comparo com todo mundo - e geralmente chego

curto. Eu me pergunto se algum dia me sentirei realmente confiante.
Terapeuta 3:Você está sendo muito duro consigo mesmo. não conheço ninguém que
sente uma sensação completa de confiança.
Os clientes podem se sentir validados quando observam ou são informados de que

quase todas as outras pessoas no mundo (ou universo) sentem emoções semelhantes.
Yalom deu um exemplo pessoal:
Durante minhas próprias 600 horas de análise, tive um encontro pessoal marcante com
o fator terapêutico da universalidade. . . Fiquei muito preocupado com o fato de que,
apesar de meus fortes sentimentos positivos [em relação à minha mãe], fui
atormentado por desejos de morte por ela, pois herdaria parte de sua propriedade.
Meu analista respondeu simplesmente: “Parece ser assim que fomos construídos”. Essa
declaração ingênua não apenas ofereceu um alívio considerável, mas também me
permitiu explorar minha ambivalência em grande profundidade. (Yalom & Leszcz, 2005,
p. 7)
A validação de sentimento é uma técnica comum. As pessoas gostam de ter seus

sentimentos validados; e, muitas vezes, os conselheiros gostam de validar os sentimentos de seus
clientes. No entanto, o apoio aberto, como a validação do sentimento, pode reduzir a exploração
de questões importantes pelo cliente (ou seja, os clientes assumem que estão bem se o terapeuta
assim o diz) e diminuem a probabilidade de os clientes desenvolverem atitudes positivas de forma
independente em relação a si mesmos.
Os efeitos potenciais da validação de sentimento incluem:
• Relacionamento aprimorado
• Aumento ou redução da exploração do problema ou sentimento pelo cliente (isso pode

ir em qualquer direção)
• Redução da ansiedade do cliente, pelo menos temporariamente
• Melhor auto-estima do cliente ou sentimentos de normalidade (talvez apenas

temporariamente)
• Possível aumento da dependência cliente-terapeuta

Reflexão Interpretativa do Sentimento (também conhecido como Empatia Avançada)
Reflexões interpretativas do sentimentosão declarações focadas na emoção que vão

além das expressões emocionais óbvias do cliente. Esta técnica é por vezes referida
como empatia avançada (Egan, 2014). Baseia-se na ideia de Rogers (1961) de que, às
vezes, os terapeutas centrados na pessoa trabalham com emoções que mal estão
dentro da consciência do cliente.
O objetivo de uma reflexão interpretativa do sentimento é ir mais fundo do que
sentimentos ou emoções superficiais, revelando emoções subjacentes e potencialmente
produzindo insight (ou seja, o cliente torna-se consciente de algo que anteriormente era
inconsciente ou parcialmente consciente). Enquanto as reflexões não diretivas do
sentimento se concentram em emoções óbvias, claras e superficiais, as reflexões
interpretativas visam emoções profundas e parcialmente ocultas.
Considere novamente o menino de 15 anos que estava tão zangado com seu professor.

Conselheiro:Então você estava muito chateado.(reflexo do sentimento)
Cliente:Isso mesmo.
Conselheiro:Eu também sinto que você tem alguns outros sentimentos sobre o que seu
professor fez. Talvez você tenha se machucado porque ela não confiava em você.(reflexão
interpretativa do sentimento)
A segunda declaração do conselheiro investiga sentimentos mais profundos que o cliente

não articulou diretamente.
Uma reflexão interpretativa do sentimento pode estimular a atitude defensiva do
cliente. Conforme descrito posteriormente, as interpretações requerem um bom
timing (Fenichel, 1945; Freud, 1949). É por isso que, no exemplo anterior, o
conselheiro inicialmente usou uma reflexão não-diretiva do sentimento e, depois que
essa reflexão foi afirmada, usou uma resposta mais interpretativa. WR Miller e Rollnick
(2002) fizeram este ponto emEntrevista motivacional:
A reflexão hábil vai além do que a pessoa já disse, embora não vá muito
longe. A habilidade não é diferente do tempo das interpretações na
psicoterapia psicodinâmica. Se a pessoa hesitar, você sabe que pulou
longe demais, rápido demais. (pág. 72)
As reflexões interpretativas do sentimento podem ter muitos efeitos; os mais

proeminentes incluem o seguinte:
• Se oferecido prematuramente ou sem uma boa justificativa, eles podem se sentir

estranhos ou desconfortáveis; esse desconforto pode levar à resistência, relutância ou
negação do cliente.
• Quando bem formuladas e usadas no contexto de uma relação de terapia positiva, as

reflexões interpretativas de sentimentos podem parecer favoráveis porque os
terapeutas estão “ouvindo” os clientes em um nível emocional mais profundo; isso
pode levar a uma maior credibilidade do terapeuta e ao fortalecimento do
relacionamento.
O uso de reflexões interpretativas do sentimento é uma técnica sutil que pode

produzir avanços terapêuticos significativos. O terapeuta da Gestalt, Fritz Perls,
costumava envolver os clientes em experimentos para ajudá-los a entrar em contato
com as emoções mais profundas por trás dos sentimentos superficiais. Por exemplo,
quando os clientes alegavam sentimentos de culpa, ele os fazia continuar falando
sobre culpa, mas os fazia substituir a palavra “ressentimento” por “culpa”. Essa
estratégia às vezes ajudava os clientes a se conscientizarem da raiva e do
ressentimento subjacentes à sua culpa.
Tenha em mente os seguintes princípios ao usar reflexões interpretativas de
sentimentos.
• Espere até:
o Você tem um bom relacionamento.
o Seus clientes sabem que você pode ouvir com precisão suas emoções
superficiais.
o Você tem evidências (por exemplo, sinais não verbais, declarações anteriores
do cliente) que fornecem uma base razoável para sua interpretação.
• Formule sua declaração interpretativa: o
Tentativamente (por exemplo, “Se eu fosse adivinhar, eu diria...”)
o Colaborativamente (por exemplo, “Corrija-me se eu estiver errado, mas...”)
O princípio de formular declarações de forma experimental e colaborativa é

igualmente verdadeiro ao usar qualquer forma de feedback ou interpretação.
Muitas frases diferentes podem ser usadas para tornar essas declarações mais
aceitáveis.
• Acho que estou ouvindo que você gostaria de falar diretamente com seu pai
sobre sua sexualidade, mas tem medo da resposta dele.
• Corrija-me se eu estiver errado, mas parece que sua ansiedade neste relacionamento é
baseada em uma crença mais profunda de que ela acabará descobrindo que você não é
digno de amor.
• Se eu fosse adivinhar, diria que você deseja encontrar uma saída para esse
relacionamento. Isso se encaixa?
• Isso pode não ser exato, mas a maneira como você está sentado parece comunicar não
apenas tristeza, mas também um pouco de irritação.
EXEMPLO DE CASO 5.1: PERCEBENDO A VERGONHA SOB A RAIVA
Uma mulher negra de 24 anos se encaminhou para aconselhamento. Ela relatou ter reações explosivas de
raiva que, em suas palavras, “estão fora de linha. Quero dizer, posso merecer ficar um pouco irritado, mas
vou explodir como uma bomba. Os objetivos de sua terapia eram entender sua raiva e controlá-la melhor.
Como parte da entrevista inicial, o clínico explorou os gatilhos da raiva com o cliente. Ela relatou
raiva extrema em resposta a “alguém me criticando ou me repreendendo” e “alguém tentando me
fazer de boba em público”.
Perto do final da ingestão, o clínico fez a seguinte reflexão interpretativa do sentimento:
Você está muito em contato com os sentimentos de raiva que surgem em você quando é
criticado ou feito de bobo em público. Mas quando você descreveu essas situações, ouvi outra
emoção à espreita sob a raiva. Parece-me, mas você deveria me dizer se isso parece certo, que
há alguma vergonha ou embaraço misturado aí também, e esses sentimentos tornam sua raiva
maior do que poderia ser de outra forma.
Em resposta, o cliente reconheceu sentimentos profundos e duradouros de vergonha. A reflexão

interpretativa do sentimento pelo clínico tornou-se um fator central para ajudar a cliente a entender a
natureza de sua raiva e melhorar suas habilidades de controle da raiva.
Interpretação
Interpretaçõessão usados para produzir insight do cliente e ajudá-lo a perceber a realidade
com mais precisão. Como Fenichel (1945) afirmou há muito tempo, “Interpretação significa
ajudar algo inconsciente a se tornar consciente, nomeando-o no momento em que ele está
se esforçando para irromper” (p. 25). Quando os terapeutas fornecem uma interpretação,
eles estão oferecendo um feedback que liga os padrões emocionais ou de relacionamento
do passado aos padrões emocionais ou de relacionamento atuais.
Interpretações psicanalíticas ou “clássicas”

Uma interpretação é baseada no princípio teórico psicanalítico de que os processos
inconscientes influenciam o comportamento. Ao apontar conflitos e padrões
inconscientes, os terapeutas ajudam os clientes a desenvolver maior autoconsciência
e melhorar o funcionamento. Isso não significa que o insight por si só produz
mudança de comportamento. Em vez disso, o insight começa a levar os clientes a
formas mais adaptáveis de sentir, pensar e agir.
Considere, uma última vez, nosso aluno de 15 anos furioso.

Conselheiro:Então você estava muito chateado.(reflexão não diretiva de
sentimento)
Cliente:Isso mesmo.
Conselheiro:Você sabe, eu também sinto que você tem alguns outros sentimentos sobre o que
seu professor fez. Talvez você tenha se machucado porque ela não confiava em você.
(reflexão interpretativa do sentimento)
Cliente:(pausas)Sim, bem, essa é uma ideia estúpida. . . não dói mais. . .

depois de um tempo quando ninguém confia em você, não é nenhuma grande surpresa ser acusado
novamente de algo que não fiz.
Conselheiro:Então, quando você responde à desconfiança de seu professor com

raiva, é como se você não estivesse apenas reagindo a ela, mas também às vezes
no passado quando seus pais não confiaram em você.(interpretação)
Nessa troca, o menino rebaixa o reflexo do sentimento interpretativo do

conselheiro (“que ideia idiota”), mas depois o afirma ao observar “não dói mais”.
Com esta frase, o menino dá ao conselheiro um sinal de que pode haver
experiências passadas relevantes (ou seja, a palavranão maisé uma referência ao
passado). Isso é consistente com a teoria psicanalítica em que interpretações
precisas são vistas como frequentemente produzindogenéticomaterial (ou seja,
material do passado). Assim, o conselheiro percebe o sinal do cliente e procede a
uma interpretação.
As interpretações clássicas funcionam melhor se você tiver conhecimento
dos clientes e de seus relacionamentos passados e presentes. No exemplo
anterior, o conselheiro sabe desde o início da entrevista que o menino se
considerava punido injustamente por seus pais. O conselheiro poderia ter feito a
interpretação após a primeira declaração do menino, mas esperou até que o
menino respondesse positivamente às duas primeiras intervenções. Isso ilustra a
importância do tempo ao usar interpretações. Como Fenichel (1945) escreveu: “O
paciente despreparado não pode de forma alguma conectar as palavras que
ouve do analista com suas experiências emocionais. Tal 'interpretação' não
interpreta nada” (p. 25).
No contexto de uma entrevista clínica inicial, raramente é apropriado usar uma
interpretação psicanalítica clássica para aprofundar questões pessoais. Isso porque
uma única entrevista raramente fornece rapport ou relacionamento suficiente para
explorar a psicodinâmica do cliente. No entanto, não é incomum que os clínicos
psicanalíticos usem interpretações de ensaios ou testes durante uma entrevista inicial
para coletar dados de avaliação.
UMAinterpretação de julgamentoé uma afirmação que conecta provisoriamente o comportamento
presente ao comportamento passado. O foco geralmente está na repetição de padrões de relacionamento
interpessoal. Teoricamente, uma interpretação experimental aprofunda a consciência do cliente sobre um
padrão repetitivo de comportamento mal-adaptativo que justifica uma análise mais aprofundada e
possivelmente modificação.
As interpretações experimentais são usadas para avaliar como os clientes provavelmente

responderão a tratamentos orientados para o insight. Eles devem ser declarados provisoriamente
e oferecidos de forma colaborativa. Se os clientes responderem com interesse às interpretações
dos testes, então uma abordagem orientada para o insight pode ser apropriada. Se a resposta for
hostil ou defensiva, ou não levar a lugar nenhum, isso pode significar que seu timing está errado
ou que uma abordagem comportamental concreta e prática é mais adequada.
A interpretação experimental mais simples e menos ameaçadora envolve
percebendo um padrão.Você não precisa identificar um significado associado ao
padrão de repetição, apenas que um padrão parece existir. Também é útil pedir
permissão.
Terapeuta:Você se importa se eu comentar sobre algo que notei?
Cliente:Claro. Vá em frente.
Terapeuta:Acabei de perceber o que pode ser um padrão em como você descreve seu-
auto. Acho que pelo menos três vezes você se descreveu ou algo que fez
como “burro” ou “estúpido”.
Se você pedir permissão, receber permissão e, em seguida, usar uma interpretação

experimental, seu cliente provavelmente responderá de duas maneiras: aberto e positivo ou
fechado e negativo. Aqui está uma resposta fechada e negativa:
Cliente:Faço isso porque o que fiz ou disse foi idiota ou estúpido. Eu não
acredite em palavras minadas. É o que é.
Terapeuta:Você está apenas chamando-o como você o vê.
Em contraste, aqui está uma resposta aberta e positiva à interpretação do

julgamento:
Cliente:Eu notei isso também. Suponho que possa estar relacionado ao fato de que minha
meu pai me chamava de “idiota” o tempo todo. De alguma forma eu acredito que isso é
verdade, então eu mesmo digo isso porque é mais seguro do que arriscar que você me
julgue como estúpido.
Terapeuta:É algo que você ouviu muito do seu pai. E soa como
às vezes você o usa proativamente. . . para se proteger de um possível
julgamento dos outros.
No primeiro caso, o cliente descarta a observação do terapeuta. No

segundo caso, o cliente se interessa pela observação e começa a falar
sobre possíveis origens do padrão. Como nesses exemplos, se o
Se a resposta do cliente for positiva ou negativa, os terapeutas devem fornecer uma

paráfrase como forma de aceitar a reação do cliente.
Muito já foi escrito sobre os aspectos técnicos da interpretação psicanalítica:
o que interpretar, quando interpretar e como interpretar (Fenichel, 1945;
Greenson, 1965; Weiner, 1998). Ler textos psicanalíticos básicos, matricular-se em
cursos de terapia psicanalítica e obter supervisão são pré-requisitos para o uso
de interpretações clássicas. Tal como acontece com as reflexões interpretativas
do sentimento, as interpretações inoportunas geralmente produzem resistência
e defensividade.
Reenquadramento ou interpretações pós-modernas
Em vez de trazer processos inconscientes à consciência, os praticantes não

psicanalíticos usam a interpretação para mudar a forma como os clientes veem seus
problemas. Sistemas familiares, terapeutas focados em soluções, existenciais e
cognitivo-comportamentais rotulam essa abordagemreformulandoou
reenquadramento cognitivo (D'Zurilla & Nezu, 2010; de Shazer, 1985; Frankl, 1967).
A reformulação é usada quando os médicos acreditam que seus clientes estão
vendo o mundo de uma maneira imprecisa ou inadequada. Considere a seguinte troca
entre conselheiro e cliente:
TJ:Se eu pedir ajuda ou mostrar qualquer emoção, isso é apenas um sinal de fraqueza.
Conselheiro:Você mencionou antes que foi criado para acreditar que

ter emoções como tristeza ou medo significa que você é fraco. Eu penso de
forma diferente. Para você, ser capaz de enfrentar e lidar com seus
sentimentos tristes é um sinal de força. Não é preciso força para enfrentar e
falar sobre as coisas que te incomodam, ao invés de evitá-las?
Embora TJ possa ou não aceitar essa reformulação da fraqueza em força, o

conselheiro ofereceu um ponto de vista alternativo que pode eventualmente ser
aceito. Reformulações como esta empurram uma realidade alternativa para o campo
de percepção do cliente.
Aqui está um exemplo mais lúdico de um clínico usando uma ressignificação para
comentar sobre o relacionamento entre dois membros de um grupo ambulatorial para
jovens que se envolveram em problemas legais:
Peg:Ele está sempre me incomodando. Ele me insulta. E eu acho que ele é um idiota. Eu quero
fazer um acordo para parar de implicar um com o outro, mas ele não o fará.
Dan:Ela é o problema. Sempre acha que ela está certa. Ela nunca está disposta
a recuar. De jeito nenhum eu vou fazer um acordo com ela. Ela não vai
mudar.
Conselheiro:Percebi que vocês dois estão sentados um ao lado do outro novamente hoje.
Peg:Então! Prefiro não estar ao lado dele.

Conselheiro:Vocês dois quase sempre sentam um ao lado do outro, e você está sempre
sparring para frente e para trás. Acho que vocês podem realmente gostar um do outro,
mesmo que ajam como se se odiassem.
Outros:Uau. É isso. Sempre pensamos assim.

Esses adolescentes estavam constantemente assediando uns aos outros em
grupo. Esse padrão levou o clínico a sugerir que os dois adolescentes estavam
expressando atração mútua em vez de irritação mútua. Embora os adolescentes
negassem a reformulação, outros membros do grupo concordaram que a atração era
uma possibilidade.
O reenquadramento eficaz deve ser baseado em uma hipótese alternativa
razoável. Aqui estão alguns outros exemplos:
• Para um cliente com sintomas depressivos:Quando você comete um erro, você o vê

como evidência de fracasso, mas também pode vê-lo como evidência de esforço e
aprendizado. Afinal, as pessoas mais bem-sucedidas experimentam muitos fracassos
antes de serem bem-sucedidas.
• Para uma jovem com comportamentos de oposição:Você acha que dizer algo
legal para seus pais é ser arrogante. Eu me pergunto se às vezes dizer algo
positivo para sua mãe ou pai pode ser apenas um exemplo de você dando a
eles um feedback honesto (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan,
2007b).
• Para um cliente com ansiedade social:Quando as pessoas não dizem olá, você
acha que elas o estão rejeitando. Pode ser que eles estejam tendo um dia ruim ou
tenham outra coisa em mente.
As reformulações cognitivas podem ser enfrentadas com negação, mas fazer com que os
clientes pratiquem ver seus problemas de uma nova maneira pode reduzir a ansiedade, a raiva ou
a tristeza. A reformulação promove a flexibilidade perceptiva. Semelhante a todas as formas de
interpretação, as reformulações funcionam melhor quando você tem credibilidade ou um
relacionamento positivo com os clientes, quando oferece uma justificativa razoável e quando faz a
declaração de forma colaborativa.
Confronto
Os clientes geralmente têm uma visão imprecisa ou inútil dos outros, do mundo e de
si mesmos. Essas imprecisões geralmente se manifestam como incongruências ou
discrepâncias. Imagine um cliente com os punhos cerrados e uma voz áspera e
zangada dizendo:
Eu gostaria que você não mencionasse minha ex-esposa. Eu já disse antes,

acabou! Eu não tenho nenhum sentimento por ela. É tudo apenas água debaixo
da ponte.
Obviamente, esse cliente ainda tem fortes sentimentos por sua ex-esposa. Talvez o
relacionamento tenha acabado e o cliente deseje poder deixar isso para trás, mas seu
comportamento não-verbal — tom de voz, postura corporal e expressão facial indicam que
ele ainda está emocionalmente envolvido com ela.
Confrontoé uma declaração de reflexão ou feedback que articula imprecisões ou
inconsistências de percepção dos clientes. A intenção é ajudar os clientes a
perceberem a si mesmos e aos outros de uma maneira mais adaptável e precisa.
O confronto funciona melhor quando você tem uma relação de trabalho com
os clientes e ampla evidência para demonstrar suas discrepâncias emocionais ou
comportamentais. No exemplo anterior, não recomendamos o uso de
confrontação, a menos que haja evidências adicionais indicando que o cliente
tem sentimentos não resolvidos em relação à ex-esposa. Se houver evidências de
apoio, o seguinte confronto pode ser apropriado:
Você mencionou na semana passada que toda vez que pensa em sua ex-mulher,
você quer vingança. Hoje, você diz que não tem nenhum sentimento por ela. Mas,
a julgar por seus punhos cerrados, tom de voz e o que você acabou de dizer sobre
ela “estragar você”, parece que você ainda tem sentimentos muito fortes por ela.
Talvez vocêdesejaresses sentimentos iriam embora, mas parece que eles ainda
estão lá.
Nessa situação, o clínico acreditava que o cliente se beneficiaria ao

admitir e lidar com seus sentimentos não resolvidos em relação à ex-esposa.
O clínico usou o confronto para forçar o cliente a ver o problema. Para
aumentar a probabilidade de o cliente admitir a discrepância entre seu
comportamento não-verbal e suas emoções internas, o clínico apresentou o
confronto gentilmente e o apoiou com evidências.
Os confrontos variam de suaves a duros. Por exemplo, considere o caso de um
jovem recém-casado que, 35 minutos após o início de sua sessão de psicoterapia,
ainda não mencionou sua esposa (apesar do fato de ela ter saído dois dias antes para
voltar à escola a cerca de 2.000 milhas de distância). O jovem, enquanto discutia o
aumento de sua raiva e frustração, foi levemente confrontado por seu terapeuta, que
observou: “Percebi que você não mencionou nada sobre a partida de sua esposa”.
Nessa situação, o terapeuta usou um reflexo de conteúdo (ou falta de conteúdo)

para ajudar o cliente a relacionar a partida de sua esposa com seu humor irritável.
Este é um exemplo de um confronto gentil.
Às vezes, confrontos mais firmes são úteis. No entanto, quando os terapeutas
usam confrontos agressivos, eles correm o risco de evocar a resistência do cliente (WR
Miller & Rollnick, 2013). Aqui está um exemplo de um confronto firme com um cliente
que abusa de substâncias.
Cliente 1:Doutor, não há problema. Eu bebo quando quero, mas não tem
um grande efeito no resto da minha vida. Eu gosto de festejar. Eu gosto de anotar alguns nos
fins de semana; não é todo mundo?
Terapeuta 1:Concordo que você gosta de festejar e que colocar alguns

o fim de semana é principalmente normal. Mas você teve dois DUIs [multas por
dirigir alcoolizado], três empregos diferentes e meia dúzia de brigas no ano
passado. Isso está parecendo um problema. Acho que você ficará melhor se
admitir que o álcool está lhe causando problemas e começarmos a trabalhar
juntos para descobrir como lidar com isso.
Muitas pessoas acreditam incorretamente que os confrontos devem ser agressivos.

Isto simplesmente não é verdade.
Não há, de fato, nenhuma evidência persuasiva de que táticas agressivas de

confronto sejam úteis, muito menos estratégias superiores ou preferíveis no
tratamento de comportamentos aditivos ou outros problemas. (WR Miller &
Rollnick, 1991, p. 7)
Embora confrontos mais fortes possam ser necessários com alguns clientes, é
mais terapêutico e sensato, e menos propenso a produzir resistência, se você
começar com confrontos suaves. Você sempre pode ficar mais assertivo depois.
Um exemplo final de uma incongruência digna de confronto envolve um

homem casado de 41 anos que está descrevendo como pegou uma mulher de 20
anos pela Internet. A declaração do cliente é seguida por três confrontos
potenciais, cada um progressivamente mais assertivo:
Cliente 2:Eu conheci essa garota em uma sala de bate-papo. Meu casamento está morto há
10 anos, então preciso fazer algo por mim. Ela tem apenas 20 anos, mas estou pronta para
encontrá-la na próxima semana em Dallas, e estou como uma Nellie nervosa. Tenho um
amigo que está me dizendo que sou louco, mas preciso de alguma ação em minha vida
novamente.
Confronto A:Você está pensando que ter um encontro com este jovem
mulher, em vez de trabalhar em seu relacionamento com sua esposa de 15 anos,
pode ajudá-lo a se sentir melhor.
Confronto B:Seus planos parecem um pouco arriscados. Parece que você está valorizando
em um possível encontro sexual rápido com alguém que você nunca conheceu ao
longo de seu casamento de 15 anos. Eu tenho isso certo?
Confronto C:Acho que você está realizando uma fantasia de meia-idade. você nunca
viu essa garota, você não sabe se ela realmente tem 20 anos, se ela tem uma
DST ou se planeja roubar você às cegas. Você acha que ficar com ela vai
ajudá-lo a se sentir melhor, mas você está apenas fugindo de seus problemas.
Ficar com ela provavelmente só fará você se sentir pior a longo prazo.
A resposta do seu cliente é a melhor medida da eficácia do seu confronto. Os

clientes podem negar abertamente a precisão de seu confronto, aceitá-lo
parcialmente ou aceitá-lo completamente.
Os confrontos puros não contêm prescrições explícitas de mudança. Eles apenas
juntam duas declarações ou comportamentos inconsistentes, jogando a
incongruência no colo do cliente. Em vez de uma prescrição para mudança, implica
que a incongruência deve ser abordada e que uma ação pode ser necessária (mas não
especifica ou prescreve nenhuma ação). No próximo capítulo, revisamos as técnicas
que explicitamente sugerem ou prescrevem ações.
Imediatismo (também conhecido como auto-revelação)
imediatismoenvolve uma integração de auto-revelação aqui e agora, feedback e

confrontação. Em seu trabalho, Carl Rogers costumava usar a si mesmo e sua
experiência na sessão como um veículo para fornecer feedback. Em um caso bem
conhecido, ele afirmou:
Eu mesmo não entendo, mas quando você começa a falar sem parar
sobre seus problemas no que me parece um tom de voz monótono,
fico muito entediado. (RC Berg, Landreth e Fall, 2006, p. 209)
Essa revelação imediata forneceu feedback ao cliente sobre como ele estava afetando
Rogers e, subsequentemente, os comportamentos do cliente vinculados aos sentimentos de
Rogers na sessão e no relacionamento poderiam ser explorados. Você provavelmente pode
sentir o confronto embutido na revelação momentânea de Rogers.
O imediatismo compartilha muitos dos riscos que acompanham o confronto.
Além disso, pode facilmente ser mais sobre o terapeuta e menos sobre o cliente. No
exemplo anterior, um raciocínio usado por Carl Rogers para explicar por que ele
compartilhava seus sentimentos de tédio era que ter tais sentimentos era muito
incomum para ele. Dependendo de sua formação em psicologia e aconselhamento,
você pode reconhecer que o imediatismo pode envolver o processamento do que os
terapeutas psicanalíticos chamam de contratransferência como um meio de explorar a
dinâmica interpessoal emergente entre terapeuta e cliente (consulte o Capítulo 7 para
mais informações sobre contratransferência).
O imediatismo é uma resposta flexível do terapeuta que pode ser usada para
muitos propósitos diferentes (Hill, 2014; Mayotte-Blum et al., 2012). Por exemplo, pode
ser usado como forma de expressar apoio:
Ao ouvir você falar sobre o abuso que sofreu, sinto admiração

pela força que ouço em sua voz e em suas histórias.
O imediatismo também pode ser principalmente de confronto:
Você diz que quer que seu colega de quarto seja mais organizado e respeitoso com
você e seu espaço, mas enquanto fala sobre isso aqui, parece quase como se você fosse
uma criança indefesa em vez do adulto competente e cheio de recursos que vim
conhecer. conhecer.
E o imediatismo pode ser usado para levar os clientes a uma ação específica:
O que ouço é que você está muito infeliz em seu trabalho. . . e isso
me faz sentir insatisfação junto com você. . . o que me faz querer
sair e explorar outras opções de emprego, mas não ouço você
fazendo isso.
De todos os diferentes comportamentos de escuta diretiva disponíveis para os terapeutas, o

imediatismo é talvez a melhor ilustração de como os comportamentos centrados na pessoa e
centrados no terapeuta são integrados em uma única intervenção terapêutica. Como você pode
ver nos exemplos anteriores, o imediatismo envolve em partes relativamente iguais a observação
do cliente e a revelação do terapeuta de uma forma que fornece tanto ao cliente quanto ao
terapeuta material terapêutico para o moinho.
Perguntas VÍDEO
Imagine cavar um buraco sem uma pá ou construir uma casa sem um martelo. 5.2
Para muitos clínicos, conduzir uma entrevista sem usar perguntas constitui um
problema análogo: como você pode completar uma tarefa sem usar sua
ferramenta mais básica?
Apesar do papel central das perguntas na entrevista clínica, evitamos discuti-
las até agora. Da mesma forma, ao ensinar habilidades de entrevista clínica,
geralmente proibimos perguntas durante uma parte significativa do curso (J.
Sommers-Flanagan & Means, 1987). As perguntas são fáceis e muitas vezes mal
utilizadas. Além disso, como questionar não é a mesma coisa que ouvir, nosso
objetivo é que os alunos desenvolvam estratégias alternativas de coleta de
informações. Fazer perguntas pode atrapalhar a coleta de informações
importantes dos clientes.O pequeno Príncipeexpressa um problema fundamental
com questionamento excessivo.
Os adultos adoram figuras. Quando você diz a eles que fez um novo
amigo, eles nunca fazem perguntas sobre assuntos essenciais. Eles
nunca dizem a você: “Como é a voz dele? Quais jogos ele mais ama?
Ele coleciona borboletas? Em vez disso, eles exigem: “Quantos anos
ele tem? Quantos irmãos ele tem? Quanto ele pesa?
Quanto ganha o pai dele?” Somente com esses números eles acham
que aprenderam alguma coisa sobre ele. (de Saint-Exupéry,
1943/1971, p. 17)
Infelizmente, as perguntas que você faz podem não ter valor para a pessoa que está sendo
perguntada. Idealmente, suas perguntas devem se concentrar no que parece mais
importante para os clientes.
Apesar de nossas reservas quanto ao questionamento excessivo, as perguntas são uma
ferramenta de entrevista diversificada e flexível; eles podem ser usados para
• Estimule a conversa do cliente
• Inibir conversa do cliente
• Facilitar o relacionamento
• Demonstre interesse nos clientes
• Mostrar desinteresse pelos clientes
• Juntar informação
• Confrontar clientes
• Foco em soluções
• Ignorar o ponto de vista do cliente
Existem muitas formas ou tipos de perguntas. Diferenciar entre eles é

importante porque diferentes tipos de perguntas produzem diferentes respostas
do cliente. Nesta seção, descrevemos perguntas abertas, fechadas, oscilantes,
indiretas e projetivas. O Capítulo 6 cobre questões terapêuticas. Embora façamos
distinção entre tipos de perguntas gerais e perguntas terapêuticas, todo
questionamento pode ser usado para fins de avaliação ou terapêuticos.
Perguntas abertas
Perguntas abertassão usados para facilitar a conversa; eles pedem mais do que uma
resposta de uma única palavra. As perguntas abertas geralmente começam comQuão
ouO que. Às vezes, perguntas que começam comOnde, Quando, Porquê,e/ouQuem
são classificadas como abertas, mas tais perguntas são apenas parcialmente abertas
porque não facilitam a conversa, bem comoQuãoeo queperguntas (Cormier, Nurius, &
Osborn, 2017). O seguinte diálogo hipotético ilustra como o uso de perguntas
tradicionalmente classificadas como abertas pode ou não estimular a fala do cliente:
Terapeuta:Quando você começou a ter ataques de pânico?
Cliente:Em 1996.
Terapeuta:Onde você estava quando teve seu primeiro ataque de pânico?

Cliente:Eu estava entrando no metrô na cidade de Nova York.
Terapeuta:O que aconteceu?
Cliente:Quando entrei no trem, meu coração começou a bater forte. Eu pensei

Eu estava morrendo. Eu apenas me segurei no poste de metal ao lado do
meu assento porque estava com medo de cair e ser humilhado. Senti-me
tonta e enjoada. Então desci do trem na minha parada e nunca mais voltei ao
metrô.
Terapeuta:Quem estava com você?
Cliente:Ninguém.
Terapeuta:Por que você não tentou andar de metrô de novo?
Cliente:Porque tenho medo de ter outro ataque de pânico.
Terapeuta:Como você está lidando com o fato de que seu medo de ataques de pânico é
tão restritivo?
Cliente:Não tão bom. Eu tenho lentamente ficando cada vez mais com medo de ir
Fora. Receio que em breve estarei com muito medo de sair de casa.
Como você pode ver neste exemplo, as perguntas abertas variam em sua abertura.
Eles não facilitam uniformemente a profundidade e a amplitude da conversa. Embora as
perguntas que começam como queouQuãogeralmente provocam as respostas mais
elaboradas dos clientes, nem sempre é esse o caso. Mais frequentemente, o que é
importante é a maneira como um determinadoo queouQuãopergunta é formulada. Por
exemplo, “Que horas você chegou em casa?” e "Como você está se sentindo?" pode ser
respondida de forma muito sucinta. A abertura de uma questão específica deve ser julgada
principalmente pela resposta que ela geralmente provoca.
Perguntas que começam comPor quesão únicos na medida em que comumente
provocam explicações defensivas. Meier e Davis (2011) afirmaram: “Perguntas,
particularmente perguntas do tipo 'por que', colocam os clientes na defensiva e
pedem que expliquem seu comportamento” (p. 23).Por queperguntas freqüentemente
produzem uma de duas respostas. Primeiro, como no exemplo anterior, os clientes
podem responder com uma forma de “Porque!” e depois explicar, às vezes por meio
de respostas detalhadas e intelectuais, por que eles estão pensando, agindo ou
sentindo de uma maneira específica. Em segundo lugar, alguns clientes se defendem
com um “por que não?” resposta. Ou, por se sentirem atacados, respondem de forma
confrontadora com “Há algo de errado nisso?” Esta é a justificativa para os terapeutas
minimizaremPor queperguntas - eles exacerbam a defensiva e a intelectualização e
diminuem o relacionamento. Em contraste, se o rapport for bom e você quiser que
seu cliente especule ou intelectualize sobre algo, então umPor queA pergunta pode
ser apropriada e útil para ajudar seu cliente a examinar mais de perto e
profundamente um problema.
Perguntas Fechadas
Perguntas fechadassão perguntas que podem ser respondidas com sim ou não.
Embora às vezes classificadas como abertas, as perguntas que começam com
Quem onde,ouQuandodirecionar os clientes para informações muito específicas;
portanto, devem ser consideradas questões fechadas (ver Colocando em Prática
5.1).
As perguntas fechadas restringem a verbalização e conduzem os clientes a
respostas específicas. Eles podem reduzir ou controlar o quanto os clientes falam.
Restringir a produção verbal é útil ao trabalhar com clientes que falam
excessivamente. As perguntas fechadas também podem esclarecer comportamentos
e sintomas específicos e são comumente usadas na condução de entrevistas
diagnósticas. (Por exemplo, no exemplo anterior sobre um ataque de pânico no metrô
de Nova York, um entrevistador de diagnóstico pode perguntar: “Você se sentiu tonto
ou tonto?” Essa pergunta ajudaria a confirmar ou não a presença de um transtorno de
pânico.)
COLOCANDO EM PRÁTICA 5.1: PERGUNTAS ABERTAS E FECHADAS
Os quatro conjuntos de perguntas que se seguem destinam-se a obter informações relativas ao mesmo
tópico. Coloque-se no lugar de um cliente e imagine como essas perguntas podemsentirdiferentes e
levam você a respondê-las de maneira diferente.
1.(Aberto) “Como você está se sentindo sobre estar em terapia?”
(Fechado) “Você está se sentindo bem por estar em terapia?”
2.(Open) “Depois que você entrou no metrô e sentiu seu coração bater forte, o que aconteceu
a seguir?”
(Fechado) “Você se sentiu tonto ou tonto depois de entrar no metrô?”

3.(Aberto) “Como foi para você confrontar seu pai depois de ter ficado com raiva dele
por tantos anos?”
(Fechado) “Foi gratificante para você enfrentar seu pai depois de ter ficado com raiva dele por
tantos anos?”
4.(Aberto) “Como você se sente?”
(Fechado) “Você sente raiva?”
Observe e discuta com seus colegas as diferenças em como você (e os clientes) podem ser afetados por
perguntas abertas e perguntas fechadas.
Às vezes, os terapeutas inadvertidamente ou intencionalmente transformam

perguntas abertas em perguntas fechadas com uma tag query. Por exemplo, você
pode começar com “Como foi para você confrontar seu pai depois de todos esses
anos?”. . . e, em seguida, marque “foi gratificante?” no final.
Transformar perguntas abertas em perguntas fechadas limita a elaboração do cliente.
A menos que os clientes que se deparam com tais questões sejam expressivos ou
assertivos, é provável que se concentrem apenas em saber se sentiram gratificação ao
confrontar o pai (como no exemplo anterior). Os clientes podem ou não elaborar
sentimentos de medo, alívio, ressentimento ou qualquer outra coisa que tenham
experimentado.
As perguntas fechadas geralmente começam com palavras comoFaz, Faz, Fez, É, Foi,ou
São.Eles são úteis se você deseja solicitar informações específicas. Tradicionalmente, as
perguntas fechadas são usadas mais tarde na entrevista, quando o relacionamento é
estabelecido, o tempo é curto e são necessárias perguntas eficientes e respostas curtas
(Morrison, 2007).
Se você iniciar uma entrevista usando uma abordagem não diretiva, mas depois mudar de
estilo para obter informações mais específicas por meio de perguntas fechadas, é aconselhável
usar a indução de papéis para informar seu cliente sobre essa mudança de estratégia. Pode-se
dizer,
Temos cerca de 15 minutos restantes, e eu tenho algumas coisas que quero

ter certeza de que abordei, então vou começar a fazer perguntas mais
específicas.
Os terapeutas iniciantes às vezes são aconselhados a evitar perguntas fechadas. Este é

um bom conselho porque as perguntas fechadas são frequentemente interpretadas como
sugestões veladas. Por exemplo:
Cliente:Desde que meu marido voltou do Afeganistão, ele tem estado

mal-humorado, irritável e retraído. Isso me faz sentir muita falta dele, mesmo que ele
esteja em casa. Só quero meu antigo marido de volta.
Terapeuta:Você disse a ele como está se sentindo?
Nesse caso, a cliente poderia acreditar na pergunta de seu terapeuta como uma
sugestão para que ela se abrisse com o marido sobre seus sentimentos (ver também o
Exemplo de Caso 5.3 mais adiante neste capítulo). Embora essa possa ser uma ideia
razoável, usar uma pergunta fechada em vez de uma pergunta aberta leva o cliente a
uma direção específica. Uma pergunta aberta como “Como você tem lidado com esses
sentimentos?” permite que o cliente conte o que está fazendo, antes de você insinuar
ou oferecer uma sugestão. No geral, as perguntas fechadas são uma ferramenta de
entrevista útil - desde que sejam usadas intencionalmente e de maneira consistente
com seu propósito.
Perguntas sobre swing
perguntas sobre swingpode funcionar como questões fechadas ou abertas; elas podem ser
respondidas com sim ou não, mas também convidam a uma discussão mais elaborada de
sentimentos, pensamentos ou questões (Shea, 1998). As perguntas de swing geralmente começam
comPoderia, Poderia, Pode,ouVai.Por exemplo:
• Você poderia falar sobre como foi quando descobriu que estava
grávida?
• Você poderia descrever como acha que seus pais reagiriam ao saber que você
está indo embora?
• Você pode me dizer mais sobre isso?
• Você vai me contar o que aconteceu na discussão entre você e sua filha
ontem à noite?
Ivey, Ivey e Zalaquett (2011) acreditam que as perguntas swing são as mais abertas de
todas as perguntas: “As perguntas poderiam, podem ou fariam são consideradas abertas ao
máximo e contêm algumas vantagens das perguntas fechadas. Os clientes são livres para
dizer 'Não, não quero falar sobre isso'” (p. 85).
Para que as perguntas swing funcionem de forma eficaz, você deve observar duas
regras básicas. Primeiro, evite usar perguntas indecisas, a menos que o relacionamento
tenha sido estabelecido. Se o rapport não for adequadamente estabelecido, uma pergunta
oscilante pode sair pela culatra e funcionar como uma pergunta fechada (isto é, o cliente
responde com um tímido ou resistente sim ou não). Em segundo lugar, evite usar perguntas
indecisas com crianças e adolescentes, especialmente no início do relacionamento. Isso
ocorre porque as crianças e adolescentes muitas vezes interpretam questões de swing de
forma concreta e podem responder de forma oposta (J. Sommers-Flanagan & Sommers-
Flanagan, 2007b). Os dois exemplos a seguir ilustram esse problema potencial:
Conselheiro 1:Você poderia me contar mais sobre as brigas que você tem tido
com seus colegas?
Jovem Cliente 1:Não.
Conselheiro 2:Você poderia me contar como se sentiu quando seu pai foi embora?
Cliente jovem 2:Não.
Usar perguntas indecisas com clientes jovens (especialmente se você não tiver
um relacionamento positivo) pode produzir uma interação desajeitada e inútil.
Perguntas indiretas ou implícitas

Perguntas indiretas ou implícitas geralmente começam comEu me perguntoouVocê deveou
Isso deve(Benjamim, 1987). Eles são usados quando os terapeutas não querem
pergunte ou pressione os clientes a responder. A seguir, exemplos de perguntas

indiretas ou implícitas:
• Eu me pergunto como você está se sentindo sobre o seu próximo casamento.
• Eu estou querendo saber sobre seus planos após a formatura.
• Estou curioso para saber se você pensou em procurar um emprego.
• Você deve ter alguns pensamentos ou sentimentos sobre descobrir que seu filho é
transgênero.
• Deve ser difícil para você lidar com o fato de sua esposa ser enviada para servir
no exterior.
Existem muitas outras frases indiretas que implicam uma pergunta ou levam os
clientes a falar sobre um tópico. Exemplos comuns incluem “Gostaria de ouvir
sobre . . .” e “Conte-me sobre . . .”
Perguntas indiretas ou implícitas podem ser úteis no início de entrevistas ou ao abordar
tópicos delicados. Como o imediatismo, eles podem conter uma auto-revelação de interesse de
apoio. Eles são gentis e não coercivos, então podem ser especialmente úteis como uma alternativa
para perguntas diretas com clientes que parecem reticentes (C. Luke, comunicação pessoal, 7 de
agosto de 2012). Também deve ser observado que, quando usadas em excesso, as perguntas
indiretas podem parecer sorrateiras ou manipuladoras; depois de repetido “Eu me pergunto. . .” e
“Você deve . . .” sondagens, os clientes podem começar a pensar: “E eu estou me perguntando por
que você simplesmente não me pergunta o que quer que eu saiba!”
Questões projetivas ou pressuposicionais

Questões projetivassão usados para pedir aos clientes que imaginem cenários particulares
e ajudá-los a identificar, explorar e esclarecer conflitos, valores, pensamentos e sentimentos
inconscientes ou não articulados. Os terapeutas focados na solução referem-se às questões
projetivas como questões pressuposicionais (Murphy, 2015). Essas perguntas geralmente
começam com alguma forma deE see convidar a especulação do cliente. Perguntas
projetivas podem ser usadas para desencadear imagens mentais e ajudar os clientes a
explorar pensamentos, sentimentos e comportamentos que eles poderiam ter se
estivessem em uma situação particular. Por exemplo:
• O que você faria se ganhasse um milhão de dólares?

• Se você tivesse três desejos, o que você desejaria?
• Se você precisasse de ajuda ou estivesse realmente assustado, ou mesmo se

estivesse totalmente sem dinheiro e precisasse de algum, a quem você recorreria
agora? (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998, p. 193)
• E se você pudesse voltar e mudar a forma como agiu durante aquela festa (ou
outro evento significativo da vida): O que você faria de diferente?
As perguntas projetivas também são usadas para avaliar os valores do cliente, tomada
de decisão e julgamento. Por exemplo, um terapeuta pode analisar uma resposta à
pergunta “O que você faria com um milhão de dólares?” vislumbrar indiretamente os
valores do cliente e o autocontrole. Às vezes, questões projetivas são incluídas como parte
dos exames do estado mental (consulte o Capítulo 9 e o Apêndice).
EXEMPLO DE CASO 5.2: QUESTIONAMENTO PROJETIVO PARA ELICITAR VALORES
Seu uso de perguntas projetivas é limitado apenas por sua criatividade. John gosta de usar questões projetivas
para explorar a dinâmica e os valores do relacionamento. Por exemplo, com um cliente de 15 anos que tinha um
relacionamento distante com o pai e estava tendo dificuldades na escola, John perguntou: “Se você se saísse
muito bem em um teste, quem seria a primeira pessoa para quem você contaria?” O cliente respondeu: “Meu
pai”. Depois de ouvir essa resposta, John usou a informação (de que o menino continuava valorizando a
aprovação de seu pai) para encorajar o menino e seu pai a se encontrarem para aconselhamento para melhorar
sua comunicação e relacionamento.
A Tabela 5.1 resume os vários tipos de perguntas e respostas usuais dos

clientes.
Benefícios e Responsabilidades das Perguntas
Os terapeutas variam em suas crenças e hábitos em relação às perguntas. Para

explorar isso, às vezes atribuímos aos alunos a tarefa de conduzir uma breve
entrevista na qual eles apenas fazem perguntas (não é permitido parafrasear!). Alguns
alunos realmente gostam dessa tarefa, enquanto outros a odeiam. Nós temos
Tabela 5.1Classificação da Questão
Palavra(s) com que a pergunta começa Tipo de pergunta Respostas usuais do cliente
o que Abrir Informações factuais e descritivas
Quão Abrir Informação de processo ou sequencial
Por que Parcialmente aberto Explicações e defesa

Onde Minimamente aberto Informações referentes ao local
Quando Minimamente aberto Informações relativas ao tempo
Quem Minimamente aberto Informações pertencentes a uma pessoa
fazer/fez Fechadas Informação específica
Poderia/Iria/Poderia/Vou Balanço Informações diversas, às vezes rejeitadas
Eu me pergunto/Você deve/Eu gostaria de ouvir Indireto Exploração de pensamentos e sentimentos
E se Projetiva ou pressuposicional Informações sobre julgamento e valores

respostas semelhantes quando a tarefa é usar perguntas predominantemente

focadas na solução. As reações dos alunos incluíram:
• Eu me senti mais no controle.
• Eu senti mais pressão.
• Era como se eu estivesse fazendo a mesma pergunta (sobre objetivos positivos)

repetidamente.
• Era difícil pensar em perguntas enquanto tentava ouvir o cliente, e

era difícil ouvir o cliente enquanto pensava no que poderia ser uma
boa pergunta a fazer a seguir.
• Eu parecia ter menos paciência. Eu só queria chegar à minha próxima pergunta e
continuei cortando para fazer mais perguntas.
• Eu senti menos pressão. Eu realmente gostei de fazer perguntas!
Como uma ferramenta de avaliação ou terapia, as perguntas têm vantagens e desvantagens.

O fato de uma determinada pergunta funcionar de maneira positiva ou negativa depende de
muitos fatores, incluindo a habilidade do terapeuta e a sensibilidade do cliente. A Tabela 5.2 inclui
potenciais benefícios e responsabilidades das perguntas.
Tabela 5.2Possíveis benefícios e responsabilidades das perguntas
Beneficiar Responsabilidade
Os clientes podem ter a experiência de serem levados a discutir seus pensamentos e Os terapeutas podem começar a se concentrar demais em seus próprios
sentimentos em profundidade e detalhes. interesses e valores e muito pouco no que seus clientes querem falar.
Os terapeutas são capazes de coletar informações específicas do cliente de forma eficiente. Os clientes podem sentir que sua perspectiva é desvalorizada.
Os clientes podem se sentir aliviados e compreendidos quando seus terapeutas lideram e Os terapeutas podem ser colocados na posição de especialistas
fazem perguntas importantes. demais.
Os terapeutas podem usar perguntas para encorajar os clientes a se concentrarem Os clientes podem se sentir pressionados a responder a perguntas investigativas.
nos pontos fortes e nos possíveis resultados positivos.
Os terapeutas podem obter exemplos específicos e concretos do comportamento do cliente. Os clientes podem se tornar menos espontâneos e mais passivos.
Diretrizes ao usar perguntas gerais

Para otimizar o uso de perguntas, oferecemos as seguintes diretrizes.
Prepare os clientes para perguntas

Uma técnica simples que reduz as consequências negativas é avisar os clientes quando um
questionamento intensivo estiver chegando. Isso geralmente ajuda os clientes a serem menos
defensivos e mais cooperativos. Você pode avisar os clientes dizendo:
Preciso obter algumas informações específicas de você. Então, por um tempo, farei
muitas perguntas para me ajudar a obter essas informações. Algumas das perguntas
podem parecer estranhas, mas prometo que há uma razão por trás delas.
Não use perguntas sem escuta não-diretiva

De um modo geral, as perguntas devem ser combinadas com habilidades de escuta
menos diretivas. Isso é verdade quer as perguntas sejam usadas para avaliação ou
para fins terapêuticos. Certifique-se de seguir a resposta do seu cliente à sua consulta,
pelo menos ocasionalmente, com uma resposta de escuta:
Entrevistador:O que aconteceu quando você pisou no metrô pela primeira vez?
Cliente:Quando entrei no trem, senti meu coração começar a bater forte. Eu pensei
Eu ia morrer. Eu apenas segurei o poste de metal o mais forte que
pude porque estava com medo de cair e ser humilhado. Então desci
do trem na minha parada e nunca mais voltei ao metrô.
Entrevistador:Parece que foi uma experiência assustadora. Você era
fazendo tudo o que podia para se manter no controle. Alguém estava com você
quando você passou por essa experiência de pânico?
A menos que as habilidades de escuta sejam usadas em combinação com perguntas

repetidas, é provável que os clientes se sintam bombardeados ou interrogados. WR Miller e
Rollnick (2002) recomendaram que os terapeutas evitassem fazer mais de três perguntas
consecutivamente.
Faça perguntas relevantes para as preocupações e objetivos do cliente
É mais provável que os clientes o vejam como competente e confiável se você se concentrar em suas
principais preocupações e/ou objetivos. Direcione suas perguntas diretamente para o que os clientes
acreditam ser importante.
Pode ser difícil para os clientes entender o propósito de certas questões de

diagnóstico ou estado mental. Por exemplo, ao entrevistar clientes deprimidos,
as seguintes perguntas seriam relevantes:
• Como tem estado o seu apetite?
• Você tem dormido a noite toda?

• Você tem tido problemas para se concentrar?
• Você está interessado em sexo ultimamente?

Imagine como uma cliente depressiva, irritável e psicologicamente ingênua, e
que acredita, com alguma precisão, que seu mau humor está relacionado a 10 anos de
abuso emocional de seu parceiro doméstico, pode perceber tal série de perguntas. Ela
pode pensar: “Eu não conseguia acreditar naquele conselheiro! O que meu apetite,
vida sexual e concentração têm a ver com o motivo de eu ter vindo vê-la?” A menos
que os clientes possam ver sua relevância, as perguntas podem diminuir o
relacionamento e reduzir o interesse do cliente na terapia. (Veja o Capítulo 11 para
mais informações sobre entrevista diagnóstica.)
Da mesma forma, de uma perspectiva focada na solução, as perguntas pressuposicionais
farão mais sentido para os clientes quando essas perguntas se concentrarem no cliente.
metas. Por exemplo, perguntar a um cliente adolescente: “Como seria se você se

imaginasse se dando bem com seu professor” é mais eficaz quando o aluno
identificou “se dar bem com o professor” como um objetivo da terapia.
Use perguntas para obter exemplos comportamentais concretos

Talvez o melhor uso das perguntas seja obter exemplos comportamentais claros, concretos,
passados, presentes ou futuros dos clientes. Em vez de confiar em descrições abstratas de
clientes, você pode usar perguntas para obter exemplos comportamentais específicos:
Cliente:Eu tenho muitos problemas com situações sociais. Acho que sou apenas um
pessoa ansiosa e insegura.
Entrevistador:Você poderia me dar um exemplo de uma situação social recente
quando você se sentiu ansioso e pensou que estava inseguro?
Cliente:Sim, deixe-me pensar. Bem, houve a festa na fraternidade do outro

noite. Todo mundo parecia estar se divertindo muito, e eu me senti deixado de lado.
Tenho certeza que ninguém queria falar comigo.
Nessa troca, embora o terapeuta faça uma pergunta oscilante para obter
informações específicas, o cliente permanece um tanto vago. Tenha em mente que
muitas vezes é difícil para os clientes serem específicos ao descrever seus problemas.
Nessa situação, a garantia pode ser útil (por exemplo, “Às vezes pode ser difícil
apresentar um exemplo específico”). Depois de oferecer segurança e apoio, você pode
precisar fazer repetidas perguntas abertas e fechadas para ajudar os clientes a serem
mais específicos e concretos ao descrever sua ansiedade. Por exemplo:
• O que exatamente estava acontecendo quando você se sentiu ansioso e inseguro na

festa?
• Quem estava perto de você quando você teve esses sentimentos?
• Que pensamentos estavam passando por sua mente?
• O que você teria feito de diferente nessa situação se pudesse fazer tudo de
novo?
Também é útil para os terapeutas rastrear o material verbal com uma pergunta
ocasional à medida que os clientes contam suas histórias. Por exemplo, quando os clientes
deixam lacunas em uma história, é melhor fazer uma pergunta aberta, como “O que
aconteceu então?” em vez de uma pergunta fechada como "Você foi visitar sua mãe?"
Perguntas abertas oportunas feitas enquanto os clientes contam uma história geralmente
mantêm os clientes falando de forma produtiva.
Aproxime-se de áreas sensíveis com cautela

Seja especialmente cuidadoso ao questionar os clientes sobre tópicos delicados. Como
observou Wolberg (1995), é importante evitar questionar imediatamente novos
clientes em áreas sensíveis (por exemplo, aparência, status, dificuldades sexuais, falhas).
Wolberg sugeriu que os clientes pudessem falar livremente sobre tópicos delicados, mas se
ocorrer bloqueio, o questionamento deve ser evitado até que o relacionamento esteja
melhor estabelecido, porque a construção de relacionamento geralmente é uma prioridade
mais alta do que a coleta de informações.
Apesar dos conselhos geralmente bons de Wolberg (1995), às vezes o relacionamento
terapêutico deve dividir o banco da frente com a coleta de informações. Isso é
especialmente verdadeiro ao conduzir uma entrevista de admissão, quando um cliente está
em crise ou quando o ambiente exige uma avaliação rápida. Por exemplo, se um cliente é
suicida ou homicida, a coleta de dados de avaliação para a tomada de decisões clínicas é a
principal prioridade – junto com a construção de relacionamento. Se você estiver em uma
situação clínica e não tiver certeza se é aceitável buscar uma área específica e sensível de
questionamento, você sempre pode perguntar: “Tudo bem se eu fizer algumas perguntas
pessoais?” ou declare suas intenções enquanto dá ao cliente permissão para privacidade
(por exemplo, “Vou fazer algumas perguntas pessoais, mas você não precisa respondê-las
se não quiser”).
Consulte a Tabela 5.3 para obter um resumo dos comportamentos de escuta diretiva.
Tabela 5.3Resumo dos Comportamentos Auditivos Diretivos e Seus Efeitos Usuais
Ouvindo Descrição Intenção/efeito primário
Resposta
Validação de sentimento Declarações que apoiam, afirmam, aprovam ou validam os Melhora o relacionamento. Reduz temporariamente a ansiedade. Pode fazer com
sentimentos do cliente. que os terapeutas sejam vistos como especialistas.
reflexão interpretativa Declarações que exploram sentimentos que os terapeutas acreditam estar Pode aumentar a empatia e encorajar a
ção de sentimento subjacentes aos pensamentos ou ações de seus clientes. exploração emocional e o insight.
Interpretação Declarações que expressam o que os terapeutas acreditam que as Incentiva a reflexão e a auto-observação das emoções,
emoções, pensamentos e/ou ações de um cliente podem representar; pensamentos e ações dos clientes. Promove o insight do cliente
muitas vezes inclui referências a experiências passadas. ou mudança de percepção.
Confronto Declarações que variam de suaves a agressivas que Incentiva os clientes a examinarem a si mesmos e seus padrões de
apontam ou identificam uma incongruência ou pensamento, sentimento e comportamento. Pode resultar em
discrepância do cliente. mudança e desenvolvimento pessoal.
imediatismo Declarações que integram as experiências e revelações Inicia um exame ou exploração da relação terapêutica
do terapeuta aqui e agora; pode ser usado para aqui e agora; concentra-se em como o cliente está
confronto, apoio ou orientação. afetando o terapeuta ou sendo percebido pelo
terapeuta.
Perguntas abertas Uma frase ou frase projetada para obter uma ampla gama de Encoraja os clientes a falar abertamente sobre um tópico
informações dos clientes. As perguntas abertas geralmente geral escolhido pelo terapeuta. As perguntas abertas levam
começam com as palavraso queeQuão. os clientes a falar de maneira exploratória.
Perguntas fechadas Uma frase ou frase que busca informações específicas de As perguntas fechadas geralmente limitam os clientes a uma resposta
um cliente e geralmente pode ser respondida em uma ou sim ou não. Os entrevistadores usam perguntas fechadas para
duas palavras. Perguntas fechadas geralmente começam direcionar ou controlar o que os clientes falam.
com palavras comoFaz, São, Faz,eÉ.

Considerações éticas e multiculturais ao VÍDEO

usar habilidades de escuta diretiva 5.3
Em geral, quanto mais você usa perguntas, mais destaca seu poder e autoridade. Isso
pode ser bom: os médicos éticos estão cientes do poder, responsabilidade e
autoridade inerentes ao seu treinamento e status profissional e se esforçam para não
abusar disso. Os clínicos éticos também usam estratégias colaborativas para
compartilhar poder implícita e explicitamente com os clientes.
Se você fizer muitas perguntas, poderá ser visto como um investigador ou
interrogador. O questionamento frequente o colocará no comando da interação,
direcionando e controlando o processo de entrevista. Benjamin (1987) comentou
sobre o uso excessivo de perguntas:
Sim, tenho muitas ressalvas quanto ao uso de perguntas na entrevista.

Tenho certeza de que fazemos muitas perguntas, muitas vezes sem sentido.
Fazemos perguntas que confundem o entrevistado, que o interrompem.
Fazemos perguntas que o entrevistado não pode responder. Até fazemos
perguntas para as quais não queremos as respostas e, conseqüentemente,
não ouvimos as respostas que vêm. (pág. 71)
Benjamin era um defensor da entrevista não-diretiva. Suas preocupações sobre o

questionamento são bem articuladas, mas praticantes de outras orientações teóricas
discordam de sua perspectiva. Na verdade, alguns clientes preferem que sejam feitas
perguntas porque as perguntas fornecem orientações claras sobre o que é esperado
na entrevista (DW Sue & Sue, 2016). Embora às vezes usadas demais, as perguntas são
uma ferramenta incomparável para coletar informações, explorar os sintomas do
cliente e focar nos pontos fortes do cliente.
Curiosidade, Cultura e Ética Profissional

Muitas vezes notamos em nós mesmos e em nossos alunos uma necessidade de fazer
perguntas inapropriadas. Perguntas inadequadas são mais sobre a curiosidade do clínico e
menos sobre o que é profissionalmente melhor para os clientes. Por exemplo, se um cliente
mencionar que cresceu em algum lugar que você conhece, você pode sentir um impulso de
perguntar:
• Onde você fez o ensino médio?

• Você já foi àquela ótima padaria na Third Street?
• Você praticou algum esporte?
Essas perguntas satisfazem sua curiosidade em vez de obter informações de diagnóstico ou

planejamento de tratamento. Eles também podem dar à entrevista um sabor social, em vez
de terapêutico, e até mesmo confundir os clientes. Além disso, se você ceder
à sua curiosidade, você também pode ceder à auto-revelação inadequada

(“Sim, uma noite eu estava bebendo com alguns amigos e. . .”). Você pode
imaginar onde essa divulgação pode ir. Tudo o que você faz, incluindo as
perguntas que faz, deve focar no bem-estar do seu cliente (Bloomgarden &
Mennuti, 2009).
Em contraste com nosso ponto anterior, pode haver um tempo, lugar e propósito
para os terapeutas usarem a curiosidade social como uma forma de criar conexões.
Por exemplo, em um estudo qualitativo de terapeutas Latina(o), muitos dos terapeutas
falaram especificamente sobre o valor de charlar (conversa fiada) ao fornecer serviços
clínicos para clientes Latina(o). Gallardo escreveu:
Embora a ideia de “conversa fiada” não seja um componente “oficial” no

treinamento “tradicional”, trabalhar com latinas/os usando charlar
facilita o estabelecimento da relação terapêutica, enquanto cria uma
base para trabalhos futuros. (2013, pág. 47)
Nesta e em outras áreas, comportamentos de entrevista éticos e eficazes podem

envolver um ato de equilíbrio. Mesmo o bate-papo social deve ser considerado no que diz
respeito ao melhor atendimento a seus clientes e ao relacionamento terapêutico.
Se você seguir livremente certos impulsos e fizer perguntas inapropriadas,
podem surgir problemas éticos relacionados aos limites do relacionamento. Um
dilema ético popularizado por Lazarus (1994) enfocou se é aceitável, ao final de uma
hora de terapia, que um terapeuta peça a um cliente uma carona para algum lugar
(desde que o cliente esteja indo nessa direção de qualquer maneira). Nossa posição é
que os profissionais de saúde mental devem atender às suas necessidades pessoais
fora da terapia, mesmo necessidades supostamente inócuas - como pegar uma
carona ou satisfazer um pouco da curiosidade da cidade natal. Claro, é possível ser
muito rígido na aplicação deste princípio, mas geralmente evitamos violações de
limites porque elas podem levar a impulsos inapropriados mais frequentes e
eventuais violações éticas (R. Sommers-Flanagan, Elliott, & Sommers-Flanagan, 1998 ).
A Ética de Orientar Clientes

No tribunal, os advogados podem se opor a questões importantes. Em ambientes de
avaliação e terapia, algumas questões são tão importantes que são questionáveis e
beiram o antiético. Considere o seguinte:
• Já pensou em deixar seu marido?

• Será que você já considerou a cirurgia de mudança de sexo?
• Qual é a pior coisa que poderia acontecer se você dissesse à sua filha o que
realmente pensa sobre a sexualidade dela?
• Dado o estresse de que você está falando, não posso deixar de me perguntar se
sua vida poderia ser melhor se você abandonasse o serviço militar.
Essas perguntas levam os clientes a uma ação específica. No contexto certo e

com a moldura certa, eles podem ser usados de forma ética. No entanto, se
questionados fora do contexto ou de forma inadequada, eles podem ser antiéticos. Ao
usar perguntas para conduzir os clientes, considere três questões principais:
1.Você está levando seu cliente a agir de maneira consistente comsuavalores

pessoais? (Essa forma de questionamento pode ser eticamente
problemática.)
2.Você está trabalhando de forma colaborativa?comseu cliente para explorar emoções
e consequências associadas a ações potenciais que o cliente está considerando?
(Esta abordagem de questionamento estimula o pensamento consequente e faz
parte de uma abordagem de resolução de problemas baseada em evidências
[Bell & D'Zurilla, 2009]; está em um terreno ético sólido.)
3.Se seus colegas (ou alguns advogados) estivessem ouvindo, eles

considerariam suas perguntas apropriadas ou inadequadas? (Em caso
de dúvida, a consulta ou supervisão é uma opção razoável e, às vezes,
essencial.)
No Exemplo de Caso 5.3, o clínico formula suas perguntas como parte de uma
abordagem de solução de problemas equilibrada e centrada na pessoa.
EXEMPLO DE CASO 5.3: QUESTIONAMENTO ÉTICO EM UM CONTEXTO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Maria é uma estudante universitária branca de 21 anos. Ela começa a entrevista inicial reclamando de se
sentir estressada e deprimida. Ela está morando com um homem que ela descreve como imaturo. Maria
explica que ela está indo para a escola em tempo integral e tem dois empregos de meio período,
enquanto seu namorado está desempregado e passa a maior parte do tempo no porão jogando jogos de
computador online. Ontem ela voltou para casa e descobriu que ele havia saído para beber com os
amigos, deixando de passear com o cachorro, que ela diz ser sua única responsabilidade doméstica. Ela
começa a chorar e diz: “Tenho que fazer algo para mudar esta situação. Está me deixando louco."
Nelson é o estagiário negro de 27 anos que se encontra com Maria. Seu primeiro pensamento é que Maria
parece uma jovem legal e trabalhadora que deveria sair desse relacionamento unilateral. No entanto, em vez de
deixar seus valores guiarem seu questionamento, ele se mantém emocionalmente neutro:
Eu ouço você dizer que há partes de sua situação de vida que o estão perturbando agora. Se
estiver tudo bem para você, gostaria de ouvir sobre as diferentes ideias que você teve sobre
como lidar com isso.
(Contínuo)
Nelson está usando bom senso. Ele está se concentrando em ações possíveis e tentando iniciar um processo de
solução de problemas.
Muitos profissionais não usam bom senso nessa situação. Em vez disso, eles alegremente se intrometem e fazem
uma pergunta importante: “Você já conversou com seu parceiro sobre como se sente por ele não contribuir
igualmente para sua situação doméstica?” Embora pareça uma pergunta razoável, implica que Maria deveria
conversar com o namorado sobre seus sentimentos. Aqui está o problema com isso: se o conselheiro não estiver
familiarizado com o contexto cultural do cliente, sua história de relacionamento ou a capacidade ou disposição de
seu namorado em ouvi-la - então toda a ideia de ela iniciar uma discussão aberta sobre suas necessidades e
desejos é prematuro e pode sair pela culatra desastrosamente (por exemplo, levando a abuso verbal ou físico e
término do aconselhamento).
Uma vez que Nelson tenha estabelecido uma estrutura de solução de problemas e Maria compartilhe suas ideias, Nelson
pode orientar Maria a pensar sobre os prós e contras de cada ação possível.
Maria, um dos pensamentos que você teve é apenas conversar diretamente com seu namorado sobre seus
sentimentos e o que você deseja em seu relacionamento. Já que você o conhece muito melhor do que eu,
como acha que ele reagirá a esse tipo de conversa?
E depois:
Você disse que pensou em ir embora. Vamos fazer uma lista: O que te mantém nesse relacionamento,
e o que te faz querer sair? E então vamos fazer com que você responda à pergunta: Como será sua
vida daqui a um ano se você decidir partir? . . e se você optar por ficar?
Como você pode ver, o uso de um quadro de solução de problemas permite que você faça eticamente uma série equilibrada de
perguntas importantes.
No âmbito terapêutico, as perguntas que levam os clientes à ação são

éticas, desde que acompanhadas de uma rica discussão dos prós e contras
associados às ações específicas. Dito de outra forma, perguntas que são
colaborativas e que capacitam os clientes a explorar ações potenciais são
aceitáveis.
Resumo
Comportamentos de escuta diretivos são técnicas avançadas de entrevista que encorajam
os clientes a examinar e possivelmente mudar seus padrões de pensamento ou
comportamento. O uso de habilidades de escuta diretiva coloca os médicos em uma função
de especialista. Essas habilidades operam na suposição de que os clientes se beneficiarão
da orientação ou direção.
Os comportamentos (ou habilidades) de escuta diretiva discutidos neste capítulo

incluem (a) validação de sentimento, (b) reflexão interpretativa de sentimento, (c)
interpretação, (d) confronto, (e) imediatismo (também conhecido como auto-revelação) e (f )
perguntas. Ter um relacionamento inicial ou aliança de trabalho é importante para o uso
eficaz dessas habilidades.
Muitos tipos de perguntas estão disponíveis para os terapeutas, variando de perguntas
abertas ao máximo (o queouQuão) para abrir minimamente (Onde Quando,eQuem) a
questões fechadas (podem ser respondidas com sim ou não). Swing perguntas, começando
com as palavrasPoderia, Poderia, Pode,ouVai,requerem rapport adequado, mas muitas
vezes produzem respostas profundas. Perguntas indiretas, começando comEu me pergunto
ouVocê deve,são perguntas implícitas que permitem aos clientes responder ou não.
Questões projetivas ou suposicionais geralmente começam comE see convidar a
especulação do cliente.
Fazer perguntas aos clientes traz benefícios e responsabilidades. Os benefícios
incluem maior controle do terapeuta, exploração potencialmente mais profunda e
eficiência na coleta de informações. As responsabilidades incluem definir o terapeuta
como especialista, focar nos interesses do terapeuta em vez dos do cliente e inibir a
espontaneidade do cliente. Para maximizar a eficácia das perguntas, os terapeutas
devem (a) preparar os clientes, (b) misturar perguntas com respostas menos diretivas
do terapeuta, (c) usar perguntas relevantes para os problemas do cliente, (d) usar
perguntas para extrair informações comportamentais concretas e (e ) abordam áreas
sensíveis com cautela.
Embora às vezes usadas demais, as perguntas são uma ferramenta incomparável
para coletar informações, explorar os sintomas do cliente e focar nos pontos fortes do
cliente. Os médicos devem ter o cuidado de evitar questionar os clientes para
satisfazer sua própria curiosidade. Quando o terapeuta direciona os clientes para a
ação, é mais ético fazê-lo de maneira colaborativa e culturalmente respeitosa.

As leituras a seguir oferecem informações adicionais sobre técnicas de
terapia de várias orientações teóricas.
Bloomgarden, A., & Mennuti, RB (2009).Psicoterapeuta revelado: Terapeutas

falar sobre auto-revelação em psicoterapia.Nova York, NY: Routledge. Este volume
editado fornece uma perspectiva equilibrada sobre auto-revelação. Os editores e
autores escrevem abertamente sobre suas experiências de auto-revelação, e a
leitura desses capítulos honestos e reflexivos ajudará você a se tornar mais
reflexivo e intencional em relação ao seu próprio uso de auto-revelação.
Farber, BA (2006).Auto-revelação em psicoterapia.Nova York, NY: Guilford Press.
Farber descreve os custos e benefícios da auto-revelação e como os terapeutas podem usar a
auto-revelação para fortalecer o relacionamento terapêutico.
Greenson, RR (1967).A técnica e a prática da psicanálise(Vol. 1). Novo

York, NY: International Universities Press. Este trabalho clássico fornece extensas regras
básicas para o uso da interpretação.
Colina, CE (2014).Habilidades de ajuda: facilitar a exploração, percepção e ação(4º

ed.). Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. O capítulo 14 do texto básico de Hill
concentra-se exclusivamente na interpretação.
Jordan, J. (2010).O poder da conexão: desenvolvimentos recentes na cultura relacional

teoria natural.Nova York, NY: Routledge. Os clínicos que empregam uma abordagem teórica
relacional-cultural provavelmente usarão liberalmente a empatia e o imediatismo para facilitar
a mudança.
Messer, SB, & McWilliams, N. (2007).Insight em terapia psicodinâmica: The-

teoria e avaliação.Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. Este texto
inclui excelentes informações avançadas sobre como facilitar o insight por meio da
interpretação.
Nezu, AM, Nezu, CM e D'Zurilla, T. (2013).Terapia de resolução de problemas: um tratamento
manual de mento.Nova York, NY: Guilford Press. Este livro é um manual de tratamento
abrangente para estudantes e profissionais interessados em aplicar uma abordagem de
solução de problemas baseada em evidências. Ele inclui kits de ferramentas para abordar
problemas específicos e pontos-chave de treinamento para mantê-lo focado em como usar
essa abordagem de forma eficaz.
Van Deurzen, E. (2013).Aconselhamento existencial e psicoterapia na prática(3º

ed.). Londres, Inglaterra: Sage. Os terapeutas existenciais tendem a usar extensivamente a auto-
revelação em um esforço para se conectar com os clientes, promover a conscientização e estimular a
mudança.
Wubbolding, R. (2011).Terapia da realidade.Washington, DC: American Psycholo-

Associação cal. O Wubbolding fornece uma impressionante variedade de perguntas que são delicadamente
confrontadoras e podem ser usadas para ajudar os clientes a se envolverem em uma autoavaliação.
CAPÍTULO 6
HABILIDADES PARA DIRECIONAR CLIENTES TAÇÃO DE CONDENAÇÃO

Técnicas de entrevista diretiva(diretivas) são técnicas de persuasão
capaz de:
usadas para encorajar os clientes a mudar a maneira como
• Explicar como os princípios dos
pensam, sentem ou agem. O uso de diretivas coloca a
estágios de mudança operam em um
responsabilidade sobre os médicos para determinar quais contexto de entrevista clínica
mudanças do cliente podem ser desejáveis. Isso é verdade mesmo

• Descrever e aplicar questões
quando você está trabalhando de forma colaborativa, porque, por terapêuticas para ajudar a mudar
atitudes e comportamentos do cliente

exemplo, é você quem decide quais conselhos oferecer e quando
oferecê-los. Embora os clientes decidam se aplicam suas sugestões • Descrever e aplicar técnicas de
ação diretiva, compreendendo
ou conselhos em suas vidas, seu papel como profissional de saúde
psicoeducação, sugestão,
mental ainda o imbui de autoridade e responsabilidade. Neste acordo-discordância, conselho,
capítulo, revisamos, ilustramos e analisamos questões auto-revelação, insistência e
aprovação-desaprovação
terapêuticas, psicoeducação, sugestão, concordância-discordância,
aconselhamento, auto-revelação, insistência, aprovação- • Identificar questões éticas e culturais
relacionadas a valores clínicos,
desaprovação e outras técnicas de entrevista clínica orientadas
aconselhamento transcultural e auto-
para a ação. revelação
VÍDEOProntidão para Mudança

6.1 Não vejo nenhuma evidência de um mundo interior de vida
mental. . . O apelo a estados e processos cognitivos é um desvio
que pode muito bem ser responsável por grande parte de nosso
fracasso em resolver nossos problemas. Precisamos mudar
nosso comportamento. . .
— BF Skinner, “Por que não sou um cognitivo

Psicólogo,"Behaviorismo,pág. 10
Em um mundo ideal (ou durante uma entrevista clínica ideal),

os clientes chegariam ao seu consultório motivados para uma
mudança positiva. Melhor ainda, você estaria cheio de
sabedoria e os clientes ouviriam atentamente suas palavras,
saia para o mundo e faça as mudanças certas para viver uma vida feliz e
realizada. Claro, se você acredita que o precedente é provável,
provavelmente está tendo delírios grandiosos (veja o Capítulo 9, O Exame do
Estado Mental).
As diretivas são mais eficazes quando os clientes estão prontos para mudar. Na
verdade, os pesquisadores descobriram que o uso de diretivas pode estimular a resistência
(Beutler, 2011). Consequentemente, antes de descrever técnicas diretivas específicas,
examinamos como e por que os clientes individuais podem responder de maneira diferente
às diretivas dos médicos (WR Miller & Rollnick, 2013).
As técnicas de entrevista neste capítulo em geral e nesta seção em particular
estimulam explicitamente os clientes a fazer uma mudança pessoal positiva. Mas,
como implícito no parágrafo anterior, até que ponto essas técnicas funcionam
depende de pelo menos dois fatores básicos:
1.A motivação de seus clientes para a mudança
2.A qualidade da orientação que você tem para compartilhar com eles
Não há garantia de que os clientes serão motivados por mudanças positivas. Na

verdade, a motivação do cliente é altamente variável. Alguns clientes são excepcionalmente
motivados e cooperativos, enquanto outros não reconhecem a precisão de suas paráfrases
e descartam rapidamente sua orientação. É especialmente interessante que os clientes (e às
vezes nossos amigos e nós mesmos) resistam ativamente a conselhos obviamente bons (por
exemplo, parar de fumar ou fazer mais exercícios). No Capítulo 12, nos concentramos em
estratégias específicas de entrevista para usar com clientes que têm pouca motivação. Por
enquanto, revisamos brevemente como a prontidão dos clientes para mudar pode afetar a
maneira como eles respondem a perguntas e diretrizes.
James Prochaska (1979) desenvolveu originalmente o modelo transteórico,
um sistema complexo, integrador e multidimensional que ajuda os médicos a
entender como os clientes mudam (Prochaska & DiClemente, 2005). Embora a
teoria de Prochaska inicialmente focasse em como as pessoas mudam, ele
posteriormente formulou um componente teórico chamado “os estágios da
mudança” (Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1994, p. 38). Esse componente
específico do modelo transteórico provou ser útil e popular.
No componente de estágios de mudança do modelo transteórico, é hipotetizado
que os humanos abordam a mudança em cinco estágios relativamente distintos, como
segue:
1.Pré-contemplação:nenhum interesse particular em mudar
2.Contemplação:pensamentos ocasionais sobre como fazer mudanças

positivas e algum auto-exame ou auto-avaliação
3.Preparação:pensando que a mudança positiva é possível e desejável, mas nenhuma
ação significativa ainda
Capítulo 6 Habilidades para direcionar os clientes para a ação 183
4.Ação:ativamente envolvido na promulgação de mudanças positivas
5.Manutenção:ajustando-se a mudanças positivas e praticando ativamente novas

habilidades para manter a mudança
Prochaska levantou a hipótese de que os clientes respondem mais positivamente ou

mais negativamente à mesma técnica de aconselhamento, dependendo do estágio de
mudança em que se encontram. Como você pode imaginar, esse conceito é muito
importante para a entrevista clínica. De acordo com os estágios de mudança de Prochaska,
os clientes mais adiante no continuum dos estágios de mudança (ou seja, os estágios de
ação e manutenção) estarão menos interessados em parafrasear e resumir e mais
ansiosos por psicoeducação e aconselhamento. Em contraste, os clientes no estágio de pré-
contemplação muitas vezes reagem negativamente às técnicas diretivas abordadas neste
capítulo e podem até exibir fortes reações negativas a comportamentos levemente diretivos
do terapeuta, como a interpretação. Os terapeutas podem achar útil escolher técnicas que
correspondam à “prontidão” do cliente ou ao estágio de mudança (ver Colocando em Prática
6.1).
COLOCANDO EM PRÁTICA 6.1: UM GUIA PARA USAR OS PRINCÍPIOS DE ESTÁGIOS

DE MUDANÇA NA ENTREVISTA CLÍNICA
Aqui apresentamos e respondemos a quatro perguntas sobre como aplicar os princípios dos estágios de mudança em um
contexto de entrevista clínica.
P1: Quando devo usar técnicas diretivas como psicoeducação ou aconselhamento?
R1: Quando os clientes estão na fase de ação ou manutenção, você pode ser mais diretivo (desde que tenha
informações úteis que se encaixem no problema do seu cliente).
Q2: Quando devo usar respostas de escuta menos diretivas, como paráfrase, reflexão de
sentimento e resumo?
A2: Quando os clientes estão no estágio de pré-contemplação ou contemplação, você deve usar habilidades de
escuta não diretiva para estimular a motivação para a mudança. Estes são (a) comportamentos de atenção, (b)
paráfrase, (c) esclarecimento, (d) reflexão do sentimento e (e) resumo. Muitas perguntas, especialmente
perguntas abertas e focadas em soluções ou questões terapêuticas, também podem ser apropriadas para
clientes que estão no estágio de pré-contemplação ou contemplação. Suas melhores estratégias serão baseadas
em abordagens de entrevistas motivacionais e centradas na pessoa.
P3: Como sei em que estágio de mudança meu cliente está?
A3: Somos tentados a dizer que você saberá quando o vir. . . e há verdade nisso. Se você fizer uma intervenção
orientada para a ação e os clientes responderem defensivamente, você pode estar indo rápido demais e é
aconselhável recuar para a escuta reflexiva. Por outro lado, se o seu cliente parece frustrado
(Contínuo)
com escuta não diretiva e expressa interesse na mudança, então você deve tentar abordagens mais diretivas.
Além disso, recomendamos o uso da abordagem crédula de George Kelly (1955) (isto é, apenas pergunte a seus
clientes o que eles querem). Por exemplo, ao trabalhar com os pais, dizemos:
Esta é a sua consulta. E então, se eu estiver falando demais, apenas me diga para ficar quieto e ouvir,
e eu o farei. Ou, se você começar a sentir que deseja mais conselhos e sugestões, informe-me
também. (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2011, p. 60)
Existem também medidas padrão para avaliar a prontidão dos clientes para a mudança. A maioria deles envolve
fazer perguntas aos clientes sobre sua motivação para mudar, o quão difícil eles esperam que a mudança seja e o
quão prontos eles estão para mudar (todas as quais estão no espírito da abordagem crédula de George Kelly;
veja também Chung et al. estudo de 2011 sobre a validade preditiva de quatro medidas que avaliam a prontidão
do cliente para parar de fumar cigarros).
Q4: O conceito de estágios de mudança tem suporte empírico?
A4: Os dados são confusos sobre se o uso de intervenções que se ajustam ao estágio de mudança de seus
clientes faz diferença. Alguns pesquisadores relatam apoio para técnicas de adaptação ao estágio de mudança
dos clientes (Johnson et al., 2008). Outros afirmam que tais intervenções não são melhores do que outras
(Salmela, Poskiparta, Kasila, Vähäsarja e Vanhala, 2009). Reconhecemos que este não é o resultado de pesquisa
claro e decisivo que você poderia esperar, mas essa é a natureza de nossa profissão.
VÍDEO Habilidades para encorajar a ação: usando perguntas

6.2 Existem várias abordagens para questionar os clientes de maneira a
estimular a ação terapêutica.
Questões Terapêuticas
Todas as questões podem servir para avaliação e/ou propósitos terapêuticos, mas
algumas questões estão ligadas a teorias específicas e concebidas para estimular a
mudança. Nos próximos parágrafos, descrevemos várias questões baseadas em
teoria. A orientação e os cuidados relativos a questões gerais (discutidos no Capítulo
5) também são relevantes para essas questões teóricas.
A questão
Alfred Adler acreditava que todo comportamento humano é intencional (Carlson, Watts, &
Maniacci, 2006). Ele aplicou essa crença a comportamentos adaptativos (saudáveis) e
desadaptativos (não saudáveis). Sempre o entrevistador criativo, Adler desenvolveu “a
pergunta” para descobrir o propósito dos comportamentos não saudáveis do cliente. o
a pergunta encoraja os clientes a articular o que eles podem perder se desistirem de um

comportamento não saudável; é formulado como "O que seria diferente se você estivesse
bem?"
Embora o objetivo da pergunta de Adler seja um pouco diferente, muitas vezes é
considerada uma precursora da pergunta milagrosa focada na solução, descrita mais
adiante neste capítulo (de Shazer, 1985). Ambas as perguntas ajudam os clientes a visualizar
suas vidas sem seus problemas. A ênfase de Adler estava mais no que foi chamado de
“ganho secundário”. Ele estava interessado em entender qual propósito ou motivo
subjacente estava sustentando comportamentos prejudiciais à saúde. De acordo com a
teoria adleriana, os clientes podem estar se envolvendo em comportamentos prejudiciais
para atenção, poder e controle, ou vingança, ou para manter um padrão de inadequação
para que outros cuidem deles.
Quatro Grandes Perguntas da Terapia da Realidade
Os praticantes que usam a teoria da escolha e a terapia da realidade enfatizam quatro

questões principais. Essas perguntas podem ou não ser feitas diretamente.
Wubbolding (2011) resumiu as quatro grandes questões da terapia da realidade
usando o acrônimo WDEP (Wformigas,dindo,eavaliação,plançamento):
1.O que você quer?

2.O que você está fazendo?
3.Está funcionando?
4.Você deve fazer um novo plano?
Wubbolding (2011) escreveu extensivamente sobre essas e muitas questões adicionais

que podem ser usadas para ajudar os clientes a identificar metas, se envolver em
autoavaliação e desenvolver planos para atingir metas. Essas questões são flexíveis e devem
ser modificadas para diferentes populações culturais (Wubbolding et al., 2004). Seu trabalho
com clientes japoneses o levou a sugerir que, em vez de fazer perguntas diretas sobre se
um determinado comportamento está funcionando (avaliação), os conselheiros deveriam
formular a pergunta de maneira diferente (por exemplo, “Isso é um ponto positivo ou
negativo para você?”). .
Adler e Glasser (e agora Wubbolding) enfatizaram o propósito do comportamento
do cliente. Essa ênfase concentra os clínicos em saber se os clientes estão se
comportando de maneira consistente com seus próprios interesses (Glasser, 1998,
2000). Essas questões foram integradas em muitos sistemas terapêuticos diferentes e
até mesmo popularizadas na indústria de entretenimento de terapia de conversação.
Por exemplo, quando o Dr. Phil pergunta aos convidados em seu programa de
televisão: "Como isso está funcionando para você?" ele está usando uma abordagem
adleriana ou da teoria da escolha para ajudá-los a autoavaliar a utilidade de seu
comportamento.
Questões terapêuticas focadas na narrativa e na solução

As abordagens narrativas e focadas na solução dependem fortemente do
questionamento (De Jong & Berg, 2008; Madigan, 2011). De Shazer e Dolan
(2007) articularam o significado prático e teórico das questões da
perspectiva focada na solução:
Terapeutas SFBT [Terapia Breve Focada na Solução] . . . fazer das perguntas a

principal ferramenta de comunicação e, como tal, são uma intervenção
abrangente. Os terapeutas do SFBT tendem a não fazer nenhuma
interpretação e raramente fazem desafios ou confrontos diretos a um
cliente. . . As perguntas que são feitas. . . estão quase sempre focados no
presente ou no futuro. Isso reflete a crença básica de que os problemas são
melhor resolvidos concentrando-se no que já está funcionando e em como o
cliente gostaria que sua vida fosse, em vez de focar no passado e na origem
dos problemas. (págs. 4–5)
Os terapeutas focados na narrativa e na solução acreditam que os terapeutas devem

conduzir intencionalmente os clientes a pensamentos, sentimentos, comportamentos e
soluções positivos. Para terapeutas focados na narrativa e na solução, há menos distinção
entre avaliação e intervenção. Conseqüentemente, você notará que as seguintes estratégias
de questionamento terapêutico incluem perguntas com qualidades tanto de avaliação
quanto de intervenção. Essas perguntas compartilham um núcleo comum: elas focam os
clientes em temas positivos, esperançosos e construtivos em suas vidas.
A Questão de Mudança de Pré-tratamento

Às vezes, os clientes começam a melhorar entre o momento em que marcam
uma consulta e o encontro inicial com o terapeuta (De Vega & Beyebach,
2004). Os terapeutas focados na solução tiram proveito dessa tendência,
pedindo aos clientes que elaborem suas melhorias espontâneas. Eles
recomendam fazer a seguinte pergunta perto do início da primeira sessão:
Que mudanças você notou que aconteceram ou começaram a

acontecer desde que você ligou para marcar esta sessão? (de
Shazer & Dolan, 2007, p. 5)
Se os clientes não relatarem melhorias perceptíveis, os terapeutas focados na

solução provavelmente seguirão em frente e abrirão a sessão com algo como “O que
você gostaria que acontecesse durante nossa reunião que tornaria nosso tempo
juntos um sucesso hoje?” Ou, se os clientes indicarem que “nada mudou
mudou”, a resposta focada na solução pode ser “Como você conseguiu

evitar que as coisas piorassem?”
Se os clientes relatam melhorias positivas (por exemplo, “Sim, depois que
liguei, decidi me encontrar com um velho amigo, conversamos e nos
divertimos”), o clínico começa a fazer perguntas como estas:
• O que foi bom em ver seu amigo?

• Como você conseguiu ter a excelente ideia de se encontrar com
seu amigo?
• Que outras ideias excelentes você teve desde que saiu com seu
amigo?
Essas perguntas enquadram e destacam as habilidades do cliente para iniciar uma mudança
positiva — mesmo sem terapia. Eles também reconhecem empaticamente a coragem e o
compromisso necessários para que os clientes busquem a terapia. Essa estratégia inicia o
processo de fazer com que os clientes se envolvam em “conversas sobre soluções” em vez de
“conversas sobre problemas” (de Shazer & Dolan, 2007).
Perguntas de escala
Perguntas de escalafocar os clientes no que precisa mudar para que uma melhoria
seja perceptível. Da perspectiva construtiva, quanto mais os terapeutas mantiverem
os clientes focados em resultados positivos, mais provável será a ocorrência de
mudanças positivas. Aqui está um exemplo:
Conselheiro:Numa escala de 1 a 10, sendo 1 o “muito pior possível” e

Sendo 10 o “melhor possível”, como você avaliaria o quão bem você tem
lidado com sua raiva na última semana?
Cliente:Oh, eu acho que cerca de um 4.
Conselheiro:OK. Digamos que na próxima semana você tenha melhorado sua classificação para 5.
O que, exatamente, seria diferente se você viesse na próxima semana e me dissesse

que está lidando com sua raiva em um 5?
Cliente:Acho que o mais importante é que eu pararia de gritar tanto.
Conselheiro:Como seria isso? Quanto você precisa para parar

gritando para obter sua classificação até 5?
Outra forma de questão de escala é a questão de porcentagem.
Conselheiro:Você tem me contado sobre o quão deprimido você tem se sentido...

ing, e isso parece difícil. Eu estou pensando, como exatamente sua vida seria
diferente se você fosse 1% menos deprimido?
Cliente:Talvez eu consiga sair da cama de manhã.

Conselheiro:Excelente. Então é assim que uma melhoria de 1% seria.
Que tal se você estivesse 10% menos deprimido? Como seria isso?
Cliente:Eu seria capaz de levantar de manhã e também sair e começar a olhar-

procurando um emprego.
Conselheiro:Excelente. Que tal se você estivesse 50% menos deprimido? o que seria
isso parece?
Cliente:Ficaria muito bom.
Conselheiro:Exatamente quão bom pareceria, soaria, sentiria e até cheiraria?
O que é mais importante observar no exemplo anterior é como o clínico

sistematicamente mantém o cliente focado na aparência, som, sensação e cheiro
de sucesso ou melhora. Isso pode ser difícil e requer interações mais extensas do
que as ilustradas aqui, porque os clientes podem não ser capazes de articular
imediatamente como seriam as pequenas mudanças. Do ponto de vista da
terapia cognitiva, as questões de escala e porcentagem fornecem uma
intervenção para o pensamento em preto e branco associado aos sintomas
depressivos (J. Beck, 2011).
Resultados exclusivos ou perguntas sobre redescrições
Os terapeutas narrativos usam um processo colaborativo para analisar e reconstruir a

narrativa pessoal de seus clientes. O objetivo é ajudar os clientes a desenvolver
narrativas mais positivas ou baseadas em força. Michael White (1988) originalmente
desenvolveu resultados únicos ou perguntas de redescrição para atingir esse objetivo.
Os clientes são solicitados a explicar como realizaram uma tarefa positiva específica.
Winslade e Monk (2007) descreveram o foco do conselheiro ao usar perguntas de
resultados únicos:
O conselheiro seleciona para atenção qualquer experiência, por menor

e insignificante que seja para o cliente, que se destaca da história do
problema. Esses fragmentos de experiência são a matéria-prima a partir
da qual a nova história pode ser moldada. Ao fazer perguntas sobre
esses “resultados únicos”, o conselheiro investiga a influência do cliente
na vida do problema. (pág. 10)
A seguir estão exemplos de resultados únicos e questões de

redescrição (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2012, p. 384):
• Como você venceu o medo e saiu para fazer compras?
• Como você conseguiu manter a calma?
• O que você fez que o ajudou a sair da cama e vir aqui para esta
consulta, apesar da depressão?
• Você parou de beber na semana passada, peru frio! Como você
conseguiu isso?
Perguntas únicas sobre resultados e redescrições podem ser usadas sempre que
os clientes relatam realizações individuais, não importa quão pequenas sejam. Essa
intervenção baseada em perguntas vira o jogo da entrevista tradicional focada no
problema. As abordagens focadas no problema encorajam os clientes a analisar seus
problemas com perguntas como estas:
• O que você estava pensando quando teve aquele ataque de pânico?
• O que geralmente leva às brigas e abusos em sua família?
Por outro lado, as perguntas de resultados únicos concentram-se nos pontos fortes e facilitam uma
análise mais profunda do sucesso:
• O que você estava pensando quando conseguiu manter a calma e lutar contra
sua ansiedade?
• O que ajuda você e sua família a manter a paz?

Embora haja grande apelo em focar sistemática e persistentemente nos pontos
fortes do cliente, ser capaz de fazê-lo de maneiras que os clientes estejam
dispostos a aceitar é um desafio. Muitos clientes se identificam fortemente com
seus sintomas e preferem falar sobre experiências negativas. Esta é uma das
várias razões pelas quais o uso de técnicas narrativas e focadas na solução nem
sempre é simples e requer prática, supervisão e feedback.
Perguntas pressuposicionais
perguntas pressuposicionaissão virtualmente iguais às questões projetivas (consulte o
Capítulo 5), mas são usadas com uma estrutura focada na solução. Elaspressuporque
já ocorreu uma mudança positiva e peça aos clientes que elaborem essas mudanças.
Durante uma entrevista, os terapeutas construtivos usam perguntas
pressuposicionais junto com o estabelecimento de metas individualizadas.
Semelhante às perguntas de escala e porcentagem, as perguntas pressuposicionais
orientam os clientes para o sucesso. Exemplos incluem:
• Quem ficará mais surpreso em sua família quando souber que suas
notas melhoraram? Quem ficará menos surpreso? (Winslade &
Monk, 2007, p. 58).
• O que você imagina que terá mudado quando você começar a ficar calmo mesmo
quando outros alunos tentarem te deixar bravo?
• Vamos supor que dois anos se passaram e agora você está vivendo sua vida livre
do álcool. O que você está fazendo todos os dias para se manter sóbrio?
A pergunta milagrosa
A pergunta milagrosa é a mais famosa de todas as perguntas focadas na solução. É uma
questão terapêutica que, como a maioria das questões focadas na solução, ajuda
clientes em iniciar e manter uma visão positiva para o futuro. Também facilita a
análise de quais fatores podem contribuir para esse futuro positivo. Insoo Kim
Berg inicialmente tropeçou na ideia quando um cliente, em aparente desespero,
disse que apenas um milagre ajudaria (De Jong & Berg, 2008). Posteriormente, a
questão do milagre foi formulada pelo colega de Berg, Stephen de Shazer (1988),
como:
Suponha que você fosse para casa esta noite e, enquanto dormia, um
milagre acontecesse e esse problema fosse resolvido. Como você saberá que
o milagre aconteceu? O que será diferente? (pág. 5)
Uma versão mais detalhada da questão do milagre foi descrita por Berg
e Dolan (2001) e está incluída em Colocando na prática 6.2, onde discutimos
a natureza hipnótica ou sugestiva da questão do milagre.
A pergunta milagrosa é uma intervenção flexível que se concentra em
expectativas positivas e na consecução de metas (Reiter, 2010). Muitos terapeutas
expandiram ou revisaram levemente a questão milagrosa para adequar seu trabalho a
diferentes populações de clientes. Por exemplo, ao trabalhar com jovens, Bertolino
(1999) recomenda substituir a palavra “estranho” por “milagre”. Da mesma forma,
uma versão diferente da pergunta milagrosa foi proposta para uso com clientes
obrigatórios (Tohn & Oshlag, 1996; ver também J. Sommers-Flanagan & Sommers-
Flanagan, 2012).
Questões de externalização
Os procedimentos tradicionais de entrevista diagnóstica incluem uma série de
perguntas que identificam e esclarecem a presença ou ausência de sintomas
psiquiátricos específicos. Esses sintomas são então usados para determinar um
diagnóstico e tratamento subsequente. Como você sabe, existem outras maneiras de
pensar sobre as origens, localização e perpetuação do sofrimento psicológico
humano. Do ponto de vista construtivo, as condições psiquiátricas são construídas
social, cultural e individualmente. Do ponto de vista da terapia narrativa, se os
indivíduos veem seus desafios e problemas de vida como distúrbios ou falhas
internas, esses problemas se tornarão mais internalizados e arraigados.
Os conselheiros narrativos e focados na solução usam abordagens não
tradicionais para questionar os clientes sobre os sintomas. Isso é
radicalmente diferente da entrevista diagnóstica tradicional, pois envolve a
externalização - colocar os sintomas psiquiátricos fora do eu.
Por exemplo, se você estiver trabalhando com um jovem cliente com reputação de ser
um encrenqueiro, em vez de perguntar sobre como ele ou ela se mete em encrencas, você
pode perguntar “Quando [Sr.] Problemas na escola surgiram pela primeira vez?” e,
eventualmente, siga com "Você acha que [Sr.] O problema está ficando mais
ou menos forte?” e "É mais interessante para você ficar do lado que está
tentando derrotar o velho [Sr.] Trouble, ou você prefere deixar [Sr.] Trouble
carregá-lo com ele às vezes?" (Winslade & Monk, 2007, pp. 6–7, 9, 12, com
“Sr.” adicionado). Neste exemplo, o “problema” foi transformado de um traço
de caráter interno do adolescente em uma força externa que o oprime e
contra a qual ele pode começar a lutar.
Quando os terapeutas estão trabalhando com clientes deprimidos, perguntas de
externalização podem ser usadas para ajudar os clientes a lutar contra a depressão ou
sintomas depressivos. Por exemplo, a depressão pode ser descrita de forma simbólica
(por exemplo, como uma nuvem, névoa, escuridão, túnel, poço ou peso; Corcoran,
2005). Perguntas de externalização para clientes com sintomas depressivos podem
incluir o seguinte:
• Como você pode lutar contra aquela nuvem negra na próxima vez que ela tentar
dominar sua vida?
• O que você está fazendo quando está livre dessa névoa de depressão?
• Com quem você está quando se sente mais leve e feliz e como se tivesse
se livrado do peso daquela depressão?
• Como você pode dizer obrigado e adeus à depressão?
Perguntas de exceção
Uma prática central na terapia focada na solução é fazer perguntas aos clientes que se
concentrem nas exceções do problema. Guterman (2013) descreveu esse conceito:
É nosso trabalho como conselheiros nos concentrarmos em identificar e ampliar as
exceções aos problemas dos clientes, em vez de nos concentrarmos nos próprios
problemas. (pág. 5)
Os terapeutas narrativos têm uma ênfase semelhante, mas referem-se às

exceções positivas como “momentos brilhantes” ou “relatos únicos” (J. Sommers-
Flanagan & Sommers-Flanagan, 2012). De acordo com a posição teórica de que
apenas pequenas mudanças são necessárias para instigar mudanças maiores, as
perguntas de exceção buscam evidências menores de que o problema do cliente nem
sempre é enorme e autoritário. As seguintes perguntas (adaptadas de Corcoran, 2005,
p. 12) podem ser usadas para ajudar os clientes a elaborar suas exceções:
Quem:Quem está presente quando ocorre a exceção? O que eles estão fazendo
diferentemente? O que eles diriam que você está fazendo diferente?
O que:O que está acontecendo antes que a exceção ocorra? O que é diferen-
ent sobre o comportamento durante o período de exceção? O que acontece
depois?
Onde:Onde está ocorrendo a exceção? Quais são os detalhes do

configuração que contribuem para a exceção?
Quando:Em que hora do dia ocorre a exceção? Com que frequência é o

exceção acontecendo?
Quão:Como você está fazendo essa exceção acontecer? Que pontos fortes, tal-
elementos ou qualidades em que você está se baseando?
Os terapeutas focados na solução usam sequências de exceção para destacar os

pontos fortes e recursos preexistentes do cliente. Essas sequências constroem ou
reconstroem histórias de clientes novas e mais adaptáveis, em contraste com histórias
menos adaptativas e saturadas de problemas.
VÍDEO Usando Técnicas Educacionais e Diretivas

6.3 Fornecer educação e direção é um dos meios mais eficientes de estimular a
mudança do cliente.
Psicoeducação
Psicoeducaçãoé um processo educacional que se concentra na informação para
clientes sobre seu diagnóstico, tratamento, prognóstico e estratégias de intervenção.
A psicoeducação às vezes é usada como uma intervenção em si (Bond & Anderson,
2015). De certa forma, a psicoeducação é semelhante à indução de papéis (ver
Capítulo 3), mas se concentra mais especificamente e com maior profundidade na
educação dos clientes sobre o diagnóstico e a implementação do tratamento.
Quando os clientes experimentam problemas de saúde mental, eles geralmente
apresentam sintomas confusos ou perturbadores. Por exemplo, clientes com transtornos de
ansiedade geralmente pensam que estão “enlouquecendo” ou “morrendo”. Esses sintomas
são extremamente angustiantes, apesar do prognóstico para a maioria dos transtornos de
ansiedade ser positivo (Lebowitz, Pyun, & Ahn, 2014). A psicoeducação pode ser usada para
educar clientes com transtornos de ansiedade (ou outros transtornos) sobre seus sintomas:
Eu sei que você acha que há algo errado com sua mente, porque o que você está
sentindo é muito assustador. Mas, com base na sua história pessoal, na história
familiar e nos sintomas que você descreveu, posso dizer que você não está
ficando louco. Os profissionais geralmente se referem aos seus sintomas,
incluindo os pensamentos de que você pode morrer, como sintomas de
transtorno do pânico. E a boa notícia é que os sintomas de pânico respondem
muito bem ao aconselhamento.
Aqui está outro exemplo em que o clínico se concentra menos nos sintomas
e mais em fornecer instruções para uma intervenção em casa:
Cliente:Não sei o que causa minha depressão. Ele surge do nada.

Existe alguma coisa que eu possa fazer para obter mais controle sobre a tristeza
avassaladora que simplesmente toma conta de mim?
Terapeuta:O primeiro passo no controle da depressão geralmente envolve manter

um diário de suas emoções e as situações, pensamentos e comportamentos
ligados a eles. Tenho um folheto para você sobre isso que coloca essas diferentes
partes de suas experiências depressivas em colunas. E queremos acompanhar
suas experiências felizes também. Antes de você sair hoje, gostaria que
praticássemos o preenchimento juntos. Tudo bem com você?
Nesse caso, um terapeuta cognitivo-comportamental está dando instruções para

uma tarefa de automonitoramento. Ao fornecer instruções psicoeducacionais, você
deve sempre perguntar de forma intermitente se seu cliente tiver dúvidas (por
exemplo, “Você tem alguma dúvida sobre como rastrear suas emoções?”).
Sua orientação teórica e ambiente de prática determinarão as informações
psicoeducacionais que você fornecer. Se o foco da entrevista for diagnóstico, você
oferecerá informações educacionais sobre o diagnóstico e o processo de tratamento
associado. Em ambientes médicos, isso pode envolver a discussão de medicamentos
psicotrópicos, efeitos colaterais e estratégias de enfrentamento. Se você estiver
trabalhando com alunos que têm problemas acadêmicos em um centro de
aconselhamento universitário, sua entrevista inicial pode incluir uma breve
intervenção psicoeducacional sobre habilidades de estudo e uma descrição dos
recursos do campus.
Sugestão
A sugestão é uma técnica diretiva interessante que não é muito diretiva. Embora a
maioria dos livros didáticos classifique a sugestão como uma forma branda de
conselho, ela tem raízes na literatura hipnótica (Erickson, Rossi e Rossi, 1976).
Sugestão e conselho são dois comportamentos distintos do terapeuta. Parasugerir
significa trazer à mente de uma pessoa indiretamente ou sem expressão clara, ao
passo que conselhoé aconselhar ou oferecer uma opinião que vale a pena seguir.
Oferecer conselhos é mais diretivo do que usar sugestões.
UMAsugestãoé uma declaração do terapeuta que direta ou indiretamente sugere,
implica ou prediz que um determinado fenômeno ocorrerá. A sugestão é projetada para
levar os clientes, consciente ou inconscientemente, a se engajar em um determinado
comportamento, mudar seus padrões de pensamento ou experimentar uma emoção
específica. A sugestão é usada com muito mais frequência do que a maioria das pessoas
entender. Na verdade, a pergunta milagrosa é uma forma de sugestão. Além disso, quase
todos os procedimentos de relaxamento ou imagens visuais envolvem sugestão:
Apenas deixe-se relaxar e permita que seus olhos se fechem, se quiser. Quando
você fecha os olhos, pode deixar de lado o estresse e a tensão e apenas entrar em
si mesmo e fazer uma pausa.
Embora as sugestões sejam frequentemente dadas quando os clientes estão em estado de transe,
elas também podem ser dadas quando os clientes estão totalmente alertas e acordados. Por exemplo:
Cliente:Nunca fui capaz de enfrentar minha mãe. É como se eu tivesse medo de

sua. Ela sempre teve sua atuação em conjunto. Ela é mais forte do que eu.
Terapeuta:Vamos parar um momento para refletir sobre como você é tão forte quanto
sua mãe . . . ou ainda mais forte. O que vem à mente?
Outra maneira de usar a sugestão é os terapeutas sugerirem que os clientes
sonharão com um determinado assunto. Este exemplo é clássico no sentido de que os
terapeutas psicanalíticos usam sugestões para influenciar processos inconscientes:
Cliente:Esta decisão está realmente me afetando. Eu tenho duas ofertas de emprego, mas não
saiba qual levar. Estou congelando. Eu analisei os prós e contras por dias e apenas
balancei para frente e para trás. Em um minuto, quero um emprego e, no minuto
seguinte, estou pensando por que esse trabalho é totalmente errado para mim.
Terapeuta:Se você relaxar e pensar sobre o conflito tão claramente quanto possível em
sua mente antes de dormir esta noite, talvez você tenha um sonho para
esclarecer seus sentimentos sobre esta decisão.
Neste exemplo, a sugestão é misturada com o conselho. O terapeuta aconselha o
cliente a relaxar e pensar claramente sobre o conflito antes de adormecer e
sugere que um sonho esclarecedor ocorra posteriormente.
A sugestão pode ser usada com clientes jovens que exibem comportamentos
delinquentes (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998). Usamos a
seguinte técnica ao discutir alternativas comportamentais com clientes jovens:
Cliente:Aquele punk é um perdedor. Ele merecia que eu batesse nele.

Terapeuta:Talvez sim. Mas você pode fazer melhor do que recorrer à violência no
futuro. Eu sei que você pode fazer melhor do que isso.
De uma perspectiva adleriana, essa sugestão pode ser vista como um método
para encorajar os clientes (Adler, 1930).
A sugestão deve ser usada com cuidado. Pode ser visto como manipulador.
Às vezes, a sugestão sai pela culatra e evoca oposição. Cada sugestão
usado nos exemplos desta seção pode sair pela culatra, produzindo os seguintes
resultados:
• O cliente resiste à sugestão de relaxar e experimenta irritação e

animosidade.
• A mulher continua insistindo que sua mãe é mais forte.
• O cliente não se lembra de seus sonhos ou é incapaz de fazer qualquer
conexão entre os sonhos e a tomada de decisão.
• O menino delinquente insiste que a violência física é sua melhor opção.
COLOCANDO EM PRÁTICA 6.2: SOBRE MILAGRES E SUGESTÕES
Lamentamos o nome “pergunta milagrosa” porque sugere erroneamente que algo rápido, fácil e
milagroso está acontecendo – como estalar os dedos e recitar o encantamento Tarantallegra da
série Harry Potter. Você pode tentar dessa forma, mas não vai funcionar. . . porque você não estará
manifestando uma compreensão do encantamento.
Não deveria surpreender que a pergunta milagrosa exija um comportamento verbal sofisticado. Insoo
Kim Berg e Steven de Shazer (os criadores da pergunta milagrosa) foram fortemente influenciados pelo
renomado hipnoterapeuta Milton Erickson. Esta pode ser uma das razões pelas quais, quando bem feita,
a pergunta milagrosa se assemelha a uma indução hipnótica. De Shazer observou que pode levar uma
sessão inteira de terapia para fazer e explorar a questão do milagre.
Incluímos aqui uma das versões mais detalhadas da questão do milagre (Berg & Dolan, 2001). Ao
ler este exemplo, lembre-se: a pergunta milagrosa deve ser feita lentamente, deve haver pausas
repetidas e o terapeuta deve acreditar profundamente no princípio do foco na solução de que
todos os clientes já possuem a competência inerente para produzir mudanças positivas na vida. . .
porque é assim que você constrói uma boa sugestão hipnótica. Aqui está a pergunta:
Vou fazer-lhe uma pergunta bastante estranha [pausa]. A pergunta estranha é esta: [pausa]
Depois de conversarmos, você voltará ao seu trabalho (casa, escola) e fará o que for necessário
no resto do dia, como cuidar das crianças, preparar o jantar, assistir TV, dar banho nas
crianças , e assim por diante. Será hora de ir para a cama. Todos em sua casa estão quietos e
você está dormindo em paz. No meio da noite, um milagre acontece e o problema que o levou
a falar comigo hoje está resolvido! Mas como isso acontece enquanto você está dormindo, você
não tem como saber que houve um milagre da noite para o dia que resolveu o problema [
pausa]. Então, quando você acordar amanhã de manhã, qual pode ser a pequena mudança que
fará você dizer para si mesmo: “Uau, algo deve ter acontecido – o problema acabou!” (Berg &
Dolan, 2001, p. 7, colchetes e itálicos no original)
Acordo-Discordância
Acordo é uma resposta de entrevista atraente. A maioria de nós gosta de estar de
acordo com os outros e que os outros estejam de acordo conosco.
Acordoocorre quando um clínico faz uma declaração indicando harmonia com a
opinião de um cliente. O acordo parece válido tanto para o clínico quanto para o
cliente, em parte porque as pessoas gostam de estar com outras pessoas que têm
atitudes semelhantes às suas (Yalom & Leszcz, 2005).
Assim como em outras diretivas, você deve pensar por que está inclinado a concordar
com os clientes. A concordância está sendo usada terapeuticamente ou você está
concordando porque é bom deixar alguém saber que suas opiniões são semelhantes? Você
está concordando com os clientes em afirmar o ponto de vista deles ou o seu?
O uso da concordância tem vários efeitos potenciais. Primeiro, o acordo pode melhorar o
relacionamento. Em segundo lugar, se seus clientes acham que você é uma autoridade confiável, a
concordância aumenta a crença deles na exatidão de sua opinião (“Meu terapeuta concorda
comigo, então devo estar certo!”). Em terceiro lugar, o acordo coloca você em um papel de
especialista e sua opinião provavelmente será solicitada no futuro. Quarto, a concordância pode
reduzir a exploração do cliente (“Por que continuar explorando minhas crenças; afinal, meu
terapeuta concorda comigo”).
Onde quer que haja acordo, também pode haver desacordo. Embora seja
simples, gratificante e natural expressar concordância, discordar é menos
desejável socialmente. As pessoas às vezes abafam suas discordâncias, seja
porque não são assertivas ou porque temem conflito ou rejeição.
Em uma entrevista clínica, no entanto, você está em uma posição de poder e
autoridade. Você pode acabar perdendo a inibição e expressando desacordo
abertamente. Dependendo do problema, o resultado pode ser devastador para
os clientes e perturbar a terapia, podendo constituir abuso de poder e autoridade
(ver Exemplo de caso 6.1).
EXEMPLO DE CASO 6.1: RESISTÊNCIA A DISCORDÂNCIA
Imagine o seguinte cenário resumido de um caso envolvendo um de nossos estagiários:
Cliente:Estou muito zangado com a eleição presidencial, mas acho que não devo falar
sobre isso aqui.
Conselheiro:Eu gostaria que você pudesse falar sobre o que quiser.
Cliente:Eu odeio Obama. Só espero que ele seja assassinado.
Conselheiro:Quaisquer que sejam suas crenças políticas, acho que o que você acabou de dizer é completamente inapropriado.
apropriado, e é totalmente antipatriótico também.

Como você pode ver nessa interação, é possível que uma interação entre conselheiro e cliente se
deteriore em um desentendimento ou discussão sobre questões sociais ou políticas. Nosso ponto
principal é que o desacordo geralmente afasta os clientes ou se transforma em conflito. De qualquer
forma, a avaliação ou o valor terapêutico da interação é perdido. Por exemplo, se o conselheiro está
preocupado com o fato de seu cliente estar expressando uma ameaça ao presidente, é crucial
permanecer neutro e explorar os impulsos violentos do cliente. Nesse caso, expressar discordância
interferiria na função avaliativa da entrevista clínica. Da mesma forma, o desacordo também interferirá na
função terapêutica de uma entrevista.
A discordância também pode ser sutil (Herlihy, Hermann, & Greden, 2014).
Silêncio, falta de aceno de cabeça, braços cruzados ou neutralidade do clínico às
vezes são interpretados como desacordo ou desaprovação. É bom monitorar
suas reações aos clientes para que você saiba se está comunicando discordância
ou desaprovação de forma não verbal ou inadvertida.
O objetivo da discordância é mudar a opinião do cliente. O problema
com a discordância é que contrariar uma opinião com outra opinião pode se
deteriorar em uma discussão, resultando em maior defensividade de ambas
as partes. Em geral, é prudente evitar o uso do desacordo como intervenção
terapêutica. O custo é muito alto e o benefício potencial pode ser alcançado
por outros meios.
Duas diretrizes básicas se aplicam quando você sente o desejo de discordar dos
clientes:
1.Se você tem uma opinião diferente de um cliente sobre uma questão filosófica (por
exemplo, aborto ou comportamento sexual), lembre-se, não é seu trabalho mudar as
opiniões de seus clientes; é seu trabalho ajudá-los com pensamentos, sentimentos e/
ou comportamentos desadaptativos.
2.Se, em seu julgamento profissional, a crença ou comportamento de um cliente for

desadaptativo (por exemplo, perigoso ou causador de estresse), você pode optar
por confrontar e fornecer informações factuais para facilitar a mudança do
cliente em direção a crenças ou comportamentos mais adaptativos. É melhor
fornecer psicoeducação do que desacordo.
Um bom exemplo de situação em que um clínico deve empregar

psicoeducação em vez de desacordo é na área de educação infantil. Os clientes
costumam usar técnicas ineficazes de criação de filhos e depois apóiam essas
técnicas citando sua opinião ou experiência. Você deve evitar se apressar e dizer
aos clientes que existem pesquisas indicando que a opinião deles está “errada”.
Em vez disso, você pode encorajar os clientes a examinar se o uso de um
Uma estratégia parental específica está ajudando-os a atingir consistentemente seus

objetivos de disciplina:
Cliente:Eu sei que algumas pessoas dizem que bater não é bom. Mas eu fui espancado
quando eu era jovem, e me saí muito bem.
Conselheiro:(Nesse ponto, o conselheiro resiste ao impulso de discordar
o cliente e usa uma paráfrase em seu lugar.)Você sente que apanhar quando
criança não teve efeitos negativos sobre você.
Cliente:Certo. Estou bem.

Conselheiro:É verdade que muitos pais batem e muitos pais não.
Talvez, em vez de ver se bater é bom ou ruim, devêssemos olhar para
seus objetivos como pais de seu filho. Então, podemos falar sobre quais
estratégias, incluindo palmadas, podem ajudá-lo a atingir seus objetivos
como pais.
Os pesquisadores relataram consistentemente que o castigo físico
pode produzir consequências indesejáveis (Gershoff, 2013; Lee, Altschul
e Gershoff, 2015). Numerosos grupos profissionais (a American
Psychological Association e a American Academy of Pediatrics, entre
outros) recomendam que os pais evitem o castigo físico com as crianças.
Eventualmente, o conselheiro pode discutir essas possíveis
consequências indesejáveis do castigo físico. Geralmente, essa
discussão deve se concentrar nas metas e objetivos de criação dos filhos
do cliente, em vez de se o conselheiro “acredita ou não em palmadas”.
Uma exceção a essa diretriz ocorre quando um terapeuta suspeita que o
cliente está abusando fisicamente de uma criança. No entanto, mesmo
nos casos em que há suspeita e denúncia de abuso infantil, a decisão é
baseada na violação de uma norma legal,
Aconselhando
Aconselhandoé uma atividade diretiva centrada no terapeuta que inclui uma mensagem
central comum: “Aqui está o que eu acho que você deveria fazer”. Dar conselhos coloca você
em um papel de especialista.
É importante evitar dar conselhos no início das entrevistas porque dar conselhos é
fácil, comum e, às vezes, recebido com frieza. Amigos e parentes dão conselhos livremente
uns aos outros, às vezes de forma eficaz, outras vezes nem tanto. Você pode se perguntar,
se o conselho está prontamente disponível fora da terapia, por que os terapeutas se
incomodariam em usá-lo?
Existem duas respostas principais para esta pergunta:
1.As pessoas desejam conselhos - especialmente conselhos de especialistas.
2.Às vezes, dar conselhos é uma técnica de mudança terapêutica útil.

Dar conselhos permanece controverso; alguns terapeutas frequentemente dão conselhos,

enquanto outros os evitam veementemente (Benjamin, 1987; Rogers, 1957). Muitos
profissionais acreditam que Publius Syrus estava correto em 42 aC quando afirmou: “Muitos
buscam conselhos, poucos lucram com isso”; ver também Jing-ying, 2013).
Às vezes, os clientes tentam obter conselhos rápidos durante uma sessão inicial. No
entanto, a resolução prematura de problemas ou aconselhamento em uma entrevista
clínica geralmente é ineficaz. Normalmente, dar conselhos é mais eficaz depois que o
relacionamento é estabelecido, a empatia é oferecida e a permissão é concedida. Também
ajuda quando os clientes colaboram nos processos de resolução de problemas, porque
então eles têm mais propriedade ou investimento na solução (Hill, 2014). Uma exceção a
essas regras pode ocorrer se o conselheiro ou psicoterapeuta tiver o status de guru – caso
em que, às vezes, os clientes irão, para o bem ou para o mal, seguir o conselho sem reflexão
(Meier & Davis, 2011). Uma abordagem mais razoável para a maioria de nós, não gurus, é
explorar minuciosamente um problema específico com um cliente antes de oferecer
conselhos. Durante o processo de exploração, os clientes podem desenvolver suas próprias
ideias sobre como abordar seu problema. Antes de começar com conselhos, seria sensato
descobrir tudo o que seu cliente tentou.
Às vezes é difícil resistir a dar conselhos. Imagine trabalhar com um
cliente que lhe diz:
Estou grávida e não sei o que fazer. Eu descobri há dois dias.

Ninguém sabe. O que devo fazer?
Você pode ter um bom conselho para esta jovem. Talvez você tenha passado por
uma experiência semelhante ou conheça alguém que lutou com uma gravidez não
planejada. A mulher neste cenário pode desesperadamenteprecisar conselhos
construtivos (assim como informações básicas). No entanto, isso é especulação,
porque, considerando o que ela disse, você não tem conhecimento de sua
necessidade de informações ou conselhos. Tudo o que se sabe é que ela “não sabe o
que fazer”. Se ela descobriu que estava grávida há dois dias, provavelmente passou
quase 48 horas pensando nas opções disponíveis. Aconselhá-la imediatamente sobre
o que fazer seria insensível e inapropriado.
Dar conselhos prematuros pode impedir uma exploração mais aprofundada do
problema e possíveis soluções. Recomenda-se começar com paráfrases e reflexões de
sentimento; você sempre pode fornecer conselhos mais tarde.
Então você não contou a ninguém sobre a gravidez. E se eu entendi

corretamente, você está sentindo que deveria tomar uma determinada ação,
mas não tem certeza de qual.
Alguns clientes pressionam muito por conselhos e continuam perguntando: “Mas o

que você acha que devo fazer?” Nesse caso, você pode usar a indução de papéis e uma
pergunta para permitir que você continue ouvindo e formulando possíveis

conselhos. Por exemplo:
Antes de falarmos sobre o que você deve fazer, vamos falar sobre o que você
tem pensado e sentido sobre sua situação. Então podemos conversar sobre
as opções; mas primeiro me conte o que você tem pensado e sentido desde
que descobriu que está grávida.
Ou uma pergunta aberta pode ser adequada:
Quais opções você já pensou?
Quando você oferece conselhos, quase sempre deve ser um conselho sobre
como obter os recursos ou informações de que o cliente precisa para tomar uma
decisão. No exemplo anterior, em vez de aconselhar a jovem a tomar uma
determinada ação, você deve concentrar seu conselho em como ela pode analisar
suas opções imediatas e as consequências de longo prazo.
COLOCANDO EM PRÁTICA 6.3: UM PEQUENO CONSELHO SOBRE DAR CONSELHOS
Gostaríamos de oferecer-lhe conselhos sobre como dar conselhos. Considere as seguintes questões.
Quando você sente vontade de dar conselhos, é
1.Só para ser útil?

2.Porque você tem sessões limitadas e se sente pressionado?
3.Para provar que você é competente?
4.Porque você teve o mesmo problema e acha que sabe a resposta?
5.Porque você acha que tem ideias melhores que o seu cliente?
6.Porque você acha que seu cliente nunca terá ideias construtivas?
Suas respostas a essas perguntas podem ajudar a determinar seus motivos para dar conselhos. Por um
lado, não somos fortes defensores do conselho. Por outro lado, acreditamos que conselhos oportunos da
pessoa certa podem ser tremendamente poderosos. O tempo e o relacionamento são centrais.
Em conclusão, quando se trata de dar conselhos, nosso conselho é (a) esteja ciente do motivo pelo qual você está
dando, (b) espere o momento apropriado para entregá-lo, (c) evite conselhos moralistas ou carregados de
valores e (d) evitar dar conselhos que o cliente já recebeu de outra pessoa.
Os clientes geralmente são complexos, atenciosos e cheios de soluções construtivas.

Eles também costumam ser mais engenhosos do queelaspensam que são. Uma maneira de
honrar sua sabedoria interior é usar o questionamento focado na solução para
enfatize as habilidades e recursos do cliente e faça com que os clientes gerem seus próprios
conselhos:
• Como você já tomou boas decisões antes?

• O que você diria a um amigo para fazer nessa situação?
• Vamos nos concentrar no que você acha que é o seu melhor objetivo possível. . . e, em seguida, crie
um plano para ajudá-lo a chegar lá.
Fornecendoconselho redundante(isto é, conselhos para tomar uma atitude

que outros já sugeriram ou que os clientes já experimentaram) podem prejudicar
a credibilidade e a aliança terapêutica. Para evitar isso, pergunte aos clientes
quais conselhos eles já receberam de amigos, familiares e ex-conselheiros (ver
também Colocando em Prática 6.3).
auto-revelação
auto-revelaçãoé uma resposta de entrevista complexa e flexível que pode ser usada
para muitos propósitos. No Capítulo 5, discutimos como ela pode ser usada na forma
de uma resposta imediata aqui e agora. No entanto, a auto-revelação também pode
ser usada como um meio de compartilhar sua perspectiva e revelar mais sobre você
aos clientes.
Hill (2014) incentiva os ajudantes a usar a auto-revelação para levar os clientes a
uma maior percepção. Ela sugere uma breve auto-revelação focada na questão central
do cliente, seguida de uma pergunta indireta (“eu me pergunto”) para verificar com o
cliente. Ela dá os seguintes exemplos:
Sim, eu também faço isso. Percebo que tenho uma tendência a regredir a ser dependente, a
menos que seja cuidadoso. Eu me pergunto se isso é verdade para você? (pág. 279)
Também tenho lutado para pensar sobre meu papel como mulher profissional e
possivelmente ter filhos. Para mim, está relacionado a não ter certeza de que
quero os dois. Eu me pergunto se você sente alguma ambivalência sobre querer
uma carreira e uma família? (pág. 279)
Como você pode ver nesses exemplos, a auto-revelação pode ser usada para
liderar clientes. Em cada caso, o clínico não está apenas insinuando semelhança, mas
também insinuando que a maneira como ela pensa ou lida com sua própria vida pode
ser um modelo para seu cliente. Os terapeutas podem se sentir bem em administrar
seus sogros, finanças, consciência ou muitas outras questões inter e intrapessoais e,
portanto, acreditam que têm as ideias certas para seus clientes. Obviamente, há
problemas com essa presunção – especialmente quando se trata de trabalhar com
clientes com diferentes identidades culturais, étnicas e sexuais. Isso leva à conclusão
de que a auto-revelação é um processo avançado e complexo
técnica digna de reflexão pessoal, discussão em classe e tempo de supervisão

para explorar seus usos apropriados e inapropriados.
Instando
Instandoé um passo além de dar conselhos. Envolve pressionar os clientes a tomar uma
ação específica. Quando os terapeutas incitam os clientes a agir, eles estão usando uma
abordagem de poder direto para facilitar a mudança.
Incitar os clientes não é comum durante as entrevistas clínicas, mas há situações
em que a insistência pode ser apropriada. Essas situações envolvem principalmente
crises (por exemplo, quando o cliente está em perigo ou é perigoso). Por exemplo, em
casos de abuso infantil, se você estiver entrevistando pais ou cuidadores suspeitos de
abuso, pode incentivá-los a entrar em contato com a agência local de proteção à
criança. Instando os clientes a fazerem eles mesmos o relatório (com você presente
para apoio e encorajamento), você pode preservar o relacionamento terapêutico e
facilitar um melhor resultado de proteção à criança.
Em situações de violência doméstica ou por parceiro íntimo, às vezes os terapeutas
desejam instar as vítimas ou vítimas em potencial a deixar um parceiro abusivo e se mudar
para um abrigo por segurança. Mesmo esse conselho aparentemente racional pode ser
inadequado, em parte porque é importante respeitar os instintos e a intuição de uma vítima
em potencial sobre segurança. Incitar uma vítima em potencial a deixar um parceiro pode
resultar em violência crescente e até mesmo em assassinato. É melhor trabalhar em
colaboração com os clientes para explorar suas opções mesmo quando estão expostos ao
perigo (Rolling & Brosi, 2010).
Em situações sem crise, a insistência é ainda menos comum. Uma situação sem crise
em que a urgência pode ser apropriada é o tratamento da ansiedade. Isso ocorre porque os
clientes com transtornos de ansiedade tendem a reforçar seus medos evitando situações
geradoras de ansiedade. Eles se tornam cada vez mais incapacitados por expectativas de
medo e comportamentos de evitação. Um componente importante do tratamento envolve a
exposição gradual a situações que anteriormente produziam ansiedade ou medo. Pessoas
que sofrem de transtornos de ansiedade geralmente precisam de seus terapeutas para
incentivá-los ativamente a enfrentar seus medos (Hayes-Skelton, Roemer e Orsillo, 2013).
Aprovação-Reprovação
Aprovaçãorefere-se à sanção do terapeuta aos pensamentos, sentimentos ou
comportamento do cliente. Dar aprovação é fazer julgamento favorável. A aprovação e a
desaprovação colocam um poder significativo nas mãos do terapeuta. Dependendo até
certo ponto da orientação teórica e da apresentação de problemas, os terapeutas
geralmente preferem que os clientes julguem, aceitem e aprovem seus próprios
pensamentos, sentimentos e comportamento, em vez de confiar na avaliação externa. Usar
aprovação e desaprovação como técnicas de entrevista, você deve ter o

conhecimento, experiência e sensibilidade necessários para julgar as ideias e o
comportamento de seus clientes.
Muitos clientes buscam a aprovação de seus terapeutas. A este respeito, os clientes
são vulneráveis; eles precisam ou querem o selo de aprovação de um profissional. Como
terapeutas, devemos nos perguntar se devemos aceitar a responsabilidade, o poder e a
autoridade moral que os clientes carentes e vulneráveis nos dão. Quem somos nós para
decidir quais sentimentos, pensamentos ou comportamentos são bons ou ruins? Talvez
mais importante, desaprovar o comportamento dos clientes com base em seus valores
pessoais é antiético (Herlihy et al., 2014). Em vez disso, pode ser mais aceitável restringir a
aprovação aos comportamentos adaptativos de seus clientes e a desaprovação aos
comportamentos inadequados.
Alguns terapeutas aprovam livremente os clientes e consideram isso perfeitamente
apropriado. Os terapeutas costumam dizer "Bom trabalho!" quando os clientes concluem as
tarefas de casa e os terapeutas que trabalham com crianças oferecem cumprimentos
generosos ou socos em aprovação. Se a aprovação for fornecida como uma técnica, é
melhor que seja usada intencionalmente, explicitamente e para fins terapêuticos. O
seguinte trecho de uma entrevista de sessão única entre a terapeuta focada em soluções
Yvonne Dolan (de Shazer & Dolan, 2007) e um jovem cliente oferece uma perspectiva
positiva sobre o uso da aprovação como uma forma de encorajamento:
Ivone:Hum. Só quero dizer que acredito muito em você. Eu só tenho

esse instinto. E de vez em quando encontro um jovem e meio que digo a
mim mesmo depois, e provavelmente não diria isso se fosse te ver de
novo. Talvez eu diria isso se encontrasse você daqui a um ou dois anos.
Mas como provavelmente só vou vê-lo uma vez na vida, vou apenas
dizer: Há algo em você. Você é um daqueles jovens que. . . você me dá
esperança na próxima geração. Eu só tenho esse sentimento. Eu quero
que você saiba disso. (pág. 33)
Fornecer aprovação aos clientes pode ser poderoso. A aprovação explícita pode melhorar o
relacionamento e aumentar a auto-estima do cliente. Também pode promover relacionamentos
dependentes. Quando a busca de um cliente por aprovação é recompensada, é provável que o
cliente solicite aprovação quando ou se os sentimentos inseguros começarem novamente. Alguns
clientes se apresentarão como ainda mais “carentes” e buscarão continuamente sua aprovação.
Às vezes, você experimentará sentimentos de desaprovação. É especialmente difícil
manter a neutralidade profissional se o seu cliente estiver falando sobre abuso infantil,
violência praticada pelo parceiro íntimo, agressão sexual, pensamentos e impulsos
assassinos ou práticas sexuais desviantes. Tenha em mente o seguinte:
• Os clientes que se envolvem em comportamento desviante ou abusivo foram

reprovados antes, geralmente por pessoas que significam muito para eles e
às vezes pela sociedade. A desaprovação externa não os impediu de se envolver

em comportamento desviante ou abusivo.
• Sua desaprovação pode afastá-lo de um cliente que precisa de sua ajuda.
• Ao manter a objetividade e a neutralidade, você não está aprovando implicitamente o

comportamento do seu cliente. Existem outras técnicas além da desaprovação (por
exemplo, explicação e confronto) para mostrar ao seu cliente que você acredita que a
mudança é necessária.
• A desaprovação está associada a relacionamento reduzido, sentimentos de rejeição e

término precoce do aconselhamento.
Semelhante ao acordo e desacordo, a aprovação e a desaprovação podem ser

comunicadas sutilmente. Por exemplo, responder com as palavrasokou certopode ser
interpretado como aprovação - mesmo quando você usa essas palavras como uma
resposta de rastreamento verbal. Esteja ciente de que seu comportamento verbal e
não verbal pode comunicar desaprovação e foi citado em processos legais como
evidência de maus-tratos (Walden v. Centros de Controle e Prevenção de Doenças,nº
10-11733 [11ª Cir. 7 de fevereiro de 2012]).
Alguns comportamentos do terapeuta não discutidos aqui, como repreensão e
rejeição, são ainda mais centrados no terapeuta do que na aprovação e na
desaprovação e devem ser evitados (ver Benjamin, 1987). Outros, como o humor, são
difíceis de colocar no continuum da escuta. A Tabela 6.1 é um resumo das diretrizes
descritas nesta seção.
VÍDEO Considerações éticas e multiculturais

6.4 Ao encorajar a ação do cliente
Os clínicos que enfatizam as técnicas não diretivas descritas no Capítulo 4
provavelmente não terão problemas por usar seus valores pessoais para julgar
os clientes. Isso ocorre porque esses médicos estão usando técnicas de paráfrase
e reflexão e não expressando suas próprias ideias ou fazendo recomendações
baseadas em valores. Seu foco principal é ser como um espelho, e seu objetivo é
ajudar os clientes a explorar emoções, pensamentos e comportamentos
pessoais.
Os clínicos que usam as técnicas de escuta diretiva discutidas no Capítulo 5
também têm pouca probabilidade de expressar seus valores pessoais. Eles usarão
perguntas, confrontação e interpretação para guiar os clientes em direção a emoções
e questões importantes.
Em contraste, as técnicas descritas neste capítulo podem ser ousadamente
diretivas. Os médicos que usam essas técnicas usarão a opinião profissional para
orientar o tratamento. Obviamente, a opinião profissional deve sempre ser
fundamentada em evidências empíricas e conhecimento clínico.
Tabela 6.1Resumo das Técnicas de Ação Diretiva e Seus Efeitos Usuais
Ação Diretiva Descrição Intenção/efeito primário
Resposta
Perguntas terapêuticas Perguntas baseadas em teoria que Focaliza os clientes na motivação ou
orientam os clientes a se envolverem em resultados positivos e terapêuticos,
mudanças positivas tornando tais resultados mais prováveis.
Psicoeducação Declaração fornecendo informações factuais Ajuda os clientes a entender sua condição
sobre o sintoma ou diagnóstico do cliente; e implementar o tratamento
pode ser o tratamento primário recomendado.
Sugestão Declaração do terapeuta que direta ou Pode ajudar os clientes a se engajarem consciente ou
indiretamente sugere ou prediz que um inconscientemente em um determinado comportamento ou
determinado fenômeno ocorrerá processo de pensamento.
Acordo- Declaração indicando harmonia ou O acordo pode afirmar ou tranquilizar um
desacordo desarmonia de opinião cliente, aumentar o relacionamento ou
eliminar a necessidade de exploração.
A discordância pode produzir conflito e
estimular discussões ou atitudes defensivas.
Aconselhando Uma recomendação aos clientes para agir, Fornece aos clientes novas maneiras de agir,
pensar ou sentir de uma maneira específica pensar ou sentir. Se administrado
prematuramente, pode ser ineficaz e prejudicar
a credibilidade.
auto-revelação Compartilhar pensamentos ou sentimentos Pode aumentar a intimidade ou diminuir a
pessoais com o cliente confiança do cliente no clínico.
Instando Pressionar ou implorar aos clientes para que se Pode produzir a mudança desejada ou sair pela
envolvam em ações específicas culatra e estimular a resistência. Pode ser
considerado ofensivo.
Aprovação-reprovação Julgamento favorável ou desfavorável dos pensamentos, A aprovação pode melhorar o relacionamento e
sentimentos ou comportamentos dos clientes promover a dependência do cliente. A desaprovação
pode reduzir o relacionamento e incitar a vergonha.
Tudo isso aponta para uma questão ética emergente: quando os médicos usam
livremente a opinião profissional para orientar a avaliação e o tratamento, existe o
risco de que as linhas entre a opinião profissional e os valores pessoais se tornem
tênues. Além disso, dado o peso pesado e a natureza culturalmente influenciada da
desaprovação, os profissionais éticos precisam examinar de perto seu uso potencial
da desaprovação baseada em valores.
Verificando seus valores na porta

Todos os médicos têm valores pessoais. Esses valores são profundos e muitas vezes estão
diretamente ligados a crenças religiosas ou filosóficas específicas sobre o que importa na
vida. Infelizmente, se for dada liberdade de expressão, seus valores pessoais,
opiniões ou crenças religiosas podem prejudicar os clientes. Cuidar do bem-estar do cliente

e não causar danos são princípios centrais de todos os códigos de ética nas profissões de
ajuda.
Nos últimos 15 anos, vários casos legais e legislações estaduais
se concentraram em conflitos entre os valores religiosos dos médicos
e os comportamentos dos clientes. Em particular, médicos
praticantes e estudantes de pós-graduação em programas de
aconselhamento se opuseram a trabalhar com clientes LGBTQ. Essas
objeções foram baseadas em crenças cristãs específicas, mas
também podem refletir crenças mantidas por outros grupos
religiosos. Em alguns casos, essas objeções foram enquadradas
como uma “recusa” de trabalhar com clientes LGBTQ; outras vezes,
foram enquadrados como o desejo de encaminhar clientes por uma
expressa falta de competência (Hermann & Herlihy, 2006; Kocet &
Herlihy, 2014). Antes de resumir questões legais recentes,
Como a American Psychological Association (APA) aborda os

valores do psicólogo
A APA deixa claro que o bem-estar do cliente é a mais alta prioridade ética. Os
princípios éticos de beneficência (ou seja, as decisões devem ser tomadas com base
em fazer o bem e ajudar os outros) e não maleficência (ou seja, as pessoas devem se
esforçar para não causar danos injustificados) estão profundamente integrados ao
código da APA. No entanto, o código não aborda explicitamente os valores pessoais
dos médicos. Em vez disso, concentra-se no positivo, enfatizando a conscientização, o
respeito e eliminando o viés (American Psychological Association [APA], 2010a;
consulte o Princípio E: Respeito pelos direitos e dignidade das pessoas nos Princípios
Éticos dos Psicólogos e Código de Conduta). No entanto, e de grande importância, o
código APA inclui a seguinte declaração:
Os psicólogos têm ou obtêm o treinamento. . . necessários para garantir a

competência de seus serviços oufazer os devidos encaminhamentos.(APA, 2010a,
p. 5, itálico adicionado)
Essa linguagem indica claramente que a APA apóia o encaminhamento de clientes quando
os psicólogos não têm competência.
A APA também inclui linguagem que implica que os psicólogos evitam que seus
preconceitos pessoais afetem negativamente os clientes:
Os psicólogos exercem um julgamento razoável e tomam precauções para

garantir que seus possíveis preconceitos, os limites de sua competência,
e as limitações de seus conhecimentos não conduzem ou toleram práticas

injustas. (APA, 2010a; Princípio D: Justiça)
Finalmente, de acordo com a ênfase da APA na metodologia científica, seu

código articula a ciência e o conhecimento como fundamentais para a tomada de
decisão: “O trabalho dos psicólogos é baseado no conhecimento científico e
profissional estabelecido da disciplina” (APA, 2010a; código 2.04: Bases for
Scientific e Julgamentos Profissionais).
Em resumo, o código da APA apresenta os seguintes pontos em relação aos valores,
preconceitos, competência e práticas de encaminhamento dos psicólogos:
• Espera-se que os psicólogos pratiquem de forma a respeitar todos os grupos

minoritários ou populações vulneráveis.
• Os psicólogos serão competentes para prestar serviços a diversos grupos culturais ou

obter treinamento para se tornarem competentes.
• Os psicólogos administrarão seus preconceitos e limites pessoais e profissionais

de maneira a proteger os clientes de práticas injustas.
• Os psicólogos podem “fazer encaminhamentos apropriados” com base nas limitações de

treinamento e/ou competência.
• O trabalho do psicólogo é baseado no conhecimento científico.
Paprocki (2014) resumiu a ambiguidade no código de ética da APA: “Dada esta

redação, é razoável supor que, em alguns casos, o encaminhamento com base em
uma característica demográfica é apropriado e, em outros casos, é inapropriado” (p.
281) . Nosso resumo é semelhante: de acordo com o código de ética da APA, os
psicólogosprovavelmentenão podem permanecer éticos sesempreencaminhar
membros de um determinado grupo minoritário para provedores alternativos.
Como a American Counseling Association (ACA) aborda os valores

do conselheiro
Em contraste com a APA, a ACA é mais explícita ao exigir que seus membros não
“imponham” valores pessoais aos clientes. Na Seção A: O Relacionamento de
Aconselhamento, subseção 4.b., o Código de Ética da ACA diz:
Os conselheiros estão cientes de - e evitam impor - seus próprios valores,

atitudes, crenças e comportamentos. Os conselheiros respeitam a diversidade de
clientes, estagiários e participantes da pesquisa e buscam treinamento em áreas
nas quais correm o risco de impor seus valores aos clientes, especialmente
quando os valores do conselheiro são inconsistentes com os objetivos do cliente
ou são discriminatórios por natureza. (Associação Americana de Aconselhamento
[ACA], 2014)
Este conteúdo tem gerado alguma controvérsia entre os membros da ACA.

Como esclarecimento, Richard Yep, diretor executivo da ACA, postou esta
declaração:
Como foi apontado. . ., o Código de Ética da ACA não fala sobre as crenças
pessoais do conselheiro. Em vez disso, concentra-se em comportamentos
que são do interesse do cliente. A Seção A.4.b afirma que os conselheiros
evitam impor seus valores, atitudes, crenças e comportamentos pessoais a
um cliente. O foco de A.4.b está em um comportamento - imponente e não
fala de nenhum valor pessoal particular mantido pelo conselheiro. Assim, os
conselheiros podem manter quaisquer valores pessoais e sistema de crenças
que escolherem, desde que não os imponham ao cliente.
Sim, estava enfatizando que o ACA vê o verboimporcomo um comportamento que

poderia potencialmente causar danos ao cliente (ou seja, violar a não maleficência).
Essa posição parece semelhante à linguagem da APA sobre não permitir que a
prestação de serviços “leve ou tolere práticas injustas”.
A Força-Tarefa de Revisão de Ética da ACA também endossou um procedimento
de classificação baseado em pesquisa qualitativa para lidar com valores pessoais.
Kocet e Herlihy (2014, p. 182) definiramcolchetes éticosComo:
a separação intencional dos valores pessoais de um conselheiro de seus

valores profissionais ou a separação intencional dos valores pessoais do
conselheiro a fim de fornecer aconselhamento ético e apropriado a todos os
clientes, especialmente aqueles cujas visões de mundo, valores, sistemas de
crenças e decisões diferem significativamente das do conselheiro.
Mais informações sobre colchetes éticos estão no Exemplo de Caso 6.2.
A Lei (em Processo)

Até o momento, quatro casos legais examinaram a questão de saber se é aceitável que
médicos com valores religiosos baseados no cristianismo encaminhem, em vez de trabalhar
com, clientes LGBTQ. Dois casos envolveram médicos praticantes que trabalhavam em
agências. Os outros dois casos envolveram conselheiros estudantis entrando com uma ação
para proteger as liberdades religiosas. Em todos os quatro casos, os demandantes queriam
encaminhar clientes LGBTQ para outros provedores. Eles também se opunham em geral a
receber treinamento ou remediação multicultural adicional para aprimorar sua competência
no trabalho com clientes LGBTQ.
Os resultados desses casos legais foram mistos e refletem o calor e a profundidade
desse conflito específico. Além disso, pelo menos uma legislatura estadual estabeleceu uma
lei para proteger os alunos de serem sumariamente expulsos com base em valores
pessoais. Obviamente, a intersecção entre profundamente
crenças filosóficas ou religiosas mantidas e serviços profissionais continuarão a

ser repletos de ambigüidade, forte emoção e futuras decisões legais. Conforme
discutiremos a seguir, sua tarefa é integrar os códigos de ética, a lei e seus
próprios sistemas de crenças em seu trabalho, sem prejudicar os clientes. Não há
substituto para educação, consulta e supervisão contínuas para ajudá-lo a lidar
com essas questões difíceis.
Implicações para estudantes e médicos

Os códigos de ética da ACA e da APA, decisões legais recentes e novas leis estatutárias
têm implicações para a prática de aconselhamento e psicoterapia. Oferecemos as
seguintes declarações resumidas com a ressalva de que todos os alunos e médicos
profissionais devem se manter atualizados com futuros desenvolvimentos legais e
éticos.
• Não informe os clientes sobre seus conflitos de valores.O primeiro tópico

consistente nesta tapeçaria de informações é que é inaceitável dizer diretamente
aos clientes que você os está indicando porque seu sistema de valores não
permite que você apoie o comportamento sexual LGBTQ. Isso é verdade para
clínicos praticantes e terapeutas estudantes. Fazer isso é potencialmente
prejudicial aos clientes. Citar suas crenças religiosas não o protege legalmente de
seu dever de não maleficência. Embora alguns estudiosos da ética recomendem
envolver os clientes em uma discussão colaborativa sobre conflitos baseados em
valores, a jurisprudência atual indica que isso aumenta os riscos legais (S.
Anderson & Handelsman, 2010; Kocet & Herlihy, 2014).
• Não encaminhe sistematicamente todos os clientes com base na classe.Isso é especialmente

verdadeiro se o seu cliente for uma minoria ou membro de uma classe legalmente protegida.
Embora você não possa se recusar a aconselhar toda uma classe de clientes (por exemplo,
clientes LGBTQ), em alguns casos pode ser ético trabalhar de forma colaborativa e respeitosa
com clientes que têm preocupações específicas para encontrar um conselheiro mais
adequado. Se você for um estudante, todas as etapas que você tomar em relação ao
encaminhamento devem ser revisadas e aprovadas pelo seu supervisor da universidade.
Fazer encaminhamentos com base na falta de competência pode ser aceitável.

Esta prática é consistente com os códigos de ética da ACA e da APA. Herlihy et ai.
(2014) escreveu:
Neste momento, provavelmente é correto afirmar que os conselheiros

educadores geralmente concordam que é aceitável encaminhar um cliente devido
à falta de competência. (pág. 152)
No entanto, como enfatizado anteriormente, se os alunos ou conselheiros praticantes mostrarem um
padrão de encaminhar todos os clientes muçulmanos, todos os clientes negros, todos os clientes LGBTQ
clientes, todos os clientes cristãos, ou todos de qualquer outra classe de clientes,

então alegar incompetência pode e deve levantar preocupações legítimas. Isso ocorre
porque isso está em conflito com o mandato ético de que psicólogos e conselheiros
obtenham treinamento para trabalhar com clientes diversos ou minoritários.
Como contraponto, as evidências de pesquisa que apóiam a correspondência étnica e
os resultados da psicoterapia tornam o encaminhamento de clientes um pouco mais
complexo. Por exemplo, pode-se defender que médicos muçulmanos trabalhem com
clientes muçulmanos e que médicos negros trabalhem com clientes negros. Se houver um
aluno competente ou clínico profissional disponível que seja compatível com a diversidade,
isso pode fornecer uma justificativa adicional para um encaminhamento respeitoso e
colaborativo.
Encaminhar clientes para outros provedores é aceitável quando os clientes são
encaminhados com base em seu problema atual (por exemplo, um distúrbio alimentar ou
problema de vício). Além disso, um caso pode ser feito para encaminhar clientes se você não
possuir competência em uma modalidade de tratamento específica que o cliente deseja (por
exemplo, hipnose clínica, exposição graduada). Finalmente, algumas categorias
demográficas podem ser um motivo legítimo para encaminhamento relacionado à
competência (por exemplo, crianças e populações geriátricas, ou encaminhamentos para
médicos especializados em questões masculinas ou femininas ou aconselhamento
espiritual/religioso).
Implicações para Professores e Programas de Treinamento

Neste momento, a precedência legal e a lei estatutária indicam que os programas de
treinamento de profissionais de saúde mental e professoresgeralmentetêm o direito
de (a) cumprir os códigos de ética de sua profissão e (b) julgar os alunos por sua
competência na prestação de serviços profissionais. No entanto, quando o Tribunal do
Sexto Circuito determinou aWard v. Wilbankscaso de volta a julgamento, uma
advertência importante surgiu. O Sexto Circuito escreveu:
Ward estava disposto a trabalhar com todos os clientes e a respeitar as diretrizes

de afirmação da escola ao fazê-lo. É por isso que ela pediu para indicar clientes
gays e lésbicas (e alguns clientes heterossexuais) se a conversa exigisse que ela
afirmasse suas práticas sexuais. O que mais a regra poderia exigir? Certamente,
por exemplo, a proibição de discriminação contra clientes com base em sua
religião (1) não exige que um conselheiro muçulmano diga a um cliente judeu que
suas crenças religiosas estão corretas se a conversa tomar um rumo nessa
direção e (2) não exigir que um conselheiro ateu diga a uma pessoa de fé que
existe um Deus se o cliente estiver lutando com questões baseadas na fé. A
tolerância é uma via de mão dupla. Caso contrário, a regra exige ortodoxia, não
antidiscriminação. (Retirado em 4 de junho de 2016 em www.ca6.uscourts.gov/
opinions.pdf/12a0024p-06.pdf)
Essa análise implica que uma universidade não pode obrigar os alunos a afirmar
o comportamento ou as crenças do cliente quando esses comportamentos ou crenças
são inconsistentes com os valores religiosos do clínico. O Sexto Circuito aceita que a
discriminação é ilegal, embora observe que os alunos individuaisnão deveria ter que
falar contra suas próprias crenças.O problema prático com essa regra para programas
de treinamento profissional é que o aconselhamento “afirmativo” para clientes LGBTQ
é uma abordagem geralmente aceita para trabalhar com essa população (Heck,
Flentje e Cochran, 2013). Consequentemente, pode ser que estudantes cristãos,
muçulmanos ou outros que tenham valores baseados na fé possam alegar
“incompetência” em vez de discriminação porque são incapazes de afirmar atitudes e
comportamentos sexuais LGBTQ. Isso permitiria procedimentos éticos de
encaminhamento com base na falta de competência.
Soluções
A maioria dos estudiosos da ética recomenda o uso de um modelo de tomada de
decisão ética ou de colchetes éticos para lidar com conflitos baseados em valores
entre médicos e clientes. Para complementar os modelos usuais de tomada de decisão
ética, Kocet e Herlihy (2014) projetaram o Modelo de Conflito Baseado em Valores do
Conselheiro (CVCM) para ajudar estudantes e médicos a se envolverem no autoexame
em torno de questões de valores. Este modelo inclui as seguintes etapas (resumidas
de Kocet & Herlihy):
1.Determine a natureza do conflito baseado em valores: o conflito é pessoal

ou profissional?
2.Explorar questões centrais e potenciais barreiras para fornecer um padrão apropriado de
cuidado: Que questões pessoais (por exemplo, preconceitos religiosos) e/ou profissionais
(por exemplo, déficits de habilidade ou contratransferência) estão afetando o processo de
aconselhamento?
3.Procure assistência/remediação para fornecer um padrão de atendimento

adequado: isso pode envolver consultar códigos de ética, colegas ou
supervisores; obtenção do treinamento necessário; usando colchetes éticos;
obtenção de aconselhamento pessoal; e identificar métodos para manter crenças
pessoais enquanto fornece tratamento eficaz.
4.Determine e avalie possíveis cursos de ação: isso pode envolver o exame da

justificativa para um possível encaminhamento, avaliação da utilidade do plano
de remediação e determinação se o encaminhamento para outro provedor é
ético.
5.Garantir que as ações propostas promovam o bem-estar do cliente: Isso envolve um

reexame para saber se a ação do clínico (para continuar o tratamento ou fazer um
encaminhamento) é do melhor interesse do cliente.
EXEMPLO DE CASO 6.2: BRACKETING ÉTICO
Resistindo à discordância
O suporte ético é recomendado como um método que os conselheiros podem usar para deixar de lado seus
valores pessoais e permanecer úteis para diversos clientes (Kocet & Herlihy, 2014). O seguinte é um exemplo de
como colchetes éticos podem ser empregados.
Peter, um estudante de pós-graduação em educação de conselheiros, também era ministro leigo em uma igreja
ortodoxa grega. Em seu papel como ministro, ele se dedicou a defender a santidade do casamento. Durante a
aula e na supervisão, ele compartilhou que se estivesse trabalhando com um casal e o casal decidisse se
divorciar, ele os encaminharia para outro provedor. Seu raciocínio era que ele não pode apoiar o divórcio.
O supervisor de Peter trabalhou com ele na classificação de seus valores religiosos para que ele pudesse
trabalhar com todos os casais, mesmo aqueles que estão considerando ou concluindo o divórcio. Peter recebeu
treinamento e recursos extras e processos que os casais podem usar para realizar um divórcio amigável. Além
disso, seu supervisor se envolveu em encenações com ele nas quais Peter praticou o uso de procedimentos não-
diretivos de resolução de problemas (enfatizando paráfrases e questões abertas) com clientes que buscavam
separação e divórcio. Finalmente, para ajudá-lo a aprofundar sua empatia por indivíduos que se sentem
compelidos a se divorciar, Peter foi designado para participar de cinco sessões de um grupo de apoio ao divórcio.
No final, Peter relatou que se sentia capaz de aconselhar casais durante o divórcio, apesar de
manter sua crença na santidade do casamento. Na verdade, ele foi capaz de satisfazer (de maneira
parcial) seus valores morais desenvolvendo e oferecendo cursos de fortalecimento e
aprimoramento do casamento em sua comunidade.
bem-estar do cliente
Embora todas as analogias sejam inevitavelmente insuficientes, a recusa em

trabalhar com uma classe específica de indivíduos pode ser vista pelas lentes de
outras profissões. Por exemplo, imagine esse cenário dentro da prática médica
de um médico. Ao fazer isso, é difícil apoiar médicos individuais que se recusam a
fornecer tratamento médico para pacientes negros, cristãos ou LGBTQ. Você
pode imaginar um médico muçulmano que trabalha em uma sala de emergência
descobrindo de repente que o paciente é cristão e, em seguida, recuando e
dizendo: “Sinto muito, não posso tratar este paciente porque o estilo de vida e as
crenças do paciente estão em conflito com minha."
Os médicos assumem um compromisso claro e inabalável com a saúde, o bem-
estar e o tratamento médico de todos os pacientes. A ideia de que eles quebrariam
esse compromisso com alguns pacientes é praticamente impensável. o
o compromisso de conselheiros profissionais, psicólogos e assistentes sociais com o bem-

estar de seus clientes deve ser igualmente profundo.
O ponto principal é que tanto os clientes quanto os conselheiros têm certos direitos
(por exemplo, liberdade de expressão e liberdade de religião). No entanto, os profissionais
de ajuda ética devem encontrar maneiras de praticar que sejam consistentes com seus
valores, sem impô-los àqueles a quem ajudam. Os clínicos muçulmanos, judeus, budistas ou
ateus não têm mais direito de impor suas crenças aos clientes do que os conselheiros
cristãos - apesar do fato de que a precedência legal até agora se centrou em conflitos que
conselheiros cristãos específicos experimentaram.
Para encerrar, é importante observar que existem muitos locais de prática nos
Estados Unidos e no exterior que fornecem especificamente serviços clínicos baseados
na fé. Além disso, existem inúmeras faculdades e universidades que explicitamente
incluem compromissos baseados na fé em suas declarações de propósito e missão.
Como educadores, prestadores de serviços e profissionais, apreciamos a existência
desses ambientes de treinamento e prática. Sua capacidade de atender alunos e
clientes que preferem uma experiência baseada na fé constitui um recurso crítico na
sociedade. Dito isto, em nossa opinião, é essencial que as instituições públicas
assegurem que todas as classes de indivíduos dentro de uma sociedade civil tenham
acesso igual e justo à capacitação e aos serviços médicos, de saúde e psicológicos.
Dar conselhos interculturais

Dar conselhos transculturais tem muitos perigos porque as diferenças culturais estão
ligadas a diferenças baseadas em valores. O que alguém de uma cultura valoriza
profundamente pode parecer bobo ou patológico para alguém de outra cultura.
Vários exemplos ajudam a ilustrar os riscos de oferecer aconselhamento intercultural
e por que você deve procurar uma consulta cultural antes de fazê-lo.
Exemplo 1:Um casal muçulmano traz sua filha adolescente para aconselhamento.
A questão que trazem é se devem permitir que a filha frequente a faculdade. Eles
estão procurando aconselhamento porque sua filha se recusou a falar com eles, a
menos que a levem a um conselheiro para discutir a faculdade. Os pais dizem que
estão profundamente comprometidos com o Islã e que querem arranjar um
casamento para a filha, em vez de permitir que ela vá para a faculdade. Seus valores
baseados na cultura apoiam os direitos das mulheres à educação. Você deveria
aconselhar os pais a deixarem a filha ir para a faculdade? E se você fizer isso e ela for
para a faculdade, e durante a primeira semana de aula ela for agredida sexualmente?
Exemplo 2:Uma mãe nativa americana vem até você porque quer que
seu filho de 17 anos pare de fumar. Você percebe que o uso do tabaco tem
valor espiritual ou cerimonial entre algumas tribos. A mãe usa tabaco
cerimonialmente e quer que seu filho faça o mesmo. Considerando seus

valores culturais e conhecimentos sobre tabaco, nicotina e vício, você
acredita que o melhor conselho é que a mãe apoie a abstinência total do
tabaco para o filho. Você deve fornecer esse conselho?
Exemplo 3:Você está trabalhando com um homem afro-americano. Durante sua
entrevista inicial, ele descreve a dificuldade com seus colegas de trabalho. Ele diz que
os problemas decorrem de ele ser negro. Ele relata que é a única pessoa de cor em
seu escritório. Com base em sua perspectiva teórica cognitivo-comportamental, em
suas próprias experiências pessoais e na descrição inicial do problema feita por ele,
você acredita que ele está “catastrofizando” e reagindo exageradamente a uma
discriminação imaginária. No final da entrevista, o quanto você simpatiza com a
situação dele e o quanto você recomenda tratamento para ajudá-lo a mudar suas
expectativas sobre como seus colegas de trabalho o tratam?
Ética, Diversidade e Auto-Revelação

A maioria dos especialistas multiculturais recomenda o uso de auto-revelação
cuidadosa com clientes de diferentes culturas (Barnett, 2011). As auto-revelações
podem torná-lo mais acessível e facilitar a construção de confiança. No entanto, como
acontece com todas as técnicas de entrevista, a eficácia da auto-revelação depende de
como (e por que) você a usa.
A auto-revelação para fins de adesão ou conexão é geralmente apropriada.
Por exemplo, recentemente, ao trabalhar com uma jovem da tribo Crow, um de
nós compartilhou que talvez ambos conheçamos a mesma pessoa. Essa
revelação foi feita de maneira neutra ou ligeiramente positiva: “Temos alguns
alunos em meu programa de aconselhamento escolar da tribo Crow. O nome
dela é Salena. A resposta afetiva do cliente foi positiva; então ela refletiu
brevemente sobre alguém de sua família que poderia conhecer o aluno e
seguimos em frente.
Em contraste, quando usado como meio de fornecer conselhos ou sugestões, a
auto-revelação com clientes culturalmente diversos pode prejudicar os
relacionamentos. Imagine, por exemplo, um conselheiro da cultura dominante
comentando com um homem afro-americano que às vezes ele se sente invisível no
trabalho e se pergunta se o cliente sente o mesmo. Dada a profundidade e a dor
associadas ao complexo de invisibilidade entre os homens negros, essa revelação
poderia aumentar a crença do cliente de que seu conselheiro não tem ideia de como é
ser um homem negro no local de trabalho (Franklin, 2007).
Geralmente, qualquer auto-revelação transcultural que implique que alguém
de um grupo cultural dominante conhece os sentimentos e as lutas internas de
alguém de um grupo cultural menos dominante tem uma boa chance de ser mal
recebido. Em vez disso, é melhor citar pesquisas ou citar outras de
a cultura ao explorar os problemas do cliente. Em vez de confiar em suas

experiências pessoais de se sentir invisível, o conselheiro seria mais eficaz se
mencionasse a pesquisa e a escrita de Anderson Franklin sobre as experiências
de invisibilidade dos negros americanos e depois verificasse se o cliente teve
experiências semelhantes (Franklin, 2004, 2007; Franklin, Boyd-Franklin e Kelly,
2006). Se você está entrevistando uma mulher nativa americana da tribo Crow
que foi separada de seus filhos, é melhor compartilhar o que você leu sobre a
visão do Chief Plenty Coup sobre as crianças, em vez de compartilhar seus
próprios sentimentos (Linderman, 2002). No geral, embora a auto-revelação
pessoal possa ser eficaz, ela não substitui o conhecimento cultural.
Resumo
As técnicas de entrevista diretiva (diretivas) são técnicas de persuasão usadas para
encorajar os clientes a mudar a maneira como pensam, sentem ou agem. As diretivas
são mais eficazes quando os clientes estão prontos para mudar. O componente de
estágios de mudança do modelo transteórico de Prochaska é uma abordagem para
determinar se os clientes estão prontos para as técnicas diretivas orientadas para a
ação.
Existem muitas técnicas de entrevista que facilitam a ação. As questões de
avaliação baseadas em Adlerian ou teoria da escolha e em abordagens focadas
na narrativa/solução são especialmente voltadas para ajudar os clientes a mudar.
Essas questões compreendem (a) a questão, (b) as quatro grandes questões da
teoria da escolha, (c) mudança pré-tratamento, (d) escala, (e) porcentagem, (f)
resultados únicos ou redescrição, (g) pressuposicional, ( h) a questão do milagre,
(i) externalização, e (j) exceção.
As técnicas de entrevista diretiva também consistem em explicação,
sugestão, acordo-desacordo, aconselhamento, auto-revelação, insistência e
aprovação-desaprovação. Cada uma dessas técnicas envolve o julgamento do
clínico e fornece aos clientes orientações que implicam em ação.
O uso de técnicas diretivas pode trazer à tona questões éticas e culturais. Vários
casos legais recentes abordaram a questão de saber se os provedores de
aconselhamento podem se recusar a oferecer serviços a clientes LGBTQ. Embora seja
possível fazer encaminhamentos éticos com base na falta de competência, estudantes
de terapia e provedores licenciados estão agindo de forma antiética se discriminarem
sistematicamente qualquer classe específica de clientes.
Aconselhamento transcultural e autodivulgações entre culturas também podem
ser problemáticos. Conselhos ou revelações de terapeutas de cultura dominante para
clientes minoritários podem ser mal recebidos. Em vez disso, é uma prática melhor
para os terapeutas citar pesquisas ou citar outras da cultura ao explorar os problemas
do cliente.

As leituras a seguir oferecem informações adicionais e exercícios sobre o uso de
perguntas, habilidades de ação diretiva e técnicas terapêuticas de diferentes
orientações teóricas.
de Jong, P., & Berg, IK (2008).Entrevistas para soluções.Belmont, CA: Thom-

filho. Este livro analisa, descreve e fornece exemplos de uma variedade de respostas de
ajuda a partir da perspectiva focada na solução.
de Shazer, S., Dolan, Y., Korman, H., McCollum, E., Trepper, T., & Berg, IK (2007).
Mais do que milagres: o estado da arte da terapia breve focada em soluções.Nova
York, NY: Haworth Press. Este é o mais recente trabalho focado em soluções do
falecido Steve de Shazer.
Glasser, W. (2000).Aconselhamento com a teoria da escolha.Nova York, NY: HarperCollins. Dentro
Neste livro, William Glasser, o criador da teoria da escolha e da terapia da realidade,
descreve vários casos durante os quais ele usa abordagens de entrevista da teoria da
escolha ativa e diretiva.
Herlihy, BJ, Hermann, MA, & Greden, LR (2014). Implicações legais e éticas
ções de usar crenças religiosas como base para se recusar a aconselhar certos clientes.
Jornal de Aconselhamento e Desenvolvimento, 92(2), 148–153. Este artigo do estado da
lei descreve quatro casos recentes e articula os perigos de os conselheiros
discriminarem uma classe de clientes.
Kocet, MM, & Herlihy, BJ (2014). Abordar conflitos baseados em valores dentro
a relação de aconselhamento: um modelo de tomada de decisão.Jornal de
Aconselhamento e Desenvolvimento, 92(2), 180–186. doi:10.1002/
j.1556-6676.2014.00146.x. Este artigo descreve o modelo de tomada de decisão ética
orientada por valores mencionado neste capítulo.
Welfel, ER (2016).Ética no aconselhamento e psicoterapia: normas, pesquisa,

e questões emergentes(6ª ed.). Belmont, CA: Thomson Brooks/Cole. Este é um excelente
texto de ética contemporânea.
CAPÍTULO 7
BASEADO EM EVIDÊNCIAS RELACIONAMENTOS

Praticamente todos os médicos e pesquisadores concordam que
capaz de:
os resultados bem-sucedidos do aconselhamento e da psicoterapia
• Descrever o grande debate sobre
são mais prováveis se os médicos estabelecerem e mantiverem
psicoterapia como um contexto para
uma relação de trabalho positiva com os clientes desde o início. o desenvolvimento de “relações
Neste capítulo, examinamos muitas dimensões diferentes do que terapêuticas baseadas em
evidências”
veio a ser conhecido como relacionamentos baseados em
evidências. • Liste e aplique fatores de
relacionamento baseados em
evidências com base nas principais
O grande debate sobre psicoterapia condições de congruência,
consideração positiva incondicional e
empatia precisa de Carl Rogers

O modelo médico de psicoterapia que Wampold tão
meticulosamente desconstrói emO grande debate sobre • Listar e aplicar fatores de
psicoterapianos levou a aceitar uma visão dos clientes relacionamento baseados em
evidências derivados de outros

como objetos inertes e passivos sobre os quais operamos
fundamentos teóricos (por exemplo,
e a quem medicamos. psicanalítico, comportamental,
— Gene V. Glass, emA Grande Psicoterapia feminista)
Debate,2001, pág. ix • Descrever como os fatores de
relacionamento baseados em evidências

Em uma publicação de 1957 noRevista de Psicologia se aplicam a clientes com diversas
Consultiva,Carl Rogers declarou corajosamente: orientações culturais
1. Nenhuma técnica ou método de psicoterapia é

necessária para alcançar a mudança psicoterapêutica.
2. O conhecimento diagnóstico é “na maior parte, uma

perda colossal de tempo” (1957, p. 102).
3. Tudo o que énecessárioesuficientepara mudar para

O que ocorre na psicoterapia é um certo tipo de
relacionamento entre psicoterapeuta e cliente.
Essas declarações revolucionárias reorientaram a

profissão. Até Rogers, a terapia era principalmente sobre
métodos, técnicas e intervenções com base teórica.
Depois de Rogers, escritores e profissionais começaram a debater a possibilidade

de que seja o relacionamento entre cliente e terapeuta – não os métodos e
técnicas empregadas – que produz mudanças positivas.
Este debate continua e tem sido referido como “o grande debate da
psicoterapia” (Wampold, 2001; Wampold & Imel, 2015). Pode ser resumido a uma
dicotomia capturada pela pergunta “Os tratamentos curam distúrbios ou os
relacionamentos curam as pessoas?” (Norcross & Lambert, 2011, p. 4).
Os defensores da posição da psicoterapia como relacionamento escreveram
sobre os procedimentos técnicos manuais como o “estupro” da psicoterapia, enquanto
aqueles que acreditam que a psicoterapia deveria envolver apenas procedimentos
empiricamente validados lamentam os praticantes que ignoram pesquisas empíricas
importantes. O grupo de orientação empírica promove uma nova terminologia (ou
seja, “cientistas clínicos psicológicos”) para distinguir os clínicos que baseiam suas
intervenções na ciência de outros clínicos (T. Baker & McFall, 2014, p. 482; Fox, 1995).
Essa controvérsia acalorada continua, em parte, porque vivemos em um mundo com
recursos limitados para a saúde. Claramente, a luta para determinar quais terapias
são “válidas” e, portanto, reembolsáveis continuará (J. Sommers-Flanagan, 2015).
Neste capítulo, nos concentramos em uma versão inicial da controvérsia que não
é mais controversa. Nas últimas duas décadas, a pesquisa estabeleceu pelo menos
uma dimensão do argumento: os relacionamentos positivos da psicoterapia
contribuem para resultados positivos em todas as terapias e ambientes (Laska,
Gurman e Wampold, 2014; Norcross e Lambert, 2011). A questão não é mais se os
relacionamentos psicoterapêuticos importam, mas o quanto eles importam. Para
esclarecer esse ponto, os proponentes da psicoterapia como relacionamento agora se
referem a esses fatores de relacionamento como “relações de terapia baseadas em
evidências” (Norcross & Lambert, 2011).
VÍDEO Condições básicas de Carl Rogers

7.1 Carl Rogers (1942) acreditava que três condições básicas eram necessárias e
suficientes para produzir mudanças na psicoterapia: (a) congruência, (b) consideração
positiva incondicional e (c) compreensão empática. Em suas palavras:
Assim, o relacionamento que considero útil é caracterizado por uma espécie de

transparência de minha parte, na qual meus sentimentos reais são evidentes; por
uma aceitação desta outra pessoa como uma pessoa separada com valor em seu
próprio direito; e por uma profunda compreensão empática que me permite ver
seu mundo particular através de seus olhos. Quando essas condições são
alcançadas, torno-me um companheiro para meu cliente, acompanhando-o na
assustadora busca por si mesmo, que agora ele se sente livre para empreender.
(Rogers, 1961, p. 34)
Capítulo 7 Relacionamentos Baseados em Evidências 219
Congruência
Congruênciasignifica que os pensamentos, sentimentos e comportamentos de uma pessoa
combinam. Como enfatizou Rogers (1957), a congruência émenos uma habilidade e mais uma
experiência.
A congruência é complexa. Foi descrito como “abstrato e
indescritível” (Kolden, Klein, Wang, & Austin, 2011, p. 187). A capacidade de ser
congruente inclui uma dimensão interna que envolve os clínicos estarem em
contato com seus sentimentos internos ouverdadeiro eu,e uma dimensão
externa ou expressiva que lhes permite articular suas experiências internas de
maneira que os clientes possam entender. Terapeutas congruentes são
autênticos e confortáveis consigo mesmos. A congruência pode incluir
espontaneidade e honestidade; geralmente está associado à habilidade clínica de
imediatismo e envolve auto-revelação limitada (ver Capítulos 5 e 6). O seguinte
trecho do trabalho de Rogers ilustra essas dimensões internas e externas de
experimentar e expressar congruência:
Tendemos a expressar oexteriorlimites de nossos sentimentos. Isso deixa

nós protegido e torna a outra pessoa insegura. Dizemos: “Isto e isto (que
vocêsfez) me machucou. Não dizemos: “Esta e esta minha fraquezame fezse
machucar quando você fez isso e aquilo.”
Para encontrar essa borda interior de meus sentimentos, preciso apenas me
perguntar: "Por quê?" Quando me sinto entediado, zangado, tenso, magoado, perdido
ou preocupado, pergunto-me: “Por quê?” Então, em vez de “Você me aborrece” ou “isso
me deixa louco”, encontro o “porquê”em mimo que o torna assim. Isso é sempre mais
pessoal e positivo, e muito mais seguro de expressar. Em vez de “Você me entedia”,
descubro: “Quero ouvir você mais pessoalmente” ou “Você me conta o que aconteceu,
mas também quero ouvir o que tudo isso significou para você”. (1967, pp. 390–391)
Rogers também enfatizou que a expressão congruente é importante mesmo

quando as atitudes, pensamentos ou sentimentos, na superfície, não parecem
propícios a um bom relacionamento. Ele sugeriu que é aceitável - e até mesmo
promotor de crescimento - falar sobre coisas difíceis de falar. No entanto, como
você pode ver no trecho anterior, Rogers esperava que os terapeutas olhassem
para dentro e transformassem seus sentimentos negativos em expressões
positivas e construtivas de congruência.
A base de evidências para a congruência

Em uma meta-análise, Kolden e colegas (2011) analisaram 16 estudos de pesquisa e
863 participantes. A maior parte da pesquisa foi realizada antes de 1990. No geral, eles
relataram um tamanho de efeito (ES) de 0,24. Usando Cohen (1977)
padrões, 0,24 é considerado um ES médio; indica que, para os estudos revisados, a

congruência foi responsável por cerca de 6% da variância do tratamento.
Kolden et al. (2011) também incluiu análises baseadas na desagregação dos dados.
Estudos descritos como centrados no cliente, interpessoais ou ecléticos tiveram ES
significativamente maior (r=0,36) do que estudos descritos como psicodinâmicos (r=0,04).
Além disso, os resultados variaram em função da configuração da terapia. Os pesquisadores
relataram os seguintes tamanhos de efeito:
• Centros de aconselhamento escolar: ES = 0,43
• Configurações de internação: ES = 0,27
• Configurações mistas: ES = 0,23
• Configurações de saúde mental ambulatorial: ES = –0,02
Em conclusão, uma base de evidências pequena, mas significativa, apóia a

influência positiva da congruência durante as entrevistas clínicas. Além disso, há
suporte teórico e anedótico robusto para congruência ou autenticidade como
facilitador de relacionamentos de ajuda (Grafanaki, 2013; Rogers, 1961). Dada a
importância da congruência, agora nos voltamos para como aplicar esse conceito
“abstrato e evasivo” em entrevistas clínicas.
Diretrizes para usar a congruência

Os alunos geralmente têm dúvidas sobre como a congruência soa e se parece em
uma entrevista clínica. Perguntas comuns (e respostas breves) a seguir:
• A congruência significa que eu digo o que realmente estou pensando na

sessão?
Normalmente não. Seus pensamentos podem significar algo importante e podem

merecer ser compartilhados em algum momento, mas os pensamentos espontâneos iniciais
e as reações aos clientes devem estimular a reflexão pessoal, não a divulgação imediata.
• E se eu não gostar de algo que um cliente diz ou faz? eu estou sendo

incongruente se eu não expressar minha antipatia?
Não. Se você tem aversão a algo que seu cliente diz ou faz, reflita sobre isso, em
vez de reagir com julgamento. Como Rogers (1967) recomendou, se você tiver uma
reação negativa, tente pensar nisso como seu problema, em vez de culpar o cliente.
Por exemplo, se você se sente desconcertado em resposta à raiva de um cliente, pode
se concentrar em seu desconforto com a raiva e dizer algo como: “Quando você está
com tanta raiva, quero recuar, mas também percebo que quero ouvir mais sobre os
sentimentos sob sua raiva.
• Se eu me sentir sexualmente atraído por um cliente, devo ser “congruente” e
compartilhar meus sentimentos?

Absolutamente não. Conforme discutido no Capítulo 2, você nunca deve

compartilhar sentimentos de atração sexual com os clientes. Fazer isso é manipulador
e antiético. Lide com seus problemas e atrações sexuais sob supervisão e no seu
próprio tempo.
Uma diretriz geral para determinar quando e como ser transparente ou

congruente é perguntar:A divulgação ajudaria a facilitar o trabalho do meu
cliente? Tomar essa decisão envolve confiar em seu julgamento clínico – o
que é difícil para todos, mas especialmente para novos médicos. Muita auto-
revelação - mesmo a serviço da congruência ou autenticidade - pode turvar a
avaliação ou o foco terapêutico. A chave é manter o equilíbrio; a auto-
revelação a serviço da congruência deve ser limitada, proposital e baseada
em fundamentos teóricos sólidos (Ziv-Beiman, 2013).
Rogers (1957) era cauteloso quanto à auto-revelação excessiva:
Certamente o objetivo não é que o terapeuta expresse ou fale sobre seus

próprios sentimentos, mas principalmente que ele não esteja enganando o cliente
quanto a si mesmo. Às vezes, ele pode precisar falar sobre alguns de seus
próprios sentimentos (seja para o cliente, seja para um colega ou supervisor) se
eles estiverem atrapalhando. (pág. 98)
Imagine que você está trabalhando com um cliente e sente o impulso de se

revelar no espírito de ser congruente. Se você não tem certeza de que seu
comentário será facilitador oumanter o foco no cliente, então você não deve
divulgar. Dados os desafios inerentes à decisãoComo aspara ser congruente,
você deve discutir as dificuldades com a auto-revelação com colegas ou
supervisores. Isso pode aprofundar sua compreensão de como ser
terapeuticamente congruente.
Com base nas recomendações da literatura (Farber, 2006; Kolden et al., 2011;
Ziv-Beiman, 2013) e em nossas próprias experiências clínicas, oferecemos as
seguintes diretrizes para autorrevelações:
• Examine seus motivos para a auto-revelação que você tem em mente. É mais
sobre você ou mais sobre o seu cliente?
• Pergunte a si mesmo se a divulgação provavelmente será facilitadora.
• Pergunte a si mesmo se o comentário manterá o foco no cliente ou desviará a

atenção do processo e dos problemas do cliente.
• Considere a possibilidade de uma reação negativa. Seu cliente poderia

responder de maneira negativa ou imprevisível?
• Lembre-se, congruência não significa que você diga o que vier à mente;
significa que, quando você fala, o faz com honestidade e integridade.
EXEMPLO DE CASO 7.1: CONGRUÊNCIA ENTRE CULTURAS
A identidade cultural tem muitas dimensões (Collins, Arthur, & Wong-Wylie, 2010). Neste exemplo,
durante uma entrevista clínica inicial com um adolescente afro-americano, o clínico usa a
congruência em vários domínios culturais diferentes.
Cliente:Isso é estúpido. O que você sabe sobre mim e minha vida?
Clínico:Acho que você está dizendo que somos muito diferentes, e eu concordo totalmente. Como você provavelmente pode
Acho que nunca fiz parte de uma gangue ou morei em um bairro como o seu. E você pode ver que
não sou um adolescente negro, então não sei muito sobre você e como é sua vida. Mas eu gostaria
de saber. E eu gostaria de ajudá-lo de alguma forma durante nosso tempo juntos.
Este clínico está sendo aberto e congruente e falando sobre diferenças óbvias que podem interferir no
relacionamento clínico-cliente. Seria bom afirmar que estar aberto assim sempre melhora a conexão
médico-cliente, mas nadasemprefunciona. No entanto, como os pesquisadores relataram, a congruência
tende a facilitar o processo de tratamento aprimorado e também contribui para resultados positivos, pelo
menos de pequenas maneiras (Kolden et al., 2011; Tao, Owen, Pace e Imel, 2015).
Consideração positiva incondicional

Rogers (1961) definiuconsideração positiva incondicionaldo seguinte modo:
Na medida em que o terapeuta se encontra experimentando uma aceitação

calorosa de cada aspecto da experiência do cliente. . . ele está experimentando
consideração positiva incondicional. . . significa que não há condições de
aceitação, nenhum sentimento de “eu só gosto de você se você for assim e assim”.
Significa uma “premiação” da pessoa, como Dewey usou esse termo. . . Significa
cuidar do cliente como uma pessoa separada. (pág. 98)
A consideração positiva incondicional implica que os clientes são a melhor autoridade em

suas próprias experiências. Os julgamentos do terapeuta são sempre baseados em
informações inadequadas; não vivemos com nossos clientes, não estamos com eles há
muito tempo e não podemos conhecer diretamente seus motivos internos, pensamentos ou
sentimentos.
Para Rogers, a consideração positiva incondicional baseava-se na crença subjacente de que o
calor, a aceitação e a valorização consistentes dos clientes facilitavam o crescimento dos clientes
em direção ao seu potencial. Ele afirmou, “a segurança de ser amado e valorizado como pessoa
parece um elemento altamente importante em um relacionamento de ajuda” (1961, p. 34).
Sentimentos positivos e de aceitação em relação aos clientes permitem que eles se sintam seguros
o suficiente para explorar dúvidas, inseguranças e fraquezas. Essa ideia não apenas combina com
o senso comum, mas também tem suporte de pesquisa.
A base de evidências para consideração positiva incondicional

Farber e Doolin (2011) conduziram uma meta-análise de 18 estudos de resultado de
tratamento envolvendo 1.067 clientes. Todos esses estudos incluíram medidas de
consideração positiva incondicional. Sua descoberta geral foi um ES agregado de 0,27
em todos os 18 estudos. Isso indica um efeito positivo médio, com consideração
positiva incondicional respondendo por cerca de 7% dos resultados do tratamento.
Os resultados também mostraram uma tendência fraca, mas estatisticamente

significativa, de estudos com maior número de clientes racialmente diversos terem
resultados mais positivos. Farber e Doolin (2011) especularam:
Nós hipotetizamos provisoriamente que a provisão de consideração positiva dos terapeutas
pode ser um fator importante no resultado do tratamento quando terapeutas não
pertencentes a minorias trabalham com clientes pertencentes a minorias. Nesses casos, a
possibilidade de desconfiança e de dificuldades relacionadas. . . pode ser atenuada por
indicações claras da consideração positiva do terapeuta, facilitando, por sua vez, a
probabilidade de um resultado positivo. (pág. 182)
Essa interpretação dos resultados é consistente com a teoria e a prática

multicultural (DW Sue & Sue, 2016). Ao trabalhar com clientes minoritários, é
especialmente importante mostrar consideração positiva inabalável.
Como comunicar consideração positiva incondicional

Tecnicamente, de acordo com Rogers (1957), a consideração positiva incondicional é uma
experiência e não uma habilidade. Conforme observado anteriormente, ele escreveu: “Na
medida em que o terapeuta se encontra experimentando uma aceitação calorosa de cada
aspecto da experiência do cliente . . . ele está experimentando consideração positiva
incondicional” (p. 98). No entanto, é útil discutir como a consideração positiva incondicional
pode parecer durante as interações entre terapeuta e cliente. Uma pergunta que nossos
alunos costumam fazer é “Como posso expressar ou demonstrar consideração positiva
incondicional?”
É tentador tentar expressar sentimentos positivos diretamente aos clientes por meio
de abraços ou tapinhas nas costas, ou com declarações como “eu gosto [ou amo] você”, “eu
me preocupo com você”, “vou aceitá-lo incondicionalmente” ou “ Não vou julgá-lo aqui. No
entanto, expressar consideração positiva incondicional diretamente aos clientes pode sair
pela culatra. Expressões diretas de carinho podem ser interpretadas como falsas ou
inapropriadamente íntimas e podem violar limites éticos ao sugerir que você deseja uma
amizade ou relacionamento amoroso (R. Sommers-Flanagan, 2012). Além disso, como ser
humano, mais cedo ou mais tarde você terá sentimentos negativos em relação a seus
clientes; se você afirma explicitamente “aceitação incondicional”, está prometendo o
impossível.
Se não for apropriado comunicar consideração positiva incondicional

diretamente, então como você pode expressar consideração positiva, aceitação e
respeito aos clientes?indiretamente? Aqui estão vários princípios gerais, seguidos
de exemplos:
1. Você chega na hora, pergunta aos seus clientes como eles gostam de ser tratados
(e lembre-se de abordá-los dessa maneira), ouça com sensibilidade, mostre compaixão e
guarde cuidadosamente os limites de tempo em torno dos compromissos.
• Como você gostaria que eu me dirigisse a você? Você prefere Sra., Sra.,
ou outra coisa?
2. Você permite que os clientes tenham liberdade para falar sobre si mesmos em seu natural
maneiras.
• Eu tenho informações sobre você de seu médico. Ela disse que você está
sentindo ansiedade, mas gostaria de saber de você como tem sido essa
ansiedade.
3. Ao lembrar as histórias de seus clientes, você comunica interesse

e uma valorização do que eles estão dizendo a você.
• Hoje cedo você mencionou que gostaria que seu colega de quarto o
respeitasse. E agora ouço você dizer novamente que acha o comportamento
dela desrespeitoso.
4. Quando você responde com compaixão ou empatia às emoções dos clientes

dor emocional sem julgar o conteúdo dessa dor, os clientes podem se sentir aceitos.
• A perda do seu emprego realmente o abalou agora. Você está se sentindo

perdido sobre o que fazer a seguir.
5. Porque os clientes são sensíveis aos seus julgamentos e opiniões, por

simplesmente fazendo um esforço sincero para aceitar e respeitar seus clientes, você está
comunicando uma mensagem que pode ser mais poderosa do que qualquer outra técnica
de terapia.
• Eu sei que você está dizendo que não consigo entender o que você passou, e você
está certo sobre isso. Mas eu gostaria de tentar entender e ouvir sobre seu
trauma tanto quanto você estiver disposto a compartilhar.
6. Embora a expressão direta de consideração positiva incondicional seja mal-

aconselhado, a pesquisa sugere que expressões diretas de encorajamento e afirmação para
comportamentos específicos podem ter um efeito positivo.
• “Não te via como submissa ou fraca. Na verdade, já que mostrar emoção

é tão difícil para você, eu vi exatamente o oposto.” (Farber & Doolin, p.
173)
• Tenho confiança em sua capacidade de fazer isso.
• Obrigada por compartilhar tanto sobre você comigo.

7. Use o conceito e a técnica de aceitação radical de Line-

han (1993) (ver exemplos no Capítulo 12).
Mesmo Rogers (1957) reconheceu que os terapeutas não podem experimentar
constantemente uma consideração positiva incondicional. Ele se referiu à frase como
“infeliz” (p. 98), observando que era mais correto dizer que os terapeutas experimentam
intermitentemente uma consideração positiva incondicional. Ele também enfatizou que os
terapeutas às vezes experimentam uma consideração positiva condicional, ou mesmo uma
consideração negativa por seus clientes - embora quando os terapeutas sentem uma
consideração negativa, é provável que esteja associado a uma terapia ineficaz. A mensagem
principal de Rogers é que os médicos devem se esforçar paraexperimentando consideração
positiva incondicional, reconhecendo que é impossível aceitar constantemente seus clientes
(WB Webber, comunicação pessoal, 13 de agosto de 2015; consulte o Exemplo de caso 7.2).
EXEMPLO DE CASO 7.2: CONSIDERAÇÃO POSITIVA INCONDICIONAL INTERMITENTE E

PROCESSO PARALELO
Abby é uma estudante de pós-graduação de 26 anos. Ela se identifica como uma mulher branca heterossexual.
Após uma entrevista clínica inicial com Jorge, um homem de 35 anos que se identifica como um latino
heterossexual masculino, ela se encontra com seu supervisor. Durante a reunião, ela expressa frustração com
seus sentimentos de julgamento em relação a Jorge. Ela conta ao supervisor que Jorge vê todos contra ele. Ele
está extremamente zangado com a ex-esposa e está voltando para a faculdade após o divórcio e acredita que
suas notas baixas se devem à discriminação racial. Abby diz a seu supervisor que ela simplesmente não entende
Jorge. Ela acha que deveria encaminhá-lo em vez de fazer uma segunda sessão.
O supervisor de Abby ouve com empatia e aceita as preocupações e frustrações de Abby. A supervisora
compartilha uma breve história de um caso em que ela teve dificuldade em sentir uma consideração
positiva por um cliente que tinha uma deficiência. Então ela pede a Abby para se colocar no lugar de Jorge
e imaginar como seria voltar para a faculdade como um latino de 35 anos. Ela faz Abby imaginar o que
pode estar “sob” a raiva palpável de Jorge em relação à ex-mulher. O supervisor também diz a Abby:
“Quando você tem um cliente que vê todos comocontra ele, é ainda mais importante que você faça um
esforço autêntico para sercom ele.” No final da supervisão, Abby concorda em se encontrar com Jorge
para uma segunda sessão e tentar explorar e entender suas perspectivas em um nível mais profundo.
Durante a próxima sessão de supervisão, Abby relata grande progresso em experimentar consideração
positiva incondicional intermitente por Jorge e está entusiasmada em trabalhar com ele no futuro.
Uma maneira de aumentar sua capacidade de experimentar consideração positiva incondicional é ter um
supervisor que aceite suas frustrações e julgamentos intermitentes. Se as questões que surgem na terapia são
semelhantes (ou paralelas) às questões que surgem na supervisão, é referido como processo paralelo (Searles,
1955). Esta é uma das razões pelas quais quando você recebe uma dose de consideração positiva incondicional
na supervisão, isso pode ajudá-lo a transmiti-la ao seu cliente.

Compreensão empática
Rogers (1980) definiuempatiaComo
a capacidade sensível e a vontade do terapeuta de compreender os

pensamentos, sentimentos e lutas do cliente do ponto de vista do
cliente. [É] essa capacidade de ver completamente através dos olhos do
cliente, de adotar seu quadro de referência [p. 85]. . . Significa entrar no
mundo perceptivo privado do outro. . . ser sensível, momento a
momento, aos significados mutáveis que fluem nessa outra pessoa. . .
Significa sentir significados dos quais ele mal tem consciência. (pág. 142)
A definição de empatia de Rogers consiste em vários componentes.
• Habilidade ou habilidade do terapeuta
• Atitude ou disposição do terapeuta
• Um foco nos pensamentos, sentimentos e lutas do cliente
• Adotar o quadro de referência ou perspectiva do cliente
• Entrando no mundo perceptivo privado do cliente
• Sensibilidade de momento a momento para significados sentidos
• Sentir significados dos quais o cliente mal tem consciência
Assim como a congruência e a consideração positiva incondicional, a

complexidade da definição de Rogers tornou a pesquisa sobre empatia
desafiadora. No entanto, há um corpo substancial de pesquisa empírica que
apóia os efeitos positivos da empatia.
A base de evidências para a empatia

Em uma meta-análise de 47 estudos incluindo mais de 3.000 clientes, Greenberg,
Watson, Elliot e Bohart (2001) relataram uma correlação de 0,32 entre empatia e
resultado do tratamento. Embora essa não seja uma grande correlação, eles
observaram que “a empatia . . . foi responsável por quase 10% da variação do
resultado” e “No geral, a empatia é responsável por tanto e provavelmente mais
variação do resultado do que uma intervenção específica” (p. 381).
Elliot, Bohart, Watson e Greenberg (2011) conduziram uma metanálise mais
recente. Esta amostra incluiu 57 estudos com 3.599 clientes e “224 testes
separados da associação empatia-resultado” (p. 139). Eles concluíram (com base
em uma ponderaçãorde 0,30) que a empatia é responsável por cerca de 9% da
variação dos resultados.
Com base em sua metanálise e na análise de várias proposições teóricas,

Greenberg et al. (2001) identificou cinco maneiras pelas quais a empatia contribui
para resultados positivos do tratamento:
1.A empatia melhora a relação terapêutica.Quando os clientes se sentem

compreendidos, é mais provável que permaneçam na terapia e fiquem satisfeitos
com o terapeuta.
2.A empatia contribui para uma experiência emocional corretiva.Quando os clientes

esperam interações emocionalmente dolorosas na terapia, mas, em vez disso,
experimentam aceitação e compreensão, pode ocorrer uma experiência emocional
corretiva.
3.A empatia facilita a auto-exploração e o insight verbal, emocional e intelectual do

cliente.Rogers (1961) articulou isso: “É somente quando eu os vejo (seus
sentimentos e pensamentos) como você os vê, e os aceita e a você, que você se
sente realmente livre para explorar todos os recantos ocultos e recantos
assustadores de seu interior e experiência muitas vezes enterrada” (p. 34).
4.A empatia move os clientes na direção da autocura.Quando os clientes têm uma

compreensão mais profunda de si mesmos, eles podem assumir a liderança em
seu processo de mudança pessoal.
5.A empatia está fortemente ligada a resultados positivos do tratamento.

Alguns autores sugeriram que a empatia é a base para todas as
intervenções terapêuticas eficazes: “Como a empatia é a base para a
compreensão, pode-se concluir que não há intervenção eficaz sem
empatia e todas as intervenções eficazes devem ser empáticas” (Duan,
Rose, & Kraatz, 2002, p. 209).
Um olhar mais profundo sobre a empatia
Existem muitas definições diferentes de empatia (A. Clark, 2010; Duan et al.,
2002; Gonzalez-Liencres, Shamay-Tsoory, & Brüne, 2013). De acordo com Elliott et
al. (2011), avanços recentes em neurociência sugerem que a empatia consiste em
três subprocessos principais:
1.Estimulação emocional:Isso acontece quando uma pessoa experimenta

reflete essencialmente as emoções de outra pessoa. Pense em quando você “chora” ao
ouvir outra pessoa sofrendo emocionalmente. A estimulação emocional envolve
neurônios-espelho, estruturas dentro do sistema límbico, neuroquímicos e outros
fatores (por exemplo, tálamo dorsomedial bilateral, ínsula e ocitocina).
2.Perspectiva tomada:Isso acontece quando você tenta “ver” o mundo

da perspectiva de outra pessoa. Requer inferência intelectual. A tomada
de perspectiva é considerada uma base cognitiva ou intelectual para
empatia e parece envolver os córtices pré-frontal e temporal (Stocks,

Lishner, Waits, & Downum, 2011).
3.Regulação da emoção:Os terapeutas devem enfrentar e processar seus
próprias emoções e, em seguida, fornecer uma resposta empática. Esse processo
envolve a reavaliação e a tranqüilização de suas próprias reações emocionais. É um
trampolim para uma resposta de ajuda. As respostas técnicas mais comuns durante
esse processo incluem reflexão de sentimento ou validação de sentimento, mas quase
todo comportamento potencial de entrevista pode incluir componentes verbais e não-
verbais que incluem empatia. A regulação emocional pode envolver o córtex
orbitofrontal e os córtices pré-frontal e parietal inferior direito.
A empatia é um processo interpessoal multidimensional que requer

experiência, inferência e ação. No entanto, como acontece com todos os
modelos de neurociência, é provável que qualquer dimensão única da
resposta empática envolva mais de todo o cérebro do que as regiões
específicas identificadas. Por exemplo, se você estiver empaticamente
sintonizado com seu cliente e experimentar estimulação emocional, poderá
notar simultaneamente várias reações físicas (por exemplo, sua respiração
fica mais lenta, lágrimas brotam, seus olhos se movem para baixo). Essa
consciência pode desencadear um processo reflexivo cognitivo (por
exemplo, “O que está acontecendo comigo?”), julgamento (“Estou sentindo
demais e preciso me conter emocionalmente”) e angústia. Também não é
incomum que o estado emocional dos clientes acione suas memórias. Isso
pode incluir ativação do hipocampo e cognitivo associado (lobo frontal),
Guias simples para experimentar e expressar empatia podem fortalecer as
habilidades empáticas, mas não há uma estratégia única para ajudá-lo a desenvolver
toda a gama de habilidades associadas a todo o pacote de empatia. Por exemplo,
Carkhuff (1987) referiu-se à parte intelectual ou de tomada de perspectiva da empatia
como “fazendo a pergunta da empatia” (p. 100). Ele escreveu:
Ao responder à pergunta sobre empatia, tentamos entender os sentimentos

expressos por nosso ajudante. Resumimos as pistas sobre os sentimentos do
ajudante e então respondemos à pergunta: Como eu me sentiria se fosse Tom e
dissesse essas coisas? (pág. 101)
A pergunta de empatia de Carkhuff é uma ferramenta útil para sintonizar os

sentimentos do cliente, mas simplifica demais o processo empático. Primeiro, pressupõe
que você tenha um barômetro afetivo interno perfeitamente calibrado. Infelizmente, este
não é o caso. Só porquevocêssentiria de determinada maneira se você estivesse no lugar do
cliente não significa que o cliente se sentiria como você. Se você confiar exclusivamente na
questão da empatia de Carkhuff, corre o risco de projetar seus próprios sentimentos nos
clientes.
Considere o que pode acontecer se um terapeuta tende ao pessimismo,

enquanto seu cliente geralmente faz cara de feliz. A seguinte troca pode
ocorrer:
Cliente:Não sei por que meu pai quer que façamos terapia agora e conversemos
um ao outro. Nunca conseguimos nos comunicar. Isso nem me
incomoda mais. Eu aceitei. Eu gostaria que ele aceitasse também.
Terapeuta:Deve te deixar com raiva de ter um pai que não consegue se comunicar
efetivamente com você.
Cliente:Na verdade, não. Como eu disse, isso não me incomoda. Estou me despedindo do meu rela-
relacionamentos com meus pais.
Nesse caso, fazer a pergunta de empatia “Como eu me sentiria se nunca pudesse

me comunicar bem com meu pai?” pode produzir sentimentos de raiva no terapeuta.
Conseqüentemente, esse processo resulta na projeção de sentimentos de raiva pelo
terapeuta no cliente, mesmo que o cliente não esteja com raiva. Resposta empática
precisa fica perto do conteúdo de palavras do cliente e mensagens não-verbais. Se
esse cliente já havia expressado raiva ou parecia chateado ou zangado (por exemplo,
expressão facial de raiva, voz elevada), o terapeuta pode optar por refletir a raiva. Em
vez disso, o comentário do terapeuta é impreciso e rejeitado pelo cliente. A terapeuta
poderia ter ficado mais próxima do que seu cliente expressou, concentrando-se em
palavras-chave.
Entrar em terapia agora não faz muito sentido para você. Talvez você
costumava ter sentimentos sobre sua falta de comunicação com seu pai,
mas parece que neste momento você se sente muito entorpecido com toda
a situação e só quer seguir em frente.
Esta segunda resposta é mais precisa. Ele aborda como o cliente se sentiu
antes, o que ele pensa atualmente e a resposta afetiva entorpecida. O cliente
pode muito bem ter tristeza, raiva ou desapontamento não resolvidos, mas para
o terapeuta conectar-se com esses sentimentos enterrados envolve uma
intervenção mais interpretativa. Lembre-se do Capítulo 5 de que interpretações e
reflexões interpretativas de sentimentos requerem evidências de apoio.
Para ajudar no processo intelectual de tomada de perspectiva, em vez de focar

exclusivamente no que você sentiria se estivesse no lugar de seu cliente, você pode
expandir seu repertório de pelo menos três maneiras:
1.Reflita sobre como outros clientes se sentiram ou podem se sentir.
2.Reflita sobre o que seus amigos ou familiares podem sentir e pensar em resposta a
essa experiência específica.
3.Leia e estude sobre experiências semelhantes às de seus clientes.

Usando os escritos de Rogers como sua justificativa, A. Clark (2010) referiu-se a

abordagens intelectuais para expandir sua compreensão empática como empatia
objetiva.empatia objetivaenvolve o uso de “dados observacionais teoricamente
informados e fontes respeitáveis no serviço de compreensão de um cliente” (p.
349). A empatia objetiva é baseada na aplicação do conhecimento externo ao
processo empático – isso pode expandir sua resposta empática além de suas
próprias experiências pessoais.
Rogers (1961) também enfatizou que os reflexos do sentimento devem ser declarados
provisoriamente para que os clientes possam aceitá-los ou rejeitá-los livremente. Elliot e
outros. (2011) articulou a qualidade provisória da empatia: “A empatia deve sempre ser
oferecida com humildade e mantida com leveza, pronta para ser corrigida” (p. 147).
Uma segunda maneira pela qual a questão da empatia de Carkhuff (1987) é

simplista é que ela trata a empatia como se tivesse que fazersócom precisão refletindo
os sentimentos do cliente. Embora a reflexão precisa do sentimento seja uma parte
importante da empatia, a empatia também envolvepensamentoeexperimentandocom
clientes (Akhtar, 2007). O uso da empatia por Rogers com os clientes freqüentemente
se concentrava menos nas emoções e mais no significado. Lembre-se de que, em sua
definição original, Rogers escreveu que a empatia envolvia “ser sensível, momento a
momento, aos significados mutáveis que fluem nessa outra pessoa” (p. 142). A
compreensão empática não é simples: envolve sentir com o cliente, pensar com o
cliente, sentir os significados sentidos e refletir tudo isso e muito mais para o cliente
com uma humildade que reconhece profundo respeito pela validade das experiências
do cliente.
Tentativas empáticas equivocadas

Às vezes, você pode se esforçar demais para expressar empatia, perder
completamente o ponto emocional de seu cliente ou tropeçar em seus esforços
empáticos. Afirmações clássicas que os terapeutas iniciantes costumam usar, mas
devem evitar, incluem as seguintes (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1989):
1.“Eu sei como você se sente” ou “Eu entendo”.
Os clientes podem responder com: “Não.Vocênão entendo como me sinto”, e

estariam absolutamente corretos. “Eu entendo” é uma resposta
condescendente que deve ser evitada. No entanto, dizer “eu quero
entender” ou “estou tentando entender” é aceitável.
2.“Já passei pelo mesmo tipo de coisa.”
Os clientes podem responder com ceticismo ou pedir que você elabore sua
experiência. De repente, os papéis se invertem: o entrevistador está
sendo entrevistado.
3.“Oh meu Deus, isso deve ter sido terrível.

Clientes que sofreram trauma às vezes ficam incertos sobre
como suas experiências realmente foram traumáticas. Você precisa
monitorar se está liderando ou acompanhando a experiência emocional
do cliente. Se os clientes lhe derem uma indicação de que se sentem
“terríveis” em relação à sua experiência, refletir que a experiência “deve
ter sido terrível” é empático. Mesmo assim, uma resposta empática
melhor removeria o julgamento de “deve ter” e se livraria do “Oh meu
Deus” e diria algo como: “Parece que você se sente péssimo com o que
aconteceu”.
EXEMPLO DE CASO 7.3: O QUE E COMO VALIDAR: RESPOSTA EMPÁTICA AO

TRAUMA E ABUSO
A empatia geralmente inclui validação emocional. Mas às vezes os clientes têm sentimentos ambivalentes sobre
suas próprias experiências, o que torna o processo de validação mais complexo. Isso é especialmente verdadeiro
quando sobreviventes de trauma ou abuso experimentam a culpa da vítima - sentindo como se tivessem causado
seu próprio trauma.
Terapeuta:Você consegue se lembrar de uma ocasião em que se sentiu tratado injustamente? Talvez punido quando você
não merecia?
Cliente:Não, na verdade não.(pausa de 15 segundos)Bem, acho que houve uma vez. eu deveria limpar
a casa para minha mãe enquanto ela estava fora. Não estava pronto quando ela voltou, então ela quebrou uma
vassoura nas minhas costas.
Terapeuta:Ela quebrou uma vassoura nas suas costas?(afirmado com uma ligeira inflexão, indicando possível
desaprovação ou surpresa com o comportamento da mãe)
Cliente:Sim. Eu provavelmente merecia isso, no entanto. A casa não estava limpa como ela havia pedido.
Nessa situação, a cliente expressou sentimentos confusos sobre sua mãe. Embora sua mãe fosse violenta,
a cliente se sentia culpada por não seguir as orientações de sua mãe. O terapeuta tentou uma resposta
empática matizada usando tom de voz e inflexão. Isso foi usado porque focar demais na dor ou na raiva
da cliente poderia impedir prematuramente a exploração de seus sentimentos de culpa. Apesar da
expressão empática mínima, a cliente defendeu o abuso físico de sua mãe de qualquer maneira. Isso
sugere que a cliente havia aceitado (aos 11 anos de idade, e ainda aceitava aos 42 anos) a avaliação
negativa de sua mãe sobre ela. De uma perspectiva centrada na pessoa ou psicanalítica, uma declaração
de apoio como “Isso é apenas abuso; as mães nunca devem quebrar vassouras nas costas de suas filhas”
pode ter fechado a exploração da culpa da vítima do cliente sobre o incidente.
(Contínuo)
Alternativamente, esta é uma situação na qual o questionamento gentil, aberto e empático pode aprofundar a
compreensão do terapeuta sobre a experiência única do cliente e ajudá-lo a explorar outros sentimentos, como a
raiva. Por exemplo, o terapeuta poderia perguntar:
Eu ouço você dizendo que talvez você merecesse levar uma surra de sua mãe naquela situação, mas também
me pergunto que outros sentimentos você pode ter?
Ou o terapeuta pode usar uma pergunta de terceira pessoa para ajudar o cliente a ter empatia por si mesmo:
E se você tivesse um amigo que passasse por algo parecido com o que você passou? O
que você diria ao seu amigo?
Na primeira versão dessa interação, o terapeuta usou um modelo não diretivo. Ele não criticou
abertamente a violência da mãe. Você acha que ele pode ter sido muito não-diretivo? Talvez a
cliente pudesse explorar sua raiva em relação à mãe se o terapeuta a tivesse conduzido nessa
direção com uma auto-revelação empática?
Quando me imagino na sua situação, posso sentir a culpa, mas também uma parte de mim sente raiva
por minha mãe se importar tanto com a limpeza da casa e tão pouco comigo.
Essa auto-revelação é empática e orientadora. Você acha que é muito líder? Ou você acha que é uma resposta
melhor do que a neutralidade frequentemente enfatizada nas terapias psicanalíticas?
Considerações finais sobre empatia

A empatia é um fenômeno interpessoal extremamente importante, poderoso e
complexo. As pessoas podem expressar simultaneamente significados e
emoções conflitantes. Rogers acreditava que experimentar empatia diminuía seu
interesse em julgar os clientes e colocava inibições em torno de sua congruência.
Empatia, consideração positiva incondicional e congruência não são construtos
individuais concorrentes; eles se complementam e se influenciam.
Greenberg e outros. (2001) discutiu os desafios de ser empático:
Certos clientes frágeis podem achar as expressões de empatia muito intrusivas,

enquanto clientes altamente resistentes podem achar a empatia muito diretiva;
ainda outros clientes podem achar um foco empático em sentimentos muito
estranhos. Os terapeutas, portanto, precisam saber quando - e quando não -
responder com empatia. Os terapeutas precisam se envolver continuamente em
diagnósticos de processo para determinar quando e como comunicar a
compreensão empática e em que nível focar suas respostas empáticas de um
momento para o outro. (pág. 383)
A descrição anterior de sintonizar constantemente sua resposta empática a

clientes individuais soa formidável. . . e deveria. Quando adicionamos diversidade
cultural à mistura empática, a tarefa se torna ainda mais assustadora. No
entanto, encorajamos você a abraçar o desafio com esperança, otimismo e
paciência. Conforme discutido no Capítulo 4, sentar-se com as pessoas enquanto
elas lutam para expressar sua dor e sofrimento emocional contribui para o seu
próprio desenvolvimento neurológico empático.
Outros Conceitos de Relacionamento Baseados em Evidências VÍDEO

Os seguintes fatores de relacionamento com suporte teórico e empírico são
7.2
derivados de uma variedade de perspectivas teóricas. Começamos com conceitos
relacionais ligados a abordagens de tratamento psicodinâmico.
Transferência
Freud (1949) definiutransferênciacomo um processo que ocorre quando “o paciente vê
em seu analista o retorno – a reencarnação – de alguma figura importante de sua
infância ou passado e, consequentemente, transfere para ele sentimentos e reações
que indubitavelmente se aplicam a esse modelo” (p. 66 ). A transferência é
especialmente importante na terapia psicanalítica e interpessoal porque um dos
principais objetivos é ajudar os clientes a ganhar consciência da repetição de padrões
de relacionamento desadaptativos. Ao obter maior consciência ou percepção dos
padrões de relacionamento repetidos, os clientes podem começar a mudar esses
padrões. Consciência ou insight é visto como um pré-requisito para a mudança.
A transferência geralmente parece inadequada, como quando um cliente
responde a você com ações, pensamentos ou sentimentos muito intensos,
extremos e caprichosos, e que são mantidos com tenacidade (Greenson, 1967). A
transferência “excede qualquer coisa que possa ser justificada em bases sensíveis
ou racionais” (Freud, 1912/1958, p. 100). Às vezes, mas nem sempre, uma
transferência intensa e óbvia pode surgir no início de uma entrevista. Por
exemplo, um jovem zangado teve uma reação negativa à sua conselheira e
tornou-se verbalmente agressivo durante uma entrevista inicial de triagem. Ele
afirmou repetidamente,
Vocês mulheres malditas não conseguem entender de onde eu venho. Sem chance. As mulheres
simplesmente não me entendem. Você não me entende.
Como o comportamento do conselheiro não justificou uma reação forte, é provável que
esse cliente estivesse substituindo “sentimentos, atitudes e comportamentos” com base em
interações anteriores que ele experimentou com mulheres importantes em sua vida (Gelso
& Hayes, 1998, p. 51) .
A base de evidências para a transferência

Os pesquisadores relataram que as reações de transferência durante as sessões
podem ser medidas de forma confiável e válida (Kivlighan, 2002). Também há
evidências de que as medidas de transferência (por exemplo, o tema central do
relacionamento conflituoso, ou CCRT) na terapia podem identificar padrões altamente
semelhantes aos padrões de relacionamento contemporâneos observados fora da
terapia (Zilcha-Mano, McCarthy, Dinger e Barber, 2014). Finalmente, os pesquisadores
relataram que trabalhar diretamente com a transferência usando modelos
psicanalíticos pode produzir resultados de tratamento positivos (Shedler, 2010). Por
exemplo, em uma meta-análise de 10 estudos com foco no tratamento psicanalítico de
longo prazo, foi relatado um ES de 0,78 (Driessen et al., 2010). Como comparação, uma
meta-análise de medicamentos para depressão maior produziu um ES de 0,31 (E.
Turner, Matthews, Linardatos, Tell, &
Esses achados têm implicações para o início da entrevista clínica. É possível que,
durante as entrevistas iniciais e de acompanhamento, os clientes exibam comportamentos
que representam a transferência. Embora lidar com esses comportamentos
terapeuticamente exija treinamento extensivo, você pode querer explorar com seu
supervisor a possibilidade de usar interpretações de teste com clientes (consulte o Capítulo
5 para obter diretrizes para interpretações de teste).
Exemplos de Transferência
A transferência é muitas vezes abstrata, vaga e elusiva. Os clientes podem reagir
sutilmente de maneiras mais emocionais do que a situação justifica, podem fazer
suposições sobre você que têm pouca base na realidade ou podem expressar
expectativas infundadas e irrealistas em relação a você ou à terapia.
Um exemplo comum de transferência ocorre quando os clientes esperam que
você os julgue negativamente. Por exemplo, uma cliente expressou ansiedade em
relação ao seu desempenho no teste psicológico e seu dever de casa fora da sessão.
Ela afirmou timidamente,
Hum. . . sabe, acho que algumas coisas que o teste de personalidade diz
sobre mim não parecem precisas. Devo ter feito algo errado quando fiz
o teste.
Este comentário é revelador. Normalmente, quando os clientes recebem

feedback impreciso do teste psicológico, eles questionam a validade do teste, em vez
de seu próprio desempenho. De maneira igualmente hesitante, ela declarou mais
tarde: “Fiz a tarefa, mas não tenho certeza se tive a ideia certa”. Ela fez essa declaração
apesar do fato de ter feito exatamente conforme as instruções. Sua dúvida foi
desencadeada porque ela via seu terapeuta como uma figura de autoridade que
poderia avaliá-la negativamente. Sua expectativa de crítica sugeria que ela pode ter
sofrido duras críticas no passado. Nesse sentido, sua reação é
semelhante ao de uma criança que se encolhe quando abordada por um adulto

cujo braço está estendido. A criança pode recuar por causa de abuso físico
anterior; a vacilada pode ser uma resposta automática e inconsciente. Da mesma
forma, clientes que foram expostos a críticas excessivas podem ter tendências
automáticas e inconscientes de se preparar (ou recuar) quando expostos a
situações avaliativas. Este é um exemplo de transferência.
A transferência pode se manifestar em atitudes, sentimentos ou comportamentos
positivos (por exemplo, afetuosos, amorosos) ou negativos (hostis, rejeitadores, frios).
Trabalhar com qualquer forma de transferência à medida que a terapia progride pode ser
produtivo. No entanto, durante uma entrevista clínica inicial, o mais sensato é você ser um
observador astuto, percebendo padrões de respostas do cliente que parecem inapropriados
e podem originar-se de relacionamentos anteriores na vida do cliente. Os comentários
sobre esses padrões podem ficar para depois (consulte a seção sobre interpretação no
Capítulo 5).
Percebendo e explorando a transferência

Trabalhar com transferência de clientes requer habilidades avançadas e sólida base
teórica. No entanto, os quatro princípios e práticas a seguir podem ser seus primeiros
passos para perceber e explorar a transferência do cliente:
1.Esteja ciente da possibilidade de que reações de transferência repetidas possam ocorrer

durante uma entrevista.
2.Observe os padrões repetitivos internamente e, se um padrão ficar claro, observe-o

com um comentário explícito que reconheça sua subjetividade e seja declarado
provisoriamente:
• Posso estar errado, mas notei que você parece ficar com raiva quando
falamos sobre seu pai.
• É só uma observação, mas várias vezes você já fez alguns

comentários bem negativos sobre você.
3.Explore de forma colaborativa padrões repetitivos que podem ser significativos:
• O que você acha de sua tendência de ficar com raiva quando

falamos sobre seu pai?
• Quando você sentiu sentimentos semelhantes no passado?
4.Lembre-se de que vincular demais suas observações de transferência aos

relacionamentos fora da sessão de seus clientes pode ter efeitos negativos
(Safran, Muran e Eubanks-Carter, 2011). Consequentemente, faça esses links
apenas com pouca frequência e tentativamente:
• Parece que esse padrão de esperar ser punido por se expressar também
pode estar acontecendo em seus relacionamentos externos. Isso é
possível?
Lembre-se, embora a transferência lhe dê uma oportunidade especial de vislumbrar a

natureza convergente dos relacionamentos passados, presentes e da sessão de seu
cliente, você não deve se concentrar muito na transferência no início da psicoterapia.
contratransferência
Freud tinha uma visão negativa da contratransferência (CT). Ele escreveu: “Nenhum
psicanalista vai além do que seus próprios complexos e resistências internas
permitem” (1910/1957, p. 145). Praticantes psicanalíticos posteriores contribuíram
para quatro maneiras diferentes de pensar sobre CT (Gelso & Hayes, 2007).
1.Clássico.Essa é a visão de Freud. Transferência de clientes aciona analistas

conflitos infantis não resolvidos. Esse desencadeamento resulta na atuação dos
analistas de maneira consistente com os conflitos não resolvidos. Este CT é negativo e
deve ser “superado”.
2.Totalista.Este CT refere-se a todas as reações que o terapeuta tem em relação

o cliente. Essas reações são significativas e devem ser estudadas, compreendidas e
usadas para aprimorar o processo e o resultado da terapia.
3.Complementar.Este CT emana da interação específica do cliente

padrões que “puxam” os terapeutas a responder de maneira que os outros (fora da
terapia) respondam ao cliente. Bons terapeutas inibem seus impulsos reativos,
procuram entender a natureza da transação e usam esse conhecimento para
estruturar intervenções para modificar o estilo relacional desadaptativo do cliente.
4.Relacional.Este TC é construído a partir da combinação ou integração

satisfação das necessidades e conflitos não atendidos tanto do cliente quanto do terapeuta.
A maioria dos teóricos e terapeutas contemporâneos foi além da visão

negativa de Freud sobre a TC e mantém uma ou mais das outras perspectivas.
A base de evidências para a contratransferência

Os pesquisadores descobriram que as reações de CT podem ensinar aos terapeutas
sobre seus próprios conflitos subjacentes importantes, bem como sobre a dinâmica
interpessoal do cliente (Betan, Heim, Conklin e Westen, 2005; Fatter e Hayes, 2013).
Betan et ai. realizou uma pesquisa com 181 psiquiatras e psicólogos clínicos e relatou:
Os pacientes não apenas eliciam respostas idiossincráticas de clínicos particulares

(com base na história do clínico e na interação da dinâmica do paciente e do
clínico), mas também eliciam o que poderíamos chamar de respostas de
contratransferência médias esperadas, que provavelmente se assemelham a
respostas de outras pessoas importantes na vida do paciente. . (pág. 895)
Esta conclusão é consistente com a visão de que a TC é um fenômeno natural e

uma fonte útil de informação que pode contribuir para o processo e resultado da
terapia.
J. Hayes, Gelso e Hummel (2011) conduziram uma meta-análise de 10
estudos quantitativos que mediram CT e resultados. Eles relataram um pequeno efeito
geral negativo para CT nos resultados (ponderador=0,16), indicando que a TC está
associada a resultados de tratamento ligeiramente piores.
J. Hayes et ai. (2011) conduziram uma meta-análise focando se a TC
gestão reduziu os resultados negativos. A lógica do estudo foi declarada da seguinte
forma: “Um conceito fundamental nesta literatura é que se a TC deve ser uma ajuda
em vez de um obstáculo, o terapeuta deve fazer algo para, com ou sobre a TC” (p.
251). Eles identificaram 11 estudos quantitativos em que foi feito um esforço para
gerenciar ou controlar o CT. No geral, eles relataram um pequeno efeito, sugerindo
que os esforços para controlar a TC foram associados a manifestações reduzidas de TC
(ponderadar= –0,14).
Em uma terceira meta-análise, J. Hayes et al. (2011) examinou a relação entre o
gerenciamento de CT e os resultados do tratamento. A pergunta deles era se o
gerenciamento de CT poderia ou não contribuir para melhores resultados. Com base
em sete estudos quantitativos, eles relataram um efeito “significativo e
grande” (ponderador=0,56). Parece que quando os terapeutas gerenciam ativamente
suas reações de TC aos clientes, isso pode contribuir para resultados de tratamento
mais positivos.
Exemplos de contratransferência
Há um número ilimitado de potenciais comportamentos de TC, considerando que praticamente
qualquer comportamento ou resposta emocional pode representar TC. Por exemplo,
• Alcançar e tocar um cliente ou afastar-se de um cliente que deseja

apertar sua mão ou dar-lhe um abraço
• Falar demais em uma sessão; sentindo-se inibido e incapaz de falar livremente
em uma sessão
• Sentindo entediado; sentindo-se excitado
• Brincar demais; sentindo-se incapaz de se livrar de pensamentos e sentimentos

negativos e depressivos
• Sonhar com seu cliente; temendo a chegada do seu cliente
Clínicos de várias orientações teóricas têm reconhecido a realidade da TC. De

uma perspectiva comportamental, Goldfried e Davison (1976) aconselharam: “O
terapeuta deve observar continuamente seu próprio comportamento e reações
emocionais e questionar o que o cliente pode ter feito para provocar tais
reações” (p. 58). Da mesma forma, Beitman (1983) sugeriu
que mesmo os conselheiros orientados para a técnica podem ser vítimas do TC. Ele escreveu:
“Qualquer técnica pode ser usada a serviço de evitar a consciência do TC” (p. 83). Por exemplo, os
médicos podem aplicar repetidamente uma determinada técnica aos clientes (por exemplo,
relaxamento muscular progressivo, imagens mentais ou interrupção do pensamento) sem
perceber que estão aplicando as técnicas para atender às suas próprias necessidades, em vez das
necessidades de seus clientes (consulte Exemplo de caso 7.4).
Gerenciamento de Contratransferência
Usando a definição totalística do TC, o TC é definido como todas as reações
emocionais e comportamentais do terapeuta aos clientes. Imagine um terapeuta que
perdeu a mãe para o câncer quando criança. A dor de seu pai foi severa. Como
consequência, o pai oferecia pouco apoio emocional quando a terapeuta era criança. A
situação finalmente melhorou, seu pai se recuperou e a memória consciente do
terapeuta consiste em uma sensação geral de que perder sua mãe foi muito difícil.
Agora, anos depois, é aluno de pós-graduação, realizando suas primeiras entrevistas.
As coisas vão bem até que um homem de meia-idade deprimido chega porque
recentemente perdeu sua esposa. Que reações você pode esperar do terapeuta? Que
reações podem pegá-lo de surpresa?
As reações de TC podem ser mais ou menos conscientes. Essas reações, se não
controladas, podem afetar negativamente a terapia. As seguintes diretrizes podem ajudá-lo
a lidar com as reações de TC:
• Reconheça que a TC é normal e inevitável. Se você experimentar fortes reações

emocionais, cognitivas ou comportamentais a um cliente, isso não significa que você
seja um “mau” terapeuta.
• As reações de TC podem sinalizar a necessidade de fazer um trabalho pessoal. Esse trabalho pode
ser autoguiado e focado na conscientização, principalmente no início.
• Se você tiver reações perturbadoras a um cliente, consulte um colega ou

supervisor.
• Faça leituras adicionais de TC. Ler sobre os problemas que seus clientes estão
manifestando (por exemplo, distúrbios alimentares, depressão, comportamento
antissocial) pode ajudá-lo a ver os problemas do cliente e suas reações emocionais de
uma perspectiva mais intelectual.
• Se você estabelecer uma prática regular de meditação, poderá diminuir sua

reatividade aos clientes e melhorar o gerenciamento do CT (Fatter & Hayes,
2013).
• Se a TC persistir apesar de seus melhores esforços, considere encaminhar seu

cliente e/ou fazer psicoterapia pessoal. Como J. Hayes et al. (2011) observou: “A
terapia pessoal para o terapeuta parece especialmente importante ao lidar com
problemas crônicos de CT” (p. 255).
EXEMPLO DE CASO 7.4: CONTRIBUIÇÕES DO CLÍNICO PARA A CONTRATRANSFERÊNCIA
O comportamento do cliente é o gatilho para CT. Às vezes, os clientes tratam seus terapeutas com tanta hostilidade ou
admiração aberta que os terapeutas são rapidamente apanhados em uma dança de transferência-contratransferência.
Isso pode fazer com que você se comporte de maneiras muito incomuns para você. Por exemplo, em um hospital
psiquiátrico, uma paciente desencadeou uma acusação inesquecível contra seu terapeuta:
Você é a pessoa mais fria e parecida com um computador que já conheci. Você é um robô! Eu falo e você fica
sentado, balançando a cabeça como uma máquina. Aposto que se eu abrir seus braços, encontraria fios, não
veias!
Superficialmente, essa acusação pode ser considerada pura transferência. Talvez a cliente estivesse respondendo a seu
terapeuta dessa maneira porque figuras masculinas importantes em seu passado estavam emocionalmente indisponíveis.
Em um nível mais profundo, como diz o ditado, são precisos dois para dançar o tango; o terapeuta também precisava
examinar suas possíveis contribuições para essa interação específica.
O terapeuta consultou colegas e um supervisor, fez uma autorreflexão e chegou a várias conclusões. Primeiro,
ele percebeu que estava se comportando com mais frieza com ela do que com outros clientes. Em segundo lugar,
ele percebeu que estava com medo de suas intensas exigências de intimidade emocional. Ele começou a
reconhecer que ser mais robótico era uma resposta protetora. Em terceiro lugar, seu supervisor garantiu que ele
não era o primeiro clínico a experimentar a TC. Finalmente, ele trabalhou para responder ao cliente de forma
mais terapêutica, em vez de reagir aos seus próprios medos.
A Aliança de Trabalho (também conhecida como Relação Terapêutica)
A ideia de que o terapeuta e o cliente colaboram de forma a apoiar resultados

positivos originou-se com Freud (1912/1958). Mais tarde, os teóricos
psicanalíticos introduziram os termosaliança terapêuticaealiança de trabalho(
Greenson, 1965; Zetzel, 1956). Greenson (1965, 1967) distinguiu entre os dois,
vendo a aliança de trabalho como a capacidade do cliente de cooperar com o
analista nas tarefas psicanalíticas, e a aliança terapêutica como o vínculo entre
cliente e analista. Eventualmente, Bordin (1979, 1994) introduziu um modelo
panteórico que ele chamou de aliança de trabalho. O modelo de Bordin consiste
em três dimensões:
1.Consenso ou acordo de metas

2.Engajamento colaborativo em tarefas mútuas
3.Desenvolvimento de um vínculo relacional
O modelo de Bordin é dominante hoje. Ao longo deste texto, utilizamos os termos

aliança de trabalho, aliança terapêutica,ealiançaintercambiavelmente.
A aliança de trabalho tornou-se um tópico frequente de pesquisa clínica.

Horvath, Re, Flückiger e Symonds (2011) observaram que, ao pesquisar bancos
de dados de pesquisa eletrônica pelas palavras-chavealiança, aliança de ajuda,
aliança de trabalho,ealiança terapêuticaem 2010, obtiveram mais de 7.000
acessos. Esta pesquisa volumosa indica que há um forte consenso de que todos
os terapeutas de todas as orientações teóricas devem intencional e
sistematicamente fazer esforços para estabelecer e manter uma aliança de
trabalho (Constantino, Morrison, MacEwan, & Boswell, 2013; Safran, Muran, &
Rothman, 2006). Além disso, evidências empíricas emergentes indicam que uma
aliança de trabalho positiva está ligada a resultados mais positivos com clientes
de grupos minoritários (Asnaani & Hofmann, 2012).
Vários pesquisadores observaram que a capacidade dos clientes de estabelecer uma
aliança é preditiva de seu potencial de se beneficiar da psicoterapia. Se os clientes não
puderem ou não quiserem se envolver em uma aliança de trabalho, há pouca esperança de
mudança, mas quanto mais completamente os clientes entrarem em tal relacionamento,
maiores serão suas chances de mudança positiva (Falkenström, Granström, & Holmqvist,
2013; Hardy , Cahill e Barkham, 2007). Ironicamente, parece que aqueles que mais precisam
de um relacionamento terapêutico podem ser os menos capazes de entrar em um.
A base de evidências para a aliança de trabalho

Os terapeutas variam em sua capacidade de formar uma aliança (Baldwin, Wampold e
Imel, 2007). Em uma meta-análise, Ackerman e Hilsenroth (2003) descobriram que os
clínicos mais capazes de formar e manter uma aliança eram calorosos, flexíveis,
experientes e confiáveis. Esses clínicos também usaram técnicas reflexivas e
afirmativas que facilitaram a expressão emocional e focaram diretamente nas
experiências de seus clientes.
Horvath et ai. (2011) realizaram uma metanálise sobre a aliança de trabalho em
psicoterapia. Com base em “190 relações independentes de resultado de aliança
representando mais de 14.000 tratamentos” (p. 47), eles relataram um ES médio (r=
0,275). Em muitas terapias diferentes, classificações de aliança mais altas foram
relacionadas a melhores resultados de tratamento. Esses resultados são consistentes
com revisões anteriores e pesquisas mais recentes (Falkenström et al., 2013; Martin,
Garske e Davis, 2000).
O modelo de aliança de trabalho de Bordin inclui componentes de colaboração e
consenso de metas. Tryon e Winograd (2011) conduziram uma meta-análise sobre a
relação entre essas duas dimensões de aliança e os resultados do tratamento. Eles
revisaram 15 estudos com foco no consenso de metas com uma amostra geral de
1.302 clientes. Houve um ES médio (r=0,34) para consenso de metas. Eles também
analisaram 19 estudos de colaboração com 2.260 clientes e relataram um ES
semelhante (r=0,33).
Quando os médicos explicitamente solicitam feedback dos clientes sobre o progresso da

terapia (ou seja, monitoramento do progresso), tanto a aliança de trabalho quanto os resultados
do tratamento tendem a melhorar (consulte o Capítulo 3 para obter mais informações sobre o
monitoramento do progresso). Especificamente, Lambert e Shimokawa (2011) realizaram uma
meta-análise sobre os procedimentos de feedback do cliente e relataram uma variedade de
tamanhos de efeito, dependendo da medida de feedback específica empregada. No geral, todas as
medidas mostraram uma relação positiva com o resultado, com tamanhos de efeito variando der=
0,23 ar=0,54.
Desenvolver uma aliança de trabalho e envolver-se em colaboração,
consenso de metas e feedback ou monitoramento do progresso estão
substancialmente associados a resultados positivos do tratamento. A força da
associação entre essas variáveis e os resultados é maior do que qualquer
técnica de terapia específica (Wampold & Imel, 2015). Horvath e colegas (2011)
escreveram: “A magnitude dessa correlação a torna um dos preditores mais
fortes e robustos do sucesso do tratamento que a pesquisa foi capaz de
documentar” (p. 56). Não há dúvida de que integrar esse conhecimento ao seu
repertório pode melhorar seu trabalho clínico.
Recomendações para o Desenvolvimento de uma Aliança de Trabalho Positiva
Os terapeutas que desejam desenvolver uma aliança de trabalho positiva (e isso deve incluir
todos) empregarão estratégias de construção de alianças começando com o primeiro
contato. Usando o modelo de Bordin (1979), as estratégias de construção de alianças se
concentram em (a) estabelecimento de metas colaborativas, (b) envolver os clientes em
tarefas relacionadas à terapia mútua e (c) desenvolver um vínculo emocional positivo. O
monitoramento do progresso também é recomendado. A lista a seguir inclui conceitos e
ilustrações de construção de alianças:
1. As entrevistas iniciais e as primeiras sessões são especialmente importantes para

construção de alianças. Muitos clientes serão ingênuos em relação à psicoterapia. Isso torna
a indução de papéis essencial. Aqui está um exemplo de terapia cognitivo-comportamental
(TCC):
No restante da sessão de hoje, faremos uma entrevista clínica estruturada.

Esta entrevista avalia uma série de diferentes dificuldades psicológicas. É
uma maneira de garantir que “cobrimos todas as nossas bases”. Queremos
saber se a ansiedade social é a melhor explicação para os seus problemas e
também se você está tendo outras dificuldades que devemos estar cientes.
(Ledley, Marx, & Heimberg, 2010, p. 36)
2. Fazer perguntas diretas aos clientes sobre o que eles querem de

aconselhamento e, em seguida, integrando essa informação em seu tratamento
plano ajuda a construir a aliança. Na TCC, isso inclui fazer uma lista de problemas (J.
Beck, 2011).
Clínico:O que o traz ao aconselhamento e como posso ajudar?

Cliente:Eu tenho estado super pra baixo ultimamente. Você sabe. Difícil de se levantar no
manhã e enfrentar o mundo. Apenas me sentindo muito ruim.
Clínico:Então definitivamente queremos colocar isso em nossa lista de metas. Eu posso

anotar isso?(Cliente concorda com a cabeça.)Que tal, por enquanto, dizermos: "Encontre maneiras
de ajudá-lo a começar a se sentir mais animado?"
Cliente:Parece bom para mim.
3. Engajar-se na definição de metas colaborativas para alcançar o consenso de metas é

central para a construção de alianças. Na TCC, isso envolve transformar a lista de problemas em
um conjunto de metas de tratamento mútuo.
Clínico:Até agora, tenho três objetivos anotados: (1) Encontrar maneiras de ajudá-lo
começar a se sentir mais animado, (2) ajudá-lo a lidar com o estresse de
ter sua irmã morando com você e sua família e (3) melhorar sua atitude
em relação ao exercício. Isso soa certo?
Cliente:Totalmente. Seria incrível enfrentá-los com sucesso.
4. Listas de problemas e metas são um bom começo, mas os clientes se envolvem com
clínicos melhor quando eles conhecem o plano de tratamento (TP) para passar dos
problemas aos objetivos. O TP inclui tarefas específicas que acontecerão na terapia e
podem começar na primeira entrevista clínica. Aqui está um exemplo de uma técnica
de “advocacia do diabo” em que o clínico assume os pensamentos negativos do cliente
e, em seguida, faz com que o cliente responda (Newman, 2013). Você notará que o
envolvimento colaborativo em tarefas mútuas oferece oportunidades espontâneas
para uma conexão mais profunda e um vínculo clínico-cliente:
Clínico:Você disse que quer um relacionamento romântico, mas então você começa
pensando que é muito doloroso e sem sentido. Vamos tentar uma técnica em que
eu assumo seu pensamento negativo e você responde com um contra-
argumento razoável. Você tentaria isso comigo?
Cliente:Claro. Eu posso tentar.
Clínico:Excelente. Vamos lá: “É inútil perseguir um relacionamento romântico

relacionamentos porque sempre chegam a um fim doloroso”.
Cliente:Isso é possível, mas também é possível ter bons momentos juntos

o caminho para o doloroso fim.
Clínico:(sorri, sai do papel)Esse é o melhor retorno de todos.
5. Solicitar feedback dos clientes desde a primeira sessão até
monitorar a qualidade e direção da aliança de trabalho contribui para
a aliança. Embora você possa usar um instrumento para isso, também pode perguntar
diretamente:
Estamos conversando há 20 minutos, então quero verificar com você como

você está se sentindo sobre nosso tempo juntos até agora. Como você está
nesse processo?
6. Certificar-se de que você é capaz de responder à raiva do cliente sem se tornar

Jogar na defensiva ou contra-atacar é essencial para relações de trabalho
positivas. Normalmente aplicamos a aceitação radical (Linehan, 1993). Aqui está
um trecho de uma sessão inicial com um jovem de 18 anos em que o clínico
aceitou a mensagem agressiva do cliente e a transformou em uma questão
relacional:
Clínico:Quero dar-lhe as boas-vindas à terapia comigo, e espero que possamos

trabalhem juntos de maneiras que considerem úteis.
Cliente:Você fala como um psiquiatra. Dei um soco no nariz do meu último terapeuta.
(O cliente olha para o terapeuta e espera uma resposta.)(J. Sommers-Flanagan &
Bequette, 2013, p. 15).
Clínico:Obrigado por me dizer isso. Eu nunca iria querer ter o tipo de

relacionamento com você onde você sentiu vontade de me bater. E então, se eu
disser algo tão ofensivo, espero que você apenas me diga e eu paro.
Reparando Rupturas de Relacionamento (Aliança)

O sólido suporte científico para a aliança de trabalho como um importante fator
terapêutico estimulou pesquisas sobre rupturas de relacionamento.Rupturas de
relacionamentosão definidos como tensões ou rupturas na relação colaborativa
clínico-cliente (Safran & Muran, 2006). Conceitos semelhantes à ruptura de
relacionamento incluem falhas empáticas e impasse terapêutico (Kohut, 1984; Safran
et al., 2011). A ideia é que, se os médicos puderem enfrentar tempestades de
relacionamento, isso pode fortalecer a aliança de trabalho e melhorar os resultados.
Assim como a aliança de trabalho, o conceito de ruptura e reparação do
relacionamento tem raízes na tradição psicanalítica (Kohut, 1984). No entanto,
assim como a aliança de trabalho, a ruptura e o reparo na psicoterapia são hoje
considerados conceitos panteóricos. Do ponto de vista da TCC, Newman (2013)
escreveu: “A importância da competência do terapeuta no gerenciamento de
tensões ou rupturas na relação terapêutica não pode ser exagerada” (p. 57).
A realidade é que todos os clínicos, independentemente da orientação
teórica, experimentarão tensões e rupturas de relacionamento. Às vezes, essas
rupturas serão quase imperceptíveis; outras vezes, eles serão grandes e óbvios.
Sejam pequenas ou grandes, as rupturas podem interromper o processo terapêutico,

levar a resultados negativos e fazer com que os clientes abandonem o tratamento
(Safran & Kraus, 2014). Ter habilidades de resolução de ruptura é essencial. Há poucas
dúvidas de que ocorrerão rupturas e repará-las pode melhorar os resultados do
tratamento.
A base de evidências para reparo de ruptura

Safran e colegas (2011) conduziram uma meta-análise sobre a relação entre os
episódios de reparo de ruptura e os resultados do tratamento. Eles incluíram três
estudos com 148 clientes no total e relataram uma “correlação agregada” der=0,24,
indicando que os episódios de reparo de ruptura foram significativamente associados
a resultados positivos (p= .002).
Safran et al. também conduziram uma meta-análise sobre os efeitos do treinamento
ou supervisão de resolução de ruptura nos resultados do tratamento. Mais uma vez, eles
relataram resultados positivos. De acordo com os resultados de sete estudos com
comparações de grupos de controle, os terapeutas com treinamento de resolução de
ruptura obtiveram resultados ligeiramente mais positivos (r= .15,p= .01). Os pesquisadores
concluíram que “o treinamento/supervisão de resolução de ruptura leva a melhorias
pequenas, mas estatisticamente significativas, do paciente em relação ao tratamento por
terapeutas que não [receberam] tal treinamento” (Safran et al., 2011, p. 84).
Exemplos de Rupturas de Relacionamento

As rupturas de relacionamento têm sido organizadas em dois tipos: rupturas de
afastamento e rupturas de confronto (Safran & Kraus, 2014).Rupturas de abstinência
envolvem o silêncio do cliente, mudanças de assunto e supercomplacência explícita. Uma
sensação palpável de desengajamento pode sinalizar uma ruptura de retirada:
Clínico:Você tem falado sobre querer se concentrar em objetivos de carreira.

Essa é uma boa ideia. Mas com base em nosso tempo juntos hoje, parece que sua
ansiedade é o que está impedindo você de seguir em frente com sua carreira.
Portanto, minha recomendação é que comecemos com a redução da ansiedade e
depois passemos a focar em sua carreira.
Cliente:(10 segundos de silêncio). . .OK.
Clínico:Você não parece muito entusiasmado com esse plano.
Cliente:Oh, não, tudo bem.
Clínico:Você tem alguma ideia ou reação ao plano?

Cliente:Não.
Em contraste com as rupturas de retirada, as rupturas de confronto geralmente
incluem declarações agressivas. Os clientes podem expressar descontentamento ou
ressentimento. Os clientes também costumam acusar seus terapeutas de incompetência ou

fazer comentários depreciativos (por exemplo, “Toda a ideia da terapia funcionar para mim
é ridícula”). Por exemplo:
Cliente:Li meia dúzia de livros sobre redução da ansiedade e cheguei ao

Concluí, meses atrás, que essas técnicas de psychobabble não valem
meu tempo e esforço.
Na maioria dos casos, os comportamentos de retraimento e ruptura de confrontação
têm diferentes dinâmicas subjacentes. A abstinência costuma ser um produto da ansiedade
ou do medo e está ligada às expectativas de que o terapeuta rejeitará o que o cliente está
sentindo e pensando. Isso leva à vulnerabilidade consciente ou inconsciente e ao
retraimento ou evitação. Para muitos clientes, é mais seguro evitar expressar
desapontamento do que arriscar a rejeição e/ou uma resposta punitiva do terapeuta.
Rupturas de confronto são muitas vezes expressões superficiais de raiva que
encobrem decepções e mágoas mais profundas. Eles podem ser vistos como uma forma
agressiva da mensagem: “Você não me entende”. Quando os clínicos controlam a raiva do
cliente e se envolvem em uma exploração mais profunda com os clientes, não é incomum
descobrir decepção e um desejo de nutrição.
Reparo de Ruptura: Diretrizes Gerais e Estratégias Específicas

O reparo da ruptura pode ser direto ou indireto. Abordar diretamente as
rupturas pode envolver várias técnicas de entrevista, incluindo auto-
revelação/imediatismo, questionamento gentil, reconhecimento de uma
falha empática e concessão à perspectiva do cliente. A seguir estão alguns
exemplos de declarações clínicas:
• Auto-revelação/imediatismo:Lembro-me de uma vez em que estava em terapia e
meu terapeuta começou a seguir uma direção que não me interessava. Lembro-me de
sentir que deveria apenas manter minha boca fechada e não dizer o que realmente
pensava. Estou preocupado que isso esteja acontecendo conosco. Portanto, se você estiver
com a menor dúvida sobre o foco na ansiedade em nosso aconselhamento, espero que me
diga.
• Pergunta gentil:Você parece mais quieto do que o normal. Eu sou maravilhoso-

ing o que você realmente pensa sobre focar na ansiedade antes de passar para os
objetivos de carreira. Adoraria ouvir sua perspectiva genuína — mesmo que esteja
desapontado ou zangado — e estou aberto a mudar de direção com base no que você
deseja.
• Reconhecimento de uma falha empática:Você sabe o que . . . Eu penso

Perdi o significado do que você estava dizendo antes sobre sua ansiedade. Eu
gostaria de revisitar isso e tentar ouvir melhor seus pensamentos e sentimentos
desta vez.
• Concedendo à perspectiva do cliente:Minha sensação é que você está mais

entusiasmado em trabalhar em seus objetivos de carreira. Se estiver tudo bem para você, que tal
invertermos a ordem? Vamos trabalhar primeiro nos objetivos de carreira e depois, se parecer
necessário, podemos mudar para a ansiedade mais tarde.
O reparo de ruptura indireta ocorre quando você não comenta sobre a ruptura,
mas muda seu foco para o que perdeu ou para onde acha que o cliente prefere ir. No
caso envolvendo redução da ansiedade versus objetivos de carreira, o terapeuta
poderia simplesmente mudar de direção. (“Sinto muito. Repensei sua situação e agora
acho que devemos prosseguir com seus objetivos de carreira. Tudo bem?”) Da mesma
forma, como clínico, você pode decidir mudar sua tarefa terapêutica (por exemplo, “
Hoje vamos tentar imagens visuais em vez de relaxamento muscular progressivo”) ou
aceitar unilateralmente a responsabilidade por uma falha empática (“Sinto muito.
Acho que você estava dizendo que se sente entorpecido e não tão ansioso.”).
Embora as etapas para a resolução da ruptura possam variar dependendo
da orientação teórica e do estilo clínico, Safran et al. (2011) identificou seis etapas
genéricas.
1.Repetir o raciocínio terapêutico

Uma maneira de pensar nisso é fornecer umreindução de papéis.Isso envolve
reafirmar as razões pelas quais faz sentido proceder de uma determinada maneira.
Embora seja terrivelmente difícil enfrentar a ansiedade diretamente, uma coisa

que sabemos com certeza pela pesquisa e pela prática clínica é que evitar a
ansiedade apenas dará à ansiedade mais controle sobre você.
2.Alterar tarefas ou objetivos
“Vamos riscar isso da nossa lista de metas” ou “Vamos colocar isso em uma nova
lista do que podemos falar no futuro, se decidirmos”.
Parece que quando eu apenas peço para você falar abertamente sobre o que você
gosta, isso não funciona muito bem para você. Que tal se eu fizer mais algumas
perguntas para nos ajudar a focar, e veremos se isso parece melhor?
3.Esclarecendo mal-entendidos em um nível superficial
Quando eu disse que acho que devemos colocar a ansiedade em primeiro lugar, não quis dizer que
tenhopara colocá-lo em primeiro lugar na nossa lista. Estou aberto para trabalhar primeiro nos
objetivos de carreira. . . ou simultaneamente.
4.Explorando temas relacionais associados à ruptura
Isso é apenas um palpite da minha parte, mas sinto que parte do motivo pelo
qual você fica quieto e não compartilha seus pensamentos abertamente comigo é
porque você antecipa que eu vou julgá-lo de alguma forma negativa. Isso parece
verdade para você?
5.Vinculando a ruptura da aliança a padrões comuns na vida de um paciente
Há momentos em sua vida diária em que você fica hesitante e não compartilha
abertamente, mesmo com pessoas que provavelmente aceitariam e tentariam
entender seus sentimentos/perspectivas?
Que tal olharmos para as situações e pessoas em sua vida e fazermos
alguns primeiros palpites sobre em quem você pode confiar para ouvi-lo se
quiser conversar e com quem você deve continuar hesitando?
6.Nova experiência relacional
Dentro da terapia:
Percebi que você falou seus sentimentos diretamente para mim agora. Como você se sentiu?
Terapia externa:
Você acabou de me contar uma história sobre ser assertivo e falar por si
mesmo, e parece que o resultado foi muito bom. Quais são seus
pensamentos sobre ser capaz de fazer isso e ter um bom resultado?
O reparo da ruptura ocorre em vários níveis. Freqüentemente, os clientes não estão

completamente cientes das razões subjacentes à sua retração ou agressão relacionada à
ruptura. Do ponto de vista psicanalítico, os esforços do terapeuta para reparar as rupturas
são comunicações inconscientes calmantes que dizem: “Está tudo bem. Podemos conversar
sobre isso e trabalhar juntos em meio a emoções dolorosas. Do ponto de vista
comportamental, também é possível ver a reparação da ruptura como a modelagem do
terapeuta, uma comunicação aberta e eficaz como meio de enfrentar sentimentos
desconfortáveis.
Modelagem Terapêutica
Modelagemé uma força poderosamente onipresente na psicologia contemporânea. O fato

de que os seres humanos aprendem por meio da modelagem foi articulado no trabalho
inicial de Mary Cover Jones com crianças fóbicas e mais tarde se tornou a pedra angular da
teoria da aprendizagem social de Bandura (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan,
2012). A modelagem é considerada uma forma de tratamento em si; é uma abordagem com
suporte empírico usada extensivamente no tratamento de transtornos de ansiedade e
déficits de habilidade (Spiegler & Guevremont, 2016). No entanto, para o
Para os propósitos deste capítulo, a modelagem é vista como um fenômeno que

ocorre dentro da relação terapeuta-cliente.
Os teóricos psicanalíticos e das relações objetais usam os termosidentificaçãoe
internalizaçãopara descrever o que os behavioristas consideram modelagem (Safran
et al., 2011). indivíduosidentificarcom outras pessoas que amam, respeitam ou
consideram semelhantes. Por meio desse processo de identificação, os indivíduos
começam a incorporar ou internalizar maneiras únicas e específicas pelas quais
aquela pessoa amada ou respeitada pensa, age e sente.
Ninguém conhece a dinâmica psicológica precisa que leva as pessoas a imitar ou
modelar seu comportamento de acordo com outra pessoa. Pode envolver o processo
de identificação-interiorização. Ou pode ser causado por outros fatores (ver Exemplo
de Caso 7.5).
EXEMPLO DE CASO 7.5: MODELAGEM OU INTERNALIZAÇÃO?
Imagine o seguinte cenário: O oficial de condicional de uma jovem adulta a encaminha a um profissional
de saúde mental após várias condenações criminais menores. O cliente chega para a entrevista clínica
inicial, mas reluta em falar abertamente. Eventualmente, o cliente começa a gostar do terapeuta e gosta
de passar o tempo com ele. Eles falam sobre gatilhos específicos que colocaram o cliente em apuros no
passado, bem como sobre como parar e refletir antes de agir impulsivamente. A terapia é bem-sucedida
e, na sessão final, o terapeuta pergunta à cliente o que ela achou mais útil. Embora tenham trabalhado
juntos em estratégias cognitivo-comportamentais, como resolução de problemas e pensamento
consequente, a cliente descreve seu sucesso como baseado em outra coisa.
Acho que foram duas coisas, doutor. Você é um cara legal e, em algum momento do meu tempo com
você, comecei a pensar que não me importaria de ser mais como você. E então, quando enfrentei
situações em que normalmente tomaria uma decisão ruim, foi como se sua voz surgisse na minha
cabeça e então pensei, hmm, eu me pergunto o que o médico faria? E então fiz o que pensei que você
faria em vez do que eu normalmente faria.
De acordo com a teoria psicanalítica, a identificação é a precursora da internalização.

Décadas atrás, os teóricos das relações objetais levantaram a hipótese de que, à medida
que nos desenvolvemos, internalizamos componentes de vários cuidadores e outros em
nosso ambiente inicial. Essas internalizações servem como base para como nos sentimos
sobre nós mesmos e como interagimos com os outros (Fairbairn, 1952). Se internalizarmos
“objetos ruins” (ou seja, pais abusivos, cuidadores negligentes, irmãos vingativos), podemos
experimentar autopercepções e relacionamentos interpessoais perturbadores. A
psicoterapia envolve um relacionamento que pode substituir
internalizações desadaptativas com internalizações adaptativas ou positivas.

Strupp (1983) resumiu isso: “Desde que a internalização de 'objetos ruins' tornou
o paciente 'doente', a terapia é bem-sucedida na medida em que o terapeuta é
internalizado como um 'objeto bom'” (p. 481).
Os clientes podem melhorar devido à identificação e internalização, ou podem
melhorar devido ao aprendizado observacional. De qualquer forma, quando os
terapeutas são pessoas positivas, respeitosas e reflexivas com quem os clientes
podem se identificar e/ou imitar, isso contribui para resultados positivos.
Mutualidade e empatia mútua

Abordagens feministas enfatizam relacionamentos igualitários entre clientes e
terapeutas (Worell & Remer, 2003). Esses relacionamentos envolvem reciprocidade e
empoderamento. Embora as feministas endossem e abracem as condições centrais
centradas na pessoa (Rogers, 1957), as feministas também se concentram em fatores
sociais e culturais, dinâmica de gênero e diferenciais de poder que impactam a forma
como os clientes vivenciam a si mesmos e seus mundos (L. Brown, 2010).
Mutualidaderefere-se a um processo de compartilhamento; significa que o poder,
a tomada de decisão, a seleção de objetivos e o aprendizado são compartilhados.
Embora outras psicoterapias considerem o tratamento um processo mútuo em que
clientes e terapeutas são abertos e humanos um com o outro, em nenhum lugar os
valores igualitários e o conceito de mutualidade são mais enfatizados do que na
terapia feminista (Evans, Kincade, & Seem, 2011). Além disso, a empatia mútua foi
identificada como um fator terapêutico na terapia cultural relacional.Empatia mútua é
definido como clientes vendo-experimentando-conhecendo seu efeito emocional em
seus terapeutas dentro de um ambiente seguro. Quando alcançado, permite que os
clientes vejam seus terapeutas experimentando ressonância empática. Essa conexão,
em oposição ao retraimento-isolamento-punição que os cuidadores costumam ter em
resposta às emoções profundas de seus filhos, é vista como uma cura em si e como
uma promoção da autoaceitação de emoções dolorosas (ver Exemplo de Caso 7.6).
EXEMPLO DE CASO 7.6: EMPATIA MÚTUA - UM FATOR DE RELACIONAMENTO FEMINISTA
Chantelle, uma mulher de 25 anos que frequenta uma faculdade comunitária, procurou o serviço de saúde
estudantil para aconselhamento. Ela estava intermitentemente chorosa enquanto descrevia sua infância abusiva.
Sua conselheira, uma estagiária de aconselhamento de 25 anos, ouviu, parafraseou, ofereceu reflexões de
sentimentos e manteve-se conectada com Chantelle através das histórias e lágrimas. A certa altura, a cliente
expressou ódio por si mesma e depois descreveu cenários repetidos em que se sentiu coagida
(Contínuo)
em fornecer favores sexuais para os homens em sua casa, a fim de ter acesso a transporte e alimentação.
Com lágrimas de ressonância empática em seus olhos, a terapeuta disse: “Eu tenho essa imagem de você
na prisão e os homens que estão no controle apenas lhe entregam as chaves para sair se eles o
envergonharem para lhes dar gratificação sexual”.
A cliente notou a emoção de sua conselheira. Em resposta, ela teve uma poderosa manifestação
emocional. Mais tarde, quando questionada sobre o que foi útil em seu trabalho com o estagiário de
aconselhamento, a cliente identificou as lágrimas de seu conselheiro. Ela disse que sua mãe e irmãs
sempre a minimizaram e a humilharam por “reclamar” de morar em uma casa onde ela tinha comida e
abrigo. Para a cliente, toda a ideia e experiência de outra pessoa ter uma resposta emocional empática à
sua vergonha e auto-repulsa desempenhou um grande papel em sua cura.
Quando os terapeutas encorajam a mutualidade, eles o fazem para ressoar

empaticamente e capacitar os clientes. Embora a mutualidade não altere o fato de que
a autoridade recai sobre o conselheiro, as terapeutas feministas colocam o poder de
mudança nas mãos de seus clientes. Eles respeitam a autoridade do cliente e
trabalham ativamente para ajudar os clientes a responder ao discurso social
dominante com a autoridade de suas próprias vozes. Isso inclui um foco na
assertividade do cliente e uma profunda valorização de si mesmo. Terapeutas
feministas acreditam que interações respeitosas e recíprocas – incluindo empatia
mútua – podem desenvolver poder pessoal nos clientes; dados empíricos apóiam essa
afirmação (Neff & Harter, 2003).
VÍDEO Relacionamentos Multiculturais Baseados em Evidências

7.3 Em 2001, o Institute of Medicine (IOM) definiu a medicina baseada em evidências
como “a integração da melhor evidência de pesquisa com experiência clínica e valores
do paciente” (p. 147). Um pouco mais tarde, a Força-Tarefa da American Psychological
Association sobre Prática Baseada em Evidências (2006) estendeu a declaração do IOM
para a prática baseada em evidências (EBP) no tratamento de saúde mental. A força-
tarefa escreveu: “[EBP é] a integração da melhor pesquisa disponível com experiência
clínica no contexto das características, cultura e preferências do paciente (p. 273).”
Essas definições reconhecem a relevância essencial de abordar a cultura do

cliente ou do paciente em todas as abordagens baseadas em evidências. Morales e
Norcross (2010) escreveram: “A prática clínica sem atenção à cultura não pode ser
caracterizada como PBE” (p. 824). No entanto, a triste verdade é que, apesar do fato de
todos os terapeutas deverem atender à cultura do cliente como parte
praticando a EBP, há muito pouca evidência de pesquisa quantitativa focalizando

especificamente a EBP com culturas minoritárias.
Isso nos deixa com um dilema. Como seguimos as diretrizes do IOM e da
APA quando temos um mínimo de pesquisa para basear a tomada de decisão
clínica? A resposta: sem dados mais sutis dos quais depender, a melhor
abordagem clínica para usar relacionamentos baseados em evidências ao
trabalhar com culturas diferentes é focar nas variáveis de relacionamento
discutidas neste capítulo. A ressalva: você deve fazê-lo de maneira consistente
com (a) as competências multiculturais (Capítulo 1), (b) informações qualitativas e
anedóticas disponíveis e (c) pesquisa quantitativa existente.
Pesquisadores clínicos usaram várias abordagens para adaptar técnicas
baseadas em evidências para trabalhar com diversos clientes. Todas essas
abordagens tendem a enfatizar as relações interculturais e as competências
multiculturais. Por exemplo, os pesquisadores solicitaram informações
culturalmente valiosas de grupos focais, líderes tribais e consultores culturais
(Baker-Henningham, 2011; Bernal, Jiménez-Chafey e Rodríguez, 2009; Morsette,
van den Pol, Schuldberg, Swaney e Stolle, 2012). Os parágrafos a seguir
representam uma integração de ideias para conexão com culturas junto com
fatores de relacionamento baseados em evidências.
Congruência.Profissionais clínicos, especialistas multiculturais e dados
qualitativos indicam que, quando os médicos são abertos e genuínos com clientes de
culturas minoritárias, o relacionamento é aprimorado e os resultados tendem a ser
melhores. Em um estudo qualitativo, Gallardo (2013) relatou que clientes latinas(os)
viam o charlar (conversa fiada) como um fator terapêutico positivo.
Consideração positiva incondicional (UPR).Outra palavra que pode ser usada
em vez de UPR érespeito.De todas as variáveis de relacionamento, o respeito tem
possivelmente a utilidade mais universal. De acordo com pesquisas quantitativas e
qualitativas e anedotas clínicas, parece seguro dizer que os clientes de todos os
grupos minoritários respondem melhor quando têm o respeito inequívoco dos
membros da cultura dominante (Farber & Doolin, 2011). A parte complicada é como
expressar respeito a clientes individuais com diversos status culturais, sexuais e de
habilidade. A solução provavelmente envolve seguir as diretrizes de competência
multicultural: Desenvolva sua consciência, conhecimento e habilidades multiculturais
(consulte o Capítulo 1).
Compreensão empática.A empatia entre as divisões culturais nunca deve
ser presumida; deve ser expresso com o máximo de hesitação e humildade.
Rogers (1957, 1961) deve ser seu guia, e ele quer que você caminhe suavemente
no mundo emocional dos outros. Frases provisórias como as seguintes são
recomendadas: “Se estou entendendo direito . . .” ou “Diga-me se estou errado
sobre isso, mas parece que . . .” ou “Será que você está se sentindo . . .”
Transferência.Independentemente de sua identidade racial ou cultural,

seus clientes podem ter uma reação de transferência imediata a você. Se você é
um terapeuta asiático e está se encontrando com um veterano da era do Vietnã,
a reação do cliente a você pode não ter nada a ver com você como pessoa e tudo
a ver com sua aparência e o histórico do cliente. Técnicas como charlar, auto-
revelação e declaração sobre seu propósito, combinadas com profissionalismo,
são todas recomendadas (Gallardo, 2013).
Contratransferência.Gatilhos de contratransferência relacionados a raça e
cultura são abundantes. Se você é um veterano da Guerra do Iraque e seu cliente é
um homem barbudo chamado Abdul, do Iraque, talvez seja necessário estabilizar seu
eu emocional. É altamente recomendável trabalhar com seu supervisor para refletir
abertamente e lidar com suas reações a clientes de culturas minoritárias (Ponton &
Sauerheber, 2014).
Aliança de trabalho.Há evidências quantitativas de que a aliança de trabalho
está modestamente associada a resultados positivos em psicoterapia com clientes
aborígines canadenses (Shaw, Lombardero, Babins-Wagner e Sommers-Flanagan, no
prelo). Este resultado é consistente com as expectativas baseadas na prática clínica. O
que permanece em questão é como os médicos podem promover melhor uma aliança
de trabalho com clientes culturalmente diversos. Um bom começo é fornecer aos
clientes uma clara declaração de propósito individualizada para orientações culturais
específicas. Por exemplo, com um cliente que tem uma orientação coletivista: “Meu
objetivo é fornecer a melhor ajuda possível para você e sua família”.
Reparação de ruptura.Deve-se supor que, quando as relações terapêuticas se

estendem entre culturas, elas podem ser mais frágeis e as rupturas podem ser mais
frequentes. Isso implica que os clínicos culturalmente eficazes atendem a possíveis rupturas
de relacionamento e fornecem declarações reparadoras conforme necessário. No mínimo,
as declarações de reparo devem incluir um pedido de desculpas claro junto com o
compromisso de não cometer o mesmo erro novamente.
Modelagem.Supor que os clientes de grupos culturais minoritários devem ver
automaticamente os médicos da cultura dominante como modelos positivos é
presunçoso e inaceitável (DW Sue & Sue, 2016). Clientes minoritários precisam de seus
próprios modelos. Dito isso, ainda é aceitável juntar-se a clientes minoritários e ter
pensamentos e sentimentos semelhantes em resposta a problemas específicos. Por
exemplo, mesmo que os clientes não reconheçam uma reação emocional à
discriminação, você pode usar a modelagem para sugerir que a expressão emocional
com você é aceitável: “Não sei se é assim que isso afeta você, mas quando ouço sobre
o insultos raciais que você experimentou, sinto raiva e tristeza.”
Empatia mútua.Embora não haja pesquisas empíricas sobre como a

empatia mútua opera no aconselhamento entre culturas, faz sentido lógico e
intuitivo que mostrar aos clientes minoritários suas respostas emocionais
genuínas e empáticas às experiências deles pode facilitar o desenvolvimento de
laços de relacionamento positivos. É recomendável que você use expressões
genuínas de compaixão empática para permitir o desenvolvimento de
oportunidades de empatia mútua (Jordan, 2010).
Resumo
Carl Rogers (1942, 1957) inicialmente articulou a importância das variáveis de
relacionamento na psicoterapia. Ele afirmava que as técnicas terapêuticas eram
irrelevantes e que a mudança ocorria em função de um tipo especial de
relacionamento entre terapeuta e cliente. Pesquisadores e profissionais
contemporâneos ainda debatem se relacionamentos ou técnicas são mais
importantes para a terapia. Os fatores de relacionamento terapêutico são agora
referidos como “relacionamentos baseados em evidências” (Norcross, 2011).
Rogers identificou três condições básicas que ele acreditava serem
necessárias e suficientes para uma terapia eficaz: (a) congruência, (b)
consideração positiva incondicional e (c) empatia precisa. Congruência é
sinônimo de genuinidade ou autenticidade e geralmente significa que o
terapeuta é aberto e real com os clientes. Consideração positiva incondicional
envolve aceitar e respeitar os clientes. A empatia precisa é um conceito complexo
e multidimensional que envolve sentir sentimentos junto com os clientes.
Pesquisas empíricas indicam que as condições centrais originais de Rogers
contribuem para resultados terapêuticos positivos.
Vários fatores de relacionamento derivados de outras perspectivas teóricas
também foram associados a resultados positivos da terapia. Estes compreendem
transferência, contratransferência, aliança de trabalho, reparação de rupturas de
relacionamento, modelagem do terapeuta, mutualidade e empatia mútua. Fatores de
relacionamento, como a construção da aliança terapêutica, são importantes desde a
entrevista clínica inicial em diante.
A prática baseada em evidências em aconselhamento e psicoterapia inclui
sensibilidade e consideração de fatores culturais. Isso é um tanto problemático, pois
há apenas uma pesquisa empírica mínima disponível que se concentra em como os
fatores de relacionamento baseados em evidências funcionam com grupos
minoritários culturais específicos. Neste ponto, o melhor guia para a prática é usar os
fatores de relacionamento baseados em evidências descritos neste capítulo junto com
as competências multiculturais.

As leituras a seguir oferecem informações adicionais sobre fatores de
relacionamento que têm suporte científico e raízes teóricas.
Evans, K., Kincade, EA, & Seem, SR (2011).Introdução à terapia feminista:

Estratégias de mudança social e individual.Thousand Oaks, CA: Sábio. Esta é
uma introdução bem organizada e bem escrita à teoria e terapia feminista.
Freud, S. (1949).Um esboço da psicanálise(J. Strachey, Trans.). Nova York, NY:
Norton. Esta leitura rápida fornece uma descrição sucinta dos princípios psicanalíticos nas
próprias palavras de Freud.
Jordan, J. (2010).Terapia relacional-cultural.Washington, DC: American Psycho-

Associação lógica. Jordan é uma proeminente terapeuta feminista e autora. Neste livro,
ela articula uma abordagem feminista à terapia que enfatiza a reciprocidade relacional
como uma força de cura.
Miller, SD, Duncan, B., Wampold, BE, & Hubble, D. (Eds.). (2010).O coração
e alma da mudança: entregando o que funciona na terapia(2ª ed.).
Washington, DC: Associação Americana de Psicologia. Este livro enfoca fatores
comuns associados à mudança positiva no aconselhamento e na psicoterapia.
Ele fornece sugestões práticas para integrar fatores comuns em sua prática de
entrevista.
Newman, CF (2013).Competências essenciais em terapia cognitivo-comportamental: Tornando-se
um terapeuta cognitivo-comportamental altamente eficaz e competente.Nova
York, NY: Routledge. Existem muitos livros de TCC disponíveis. Este é relativamente
sofisticado e inclui dois capítulos inteiros sobre a aliança terapêutica.
Norcross, JC (ed.). (2011).Relações psicoterapêuticas que funcionam: baseadas em evidências
capacidade de resposta.Nova York, NY: Oxford University Press. Este livro é a
compilação das descobertas das forças-tarefa das Divisões 12 (Psicologia Clínica) e
29 (Psicoterapia) da American Psychological Association. Inclui 21 capítulos que
relatam dados sobre a contribuição dos fatores de relacionamento para os
resultados da psicoterapia.
Rogers, CR (1961).Ao se tornar uma pessoa.Boston, MA: Houghton-Mifflin. este
O texto contém muito do pensamento de Rogers sobre congruência, consideração
positiva incondicional e empatia.
PARTE TRÊS
ESTRUTURAR UM ND AVALIAÇÃO
CAPÍTULO 8
ENTRADA DE ENTREVISTA E R ESCRITA DE EPORT

O tratamento de saúde mental quase sempre começa com uma capaz de:
entrevista de admissão. Os médicos se deparam com a difícil tarefa de
• Definir a entrevista de admissão,
coletar simultaneamente e com eficiência informações diferenciadas bem como sua natureza e objetivos
sobre os clientes, ao mesmo tempo em que estabelecem e mantêm um

• Descrever e aplicar métodos para
relacionamento. Este capítulo analisa os detalhes práticos da condução identificar, avaliar e explorar os
de uma entrevista de admissão e fornece informações sobre a problemas e objetivos do cliente
preparação de relatórios de admissão.

• Descrever e aplicar métodos
para obter informações
VÍDEOO que é uma entrevista de admissão? básicas ou históricas sobre
8.1 Agora eu ficaria menos satisfeito em tratar os medos de . . .

clientes e avaliar seu
comportamento interpessoal
alguém . . . sem . . . uma apreciação dele [ou dela] como uma • Descrever e aplicar métodos para
pessoa tentadoramente complexa com potenciais únicos avaliar o nível atual de
para estabilidade e mudança. funcionamento dos clientes
—Mary Cover Jones, 1975, pág. 186 • Aplicar procedimentos breves de entrevista
de admissão para trabalhar com clientes
oentrevista de admissãoé o primeiro encontro entre cliente e em modelos de tempo limitado
terapeuta. Pode ser presencial, telefônico ou online. De muitas • Escreva um relatório de admissão bem
maneiras, o objetivo da entrevista inicial é obter uma apreciação da organizado, profissional e amigável ao
“pessoa tentadoramente complexa” que está se tornando seu cliente. cliente
Mais formalmente, a admissão é uma entrevista de avaliação que

envolve a coleta de informações para facilitar (a) a identificação (ou
diagnóstico) do problema, (b) o estabelecimento de metas, (c) a
formulação do caso e (d) o planejamento do tratamento. Algumas
agências usam entrevistas de admissão para atribuir clientes a
terapeutas específicos. Por exemplo, se o responsável pelo registro de
informações identificar um cliente como tendo um distúrbio alimentar,
esse cliente poderá ser encaminhado a um terapeuta especializado em
distúrbios alimentares. Antes de iniciar o aconselhamento, psicoterapia
ou tratamento psiquiátrico, geralmente é necessário e sempre sensato
conduzir uma entrevista inicial.
Nas últimas duas décadas, os cuidados de saúde gerenciados e os pagadores

terceirizados começaram a reduzir significativamente quantas sessões de terapia
reembolsadas são permitidas. Esses limites mudaram a natureza do aconselhamento e da
psicoterapia. Décadas atrás, os alunos de pós-graduação aprendiam que várias entrevistas
de 50 minutos eram necessárias para fornecer um diagnóstico, desenvolver um plano de
tratamento e iniciar o tratamento. Isso foi verdade até mesmo para a terapia cognitivo-
comportamental (TCC).
Apesar de dados de pesquisa consistentes indicarem que o tratamento de longo prazo
é mais eficaz (Lambert, 2007; Lopes, Gonçalves, Fassnacht, Machado, & Sousa, 2015), muitos
programas de assistência a funcionários e planos de seguro de assistência gerenciada
estabelecem limites rígidos para o número de sessões de terapia disponível por ano. Isso
significa que os profissionais devem ser mais rápidos e eficientes na identificação dos
problemas do cliente, estabelecendo metas de tratamento e delineando planos de
tratamento. Isso também significa que os tratamentos são mais educativos e menos
orientados para a profundidade. Velocidade e brevidade estão na ordem do dia. Os
objetivos do tratamento são modestos em profundidade e amplitude.
Embora seja razoável que os terapeutas se tornem mais eficientes na tomada de
decisões de tratamento, a brevidade não aumenta necessariamente a eficiência. Quando
você é pressionado a trabalhar mais rápido, não importa se você está assando bolos,
construindo armários, consertando automóveis ou fazendo entrevistas de admissão - o
resultado é semelhante: a qualidade pode ser comprometida.
Este capítulo descreve um procedimento de admissão que é mais abrangente do
que o normalmente esperado ou tolerado. É importante aprender o quepossoser
realizado no contexto de uma entrevista de admissão, mesmo que não reflita o que
normalmentevaiSer realizado. Além disso, as seguradoras são organizações com fins
lucrativos que regulam os serviços de terapia; eles não têm experiência para
determinar como os profissionais de saúde mental devem conduzir entrevistas de
admissão ou formular planos de tratamento (Schoenholtz, 2012). Seria antiético
educar futuros profissionais de saúde mental usando exclusivamente uma abordagem
de avaliação de admissão “nua”. Reduzir e tornar-se mais eficiente é melhor feito a
partir de uma compreensão ampla e completa do processo. No entanto, também
somos pragmáticos; se você está na pós-graduação hoje, é provável que trabalhe em
ambientes que limitam o número de sessões de aconselhamento. Portanto, no final
deste capítulo, fornecemos um esboço e uma lista de verificação para conduzir breves
entrevistas de admissão.
VÍDEO
8.2
Três Objetivos Abrangentes
De um modo geral, os três objetivos de uma entrevista de admissão são:
1.Identificar, avaliar e explorar a queixa ou problema principal do cliente (e

os objetivos terapêuticos associados)
Capítulo 8 Entrevista de Admissão e Redação de Relatórios 259
2.Obtenção de dados relacionados ao comportamento interpessoal e histórico

psicossocial do cliente
3.Avaliar a situação de vida atual e o funcionamento do cliente

Esta informação é usada para formulação de caso e planejamento de tratamento. Em
muitos casos, também leva a um diagnóstico inicial.
Na maioria dos ambientes de saúde mental, você conduzirá a entrevista de admissão e, em seguida,
escreverá ou ditará umarelatório de admissão(Zuckerman, 2010). O processo e o conteúdo dos relatórios
de admissão são abordados posteriormente neste capítulo.
Identificar, avaliar e explorar os

problemas e objetivos do cliente
Concentrar-se na queixa principal do seu cliente é o seu primeiro objetivo. oqueixa
principalé a razão do cliente para procurar ajuda. Geralmente consiste em um ou mais
sintomas emocionalmente dolorosos ou angustiantes. É a resposta para a pergunta:
“Por que você está aqui?”
Sua declaração ou pergunta inicial o leva à queixa principal (por exemplo, “O
que o traz aqui?” ou “Como posso ajudar?”; veja o Capítulo 3). Após a declaração
de abertura, cerca de 5 a 15 minutos são gastos ouvindo e tentando entender o
que seu cliente deseja da terapia. Em alguns casos, os clientes identificam
rapidamente seus motivos para procurar ajuda; em outros casos, eles são vagos
e obscuros.
Os problemas dos clientes estão intrinsecamente ligados aos objetivos (A. Thomas,
Kirchmann, Suess, Bräutigam, & Strauss, 2012). Muitos clientes que vêm à terapia são
incapazes de ver além de seus problemas. Você pode precisar ajudá-los a se orientar em
direção a metas ou soluções apropriadas.
Ansiedade, fobias, depressão e conflitos de relacionamento estão entre os problemas
mais comuns que levam os adultos ao aconselhamento. Outros incluem uso de álcool e
drogas, distúrbios alimentares, traumas, déficits de habilidades sociais, problemas
relacionados ao trabalho e insônia. Lembre-se, todo problema tem um objetivo inerente. No
início da ingestão, você pode encorajar os clientes a reformular as declarações de
problemas em declarações de objetivo:
Ouço você falando sobre nervosismo e ansiedade. Se eu entendi corretamente, você
gostaria de se sentir calmo e no controle com mais frequência. Portanto, um dos
objetivos da terapia pode ser sentir-se calmo com mais frequência e ser capaz de
provocar você mesmo esses sentimentos de calma. Eu tenho esse direito?
Reenquadrar os problemas do cliente em metas facilita a esperança e inicia um processo

positivo de estabelecimento de metas (Wollburg & Braukhaus, 2010). Isso não significa que você
deve sempre enquadrar os problemas como metas. Às vezes, os clientes vão
querem falar sobre seus problemas e rotulá-los como tal. Usar reformulações de
estabelecimento de metas é uma maneira de articular a direção da terapia.
Priorizando e selecionando problemas e objetivos do cliente

Pode ser bom (embora um pouco intimidador) se o seu cliente iniciar a primeira
sessão assim:
Eu tenho uma fobia social. Quando estou em público, me preocupo em ser examinado e
julgado. Minha ansiedade se manifesta através da transpiração, preocupações de ser
inadequada e evitação da maioria, mas não de todas as situações sociais. O que eu
gostaria de fazer na terapia é aumentar minha autoconfiança, aumentar minha
conversa interna positiva e aprender a me acalmar quando estou começando a ficar
chateado.
A maioria dos clientes chega às entrevistas de admissão com várias queixas inter-
relacionadas ou com sintomas gerais vagos. Às vezes, eles compartilham uma preocupação
real, mas menos emocionalmente significativa, de “testar” como o terapeuta responde. Mais
tarde, se você passar no teste, poderá começar a ouvir sobre preocupações ou problemas
mais profundos (C. Myers, comunicação pessoal, 14 de outubro de 2012).
Depois de ouvir seu cliente e classificar os sintomas durante os primeiros 5 a

15 minutos, seu trabalho é fazer uma lista dos principais problemas e objetivos.
Este primeiro resumo dos problemas e objetivos do cliente sinaliza uma transição
da escuta geral não diretiva para uma abordagem mais diretiva. A transição da
expressão livre do cliente para interações mais estruturadas permite verificar
problemas adicionais que podem ser importantes e inicia o processo de
priorização de problemas, seleção e definição de metas:
Terapeuta:Até agora, você falou principalmente sobre como tem se sentido triste,
como é difícil para você acordar de manhã e como suas atividades normalmente
divertidas não são muito divertidas ultimamente. Gostaria de saber se você tem outras
preocupações que ainda não mencionou.
Cliente:Por uma questão de fato, eu faço. Eu recebo grandes borboletas. Eu me sinto tão assustado algum-
vezes. Principalmente eu sinto medo da minha carreira. . . ou talvez minha falta de

carreira.
Na troca anterior, o terapeuta usou uma pergunta indireta para

explorar problemas adicionais.
Como todos os problemas não podem ser resolvidos simultaneamente, terapeutas e
clientes escolhem juntos qual(is) problema(s) precisa(m) de atenção durante o atendimento.
Isso é chamadopriorização de problemas.A priorização de problemas deve ser colaborativa.
Terapeuta:Até agora, podemos resumir suas principais preocupações como sua

humor deprimido, ansiedade sobre sua carreira e timidez. Qual destes você
diria que é atualmente mais preocupante?
Cliente:Todos eles me incomodam, mas acho que meu humor é pior. quando estou em um
muito mau humor e não saio da cama o dia todo, nunca enfrento esses outros problemas de
qualquer maneira.
Este cliente identificou a depressão como a maior preocupação. Uma formulação

alternativa do problema é que a inibição social e a ansiedade produzem o humor deprimido
e devem ser tratadas primeiro. No entanto, geralmente (mas nem sempre) é melhor seguir
o exemplo do cliente e explorar primeiro a queixa principal. Neste exemplo, todos os três
sintomas podem eventualmente estar ligados de qualquer maneira. Você pode explorar a
depressão primeiro e os sintomas de ansiedade e timidez mais tarde.
Se você quiser explorar um problema diferente do que o cliente identificou (por
exemplo, uso de álcool), é melhor esperar e ouvir atentamente a perspectiva do cliente
primeiro. Você deve evitar rotular a preocupação do cliente como um “problema” se o
cliente não a definir como tal (por exemplo, abuso de substâncias). Em circunstâncias
limitadas no tempo, as respostas empáticas são geralmente breves e intermitentes devido à
necessidade de uma transição rápida dos problemas para o estabelecimento de metas.
Analisar problemas e objetivos do cliente

Depois de identificar um problema principal, o próximo passo é analisar
minuciosamente esse problema, incluindo componentes emocionais, cognitivos,
interpessoais e comportamentais. É útil usar perguntas semelhantes às seguintes:
Perguntas antecedentes ou desencadeadoras
• Quando o problema ou os sintomas ocorreram pela primeira vez? (Explore a

origem do sintoma e o desenvolvimento e manutenção mais recentes.)
• Onde você estava e o que estava acontecendo quando percebeu o problema pela
primeira vez? (Qual era o cenário, quem estava lá, etc.?)
• Existem situações, pessoas ou eventos que geralmente precedem esse

problema? (Quais são os antecedentes atuais?)
Perguntas com foco na experiência do problema
• Com que frequência você enfrenta esse problema?
• O que exatamente acontece quando o problema ou os sintomas começam?
• Que pensamentos ou imagens passam por sua mente quando está ocorrendo?
• Que sensações físicas você tem antes, durante ou depois que o

problema ocorre?
• O que você sente em seu corpo? Descreva-o com a maior precisão possível.
• Quanto tempo isso dura?
• Como geralmente termina (ou o que faz com que finalmente pare)?
Perguntas de enfrentamento
• O que você já tentou para lidar com esse problema?

• O que foi mais útil?
• O que mais foi útil?
Perguntas que estimulam a reflexão do cliente sobre o problema
• O problema interfere em alguma atividade importante da sua vida? Como

assim?
• Descreva a pior experiência que você teve com esse sintoma. Que
pensamentos, imagens e sentimentos surgiram então?
• Descreva a melhor experiência que você teve com esse problema, uma época em que
você lidou bem com ele. Que pensamentos, imagens e sentimentos surgiram então?
• Você já esperou que o sintoma ocorresse e ficou surpreso por não

ter ocorrido, ou ocorreu apenas por alguns momentos e depois
desapareceu?
• Se você avaliasse a gravidade do seu problema, com 0 indicando nenhum
sofrimento e 100 indicando tanto sofrimento que faria com que você se
matasse ou morresse, como você o classificaria hoje?
• Que nota você daria ao seu sintoma no pior dia de sua vida?
• Qual é a nota mais baixa que você daria ao seu sintoma?
• Alguma vez esteve completamente ausente?
• Conforme discutimos seu sintoma durante esta entrevista, você notou alguma
mudança? (Ficou pior ou melhor conforme nos concentramos nele?)
• Se você desse um título a esse sintoma e seus efeitos sobre você, como o
título de um livro ou peça, que título você daria?
Estes são exemplos de perguntas elaboradas para dar a você uma amostra das
perguntas focadas no problema que você pode fazer. Você deve ter notado que essas
perguntas usam principalmente linguagem internalizante ou saturada de problemas
(Gonçalves, Matos, & Santos, 2009). Os terapeutas focados na solução ou na narrativa
usariam perguntas que externalizam o problema ou identificam exceções (J. Murphy, 2015).
Por exemplo, em vez de perguntar: “Que pensamentos ou imagens passam por sua mente
quando [o problema está] ocorrendo?” um terapeuta focado na solução pode perguntar:
"Que pensamentos ou imagens passam por sua mente quando o problema desaparece?"
Você pode reformular essas perguntas para ser mais focada na solução ou para se
adequar à sua orientação teórica, adicionar e excluir perguntas e criar um conjunto de
perguntas que atenda aos seus objetivos de entrevista. Por meio da prática, você pode
desenvolver uma noção de quanto pode cobrir em uma única entrevista e pode até
memorizar uma lista de perguntas que flua bem para você.
Mesmo os melhores planos podem falhar. Os clientes podem habilmente tirar
você do caminho certo. E, às vezes, pode ser importante desviar-se do caminho
porque desviar-se de suas perguntas planejadas pode levar a uma área mais
importante (por exemplo, relatos de abuso físico ou sexual ou ideação suicida).
Enquanto se concentra em sua tarefa planejada, use declarações empáticas, como
paráfrases, validação de sentimentos e reflexões não diretivas de sentimentos.
Permaneça flexível para evitar ignorar pistas importantes sobre outras áreas
problemáticas significativas.
Usando questionários e escalas de avaliação

Há uma infinidade de questionários específicos e escalas de classificação que podem
ser usados durante as entrevistas de admissão. A abordagem tradicional é fazer com
que os clientes preencham um instrumento antes ou depois da entrevista (por
exemplo, o Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 ou MMPI-2-RF, o Beck
Depression Inventory-2 ou o Outcome Questionnaire-45; A. Beck , Steer e Brown,
1996; Greene, 2000; Mueller, Lambert e Burlingame, 1998). As informações obtidas
desses instrumentos são usadas para auxiliar na formulação dos objetivos do cliente,
diagnóstico e planos de tratamento.
Tradicionalmente, os clientes não estavam necessariamente a par dos resultados
de seus testes e pouco tempo era gasto discutindo os resultados dos testes com os
clientes. Começando na década de 1950 e avançando, Constance Fischer e Stephen
Finn defenderam uma abordagem mais colaborativa e terapêutica para a avaliação
psicológica (Finn, Fischer e Handler, 2012). Sua abordagem colaborativa/terapêutica
está crescendo em popularidade, mas as abordagens tradicionais de avaliação
permanecem dominantes. No entanto, como a administração tradicional de um
questionário e o uso dessa informação para orientar o tratamento não exigem
habilidades particulares de entrevista clínica, esta seção se concentra especificamente
na prática de Fischer e Finn de usar dados de avaliação de forma colaborativa e
terapêutica.
Fischer (1994) enfatizou vários princípios básicos.
• O clínico colabora.Médicos e clientes não são duas pessoas
passando a noite. Eles devem colaborar durante todo o processo de avaliação. Os
clientes são os melhores especialistas em suas próprias experiências e, portanto,
devem estar totalmente envolvidos em todas as fases da avaliação psicológica.
• Os dados são contextualizados.Os dados de avaliação não são separados de um

situações, problemas e soluções do cliente. Para que o clínico use as avaliações como
um veículo para compreensão e mudança, os dados da avaliação – mesmo uma
simples resposta verdadeira-falsa forçada a um item MMPI-2-RF – devem ser vistos
dentro do contexto de toda a situação de vida do cliente.
• Avaliação é intervenção.Na maioria das circunstâncias, classifique-

avaliar o estado atual de um cliente não é o objetivo final da avaliação
psicológica. Em vez disso, o propósito da avaliação é “ajudar os clientes a
descobrir novas formas de pensar e ser” (Finn et al., 2012, p. 3). O objetivo da
avaliação é facilitar o tratamento.
• Os clientes são descritos, não rotulados.Rotular os clientes como deprimidos,
ansioso, impulsivo ou zangado é limitante e pode inibir a mudança. Em vez disso, as
avaliações podem ser usadas para descrever os clientes, sua condição e sua situação,
“usando as próprias palavras do cliente sempre que possível” (Finn et al., 2012, p. 3).
Esse processo ajuda a envolver os clientes e leva a uma compreensão mais profunda.
• Os médicos respeitam a complexidade do cliente.Reduzindo a vida dos clientes a um

explicação variável ou simples perde a riqueza da pessoa. Os médicos devem se
esforçar para entender e não simplesmente explicar o comportamento dos clientes.
Esse envolvimento mais profundo cria conexão interpessoal e alavanca para a
mudança.
Finn escreveu extensivamente sobre avaliação terapêutica (Finn et al., 2012;

Finn & Martin, 2013; Finn & Tonsager, 2002). Ele exorta os clínicos a organizar os
resultados da avaliação por níveis, com cada nível correspondendo ao
autoesquema atual do cliente. Os médicos então compartilham informações na
seguinte ordem (Finn et al., 2012, p. 5):
Nível 1:Comece com informações consistentes ou próximas às do cliente

auto-esquema atual. . . e depois . . .
Nível 2:Mova-se para informações que são “ligeiramente discrepantes” de seus atuais
alugar maneiras de ver a si mesmos. . . e finalmente . . .
Nível 3:Apresente informações que sejam “altamente discrepantes das formas

eles já pensaram em si mesmos.”
Veja o Exemplo de Caso 8.1 para uma aplicação desses princípios.
A avaliação colaborativa/terapêutica é uma abordagem que requer
habilidades clínicas sofisticadas. Às vezes, os clientes contestam vigorosamente
os resultados da avaliação. Outras vezes, eles contestarão o processo antes do
início da avaliação. O Exemplo de Caso 8.1 dá a você uma noção do sabor
delicado, experimental e interativo da avaliação colaborativa/terapêutica.
EXEMPLO DE CASO 8.1: AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA
Este é um exemplo de como usar as ideias de Fischer e Finn sobre avaliação terapêutica.
Mark é um homem heterossexual birracial de 25 anos (porto-riquenho e branco). Antes da

admissão, ele completou o MMPI-2-RF. Você revisou os resultados deste teste antes da reunião.
Você inicia a sessão e diz a ele que, na metade, compartilhará os resultados do MMPI e discutirá
como eles podem ser úteis na terapia.
Marcus relata diversos episódios de agressividade que lhe custaram financeira e relacionalmente. Embora
seu perfil MMPI mostre elevações nas escalas clínicas reestruturadas 2 (baixas emoções positivas) e 7
(emoções negativas disfuncionais), ele não revela problemas de depressão ou ansiedade durante a parte
menos estruturada de sua entrevista. Em vez disso, ele se vê (autoesquema) de uma maneira consistente
com seu gênero e identidades culturais.
Com base em 25 minutos de uma entrevista de admissão e conhecimento de seu perfil MMPI, você oferece
provisoriamente este feedback:
Feedback de nível 1:Os resultados de sua avaliação são consistentes com sua descrição de si
mesmo. Quando as coisas não acontecem do jeito que você acha que é justo e certo, você fica muito
zangado e às vezes explode para consertar as coisas. Isso se encaixa? [Marcus responde
afirmativamente, e você tem uma discussão aprofundada sobre os gatilhos previsíveis de raiva em
sua situação atual.]
Feedback de nível 2:Uma coisa que pode contribuir para a sua raiva é o desejo de
controle. Se eu fosse adivinhar, parece que você quer ter controle sobre certas situações e,
quando não se sente no controle, sente um desconforto indesejável. Resumindo: às vezes
você quer tanto se livrar desse desconforto que explodir - mesmo que os resultados não
sejam bons - é melhor do que sentar e não fazer nada. O que você acha daquela idéia?
[Marcus admite que odeia sentar e não fazer nada quando algo não está certo. Você sugere:
“Quando fazemos o controle da raiva, devemos identificar maneiras pelas quais você pode ser
ativo, para que você não fique apenas sentado se sentindo mal”. Marcus endossa essa ideia.]
Feedback de nível 3:Este último resultado é algo que você nunca mencionou hoje, mas pode ser
importante. O MMPI indica que você não está muito feliz com sua vida e com você mesmo agora.
Uma maneira que pode estar relacionada à raiva é que a infelicidade causa irritabilidade e torna
mais fácil ficar com raiva. Eu não sei o que é infeliz para você. Eu sei que às vezes não é legal os
homens falarem sobre tristeza, e então se você não quiser, não precisa . . . mas os resultados do
teste são o que são. . . então espero que você me conte mais sobre o que pode estar deixando você
infeliz. [Marcus fala sobre a morte de sua mãe há dois anos. Você fala sobre isso e formula ideias
para lidar com sua dor não resolvida de maneiras confortáveis para ele.]
O ABC Comportamental
Os teóricos e praticantes do comportamento concentram-se nos antecedentes e
consequências como fatores causais no desenvolvimento e manutenção dos
problemas. Trabalhando a partir dessa perspectiva, os médicos analisam os ambientes
dos clientes para explicar, prever e controlar sintomas específicos. Os behavioristas
chamam isso demodelo ABCe focar em (a) comportamentoumaantecedentes, (b) ob
comportamento ou problema em si, e (c)consequences (Thoresen & Mahoney, 1974).
As perguntas a seguir representam o ABC comportamental:
• Que eventos, pensamentos e experiências precedem o problema

identificado?
• Qual é a definição operacional do problema (ou seja, quais comportamentos
e sintomas constituem o problema)?
• Que eventos, pensamentos e experiências seguem o problema identificado?
COLOCANDO EM PRÁTICA 8.1: NÃO DEIXE QUE SUAS CRENÇAS FILOSÓFICAS TE TORNEM
MENOS COMPETENTE PROFISSIONALMENTE
Ao longo dos anos, notamos que os alunos às vezes evitam o que consideram a aplicação fria e
rígida da terapia comportamental. Isto é problemático por duas razões.
Primeiro, a ciência comportamental não é fria e rígida. Quando aplicado a clientes humanos, pode – e deve ser – caloroso
e flexível. A ideia de que os terapeutas informados sobre o comportamento devem ser frios e rígidos é patentemente
falsa. Eles podem ser, mas estão apenas sendo péssimos terapeutas.
Em segundo lugar, os princípios comportamentais estão operando em todos os lugares o tempo todo e não devem ser
ignorados. Passamos a rotular a ignorância comportamental como “modificação de comportamento retrógrada” (J.
Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2011, p. 39).Modificação de comportamento para trásOcorre quando o
comportamento indesejável é reforçado e o comportamento desejável é ignorado ou punido. Isso geralmente acontece
com os pais e famílias e dentro dos indivíduos. Ao trabalhar com um determinado tipo de cliente ansioso, ocasionalmente
sentimos um impulso (que corajosamente controlamos) de apontar: “É claro que você está tendo problemas para
controlar sua ansiedade. . . é PORQUE VOCÊ CONTINUA SE RECOMPENSANDO POR ESTAR ANSIOSO!!”
Não há nada de errado em ser amplamente existencial ou compassivamente centrado na pessoa ou

dogmaticamente eclético. Você pode ser isso e muito mais. Não estamos dizendo que todos devem se
tornar terapeutas comportamentais. Nosso ponto: não ignore uma das fontes fundamentais de
conhecimento nas profissões de ajuda. Se você ignorar os princípios comportamentais por fidelidade a
uma perspectiva filosófica alternativa, estará fazendo isso às custas de sua própria competência. Pior
ainda, você faz isso às custas do bem-estar de seus clientes.
Obtenção de informações básicas e históricas

Os clientes são mais do que um conjunto de sintomas. Quando os sintomas
ocorrem, eles ocorrem dentro de um indivíduo, e esse indivíduo vem de um
sistema familiar, bairro e cultura étnica únicos. Consequentemente, embora os
clientes possam ter sintomas ou diagnósticos semelhantes, cada cliente possui
simultaneamente múltiplas identidades individuais e coletivas que se cruzam
(Hays, 2008). Como clínico, você precisará saber mais do que o problema ou os
sintomas apresentados. Você também precisará saber como o problema está
situado na estrutura mais ampla do cliente e ter uma noção geral de quem são
os clientes. . . nos contextos específicos de suas vidas. Duas fontes de informação
são úteis:
1.A história pessoal ou psicossocial do cliente

2.Observações e relatórios de comportamento interpessoal do cliente
Mudança para a história pessoal ou psicossocial

Explorar a queixa apresentada deve lhe dar uma ideia inicial de por que os clientes
estão procurando aconselhamento. Uma possível ponte da exploração do problema
para a história pessoal ou psicossocial é aPorque agorapergunta:
Não sei por que você veio para aconselhamento, mas gostaria de saber mais
sobrePor quêvocê escolheu vir para aconselhamentoagora.
Esta questão ajuda a determinar o evento precipitante. oevento precipitante

é o incidente ou circunstância imediata que estimulou o cliente a procurar ajuda
profissional agora (e não antes ou depois). Respostas aoPorque agoraa pergunta
lança luz sobre a motivação do cliente para o tratamento; você terá uma noção se
seu cliente é um participante voluntário ou foi coagido a comparecer ao
aconselhamento.
Se o cliente recusar suaPorque agoraquestão, você pode buscá-la através de
meios alternativos:
• Você não apareceu alguns meses atrás, quando foi rejeitado pela sua
namorada. Por que agora e não antes?
• Você tem esses sintomas há muito tempo. O que o levou a procurar

aconselhamento agora?
• Você disse que no passado você iria “resistir”. O que há de diferente desta
vez?
Depois que seu cliente responder aoPorque agorapergunta (e

depois de resumir ou parafrasear a resposta), você pode mudar o foco
daproblemapara um foco nopessoa:
Passamos a maior parte do tempo conversando sobre o que o levou a procurar
aconselhamento. Agora eu gostaria de tentar ter uma noção melhor de você. Tudo bem
se eu fizer algumas perguntas sobre o seu passado?
Apesar dePorque agorapergunta é útil e interessante, não é essencial. Você já deve ter uma
boa noção do motivo pelo qual o cliente procurou ajuda agora, então não faz sentido ser
redundante. De qualquer forma, você precisará fazer a transição de uma entrevista voltada para
os sintomas para uma entrevista voltada para a história. Ao fazer essa mudança, você pode usar
uma abordagem não diretiva ou uma abordagem estruturada de obtenção de histórico.
Leads Históricos Não Diretivos

Leads não-diretivossão perguntas abertas ou sugestões que dão aos clientes
controle sobre o que falam. A vantagem dessa abordagem é que o que os
clientes escolhem falar e evitar falar pode ser revelador. As desvantagens
incluem que pode provocar ansiedade nos clientes e consumir muito tempo.
Além da clássica linha inicial da entrevista, “Vamos começar com sua

infância”, você pode tentar:
• O que você lembra da sua infância?
• O que é importante de seus anos de crescimento que eu deveria saber?
Muitos clientes hesitam em falar sobre sua infância; eles podem pedir estrutura e
orientação. Se você estiver usando uma abordagem psicodinâmica ou centrada na
pessoa, resistirá a dar estrutura e orientação, pelo menos brevemente. Isso ocorre
porque, se você começar imediatamente a fazer perguntas específicas, estragará sua
chance de saber a resposta espontânea de seu cliente. Se o seu cliente o pressiona
para obter estrutura, você pode afirmar diretamente:
Farei perguntas específicas em breve, mas agora estou interessado em quaisquer
experiências e memórias passadas que me venham à mente.
Histórias pessoais podem ser traumáticas e perturbadoras. Eventos históricos podem

ser difíceis de lembrar. Às vezes, os clientes tentam ativamente não pensar em eventos
específicos da infância. Eles podem alegar: “Não consigo me lembrar muito do meu
passado” ou “Minha infância é um branco”. Se isso acontecer, a psicoeducação de apoio
pode ajudar:
A memória é uma coisa engraçada. Às vezes, bits aparecem aqui e ali por
diferentes razões. E a maioria de nós tem memórias que preferíamos não ter
lembre-se porque eles são desagradáveis. Não quero forçá-lo a falar sobre
seu passado, mas quero que fale sobre quaisquer eventos passados que
considere importantes.
As entrevistas iniciais geralmente não incluem perguntas diretas sobre experiências

traumáticas específicas. No entanto, os clientes podem se abrir e compartilhar sobre o
trauma espontaneamente (Goodman & Epstein, 2008). O objetivo é dar aos clientes a
oportunidade de revelar eventos traumáticos passados, mas não mergulhar muito nos
detalhes até que uma relação terapêutica adequada tenha sido estabelecida.
Muitos alunos perguntaram: “E se meu cliente foi abusado sexualmente?” ou “E se
os pais da minha cliente morressem quando ela era uma criança; o que eu faço
então?” Ao explorar a história de seu cliente, você deve antecipar a audição de
material carregado de emoção. Quando isso acontece, o melhor é ouvir bem. O que
um cliente traumatizado precisa primeiro é de um ouvido solidário e empático.
Comentários que rastreiam a experiência de seu cliente, como “Parece que foi um
momento especialmente difícil” ou “Você estava realmente em uma situação difícil
naquela época”, são potencialmente terapêuticos.
Alguns clientes têm dificuldade em se livrar de memórias emocionalmente
angustiantes. Nesses casos, é possível fazer distinções entre o que aconteceu naquela
época e o que está acontecendo agora. Abordagens focadas na solução que exploram,
identificam e enfatizam como os clientes lidaram e sobreviveram durante uma
situação difícil do passado podem ser úteis. Você pode ter a chance de apontar
maneiras pelas quais seu cliente foi forte durante um período difícil:
Você passou por momentos muito difíceis. Não há dúvida acerca disso. E, no
entanto, enquanto ouço, ouço que quando as coisas estavam piores, você
estendeu a mão e conseguiu ajuda para se levantar novamente.
Também é útil levar gradualmente os clientes de volta ao presente. Por exemplo:

“Quando sua filha nasceu, sua família não o apoiou muito. Quantos anos ela tem agora?" À
medida que você avança para o presente, seus clientes podem se distanciar de experiências
dolorosas do passado. Outras vezes, os clientes permanecerão em suas emoções negativas.
Memórias de trauma são poderosas. Quando os clientes ficam presos em memórias
negativas, especialmente em uma entrevista de admissão, eles podem sentir estresse ou
pânico. As estratégias para avaliar e lidar com clientes que estão sobrecarregados com
pensamentos negativos ou suicidas são abordadas no Capítulo 10. Abordagens para levar
os clientes a estados emocionais mais positivos estão em Colocando em prática 8.2.
Orientações Históricas Diretivas
Mesmo se você usar uma liderança histórica não diretiva para começar, eventualmente precisará
se tornar mais diretivo e estruturado. Isso ocorre porque uma vida inteira de clientes
material histórico está disponível. É necessário selecionar quais áreas focar. Um lugar
para começar uma investigação diretiva sobre o passado é com uma pergunta de
lembrança mais antiga (Adler, 1930; Clark, 2002):
Conselheiro:Qual é a sua memória mais antiga - a primeira coisa que você lembra
desde a sua infância?
Cliente:Lembro-me de meus irmãos tentando me fazer entrar na caminhonete de meu pai.
Eles queriam que eu fingisse que estava dirigindo. Eles estavam rindo. Entrei na
cabine e de alguma forma tirei o freio do caminhão, porque ele começou a rolar.
Meu pai ficou bravo. Meus irmãos estavam sempre tentando me levar a fazer
coisas ultrajantes.
Conselheiro:Quantos anos você tinha?
Cliente:Cerca de quatro ou cinco.
As memórias iniciais podem representar grandes temas ou problemas com os

quais os clientes estão lutando atualmente (Sweeney, 2009). Por exemplo, o cliente
que revelou a memória anterior acreditava que estava sempre fazendo apresentações
em sua vida. Ele se sentia viciado em fazer coisas ultrajantes para obter atenção e
aprovação.
Todos os clientes têm memórias positivas e negativas da infância. Alguns teóricos
levantam a hipótese de que clientes que se lembram principalmente de experiências
negativas da infância podem estar sofrendo de um transtorno depressivo, enquanto
clientes que nunca mencionam experiências negativas podem estar usando mecanismos de
defesa de negação, repressão ou dissociação (Mosak, 1989). Quando os clientes
compartilham exclusivamente apenas memórias positivas ou negativas, você pode solicitar
o contrário:
Cliente:Lembro-me de quebrar um prato tentando pôr a mesa. eu devo ter sido

cerca de cinco. Minha mãe ficou muito brava. E então tirei o carro do ponto
morto e ele bateu na cerca do vizinho. Meus pais enlouqueceram.
Conselheiro:Parece que aqueles foram alguns momentos negativos quando você conseguiu
em apuros. Você consegue pensar em uma lembrança antiga de algo mais
positivo?
Cliente:Sim. Minhas lembranças de brincar com minha irmã mais velha são ótimas. Ela
costumava me deixar usar seus vestidos.
Conselheiro:Você se lembra de um momento específico?
Cliente:Uh . . . sim. Ela tinha um vestido de seda azul escuro. adorei e coloquei
e dançou ao redor. Mas depois rasguei a bainha. Ela ficou muito brava.
Às vezes, mesmo quando você pede uma lembrança positiva ou negativa do cliente, não
consegue o que pede. No início da terapia, é sábio simplesmente observar o padrão e seguir em
frente. Mais tarde, você pode explorar os padrões com mais profundidade.
Outro método para explorar a infância é pedir aos clientes que forneçam
três palavras para descrever seus pais (ou cuidadores).
Conselheiro:Dê-me três palavras para descrever sua mãe.
Cliente:O que você quer dizer?
Conselheiro:Quando você pensa em sua mãe e como ela é, quais são os três
palavras melhor descrevê-la?
Cliente:Eu suponho . . . limpar . . . e adequado, e uh, intenso. Isso mesmo, intenso.
Tropeçar em memórias afetivamente carregadas é especialmente possível ao explorar

relacionamentos entre pais e filhos. As palavras que os clientes usam para descrever os pais
podem exigir acompanhamento. Você pode pedir exemplos específicos:
Você disse que sua mãe era intensa. Você pode me dar um exemplo de algo que
ela fez que se encaixa nessa palavra?
Um fluxo de tomada de história natural é: (a) primeiras memórias, (b) memórias

de pais/cuidadores e irmãos (se houver), (c) escola e relações com colegas, (d) trabalho
ou emprego, e (e) outras áreas . (A Tabela 8.1 inclui uma lista abrangente de conteúdo
que pode ser coberto em uma história psicossocial. Em uma admissão típica, você será
seletivo. É impossível cobrir tudo.)
Como geralmente é difícil escolher quais domínios explorar durante uma breve
entrevista de admissão, as agências e os médicos individuais costumam usar formulários de
registro ou questionários de admissão para novos clientes. Esses formulários fornecem
informações do cliente com antecedência e podem ajudá-lo a escolher o foco da entrevista.
Avaliação do comportamento interpessoal
O comportamento interpessoal é central no desenvolvimento e manutenção dos problemas

do cliente. Alguns teóricos afirmam que todos os problemas do cliente têm sua raiz em
problemas de relacionamento (Glasser, 1998). Avaliar o comportamento interpessoal do
cliente é uma parte essencial de uma entrevista de admissão.
Os entrevistadores de admissão têm cinco fontes de dados potenciais referentes ao comportamento
interpessoal do cliente.
1.Autorrelato do cliente. Isso inclui auto-relato de (a) interações de relacionamentos anteriores

(por exemplo, infância) e (b) interações de relacionamentos contemporâneos.
2.Observações clínicas do comportamento interpessoal do cliente durante a

entrevista.
3.Dados de avaliação psicológica formal.

4.Informações de registros/relatórios psicológicos passados.
5.Informações de informantes colaterais.

Tabela 8.1Exemplos de perguntas de entrevista de história psicossocial
Áreas de conteúdo Perguntas
primeiras lembranças Qual é a sua primeira lembrança?
Que idade você tinha então?
Descrições e Dê-me três palavras para descrever sua mãe (ou pai). Com
memórias de
qual dos pais você passou mais tempo?
pais
O que seus pais fizeram para disciplinar?
Que atividades recreativas você fazia com sua família?
Descrições e Você tinha irmãos ou irmãs? (Se sim, quantas?) Que

memórias de
memórias você tem com seus irmãos? Quem era seu
irmãos
irmão mais próximo e por quê?
Com quem você era mais parecido/diferente em sua família?
Escola primária Como foi a escola para você? (Você gostou da escola?)
experiências
Qual era sua matéria favorita (ou melhor) na escola?
Qual assunto você menos gostou (ou foi pior)? Você tem
alguma memória vívida da escola?
Descreva o pior problema que você já teve quando estava na escola. Você
estava em alguma classe especial ou corretiva?
relacionamentos entre pares Você tinha muitos amigos na escola? O que você
(dentro e fora
fazia para se divertir com seus amigos? Você se
escola)
dava melhor com meninos ou meninas?
Que memórias positivas (ou negativas) você tem com os amigos da escola?
Ensino médio, alto Que lembranças positivas (ou negativas) você tem do ensino médio? Como foi
escola e faculdade
o ensino médio para você? (Você gostou do ensino médio?)
experiências
Qual foi a sua matéria favorita (ou melhor) no ensino
médio? Qual assunto você menos gostou (ou foi pior)?
Você tem alguma memória vívida do ensino médio?
Descreva o pior problema em que você já se meteu quando estava no ensino
médio. Qual foi a sua maior conquista no ensino médio?
Você foi a faculdade?
Quais foram seus motivos para ir (ou não) para a faculdade? Qual
foi a sua principal área de estudo na faculdade?
Primeiro emprego- Qual foi o seu primeiro emprego ou a primeira forma de ganhar dinheiro?
mento e trabalho
Como você se dava com os colegas de trabalho?
experiência
Que memórias de trabalho positivas e negativas você tem?
Você já foi demitido de um emprego?
Qual é o seu objetivo final de carreira?

história militar e Você já esteve no exército? Que ramo?

experiências Como você escolheu entrar no exército?
Conte-me sobre suas experiências mais positivas (ou mais negativas) nas forças armadas. Classificação
final? Dispensa honrosa?
Você já foi disciplinado? Qual foi sua ofensa?
relação romântica- Você já teve sentimentos românticos por alguém? O que você acha
história do navio que faz um bom relacionamento romântico? O que você procura em
um parceiro romântico (ou conjugal)? O que primeiro atraiu você
para o seu cônjuge (ou outro significativo)?
história sexual O que você aprendeu sobre sexo com seus pais (ou escola, irmãos, colegas, televisão ou
(incluindo primeiro filmes)?
experiência sexual) O que você acha que é mais importante em uma relação sexual? Você já teve
alguma experiência sexual difícil (por exemplo, estupro ou incesto)?
história agressiva Como você é quando está com raiva?
Você já esteve em uma briga?
Conte-me sobre uma ocasião em que você ficou com muita raiva e se arrependeu depois.
Quando foi sua última luta?
Você já usou uma arma em uma luta?
Qual foi a pior coisa que você já machucou alguém (ou foi ferido)?
Medicina e saúde Teve alguma doença na infância? Alguma
história hospitalização médica? Alguma cirurgia?
Você tem alguma preocupação ou problema médico atual?
Você está tomando algum medicamento prescrito?
Quando foi seu último exame físico?
Você já esteve inconsciente?
Existem doenças graves que ocorrem em sua família?
Conte-me sobre sua dieta habitual.
Você tem alguma alergia importante?
Quais são seus padrões de exercício?
psiquiátrica ou Você já esteve em aconselhamento?
vendendo história
Qual era o objetivo do seu aconselhamento? Quanto tempo você foi?
Você se lembra de alguma coisa que seu conselheiro anterior fez que foi particularmente útil
(ou particularmente inútil)?
O aconselhamento ajudou com o problema? Se não, o que
ajudou? Você já foi internado por motivos psicológicos? Você já
tomou medicamentos para problemas psiquiátricos?
Alguém da sua família foi hospitalizado por motivos psicológicos ou teve problemas de
saúde mental?
Você consegue se lembrar do problema ou diagnóstico dessa pessoa?
(Contínuo)
álcool e drogas Quando você bebeu pela primeira vez álcool (ou maconha ou outra substância)?
história
Quando foi sua bebida mais recente (e quanto)?
Quantas bebidas você toma por dia (ou semana ou mês)?
Qual é a sua bebida/droga preferida?
Você já teve problemas médicos, legais, familiares ou de trabalho relacionados ao álcool?
Quais os benefícios que você obtém ao beber?
história jurídica Você já foi preso ou multado por algo ilegal? Você foi
multado por dirigir alcoolizado? Algum outro problema
legal ou envolvimento?
Recreativo Qual é a sua atividade recreativa favorita? Que
história
atividades recreativas você odeia ou evita?
Com que frequência você se envolve em sua atividade favorita (ou melhor)?
O que o impede de praticar essa atividade com mais frequência?
Desenvolvimento Qual é a história da sua concepção? A
história
gravidez da sua mãe foi normal? Qual
foi o seu peso ao nascer?
Teve algum problema de saúde ou médico? Quando
você se sentou, ficou em pé e andou?
espiritual ou religiosa Qual é a sua formação religiosa?

história giosa
Quais são suas crenças religiosas ou espirituais atuais?
Você frequenta a igreja, reza ou participa de atividades religiosas?
Alguma outra atividade espiritual?
Embora alguns behavioristas e terapeutas familiares domésticos também observem clientes

fora do consultório (por exemplo, em ambientes escolares, domésticos e de trabalho), é
incomum ter esses dados disponíveis antes de uma admissão.
Avaliar o comportamento interpessoal é difícil. Cada uma das origens de dados
anteriores pode ser suspeita. Por exemplo, o auto-relato do cliente pode ser distorcido ou
tendencioso; muitas vezes os clientes lançam seus comportamentos interpessoais sob uma
luz favorável, ou podem se culpar excessivamente por experiências interpessoais negativas.
As observações clínicas também são subjetivas. Ao avaliar o comportamento interpessoal do
cliente, é aconselhável usar vários princípios básicos de avaliação para moderar suas
conclusões:
1.Observações isoladas geralmente não são confiáveis. Isso ocorre em parte porque o
comportamento interpessoal pode mudar drasticamente de uma situação para outra.
Múltiplas observações de padrões de comportamento (por exemplo, agressão
interpessoal ou isolamento interpessoal) são mais confiáveis.
2.Assim como a validade de construto é estabelecida por meio de avaliações

multimétodos e multicaracterísticas (Campbell & Fiske, 1959), as avaliações
interpessoais são mais válidas quando você tem dados convergentes de mais de
uma fonte (por exemplo, autorrelato mais observação clínica).
3.A literatura está repleta de modelos baseados em teoria para avaliação interpessoal.
Quando os clínicos mantêm fortes crenças teóricas, o viés de confirmação é mais
provável (em outras palavras, você fará observações que confirmam sua posição
teórica ou hipótese). Portanto, você deve questionar regularmente as conclusões
sobre o comportamento interpessoal do cliente com base em suas ideias
preexistentes.
Um dos modelos mais populares para conceituar o comportamento interpessoal

é a teoria do apego. Os adeptos dessa perspectiva acreditam que as interações iniciais
entre cuidador e criança criam modelos internos de trabalho sobre como os
relacionamentos funcionam. Essencialmente, isso deixa os clientes com expectativas e
reações interpessoais consistentes (e às vezes rígidas). Por exemplo, clientes com
estilos de apego inseguros podem esperar ou antecipar rejeição ou abandono,
enquanto clientes com estilos de apego ambivalentes alternam entre afastar os outros
e se apegar a eles. Normalmente, os componentes mal adaptativos dos modelos
internos de trabalho do cliente são ativados durante os estágios iniciais de novos
relacionamentos ou durante momentos de estresse significativo, quando são
necessários apoio e segurança (O'Shea, Spence e Donovan, 2014).
A avaliação interpessoal baseada na teoria do apego é uma abordagem
psicodinâmica e envolve um processo de avaliação orientado para a profundidade. No
entanto, a ideia de que os indivíduos têm modelos internos de trabalho que orientam
seus comportamentos interpessoais é consistente em muitas perspectivas teóricas
diferentes. Especificamente,
• Os terapeutas cognitivos enfatizam o esquema ou esquemas do cliente que

moldam o que os clientes esperam nas relações interpessoais (Young, Klosko e
Weishaar, 2003).
• Os terapeutas adlerianos usam o termoavaliação de estilo de vidapara referir-se à

avaliação das expectativas do cliente sobre si mesmo, o mundo e os outros
(Carlson, Watts, & Maniacci, 2006).
• Os terapeutas psicanalíticos referem-se ao tema relacional conflitante central (CCRT)

do cliente como um alvo para o tratamento (Luborsky, 1984).
• Toda a ênfase da psicoterapia interpessoal empiricamente apoiada para

a depressão é baseada na abordagem da dinâmica problemática do
relacionamento interpessoal (Markowitz & Weissman, 2012).
É sempre aconselhável prestar atenção aos sentimentos e reações que os clientes
provocam em você (Teyber & McClure, 2011). Por exemplo, alguns clientes podem acionar
tédio, excitação, tristeza ou aborrecimento. Essas reações pessoais e emocionais

podem ser vistas como contratransferência (Luborsky & Barrett, 2006). No entanto, se
houver evidências convergentes de que as reações que o cliente está evocando em
você também são evocadas nos outros, é provável que o comportamento interpessoal
do cliente seja o culpado. Se suas reações são únicas, então sua reação de
contratransferência pode ser mais sobre você e menos sobre o cliente.
Avaliar a história pessoal e os comportamentos interpessoais de um cliente é uma
tarefa formidável que pode facilmente levar várias sessões. Esperar que você tenha uma
noção precisa do estilo interpessoal de seu cliente após uma única entrevista não é realista.
Um objetivo melhor é ter algumas hipóteses de trabalho sobre os padrões de
comportamento interpessoal de seu cliente (consulte o Exemplo de Caso 8.2).
EXEMPLO DE CASO 8.2: DESCREVENDO OBSERVAÇÕES INTERPESSOAIS
A nota de admissão a seguir se concentra em observações interpessoais e, consistente com um modelo

de avaliação colaborativa/terapêutica, usa uma abordagem descritiva em vez de rotulagem.
Miriam, uma mulher branca de 36 anos, casada, descreveu-se como sofrendo de tensão e estresse em
seu relacionamento conjugal. Ela relatou: “Meu marido sempre me chama de controladora, e eu odeio
isso, mas às vezes ele está certo”. Durante nossa sessão, Miriam repetidamente (cerca de cinco vezes)
pediu mais informações, reclamando que “realmente precisava” entender exatamente do que se
tratava o aconselhamento antes de ter certeza de que queria prosseguir. À medida que discutimos os
comentários de seu marido com mais detalhes, Miriam observou que acreditava que sua “necessidade
de controle” estava relacionada à ansiedade. Juntos, identificamos vários gatilhos que provocam
ansiedade e são seguidos por comportamentos controladores auto-identificados. Isso incluía (a) novas
situações (como aconselhamento), (b) o marido saindo de casa sem lhe contar seus planos, e (c)
quando ela se sente negligenciada pelo marido. No geral, esses gatilhos podem estar relacionados a
um modelo de trabalho interno em que o senso de segurança relacional de Miriam está ameaçado.
Conseqüentemente, uma de nossas primeiras tarefas terapêuticas é que Miriam se envolva em uma
tarefa de automonitoramento para ajudar a refinar ainda mais nossa compreensão dos gatilhos
interpessoais que ativam seus comportamentos “controladores”.
Avaliação do Funcionamento Atual

Depois de explorar questões históricas e interpessoais, os terapeutas devem mudar para o
funcionamento atual. A mudança para o funcionamento atual é tanto um retorno simbólico
quanto concreto ao presente.
As seguintes afirmações e perguntas facilitam a fala do cliente sobre as áreas de

funcionamento atual:
• Conversamos sobre suas principais preocupações e um pouco sobre seu passado. Eu

gostaria de mudar para o que está acontecendo em sua vida agora.
• Descreva um dia típico da sua vida.

• Quanto tempo você gasta no trabalho?
• Quanto tempo você passa com seu parceiro (cônjuge)?
• O que você e seu parceiro fazem juntos? Com que frequência você faz essas
atividades?
• Você passa tempo sozinho?
• O que você mais gosta de fazer sozinho?

Alguns clientes têm dificuldade em mudar de falar sobre seu passado para falar sobre
o presente. Isso pode ser especialmente verdadeiro para clientes que tiveram infâncias
difíceis ou traumáticas. Se os clientes ficarem chateados durante uma entrevista de
admissão, duas estratégias principais são recomendadas: (a) validar os sentimentos do
cliente e (b) instilar esperança de mudança positiva. Por exemplo, considere uma mãe que
procura aconselhamento logo após perder seu filho em um trágico acidente. Você pode
afirmar:
Perder seu filho foi terrivelmente doloroso e seus sentimentos são totalmente
naturais. A maioria das pessoas considera a perda de um filho a experiência
emocionalmente mais dolorosa possível. Além disso, quero que saiba o quão
inteligente é para você vir e conversar comigo sobre a morte de seu filho e seus
sentimentos. Isso não fará com que seus sentimentos de tristeza desapareçam
magicamente, mas falar sobre o luto é quase sempre a coisa certa a fazer. Isso o
ajudará a passar pelo processo de luto.
A validação de sentimentos envolve aceitar as emoções dos clientes como naturais (ver
Capítulo 5). Essa técnica é uma ferramenta apropriada no final de uma ingestão, quando um
cliente está experimentando sentimentos dolorosos ou perturbadores. O seguinte é um
exemplo mais geral do que você pode dizer a um cliente em dor emocional ou angústia no
final de uma ingestão:
Percebo que você ainda está triste com o que conversamos. É natural ter
sentimentos tristes ou chateados. Muitas pessoas que procuram
aconselhamento saem com sentimentos contraditórios. Isso porque é difícil
falar dos problemas sem ter sentimentos incômodos, mas também é bom. O
que você está sentindo é normal.
Oferecer segurança é uma parte essencial de um fechamento terapêutico (ver

Colocando em Prática 8.2).
COLOCANDO EM PRÁTICA 8.2: AJUDAR OS CLIENTES A RECUPERAR O CONTROLE EMOCIONAL
É natural que os clientes experimentem sofrimento emocional durante uma admissão. Os clientes geralmente se
controlam e estão em uma forma emocional razoavelmente boa no final da entrevista. No entanto, às vezes os
clientes permanecem emocionalmente perturbados e precisam de ajuda para recuperar o controle emocional
antes de partir. Embora nenhuma estratégia garanta a reconstituição emocional, as técnicas a seguir,
combinadas com declarações empáticas, podem ajudar.
Concentre-se ou redirecione o foco para o presente e para o futuro imediato.“Quais são seus planos para o resto do
dia? O que você vai fazer logo depois de sair daqui? Existe alguma coisa que você possa fazer que considere
especialmente reconfortante emocionalmente?”
Pergunte aos clientes o que eles costumam fazer para acalmar as emoções.“Quando você se sentir chateado em casa ou
fora da terapia, o que você costuma fazer para se sentir melhor? O que geralmente ajuda você a se
sentir melhor?”
Mude o assunto de volta para uma questão mais positiva.“Mais cedo, quando estávamos falando sobre o seu trabalho, eu
Fiquei impressionado com a forma como você está lidando com seu estresse no trabalho.”
Faça um elogio e sugestão.“É preciso muita força para ser tão aberto quanto você tem
eu hoje. Espero que você reconheça isso.
Reconheça a realidade negativa e faça com que o cliente analise alguns pontos positivos.“É difícil conseguir
voltou a focar no positivo, por isso vou fazer algumas perguntas para ajudar a movê-lo nessa
direção. Quais foram as coisas mais positivas que você vai tirar da nossa reunião hoje?”
Envolva-se em uma atividade centralizadora.“Antes de terminarmos nosso tempo juntos, vamos reservar alguns momentos para
respire profundamente e esteja atento a este momento.” (Você pode usar atividades de centralização de
modelos de terapia específicos, como Terapia de Aceitação e Compromisso; S. Hayes, 2004.)
Revisão de metas e monitoramento de mudanças
Os clientes vêm à terapia porque querem mudança, e a mudança envolve o futuro. É

por isso que muitos terapeutas colocam questões voltadas para o futuro no final de
uma ingestão:
• Digamos que a terapia seja bem-sucedida e você perceba uma mudança positiva em
sua vida. O que terá mudado?
• Como você se vê mudando nos próximos anos?

• Que tipo de objetivos pessoais (ou de carreira) você está buscando?
Discutir os objetivos da terapia durante uma entrevista inicial ou nas primeiras sessões
de terapia fornece uma base para o término. Ao estabelecer visões claras da mudança
desejada, clientes e terapeutas podem monitorar o progresso em conjunto e determinar
quando a terapia pode terminar. Usando um monitoramento de progresso
O sistema é uma estratégia baseada em evidências que pode começar na primeira sessão (consulte o
Capítulo 3).
Fatores que afetam os procedimentos de entrevista de admissão VÍDEO

Realizar uma ingestão que abranja cada área descrita neste capítulo em 50 8.3
minutos é impossível. Você deve escolher o que enfatizar, o que desenfatizar
e o que ignorar. Vários fatores afetam suas escolhas.
Formulários de Cadastro de Clientes
Os formulários de registo de clientes permitem-lhe recolher informação detalhada sem prolongar

a hora clínica. Os formulários de registro podem incluir espaço para listar terapeutas anteriores,
médicos de cuidados primários e informações demográficas (por exemplo, data de nascimento,
idade, identidade de gênero, local de nascimento, escolaridade).
Embora os questionários de admissão sejam úteis, quando usados em excesso
podem ofender ou intimidar os clientes. Ao usar questionários que incluam perguntas
pessoais sobre sexo, trauma, suicídio ou passado, você deve primeiro explicar seu
propósito. Também é apropriado incluir listas de verificação padronizadas de sintomas ou
inventários comportamentais como parte de uma bateria de questionário pré-terapia. Um
ponto ético: nunca se esqueça de consultar as informações de admissão antes daos clientes
vão embora. Se eles indicaram trauma passado ou tendências suicidas ou fúria assassina,
isso precisa ser avaliado e tratado antes de partirem.
Configuração institucional
As informações obtidas em uma entrevista inicial são, em parte, uma função da agência ou
da política do terapeuta. Algumas instituições, como hospitais psiquiátricos, exigem
informações diagnósticas ou históricas; outros ambientes, como organizações de
manutenção da saúde, colocam maior ênfase na análise de problemas ou sintomas,
estabelecimento de metas e planejamento de tratamento. Sua abordagem de admissão
variará dependendo de sua configuração.
Orientação Teórica
A orientação teórica influencia fortementeo queinformações são obtidas durante uma
sessão de admissão eComo asé obtido. Os praticantes que usam a TCC concentram-se
nos problemas atuais, enquanto os terapeutas psicanalíticos minimizam a análise dos
problemas atuais em favor da coleta de informações históricas. Os terapeutas
centrados na pessoa concentram-se na situação atual e nas emoções do cliente. Os
terapeutas focados na solução enfatizam o futuro e as soluções potenciais, em vez de
examinar os problemas passados ou atuais. Terapeutas feministas perguntam sobre
fatores sociais e culturais potencialmente opressores. Os terapeutas psicanalíticos
tradicionais, centrados na pessoa e existenciais são menos propensos a
fazer uso de formulários detalhados de registro de clientes, procedimentos de entrevista

computadorizados ou questionários padronizados.
Histórico Profissional e Afiliação

Sua formação profissional e disciplina influenciam as informações que você obtém em
uma entrevista de admissão. Normalmente, isso interage com sua configuração e
expectativas institucionais. Dependendo se seu treinamento profissional é em
psicologia clínica, aconselhamento, psiquiatria ou serviço social, você pode ser mais
ou menos orientado para informações biológicas, sociais, individuais ou sistêmicas.
Todas essas áreas são importantes e nenhuma deve ser completamente ignorada.
VÍDEO Entrevista Breve de Admissão

8.4 Dada a contenção de custos nos cuidados de saúde, a realização de entradas abreviadas é muitas
vezes um mandato. Embora os objetivos da entrevista de admissão sejam os mesmos dentro de
uma filosofia de sessão limitada, você precisará condensar sua abordagem e:
• Confie em formulários de registro e questionários para coletar informações dos

clientes antes da reunião.
• Use mais perguntas e aloque menos tempo para a autoexpressão

direcionada ao cliente.
• Reduzir o tempo gasto na obtenção de informações sobre história psicossocial e

comportamento interpessoal.
Como usar formulários de registro e questionários e fazer mais perguntas

são modificações diretas, a discussão a seguir se concentra em como obter
brevemente informações sobre história psicossocial e comportamento
interpessoal.
Obtenção de Informações sobre História Psicossocial e

Comportamento Interpessoal
A filosofia de saúde mental limitada no tempo coloca a responsabilidade pelo bem-
estar do cliente de volta no cliente (M. Hoyt, 1996). Este modelo capacita os clientes a
fazerem maiores contribuições para sua própria saúde mental. Você pode dizer o
seguinte:
Temos apenas alguns minutos para falar sobre sua infância e seu passado. Então,
muito brevemente, diga-me, quais são as coisas mais essenciais que preciso saber
sobre o seu passado?
Frequentemente, quando recebem essa tarefa, os clientes identificam com sucesso alguns
incidentes críticos em sua história de desenvolvimento.
As informações referentes ao comportamento interpessoal do cliente são

minimamente relevantes quando você tem um número limitado de sessões disponíveis. Isso
ocorre porque o trabalho por tempo limitado restringe seu foco ao gerenciamento de
sintomas; há pouco tempo para o trabalho do processo interpessoal.
No entanto, mesmo em formatos de terapia breve, você pode perceber imediatamente
que seu cliente tem padrões de comportamento interpessoal distintos ou problemáticos.
Em alguns casos, esses comportamentos interpessoais podem estar relacionados a um
transtorno de personalidade (Dimaggio, 2015); pode ser apropriado usar um manual de
diagnóstico para determinar se um cliente exibe comportamentos interpessoais
consistentes com um ou mais dos três grupos de transtornos de personalidade e então
documentar essas características usando a nomenclatura diagnóstica apropriada (ou seja,
CID-10-CMouDSM-5).
Uma breve lista de verificação de admissão
Um esquema de atendimento gerenciado ou sessão limitada está na Tabela 8.2.
Tabela 8.2 Uma breve lista de verificação de admissão
- Obtenha informações de pressão ou registro do cliente de maneira sensível. Explique: “Essas informações nos
ajudarão a adaptar o tratamento para você.”
- Informe os clientes sobre os limites da sessão no início do tratamento. Essas informações também podem estar nos
materiais de inscrição. Todas as informações da política e consentimento informado devem ser fornecidos aos clientes
antes da reunião com seu terapeuta.
- Permita que os clientes tenham um breve período de tempo (não mais que 10 minutos) para se apresentarem e
apresentarem seus problemas a você. Comece a fazer perguntas específicas na marca de 10 minutos ou antes.
- Resuma o principal problema dos clientes (e às vezes um problema secundário) e obtenha um acordo para
trabalhar nesses problemas.
- Ajude os clientes a reformular seus problemas primários em metas de tratamento realistas.
- Faça um breve histórico do problema. Peça também uma revisão de quais tratamentos formais e informais foram usados
anteriormente.
- Identifique os antecedentes e consequências do problema, mas também pergunte sobre as exceções do problema. Por exemplo: “Conte-
me sobre momentos em que seu problema não está ocorrendo. O que ajuda você a se livrar do problema?”
- Diga aos clientes que sua história pessoal é importante, mas que não há tempo para explorar seu passado. Em vez disso,
peça-lhes para contar dois ou três eventos críticos que eles acreditam que você deveria saber. Além disso, pergunte a eles
sobre (a) abuso sexual, (b) abuso físico, (c) experiências traumáticas, (d) tentativas de suicídio, (e) episódios de
comportamento violento ou perda de controle pessoal, (f) lesões cerebrais ou problemas médicos pertinentes problemas e
tratamentos, e (g) impulsos suicidas ou homicidas atuais.
- Enfatize objetivos e soluções em vez de problemas e causas.
- Dê aos clientes uma tarefa de casa para completar entre as sessões. Isso pode incluir, por exemplo,
automonitoramento CBT ou uma atribuição de exceção orientada a solução.
- Após a sessão inicial, escreva um plano de tratamento que você possa revisar com os clientes e peça-lhes que
assinem no início da segunda sessão.

VÍDEO O Relatório de Admissão

8.5 A redação de relatórios é um desafio único. Antes de começar, considere as áreas
descritas a seguir.
Lembrando seu público

Ao redigir um relatório de admissão, você o está escrevendo para você, seu cliente, seu
supervisor ou a companhia de seguros de seu cliente? A resposta: Todas as anteriores.
Enquanto escreve, imagine que um público diversificado com várias perspectivas está
espiando por cima do seu ombro.
Se você imaginar que está escrevendo para seu supervisor, talvez queira
enfatizar suas habilidades diagnósticas por meio de uma discussão
sofisticada da psicopatologia do cliente; você também pode usar o jargão da
TCC como “pensamento consequencial”, “custo de resposta” e “ensaio
comportamental”. Em contraste, se você imaginar seu cliente como seu
público principal, evite o jargão da TCC – e desenfatize discussões complexas
de psicopatologia.
A resposta completa para "Quem está olhando por cima do seu ombro?" pode
expandir (pelo menos) para a seguinte lista de pessoas e agências:
• seu cliente
• seu supervisor
• Administrador da sua agência
• advogado do seu cliente
• Ex-cônjuge do seu cliente

• A seguradora do seu cliente
• Seus colegas profissionais
• O conselho de ética da sua associação profissional
• Seu conselho de ética local, estadual ou profissional
Depois de revisar esta lista, alguns terapeutas iniciantes levantam as mãos em

frustração e consideram escrever várias versões do mesmo relatório. Esta solução
pode ser boa, exceto que requer trabalho extra e, legalmente, as pessoas nesta lista
podem acessar ambos os relatórios de qualquer maneira. Escrever um bom relatório é
um processo desafiador; merece sua atenção aos detalhes e expressão articulada.
Para obter uma estrutura de relatório de admissão, consulte Colocando na prática 8.3.
COLOCANDO EM PRÁTICA 8.3: ESBOÇO DO RELATÓRIO DE ADMINISTRAÇÃO
Relatório de admissão confidencial
Observe que este esboço é um guia inicial para escrever um relatório de admissão completo. Em situações
clínicas da vida real, você deve seguir as diretrizes de sua agência.
NOME: DATA DE NASCIMENTO:
ERA: DATA DE ADMISSÃO:
ENTREVISTADOR: DATA DO RELATÓRIO:
EU.Informações de Identificação e Motivo do Encaminhamento
UMA.Nome do cliente
B.Era
C.Sexo e Identidade de Gênero
D.Informações raciais/étnicas
E.Estado civil
F.Fonte de referência (e número de telefone, quando possível)
G.Motivo do encaminhamento (por que o cliente foi enviado a você para uma consulta/sessão de
admissão?)
H.Fontes de informação (por exemplo, inclua aqui arquivos revisados, duração da entrevista, informantes
consultados, instrumentos de avaliação específicos usados, etc.)
EU. Apresentar reclamação (use uma citação do cliente para descrever a reclamação)
II. Observações Comportamentais (e/ou Exame do Estado Mental)
UMA.Aparência (incluindo higiene, postura corporal e expressão facial)
B.Qualidade e quantidade de fala e capacidade de resposta ao questionamento
C.Descrição do humor do cliente (use uma citação no relatório quando apropriado)
D.Afeto (suas observações da qualidade e alcance da emoção do cliente)
E.Conteúdo do pensamento primário (incluindo presença ou ausência de ideação suicida)
F.Cooperação ou atitude do cliente em relação à entrevista
G.Estimativa de adequação dos dados obtidos
III. Histórico do(s) problema(s) atual(is) (ou doença)
UMA.Inclua um parágrafo descrevendo os problemas apresentados pelo cliente e os estressores

atuais associados.
B.Inclua um ou dois parágrafos descrevendo quando o problema começou inicialmente e o curso

ou desenvolvimento dos sintomas.
(Contínuo)
C.Repita, conforme necessário, descrições longas de parágrafos de problemas atuais adicionais
identificados durante a entrevista de admissão. (Os problemas do cliente geralmente são
organizados usando diagnóstico—CDIouDSM— agrupamentos; no entanto, ideação suicida, ideação
homicida, problemas de relacionamento e outros sintomas ou problemas podem ser listados.)
D.Siga, conforme apropriado, com declarações negativas ou descartadas relevantes. (Por exemplo, com
um cliente clinicamente deprimido, é importante descartar a mania: “O cliente negou qualquer
histórico de episódios maníacos.”)
4. Histórico de tratamento anterior e histórico de tratamento familiar
UMA.Inclua uma descrição de problemas anteriores ou episódios não incluídos na seção III. (Por exemplo,
se o cliente apresenta um problema de ansiedade, mas tem um histórico de tratamento para um
distúrbio alimentar, anote o distúrbio alimentar aqui.)
B.Descrição do tratamento anterior recebido, incluindo hospitalização, medicamentos, psicoterapia

ou aconselhamento e gerenciamento do caso.
C.Liste os transtornos psiquiátricos e de abuso de substâncias em todos os parentes consanguíneos (ou
seja, pais, irmãos, avós e filhos, mas também possivelmente tias, tios e primos).
D.Liste os principais distúrbios médicos significativos em parentes consangüíneos (por exemplo, câncer, diabetes,
distúrbios convulsivos, doenças da tireoide).
V. Histórico Médico Relevante
UMA.Liste as hospitalizações anteriores e as principais doenças médicas (por exemplo, asma, sorologia positiva
para HIV, hipertensão).
B.Descreva o estado de saúde atual do cliente (use a citação do cliente ou do médico).
C.Liste os medicamentos e dosagens atuais.
D.Liste o médico de cuidados primários (e/ou médico especializado) e telefone.
VI. História do Desenvolvimento(Esta seção é opcional e é mais apropriada para inclusão em casos de
crianças/adolescentes.)
VII. História Social e Familiar(use categorias conforme necessário)
UMA.Memórias/experiências iniciais
B.História educacional
C.Emprego histórico
D.história militar
E.história de relacionamento romântico
F.história sexual
G.Histórico de agressão/violência
H.Histórico de álcool/drogas (se não for coberto anteriormente como uma área problemática primária)
EU. história jurídica

j.história recreativa
K.História espiritual/religiosa
VIII. Situação Atual e Funcionamento
UMA.Uma descrição das atividades diárias típicas
B.Forças e fraquezas autopercebidas

C.Capacidade de concluir as atividades normais da vida diária
IX. Dados de avaliação formal
UMA.Questionários de autorrelato e escalas de avaliação
B.teste projetivo
C.Dados de observação direta ou avaliações de informantes (por exemplo, professor, pai)
D.Outros dados de avaliação formal
X. Impressões de diagnóstico
UMA.Breve discussão de questões de diagnóstico
B.Código de diagnóstico e etiqueta deCID-10ouDSM-5
XI. Formulação de caso e plano de tratamento
UMA.Formulação de caso: inclua uma descrição de parágrafo de como você conceitua o caso.
B.Plano de tratamento: Inclua uma descrição em parágrafo (ou lista) dos procedimentos e metas de
tratamento recomendados.
A Ética da Redação de Relatórios

A elaboração de relatórios envolve os mesmos princípios éticos e práticas da manutenção
de registros e documentação em geral (consulte o Capítulo 2). Se você tiver uma política
explícita de gerenciamento de registros incluída em seu consentimento informado, usar
armazenamento seguro de registros e gerenciar de perto as solicitações de registros, você
já está lidando com a maioria das questões éticas. No entanto, os relatórios de admissão
trazem à tona três desafios éticos adicionais: (a) informações colaterais e informantes, (b)
uso de linguagem não discriminatória e (c) compartilhamento de relatórios com os clientes.
Informações colaterais e informantes

Informações colateraissão informações ou dados obtidos por meio de terceiros. Esta
informação pode ser obtida através de uma entrevista separada ou através de
documentação escrita (por exemplo, revisão de arquivo). Os indivíduos que lhe

fornecem informações são geralmente referidos comoinformantes colaterais.Fontes
comuns de informações colaterais incluem:
• Entrevistas com pais ou professores
• Entrevistas com o cônjuge ou outros membros da família
• Resumo de alta hospitalar psiquiátrica

• Registros de oficiais de liberdade condicional ou liberdade condicional
• Registros de testes escolares
• Avaliações psicológicas anteriores

• Registros de dispensa militar
Permissão por escrito é necessária para obter informações colaterais. A única

exceção a isso é se você estiver trabalhando em uma agência que possui informações
preexistentes do cliente. Nesses casos, o cliente provavelmente já assinou um
documento de consentimento informado permitindo que os terapeutas empregados
na agência tenham acesso aos registros. A permissão estará em vigor e você não
precisará obtê-la sozinho. Por exemplo, se você estiver trabalhando em uma clínica
médica ou centro de saúde mental e um médico já atendeu o cliente, você pode ter
acesso automático a um banco de dados de registros eletrônicos ou registros em
papel antes de atender o cliente. Isso provavelmente será presumido, mas você ainda
deve informar a seus clientes que leu seus registros médicos/psicológicos. (Observe:
Organizações e indivíduos que dependem de sistemas eletrônicos para manter
registros confidenciais devem aderir rigorosamente à Lei de Portabilidade e
Responsabilidade de Seguro Saúde de 1996 [HIPAA]. As informações sobre a
conformidade com a HIPAA estão disponíveis na Internet e em muitos livros e
periódicos.)
Se você estiver entrevistando um informante colateral, precisará de um
documento de consentimento informado que articule a natureza e o objetivo da
entrevista. Isso é verdade mesmo que seu cliente esteja na sala durante a entrevista
colateral. Por exemplo, se você estiver entrevistando o cônjuge de um cliente
extremamente deprimido e o cônjuge estiver na sala, repita as informações de
consentimento informado:
Obrigado por vir compartilhar informações sobre seu parceiro. Ouvir sua perspectiva é
muito importante. Antes de começarmos, quero que você saiba que, como o que você
disser hoje pode ajudar no estabelecimento de metas e orientar nosso

aconselhamento, incluirei as informações que você fornecer em meu relatório de
admissão e observarei que as recebi de você. Além disso, a menos que eu tenha a
permissão por escrito de sua parceira, não compartilharei nenhum detalhe do
tratamento dela com você. Claro, ela pode optar por falar sobre ela
terapia, mas queria que você soubesse que hoje é tudo sobre eu
ouvir sua perspectiva e não compartilhar informações sobre ela
com você. Isso faz sentido?
Se o cônjuge (cliente) não estiver presente, você pode adicionar:
Embora o que você disser seja confidencial e eu não o compartilhe fora deste escritório,
porque sua sócia é minha cliente principal, qualquer coisa que você me disser, posso
compartilhar com ela. Eu queria deixar isso claro antes de começarmos.
O objetivo das informações colaterais é aprimorar a avaliação, o diagnóstico

e o planejamento do tratamento. Por exemplo, quando os clientes apresentam
uma gama complexa de sintomas de saúde mental, ler sobre seus diagnósticos
anteriores e revisar seus registros de tratamento pode impedir que você cometa
erros que outros profissionais já cometeram. Da mesma forma, como os clientes
nem sempre são hábeis em articular seus sintomas, ter informações de um
membro da família pode ser inestimável ao desenvolver um diagnóstico e um
plano de tratamento.
Usando Linguagem Não Discriminatória

Não importa o quão cuidadosos e sensíveis os escritores tentem ser, ainda é possível
ofender alguém. Escrever com sensibilidade e compaixão para com todos os leitores
em potencial é difícil, mas obrigatório.
O manual de publicação da American Psychological Association (APA)
fornece orientações sobre linguagem não discriminatória:
A APA está comprometida com a ciência e com o tratamento justo de

indivíduos e grupos, e esta política exige que os autores que escrevem para
as publicações da APA evitem perpetuar atitudes humilhantes e suposições
tendenciosas sobre as pessoas em seus escritos. Construções que possam
implicar preconceito contra pessoas com base em gênero, orientação sexual,
grupo racial ou étnico, deficiência ou idade são inaceitáveis. (American
Psychological Association, 2010b, pp. 70–71)
Evitar preconceitos e atitudes humilhantes é muito simples. Além de

seguir a orientação da APA e escrever para um público multidimensional, o
melhor conselho que temos é incentivá-lo a conceituar e escrever seu
relatório de admissão de forma colaborativa. Isso significa:
1.No início e no final de sua sessão, fale diretamente com seu cliente
sobre o conteúdo que pretende incluir no relatório.
2.Em vez de surpreender os clientes com um diagnóstico, seja explícito sobre o
diagnóstico recomendado e a justificativa do diagnóstico.
3.Discuta seu plano de tratamento abertamente com os clientes. Isso serve ao duplo
propósito de fornecer informações antecipadas aos clientes e fazer com que eles
invistam mais no tratamento.
4.Se você não estiver claro sobre como seu cliente gostaria de ser tratado no relatório (Sr.,
Sra., etc.), pergunte diretamente. Se você estiver trabalhando com um cliente que tem
uma deficiência física, verifique se a primeira linguagem da pessoa ou da deficiência é
a preferida (consulte o Destaque multicultural 8.1).
DESTAQUE MULTICULTURAL 8.1: PESSOA-PRIMEIRO OU DEFICIÊNCIA-PRIMEIRO

LINGUAGEM?
Desde pelo menos o início da década de 1980, tem havido um forte movimento dentro da educação, reabilitação
e psicologia em direção ao uso da primeira linguagem pessoal (Wright, 1983).Linguagem pessoalenfatiza a
pessoa em vez de deficiências ou deficiências. O objetivo é “preservar a humanidade das pessoas com deficiência
enquanto promove sua individualidade” (Dunn & Andrews, 2015, p. 258). Por exemplo, em vez de se referir a um
indivíduo como “um cliente com deficiência visual”, a primeira linguagem da pessoa é “um cliente com deficiência
visual”.
A primeira linguagem da pessoa tem fortes apoiadores e dissidentes (Bickford, 2004; Jensen et al.,
2013). A APA defende a linguagem que prioriza a pessoa: “O princípio orientador para a linguagem 'não
incapacitante' é manter a integridade dos indivíduos e dos seres humanos. Evite linguagem que iguale as
pessoas à sua condição” (2010b, p. 69). No entanto, falando da perspectiva da deficiência em primeiro
lugar, a Federação Nacional dos Cegos escreveu:
Acreditamos que é respeitável ser cego e, embora não tenhamos nenhum orgulho particular pelo fato de
sermos cegos, também não temos vergonha disso. Na medida em que eufemismos são usados para
transmitir qualquer outro conceito ou imagem, deploramos tal uso. Podemos abrir nosso próprio caminho no
mundo em igualdade de condições com os outros, e pretendemos fazê-lo. (citado em Bickford, 2004, p. 121)
Para tornar as coisas mais complexas, Bickford (2004) relatou que as pessoas com deficiência muitas vezes não
têm preferência pela linguagem em primeiro lugar em relação à deficiência ou preferem a linguagem em
primeiro lugar. E um artigo recente nopsicólogo americanodefendeu fortemente a primeira linguagem para
deficientes (Dunn & Andrews, 2015).
Como defensores de indivíduos que precisam de serviços de saúde mental, achamos esse debate fascinante em
muitos níveis. Embora a linguagem possa mudar atitudes e aumentar a consciência, os indivíduos com deficiência
(também conhecidos como indivíduos com deficiência) têm o direito de rejeitar a linguagem pessoal e reivindicar suas
deficiências como parte central de suas identidades.
A questão pode ser menos controversa no que diz respeito aos rótulos de saúde mental. Mesmo que a primeira linguagem do
diagnóstico de saúde mental seja mais fácil (por exemplo, “a criança deprimida”) do que a primeira linguagem da pessoa
(por exemplo, “a criança com depressão”), a diferença é crucial. Usar a primeira linguagem do diagnóstico sugere
cronicidade e identidade. Ser um cliente deprimido deixa menos possibilidade de mudança positiva e
crescimento do que ser um cliente com depressão.
No final, embora nos inclinemos a usar a linguagem pessoal com indivíduos que sofrem de
transtornos mentais, também permanecemos abertos a respeitar suas opiniões sobre o assunto e
colaborar com eles na melhor linguagem a ser usada.
Compartilhamento de relatórios de admissão com clientes
Os clientes têm o direito legal de acessar seus registros de aconselhamento médico-

psicológico. Você ou sua agência devem ter políticas e procedimentos para liberar
relatórios diretamente aos clientes. Isso reduz a probabilidade de os clientes
entenderem ou interpretarem mal o que você escreveu.
Na maioria dos casos, as seguintes diretrizes são recomendadas:
• Informe os clientes no início do aconselhamento que você mantém registros

e que eles têm acesso a eles.
• Quando apropriado, informe aos clientes que partes de seus registros (por exemplo,
informações de diagnóstico, resultados de testes) são escritas para comunicação com
outros profissionais; conseqüentemente, os registros podem não ser fáceis de ler ou
entender.
• Se possível, reúna-se gratuitamente com os clientes para revisar os registros

antes de liberá-los.
• Se os clientes não estão mais vendo você, estão zangados com você ou recusam o
compromisso gratuito, você pode (a) liberar os registros sem uma reunião (e esperar
que não sejam mal interpretados) ou (b) oferecer a liberação dos registros para outro
licenciado profissional (que pode revisá-los com o cliente).
• Lembre-se, você tem que liberar os registros - de uma forma ou de outra. Portanto,
seja educado e colaborativo durante todo o processo de solicitação de registros.
• Se você tiver um supervisor ou trabalhar em uma agência, submeta-se à autoridade de seu

supervisor ou à política da agência (ambas as quais devem ser especificadas no documento
de consentimento informado).
Quando os clientes solicitarem seus registros, mantenha a calma, reconheça seus

direitos e siga seus procedimentos de compartilhamento de registros. A maioria dos
clientes ficará satisfeita se você os tratar com compaixão e respeitoese seus registros
forem escritos de maneira compassiva e respeitosa.
Escolhendo a estrutura e o conteúdo do seu relatório

A estrutura do relatório de admissão varia dependendo da afiliação profissional, ambiente
clínico e preferência pessoal. Por exemplo, os assistentes sociais geralmente escrevem
seções mais longas sobre a história psicossocial, enquanto os psiquiatras enfatizam a
história médica, o estado mental e o diagnóstico. A estrutura a seguir (e o esboço em
Colocando em Prática 8.3) não agradará a todos; você deve modificá-lo para atender às suas
necessidades e interesses. Além disso, tenha em mente que a estrutura a seguir peca pelo
excesso de meticulosidade; relatórios de admissão abreviados podem ser preferidos.
Informações de Identificação e Motivo do Encaminhamento
Depois de listar o nome do cliente e outras informações essenciais, a maioria dos relatórios
de admissão começa com uma seção narrativa para orientar o leitor sobre o relatório. Esta
seção contém um ou dois parágrafos curtos e inclui informações de identificação e um
resumo dos motivos do encaminhamento. Os psiquiatras rotulam esta seção inicial de
“Informações de Identificação e Queixa Principal”, mas a substância é semelhante:
John Smith, um homem casado de 53 anos de ascendência euro-americana, foi encaminhado para psicoterapia
por seu médico de cuidados primários, Emil Rodriquez, MD (509-555-5555). O Dr. Rodriquez descreveu o Sr. Smith
como “moderadamente deprimido” e sofrendo de “ansiedade, insônia e angústia intermitentes associadas à
perda recente do emprego”. Durante sua sessão inicial, o Sr. Smith confirmou esses problemas e acrescentou
que “problemas em casa com a esposa” e “finanças” estavam aumentando seu desconforto e “vergonha”.
Observações Comportamentais (e Exame do Estado Mental)

Após a seção inicial, o relatório de ingestão se volta para observações
comportamentais específicas. Dependendo do seu ambiente institucional, essas
observações podem ou não incluir um relatório completo do estado mental. Se você
estiver em um ambiente médico, a inclusão de um exame do estado mental (MSE) é
provável e possivelmente necessária. No entanto, como discutimos os MSEs no
próximo capítulo, o exemplo a seguir inclui as observações comportamentais do
terapeuta, com pequenas referências ao estado mental.
O Sr. Smith é um homem baixo e ligeiramente acima do peso que parece ter aproximadamente a idade declarada. Ele tem
uma linhagem europeu-americana. No momento da entrevista, seu cabelo estava despenteado e ele tinha
leve odor corporal. Os olhos do Sr. Smith estavam intermitentemente baixos. Ele se envolveu em torcer as mãos
com frequência. Suas pernas cruzadas saltavam continuamente. Ele falou deliberadamente e respondeu
diretamente a todas as perguntas. Ele se descreveu como se sentindo "patético" e "hiper". Ele reconheceu a
ideação suicida, mas negou a intenção, afirmando: “Já pensei em acabar com minha vida, mas nunca faria isso”. O
Sr. Smith cooperou com os procedimentos de entrevista e teste. Como consequência, as informações a seguir
provavelmente são uma representação adequada de sua condição passada e presente.
Histórico do(s) problema(s) atual(is) (ou doença)

Esta seção é para relatar o problema específico do cliente em detalhes,
juntamente com sua evolução única. A história e descrição de vários problemas
podem ser incluídos. Praticantes de orientação médica usam “doença” ao intitular
esta seção.
O Sr. Smith relatou ter se sentido “incrivelmente deprimido” nas últimas 6 semanas, depois de ser demitido de
seu emprego como operário em uma empresa local de produtos de madeira. Por cerca de duas semanas após
receber sua notificação, ele fez uma campanha agressiva contra a demissão e, junto com vários colegas de
trabalho, consultou um advogado. Depois que ficou claro que ele não tinha nenhuma reivindicação legítima
contra a empresa, ele foi a duas entrevistas de emprego, mas relatou “sair em pânico” durante a segunda
entrevista. Posteriormente, ele começou a ter dificuldade para dormir, começou a lanchar dia e noite e
rapidamente ganhou 4,5 quilos. Ele também relatou dificuldade de concentração, sentimentos de inutilidade e
ideação suicida. Ele afirmou: “Perdi minha confiança. Não tenho nada para oferecer a ninguém. Eu nem me
conheço mais.”
O Sr. Smith indicou que tinha "Nunca!" tiveram sintomas depressivos ou ansiosos anteriores. Ele negou ataques
de pânico recorrentes e minimizou o significado de seu “pânico” durante a entrevista de emprego, alegando “Eu
estava apenas entrando em contato com a realidade. Não tenho muito a oferecer a um empregador.
Histórico de tratamentos anteriores (psiquiátricos) e histórico de tratamentos

familiares (psiquiátricos)
Esta seção pode ser breve ou extensa. Muitas vezes inclui referência a
registros anteriores. A menos que haja algo sobre o tratamento anterior
que merece especificação (por exemplo, uma forma particular de tratamento, como
“terapia comportamental dialética”), você pode simplesmente fazer uma declaração
resumida:
Este cliente foi visto anteriormente por vários provedores de saúde mental para o
tratamento de transtorno de estresse pós-traumático, abuso de substâncias e
depressão.
A história familiar de problemas psiquiátricos também está incluída nesta seção

(embora alguns autores de relatórios dediquem uma seção separada a este tópico).
O Sr. Smith nunca recebeu tratamento de saúde mental anteriormente. Seu médico relatou que o
Sr. Smith recebeu medicamentos antidepressivos, mas os recusou em favor de um teste de
psicoterapia.
Inicialmente, o Sr. Smith relatou que ninguém em sua família jamais havia visto um profissional de saúde
mental, mas depois admitiu que seu tio paterno sofria de depressão e recebeu “terapia de choque” na
década de 1960. Ele não conhecia a natureza do problema de seu tio. Negava outros problemas de saúde
mental relacionados à família.
Histórico Médico Relevante

Dependendo da quantidade de informações que você recebeu do médico de seu
cliente e de quão de perto você cobriu essa área durante a admissão, você pode
ou não ter muito histórico médico para incluir. No mínimo, pergunte ao seu
cliente sobre (a) saúde geral, (b) quaisquer doenças físicas ou hospitalizações
recentes ou crônicas, (c) medicamentos prescritos e (d) exame físico mais
recente.
O médico de cuidados primários do Sr. Smith não forneceu um histórico médico. Durante a entrevista, o
Sr. Smith se descreveu como tendo boa saúde. Negava doenças graves ou internações na juventude. Ele
observou que “raramente fica doente” e que sua presença no emprego era excelente. Seus únicos
problemas médicos graves relatados e tratamentos associados foram para cálculos renais (1999 e 2010) e
remoção de um pólipo benigno de seu cólon (2008). Ele relatou atualmente tomar vitaminas, mas não
medicamentos prescritos. O médico de cuidados primários do Sr. Smith é o Dr. Emil Rodriquez.
História do Desenvolvimento
A história do desenvolvimento começa antes do nascimento e se concentra principalmente nos

marcos do desenvolvimento. Uma história de desenvolvimento é usada principalmente quando se
trabalha com crianças ou adolescentes.
História Social e Familiar

Escrever uma história social e familiar pode ser como escrever um romance. A vida de
todos dá voltas e reviravoltas; seu objetivo é condensar a vida do cliente em uma
narrativa compacta. Seja breve, relevante e organizado e inclua apenas os destaques
essenciais. A profundidade, amplitude e extensão de sua história social/
desenvolvimental dependem do propósito e ambiente.
O Sr. Smith nasceu e foi criado em Kirkland, Washington, um subúrbio de Seattle. Ele foi o terceiro de
cinco filhos de Edith e Michael Smith. Seus pais, agora com quase 70 anos, são casados e moram em
Kirkland. O Sr. Smith permanece perto deles, visitando-os várias vezes por ano. Ele expressou
preocupação com o declínio de sua saúde. Ele não relatou conflitos ou problemas significativos em seus
relacionamentos com seus pais ou irmãos.
O Sr. Smith caracterizou suas memórias da primeira infância como "normais". Ele descreveu seus pais
como "amoroso e rígido". Negava abuso sexual ou físico na família de origem.
O Sr. Smith se formou na Lake Washington High School em Kirkland em 1980. Ele se descreveu
como “um aluno mediano”. Ele teve problemas disciplinares menores, incluindo várias detenções
(geralmente por não entregar o dever de casa) e uma suspensão (por brigar nas dependências da
escola).
Após a formatura, o Sr. Smith mudou-se para Spokane, Washington, e frequentou brevemente o Spokane Falls
Community College. Durante esse tempo, ele conheceu sua futura esposa e decidiu procurar emprego, em vez de
seguir a faculdade. Ele trabalhou brevemente em vários empregos, eventualmente conseguindo um emprego na
fábrica local de produtos de madeira, onde trabalhou por 31 anos. O Sr. Smith nunca serviu nas forças armadas.
Em termos de comportamento, o Sr. Smith indicou que sempre foi (até recentemente) “amigável e
confiante”. Ele namorou no colégio. Ele conheceu Irene, a mulher com quem se casou, em 1981, aos 19
anos. Ele a descreveu como “a combinação perfeita” e relatou ser “um homem casado e feliz”. Ele negou
dificuldades sexuais, mas reconheceu diminuição do interesse e desejo sexual no último mês.
O Sr. Smith e sua esposa estão casados há 35 anos. Eles têm três filhos (dois filhos e uma filha; com
idades entre 26 e 32 anos), todos morando a menos de 160 quilômetros do Sr. e da Sra. Smith. De acordo
com o Sr. Smith, todos os seus filhos estão bem. Ele relatou contato regular com seus filhos e cinco netos.
(Contínuo)
O Sr. Smith ocasionalmente se metia em “brigas” ou “brigas” durante seus anos de escola, mas enfatizou
que tal comportamento era “normal”. Ele negou ter usado uma arma em uma briga e relatou que sua
briga física mais recente foi logo após deixar a faculdade, “quando eu tinha cerca de 20 anos”.
O Sr. Smith bebia para fins recreativos no ensino médio e na faculdade. Ele também saía com seus amigos para
“cervejas” todas as sextas-feiras depois do trabalho. Ele experimentou maconha brevemente enquanto estava na
faculdade, mas afirmou: “Não gostei”. Ele nunca experimentou drogas “mais pesadas” e negou problemas com
medicamentos prescritos, afirmando: “Evito quando posso”.
Além de algumas multas por excesso de velocidade, o Sr. Smith negou problemas legais. Na faculdade, ele foi citado uma
vez por “conduta desordeira” fora de um bar com um grupo de amigos. Ele teve que pagar uma pequena multa e escrever
uma carta de desculpas ao empresário.
As atividades recreativas favoritas do Sr. Smith são boliche, pesca e caça ao pato. Ele e sua esposa
gostam de jogar em um cassino local. Ele negou ter perdido dinheiro significativo. Ele não
considera seu jogo um problema. Ele diminuiu o interesse em atividades recreativas depois de
perder o emprego.
O Sr. Smith foi criado como católico e relatou frequentar a igreja “às vezes” durante a maior parte de sua vida. Ele
está atualmente em um período “off”. Ele não frequenta há cerca de nove meses. Sua esposa continua a
frequentar regularmente. Ele se considera um “cristão” e um “católico”.
Situação Atual e Funcionamento

Esta seção se concentra em três tópicos principais:
1.Atividades diárias habituais
2.Autopercepção do cliente sobre pontos fortes pessoais
3.Capacidade de realizar atividades de vida diária (AVDs) apropriadas para a idade
Você pode expandir esta seção com uma descrição do funcionamento psicológico do
cliente, funcionamento cognitivo, funcionamento emocional ou funcionamento da
personalidade. Esta é uma chance de incluir sua avaliação subjetiva do funcionamento
atual do cliente em diversas áreas.
Durante um dia típico, o Sr. Smith acorda às 7 da manhã, toma café e toma café da manhã com sua esposa, lê o
jornal e depois vai para a sala assistir ao noticiário da manhã. Ele lê atentamente a seção “classificados” em busca
de oportunidades de emprego, circulando posições de interesse em potencial. No entanto, ele

não acompanha. Em vez disso, ele assiste à televisão ou faz “putters around” em sua garagem ou quintal. Ele
almoça e depois continua jogando. Por volta das 17h30, sua esposa volta para casa depois de seu trabalho como
administradora em uma empresa local sem fins lucrativos. Ocasionalmente, ela o lembra de seus planos de
conseguir um novo emprego, mas o Sr. Smith indicou que ele geralmente responde com irritação (“É como se eu
tentasse arrancar a cabeça dela”). Ela se retira para a cozinha e faz o jantar. Depois do jantar, ele continua
assistindo televisão até tarde da noite. Sua rotina habitual é interrompida nos fins de semana, muitas vezes por
visitas de seus filhos e netos e às vezes quando ele e sua esposa se aventuram em um cassino local para “gastar
alguns níqueis”. (No entanto, ele indicou que suas atividades de fim de semana são limitadas por causa do aperto
financeiro.)
O Sr. Smith se vê como tendo vários pontos fortes. Ele se considera um marido e pai honesto, trabalhador e
dedicado. Ele acredita que é um bom amigo. Ele relatou: “Eu era divertido estar por perto quando estava
trabalhando e tinha uma vida.” Em termos de inteligência, o Sr. Smith afirmou que "não é um idiota", mas que
está tendo problemas para se concentrar e se lembrar de qualquer coisa ultimamente. Quando questionado
sobre fraquezas pessoais, o Sr. Smith afirmou: “Espero que tenha sobrado muita tinta nessa sua caneta, doutor”,
mas se concentrou principalmente em seu estado de espírito atual, que ele descreveu como “sendo um problema
de não ter o coragem para voltar a montar naquele cavalo que me derrotou.
Apesar da falta de higiene e falta de produtividade, o Sr. Smith parece capaz de realizar adequadamente a
maioria das atividades da vida diária. Ele relatou ocasionalmente preparar o jantar, consertar o cortador
de grama e cuidar de outras tarefas domésticas e de manutenção. Ele se percebe como menos eficiente
na maioria das tarefas por causa da distração e esquecimento. Seu funcionamento interpessoal parece
limitado, pois ele descreveu relativamente poucos envolvimentos externos atuais.
Dados de avaliação formal

Quando as entrevistas de admissão incluem testes psicológicos substanciais, esta seção
pode ser longa e detalhada. Mais tipicamente, os médicos administram um questionário de
base ampla com foco em sintomas para ser usado para monitorar a resposta ao tratamento
(por exemplo, o Outcome Questionnaire-45; Mueller et al., 1998). Alternativamente, se os
médicos conhecerem o problema apresentado pelo cliente com antecedência, um
questionário mais focado pode ser empregado (por exemplo, o Inventário de Depressão de
Beck-II; A. Beck et al., 1996).
As pontuações da escala e as declarações descritivas sobre os resultados dos testes devem
ser incluídas no relatório de admissão. Preocupações com a validade também devem ser incluídas.
Limitar declarações interpretativas é especialmente importante com clientes diversos.
O Sr. Smith recebeu um Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II) antes de sua nomeação. Sua
pontuação total foi de 22, que está na extremidade inferior da faixa de “depressão moderada”.
Consistente com sua apresentação durante a entrevista, ele endossou vários itens consistentes com
anedonia, autodepreciação e distúrbios do sono. Ele não endossou nenhuma tendência suicida ou itens
de intenção suicida. O Sr. Smith concordou em completar o BDI-II toda semana antes de sua nomeação
como um método para monitorar seus sintomas depressivos.
Impressões de diagnóstico
A maioria dos relatórios de admissão inclui uma discussão de questões de diagnóstico,
mesmo se você discutir apenas categorias amplas de diagnóstico (por exemplo, depressão,
ansiedade, uso de substâncias). Os clientes podem precisar de um diagnóstico para acessar
os benefícios do seguro. Embora simplesmente listar um diagnóstico final às vezes seja
aceitável, fornecer uma breve discussão das questões de diagnóstico seguida de uma
CID-10-CMouDSM-5diagnóstico é o preferido. A breve discussão orienta os leitores para
suas considerações de diagnóstico. No trecho a seguir, usamos a diretriz de Morrison (2007)
de atribuir o rótulo menos grave para explicar o padrão de sintomas.
Este homem de 53 anos preenche os critérios diagnósticos para um distúrbio de ajustamento. Embora ele também
preencha os critérios diagnósticos para depressão maior, porque seus sintomas depressivos estão associados a
mudanças recentes na vida e ele não tem história pessoal e familiar mínima de transtorno do humor, um diagnóstico
inicial de transtorno de ajustamento parece mais apropriado. O Sr. Smith também está experimentando vários sintomas
de ansiedade. Esses sintomas podem ser mais centrais do que os sintomas depressivos na interferência em sua
capacidade de procurar um novo emprego. Da mesma forma, também poderia ser feito um caso para atribuir a ele um
diagnóstico de transtorno de ansiedade, mas, novamente, o início abrupto desses sintomas em associação direta com a
perda do emprego sugere que seu estado mental atual é melhor explicado com um rótulo de diagnóstico menos grave.
DeleCID-10-CMseguinte diagnóstico:
Eixo I: F43.23 (CID) Transtorno de Ajustamento com Ansiedade Mista e Humor Deprimido (Provisório)
Excluir (R/O) F32.0 (CID) Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, Leve
Observação:A etiqueta “provisória” e uma possibilidade diagnóstica “excluída” (transtorno depressivo maior) são métodos para expressar a incerteza diagnóstica.
Formulação de caso e plano de tratamento

oformulação de caso(ou conceitualização de caso) é a sua descrição dos fatores que
contribuem para o problema apresentado. Isso fornece uma oportunidade
para articular como você vê o caso e como isso se relaciona logicamente com seu
plano de tratamento. Você deve usar o mínimo de jargões teóricos para que seu
cliente possa entender esta seção.
O Sr. Smith é um homem estável e confiável que está experimentando uma reação de ajuste ao desemprego
súbito. Por muitos anos, grande parte de sua identidade esteve associada à sua vida profissional. Ele se sente
deprimido e ansioso sem a estrutura de seu dia de trabalho habitual. Seus sintomas de depressão e ansiedade
abalaram sua confiança. Atualmente, ele se sente incapaz de buscar emprego. Isso reduz ainda mais sua
confiança e respeito próprio.
A psicoterapia com o Sr. Smith deve se concentrar em dois objetivos simultâneos. Primeiro, é crucial que o Sr.
Smith comece a fazer um esforço consistente para procurar emprego. Os objetivos do tratamento associados a
este objetivo geral são os seguintes:
1.Analise os fatores que impedem o Sr. Smith de prosseguir com as perspectivas de emprego.
2.Desenvolva estratégias de enfrentamento da ansiedade física (incluindo relaxamento e exercícios diários).
3.Desenvolva e implemente estratégias cognitivas de enfrentamento (incluindo reestruturação cognitiva

e técnicas de auto-instrução).
4.Desenvolva e implemente estratégias de enfrentamento social (incluindo apoio de pares ou cônjuge para comportamentos de
procura de emprego).
5.Desenvolver e implementar estratégias de enfrentamento socioemocional. (O Sr. Smith precisa aprender a
expressar seus sentimentos sobre sua situação pessoal para amigos próximos e familiares sem afastá-los
por meio de comportamentos irritáveis ou socialmente aversivos.)
6.Ajude o Sr. Smith a reformular seu objetivo de (a) garantir um emprego para (b) preencher os formulários de emprego
e dar o melhor de si durante as entrevistas de emprego.
O segundo objetivo geral para o Sr. Smith é ajudá-lo a expandir sua identidade além da de um homem que é
funcionário de longo prazo em uma empresa de produtos de madeira. Os objetivos associados a esta segunda
meta são:
1.Ajudar o Sr. Smith a reconhecer aspectos valiosos de relacionamentos e atividades fora do

emprego
2.Ajudar o Sr. Smith a identificar como ele falaria com uma pessoa em uma situação semelhante e, em seguida, fazer
com que ele traduza essa atitude e "fale" em uma estratégia de diálogo interno consigo mesmo
3.Explorando com o Sr. Smith eventuais planos para a aposentadoria
Embora a terapia do Sr. Smith seja orientada individualmente, sua esposa pode acompanhá-lo a
algumas sessões para fins de avaliação e apoio. Pode ser benéfico para eles trabalharem juntos para
ajudá-lo a lidar de forma mais eficaz com essa difícil e repentina mudança de vida.
(Contínuo)
No geral, é importante encorajar o Sr. Smith a usar suas habilidades e recursos pessoais positivos já
existentes para enfrentar esse novo desafio em sua vida. Monitoraremos seus sintomas depressivos
semanalmente com o BDI-II. Após 10 sessões usando esta abordagem, avaliaremos formalmente seu
progresso na terapia.
Escrever de forma clara e concisa

Escrever um relatório de admissão claro e conciso leva tempo e esforço. Não espere
sentar e escrever o relatório perfeitamente na primeira vez. Pode levar vários
rascunhos antes que você queira que alguém o veja. Temos várias recomendações
para tornar o processo de escrita mais tolerável.
• Escreva o relatório o mais rápido possível. (Imediatamente após a sessão é

ideal; quanto mais você esperar, mais difícil será reconstruir a sessão.)
• Escreva um rascunho imediato sem se preocupar com palavras ou estilo perfeitos; em

seguida, armazene-o em um local seguro e retorne a ele para edição.
• Siga de perto um esboço; seguir qualquer esboço é melhor do que divagar

sobre o cliente.
• Tente obter informações claras de seu supervisor ou empregador sobre as

expectativas de redação do relatório de admissão. Se um formato padrão estiver
disponível, siga-o.
• Se a sua agência tiver relatórios de amostra disponíveis, examine-os e use-os

como modelos para o seu relatório.
• Como qualquer habilidade, a redação de relatórios se torna mais fácil com a prática; muitos
profissionais experientes ditam um relatório de admissão completo em 10 minutos - algum dia você
também poderá fazê-lo.
Outra questão associada à escrita concisa envolve a escolha de quais

informações colocar em seu relatório de admissão. Quão breve e detalhado você
deve ser? Quanta informação profundamente pessoal deve ser incluída? Consulte
seu supervisor sobre esse assunto e lembre-se de que, às vezes, menos é melhor.
VÍDEO O que fazer e o que não fazer em entrevistas de admissão com diversos
8.6 clientes
Você terá muitas oportunidades de realizar entrevistas de admissão com clientes
diferentes de você. Essas diferenças podem envolver cultura, raça, etnia, religião,
sexualidade ou outras experiências de vida. A aplicabilidade e
A relevância das seguintes sugestões irá variar dependendo de sua situação

clínica particular.
Ao se envolver em inquérito aberto. . .
• Pergunte sobre diferenças tribais, étnicas ou de origem que sejam óbvias ou que
se tornem óbvias pelas informações fornecidas pelo cliente.
• Não insista em uma exploração mais completa dessas diferenças do que é

oferecido.
• Perceba que a aculturação e a identidade cultural são fluidas e

evolutivas.
• Não presuma que todos os membros de um determinado grupo familiar ou casal
tenham a mesma identidade cultural ou as mesmas experiências de interface com a
cultura dominante.
Ao trabalhar com famílias. . .

• Reconheça que em muitas ou na maioria das culturas não dominantes, a família é
fundamental para a identidade. Portanto, esteja em sintonia com os assuntos familiares com
maior consciência e sensibilidade.
• Não imponha definições estritas de família ao seu cliente. Simplesmente esteja aberto
ao senso de família do cliente.
• Permita graciosamente que os membros da família participem de parte de uma entrevista

inicial, se solicitado.
Quando se trata de estilos de comunicação. . .
• Lembre-se de que os padrões de contato visual, verbalização de problemas,

narrativa e anotações têm normas culturalmente determinadas.
• Converse, mas não assuma um estilo excessivamente familiar. Esforce-se para mostrar
respeito.
• Peça esclarecimentos se algo não estiver claro.
• Não peça esclarecimentos de uma maneira que culpe os clientes por seu
mal-entendido.
Sobre assuntos religiosos e espirituais. . .

• Aceite as crenças do cliente em relação às fontes de angústia: desaprovação ancestral,
mau-olhado, ira de Deus ou problemas por causa de mau comportamento em outra
vida. Use abordagens que se encaixem amplamente no sistema de crenças do cliente.
• Não presuma que está ouvindo toda a história sobre fé ou sistemas de

crenças. A confiança leva mais tempo do que você pensa.
• Aproveite os links para crenças ou conexões espirituais ou religiosas significativas

que possam ajudar a lidar com a angústia de seu cliente.
• Não hesite em permitir comentários de pessoas religiosas ou espirituais

respeitadas.
Resumo
A entrevista inicial é uma avaliação que envolve a coleta de informações para facilitar (a) a
identificação (ou diagnóstico) do problema, (b) o estabelecimento de metas, (c) a formulação
do caso e (d) o planejamento do tratamento. Este capítulo descreveu um procedimento de
admissão que é mais abrangente do que o normalmente esperado ou tolerado em um
ambiente de atendimento gerenciado.
Os três objetivos principais de uma entrevista de admissão são (a) identificar,
avaliar e explorar a queixa ou problema principal (e os objetivos terapêuticos
associados); (b) obtenção de dados relacionados ao comportamento interpessoal
e história psicossocial; e (c) avaliação da situação de vida atual e funcionamento.
Os problemas do cliente estão intrinsecamente ligados aos objetivos. Os problemas e

objetivos do cliente precisam ser priorizados e selecionados para uma possível intervenção
terapêutica. Muitos sistemas de avaliação baseados em teoria estão disponíveis para ajudar
a analisar e conceituar os sintomas do cliente. A avaliação formal também pode ser usada.
Quando avaliações formais são usadas em conjunto com uma entrevista clínica, recomenda-
se uma abordagem colaborativa ou terapêutica.
Os médicos precisam saber sobre o contexto único dos problemas e objetivos do
cliente. Isso pode envolver a obtenção da história pessoal e uma avaliação dos
comportamentos interpessoais do cliente. A história pessoal flui das primeiras
memórias e descrições dos pais e das experiências familiares até a escola, os
relacionamentos com os colegas e o emprego. Os terapeutas devem ser seletivos e
flexíveis em relação à obtenção do histórico do cliente porque sempre há muito mais
informações históricas do que podem ser cobertas em uma única entrevista.
A ingestão também se concentra no funcionamento atual do cliente. Os
terapeutas devem se concentrar no funcionamento atual no final da entrevista porque
isso ajuda a trazer os clientes de volta ao contato com sua situação atual. O final da
entrevista deve enfatizar os pontos fortes pessoais do cliente e os recursos ambientais
e deve focar no futuro, estabelecimento de metas e monitoramento do progresso.
Vários fatores diferentes afetam o processo de entrevista de admissão. Formulários de

registro de clientes, questionários de admissão e ambiente institucional podem ajudar a
determinar o foco de uma admissão. A orientação teórica, a formação profissional e a
afiliação também orientam o foco das entrevistas de admissão.
A contenção de custos relacionados ao seguro pode limitar o tempo disponível para

entrevista e avaliação de admissão. Quando você está conduzindo breves ingestões, o foco
está principalmente na avaliação de sintomas ou diagnósticos, planejamento de tratamento
e alívio dos sintomas. O capítulo incluiu uma breve lista de verificação de admissão.
Escrever o relatório de admissão é um desafio. Ao preparar um relatório de
admissão, considere: seu público, questões éticas, a estrutura e o conteúdo de
seu relatório e use uma redação clara e concisa. Pode ser útil entrevistar
informantes colaterais, mas ao fazê-lo, manter a confidencialidade permanece
crucial. O capítulo incluiu o que fazer e o que não fazer ao entrevistar clientes de
minorias culturais.

As leituras a seguir oferecem informações adicionais sobre entrevistas de admissão,
redação de relatórios e outras questões relacionadas ao conteúdo deste capítulo.
Carlat, D. (2012).A entrevista psiquiátrica(3ª ed.). Filadélfia, PA: Lippincott,

Willians & Wilkins. Vindo de uma perspectiva de modelo médico, este livro articula
vividamente muitas dimensões diferentes da entrevista psiquiátrica (também conhecida
como entrevista clínica). Tem uma seção forte na história psiquiátrica.
Davis, SR, & Meier, ST (2001).Os elementos do cuidado gerenciado: um guia para ajudar
profissionais.Belmont, CA: Thomson Brooks/Cole. Davis e Meier fornecem aos conselheiros e
psicoterapeutas uma excelente orientação para navegar nos mares frequentemente
turbulentos do atendimento gerenciado e dos pagadores terceirizados.
Lichtenberger, EO, Mather, N., Kaufman, NL, & Kaufman, AS (2004).Essen-

de avaliação e redação de relatórios.Hoboken, NJ: Wiley. Parte da série “essenciais”
de Wiley, este livro irá guiá-lo através da avaliação contemporânea e redação de
relatórios.
Zuckerman, EL (2010).O thesaurus do clínico: o guia para conduzir
opiniões e escrever relatórios psicológicos(7ª ed.). Nova York, NY: Guilford Press.
Este extenso recurso tem uma seção substancial sobre redação de relatórios
psicológicos.
CAPÍTULO 9
O ESTADO MENTAL S EXAME

Historicamente, o exame do estado mental (MSE) ocupou um lugar capaz de:
reverenciado na psiquiatria e na medicina. Nos últimos anos, a
• Descrever um exame do estado
competência profissional na condução de MPEs se expandiu para mental (MSE) e breves relatórios do
incluir todos os profissionais de saúde mental. No geral, o MSE MSE
oferece aos médicos, psicoterapeutas e conselheiros um método • Identificar e gerenciar questões
individuais e culturais durante as MPEs

exclusivo para avaliar a condição mental dos clientes (ou
pacientes). • Liste e descreva os componentes
Como profissional de saúde mental, você precisará de básicos de um MSE: aparência do

cliente; comportamento; atitude;
conhecimentos e habilidades para entender, administrar e
afeto e humor; Fala
comunicar MSEs. Este capítulo enfoca os componentes básicos e pensamento; distúrbios
de um MSE. perceptivos; orientação e
consciência; memória e
inteligência; e confiabilidade,
VÍDEO julgamento e percepção do cliente
9.1 O que é um exame do estado mental?

• Identifique quando você precisa e não
precisa administrar um MSE completo

Uma análise cuidadosa do processo de observação na
física atômica mostrou que as partículas subatômicas
não têm significado como entidades isoladas, mas só
podem ser entendidas como interconexões entre a
preparação de um experimento e a medição
subsequente. . . Na física atômica, nunca podemos
falar sobre a natureza sem ao mesmo tempo falar
sobre nós mesmos.
— Fritjof Capra,O Tao da Física, 1975, p. 19
oexame do estado mental(MSE) é um procedimento de

entrevista semiestruturado projetado para facilitar e
organizar observações clínicas relativas ao estado mental
ou condição mental. O objetivo principal do MSE é avaliar
os processos cognitivos atuais (Strub & Black, 1977;
Zuckerman, 2010). Muitas abordagens diferentes
para avaliar o estado mental existem. Algumas abordagens enfocam

os sintomas psiquiátricos; outros se concentram principalmente em
sintomas neurológicos. Em uma rápida pesquisa no PsycINFO nos
últimos anos, encontramos uma variedade de protocolos de
entrevista MSE, incluindo: (a) o Mini-Mental State Examination, (b) o
Modified Mini-Mental State Examination, (c) a Saint Louis University
Exame do estado mental e (d) exame do estado mental do autismo
(Brown, Lawson, McDaniel e Wildman, 2012; Grodberg, Weinger,
Kolevzon, Soorya e Buxbaum, 2012; Zimmer, Chovan e Chovan,
2010). Em vez de seguir um protocolo estruturado rígido, o MSE
descrito neste capítulo é um modelo psiquiátrico genérico que se
concentra mais em transtornos mentais potenciais e menos no
funcionamento neurológico.
Para os psiquiatras, o MSE é semelhante ao exame físico na medicina geral. Em

hospitais, os psiquiatras às vezes solicitam MSEs diários para pacientes com distúrbios
agudos. Os resultados são relatados em descrições concisas de aproximadamente um
parágrafo de tamanho médio por paciente (ver Colocando na Prática 9.1). Qualquer
pessoa procurando emprego na área médica deve ser competente em comunicar o
estado mental. É por isso que o treinamento de médicos, psicoterapeutas e
conselheiros agora inclui o desenvolvimento de habilidades de MSE. MSEs e relatórios
curtos do estado mental permitem a comunicação de informações importantes em
um formato comumente compreendido entre os profissionais de saúde.
COLOCANDO EM PRÁTICA 9.1: RELATÓRIOS DE EXAME DO ESTADO MENTAL
Um bom relatório é breve, claro e conciso e aborda as áreas descritas neste capítulo.
Relatório do estado mental 1
Gary Sparrow, um homem branco heterossexual de 48 anos, estava desgrenhado e desleixado ao

chegar ao pronto-socorro do hospital. Ele usava calças cáqui sujas, uma camisa de golfe
desabotoada e sapatos brancos. Ele parecia um pouco mais jovem do que sua idade declarada. Ele
parecia agitado, frequentemente se levantando e trocando de lugar. Ele era impaciente e às vezes
rude. O Sr. Sparrow relatou que hoje foi o melhor dia de sua vida, pois decidiu ingressar no circuito
profissional de golfe. Seu afeto era instável, mas adequado ao conteúdo de sua fala (ou seja, ele
chorou ao relatar que havia “enganado o número 15”). Seu discurso era alto, pressionado e
excessivamente elaborado. Ele exibiu afrouxamento de associações e fuga de ideias; ele mudou
imprevisivelmente o tópico da conversa do golfe para os hábitos de acasalamento dos gansos para
a probabilidade de vida extraterrestre. Senhor.
Capítulo 9 O exame do estado mental 305
Ele relatou alucinações auditivas. (Deus disse a ele para deixar o emprego para se tornar um jogador de
golfe profissional.) Ele foi orientado para o tempo e o lugar, mas afirmou que era filho ilegítimo de Jack
Nicklaus. Negou ideação de suicídio e homicídio. Ele se recusou a participar das partes do exame
relacionadas à memória ou ao intelecto. O Sr. Sparrow não era confiável e tinha mau julgamento. O
insight estava ausente.
Relatório do estado mental 2
A sra. Audrey George, uma afro-americana de 77 anos, foi avaliada durante as rondas de rotina na casa de repouso Cedar Springs.
Ela tinha 1,50 metro de altura, usava um vestido de verão com estampa floral, preso a uma bolsa combinando e parecia ter
aproximadamente a idade declarada. Sua aparência era adequada e ela era cooperativa. Ela relatou seu humor como “desesperado”
porque recentemente havia perdido seus óculos. Seu afeto era caracterizado por ansiedade intermitente, geralmente associada a
itens mal colocados ou dificuldade em responder às perguntas do examinador. Sua fala era lenta, hesitante e suave. Ela
repetidamente se preocupava com seus itens pessoais, roupas e aparência geral, imaginando para onde seu cachecol “foi” e
ocasionalmente perguntando se sua aparência era aceitável (por exemplo, “Estou bem? Tenho muitos visitantes vindo mais tarde ”).
A Sra. George foi orientada quanto a pessoa e local, mas indicou a data como 09 de janeiro de 1981 (hoje é 08 de julho de 2015). Ela
foi incapaz de calcular setes seriais e depois de se lembrar de zero de três itens, ficou brevemente ansiosa e preocupada, afirmando
"Oh meu Deus, acho que você puxou outro sobre mim, não é, filho?" Ela manteve um estilo agradável, afirmando "E você é uma joia
por vir me visitar novamente." Suas interpretações de provérbios eram concretas. Julgamento, confiabilidade e insight foram
significativamente prejudicados. afirmando "E você é uma joia por vir me visitar novamente." Suas interpretações de provérbios
eram concretas. Julgamento, confiabilidade e insight foram significativamente prejudicados. afirmando "E você é uma joia por vir
me visitar novamente." Suas interpretações de provérbios eram concretas. Julgamento, confiabilidade e insight foram
significativamente prejudicados.
Considerações individuais e culturais VÍDEO

Se você estiver conduzindo MSEs regularmente, é fácil ficar excessivamente confiante
9.2
em sua capacidade de fazer julgamentos rápidos sobre a saúde mental dos clientes.
Pensar na objetividade e estar ciente dos perigos da supergeneralização de um único
sintoma pode ajudar a moderar a força de suas conclusões.
Pensando na Objetividade
Supor que o estado mental de outro ser humano pode ser avaliado rapidamente
é emocionante e presunçoso. A empolgação vem da capacidade de analisar e
avaliar objetivamente o estado mental de outra pessoa de maneira sábia e útil.
Mas a ideia de que qualquer pessoa pode avaliar completa e precisamente o
funcionamento mental de outra pessoa – e fazê-lo rapidamente – é bastante
presunçosa. Para o bem ou para o mal, no entanto, às vezes a saúde mental
os profissionais devem fazer julgamentos em situações que não permitem o

desenvolvimento de um relacionamento de longo prazo. Nessas situações, é
fundamental ter um protocolo de entrevista estruturada ou semi-estruturada para
avaliar os clientes e um formato padrão para comunicar os resultados da avaliação a
outros profissionais.
A objetividade total requer neutralidade emocional. Na citação de abertura, Capra
(1975) articulou por que nem a objetividade nem a neutralidade são possíveis.
Semelhante às partículas subatômicas que foram objeto das observações de Capra, os
examinadores do estado mental não são completamente separados de seus
examinandos. Ao conduzir um MSE, você é simultaneamente participante e
observador. É impossível desapegar-se completamente e observar e avaliar
objetivamente os clientes. Por exemplo, temos certeza de que você pode se lembrar
de um momento em que o humor de alguém, ou algo que alguém lhe disse, o afetou
emocionalmente ou até fisicamente. E estamos igualmente certos de que você teve
efeitos semelhantes no humor ou no comportamento de outras pessoas. Essa é a
natureza da interação humana.
Avaliar clientes objetivamente torna-se ainda mais complexo quando você
considera isso: seu humor ou crenças não apenas podem interferir nas
avaliações objetivas do estado mental, mas também podem ajudá-lo a ser um
avaliador melhor! Isso porque é possívelusarsua conexão emocional e reações
emocionais para entender mais completamente a pessoa com quem você está
trabalhando. Compreender como e por que os clientes afetam você pode ser
esclarecedor e útil. O desafio dos MSEs é equilibrar a sensibilidade emocional
com o distanciamento objetivo apropriado.
Como todos os procedimentos de avaliação, as MPEs são vulneráveis a erros.
Este é especialmente o caso se um examinador carece de conhecimento multicultural,
sensibilidade e humildade. Afirmar que os estados mentais do cliente são
parcialmente uma função da cultura é um eufemismo; a cultura podedeterminar
estado mental de um indivíduo. Conforme capturado pelo seguinte trecho do
romancista nigeriano Chinua Achebe (1994), as percepções da loucura dependem da
perspectiva cultural de cada um:
Após o canto, o intérprete falou sobre o Filho de Deus cujo nome

era Jesu Kristi. Okonkwo, que só esperava que pudesse expulsar
os homens da aldeia ou chicoteá-los, disse agora:
“Você nos disse com sua própria boca que havia apenas um deus. Agora você fala
sobre o filho dele. Ele também deve ter uma esposa, então. A multidão concordou.
“Eu não disse que Ele tinha uma esposa”, disse o intérprete, um tanto sem
jeito. . .
O missionário o ignorou e passou a falar da Santíssima Trindade. No

final, Okonkwo estava totalmente convencido de que o homem estava louco.
(págs. 146–147)
Crenças culturais específicas, especialmente crenças espirituais, podem soar

como loucura (ou delírios) para quem está de fora. O mesmo pode ser dito sobre
crenças e comportamentos associados a doenças físicas, atividades recreativas e
casamento e rituais familiares. Em alguns casos, o jejum pode ser considerado
justificativa para hospitalização involuntária, enquanto em outros casos, o jejum –
mesmo o jejum prolongado – está associado a práticas espirituais ou físicas (Polanski
& Hinkle, 2000). No geral, os entrevistadores devem considerar com sensibilidade
questões individuais e culturais antes de chegar a conclusões sobre o estado mental
de um cliente. (Para saber mais sobre isso, consulte Destaque Multicultural 9.2 no final
deste capítulo.)
O perigo da generalização de um único sintoma

Ao ler este capítulo e adquirir conhecimento sobre o potencial significado
diagnóstico de sintomas específicos, você pode ser tentado a fazer julgamentos
abrangentes sobre os clientes com base em informações mínimas. Esta é uma
tentação natural e, como muitas tentações, deve ser resistida. Por exemplo, em
um livro intituladoO exame do estado mental e breve história social em
psicologia clínica, HFI Smith (2011) afirmou:
Um bigode Fu-Manchu sugere que o usuário não se importa em ser

considerado “mau”, enquanto um bigode tipo guidão indica que a
pessoa pode ser um tanto dândi ou narcisista. (pág. 4)
Depois de ler o trecho anterior, decidimos realizar um pequeno estudo de

pesquisa, pesquisando homens em Montana com bigodes Fu-Manchu. Sempre que
víamos homens usando um Fu-Manchu, pedíamos que classificassem (em uma escala
de Likert de 7 pontos) se eles se importavam em ser considerados “maus”. Em
contraste com as observações de HFI Smith (2011), descobrimos que a maioria dos
homens com Fu-Manchus relatou usar o bigode em um esforço para parecer bem e
ser mais atraente. É claro que não realizamos essa pesquisa, mas o fato de termos
pensamentosobre fazer isso eimaginadoos resultados carregam quase a mesma
validade que a suposição de que um examinador do estado mental pode rapidamente
“entrar na cabeça” de todos os clientes com bigodes Fu-Manchu (ou guidão) e
interpretar com precisão suas crenças ou intenções pessoais subjacentes ou, pior
ainda, atribuir um diagnóstico de transtorno de personalidade.
Embora estejamos zombando das supergeneralizações de HFI Smith (2011),
nossa intenção é observar como é fácil crescer com excesso de confiança quando
fazer julgamentos sobre o estado mental. Como Smith, às vezes fazemos suposições
especulativas sobre o significado patológico de comportamentos específicos. (Por
exemplo, John relutantemente admite ter desenvolvido sua própria teoria sobre
comportamentos de bronzeamento e narcisismo anos atrás.) A chave para lidar com
essa tendência natural ao excesso de confiança é usar o conceito de mentalidade
científica de Stanley Sue (2006). Os sintomas devem ser vistos como hipóteses dignas
de uma exploração mais aprofundada.
Outro exemplo de HFI Smith (2011) é esclarecedor. Ele declarou: “Se a pessoa está
com a barba por fazer, isso pode ser um sinal de depressão, alcoolismo ou . . . baixa
capacidade de adaptação social” (p. 4).
Smith pode estar correto em suas hipóteses sobre clientes com a barba por fazer. De
fato, se um estudo de pesquisa fosse conduzido sobre diagnósticos ou sintomas
comumente associados à barba por fazer, poderia mostrar uma pequena correlação com
sintomas depressivos, em parte porque a falta de higiene pode estar associada à depressão.
No entanto, na ausência de evidências adicionais, um cliente com a barba por fazer é
apenas um cliente com a barba por fazer. E quando se trata de adaptação social,
conhecemos muitos rapazes (bem como uma variedade de estrelas de cinema) que
consideram a barba por fazer desejável e sexy. Isso poderia levar a uma hipótese
igualmente provável de que um cliente com a barba por fazer é particularmente legal ou
tem um nível especialmente alto de adaptação social.
Incentivamos você a adotar as três diretrizes a seguir para evitar
generalizações inadequadas com base em sintomas únicos:
1.Quando você identificar um único sintoma ou característica do cliente de interesse
particular, envolva sua mente científica.
2.Lembre-se de que hipóteses não são conclusões; são suposições que

requerem evidências de apoio adicionais.
3.Não dê saltos inferenciais sem primeiro consultar colegas e/ou
supervisores; é mais fácil fazer julgamentos inadequados quando se
trabalha isoladamente.
Lembre-se dessas diretrizes anteriores ao revisar os nove domínios MSE
genéricos.
VÍDEO O exame genérico do estado mental

9.3 As principais categorias cobertas em um MSE genérico de orientação psiquiátrica
variam ligeiramente entre os profissionais e as configurações (R. Baker & Trzepacz,
2013). Este capítulo consiste no seguinte:
1.Aparência
2.Comportamento/atividade psicomotora
3.Atitude em relação ao examinador (entrevistador)
4.Afeto e humor
5.fala e pensamento
6.Distúrbios perceptivos
7.Orientação e consciência
8.Memória e inteligência
9.Confiabilidade, julgamento e percepção
Durante um MSE, as observações são organizadas para estabelecer hipóteses

sobre o clientefuncionamento mental ou cognitivo atual.Embora os MSEs forneçam
informações diagnósticas importantes e existam pesquisas sobre a confiabilidade e
validade de protocolos específicos de MSE, um MSE não é principal ou exclusivamente
um procedimento diagnóstico, nem é considerado uma avaliação psicométrica formal
(Polanski & Hinkle, 2000; Zuckerman, 2010). . As MPEs são melhor classificadas como
entrevistas de avaliação semiestruturadas.
Aparência
Os examinadores do estado mental observam a aparência geral de seus clientes. As
observações são limitadas principalmente às características físicas, mas às vezes são
incluídas informações demográficas.
As características físicas comumente observadas em um MSE incluem aparência
pessoal (incluindo a presença de estilos de bigode específicos), vestimenta, dilatação/
contração da pupila, expressão facial, transpiração, maquiagem, piercings, tatuagens,
cicatrizes, altura, peso e sinais físicos possivelmente relacionado ao estado de saúde
(Daniel & Gurczynski, 2010). Os examinadores devem observar atentamente não
apenas a aparência dos clientes, mas também como eles reagem ou interagem
fisicamente. Por exemplo, Shea (1998) escreveu: “O clínico experiente pode notar se
ele ou ela encontra os dedos de ferro de um Hércules empenhado em estabelecer o
controle ou a palma umedecida de um Charlie Brown esperando uma rejeição
iminente” (p. 9).
A aparência física de um cliente é pelo menos parcialmente uma manifestação do
estado mental. A aparência física também pode estar ligada a um diagnóstico de transtorno
mental. Por exemplo, as pupilas dilatadas às vezes estão associadas à intoxicação por
drogas e identificam as pupilas com abstinência de drogas. Claro, pupilas dilatadas não são
evidências conclusivas de intoxicação por drogas. Mais evidências são necessárias.
Sexo, idade, raça e etnia do cliente também são observados durante um

MSE. Esses fatores podem estar relacionados ao diagnóstico psiquiátrico e ao
planejamento do tratamento. Como Othmer e Othmer (2002) observaram, a
relação entre aparência e idade biológica pode ter significado. Há
muitas razões pelas quais os clientes podem parecer mais velhos do que a idade declarada. Uma
aparência mais velha pode estar relacionada ao abuso de drogas ou álcool, depressão grave,
doença crônica ou um transtorno mental de longo prazo.
Em um relatório do estado mental, a aparência de um cliente pode ser descrita da seguinte
forma:
DESCRIÇÃO DA APARÊNCIA DA AMOSTRA
Maxine Kane, uma mulher australiana-americana de 49 anos, solteira e autorreferida, parecia muito mais
jovem do que sua idade declarada. Ela era alta e magra e chegou para a avaliação usando óculos escuros,
minissaia, salto agulha, maquiagem pesada e cabelo loiro descolorido contemporâneo.
A aparência física de um cliente também pode ser uma manifestação de

seu ambiente ou situação (Paniagua, 2010). No exemplo anterior, seria
importante saber que a Sra. Kane compareceu à consulta de avaliação
diretamente de seu local de trabalho - o set de uma novela de televisão.
Comportamento ou Atividade Psicomotora
Os examinadores do estado mental observam os movimentos físicos, como contato visual

excessivo ou reduzido (tendo em mente as diferenças culturais), caretas, movimento
excessivo dos olhos (escaneamento), gestos estranhos ou repetidos e postura. Os clientes
podem negar a experiência de pensamentos ou emoções particulares (por exemplo,
paranóia ou depressão), embora seus movimentos corporais sugiram o contrário (por
exemplo, postura vigilante e exploração ou atividade psicomotora lenta e falta de expressão
facial).
O excesso de movimentos corporais pode estar associado à ansiedade, reações a
medicamentos ou à fase maníaca do transtorno bipolar. Movimentos reduzidos
podem representar uma condição cerebral orgânica, esquizofrenia catatônica ou
estupor induzido por drogas. A depressão pode se manifestar por meio de agitação ou
retardo psicomotor, embora a depressão grave tenha maior probabilidade de incluir
retardo psicomotor (Buyukdura, McClintock e Croarkin, 2011). Clientes com sintomas
paranóides podem escanear seu campo visual para se protegerem contra ameaças
externas. Movimentos motores repetidos (como tirar o pó dos sapatos) podem
sinalizar a presença de transtorno obsessivo-compulsivo. Coçar repetidamente fiapos
imaginários ou sujeira da roupa ou da pele pode indicar delírio ou reações tóxicas a
drogas/medicamentos.
Cada um desses sintomas ou observações individuais pode ou não estar

ligado à psicopatologia. Muitos fatores contextuais, incluindo a própria
entrevista, podem contribuir para comportamentos que parecem
representar uma condição diagnóstica. Outro exemplo de HFI Smith (2011)
ajuda a ilustrar a importância do contexto do sintoma.
Tenho notado, por exemplo, que virtualmente todo paciente que tem um
movimento rápido do pé quando está no exame, tem um alto grau de patologia.
(pág. 5)
Nessa situação, o cliente pode ficar nervoso simplesmente porque seu terapeuta
tem um bigode invulgarmente grande.
AMOSTRA DE DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE PSICOMOTORA/COMPORTAMENTO
A cliente coçou as pernas, costas e estômago durante a entrevista. Quando questionada sobre os
arranhões, ela disse: “Oh, você não acreditaria na tempestade de mosquitos em que fui pega quando
levei o lixo para fora ontem à noite. Acho que contei 57 mordidas.”
Atitude em relação ao examinador (entrevistador)
Atitude em relação ao examinadorrefere-se a como os clientescomporte-seem relação

ao entrevistador.Atitudepode ser descrito como uma maneira estabelecida de pensar
sobre uma pessoa ou coisa e geralmente é evidenciado por meio de comportamento
aberto ou sutil. As atitudes têm componentes afetivos que podem estar ligados à
avaliação da situação pelo cliente ou pelo examinador. Considerar a gama de atitudes
que os clientes podem exibir durante uma entrevista (por exemplo, agressiva,
oposicionista, sedutora) fornece uma noção dos complexos componentes cognitivos,
afetivos e interpessoais de uma atitude.
As características físicas e os movimentos fornecem uma base para avaliar a
atitude do cliente. Além disso, observações sobre a capacidade de resposta do cliente
às perguntas do entrevistador – incluindo fatores não-verbais, como tom de voz,
contato visual e postura corporal, bem como fatores verbais, como latência de
resposta e franqueza ou evasividade da resposta – ajudam os entrevistadores a
determinar a atitude do cliente. Mais adiante neste capítulo, discutiremos as
qualidades da fala e da voz.
Julgamentos sobre a atitude do cliente são suscetíveis à subjetividade do
entrevistador. Por exemplo, um entrevistador heterossexual pode inferir a sedução do
comportamento de uma mulher atraente porque deseja que ela se comporte de
maneira sedutora, e não porque ela se envolveu em atividades sedutoras reais.
comportamento. O que é considerado sedutor por um examinador pode não se encaixar na visão
de sedução do cliente. Os antecedentes individuais ou culturais podem causar diferenças na
percepção e no julgamento.
Ao descrever a atitude do cliente, é especialmente útil identificar as observações
que sustentam sua descrição. Em ambientes de saúde mental, os médicos podem ser
encorajados a usar o conceito de “conforme evidenciado por” (AEB) para apoiar suas
declarações (J. Swank, comunicação pessoal, 7 de agosto de 2012).
EXEMPLO DE ATITUDE EM RELAÇÃO À DESCRIÇÃO DO EXAMINADOR
A atitude do cliente em relação ao examinador foi hostil, conforme evidenciado por (AEB) revirar os olhos repetidamente,
comentários sarcásticos e uso intermitente da palavra “duh”.
A Tabela 9.1 lista palavras para descrever a atitude do cliente em relação ao examinador.
Tabela 9.1Descritores potenciais da atitude do cliente
Agressivo:O cliente ataca o examinador fisicamente ou verbalmente ou através de caretas e gestos. O cliente pode “desviar” o examinador ou
simplesmente dizer algo como “Essa é uma pergunta estúpida”.
Cooperativo:O cliente responde diretamente aos comentários ou perguntas do entrevistador. Há um esforço para trabalhar com o entrevistador para coletar dados
ou resolver problemas. Acenos de cabeça freqüentes e postura corporal receptiva são comuns.
Guardado:O cliente reluta em compartilhar informações. Quando os clientes estão levemente paranóicos, eles podem se proteger contra revelações pessoais ou
expressões afetivas.
Hostil:O cliente é indiretamente desagradável ou mordaz. Sarcasmo, revirar os olhos ou olhar para o nada podem representar hostilidade sutil ou não
tão sutil. Esse padrão de comportamento pode ser mais comum entre clientes jovens.
Impaciente:O cliente está na ponta da cadeira. O cliente não tolera pausas ou momentos em que a fala do entrevistador
se torna deliberada. Ele ou ela pode exigir respostas imediatas.
Indiferente:A aparência e os movimentos do cliente sugerem falta de preocupação ou interesse na entrevista. O cliente pode bocejar, bater os dedos
ou se distrair com detalhes irrelevantes.
Insinuante:O cliente é excessivamente solícito em relação à aprovação do entrevistador. Ele ou ela pode tentar se apresentar como excessivamente positivo ou pode
concordar com tudo o que o entrevistador diz. Pode haver acenos de cabeça excessivos, contato visual e sorrisos.
Manipulativo:O cliente tenta usar o examinador. As declarações do examinador podem ser distorcidas para representar os melhores interesses do cliente.
Declarações como “O comportamento dele não é justo, não é, doutor?” pode representar manipulação.
Abrir:O cliente discute abertamente problemas e preocupações. O cliente também pode ter uma resposta positiva às ideias ou interpretações do examinador.
Oposição:O cliente se opõe ao que o examinador diz. Pode haver discordâncias com paráfrases ou resumos que parecem precisos. O cliente pode se
recusar a responder perguntas ou pode ficar em silêncio. Esse comportamento também é chamado de oposição.
Sedutor:O cliente pode se mover de forma sedutora ou sugestiva. Ele ou ela pode expor a pele ou fazer esforços para estar “muito perto” ou tocar o
examinador. O cliente pode fazer comentários verbais sedutores e sugestivos.
Suspeito:O cliente pode olhar repetidamente ao redor da sala (por exemplo, procurando por microfones ocultos). Apertar os olhos ou olhar com o canto dos olhos
também pode ser interpretado como desconfiança. O cliente pode fazer perguntas sobre as anotações do examinador ou sobre por que tais informações são
necessárias.
Afeto e humor
afetaré o tom emocional visível momento a momento que você (o examinador)
observa.Observações de afeto são tipicamente baseadas em comportamento não-
verbal. O afeto também é referido como a expressão externa da emoção de um
indivíduo (K. Hope, comunicação pessoal, 7 de outubro de 2012). Em contraste,humor
é o interno, subjetivo, verbal do clienteautorrelatodo estado de humor (Serby, 2003).
afetar
O afeto é geralmente descrito em termos de (a) conteúdo ou tipo, (b) alcance e
duração (também conhecidos como variabilidade e duração), (c) adequação e (d)
profundidade ou intensidade.
Conteúdo Afetivo
Os indicadores de conteúdo afetivo consistem em expressão facial, postura corporal,
movimento e tom de voz. Por exemplo, se você vir lágrimas, um olhar abatido e um
movimento mínimo (retardo psicomotor), provavelmente concluirá que seu cliente
tem um afeto “triste”. Em contraste, punhos cerrados, dentes cerrados e linguagem
forte sugerem um afeto “irritado”.
Embora as pessoas usem muitas palavras de sentimento diferentes na conversa, o
conteúdo de afeto geralmente pode ser descrito com precisão usando um dos seguintes:
Bravo Culpado ou arrependido
Ansioso feliz ou alegre
Envergonhado Irritável
Eufórico Triste
medroso Surpreso
Intervalo e duração
Ser capaz de experimentar, identificar e expressar uma variedade de emoções está
associado à saúde mental positiva (Pennebaker & Ferrell, 2013). No entanto, em
alguns casos, a expressão afetiva ou emocional pode se tornar muito variável. Por
exemplo, clientes com mania ou traços histriônicos podem mudar rapidamente da
felicidade para a tristeza, para a raiva e vice-versa. Clientes com padrões emocionais
altamente variáveis são descritos como tendo umaafeto lábil.
Às vezes, os clientes exibem pouco ou nenhum afeto durante uma entrevista. É como
se a vida emocional deles tivesse desligado. A ausência de demonstração emocional é
referida como umefeito plano.O afeto plano pode estar presente em clientes diagnosticados
com esquizofrenia, depressão grave ou condições neurológicas como a doença de
Parkinson. Os estudantes universitários costumam relatar isso depois de uma palestra
particularmente longa e chata.
Quando os clientes estão tomando medicamentos antipsicóticos, não é incomum

que eles demonstrem uma diminuição do afeto. Essa condição, semelhante ao afeto
plano, é descrita comoafeto embotadoporque uma resposta emocional aparece sob a
superfície, mas é silenciada. Ao contrário, o termoafeto restrito é usado quando os
indivíduos parecem estar restringindo seu próprio afeto. Alguns indivíduos com traços
de personalidade compulsivos podem restringir intencionalmente suas emoções
porque não gostam de sentir ou expressar emoções.
adequação
O afeto é julgado como apropriado ou inapropriado com base no conteúdo da fala do
cliente e/ou situação de vida. Na maioria das vezes, o afeto inapropriado é observado em
clientes que sofrem de transtornos mentais graves, como esquizofrenia ou transtorno
bipolar. Clientes diagnosticados com transtorno do espectro do autismo também podem
exibir afeto inapropriado.
Determinar a adequação do afeto do cliente é subjetivo. Se um cliente
está falando sobre um incidente trágico (por exemplo, a morte de seu filho)
e ri sem justificativa racional, haveria evidências para concluir que o afeto do
cliente era “inadequado em relação ao conteúdo de sua fala”. No entanto,
alguns clientes têm motivos idiossincráticos para sorrir, rir ou chorar em
situações em que isso parece inapropriado. Por exemplo, quando um ente
querido morre após uma longa e prolongada doença, pode ser apropriado
sorrir ou rir, por motivos associados a alívio ou crenças religiosas. Da mesma
forma, clientes de diversas culturas podem se sentir desconfortáveis em
expressar emoções na presença de um profissional e, assim, parecer
insensíveis. Julgar a adequação do afeto dos clientes, especialmente clientes
diversos,
Alguns clientes exibem indiferença emocional. Essa condição, na qual os
clientes falam sobre problemas físicos ou situacionais profundos com a
intensidade emocional que os estudantes universitários sentem ao ler certos
livros didáticos, é chamada dela belle indiferença(Francês para “alta indiferença”).
La belle indiferença é mais comumente associada a transtorno de conversão,
transtorno de somatização, transtorno dissociativo e/ou déficits neurológicos (J.
Stone, Smyth, Carson, Warlow e Sharpe, 2006).
Profundidade ou Intensidade
O afeto do cliente também é descrito em termos de profundidade ou intensidade. Alguns

clientes parecem profundamente tristes; outros parecem tristes na superfície. Determinar a
profundidade do afeto do cliente pode ser difícil, porque muitos clientes preferem não se
emocionar com um profissional. No entanto, por meio da observação atenta do tom de voz
do cliente, postura corporal, expressões faciais e capacidade de se mover rapidamente (ou
não se mover) para um novo tópico, você pode reunir evidências sobre o cliente.
profundidade ou intensidade afetiva. Recomendamos limitar as classificações de intensidade

afetiva a situações em que os clientes são obviamente profundamente emocionais ou
incrivelmente superficiais.
Não é necessário discutir todas as dimensões afetivas possíveis nos relatórios do
estado mental. Mais comumente, o conteúdo, o alcance e a duração do efeito são
descritos. Adequação afetiva e intensidade afetiva são incluídas conforme necessário.
Um relato típico do estado mental de afeto em um cliente com sintomas depressivos
pode ser expresso desta forma:
EXEMPLO DE DESCRIÇÃO DO AFETO I
Ao longo do exame, o afeto da Sra. Brown era ocasionalmente triste, mas frequentemente reprimido. Seu
afeto era apropriado em relação ao conteúdo de sua fala.
Em contraste, um cliente (Sr. Johnson) que apresenta sintomas maníacos

pode exibir os seguintes sinais afetivos:
Eufórico(conteúdo ou tipo): baseado em comportamento sugestivo de mania. Por
Por exemplo, o cliente afirma ser onipotente, exibe atividade
psicomotora aumentada e tem gestos exagerados.
Lábil(alcance e duração): refere-se a uma ampla faixa de expressão afetiva
durante um curto período de tempo. Por exemplo, o cliente muda rapidamente das lágrimas
para o riso.
Inapropriado em relação ao conteúdo da fala e situação de vida(apropriado

Priateness): Por exemplo, o cliente expressa euforia sobre a perda do
emprego e separação conjugal; o estado afetivo do cliente não é
racionalmente justificável.
Raso(profundidade ou intensidade): referindo-se à pouca profundidade da emoção. Por

Por exemplo, o cliente afirma estar feliz porque “eu sorrio” e
“sorrir resolve tudo”.
EXEMPLO DE DESCRIÇÃO DE AFETO II
Ao longo do exame, o Sr. Johnson exibiu um afeto lábil, principalmente eufórico,

inapropriado e superficial. Ele passou das lágrimas ao riso várias vezes durante a sessão.
Humor
Humoré definido como o auto-relato do cliente em relação ao seu estado emocional
predominante (Serby, 2003). O humor deve ser avaliado diretamente por meio de uma
simples pergunta aberta, como: “Como você tem se sentido ultimamente?” ou “Como
você descreveria seu humor?” em vez de uma pergunta fechada e sugestiva que
sugere uma resposta: “Você está deprimido?”
Quando questionados sobre seu estado emocional, alguns clientes respondem
com uma descrição de sua condição física ou de sua situação de vida atual. Em caso
afirmativo, simplesmente ouça e prossiga com: “E quanto a emocionalmente? Como
você está se sentindo sobre [a condição física ou situação de vida]?”
A resposta do seu cliente à questão do humor deve ser incluída textualmente
em seu relatório MSE. Isso torna mais fácil comparar o humor relatado pelo
cliente em uma ocasião com o humor relatado em outra ocasião. Além disso, é
importante comparar o humor auto-relatado com o afeto do cliente,
especialmente porque, embora o humor seja um estado emocional
predominante, muitos clientes notarão que seu humor muda rapidamente. O
humor auto-relatado também deve ser comparado com o conteúdo do
pensamento auto-relatado, porque o conteúdo do pensamento pode explicar a
predominância de um determinado humor. (Isso é discutido na próxima seção.)
O humor pode ser distinguido do afeto com base em várias características. O humor
tende a durar mais do que o afeto. O humor muda menos espontaneamente do que o afeto.
O humor constitui o pano de fundo emocional. Os clientes relatam o humor, enquanto os
entrevistadores observam o afeto (Othmer & Othmer, 2002). Dito de outra forma (para
vocês, fãs de analogias), o humor afeta tanto quanto o clima afeta o clima.
No relatório MSE, o humor do cliente é tipicamente uma cotação do cliente.
EXEMPLO DE DESCRIÇÃO DO MODO I
O cliente relatou: “Sinto-me miserável, infeliz e com raiva na maior parte do tempo”.
O humor também pode ser avaliado com mais detalhes usando técnicas de escala
(consulte o Apêndice). Depois de obter uma descrição geral do humor, você pede aos
clientes que classifiquem seu (a) humor atual, (b) seu humor normal, (c) seu humor mais
baixo nas últimas duas semanas e (d) seu humor mais alto nas últimas duas semanas . Para
iniciar uma avaliação de dimensionamento, você pode perguntar:
Em uma escala de 0 a 10, onde 0 é o pior humor possível que você poderia
experimentar e 10 é o melhor humor possível, como você classificaria seu
humor agora?
Perguntas de acompanhamento consistentes comCID-10-CMouDSM-5critérios de

diagnóstico de transtorno depressivo podem ser integrados a esta parte do MSE.
Depois de obter as classificações de humor, você pode fazer perguntas adicionais
de acompanhamento, como: "O que está acontecendo agora que faz com que você
classifique seu humor como 4?" ou “O que está acontecendo que te deixa tão feliz [ou
triste] agora?” Mesmo ao conduzir um MSE, você deve responder com empatia
durante esse processo. Ao escrever a seção de estado mental sobre o humor, também
pode ser apropriado (dependendo do ambiente, dos sintomas do cliente e de sua
inclinação) incluir uma descrição mais detalhada do humor do cliente, como no
exemplo a seguir.
DESCRIÇÃO DO MODO DE EXEMPLO II
A classificação atual do humor do cliente era 4 em uma escala de 0 a 10. Ele relatou sua baixa de duas semanas como 3 e
sua alta de duas semanas como 5 e observou que essa faixa de 3 a 5 é bastante normal para ele. Ele descreveu seu humor
deprimido como “irritável” em vez de triste.
Fala e Pensamento
Os examinadores do estado mental observam e avaliam o processo e o conteúdo do pensamento
principalmente por meio da fala do cliente. Existem, no entanto, outras maneiras de observar e
avaliar os processos de pensamento. Comportamento não-verbal, linguagem de sinais (em clientes
com deficiência auditiva) e amostras de escrita também fornecem informações valiosas sobre os
processos de pensamento. A fala e o pensamento são avaliados separadamente e em conjunto.
Fala
Falaé descrito em termos de taxa e volume.Avaliarrefere-se à velocidade observada da fala
de um cliente.Volumerefere-se a sonoridade. Tanto a taxa quanto o volume podem ser
categorizados como:
• Alto (rápido ou alto)
• Normal (médio ou médio)

• Baixo (lento ou suave)
A fala do cliente é geralmente descrita como pressionada (velocidade alta), alta

(volume alto), lenta ou pausada (velocidade baixa) ou suave ou inaudível (volume
baixo). Quando não houver problemas de fala, você deve escrever: “A fala do cliente
estava em velocidade e volume normais”.
A fala que ocorre com estímulo ou questionamento direto mínimo é descrita como
espontânea. Clientes comespontâneodiscurso fornecem acesso fácil aos seus processos
internos de pensamento. No entanto, alguns clientes são naturalmente menos verbais ou
podem resistir a falar abertamente. Quando os clientes fornecem pouco material verbal,
eles são descritos como exibindopobreza de fala.Os clientes que respondem lentamente às
perguntas são descritos como tendolatência de resposta. Embora o aumento da velocidade
e do volume da fala possam estar associados à mania ou agressão, e a diminuição da
velocidade e do volume da fala possam estar ligados à depressão ou passividade, existem
outras explicações possíveis. Tanto a idade (por exemplo, clientes mais velhos podem
processar as perguntas mais lentamente) quanto a fluência do idioma (nos casos em que os
clientes falam um segundo ou terceiro idioma) podem reduzir a velocidade e o volume da
fala.
Qualidades de fala distintas ou distúrbios da fala também devem ser
observados. Isso pode incluir acentos, tom alto ou baixo e enunciação ruim ou
distorcida. Distúrbios específicos da fala consistem no seguinte:
• Disartria:problemas de articulação (por exemplo, resmungar) ou fala arrastada
• Disprosódia:problemas com ritmo, como murmúrios ou longas pausas

ou latências entre as sílabas
• Desordem:fala rápida, desorganizada e com língua presa
• Engasgando:fala interrompida com repetição frequente de sons
Disartria, disprosódia e taquifemia podem estar associados a distúrbios
cerebrais específicos ou toxicidade medicamentosa; por exemplo, pode ocorrer
murmúrio em pacientes com coreia de Huntington, e pacientes intoxicados
podem apresentar fala arrastada. Muitos outros desvios distintos da fala normal
são possíveis, incluindo uma condição rara conhecida como “síndrome do
sotaque estrangeiro”. Indivíduos com essa síndrome falam com sotaque não
nativo. Há alguma dúvida sobre se o indivíduo realmente adotou um sotaque
“estrangeiro” ou se o tom e a prosódia do indivíduo foram afetados de forma a
levar os outros a perceber um sotaque estrangeiro específico (Kanjee, Watter,
Sévigny e Humphreys, 2010).
Processo de pensamento
A observação e a avaliação do pensamento são divididas em duas grandes

categorias: processo de pensamento e conteúdo do pensamento.Processo de
pensamentorefere-se aComo as clientes se expressam. Em outras palavras, o
pensamento ocorre de maneira organizada e lógica? É útil obter uma amostra de
fala literal para capturar processos psicopatológicos. O exemplo a seguir é da
carta de um cliente a seu terapeuta, que estava se mudando para buscar mais
educação profissional.
Caro Bill:
Meu sucesso finalmente chegou e eu finalmente fiz muito bom
senso com minha atitude e espero que sua irmã fique muito bem agora
e aprenda talvez em sua escola primária o que quer que ela pergunte
não irá realmente desenvolver uma complicação ruim de qualquer
gentil, não sei ao certo se você é casado ou não, mas espero que esteja
bem consigo mesmo e com seus planos de ser médico em algum lugar
ou o que quer que seja, talvez bem agora. Suponho que estarei em um
desses sanatórios internos onde funcionará. . . e vai ficar tudo bem,
Tchau por enquanto.
A carta deste cliente ilustra uma disfunção do processo de pensamento. Seu

pensamento é desorganizado e minimamente coerente. Inicialmente, sua comunicação
mostra afrouxamento da associação. Curiosamente, depois de escrever a palavramédico, o
cliente descompensa em salada de palavras incoerentes. (Consulte a Tabela 9.2 para obter
os descritores comuns do processo de pensamento do MSE.)
Tabela 9.2Descritores do Processo de Pensamento
Bloqueio:Cessação repentina da fala no meio de um fluxo de conversa. O bloqueio pode indicar que o cliente estava (a) abordando um tópico
desconfortável ou (b) experimentando a intrusão de pensamentos delirantes ou alucinações.
Circunstancialidade:Quando os clientes fornecem detalhes excessivos e desnecessários. Pessoas muito intelectuais (por exemplo, professores universitários) podem
se tornar circunstanciais; eles acabam fazendo seu ponto de vista, mas não o fazem de forma eficiente. Circunstancialidade ou superelaboração podem sinalizar
defensividade ou estar associados ao pensamento paranóico. (Também pode ser um sinal de que o professor não estava bem preparado para a palestra.)
Associações de clãs:A combinação de palavras ou frases não relacionadas com sons semelhantes. Normalmente, isso se manifesta por meio de rimas ou aliterações; por
exemplo: “Eu sou slime, dime, faça alguma mímica” ou “Quando penso no meu pai, rad, louco, pad, rapaz, triste.” O clangor geralmente ocorre entre clientes muito
perturbados (por exemplo, aqueles com transtornos psicóticos). Como acontece com todos os sintomas psiquiátricos, as normas culturais podem estimular o
comportamento. (Por exemplo, associações clang entre rappers são normais.)
Voo de ideias:Discurso em que os clientes “voam” de uma ideia para outra. Em contraste com as associações vagas (veja abaixo), existem conexões lógicas no
pensamento do cliente. No entanto, ao contrário da circunstancialidade, o cliente nunca vai direto ao ponto. Os clientes com fuga de ideias muitas vezes parecem
hiperativos ou superestimulados (por exemplo, mania ou hipomania). Muitas pessoas normais - incluindo um dos autores - exibem fuga de ideias após ingestão excessiva
de cafeína.
associações soltas:Quase, mas não completamente, processo de pensamento aleatório (por exemplo, “Eu te amo. Pão é vida. Não te vi na igreja? Incesto é horrível”).
Neste exemplo, o cliente pensa no amor, depois no amor de Deus expresso por meio da comunhão, depois na igreja e depois em uma apresentação de incesto que ouviu
na igreja. Rastrear os links é difícil. Associações vagas geralmente estão ligadas a transtornos psicóticos ou pré-psicóticos. Pessoas extremamente criativas também
exibem associações frouxas, mas encontram maneiras socialmente aceitáveis de expressar suas ideias.
Mutismo:Falta de fala responsiva. O mutismo pode ser geral ou seletivo. O mutismo geral está ligado ao autismo ou esquizofrenia, subtipo catatônico. O mutismo
seletivo ocorre quando os clientes podem falar de forma responsiva em algumas situações, mas não em outras, e pode ser baseado na ansiedade.
Neologismos:Cunhar ou inventar novas palavras. Os neologismos em psiquiatria geralmente estão ligados a transtornos psicóticos e são produtos do
momento, e não cuidadosamente criativos. Já ouvimos “slibber”, “temperaturific” e outros. Você deve verificar com os clientes sobre o significado e a
origem das palavras. Palavras incomuns podem ser retiradas da Internet ou da televisão, ou ser um produto da combinação de idiomas.
Perseveração:Repetição involuntária de uma única resposta, ideia ou movimento. Exemplos incluem ecolalia e comportamentos obsessivos. A
perseverança é diferente da persistência: a perseverança envolve ficar preso e a persistência é intencional. A perseverança está principalmente associada
a distúrbios neurológicos, autismo e distúrbios psicóticos.
(Contínuo)
Tabela 9.2(Contínuo)
Discurso tangencial:Semelhante a associações soltas, mas as conexões entre ideias são ainda menos claras. A fala tangencial é diferente da fuga de
ideias porque a fuga de ideias envolve discurso pressionado.
Salada de palavras:Uma série de palavras não relacionadas. Salada de palavras indica pensamento desorganizado extremo. Clientes que apresentam salada de
palavras são incoerentes. (Veja a segunda metade da carta anterior “Dear Bill” para um exemplo de salada de palavras.)
Às vezes, clientes de culturas não dominantes têm dificuldade em responder às

perguntas do MSE. Por exemplo, conforme observado por Paniagua (2001), “Clientes
que não são fluentes em inglês apresentariam bloqueio de pensamento” (p. 34). Se
você ignorar questões culturais e de linguagem, poderá concluir incorretamente que a
latência de resposta indica ansiedade, esquizofrenia ou sintomas depressivos. Esta
conclusão seria imprecisa para muitos grupos culturais.
Conteúdo do pensamento
conteúdo do pensamentorefere-se ao queos clientes falam. O que os clientes falam pode

dar aos entrevistadores informações valiosas sobre o estado mental.
Várias áreas de conteúdo específico são exploradas em MSEs. São delírios,
obsessões e pensamentos ou planos suicidas ou homicidas. Como abordamos a
avaliação do suicídio no Capítulo 10, esta seção se concentra na avaliação de
delírios e obsessões.
delíriossão crenças falsas. Eles não são baseados em fatos ou eventos ou
experiências reais e, portanto, representam uma ruptura com a realidade. Para que as
crenças sejam delirantes, elas devem estar fora da formação cultural, religiosa e
educacional do cliente. Os examinadores não devem contestar diretamente as crenças
delirantes. Em vez disso, uma pergunta que explore a crença pode ser útil: “Como você
sabe que a CIA está monitorando seu telefone?” (Robinson, 2007).
Existem diferentes tipos de delírios.Delírios de grandezasão falsas crenças
relativas a habilidade ou status. Os clientes com delírios de grandeza acreditam
ter poderes mentais extraordinários, força física, riqueza ou potência sexual. Eles
geralmente não são afetados por discrepâncias entre suas crenças e a realidade
objetiva. Clientes grandiosos podem acreditar que são uma figura histórica ou
contemporânea específica. (Napoleão, Jesus Cristo e Joana d'Arc são figuras
históricas comuns.)
Clientes comdelírios de perseguiçãooudelírios paranoicosmantenha falsas crenças de
que os outros estão tentando pegá-los. Eles podem acreditar falsamente que estão sendo
seguidos. Os clientes com delírios paranoicos geralmente têmidéias de referência, crenças
errôneas de que eventos não relacionados se referem a eles - por exemplo, crenças de que
a televisão, o jornal ou o rádio estão se referindo a eles. Um paciente hospitalizado
reclamou amargamente que o noticiário da televisão estava transmitindo a história de sua
vida todas as noites e o humilhando na frente dos demais pacientes.
Os clientes que acreditam estar sob o controle ou influência de uma força ou

poder externo estão experimentandodelírios de controle alienígena.Os sintomas
geralmente envolvem a negação da vontade pessoal. Um cliente pode relatar
sentir-se como se fosse uma marionete e incapaz de afirmar o controle pessoal.
No passado, era comum relatar ser controlado pelos russos ou comunistas; nos
últimos anos, os russos estão fora e observamos uma frequência maior de
ilusões sobre ser possuído ou controlado por forças sobrenaturais ou
alienígenas.
delírios somáticosenvolvem falsas crenças sobre condições médicas ou físicas. Os
delírios somáticos podem envolver doenças tradicionais (por exemplo, AIDS ou
gravidez) ou uma condição física idiossincrática. Um caso relatado na literatura
envolveu um homem que “acreditava que seus órgãos internos não estavam
funcionando, que seu coração parou de bater e que seu coração estava deslocado
para o lado direito do peito” (Kotbi & Mahgoub, 2009, p. 320 ). Como todos os delírios,
os delírios somáticos podem incorporar eventos atuais ou descobertas médicas
recentes (Hegarty, Catalano e Catalano, 2007).
Cerca de 25% dos pacientes hospitalizados com depressão e 15% dos pacientes
ambulatoriais diagnosticados com depressão relatam delírios (Maj, 2008). Estes
incluem frequentementedelírios de autodepreciação.Os clientes com depressão
podem se apegar firmemente à crença de que são o “pior caso de todos” ou que suas
habilidades e habilidades estão gravemente prejudicadas (mesmo quando não estão).
Comentários autodepreciativos comuns incluem declarações sobre pecaminosidade,
feiúra e estupidez.
Pode ou não ser importante buscar evidências factuais para determinar
a validade dos aparentes delírios de um cliente. Se tal informação é
procurada depende principalmente da situação clínica e diagnóstica. Os
clientes com suspeita de delírios somáticos devem ser encaminhados para
exames médicos.
Explorar as crenças delirantes pode ajudá-lo a desenvolver hipóteses sobre a
psicodinâmica subjacente aos sintomas do cliente. Por exemplo, um cliente que afirma
que “forças alienígenas” o estão fazendo gritar obscenidades para seus pais pode se
sentir controlado por eles e achar menos ameaçador renegar seus impulsos raivosos.
Da mesma forma, um cliente grandioso pode se sentir sem importância e compensar
com uma crença (ilusão) de importância especial (por exemplo, “Eu sou Jesus Cristo”).
A dinâmica interpessoal combinada com as predisposições genéticas e biológicas do
cliente pode produzir um conteúdo delirante único.
Às vezes, no entanto, os delírios do cliente são principalmente uma função
de fatores biogenéticos, e não da dinâmica psicológica. Por exemplo, o jovem
que acredita que os alienígenas o estão forçando a gritar obscenidades para seus
pais pode ter o distúrbio de Tourette e um relacionamento positivo com seus
pais.
Obsessões
Obsessõessão ideias, pensamentos e imagens recorrentes e persistentes. As
verdadeiras obsessões são involuntárias, causam angústia ou prejuízo e são vistas
como excessivas ou irracionaismesmo por aqueles que os vivenciam.
Os clientes podem se preocupar ou ruminar intencionalmente sobre muitos
problemas, mas as obsessões estão além da preocupação normal. Um cliente obsessivo-
compulsivo com quem trabalhamos tinha pensamentos obsessivos intrusivos de que seu
carro iria rolar mesmo quando estacionado em um estacionamento plano. Para lidar com
esses pensamentos, ele desenvolveu práticas ritualísticascompulsõesem que ele verificava e
reiniciava o freio de mão sete vezes antes de sair do carro.
Mais tipicamente, os indivíduos com compulsões exibemlavandoouverificando
comportamentos. Os clientes que se envolvem na lavagem compulsiva geralmente respondem a
pensamentos ou medos de infecção ou contaminação. Os clientes que se envolvem em
comportamento de verificação compulsiva geralmente respondem a pensamentos ou medos
sobre um intruso, vazamento de gás, incêndio na cozinha e coisas do gênero. As obsessões
geralmente incluem um sentimento de dúvida:
• Minhas mãos estão limpas?
• Fui contaminado?
• Lembrei-me de trancar a porta da frente?
• Lembrei-me de desligar o forno (luzes, aparelhagem, etc.)?
Todo mundo experimenta pensamentos obsessivos ocasionais, mas os

pensamentos podem ou não ser clinicamente ou clinicamente significativos. A
informação é de clínicosignificância se contribui para o plano de tratamento; a
informação é de diagnósticosignificância se contribuir para a avaliação diagnóstica.
Durante um MSE, é importante avaliar as obsessões, porque elas revelam o que o
cliente passa o tempo pensando. Tal informação pode ser clinicamente significativa;
pode aumentar a empatia e o planejamento do tratamento. No entanto, as mesmas
obsessões podem ou não ser significativamente diagnósticas. Por exemplo, se um
cliente descreve obsessões ou compulsões ocasionais - como sempre se sentir
compelido a contar o número de escadas que subiu - mas essas compulsões não
interferem na capacidade de funcionar no trabalho, escola, casa ou lazer, eles podem
não ser significativa para o diagnóstico. Estas são referidas como “obsessões
normais” (Rassin, Cougle, & Muris, 2007; Rassin & Muris, 2007).
As perguntas para avaliar os pensamentos obsessivos incluem o seguinte:
• Você tem pensamentos repetidos que são difíceis de tirar da cabeça?

• Você se envolve em comportamentos repetidos para acalmar sua ansiedade,
como verificar as fechaduras de sua casa ou lavar as mãos?
• Você sabe como às vezes as pessoas ficam com uma música ou melodia presa na
cabeça e não conseguem parar de pensar nela? Você já teve esse tipo de experiência?
A ansiedade está no centro do transtorno obsessivo-compulsivo. A ansiedade, seguida

de comportamento obsessivo e compulsivo, pode indicar transtorno obsessivo-compulsivo
ou outra condição baseada na ansiedade. Por exemplo, clientes que vivenciam traumas (por
exemplo, agressão sexual) às vezes exibem ansiedade obsessiva e se envolvem em
comportamento compulsivo para se sentirem seguros. Esses clientes podem (ou não)
experimentar uma redução significativa da ansiedade em função de seus comportamentos
compulsivos. Nesses casos, o cliente provavelmente está experimentando estresse pós-
traumático e não um transtorno obsessivo-compulsivo.
EXEMPLO DE DESCRIÇÃO DE DISCURSO E PENSAMENTO
A fala do cliente era alta e pressionada. Sua comunicação às vezes era incoerente; ela exibiu fuga
de ideias e neologismos, conforme evidenciado por sua incapacidade de permanecer no assunto e
usar palavras como "whaddingy" e "ordinarrational". Ela não respondia coerentemente às
perguntas sobre obsessões, mas parecia preocupada com o conteúdo de um caderninho.
Distúrbios Perceptivos
Distúrbios perceptivos envolvem dificuldades na percepção e interpretação da
entrada sensorial. Compreender a natureza dos distúrbios perceptivos dos
clientes pode ajudar a estabelecer um diagnóstico. As próximas seções
descrevem três distúrbios perceptivos principais: alucinações, ilusões e
flashbacks. (Veja a Tabela 9.3 para características de distúrbios perceptivos.)
Alucinações
Alucinaçõessão falsas impressões ou experiências sensoriais. Ouvir vozes na ausência
de informações sensoriais auditivas é o tipo de alucinação mais comum. O conteúdo
da alucinação pode ser relevante para o diagnóstico. Os clientes que experimentam
estados depressivos podem ter alucinações que repetidamente oferecem comentários
insultuosos (por exemplo, “Você não passa de escória inútil. Você deveria
simplesmente morrer”).
As alucinações ocorrem em qualquer modalidade sensorial: visual, auditiva,
olfativa, gustativa e tátil. As alucinações auditivas são comumente associadas a
transtornos do humor (mania extrema, depressão grave) ou esquizofrenia. No
entanto, alucinações auditivas também podem estar ligadas a intoxicação química ou
estresse traumático agudo. Em casos menos graves, os clientes podem relatar ter uma
audição especialmente boa ou podem relatar ouvir sua própria “voz interior”. Embora
valha a pena explorar tais relatos, eles não são necessariamente distúrbios
perceptivos.
Tabela 9.3Características de diferentes distúrbios perceptivos
Alucinações ilusões Flashbacks
Definição Falsas experiências sensoriais distorções perceptivas Lembranças carregadas de sensações de
experiências anteriores
Relevância do diagnóstico As alucinações auditivas geralmente estão As ilusões são mais comuns entre os Flashbacks são mais comuns
associadas a esquizofrenia, transtorno clientes que têm imaginação vívida, entre clientes com TEPT.
bipolar ou depressão grave; alucinações que acreditam no ocultismo ou têm
táteis ou visuais são frequentemente outros sintomas de transtorno de
ligadas a problemas neurológicos ou personalidade esquizotípica.
relacionados a substâncias.
Perguntas úteis Você já ouviu ou viu coisas que outras O que estava acontecendo ao Você já teve alguma experiência
pessoas não podem ver ou ouvir? seu redor quando você viu [ou semelhante antes em sua vida?
experimentou] o que viu [ou

Quando e onde você costuma ver ou Às vezes, quando as pessoas tiveram
experimentou]?
ouvir essas coisas? [verificando coisas muito difíceis ou ruins
experiências hipnagógicas ou A visão [ou imagem acontecendo com elas, elas continuam
hipnopômpicas] ou sons] veio do nada, tendo essas memórias voltando para
O rádio ou a televisão falam

ou havia algo elas. Isso acontece contigo?
acontecendo?
diretamente com você? Houve algo acontecendo que
desencadeou essa memória ou

Alguém tentou roubar seus
flashback do passado?
pensamentos ou ler sua mente?
As alucinações visuais ou táteis geralmente estão ligadas a condições orgânicas

(Tombini et al., 2012). Essas condições incluem intoxicação ou abstinência de drogas,
trauma cerebral, Parkinson ou outras doenças cerebrais. Clientes em estados
delirantes agudos podem cutucar suas roupas ou pele para remover objetos ou
organismos alucinados. Eles podem ver insetos rastejando em sua pele. Da mesma
forma, os clientes podem procurar ou chamar pessoas ou objetos que não existem.
Quando os clientes relatam essas experiências ou você observa esses distúrbios
perceptivos, o distúrbio geralmente é grave e incapacitante.
Experiências perceptivas estranhas podem ocorrer durante o início do sono
ou ao acordar. Um exemplo comum envolve ver alguém ao pé da cama ao
adormecer, às vezes acompanhado de uma sensação de paralisia. Embora
assustadores, esses distúrbios perceptivos são fenômenos que ocorrem
naturalmente durante os estágios do sono hipnagógico (início do sono) ou
hipnopômpico (término do sono) (Cheyne & Girard, 2007). Ao avaliar alucinações,
você deve determinarquandotais experiências geralmente ocorrem. Se estiverem
ligados ao início ou término do sono, são menos relevantes para o diagnóstico.
ilusões
ilusõessão distorções perceptivas. Eles são baseados em informações sensoriais e tecnicamente
envolvem percepções errôneas. Por exemplo, se você interpretar mal um casaco
pendurado atrás de uma porta para um intruso, você está experimentando uma
ilusão. As ilusões podem ser mais persistentes ou mais transitórias - como no caso em
que você rapidamente percebe que o intruso temido não é realmente um intruso, mas
sim um casaco inofensivo pendurado na porta.
Embora as alucinações auditivas sejam tipicamente associadas a transtornos de
humor ou esquizofrenia, as ilusões são mais difíceis de vincular a transtornos mentais
específicos. Isso pode ocorrer porque muitas pessoas dentro da faixa normal de
funcionamento têm crenças e experiências incomuns que envolvem sua imaginação
criativa.
Flashbacks
Flashbackssão um sintoma central do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Eles
consistem em lembranças repentinas e vívidas carregadas de sensações de experiências
anteriores. Os flashbacks são normalmente desencadeados por informações sensoriais
imediatas (Muhtz, Daneshi, Braun e Kellner, 2010). Não é incomum que veteranos de guerra
tenham flashbacks quando ouvem ou veem fogos de artifício ou fogos de artifício. Da
mesma forma, os sobreviventes de abuso sexual podem experimentar flashbacks em
resposta a certos toques, cheiros ou tons de voz. Flashbacks podem ser fugazes e leves; mas
também podem ser longos episódios dissociativos em que um indivíduo age como se
estivesse revivendo a experiência traumática por “várias horas ou mesmo dias” (verDSM-5,
pág. 275).
Os flashbacks geralmente estão relacionados a traumas, portanto, a distinção
entre flashbacks e outros distúrbios perceptivos (ilusões ou alucinações) é importante
para o diagnóstico. Os flashbacks são comumente associados a outros sintomas de
TEPT, como pesadelos, hiperexcitação, entorpecimento emocional, evitação de
estímulos desencadeadores e altos níveis de ansiedade.
Perguntar aos clientes sobre distúrbios de percepção

Os clientes podem ser reativos a perguntas sobre delírios, alucinações ou
flashbacks. Recomenda-se sensibilidade ao explorar essas experiências. Robinson
(2007) sugeriu uma abordagem em três partes:
1.Lubrificando as rodaspara ajudar o paciente a se sentir confortável em compartilhar

informações
2.Descobrindo a lógicaassociado ao material delirante

3.Determinando o insight do clientee quanta distância ele ou ela tem
do sintoma
A seguir, exemplos de perguntas nessas três áreas (Robinson, 2007, pp. 239–
240, informações entre parênteses adicionadas):
• Estou interessado no que você acabou de dizer; por favor me conte mais. (engraxar as
rodas)
• como isso tudo começou? (engraxar as rodas)
• O que aconteceu até agora? (descobrindo a extensão e a lógica)
• Por que alguém iria querer fazer isso com você? (descobrindo a extensão e a
lógica)
• Como você sabe que esta é a situação? (determinando a distância)

• Como você explica o que aconteceu? (determinando a distância)
O diálogo a seguir é um exemplo de como você pode ajudar um cliente a falar

sobre suspeitas de delírios ou experiências bizarras:
Entrevistador:Vou fazer algumas perguntas sobre experiências incomuns.

Essas perguntas podem ou não se encaixar para você.
Cliente:OK.
Entrevistador:Às vezes, os noticiários ou programas de rádio ou televisão podem parecer
pessoal, como se as pessoas neles estivessem falando diretamente com você. Você já
pensou que um programa de rádio ou televisão estava falando sobre você ou para
você pessoalmente?
Cliente:Aquele programa da outra noite era sobre a minha vida. era sobre mim
e Taylor Swift.
Entrevistador:Como você conhece Taylor Swift?
Cliente:Ela escreveu uma música sobre mim, então entrei em contato com ela.
Esta próxima parte modela uma avaliação para distúrbios perceptivos auditivos,
com uma verificação semelhante para alucinações ou ilusões visuais:
Entrevistador:Eu notei que você parece bastante observador. Sua audição é especial?
cialmente bom?
Cliente:Sim, na verdade, eu ouço melhor do que a maioria das pessoas.
Entrevistador:Sério? O que você pode ouvir que a maioria das pessoas não
consegue ouvir? Cliente:Eu posso ouvir vozes agora, vindo através da parede.
Entrevistador:Sério. O que as vozes estão dizendo?
Cliente:Eles estão falando sobre mim e Taylor. . . sobre nossa vida sexual.
Entrevistador:E a sua visão? Seus olhos sempre pregam peças em

vocês?
O próximo diálogo modela métodos para explorar os flashbacks do cliente:
Entrevistador:Não é incomum que pessoas que passaram por situações muito

circunstâncias difíceis, como você, para ter pensamentos ou imagens do
passado vindo para o presente. Você notou isso?
Cliente:É terrível. Às vezes é como se eu estivesse lá de novo com meu

amigo, e estamos sendo atacados, baleados e esfaqueados.
Entrevistador:Às vezes parece que você voltou aos tempos de gangue. Faz
que simplesmente surgem do nada ou existem certos gatilhos que o levam de
volta para lá?
Cliente:Principalmente começa se alguém está falando mal de mim. eu fico puto e

assustado e pronto para partir para o ataque.
Observe como o entrevistador nesses exemplos normaliza possíveis

patologias com declarações como “você parece bastante observador” ou “Não é
incomum” e, em seguida, indaga sobre possíveis sintomas. Essas técnicas
ilustram como abordar delicadamente experiências perceptivas incomuns.
Curiosamente, os pesquisadores relataram que 50 pacientes consecutivos
responderam abertamente e 26% relataram alucinações visuais quando
perguntados: “Seus olhos sempre pregam peças em você?” (Jefferis, Mosimann,
Taylor e Clarke, 2011).
AMOSTRA DE DESCRIÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE PERCEPÇÃO
O cliente relatou espontaneamente ouvir vozes em uma variedade de configurações diferentes. Essas vozes
geralmente dizem a ele para “engatinhar” ou “ficar de joelhos” porque ele é “mau”. Ele não relatou ilusões ou
flashbacks.
Orientação e Consciência
Os examinadores do estado mental avaliam rotineiramente se os clientes são orientados
para pessoa, lugar, tempo e situação. Isso geralmente é feito no início do exame:
1.Qual o seu nome?

2.Onde você está (ou seja, em que cidade ou em que prédio em particular)?
3.Que dia é hoje?

4.O que está acontecendo agora? [ou] Por que você está aqui?
Se um cliente responder a essas perguntas corretamente, você o documenta com “O×

4” (orientado vezes quatro) em sua nota ou relatório. Avaliar a orientação do cliente é uma
maneira direta de avaliar a confusão oudesorientaçao.Existem muitas razões pelas quais os
clientes não conseguem responder com precisão a uma ou mais dessas perguntas. Por
exemplo, perguntas sobre a data ou o dia da semana podem ser irrelevantes para
indivíduos aposentados há muito tempo ou que vivem em instituições de cuidado
prolongado (J. Winona, comunicação pessoal, 16 de setembro de 2012).
Em alguns casos, resistir (ou recusar-se a responder) a perguntas sobre

orientação implica em desorientação. No exemplo a seguir, um paciente de hospital
com traumatismo craniano recente foi entrevistado sobre orientação:
Entrevistador:Vou fazer algumas perguntas. Apenas dê as melhores respostas

você pode. Diga-me, que dia é hoje?
Cliente:Eles me disseram que eu estava andando de bicicleta e que não tinha meu
capacete.
Entrevistador:Isso mesmo. Ainda estou curioso, no entanto. Que dia é hoje?
Cliente:Posso pegar um copo d'água?
Embora a interação comece com uma simples pergunta de orientação de tempo,

o paciente não respondeu diretamente. Quando a pergunta é repetida, o paciente
continua com táticas evasivas. Quando os pacientes evitam responder às perguntas
de orientação, pode ser porque não sabem as respostas.
A orientação pode ser feita em maior ou menor profundidade. Os clientes podem
ser questionados em que condado estão, o nome do governador do estado e o nome
do jornal local. Eles também podem ser questionados se reconhecem o pessoal do
hospital, visitantes e familiares. Algumas questões de orientação exigem maior
imersão cultural ou são baseadas em valores, como nomes de autoridades eleitas ou o
nome de um time de futebol local.
Quando os clientes ficam desorientados, eles geralmente perdem a consciência da situação
primeiro, depois o senso de tempo, depois o senso de lugar e, finalmente, a identidade. A
orientação é recuperada na ordem inversa (pessoa, lugar, tempo, situação). A desorientação
geralmente está associada a um processo orgânico (por exemplo, traumatismo craniano,
toxicidade medicamentosa, mal de Alzheimer).
Clientes totalmente orientados podem ver perguntas sobre sua orientação como
ofensivas. Ser obrigado a responder a perguntas simples pode parecer depreciativo.
Clientes com deficiência cognitiva também podem agir com indignação, talvez por
constrangimento ou para disfarçar sua desorientação. Isso ajuda a informar aos clientes
que as questões de orientação são rotineiras e a expressar empatia com os sentimentos
desconfortáveis do cliente.
Os clientes idosos, particularmente aqueles em ambientes de cuidados
agudos e crônicos, podem apresentar delirium.Delírioconsiste na mudança
diurna da consciência, atenção, percepção e memória, durando de alguns
minutos a vários dias (Moraga & Rodriguez-Pascual, 2007). Várias ferramentas
formais de avaliação do estado mental estão disponíveis para avaliar o delirium,
incluindo o Mini-Mental State Examination (Edlund et al., 2006), a Organic Brain
Syndrome Scale (Edlund et al., 2006) e a Richmond Agitation-Sedation Scale
( Peterson e outros, 2006). O delirium geralmente está associado a toxicidade,
eletrólitos no sangue e lesão ou doença cerebral. Com delirium, os pacientes
podem experimentar uma limpeza gradual da consciência.
As perguntas da lista a seguir podem ser usadas em combinação com perguntas mais
informais para avaliar a orientação do cliente.
• Self/Pessoa
Qual seu nome completo? De onde você é?
Onde você mora atualmente?
Você está empregado? [se sim] O que você faz para viver? Você é
casado? [em caso afirmativo] Qual é o nome do seu cônjuge? Você
tem filhos? [em caso afirmativo] Quais são seus nomes?
• Lugar
Tem acontecido muita coisa nos últimos dias [ou horas]; eu me pergunto se
você pode descrever onde estamos agora?
Em que cidade estamos?
Qual é o nome do prédio em que estamos agora?
• Tempo
Qual é a data de hoje? [Se o cliente alegar não se lembrar, peça um orçamento;
estimativas podem ajudar a avaliar o nível de desorientação.]
Que dia da semana é? Em que
mês [ou ano] estamos? À Quanto
tempo você esteve aqui?
Você sabe que feriado está chegando?

• Situação
Você sabe por que estamos aqui?
Como você chegou aqui?
Qual é o seu melhor palpite sobre o que faremos a seguir?
Consciênciaé avaliado ao longo de um continuum desde o estado de alerta até o

estado de coma. Embora consciência e orientação estejam relacionadas, elas não são
idênticas. Ao observar as respostas e os comportamentos dos clientes durante uma
entrevista, você seleciona um descritor de consciência:
• Alerta
• Confuso
• Nublado
• estupor
• Inconsciente
• em coma
A seção de orientação e consciência pode ser lida da seguinte forma:
AMOSTRA DE ORIENTAÇÃO E DESCRIÇÃO DA CONSCIÊNCIA
A consciência do cliente estava nublada; ela foi orientada a pessoa (O x 1), mas identificou incorretamente
o ano como “1999” em vez de 2016 e não conseguiu identificar nossa localização ou o objetivo da
entrevista.
Memória e Inteligência
Os MSEs incluem uma avaliação superficial das habilidades cognitivas do cliente. Isso
consiste em avaliações de memória, raciocínio abstrato e inteligência geral.
Memória
Um MSE pode fornecer uma triagem de memória rápida, mas não informações definitivas. A
avaliação neuropsicológica formal é necessária para especificar a natureza e a extensão das
deficiências de memória.
Memóriaé amplamente definida como a capacidade de recordar experiências.
Três tipos de memória são avaliados em um MSE: remota, recente e imediata.
memória remotarefere-se à recordação de eventos, informações e pessoas do
passado distante.memória recenterefere-se à recordação de eventos, informações e
pessoas da semana anterior.memória imediatarefere-se à retenção de informações ou
dados aos quais a pessoa acabou de ser exposta.
Questões de memória remota podem ser integradas na parte da história
psicossocial da admissão. Isso envolve questionar sobre hora e local de
nascimento, nomes de escolas frequentadas, data de casamento, diferenças de
idade entre cliente e irmãos, etc. Basear uma avaliação de memória remota em
auto-relato é problemático porque você não pode verificar a precisão do cliente.
Esse problema reflete o principal dilema na avaliação do comprometimento da
memória remota: a possibilidade de confabulação.
Confabulaçãorefere-se à fabricação ou distorção espontânea e às vezes repetitiva
da memória (Gilboa & Verfaellie, 2010). A confabulação ocorre durante a recordação e
normalmente envolve problemas de recuperação da memória (Metcalf, Langdon e
Coltheart, 2007). Até certo ponto, a confabulação é normal (Gilboa & Verfaellie, 2010).
Na verdade, descobrimos que intensas disputas conjugais podem ocorrer quando as
memórias de eventos-chave falham.
A memória humana é imperfeita e, com o passar do tempo, os acontecimentos estão sujeitos
a reinterpretações. Este é especialmente o caso se os clientes se sentirem pressionados a
responder a perguntas específicas e é uma das razões pelas quais o questionamento coercitivo
técnicas são contraindicadas ao entrevistar testemunhas em situações legais

(Stolzenberg & Pezdek, 2013). Por exemplo, os clientes podem recordar apenas
uma parte de uma memória específica, mas, quando pressionados a elaborar,
podem confabular. Aqui está um exemplo de confabulação em um teste de
memória remota.
Entrevistador:Vou fazer algumas perguntas para testar sua memória.

Preparar?
Cliente:Sim, eu acho.
Entrevistador:Cite cinco presidentes dos Estados Unidos desde 1950.
Cliente:Certo. Havia, uh, Obama. . . e Ronald Regan. . . uh, sim

há uh, Bush e Bush novamente. Tenho outra na ponta da língua.
Entrevistador:Você está indo bem. Apenas mais um.
Cliente:Sim, eu sei. Eu posso fazer isso.
Entrevistador:Sem pressa.
Cliente:Washington. É isso, Willian Washington.

Nesse caso, o apoio e o entusiasmo do examinador podem ter sido percebidos
como pressão de desempenho. Quando ocorre pressão, seja por meios positivos
ou coercitivos, os humanos tendem a inventar coisas para aliviar a pressão.
O exemplo anterior refere-se à memória do fato histórico. Em contraste,

pode ser impossível confirmar ou não as memórias pessoais de seu cliente.
Se um cliente afirma ter sido “abduzido” quando criança, pode ser difícil
julgar a exatidão dessa afirmação.
As respostas dos clientes às questões de história pessoal quase sempre contêm
pequenas imprecisões ou confabulação. É assim que a memória funciona. É
responsabilidade do examinador, dentro do razoável, determinar se os clientes estão
relatando com precisão os eventos da história pessoal. Buscar a verdade pode ser
uma experiência desafiadora!
Quando houver suspeita de confabulação ou comprometimento da memória,
pode ser útil perguntar aos clientes sobre eventos passados objetivos. Isso
geralmente envolve indagar sobre eventos sociais ou políticos significativos e
memoráveis (por exemplo, quem era o presidente quando você era jovem? Que
países estiveram envolvidos na Guerra do Golfo? Que música era popular quando você
estava no ensino médio?). Fazer perguntas sociais e políticas pode ser injusto para as
minorias culturais, então você deve ter cuidado ao usar tais estratégias.
Se a precisão do relatório histórico de um cliente for questionável, pode ser útil
(ou necessário) ligar para amigos ou familiares do cliente para confirmação. Isso pode
ser complicado porque os documentos legais devem ser assinados para
entrevistar informantes colaterais (ver Capítulo 8). Além disso, amigos e

familiares podem não ser honestos com você ou podem ter suas memórias
prejudicadas. Embora a verificação do histórico pessoal do cliente seja
recomendada, não é uma estratégia isenta de problemas.
Os clientes podem reconhecer problemas de memória; isso é referido como
queixas subjetivas de memória(Kurt, Yener e Oguz, 2011). No entanto, queixas
subjetivas de memória não constituem evidência de comprometimento da memória.
Na verdade, clientes com lesões ou danos cerebrais podem ser mais propensos a
negar problemas de memória e tentar encobri-los por meio de confabulação. Por
outro lado, os clientes deprimidos podem exagerar a extensão em que suas
habilidades cognitivas diminuíram, reclamando muito que algo está errado com seu
cérebro (Othmer & Othmer, 2002).
No entanto, os clientes com depressão às vezes apresentam comprometimento
cognitivo. O termopseudodemência(Dunner, 2005) é usado quando clientes
deprimidos sem comprometimento orgânico sofrem de problemas de memória de
base emocional. Uma vez que a depressão é aliviada, os problemas de memória
geralmente são resolvidos. No entanto, pesquisas sugerem que a pseudodemência
reversível tende a ser um preditor positivo de demência posterior (Sáez-Fonseca &
Walker, 2007).
Avaliar a memória recente e imediata é mais simples do que avaliar a memória
remota porque as experiências do passado recente são mais facilmente verificadas. Se
o cliente foi hospitalizado, podem ser feitas perguntas sobre os motivos da
hospitalização, os tratamentos recebidos e o pessoal do hospital com quem o cliente
teve contato. Os clientes podem ser questionados sobre o que comeram no café da
manhã, que roupas usaram no dia anterior e se se lembram do clima da semana
anterior.
Existem vários métodos para avaliar a memória imediata durante um MSE. Os
mais comuns são séries de sete, recordação de histórias curtas e extensão de dígitos
(Folstein, Folstein e McHugh, 1975). Cada um desses métodos envolve os clientes em
atividades que requerem atenção e concentração contínuas.
para administrar ssérie de setes, os clientes são solicitados a “começar com 100 e
contar para trás até 7” (Folstein et al., 1975, p. 197). Os clientes que conseguem
manter a atenção (e habilidades matemáticas adequadas) podem executar séries de
sete sem dificuldade. No entanto, a ansiedade – às vezes em clientes com transtornos
de ansiedade, mas também em clientes com histórico de dificuldades matemáticas –
pode interferir na concentração e prejudicar o desempenho. Clientes de diversas
origens culturais também lutam com essa tarefa, em parte devido à dificuldade de
compreensão e à falta de experiência em participar de tais atividades (Paniagua,
2001). A pesquisa sobre o uso de séries de sete para avaliar o funcionamento cognitivo
é fraca (Spencer et al., 2013). Nível de ansiedade, antecedentes culturais e
educacionais, distração e invalidez potencial do
O procedimento deve ser considerado ao avaliar a memória ou atenção de

um cliente usando setes seriais.
Extensão de dígitosé um subteste nas escalas de inteligência Weschler, mas muitas vezes é
administrado separadamente dentro de um MSE. Ao administrar o intervalo de dígitos, uma série
predefinida de números é lida para os pacientes em intervalos de um segundo. Deve-se tomar
cuidado para usar um procedimento padronizado e uma lista de números para aumentar a
confiabilidade e a validade (Woods et al., 2011). Você começa com uma pequena série de números
e depois avança para listas mais longas:
Entrevistador:Quero fazer um teste simples com você para verificar sua capacidade de
concentrado. Primeiro, direi uma série de números. Então, quando eu
terminar, você as repete para mim. Ok?
Cliente:OK.
Entrevistador:Aqui está a primeira série de números: 6–1–7–4.
Cliente:6 . . . 1 . . . 7 . . . 4.
Entrevistador:OK. Agora tente este: 8–5–9–3–7.

Cliente:Hum. . . 8 . . . 5 . . . 9 . . . 7 . . . 3.
Entrevistador:Ok, aqui está outro conjunto: 2–6–1–3–9. (O examinador não
apontar a resposta incorreta do cliente, mas simplesmente fornecer outro conjunto de cinco
números. Quando os clientes acertarem uma das duas tentativas, eles podem prosseguir
para o próximo nível, até que ambas as tentativas estejam incorretas.)
Depois de concluir a extensão de dígitos para frente, é comum administrar a extensão de dígitos
para trás.
Entrevistador:Agora vou pedir para vocês fazerem algo um pouco diferente.

Vou ler outra pequena lista de números, mas desta vez, quando terminar,
gostaria que você os repetisse na ordem inversa. Por exemplo, se eu
dissesse: 7–2–8, o que você diria?
Cliente:Uh . . . 8 . . . 2 . . . 7. Isso é muito difícil. Entrevistador:Mas acho
que você entendeu. Agora tente isto: 4–2–5–8.
Os clientes podem se tornar sensíveis sobre seu desempenho em tarefas cognitivas

específicas. Suas respostas podem variar de excesso de confiança (por exemplo, “Claro, não
há problema, que pergunta boba”) a desculpas (por exemplo, “Hoje não é um bom dia para
mim!”) a reconhecimento aberto de preocupações com o desempenho (por exemplo, “Eu
Receio ter entendido errado. Sou simplesmente horrível nisso”). A maneira como os clientes
respondem aos testes de desempenho cognitivo pode revelar informações clínicas
importantes, como grandiosidade, racionalização ou desculpa para mau desempenho ou
tendência à autodepreciação. No entanto, como sempre, essas observações fornecem
apenas hipóteses experimentais sobre os padrões de comportamento do cliente. O
desempenho do intervalo de dígitos, como todas as avaliações cognitivas, pode
ser fortemente afetado pelo nível educacional, idioma nativo e background

cultural (Ostrosky-Solís & Lozano, 2006).
Quando os clientes são encaminhados especificamente devido a problemas de
memória, um MSE inicial é apropriado, mas deve ser seguido por uma avaliação clínica
adicional. Ao avaliar problemas de memória, é recomendável que você obtenha
autorizações legais apropriadas para poder entrevistar familiares ou outras pessoas
com conhecimento. Você deve fazer perguntas específicas aos membros da família
sobre suas percepções sobre o início, a duração e a gravidade dos problemas de
memória.
Muitas outras formas de memória foram estudadas extensivamente. Esses
incluemmemória episódica(memória para eventos),memória semântica(memória
para fatos),memória de habilidades(memória para atividades) ememória de
trabalho(mantendo várias informações na memória ao mesmo tempo). O estudo
da memória é fascinante e merece leitura adicional (Gluck, Mercado, & Myers,
2013).
Inteligência
A avaliação do funcionamento intelectual é controversa, talvez especialmente quando
a avaliação ocorre durante uma breve entrevista clínica (Mackintosh, 2011). Apesar
dessa controvérsia, declarações gerais sobre o funcionamento intelectual geralmente
são feitas em um relatório do MSE. As declarações sobre o funcionamento intelectual
devem ser formuladas de forma ampla e provisória.
Poucas pessoas concordam com uma única definição deinteligência.
Wechsler (1958) a definiu como a “capacidade global . . . agir
intencionalmente, pensar racionalmente e lidar efetivamente com seu
ambiente” (p. 35). Embora geral, essa definição ainda é útil. Colocado como
uma pergunta, pode ser "Existe evidência de que o cliente é engenhoso e
funciona adequadamente em vários domínios da vida?" ou “O cliente comete
erros na vida que aparecem devido a uma 'capacidade intelectual' limitada
em vez de psicopatologia clínica?”
Pode ser mais razoável ver a inteligência como um composto de várias
habilidades específicas do que como uma tendência adaptativa geral (H. Gardner,
1999; Sternberg, 2005). No entanto, a ideia de inteligências múltiplas tem sido
amplamente criticada, devido à falta de suporte empírico (Waterhouse, 2006). No
entanto, para os propósitos das MSEs, a falta de evidências empíricas que apoiem
essas teorias é menos importante do que o lembrete de que as pessoas podem
expressar habilidades intelectuais de maneiras diferentes. Este lembrete pode evitar
que você conclua inadequadamente com base em uma única dimensão intelectual
(por exemplo, uso de linguagem/vocabulário) que clientes de minorias ou clientes de
contextos socioeconômicos mais baixos não são inteligentes.
A inteligência pode ser medida durante um MSE usando vários métodos:
1.A inteligência é inferida a partir do nível de escolaridade. Este método supervaloriza a

inteligência acadêmica.
2.A inteligência é inferida a partir da compreensão e uso da linguagem (isto é,

vocabulário ou compreensão verbal). Este método é tendencioso em favor
das minorias culturais formalmente educadas (Ortiz & Ochoa, 2005).
3.A inteligência é inferida a partir de respostas a perguntas sobre fundo de conhecimento. Fundo
de conhecimento é muitas vezes um subproduto de uma formação educacional estimulante,
e as perguntas usadas para avaliar o conhecimento são culturalmente tendenciosas.
4.A inteligência é medida por meio de respostas a perguntas relacionadas à

capacidade de pensamento abstrato. Essas perguntas exigem um conhecimento
sofisticado da linguagem e uma compreensão da intenção das perguntas.
5.As perguntas destinadas a medir o julgamento social são usadas para avaliar o
funcionamento intelectual. Indivíduos que são impulsivos ou não entendem
rapidamente cenários hipotéticos estão em desvantagem nessas questões.
6.A inteligência é inferida a partir de observações de respostas a testes de outras

funções cognitivas (por exemplo, orientação, consciência e memória).
Afirmações sobre o funcionamento intelectual devem ser formuladas de forma provisória,

especialmente quando se referem a clientes minoritários. (Consulte o Destaque Multicultural 9.1
para obter exemplos de perguntas sobre fundo de conhecimento, pensamento abstrato e
julgamento social.)
DESCRIÇÃO DE EXEMPLO DE MEMÓRIA E INTELIGÊNCIA
A capacidade intelectual desse cliente provavelmente está, pelo menos, na faixa acima da média. Ele
completou séries de sete e outras tarefas de concentração sem dificuldade. Sua resposta ao julgamento
social e questões de abstração foram sofisticadas e matizadas. Sua memória remota, recente e imediata
parecia intacta.
Confiabilidade, julgamento e percepção

Está claro nas seções anteriores que todas as partes do MSE envolvem a subjetividade
do examinador. A subjetividade é talvez ainda mais prevalente quando as avaliações
se concentram na confiabilidade, julgamento e insight.
Confiabilidade
Confiabilidaderefere-se a credibilidade e confiabilidade. Informantes confiáveis

apresentam cuidadosamente suas histórias de vida e informações pessoais atuais de
forma honesta e precisa. Em contraste, alguns clientes não são confiáveis; por uma
razão ou outra, eles distorcem, confabulam ou mentem descaradamente sobre suas
circunstâncias de vida e história pessoal.
Muitas vezes é difícil determinar quando os clientes estão sendo sinceros. Ao
longo dos anos, tivemos clientes que nos disseram que não usavam substâncias
(quando usavam), que tinham filhos que faleceram (quando não há evidências de que
uma criança existiu), que ganharam recentemente um processo por milhões de
dólares (quando estão sem um tostão), que capturaram o espírito de um demônio em
um cristal (quando não possuem um cristal) e que seu filho de nove meses conhece
artes marciais e fala em total sentenças (apesar da impossibilidade desenvolvimental
desses comportamentos).
Talvez o mais interessante nessas situações não seja tanto que mentiras foram
contadas, mas que os clientes tinham bons motivos para contar suas mentiras.
Desonestidade e falta de confiabilidade podem se manifestar durante um MSE devido à
desconfiança no processo ou desconfiança no examinador. A falta de confiabilidade
também ocorre devido a padrões de longa data de mentira compulsiva ou outros fatores
desconhecidos. Como é muito difícil separar a verdade da ficção, as declarações sobre a
confiabilidade do cliente devem ser formuladas de forma provisória.
As estimativas de confiabilidade são baseadas em vários fatores observáveis.
Clientes com boa atenção aos detalhes e que dão respostas espontâneas e elaboradas
às suas perguntas provavelmente serão informantes confiáveis. Por outro lado, os
clientes que respondem às perguntas de maneira vaga ou defensiva ou que parecem
exagerar ou contar histórias têm maior probabilidade de não serem confiáveis. Em
alguns casos, você terá uma sensação clara de que os clientes estão omitindo ou
minimizando intencionalmente partes de sua história.
Se um cliente se comporta de maneira cautelosa ou defensiva, pode ser útil abordar o
problema diretamente, afirmando algo como “Você parece desconfortável com este
processo. Há algo que eu possa fazer para ajudá-la a se sentir mais confortável?” Quando
você suspeita que um cliente não é confiável, é útil entrar em contato com a família,
empregadores ou outros associados do cliente para uma possível corroboração. Esta etapa
envolve a obtenção do consentimento do cliente, mas pode ajudar na verificação dos fatos.
Preocupações sobre a confiabilidade do cliente são anotadas no relatório do estado mental.
Julgamento
As pessoas com bom senso tomam consistentemente decisões adaptativas que afetam suas
vidas de maneira positiva. O julgamento do cliente pode ser avaliado explorando suas
atividades, relacionamentos e escolhas vocacionais. Participação regular
em atividades ilegais, relacionamentos destrutivos e comportamentos que ameaçam a vida

constitui evidência de que um indivíduo está exercendo um julgamento inadequado.
Clientes adolescentes freqüentemente exercem um julgamento pobre. Um jovem
de 17 anos com quem trabalhávamos largou o emprego de ajudante de garçom em
um restaurante caro simplesmente porque soube, uma hora antes de seu turno, que
havia sido designado para trabalhar com um funcionário de quem não gostava. Seis
meses depois, ainda reclamando de falta de dinheiro e procurando emprego,
continuou defendendo sua jogada impulsiva, apesar de parecer um exemplo de
miopia.
Alguns clientes, especialmente adolescentes ou adultos impulsivos em meio a um
episódio maníaco, podem apresentar um julgamento gravemente prejudicado. Eles podem
superestimar ou subestimar profundamente suas proezas físicas, mentais e sociais. Por
exemplo, pacientes maníacos geralmente exibem um julgamento extremamente ruim em
assuntos financeiros, gastando grandes quantias de dinheiro em empreendimentos
comerciais incompletos ou esquemas de jogos de azar. Da mesma forma, dirigir
embriagado, praticar sexo desprotegido ou participar de atividades criminosas mal
planejadas são comportamentos considerados como evidência de mau julgamento.
Além de avaliar o julgamento com base nos relatos dos clientes sobre
comportamentos específicos, você pode avaliar o julgamento fazendo com que os
clientes respondam a cenários hipotéticos. Exemplos de cenários são fornecidos no
Destaque Multicultural 9.1, na categoria Julgamento.
DESTAQUE MULTICULTURAL 9.1: EXEMPLO DE PERGUNTAS DE EXAME DO ESTADO

MENTAL USADAS PARA AVALIAR A INTELIGÊNCIA
Parte um
Muitas perguntas usadas para avaliar a inteligência durante um MSE são protegidas por direitos autorais. As perguntas a
seguir são para fins de ilustração.
Fundo de Conhecimento
Cite seis grandes cidades dos Estados Unidos.
Qual é a direção que você segue ao viajar de Nova York para Roma?
Quem foi o presidente dos Estados Unidos durante a Guerra do Vietnã?
Qual presidente “libertou os escravos”?
Que substância química venenosa está nas emissões dos automóveis?
Qual é a profissão de Jay Z?
(Contínuo)
O que significa a expressão "macking on the girls"?
Pensamento abstrato
De que maneira um lápis e uma máquina de escrever se parecem?
De que maneira uma baleia e um golfinho são parecidos?
O que essa fala significa? Quem mora em casa de vidro não deve atirar pedras
O que essa fala significa? Melhor um pássaro na mão do que dois voando
Julgamento
O que você faria se descobrisse uma arma escondida nos arbustos de um parque local?
Se você ganhasse um milhão de dólares, o que faria com ele?
Qual a distância que você estimaria de Los Angeles a Chicago?
Se você ficasse preso em um deserto por 24 horas, o que faria para sobreviver?
Como você lidaria com isso se descobrisse que seu melhor amigo está tendo um caso com sua
esposa do chefe?
Parte dois
Depois de revisar esta lista de “perguntas de inteligência”, reúna-se em pequenos grupos e discuta possíveis tendências
individuais ou culturais associadas a cada pergunta. Algumas perguntas são claramente tendenciosas contra clientes mais
jovens, outras contra clientes mais velhos e outras ainda contra clientes não nascidos nos Estados Unidos. Em muitos
casos, os profissionais de saúde mental mostram preconceito contra clientes que respondem mal a perguntas sobre
fundo de conhecimento. Esse viés inclui julgar esses indivíduos como tendo déficits intelectuais, mesmo que eles
simplesmente não tenham oportunidades educacionais; portanto, você também deve discutir essa questão. Além disso,
analise cada pergunta com seu grupo e tente criar perguntas melhores para avaliar brevemente a inteligência do cliente.
Existem perguntas de avaliação intelectual perfeitas?
Observação:Esses itens foram desenvolvidos para fins ilustrativos. Você deve consultar materiais de teste padronizados e publicados
ao conduzir avaliações formais de inteligência. É inapropriado fazer declarações conclusivas sobre o funcionamento intelectual do
cliente com base apenas em algumas perguntas da entrevista.
Entendimento
Entendimentorefere-se à compreensão dos clientes sobre seus problemas. Tomemos,

por exemplo, o caso de um cliente do sexo masculino que apresentou sintomas de
exaustão. Durante a entrevista, ele foi questionado se às vezes sentia ansiedade e
tensão. Ele insistiu, apesar da respiração superficial, rubor no pescoço e punhos
cerrados, que não tinha problemas com tensão, então aprender a relaxar seria inútil.
Em uma investigação mais aprofundada sobre se poderia haver, em alguns casos,
uma conexão entre seus altos níveis crônicos de tensão e sua exaustão,
sua resposta foi um conciso "Não, e de qualquer maneira eu disse a você que não tenho problemas com
tensão." Este cliente não demonstrou nenhum insight sobre uma provável área de problema.
Pode ser útil pedir aos clientes que especulem sobre a causa ou causas de seus
sintomas. Alguns clientes respondem com um insight poderoso, enquanto outros começam
a discutir uma doença física que podem ter contraído (por exemplo, "Talvez eu tenha
mono?"). Outros ainda não têm ideias sobre possíveis causas ou dinâmicas subjacentes.
Os clientes perspicazes são capazes de discutir de forma inteligente a possibilidade de
fatores emocionais ou psicossociais contribuírem para seus sintomas. Em contraste, clientes
com pouco ou nenhum insight tornam-se defensivos quando confrontados com possíveis
fatores psicossociais ou emocionais; em muitos casos, clientes sem discernimento negam
abertamente qualquer problema.
Quatro descritores são usados para descrever o insight do cliente:
• Ausente:Clientes com falta de insight não admitem ter problemas. Eles

podem culpar outra pessoa por seu tratamento ou hospitalização. Se você
sugerir que existe um problema, esses clientes ficam na defensiva.
• Pobre:Clientes com insight pobre podem admitir problemas menores, mas

dependem principalmente de explicações físicas, médicas ou situacionais para
seus sintomas. Se eles admitirem que existe um problema, é provável que
confiem em medicamentos, cirurgias ou se afastem de pessoas que culpam por
seus problemas como tratamento preferido.
• Parcial:Clientes com insight parcial podem procurar ajuda para um problema, mas
abandonam o tratamento prematuramente. Esses clientes ocasionalmente articulam
como os fatores situacionais ou emocionais contribuem para sua condição e como seu
próprio comportamento pode contribuir para seus problemas, mas relutam em se
concentrar diretamente nesses fatores. Lembretes gentis podem motivá-los a
trabalhar com abordagens de tratamento não médicas.
• Bom:Clientes com bom insight prontamente admitem ter problemas que podem se
beneficiar de tratamentos psicossociais. Esses clientes assumem a responsabilidade
pessoal de modificar sua situação de vida. Eles articulam e usam abordagens de
tratamento psicossocial de forma independente. Eles podem ser criativos ao abordar
seus problemas por meio de métodos não médicos.
AMOSTRA DE CONFIABILIDADE, JULGAMENTO E DESCRIÇÃO DO INSIGHT
No geral, esse cliente parecia direto e confiável. Ele foi aberto sobre seu histórico de abuso de drogas e
expressou interesse em obter ajuda. Suas respostas às questões de julgamento social foram positivas; ele
descreveu as relações sociais baseadas na empatia e na tomada de decisões racionais. Sua visão e
julgamento eram bons.
VÍDEO Quando usar exames de estado mental

9.4 As MSEs formais nem sempre são apropriadas. Aqui está uma boa diretriz básica: os MSEs se
tornam mais necessários à medida que a psicopatologia do cliente aumenta. Se os clientes
parecerem bem ajustados e você não estiver trabalhando em um ambiente médico, é improvável
que realize um MSE completo. No entanto, se você tiver dúvidas sobre diagnóstico ou
psicopatologia do cliente e estiver trabalhando em um ambiente médico, geralmente é
recomendado um MSE formal (consulte a Tabela 9.4 para obter uma lista de verificação do MSE).
Alguns profissionais sugeriram que é quase sempre inapropriado usar um MSE
tradicional com clientes de minorias culturais (Paniagua, 2001). Isso ocorre porque os
julgamentos avaliativos feitos durante as MPEs podem ser culturalmente insensíveis e/
ou tendenciosos. (Para ajudar a mitigar esse problema, consulte Destaque
multicultural 9.2.)
Tabela 9.4Lista de Verificação do Exame do Estado Mental
Categoria Observação Hipótese

Aparência
Comportamento/ atividade psicomotora
Atitude em relação ao examinador
Afeto e humor
fala e pensamento
Distúrbios perceptivos
Orientação e consciência
Memória e inteligência
Julgamento, confiabilidade e percepção
DESTAQUE MULTICULTURAL 9.2: DIFERENÇAS CULTURAIS NO ESTADO MENTAL
Parte um
As normas culturais devem ser consideradas nas avaliações do MSE. Leia as seguintes categorias e
observações do MSE e, em seguida, considere a conclusão inválida junto com a explicação. Observe
que, sem considerar a cultura, é fácil usar suas observações e chegar a conclusões inválidas.
Categoria Observação Conclusão inválida Explicação
Aparência Várias tatuagens e Tendências antissociais Vem de uma região ou subcultura onde
piercings tatuagens e piercings são a norma

Comportamento/psico- olhos abatidos sintoma depressivo Contato visual culturalmente apropriado
atividade de tor
Atitude em relação a Não cooperativo e hostil Transtorno desafiador opositivo Sofreu abuso na cultura
examinador ou de personalidade dominante
Afeto e humor Nenhum afeto ligado à morte do Inapropriadamente Expressão de emoção sobre a morte é
filho afeto restrito inaceitável na cultura do cliente
fala e pensamento Discurso fragmentado ou possível psicose Fala inglês como terceira língua e está
incoerente sob estresse extremo
perceptual Relata visões sintoma psicótico As visões são consistentes com a cultura nativa
distúrbios
Orientação e Incapacidade de recordar três Déficit de atenção ou Entende mal as perguntas devido a um
consciência objetos ou fazer séries de sete intoxicação problema de linguagem
memória e Não é possível recordar ex-presidentes Comprometimento da memória status de imigrante
inteligência
Confiabilidade, julgamento, Mentiras sobre a história pessoal Baixa confiabilidade Não confia no examinador branco
e percepção
Parte dois
Para cada categoria abordada em um MSE tradicional, pense em culturas que se comportariam de maneira diferente, mas
ainda estariam dentro dos parâmetros “normais” para seu grupo cultural ou racial. Os exemplos incluem diferenças nas
manifestações culturais de luto, estresse, humilhação ou trauma.
Trabalhe com um parceiro para gerar possíveis observações de MSE além daquelas listadas na primeira parte
deste Destaque multicultural que podem levar você a uma conclusão inapropriada e inválida em relação ao
estado mental do cliente.
Categoria Observação Conclusão inválida Explicação
Todos os procedimentos de avaliação, incluindo as MPEs, são culturalmente

tendenciosos de uma forma ou de outra. Por exemplo, pesquisadores da Índia observaram
que afeto e humor têm definições diferentes entre culturas e nações (Manjunatha,
Saddichha, Sinha e Khess, 2008). Esses resultados implicam o óbvio: não podemos e não
devemos presumir que um profissional de saúde mental asiático-indiano possa avaliar com
precisão indivíduos da cultura dominante dos Estados Unidos; nem podemos supor o
inverso. A cultura é uma variável dentro do MSE que recusa
para permanecer estático. Como é o caso de todos os procedimentos de entrevista, o respeito pela
individualidade do cliente, antecedentes culturais, outros fatores de identidade e eventos recentes
significativos (por exemplo, estressores ou traumas) devem ser levados em consideração em suas
conclusões.
Resumo
Exames do estado mental (MSEs) são uma forma de organizar observações clínicas
para avaliar o estado mental atual. A administração de um exame é comum em
ambientes médicos. Embora as informações do estado mental sejam úteis no
processo de diagnóstico, os MSEs não são procedimentos de diagnóstico primários.
A cultura é um poderoso determinante dos estados mentais dos clientes.
Consequentemente, a validade das observações clínicas em um MSE pode ser
comprometida quando os examinadores são insensíveis a fatores culturais. Da mesma
forma, embora possa ser tentador para os examinadores tirar conclusões precipitadas com
base em sintomas únicos, essas tentações devem ser resistidas.
MSEs completos requerem que os terapeutas observem e/ou questionem o
funcionamento do cliente em nove áreas: (a) aparência; (b) comportamento ou
atividade psicomotora; (c) atitude em relação ao examinador (terapeuta); (d) afeto e
humor; (e) fala e pensamento; (f) distúrbios perceptivos; (g) orientação e consciência;
(h) memória e inteligência; e (i) confiabilidade, julgamento e percepção.
Os MSEs geralmente são administrados quando há suspeita de psicopatologia
significativa. Se os clientes estão recebendo ajuda ambulatorial para problemas associados
à vida diária, uma avaliação do estado mental é menos importante. Como em todos os
procedimentos de avaliação, o background cultural do cliente, idade, eventos significativos e
outros fatores de identidade e situacionais devem ser considerados e integrados nos
relatórios de avaliação.

O MSE é um processo complexo e diferenciado que requer conhecimento e habilidade
substanciais. Os recursos a seguir podem ajudar no desenvolvimento de seus
conhecimentos e habilidades nesta importante área.
Baker, RW, & Trzepacz, PT (2013). Realização de um exame do estado mental.Psy-

referência da mesa do psicólogo(3ª ed., pp. 17–22). Nova York, NY: Oxford
University Press. doi:10.1093/med:psych/9780199845491.003.0002. Esta é uma
breve descrição de um modelo de condução de MPEs, sob a ótica de psicólogos.
Folstein, ME, Folstein, SE, & McHugh, PR (1975). “Mini-estado mental”: uma prática
método lógico para classificar o estado cognitivo dos pacientes para o clínico.Jornal de
Pesquisa Psiquiátrica, 12,189–198. Este artigo apresenta uma abordagem rápida e comumente
método usado para avaliar o estado mental do cliente. O mini-estado mental é freqüentemente usado
em ambientes psiquiátricos e geriátricos.
Garcia-Barrera, M., & Moore, WR (2013). Anamnese, entrevista clínica,

e o exame do estado mental na avaliação da criança. Em DH Saklofske, CR
Reynolds, & VL Schwean (Eds.),O manual Oxford de avaliação psicológica
infantil(pp. 423–444). Nova York, NY: Oxford University Press. Se você estiver
interessado em como conduzir entrevistas e MSEs com crianças, este é um
bom recurso.
Gluck, M., Mercado, E., & Myers, CE (2013).Aprendizagem e memória: do cérebro
ao comportamento.Nova York, NY: Worth. Veja o Capítulo 3 para uma excelente revisão da
memória episódica e semântica.
Morrison, J. (2007).A primeira entrevista: um guia para médicos(3ª ed.). Nova york,
NY: Guilford Press. Este texto inclui dois capítulos que discutem o MSE. É
especialmente útil para fornecer orientação sobre possíveis rótulos de diagnóstico
associados a sintomas específicos do estado mental.
Othmer, E., & Othmer, SC (2002).A entrevista clínica usando DSM-IV-R: vol.
1. Fundamentos.Washington, DC: American Psychiatric Press. O Capítulo 4 deste
texto, “Três métodos para avaliar o estado mental”, contém informações úteis
sobre a avaliação do estado mental.
Paniagua, FA (2001).Diagnóstico em um contexto multicultural.Thousand Oaks, Califórnia:
Sábio. Paniagua fornece muitos exemplos de procedimentos de diagnóstico e
avaliação apropriados e inapropriados e conclusões com pacientes multiculturais.
Polanski, PJ e Hinkle, JS (2000). O exame do estado mental: seu uso por
conselheiros profissionais.Jornal de Aconselhamento e Desenvolvimento, 78,357–364. Este
breve artigo, publicado em uma importante revista de aconselhamento, ilustra o lugar central
que as MPEs ocuparam em relação à avaliação do cliente em todas as profissões de saúde
mental.
Robinson, DJ (2001).Compassos cerebrais: psicopatologia descritiva e a psiquiatria

exame rico do estado mental(2ª ed.). Port Huron, MI: Rapid Psychler Press. Este
livro fornece uma visão geral do MSE com exemplos, exemplos de perguntas e
discussões sobre a relevância de descobertas específicas. Ele usa uma abordagem
divertida completa com ilustrações, humor, mnemônicos e diagramas de resumo.
Ele também tem um capítulo útil sobre o Mini-Exame do Estado Mental.
Strub, RL, & Black, W. (1999).O exame do estado mental em neurologia(4º
ed.). Filadélfia, PA: FA Davis. Este é um texto de treinamento MSE popular e clássico para
estudantes de medicina. Ele fornece excelentes métodos práticos e sensíveis para determinar o
estado mental do cliente, juntamente com algumas normas para avaliar o desempenho do
paciente em tarefas cognitivas específicas.

opiniões e escrever relatórios psicológicos(7ª ed.). Nova York, NY: Guilford
Press. Este recurso abrangente inclui três capítulos com foco no MSE.
CAPÍTULO 10
SUICI DE AVALIAÇÃO

O suicídio é um assunto sobre o qual muitas pessoas não gostam
capaz de:
de falar ou pensar. Mas no contexto de uma entrevista clínica, falar
• Recite tendências estatísticas recentes
sobre suicídio é essencial. Neste capítulo, delineamos e discutimos
nas taxas nacionais de suicídio
os métodos mais modernos para conduzir entrevistas de avaliação
• Descrever os benefícios e limites do uso
de suicídio.
de fatores de risco de suicídio,
fatores de proteção e sinais de alerta na
determinação do risco de suicídio

VÍDEOEnfrentando a situação de suicídio
10.1 O principal distúrbio do pensamento no suicídio é um
• Discutir fundamentos teóricos e
baseados em pesquisa para
estreitamento patológico do foco da mente, chamado avaliação e intervenção

contemporânea do suicídio
constrição, que assume a forma de ver apenas duas
escolhas; ou algo dolorosamente insatisfatório ou • Realizar uma entrevista de
avaliação de suicídio completa e

cessação.
clinicamente informada
— Edwin Shneidman, “Aforismos do suicídio e
algumas implicações para a psicoterapia”, • Aplicar intervenções específicas de
suicídio, incluindo planejamento de

emJornal Americano de Psicoterapia,1984, segurança
págs. 320–321
• Descrever questões éticas e
profissionais para trabalhar com
Trabalhar com clientes com tendências suicidas é uma das
clientes suicidas
tarefas mais estressantes que os profissionais de saúde mental
enfrentam (Fowler, 2012). É preciso pouca imaginação para evocar
o estresse. Considere isto:Seu novo cliente diz que está pensando
em suicídio. . . você tenta desenvolver um plano de tratamento
para mantê-lo seguro. . . ele garante que vai ficar bem e agradece
a sua preocupação. . . mas, na semana seguinte, ele acaba com
sua vida.
Essa sequência de eventos pode ser pessoal e
profissionalmente devastadora.
Quando os profissionais de saúde mental descobrem que um cliente é suicida, a

lei é clara: você tem um profissionaldever de proteger.Jobes e O'Connor (2009)
escreveram:
Todos os Estados . . . têm expectativas explícitas de um dever de proteger que requer o
reconhecimento clínico da gravidade dos problemas emocionais e comportamentais
dos clientes quando essas lutas representam um perigo iminente para si mesmo. (pág.
165)
O dever de proteger é um mandato ético e legal (Tarasoff v. Conselho de Regentes da

Califórnia,1974;Tarasoff v. Regentes da Universidade da Califórnia, 1976). Se você
determinar que um cliente é ativamente suicida, você se torna legalmente responsável
por iniciar o planejamento de segurança (Pabian, Welfel e Beebe, 2009).
Não é possível saber com antecedência se seu próximo cliente será suicida,
então todos os clínicos devem se preparar para trabalhar com clientes suicidas (J.
Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1995a). Neste capítulo, exploramos
questões profissionais e pessoais associadas ao trabalho com clientes suicidas.
Também descrevemos abordagens de entrevista de avaliação de suicídio de
última geração que todos os futuros terapeutas devem dominar.
Reações pessoais ao suicídio

Em 1949, Edwin Shneidman, um pioneiro da suicidologia, trabalhava na Los Angeles
Veteran's Administration. Ele foi convidado a escrever cartas de condolências para duas
viúvas de soldados que morreram por suicídio, e ele se deparou com um cofre de notas de
suicídio no legista do condado de Los Angeles (Leenaars, 2010). Em retrospecto, ele
escreveu:
O momento fulcro da minha vida suicida não foi quando me deparei com
várias centenas de notas de suicídio no cofre de um legista durante uma
missão para o diretor do hospital VA, mas alguns minutos depois, no
instante em que tive um vislumbre de que suas um vasto valor potencial
poderia ser aumentado imensuravelmente se eu não os lesse, mas os
comparasse, em um experimento cego controlado, com notas de suicídio
simuladas que poderiam ser extraídas de pessoas compatíveis não suicidas.
Meu velho amigo conceitual, o Method of Difference de John Stuart Mill, veio
para o meu lado e me entregou minha carreira. (Leenaars, 1999, p. 247)
Shneidman tornou-se um defensor determinado da prevenção do suicídio. Seu

trabalho permitiu-lhe descrever vividamente o mundo interior de indivíduos com
pensamentos e impulsos suicidas:
Capítulo 10 Avaliação de suicídio 347
O suicídio sempre envolve a lógica torturada e afunilada de um

indivíduo em um estado de emoção interior intolerável. Além disso, essa
mistura de pensamento constrito e angústia insuportável é impregnada
pela psicodinâmica consciente e inconsciente daquele indivíduo (de
ódio, dependência, esperança, etc.), atuando dentro de um contexto
social e cultural que, por si só, impõe vários graus de restrição a , ou
facilitações de, o ato suicida. (Leenaars, 2010, p. 8)
A descrição de Shneidman da mente suicida é provocativa. Ler suas ideias e

este capítulo, bem como praticar entrevistas de avaliação de suicídio em sala de
aula, pode evocar emoções desafiadoras. Essas reações são especialmente
prováveis se alguém próximo a você tentou ou completou o suicídio, ou se você,
como muitas pessoas, pensou em suicídio em algum momento de sua vida.
Recomendamos que você discuta suas reações a este capítulo com colegas,
instrutores ou um conselheiro pessoal. No final do capítulo, voltamos a discutir
as ramificações emocionais do suicídio para os profissionais de saúde mental.
estatísticas de suicídio
Todos os anos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) fornecem

estatísticas nacionais sobre morte por suicídio. Esses dados estão disponíveis por
meio do Sistema de consulta e relatório de estatísticas de lesões baseado na Web do
CDC (WISQARS; www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html).
As taxas de suicídio são comumente relatadas em termos de número de mortes por
100.000 indivíduos. Usando essa métrica, as taxas de suicídio nos Estados Unidos são
geralmente estáveis de ano para ano. No entanto, nos últimos 14 anos, a morte por
suicídio nos Estados Unidos aumentou consistentemente, aumentando mais de 30%
(de 10,0 por 100.000 indivíduos em 1999 para 13,4 mortes por 100.000 indivíduos em
2014). A atual taxa de suicídio nos Estados Unidos é a mais alta da história recente.
O suicídio é uma grande preocupação nacional de saúde. Os números são trágicos,

mas estatisticamente falando, a morte por suicídio ocorre em uma taxa básica muito baixa
(13,4 por 100.000). Essa baixa taxa básica representa um problema de previsão. Robert
Litman (1995), um renomado suicidologista, escreveu:
Atualmente é impossível prever com precisão o suicídio de qualquer pessoa.

Modelos estatísticos sofisticados. . . e julgamentos clínicos experientes são
igualmente infrutíferos. Quando me perguntam por que um paciente deprimido e
suicida comete suicídio enquanto nove outros pacientes igualmente deprimidos e
suicidas não o fazem, respondo: “Não sei”. (pág. 135)
Para os médicos, o problema de previsão de Litman se traduz em um

problema de prevenção. Prever quais 13,4 indivíduos em cada 100.000 morrerão
por suicídio é praticamente impossível. A boa notícia é que, desde a declaração
de Litman (1995), pesquisas que podem ajudar na previsão e prevenção da morte
por suicídio se acumularam. No entanto, também há más notícias: os dados de
suicídio do CDC nos últimos 15 anos indicam que não há evidências de que nossa
capacidade de prever e prevenir o suicídio tenha melhorado. Isso levou a pedidos
de novas abordagens para entender e prevenir o suicídio (M. Silverman &
Berman, 2014; Tucker, Crowley, Davidson e Gutierrez, 2015).
VÍDEO Fatores de risco de suicídio, fatores de

10.2 proteção e sinais de alerta
Nos últimos 20 anos, centenas de fatores de risco e dezenas de sinais de alerta foram
identificados na literatura de pesquisa (Tucker et al., 2015). Estudos individuais
consistentemente descobrem novos vínculos com o comportamento suicida e dão
esperança à possibilidade de uma melhor previsão e prevenção do suicídio (Bernert,
Turvey, Conwell e Joiner, 2014).
Infelizmente, uma análise minuciosa dos fatores de risco de suicídio ou
avaliações de sinais de alerta não parece ser especialmente útil para os médicos
(Lester, McSwain e Gunn, 2011; Tucker et al., 2015). Há muitas razões para isso,
incluindo (a) o grande número de fatores de risco e sinais de alerta disponíveis;
(b) a taxa básica extremamente baixa de morte por suicídio (e a proliferação de
previsões falsas positivas); e (c) o fato de que mesmo os melhores fatores de risco
e sinais de alerta não distinguem efetivamente entre indivíduos suicidas e não
suicidas (Bolton, Spiwack e Sareen, 2012; Tucker et al., 2015).
Embora a seguir abordemos os fatores de risco e os sinais de alerta, essa

cobertura é abreviada. Em seguida, passamos para informações que fornecerão a
você uma consciência mais sutil da natureza multidimensional e multideterminada do
suicídio. Ao ler esta seção, lembre-se de que, embora conhecer os fatores de risco de
suicídio e os sinais de alerta possa ser intelectualmente estimulante, desenvolver uma
aliança de trabalho positiva com clientes potencialmente suicidas é muito mais
importante (Jobes, Au e Siegelman, 2015). E observe também este fato essencial:A
ausência de fatores de risco e sinais de alerta em clientes individuais não é garantia de
segurança contra impulsos suicidas.
Fatores de risco
UMAfator de risco de suicídioé uma característica, comportamento ou situação demográfica

mensurável que tem uma correlação positiva com tentativas de suicídio e/ou morte por
suicídio. No passado, pesquisadores e médicos desenvolveram estratégias para

lembrar e avaliar sistematicamente a presença ou ausência de fatores de risco de
suicídio em clientes individuais. Em nossa opinião, a proliferação de listas de
verificação de fatores de risco de suicídio não é particularmente útil (Warden, Spiwak,
Sareen e Bolton, 2014). Em vez disso - e reconhecemos que estamos defendendo
apenas uma sutil mudança de perspectiva - o importante é gastar tempoEntendendo
os fatores de risco de suicídioe como e por que eles contribuem para o risco de
suicídio.
Transtornos Mentais e Tratamento Psiquiátrico

Os sites e recursos de prevenção do suicídio geralmente enfatizam que mais de 90% dos
indivíduos que morrem por suicídio têm um transtorno mental diagnosticável. Embora o
número de 90% pareça impressionante, essa estatística é basicamente sem sentido, já que
quase 100% dos clientes que você verá em ambientes clínicos terão transtornos mentais
diagnosticáveis. No entanto, alguns transtornos mentais específicos, grupos de sintomas e
tratamentos psiquiátricos conferem maior risco, e essa informação é importante.
Depressão.A relação entre depressão e comportamento suicida está

bem estabelecida (Bolton, Pagura, Enns, Grant, & Sareen, 2010). Clientes
com depressão clínicaeum ou mais dos seguintes sintomas estão em risco
significativo (Fawcett, Clark, & Busch, 1993; Marangell et al., 2006):
• desesperança
• Ansiedade severa
• Ataques de pânico
• anedonia grave
• Abuso de álcool
• Capacidade de concentração substancialmente diminuída
• insônia global
• Automutilação deliberada repetida
• Histórico de abuso físico/sexual

• problemas de emprego
• Perda de relacionamento
Transtorno de estresse pós-traumático.Em uma revisão de arquivo de 200 pacientes

ambulatoriais, o abuso sexual infantil foi um melhor preditor de tendência suicida do que a
depressão (Read, Agar, Barker-Collo, Davies e Moskowitz, 2001). Da mesma forma, os dados da
Pesquisa Nacional de Comorbidade (n=5.877) mostrou que as mulheres que foram abusadas
sexualmente quando crianças eram duas a quatro vezes mais propensas a tentar o suicídio do que
as mulheres não abusadas, e os homens abusados sexualmente quando crianças eram
4 a 11 vezes mais propensos a tentar o suicídio do que os homens não abusados

(Molnar, Berkman e Buka, 2001). No geral, o trauma é mais preditivo de suicídio
quando ocorre no início da vida e é agressivo, crônico e grave (Wilcox & Fawcett,
2012).
Transtorno bipolar.Pesquisadores (Azorin et al., 2009; Cassidy, 2011)
identificaram muitos fatores de risco específicos entre clientes com transtorno bipolar
que predizem maior tendência ao suicídio:
• Múltiplas hospitalizações
• Polaridade depressiva ou mista do primeiro episódio
• Presença de eventos de vida estressantes antes do início da doença
• Idade mais jovem no início
• Sem intervalos sem sintomas entre os episódios
• Ser mulher
• Maior número de episódios anteriores
• temperamento ciclotímico
• Histórico familiar de suicídio
• História de abuso de cocaína ou benzodiazepínicos
Abuso ou dependência de substâncias.A pesquisa liga inequivocamente o uso

de álcool e drogas ao suicídio (Sher, 2006). O risco de suicídio aumenta ainda mais
substancialmente quando o abuso de substâncias está associado a outros fatores de
risco, como depressão e isolamento social. Como o álcool e as substâncias reduzem a
inibição, eles aumentam o risco imediato de suicídio.
Esquizofrenia.Um diagnóstico de esquizofrenia geralmente aumenta o risco de
suicídio, mas entre os indivíduos diagnosticados com esquizofrenia, os fatores
específicos que aumentam o risco incluem o seguinte (Hor & Taylor, 2010):
• Idade (ser mais jovem)
• Sexo (ser homem)
• Nível de ensino superior
• Número de tentativas anteriores de suicídio
• sintomas depressivos
• Alucinações e delírios ativos
• Ter insight sobre os problemas de alguém
• História familiar de suicídio
• Uso indevido de substâncias comórbidas
Isso já está em português.A anorexia está ligada a taxas de suicídio mais altas, mas
também tem a desagradável distinção de ser um distúrbio mental que pode afetar diretamente
causar a morte. Isso levou alguns a afirmar que os sintomas anorexígenos representam um
suicídio crônico de baixo grau. Os pesquisadores relatam que as características purgativas e
depressivas aumentam a tendência suicida em alguns clientes, enquanto a ansiedade,
juntamente com os sintomas restritivos, aumenta o risco de suicídio em outros (Forcano et
al., 2011).
Transtorno de personalidade limítrofe.Clientes com um diagnóstico de personalidade
limítrofe são bem conhecidos por se envolverem repetidamente em automutilação ou
comportamento parassuicida. Eles também correm maior risco de morte por suicídio. O
treinamento em terapia comportamental dialética (DBT) e no uso de um protocolo de
gerenciamento e avaliação de risco de suicídio DBT é vital para trabalhar de forma eficaz com essa
população (Linehan et al., 2015).
Transtorno de conduta.Jovens diagnosticados com transtorno de conduta
correm maior risco de suicídio. Isso é especialmente verdadeiro se também houver
depressão e/ou abuso ou dependência de substâncias. Pode ser que a impulsividade,
as más relações familiares e outros fatores ligados à má conduta contribuam para
aumentar o risco de suicídio (Vander Stoep et al., 2011).
Insônia.Sabe-se há muito tempo que a insônia no contexto de outros transtornos
mentais aumenta o risco de suicídio. Mais recentemente, porém, acumularam-se
dados indicando que a insônia é um fator de risco independente. Em um estudo de
jovens adultos militares, a insônia autorreferida foi mais significativa do que vários
fatores de risco tradicionais de suicídio (por exemplo, desesperança, diagnóstico de
TEPT, gravidade da depressão, abuso de álcool e drogas; Ribeiro et al., 2012).
Pós-alta hospitalar.Pacientes psiquiátricos têm maior risco de suicídio

imediatamente após a alta hospitalar. Isso é particularmente verdadeiro para
indivíduos com fatores de risco adicionais, como tentativas anteriores de suicídio,
falta de apoio social e transtornos mentais crônicos (Links et al., 2012).
Inibidores específicos da recaptação da serotonina (ISRS).Todos os rótulos de
medicamentos SSRI nos Estados Unidos incluem um aviso de caixa preta (US Food and
Drug Administration, 2007). O aviso afirma:
Os antidepressivos aumentaram o risco comparado ao placebo de pensamento e

comportamento suicida (suicidação) em crianças, adolescentes e adultos jovens
em estudos de curto prazo de Transtorno Depressivo Maior (TDM) e outros
transtornos psiquiátricos. Pacientes de todas as idades que iniciam terapia
antidepressiva devem ser monitorados apropriadamente e observados
atentamente quanto a piora clínica, tendências suicidas ou mudanças incomuns
no comportamento. As famílias e os cuidadores devem ser avisados da
necessidade de observação e comunicação rigorosas com o prescritor.
Agitação e pensamentos violentos são mais prováveis de serem

estimulados após administração recente de ISRSs (após 30 minutos e até
30 dias se passaram; Healy, 2009; D. Healy, comunicação pessoal, 17 de

fevereiro de 2004).
Fatores sociais, pessoais, contextuais e demográficos

Muitos fatores sociais, pessoais e contextuais estão ligados ao aumento do risco de
suicídio. Segue uma lista e uma breve descrição desses fatores.
Isolamento social/solidão.Divorciados, viúvos e separados correm maior
risco de suicídio. Indivíduos solteiros que nunca se casaram têm uma taxa de
suicídio quase o dobro da dos indivíduos casados (Van Orden et al., 2010).
Pesquisadores relataram que fatores tradicionalmente ligados à solidão (por
exemplo, bode expiatório social, desemprego, incapacidade física)
provavelmente contribuem mais fortemente para o suicídio quando combinados
com desesperança (Hagan, Podlogar, Chu, & Joiner, 2015).
Tentativas anteriores.O risco de suicídio é maior para pessoas com tentativas
anteriores de suicídio (Fowler, 2012). Van Orden e outros. (2010) referem-se a
tentativas anteriores como “um dos preditores mais confiáveis e potentes de futuras
ideações suicidas, tentativas e morte por suicídio ao longo da vida” (p. 577).
Autolesão não suicida (NSSI).NSSI ou automutilação é geralmente considerado
um meio de regulação emocional e não indicativo de aumento do risco de suicídio. No
entanto, a automutilação repetida também prediz um eventual suicídio, especialmente
em mulheres jovens (Zahl & Hawton, 2004). Especificamente, quando a automutilação
aumenta progressivamente para internação única ou repetida, pode constituir um
comportamento experimental ou prático que leva à morte por suicídio.
Doença física.Muitas décadas de pesquisa estabeleceram a ligação entre
doença física e suicídio. Doenças específicas que conferem maior risco de suicídio
incluem câncer cerebral, dor crônica, acidente vascular cerebral, artrite
reumatoide, hemodiálise e demência (Jia, Wang, Xu, Dai e Qin, 2014).
Desemprego ou perda pessoal.Indivíduos que sofrem perdas pessoais correm maior
risco de suicídio. O desemprego é uma situação de vida particular relacionada à perda
ligada a tentativas de suicídio e morte por suicídio. O aumento do risco pode surgir, em
parte, porque os indivíduos experimentam a sensação de serem um fardo para os outros
(Joiner, 2005). Outras perdas que aumentam o risco incluem (a) perda de status, (b) perda de
um ente querido, (c) perda de saúde física ou mobilidade, (d) perda de um animal de
estimação e (e) perda da face devido a eventos vergonhosos ( Hall, Platt e Hall, 1999; Mandal
e Zalewska, 2012).
Pessoal militar e status de veterano.Dados sobre militares e status de
veteranos são difíceis de interpretar. No entanto, o status de veterano em geral,
e ser um jovem veterano em particular, parece conferir um risco de suicídio
substancialmente maior. As razões para isso podem incluir (a) estresse pós-
traumático, (b) acesso a armas de fogo, (c) dificuldades de adaptação à vida civil e
(d) relutância em reconhecer problemas emocionais ou procurar ajuda.
Orientação sexual e sexualidade.Os relatórios são mistos sobre se os

indivíduos lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros ou queer (LGBTQ) são um
grupo de alto risco de suicídio. Uma publicação de 2011 noJornal da
Homossexualidadenão relataram evidências claras de que indivíduos LGB
morrem por suicídio em uma taxa maior do que a população em geral (Haas et
al., 2011). No entanto, as populações LGBTQ têm taxas de tentativa de suicídio
significativamente mais altas. Em particular, rejeição dos pais, depressão,
desesperança, abuso verbal relacionado à sexualidade e tentativas anteriores de
suicídio aumentam substancialmente o risco de suicídio para essa população
(D'augelli et al., 2005; Mustanski & Liu, 2013).
Disponibilidade de armas de fogo.As armas de fogo constituem um método de
suicídio altamente letal. Pode ser por isso que mais de 50% das mortes por suicídio nos
Estados Unidos envolvem armas de fogo. O acesso a armas de fogo é um fator de risco de
suicídio nos Estados Unidos e em outros países (Runyan, Brown e Brooks-Russell, 2015). A
segurança e restrição de armas de fogo estão associadas a taxas reduzidas de suicídio,
especialmente entre homens (T. Hoyt, & Duffy, 2015; Rodríguez Andrés & Hempstead, 2011).
Suicídio contágio.contágio de suicídioé definido como transmissão direta

ou indireta do comportamento suicida de uma pessoa para outra. Os
pesquisadores relatam que o contágio do suicídio opera em conjunto com outros
fatores de risco de suicídio preexistentes (Lake & Gould, 2014). Quer haja um
suicídio local ou altamente divulgado (por exemplo, Robin Williams), indivíduos
com histórico de depressão e tentativas de suicídio correm o maior risco de
contágio (A. Cheng et al., 2007).
Abuso e intimidação.O trauma social e o bullying podem ser um fator contextual
distinto ligado à ideação suicida, tentativas e morte por suicídio. Bullying e abuso
podem ocorrer online (cyberbullying), na escola ou fora da escola. Alguns
pesquisadores descrevem um fenômeno referido como “suicídios adolescentes
espontâneos e não planejados” que parecem não estar relacionados à depressão e
outros fatores de risco tradicionais e podem ser uma função da dinâmica do
relacionamento social (K. Reed, Nugent, & Cooper, 2015, p. 128) .
Demografia.Idade, sexo e raça não são fortes preditores de suicídio, mas
alguns médicos acham que ter conhecimento sobre grupos de alto e baixo risco
é útil. A Tabela 10.1 resume as principais tendências.
Fatores de proteção
Fatores de proteçãocontra o suicídio são fatores pessoais ou contextuais que
demonstraram diminuir o risco de suicídio ou ajudar a resistir aos impulsos suicidas.
Os pesquisadores identificaram dois tipos de fatores de proteção: (a) fatores
empiricamente ligados à redução do risco de suicídio na população geral dos EUA;
Tabela 10.1Demografia e Suicídio*
Sexo e Gênero
A taxa de suicídio masculino é quase quatro vezes a taxa de mulheres:
Machos = 20,2/100.000
Fêmeas = 5,5/100.000
As mulheres tentam o suicídio cerca de quatro vezes mais do que os homens.
Era
O suicídio é extremamente raro em crianças menores de 14 anos: 0,7/100.000.
As taxas são baixas entre jovens de 15 a 24 anos: 10,9/100.000.
As taxas são mais altas na faixa de 45 a 64 anos: 19,1/100.000.
Raça/etnia
Os brancos têm a maior taxa de suicídio: 14,2/100.000.
Os índios americanos têm a próxima taxa mais alta: 11,7/100.000.
Negros, asiáticos/ilhéus do Pacífico e hispânicos/latinos estão todos abaixo de 6,0/100.000.
Dados demográficos combinados
Entre brancos, especialmente homens brancos, o risco tende a aumentar com a idade, especialmente quando outros fatores de risco estão
presentes (por exemplo, doença, ser solteiro).
As taxas de suicídio são mais altas entre as populações nativas americanas jovens (15 a 24 anos) e diminuem com a idade, mas
aumentam entre os nativos adultos do Alasca.
Mulheres negras adultas têm as taxas mais baixas em cerca de 2,0/100.000.
* Todos os números são baseados nos dados de 2013 do CDC.
(b) fatores que protegem contra o suicídio para indivíduos dentro de populações
específicas (por exemplo, militares, indivíduos transgêneros, jovens nativos
americanos).
Os fatores gerais de proteção contra o suicídio incluem o seguinte:
• Razões para viver (por exemplo, ser um exemplo para os outros, ter filhos ou
entes queridos)
• Funcionamento global mais elevado (ou seja, indivíduos com pontuação mais alta no funcionamento
geral da vida tendem a ter taxas de suicídio mais baixas)
• Apoio social (por exemplo, relatando muitas amizades)
• Avaliações de vida (por exemplo, ver a vida como significativa)
• Frequência de serviço religioso

• Crenças relacionadas ao suicídio (por exemplo, acreditar que o suicídio é uma escolha de vida
inaceitável)
Fatores protetores específicos incluem:
• Conexão com os pais (para adolescentes)

• Segurança do bairro (para adolescentes)
• Desempenho acadêmico (para adolescentes)
• Clima escolar favorável (para jovens de minorias sexuais)
• Saindo do armário/divulgando (para adultos transgêneros)
Semelhante aos fatores de risco, os fatores de proteção ao suicídio não oferecem aos
médicos nenhuma vantagem estatística ou preditiva detectável. No entanto, conhecer e
pensar sobre os fatores de proteção pode aprofundar sua compreensão do que pode ajudar
a proteger os indivíduos do suicídio. Além disso, se você entender os fatores de proteção,
estará mais bem preparado para trabalhar em colaboração com clientes individuais para
expandir os fatores de proteção exclusivos que eles consideram mais significativos e
relevantes pessoalmente.
Sinais de aviso
Em 2003, a Associação Americana de Suicidologia (AAS) reuniu um grupo de suicidologistas
especialistas para desenvolver uma lista baseada em evidências de sinais de alerta de
suicídio (Juhnke, Granello e Lebrón-Striker, 2007). O objetivo era fornecer uma alternativa à
avaliação de fatores de risco. A esperança era usar os sinais de alerta de suicídio de maneira
semelhante à forma como os sinais de alerta são usados para ataques cardíacos; sinais de
risco imediato de suicídio poderiam orientar as intervenções médicas.
O grupo de trabalho da AAS revisou centenas de sinais de alerta na literatura de

pesquisa e em sites públicos da Internet. Eles os destilaram em seus 10 principais
sinais de alerta específicos para suicídio. A sigla IS PATH WARM foi usada para facilitar
a recordação dos sinais de alerta:
Eu = Ideação
S = Uso de substâncias P
= Falta de propósito
A = Ansiedade
T = Preso
H = Desesperança
W = Retirada
A = Raiva
R = Imprudência
M = Mudança de humor
IS PATH WARM é referido como baseado em evidências porque o grupo de

trabalho da AAS baseou sua tomada de decisão em pesquisas empíricas.
Infelizmente, pesquisas subsequentes não deram suporte ao IS PATH WARM. Em
um estudo, o único sinal de alerta que distinguiu entre os indivíduos que fizeram
uma tentativa de suicídio e aqueles que tiveram ideação suicida – mas não
fizeram uma tentativa – foi a raiva/agressão (Gunn, Lester e McSwain, 2011).
Outro estudo mostrou que IS PATH WARM falhou em discriminar entre notas de
suicídio genuínas e simuladas (Lester et al., 2011). Embora esses estudos não
representem o fim do IS PATH WARM, eles ilustram algumas das frustrações de
tentar prever ou antecipar o comportamento suicida. Embora o encorajemos a
experimentar para ver se o uso do IS PATH WARM ajuda a melhorar seu processo
de avaliação de suicídio, você não deve considerá-la erroneamente como uma
abordagem com suporte empírico. Não há uma abordagem de avaliação com
suporte empírico que utilize sinais de alerta de suicídio ou fatores de risco
(Bolton et al., 2012).
VÍDEO Construindo uma base teórica e baseada em

10.3 pesquisa
Se os fatores de risco de suicídio e os sinais de alerta não são abordagens com suporte
empírico, quais opções razoáveis você pode usar como guia? Atualmente, não há uma boa
resposta para essa pergunta; mas, por enquanto, usar modelos teóricos amplos para
informar uma estratégia prática e amigável ao cliente provavelmente constitui uma
abordagem melhor do que confiar demais em modelos estatísticos.
Teoria de Shneidman
Shneidman postulou três fatores que contribuem diretamente para a tendência suicida:
1.psique
2.constrição mental
3.Perturbabilidade
Shneidman usou o termopsiquedescrever a intensa dor pessoal, angústia,

vergonha e outras emoções negativas associadas às crises suicidas. Ele
acreditava que, à medida que a psique aumenta e se torna intolerável, o suicídio
surge como uma solução potencial. Não apenas a intensidade da psique é
importante, mas o grau em que a psique é experimentada como implacável e
permanente também impulsiona o comportamento suicida. Psicanálise e
desesperança criam maior risco de suicídio.
constrição mentalé um déficit na resolução de problemas que ocorre quando há um
estreitamento do pensamento, de modo que os indivíduos suicidas não conseguem enxergar além
de duas alternativas: (a) continuação da psique e da miséria ou (b) cessação da vida
para eliminar a psique. Pesquisadores relataram que, à medida que a depressão e a

ideação suicida aumentam, a capacidade de resolver problemas fica prejudicada
(Ghahramanlou-Holloway, Bhar, Brown, Olsen e Beck, 2012). Isso implica que as
intervenções de suicídio devem incluir a resolução ativa e colaborativa de problemas
(Quiñones, Jurska, Fener, & Miranda, 2015).
Perturbabilidadeé um estado de agitação ou excitação intensificada; é
caracterizada por um impulso interior para agir ou “fazer algo”. Quando a psique está
presente, a perturbabilidade leva os clientes a interromper a dor e o sofrimento
associados. Os pesquisadores também se referiram a isso como agitação, excitação ou
hiperexcitação, observando que “estados agudos de excitação elevada – em particular,
distúrbios do sono e agitação – têm sido repetidamente associados ao
comportamento suicida” (Ribeiro, Silva, & Joiner, 2014, p. . 106).
Os três fatores de Shneidman devem informar todas as entrevistas de avaliação
de suicídio e modelos de intervenção. Como profissionais de saúde mental, devemos
pensar em como podemos ajudar os clientes a reduzir sua dor, melhorar suas
habilidades de resolução de problemas e lidar com a agitação/excitação.
Teoria Interpessoal do Joiner

Muitos fatores de risco e proteção se enquadram no amplo guarda-chuva da teoria
interpessoal do suicídio de Thomas Joiner (Joiner & Silva, 2012). Joiner (2005) teorizou
que dois fatores interpessoais podem ser causas proximais de intenção suicida:
• Pertencimento frustrado (isolamento social)
• Sobrecarga percebida
Existem mais de 50 estudos empíricos indicando que o isolamento social
contribui para o risco de suicídio e, inversamente, que o apoio social funciona
como um fator de proteção. Um de seus principais objetivos deve ser estabelecer
uma conexão interpessoal empática com clientes que tenham ideação suicida.
Novas Abordagens Empíricas e Conceituais

O conhecimento científico sobre suicídio e prevenção do suicídio muda naturalmente com o
tempo; praticantes bem-intencionados às vezes operam com informações antigas e
desatualizadas. Conhecer as pesquisas mais recentes e as informações práticas para
trabalhar com clientes suicidas é essencial. (Veja a Tabela 10.2 para um resumo dos velhos
mitos de suicídio e novas narrativas de suicídio.)
Além do modelo médico: uma abordagem construtiva

omodelo médicoRefere-se ao diagnóstico e tratamento de doenças. A
abordagem de focalizar a doença, identificando-a ou nomeando-a, e depois
Tabela 10.2Um resumo dos velhos mitos do suicídio e das novas narrativas
Antigo mito ou método Nova narrativa e abordagem
Procuramos patologia. Procuramos pontos fortes.
Vemos a ideação suicida como desvio. Normalizamos a ideação suicida e a vemos como uma comunicação
de sofrimento ou psique.
Enfatizamos a avaliação dos fatores de risco e Equilibramos a avaliação do fator de risco com a avaliação do fator de
a entrevista diagnóstica. proteção e reconhecemos que o diagnóstico é quase irrelevante.
Implementamos tratamentos em clientes e Envolvemos os clientes com empatia em um processo colaborativo de
estabelecemos contratos de não-suicídio. avaliação, tratamento e planejamento de segurança.
aplicar tratamentos para fazê-lo desaparecer é uma boa opção para muitas condições de
saúde. No entanto, enfatizar a doença não é uma boa opção para avaliação e tratamento do
suicídio.
Os praticantes contemporâneos começaram a integrar uma perspectiva
construtiva (narrativa e focada na solução) no trabalho de prevenção do suicídio na
década de 1990. Essa perspectiva sustenta que, pelo menos até certo ponto, os
indivíduos constroem seu próprio significado e realidade pessoal (J. Sommers-
Os teóricos construtivos postulam que tudo em que nos concentramos
conscientemente, seja relaxamento, ansiedade, depressão ou felicidade, molda nossa
realidade individual (Gergen, 2009; S. Hayes, 2004). O que isso significa para a
avaliação e tratamento de suicídio daqui para frente é queos médicos devem afastar-
se das fraquezas, déficits e limitações decorrentes da doença e, em vez disso, adotar
uma ênfase mais forte nos pontos fortes, recursos e potenciais dos clientes.
Ideação de suicídio: um sinal de angústia, não de desvio

Historicamente, pensamentos e comportamentos suicidas eram vistos como
representando um estado mental desviante. No entanto, essa perspectiva é imprecisa
e impraticável. É impreciso porque a ideação suicida ocorre em uma taxa alta entre a
população geral dos EUA. Por exemplo, a prevalência anual de ideação suicida entre
estudantes universitários é de aproximadamente 21% (Center for Collegiate Mental
Health, 2015; Farabaugh et al., 2015). Assim, a ideação suicida não é um desvio do
normal. Muitas pessoas compartilham essa experiência.
Ver a ideação suicida como desvio também é impraticável, porque a ideação
suicida é principalmente um meio de comunicar dor e sofrimento emocional.
Quando os clientes falam sobre suicídio, eles estão articulando psique e
comunicando uma necessidade de assistência e apoio (Shneidman, 1980).
Manter a crença de que a ideação suicida é patológica cria distância entre o
clínico e o cliente. Se os clientes sentirem julgamentos negativos, eles serão menos
abertos e honestos sobre seus pensamentos suicidas. Em um estudo, 78% dos
pacientes que morreram por suicídio em hospitais negaram pensamentos suicidas

durante seu último contato profissional (Busch, Fawcett, & Jacobs, 2003). Ver a ideação
suicida como um meio natural de comunicar o sofrimento permite que tanto o clínico
quanto o cliente trabalhem de forma mais eficaz nos problemas que levam aos
impulsos suicidas.
Enfatizando fatores de proteção sobre fatores de risco e

bem-estar sobre diagnóstico
O foco do modelo médico no que está errado ou doente é uma perspectiva convincente.
Buscar um diagnóstico de transtorno mental pode ser difícil de resistir. Fazer isso pode se
traduzir em uma ênfase exagerada na avaliação dos fatores de risco. Por exemplo, seu foco
pode ser muito negativo:
• Você já tentou se matar?

• Quando foi a última vez que você usou drogas ou álcool?
• Alguém da sua família já cometeu suicídio?

Da mesma forma, ao realizar uma avaliação diagnóstica para depressão clínica, os
médicos podem colocar uma ênfase excessiva no negativo:
• Nas últimas duas semanas, você se sentiu para baixo ou deprimido a maior parte do
dia e quase todos os dias?
• Com que frequência você se sente inútil ou muito culpado por alguma coisa?
• Você tem alguma dificuldade para dormir ou problemas para acordar e

levantar de manhã?
Muitos estudos ilustraram como é fácil fazer com que os humanos experimentem
humores baixos e depressivos (Lau, Haigh, Christensen, Segal e Taube-Schiff, 2012; Teasdale
e Dent, 1987). Concentrar-se exclusivamente em fatores de risco e critérios diagnósticos
durante uma entrevista clínica pode ativar ou exacerbar o estado de humor depressivo de
seu cliente e potencialmente prejudicar a resolução de problemas. Este é um exemplo de
como uma perspectiva orientada para a doença pode inadvertidamente facilitar um
processo iatrogênico (A. Horwitz & Wakefield, 2007).
Em vez de aprofundar continuamente os sintomas depressivos e suicidas de
seus clientes, é recomendável equilibrar o fator de risco e as avaliações de
diagnóstico com perguntas voltadas para o bem-estar. Esquecer de perguntar ao
seu cliente sobre experiências positivas é como esquecer de sair e respirar ar
fresco.
Colaborando com clientes que são suicidas

A ideia de que os profissionais de saúde devem assumir um papel autoritário
ao avaliar e tratar clientes suicidas tem se mostrado problemática.
Os clínicos autoritários podem ativar comportamentos de oposição ou resistência (W.

Miller & Rollnick, 2013). Se você tentar argumentar com os clientes sobre
pensamentos e impulsos suicidas, eles podem se fechar e se tornar menos abertos.
Por décadas,contratos sem suicídioeram uma prática padrão para a prevenção e
intervenção do suicídio (Drye, Goulding e Goulding, 1973). Esses contratos consistiam
em declarações assinadas como “prometo não cometer suicídio entre minhas
consultas médicas”. Em uma reviravolta fascinante, durante a década de 1990, os
contratos sem suicídio foram criticados por serem coercitivos e focarem mais na
responsabilidade do profissional do que no bem-estar do cliente (Edwards &
Sachmann, 2010; Rudd, Mandrusiak e Joiner, 2006). Especialistas em suicídio não
defendem mais seu uso.
Em vez disso, abordagens colaborativas para trabalhar com clientes suicidas
são fortemente recomendadas. Uma dessas abordagens é chamada deavaliação
colaborativa e gestão do suicídio(CAMS; Jobs, 2016). O CAMS enfatiza a avaliação
e a intervenção do suicídio como um encontro humano que honra os clientes
como especialistas em relação a seus pensamentos, sentimentos e situação
suicida. Jobes, Moore e O'Connor (2007) escreveram:
O CAMS enfatiza um afastamento intencional da abordagem diretiva do

“conselheiro como especialista” que pode levar a lutas de poder
contraditórias sobre hospitalização e o uso rotineiro e infeliz de
“contratos de segurança” coercivos. (pág. 285)
Consistente com a teoria de Shneidman, Jobes (2016) recomendou ver os

pensamentos e comportamentos suicidas dos clientes como esforços para lidar e
gerenciar sua dor e sofrimento pessoal. Usando o modelo CAMS, terapeuta e cliente
colaboram para monitorar a ideação suicida e desenvolver um plano de tratamento
individualizado (Jobes et al., 2004). Desde o primeiro contato, o tratamento de clientes
com potencial suicida agora enfatiza uma aliança de terapia colaborativa (ver Capítulo
7).
Todas as informações anteriores sobre reações pessoais ao suicídio, estatísticas
de suicídio, fatores de risco, fatores de proteção, sinais de alerta, teoria do suicídio e
mitos do suicídio foram projetadas para construir uma base para sua avaliação
primária de suicídio e atribuição de intervenção: realizar um estado de entrevista
colaborativa de avaliação de suicídio -theart (e ciência).
VÍDEO Entrevista de Avaliação de Suicídio

10.4 Uma entrevista de avaliação de suicídio abrangente e colaborativa é o padrão ouro
profissional para avaliar o risco de suicídio. Escalas e instrumentos de avaliação de
suicídio podem ser um complemento valioso – mas não um substituto – para
entrevistas de avaliação de suicídio (ver Colocando em prática 10.1).
Uma entrevista abrangente de avaliação de suicídio inclui os seguintes

componentes:
• Coleta de informações sobre risco de suicídio e fatores de proteção. Isso

deve ser feito de maneira a enfatizar seu desejo de entender o cliente e não
como uma lista de verificação para estimar o risco.
• Perguntar diretamente sobre possíveis pensamentos suicidas.
• Perguntar diretamente sobre possíveis planos de suicídio.
• Coleta de informações sobre autocontrole e agitação do cliente.
• Coleta de informações sobre a intenção de suicídio do cliente e razões para viver.
• Consulta com um ou mais profissionais.

• Implementação de uma ou mais intervenções suicidas, incluindo, no mínimo,
trabalho colaborativo no desenvolvimento de um plano de segurança
individualizado.
• Documentação detalhada de sua avaliação e processo de tomada de decisão.

(A Tabela 10.3 inclui um acrônimo - RIP SCIP - para ajudá-lo a lembrar os
componentes de uma entrevista abrangente de avaliação de suicídio.)
Tabela 10.3RIP SCIP - um acrônimo de avaliação de suicídio
R=Rriscos e fatores de proteção
EU=SuicídioEUdeação
P=SuicídioPlan
SC=ClienteSduende-Ccontrole e agitação
EU=SuicídioEUconteúdo e razões para viver
P=SegurançaPlanning
Explorando a Ideação Suicida

Ao contrário de muitos outros fatores de risco (por exemplo, fatores demográficos), a
ideação suicida está diretamente ligada ao potencial comportamento suicida. É difícil
imaginar alguém morrendo por suicídio sem antes ter experimentado a ideação
suicida.
Por causa disso, você pode decidir perguntar sistematicamente a cada cliente sobre a
ideação suicida durante as entrevistas clínicas iniciais. Essa é uma abordagem conservadora
e garante que você não enfrentará uma situação em que deveria ter perguntado sobre
suicídio, mas não o fez. Como alternativa, você pode decidir incluir perguntas sobre ideação
suicida em entrevistas clínicas, conforme apropriado. Pelo menos inicialmente, para o
desenvolvimento de profissionais, recomendamos o uso da sistemática
abordagem. No entanto, reconhecemos que isso pode parecer mecânico. Do nosso ponto de vista,
é melhor aprender a pedir habilmente, fazendo-o repetidas vezes, do que deixar de perguntar e
depois se arrepender.
A natureza não-verbal da comunicação tem implicações diretas sobre como
e quando você pergunta sobre ideação suicida, sintomas depressivos, tentativas
anteriores e outras questões emocionalmente carregadas. Por exemplo, é
possível perguntar: “Você já pensou em suicídio?” enquanto se comunica não
verbalmente com o cliente: "Por favor, por favor, diga não!" Portanto, antes de
decidir como perguntar sobre a ideação suicida, você precisa adotar a atitude
certa ao fazer a pergunta.
Indivíduos que têm pensamentos suicidas podem ser extremamente sensíveis ao
julgamento social. Eles podem ter evitado compartilhar pensamentos suicidas por medo de
serem julgados como “insanos” ou algum outro estigma. Eles provavelmente estão
monitorando você de perto e avaliando se você é alguém em quem confiar com essas
informações profundamente íntimas. Para passar neste teste tácito de confiança, é
importante endossar e comunicar direta ou indiretamente as seguintes crenças:
• A ideação suicida é normal e natural, e o aconselhamento é um bom lugar para os clientes

compartilharem esses pensamentos.
• Posso ajudar melhor os clientes se eles me contarem sua dor emocional,

angústia e pensamentos suicidas.
• Quero que meus clientes compartilhem seus pensamentos suicidas.
• Se meus clientes compartilharem seus pensamentos e planos suicidas, eu posso lidar com isso!
Se você não abraçar essas crenças, os clientes com ideação suicida podem optar por
ser menos abertos.
Perguntar diretamente sobre ideação suicida

Perguntar sobre ideação suicida pode parecer estranho. Aprender a fazer
perguntas difíceis de maneira deliberada, compassiva, profissional e calma
requer prática. Também pode ajudar saber que, em um estudo de Hahn e Marks
(1996), 97% dos clientes previamente suicidas foram receptivos ou neutros sobre
discutir o suicídio com seus terapeutas durante as sessões de admissão. Também
pode ajudar saber que você está prestes a aprender as três abordagens mais
eficazes para perguntar sobre o suicídio que existem neste planeta.
Use um quadro de normalização.A maioria dos programas modernos de
prevenção e intervenção recomenda perguntar diretamente aos clientes algo como
“Você tem pensado em suicídio recentemente?” Essa é uma abordagem adequada se
você estiver em uma situação com alguém que conhece bem e de quem pode esperar
uma resposta honesta.
Uma abordagem mais matizada é perguntar sobre o suicídio junto com uma
declaração normalizadora ou universalizante sobre a ideação suicida. Veja o exemplo
clássico:
Bem, eu fiz essa pergunta porque quase todas as pessoas, em algum

momento de suas vidas, já pensaram em suicídio. Não há nada de anormal
no pensamento. Na verdade, é muito normal quando alguém se sente tão
deprimido. O pensamento em si não é prejudicial. (Wollersheim, 1974, p.
223)
Aqui estão mais três exemplos de uso de um quadro de normalização:
1.Eu li que até 50% dos adolescentes já pensaram em suicídio. Isso é verdade
para você?
2.Às vezes, quando as pessoas estão deprimidas ou se sentindo infelizes, elas

pensam em suicídio e rejeitam a ideia, ou pensam no suicídio como uma
solução. Você já teve algum desses pensamentos sobre suicídio?
3.Costumo perguntar a todos com quem me encontro sobre suicídio, então

vou perguntar a você: Você já pensou em morte ou suicídio?
Um medo comum é que perguntar sobre suicídio coloque idéias suicidas na
cabeça dos clientes. Não há evidências para apoiar isso (Jobes, 2016). É mais provável
que seu convite para compartilhar pensamentos suicidas reafirme aos clientes que
você se sente à vontade com o assunto, no controle da situação e capaz de lidar com o
problema.
Use suposições suaves.Com base em mais de duas décadas de experiência
clínica com avaliação de suicídio, Shawn Shea (2004; Shea & Barney, 2015)
recomendou o uso de uma estratégia de enquadramento denominadasuposição
gentil.Para usar suposições suaves, o entrevistador presume que certos
comportamentos ilegais ou embaraçosos já estão ocorrendo na vida do cliente, e
gentilmente estrutura as perguntas de acordo. Por exemplo, em vez de
perguntar: “Você tem pensado em suicídio?” você perguntaria:
Quando foi a última vez que você pensou em suicídio?
A suposição gentil pode tornar mais fácil para os clientes revelarem a ideação suicida.
Use classificações de humor com um piso suicida.Pode ser útil perguntar sobre
suicídio no contexto de uma avaliação de humor (como em um MSE). Perguntas de escala
como as que se seguem podem ser usadas para avaliar empaticamente os níveis de humor
(veja também o Exemplo de Caso 10.1).
1.Tudo bem se eu fizer algumas perguntas sobre o seu humor? (Este é um convite para
colaboração; os clientes podem dizer não, mas raramente o fazem.)
2.Por favor, avalie seu humor agora, usando uma escala de 0 a 10. Zero é o pior
humor possível. Na verdade, 0 significaria que você está totalmente
deprimido e, portanto, vai se matar. No topo, 10 é o seu melhor humor
possível. Um 10 significaria que você está tão feliz quanto poderia estar.
Talvez você esteja dançando, cantando ou fazendo o que quer que faça
quando está extremamente feliz. Usando essa escala de 0 a 10, que nota
você daria ao seu humor agora? (Cada extremidade da escala deve ser
ancorada para compreensão mútua.)
3.O que está acontecendo agora que faz você dar essa classificação ao seu humor?
(Isso vincula a avaliação do humor à situação externa.)
4.Qual é a pior ou mais baixa classificação de humor que você já teve (ou nas últimas 2
semanas)? (Isso informa o entrevistador sobre os mínimos mais baixos.)
5.O que estava acontecendo naquela época para fazer você se sentir tão para baixo? (Isso
vincula a classificação mais baixa à situação externa e pode levar à discussão de
tentativas anteriores.)
6.Para você, o que seria uma classificação de humor normal em um dia normal? (Os clientes
definem seu normal.)
7.Agora me conta, qual a melhor classificação de humor que você acha que já teve? (O
processo termina com uma classificação de humor positiva.)
8.O que estava acontecendo que ajudou você a ter uma classificação de humor tão alta? (A
classificação positiva está ligada a uma situação externa.)
O protocolo anterior assume que os clientes são pelo menos minimamente

cooperativos. Procedimentos de entrevista mais avançados podem ser adicionados quando
os clientes são resistentes (ver Capítulo 12). O processo facilita uma compreensão mais
profunda dos eventos da vida ligados a humores negativos e ideação suicida. Isso pode
levar a aconselhamento formal ou psicoterapia, bem como planejamento de segurança.
Respondendo à Ideação de Suicídio

Digamos que você aborda a questão e seu cliente revela abertamente a presença de
ideação suicida. Qual o proximo?
Primeiro, lembre-se de que ouvir sobre a ideação suicida de seu cliente é uma boa
notícia. Reflete confiança. Lembre-se também de que os sintomas depressivos e suicidas
fazem parte de uma resposta normal ao sofrimento. Validar e normalizar:
Dado o estresse que você está enfrentando, não é incomum que às vezes
você pense em suicídio. Parece que as coisas têm sido muito difíceis
ultimamente.
Essa validação é importante porque muitos suicidas se sentem socialmente

desconectados, emocionalmente invalidados e como se fossem um grupo social.
carga (Joiner, 2005). Sua reflexão empática pode ser mais ou menos
específica, dependendo de quanta informação detalhada seu cliente lhe
deu.
À medida que você continua a avaliação, explore colaborativamente a frequência, os
gatilhos, a duração e a intensidade dos pensamentos suicidas de seu cliente.
• Frequência:Com que frequência você se pega pensando em suicídio?

• Gatilhos:O que parece desencadear seus pensamentos suicidas? O que os faz
começar?
• Duração:Quanto tempo esses pensamentos permanecem com você depois que começam?
• Intensidade:Quão intensos são seus pensamentos sobre suicídio? Eles

surgem suavemente em sua cabeça ou têm muito poder e meio que o
derrubam?
Ao explorar a ideação suicida, esforce-se para emanar calma e curiosidade, em

vez de julgamento. Em vez de pensar: “Precisamos nos livrar desses
pensamentos”, envolva-se em uma exploração colaborativa e empática.
Alguns clientes negarão pensamentos suicidas. Se isso acontecer e parecer
genuíno, reconheça e aceite a negação, observando que você estava apenas
usando sua prática padrão.
OK. Obrigado. Perguntar sobre pensamentos suicidas é apenas algo que

acho importante fazer com todos.
No entanto, se a negação parecer forçada ou for combinada com sintomas depressivos

ou vários fatores de risco, você ainda desejará usar o reconhecimento e a aceitação, mas
depois encontrará uma maneira de retornar ao tópico mais tarde na sessão.
Explorando os sintomas depressivos

Você pode estar em uma situação clínica em que é seu papel conduzir uma avaliação
diagnóstica formal para depressão. Nesse caso, você deve usar um procedimento ou
protocolo de avaliação diagnóstica (consulte o Capítulo 11). Quando possível, no entanto,
recomenda-se o uso de um equilíbrio de perguntas orientadas positivamente e
negativamente. A seguir estão exemplos de perguntas que se concentram em diferentes
dimensões da depressão.
Sintomas relacionados ao humor.Perguntas abertas são úteis:
• Como você tem se sentido ultimamente?
• Você poderia descrever seu humor para mim?
Em resposta, os clientes podem ou não usar palavras diagnosticamente claras como “tristeza” ou
“irritabilidade”. Em vez disso, você pode ouvir "Tenho me sentido muito desagradável
ultimamente". Se for esse o caso, parafraseie com uma linguagem semelhante à de seu cliente
(consulte o Exemplo de caso 10.1).
EXEMPLO DE CASO 10.1: USANDO UMA CLASSIFICAÇÃO DE HUMOR COM UM CHÃO DE SUICÍDIO
As perguntas abertas são úteis para obter umasentido qualitativodo humor de um cliente. Neste exemplo, a
classificação de humor com um piso suicida é ilustrada para obter umaquantitativoclassificação de humor.
Terapeuta:Você disse que tem se sentido deprimido e desagradável. Tudo bem se eu te fizer mais perguntas
sobre o seu humor para ter uma ideia melhor de como você está se sentindo deprimido e desagradável?
Cliente:Sim. Claro.
Terapeuta:OK. Obrigado. Em uma escala de 0 a 10, sendo 0 o pior possível - totalmente

deprimido que você vai se matar - e com 10 sendo a felicidade absoluta e perfeita, como você
classificaria o quão triste ou desagradável você está se sentindo agora?
Cliente:Acho que estou em cerca de 3.
Terapeuta:O que está acontecendo agora para deixar seu humor em 3?
Cliente:Tenho que estar aqui, sei que estou triste e não gosto muito de falar com psiquiatras.
Terapeuta:E nas últimas duas semanas? Nessa mesma escala, qual é omuito pior
você sentiu?
Cliente:No fim de semana passado, eu estava em 2. Isso é o pior que já senti.
Terapeuta:Isso soa miserável (você poderia ir mais fundo aqui).
Cliente:Era.
Terapeuta:Qual você acha que foi sua melhor classificação de humor nas últimas duas semanas?
Cliente:No fim de semana passado eu era um 5, eu acho.
Terapeuta:O que estava acontecendo então?
Cliente:Minha filha e meus netos vieram nos visitar. Isso foi muito bom.
Terapeuta:Parece que você gosta de passar o tempo com eles.
Cliente:Normalmente eu faço.
Terapeuta:E quanto ao seu humor normal, quando você não está se sentindo para baixo ou deprimido ou tendo problemas?
indo se encontrar comigo? Que nota você daria ao seu humor normal, exceto nas últimas duas semanas ou
neste período de inatividade específico?
Cliente:Normalmente sou uma pessoa muito feliz. Meu humor normal é de cerca de 6 ou 7.
Nessa troca, o terapeuta obteve valiosas informações de avaliação. Usando uma escala de
classificação simples, ela agora tem uma noção do humor atual de seu cliente, o intervalo e
os gatilhos nas últimas duas semanas e o humor normal do cliente.
Para manter o equilíbrio, é útil fazer perguntas relacionadas ao humor com
foco positivo:
• O que está acontecendo em sua vida quando você se sente feliz ou alegre?
• Quando você se sentiu especialmente bem?
• Algumas pessoas se sentem especialmente bem quando fazem algo de bom para
outra pessoa. . . isso também ajuda a deixá-lo de bom humor?
Perguntas de humor positivo podem levar os clientes a um humor mais feliz. Se o

cliente se iluminar, você está vendo uma reatividade de humor positivo. Se as
perguntas não funcionarem, a condição depressiva pode ser mais profunda e mais
difícil de mudar.
A anedonia é um sintoma específico relacionado ao humor do transtorno
depressivo maior que envolve uma perda de interesse ou prazer em atividades
geralmente agradáveis. Literalmente,anedoniasignifica “sem prazer”. Questões
positivas sobre anedonia incluem o seguinte:
• Que atividades recreativas você gosta?

• O que você faz para se divertir?
• Com quem você espera passar um tempo?

Sintomas físicos ou neurovegetativos.Clientes com depressão frequentemente
apresentam sintomas físicos relacionados à alimentação e ao sono. Os psiquiatras
referem-se a esses sintomas comosinais neurovegetativose considerá-los
características cardinais da depressão biológica. Questões neurovegetativas positivas
incluem:
• Quando você dorme melhor?
• Que pensamentos ajudam você a dormir?
• Que pensamentos o mantêm acordado?
• Quando foi a última vez que você teve seu apetite normal?
Sintomas cognitivos.As cognições negativas são uma característica da

depressão e geralmente se concentram na tríade cognitiva de Beck (1976):
pensamentos negativos sobre (a) o eu, (b) os outros e (c) o futuro.
Um sintoma cognitivo especialmente importante ligado à tendência suicida é a desesperança
(Van Orden et al., 2010). Dependendo de sua afinidade com números e da tolerância de seu cliente
com tarefas de classificação, você pode repetir a tarefa de classificação de humor, mas se
concentrar na desesperança:
Nessa mesma escala de 0 a 10 de que falamos antes, desta vez com 0 significando
que você não tem nenhuma esperança de que sua vida melhore e
10 sendo que você está cheio de esperança de que as coisas vão melhorar e você
vai começar a se sentir melhor, que nota você daria?
A desesperança pode ser expressa de diferentes maneiras, como “Não vejo

como as coisas vão ser diferentes” ou “Sinto isso desde que me lembro”. A
capacidade de um cliente de fazer planos futuros construtivos ou agradáveis é
um importante indicador de esperança. As perguntas orientadas para o futuro
incluem:
• Que planos tens para amanhã?

• O que você acha que estará fazendo daqui a cinco anos?
• O que o ajudaria a se sentir esperançoso novamente? (C. del Rio, comunicação pessoal,
15 de agosto de 2012)
Perguntas que exigem que os clientes reflitam sobre sucessos passados ou

situações em terceira pessoa podem ser úteis para avaliar se a esperança pode ser
estimulada:
• Eu sei que você já caiu antes. O que você fez no passado que o
ajudou a se recuperar?
• Que conselho você daria a um bom amigo que está passando pela mesma
experiência que você? [Para definir bem esta questão, é importante que os
clientes identifiquem um amigo próximo e construam um cenário concreto e
pessoal.]
Sintomas sociais/interpessoais.Clientes com sintomas depressivos podem

não ter plena consciência de seu isolamento. Se você acredita que não tem o
quadro completo, pode precisar de uma liberação de informações para falar com
familiares ou amigos. É útil ouvir declarações que indiquem que o cliente mudou
e se tornou mais distante, difícil de alcançar, desanimado ou excepcionalmente
sensível ou irritável.
Mesmo que você esteja tentando ser útil, alguns clientes potencialmente
suicidas irão tratá-lo com hostilidade. Os princípios básicos para lidar com isso
são (a) não levar nada para o lado pessoal, (b) ir tão fundo quanto necessário, (c)
responder a tudo com compaixão e empatia e (d) manter seu comportamento
prestativo.
Avaliação de planos de suicídio
Uma vez estabelecido o relacionamento e o cliente ter falado sobre a ideação suicida, é
apropriado explorar os planos de suicídio. A exploração de planos de suicídio pode começar
com uma paráfrase e uma pergunta:
Você disse que às vezes acha que seria melhor para todos se você estivesse morto.
Algumas pessoas que têm pensamentos semelhantes também têm um plano para
cometendo suicídio. Você planejou como se mataria se decidisse

seguir seus pensamentos?”
Muitos clientes respondem a perguntas sobre planos de suicídio com a garantia de

que não estão realmente pensando em agir de acordo com seus pensamentos suicidas; eles
podem citar religião, medo, filhos ou outras razões para permanecerem vivos.
Normalmente, os clientes dizem algo como “Ah, sim, às vezes penso em suicídio, mas nunca
faria isso. Eu não tenho um plano. É claro que, às vezes, os clientes negam ter um plano,
mesmo quando o fazem. Se eles admitirem um plano, uma exploração mais aprofundada é
crucial.
Ao explorar e avaliar o plano de suicídio de um cliente, avalie quatro áreas
(M. Miller, 1985): (a)especificidadedo plano; (b)letalidadedo método; (c)
disponibilidadedo método proposto; e (d)proximidadede recursos sociais ou de
ajuda. Essas quatro áreas de investigação são facilmente lembradas com o
acrônimo SLAP.
Especificidade
Especificidaderefere-se aos detalhes do plano. A pessoa pensou nos detalhes

necessários para morrer por suicídio? Alguns clientes descrevem um método claro de
suicídio, outros evitam a pergunta e outros ainda dizem algo como “Ah, acho que seria
mais fácil se eu estivesse morto, mas realmente não tenho um plano”.
Se seu cliente nega um plano de suicídio, você tem duas opções. Primeiro, se você
acredita que seu cliente está sendo honesto, você pode abandonar o assunto.
Alternativamente, se você suspeitar que seu cliente tem um plano, mas reluta em falar
sobre isso, você pode usar o quadro de normalização discutido anteriormente.
Você sabe, a maioria das pessoas que já pensou em suicídio, pelo menos
teve pensamentos sobre como eles poderiam fazê-lo. Que tipos de
pensamentos você já teve sobre como cometeria suicídio se decidisse
fazê-lo? (Wollersheim, 1974, p. 223)
Letalidade
Letalidaderefere-se à rapidez com que um plano de suicídio pode resultar em morte. Maior
letalidade está associada a maior risco. A letalidade varia dependendo da maneira como um
determinado método é usado. Se você acredita que seu cliente tem um risco muito alto de
suicídio, você pode perguntar não apenas sobre o método geral de seu cliente (por
exemplo, armas de fogo, overdose tóxica ou lâmina de barbear), mas também sobre a
maneira como o método será empregado. Por exemplo, seu cliente planeja usar aspirina ou
cianeto? O plano é cortar seus pulsos ou garganta com uma lâmina de barbear? Em ambos
os exemplos, a última alternativa é mais letal.
Disponibilidade
Disponibilidaderefere-se à disponibilidade dos meios. Se o cliente planeja uma overdose de

um determinado medicamento, verifique se esse medicamento está disponível. (Tenha em
mente este pensamento preocupante: a maioria das pessoas mantém substâncias
suficientes em seus armários de remédios para morrer por suicídio.) Para exagerar o óbvio,
se o cliente está pensando em suicídio dirigindo um carro de um penhasco e não tem carro
nem penhasco disponíveis, o risco imediato é menor do que se a pessoa planeja usar uma
arma de fogo e mantém uma arma carregada em um local destrancado.
Proximidade
Proximidaderefere-se à proximidade do suporte social. Quão próximos estão os

recursos de ajuda? Existem outras pessoas disponíveis que possam intervir e resgatar
o cliente se houver uma tentativa? O cliente mora com familiares ou colegas de
quarto? O dia do cliente é gasto principalmente sozinho ou com pessoas? Geralmente,
quanto mais distante um cliente estiver dos recursos de ajuda, maior será o risco de
suicídio.
Se você estiver trabalhando continuamente com clientes, verifique
periodicamente os planos. Uma recomendação é a reavaliação colaborativa em
todas as sessões até que pensamentos, planos e comportamentos suicidas
estejam ausentes em três sessões consecutivas (Jobes et al., 2007).
Avaliação do autocontrole do cliente
Perguntar diretamente sobre o autocontrole e observar a agitação/excitação são os

principais métodos para avaliar o autocontrole do cliente.
Perguntar diretamente
Se você quiser se concentrar no positivo enquanto pergunta diretamente sobre

autocontrole, pode perguntar algo assim:
O que o ajuda a manter o controle e o impede de se matar?
Se você quiser explorar o lado menos positivo, pergunte:
Você já se sentiu preocupado com a possibilidade de perder o controle e tentar se

matar?
Explorar os dois lados do autocontrole (o que ajuda a manter o autocontrole

e o que desencadeia a perda do autocontrole) pode ser terapêutico. Isso é feito
junto com seu cliente em um esforço para entender o cliente
percepção de autocontrole. Quando os clientes expressam dúvidas sobre autocontrole

que não podem ser abordadas terapeuticamente, a hospitalização deve ser
considerada. A hospitalização pode fornecer controles externos e segurança até que o
cliente sinta mais controle interno.
Aqui está um exemplo de uma discussão que mostra (a) um entrevistador
focalizando o medo do cliente de perder o controle e (b) uma pergunta indireta
levando o cliente a falar sobre prevenção do suicídio.
Cliente:Sim, muitas vezes tenho medo de perder o controle tarde
da noite. Terapeuta:Parece que a noite é a hora mais difícil.
Cliente:Eu odeio meia-noite.
Terapeuta:Então, tarde da noite, especialmente por volta da meia-noite, você às vezes

com medo de perder o controle e se matar. Eu me pergunto o que ajudou a
impedi-lo de fazer isso.
Cliente:Sim. Penso em como meus filhos se sentiriam quando não conseguissem

me acordar de manhã. Eu apenas começo a chorar com o pensamento. Isso
sempre me impede de realmente fazer isso.
Uma breve troca verbal, como esta, não é uma determinação final de segurança ou
risco. No entanto, o amor dessa cliente por seus filhos é um fator atenuante que pode
funcionar contra a perda de autocontrole.
Observação para excitação/agitação

Excitaçãoeagitaçãosão termos contemporâneos usados para descrever o que
Shneidman originalmente chamou de perturbação. Como ele observou, a
perturbação é o impulso interno que leva os indivíduos a um ato suicida.
Excitação e agitação são componentes subjacentes de vários outros fatores de
risco, como akisthisia associada a medicamentos SSRI, agitação psicomotora no
transtorno bipolar e alucinações de comando na esquizofrenia.
A excitação ou agitação afeta negativamente o autocontrole. Infelizmente, faltam
métodos sistemáticos para avaliar a excitação. Isso permite que os médicos confiem
em quatro abordagens para avaliar a excitação:
1.Observação subjetiva do aumento da atividade psicomotora do cliente (como em um

MSE)
2.Auto-revelação do cliente de sentir-se inquieto, anormalmente hiperativo ou dominado

por impulsos
3.Respostas do questionário ou pontuações de escala indicando agitação (por exemplo,

uma escala elevada de 9 no MMPI-2-RF)
4.Evidência histórica de gestos ou tentativas de suicídio relacionadas à agitação

Avaliação da intenção de suicídio
intenção de suicídioé definido como o quanto um indivíduo deseja morrer por suicídio.
A intenção de suicídio é geralmente avaliadaSegueuma tentativa de suicídio (Hasley et
al., 2008; Horesh, Levi e Apter, 2012). Maior intenção de suicídio está ligada a meios
mais letais, planejamento mais extenso, uma reação negativa para sobreviver ao ato e
outras variáveis. Em um pequeno estudo de pesquisa longitudinal, a intenção de
suicídio, medida pela Escala de Intenção de Suicídio de Beck (BSIS), foi um preditor
moderado de morte por suicídio (Stefansson, Nordström e Jokinen, 2012).
Avaliação da intenção de suicídioantes deuma tentativa potencial é mais desafiadora e
menos bem pesquisada. A pergunta pode ser colocada em uma escala e feita diretamente:
Em uma escala de 0 a 10, sendo 0 você tem certeza absoluta de que

quer morrer e 10 tem certeza absoluta de que quer viver, como você
se classificaria agora?
Também é possível inferir a intenção com base na avaliação SLAP dos planos de suicídio do
cliente. Isso tem alguma base de evidência, já que os itens de planejamento de suicídio no
BSIS são os preditores mais fortes de morte por suicídio (Stefansson et al., 2012).
A obtenção de informações detalhadas sobre as tentativas anteriores é
importante do ponto de vista médico-diagnóstico-preditivo, mas pouco
importante do ponto de vista construtivo, onde o foco está no presente e no
futuro. Explorar tentativas passadas ou manter o foco no positivo é um problema
dialético nos protocolos de avaliação de suicídio. Por um lado, como D. Clark
(1998) e outros (Packman, Marlitt, Bongar, & Pennuto, 2004) observaram,
agendamento de suicídio, ensaio, ação experimental e preocupação indicam
maior risco e, portanto, são informações valiosas. Por outro lado, até certo ponto,
o questionamento detalhado sobre intenções, planos e tentativas passadas
envolve uma preocupação cada vez maior com o planejamento do suicídio.
Equilíbrio e colaboração são recomendados. Conforme você indaga sobre a
intenção, continue a integrar perguntas orientadas positivamente em seu protocolo:
• Como você se distrai de seus pensamentos sobre suicídio?

• Quando você pensa em suicídio, que outros pensamentos surgem
espontaneamente em sua mente que o fazem querer viver?
• Agora que falamos sobre seu plano de suicídio, podemos falar sobre um plano
para a vida?
• Que pontos fortes ou recursos internos você utiliza para combater esses
pensamentos suicidas?
Eventualmente, você pode chegar ao ponto em que é necessário perguntar diretamente e

explorar as tentativas anteriores.
Explorando tentativas anteriores

Tentativas anteriores são consideradas os mais fortes preditores de suicídio (Fowler, 2012).
Informações sobre tentativas anteriores geralmente são obtidas por meio dos registros
médico-psicológicos do cliente ou de um formulário de admissão, ou durante a discussão de
sintomas depressivos (ver Exemplo de Caso 10.2). Também é possível que você não tenha
informações sobre tentativas anteriores, mas decida perguntar diretamente:
Já houve momentos em que você estava tão deprimido e sem esperança

que tentou se matar?
Depois de ter ou obter informações sobre uma tentativa ou tentativas anteriores, você
tem a responsabilidade de reconhecê-la e explorá-la, mesmo que apenas por meio de uma
pergunta focada na solução.
Você já tentou suicídio antes, mas agora está aqui comigo. . . O que
ajudou?
Se você está trabalhando com um cliente que está gravemente deprimido, não é incomum que sua
pergunta focada na solução provoque uma resposta como esta:
Nada ajudou. Nada nunca ajuda.
Um erro que os médicos costumam cometer nesse ponto é se aventurar em um

processo de questionamento sim-não sobre o que pode ajudar ou o que pode ter ajudado
no passado. Novamente, se você estiver trabalhando com alguém que está extremamente
deprimido e experimentando o déficit de resolução de problemas de constrição mental, seu
cliente responderá negativamente e insistirá que nada ajudou e que nada nunca ajudará.
Essa resposta negativa constante requer uma abordagem de avaliação diferente. Mesmo os
clientes mais gravemente deprimidos podem, se tiverem a oportunidade, reconhecer que
todas as tentativas de lidar com a depressão e a tendência suicida não são igualmente ruins.
Usar um continuum onde clientes gravemente deprimidos e mentalmente restritos podem
classificar as estratégias de intervenção (em vez de uma série de perguntas sim-não) é uma
abordagem melhor:
Terapeuta:Parece que você tentou muitas coisas diferentes para ajudá-lo

através de seus sentimentos deprimidos e pensamentos suicidas. Vamos dar
uma olhada em todos eles. Eu estou supondo que eles não foram todos
igualmente ruins. Tenho certeza de que alguns deles são piores do que
outros. Por exemplo, você já experimentou exercícios físicos, tentou
conversar com seu irmão, sua irmã e um amigo e experimentou vários
medicamentos. Vamos listá-los e ver qual deles foi o pior e qual foi um pouco
menos ruim.
Cliente:Os remédios eram os piores. Eles me fizeram sentir como se eu já estivesse morto
lado de dentro.
Terapeuta:OK. Vamos colocar os remédios como a pior opção que você já experimentou.
cionado até agora. Então, qual foi um pouco menos pior do que os remédios?
Você notará que o terapeuta enfatizou que alguns esforços para lidar com a
depressão/suicídio forampior do que outros.Essa linguagem ressoa com o estado
emocional negativo dos clientes deprimidos. Será mais fácil começar
identificando a mais inútil de todas as suas estratégias e construir a partir daí
estratégias que são “um pouco menos ruins”. Construir um continuum pessoal e
único de utilidade para o seu cliente é o objetivo. Então você pode adicionar
novas ideias que você sugere ou que o cliente sugere e colocá-las em seu lugar
apropriado no continuum. Se essa abordagem funcionar bem, você terá várias
ideias (algumas novas e outras antigas) que valem a pena experimentar no
futuro.
Usando informações externas para iniciar a avaliação

de risco e fator de proteção
Fora da entrevista formal de avaliação de suicídio, três fontes principais de informação
podem ser usadas para iniciar uma discussão com os clientes sobre risco de suicídio e
fatores de proteção:
1.Registros do cliente
2.Instrumentos de avaliação
3.Informantes colaterais
Registros do cliente
Se disponível, os registros anteriores de saúde mental ou médica (médico-psicológica) de

seu cliente são uma fonte rápida e eficiente de informações de risco e fator de proteção do
cliente. Muitos fatores de risco listados neste capítulo não estarão nos registros de seu
cliente, mas você deve procurar com atenção os fatores salientes, como ideação e tentativas
anteriores de suicídio, histórico de diagnóstico de depressão e suicídio familiar. Após a
abertura da entrevista de admissão padrão e a construção do relacionamento, você pode
usar os registros para abordar essas questões.
Vi em seus registros que você tentou suicídio em 2012. Você poderia me dizer o
que estava acontecendo em sua vida naquela época para desencadear essa
tentativa?
Ao explorar tentativas anteriores de suicídio, é importante fazê-lo de

maneira construtiva que possa contribuir para o tratamento (ver Caso
Exemplo 10.2). Usar a psicoeducação para explicar aos clientes por que você está
perguntando sobre o passado ajuda a enquadrar e facilitar o processo.
A razão pela qual estou perguntando sobre sua tentativa anterior de suicídio é que a
pesquisa mais recente indica que quanto mais soubermos sobre os estressores
específicos que desencadearam uma tentativa passada, melhor poderemos trabalhar
juntos para ajudá-lo a lidar com esse estresse agora e no futuro. .
Não se esqueça de equilibrar seu questionamento sobre tentativas

anteriores de suicídio com foco no positivo.
Frequentemente, após uma tentativa de suicídio, as pessoas dizem que

descobriram novos pontos fortes ou recursos ou pessoas específicas que
foram especialmente úteis. Que tal para você? Você descobriu algo positivo
após a tentativa de suicídio?
Pode ser difícil identificar fatores de proteção nos registros médicos do seu
cliente. No entanto, se você encontrar evidências de fatores de proteção ou
pontos fortes pessoais, você deve mencioná-los no contexto apropriado durante
uma entrevista de avaliação de suicídio. Por exemplo, ao entrevistar um cliente
que está falando sobre desespero associado a um episódio depressivo atual,
você pode dizer algo assim:
Percebi em seus registros que você passou por um momento semelhante

alguns anos atrás, quando se sentia muito deprimido e desanimado. E, de
acordo com seu terapeuta na época, você trabalhou muito e conseguiu sair
daquele lugar deprimente. O que funcionou para você naquela época?
Esforce-se para usar as informações dos registros do seu cliente de forma colaborativa.
Conforme ilustrado, você pode usar as informações para abordar questões delicadas (tanto
positivas quanto negativas).
EXEMPLO DE CASO 10.2: EXPLORANDO TENTATIVAS ANTERIORES COMO UM MÉTODO PARA

ENTENDER OS Estressores Do CLIENTE E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
Explorar tentativas anteriores de suicídio é um processo de avaliação. Pode iluminar estressores do passado, mas é
igualmente útil para ajudar os clientes a articular respostas de enfrentamento passadas, presentes e futuras.
Terapeuta:Você escreveu em seu formulário de admissão que tentou suicídio cerca de um ano e meio
atrás. Você pode me contar um pouco sobre isso?
Cliente:Certo. Eu atirei na minha cabeça. É obvio. Você pode ver a cicatriz aqui.
(Contínuo)
Terapeuta:O que estava acontecendo em sua vida que o trouxe a esse ponto?
Cliente:Eu sofria bullying na escola. Eu odiava meu padrasto. A vida era uma merda, então um dia depois
escola tirei a pistola do quarto da minha mãe, mirei na minha cabeça e atirei.
Terapeuta:O que aconteceu então?
Cliente:Acordei no hospital com uma baita dor de cabeça. E então houve a reabilitação. Era
um longo caminho, mas aqui estou.
Terapeuta:Certo. Olha Você aqui. O que você acha disso?
Cliente:Estou com sorte. Eu sou ruim em suicídio. Não sei. Acho que interpretei isso como significando que eu deveria
estar vivo.
Terapeuta:Você teve algum pensamento sobre suicídio recentemente?
Cliente:Não. Nada. Nenhum.
Terapeuta:Acho que, pelo que você disse, ser intimidado ou ter problemas familiares ainda pode ser
Difícil para você. Como você lida com isso agora?
Cliente:Eu tenho alguns amigos. Eu tenho minha irmã. Eu falo com eles. Sabe, depois de fazer o que eu fiz,
você descobre quem realmente se importa com você. Agora eu sei.
Instrumentos de Avaliação
Os instrumentos de avaliação do suicídio são um meio eficiente de coletar
informações extensas e confiáveis sobre muitas dimensões diferentes do suicídio
(Hughes, 2011). Alguns clientes acham mais fácil ser aberto sobre seus pensamentos e
passado suicidas ao preencher um questionário. Esses instrumentos têm a vantagem
de fornecer uma quantidade substancial de informações relacionadas ao suicídio
rapidamente, em um formato padronizado.
As desvantagens dos instrumentos de avaliação residem principalmente em sua
impessoalidade e consistência padronizada. Eles não flexionam ou param e dão aos clientes
um olhar empático ou uma palavra de encorajamento. Eles não contribuem diretamente
para sua aliança terapêutica. Além disso, embora você tenha uma grande quantidade de
informações ao seu alcance, essas informações são úteis apenas se os clientes responderem
honestamente e somente se você revisar o instrumento antes da sessão. Um perigo é
escanear rapidamente as respostas do questionário, potencialmente perdendo revelações
significativas do cliente. Muitos pesquisadores e alguns profissionais defendem o uso de
questionários de triagem de suicídio muito curtos com entrevistas clínicas a seguir. Vários
questionários e escalas diferentes de avaliação do suicídio são brevemente descritos em
Colocando na prática 10.1.
Os instrumentos de avaliação alertam sobre o potencial risco de suicídio. Se um cliente

endossar um item do questionário indicando tendências suicidas, você deve anotar isso de
uma forma que modele a transparência e a colaboração:
A razão pela qual fiz você preencher esses questionários foi para ajudar a
concentrar nosso tempo juntos. Quando revisei suas respostas, notei várias coisas
para discutir. Primeiro, você indicou que tem muito estresse em sua vida agora.
Em segundo lugar, você mencionou que teve pensamentos sobre suicídio. Em
terceiro lugar, a forma como você preencheu o questionário sugere que você está
se sentindo muito zangado. Listei essas três questões para conversarmos. O que
mais devemos discutir?
Pensamentos e impulsos suicidas não constituem imediatamente uma emergência.

Quando os clientes endossam itens do questionário relacionados ao suicídio, não há
necessidade de uma reação exagerada. A abordagem recomendada é reconhecer e aceitar
pensamentos e impulsos suicidas como apenas um dos muitos tópicos de discussão
importantes.
COLOCANDO EM PRÁTICA 10.1: INSTRUMENTOS E ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO

SUICÍDIO
Os instrumentos de avaliação de suicídio são uma maneira única e eficiente de coletar informações abrangentes
relacionadas à tendência suicida do cliente. No contexto de uma entrevista clínica, seria extremamente difícil
fazer com que os clientes respondessem a vários itens relacionados ao suicídio usando uma escala Likert de 5, 6
ou 7 pontos. Esta é uma informação sutil e importante. No entanto, mesmo em cenários automatizados, é
necessário que os médicos interpretem os resultados do questionário e façam o acompanhamento com uma
entrevista clínica e debriefing. Para aguçar seu apetite em relação à multiplicidade de medidas potencialmente
úteis, listamos e descrevemos várias aqui:
As Razões para Viver Inventário(RFL; Linehan, Goodstein, Nielsen, & Chiles, 1983). O RFL é
um inventário de 48 itens. Quando introduzido na literatura, foi o único que se concentrou exclusivamente em
fatores de proteção (ou seja, razões para viver) em vez de fatores de risco. Compreende seis fatores: (a)
sobrevivência e enfrentamento, (b) responsabilidade para com a família, (c) preocupações relacionadas à criança, (d)
medo do suicídio, (e) medo da desaprovação social e (f) objeções morais (Linehan et al., 1983, p. 283). Uma versão
mais resumida também está disponível (Ivanoff, Jang, Smyth e Linehan, 1994).
A Escala de Desesperança de Beck(BHS; Beck e Steer, 1988). Esta pergunta de autorrelato com 20 itens verdadeiro-falso
O questionário concentra-se na desesperança. O conteúdo do item inclui crenças negativas e

positivas sobre o futuro. Tem alta confiabilidade (0,87 a 0,93) e demonstrou prever tentativas de
suicídio e morte por suicídio (G. Brown, Beck, Steer e Grisham, 2000).
(Contínuo)
A avaliação cultural do risco de suicídio(CARROS; Chu e outros, 2013). Esta escala de 39 itens é nova. Ini-
dados oficiais indicam que esse instrumento pode ser especialmente útil para indivíduos asiáticos, latinos,
afro-americanos e LGBTQ (Chu et al., 2013). A leitura dos itens desta escala orientada culturalmente pode
ajudar a aumentar sua sensibilidade a fatores de risco de suicídio culturalmente únicos.
Escala de Ideação Suicida(SIS; Rudd, 1989). Esta é uma escala de autorrelato de 10 itens que mede o comportamento suicida
pensamentos em uma escala Likert de 5 pontos. Rudd (1989) relatou que o SIS pode
discriminar entre pessoas que tentaram e não tentaram o suicídio.
Muitas novas escalas estão sendo desenvolvidas, incluindo o Affective States Questionnaire (ASQ;
Hendin, Maltsberger, & Szanto, 2007) e a Suicidal Affect-Behavior-Cognition Scale (SABCS; K. Harris
et al., 2015).
Informantes colaterais
Os informantes colaterais (consulte o Capítulo 8) representam uma fonte inigualável de
informações sobre o risco do cliente e os fatores de proteção. No entanto, adicionalmente e
de maior importância, os informantes colaterais representam uma fonte potencial de apoio
social.
Os informantes podem fornecer informações antes, durante ou depois de sua
entrevista clínica inicial. Devido a questões legais/éticas, você deve ter uma liberação de
informações para compartilhar qualquer coisa sobre os clientes. No entanto, mesmo sem a
liberação de informações, você pode ouvir o que dizem os informantes colaterais. Considere
o seguinte cenário de telefone.
Terapeuta:Olá. Esta é Rita Sommers-Flanagan.

Informante:Olá Rita. Meu nome é Megan McClure. Estou ligando para falar de um amigo
minha, Kristin Eggers. Ela vem vê-lo hoje e tenho algo que você
deve saber.
Terapeuta:OK. Obrigado por me dizer isso. Claro, eu não posso nem te dizer
se eu conheço alguém com esse nome sem uma liberação de informações.
Informante:Certo. Bem, eu sou um bom amigo dela e sei que ela está vendo você
hoje porque ela me disse.
Terapeuta:Aqui está o acordo. Eu não posso te dizer nada. Mas eu posso ouvir. Então,
se acontecer de eu ver alguém com o nome que você mencionou e parecer a coisa
certa, eu poderia assinar um comunicado de informações para que possamos
conversar novamente.
Informante:Oh. Eu não me importo com tudo isso. Eu só quero te dizer que ela é
tenho falado sobre suicídio e estou muito preocupado com ela. Só não tenho certeza
de quão aberta ela será, então queria que você soubesse.
Terapeuta:Obrigado por essa informação. Quer eu veja ou não alguma-

um desse nome, quero dizer que você é um amigo dedicado e
preocupado. . . o que é muito bom.
Este terapeuta optou por ouvir e receber informações sobre o cliente. Você
nem sempre pode fazer essa escolha, mas se o fizer, isso inclui um efeito cascata
subsequente de tomada de decisão ética. Neste caso, a pessoa que ligou (Megan)
não tem relação profissional com a terapeuta e, portanto, não há obrigação de
confidencialidade. Pode ser apropriado, quando Kristin chegar para
aconselhamento, contar a ela no início da sessão que Megan ligou e o que
Megan disse. Alternativamente, o terapeuta poderia ter dito imediatamente a
Megan,
Antes de compartilhar qualquer coisa, devo dizer que minha política é discutir
telefonemas como este diretamente com os clientes.
Se o terapeuta contar sobre o telefonema de Megan, Kristin pode se sentir apoiada ou

traída. Se ela se sentir apoiada, pode haver maneiras de envolver Megan, como amiga
de Kristin, no aconselhamento para fornecer apoio se o risco de suicídio aumentar. No
entanto, se Kristin se sentir traída em qualquer ponto do processo, isso pode causar
uma ruptura de aliança entre o terapeuta e Kristin (que pode ser tratada usando as
diretrizes de ruptura e reparação no Capítulo 7).
DESTAQUE MULTICULTURAL 10.1: AVALIAÇÃO DE RISCO DE SUICÍDIO

CULTURALMENTE SENSÍVEL
Embora as taxas de suicídio variem entre grupos culturais (por exemplo, nativos americanos) e status de minoria
(por exemplo, LGBTQ), a maioria dos instrumentos e protocolos de avaliação de suicídio opera com uma
suposição de universalidade cultural. Isso deixa os médicos com pouca orientação sobre como sensibilizar
instrumentos existentes ou protocolos de entrevista para detectar risco de suicídio e fatores de proteção
exclusivos de grupos culturais minoritários.
Joyce Chu e seus colegas estão abordando essa lacuna na literatura de pesquisa. Ela se refere à sua
abordagem como ateoria cultural e modelo de suicídio.Ela está avaliando a psicometria de um
instrumento (a Avaliação Cultural do Risco de Suicídio; CARS) que inclui quatro categorias relevantes para
o suicídio culturalmente distintas e oito fatores que parecem relevantes e significativos para asiáticos,
latinos, afro-americanos, e clientes de minorias sexuais (Chu et al., 2013). Seguem as categorias de Chu e
itens de amostra que representam fatores de seu questionário:
Discórdia Social.Esta categoria enfoca “alienação, conflito ou falta de integração com o próprio
família, comunidade ou amigos” 2013, p. 426). Por exemplo, o conflito familiar nas famílias asiáticas está
associado a um maior risco de suicídio.
Item Conflito Familiar:“Há conflito entre mim e membros da minha família” (p. 429).
(Contínuo)
Item de Apoio Social:“Tenho acesso a muitos recursos na minha comunidade” (p. 429).
Estresse de Minoria.Esta categoria se concentra em estresses exclusivos de indivíduos que se identificam como sendo
dentro de grupos minoritários únicos ou múltiplos (por exemplo, maus-tratos ou assédio associados à
identidade cultural ou sexual).
Item de Estresse Sexual Minoritário:“A decisão de esconder ou revelar minha orientação sexual ou de gênero para
outros me causam sofrimento significativo” (p. 429).
Item Estresse Aculturativo:“A adaptação à América tem sido difícil para mim” (p. 429).
Item de estresse minoritário não específico:“As pessoas me tratam injustamente por causa da minha etnia, sexo ou
identidade de gênero” (p. 429).
Expressões de Aflição.Esta categoria enfoca as variações culturais em como a suicidalidade é expressa
e potenciais métodos de suicídio. (Por exemplo, os latinos são vistos como expressando tendências suicidas por meio de
comportamentos de alto risco.)
Idioms of Distress item(Emocional/Somático): “Quando fico com raiva de algo ou de alguém,

demoro muito para superar isso” (p. 429).
Idioms of Distress item(Ações suicidas): “Tenho pensado nos pertences de minha casa como coisas
que poderia ser usado para cometer suicídio” (p. 429).
Sanções Culturais.Esta categoria enfoca valores ou práticas culturais sobre a aceitabilidade

risco de suicídio e a vergonha ou aceitação que os clientes de minorias culturais podem sentir sobre eventos
específicos da vida que podem aumentar o risco de suicídio.
Item de Sanções Culturais:“O suicídio traria vergonha para minha família” (p. 429).
Este breve resumo da pesquisa de Chu fornece um vislumbre de como o risco de suicídio pode ser único
dentro de grupos culturais específicos. Ao trabalhar com minorias culturais, você pode achar útil usar o
instrumento de Chu ou integrar o conteúdo de seu questionário em sua entrevista de avaliação de
suicídio. Por exemplo, ao entrevistar clientes com orientações culturais coletivistas, é recomendável fazer
perguntas delicadas sobre a presença ou ausência de conflito e proximidade familiar. Da mesma forma,
quando você está entrevistando minorias sexuais, é crucial perguntar sobre a dor emocional ou
psicológica (ou alívio) associada ao fechamento ou à revelação da identidade sexual.
VÍDEO Intervenções suicidas

10.5 As diretrizes a seguir fornecem ideias básicas sobre as opções de intervenção suicida
durante uma crise de suicídio. Essas diretrizes são consistentes com o excelente
conselho de Shneidman (1996) para terapeutas que trabalham com clientes suicidas:
“Reduza a dor; remova as viseiras; alivie a pressão - todos os três, mesmo que só um
pouquinho” (p. 139).
Ouvir e ser empático

A primeira regra para trabalhar terapeuticamente com clientes suicidas é ouvir com
empatia. Seus clientes podem nunca ter discutido abertamente seus pensamentos e
sentimentos suicidas com outra pessoa. Usar comportamentos básicos de
atendimento e respostas de escuta (por exemplo, paráfrase e reflexão de
sentimentos) para mostrar sua empatia pela profundidade da dor emocional de seus
clientes é uma base sólida.
Estabelecendo uma relação terapêutica

Uma relação terapêutica positiva é importante para uma avaliação bem-sucedida do
suicídio e um tratamento eficaz. Em situações de crise (por exemplo, em uma linha
direta de suicídio), há menos tempo para estabelecer relações terapêuticas e mais
foco na aplicação de intervenções. No entanto, esteja você trabalhando em uma crise
ou em um ambiente de terapia, você ainda deve usar respostas de aconselhamento
para construção de relacionamento o máximo possível, dadas as restrições de seu
ambiente.
Dentro da abordagem CAMS, a avaliação é usada para ajudar os terapeutas a
entender “a natureza idiossincrática da tendência suicida do cliente, para que ambas
as partes possam apreciar intimamente a dor e o sofrimento suicida do cliente” (Jobes
et al., 2007, p. 287). Em algum momento depois de “apreciar intimamente” a tendência
suicida de seu cliente, você pode fazer uma declaração empática para facilitar a
esperança:
Eu ouço você dizendo que está terrivelmente deprimido. Apesar desses sentimentos, é
importante que você saiba que a maioria das pessoas que ficam deprimidas superam
isso e acabam se sentindo melhor. O fato de estarmos nos encontrando hoje e
desenvolvendo um plano para ajudá-lo a lidar com sua dor emocional é um passo na
direção certa.
Os clientes que estão deprimidos ou emocionalmente perturbados podem ter

dificuldade em se lembrar de eventos ou emoções positivas (Lau, Segal e Williams, 2004).
Portanto, embora você possa ajudar os clientes a se concentrarem em eventos positivos e
experiências emocionais positivas do passado, você também precisa de empatia com o fato
de que não é fácil para a maioria dos clientes com tendências suicidas recordar qualquer
coisa positiva.
Clínico:Você pode pensar em um momento em que você estava se sentindo melhor e me diga
o que estava acontecendo então?
Cliente:(em voz quase inaudível)Não. Não me lembro de me sentir melhor.
Clínico:Tudo bem. É perfeitamente natural para as pessoas que estão se sentindo

deprimido por não ser capaz de se lembrar de momentos positivos.
Clientes suicidas também podem ter dificuldade em prestar atenção ao que você está
dizendo. É importante falar devagar e com clareza, repetindo ocasionalmente as principais
mensagens.
Planejamento de Segurança
Ajudar os clientes a desenvolver planos práticos para enfrentar e reduzir a dor

psicológica é fundamental para a intervenção suicida. Esse plano pode incluir
relaxamento, atenção plena, práticas tradicionais de meditação, reestruturação
cognitiva, alcance social e outras estratégias que aumentam a autotranquilização,
diminuem o isolamento social, melhoram a resolução de problemas e diminuem a
sensação de ser um fardo social.
Em vez dos contratos tradicionais de não-suicídio, as abordagens contemporâneas
enfatizam a obtenção de uma declaração de compromisso com o tratamento dos clientes
(Rudd et al., 2006). Essas declarações ou planos de tratamento têm vários nomes, incluindo
compromisso com a intervenção, plano de resposta à crise, plano de segurança e
intervenção de planejamento de segurança (Jobes, Rudd, Overholser e Joiner, 2008; Stanley
e Brown, 2012). Essas declarações descrevem as atividades que os clientes farão para lidar
com os sintomas depressivos e suicidas, em vez de se concentrar estritamente no que o
cliente não fará (ou seja, cometer suicídio). Esses planos também incluem maneiras de os
clientes acessarem suporte de emergência após o expediente, como a linha nacional de
prevenção ao suicídio (800) 273-TALK ou um número de crise de emergência semelhante.
Stanley e Brown (2012) desenvolveram um tratamento breve para clientes

suicidas, chamado Safety Planning Intervention (SPI). Esta intervenção foi
desenvolvida a partir dos princípios da terapia cognitiva e pode ser usada em salas de
emergência de hospitais, bem como em ambientes de internação e ambulatório (G.
Brown et al., 2005). O SPI inclui seis componentes de tratamento (Stanley & Brown,
2012, p. 257):
1.Reconhecendo sinais de alerta de uma crise suicida iminente
2.Empregando estratégias internas de enfrentamento
3.Utilizar contatos sociais como meio de distração de pensamentos

suicidas
4.Entrar em contato com familiares ou amigos que possam ajudar a resolver a crise
5.Entrar em contato com profissionais ou agências de saúde mental
6.Reduzir o uso potencial de meios letais

Stanley e Brown (2012) observaram que o sexto componente do tratamento,
redução dos meios letais, não é abordado até que os outros cinco componentes do
plano de segurança tenham sido concluídos. O Componente 6 também pode requerer
assistência de familiares ou amigos, dependendo da situação. Todos os seis de
esses componentes devem ser incluídos em sua documentação, incluindo o

gerenciamento de armas de fogo.
Identificando alternativas ao suicídio

Envolver-se em um debate sobre a aceitabilidade do suicídio ou se os clientes com
impulsos suicidas “devem” tentar o suicídio pode sair pela culatra. Às vezes, indivíduos
suicidas se sentem tão impotentes que percebem a possibilidade de se matar como
uma de suas poucas fontes de controle. Em vez de discutir, você precisa se concentrar
em ajudar os clientes a identificar métodos para lidar com impulsos suicidas e
encontrar alternativas de vida mais desejáveis.
Clientes suicidas podem ser incapazes de identificar alternativas ao suicídio. Como
sugeriu Shneidman (1980), os clientes precisam de ajuda para “ampliar” sua visão das
opções da vida.
Shneidman (1980) escreveu sobre uma situação em que uma adolescente grávida
o procurou em crise suicida. Ela tinha uma arma na bolsa. Ele concordou com ela que
o suicídio era uma opção, enquanto pegava papel e caneta para escrever alternativas
ao suicídio. Shneidman gerou a maioria das opções (por exemplo, “Você poderia ter o
bebê e entregá-lo para adoção”), enquanto ela as rejeitou sistematicamente (“Não
posso fazer isso”). Mesmo assim, ele as anotou, observando que, juntos, eles estavam
apenas fazendo uma lista de opções. Por fim, ele entregou a ela a lista de opções e
pediu que classificasse suas preferências. Para sua surpresa, ela indicou que a morte
por suicídio era sua terceira opção preferida. Em seguida, eles trabalharam juntos
para implementar as opções um e dois. Felizmente, ela nunca precisou escolher a
opção três.
Esta é uma intervenção direta. Você pode praticá-lo com seus colegas e
implementá-lo com clientes suicidas. Sempre existe a possibilidade de que os clientes
decidam que a morte por suicídio é sua escolha número um (ponto no qual você
obteve importantes informações de avaliação). No entanto, é surpreendente a
frequência com que os clientes suicidas, uma vez que tiveram ajuda para identificar
alternativas comportamentais concretas, indicam que preferem uma ou mais opções
que envolvem abraçar a vida.
Separando a Dor Psíquica do Eu

Rosenberg (1999) escreveu: “O terapeuta pode ajudar o cliente a entender que o
que ele realmente deseja é erradicar os sentimentos de dor intolerável, em vez
de erradicar o eu” (p. 86). Essa técnica pode ajudar clientes suicidas porque
proporciona empatia por sua dor, ao mesmo tempo em que os ajuda a ver que
seu desejo é que a dor, e não o eu, deixe de existir.
Rosenberg (1999) também recomendou ajudar os clientes a reformular o que
geralmente significa a frasesentindo-se suicida.Ela observou que os clientes se beneficiam
de ver seus pensamentos e impulsos suicidas como uma comunicação sobre a

profundidade de seus sentimentos, e não como um “intenção real de agir” (p. 86,
itálico no original). Novamente, essa abordagem pode diminuir a necessidade dos
clientes de agir sobre impulsos suicidas, em parte por causa da reformulação
cognitiva e em parte por causa da conexão empática do terapeuta.
Tornando-se Diretivo e Responsável

Quando os clientes são um perigo claro para si mesmos, é responsabilidade ética e
legal do terapeuta intervir e fornecer proteção. Este mandato significa assumir um
papel diretivo. Você pode ter que dizer ao cliente o que fazer, aonde ir e para quem
ligar. Também pode envolver intervenções terapêuticas prescritivas, como instar os
clientes a se envolverem em exercícios diários, atividades recreativas, atividades da
igreja ou o que quer que seja preventivo com base em suas necessidades específicas.
Clientes com tendências suicidas agudas podem necessitar de hospitalização. Muitos

profissionais consideram a hospitalização abaixo do ideal, mas se você tiver um cliente com
ideação suicida aguda, a hospitalização pode ser sua melhor alternativa. Nesse caso, seja
positivo e direto. Os clientes podem ter visões negativas da vida dentro de um hospital
psiquiátrico. Declarações semelhantes às seguintes podem ajudar no início da discussão:
• Eu me pergunto como você se sente [ou o que pensa] sobre ficar em um hospital
até se sentir mais seguro e no controle?
• Acho que estar no hospital pode ser a coisa certa para você. É um lugar seguro. Você
pode trabalhar nas habilidades de enfrentamento e em qualquer ajuste de medicação
que possa precisar ou desejar.
Linehan (1993) discutiu várias abordagens diretivas para reduzir

comportamentos suicidas por meio da terapia comportamental dialética. Ela
defendeu o seguinte:
• Instruir enfaticamente o cliente a não cometer suicídio

• Informar repetidamente ao cliente que o suicídio não é uma boa solução e que
uma melhor será encontrada
• Dar conselhos e dizer ao cliente o que fazer quando/se ele estiver congelado
e incapaz de construir um plano de ação positivo
Essas sugestões podem lhe dar uma noção de quão diretivo você pode
precisar ser ao trabalhar com clientes que são suicidas.
Tomando Decisões Sobre Hospitalização e Encaminhamento

A suicidalidade pode ser medida ao longo de um continuum de inexistente a
extremo. Clientes com potencial de suicídio leve a moderado geralmente podem
administrar seus impulsos em nível ambulatorial. Ideação mais frequente, maior

agitação e planos mais claros (avaliados pelo SLAP) traduzem-se na necessidade de
um acompanhamento mais próximo. Recomendamos desenvolver um plano de
tratamento colaborativo, discutindo o suicídio como uma das muitas alternativas,
separando a dor suicida do eu e as outras intervenções mencionadas.
Alguns clientes com ideação suicida leve a moderada podem ser tratados como
se fossem gravemente suicidas. Por exemplo, imagine um homem deprimido de 55
anos que apresenta ideação suicida altamente variável, um plano vago e uma
sensação de falta de propósito. Esses sintomas podem ser classificados como leves ou
moderados, mas ele também pode ter fatores de risco adicionais; se ele estiver
socialmente isolado, tendo ataques de pânico e aumentando o uso de álcool,
provavelmente precisará se comprometer com um plano de segurança ou ser
considerado para hospitalização.
Os clientes que se enquadram na categoria extremamente suicida garantem uma
intervenção rápida e direta. Esses clientes não devem ser deixados sozinhos. Você
precisará informá-los de maneira atenciosa, mas direta, de que é sua responsabilidade
profissional garantir a segurança deles. As ações podem incluir entrar em contato com
a polícia ou um profissional de saúde mental do condado/município. A menos que
você tenha treinamento especial e seja a política de sua agência,Nuncatransportar um
cliente extremamente suicida por conta própria. Os clientes suicidas podem pular de
veículos em movimento, tentar se afogar e se jogar no trânsito da rodovia para evitar
a hospitalização.
Embora a hospitalização seja provavelmente a melhor opção quando os clientes
são extremamente suicidas, há várias razões pelas quais pode não ser a melhor
opção. Para alguns, a hospitalização é traumática. Pode causar auto-estima
deflacionada, regressão a um funcionamento inferior ou distanciamento das redes de
apoio social. Clientes extremamente suicidas que estão empregados, têm apoio social
adequado e estão implementando um plano de segurança podem ficar melhor sem
hospitalização. Nesses casos, você pode aumentar o contato com o cliente, talvez até
reunindo-se para breves sessões diárias e modificando de forma colaborativa e
contínua o plano de segurança abrangente do cliente. Em todos os casos, você deve
consultar os supervisores e colegas sobre as ações tomadas com clientes com
tendências suicidas e documentar tudo.
Questões éticas e profissionais VÍDEO

Conforme observado no Capítulo 2, o fato de que você é obrigado a quebrar a
10.6
confidencialidade em casos de tendências suicidas deve ser incluído em seu
consentimento informado e parte de sua descrição oral dos limites da
confidencialidade. No entanto, existem muitas questões profissionais adicionais
ligadas à avaliação do suicídio. Algumas dessas questões são pessoais; outros são
profissionais ou legais. Pode ser difícil separar o pessoal do profissional-legal.
Você pode trabalhar com clientes suicidas?

Alguns terapeutas não são adequados para trabalhar com clientes suicidas. Se você é
propenso a depressão e ideação suicida, pode evitar o trabalho regular com clientes
suicidas. Trabalhar com clientes suicidas pode desencadear pensamentos depressivos
e adicionar fardos desnecessários ao seu bem-estar emocional.
Clientes deprimidos e com tendências suicidas costumam ficar zangados e hostis em relação
aos prestadores de serviços profissionais. Isso pode ser desagradável e estressante. No entanto,
continua sendo sua responsabilidade manter o relacionamento e não ficar muito irritado. Evite
levar para o lado pessoal os comentários de clientes irados ou suicidas.
Valores fortes sobre o suicídio podem ser uma importante consideração
profissional. Alguns profissionais acreditam fortemente que os clientes não devem ser
impedidos de cometer suicídio (Szasz, 1986):
Tudo isso aponta para a conveniência de conceder ao suicídio o status de um

direito humano básico (em seu sentido político-filosófico estrito). Não quero
dizer que matar a si mesmo seja sempre bom ou louvável; Quero dizer
apenas que o poder do Estado não deve ser legitimamente invocado ou
utilizado para proibir ou impedir que pessoas se matem. (pág. 811)
Se você tem fortes crenças filosóficas ou religiosas a favor ou contra o

suicídio, essas crenças podem impedir sua capacidade de ser objetivo e útil
(Neimeyer, Fortner e Melby, 2001). Você ainda pode conduzir entrevistas de
avaliação de suicídio e fazê-lo profissionalmente, mas pode precisar de apoio
e orientação adicional de colegas ou supervisores.
Consulta
A consulta com colegas e supervisores serve a um propósito duplo. Primeiro,
fornece suporte profissional; lidar com clientes suicidas é difícil e
estressante, e a opinião de outros profissionais é útil. Para sua saúde e
sanidade, você não deve trabalhar com clientes suicidas isoladamente.
Em segundo lugar, a consulta fornecerá feedback sobre os padrões de
prática apropriados. Se você precisar defender suas ações e escolhas durante um
julgamento pós-suicídio, poderá mostrar que estava cumprindo os padrões
profissionais. A consulta é uma maneira de monitorar, avaliar e atualizar
regularmente sua competência profissional.
Documentação
A documentação é essencial e inclui uma descrição da justificativa para suas
decisões clínicas. Por exemplo, se você estiver trabalhando com um grave ou
cliente extremamente suicida e decidir contra a hospitalização, você deve

documentar exatamente por que tomou essa decisão. Você pode justificar a
escolha de não hospitalizar seu cliente se um plano de segurança colaborativo
tiver sido estabelecido e seu cliente tiver um bom suporte social (por exemplo,
família ou emprego).
Ao trabalhar com clientes suicidas, mantenha a documentação para mostrar que
você:
• Realizou uma avaliação completa do risco de suicídio
• Obteve informações históricas adequadas
• Obteve registros sobre tratamento anterior

• Perguntado diretamente sobre pensamentos e impulsos suicidas
• Consultado com um ou mais profissionais

• Limites de confidencialidade discutidos
• Intervenções suicidas implementadas
• Desenvolveu um plano de segurança colaborativo
• Deu recursos de segurança (por exemplo, números de telefone) ao cliente
• Discutiu a restrição de acesso a armas de fogo ou outros meios letais
O resultado legal com relação à documentação é que, se um evento não foi

documentado, ele não aconteceu (consulte Colocando em prática 10.2).
Lidando com suicídios consumados

No caso infeliz de um de seus clientes morrer por suicídio, é importante estar
ciente das questões pessoais e legais relevantes (McGlothlin, 2008). Em primeiro
lugar, busque apoio profissional e pessoal para lidar com sentimentos de luto e
culpa. A discussão pós-suicídio com colegas de apoio pode ser suficiente. Alguns
profissionais realizam “autópsias psicológicas” na tentativa de identificar os
fatores que contribuíram para o suicídio (Pouliot & De Leo, 2006). As autópsias
psicológicas são especialmente úteis para profissionais que trabalham
regularmente com clientes suicidas.
Em segundo lugar, você pode querer consultar um advogado imediatamente. É
útil saber sobre sua situação legal e a melhor forma de se proteger (McGlothlin, 2008).
A assistência jurídica pode estar disponível através de suas associações profissionais
ou estaduais.
A menos que seu advogado, seu supervisor ou seu grupo de consultoria seja
veementemente contra, você deve responder à família de seu cliente falecido. Eles
podem querer se encontrar com você pessoalmente ou discutir sua perda por
telefone. Se você se recusar a discutir a situação, corre o risco de desapontamento e
raiva deles; obviamente, famílias com raiva são mais propensas a processar
do que as famílias que o veem como aberto e justo. Perceba que qualquer coisa que você disser à
família de um cliente falecido pode ser usado contra você, mas também perceba que, se não disser
nada, poderá ser visto como frio, distante e insensível. Além disso, lembre-se de que as regras de
confidencialidade permanecem em vigor mesmo após a morte. A menos que você tenha uma
autorização assinada, você não pode compartilhar com amigos ou familiares os detalhes do que o
cliente disse na terapia.
Sua atitude para com a família pode ser mais importante do que aquilo que você
revela. Evite dizer: “Meu advogado recomendou que eu não respondesse a essa
pergunta”. Esforce-se para ser aberto sobre sua própria tristeza em relação à morte
do cliente, mas evite falar sobre culpa ou arrependimento. (Por exemplo, não diga:
“Oh, eu gostaria de ter decidido hospitalizá-lo depois de nossa última sessão.”) No
nível terapêutico, conversar com a família pode ser importante tanto para eles quanto
para você. Na maioria dos casos, eles o considerarão como alguém que estava
tentando ajudar seu ente querido a melhorar. Eles apreciarão seus esforços e
esperarão que, até certo ponto, você compartilhe sua dor e perda. Cada caso é
diferente, mas não deixe que os medos jurídicos superem sua humanidade.
COLOCANDO EM PRÁTICA 10.2: UMA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO DE SUICÍDIO
Marque os itens a seguir para garantir que sua documentação de avaliação de suicídio esteja de acordo com os
padrões profissionais.
- 1. Os limites de confidencialidade e consentimento informado foram discutidos.
- 2. Uma avaliação minuciosa do suicídio foi realizada, incluindo:
- Avaliação do fator de risco
- Instrumentos ou questionários de avaliação de suicídio
- Avaliação de pensamentos suicidas, plano, autocontrole do cliente (agitação) e intenção
- 3. Informações históricas relevantes do cliente sobre comportamento suicida (por exemplo,
comportamentos suicidas de membros da família, tentativas anteriores, letalidade de tentativas
anteriores) foram obtidas.
- 4. Registros de tratamentos anteriores foram solicitados/obtidos.
- 5. Foi solicitada consulta com um ou mais profissionais de saúde mental licenciados.
- 6. Um plano de segurança colaborativo foi estabelecido (incluindo segurança de armas de fogo).
- 7. O paciente recebeu informações sobre recursos de emergência/crise.

- 8. Nos casos de alto risco de suicídio, foram contatadas as autoridades competentes

(policiais) e/ou familiares.
- 9. Intervenções suicidas foram implementadas.
Resumo
Trabalhar com clientes que são suicidas é altamente estressante. Você pode ter
reações emocionais ao conteúdo deste capítulo, portanto, é recomendável buscar
apoio. As taxas de suicídio nos Estados Unidos aumentaram ligeiramente nos últimos
anos, mas geralmente estão em torno de 13 por 100.000 pessoas. Isso torna o suicídio
um fenômeno raro e difícil de prever.
Muitos fatores de risco, fatores de proteção e sinais de alerta diferentes estão
associados ao comportamento suicida. Infelizmente, a maioria dessas informações
estatísticas relativas ao risco de suicídio não é muito útil para os profissionais
individuais. No entanto, entender a dinâmica subjacente à longa lista de riscos
potenciais e fatores de proteção e sinais de alerta pode ajudar os profissionais a
entender os clientes suicidas em um nível mais profundo.
A abordagem teórica de Shneidman ao suicídio enfatiza a psique, a
perturbabilidade e a constrição mental. O modelo interpessoal de Joiner articula
o papel fundamental do pertencimento frustrado e da sobrecarga percebida. Os
modelos de Shneidman e Joiner têm suporte empírico e podem ser usados para
facilitar a avaliação e intervenção do suicídio.
A avaliação do risco de suicídio envolve seis componentes: (a) fatores de
risco e proteção, (b) ideação suicida, (c) planejamento do suicídio, (d)
autocontrole e agitação do cliente, (e) intenção de suicídio e (f) segurança
planejamento. Esses componentes podem ser resumidos com o acrônimo
RIP SCIP. A maioria desses componentes é abordada em uma entrevista
abrangente de avaliação de risco de suicídio. Também pode ser útil coletar
informações de recursos externos, como informantes colaterais e
instrumentos de avaliação.
Quando você está trabalhando com clientes suicidas, é importante estabelecer
uma conexão e um relacionamento terapêutico por meio da escuta eficaz. A empatia
de apoio é crucial. Os clientes suicidas podem não ter informado previamente a
ninguém sobre seus pensamentos e desejos suicidas. Este capítulo discutiu várias
estratégias específicas de intervenção suicida, incluindo planejamento de segurança,
identificação de alternativas ao suicídio e separação da dor psíquica do self.
A tomada de decisão em situações de suicídio é difícil. Os clientes que são leve ou

moderadamente suicidas normalmente podem controlar seus sintomas no contexto
de um ambiente ambulatorial, mas aqueles com ideação suicida grave e extrema
geralmente requerem hospitalização.
Existem várias questões éticas e profissionais relacionadas à avaliação
do suicídio: (a) ser sensível à sua própria capacidade de trabalhar com
clientes suicidas, (b) consulta, (c) documentação e (d) lidar com a morte por
suicídio.

Se este capítulo despertar seu interesse na avaliação e tratamento do suicídio, há
muitos recursos adicionais que você pode estar interessado em explorar. As seguintes
leituras e recursos são apenas uma pequena amostra dos muitos recursos disponíveis
sobre este importante tópico.
Livros e artigos profissionais

Healy, D. (2000). Suicídio induzido por antidepressivos.Atenção Primária em Psiquiatria, 6,
23–28. Este artigo descreve maneiras pelas quais os inibidores da recaptação específicos da serotonina podem,
em alguns casos, aumentar a tendência suicida do cliente.
Jobes, DA (2016).Gerenciando o risco de suicídio: uma abordagem colaborativa(2ª ed.).

Nova York, NY: Guilford Press. O texto de Jobes é um excelente recurso para
pessoas que trabalharão com clientes suicidas. Conforme discutido neste capítulo,
ele enfatiza a colaboração empática como a pedra angular da avaliação e
intervenção do suicídio.
Joiner, T. (2005).Por que as pessoas morrem por suicídio.Cambridge, MA: Universidade de Harvard
Imprensa. Este livro descreve a teoria interpessoal do suicídio de Joiner.
Jordan, JR e McIntosh, JL (2011)Luto após o suicídio: compreendendo as consequências

e cuidando dos sobreviventes.Nova York, NY: Routledge. Uma publicação marcante
na literatura sobre o luto por suicídio, este livro contém informações sobre como
apoiar os enlutados pelo suicídio, bem como informações sobre programas
nacionais e internacionais promissores para o luto por suicídio.
Juhnke, GA, Granello, DH e Granello, PF (2011).Suicídio, automutilação e violência
lência nas escolas: estratégias de avaliação, prevenção e intervenção.Hoboken, NJ:
Wiley. Este recurso bem organizado abrange conteúdo relacionado a três
problemas desafiadores nas escolas.
Shea, SC (2011).A arte prática da avaliação do suicídio: um guia para a saúde mental
profissionais e conselheiros de abuso de substâncias(2ª ed.).Hoboken, NJ: Wiley. Todo este livro
se concentra principalmente em métodos de entrevista para descobrir ideação e intenção de
suicídio em clientes.
Shneidman, ES (1996).A mente suicida.Nova York, NY: Universidade de Oxford

Imprensa. Neste poderoso livro, o mais renomado suicidologista do mundo
revisa três casos que ilustram a dor psicológica associada aos impulsos
suicidas.
Stanley, B., & Brown, G.K (2012). Intervenção de planejamento de segurança: uma intervenção breve
ção para mitigar o risco de suicídio.Prática Cognitiva e Comportamental, 19(2), 256–
264. Este artigo descreve uma breve intervenção para clientes suicidas, a Safety
Planning Intervention (SPI), que foi identificada como uma boa prática pelo Suicide
Prevention Resource Center/American Foundation for Suicide Prevention Best
Practices Registry for Suicide Prevention.
Organizações e sites de apoio ao suicídio

Associação Americana de Suicidologia, Alan L. Berman, PhD, diretor executivo,
4201 Connecticut Avenue, NW, Suite 310, Washington, DC 20008. Telefone:
202-237-2280. www.suicidology.org
Fundação Americana para Prevenção do Suicídio, 120 Wall Street, 22º andar, Novo
York, NY 10005. Telefone: 888-333-AFSP ou 212-363-3500. www.afsp.org
Centros de Controle e Prevenção de Doenças: http://www.cdc.gov/violenceprevention
/suicídio/
Organização Nacional para Pessoas de Cor Contra o Suicídio, Caixa Postal 75571, Wash-
ington, DC 20013. Telefone: 202-549-6039. E-mail: info@nopcas.org
Avaliação de suicídio em cinco etapas e triagem (SAFE-T): Pocket Card
para Clínicos. Disponível gratuitamente em http://store.samhsa.gov/product/Suicide
- Avaliação-Cinco Passos-Avaliação-e-Triagem-SAFE-T-Pocket-Card-para
- Clínicos/SMA09-4432
Triângulo de Prevenção do Suicídio: lista grupos de apoio, procedimentos de autoavaliação de suicídio,
software e informações educacionais/recursos sobre suicídio. http://Suicide
PreventTriangle.org
Suicide Prevention Resource Center (SPRC), Education Development Center, Inc.,
43 Foundry Avenue, Waltham, MA 02453. Telefone: 877-GET-SPRC ou 877-438-7772.
www.sprc.org
CAPÍTULO 11
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO MPLANEJAMENTO ORL

O diagnóstico e o planejamento do tratamento são fundamentais para capaz de:
todos os serviços de saúde mental. Isso parece senso comum direto.
• Identifique os dois principais
Afinal, identificar os problemas do cliente e desenvolver um plano para sistemas de classificação
lidar com esses problemas não deveria ser sempre o trabalho de uma diagnóstica (CDIeDSM) e descreva
sua complexa relação
entrevista clínica? Infelizmente, o diagnóstico e o planejamento do
tratamento são menos diretos do que você poderia esperar, porque os • Descrever como os transtornos
mentais são definidos no
humanos têm uma maneira de não se encaixar perfeitamente em
Classificação Internacional de
pequenas caixas. Isso leva a debates sobre o diagnóstico de saúde Doenças-10-CM e aManual
Diagnóstico e Estatístico de
mental e discussões ferozes sobre quais abordagens terapêuticas
Transtornos Mentais,5ª edição e
funcionam melhor para quais problemas. Neste capítulo, começamos problemas comuns associados à
com os princípios básicos do diagnóstico de transtornos mentais e avaliação e diagnóstico
terminamos com princípios baseados em pesquisas para orientar seu • Definir entrevistas diagnósticas
processo de planejamento de diagnóstico e tratamento. estruturadas,
semiestruturadas, abrangentes
e circunscritas
VÍDEOClassificação Diagnóstica Moderna • Descrever a confiabilidade, validade,
11.1Sistemas vantagens e desvantagens

associadas ao diagnóstico
Mesmo nas formas mais leves de demência precoce estruturado e semiestruturado
entrevistando
[esquizofrenia], o . . . O comportamento dos pacientes
mantém sua incompreensibilidade e sua tendência • Identificar componentes de uma
confusa de pular de uma coisa para outra. abordagem menos estruturada
para entrevista de diagnóstico

— Emil Kraepelin,Palestras em Psiquiatria Clínica,
1913, pág. 21 • Listar variáveis de correspondência com
suporte empírico que podem ser usadas
para desenvolver planos de tratamento

Emil Kraepelin (1856–1926) se destaca como o maior inovador
mais eficazes
moderno em diagnóstico e tratamento de saúde mental. Muitas de
suas categorias essenciais de “doença mental” ainda dão estrutura
aos sistemas de diagnóstico contemporâneos. Kraepelin
desenvolveu um sistema descritivo baseado na observação direta
de pacientes mentais. Sua edição de 1902 de
(Contínuo)
Psiquiatria clínicaincluiu um pequeno número de categorias

diagnósticas e abrangeu apenas 114 páginas.
(Contínuo)
• Descrever como os terapeutas
cognitivo-comportamentais
desenvolvem formulações de casos e oCDIeDSMSistemas

planos de tratamento
Existem vários sistemas de classificação para categorizar os
• Identificar modificações e transtornos mentais, incluindo oManual de Diagnóstico
adaptações culturais que são
Psicodinâmico(PDM), aClassificação Internacional de
aplicado à tomada de decisão
diagnóstica e entrevista diagnóstica
Doenças(CDI), o National Institute of Mental Health's
culturalmente sensível Research Domain Criteria (RDoc) e oManual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais(DSM). Os dois sistemas
mais relevantes para os praticantes clínicos são oCDI eDSM.
Desde o trabalho original de Kraepelin, o diagnóstico psiquiátrico

explodiu em um gigante multidimensional e prático. A primeira edição do
DSM(130 páginas e 106 transtornos mentais) foi publicado em 1952; a
segunda, em 1968; a terceira, em 1980; uma revisão da terceira edição, em
1987; a quarta edição em 1994; e em 2000, uma revisão do texto deDSM-IV(
DSM-IV-TR). A última (quinta) edição doManual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais(DSM-5) inclui quase trezentos transtornos mentais em
suas 947 páginas (American Psychiatric Association, 2013). A 10ª edição do
Classificação Internacional de Doenças(CID-10) também é imenso. Keeley e
colegas (2016) descreveram o estado atual doDSM-5 eCID-10:
É extremamente claro que existem grandes problemas com a utilidade

clínica dos sistemas de classificação atuais – por exemplo, número
excessivo de categorias, superespecificação, comorbidade espúria – que
pioraram com o tempo. (pág. 5)
Nada sobre a classificação diagnóstica dos transtornos mentais é

simples. Na verdade, existem argumentos controversos sobre quase
tudo.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) aprovou aCID-10em 1990, mas o
CID-10-CMnão se tornou a nomenclatura de diagnóstico exigida para provedores
de saúde nos Estados Unidos até 1º de outubro de 2015. Até então, tanto oDSMe
CDIsistemas foram usados. O atraso deveu-se principalmente “à pressão dos
sistemas de saúde e das seguradoras de saúde, que resistiam a mudar os seus
sistemas de informação para acomodar uma nova classificação de
doenças” (Reed, 2010, p. 458). Agora, em vez de
Capítulo 11 Diagnóstico e Plano de Tratamento 395
usandoDSM-5critérios, os transtornos mentais são diagnosticados usandoCID-10-

CM critérios e códigos. oDSM-5mudou paraCID-10-CMcódigos, portanto, usar
qualquer um dos manuais é aceitável. Por exemplo, em vez de usar 295,3 para
esquizofrenia paranóide, oDSMtambém usa oCID-10-CMcódigo F20.0 (Reed,
2010).
Os critérios narrativos e diagnósticos para transtornos mentais são
semelhantes entreCDIeDSMsistemas. Ambos os manuais incluem
informações fascinantes sobre saúde mental e psicopatologia. Apesar deCDI
é a nomenclatura necessária, alguns praticantes continuam a usar e
preferem aDSMpor causa dos antecedentes, narrativas e materiais auxiliares
mais extensos (por exemplo, a Entrevista de Formulação Cultural). Claro, há
problemas com ambos os sistemas, mas também houve progresso e espero
que haja mais progresso. Uma notícia esperançosa para o futuro é que o
CID-11deve ser lançado em 2018, e a OMS está enfatizando a utilidade clínica
em seu desenvolvimento (Keeley et al., 2016). Para obter mais informações
sobre a relação entre oCDIeDSMsistemas, consulte Colocando em Prática
11.1. Você pode baixar um pdf gratuito doCID-10-CM(Pesquisa: classificação
internacional de doenças da OMS, transtornos mentais e comportamentais,
tipo de arquivo: pdf).
COLOCANDO EM PRÁTICA 11.1: ENTENDENDO A RELAÇÃO ENTRE CID-10-CME

DSM-5: PERGUNTAS E RESPOSTAS COM JARED KEELEY, PHD
Quais são seus pensamentos sobre a possibilidade de cobrir as distinções entreCID-10-CMe aDSM-5dentro
um curso de pós-graduação em psicopatologia?
Pessoalmente, acho que abordar esse assunto é uma experiência educacional muito valiosa para nossos alunos.
dentes, porque a maior parte de nossa profissão está confusa sobre a distinção há
algum tempo.
Qual é a relação entre oCDIeDSMsistemas?

oCDIé um produto da Organização Mundial da Saúde em um esforço para padronizar o
comunicação de informações de saúde. A OMS é afiliada das Nações Unidas e os países
membros concordaram em relatar estatísticas de saúde usando oCDI.Aproximadamente,
cada edição doDSMcorrespondeu a uma edição doCDI, retornando para DSM-IeCID-6.Ao
contrário de alguns comentários, os autores de cada um estavam bem cientes do outro
manual, e houve esforços para harmonizar os manuais tanto quanto possível. oCDI-10
corresponde aDSM-IV,e embora haja várias diferenças intencionais, muitos conceitos
diagnósticos são semelhantes.
(Contínuo)
Por que os Estados Unidos recentemente adotaram aCID-10-CMem outubro de 2015, em vez deDSM-5?
Os EUA estão MUITO atrasados na adoçãoCID-10.Cada país membro pode desenvolver uma adaptação
tação doCDIpara uso em seu país: Este é oCID-10-CM. CID-10foi aprovado para uso em 1992,
e oCID-10-CMfoi finalizado em 1996. AssimDSM-5é realmente harmonizado comCID-11(que
será lançado em 2018). Assim, tentando compararDSM-5para CID-10-CMé um pouco como
comparar maçãs com laranjas; eles não pretendiam ser equivalentes, mas ambos são
definitivamente frutas.
Qual é o sentido de estudar os dois sistemas?
Como profissionais e/ou consumidores de serviços de saúde mental, reconhecendo a discrepância
e desenvolver alguma flexibilidade cognitiva para acomodar as razões pelas quais cada
manual é diferente ajudará os alunos a longo prazo. Depressão é depressão, seja
definida noDSMouCDI.As diferenças na definição são uma questão empírica e
epistemológica interessante que nossos alunos devem aproveitar para examinar. Que
efeito têm as diferenças nas práticas de diagnóstico, prevalência, tratamento e política?
Também vale a pena examinar como nossas definições de diagnóstico mudaram ao
longo do tempo, evoluindo com (ou sem) novas evidências empíricas.
Por que oCID-10critérios de sintomas parecem diferentes de transtorno para transtorno?
oCID-10as descrições são um pouco diferentes e vale a pena discutir o porquê. Não havia
muita padronização entre os grupos de trabalho que desenvolveram oCID-10diretrizes, de modo que
algumas descrições e critérios diagnósticos eram muito mais detalhados do que outros. É por isso que
alguns são pequenos parágrafos em prosa e outros se parecem mais com os critérios de diagnóstico
do menu com marcadores doDSM.Por que vale a pena, oCID-11terá um formato padronizado que
incluirá mais informações.

O Dr. Keeley é professor associado da Mississippi State University.
VÍDEO Definindo Transtornos Mentais

11.2 O conceito de transtorno mental, como muitos outros conceitos na medicina e na
ciência, carece de uma definição operacional consistente que abranja todas as
situações. (Associação Americana de Psiquiatria, 2000, p. xxx)
Muitas vezes é difícil traçar uma linha clara entre problemas mentais e
doenças físicas. Quando você fica fisicamente doente, é óbvio que o estresse,
a falta de sono ou o estado mental podem ser fatores contribuintes. Outras
vezes, ao experimentar sofrimento psicológico, seu estado físico pode piorar
as coisas (Witvliet et al., 2008).
Por que transtorno mental e não doença mental?

Muitos profissionais, organizações e fontes de mídia usam rotineiramente o
termodoença mentalpara descrever entidades diagnósticas incluídas noCDIe
DSMsistemas de classificação. Esta prática, embora popular, é inconsistente com
oCDIeDSM.Ambos os manuais explicitamente e intencionalmente usam e
planejam continuar usando o termodistúrbio mental.DeCID-10:
O termo “distúrbio” é utilizado em toda a classificação, de modo a evitar

problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos como “doença” e
“illness”. “Transtorno” não é um termo exato, mas é usado aqui para indicar
a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente
reconhecíveis associados, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência
nas funções pessoais. (1992, pág. 11)
oCDIeDSMos sistemas são sistemas de classificação descritivos e ateóricos. Eles

contam com a presença ou ausência de sinais específicos (indicadores observáveis) e
sintomas (indicadores subjetivos) para estabelecer diagnósticos. Além de distúrbios no
F00-F09CID-10(por exemplo, F00: Demência na doença de Alzheimer; F01: Demência
Vascular), não há suposição de qualquer etiologia física, orgânica ou genética entre
CDITranstornos Mentais, Desordem Mental.
Consistente com oCDIeDSM, não usamos o termo doença mental neste texto.
Também acreditamos que doença mental seja um termo mais problemático do que
transtorno mental. Na verdade, muitas vezes nos afastamos ainda mais da perspectiva
da doença e usamos a fraseProblemas de saúde mentalem vez de. No entanto, no
final, não importa como os chamemos, os transtornos mentais são conceitos bastante
robustos e interculturais que podem ser identificados e frequentemente tratados com
eficácia.
Critérios Gerais para Transtornos Mentais

oDSM-5inclui uma definição geral de transtorno mental:
Um transtorno mental é uma síndrome caracterizada por perturbação

clinicamente significativa na cognição, regulação emocional ou comportamento
de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos
ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. Os transtornos
mentais geralmente estão associados a sofrimento significativo ou incapacidade
em atividades sociais, ocupacionais ou outras atividades importantes. (Associação
Americana de Psiquiatria, 2013, p. 20)
Esta definição é consistente comCID-10-CM.No entanto, permanece uma

indefinição significativa. Se você voltar e ler oDSM-5definição de mental
desordem várias vezes, você encontrará falta substancial de clareza. Há espaço para
debate sobre o que constitui “um distúrbio clinicamente significativo”. Além disso,
como pode ser determinado se o comportamento humano “reflete uma disfunção nos
processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao
funcionamento mental” (p. 20)? Talvez os componentes mais claros do transtorno
mental compreendam um dos dois fenômenos relativamente observáveis:
1.Sofrimento subjetivo:Os próprios indivíduos devem se sentir angustiados.
2.Incapacidade em atividades sociais, ocupacionais ou outras atividades

importantes:O distúrbio cognitivo, emocional ou comportamental deve
causar prejuízo.
Ao longo dos anos, oDSMsistema tem recebido críticas por ser social e
culturalmente opressivo (Eriksen & Kress, 2005; Horwitz & Wakefield, 2007). A
partir da década de 1960, Thomas Szasz afirmou que a doença mental era um
mito perpetuado pelo estabelecimento psiquiátrico. Ele escreveu:
Que tipos de desvio social são considerados doenças mentais? A resposta é,

aqueles que envolvem conduta pessoal que não está em conformidade com as
regras psiquiátricas definidas e aplicadas de saúde mental. Se evitar narcóticos é
uma regra de saúde mental, a ingestão de narcóticos será um sinal de doença
mental; se o temperamento equilibrado é uma regra de saúde mental, a
depressão e a euforia serão sinais de doença mental; e assim por diante. (1970,
pág. xxvi)
O ponto de Szasz é bem aceito. Mas o que é mais fascinante é que oCDI e
DSMsistemas basicamente concordam com Szasz. oCDIinclui esta afirmação: “O
desvio ou conflito social sozinho, sem disfunção pessoal, não deve ser incluído no
transtorno mental conforme definido aqui” (Organização Mundial da Saúde,
1992, p. 11). E aDSM-5autores escreveu:
Comportamento socialmente desviante (por exemplo, político, religioso ou

sexual) e conflitos que ocorrem principalmente entre o indivíduo e a sociedade
não são transtornos mentais, a menos que o desvio ou conflito resulte de uma
disfunção no indivíduo. (Associação Americana de Psiquiatria, 2013, p. 20)
oCDI'areiaDSMAs definições gerais de transtorno mental e os critérios para cada

transtorno mental individual consistem em julgamentos subjetivos cuidadosamente
estudados, meticulosamente delineados e influenciados politicamente. Ciência, lógica,
filosofia e política estão envolvidas. Essa é uma perspectiva importante a ser lembrada
à medida que avançamos no caminho em direção à entrevista clínica como método de
diagnóstico e planejamento de tratamento.
Por que diagnosticar?
Como Szasz (1961, 1970), muitos de nossos alunos querem rejeitar o diagnóstico. Eles
são críticos e cínicos em relação aos sistemas de diagnóstico e acreditam que a
aplicação de diagnósticos desumaniza os clientes, ignorando suas qualidades
individuais. Nós simpatizamos com as queixas de nossos alunos, lamentamos os
problemas associados ao diagnóstico de indivíduos únicos e criticamos a proliferação
inadequada de diagnósticos (por exemplo, transtorno bipolar em jovens). Mas, no
fundo, continuamos a valorizar e a ensinar estratégias e procedimentos de avaliação
diagnóstica, justificando-nos com argumentos filosóficos e práticos.
A seguir estão alguns dos benefícios da educação e treinamento em
diagnóstico:
• Os médicos são incentivados a observar e monitorar de perto os sintomas específicos

do cliente e os indicadores de diagnóstico.
• O diagnóstico preciso melhora a previsão do prognóstico do cliente.
• Os tratamentos podem ser desenvolvidos para diagnósticos específicos.
• A comunicação com outros profissionais e pagadores terceirizados pode ser

mais eficiente.
• A pesquisa sobre a detecção, prevenção e tratamento de transtornos

mentais é facilitada.
Embora recomendemos manter o ceticismo em relação aos rótulos diagnósticos, o

conhecimento sobre transtornos mentais é uma exigência profissional.
Parece irônico, mas às vezes os rótulos são um grande alívio para os clientes. Quando
os clientes experimentam sintomas confusos e assustadores, muitas vezes eles se sentem
sozinhos e com problemas únicos. Pode ser um grande alívio serdiagnosticado,ter seus
problemas nomeados, categorizados e definidos. Pode ser reconfortante perceber que
outros - muitos outros - reagiram ao trauma de maneira semelhante, experimentaram
depressão de maneira semelhante ou desenvolveram pensamentos irracionais ou
compulsões problemáticas semelhantes. O diagnóstico implica esperança (Mulligan,
MacCulloch, Good, & Nicholas, 2012).
Critérios de diagnóstico específicos
oCID-10-CMeDSM-5fornecem critérios específicos, mais ou menos mensuráveis, para o

diagnóstico de transtornos mentais. Os diagnósticos geralmente compreendem uma
descrição de características essenciais, seguidas por uma lista de sintomas para identificar a
condição. Por exemplo, as características essenciais doCID-10-CMpara transtorno de
ansiedade generalizada (GAD, F41.1) incluem:
ansiedade, que é generalizada e persistente, mas não restrita ou

mesmo fortemente predominante em qualquer ambiente particular
circunstâncias (ou seja, é “flutuante”). Como em outros transtornos de

ansiedade, os sintomas dominantes são altamente variáveis, mas queixas de
sentimentos contínuos de nervosismo, tremores, tensão muscular, sudorese,
tontura, palpitações, tontura e desconforto epigástrico são comuns. O medo
de que o paciente ou um parente adoeça em breve ou sofra um acidente é
frequentemente expresso, juntamente com uma variedade de outras
preocupações e pressentimentos. Esse distúrbio é mais comum em
mulheres e geralmente está relacionado ao estresse ambiental crônico. Seu
curso é variável, mas tende a ser flutuante e crônico. (Organização Mundial
da Saúde, 1992, p. 115)
A seção de características essenciais (também conhecida como seção narrativa) orienta você
para o distúrbio, mas para estabelecer um diagnóstico de TAG, critérios específicos são usados.
(Ver Tabela 11.1 para uma comparação deCID-10-CMeDSM-5critérios diagnósticos para TAG.)
Tabela 11.1DSM-5contraCID-10-CMCritérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Generalizada (F41.1)
DSM CDI
Em geral oDSMinclui distinções de período de tempo em seus O sofredor deve ter sintomas primários de ansiedade na maioria dos
declarações critérios específicos (AF) dias por pelo menos várias semanas de cada vez e geralmente por vários
meses. Esses sintomas geralmente devem envolver elementos dos
critérios A, B e C.
Critério A O cliente tem “ansiedade e preocupação excessivas” que Apreensão (preocupação com futuros infortúnios, sentir-se “no
ocorrem “mais dias do que nunca por pelo menos 6 meses” limite”, dificuldade de concentração, etc.)
e dizem respeito a “uma série de eventos ou atividades”.
Critério B O cliente tem dificuldade em controlar a ansiedade ou Tensão motora (agitação inquieta, dores de cabeça tensionais, tremores,
preocupação. incapacidade de relaxar)
Critério C Três ou mais dos seguintes sintomas específicos estão Hiperatividade autonômica (tontura, sudorese,
presentes e ligados à ansiedade/preocupação: taquicardia ou taquipnéia, desconforto epigástrico,
tontura, boca seca, etc.).
1. sentindo-se inquieto ou “excitado ou no limite”
2. sensação de cansaço que surge facilmente
3. mente vazia ou problemas de concentração
4. “irritabilidade”
5. “tensão muscular”
6. problemas para dormir
Critério D Os sintomas anteriores (listados no critério C) “causam
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas
importantes do funcionamento”
DSM CDI
Critério E Os sintomas não são causados por uma substância
ou condição médica
Critério F Os sintomas não são “melhor explicados por
outro transtorno mental”
diagnóstico diferencial O aparecimento transitório (por alguns dias de cada vez) de outros
guia nasal sintomas, particularmente depressão, não exclui transtorno de ansiedade
generalizada como diagnóstico principal, mas o sofredor não deve
preencher todos os critérios para episódio depressivo (F32.-), fóbico
transtorno de ansiedade (F40.-), transtorno do pânico (F41.0) ou transtorno
obsessivo-compulsivo (F42.-)
Esta tabela compara o primárioCID-10-CMeDSM-5critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade generalizada. Parte da linguagem em ambos os manuais foi ligeiramente modificada
para maior clareza.
Os critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade generalizada (tanto

no CDIeDSM) ilustram tarefas desafiadoras associadas ao diagnóstico preciso.
Para análise, nos concentramosDSMcritérios de A a F.
Para que um cliente satisfaça o critério A, o entrevistador diagnóstico deve
estabelecer se esse cliente está experimentando ansiedade e preocupação
“excessivas”, com que frequência a ansiedade está ocorrendo, há quanto tempo a
ansiedade está ocorrendo e quantos eventos ou atividades o indivíduo está ansioso ou
preocupado. Essas informações dependem da capacidade do entrevistador de coletar
informações relacionadas aos sintomasea capacidade do cliente de relatar de forma
articulada as informações relacionadas aos sintomas. A obtenção das informações
exigidas pelo critério A envolve a subjetividade do entrevistador e do cliente (ou seja, a
determinação do que constitui “excessivo”).
Sob o critério B, os entrevistadores devem avaliar o quão difícil os clientes acham para
controlar sua preocupação. Essas informações requerem uma avaliação das habilidades e esforços
de enfrentamento do cliente (por exemplo, o que os clientes tentaram fazer para acalmar sua
ansiedade e como esses esforços de enfrentamento funcionaram).
Para o critério C (talvez a tarefa diagnóstica mais direta), os entrevistadores devem
identificar se os clientes estão experimentando sintomas específicos relacionados à
ansiedade (ver Tabela 11.1). Até mesmo essa tarefa envolve complicações, especialmente
nos casos em que os clientes são motivados a relatar sintomas de forma exagerada ou
insuficiente. Por exemplo, clientes que procuram status de incapacidade para um
transtorno de ansiedade podem exagerar seus sintomas; outros podem minimizar os
sintomas. Assim, juntamente com o questionamento sobre esses sintomas específicos de
ansiedade, o entrevistador deve ficar atento à validade e confiabilidade dos sintomas
autorrelatados do cliente (Gilboa & Verfaellie, 2010).
O critério D inclui os critérios de sofrimento e prejuízo. Requer que os entrevistadores
determinem se os sintomas de ansiedade estão causando “clinicamente
sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras

áreas importantes do funcionamento”. Este critério é subjetivo. Em nenhum lugarDSM-5 é
uma deficiência clinicamente significativa definida.
Para o critério E, os entrevistadores precisam determinar se os sintomas de
ansiedade são causados pela exposição ou ingestão de uma substância ou por uma
condição médica geral. Substâncias e condições médicas precisam ser descartadas
como fatores causais em praticamente todos osDSM-5eCID-10-CMcategoria
diagnóstica.
O critério F requer um conhecimento considerável de outros critérios
diagnósticos. Onze outros diagnósticos que podem precisar ser descartados estão
listados em DSM-5.Esta não é uma tarefa pequena; requer longa educação,
treinamento e supervisão.
No geral, o exemplo do GAD ilustra uma gama de tarefas e questões com as
quais os entrevistadores de diagnóstico devem lidar. Todos os transtornos
mentais ocorrem dentro do contexto de um indivíduo único. De fato, se não fosse
por indivíduos únicos e sua variabilidade em relatar experiências pessoais,
juntamente com suas dinâmicas motivacionais e interpessoais confusas e
confusas, o diagnóstico psiquiátrico seria muito mais simples.
Problemas de avaliação e diagnóstico

Para estabelecer se um cliente atende aos critérios diagnósticos para TAG, os
entrevistadores devem determinar se o cliente apresenta três dos seis sintomas
do critério C (conforme mostrado na Tabela 11.1). Dado esse requisito, um
entrevistador pode achar suficiente (e justificável) fazer diretamente ao cliente
uma série de perguntas sobre esses seis sintomas específicos. (Por exemplo,
“Nos últimos seis meses ou mais, você se sentiu inquieto, tenso ou nervoso por
mais dias do que não?”) O uso dessa abordagem parece desejável e pode
produzir um diagnóstico preciso. No entanto, oDSM-5enfatiza que os critérios
diagnósticos não devem ser aplicados como se fossem um checklist:
A formulação do caso para qualquer paciente deve envolver uma história clínica
cuidadosa e um resumo conciso dos fatores sociais, psicológicos e biológicos que
podem ter contribuído para o desenvolvimento de um determinado transtorno
mental. Portanto, não basta simplesmente marcar os sintomas nos critérios
diagnósticos para fazer um diagnóstico de transtorno mental. (Associação
Americana de Psiquiatria, 2013, p. 19)
Listas de verificação de sintomas são inadequadas e devem ser usadas com outras
informações. Os profissionais de saúde mental estão imbuídos do poder de diagnosticar
transtornos mentais. Este poder vem com uma grande responsabilidade de cuidar
e proteger os clientes, que podem ser vulneráveis e desinformados. Parte do cumprimento

dessa responsabilidade envolve a compreensão dos problemas associados ao
estabelecimento de rótulos diagnósticos precisos para clientes individuais:
Enganação ou desinformação do cliente.Os clientes podem não ser diretos ou

honestos sobre seus sintomas (Jaghab, Skodnek e Padder, 2006). Mesmo quando
são honestos, os clientes têm dificuldade em descrever com precisão seus
sintomas de maneira que correspondamDSMcritério. Também não há garantia de
que as informações de informantes colaterais (por exemplo, professores, pais ou
parceiros românticos) sejam válidas. No mínimo, é provável que os informantes
colaterais classifiquem os clientes de forma diferente dos próprios clientes
(Rothen et al., 2009).
Contratransferência do entrevistador.É possível que os médicos percam

objetividade e/ou distorcer as informações do cliente. Isso pode ocorrer em parte
devido à contratransferência (Aboraya, 2007). Se os clientes desencadearem
reações negativas em você, você pode sentir um impulso de “puni-los” com um
rótulo de diagnóstico mais severo. Como alternativa, você pode minimizar a
psicopatologia e os diagnósticos associados, se gostar do seu cliente.
Comorbidade diagnóstica.Os clientes geralmente se qualificam para mais de um diagnóstico
nariz. Com relação às crianças, a comorbidade diagnóstica ocorre com

mais frequência (Watson, Swan e Nathan, 2011). A comorbidade torna
ainda mais difícil classificar os rótulos diagnósticos apropriados.
Diagnóstico diferencial.Às vezes, os clientes relatam sintomas confusos

clusters, exigindo questionamento extenso para clareza diagnóstica. É
notoriamente difícil discriminar alguns diagnósticos (por exemplo,
transtorno do humor com características psicóticas versus transtorno
esquizoafetivo versus esquizofrenia versus transtorno delirante). Apesar
dessas dificuldades, a especificidade diagnóstica é importante devido às
implicações do tratamento (ou seja, tipo de medicamento, abordagem do
tratamento, hospitalização, prognóstico).
Fatores culturais ou situacionais confusos.A cultura e o contexto influenciam

diagnóstico de dependência: “Os limites entre normalidade e patologia variam
entre as culturas para tipos específicos de comportamentos” (DSM-5, pág. 14).
Consequentemente, sua tarefa de diagnóstico inclui uma consideração dos
contextos sociais, culturais e situacionais individuais de seus clientes.
Dados esses problemas, muitos terapeutas e pesquisadores aconselham o uso de

“procedimentos de avaliação multimétodo, multiavaliador e multiconfiguração” (J.
Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998, p. 191). Isso significa que, em
circunstâncias ideais, os diagnosticadores reúnem um amplo espectro
de informações relacionadas ao diagnóstico de (a) vários métodos de avaliação (por

exemplo, entrevista clínica, escalas de classificação de comportamento, avaliações
projetivas); (b) vários avaliadores (por exemplo, pais, professores, médicos e/ou parceiros
românticos); e (c) vários ambientes (por exemplo, escola, casa, consultório médico,
trabalho).
VÍDEO Entrevista diagnóstica

11.3 Muitos métodos estão disponíveis para coletar informações de diagnóstico. Isso
inclui entrevistas de diagnóstico, coleta de histórico social/de desenvolvimento,
questionários e escalas de classificação, exames físicos, observações
comportamentais, técnicas projetivas e testes baseados em desempenho. Como
este livro trata de abordagens baseadas em entrevistas, nossa discussão se
concentra na entrevista diagnóstica.
Abordagens para Entrevista Diagnóstica

As entrevistas diagnósticas são geralmente designadas como semiestruturadas ou
estruturadas.
• Entrevista semi-estruturada:uma série predeterminada de perguntas, seguida de

questionamento não planejado ou um período de exploração.
• Entrevista clínica estruturada:um protocolo rígido no qual os médicos fazem uma série
de perguntas predeterminadas, incluindo perguntas predeterminadas de
acompanhamento. Há pouca ou nenhuma oportunidade para perguntas não
planejadas ou espontâneas do clínico ou respostas do cliente.
A maioria dos protocolos de entrevista diagnóstica nos Estados Unidos é

baseada emDSM-III-RouDSM-IVcritério de diagnóstico. Podem ser administrados
por conselheiros, assistentes sociais, psicólogos, médicos ou técnicos com
formação específica (Segal & Hersen, 2010). Em alguns casos, o treinamento
necessário para administrar uma determinada entrevista diagnóstica é extenso.
O foco central da entrevista diagnóstica estruturada ou semiestruturada é a
coleta de dados confiáveis e válidos para apoiar diagnósticos precisos de transtornos
mentais. As entrevistas diagnósticas também são chamadas de escalas, cronogramas
ou protocolos. Como métodos de coleta de dados, eles são julgados pelos mesmos
critérios psicométricos (confiabilidade e validade) que os instrumentos de avaliação
padronizados.
Embora os médicos leiam as perguntas literalmente e o processo seja
padronizado, as entrevistas diagnósticas também dependem do julgamento do
médico. Por exemplo, médicos individuais determinam o significado da resposta do
paciente. Às vezes, eles também escolhem qual pergunta deve ser feita a seguir ou se
passar para uma linha diferente de questionamento (representando outro ramo da

árvore de decisão diagnóstica).
Além das designações estruturada e semiestruturada, existem dois outros
subtipos principais de entrevista diagnóstica: (a) protocolos de entrevista amplos ou
abrangentes chaveados para oDSMsistema e (b) protocolos de entrevista estreitos ou
circunscritos para uso com grupos de sintomas específicos ou transtornos mentais. A
Entrevista Clínica Estruturada para Distúrbios do Eixo I do DSM-IV - Versão Clínica
(SCID-CV; First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1996) é uma entrevista diagnóstica
semiestruturada abrangente. É usado para avaliar a presença de grandesDSM
transtornos mentais (excluindo transtornos de personalidade).
Protocolos de entrevista diagnóstica estruturados e semiestruturados mais
estreitos ou circunscritos são específicos para sintomas ou transtornos (em vez de
chaveados para oCDIouDSM). Eles são mais breves e mais facilmente integrados à
prática clínica. Por exemplo, a Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão (HAM-
D) é uma escala de 17 itens usada para avaliar a depressão clínica no contexto de uma
entrevista clínica. Em uma meta-análise de 49 anos de 409 estudos, um grupo de
pesquisa internacional concluiu que o HAM-D é um procedimento de avaliação
confiável para depressão clínica; o coeficiente alfa geral de confiabilidade entre
avaliadores foi de 0,937 (Trajković et al., 2011).
Existem também vários esquemas de entrevistas de diagnóstico destinados a serem
usados com crianças. Estes também podem ser classificados como de amplo espectro (por
exemplo, o Child Assessment Schedule; Hodges, 1985) ou circunscrito (por exemplo, Anxiety
Disorders Interview Schedule for Children; Silverman, 1987).
A Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do Eixo I do

DSM-IV (SCID-I) como Protótipo
O SCID-I é um bom exemplo de entrevista diagnóstica semiestruturada. Existem
duas formas: (a) a versão clínica para transtornos do eixo I do DSM-IV (SCID-CV) e
(b) a versão de pesquisa para transtornos do eixo I do DSM-IV (SCID-RV). Há
também um SCID para DSM-IV Axis II Disorders (o SCID-II, usado para avaliação
de transtorno de personalidade).
O SCID é quase completamente estruturado. Os únicos desvios do protocolo
durante a administração do SCID são as “perguntas entre parênteses” a serem feitas
conforme necessário e as seções em que os médicos são solicitados a usar as
“próprias palavras” do cliente ao construir perguntas obrigatórias ou entre
parênteses. Por exemplo, se os clientes se referem ao seu humor como sombrio, o
entrevistador pode substituir a palavramelancoliaousombriopordepressivoao fazer
perguntas. Caso contrário, as perguntas são feitas literalmente.
Originalmente, o SCID foi projetado para pesquisadores e profissionais. No
entanto, os pesquisadores acharam a versão inicial muito desestruturada, enquanto
os praticantes acharam muito complicado. Posteriormente, versões separadas do

SCID (clínica e de pesquisa) foram desenvolvidas. Isso ilustra a tensão entre a pesquisa
clínica e as necessidades da prática clínica. Mesmo como um protocolo simplificado, a
versão clínica do SCID (ou seja, SCID-CV) não é muito usada entre os profissionais, em
parte porque leva aproximadamente 45 a 90 minutos para ser administrada.
A ciência da entrevista clínica: confiabilidade e

validade diagnóstica
A entrevista clínica é a pedra angular da avaliação diagnóstica (J. Sommers-
Flanagan, Zeleke, & Hood, 2015). Nenhum profissional de saúde mental que
se preze (ou ético) consideraria diagnosticar um cliente sem conduzir uma
entrevista clínica. Mas a questão científica permanece: as entrevistas
diagnósticas fornecem dados diagnósticos confiáveis e válidos e conclusões
mais precisas?
Confiabilidaderefere-se à replicabilidade e estabilidade. Se um procedimento, como
uma entrevista diagnóstica, for confiável, ele produzirá consistentemente o mesmo
resultado; dois terapeutas entrevistando o mesmo cliente apresentariam o mesmo
diagnóstico. Estatisticamente falando, um instrumento ou procedimento deve ser confiável
(deve produzir resultados reprodutíveis) para ser válido (produzindo um resultado correto
ou verdadeiro). No entanto, é possível que um procedimento de entrevista seja altamente
confiável, mas inválido - quando dois ou mais entrevistadores concordam consistentemente
em diagnósticos, mas os diagnósticos estão incorretos.
Em 1980, com a publicação doDSM-III,muitos profissionais de saúde mental,
especialmente psiquiatras, deram um suspiro coletivo de alívio. Finalmente, após
quase 30 anos de subjetividade diagnóstica desenfreada, havia um sistema
abrangente e teórico para diagnosticar objetivamente transtornos mentais. o
DSM-IIIfoi regado a elogios. O problema da confiabilidade (o problema articulado
pelo fato de dois psiquiatras diferentes, atendendo o mesmo paciente em um
breve período de tempo, muitas vezes discordarem sobre o diagnóstico
adequado) foi finalmente resolvido; na mente de alguns profissionais de saúde
mental, o problema de confiabilidade foi resolvido.
No entanto, outros profissionais acreditam queDSMo problema de confiabilidade
diagnóstica estava longe de ser resolvido. Em sua crítica ao diagnóstico contemporâneo,
Kutchins e Kirk (1997) escreveram:
Vinte anos depois que o problema da confiabilidade tornou-se o foco científico central
daDSM,ainda não há um único grande estudo mostrando queDSM (qualquer versão) é
usado rotineiramente com alta confiabilidade por clínicos regulares de saúde mental.
Também não há nenhuma evidência confiável de que qualquer versão

do manual aumentou muito sua confiabilidade em relação à versão

anterior. oDSMA revolução na confiabilidade foi uma revolução na
retórica, não na realidade. (pág. 53)
Embora a posição de Kutchins e Kirk (1997) seja extrema, os pesquisadores tradicionais

também questionaram aDSMconfiabilidade e validade (Craig, 2005; Hersen & Turner, 2003).
Por exemplo, um estudo sobre como os médicos fazem julgamentos sobre transtornos
mentais na juventude mostrou que as decisões diagnósticas variavam apropriadamente
com base no contexto social e na raça. No entanto, a orientação teórica do clínico, a idade e
a ocupação também foram significativamente associadas às decisões diagnósticas (Pottick,
Kirk, Hsieh e Tian, 2007).
Determinar a validade diagnóstica é ainda mais problemático, em parte porque
não existem marcadores físicos ou genéticos de transtorno mental que sirvam como
padrão-ouro em estudos de validade. Isso deixa aos pesquisadores poucas opções
para determinar a validade, além de estudos longitudinais que avaliam a validade
preditiva do diagnóstico para comportamentos futuros, como prognóstico, resposta
ao tratamento e ajuste de longo prazo.
Seria possível continuar ad nauseam com críticas centradas no diagnóstico de
saúde mental em geral e naDSMouCDIem particular. Mas, por enquanto, oDSMeCDI
sistemas são os melhores que temos. Muitos pesquisadores respeitados concluíram
que a confiabilidade diagnóstica deDSMentrevistas estruturadas ou semiestruturadas
baseadas em transtornos mentais graves (por exemplo, depressão e ansiedade) são
semelhantes aos coeficientes de confiabilidade que os médicos obtêm com
transtornos médicos (alfas geralmente acima de 0,80; Lilienfeld, Smith, & Watts, 2013;
Lobbestael, Leurgans, & Arntz, 2011). É perfeitamente razoável preferir usar formatos
de entrevista não estruturados ou menos estruturados para outros fins, mas se seu
objetivo é estabelecer um diagnóstico confiável e válido, não há melhor maneira de
fazer isso do que usar um protocolo de entrevista de diagnóstico publicado. Com isso
em mente, vamos examinar as vantagens e desvantagens da entrevista diagnóstica
estruturada.
Vantagens Associadas à Entrevista Diagnóstica

Estruturada
As vantagens associadas à entrevista diagnóstica estruturada incluem o
seguinte:
• Os cronogramas estruturados de entrevistas diagnósticas são padronizados. Os terapeutas fazem
sistematicamente aos clientes um menu de perguntas relevantes para o diagnóstico.
• Agendas de entrevistas diagnósticas geralmente produzem um diagnóstico,

consequentemente aliviando os médicos de pesar subjetivamente muitos diagnósticos
alternativos.
• Os cronogramas de entrevista diagnóstica mostram melhor confiabilidade e validade

diagnóstica do que métodos menos estruturados.
• As entrevistas diagnósticas são adequadas para a pesquisa científica. Diagnósticos

válidos e confiáveis dão suporte à pesquisa sobre a natureza, curso, prognóstico e
capacidade de resposta ao tratamento de distúrbios específicos.
As entrevistas diagnósticas estruturadas e semiestruturadas fazem parte da

base científica da psicologia e do aconselhamento. Os sistemas atuais estão
sempre em revisão; realisticamente, o progresso (não um sistema perfeito) é o
objetivo. Os critérios diagnósticos deDSM-IIIe-4eCID-9e-10foram melhorias em
relação às versões anteriores, e há esperança de que oDSM-5e CID-11mostrará
melhorias adicionais na confiabilidade, validade e utilidade clínica (Keeley et al.,
2016).
Desvantagens associadas à entrevista diagnóstica

estruturada
Há também desvantagens associadas à entrevista diagnóstica
estruturada:
• Muitas entrevistas de diagnóstico requerem um tempo considerável para
administração. Por exemplo, a Tabela para Distúrbios Afetivos e
Esquizofrenia para Crianças em Idade Escolar (Puig-Antich, Chambers &
Tabrizi, 1983) pode levar de uma a quatro horas para ser administrada,
dependendo se ambos os pais e filhos são entrevistados.
• As entrevistas de diagnóstico não permitem que diagnosticadores experientes tomem

atalhos. Isso é complicado porque os especialistas em diagnóstico psiquiátrico podem
exigir menos informações para diagnosticar com precisão os clientes do que os
terapeutas iniciantes.
• Alguns clínicos reclamam que as entrevistas diagnósticas são muito

estruturadas e rígidas, deixando de enfatizar a construção de
relacionamento e a comunicação interpessoal básica entre cliente e
terapeuta. Uma estrutura extensa pode não ser aceitável para profissionais
que preferem usar a intuição e que enfatizam a relação terapêutica.
• Embora as entrevistas diagnósticas estruturadas tenham demonstrado confiabilidade,

alguns clínicos questionam sua validade. Todas as entrevistas de diagnóstico são
limitadas e deixam de fora informações importantes sobre a história pessoal do
cliente, estilo de personalidade e outras variáveis contextuais. Conforme observado
anteriormente, dois terapeutas diferentes podem administrar o mesmo cronograma
de entrevista e chegar consistentemente ao mesmo diagnóstico incorreto.
Dados seus requisitos de tempo intensivo em combinação com a necessidade de profissionais de
saúde mental para uma avaliação eficiente em termos de tempo, não é surpreendente
que os procedimentos de entrevista diagnóstica são subutilizados e às vezes não

utilizados na prática clínica. Os críticos afirmam que mesmo os próprios critérios de
diagnóstico são mais orientados para pesquisadores do que para médicos (Phillips et
al., 2012):
É difícil evitar a conclusão de que os critérios diagnósticos são úteis

principalmente para pesquisadores, que são obrigados a assegurar [sic] uma
população de pesquisa uniforme. (pág. 2)
Pesquisadores e acadêmicos são, de longe, os principais usuários dos procedimentos

contemporâneos de entrevista diagnóstica estruturada.
Entrevistas clínicas diagnósticas menos estruturadas VÍDEO

Se seu objetivo é conduzir uma entrevista clínica diagnóstica de ponta, você usará um
11.4
formato estruturado ou semiestruturado. Mas nem todos os médicos escolhem essa
abordagem. As características de uma abordagem menos estruturada consistem no
seguinte:
1.Uma introdução ao processo de avaliação (também conhecido como indução de papéis)

caracterizada por cordialidade culturalmente sensível e escuta ativa. Dependendo da
situação e da preferência do médico, os médicos podem empregar questionários
padronizados culturalmente apropriados e informações de admissão/
encaminhamento (por exemplo, MMPI-2-RC; BDI-2; OQ-45).
2.Uma extensa revisão dos problemas do cliente e objetivos associados, e uma análise
detalhada do principal problema e objetivo do cliente. Isso pode incluir perguntas
sobre os sintomas do cliente usando oCID-10-CM ouDSM-5como um guia ou um
protocolo de entrevista de diagnóstico circunscrito e orientado para os sintomas
(por exemplo, o HAM-D).
3.Uma breve discussão de experiências (história pessoal) relevantes para o

problema principal do cliente, incluindo uma história do problema atual,
caso tal história ainda não tenha sido conduzida.
4.Se apropriado, um breve exame do estado mental pode ser incluído, mas é
mais provável que você revise a situação atual do cliente, incluindo sua rede
de apoio social, habilidades de enfrentamento, saúde física e pontos fortes
pessoais.
Introdução e indução de função

O objetivo de desenvolver um diagnóstico e um plano de tratamento não deve mudar
o interesse do terapeuta pelo cliente como um indivíduo único. Depois de revisar
limites de confidencialidade, você deve apresentar entrevistas de diagnóstico aos clientes

usando uma declaração semelhante à seguinte:
Hoje, trabalharemos juntos para tentar entender o que está incomodando

você. Isso significa que quero que você fale livremente comigo, mas também
farei muitas perguntas para esclarecer com a maior precisão possível o que
você está vivenciando. Se pudermos identificar suas principais
preocupações, poderemos elaborar um plano para resolvê-las. Isso soa bem
para você?
Esta declaração enfatiza a colaboração e não enfatiza a patologia. A

linguagem “tentar entender” e “principais preocupações” são formas amigáveis
de falar sobre questões de diagnóstico. Esta declaração é uma indução de papel
que educa os clientes sobre o processo de entrevista.
Os terapeutas iniciantes geralmente se tornam muito estruturados, excluindo a
espontaneidade do cliente, ou muito desestruturados, permitindo que os clientes divaguem.
Lembre-se de integrar a escuta ativa e o questionamento diagnóstico em toda a sua
entrevista diagnóstica.
Revendo os problemas do cliente
Ao revisar os problemas do cliente, considere o seguinte.
Respeite a perspectiva do seu cliente, mas não aceite automaticamente

o autodiagnóstico do seu cliente como válido
Informações de diagnóstico estão disponíveis para o público em geral. Isso leva muitos
clientes a oferecerem seu próprio diagnóstico no início das entrevistas:
• Eu estou tão deprimido. Está realmente me afetando.
• Acho que meu filho tem TDAH.
• Fiz um teste online e descobri que sou bipolar.

• Eu tenho um problema com comportamento compulsivo.
• Meu principal problema é o pânico. Sempre que estou em público, simplesmente congelo.
Algumas terminologias diagnósticas foram tão popularizadas que sua

especificidade foi perdida. Isso é especialmente verdadeiro com o termodepressão.
Muitas pessoas usam a palavra depressão para descrever a tristeza. O diagnosticador
astuto reconhece que a depressão é uma síndrome e não um estado de humor.
Quando os clientes relatam “estar deprimido”, são necessários mais questionamentos
sobre disfunção do sono, alterações de apetite ou peso e problemas de concentração.
A pesquisa mostrou que usar a única pergunta "Você está deprimido?"
não é um substituto adequado para uma entrevista diagnóstica apropriada (Kawase et

al., 2006; Vahter, Kreegipuu, Talvik, & Gross-Paju, 2007).
Da mesma forma, o público leigo abusa dos termoscompulsivo, pânico, hiperativo,e
bipolar.Nos círculos diagnósticos, o comportamento compulsivo geralmente alerta o clínico
para sintomas associados ao transtorno obsessivo-compulsivo ou ao transtorno de
personalidade obsessivo-compulsiva. Em contraste, muitos indivíduos com transtornos
alimentares e transtornos por abuso de substâncias referem-se a seus comportamentos
como compulsivos. Da mesma forma, o transtorno do pânico é uma síndrome específica no
CID-10-CMeDSM-5.No entanto, muitos indivíduos com fobias sociais, agorafobia ou
ansiedade de falar em público referem pânico. Portanto, quando os clientes dizem que
estão em pânico, isso deve alertá-lo para coletar informações adicionais sobre uma
variedade de diferentes transtornos de ansiedade. Finalmente, as taxas de diagnóstico de
transtorno bipolar em jovens e adultos dispararam (Blader & Carlson, 2007; Moreno et al.,
2007). Como resultado, o público leigo (e alguns profissionais de saúde mental) atribui
rapidamente irritabilidade e/ou alterações de humor ao transtorno bipolar. No entanto,
recomendamos o uso de critérios diagnósticos estabelecidos.
Mantenha as listas de verificação de diagnóstico disponíveis
Ao questionar os clientes sobre problemas, tenha em mente os critérios de diagnóstico, mas não
espere ter critérios de diagnóstico perfeitamente memorizados do CDIouDSMsistemas. O uso de
listas de verificação para auxiliar na recordação de critérios diagnósticos específicos ajuda. Mas
não reduza sua reflexão diagnóstica a uma simples lista de verificação.
Não espere diagnosticar com precisão os clientes após uma única

entrevista
É bom ter objetivos elevados, mas em muitos casos você não conseguirá atribuir um
diagnóstico preciso a um cliente após uma única entrevista. Na verdade, você pode
sair da primeira entrevista mais confuso do que quando começou. Não tema. o
CID-10-CMeDSM-5fornecer aos profissionais procedimentos para lidar com a incerteza
diagnóstica. Estes consistem no seguinte:
códigos V(DSM-5) ecódigos Z(CID-10-CM): códigos V e códigos Z

são usados para indicar que o tratamento está focado em um problema que não
atende aos critérios diagnósticos para um transtorno mental.
F99:Este código refere-se aTranstorno Mental Não Especificado.É usado quando o

O clínico determina que os sintomas estão presentes, mas todos os critérios para um
transtorno mental específico não são preenchidos. Além disso, o clínico não precisa
especificar por que os critérios não foram atendidos.
Diagnóstico provisório:Quando um diagnóstico específico é seguido pelo

palavraprovisórioentre parênteses, comunica um grau de
incerteza. Um diagnóstico provisório é um diagnóstico de trabalho,

indicando que informações adicionais podem modificar o diagnóstico. o
CID-10-CMtambém permite o uso da palavraprovisório,o que significa que
há incerteza, mas que “é improvável que mais informações estejam
disponíveis” (p. 8).
Estar incerto sobre o diagnóstico de seu cliente após uma entrevista inicial deve
ser um excelente estímulo para você fazer algumas leituras extras antes de
marcar uma segunda consulta.
Histórico Pessoal do Cliente
Mesmo quando o tempo é limitado, as informações da história do

desenvolvimento social ajudam a garantir um diagnóstico preciso. Por
exemplo, oDSM-5lista numerosos transtornos que têm sintomas depressivos
como uma de suas principais características, incluindo (a) transtorno
depressivo persistente, (b) transtorno depressivo maior, (c) vários
transtornos de ajustamento, (d) transtorno bipolar I, (e) transtorno bipolar II,
e (f) distúrbio ciclotímico. Muitos outros transtornos incluem sintomas de
depressão ou sintomas que são comórbidos com um dos transtornos
depressivos listados anteriormente. Entre outros, incluem (a) transtorno de
estresse pós-traumático, (b) transtorno de ansiedade generalizada, (c)
anorexia nervosa, (d) bulimia nervosa e (e) transtorno de conduta. A questão
não é se existem sintomas depressivos em um determinado cliente, mas sim
quais sintomas depressivos existem, em que contexto e por quanto tempo.
Sem informações históricas adequadas,
Em alguns casos, o diagnóstico preciso está diretamente ligado ao histórico do cliente.
Por exemplo, um diagnóstico de transtorno de pânico requer informações sobre ataques de
pânico anteriores. Da mesma forma, o transtorno de estresse pós-traumático, por definição,
requer uma história de trauma; e para AD/HD (emDSM-5) e distúrbios hipercinéticos (em
CID-10-CM), o diagnóstico não pode ser dado a menos que haja evidência de que os
sintomas existiam antes dos 12 anos de idade (DSM) ou 6 anos (CID-10-CM).
Situação atual
A obtenção de informações sobre o funcionamento atual de um cliente é uma parte padrão
da entrevista de admissão. Algumas questões importantes devem ser revisadas e
enfatizadas.
Uma revisão detalhada da situação atual de seu cliente inclui uma avaliação de
seu dia típico, rede de apoio social, habilidades de enfrentamento, saúde física (se esta
área não tiver sido abordada durante um histórico médico) e pontos fortes pessoais.
Cada uma dessas áreas pode fornecer informações cruciais para o processo de
diagnóstico.
O Dia Normal ou Típico

Yalom (2002) escreveu que acredita que uma investigação sobre a “programação diária do
paciente” é especialmente reveladora. Ele escreveu:
Em entrevistas iniciais recentes, essa investigação me permitiu aprender sobre

atividades que, de outra forma, não saberia por meses: duas horas por dia de
paciência no computador; três horas por noite em salas de bate-papo sobre sexo
na Internet com uma identidade diferente; procrastinação maciça no trabalho e
consequente vergonha; uma rotina diária tão exigente que me cansava de ouvi-la;
as extensas ligações telefônicas diárias (às vezes de hora em hora) de uma mulher
de meia-idade com o pai; as longas conversas telefônicas diárias de uma mulher
gay com um ex-amante de quem ela não gostava, mas de quem se sentia incapaz
de se separar. (págs. 208–209)
Perguntar sobre o dia típico do cliente pode abrir um cache de dados

diagnósticos ricos que o levam a identificar os objetivos de tratamento
apropriados e um plano de tratamento associado.
Rede Social de Apoio ao Cliente

Em alguns casos, pode ser crítico obter informações diagnósticas de outras
pessoas além do cliente, especialmente ao entrevistar clientes jovens. Os pais
costumam ser entrevistados como parte da investigação diagnóstica (consulte o
Capítulo 13). No entanto, mesmo ao entrevistar adultos, você pode precisar de
informações externas:
Os adultos também podem desconhecer suas histórias familiares ou detalhes

sobre seu próprio desenvolvimento. Pacientes com psicose ou transtorno de
personalidade podem não ter perspectiva suficiente para julgar com precisão
muitos de seus próprios sintomas. Em qualquer uma dessas situações, a história
obtida de pessoas que conhecem bem seu paciente pode influenciar fortemente
seu diagnóstico. (Morrison, 2007, p. 203)
A necessidade de entrevistar um informante colateral para obter

informações de diagnóstico deve ser determinada caso a caso.
Avaliação das habilidades de enfrentamento do cliente
As habilidades de enfrentamento do cliente podem estar relacionadas ao diagnóstico e

podem facilitar o planejamento do tratamento. Por exemplo, clientes com transtornos de
ansiedade freqüentemente usam estratégias de evitação para reduzir a ansiedade. (Por
exemplo, agorafóbicos não saem de casa; indivíduos com claustrofobia ficam longe de
espaços fechados.) É importante examinar se os clientes estão lidando com seus
problemas e movendo-se em direção ao domínio ou reagindo aos problemas e

exacerbando os sintomas e/ou restringindo-se de atividades sociais ou
vocacionais.
As habilidades de enfrentamento também podem ser avaliadas usando técnicas projetivas ou
observação do comportamento. Você pode tentar fazer com que os clientes imaginem um cenário
especialmente estressante (às vezes chamado de simulação) e descrevam como eles lidariam com
isso. As observações comportamentais podem ser coletadas em seu escritório ou em um ambiente
externo (por exemplo, escola, casa, local de trabalho). Informantes colaterais também podem
fornecer informações sobre como os clientes lidam quando estão fora de seu escritório.
Exame físico
Muitas vezes, um diagnóstico conclusivo de transtorno mental não pode ser obtido
sem um exame médico. Ao entrevistar novos clientes, os terapeutas devem perguntar
sobre os resultados de exames físicos mais recentes. Alguns terapeutas solicitam
essas informações em seu formulário de admissão e as discutem com os clientes.
Os estados físicos e mentais podem ter influências poderosas e recíprocas um

sobre o outro. Por exemplo, uma doença prolongada ou uma lesão grave podem
contribuir para a ansiedade e a depressão. Considere as seguintes opções ao concluir
uma avaliação diagnóstica:
• Reúna informações sobre os resultados do exame físico.
• Consulte diretamente o médico de cuidados primários do cliente.
• Encaminhe os clientes para um exame físico.
Certificar-se de que possíveis causas médicas ou físicas ou contribuintes para

transtornos mentais sejam considerados e anotados é um mandato ético.
Pontos fortes do cliente
Os clientes que procuram assistência profissional podem ter perdido de vista

suas forças pessoais e qualidades positivas. Além disso, depois de passar por
uma entrevista diagnóstica de uma hora, os clientes podem se sentir ainda mais
tristes ou desmoralizados. Como mencionamos antes, especialmente no contexto
da entrevista de avaliação de suicídio, é importante pedir aos clientes que
identifiquem e elaborem as qualidades pessoais positivas durante a entrevista,
mas especialmente no final de um processo de avaliação/diagnóstico. Por
exemplo:
Agradeço por me contar sobre seus problemas e sintomas. Mas também

gostaria de ouvir mais sobre suas qualidades positivas. Como você
conseguiu ser mãe solteira e ir para a escola e lutar contra os

sentimentos depressivos de que você está falando.
Explorar os pontos fortes do cliente fornece informações de diagnóstico

importantes. Clientes mais deprimidos e desmoralizados podem não ser capazes de
identificar seus pontos fortes. No entanto, certifique-se de fornecer apoio, segurança
e feedback positivo. Além disso, como enfatizam os teóricos orientados para a
solução, não se esqueça de que os procedimentos de diagnóstico e avaliação podem
— e devem — incluir uma orientação consistente para o positivo. Bertolino e O'Hanlon
(2002) afirmaram:
Os procedimentos formais de avaliação são muitas vezes vistos apenas como

um meio de revelar e descobrir deficiências e desvios com os clientes e suas
vidas. No entanto, como aprendemos, eles podem ajudar a aprender sobre
as habilidades, forças e recursos dos clientes e na busca de exceções e
diferenças. (pág. 79)
A entrevista diagnóstica eficaz não é exclusivamente um processo de apuração de

fatos. Ao longo da entrevista, diagnosticadores habilidosos expressam compaixão e
apoio a um ser humano em sofrimento. O propósito da entrevista diagnóstica vai além
de estabelecer um diagnóstico ou “classificar” para os clientes. Em vez disso, é um
passo inicial no desenvolvimento de um plano de tratamento individualizado.
Planejamento de tratamento VÍDEO

Existem muitos modelos diferentes de planejamento de tratamento. Uma
11.5
amostra de modelos ecléticos ou ateóricos inclui o BASIC ID (Lazarus, 2006), DO A
CLI-ENT MAP (Seligman & Reichenberg, 2012) e os “planejadores de
tratamento” (Jongsma, Peterson e Bruce, 2006). Muitos sistemas conceituais com
base teórica também estão disponíveis (Greenberg, 2002; Luborsky & Crits-
Christoph, 1998; Shapiro, 2002).
A maioria das abordagens contemporâneas para o planejamento do tratamento
de saúde mental está alinhada com o modelo biopsicossocial (Engel, 1980, 1997). Este
modelo é integrativo e abrange a possibilidade de fatores biológicos, psicológicos e
sociais, todos contribuindo e potencialmente aliviando os problemas do cliente. Um
problema consistente com o modelo biopsicossocial, talvez por ter se originado no
modelo médico, é que as dimensões biomédicas dos transtornos mentais muitas
vezes dominam a formulação e o tratamento dos casos. Isso pode levar a uma ênfase
exagerada nos tratamentos medicamentosos. (Ver J. Sommers-Flanagan &
Campbell, 2009, e Multicultural Highlight 11.1 para uma perspectiva diferente

sobre o modelo biopsicossocial.) Consistente com as disciplinas profissionais não
médicas (ou seja, a da ACA, APA e NASW), esta seção se concentra
exclusivamente no planejamento do tratamento psicossocial.
DESTAQUE MULTICULTURAL 11.1: OUVINDO O DALAI LAMA: UM

MODELO SOCIAL-PSICO-BIO
Em uma conferência na Emory University, Charles Nemeroff, MD, apresentou um artigo para Sua
Santidade o Dalai Lama (Nemeroff, 2007). Em sua apresentação, Nemeroff observou com autoridade que
um terço de todos os transtornos depressivos são genéticos e dois terços são ambientais. Nemeroff
então discutiu a trajetória da “doença depressiva”, apresentando descobertas de estudos em animais e
humanos sobre trauma e depressão. Ele concluiu que o trauma parece iniciar uma tendência depressiva
de base biológica no cérebro de alguns indivíduos (e camundongos), mas não em outros. Em
determinado momento da apresentação, houve uma enxurrada de interações entre o Dalai Lama, seu
intérprete, e Nemeroff. Por fim, o intérprete fez uma pergunta a Nemeroff, dizendo algo como: “Sua
Santidade está se perguntando, se dois terços da depressão são causados pela experiência humana e
um terço é causado pela genética, mas os humanos que são geneticamente predispostos à depressão
devem ter um trauma para desencadear uma condição depressiva, então não seria verdade dizer que
toda depressão é causada pela experiência humana?” Após um breve silêncio, Nemeroff concedeu: “Sim.
Isso seria verdade.
Tais admissões, assim como nossas próprias observações, nos levaram a acreditar que a ordenação dos
termos no modelo biopsicossocial pode ser enganosa. Pode ser mais correto dizersócio-psico-bio, porque
cedosocialinterações ou relacionamentos criampsicológicooucognitivo padrões que eventualmente
contribuem para determinadosbiológicoestados.
Dos sintomas ao diagnóstico e vice-versa

É útil dar um passo atrás e examinar como os profissionais de saúde mental conectam o
diagnóstico e o planejamento do tratamento.
Normalmente, quando os clientes vêm para uma entrevista, eles falam sobre
sintomas e problemas. Enquanto falam, os clínicos ouvem, questionam, observam,
avaliam e analisam os sintomas e problemas do cliente para traduzir o que o cliente
está experimentando em um conjunto coerente de sintomas (ou seja, uma síndrome).
Então, conforme o caso, essa síndrome é alinhada com um diagnóstico de transtorno
mental. Tomemos o exemplo do episódio depressivo moderado (MDE; de CID-10-CM).
Os seguintes sintomas são necessários para atender aos critérios diagnósticos de EDM:
Pelo menos dois dos três seguintes 1.
humor deprimido
2.Perda de interesse e prazer (aka anedonia)

3.Maior fatigabilidade
E pelo menos três (de preferência quatro) dos sete sintomas a seguir 1.
Concentração e atenção reduzidas
2.Autoestima e autoconfiança reduzidas
3.Idéias de culpa e indignidade
4.Visões sombrias e pessimistas do futuro
5.Ideias ou atos de automutilação ou suicídio
6.sono perturbado
7.Apetite diminuído
Se você estiver familiarizado com oDSM-5diagnóstico de transtorno depressivo maior,
você notará semelhança entre os dois. Geralmente, esses distúrbios são considerados
aproximadamente equivalentes.
Lendo as seções narrativas doCDIeDSMsistemas, bem como outras informações
sobre psicopatologia é fortemente recomendado (Ingersoll & Marquiss, 2014). No
entanto, para fins de planejamento de tratamento (e reembolso de seguro), depois de
fazer um diagnóstico, você precisará transformá-lo de volta em sintomas, problemas e
objetivos específicos do cliente. Por exemplo, não é apropriado ter “recuperar-se de
MDE” como seu objetivo exclusivo de planejamento de tratamento (embora esse
possa ser seu objetivo final). Em vez disso, você desejará abordar diretamente
sintomas ou problemas mensuráveis relacionados ao MDE usando técnicas concretas
baseadas em teoria ou baseadas em evidências. Por exemplo:
1.Eleve o humor por meio de (a) programação de atividades e (b) estratégias de resolução de
problemas.
2.Aumente o interesse e o prazer (reduza a anedonia) por meio (a) da geração de uma lista
de atividades agradáveis, (b) da seleção de uma ou mais atividades agradáveis para
realizar a cada dia e (c) do uso de critérios de prazer em vez de critérios baseados no
desempenho para avaliar as atividades .
3.Reduzir a insônia inicial (tempo até adormecer) por meio de (a) meditação
mindfulness e (b) educação e implementação da higiene do sono.
4.Reduzir pensamentos e gestos suicidas por meio do desenvolvimento colaborativo e da
implementação de um plano de segurança.
5.Melhore as classificações de auto-estima e autoconfiança por meio de (a) representação

de papéis sociais e (b) aplicação graduada de habilidades sociais eficazes em situações
da vida real.
Combinando o plano de tratamento com as características,

preferências e problemas do cliente
Em 1969, Gordon Paul perguntou:
Qual tratamento, por quem, é mais eficaz para esse indivíduo com esse
problema específico, em que conjunto de circunstâncias e como isso
ocorre? (pág. 44)
Isso veio a ser conhecido como a pergunta Quem-Como-Quem. Em muitas situações,

ainda não há pesquisa suficiente disponível para responder à pergunta de Paul. No entanto,
pesquisas recentes e atuais estão se acumulando rapidamente para ajudar os profissionais
de saúde mental a combinar terapia, terapeuta, cliente e problemas do cliente de maneira a
facilitar melhores resultados (Beutler, 2011; Norcross, 2011). Oferecemos uma breve revisão
da literatura sobre variáveis de correspondência que os médicos podem usar para
selecionar tratamentos eficazes.
Diagnóstico do cliente e tratamentos com suporte empírico

(ESTs)
No sentido mais amplo, os médicos podem combinar o diagnóstico do cliente com
tratamentos com suporte empírico (ESTs). Embora a história dos ESTs seja complexa e
controversa, agora existem mais de 50 ESTs disponíveis. Um EST é definido como um
tratamento psicossocial que foi (a) manualizado; e (b) considerado superior aos
controles placebo ou outro tratamento, ou mostrado equivalente a um tratamento
estabelecido em pelo menos dois “bons” estudos de design de grupo ou em uma série
de experimentos de design de caso único conduzidos por diferentes investigadores
(Chambless & Hollon, 1998 ).
ESTs constituem uma maneira pela qual o diagnóstico orienta a seleção do
tratamento. No entanto, existem muitos casos em que é difícil selecionar um EST
apropriado (Eells, 2009); por exemplo:
• O diagnóstico do seu cliente não é claro.
• Existem condições comórbidas que complicam a seleção do tratamento.
• Seu cliente se opõe ao uso de um EST.

• Você não é treinado em um EST conectado ao diagnóstico do seu cliente.
• Cultura ou etnia complica a aplicação direta de um EST.
• Seu cliente tem problemas de vida (códigos V ou Z) e não atende aos critérios
diagnósticos para um transtorno mental.
O conceito de usar ESTs para tratar transtornos mentais específicos

deriva do modelo médico. Mas os ESTs dessa Divisão 12 da American
Psychological Association e outras organizações endossam intervenções psicossociais

(não biomédicas). Na maioria das vezes, os ESTs são cognitivo-comportamentais,
manuais, projetados para tratar transtornos mentais específicos e relativamente
limitados no tempo (Dickerson & Lehman, 2011).
Existem vários sites que você pode usar para identificar ESTs. Para
explorar essas terapias e o processo pelo qual elas alcançaram status com
suporte empírico, consulte o site da Divisão 12 da American Psychological
Association (http://www.apa.org/divisions/div12/cppi.html).
Preferência do cliente
A preferência do cliente é importante no planejamento e nos resultados do

tratamento. Três dimensões de preferência do cliente foram identificadas (Swift,
Callahan, & Vollmer, 2011):
1.Preferências de função.Isso aborda os comportamentos que os clientes desejam adotar

durante a terapia e os comportamentos que desejam ou esperam de seu terapeuta. Os
exemplos incluem poder falar livremente durante a maior parte da sessão, praticar
uma comunicação eficaz ou receber conselhos.
2.Preferências do terapeuta.Isso envolve as características ideais que os clientes

desejam em seu terapeuta. Os exemplos incluem genuinidade, correspondência
étnica, orientação sexual específica ou nível de experiência.
3.Preferências de tipo de tratamento.Isso se refere a que tipo de intervenção é

desejada. Os exemplos incluem orientação teórica (por exemplo, psicanalítica),
medicamentos ou a inclusão de uma orientação ou foco espiritual.
Preferência do clienteé definido como o que os clientes esperam, não

necessariamente o que eles esperam. Este fator de planejamento de tratamento é
baseado na filosofia de que os clientes são especialistas em suas próprias vidas
(Tompkins, Swift, & Callahan, 2013). De acordo com uma meta-análise de 35 estudos,
acomodar a preferência do cliente foi significativamente associado a melhores
resultados e diminuição das taxas de abandono (Swift et al., 2011).
Resistência/Reatância
Alguns clientes são mais resistentes à mudança do que outros. (Consulte o Capítulo 12 para
obter mais detalhes sobre como entrevistar clientes desafiadores.) Geralmente, a pesquisa
afirma que, quando os clientes são altamente resistentes ao tratamento, os resultados
negativos são mais prováveis (Karno, Beutler e Harwood, 2002; Piper, McCallum, Joyce,
Azim, & Ogrodniczuk, 1999).
Há também evidências substanciais de pesquisa indicando que os clientes que são
tradicionalmente considerados difíceis ou resistentes (por exemplo, clientes com
diagnósticos relacionados a substâncias) respondem bem à entrevista motivacional (MI;
W. Miller & Rollnick, 2013). Como a IM é uma abordagem não diretiva, essa
evidência apóia a ideia de que pode ser mais eficaz empregar abordagens
não diretivas ao trabalhar com clientes resistentes.
Além da literatura sobre IM, Beutler, Harwood, Michelson, Song e Holman (2011)
conduziram uma meta-análise de 12 estudos (n=1.103 clientes). Esta meta-análise
examinou a relação entre a diretividade do terapeuta, a resistência do cliente e os
resultados do tratamento. Um grande tamanho de efeito foi relatado. Os autores
concluíram que, ao trabalhar com clientes cooperativos, os terapeutas podem usar
técnicas diretivas de forma eficaz. No entanto, ao trabalhar com clientes resistentes ou
reativos, os terapeutas acharão abordagens menos diretivas mais eficazes. Os
pesquisadores recomendaram o seguinte (p. 140):
• Desenfatizar a autoridade e orientação do terapeuta
• Usando tarefas que “reforcem o controle e a autodireção do paciente”
• Não usar “tarefas de lição de casa rígidas”
• Apresentar tarefas de casa como experimentos

• Ouvir mais e falar menos
• Fornecendo menos instruções
• Enfatizando “trabalho autodirigido e leitura”
Religião/Espiritualidade
Muitos clientes que procuram terapia têm crenças religiosas ou espirituais
específicas e querem falar sobre essas crenças no contexto da terapia. Isso
levou os médicos a acomodar e abraçar a religião e a espiritualidade nos
tratamentos tradicionais.
Worthington, Hook, Davis e McDaniel (2011) conduziram uma
metanálise de 46 estudos e 3.290 clientes. Eles relataram que os clientes que
receberam terapia religiosa ou espiritual mostraram mais melhora do que os
clientes que receberam uma terapia alternativa apenas secular. Esta
melhoria foi obtida em ambas as medidas de resultados psicológicos e
espirituais.
Utilizando uma gama complexa de análises e resultados, as conclusões e
recomendações dos pesquisadores incluíram o seguinte (Worthington et al.,
2011, p. 212):
• A terapia religiosa ou espiritualmente orientada é eficaz, pelo menos a curto

prazo, e possivelmente há efeitos positivos a longo prazo.
• Quando conceitos religiosos ou espirituais são integrados na terapia com clientes

que desejam acomodação religiosa ou espiritual, os resultados de bem-estar
espiritual são aprimorados.
• A decisão de integrar conteúdo espiritual ou religioso na terapia deve

ser tomada com base nos “desejos e necessidades do cliente”.
Em geral, a orientação religiosa ou espiritual do cliente deve ser avaliada em uma
entrevista clínica inicial e, de acordo com os desejos do cliente, integrada ao planejamento
do tratamento.
Estilo de enfrentamento
Há muito se suspeita que clientes com diferentes estilos de enfrentamento podem

responder de maneira ideal a diferentes abordagens terapêuticas. Em particular,
pesquisadores e profissionais descreveram os clientes como tendo estilos de internalização
ou externalização.
Internalizadoressão descritos como sensíveis. Eles tendem a responder
a estressores ambientais com medo, retraimento social, evitação e
autodepreciação. Como grupo, eles tendem a ter problemas que incluem
sintomas depressivos e ansiosos.
Externalizadoressão descritos como extrovertidos, gregários e em busca de
estímulos. Eles são muito menos sensíveis às suas experiências internas. Como grupo,
os externalizadores tendem a ter problemas que incluem comportamento agressivo,
insensibilidade social e falta de empatia.
Beutler, Harwood, Kimpara, Verdirame e Blau (2011) conduziram uma meta-análise de
12 estudos (n=1.291 clientes) que se concentrou na eficácia de diferentes abordagens
terapêuticas para internalizar e externalizar clientes. Eles relataram um tamanho de efeito
médio. Eles descobriram que os clientes internalizantes que mostram tendências de
evitação e autocrítica se beneficiaram mais da terapia com foco interpessoal que foi
orientada para o insight. Em contraste, os clientes de externalização mostraram resultados
mais positivos em resposta às terapias de desenvolvimento de habilidades que se
concentraram no alívio de sintomas problemáticos.
Expectativas Positivas
Por mais de 50 anos, as expectativas do cliente ou a esperança de sucesso na terapia
foram vistas como importantes para alcançar resultados terapêuticos positivos (Frank,
1961). Constantino, Arnkoff, Glass, Ametrano e Smith (2011) conduziram uma meta-
análise de 46 amostras (n=8.016 clientes) examinando as expectativas dos clientes
antes da terapia ou resultados da terapia precoce e os resultados do tratamento. Eles
relataram um tamanho de efeito pequeno, mas significativo (d=0,24). Em conclusão,
eles recomendaram o seguinte:
• Avalie as expectativas de resultados dos clientes no início da terapia.
• Use declarações gentis, empáticas, mas positivas sobre os resultados

prováveis. (Por exemplo, “Seus problemas são exatamente do tipo para o
qual esta terapia pode ser útil” p. 190.)
• Observe e comente as realizações do cliente anteriores ou durante a sessão.
• Normalize possíveis contratempos, observando que alguns contratempos são normais.
Atender e abordar as expectativas de resultado do cliente pode e deve ser integrado

ao planejamento do tratamento.
Cultura
Conforme observado ao longo deste texto, a cultura e os contextos culturais são de
importância central para a entrevista clínica. Muitos pesquisadores, profissionais e
organizações profissionais enfatizam que o tratamento baseado em evidências não pode
ser considerado baseado em evidências, a menos que questões culturais sejam abordadas
na prestação de serviços. Uma questão permanece, no entanto: como os médicos podem
integrar o conhecimento cultural e a experiência no planejamento do tratamento?
Smith, Rodríguez e Bernal (2011) conduziram uma meta-análise comparando
abordagens de terapia tradicional com abordagens de terapia especificamente
adaptadas para clientes negros. Eles incluíram 65 estudos de pesquisa e 8.620
participantes. Eles relataram um tamanho de efeito moderado (d= .46) e
declarou: “Os tratamentos mais eficazes tendem a ser aqueles com maior
número de adaptações culturais” (p. 166). Suas recomendações:
• Alinhar o tratamento com o contexto cultural dos clientes, especialmente com

clientes mais velhos e menos aculturados (por exemplo, asiático-americanos mais
velhos).
• Conduza a terapia no idioma nativo ou preferido do cliente.

• Esforçar-se para alinhar a terapia com a cultura do cliente em múltiplas dimensões;
pode ser que os esforços do terapeuta no alinhamento cultural sejam mais
importantes do que quais procedimentos específicos são usados.
• Sempre que possível, adapte as abordagens terapêuticas ao contexto cultural

específico do cliente em vez das características culturais gerais; por exemplo,
descreva metas que correspondam às metas do cliente e use metáforas e
símbolos na terapia que correspondam à visão de mundo do cliente.
No geral, quando você está trabalhando com diversos clientes, quanto mais maneiras
e mais especificamente você abordar a cultura em seu plano de tratamento, maior
será a probabilidade de criar um plano de tratamento eficaz.
Relacionamentos Baseados em Evidências
Conforme discutido no Capítulo 7, os fatores de relacionamento estão significativamente

associados a resultados positivos do tratamento (Norcross, 2011). Como consequência, para
desenvolver um plano de tratamento empiricamente informado, você deve incorporar fatores de
relacionamento no planejamento do tratamento. Interações específicas, como definição de metas
colaborativas e monitoramento de progresso, são baseadas em relacionamento
e também constituem estratégias técnicas. Além disso, cuidar do

desenvolvimento e manutenção de uma aliança de trabalho é um componente
legítimo do plano de tratamento. Isso é verdade, apesar do fato de que a
maneira como você desenvolve e mantém uma aliança de trabalho varia de
cliente para cliente.
Habilidade ou Especialização do Terapeuta
A competência do terapeuta é uma consideração ética e prática no planejamento do

tratamento (S. Anderson & Handelsman, 2013). Você deve ter experiência em
quaisquer abordagens que pretenda incluir no plano de tratamento. Por exemplo, se
você não tem treinamento ou experiência em uma determinada técnica de tratamento
(por exemplo, hipnose ou reprocessamento de dessensibilização do movimento
ocular), essa técnica não deve ser empregada - ou, se empregada, você deve usá-la
apenas sob supervisão rigorosa.
Recursos do cliente
A terapia é cara. Alguns clientes têm cobertura de pagadores terceirizados, mas
os programas de saúde têm benefícios e limites específicos para a cobertura de
saúde mental. A cobertura de saúde do cliente e os recursos disponíveis após o
término da cobertura são considerações práticas e éticas ao traçar um plano de
tratamento.
Eticamente, os terapeutas são obrigados a escolher entre tratamentos com base
teórica ou empírica e acompanhar o cliente até algum tipo de encerramento
responsável ou oferecer alternativas razoáveis, como uma transferência para outro
conselheiro ou serviço (S. Anderson & Handelsman, 2010). Portanto, ao concordar com
um curso de tratamento, você também deve avaliar seus próprios recursos, incluindo
disponibilidade, vontade de reduzir taxas, uma rede de referência adequada,
supervisão adequada e acesso a profissionais colaterais (por exemplo, advogados,
pessoal médico).
Existem recursos além dos financeiros e benefícios do seguro e além dos do
profissional, que também devem ser considerados no planejamento do
tratamento. Isso inclui a motivação do cliente, a força do ego e a mentalidade
psicológica. É seu dever avaliar, formal ou informalmente, a capacidade de seus
clientes se engajarem no tratamento.
Formulação de caso e planejamento de tratamento: um VÍDEO

exemplo cognitivo-comportamental 11.6
A formulação do caso é a ponte entre a avaliação clínica e o planejamento do
tratamento. Para lhe dar uma ideia de como esse processo funciona, usaremos
um exemplo cognitivo-comportamental (TCC) da literatura. Persons (2008)

identificou quatro etapas de formulação de caso da perspectiva da TCC:
1.Crie uma lista de problemas.
2.Identifique os possíveis mecanismos causadores dos problemas.
3.Identifique os precipitantes (gatilhos) que atualmente ativam o problema.
4.Considere as origens históricas do problema do cliente.
Nas próximas seções, detalhamos um caso de Ledley, Marx e Heimberg (2010) para
ilustrar como vincular a formulação de caso de TCC a um plano de tratamento específico.
A lista de problemas
Michael, um homem branco de 40 anos, encaminhou-se para terapia devido a

ansiedade social crônica (Ledley et al., 2010). A partir de uma avaliação inicial,
incluindo reflexões sobre suaDSMdiagnóstico, a seguinte lista de problemas foi
gerada de forma colaborativa:
• Ansiedade social
• Confusão sobre escolhas de carreira
• conflito familiar
O foco inicial e primário do problema era a ansiedade social.
Mecanismos subjacentes
Persons (2008) descreveu três etapas para determinar os mecanismos subjacentes a
problemas específicos: (a) selecionar um sintoma ou sintomas nos quais focar; (b)
selecionar uma teoria ou teorias para explicar o(s) sintoma(s); e (c) usar sua teoria para
extrapolar para o caso individual.
Para Michael, o problema atual de ansiedade social tinha vários
sintomas componentes, incluindo medo/ansiedade, rubor/suor e
comportamentos de evitação. A teoria cognitiva de Beck (2011) foi usada
para ajudar Michael a entender seus sintomas. Os sintomas - e suas
explicações cognitivas - incluíam o seguinte (adaptado de Ledley et al.,
2010, p. 70):
Pensamentos automáticos que ocorrem antes e durante o contato social
• Eu sempre pareço ansioso.
• Eles vão pensar que eu sou um idiota.
• Eles vão pensar que sou incompetente.

Pensamentos intermediários (distorcidos)
• Pessoas que erram são rejeitadas.

• Cometo mais erros do que as outras pessoas.
• É terrível cometer erros.

• Devo “acertar” o tempo todo.
Um esquema central ou crença
• Se eu não for perfeito, serei rejeitado.
Precipitantes atuais (gatilhos)

Durante a entrevista inicial de Michael, dois gatilhos situacionais para sua
ansiedade social foram identificados. Estes consistiam em (a) encontros sociais
casuais e (b) falar em público. Michael também relatou pensamentos
automáticos específicos que ocorreram antes e durante esses contatos sociais.
Origens do problema
A TCC se concentra principalmente no presente. No entanto, a TCC também inclui uma

exploração das origens dos problemas dos clientes. Ledley et ai. (2010) explicam a
razão para isso:
Passar algum tempo explorando as primeiras experiências durante o processo de
avaliação pode revelar algumas pistas valiosas para o clínico sobre como os
comportamentos problemáticos se desenvolveram em primeiro lugar e por que os
pensamentos e comportamentos desadaptativos são mantidos no presente. Além
disso, compartilhar sua história pessoal faz com que o cliente se sinta mais
compreendido, o que pode servir para fortalecer a relação terapêutica. (pág. 71)
Plano de tratamento de Michael
Lembre-se de que a formulação do caso é a ponte entre o problema apresentado pelo

cliente e o plano de tratamento. Usando o modelo de Persons (2008), há um foco nos
mecanismos cognitivos que criam e sustentam os sintomas de Michael. O tratamento
incluirá componentes específicos que abordam diretamente os mecanismos
cognitivos subjacentes aos sintomas de Michael. Nesse caso, o plano de tratamento
incluiu um manual de tratamento baseado em evidências para ansiedade social.
O seguinte plano de tratamento é adaptado de Ledley et al. (2010):
Sessão 1
Problema:As crenças distorcidas e desadaptativas de Michael.
Intervenção:Fornecer material educacional sobre ansiedade social.

Metas:Normalizar o fenômeno da ansiedade social; apresentar Michael

ao modelo CBT.
Sessão 2
Intervenção:Desenhe uma hierarquia de situações temidas.
Metas:Identificar situações sociais temidas; planejar como proceder

exposição.
Sessão 3
Problema:As crenças distorcidas e desadaptativas de
Michael. Intervenção:Comece a reestruturação cognitiva.
Metas:Ensine Michael a identificar, questionar e reformular seu comportamento desadaptativo.
pensamentos.
Sessão 4
Intervenção:Continuar a reestruturação cognitiva; planejar a exposição inicial

experiência.
Metas:Desenvolvimento contínuo de habilidades para identificar, questionar e

reformulando seus pensamentos desadaptativos; ensinar Michael como iniciar a
exposição comportamental.
Sessão 5
Problema:As crenças de Michael E sua resposta fisiológica ao social
contato E seu padrão comportamental de evitação.
Intervenção:Primeira sessão de exposição.
Metas:Demonstração e aprendizado experimental sobre como a exposição

pode desafiar crenças desadaptativas.
Sessões 6–18
contato E seu padrão comportamental de evitação E suas crenças
centrais sobre si mesmo.
Intervenção:Exposição continuada; contínua reestruturação cognitiva.

Metas:Minimizar as respostas fisiológicas ao contato social; interiorizar
novas crenças sobre ansiedade social e evitação, e modificar as crenças
Sessões 19 e 20
contato E seu padrão comportamental de evitação E suas crenças
Intervenção:Prevenção de recaídas, estabelecimento de metas, rescisão.
Metas:Preparar e planejar a rescisão, incluindo expectativas futuras

e metas.
O plano anterior de tratamento da TCC baseado em evidências é, em muitos aspectos,
o estado da ciência no planejamento do tratamento. Seguir a abordagem de Persons (2008)
para a formulação de casos permite que os médicos individualizem o tratamento,
expandindo assim o potencial de tratamento baseado em evidências. No entanto, deve-se
notar que esta abordagem também tem muitas limitações. Por exemplo, pagadores
terceirizados não podem se comprometer com um protocolo de tratamento de 20 sessões.
Além disso, embora as evidências sugiram que esse é um tratamento apropriado para
clientes brancos da cultura dominante, não há evidências convincentes de que essa
abordagem seja apropriada ou eficaz para clientes diversos ou minoritários.
Modificações e Adaptações Culturais Adicionais VÍDEO

Os clínicos contemporâneos modificam e adaptam os procedimentos de diagnóstico e
11.7
planejamento de tratamento para acomodar diversos clientes.
Diagnóstico
Como documento internacional, oCID-10envolveu os esforços de médicos,

cientistas e especialistas em psicologia de muitas culturas e nações diferentes.
Consequentemente, muita atenção foi dada à forma como as entidades de
diagnóstico podem traduzir as fronteiras culturais e nacionais. Em sua
introdução, oCID-10-CMinclui a seguinte declaração sobre como distúrbios
específicos podem se manifestar de forma diferente, dependendo do ambiente
cultural:
A necessidade de uma categoria separada para distúrbios como latah, amok, koro e
uma variedade de outros distúrbios possivelmente específicos da cultura tem sido
expressa com menos frequência nos últimos anos. . . As descrições desses transtornos
atualmente disponíveis na literatura sugerem que eles podem ser considerados como
variantes locais de ansiedade, depressão, transtorno somatoforme ou transtorno de
ajustamento; o código equivalente mais próximo deve, portanto, ser usado, se
necessário, junto com uma nota adicional de qual distúrbio específico da cultura está
envolvido. (pág. 19)

oCID-10-CMtambém observa que, devido a “crenças e padrões culturais

aceitos localmente”, síndromes como as seguintes não devem ser
consideradas delirantes:
• Síndrome de Dhat:preocupação excessiva com os efeitos debilitantes ligados à
passagem do sêmen
• Koro:medo e ansiedade de que o pênis seja retraído ou se retraia para dentro do

corpo e cause a morte
A Entrevista de Formulação Cultural

Para enfrentar o desafio da cultura no diagnóstico,DSM-5inclui a Entrevista de
Formulação Cultural (CFI). O CFI é um protocolo de entrevista semiestruturado
para auxiliar nas avaliações diagnósticas.
O CFI não é um método de atribuição de diagnósticos clínicos. É usado como
uma entrevista complementar que pode aumentar sua compreensão de
possíveis fatores culturais. Também pode auxiliar no processo de tomada de
decisão diagnóstica. O CFI inclui uma introdução e quatro seções (com um total
de 16 questões). As quatro seções são as seguintes:
1.Definição cultural do problema

2.Percepções culturais de causa, contexto e apoio
3.Fatores culturais que afetam o autoenfrentamento e a busca de ajuda no passado
4.Fatores culturais que afetam a procura de ajuda atual
As perguntas de cada seção são redigidas para ajudar os médicos a explorar de

forma colaborativa as dimensões culturais dos problemas dos clientes. A pergunta 2 é
um bom exemplo: “Às vezes, as pessoas têm maneiras diferentes de descrever seu
problema para sua família, amigos ou outras pessoas em sua comunidade. Como você
descreveria seu problema para eles?” (Associação Psiquiátrica Americana, 2013, p. 1).
Os médicos são incentivados a usar o CFI em pesquisas e ambientes clínicos

(está disponível online gratuitamente). Há também um mecanismo para os
usuários fornecerem feedback à Associação Psiquiátrica Americana sobre a
utilidade do CFI. Este processo colaborativo para coletar dados sobre o uso do
CFI representa um passo positivo no aumento da sensibilidade cultural no
diagnóstico e planejamento do tratamento.
Resumo
O diagnóstico de transtornos mentais é fundamental para o trabalho de saúde mental e
planejamento do tratamento. Os dois sistemas de diagnóstico mais proeminentes são o
CID-10-CMe aDSM-5.Embora ambos os sistemas sejam usados, a partir de outubro
2015, todos os provedores de saúde mental nos Estados Unidos foram obrigados a
usarCID-10-CMcódigos.
As controvérsias sobre o diagnóstico psiquiátrico são abundantes, mas existem razões
importantes para que todos os profissionais de saúde mental desenvolvam habilidades de
diagnóstico. O diagnóstico facilita a comunicação profissional, estimula a pesquisa e
contribui para o planejamento do tratamento. Alguns clientes ficam aliviados por terem um
diagnóstico que lhes assegura que outros sofrem reações, lutas e queixas semelhantes. O
capítulo incluiu critérios diagnósticos específicos para transtorno de ansiedade
generalizada. Apesar do progresso substancial, os problemas com avaliação e diagnóstico
permanecem.
As entrevistas formais de diagnóstico são estruturadas ou semi-estruturadas. Eles
também podem ser de amplo espectro ou circunscritos para se concentrar em distúrbios
específicos. Neste capítulo, a Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do Eixo I do
DSM-IV (SCID-I) foi descrita como um protótipo de entrevista semiestruturada. Apesar das
limitações na confiabilidade e validade do diagnóstico, as entrevistas estruturadas são o
melhor método para fornecer um diagnóstico preciso.
Muitos clínicos usam abordagens menos estruturadas para a entrevista
diagnóstica. Ao fazê-lo, os terapeutas devem incluir os seguintes componentes: (a)
uma introdução calorosa à avaliação diagnóstica e à indução de papéis; (b) uma
extensa revisão dos problemas do cliente e objetivos associados; (c) uma breve revisão
da história pessoal do cliente, especialmente aquelas experiências históricas
intimamente associadas ao problema principal do cliente; e (d) uma revisão da
situação atual do cliente, incluindo apoio social, habilidades de enfrentamento, saúde
física, pontos fortes pessoais e, se necessário, um breve exame do estado mental. É
importante reconhecer a impossibilidade de memorizar todos os critérios diagnósticos
e que muitas vezes o diagnóstico não pode ser estabelecido em uma sessão.
O planejamento do tratamento flui diretamente do diagnóstico ou da análise do problema.
Existem vários fatores de correspondência baseados em evidências a serem considerados ao
estabelecer um plano de tratamento. Estes são (a) diagnóstico do cliente e tratamentos associados
empiricamente suportados; (b) preferência do cliente; (c) resistência/reatância do cliente; (d)
religião/espiritualidade do cliente; (e) estilo de enfrentamento do cliente; (f) expectativas positivas;
(g) fatores culturais; (h) relacionamentos baseados em evidências; (i) habilidade ou experiência do
terapeuta; e (j) recursos do cliente.
A formulação de caso é a ponte entre o diagnóstico/problema do cliente e o
planejamento do tratamento. O capítulo incluiu um exemplo de formulação de caso e
plano de tratamento da perspectiva cognitivo-comportamental.
Adaptações culturais para diagnóstico e planejamento de tratamento são usadas
para acomodar clientes culturalmente diversos. oCID-10-CMinclui uma discussão de
várias questões culturais no diagnóstico. Além disso, oDSM-5inclui uma entrevista de
formulação cultural semiestruturada que pode ser baixada gratuitamente para
facilitar a sensibilidade cultural ao entrevistar diversos clientes.

Numerosas publicações enfocam o diagnóstico e o planejamento do tratamento em
psiquiatria, psicologia, aconselhamento e serviço social. A lista a seguir é limitada, mas
fornece ideias para leitura e estudo adicionais.
Associação Americana de Psiquiatria. (2013).Manual diagnóstico e estatístico de

Transtornos Mentais, Desordem Mental(5ª ed.). Washington, DC: Autor. Esta é a citação para o
DSM-5.Inclui a Entrevista de Formulação Cultural (CFI), mas a CFI também está disponível
gratuitamente online.
Bryceland, C., & Stam, HJ (2005). Validação empírica e códigos profissionais de

ética: Descrição ou prescrição?Jornal de Psicologia Construtivista, 18(2), 131–155. Este
artigo discute e critica a tendência nos códigos de ética que exigem que os terapeutas
usem tratamentos empiricamente ou teoricamente fundamentados.
Ingersoll, RE, & Marquis, A. (2014).Compreendendo a psicopatologia: um

exploração.Nova York, NY: Pearson. Este texto tem capítulos que revisam uma variedade
de diferentes sistemas de classificação diagnóstica (DSM,CDI,e outros). Há também
revisões de literatura abrangentes com foco em muitos transtornos mentais diferentes.
Kutchins, H., & Kirk, SA (1997). Nos deixando loucos: DSM: A bíblia psiquiátrica e
a criação de transtornos mentais.Nova York, NY: Free Press. Neste livro, os autores
fornecem uma crítica contundente ao desenvolvimento e promoção daDSM sistema
como um método de categorização de transtornos mentais. Em particular, os capítulos
sobre homossexualidade e racismo são uma leitura esclarecedora.
Norcross, JC, Beutler, LE, & Levant, RF (Eds.). (2006).Práticas baseadas em evidências
em saúde mental: Debate e diálogo sobre as questões fundamentais.Washington, DC:
Associação Americana de Psicologia. Este volume editado abrange uma ampla gama de
questões pertinentes relacionadas à prática baseada em evidências.
Schaffer, J., & Rodolfa, ER (2015).Um guia do aluno para avaliação e diagnóstico
sis usando o CID-10-CM: Condições psicológicas e comportamentais.Washington,
DC: Associação Americana de Psicologia. oCID-10-CMestá disponível online
gratuitamente, mas nunca é demais ter um texto complementar para ajudá-lo a
entender melhor o manual e sua aplicação clínica.
Seligman, L., & Reichenberg, LW (2012).Seleção de tratamentos eficazes: uma
guia sistemático e abrangente para o tratamento de transtornos mentais(4ª ed.). Hoboken, NJ:
Wiley. Esta é a quarta edição do texto prático e acessível de Seligman sobre diagnóstico e
planejamento de tratamento.
PARTE QUATRO
POPULAÇÕES ESPECIAIS UMA

ND SITUAÇÕES
CAPÍTULO 12
DESAFIO NG CLIENTES E
EXIGEM EU
SITUAÇÕES NG

Inicialmente, a maioria dos terapeutas prefere trabalhar com clientes
capaz de:
cooperativos em ambientes confortáveis, seguros e protegidos. É menos
• Descreva a resistência como
estressante e mais gratificante trabalhar com clientes que estão motivados e
uma ocorrência natural
ansiosos para aprender, e com quem o relacionamento e uma aliança de fenômeno na terapia,
trabalho se desenvolvem sem problemas. juntamente com estratégias
gerais para compreender e
Mas, eventualmente, muitos profissionais de saúde mental
abordar a resistência
aprendem a amar trabalhar com clientes que os desafiam ou em
• Identificar e aplicar técnicas
situações que oferecem mais caos do que conforto.
específicas de entrevista
Um problema associado a esses dois cenários de motivacional e outras
perspectivas teóricas para
entrevista é que muitas vezes não sabemos com antecedência
trabalhar efetivamente com
quando eles surgirão. Este capítulo oferece uma introdução à diferentes tipos de resistência e
entrevista com clientes desafiadores e à condução de entrevistar clientes com
problemas de substância
entrevistas em situações difíceis.
• Descrever métodos e diretrizes
para a avaliação e previsão de
VÍDEOClientes Desafiadores comportamentos violentos
12.1 Os clientes nem sempre seguem as sugestões dos

• Descrever o modelo de primeiros
terapeutas. . . isso não é visto como resistência. Quando isso
socorros psicológicos (PFA) para
acontece, os clientes estão simplesmente educando os assistência em situações
terapeutas quanto ao método mais produtivo e adequado humanitárias e de crise e identificar
questões éticas e profissionais
para ajudá-los a mudar.
específicas associadas ao trabalho
—William O'Hanlon e Michelle com clientes traumatizados
Weiner-Davis,Em busca de soluções,1989,
• Discutir competências culturais em
págs. 21–22
saúde mental em desastres,
incluindo humildade cultural
Embora alguns clientes cheguem ansiosamente para aconselhamento com expectativas

positivas, nem todos os clientes são igualmente cooperativos. Aqui estão algumas linhas de
abertura que ouvimos ao longo dos anos:
• Eu tenho que estar aqui?
• Sem desrespeito, mas odeio conselheiros.
• Eu nunca vou falar com você sobre nada importante.
• Este é um pequeno escritório de merda; você deve ser um pequeno terapeuta de merda.
• Quanto tempo isto irá levar?
• Você realmente é pago para fazer isso?
Em nosso trabalho com adolescentes e jovens adultos, tivemos o prazer (ou a

dor) de estar em muitas entrevistas com pessoas que querem pouco a ver com a
terapia e nada a ver conosco. Tivemos clientes que se recusaram a ficar sozinhos na
sala conosco, outros que se recusaram a falar, alguns que insistiram em ficar de pé e
muitos que nos disseram com grande desdém (e às vezes com palavrões exuberantes)
que elesnão acredite em aconselhamento.
A primeira parte deste capítulo é sobre como entrevistar clientes que se opõem ao
processo de ajuda. É também sobre a profunda satisfação de trabalhar com clientes que
lentamente ou repentinamente mudam suas atitudes. Quando esses clientes finalmente
entram na sala, começam a falar, param de xingar, concordam em se sentar e começam a
acreditar no aconselhamento (e nos conselheiros!), pode ser uma experiência
profundamente gratificante.
Definindo e explorando a resistência

Freud via a resistência como inevitável e onipresente. Seguindo o exemplo de Freud, os
psicoterapeutas por muitos anos consideraram virtualmente qualquer coisa que os clientes
fizessem ou dissessem como sinais potenciais de resistência, como
• falando demais
• falando muito pouco
• Chegando tarde
• chegando cedo
• Estar despreparado para a psicoterapia
• Estar superpreparado para a psicoterapia
A Morte (ou Reenquadramento) da Resistência

Nas últimas décadas, alguns teóricos e praticantes começaram a questionar a
natureza e a utilidade da resistência como conceito. Em 1984, escrevendo a partir
de uma perspectiva focada na solução, Steven de Shazer anunciou o
Capítulo 12 Clientes desafiadores e situações exigentes 435
“morte da resistência” e posteriormente realizou uma cerimônia enquanto o enterrava

em seu quintal. Outros teóricos e pesquisadores seguiram seu exemplo (Engle &
Arkowitz, 2006; Hunter, Button, & Westra, 2014). Eles veem a resistência como uma
criação lingüística inútil que se desenvolveu porque às vezes os clientes não querem
fazer o que seu terapeuta “mandão” quer que eles façam. Em outras palavras, a
resistência não é um problema centrado no cliente; é um problema criado por
terapeutas insistentes.
Na época em que De Shazer estava enterrando a resistência em
seu quintal, William R. Miller estava descobrindo que, ao trabalhar
com clientes que abusavam de substâncias, reflexões, empatia e
encorajamento superavam o confronto e as intervenções
comportamentais (W. Miller, 1978, 1983). Essa descoberta levou ao
desenvolvimento da entrevista motivacional (W. Miller & Rollnick,
1991). A entrevista motivacional (EM) é agora amplamente
reconhecida como um tratamento eficaz para muitos problemas
diferentes de saúde, substâncias e saúde mental (Magill et al., 2014;
Romano & Peters, 2015). MI é definido como “um estilo de
aconselhamento diretivo e centrado no cliente para provocar
mudança de comportamento, ajudando os clientes a explorar e
resolver a ambivalência” (Rollnick & Miller, 1995, p. 326). Em parte
porque Miller reformulou a resistência do cliente como decorrente
da ambivalência natural,
Resistência como multideterminada

Ao contrário do que os primeiros analistas podem ter argumentado, a resistência não é inevitável
ou onipresente, mas provavelmente também não está morta. Em vez disso, a resistência (ou
ambivalência ou relutância) pode se originar de três fontes principais:
1.Resistência do cliente.Parece óbvio que às vezes a resistência é real e palpável e

se origina das crenças, atitudes, ambivalência ou oposição dos clientes à
terapia. Quando a resistência emana dos clientes, eles geralmente estão nos
estágios de pré-contemplação (desinteresse em mudar) ou contemplação
(pensamentos transitórios ocasionais de mudança) da mudança (Prochaska
& DiClemente, 2005).
2.Resistência que os terapeutas estimulam.Às vezes, os terapeutas se comportam

de maneira a criar resistência em vez de cooperação. Por exemplo, o uso
excessivo de confronto ou interpretação, em vez de focar no potencial
positivo de mudança dos clientes, pode estimular a resistência do cliente
(Romano & Peters, 2015). Este é especialmente o caso de clientes
adolescentes, clientes relutantes, clientes obrigatórios ou clientes de
diversas culturas e origens.
3.A resistência em função da situação.A resistência pode não ser culpa de clientes ou
terapeutas. Em vez disso, pode ser visto como produto de uma situação difícil e
desconfortável, uma situação que naturalmente desencadeia reatância (ou seja,
expectativas negativas e defensividade; Beutler, Harwood, Michelson, Song e
Holman, 2011). Para a maioria dos clientes obrigatórios e para muitos clientes
ambivalentes, a resistência à terapia deve ser enquadrada como um
comportamento natural desencadeado pela situação (J. Sommers-Flanagan,
Richardson e Sommers-Flanagan, 2011).
Percebemos que enquadrar a resistência como multideterminada e natural (ou

enterrá-la) não a torna automaticamente fácil de manusear (J. Sommers-Flanagan
& Bequette, 2013). A resistência ainda pode parecer agressiva, provocativa,
oposicionista e ameaçadora.
De modo geral, não é realista esperar que todos os clientes — especialmente
adolescentes ou adultos nos estágios de pré-contemplação ou contemplação da
mudança — falem imediatamente abertamente e trabalhem produtivamente com
uma figura de autoridade adulta desconhecida. Também é irreal esperar que clientes
para quem a terapia é uma experiência nova e desconfortável comecem
imediatamente a compartilhar seus pensamentos mais íntimos. Se você optar por usar
a palavra resistência, é útil adicionar a palavra “natural” ao rótulo. Fazer isso oferece
empatia pela entrada do cliente em uma situação desconfortável e reconhece a
necessidade de estratégias e técnicas eficazes para lidar com comportamentos
desafiadores do cliente. A questão central torna-se então: Que comportamentos
clínicos podem reduzir a resistência natural e defensiva do cliente?
VÍDEO Entrevista motivacional e outras estratégias

12.2 para trabalhar através da resistência
Em seu texto inovadorEntrevista motivacional, W. Miller e Rollnick (1991,

2002, 2013) descreveram uma abordagem prática para reconhecer e
trabalhar com a resistência do cliente. Eles enfatizaram que a maioria dos
humanos é ambivalente quanto a fazer mudanças porque tem motivações
conflitantes. Por exemplo, um cliente pode ter simultaneamente motivações
distintas e concorrentes sobre fumar cigarros:
• Eu deveria parar porque fumar é caro e prejudicial à saúde.
• Eu deveria continuar fumando porque é prazeroso e me dá uma sensação de

controle emocional.
Imagine-se em uma situação de entrevista. Você reconhece que seu cliente

está se envolvendo em um comportamento autodestrutivo (por exemplo, fumar,
cortar, socar paredes). Em resposta, você educa seu cliente e defende
o comportamento autodestrutivo. W. Miller e Rollnick (2002) descreveram

este cenário:
[O terapeuta] então passa a aconselhar, ensinar, persuadir, aconselhar ou

defender essa resolução específica para a ambivalência [do cliente]. Não é
preciso um doutorado em psicologia para prever qual provavelmente será a
resposta [do cliente] nessa situação. Em virtude da ambivalência, [o cliente]
está apto a argumentar o contrário, ou pelo menos apontar problemas e
deficiências da solução proposta. É natural para [o cliente] fazê-lo, porque
[ele ou ela] sente pelo menos duas maneiras sobre isso ou quase qualquer
solução prescrita. É a própria natureza da ambivalência. (págs. 20–21)
Em MI, a resistência é enquadrada como decorrente da ambivalência natural sobre a

mudança. Considere isso de uma perspectiva física. Se você estender a mão aberta e pedir a
outra pessoa para fazer o mesmo e, em seguida, empurrar a mão dela, a outra pessoa
geralmente empurra de volta, igualando a sua força. Durante uma entrevista clínica, esse
processo pode acontecer verbalmente. Quanto mais você pressiona por uma mudança
saudável, mais os clientes recuam com uma justificativa para permanecer menos saudável
(Apodaca et al., 2015; Magill et al., 2014).
Isso leva à hipótese central de MI para resolver a ambivalência do cliente
e ativar a motivação:
Tudo isso aponta para uma dinâmica fundamental na resolução da

ambivalência:É o cliente que deve apresentar os argumentos para a
mudança.(W. Miller & Rollnick, 2002, p. 22, itálico adicionado)
Mas como os médicos podem ajudar os clientes a argumentar a favor da mudança?
Dentro do modelo MI, quando os clientes expressam seus próprios argumentos para
mudança, isso é referido comomudar de conversa.Quando os clientes expressam seus
argumentos contra a mudança, isso é chamado desustentar conversaporque os clientes estão
argumentando para continuar ou manter seus comportamentos não saudáveis. A hipótese central
do MI é que quanto mais os clientes se envolvem em conversas sobre mudança, mais provável é
que ocorra uma mudança positiva.
MI tem componentes relacionais e técnicos. A componente relacional
envolve abraçar um espírito de colaboração, aceitação e empatia. Os
componentes técnicos incluem evocação intencional e reforço da conversa
de mudança do cliente (W. Miller & Rose, 2009). Na prática, é difícil separar
os componentes relacionais e técnicos e, de qualquer forma, é mais eficaz
quando eles são entregues juntos. Ao trabalhar com clientes relutantes,
ambivalentes ou resistentes, você precisará certificar-se de que seu Rogerian
o chapéu centrado na pessoa está firmemente em vigor, ao mesmo tempo em que usa boas habilidades
comportamentais para evocar e reforçar a conversa sobre mudança.
Usando perguntas abertas, perguntas de abertura e

estratégias de definição de metas
Fazer perguntas abertas é uma habilidade fundamental de IM. No entanto, W. Miller e

Rollnick (2013) alertaram para fazer muitas perguntas, incluindo perguntas abertas:
Um ritmo simples em MI é fazer uma pergunta aberta e depois refletir o que

a pessoa diz, talvez duas reflexões por pergunta, como uma valsa. Mesmo
com perguntas abertas, porém, evite fazer várias seguidas, ou você pode
armar a armadilha de perguntas e respostas. (pág. 63)
W. Miller e Rollnick recomendam seguir sua metáfora da valsa dois para um

apenas vagamente; o objetivo é lembrá-lo de refletir mais do que questionar. Eles
oferecem um alerta mais forte contra perguntas fechadas repetidas, observando:
“Encadear uma série de perguntas fechadas pode ser mortal para o
engajamento” (p. 63).
Ao abrir sessões com clientes relutantes, ambivalentes, resistentes ou hostis,
você terá mais chance de um bom encontro se começar a entrevista de maneira
positiva, focada na força, empática e sem culpa. Os terapeutas focados na
solução e na narrativa conseguem isso com perguntas de abertura orientadas
para um objetivo:
• O que tornaria esta visita útil?

• Se tivermos uma grande reunião hoje, o que acontecerá?
• O que precisa acontecer aqui para que nosso tempo seja produtivo?
Considere o seguinte exemplo em uma sala de emergência (M. Cheng, 2007,

p. 163, comentários entre parênteses adicionados):
Clínico:O que tornaria o arquivo . . . visita útil?(O clínico pede

metas.)
Paciente:Eu quero me matar, apenas me deixe morrer. . .(O paciente afirma não ser saudável
objetivo/tarefa.)
Clínico:Tenho certeza que você deve ter seus motivos para se sentir assim. . .
O que faz você querer se machucar?(O clínico procura por um objetivo
saudável subjacente.)
Paciente:Eu simplesmente não aguento mais a depressão e todas as brigas
casa. Eu simplesmente não aguento.(O objetivo/tarefa saudável subjacente pode
ser tentar lidar com a depressão e lutar.)
Clínico:. . .então precisamos encontrar uma maneira de ajudá-lo a lidar com a depressão
e os combates. Você mesmo me disse que costumava haver menos brigas em
casa. Como seria se a gente encontrasse uma forma de diminuir os confrontos,
de ter mais gente se entendendo?
Paciente:Muito melhor, eu acho. Mas provavelmente não vai acontecer.
Clínico:Ok, eu posso ver porque você está frustrado e eu entendo isso

provavelmente a depressão torna difícil ver esperança. Mas acredito que
existe uma parte de você mais forte e esperançosa, porque senão você não
estaria aqui conversando comigo.(O clínico exterioriza pensamentos ou
comportamentos prejudiciais como sendo parte da depressão e tenta ajudar
o paciente a lutar contra a depressão.)Essa parte esperançosa de você disse
que seu humor costumava ser feliz. Como seria se pudéssemos deixar seu
humor feliz novamente?
Paciente:Muito melhor, eu acho.
Clínico:Só para me ajudar a ter certeza de que estou fazendo isso certo, o que seria
você gosta de ver diferente com o seu humor?(O clínico reforça os objetivos
do cliente fazendo com que o cliente os articule.)
Paciente:Eu quero ser feliz de novo.
Clínico:E em casa, o que você gostaria de ver em como as pessoas ficam

ao longo?
Paciente:Quero que nos demos melhor.
Clínico:Vamos concordar então que trabalharemos juntos para encontrar uma maneira de
ajudar as pessoas a se darem bem, bem como melhorar o seu humor. Como isso
soa?(O clínico parafraseia os objetivos saudáveis do paciente.)
Paciente:Soa bem. . .(O paciente concorda com os objetivos.)
Neste exemplo, M. Cheng (2007) ilustrou como ajudar os

pacientes a articular metas e reconhecer os benefícios potenciais da
mudança positiva. Embora o médico tenha iniciado a interação com
uma pergunta formulada negativamente - "O que faz você querer se
machucar?" Este é um princípio importante: mesmo ao explorar a
dor emocional do cliente, você pode ouvir e entrar em ressonância
com os objetivos positivos não realizados que contribuem para essa
dor.
Usando Reflexão, Reflexão Amplificada e Undershooting

Ao longo deste texto, enfatizamos as habilidades de entrevista não diretiva:
paráfrase, reflexão de sentimentos e resumo. A pesquisa sobre MI apóia
essa ênfase, mostrando que essas técnicas reflexivas são poderosas
ferramentas para trabalhar e eliminar a resistência (Magill et al., 2014). W. Miller

e Rollnick (2002, pp. 100–101) forneceram exemplos de reflexões simples que
podem reduzir a resistência:
Cliente 1:Estou tentando! Se meu oficial de condicional simplesmente saísse do meu pé, eu
poderia me concentrar em colocar minha vida em ordem.
Terapeuta 1:Você está trabalhando duro nas mudanças que precisa fazer.
ou
Terapeuta 1:É frustrante ter um oficial de condicional cuidando de sua
ombro.
Cliente 2:Quem é você para me dar conselhos? O que você sabe sobre
drogas? Você provavelmente nunca fumou um baseado!
Terapeuta 2:É difícil imaginar como eu poderia entender.
Cliente 3:Eu não conseguia manter o peso mesmo que o perdesse. Terapeuta
3:Você não pode ver nenhuma maneira que funcionaria para você.
ou
Terapeuta 3:Você está bastante desanimado em tentar novamente.
Quando os terapeutas refletem com precisão os esforços, a frustração, a hostilidade e o

desânimo de seus clientes, a necessidade de os clientes defenderem suas posições é
reduzida.
As reflexões também podem estimular conversas sobre o lado construtivo da
ambivalência. Recentemente, supervisionamos estudantes de pós-graduação em
aconselhamento e psicologia enquanto conduziam centenas de breves entrevistas
com clientes-voluntários de aulas introdutórias de psicologia. Percebemos que
quando os alunos terapeutas faziam uma reflexão imprecisa, os clientes-voluntários
se sentiam compelidos a esclarecer seus sentimentos e crenças de forma a
reequilibrar sua ambivalência. Por exemplo:
Cliente:Estou com raiva do meu colega de quarto. Ela não vai pegar suas roupas ou fazer o
pratos ou qualquer coisa.
Terapeuta:Você gostaria de demiti-la como colega de quarto.
Cliente:Não não Isso. Gosto de muitas coisas nela, mas sua messi-
ness realmente me irrita.
Essa troca mostra o entrevistador exagerando inadvertidamente a visão negativa

do cliente sobre o colega de quarto. Em resposta, o cliente imediatamente
responde, esclarecendo: “Há muitas coisas de que gosto nela”.
Acontece que esse entrevistador acidentalmente usou a técnica de
reflexão amplificada da MI (W. Miller & Rollnick, 2013).Reflexão amplificada
envolve exagerar intencionalmente a mensagem principal do cliente. W.

Miller e Rollnick escreveram: “Como princípio geral, se você exagerar a
intensidade de uma emoção expressa, a pessoa tenderá a negá-la e
minimizá-la, recuando da declaração original” (p. 59).
Quando usado intencionalmente, a reflexão amplificada pode parecer
manipuladora. É por isso que a reflexão amplificada é usada junto com a empatia
genuína e nunca inclui o sarcasmo. Em vez de ser uma resposta manipuladora, é
vista como um esforço do terapeuta para sentir empatia profunda pela
frustração, raiva e desânimo do cliente. A seguir, exemplos de reflexão
amplificada:
Cliente 1:Meu filho tem uma deficiência grave, então tenho que ficar em casa para ele.
Terapeuta 1:Você precisa estar em casa 24 horas por dia, 7 dias por semana e desligar qualquer necessidade
pode ter que sair e fazer uma pausa.

Cliente 1:Na verdade, isso não é totalmente verdade. Às vezes, acho que preciso tomar
algumas pausas para que eu possa fazer um trabalho melhor quando estiver em casa.
Cliente 2:Quando minha avó morreu no semestre passado, tive que faltar às aulas
e foi um aborrecimento total.
Terapeuta 2:Você não tem uma resposta muito emocional ao seu avô
a morte da mãe - além de estar realmente incomodando você.
Cliente 2:Bem, não é como se eu não sentisse falta dela também.
A reflexão amplificada é um esforço empático para ressoar totalmente com um lado da

ambivalência do cliente; ele naturalmente empurra os clientes na direção oposta.
Também é possível usar a reflexão para subestimar intencionalmente o que
os clientes estão dizendo. W. Miller e Rollnick (2013) referem-se a isso como
undershootinge advoga usá-lo para encorajar os clientes a continuar explorando
seus pensamentos e sentimentos. Você pode usar subavaliação ou subavaliação
ao focar nas emoções, crenças, valores e outras questões importantes do cliente:
Cliente:Não aguento quando minha mãe critica meus amigos na frente

de mim.
Terapeuta:Você acha isso um pouco chato. Cliente:É
muito mais do que irritante. Isso me irrita.
Terapeuta:O que te irrita quando sua mãe critica sua

amigos?
Cliente:É porque ela não confia em mim e no meu julgamento.
Nesse exemplo, o terapeuta usa um eufemismo e depois uma pergunta

aberta para continuar explorando o que dói nas críticas da mãe.
Chegando ao Lado (Usando o Paradoxo)

Subestimar intencionalmente ou usar reflexões amplificadas para mover a conversa
do cliente em direções específicas pode parecer manipulador. Uma forma extrema
disso é o paradoxo. Tradicionalmente, o paradoxo envolve a prescrição do sintoma
(Frankl, 1967). Por exemplo, com um cliente que está usando álcool excessivamente,
uma intervenção paradoxal tradicional envolveria algo como “Acho que talvez você
não esteja bebendo o suficiente” ou “Poderia ser útil se você pudesse tentar aumentar
um pouco seu consumo neste próximo semana."
Você provavelmente pode sentir que o paradoxo é uma intervenção de alto risco e
descaradamente manipuladora. Não defendemos o uso de paradoxo desta forma.
Curiosamente, Viktor Frankl, que escreveu sobre o paradoxo no início dos anos 1900, via o
paradoxo como operando com base no humor. É como se os clientes, inconsciente ou
conscientemente, entendessem a tolice de se comportar de forma destrutiva extrema e,
consequentemente, recuassem na outra direção. Essa formulação pode ser vista como
trabalhando com ambivalência de maneira semelhante ao MI.
W. Miller e Rollnick (2013) discutem o uso do paradoxo para abordar a resistência
tância, mas refira-se a ela comovindo ao lado.Semelhante à reflexão amplificada,
aproximar-se é usado com empatia e respeito. Aqui estão dois exemplos:
Cliente 1:Eu não acho que isso vai funcionar para mim também. eu me sinto bonita
sem esperança.
Terapeuta 1:Certamente é possível que, depois de tentar novamente, você ainda

não ficará melhor, então talvez seja melhor nem tentar. Qual é a sua
inclinação?
Cliente 2:Isso é tudo, realmente. Eu provavelmente bebo demais às vezes, e

Não gosto de ressacas, mas não acho que isso seja uma grande preocupação, na
verdade.
Terapeuta 2:Pode valer a pena para você continuar bebendo como tem feito,
mesmo que isso cause alguns problemas. Vale a pena o custo.
Usar o acompanhamento requer empatia autêntica pelo lado menos saudável da

ambivalência.
W. Miller e Rollnick (2002) comentaram sobre a diferença entre
usando o acompanhamento em comparação com as estratégias paradoxais tradicionais:
Confessamos um sério desconforto com as formas como o paradoxo terapêutico às
vezes tem sido descrito. Freqüentemente, existe a sensação de que o paradoxo é uma
maneira inteligente de enganar as pessoas para que façam coisas para seu próprio
bem. Em alguns escritos sobre paradoxo, sente-se quase uma alegria em encontrar
maneiras inovadoras de enganar as pessoas sem que elas percebam o que está
acontecendo. Tal inteligência carece do respeitoso e colaborativo

tom que entendemos ser fundamental para o processo dialético da

entrevista motivacional. (pág. 107)
As técnicas paradoxais devem ser integradas às atitudes centrais básicas

centradas na pessoa de congruência, consideração positiva incondicional e
compreensão empática. Eles não devem ser usados como um meio inteligente para
enganar ou enganar os clientes.
Usando validação emocional, aceitação radical,

reenquadramento e feedback genuíno
Às vezes, os clientes começam as entrevistas com expressões de hostilidade, raiva ou
ressentimento. Se os clínicos lidarem bem com essas provocações, os clientes podem
eventualmente se abrir e cooperar. A chave é manter uma atitude de aceitação e
abster-se de repreender, repreender ou retaliar quando os clientes expressam
hostilidade. Falando de uma perspectiva psiquiátrica, Knesper (2007) observou:
“Castigar e culpar o paciente difícil por mau comportamento parece apenas piorar as
coisas” (p. 246).
Empatia, validação emocional, aceitação e concessão são respostas mais eficazes.
Frequentemente treinamos alunos de pós-graduação a usar concessões quando
surgem lutas de poder, especialmente quando trabalhamos com clientes adolescentes
(J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b). Por exemplo, se um jovem cliente
abre uma sessão com “Não estou falando e você não pode me obrigar”, conceder
poder e controle pode facilitar um processo mais positivo: “Você está absolutamente
certo. Não posso fazer você falar e definitivamente não posso fazer você falar sobre
qualquer coisa que não queira falar. Essa declaração valida a perspectiva do cliente e
concede uma vitória inicial no que o cliente pode ver como uma luta pelo poder. Os
terapeutas de MI referem-se a isso comoafirmandoo cliente.
Declarações empáticas e de validação emocional também são importantes. Se os

clientes expressam raiva por se encontrarem com você, um reflexo de sentimento e/
ou resposta de validação de sentimento comunica que você ouviu a mensagem
emocional deles alto e claro. Em alguns casos, você pode ir além da empatia e da
validação emocional e juntar-se aos clientes com uma resposta emocional paralela:
• Eu não culpo você por se sentir chateado por ter que me ver.
• Eu ouço você dizendo que não confia em mim, o que é totalmente normal. Afinal,
sou um estranho e você não deve confiar em mim até me conhecer.
• É muito chato ter um juiz exigindo que você se encontre comigo.

• Sei que estamos sendo forçados a nos encontrar, mas não estamos sendo forçados a
nos divertir juntos.
aceitação radicalé um princípio e uma técnica baseada na terapia comportamental

dialética e na teoria centrada na pessoa (Linehan, 1993). Envolve aceitar conscientemente e
acolher ativamente todos os comentários do cliente – mesmo comentários estranhos,
perturbadores ou flagrantemente provocativos (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan,
2007a). Aqui está um caso em que um cliente começou uma sessão com declarações
raivosas sobre aconselhamento:
Abrindo o voleio do cliente:Eu não preciso de nenhum aconselhamento idiota. eu só estou aqui
porque minha esposa está me forçando. Essa merda de aconselhamento não vale
nada. É para fracos idiotas como você, que precisam sentar e conversar em vez de
fazer qualquer trabalho real.
Retorno de aceitação radical:Uau. Obrigado por ser tão honesto sobre o que
você está pensando. Muitas pessoas realmente odeiam aconselhamento, mas apenas
sentam aqui e fingem que cooperam. Então, eu realmente aprecio você me dizendo
exatamente de onde você está vindo.
A aceitação radical pode ser combinada com a reformulação para comunicar uma
compreensão mais profunda sobre por que os clientes vieram para a terapia. Uma
versão disso é oamor reformular(J. Sommers-Flanagan & Barr, 2005).
Cliente:Isso é uma besteira total. Eu não preciso de aconselhamento. O juiz exigiu

isto. Caso contrário, não posso ver minha filha para visitas não supervisionadas. Então
vamos acabar logo com isso.
Terapeuta:Você deve realmente amar sua filha para vir a uma reunião que
você acha que é besteira.
Cliente:(amolecimento)Sim. Eu amo minha filha.
A mágica da ressignificação do amor é que os clientes quase sempre concordam com

a observação positiva sobre amar alguém. Esse enquadramento pode mudar a
entrevista para um foco mais agradável e cooperativo.
Muitas vezes, ao trabalhar com clientes zangados ou hostis, não há abordagem
melhor do que refletir e validar sentimentos. . . pausando . . . e, em seguida, seguindo
com feedback honesto e uma pergunta focada na solução.
Eu ouço você dizendo que odeia a ideia de falar comigo. Não te culpo por
isso. Eu odiaria ser forçado a falar com um estranho sobre minha vida
pessoal também. Mas posso ser honesto com você por um minuto? [O
cliente concorda com a cabeça.] Você sabe, você está com problemas legais.
Eu quero ser útil, mesmo que só um pouco. Estamos presos juntos. Podemos
sentar e olhar um para o outro e ter uma hora miserável, ou podemos
conversar sobre como você pode se livrar desse buraco legal. Eu posso ir de
qualquer maneira. O que você acha . . . se tivéssemos uma boa reunião hoje,
o que realizaríamos?
Lidando com clientes resistentes que podem estar mentindo

ou delirando
Os clientes costumam contar histórias que não são exatamente verdadeiras. Em particular,
os clientes jovens geralmente minimizam ou exageram seus problemas ou perspectivas (J.
Sommers-Flanagan & Bequette, 2013).
Ter uma política geral de incluir membros da família ou pais ou cuidadores para
parte ou toda a entrevista inicial pode ajudá-lo a obter uma imagem mais equilibrada
dos problemas do cliente e possíveis soluções. Se você tiver dúvidas sobre a
confiabilidade de seu cliente, entrar em contato com outras pessoas importantes é
outra opção razoável. Essas políticas devem ser explicadas em seu consentimento
informado.
Às vezes, clientes propensos a mentir ou delirantes perguntam diretamente:
“Você acredita em mim?” Esta questão pode ser problemática porque coloca você no
local. Se você disser: "Sim, eu acredito em você", pode ter indicado a um cliente que
está mentindo que acredita nas mentiras dele (ou pode estar dizendo a um cliente
delirante que acredita que ele está sendo assediado pelo FBI). Mas se você disser que
não acredita no cliente, a aliança pode ser prejudicada. Para lidar com essa situação
desafiadora, D. Robinson (2007, p. 241, comentário entre parênteses adicionado)
ofereceu os seguintes métodos para estimular a divulgação adicional do cliente:
Cliente:Você acredita em mim? Entrevistador:
Estou mantendo a mente aberta.
ou
Entrevistador:Não posso decidir sem mais informações.
ou
Entrevistador:Meu trabalho é entender quais são seus pontos de vista.
ou
Entrevistador:[Sua] história é incomum, então eu realmente quero ouvir mais
antes de tomar uma decisão; conte-me [mais] sobre . . .(Encaminhe o paciente de volta
para um detalhe afetivamente carregado da história.)
Nossa resposta usual nesta situação é semelhante à de Robinson:
Esta é uma boa pergunta. Meu trabalho não é julgar se você está
dizendo a verdade. Só você sabe se o que diz é verdade. Eu não quero
ser um investigador ou policial. Meu trabalho é ouvi-lo e meu objetivo é
ser útil. E posso ser mais útil se você for honesto comigo. Mas isso é
com você.
Existem muitas motivações para mentir. Estes incluem (a) cobertura de vergonha
ou embaraço, (b) autoproteção ou (c) obtenção de algum tipo de proteção.
vantagem imaginada ou real. Como regra geral, as pessoas mentem mais se sentem necessidade
de mentir e mentem menos quando sentem confiança. Seu objetivo é construir uma aliança que
inclua confiança suficiente para facilitar a honestidade. Confrontar o comportamento mentiroso
óbvio ou sutil pode ser menos produtivo do que esperar que o relacionamento e a confiança sejam
construídos e que a revelação honesta flua naturalmente.
Lembre-se de que a resistência emana do centro de uma pessoa e pode dar às
pessoas estabilidade e previsibilidade em suas interações com os outros. A resistência
existe porque a mudança e a dor podem ser assustadoras e mais difíceis de enfrentar
do que reter modos de ser antigos e desadaptativos. Com clientes culturalmente ou
desenvolvimentalmente diferentes, os terapeutas podem, na verdade, causar
resistência recusando ou falhando em fazer modificações sensíveis culturalmente ou
desenvolvimentalmente (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b). A Tabela
12.1 inclui estratégias e técnicas para trabalhar com a ambivalência ou resistência
natural do cliente.
Tabela 12.1Lista de verificação de estratégias e técnicas para trabalhar com resistência natural
- 1. Adote uma atitude de aceitação e compreensão porque o desenvolvimento de uma aliança terapêutica é
quase sempre uma prioridade maior do que o confronto.
- 2. Reconheça que os clientes sentirão ambivalência em relação ao trabalho e à obtenção de mudanças
positivas.
- 3. Resista aos seus impulsos de ensinar, pregar e persuadir os clientes a tomarem decisões saudáveis.
- 4. No início e durante todo o processo, faça perguntas abertas que se relacionem com possíveis objetivos positivos.
- 5. Procure objetivos positivos subjacentes à dor emocional e ao desânimo de seus clientes — e
depois ajude os clientes a articular esses objetivos.
- 6. Use reflexões simples para reduzir a necessidade de resistência do cliente.
- 7. Use concessão ou afirmação: “Você está certo. Não posso obrigar você a falar comigo. Isso afirma aos
clientes que eles estão no controle do que dizem.
- 8. Use reflexão ampliada ou compreensão para encorajar os clientes a discutir o lado mais saudável de sua
ambivalência.
- 9. Use a validação emocional quando os clientes estiverem zangados ou hostis.
- 10. Use a aceitação radical para elogiar os clientes por sua franqueza - mesmo que a franqueza possa
ser agressiva ou perturbadora.
- 11. Reformule a hostilidade e a negatividade do cliente em impulsos positivos sempre que possível.
- 12. Forneça feedback genuíno sobre os comportamentos do cliente que são motivo de preocupação.
- 13. Use o paradoxo com cuidado para enfrentar respeitosamente a resistência dos clientes.
- 14. Se você está preocupado com a veracidade, entreviste outras pessoas importantes para ajudá-lo a obter uma história
precisa.
- 15. Quando os clientes perguntam “Você acredita em mim?” use uma resposta que incentive mais divulgação, como “Não
estou aqui para ser um juiz. Estou aqui para ouvir e tentar ser útil.”
- 16. Lembre-se (e fique feliz) de que você é um profissional de saúde mental e não um juiz.
Entrevistando clientes com problemas ou problemas com substâncias
Entrevistar clientes com problemas de abuso ou dependência de substâncias

requer treinamento especializado e experiência. Esta breve seção fornece
informações básicas que podem aguçar seu apetite por mais treinamento nesta
área.
Alguns profissionais que trabalham com clientes usuários de substâncias têm um
histórico pessoal de abuso ou dependência de substâncias. Pesquisadores e médicos
observaram que ter seu próprio histórico de abuso de substâncias pode ser um benefício ou
um problema (Curtis & Eby, 2010; Gallagher, 2010). Se você já experimentou problemas de
abuso de substâncias, provavelmente conhece os grandes problemas de dentro para fora;
isso pode lhe dar maior empatia e conhecimento sobre a dinâmica do cliente. Como
alternativa, ter seus próprios problemas de abuso de substâncias torna mais provável
projetar seus próprios problemas e soluções idiossincráticas nos clientes (consulte
Colocando em prática 12.1).
Juntando informações
Reunir informações válidas de clientes que abusam de substâncias pode ser difícil.
Para auxiliar no processo, pesquisadores e clínicos desenvolveram inúmeras
abordagens de entrevistas breves. Essas abordagens são especialmente importantes
em ambientes onde a obtenção de informações de diagnóstico de forma rápida e
eficiente é uma alta prioridade.
COLOCANDO EM PRÁTICA 12.1: EXPLORANDO SUAS ATITUDES PESSOAIS EM

RELAÇÃO ÀS SUBSTÂNCIAS
Vale a pena refletir sobre suas atitudes em relação ao uso de álcool e drogas. Se você cresceu em uma
família com fortes proibições contra o consumo de álcool ou uma família com vários vícios, suas
experiências familiares moldaram como você pensa sobre as pessoas que usam (ou não usam) álcool e
outras drogas. Para se tornar eficaz no trabalho com clientes que abusam de substâncias, é útil refletir
sobre seu histórico pessoal de álcool e drogas, sua atitude atual em relação às substâncias e o histórico
de álcool e drogas de sua família.
Ao continuar lendo este capítulo, continue refletindo sobre suas atitudes em relação ao álcool e às
drogas. Além disso, ao estudar diferentes abordagens para avaliar e trabalhar com clientes que abusam
de substâncias, imagine-se no lugar do terapeuta e do cliente. Pergunte a você mesmo as seguintes
questões:
• Tenho alguma suposição sobre como os terapeutas devem agir ao entrevistar clientes que abusam
de substâncias?
(Contínuo)
• É necessário ser confrontador – para fazer os clientes “confessar” sobre o uso de substâncias? Ou as
técnicas de confronto aumentarão a defensividade do cliente e reduzirão a honestidade?
• Se eu não confrontar clientes viciados em substâncias, eles simplesmente evitarão admitir que têm
algum problema?
• O que penso sobre as questões de avaliação do CAGE [ver texto]? E os critérios da NIAAA
[ver texto] para consumo de álcool? Como eu responderia às perguntas? Tenho ou já tive
problemas com álcool ou outras drogas?
Independentemente de suas respostas a essas perguntas, certifique-se de conversar com alguém, em particular
ou em um ambiente com pessoas em quem você confia, sobre suas atitudes e experiências com álcool e outras
drogas. Tornar-se consciente e trabalhar com seus problemas faz parte de seu desenvolvimento contínuo como
terapeuta profissional.
Determinar se um indivíduo está sofrendo de um transtorno por uso de

substâncias é um procedimento diagnóstico específico. Quando confrontados com
esta tarefa, alguns terapeutas simplesmente pegam sua última edição doDSM(ouCDI)
e fazer perguntas aos clientes com base nos critérios diagnósticos. Por outro lado, os
pesquisadores de álcool e drogas provavelmente usarão um cronograma de
entrevista diagnóstica mais detalhada e longa como padrão-ouro para determinar se
existe um distúrbio relacionado a substâncias (Dawson, Smith, Saha, Rubinsky e Grant,
2012).
A questão de quanto é o uso de substâncias “demais” geralmente não é
respondida. No entanto, existem vários métodos. Uma breve entrevista comumente
usada para identificar problemas com álcool é o questionário CAGE (Williams, 2014).
CAGE é um acrônimo para ajudá-lo a lembrar de quatro perguntas importantes a
serem feitas aos clientes sobre o uso de álcool:
C Você já sentiu que deveria reduzir o consumo de álcool? As

UMA
pessoas o IRRITAM ao criticar seu hábito de beber?
G Você já se sentiu CULPADO por beber?
E Você já tomou uma bebida de manhã cedo (abridor de olhos) logo pela
manhã para acalmar seus nervos ou para se livrar de uma ressaca?
Embora o diagnóstico de um distúrbio alcoólico nunca deva ser baseado em um

único e breve procedimento de entrevista, como o questionário CAGE, muitos
terapeutas, bem como o Instituto Nacional de Alcoolismo e Abuso de Álcool (NIAAA),
consideram um sim a qualquer um dos CAGE perguntas como possíveis evidências de
um problema com álcool - embora o critério de duas respostas sim seja um ponto de
corte mais válido (Williams, 2014).
O NIAAA estabeleceu critérios de uso: Para os homens, mais de 14 drinques por

semana ou 4 drinques por ocasião é considerado um sinal de abuso de álcool ou alcoolismo.
Para as mulheres, mais de 7 drinques por semana ou 3 drinques por ocasião são
considerados problemáticos (Welsh et al., 2014).
Entrevista Motivacional com Clientes Usuários de Substâncias:

Procedimentos e Técnicas
Em um passado não tão distante, geralmente se supunha que entrevistar clientes
que abusavam de substâncias exigia o uso de técnicas de confronto. Pensava-se
que, como os indivíduos que abusam de álcool e outras drogas negam ou
minimizam seus problemas com substâncias, o confronto direto era necessário
para romper as defesas do cliente. Uma entrevista tradicional com um alcoólatra
era assim:
Cliente:Realmente, doutor, sou apenas um bebedor social; Eu não tenho um problema.
Entrevistador:Você tem uma escolha. Você pode enfrentar seu problema com bebida ou
continuar colocando em risco sua saúde, sua segurança e de sua família. Se você
decidir enfrentar seu problema, precisará fazer o que eu digo e seguir nosso
programa de tratamento. Se não o fizer, provavelmente acabará em uma sarjeta
em algum lugar, afogando-se em seu próprio vômito. Ou talvez você acabe na
cadeia. O fato é que você tem um problema e será melhor admiti-lo agora.
Nessa abordagem, o terapeuta apresenta o argumento para a mudança. A

apresentação de evidências racionais pelo terapeuta supostamente ajuda os clientes a
aceitar seu problema e aceitar o tratamento. No entanto, como observado anteriormente, o
MI reverte essa abordagem. Os clientes devem apresentar os argumentos para a mudança.
Embora os procedimentos de IM sejam em grande parte não-diretivos, conduzir uma
entrevista relacionada a substâncias requer estruturar a entrevista em torno de várias
perguntas e questões sobre uso e abuso de substâncias. Pelo menos 10 áreas de conteúdo
diferentes podem ser abordadas (Rollnick & Bell, 1991).
1.Traga o assunto do uso de substâncias e peça permissão ao seu cliente.

ção para discuti-lo. Pedir permissãoé uma técnica que respeita a autonomia do cliente. Após
cerca de 5 a 10 minutos de construção de relacionamento, considere o uso de uma
declaração resumida (por exemplo, "Parece que você teve algum estresse ultimamente") e
siga com uma pergunta indireta e uma pergunta oscilante: "Gostaria de saber se podemos
conversar um pouco sobre o seu uso de álcool. Tudo bem discutir isso por alguns
minutos?” (W. Miller, 2015, p. 255).
Na maioria dos casos, os clientes respondem afirmativamente. Essa abordagem é

experimental, dá controle aos clientes e inicia uma conversa sobre o uso de substâncias.
2.Pergunte sobre o uso ou abuso de substâncias em detalhes.Perguntas como “O que

tipo de bebedor você é? ou “Fale-me sobre o seu uso de maconha; o que
efeito que tende a ter sobre você?” (Rollnick & Bell, 1991, p. 206) permite que os clientes falem
sobre como eles veem sua bebida ou uso de drogas (conversa sustentada) e pode ser seguido por
perguntas específicas: “Você disse que gosta de tomar algumas cervejas com seus amigos depois
do trabalho . O que é 'algumas cervejas' para você?
3.Pergunte sobre um dia/sessão típico.Quando os clientes são usuários habituais,

eles costumam usar em padrões consistentes. Se você solicitar aos clientes “Conte-me
sobre seus padrões de consumo em um dia típico”, é provável que você ouça
informações de avaliação úteis. Você pode seguir essas perguntas gerais com
detalhes: “Quanto é necessário para você ficar chapado?” ou “Quando você está no seu
bar favorito, qual é a sua bebida favorita, quem é seu melhor amigo e quantos você
bebe?”
4.Pergunte sobre estilo de vida e estresse.Do ponto de vista conceitual e prático

perspectivas físicas, é importante não se preocupar em perguntar sobre substâncias.
Ao deixar de falar sobre substâncias para falar sobre o estresse da vida e depois
voltar, você ajuda os clientes a saberem que você está interessado em mais do que
apenas coletar informações sobre o uso de substâncias. Isso pode ter o efeito de abrir
os clientes para falar mais sobre as substâncias, em vez de falar menos. Se os clientes
falarem sobre o uso de substâncias para lidar com o estresse, você pode expandir a
discussão para os estressores da vida:
Cliente:Eu só gosto de relaxar, tomar algumas cervejas e relaxar.
Entrevistador:Parece que descontrair e relaxar é importante para você.

O que está acontecendo em sua vida que você gosta de fugir?
5.Pergunte sobre saúde, depois uso de substâncias.Se o seu cliente tem saúde
questões relacionadas ao uso de substâncias, é útil focar primeiro nas questões
de saúde e depois explorar suavemente a relação entre saúde e uso de
substâncias. Depois de discutir os sintomas da asma, você pode perguntar:
“Como seu uso de maconha funciona com os problemas de asma de que
falamos?”
6.Pergunte sobre as coisas boas e as menos boas.Esta estratégia permite

os clientes discutem o que gostam no uso de substâncias, bem como o que gostam menos
no uso de substâncias. Eventualmente, o objetivo é fazer com que os clientes expandam o
que é menos bom (mude a conversa de sua perspectiva). Por exemplo, um cliente pode
gostar de ficar chapado e identificar isso como uma coisa boa, mas também identificar as
“laricas”, as despesas e o feedback negativo de sua namorada como menos bons.
7.Pergunte sobre o uso de substâncias no passado e agora.Uso de substância do cliente

os padrões geralmente mudam com o tempo. Ao perguntar: “Como seus padrões de
consumo mudaram?” os terapeutas podem abrir a discussão para questões como apagões,
tolerância, tolerância reversa e abridores de olhos.
8.Forneça informações e pergunte: “O que você acha?”Quando você pro-

vide educação sobre vícios, faça-o de maneira aberta e colaborativa. Você pode dizer:
“Recentemente encontrei algumas informações interessantes sobre a potência da maconha
agora, em comparação com a década de 1970. Você se importaria se eu compartilhasse
algumas dessas informações com você?” Depois de compartilhar as informações, você deve
prosseguir com “O que você acha de tudo isso?” e depois volte para suas habilidades de
escuta reflexiva.
9.Expresse suas preocupações diretamente e pergunte sobre as preocupações deles diretamente.
Em algum momento de uma entrevista sobre uso de substâncias, pergunte diretamente

sobre as preocupações dos clientes sobre seus padrões de uso. “Gostaria de lhe perguntar
um pouco mais sobre sua bebida. O que você decide fazer depende de você, é claro, mas
me pergunto se o álcool pode estar piorando sua depressão. Você pode ver como isso pode
acontecer? (WR Miller, 2015, p. 256). Outra opção é perguntar diretamente, usando uma
pergunta aberta: “Quais preocupações você tem sobre o uso de álcool?” Evite perguntas
fechadas. (Por exemplo, não pergunte: “Você tem alguma preocupação com o uso de
álcool?”)
10.Faça perguntas que evoquem conversas sobre mudanças.Depois que os clientes exploram seus
uso de substâncias, você pode usar perguntas projetivas ou hipotéticas para abordar
quais ações podem ser tomadas. “Se você acabar decidindo reduzir ou abandonar o
álcool, qual seria o seu melhor primeiro passo?”
Avaliação e Previsão de Violência e VÍDEO

Periculosidade 12.3
Considere a seguinte conversa com um cliente de 16 anos. John:
Ouvi dizer que você está muito bravo com seu professor de loja.
Cliente:Eu odeio totalmente o Sr. Smith. Ele é um idiota. Ele nos coloca para baixo apenas para nos fazer
sentir-se mal. Ele merece ser punido.
John:Você parece um pouco chateado com ele.
Cliente:Nós nos damos bem alguns dias.
John:O que você quer dizer quando fala que ele “merece ser punido”?
Cliente:Eu acredito em vingança. Realmente, sinto muito por ele. Mas se eu matá-lo, eu vou
estar fazendo um favor a ele. Isso acabaria com sua vida miserável e o impediria de fazer
outras pessoas se sentirem uma merda.
John:Então você pensou em matá-lo?

Cliente:Já pensei em ir atrás dele e cortar sua garganta. John:
Quantas vezes você já pensou nisso?
Cliente:Quase todos os dias. Sempre que ele fala merda na aula.
John:E exatamente quais imagens passam pela sua cabeça?
Cliente:Eu apenas deslizo atrás dele enquanto ele está conversando com Cassie [companheira
dent] e depois cortou sua garganta com uma vareta de solda. Então eu vejo
sangue jorrando de seu pescoço e Cassie começa a gritar. Mas o mundo será um
lugar melhor sem sua bunda triste atormentando todo mundo.
John:Então o que acontece?
Cliente:Então eu acho que eles vão me levar embora, mas as coisas vão
melhorar. John:Onde eles vão te levar?
Cliente:Para a prisão. Mas vou ter simpatia porque todo mundo sabe que pau
ele é.
Durante uma entrevista inicial ou terapia contínua, os clientes podem descrever

pensamentos e imagens agressivos. Alguns clientes, como no exemplo anterior, serão
concisos sobre seus pensamentos, sentimentos e imagens. Outros serão menos
claros. Outros ainda serão evasivos e evitarão contar qualquer coisa sobre
pensamentos ou intenções violentas.
A avaliação do potencial de violência é semelhante à avaliação do potencial de
suicídio; é uma responsabilidade estressante e prever a violência é extremamente
difícil. No entanto, assim como na avaliação de suicídio, os médicos ainda têm a
responsabilidade legal e ética de conduzir avaliações de violência ou periculosidade
que atendam aos padrões profissionais.
Ao longo dos anos, houve discussões sobre como prever a
violência com mais precisão (Hilton, Harris e Rice, 2006). Existem três
perspectivas.
1.Alguns pesquisadores afirmam que a previsão atuarial baseada em fatores de risco
estatísticos específicos e predeterminados é consistentemente o procedimento
mais preciso (Quinsey, Harris, Rice e Cormier, 2006).
2.Alguns médicos acreditam que, como as variáveis atuariais são

dimensionais e interativas com características individuais e situacionais,
a previsão baseada na experiência e na intuição do médico é mais
precisa (Cooke, 2012).
3.Outros assumem uma posição moderada, acreditando que combinar abordagens
atuariais e clínicas é o melhor (Campbell, French, & Gendreau, 2009).
No geral, as abordagens atuariais para a previsão da violência são mais precisas

do que o julgamento clínico (Monahan, 2013). No entanto, a previsão atuarial da
violência não é isenta de falhas (Szmukler, 2012).
Limitando-se a comportamentos violentos específicos
Não existe uma única fórmula de fator de risco para prever todas as formas de comportamento
violento. Em vez disso, diferentes comportamentos violentos estão associados a
variáveis preditoras únicas. Nas próximas seções, fornecemos três exemplos de

preditores de violência para três populações ou comportamentos violentos específicos
diferentes. O objetivo é sensibilizá-lo para diferentes padrões de comportamento
violento.
Fogo
O atear fogo é um comportamento perigoso que pode ou não estar associado à
violência interpessoal. No entanto, dependendo do seu ambiente de trabalho e da
população clínica que você atende, você pode se encontrar em uma situação em que
precisa decidir se deve alertar uma família ou vítima em potencial sobre um possível
comportamento de início de incêndio.
Mackay e colegas (2006) identificaram as seguintes variáveis - em ordem
decrescente - como preditivas de início de incêndio:
• Idade mais jovem na época do primeiro comportamento de iniciar o fogo.
• Um número total maior de ofensas de início de incêndio.
• QI mais baixo.
• Atividades criminosas adicionais associadas ao incêndio inicial (inicial).
• Um ofensor agindo sozinho ao iniciar o fogo inicial.
• Uma pontuação de agressão mais baixa. (Curiosamente, os infratores com pontuações mais altas de
agressão eram mais propensos a serem violentos, mas menos propensos a incendiar.)
Preditores de incêndio ilustram um princípio geral de previsão de violência. Para

prever a violência futura, é necessário focar em detalhes. Por exemplo, o potencial
futuro de início de incêndio é melhor previsto pelo comportamento anterior de início
de incêndio. Da mesma forma, a agressão física futura é melhor prevista pela
agressão física passada. Mas uma história de agressão física não é um bom indicador
de início de incêndio.
Homicídio entre homens jovens

Loeber e associados (2005) realizaram um estudo em larga escala de homicídios entre
homens jovens que vivem em Pittsburgh. Este estudo é notável porque foi prospectivo e
abrangente; os autores rastrearam 63 variáveis de fator de risco (preditor) em 1.517 jovens
do centro da cidade. Obviamente, mesmo esse estudo em larga escala tem escopo limitado
e, tecnicamente, os resultados não podem ser generalizados além dos jovens do centro de
Pittsburgh na época do estudo. No entanto, os dados dos resultados fornecem informações
sobre os fatores de risco que podem contribuir para a violência homicida em outras
populações.
Os infratores violentos pontuaram significativamente mais alto do que os não violentos
em 49 dos 63 fatores de risco em todos os domínios associados à criança, família,
escolar e fatores de risco demográficos. O alcance e a natureza desses preditores

eram assustadores. Os autores relataram:
Os preditores incluíram fatores evidentes no início da vida, como o uso de cigarro

ou álcool pela mãe durante a gravidez, início da delinquência antes dos 10 anos
de idade, agressão física, crueldade e comportamento insensível/sem emoção.
Além disso, fatores cognitivos, como baixa expectativa de ser pego, predisseram a
violência. Fatores de educação infantil ruins e instáveis contribuíram para a
previsão de violência, incluindo duas ou mais mudanças de cuidador antes dos 10
anos de idade, punição física, supervisão inadequada e comunicação deficiente.
Comportamento indesejável ou delinquente entre pares, com base no relato dos
pais ou autorrelato, previu a violência. Desempenho escolar ruim e evasão escolar
também estavam entre os preditores de violência. Finalmente, fatores
demográficos indicativos de desvantagem familiar (baixo nível socioeconômico
familiar, bem-estar, maternidade na adolescência) e residência em um bairro
desfavorecido também previram violência. Entre os correlatos proximais
associados à violência estavam porte de armas, uso de armas, participação em
gangues, venda de drogas e uso persistente de drogas. (Loeber et al., 2005, p.
1084)
A violência homicida foi melhor prevista por um subconjunto de variáveis

preditoras de violência geral. Especificamente, o homicídio foi previsto pela “presença
ou ausência de nove fatores de risco significativos” (Loeber et al., 2005, p. 1086):
• Pontuação de risco de triagem
• Atitude positiva em relação ao uso de substâncias
• Transtorno de conduta
• Portando uma arma

• Luta de gangues
• Venda de drogas pesadas
• Inadimplência entre pares
• Ser retido na escola

• Família em assistência social
Em particular, os meninos com pelo menos quatro desses nove fatores de risco eram 14 vezes mais
propensos a ter uma futura condenação por homicídio do que os criminosos violentos com uma
pontuação de risco inferior a quatro.
Violência e Esquizofrenia
Um diagnóstico de esquizofrenia não confere maior risco de violência. Em vez disso,
sintomas específicos - quando observados entre indivíduos diagnosticados
com esquizofrenia - estão associados a um risco aumentado. Esses sintomas

(Fresán, Apiquian, & Nicolini, 2006) incluem manifestações graves de
• Alucinações
• delírios
• Excitação
• Distúrbios do pensamento
Esta pesquisa sugere que os médicos devem estar especialmente preocupados com a
violência quando os clientes diagnosticados com esquizofrenia apresentam aumentos
agudos na intensidade e frequência de seus sintomas psicóticos, mas não em outros
momentos.
Pesquisa versus prática

Você pode concluir a partir desta revisão de pesquisa que os terapeutas
que esperam conduzir avaliações precisas de violência devem conhecer
e usar fatores de risco atuariais de previsão de violência. No entanto,
como costuma acontecer, a pesquisa científica não necessariamente
acompanha situações da vida real. Grande parte da pesquisa atuarial
sobre violência foi realizada em populações forenses ou prisionais – com
a reincidência violenta como medida de resultado. Mais tipicamente, os
terapeutas enfrentam situações em escolas, centros de tratamento
residencial e consultório particular (Juhnke, Granello e Granello, 2011).
Embora os fatores de risco atuariais possam ser úteis, eles não se
generalizam bem para situações em que um conselheiro está fazendo
um julgamento em uma única entrevista clínica sobre se há um dever de
proteger (e, portanto,
Dadas essas limitações, é mais preciso referir-se a avaliações clínicas baseadas
em entrevistas em escolas e agências comoavaliação de violência, ao invés deprevisão
de violência.O que a maioria dos médicos faz em ambientes de prática geral, incluindo
escolas públicas e privadas, fica muito aquém da previsão científica da violência com
base em dados atuariais.
Uma Abordagem Razoável para a Avaliação de Risco de Violência
A violência é um comportamento de baixa taxa básica, tornando a previsão precisa

uma improbabilidade estatística. Variáveis relevantes mudam, dependendo de
muitos fatores e situações. Apesar desses desafios, esta seção fornece diretrizes
gerais para quando você se encontra em uma situação em que a avaliação da violência
é necessária. Além deste guia, você deve procurar aconselhamento e supervisão ao
trabalhar com clientes potencialmente violentos.
A Tabela 12.2 inclui um guia geral de avaliação da violência. Observe que

ele não inclui fatores de risco atuariais de dois instrumentos comuns, o
Violent Rate Appraisal Guide (VRAG; Harris, Rice, & Quinsey, 1993) ou o
Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R; Hare et al., 1990 ). Se você está
intrigado com a avaliação de risco de violência, pode querer aprender mais
sobre o VRAG e o PCL-R e explorar uma carreira potencial em psicologia
forense.
Tabela 12.2Um Guia Geral para Avaliação da Violência
- 1. Faça perguntas diretas e indiretas sobre o histórico de comportamento violento. Esteja especialmente alerta para agressão física e
crueldade. Se o comportamento ameaçado for semelhante a um comportamento violento anterior, o risco é maior.
- 2. Como os indivíduos potencialmente violentos nem sempre são honestos sobre seu histórico de violência, você pode
precisar entrevistar informantes colaterais (supondo que você tenha uma liberação de informações assinada ou tenha
uma responsabilidade ético-legal de proteger alguém de danos).
- 3. Ouça os detalhes para ajudar a identificar possíveis vítimas. Se os detalhes não forem fornecidos, talvez
seja necessário perguntar sobre esses detalhes. A identificação de uma vítima específica aumenta o risco
de violência (e fornece informações sobre quem avisar).
- 4. Ouça os detalhes sobre o plano e use perguntas curiosas e indiretas para avaliar melhor a especificidade
do plano de violência do cliente. Planos mais específicos estão associados ao aumento do risco de
violência.
- 5. Se os clientes não lhe falarem sobre o acesso a armas ou meios para cometer um ato violento planejado, você deve
perguntar. O acesso a meios letais aumenta o risco de violência.
- 6. A informação histórica é duplamente importante. De um modo geral, quanto mais cedo os padrões de comportamento
violento começarem, maior a probabilidade de eles continuarem. Clientes criados em ambientes caóticos e violentos
(incluindo envolvimento com gangues) correm maior risco de violência.
- 7. As informações de diagnóstico podem ser úteis. NoDSM, os melhores preditores de violência incluem itens da
lista A doDSM-5'scritérios diagnósticos de personalidade antissocial (American Psychiatric Association, 2013,
p. 659).
- 8. Avalie as cognições relacionadas à violência. Se os clientes têm baixas expectativas de serem pegos ou de sofrer
consequências, ou veem as consequências, até mesmo a morte, como um resultado positivo, o risco é maior.
- 9. Considere o uso de substâncias. Atitudes positivas em relação ao uso de substâncias ou uso de substâncias ao portar
armas conferem maior risco.
- 10. Observe sua intuição. A intuição não é um bom preditor de nada, mas se houver fatores de risco e você
tiver imagens de um determinado cliente cometendo um ato violento, consulte seus colegas ou
supervisores, prefira o lado conservador e comece a alertar possíveis vítimas.
Observação:Esta lista de verificação é um guia geral para conduzir a avaliação da violência. Não deve ser usado como um substituto para a
previsão atuarial.
VÍDEO Situações Exigentes: Crise e Trauma

12.4 Esta seção fornece orientação para situações de entrevista exigentes, como as que podem
ocorrer em situações de emergência, desastre ou trauma. Os terapeutas podem
encontram-se tentando lidar com diferenças culturais substanciais, recursos

limitados, ambientes restritos e sofrimento psicológico. Lesões físicas e perda de
casa, entes queridos ou um senso de identidade podem complicar ainda mais
essas situações.
Entrevistando em Situações Difíceis

Desastres causados pelo homem e naturais podem afetar profunda e
irrevogavelmente os sobreviventes. Com a Internet fornecendo informações
instantâneas e transporte prontamente disponível, o mundo continua a encolher.
Viajar rapidamente para emergências, desastres e tragédias em todo o mundo é
possível. Essa fácil acessibilidade desmente as complexidades das habilidades e
conhecimentos necessários, caso você decida se voluntariar para ajudar em tais
situações (North & Pfefferbaum, 2013). Além de habilidades e conhecimentos, os
terapeutas precisam atender a considerações éticas em crises e entrevistas
humanitárias de saúde mental (R. Sommers-Flanagan, 2007).
Muitos caminhos estão disponíveis para profissionais de saúde mental que
desejam se envolver em trabalhos humanitários ou de intervenção em crises.
Nos níveis local, nacional e internacional, existem organizações não-
governamentais, igrejas, grupos comunitários e programas governamentais que
ajudam a organizar e colocar voluntários de curto prazo. Colocações
remuneradas ou voluntárias de longo prazo também são possíveis. Nos níveis
local e estadual, às vezes, agências que não se dedicam principalmente a
intervenções em desastres respondem a desastres ou tragédias dentro das
comunidades. A maioria dessas oportunidades abrangentes vem com suas
próprias expectativas, diretrizes e treinamentos ou preparações. Alguns
oferecem treinamento abrangente, incluindo imersão no idioma, conhecimento
cultural e componentes experimentais. Outros são menos capazes de fornecer
aos voluntários essas necessidades fundamentais.
Em 1991, a Cruz Vermelha e a American Psychological Association (APA)
lançaram a Disaster Response Network, agora chamada de Disaster Resource
Network. O site da APA inclui uma declaração sobre o papel limitado dos
psicólogos em situações de socorro a desastres:
Em operações de socorro em desastres, esses psicólogos não fornecem terapia. Em vez
disso, eles usam seu treinamento e julgamento profissional para ajudar as pessoas a
empregar suas próprias habilidades e recursos para lidar com circunstâncias
extremamente estressantes e muitas vezes trágicas. Os psicólogos ajudam as pessoas a

resolver problemas, fazem encaminhamentos para recursos comunitários, defendem as
necessidades dos trabalhadores e sobreviventes, fornecem informações e escutam.
(Retirado em 3 de fevereiro de 2013 da American Psychological Association: http://
www.apa.org/practice/programs/drn/)
Organizações relacionadas à APA também se formaram e se dedicam ao

treinamento responsável e culturalmente sensível e à prestação de serviços. Da
mesma forma, a Associação Americana de Aconselhamento (ACA) desenvolveu
oportunidades de resposta a emergências, assim como a Associação Nacional de
Assistentes Sociais. Esses desenvolvimentos falam da necessidade de assistência
psicológica qualificada e imediata em todas as culturas no caso de desastres naturais
ou causados pelo homem.
Está além do escopo deste texto prepará-lo para conduzir entrevistas de saúde
mental qualificadas e éticas em contextos de crise. No entanto, fornecemos diretrizes
básicas para aumentar a conscientização de que o voluntariado para conduzir
entrevistas de saúde mental em situações de desastre e crise requer treinamento
especializado. Sem preparação adequada, você pode fazer mais mal do que bem (BG
Collins & Collins, 2005; HB Smith, 2006). Além disso, você pode se encontrar em
situações difíceis para as quais não está preparado. Um desastre pode atingir
qualquer comunidade a qualquer momento e, embora você não esteja
especificamente preparado, pode ser solicitado a fornecer assistência.
Diretrizes de intervenção em desastres: primeiros socorros psicológicos
Os primeiros socorros psicológicos (PFA) são o modelo mais comumente usado para
resposta a desastres e traumas e são descritos a seguir. No entanto, ao ler esta seção,
tenha em mente o seguinte comentário de uma revisão de 2013 sobre respostas de
saúde mental a desastres comunitários:
As intervenções psicossociais, como primeiros socorros psicológicos, debriefing

psicológico, aconselhamento em crises e psicoeducação para indivíduos com
sofrimento, não foram suficientemente avaliadas para estabelecer seus benefícios
ou danos em cenários de desastre. (North & Pfefferbaum, 2013, p. 507)
A publicação inicial sobre PFA apareceu em 1945. Este artigo se concentrava

em prevenir o desajuste da vítima e ajudar os indivíduos a lidar com tensões e
problemas pessoais decorrentes de incidentes específicos (Blain, Hoch e Ryan,
1945). Posteriormente, houve pouca discussão sobre PFA na literatura até o início
do século XXI.
Ruzek e colegas (2007) descreveram o propósito da PFA moderna:
A PFA visa reduzir o sofrimento pós-traumático inicial e apoiar o funcionamento
adaptativo de curto e longo prazo. Ele é projetado para entrega em qualquer lugar
onde os sobreviventes de trauma possam ser encontrados. Após um desastre, pode ser
oferecido em abrigos, escolas, hospitais, lares, áreas de preparação, locais de
alimentação, centros de assistência à família e outros ambientes comunitários. Os
princípios também podem ser aplicados imediatamente após

traumatização em muitos cenários não-desastres, incluindo centros hospitalares de
trauma, centros de crise de estupro e zonas de guerra. O PFA é projetado para
administração simples e prática em configurações de campo. (pág. 18)
Em parte, o PFA foi desenvolvido como uma alternativa ao debriefing de estresse

de incidente crítico (CISD). A pesquisa sobre CISD mostrou resultados mistos e houve
preocupação com possíveis reações adversas com alguns clientes (Campfield & Hills,
2001; Everly Jr. & Boyle, 1999). Embora haja uma justificativa lógica para substituir o
CISD pelo PFA, há apenas evidências empíricas mínimas para apoiar o uso do PFA.
As seguintes diretrizes estão organizadas em torno das oito ações centrais

do modelo PFA (Everly, Phillips, Kane e Feldman, 2006; Ruzek et al., 2007):
1.Contato e engajamento
2.Segurança e conforto
3.Estabilização
4.Coleta de informações: necessidades e preocupações atuais
5.Assistência prática
6.Conexão com suportes sociais
7.Informações sobre suporte de enfrentamento
8.Conexão com serviços colaborativos
Contato e Engajamento
Todos os provedores de serviços de saúde mental devem entrar em situações de desastre como
parte de “uma organização de ajuda autorizada com um Sistema de Comando de Incidentes
estruturado” (Ruzek et al., 2007, p. 24). Há pouca tolerância para guardas florestais solitários em
cenários de desastre.
Os sobreviventes geralmente procuram seguir o exemplo do pessoal de ajuda. É por
isso que os profissionais de saúde mental são treinados para abordar situações de desastre
com calma e autocontrole.
O objetivo do contato e envolvimento é responder às pessoas afetadas que
se aproximam de você e iniciar contatos de ajuda de maneira compassiva e não
intrusiva. Os provedores devem pedir permissão ao iniciar o contato. Em ambos
os casos, os provedores de serviços devem oferecer informações breves e
relevantes sobre si mesmos e seu papel na situação.
Segurança e Conforto
Muitas situações de crise são inerentemente caóticas. Temos colegas que
conduziram entrevistas sentados em árvores caídas, de pé no quintal do que
antes era uma casa ou procurando nas ruínas do tornado por um perdido, mas
item precioso com seu cliente atingido. O aconselhamento pode acontecer nos fundos de
uma academia, na varanda da frente de um vizinho, em um depósito ou em uma empresa
desocupada. Não importa o que aconteça, você é um visitante da cena e pode ou não ter
controle sobre como organizar seu ambiente de entrevista. No entanto, criar uma sensação
de privacidade e conforto é recomendado:
Como os desastres ou incidentes terroristas costumam ser inesperados,

chocantes e confusos, o senso de segurança e controle às vezes pode ser
fortalecido ao fornecer ao sobrevivente informações precisas sobre o que
fazer a seguir, o que está sendo feito para ajudá-lo, o que se sabe
atualmente sobre o desenrolar do evento, os serviços disponíveis e o
cuidado pessoal e familiar. Mas, como com outros elementos do PFA, os
ajudantes devem julgar se e quando apresentar informações. O indivíduo
parece capaz de compreender o que está sendo dito, está pronto para ouvir
o conteúdo das mensagens e outras coisas são mais importantes no
momento? (Ruzek et al., 2007, p. 27)
Mover-se para um local seguro e protegido, observar o funcionamento do

sobrevivente e obter intervenção médica conforme necessário são componentes
cruciais antes da estabilização.
Estabilização
Emoções fortes após crises e traumas são normais. No entanto, em alguns casos,
os indivíduos são tão fortemente afetados que não conseguem compreender a
situação e responder à ajuda. Se este for o caso, a estabilização pode ser
necessária. As seguintes são intervenções potencialmente úteis (adaptado de
Ruzek et al., 2007):
• Buscando ajuda de familiares ou amigos

• Levar a pessoa afetada para um local tranquilo
• Conversar baixinho com a pessoa com amigos e familiares por perto
• Abordando a principal preocupação do indivíduo
• Fornecer alguns minutos sozinho
• Usando procedimentos de aterramento (por exemplo, pedir aos sobreviventes que relatem o
que podem ver aqui e agora)
A estabilização é crucial para passar para a próxima etapa do PFA.
Coleta de informações: necessidades e preocupações atuais

O objetivo da coleta de informações é identificar as preocupações e necessidades imediatas
dos sobreviventes. Isso permite a adaptação de intervenções subsequentes de PFA.
Um desafio da coleta de informações é determinar até que ponto os sobreviventes

podem responder ao questionamento. De muitas maneiras, a coleta de informações fica em
segundo plano em relação à estabilização, mas a coleta de informações também pode
contribuir para a estabilização. Informações importantes podem incluir o seguinte:
• A natureza de qualquer ameaça contínua
• Localização e segurança dos entes queridos
• Estado de saúde física e se medicamentos são necessários

• Se um encaminhamento imediato é necessário
• A rede de apoio preexistente do sobrevivente
• Possível uso anterior, atual e futuro de substâncias e tratamento prévio de

saúde mental
Os provedores de PFA devem usar julgamento clínico para determinar

quanto sondar e quanto apoiar ao coletar informações.
Assistência prática
A assistência prática envolve ajudar os sobreviventes a lidar com suas preocupações e
necessidades imediatas. Este estágio do PFA geralmente inclui a coleta cuidadosa de
informações mais específicas e detalhadas sobre o problema principal do sobrevivente
e o que pode ajudar com esse problema. Nos casos em que os sobreviventes podem
articular suas necessidades, você deve se esforçar para responder ativamente. Isso
pode envolver ajudar com a papelada, marcar um encontro e outras formas concretas
e práticas de ser útil.
Conexão com suportes sociais

O restabelecimento das conexões de apoio social facilita a estabilização e a
recuperação da maioria dos indivíduos durante uma crise ou desastre. Essas conexões
podem envolver familiares, amigos e pessoal de apoio à comunidade que foram úteis
no passado. Nesta etapa, você pode estabelecer conexão e comunicação com outras
pessoas importantes na vida do sobrevivente. Isso pode ser feito por telefone, e-mail,
bate-papo na Internet, Skype ou qualquer outra forma de comunicação disponível.
Informações sobre Suporte de Enfrentamento
A principal ação educacional durante o PFA é fornecer informações de apoio

sobre estratégias de enfrentamento. Isso inclui informações que podem ajudar
no aqui e agora e no futuro.
Alguns sobreviventes podem ficar alarmados não apenas com a situação, mas também
com sua reação à situação. Eles podem se envolver em conversas internas negativas,
referindo-se a si mesmos como fracos, defeituosos ou inadequados. Nesses casos,

você pode fornecer informações para normalizar as respostas a crises e traumas. É
especialmente importante evitar diagnosticar, patologizar ou rotular negativamente
os sintomas de um sobrevivente. Também é importante, dependendo da
receptividade do sobrevivente, discutir as diferenças entre respostas de
enfrentamento positivas e negativas.
Vinculação com serviços colaborativos

Alguns sobreviventes vão querer serviços de apoio no futuro, enquanto outros são
mais relutantes (possivelmente devido a crenças de que precisar de apoio contínuo é
um sinal de fraqueza). Mais uma vez, vincular sobreviventes a serviços úteis requer
sensibilidade e julgamento clínico. Em muitos casos, no entanto, levar os
sobreviventes aos serviços ou conectá-los com as agências por telefone é exatamente
o tipo de assistência necessária. Ter folhetos com informações de referência também
pode ser útil. Se você distribuir informações de referência, certifique-se de que o
sobrevivente tenha um lugar para guardar esse material.
Responsabilidades profissionais
Além da PFA, o pessoal de saúde mental que trabalha em situações de crise ou
desastre pode ter responsabilidades profissionais adicionais. Isso inclui os
padrões éticos usuais associados a ser um profissional de saúde mental. As
informações a seguir podem se sobrepor e precisam ser integradas a uma
abordagem de PFA.
Consentimento Informado e Manutenção de Registros
Dependendo da natureza do seu contato com os sobreviventes, pode haver mais ou menos
necessidade de consentimento informado. Se o seu contato envolver a PFA e estiver sob a
proteção de uma agência de serviços de crise, a agência provavelmente controlará seus
procedimentos éticos. Por exemplo, se você estiver trabalhando como psicólogo por meio
da Rede de Recursos para Desastres da APA, a política e os procedimentos da Cruz
Vermelha e osPrincípios Éticos para Psicólogos e Código de Conduta(2010a) será o seu guia
para consentimento informado e manutenção de registros. Da mesma forma, conselheiros
profissionais podem obter treinamento gratuito sobre desastres da Cruz Vermelha na
convenção anual da ACA; este treinamento oferece preparação para possível implantação
em locais de desastres por meio da Cruz Vermelha e fornece orientação ética.
Você também pode servir como fonte de referência para sobreviventes de crises ou
desastres. É bom lembrar que as pessoas que sobreviveram a um desastre ou sofreram um
trauma podem se sentir descontroladas. Eles precisam obter controle e, ao mesmo tempo,
podem precisar de mais estrutura e direção do que normalmente é fornecido em uma
entrevista clínica.
Dentro do contexto de seu contato com sobreviventes, um processo de

consentimento informado provavelmente não envolverá a papelada usual, formulários
de seguro e consentimentos para liberar informações. O mais provável é que seja um
processo verbal interativo — e breve, diga-se de passagem. Deve incluir os
parâmetros básicos do que você pode oferecer, quem você é, por que está lá, quanto
tempo você pode conversar com o cliente, quantas vezes você pode se encontrar,
quais limites podem existir para manter sua conversa confidencial, o que o cliente
pode esperar ganhar conversando com você e uma explicação de quaisquer técnicas
que você possa usar. Se você tiver a opção de fazer indicações, seu cliente deve estar
ciente disso. Se você vai manter as anotações do caso, seu cliente deve saber por que,
onde elas serão armazenadas e por quanto tempo. O objetivo de tudo isso é fornecer
aos sobreviventes informações básicas e mas não esmagadoras, informações sobre
você e sua função de uma forma que lhes dê uma sensação de controle. Dado o
turbilhão imediato de caos inerente à situação, é fácil esquecer o consentimento
informado.
Decisões de Avaliação
Dependendo de suas funções atribuídas, pode ser necessário participar de atividades
de triagem usando estratégias de avaliação formais ou informais. Você pode ser
responsável por monitorar os sobreviventes em busca de sinais de choque,
dissociação e/ou ideação suicida. Outras áreas de avaliação relevantes podem incluir
necessidades médicas/físicas, disponibilidade de sistemas de apoio social e
capacidade de comunicação. Muito provavelmente, você estará monitorando o
funcionamento atual (pense em exame e orientação do estado mental) e a capacidade
de identificar, acessar e utilizar efetivamente os recursos (Myer, 2001).
As respostas humanas ao trauma e à crise variam em pelo menos três
domínios amplos (Chiang, Lu e Wear, 2005):
1.A natureza da crise

2.Habilidades de enfrentamento, força do ego e recursos disponíveis para sobreviventes
individuais
3.Crenças e práticas culturais associadas ao trauma

A rotulagem diagnóstica em circunstâncias relacionadas ao trauma é
necessariamente experimental. HB Smith (2006) observou que um erro frequente é
patologizar imediatamente as vítimas com base em reações normais a situações
anormais e traumáticas. Os sobreviventes de desastres não precisam do estigma
adicional de rótulos diagnósticos que insinuam fraqueza pessoal ou transtornos
mentais (Yehuda & Bierer, 2005). No entanto, o diagnóstico preciso pode contribuir
para a compreensão da magnitude do impacto e pode desempenhar um papel no
planejamento do tratamento. Andar na linha entre diagnóstico preciso (e útil) e
rotulagem inadequada (e inútil) durante um período de crise é difícil.
Confidencialidade
A confidencialidade durante a crise é muitas vezes limitada. Você pode estar em um ambiente
onde as pessoas possam ver e ouvir enquanto você trabalha com um sobrevivente. Se os clientes
estiverem compartilhando informações profundamente pessoais, você pode se mudar, se possível,
ou procurar outras maneiras de protegê-los de revelar mais do que desejam. Seu cliente pode não
ser capaz de tomar decisões sobre privacidade pessoal. Garantir a confidencialidade torna-se uma
responsabilidade maior para o terapeuta.
A menos que você tenha permissão específica para recontar as histórias de seus
entrevistados, você não está livre para fazê-lo. Isso é verdade mesmo quando você
retorna à sua comunidade de origem ou prática diária. Recontar essas histórias será
tentador por causa da natureza convincente e dramática das circunstâncias e devido à
sua própria necessidade de falar sobre trauma vicário. Dependendo de muitos fatores,
você poderá discutir os parâmetros gerais de sua experiência e os aspectos genéricos
do que as pessoas vivenciaram durante a crise e depois dela. Antes de fazer isso, no
entanto, é aconselhável procurar uma consulta profissional. Se você está sentindo
uma forte pressão interna para falar sobre traumas horríveis que testemunhou ou
descreveu para você, sua melhor opção é obter sua própria terapia para poder falar
livremente e confidencialmente com um profissional.
Técnicas e Resistência
Sobreviventes de trauma muitas vezes tiveram seu senso de invulnerabilidade destruído
(Herman, 1992). Alguns de nossos amigos que estiveram expostos à guerra descrevem o
trauma como uma experiência de traição — uma experiência na qual tudo o que sabiam
sobre o mundo e do qual dependiam foi arrancado. Saber que as experiências traumáticas
estão profundamente entrelaçadas com um sentimento de traição pode ajudá-lo a entender
melhor por que alguns sobreviventes se tornam resistentes a intervenções humanitárias.
Muitos sobreviventes podem ser ambivalentes quanto a confiar em qualquer coisa e

em qualquer um, inclusive em você. Isso pode produzir variabilidade na apresentação dos
sobreviventes da crise. Alguns podem se apresentar como extremamente chateados,
carentes e dependentes, quase implorando para saber o que fazer, como se sentir melhor e
como entender suas experiências terríveis. Outros podem se apresentar como cautelosos,
desconfiados e resistentes a explorar emoções ou cognições relacionadas às suas
experiências. Outros ainda podem apresentar uma combinação desconcertante de carência
e suspeita.
Trauma secundário ou vicário

Embora saibamos há muito tempo que ouvir histórias de trauma pode ser traumático
para os ajudantes, foi somente em 1990 que esse fenômeno foi rotulado como
trauma vicário(McCann & Pearlman, 1990).Se você trabalha diretamente com

clientes que estão feridos, enlutados e/ou psicologicamente devastados, você
pode começar a sentirflashbacksou pesadelos relacionados a cenas e situações
que você nunca experimentou diretamente (Pearlman & Mac Ian, 1995). O
trauma vicário pode incluir sintomas de qualquer uma das três categorias de
sintomas de estresse pós-traumático:
1.Revivência (flashbacks ou pesadelos)

2.Cognições negativas ou humor (por exemplo, auto-culpa)
3.Excitação (por exemplo, hipervigilância)
Quando você trabalha com sobreviventes de trauma, atender às suas

necessidades pessoais básicas é essencial. Se não o fizer, é provável que você mesmo
sofra e se torne menos útil para as vítimas de trauma. As ações que você pode tomar
para lidar com o trauma vicário incluem (a) receber supervisão, (b) manter seu número
de casos dentro do razoável, (c) participar de educação e treinamento contínuos e (d)
envolver-se em autocuidado profissional e pessoal (Trippany , Kress e Wilcoxon, 2004).
Quando bem administrado, o trauma vicário pode estimular o crescimento e o
desenvolvimento pessoal (Cohen & Collens, 2012; Hernandez-Wolfe, Killian, Engstrom
e Gangsei, 2015). Muitos profissionais que trabalham regularmente com
sobreviventes de trauma têm seus próprios terapeutas disponíveis para suporte
contínuo.
Preocupações com Limites
Trabalhar em situações de crise pode estimular problemas com limites

profissionais. Quando você é afetado emocionalmente pela mesma devastação
com a qual seu cliente está lutando, é difícil manter uma distância terapêutica
adequada. Seu objetivo é ser aberto e empático, mas não tão emocionalmente
imerso na tragédia a ponto de não ter nada a oferecer além da miséria
compartilhada. Quando os sobreviventes de crises devem consolar seus
terapeutas, os limites e papéis apropriados não foram mantidos.
As circunstâncias do desastre são convincentes. Isso pode fazer com que clientes
e terapeutas tenham reações emocionais mais fortes e mais amplas do que o normal.
Essas intensidades emocionais combinadas podem ativar fortes reações de
transferência e contratransferência (Weaver, 1995). Por exemplo, sua gentileza e
empatia podem desencadear uma reação de transferência romântica positiva em um
cliente desolado ou traumatizado. Essa atração intensificada em meio à crise às vezes
é chamada devínculo de traumae pode levar a comportamentos inúteis e antiéticos.
Outra questão de limite importante é a auto-referência. A APA Disaster Resource

Network concorda com a posição da Cruz Vermelha Americana de que nenhum profissional
de saúde mental que trabalha com clientes em contextos de desastre pode
fazer auto-referências, a menos que não haja outra opção na região. Mesmo assim, o
encaminhamento deve ser aprovado pelo escritório nacional (American Psychological
Association, 2013).
Embora complicado e profissionalmente desafiador, o voluntariado em situações
de crise ou humanitárias pode ser recompensador e pessoalmente transformador. No
final deste capítulo, fornecemos uma pequena lista de sites e informações de contato
para organizações que oferecem treinamento e apoio a profissionais de saúde mental
que gostariam de se envolver em trabalho voluntário humanitário.
Entrevistando Sobreviventes de Trauma
Quando os indivíduos são expostos a eventos traumáticos, como desastres naturais,

tiroteios em escolas ou locais de trabalho, agressão sexual ou violência relacionada à
guerra, eles geralmente experimentam sintomas emocionais e psicológicos imediatos
e de longo prazo. Nesta seção, revisamos brevemente as questões associadas à
entrevista de sobreviventes de trauma além dos cenários de trauma e dentro da
prática clínica usual.
Definindo Trauma
Em 1980, quando o transtorno de estresse pós-traumático foi incluído pela primeira
vez naDSM-III, traumafoi definido como um evento “fora do alcance da experiência
humana usual” (American Psychiatric Association, 1980, p. 236). Como Judith Herman
(1992) escreveu emTrauma e Recuperação, “Infelizmente esta definição provou ser
imprecisa” (p. 33). Muitos indivíduos, especialmente mulheres, sofrem abuso sexual,
estupro e/ou espancamento físico como parte de sua “experiência humana comum”.
Além disso, soldados, policiais e equipes de emergência vivenciam traumas como
parte de suas funções ocupacionais.
A definição de trauma recentemente atualizada emDSM-5inclui uma
declaração geral sobre o trauma, seguida de quatro maneiras específicas pelas
quais a exposição ao trauma pode ocorrer. O indivíduo deve experimentar
“exposição à morte real ou ameaçada, lesão grave ou violência sexual em uma
(ou mais) das seguintes formas” (American Psychiatric Association, 2013, p. 271):
1.Experiência direta do trauma.

2.Testemunhar o evento como “ocorreu com os outros” (p. 271).
3.“Saber que o(s) evento(s) traumático(s) ocorreu(ram) a um familiar ou

amigo próximo” (p. 271).
4.“Experimentar exposição repetida ou extrema a detalhes aversivos do(s)
evento(s) traumático(s)” (p. 271). Isso inclui especificamente socorristas e
policiais e implica que outros profissionais que tenham experiência
exposição repetida pode qualificar para um diagnóstico de transtorno de estresse pós-

traumático.
Indivíduos que vivenciam traumas trazem consigo questões únicas para uma
entrevista clínica.
Entrevistando clientes que sofreram traumas:

questões e desafios
Os benefícios de falar sobre o trauma são praticamente indiscutíveis (Cochran, Pruitt,
Fukuda, Zoellner, & Feeny, 2008; Pennebaker, Zech, & Rimé, 2001). Quase todo mundo que
passa por um trauma deveria falar sobre isso - em algum momento, de alguma forma, de
alguma forma. No entanto, apesar dos claros benefícios de falar, as pessoas traumatizadas
muitas vezes relutam em falar. Isso pode ocorrer porque pensar e falar sobre o trauma traz
à tona sentimentos desconfortáveis. Muitas vezes, o trauma também envolve uma traição
ou violação de confiança (por exemplo, agressão sexual), tornando difícil para as vítimas de
trauma confiar em alguém, incluindo profissionais de saúde mental. Além disso, às vezes os
sobreviventes do trauma se sentem culpados por terem sobrevivido ou envergonhados pelo
fato de o evento traumático ter acontecido com eles (Foa & Riggs, 1994). Essas
características são apropriadamente descritas na seção de transtorno de estresse agudo do
livro. DSM-5:
Indivíduos com transtorno de estresse agudo comumente se envolvem em

pensamentos catastróficos ou extremamente negativos sobre seu papel no
evento traumático, sua resposta à experiência traumática ou a probabilidade de
dano futuro. [Eles] podem se sentir excessivamente culpados por não terem
evitado o evento traumático ou por não terem se adaptado à experiência com
mais sucesso. (Associação Americana de Psiquiatria, 2013, p. 283)
As barreiras para falar sobre o trauma devem ser gerenciadas com delicadeza (Steenkamp et
al., 2011). Construir rapport e confiança é uma ênfase central; caso contrário, os clientes podem
não querer compartilhar suas histórias ou, se o fizerem, podem ficar traumatizados novamente
com seu questionamento.
Outro desafio de trabalhar com sobreviventes de trauma é que os clientes
traumatizados geralmente se beneficiam ao falar sobre suas experiências em
aproximadamente 48 horas após o evento traumático (Campfield & Hills, 2001; G.
Miller, 2012). Conseqüentemente, para os terapeutas, existe um grande conflito entre
tentar estabelecer confiança, o que leva tempo, e encorajar os clientes a começar a
falar sobre experiências traumáticas imediatamente.
Quando os clientes revelam o trauma, você tem a responsabilidade profissional de
garantir que o compartilhamento do trauma não tenha um efeito adverso. Um
comportamento calmo e atencioso e um bom senso de limites de tempo são essenciais. É
irresponsável permitir que alguém vá longe demais em emoções dolorosas
em torno de um trauma e concluem a sessão sem tempo adequado para o

reagrupamento emocional. Mudar suavemente de falar sobre trauma para
resolver problemas sobre estratégias terapêuticas de enfrentamento pode ser
útil. Além disso, fazer perguntas sobre os sintomas do trauma – em vez de exigir
a divulgação direta do próprio trauma – pode ser menos ativador.
Não é incomum que sobreviventes de trauma usem álcool e estratégias de evitação
para lidar com o sofrimento. Isso pode tornar a entrevista terapêutica mais difícil porque os
sobreviventes de trauma estão contando com estratégias inadequadas para lidar com seus
sintomas (Collins & Collins, 2005). Como esses esforços de enfrentamento parecem
protetores, é difícil para o sobrevivente pensar em desistir deles.
Entrevistar pessoas traumatizadas requer supervisão qualificada e
treinamento especializado, independentemente de a entrevista ocorrer
diretamente após o trauma ou posteriormente, no contexto da prática geral
de saúde mental. Dado o quão comum o trauma se tornou, é altamente
recomendável obter treinamento avançado em uma das muitas abordagens
baseadas em evidências para trabalhar com trauma.
VÍDEO Competências Culturais em Saúde Mental em Desastres

12.5 No trabalho de crise e desastre pode haver pouco tempo para se preparar ou buscar
conhecimento cultural adequado. Também pode haver menos tempo para usar a escuta
empática, o estabelecimento de metas colaborativas e outros procedimentos para obter
conhecimento sobre as práticas e crenças culturais de seus clientes. Portanto, se você
deseja fazer um trabalho humanitário eficaz em crises, deve adicionar conhecimento
cultural específico à sua lista de treinamento—antes davocê chega ao local. Para facilitar
esse processo, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos
(USDHHS, 2003) oferece um recurso on-line gratuito intitulado “Developing Cultural
Competence in Disaster Mental Health Programs”.
Quais são as competências culturais para o trabalho de saúde mental em

desastres?
Desenvolver e articular competências de saúde mental é normalmente repleto de

problemas e controvérsias (Sommers-Flanagan, 2015). É raro as competências
satisfazerem a todos. Apesar dos esforços bem-intencionados, as competências
profissionais muitas vezes se tornam muito gerais ou imensamente detalhadas. O
desenvolvimento de competências em saúde mental para desastres não é exceção a
esse processo. Uma revisão e análise de 39 artigos apresentou a seguinte conclusão:
Centenas de competências para profissionais de saúde em desastres foram

desenvolvidas e endossadas por instituições governamentais e profissionais
organizações e sociedades. Terminologia e estrutura imprecisas e

inconsistentes são evidentes em todos os conjuntos de
competências revisados. Falta aceitação universal e aplicação dessas
competências e nenhuma foi validada. (Daily, Padjen, & Birnbaum,
2010, p. 395)
Apesar dessa crítica, as competências culturais de saúde mental do USDHHS para contextos
de alívio de desastres são amplamente aceitas. A lista de verificação de competência cultural para
programas de aconselhamento em crises de desastres consiste em:
• Reconhecer a importância da cultura e respeitar a diversidade.
• Manter um perfil atual da composição cultural da comunidade.

• Recrute trabalhadores de desastres que representem a comunidade ou a área de
serviços.
• Fornecer treinamento contínuo em competência cultural para a equipe de saúde mental em caso de
desastres.
• Garantir que os serviços sejam acessíveis, apropriados e equitativos.
• Reconhecer o papel dos comportamentos de busca de ajuda, costumes e

tradições e redes naturais de apoio.
• Envolver líderes comunitários e organizações que representam diversos grupos

culturais como intermediários culturais.
• Assegure-se de que os serviços e as informações sejam cultural e linguisticamente

competentes.
• Avalie e avalie o nível de competência cultural do programa.

A profundidade, amplitude e complexidade inerentes a esta pequena lista devem
dar a você uma noção de por que a validação de competências para crises e desastres
é tão desafiadora. Para obter uma cópia gratuita das competências do USDHHS,
acesse http://store.samhsa.gov/product/Developing-Cultural-Competence
- Programas de saúde mental em desastres/SMA03-3828.
Voltando à Humildade Cultural

Um trabalhador em crise que se aventura em uma cultura diferente deve estar
ciente de que os residentes dessa cultura estão baseando sua capacidade de
superar a crise em seu próprio conjunto de padrões culturais de sobrevivência, e
esses não necessariamente se ajustam aos do trabalhador. (James & Gilliland,
2013, p. 29)
Indivíduos de culturas dominantes – ou de qualquer cultura – geralmente

veem sua perspectiva cultural como certa e boa e, às vezes, como superior. Esta
tendência implica que atingir a competência multicultural não é suficiente para
clínicos sejam eficazes em seu trabalho com clientes culturalmente diversos. Os

médicos também precisam abrir mão de sua própria perspectiva cultural e valorizar as
diferentes perspectivas de seus clientes (Hook, Davis, Owen, Worthington e Utsey,
2013).
Descrevemos a humildade cultural no Capítulo 1. Vale a pena repetir que manter
uma atitude culturalmente humilde facilitará sua capacidade de se conectar e
trabalhar efetivamente com diversos clientes. A humildade cultural é provavelmente
especialmente importante nas circunstâncias frágeis que envolvem crises, desastres e
traumas. Lembre-se de caminhar com leveza em novas circunstâncias culturais e
lembre-se dos princípios e práticas centrais da humildade cultural: permita-se abraçar
uma outra orientação, em vez de focar em seus próprios valores; mantenha alto seu
respeito por diversos valores culturais e modos de ser; e deixe de lado quaisquer
ideias que possa ter relacionadas à sua própria superioridade.
Resumo
Embora a perspectiva possa inicialmente ser assustadora, muitos profissionais de
saúde mental acabam gostando de trabalhar com clientes desafiadores ou em
situações especialmente difíceis.
Nem todos os clientes são igualmente cooperativos e alguns são rotulados como
difíceis, desafiadores ou resistentes. Historicamente, a resistência foi enquadrada
como um obstáculo para entrevistas e intervenções eficazes. No entanto, os teóricos e
clínicos atuais a consideram uma parte natural do processo de mudança humana. A
resistência está parcialmente associada ao cliente, parcialmente ao terapeuta e
parcialmente à situação.
A entrevista motivacional é uma abordagem baseada em evidências para
trabalhar com clientes resistentes, ambivalentes ou relutantes. Além disso, o
aconselhamento focado na solução, a terapia comportamental dialética e outros
modelos teóricos incluem estratégias técnicas para trabalhar com e por meio da
resistência. Estratégias específicas compreendem perguntas abertas, aberturas
focadas em soluções, estabelecimento de metas, reflexão, reflexões ampliadas,
undershooting, acompanhamento, validação emocional, aceitação radical,
reenquadramento e oferta de feedback genuíno. A entrevista motivacional é o
tratamento de escolha para trabalhar com os problemas desafiadores do uso, abuso e
dependência de substâncias.
A avaliação do potencial de violência pode se tornar necessária no decorrer de
um dia típico para terapeutas profissionais. Embora a pesquisa sugira que os sistemas
atuariais produzem previsões de violência mais precisas, a maioria das situações de
entrevista da vida real não se aproximam de cenários de previsão de violência
orientados para pesquisa. Consequentemente, os médicos são forçados a usar o
conhecimento baseado em pesquisa em combinação com a intuição clínica e
sensibilidade para tomar decisões sobre clientes potencialmente violentos ou perigosos. Este
capítulo inclui uma lista de verificação para auxiliar nesse processo.
A entrevista clínica em crises ou desastres humanitários requer habilidades
avançadas e consciência das preocupações relacionadas a esta importante, mas
difícil atividade profissional. O padrão atual de atendimento é chamado de
primeiros socorros psicológicos (PFA). Os oito componentes principais do PFA
são: (a) contato e envolvimento, (b) segurança e conforto, (c) estabilização, (d)
coleta de informações, (e) assistência prática, (f) conexão com suportes sociais,
(g) informações sobre suporte de enfrentamento e (h) vínculo com serviços
colaborativos. Abordar as necessidades de saúde mental dos sobreviventes de
trauma inclui manter a consciência e a sensibilidade a cenários éticos únicos e
possíveis sintomas de trauma.
Existem muitas competências culturais diferentes relacionadas ao
aconselhamento em crises e desastres. O conhecimento dessas
competências é essencial, mesmo que seu delineamento seja falho,
incompleto e esmagador. Recomenda-se revisitar o conceito de humildade
cultural (discutido no Capítulo 1).

Existem muitas leituras e recursos para abordar a resistência e trabalhar com crises e
traumas. Esta pequena lista é uma pequena amostra do que está disponível.
leituras
de Shazer, S. (1984). A morte da resistência.Processo Familiar, 23,79–93. isso é de
O artigo original de Shazer no qual ele faz um funeral para a resistência e o enterra
simbolicamente em seu quintal.
James, RK, & Gilliland, BE (2012).Estratégias de intervenção em crises(7ª ed.). Pacífico

Grove, CA: Brooks/Cole. Este é um bom recurso geral para aprender sobre estratégias de
intervenção em crises.
Miller, G. (2012).Fundamentos do aconselhamento em crise.Hoboken, NJ: Wiley. Este livro

inclui teoria, bem como técnicas práticas para ajudar os clientes na recuperação da crise.
Sommers-Flanagan, J., & Sommers-Flanagan, R. (2004).O desafio do conselho

adolescentes: Comportamentos do conselheiro que reduzem a resistência e facilitam a
conexão. Amherst, MA: Microtraining Associates. Neste vídeo de treinamento, fornecemos
exemplos de como trabalhar de forma eficaz com jovens que apresentam comportamentos
resistentes. No entanto, devemos admitir que os alunos que recrutamos para participar foram
muito mais cooperativos do que esperávamos.
Webber, J., Bass, D., & Yep, R. (Eds.). (2005).Terror, trauma e tragédias: um país
guia do selor para preparar e responder.Alexandria, VA: Aconselhamento Americano
Associação. Este volume editado fornece uma ampla variedade de materiais estimulantes para
conselheiros que desejam trabalhar em contextos de crise humanitária.
Sites
O endereço da Web para profissionais que desejam se conectar com a
Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias é http://
www.samhsa. gov/Disaster/professional_disaster.aspx. O site está repleto de
conexões e informações relacionadas ao voluntariado no contexto de um
desastre nacional.
Para acessar o recurso gratuito do USDHHS sobre competências culturais
intitulado “Developing Cultural Competence in Disaster Mental Health Programs”,
acesse http://store.samhsa.gov/product/Developing-Cultural-Competence
- Programas de saúde mental em desastres/SMA03-3828.
O endereço da Web para a Disaster Resource Network da American
Psychological Association é http://www.apa.org/practice/programs/drn/. Esta
rede fornece colocação, treinamento e apoio aos membros que desejam se
voluntariar para o trabalho de intervenção em desastres e crises.
Para recursos relacionados à escola, acesse http://www.nasponline.org/
resources/crisis_safety/, patrocinado pela Associação Nacional de Psicólogos
Escolares, e http://www.schoolcounselor.org/content. asp?contentid=672,
patrocinado pela American School Counseling Association, especificamente
oferecendo orientação para as consequências de tiroteios em escolas.
CAPÍTULO 13
ENTREVISTA YJOVENS CLIENTES

Interagir com crianças e adolescentes pode ser muito capaz de:
diferente de interagir com adultos. Neste capítulo,
• Liste as principais considerações de
fornecemos recomendações práticas para entrevistar e desenvolvimento e
iniciar a terapia com clientes jovens. contratransferência que surgem

quando se trabalha com crianças e
adolescentes
VÍDEOConsiderações ao trabalhar com jovens • Descrever a preparação, planejamento e
13.1clientes questões de primeiro contato que dizem
respeito ao estágio de introdução de uma
O Sr. Quimby limpou um prato e o guardou no armário. entrevista clínica com clientes jovens
“Estou fazendo um curso de arte, porque quero ensinar

arte. E estudarei o desenvolvimento infantil...” • Descrever questões associadas à fase de
Ramona interrompeu. “O que é desenvolvimento abertura, que são as primeiras impressões,
decoração do escritório, vestimenta

infantil?”
pessoal, confidencialidade, consentimento
“Como as crianças crescem”, respondeu o pai. Por que informado, encaminhamento
alguém tem que ir à escola para estudar uma coisa dessas? e questões de fundo,
estabelecimento de metas,
perguntou Ramona. Durante toda a sua vida, ela ouviu que a
avaliação do cuidador e discussão
maneira de crescer era comer boa comida, geralmente comida
da avaliação e lógica do tratamento
de que ela não gostava, e dormir bastante, geralmente quando
• Descrever questões associadas ao
tinha coisas mais interessantes para fazer do que ir para a cama.
estágio do corpo, compreendendo
se deve se encontrar separadamente
—Beverly Cleary,Ramona Quimby, 8 anos, com os pais, avaliação amigável e
estratégias de coleta de informações e
2009, pág. 13
estabelecimento de limites com
clientes jovens
Ramona pensa diferente da maioria dos adultos. Você
pode achar que a perspectiva de desenvolvimento diferente • Descrever os problemas associados
ao fechamento e rescisão
dos clientes jovens é intrigante, intimidadora ou outra coisa.
estágios, como tranquilizar e apoiar os
Até este ponto, nosso foco principal tem sido entrevistar, jovens, resumir, esclarecer, capacitar
avaliar e planejar o tratamento com clientes adultos. Este é um os clientes jovens, amarrar as pontas
bom começo, mas suas “habilidades de entrevista de adultos” não soltas e lidar com as respostas
intensas que os clientes jovens podem
se traduzirão diretamente em habilidades de entrevista de
ter ao encerrar as sessões
crianças e adolescentes (J. Sommers-Flanagan & Bequette,
(Contínuo)
2013). Os clientes jovens pensam, agem e interagem de forma muito

diferente dos adultos.
(Contínuo)
• Liste seis princípios baseados em
pesquisa e senso comum para Possibilidades de contratransferência
trabalhando efetivamente com jovens
clientes culturalmente diversos

Trabalhar com crianças, adolescentes e seus pais pode
apertar seus botões e testar sua capacidade de manter o
equilíbrio. Crianças e adolescentes sãonãoassim como nós,
e por causa do mundo em constante mudança, eles são
também não apenas como nós quando éramos mais jovens. No entanto, eles também
não são criaturas insondáveis. Em vez disso, as crianças são seres humanos em rápido
desenvolvimento, às vezes lidando com vidas incrivelmente difíceis. Eles merecem
nosso respeito, comunicação, informação e assistência apropriadas à idade.
Duas reações de contratransferência comuns com clientes jovens são

superidentificação e retraimento (Tishby & Vered, 2011). Terapeutas, professores
e outros adultos que se superidentificam com crianças podem projetar seus
próprios conflitos infantis nas crianças, deixar de estabelecer limites apropriados
ou ser incapazes de apreciar aspectos únicos das crianças com quem trabalham.
Os adultos que se afastam emocionalmente das crianças podem vê-las como
alienígenas — criaturas intrigantes que precisam ser controladas ou controladas.
É provável que o retraimento emocional interfira na empatia.
De certa forma, entrevistar crianças é uma forma de aconselhamento

transcultural (Richardson, 2016; Vernon & Barry, 2013). Para superar a divisão
geracional, você precisará de educação e treinamento especializados (Mellin &
Pertuit, 2009). A familiaridade com a teoria do desenvolvimento e as experiências
diretas com crianças são fundamentos mínimos. Você precisa estar preparado
para o único e inesperado.
Você pode levar uma cutucada no olho, literal ou figurativamente. Às vezes,
você ficará tentado a julgar cada criança como boa ou má. Com mais frequência,
você vai querer culpar os pais ou cuidadores por expor seus filhos a estresse
inadequado, trauma e maus pais. Se você ficar muito desequilibrado e crítico em
qualquer direção, isso pode afetar adversamente seus resultados (J. Sommers-
Se você se sentir assustado, intimidado ou irritado ao aconselhar
crianças, adolescentes ou pais, é importante explorar e trabalhar essas
reações. Você pode ou não ser adequado para trabalhar com clientes jovens.
Tudo bem. Nem todos são capazes de trabalhar eficazmente com os jovens.
Capítulo 13 Entrevistando Clientes Jovens 475
Mesmo se você estiver animado para trabalhar com jovens, há armadilhas a

serem consideradas. Por exemplo, é fácil ter suas fantasias de resgate ativadas.
Você pode pensar: “Quero levar esta criança para casa e proporcionar um
ambiente de vida melhor”. Além de ser antiético, realizar fantasias de resgate
quase sempre acaba em uma forma ou outra de desastre. Se você deseja
resgatar ou adotar um cliente jovem, procure uma consulta profissional e
considere explorar essa questão no aconselhamento pessoal.
Um equilíbrio profissional e psicológico saudável é especialmente necessário
quando se trabalha com crianças. As crianças constituem uma população
vulnerável. A maioria dos clientes adultos possui maior maturidade, mais
educação e experiência de vida, e tem um senso de identidade mais
desenvolvido. Eles são mais capazes de defender a si mesmos. Eles têm mais
recursos e são mais autônomos. A maioria dos adultos pode se livrar de
relacionamentos manipuladores ou inúteis com profissionais de saúde mental,
mas a maioria das crianças não pode. Uma de suas primeiras tarefas é considerar
maneiras pelas quais você pode estabelecer uma aliança de trabalho saudável e
equilibrada com clientes jovens.
A introdução VÍDEO
A fase de introdução da entrevista envolve o primeiro contato e o início da
13.2
relação de ajuda ou avaliação. Também inclui planejamento – e quando se
trata de trabalhar com clientes jovens, organização e planejamento são
fundamentais.
Preparação e Planejamento
Os jovens geralmente não procuram os serviços de saúde mental de bom grado
(J. Sommers-Flanagan, Richardson e Sommers-Flanagan, 2011). Crianças e
adolescentes são encaminhados aos profissionais pelos pais, responsáveis,
cuidadores ou funcionários da escola (Dugger & Carlson, 2007). Em alguns casos,
os clientes jovens podem não acreditar que têm problemas; eles podem nem
saber sobre sua consulta de aconselhamento até chegarem! Em outros casos,
eles podem estar cientes de sua angústia ou da angústia que os outros estão
experimentando.
Com menores, o papel do cuidador (por exemplo, pai, avô, padrasto, pai
adotivo, irmão mais velho, gerente do grupo doméstico) na entrevista é central e
requer deliberação. Alguns cuidadores presumem que estarão presentes para a
entrevista; outros seguem a filosofia “Estou apenas deixando esta criança para
você consertar”. Na maioria dos casos, sua avaliação do que é melhor
determinar o envolvimento do cuidador. Vários fatores, incluindo o problema apresentado,

a idade da criança e as políticas da agência, contribuirão para sua tomada de decisão.
Alguns terapeutas podem passar um tempo com a criança e os cuidadores juntos primeiro e
seguir em frente a partir daí; outros preferem se encontrar primeiro com os pais ou
cuidadores para estabelecer metas e iniciar o planejamento do tratamento. Existem
armadilhas ligadas a ambas as abordagens:
• Se você se encontrar com os pais sozinho, a criança (especialmente os adolescentes) pode se
perguntar se você é confiável.
• Se você se encontrar com toda a família, pode haver uma enxurrada de conflitos
desagradáveis que, a menos que você tenha excelentes habilidades de
gerenciamento de conflitos, podem prejudicar a percepção de todos sobre como seria
a terapia com você; os pais também podem compartilhar informações sobre si
mesmos ou sobre a situação que é inapropriada para a criança ouvir. Encontrar-se
sozinho com pais zangados, hostis ou estressados pode ser preferível a submeter a
criança a uma enxurrada de negatividade.
A gestão do tempo pode ser especialmente difícil. Agendar uma sessão de entrevista
inicial estendida para que a criança tenha tempo adequado para se expressar e os
cuidadores também sintam que suas preocupações foram suficientemente abordadas é um
método para lidar com questões de gerenciamento de tempo.
Primeiro contato
O primeiro contato com clientes e cuidadores jovens pode ser estimulante e

avassalador. Há muitos problemas de gerenciamento a serem resolvidos. Um
consentimento informado por escrito é crucial e deve ser seguido por uma descrição
oral de seu consentimento informado e políticas de confidencialidade. Por exemplo, se
você se encontrar primeiro com os pais, mas a criança for seu cliente principal, a
criança merece saber, pelo menos em geral, o que foi dito sobre ela. Deixar os
cuidadores saberem que você irá resumir e compartilhar informações com a criança
ajudará a estabelecer um limite semipermeável significativo (mais sobre isso na seção
de consentimento informado). Se você não tiver um plano inicial, corre o risco de ter
um membro obstinado da família controlando a entrevista inicial (consulte o Exemplo
de Caso 13.1).
EXEMPLO DE CASO 13.1: QUEM ESTÁ NO CONTROLE?
Sandy Smith, uma criança birracial de 12 anos, foi adotada por um casal mestiço que mais tarde se
divorciou. Ela era uma violinista e atleta talentosa, mas começou a “andar com as pessoas erradas”. Seu
pai e sua madrasta insistiram em aconselhamento. Sua mãe e seu padrasto estavam menos ansiosos,
mas sentiu que algo deveria ser feito sobre seu desafio crescente. Conforme planejado em uma conversa telefônica
inicial, todas as quatro figuras paternas mais o meio-irmão de quatro anos de Sandy chegaram ao escritório de
aconselhamento. O pai de Sandy estava pagando pelo aconselhamento e esperava conversar a sós com o conselheiro
antes que qualquer outra pessoa fosse entrevistada.
O conselheiro deu um sorriso ao pai de Sandy, mas se dirigiu a Sandy na sala de espera, dizendo:
“Oi. Você deve ser Sandy. Parece que você tem um grande fã-clube com você hoje.”
Sandy deu de ombros e murmurou: "Oi".
O conselheiro então disse: “Que tal se todos voltassem por alguns minutos para que eu pudesse
encontrar todos juntos?”
O pai de Sandy perguntou incisivamente: “Posso ver você primeiro por alguns minutos?”
A conselheira respondeu com cordialidade e limites: “Para começar, gostaria que todos viessem e
ouvissem como trabalho com os jovens. [Um sorriso significativo é enviado na direção de Sandy.]
Se não chegamos a suas preocupações, Sr. Smith, podemos precisar de algum tempo individual
depois.”
O Sr. Smith assentiu, e todo o grupo seguiu para o escritório do conselheiro.
Os tutores das crianças têm muitos direitos legais, mas se você estiver
fazendo terapia individual com crianças, as crianças devem saber que sua
principal lealdade é para com elas (C. Stone, 2013). Atingir o equilíbrio certo é
difícil. Você quer prestar atenção respeitosa às preocupações dos cuidadores,
mas não tanto que a criança se sinta negligenciada. Desde o início, é bom ser
claro sobre os papéis do cuidador. Uma conversa telefônica com a mãe de um
menino de 15 anos pode ser assim:
Conselheiro:Olá, meu nome é Kalinda Perry. Estou retornando sua ligação para o
Centro de Aconselhamento do Rio.
Mamãe:Sim, liguei ontem porque quero uma consulta para o meu filho.
Sou mãe solteira e não consigo falar com ele. Ele está com raiva e
impossível de lidar. Quando posso colocá-lo?
Conselheiro:Tenho horários abertos na próxima segunda-feira às 13h e às 15h Mamãe:
vou pegar as 3 da tarde
Conselheiro:Soa bem.(Terapeuta explica acordo de taxas, formulários de escritório

a ser preenchido e instruções para o centro de aconselhamento.)Além disso,
no início da sessão, encontrarei você e seu filho juntos. Durante esse tempo,
conversarei com vocês dois sobre como trabalho com os jovens e
estabeleceremos metas para o aconselhamento.
Mamãe:Você quer se encontrar comigo também? Eu pensei que poderia simplesmente deixá-lo
e correr de volta ao trabalho.
Conselheiro:Sim, é importante para mim encontrar vocês dois para começar. Este
deve demorar cerca de 20 minutos. Então me encontrarei com seu filho a sós
para conhecê-lo melhor e começarmos a trabalhar juntos. Enquanto me encontro
com ele, gostaria que você ficasse por perto* e preenchesse a papelada na sala
de espera. Ok?
Mamãe:Vou ter que fazer alguns arranjos para isso no trabalho.
Conselheiro:Isso seria bom. Estou ansioso para me encontrar com os dois

você na segunda-feira.
*Observação:Terapeutas infantis experientes notaram que alguns pais

querem fazer recados ou deixar o local enquanto o terapeuta se encontra
com seu filho. Isso pode ou não ser aceitável, dependendo das políticas de
sua agência específica (C. Berger, comunicação pessoal, 10 de agosto de
2012).
Seja diretamente ao telefone (como no exemplo anterior) ou no início da
entrevista (como no primeiro exemplo), gerenciar o envolvimento do cuidador
faz parte do processo. Cada situação é diferente, mas articular suas políticas e
diretrizes desde o início elimina possíveis confusões e permite que você
desenvolva uma aliança de trabalho com a criança (e os pais ou responsáveis).
COLOCANDO EM PRÁTICA 13.1: UM CHECKLIST PARA PREPARAR PARA O

PRIMEIRO CONTATO
- Considere os prós e os contras de se reunir com toda a família, apenas com os pais ou apenas com os filhos;
seja claro quem incluir na primeira entrevista e por quanto tempo.
- Desenvolva um consentimento informado que descreva sua abordagem e como você lidará
com a confidencialidade. Isso deve incluir informações sobre se é aceitável que os pais deixem
o local enquanto você está aconselhando seus filhos.
- Considere agendar uma sessão inicial mais longa do que o normal para que todas as partes (adultos e
crianças) possam se expressar e se sentir ouvidas.
- Gerenciar cuidadores, crianças e conflitos potenciais. Não é incomum que você tenha que definir
limites durante as sessões iniciais.
- Continue lendo sobre os diferentes cenários esperados ao trabalhar com crianças e

pais.
A abertura VÍDEO
A razão pela qual todas as crianças em nossa cidade gostam da Sra. Piggle-Wiggle
13.3
é porque a Sra. Piggle-Wiggle gosta delas. A Sra. Piggle-Wiggle gosta de crianças,
gosta de conversar com elas e o melhor de tudo é que elas não a irritam.
(MacDonald, 1947/1987, p. 1)
As entrevistas com crianças/adolescentes consistem em dois objetivos gerais:
1.Estabelecer uma relação calorosa e respeitosa

2.Aprender o máximo possível sobre o cliente
Os clientes jovens provavelmente não estão familiarizados com os procedimentos de
entrevista e aconselhamento e podem ser tímidos, relutantes ou resistentes (J. Sommers-
Flanagan & Bequette, 2103). Você pode enfrentar esse desafio com mais facilidade se seguir
o exemplo da Sra. Piggle-Wiggle.
Os jovens percebem rapidamente se os profissionais de saúde mental gostam
deles e gostam de passar o tempo com eles. Eles também percebem prontamente se
os profissionais se sentem ameaçados ou irritados por atitudes e comportamentos de
crianças/adolescentes. Talvez outra razão pela qual a Sra. Piggle-Wiggle se deu tão
bem com as crianças é que ela as aceitou alegremente como crianças e falou com elas
em sua linguagem de desenvolvimento, em vez de tentar arrastá-las prematuramente
para um mundo adulto. Se os clientes jovens não acreditam que são queridos ou
respeitados, há muito menos chance de que eles escutem, se abram ou, se tiverem
escolha, continuem a terapia (Oetzel & Scherer, 2003).
Primeiras impressões
Embora seja tentador conversar com os pais na sala de espera, isso pode
dificultar a construção de um relacionamento com os clientes jovens. É útil tentar
conectar-se primeiro com clientes jovens. Um aceno, um soco ou um aperto de
mão e um amigável “Oi, você deve ser a Maggie” é um bom começo, seguido por
trocas mais rápidas, como “É um prazer conhecê-lo” ou “Tempo ótimo para
pedalar por aí, Hã?" ou “Essa camisa do Batman é linda”. Muitos conselheiros
infantis tentam descer até o nível de altura da criança. Seu objetivo é enviar a
mensagem de que você está ansioso para conhecer o jovem e está ansioso para
se envolver. A conversa dos adultos é boa, desde que você não se esqueça de se
conectar com a criança.
As crianças são semelhantes aos clientes involuntários. Como acontece com qualquer cliente
involuntário, é aconselhável buscar consentimento e introduzir algumas escolhas criativas no
enquadramento da entrevista. Por exemplo, você pode dizer algo como:
• Olá, Félix. Sua mãe e seu padrasto vão preencher uma papelada chata
enquanto você e eu conversamos. Tenho alguns brinquedos neste armário.
Você pode escolher dois para levar conosco ao meu escritório.
• Helen, preciso explicar três coisas importantes para você. Uma é sobre como
passaremos nosso tempo juntos hoje. Uma é sobre uma palavra chamada
confidencialidade.E uma é sobre por que meu escritório é tão bagunçado. Sobre
qual você gostaria que eu falasse primeiro?
Outra forma de capacitar e se conectar com os jovens é oferecer comida

ou bebida. As opções, dependendo de seus valores, orçamento,
consentimento dos responsáveis e configuração, podem incluir leite,
chocolate quente, suco ou bebidas esportivas. Embora você deva estar
atento a alergias alimentares, os lanches podem ser pretzels, salgadinhos,
barras de granola, frutas frescas, biscoitos, doces ou iogurte. Alimentar ou
não alimentar é uma questão profissional que não discutimos longamente
neste livro. Basta dizer que alimentar os jovens constrói relacionamentos (J.
Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b). Pessoas famintas tendem
a pensar que estão com fome. Até mesmo Freud alimentava os clientes
quando eles estavam com fome (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan,
2012). A comida pode ser uma ferramenta de terapia especialmente
importante quando as crianças se encontram com você imediatamente após
a escola.
Gestão de escritório e vestuário pessoal

Escritórios profissionais nem sempre são adequados para jovens. Pode ajudar a
colocar alguns itens à vista. Itens como cartões esportivos populares, livros de
fantasia, cartas de baralho, blocos de desenho, argila e chapéus podem ser
apropriados. Brinquedos da moda são a marca de um conselheiro legal, mas você tem
que se comprometer a estar por dentro das tendências. Quase nenhum dos jovens
clientes de John mostra muito interesse em brincar com sua figura de ação de Carl
Rogers. Gostaríamos de sugerir itens, mas quando você ler este livro, eles podem não
ser legais. Deixamos você por conta própria para descobrir o que é legal, o que não é
e quais brinquedos você tolera ter em seu escritório. Também é possível tentar
demais. Encontrar um equilíbrio para que você seja amigo das crianças, mas
autêntico, deve ser seu objetivo. Mais genericamente, objetos calmantes de
ludoterapia, como fantoches e bichos de pelúcia, pode aumentar o nível de conforto
dos clientes. Às vezes, os adolescentes comentam negativamente sobre esses itens
porque estão associados a crianças mais novas, mas os comentários podem ser uma
cobertura para suas necessidades de conforto e dependência (J. Sommers-Flanagan &
Bequette, 2013). No geral, o escritório deve ser interessante e acolhedor para os
jovens.
Embora você possa oferecer brinquedos ou objetos específicos para as crianças brincarem
ou segurarem, geralmente é melhor permitir que os clientes percebam itens específicos por conta
própria. Seu comportamento exploratório natural pode ajudá-los a se tornarem
confortável em novos ambientes. Além disso, as reações aos itens de escritório

fornecem informações de avaliação valiosas. Algumas crianças se orientam para os
cartões esportivos e começam a estimar seu valor de revenda; outros se aconchegam
em travesseiros e bichinhos de pelúcia; ainda outros ignoram tudo, parecem
abertamente mal-humorados e reviram os olhos. Para você manter o controle, certos
itens podem precisar ser colocados em gavetas ou caixas se eles se tornarem muito
perturbadores; outros itens, como argila ou um bloco de rabiscos, podem dar aos
clientes algo para “brincar” enquanto falam. Ter algo para segurar, apertar ou
desenhar pode reduzir a ansiedade do cliente (Hanna, Hanna e Keys, 1999).
Às vezes, os adolescentes observamsuaescolhas de roupas. Isso não significa que
você tenha que comprar marcas ou estilos de ponta, mas uma das terapeutas mais
bem-sucedidas que já conhecemos atraiu adolescentes difíceis, em parte porque ela
se vestia “muito legal”. Se você está se perguntando como sabemos disso, é porque os
adolescentes atendidos em terapia frequentemente conversam uns com os outros
sobre seus respectivos “psiquiatras” e oferecem relatórios de progresso sobre seus
amigos que estão vendo outros terapeutas. Ouvir essas avaliações pode ser
informativo.
Em contraste, algumas escolhas de roupas podem ser desanimadoras. Traje tradicional
e conservador para homens (jaqueta, camisa e gravata) pode ser visto por adolescentes com
comportamentos de oposição e má conduta como prova de que você é uma figura de
autoridade rígida. Muitos adolescentes têm fortes reações de transferência a figuras de
autoridade, e tais reações podem prejudicar ou inibir o relacionamento inicial (J. Sommers-
Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b).
Geralmente, trajes mais casuais são recomendados ao entrevistar clientes jovens.
Isso não significa que os clientes não possam superar as reações às escolhas de
roupas formais. No entanto, ao trabalhar com jovens, é útil eliminar até mesmo os
obstáculos superficiais ao relacionamento. Embora você precise se apresentar e
trabalhar de maneiras que pareçam autênticas pessoal e profissionalmente, ficar de
olho em acessórios para jovens pode ser útil.
Você pode decidir fazer entrevistas voltadas para jovens que se afastem dos
assentos ou configurações tradicionais. Isso pode envolver estar no chão, sair ou usar
mesas e cadeiras de tamanho infantil. Nesse caso, você vai querer roupas que
permitam confortavelmente dobrar, agachar ou engatinhar.
Discutindo Confidencialidade e Consentimento Informado

A confidencialidade é tradicionalmente discutida logo no início da primeira sessão. Também
é aconselhável revisar a confidencialidade com crianças e adolescentes ocasionalmente
para garantir que o conceito seja totalmente compreendido. Os adolescentes às vezes
temem que o que dizem em particular seja relatado aos cuidadores ou figuras de
autoridade. Formulários de consentimento informado dos pais por escrito
e os formulários de consentimento da criança devem ser lidos e assinados antes que a divulgação do
cliente seja esperada (Welfel, 2016).
As leis de confidencialidade relacionadas a menores variam de estado para estado.

Isso significa que você precisa revisar os regulamentos em seu estado específico. Além
disso, configurações específicas de aconselhamento escolar e configurações de agência
podem ter limites idiossincráticos de confidencialidade. Por exemplo, não é incomum que as
escolas tenham uma política que exija que todos os funcionários denunciem alunos em
posse de drogas ou armas dentro de uma escola. Todos os limites de confidencialidade
devem ser totalmente explicados aos clientes jovens, por escrito e pessoalmente.
Explicar a confidencialidade para adolescentes e pais é especialmente delicado.
Para fazer isso bem, você precisará abordar várias questões: (a) limites básicos de
confidencialidade, (b) como os pais têm o direito legal de acessar os registros de seus
filhos adolescentes, (c) como você espera que os pais dêem liberdade a você e aos
filhos adolescentes falar abertamente sem temer sua intrusão e (d) se e quanto você
revelará aos pais quando clientes adolescentes lhe contarem sobre comportamentos
que seus pais não aprovariam (ver Exemplo de Caso 13.2).
Os adolescentes precisam ouvir mais especificamente sobre como sua privacidade será
mantida e protegida. A maioria dos pais aprecia a necessidade de seus filhos conversarem
em particular com alguém de fora da família. Nos casos em que os resultados da entrevista
diagnóstica são compartilhados com uma fonte de referência ou equipe de estudo infantil, a
criança deve ser informada com antecedência. Se os pais insistem em estar na sala
continuamente ou constantemente informados sobre os detalhes terapêuticos, uma
entrevista ou intervenção dos sistemas familiares é mais apropriada. (Para obter uma
amostra diferenciada do formulário de consentimento informado do adolescente, acesse o
site do Center for Ethical Practice emhttp://www.centerforethicalpractice.org/Form-
AdolescentConsent.)
EXEMPLO DE CASO 13.2: ANDANDO NA CORDA BEM DA CONFIDENCIALIDADE COM

CLIENTES ADOLESCENTES
Este é um exemplo de como lidar com discussões de confidencialidade com um pai e um adolescente
(adaptado de J. Sommers-Flanagan & Bequette, 2013, pp. 15–16).
Terapeuta:Eu realmente quero deixar claro o quanto é importante para sua filha [Eva] poder
falar livremente comigo, por isso peço que respeite a privacidade dela, mesmo sendo você o pai e mãe e
podendo exigir os registros a qualquer momento. Você concorda com isso?
Pai:Sim. Eu realmente quero que Eva possa falar abertamente com você.
Terapeuta:Isso é ótimo. Fico feliz que você reconheça que a terapia não funciona muito bem, a menos que
ter um espaço privado para falar abertamente.

Pai:Eu reconheço isso.

Terapeuta:(voltando-se para Eva)Precisamos falar sobre onde terminam os limites da privacidade. Por exemplo,
se você está falando sobre suicídio ou sobre ferir alguém ou relatar abuso infantil para mim,
precisarei contar à sua mãe e talvez à polícia ou aos serviços familiares. Isso faz sentido?
Eva:Sim. Entendi. Isso é bom.
Terapeuta:E como sua mãe está disposta a respeitar sua privacidade, também espero que possamos respeitar
direito dela saber um pouco do que falamos. Na maioria dos casos, acho que ela não precisa
saber os detalhes, mas que tal se uma vez por mês a convidássemos para uma sessão para
saber como está indo a terapia? Tudo bem com você?
Eva:Sim. Isso é bom. Ela ficaria louca se nunca lhe dissermos nada.
Terapeuta:Excelente. Que legal que você respeita o direito dela de se interessar pelo que falamos.
Mas tudo bem com você?(vira-se para a mãe)
Pai:Sim. Isso seria legal.

Terapeuta:OK. Um último detalhe. Eva, porque você ainda é menor de idade - você tem 15 anos - eu quero poder
para dizer a sua mãe se você está fazendo algo que possa ser perigoso. Então, mesmo se você disser
que não é suicida ou algo assim, se você começar a me contar sobre beber até desmaiar ou usar
drogas pesadas ou se meter em situações perigosas em festas, e eu acho que é do seu interesse ter
sua mãe venha para que possamos contar a ela o que está acontecendo, eu quero poder fazer isso.
Tudo bem?
Eva:Quer dizer que se eu estiver festejando, você vai chamar minha mãe e me dedurar? Isso não é legal.
Terapeuta:Você tem razão. Isso não seria legal, e não é isso que quero dizer. O que quero dizer é que
se você ultrapassar uma linha de segurança. . . como você me diz que está dirigindo bêbado ou me diz que
está usando uma droga pesada como metanfetamina. . . então eu vou precisar dizer a sua mãe. Aqui está
um exemplo: se você for a uma festa e tomar alguns drinques, não vou contar para sua mãe. Mas se você
for a uma festa e desmaiar, eu direi a ela. . . em parte porque você pode ser estuprada e em parte porque
isso parece fora de controle e inseguro e muito além de apenas festejar com seus amigos.
Eva:OK. Entendi. Está tudo bem.
Terapeuta:Mãe, tudo bem com você?

Pai:Sim. Essas são definitivamente coisas que eu gostaria de saber.
Lidando com referências e informações de histórico

Professores, familiares ou outras pessoas preocupadas com o comportamento das crianças
frequentemente encaminham os jovens para terapia ou avaliação. Na maioria dos casos, os terapeutas
devem dizer aos clientes jovens exatamente por que foram encaminhados. Nós nos referimos a isso como
reconhecendo a realidadee considerá-lo uma parte essencial da construção de

relacionamento (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b).
Reconhecer a realidade não significa contar aos clientes todos os detalhes do que
ouviu, mas você deve ter certeza de dizer algo sobre o que sabe. Por exemplo, um
professor preocupado que observou um aluno vomitando no banheiro após o almoço
pode entrar em contato com um conselheiro escolar. A pedido do professor, o
conselheiro pode convidar o aluno para uma reunião. Acreditamos que seria um erro
deixar de mencionar o motivo da preocupação. Claro, você deve deixar essas políticas
bem claras para as fontes de referência; se não o fizer, as fontes de referência podem
se sentir traídas. A fonte da informação pode ou não precisar permanecer anônima,
mas a informação em si, na maioria das situações, deve ser transmitida com tato,
compaixão e honestidade. Aqui está um cenário possível de nossoCrianças difíceis,
aconselhamento legaltexto (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b):
Imediatamente após se apresentar e oferecer um resumo dos limites da

confidencialidade, [a terapeuta] afirma: “Tenho certeza de que você sabe que
conversei com seus pais e com o oficial de condicional antes desta reunião.
Então, em vez de mantê-lo no escuro sobre o que eles disseram sobre você,
gostaria de seguir em frente e contar o que me disseram. Essa folha de
papel tem um resumo de tudo isso (conselheiro levanta a folha de papel).
Tudo bem se eu compartilhar tudo isso com você?”
Depois de receber o assentimento do cliente, a [terapeuta] move sua
cadeira ao lado do cliente, tendo o cuidado de respeitar os limites do cliente
enquanto se move simbolicamente para uma posição em que possam ler as
informações de encaminhamento juntos. Ela então revisa as informações,
que incluem informações positivas (o cliente é supostamente agradável,
inteligente e tem muitos amigos) e informações sobre os problemas legais e
comportamentais que o adolescente experimentou recentemente. Depois de
compartilhar cada informação, ela verifica com o cliente dizendo: “Aqui diz
que você foi pego furtando em uma loja três vezes, correto?” ou “Você quer
acrescentar alguma coisa ao que sua mãe disse sobre como de repente você
vai ficar muito, muito bravo?” Quando informações positivas são abordadas,
o [terapeuta] diz coisas como: “Parece que seus professores acham você
muito inteligente e dizem que você é muito querido na escola. . . você acha
que isso é verdade? . . você é inteligente e popular?” (pág. 32)
Se todas as informações que você tiver forem negativas, analise e reformule as

informações para que não sejam esmagadoras ou desconcertantes para os clientes jovens.
Além disso, ao compartilhar informações negativas, é importante mostrar empatia e ficar do
lado dos sentimentos do cliente, sem endossar os comportamentos negativos.
Eu posso ver que você está realmente bravo por sua mãe me contar essas coisas
sobre você. Eu não culpo você. É difícil ter pessoas falando de você, mesmo que
tenham boas intenções.
Guardar segredos sobre o motivo pelo qual o jovem foi encaminhado para a terapia
pode prejudicar o relacionamento. Referências e fontes de informação são importantes,
mas não são seu cliente principal.
Depois de discutir a confidencialidade e o consentimento informado, é hora de
ter uma ideia das razões pelas quais o cliente veio para a terapia. A lista a seguir não é
abrangente, mas fornece um vislumbre dos motivos comuns para levar crianças da
pré-escola à idade de latência (4 a 12 anos) para uma entrevista:
• Mau humor, irritabilidade ou padrões de comportamento agressivo
• Comportamentos que os cuidadores acreditam ser anormais ou irritantes
• Medos ou tendências incomuns para evitar atividades lúdicas apropriadas para a idade
• Comportamentos sexuais incomuns
• Exposição a traumas ou circunstâncias difíceis da vida, como divórcio, morte

ou abuso
• Hiperatividade ou problemas com desatenção

• Enurese ou encoprese
• Batalhas de custódia entre os pais
• Problemas escolares relacionados a acadêmicos e/ou bullying
Os seguintes são motivos comuns para encaminhamentos de terapia para adolescentes:
• Sintomas depressivos (geralmente reconhecidos por um cuidador ou professor)
• Comportamentos de oposição/desafiação (geralmente experimentados por figuras de

autoridade)
• Controle de raiva
• Distúrbios alimentares ou problemas de peso
• Trauma (estupro, abuso sexual, divórcio, morte na família)
• Ideação, gestos ou tentativas de suicídio
• Uma ordem judicial ou mandato de liberdade condicional juvenil
• Problemas de abuso de substâncias (geralmente identificados por terem sido pegos

usando)
Embora seja importante ter uma compreensão geral da psicopatologia

infantil e das queixas típicas, cada situação é única e precisa ser tratada com
atenção individualizada. Quando as crianças vêm para a terapia, elas devem
ser questionadas sobre sua compreensão dos
propósito. No entanto, não é incomum que clientes jovens dêem respostas vagas ou
surpreendentes:
• Minha mãe quer falar com você porque eu ando mal.

• Não sei . . . Eu nem sabia que viríamos aqui hoje.
• Porque eu odeio meu professor e não faço meu dever de casa.
• Porque meus pais são estúpidos e acham que eu tenho um problema.
Alguns clientes jovens permanecerão calados quando questionados sobre os motivos

do aconselhamento; pode ser que eles sejam (a) incapazes de entender a pergunta, (b)
incapazes de formular ou articular uma resposta, (c) relutantes ou com medo de falar sobre
seus verdadeiros pensamentos e sentimentos com seus pais na sala, (d ) relutante ou com
medo de falar abertamente com um estranho, ou (e) inconsciente ou fortemente resistente
a admitir problemas pessoais.
Crianças resistentes ou não responsivas apresentam aos terapeutas um desafio
prático. Como você pode obter informações e iniciar uma aliança de trabalho se o
cliente não fala? O foco nos desejos e objetivos, descritos a seguir, pode facilitar o
engajamento e contornar a resistência.
Desejos e Metas
A seguinte afirmação/pergunta foi elaborada para uso com crianças com mais de seis anos de
idade, quando os cuidadores estiverem presentes. Para crianças mais novas, geralmente é melhor
reunir-se com os pais separadamente para se concentrar nas estratégias parentais:
Estou interessado em saber por que vocês estão todos aqui e, por isso, quero
perguntar sobre seus objetivos de aconselhamento. Normalmente, embora os pais
[olhem para os pais] tenham metas de aconselhamento, a pessoa mais jovem na sala
começa a ir primeiro. Então, Rosie, você é a mais nova, então vai primeiro. Se você
viesse ao aconselhamento por um tempo e, por qualquer motivo, sua vida melhorasse,
o que mudaria? O que você gostaria de melhorar em sua vida?
Algumas crianças e adolescentes entendem essa pergunta e respondem

diretamente. No entanto, podem ocorrer várias respostas abaixo do ideal: a criança
pode não entender a pergunta; a dinâmica familiar pode fazer com que a criança
relute em responder à pergunta; a criança pode reorientar a discussão para os
problemas dos pais; os pais podem começar a fazer comentários encorajadores para
seus filhos, alguns dos quais podem até incluir dicas sobre como responder à
pergunta do conselheiro; e, finalmente, os pais podem interromper e desencadear
uma enxurrada de críticas.
Seja qual for o caso, seguem-se duas regras: (a) Observar e fazer anotações
mentais sobre a dinâmica familiar e (b) se a criança/adolescente não responder à
pergunta de forma satisfatória, refaça a pergunta em termos de desejos.
Apresentando o desejo
Usar desejos para avaliar áreas problemáticas e obter objetivos de tratamento é
prático porque envolve o uso de uma linguagem que a maioria dos jovens
entende (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1995b). A seguinte
pergunta baseada em desejo é semelhante à pergunta milagrosa focada na
solução (de Shazer & Dolan, 2007):
Deixe-me colocar a questão de outra maneira. Se você tivesse três

desejos, ou se tivesse uma lâmpada mágica, como no filmeAladim, e
você poderia desejar mudar algo sobre você, seus pais ou sua escola, o
que você desejaria?
Esta questão estrutura o estabelecimento de metas em três categorias:
1.Automudança
2.Mudança de família
3.mudança de escola
O jovem tem a chance de identificar objetivos pessoais (e problemas implícitos) em

qualquer uma ou em todas essas categorias. Dependendo da criança e/ou da
influência dos pais, ainda pode haver resistência em identificar um desejo nessas
áreas. Se houver resistência, a pergunta pode ser ampliada:
Você não tem nenhum desejo de tornar sua vida melhor? Uau!
Talvez eu devesse querer trocar de lugar com você. E seus pais? Não
há uma coisinha que você poderia mudar neles se pudesse? [Pausa
para respostas.] E você? Não há nada, mesmo algo pequeno, que
você possa mudar em si mesmo? [Pausa novamente.] Agora, eu sei
que deve haver algo sobre sua escola ou seus professores ou seu
diretor que você gostaria de mudar. . . eles não podem ser todos
perfeitos.
Crianças/adolescentes nervosos, tímidos ou fechados podem continuar a resistir a esse

processo de questionamento. Em caso afirmativo, deixe-os passar:
Você gostaria de passar essa pergunta por enquanto? Vou perguntar a seus
pais a seguir, mas se você tiver seus próprios desejos, pode mencioná-los
quando quiser.
O objetivo dos desejos e metas é fazer com que os jovens clientes compartilhem suas
esperanças de mudança positiva. Informações diagnósticas também podem surgir. Geralmente,
clientes com transtornos de comportamento disruptivo (por exemplo, transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade, transtorno de oposição desafiadora ou transtorno de conduta) relatam
que a escola e os pais têm problemas, mas admitem poucos ou nenhum problema pessoal.
Em contraste, clientes com transtornos internalizantes (por exemplo, ansiedade e
depressão) identificam suas deficiências e objetivos pessoais (por exemplo, “eu gostaria de
ser mais feliz”).
Não é incomum que as crianças façam declarações negativas e acusatórias
sobre seus pais. Se isso acontecer, fique calmo e aproveite a oportunidade para
modelar habilidades de escuta ativa, aceitação e ressignificação. Terapeutas
infantis e familiares experientes nos lembram que também pode ser necessário
ajudar os pais a responder de maneira saudável e receptiva ao filho (J. Pereira,
comunicação pessoal, 12 de agosto de 2012).
Obtendo Objetivos dos Pais ou Cuidadores

Depois que os jovens clientes identificarem pelo menos um desejo ou passarem a pergunta,
mude o foco para os pais. A interação direta e a atenção às preocupações dos pais são
cruciais para obter o quadro completo e para a adesão ao tratamento. Se os pais acharem
que você não está abordando as preocupações deles, eles não apoiarão a terapia.
Durante as reuniões conjuntas com pais e filhos, trabalhe ativamente para limitar
o número de comentários negativos que os pais fazem sobre seus filhos. Três
declarações de problema são suficientes. Definir esse limite protege os clientes jovens
de se sentirem arrasados ou oprimidos pelas críticas de seus pais. Se os pais tiverem
preocupações adicionais, convide-os a anotá-las para revisar mais tarde. Outra
estratégia é pedir aos pais que citem alguns dos pontos fortes de seus filhos. Você
também pode reformular suas preocupações usando uma linguagem positiva. Se um
pai disser: “Annie é irresponsável e rude”, você pode dizer: “Você gostaria que Annie
fosse mais responsável e gentil”.
Pode ser útil ter uma reunião separada com os pais para tratar diretamente de
suas preocupações. No entanto, ao fazer isso, você deve ser sensível ao seu
relacionamento com a criança. Por exemplo, você pode explicar seu raciocínio para a
criança: “Tudo bem para você se eu me encontrar separadamente com sua mãe e seu
pai para fazer uma lista de suas preocupações?” Se foi estabelecida uma relação inicial
de confiança com a criança, a resistência à obtenção de informações dessa maneira
geralmente é mínima.
Gerenciando a Tensão
Durante o procedimento de realização de desejos, a tensão pode aumentar, especialmente
se os clientes jovens fizerem desejos sobre como seus pais podem mudar. Apesar dessa
tensão, os desejos da criança/adolescente sobre os pais são uma parte crucial do processo
de avaliação. É reconfortante para a maioria dos clientes jovens ouvir o terapeuta dizer
coisas como: “Acho que seus pais também não são perfeitos”. Focando em
comportamentos dos pais menos do que ideais durante uma sessão inicial fornecem uma
base para trabalhar posteriormente com os pais em seus problemas. Finalmente, conforme
sugerido anteriormente, as interações entre pais e filhos durante esse procedimento de
estabelecimento de metas podem revelar dinâmicas familiares interessantes. Observamos
crianças que parecem ter medo de comentar sobre o comportamento dos pais (e os pais
não as tranquilizam) e vimos crianças que criticam ferozmente seus pais. Depois de ajuda,
encorajamento e humor, e depois de passar a oportunidade inicial de desejar uma mudança
de vida, se o jovem cliente ainda não conseguir ou não quiser identificar uma meta, o
prognóstico pode ser limitado.
Observando os pais ou cuidadores

Às vezes, os cuidadores que trazem as crianças para uma entrevista têm mais problemas do
que as crianças. Esta pode ser uma situação delicada para médicos de todas as idades e
níveis de experiência.
Se os pais apresentarem problemas psicológicos extremos ou
exibirem interações perturbadoras com seus filhos, você pode ser
obrigado profissionalmente a agir. Essas ações podem variar de leve a
extrema, dependendo da sua percepção da gravidade do problema pai-
filho. Por exemplo:
• Você pode ignorar os padrões prejudiciais durante a primeira sessão e esperar
até que o relacionamento seja estabelecido antes de fornecer feedback.
• Você pode precisar fornecer um feedback gentil imediatamente.
• Você pode precisar coletar mais informações de avaliação para determinar se a

criança está em perigo imediato.
• Você pode precisar informar os pais sobre sua obrigação de denunciar o abuso
infantil e proceder para fazê-lo.
Se possível, é melhor esperar por sessões adicionais e um relacionamento

terapêutico mais forte para dar feedback e sugestões aos pais, porque os pais
costumam ser naturalmente vulneráveis e defensivos (J. Sommers-Flanagan &
Sommers-Flanagan, 2011). No entanto, se os comportamentos prejudiciais forem
leves e os pais parecerem abertos, você poderá fornecer feedback durante uma
sessão inicial. Além disso, você pode atribuir tarefas terapêuticas para lidar com o
problema de comportamento.
O status familiar e a situação de vida da criança também são fatores
importantes para avaliar e abordar. Muitos clientes jovens passaram ou estão
passando por divórcio, novo casamento e vida adotiva. Outras crianças residem
em casas de grupo, centros de convivência residencial, lares adotivos/familiares e
outros ambientes. Essas situações e configurações únicas apresentam desafios
para as crianças em seu dia-a-dia.
Discutindo procedimentos de avaliação e terapia

Dependendo da situação, você pode pedir aos pais que esperem na área de recepção com
uma tarefa ou questionário (por exemplo, um questionário de histórico de desenvolvimento
ou lista de verificação de problemas de comportamento). Se você precisar entrevistar os
pais sozinho, os clientes jovens podem receber tarefas de desenho ou questionários para
preencher na sala de espera. Com clientes adolescentes, pode ser útil ter um tempo
individual e, em seguida, fazer com que os pais retornem por 5 a 10 minutos no final da
sessão para revisar a terapia ou os procedimentos de acompanhamento (por exemplo,
frequência das consultas, quem comparecerá ou uma descrição de necessidades
específicas). abordagens de tratamento, como controle da raiva ou tratamento cognitivo-
comportamental da depressão).
É crucial discutir explicitamente a justificativa para avaliação e terapia
com pais e clientes jovens. Explicações diretas de terapeutas sobre avaliação,
procedimentos de tratamento e justificativa fortalecem a aliança de trabalho,
melhoram a adesão ao dever de casa e estão associadas a resultados
positivos (Jungbluth & Shirk, 2013; Shirk, Karver e Brown, 2011).
VÍDEO O corpo da entrevista

13.4 Depois de obter as perspectivas da criança e dos pais sobre os problemas e objetivos
apresentados, é hora de passar para o corpo da entrevista.
Reunir-se separadamente com os pais ou cuidadores

Ser pai no século 21 é difícil e às vezes confuso. Os pais têm muitas fontes de
informação e podem ser excepcionalmente sofisticados, desinformados ou
desinformados sobre a terapia. Conseqüentemente, embora até este ponto tenhamos
enfatizado o encontro individual com as crianças ou em conjunto com pais e filhos,
pode ser melhor, por muitas razões, que você inicialmente se encontre com os pais
separadamente para identificar um plano de tratamento adequado.
Usando a aceitação radical

Entrevistar os pais pode ser ainda mais difícil do que entrevistar crianças ou
adolescentes. Recomendamos fortemente o uso da aceitação radical como
ferramenta principal ao trabalhar com os pais (J. Sommers-Flanagan & Sommers-
Flanagan, 2011).
A aceitação radical é derivada da teoria centrada na pessoa e da filosofia
budista (Linehan, 1993; Rogers, 1980). Envolve acolher graciosa e ativamente até
mesmo declarações absurdas ou ofensivas do cliente. Uma resposta genérica
que incorpora a aceitação radical é “Estou feliz que você mencionou isso”.
A aceitação radical é especialmente justificada quando os pais dizem algo que

você pessoalmente ou filosoficamente se opõe (J. Sommers-Flanagan & Sommers-
Flanagan, 2007a). Essas declarações podem ser incomuns, desagradáveis, racistas,
sexistas ou insensíveis. Seguem dois exemplos de declarações parentais aversivas e
aceitação radical:
Pai 1:Eu acredito na disciplina. Os pais precisam ser a autoridade no

casa. E sim, isso significa dar uma ou duas pancadas nos meus filhos se eles saírem da
linha.
Médico 1:Fico feliz que tenha levantado o assunto da surra.
Pai 2:Não posso aceitar a homossexualidade. Meu filho tem que resistir, e eu
não vai endossar seu comportamento. Ele tem que se afastar do pecado ou deixar
minha casa.
Médico 2:Muitos pais têm pontos de vista como o seu, mas não os dirão aqui,
e, portanto, aprecio especialmente o fato de você compartilhar suas crenças tão abertamente.
A aceitação radical envolve acolher ativamente todo e qualquer comentário

do cliente (Theriault, 2012). Para usar essa técnica, você deve ir além de se sentir
ameaçado, zangado ou crítico sobre o que os pais dizem e aceitar o que quer que
apareça, mantendo o equilíbrio ou a objetividade.
A aceitação radical, conforme ilustrado nos exemplos anteriores, é mais ativa,
diretiva e carregada de valores do que as abordagens tradicionais de terapia centrada
na pessoa. O objetivo é comunicar o compromisso com a abertura durante a
entrevista inicial. Se você não valoriza e aceita a franqueza, os pais podem nunca falar
sobre suas crenças subjacentes. É improvável que os pais experimentem insights ou
sejam motivados a modificar suas crenças ou comportamentos, a menos que sejam
capazes de expor essas crenças à luz da inspeção pessoal e profissional.
A aceitação radical envolve deixar de lado a necessidade de corrigir,

contrariar ou ensinar novos caminhos aos pais (J. Sommers-Flanagan &
Sommers-Flanagan, 2011). Em vez disso, você investe em um processo que
permite que crenças prejudiciais sejam aceitas e, consequentemente,
encolham, derretam, desmoronem ou desconstruam. Por exemplo, os pais
que usam punição corporal podem querer articular sua posição no início da
terapia. Depois de proclamar seu direito à punição corporal, eles também
podem admitir que não gostam de surras e considerar alternativas à
punição. Da mesma forma, os pais que não aceitam a homossexualidade de
seus filhos adolescentes podem precisar ter sentimentos dolorosos
confirmados para superar esses sentimentos e recuperar seus sentimentos
originais de amor e afeição. No geral, ao usar a aceitação radical, os
terapeutas estão indiretamente comunicando a mensagem:
Avaliação de contingências familiares

Muitos pais inadvertidamente prestam atenção excessiva aos comportamentos negativos
ou indesejáveis de seus filhos e pouca atenção aos comportamentos positivos ou
desejáveis. Por exemplo, os cuidadores podem repreender ou gritar com seus filhos
imediatamente após o mau comportamento e ignorar comportamentos positivos. Do ponto
de vista comportamental, esse padrão envolve reforço positivo de comportamentos
negativos e extinção de comportamentos positivos (Kazdin, 2008). Em nosso trabalho com
pais, nos referimos a essa tendência natural como “modificação retrógrada de
comportamento” (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2011, p. 68).
Independentemente da orientação teórica, todos os clínicos que trabalham com
crianças e famílias devem avaliar os padrões de contingência familiar. Existem duas
maneiras diretas de obter esses dados de avaliação relacionados a contingências.
Você pode (a) observar padrões de reforço positivos e/ou disfuncionais durante a
sessão cuidador-criança e/ou (b) separar cuidador e criança e então perguntar
diretamente sobre “o que acontece a seguir” durante os conflitos familiares.
Alguns pais têm opiniões negativas sobre o reforço positivo; eles igualam
isso a suborno. Se os pais se opuserem ao reforço positivo (ou talvez antes deles
se oporem), você pode explicar quesubornoé definido como “pagar alguém
antecipadamente para fazer algo ilegal” e que a pesquisa mostra que o reforço
positivo é um modificador de comportamento mais eficiente do que a punição
(Kazdin, 2008). Você pode enfatizar isso perguntando sobre os reforços positivos
que os pais recebem em suas vidas diárias. Incentivar os pais a passar mais
tempo com seus filhos (em vez de depender de itens materiais) pode ajudar os
pais a usar um dos reforços positivos mais poderosos de todos.
Avaliação amigável e estratégias de coleta de

informações
Os terapeutas usam avaliação formal ou procedimentos de avaliação para obter
informações que ajudam no diagnóstico e no planejamento do tratamento (Weisz & Kazdin,
2010). Isso inclui listas de verificação comportamental, avaliação intelectual e inventários de
personalidade (por exemplo, a lista de verificação do comportamento infantil, escalas de
inteligência Wechsler, inventário multifásico de personalidade de Minnesota). Embora
muitos profissionais de saúde mental usem esses procedimentos tradicionais de avaliação,
muitos não o fazem. Aqueles que não usam avaliações tradicionais podem considerá-las
inválidas ou inúteis (Schneider & Krug, 2010).
Clientes jovens geralmente expressam críticas e/ou sarcasmo quando solicitados a
participar de uma avaliação tradicional (por exemplo, “Este teste é uma merda”). Eles podem
resistir a preencher os instrumentos completa e cuidadosamente. Felizmente, existem
alternativas aos procedimentos formais de avaliação para obtenção de informações.
Os procedimentos a seguir, às vezes referidos como avaliações qualitativas ou

informais, podem ajudar os terapeutas a coletar informações e, ao mesmo tempo,
captar o interesse e a cooperação do cliente. Esses procedimentos de avaliação não
substituem as avaliações formais; são complementares ou utilizados em situações em
que a avaliação formal não é necessária ou foi rejeitada.
O que há de bom em você?

Um procedimento de avaliação de construção de relacionamento que fornece uma
rica interação interpessoal entre jovens clientes e conselheiros é o "O que há de bom
em você?" jogo de perguntas e respostas (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan,
2007b). O procedimento fornece informações úteis sobre a auto-estima da criança/
adolescente. Inicialmente, é apresentado como um jogo com regras específicas:
Eu quero jogar um jogo com você. Veja como funciona. Vou fazer a mesma
pergunta 10 vezes. A única regra é que você não pode usar a mesma
resposta duas vezes. Então, vou fazer a mesma pergunta 10 vezes, mas você
tem que me dar 10 respostas diferentes.
Os médicos então perguntam: "O que há de bom em você?" e anote a resposta. Cada
resposta do cliente é recebida com um “obrigado” e um sorriso. Se o cliente responder
com “Não sei”, a resposta é simplesmente anotada na primeira vez que é usada; se “eu
não sei” (ou qualquer resposta) for usado uma segunda vez, o terapeuta gentilmente
lembra ao cliente que as respostas podem ser usadas apenas uma vez.
“O que você tem de bom?” pode fornecer informações sobre as autopercepções e a
autoestima do cliente. Alguns jovens têm dificuldade em declarar um talento, habilidade ou
atributo positivo. Eles podem identificar posses, como “Tenho uma nova prancha de
snowboard” ou “Tenho amigos” em vez de se apropriar de um atributo: “Sou um bom
praticante de snowboard” ou “Minha personalidade amigável me ajuda a fazer amigos”. Eles
também podem descrever um papel (por exemplo, “sou um bom filho”) em vez de
comportamentos específicos que os tornam bons em um determinado papel (por exemplo,
“sou atencioso com meus pais, então sou um bom filho” ). A capacidade de articular
atributos pessoais positivos implica uma auto-estima saudável.
Os dados da avaliação interpessoal também podem ser obtidos por meio do
questionário “O que há de bom em você?” procedimento. Tivemos crianças assertivas ou
agressivas solicitando ou insistindo para que pudessem nos perguntar “O que há de bom
em você?” perguntas. Sempre atendemos a essas solicitações, pois é uma oportunidade de
modelagem e proporciona aos clientes uma experiência de empoderamento. Além disso, a
maneira como os clientes jovens respondem a essa solicitação interpessoal pode ser
reveladora. Alguns jovens ridicularizam ou zombam do procedimento; outros cooperam e
apreciam o processo.
Usando Desenhos Projetivos

Técnicas de avaliação projetiva, incluindo Draw-A-Person, Kinetic Family Drawing,
House-Tree-Person e outras técnicas de desenho criativo, podem ser excelentes
estratégias para obter informações e construir rapport (Kim & Suh, 2013). As
avaliações projetivas são justificadamente criticadas como não confiáveis e
como preditores comportamentais ruins (Wood, Nezworski, Lilienfeld, & Garbm,
2008); no entanto, sua utilidade em ajudar os clientes jovens a se abrir e se
expressar é alta.
Desenhos projetivos são divertidos, interessantes e propensos a interpretações
exageradas. Por exemplo, se uma criança introduz a sexualidade em um desenho, é
fácil concluir rapidamente e às vezes de forma inadequada que ocorreu abuso sexual.
Em vez disso, os desenhos projetivos são melhores para estimular a conversa, gerar
hipóteses e construir um relacionamento. Embora os desenhos possam ser usados
para iniciar conversas sobre sexo e sexualidade, eles não devem ser usados para
concluir que ocorreu abuso sexual infantil.
Desenhos projetivos também podem estimular conversas sobre questões culturais. As
crianças geralmente incluem objetos com significado pessoal e cultural em seus desenhos.
Isso dá aos terapeutas uma abertura para discutir a cultura do jovem cliente.
Considerações Gerais para o Corpo da Entrevista

A definição de limites pode ser difícil para muitos médicos - especialmente os médicos que
naturalmente interagem de forma lúdica com as crianças. Para um de nós, levar uma
cutucada no olho durante uma entrevista inicial com um menino ativo de 10 anos foi uma
inspiração para aprender a estabelecer limites com delicadeza, firmeza e empatia. Nós
encorajamos você a pensar sobre os limites que deseja em seu trabalho com crianças. As
seguintes diretrizes podem ajudar:
• Planeje com antecedência pensando em quais comportamentos são aceitáveis e

inaceitáveis em seu escritório.
• Estabeleça regras básicas simples com antecedência (por exemplo, “Durante nosso tempo de
brincadeira, você pode brincar com qualquer um desses brinquedos, mas minhas duas regras são
'Proibido quebrar brinquedos' e 'Proibido jogar brinquedos'”). Para cada não, certifique-se de ter
algo positivo a oferecer.
• Lembre-se, menos regras incentivam a liberdade de expressão e vice-versa.
• Esteja preparado para testes de limite; tivemos clientes jovens saindo da sala, pulando pela janela,
pegando itens de uma mesa, ligando e enviando mensagens de texto em seus telefones celulares,
cuspindo, adormecendo, xingando por 30 minutos, vomitando e acendendo um cigarro e soprando
fumaça.
Em vez de ter uma infinidade de regras estabelecidas cobrindo todas as possibilidades, é

melhor se preparar para estabelecer limites firmes conforme necessário. Alguns teóricos
as orientações preferem deixar todas as regras não declaradas; outros recomendam

uma ou duas regras básicas (J. Sommers-Flanagan, Murray, & Yoshimura, 2015). Por
exemplo:
Carlos, você pode brincar com os brinquedos do meu escritório [ou coisas do armário
de brinquedos]. Não temos muitas regras para brincar aqui, mas é importante que você
saiba que não é permitido quebrar coisas ou machucar a si mesmo ou a qualquer outra
pessoa com os brinquedos ou materiais de arte.
Limpar e guardar as coisas também fornecem dados de avaliação. Pode ocorrer

uma mudança abrupta de atitude em relação aos brinquedos ou ao jogo. As emoções
direcionadas a você ou aos brinquedos podem sinalizar como a criança lida com as
transições ou a frustração. A criança o ignora ou se recusa a cooperar? Existe
supercomplacência frenética? Esses poucos minutos de limpeza no final da sessão
podem ser reveladores. Para dar aos jovens clientes a melhor chance de lidar com a
limpeza e o término da sessão, você deve deixar suas expectativas claras e fornecer
“alertas” periódicos sobre quando a sessão terminará:
Ei Jameel, temos 10 minutos restantes hoje. Então, em 5 minutos,

começaremos a limpar juntos.
A seção a seguir descreve suprimentos úteis para trabalhar com crianças;

Colocando em prática 13.2 lista esses suprimentos e sugere uma tarefa de arte
em grupo.
COLOCANDO EM PRÁTICA 13.2: ATIVIDADES DE ARTE - MATERIAIS E PRÁTICA
A arteterapia é uma profissão especializada na qual os praticantes obtêm treinamento em nível de

mestrado. No entanto, usar a arte no trabalho com jovens não requer um diploma em arteterapia e pode
ser gratificante para você e seu cliente. A maioria dos materiais é simples e barata. Antes de integrar
materiais avançados (por exemplo, tintas acrílicas) em seu trabalho, você deve estar familiarizado e
confortável com seu uso. Se você estiver interessado em usar a arte para estimular a conversa e explorar
os problemas dos clientes jovens, considere os seguintes itens e veja se consegue convencer seu corpo
docente ou colegas de pós-graduação a reunir recursos e fazer compras.
Lápis de desenho (ou lápis de carvão)
Lápis de cor
Marcadores e giz de cera grossos ou finos (e laváveis)
Argila de plasticina colorida
Uma grande pilha de papel branco ou cartolina colorida

(Contínuo)
Um rolo de papel jornal
Uma grande caixa de revistas velhas
aventais
giz colorido
Pastéis de óleo
conjuntos de tinta aquarela
Alguns tubos de cores básicas de tinta acrílica
Algumas garrafas de tinta têmpera
Caixas de ovos para misturar tintas
Pincéis de pintura
Toalhas de papel ou panos
Chocolate (opcional)
Logo antes das finais é um excelente momento para uma festa de arte experimental. Reúna um grupo e
participe da arte expressiva. Forme pares e reflita sobre o processo. Lembre-se: seja aberto, não diretivo e
sem julgamento — consigo mesmo e com seus parceiros. Faça perguntas indiretas ou abertas como
“Fale-me sobre o seu trabalho” ou “Como se sentiu fazendo isso?” ou “O que você nota no seu trabalho?”
Trate cada peça de arte com respeito. Observe o meio que você escolheu. A pintura a dedo é a “mais
solta”; lápis de cor são mais controlados. Ao sugerir arte como uma modalidade para seu cliente, você
será mais eficaz, perspicaz, relaxado e convincente se tiver usado arte recentemente.
Artes e Ofícios
Desenhoé uma atividade favorita de muitas crianças e alguns adultos (especialmente na
forma de rabiscar durante reuniões longas e chatas). Tudo o que é necessário são alguns
lápis afiados com boas borrachas, papel e uma boa superfície plana. Giz de cera,
marcadores laváveis e pastéis podem realçar a cor. Em contraste com os procedimentos de
desenho projetivo discutidos anteriormente, tarefas abstratas e espontâneas podem ser
usadas: “Faça um esboço rápido de como você se sente em relação à matemática”.
Você pode se perguntar o que fazer enquanto seu cliente está desenhando. Várias
opções são possíveis:
• Rabisque de uma forma que não distraia.
• Sente-se pacientemente, olhando discretamente para a criança de vez em quando e

comentando de maneira consistente com seu propósito (por exemplo, encorajamento: “Eu
posso ver que você está trabalhando duro naquele desenho”; ou exploração: “Eu me pergunto o que
você está desenhando agora?”).
• Desenhe algo você mesmo. Você pode fazer um esboço do desenho da

criança e depois falar sobre o que observou.
Tente evitar pairar de maneira que faça a criança se sentir tímida ou

constrangida. Embora crianças e adolescentes às vezes expliquem
espontaneamente seus desenhos, ser naturalmente curioso pode ajudar (por
exemplo, “O que há na cabeça da pessoa?” ou “Fale-me sobre sua foto”).
massinhaé uma mercadoria familiar nos consultórios de terapeutas infantis. É uma
modalidade tátil, expressiva e confortável para a maioria das crianças. Ter uma superfície
lavável é essencial. Se o seu escritório for acarpetado, uma toalha de mesa de plástico pode
resolver problemas de gerenciamento de bagunça. Os apetrechos Play-Doh incluem moldes
e máquinas. Ou você pode usar o processo projetivo de deixar as crianças criarem coisas de
forma livre.
Argila(plasticina) é semelhante ao Play-Doh, mas seca menos rapidamente e
requer mais trabalho antes de se tornar maleável. Argilas que requerem queima são
mais difíceis de usar de maneira controlada e significativa, a menos que você esteja
familiarizado com esse meio.
Quadroé uma modalidade expressiva comum usada na arteterapia (Moon, 2010).
Embora sejam mais confusas e difíceis de controlar do que desenhar, as tintas podem
provocar mais emoção. Dada a oportunidade de trabalhar com tintas têmpera ou
aquarela, algumas crianças passam de insensíveis e não envolvidas a felizes, verbais e
engajadas.
construção de colagem(usando imagens ou palavras) tornou-se um uso
terapêutico favorito para revistas velhas ou indesejadas. Cola (ou fita adesiva),
tesoura, revistas ou calendários ilustrados e cartolina são os ingredientes essenciais.
Você pode pedir aos clientes que selecionem imagens ou frases que ilustrem
diferentes questões e emoções, incluindo eventos da vida, estados internos,
problemas familiares e preocupações escolares. Os clientes podem anexar suas
seleções da maneira que desejarem, às vezes criando uma expressão que seria
impossível de alcançar com palavras (consulte o Exemplo de caso 13.3).
EXEMPLO DE CASO 13.3: USANDO UMA COLAGEM PARA ESTIMULAR A REVELAÇÃO

EMOCIONAL
Cary era um menino de 12 anos intelectualmente talentoso lutando com um pai que acreditava
profundamente no controle e uma mãe com sintomas depressivos. A mãe de Cary tinha 55 anos e
seu pai, 61. Seus avós maternos idosos moravam na casa da família. Ambos os avós
(Contínuo)
eram frágeis e precisavam de cuidados extras, fornecidos pela mãe de Cary. Cary foi
encaminhado para terapia por seu conselheiro escolar porque suas notas haviam caído
significativamente, ele se recusava a se envolver em suas atividades sociais habituais e
fazia comentários autodestrutivos em sala de aula. A terapeuta convidou Cary para
construir uma colagem sobre sua vida familiar. Até aquele momento, Cary havia, com
seu vocabulário amplo e impressionante, indicado aceitação das necessidades de seus
avós e orgulho de sua mãe por cuidar deles. No entanto, a colagem estava repleta de
fotos de pais jovens com filhos pequenos e salpicada de palavras alegres e otimistas de
anúncios. Enquanto o terapeuta comentava o conteúdo, Cary começou a chorar e
compartilhou seu desejo de uma família “normal” com pais jovens e avós felizes e
saudáveis.
Geralmente, as modalidades de arte mais úmidas produzem mais emotividade e

podem estimular a perda do autocontrole em algumas crianças. Um colega arteterapeuta
nos alertou que a pintura com os dedos pode produzir frouxidão emocional em clientes
jovens - uma frouxidão que pode resultar na perda do controle do intestino ou da bexiga
durante a sessão! (KB Campbell, comunicação pessoal, 3 de novembro de 2007).
A psicoterapia artística pais-filhos (PCAP) é um novo modelo terapêutico que
ganhou popularidade nos últimos anos (Regev & Snir, 2015). O PCAP se concentra em
melhorar as interações entre pais e filhos e o bem-estar da criança por meio de
atividades artísticas conjuntas. Essa abordagem oferece uma alternativa intrigante à
entrevista clínica tradicional e à arteterapia. Claro, requer treinamento avançado –
tanto em arte quanto em facilitar a interação entre pais e filhos (Buck, Dent-Brown,
Parry e Boote, 2014).
Opções de reprodução não diretivas, interativas e diretivas

Para as crianças, a brincadeira é o meio pelo qual elas resolvem a dor, alcançam
a maestria, exploram novos terrenos e assumem riscos. É também um meio pelo
qual eles podem se distanciar de coisas muito difíceis de lidar diretamente.
Os terapeutas variam muito no uso de brincadeiras no trabalho com crianças.

Alguns seguem o modelo de Virginia Axline, que defendeu um formato de ludoterapia
não diretivo e minimamente interativo, lindamente descrito no livroDibs: em busca de
si mesmo(Axline, 1964). Outros usam jogos e histórias para melhorar o
relacionamento terapêutico e explorar os problemas das crianças (J. Sommers-
Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b). Outros ainda encontram maneiras mais
diretas de usar brincadeiras e interações lúdicas, incluindo jogos de computador, para
ensinar empatia e comportamentos adaptativos (Brezinka, 2014; Gotay, 2013).
Nem todos os terapeutas têm acesso a um conjunto completo de itens de jogo. Os especialistas em
ludoterapia geralmente recomendam brinquedos que representam as seguintes categorias (Ray, 2011):
• Família/criação
• Apavorante
• Agressivo
• Expressivo
• Vida real
• fingir/fantasia
Os seguintes brinquedos e suprimentos podem ser usados para facilitar as interações
lúdicas do terapeuta infantil.
Figuras de ação, bonecos e marionetessão instrumentos fabulosos para
encorajar a expressão. Existem muitas figuras de ação e bonecos baseados na
mídia e na cultura. Ken e Barbie, personagens da Vila Sésamo e fantoches
genéricos estimulam interações ricas. Figuras de super-heróis podem levar a
conversas sobre medos, pontos fortes e superpoderes desejados. Dada a forte
presença e influência dos militares na cultura americana, independentemente de
suas inclinações políticas, é útil ter uma coleção de algumas “figuras cinza e
verde” para estimular interações e emoções que possam estar associadas a
guerra, conflito ou parentesco. envolvimento militar.
bandejas de areiavêm em todos os tamanhos e formas. Trabalhar com bandejas de areia é
uma habilidade especializada que pode se tornar uma modalidade central de tratamento
(Richards, Pillay, & Fritz, 2012). Eles também podem ser usados simplesmente para brincar ou
uma atividade tátil durante a conversa. A areia é um meio tentadoramente móvel ao qual muitas
crianças não conseguem resistir. Uma tampa boa e resistente e um piso adequado são essenciais.
Você pode coletar itens para brincar, como tratores, caminhões, figuras de ação e pedras.
Animais empalhadosoferecem uma presença reconfortante. Às vezes,

profissionais de saúde mental voltados para crianças coletam bichos de pelúcia para
exibição ou interação. As crianças podem criar relações entre os animais. Ter uma
família de bichos de pelúcia pode estimular a atuação da dinâmica familiar.
Roupas de vestirsão menos comuns, mas fáceis de obter. Uma pequena mala com roupas
elegantes pode facilitar uma descoberta com uma criança que, de outra forma, não responderia.
Roupas que expressam temas, como cowpoke, bombeiro, artista, encanador e bailarina, podem
ser facilmente montadas. A mala em si pode provocar temas de jogo. As crianças pequenas podem
ser fortemente atraídas para atividades de fantasias.
conjuntos de construçãovariam em tamanho, número de peças e adequação à idade.
Blocos de Lego, Lincoln Logs e Tinker Toys envolvem jovens clientes em atividades
terapêuticas. Eles não devem ser usados com crianças pequenas, e você pode querer
esconda-os se estiver trabalhando com crianças que têm problemas de controle de impulsos ou
histórico de violência. Eles podem ser facilmente usados como armas reais ou imaginárias.
adereços especiaispode ser especialmente útil com clientes adolescentes. Por exemplo,
Magic 8 Balls, quebra-cabeças, bolas de estresse ou qualquer coisa que eles possam manipular
enquanto falam é um jogo justo.
Itens de agressãodevem ser cuidadosamente considerados. Seus próprios valores,
treinamento profissional e políticas da agência ditarão seu nível de conforto com armas de
brinquedo, facas, espadas e outras armas lúdicas. Eles permitem a expressão agressiva.
Alguns terapeutas temem que sejam muito provocativos e promovam a violência; outros
temem que tê-los em um escritório endosse a violência. Essas são questões para discussão
em sala de aula e com supervisores e colegas enquanto você determina quais itens de jogo
você se sente confortável em ter em seu escritório. A questão é “Como esses itens podem
ser usados terapeuticamente ou para avaliação?”
casas de bonecasou outros ambientes caseiros são adereços clássicos para permitir
que as crianças reencenem dramas e traumas da vida. Muitas empresas de brinquedos
produzem escolas, postos de gasolina, playgrounds, quarteirões e outros ambientes de
plástico moldado completos com figuras, veículos, animais de estimação, móveis e
brinquedos em miniatura. As crianças usam esses adereços e configurações para construir
comunidades de amigos, inimigos e famílias. Os temas que surgem na brincadeira podem
lhe fornecer insights sobre desafios e situações que seu cliente está enfrentando fora do
aconselhamento.
bonecos anatomicamente corretossão comuns e podem ser controversos. Por um
curto período de tempo, os investigadores de abuso infantil foram instados a usar bonecos
anatomicamente precisos com crianças pequenas. Se as crianças tivessem as bonecas
interagindo sexualmente, isso era interpretado como indicação de exposição sexual. A
controvérsia surgiu rapidamente em relação à precisão de tais interpretações (Dickinson,
Poole, & Bruck, 2005; Faller, 2005; Hungerford, 2005). Embora bonecos anatomicamente
precisos ainda tenham funções úteis, os médicos devem buscar treinamento e supervisão
adequados antes de usá-los (consulte Colocando em prática 13.3).
Um comentário final sobre seus brinquedos: Esteja ciente de que você pode
inadvertidamente acabar com um lote de brinquedos que são culturalmente ou
socioeconomicamente restritos. Uma boa diretriz geral é colecionar brinquedos e bonecas que não
sejam muito caros, tenham diferentes características raciais e sejam robustos e convidativos.
COLOCANDO EM PRÁTICA 13.3: PERGUNTAS E ENTREVISTAS INVESTIGATIVAS

COM CRIANÇAS
Não deveria ser nenhuma surpresa descobrir que crianças, mesmo com apenas três anos de idade, podem ser
repórteres confiáveis e válidos de suas próprias experiências pessoais. No entanto, há uma série de
desafios e estratégias que devem ser considerados ao entrevistar crianças sobre suas
experiências pessoais – e às vezes traumáticas.
A obtenção de informações confiáveis e válidas de crianças por meio de entrevistas investigativas

clínicas é uma atividade profissional que requer educação avançada, treinamento e supervisão. Dada essa
advertência, fornecemos as seguintes informações como um guia geral para coletar informações de
crianças. Os pontos a seguir fornecem destaques da prática e pesquisa de entrevista investigativa.
• Como articulou um colega nosso, “A porta para os sentimentos e memórias das crianças fecha por dentro.
Tudo o que podemos fazer, como pais ou profissionais, é bater com cuidado e respeito, e esperar que as
crianças confiem em nós o suficiente para destrancar suas portas emocionais e nos permitir o acesso.”
• As crianças têm limitações de desenvolvimento em relação a como podem responder ao questionamento
direto. Por exemplo, eles tendem a responder muito brevemente a perguntas abertas.
• Crianças pequenas até cerca de nove anos obedecerão aos adultos e fornecerão uma resposta a
uma pergunta, mesmo quando não entenderem a pergunta feita a elas. A menos que sejam
tomadas precauções, os entrevistadores podem inadvertidamente coagir os jovens clientes a
responder a perguntas que não entendem.
• Como observou Salmon (2006), “os pais tendem a subestimar o sofrimento de seus filhos sobre
experiências dolorosas ou traumáticas, particularmente quando eles participaram dos episódios que
causaram o sofrimento da criança” (p. 54). Os pais podem não ser repórteres válidos sobre a intensidade do
sofrimento de seus filhos.
• Brinquedos e bonecas podem ser especialmente úteis para deixar as crianças à vontade em uma entrevista
clínica investigativa. Brinquedos e bonecas também ajudam as crianças a reencenar eventos traumáticos.
No entanto, se os brinquedos e bonecas são úteis ou distraem na facilitação de revelações precisas,
depende se o entrevistador individual usa esses itens de maneira baseada em evidências (Chang, Ritter e
Hays, 2005; Salmon, 2006; Vig, 2007).
• Prompts abertos (“Fale-me sobre...”) e convites com dicas (“Você disse que ele te machucou;
conte-me sobre a dor”) tendem a ser as abordagens mais eficazes para coletar informações
precisas das crianças. Além disso, Salmon (2006) observou: “Fazer esses tipos de perguntas em
relação a eventos neutros (por exemplo, uma atividade escolar) no início da entrevista pode
facilitar o rapport enquanto fornece à criança prática em recuperar e relatar suas experiências
e moldando expectativas precisas do que está por vir” (p. 55).
A revisão dessas informações sobre entrevistas investigativas com crianças nos lembra como é
importante permanecermos sensíveis e informados sobre as habilidades e limitações de desenvolvimento
das crianças. Também nos lembra como é impossível alcançar a competência nesta área específica sem
treinamento avançado.
Fantasia e jogos
Fantasia e jogos podem ser usados para avaliação e fins terapêuticos no
corpo de uma entrevista.
Narrativacativou e influenciou crianças durante séculos. Convidar os
clientes a ouvir histórias, inventá-las ou compartilhar o processo pode ser
divertido e revelador (R. Gardner, 1993). Há muitas maneiras de usar
histórias e atividades de contar histórias (BigFoot & Dunlap, 2006; Cook,
Taylor e Silverman, 2004). Muito poucos materiais são necessários, mas uma
imaginação ativa ajuda. Ter algumas histórias favoritas memorizadas
também pode ser útil (ver Colocando em Prática 13.4).
Atuação ou mímicaé uma atividade altamente projetiva. Freqüentemente, as crianças
adoram inventar uma peça e atribuir os papéis de atuação. Esta atividade pode revelar temas
importantes na vida das crianças. Fazer com que a criança escreva um roteiro e o represente pode
ser revelador tanto para o terapeuta quanto para a criança - especialmente quando a criança
assume papéis de vários personagens na peça.
COLOCANDO EM PRÁTICA 13.4: CONTANDO HISTÓRIAS
Algumas pessoas acreditam que bons contadores de histórias nascem, não são feitos. Nós discordamos. Para
esta atividade, você precisa de um ou mais parceiros e acesso ao lado criativo de sua personalidade.
Sente-se com um ou mais colegas e comece a contar uma história. Você pode contar a história que quiser. As únicas regras são que a história
deve ter começo, meio e fim. Também ajuda se a história incluir personagens (por exemplo, pessoas, marcianos, formigas) que possam ter
pensamentos e sentimentos. A história pode ser sobre você, sobre animais, sobre naves espaciais, sobre qualquer coisa. Simplesmente comece
a contar a história. Em seguida, pare de contá-lo, enquanto ainda estiver incompleto, após cerca de 30 a 60 segundos. Nesse ponto, outra
pessoa começa a contar a mesma história, levando-a em qualquer direção desejada. Após cerca de 30 a 60 segundos, troque os contadores de
histórias novamente. Os objetivos são gerar uma história junto com seu parceiro ou parceiros e desenvolver ainda mais suas habilidades e
talentos de contar histórias. No final da história, vocês podem fornecer uns aos outros declarações interpretativas gentis (por exemplo, “Percebi
que D'Angelo sempre trouxe conflito ou tensão de volta à história, mas Joyce parecia ter resolvido tudo para que os personagens se sentissem
bem novamente”). No entanto, certifique-se de pedir permissão antes de interpretar o significado da história de qualquer outra pessoa. Esta
atividade ajudará a prepará-lo para atividades criativas de contar histórias com clientes jovens. Você também pode querer olhar para vários
recursos de narrativa (por exemplo, Gardner's Esta atividade ajudará a prepará-lo para atividades criativas de contar histórias com clientes
jovens. Você também pode querer olhar para vários recursos de narrativa (por exemplo, Gardner's Esta atividade ajudará a prepará-lo para
atividades criativas de contar histórias com clientes jovens. Você também pode querer olhar para vários recursos de narrativa (por exemplo,
Gardner'sTécnica de Narrativa Mútuaou Capítulo 5 do nosso Crianças difíceis, aconselhamento legallivro; consulte Leituras e recursos
sugeridos).
Jogos infantis familiarescomo Jenga, Connect Four e Candy Land, ou jogos

de cartas como Crazy Eights e Uno, podem ajudar a quebrar o gelo e estabelecer
relacionamentos com as crianças. Para os adolescentes, jogos como damas,
xadrez e gamão podem ser usados terapeuticamente ou para fazer algo juntos
enquanto conversam. Com todos esses jogos, a avaliação e a terapia devem ser o foco
(por exemplo, observar como o jovem cliente lida com a preparação, troca de turnos,
obediência a regras, eventos decepcionantes, estratégia e vitória ou derrota).
jogos terapêuticosestão disponíveis através de empresas que atendem às
necessidades dos profissionais de saúde mental. Eles variam em formato, temas
abordados, apelo e sofisticação. Vale a pena obter um catálogo e verificar suas
opções, dependendo do tipo de trabalho que pretende fazer.
***
Formas criativas de trabalhar de forma eficaz com crianças são abundantes na

literatura (Martinez & Lasser, 2013; Vernon & Barry, 2013). É importante avaliar as
necessidades, habilidades e nível de desenvolvimento de seu cliente; as áreas problemáticas
identificadas; sua configuração e suas limitações; e sua própria exposição e nível de
conforto com as várias ferramentas e estratégias listadas nesta seção.
Encerramento e Rescisão VÍDEO

As crianças vivenciam o tempo de maneira diferente dos adultos. Na verdade, mesmo a qualidade
13.5
linear e irreversível do tempo não é totalmente compreendida por crianças pequenas (Henderson
& Thompson, 2011). Portanto, dizer às crianças mais novas que faltam 10 minutos para o final da
sessão pode ser menos útil do que dizer algo mais concreto:
Só temos mais alguns minutos hoje. Provavelmente tempo suficiente

para ler mais uma página [colorir mais uma figura, contar mais um
conto], e então vou resumir o que conversamos e ver se me lembro de
tudo. Então faremos um plano para a próxima semana, ok?
Assim como nas entrevistas com adultos, você provavelmente desejará

reunir mais informações do que conseguiu em 50 minutos. Infelizmente, você
precisa parar de jogar ou coletar informações e começar a desacelerar para
garantir um fechamento suave e sem pressa.
Tranquilizando e apoiando jovens clientes

Os jovens precisam de apoio em seus esforços para se relacionar com você, portanto,
certifique-se de oferecer validação durante a entrevista. Especialmente durante o
fechamento, forneça feedback reconfortante e de apoio. Faça comentários como estes:
• Você fez algumas coisas legais com aquele conjunto de Lego.
• Eu sei que você me disse que esta é sua primeira vez em aconselhamento, mas quer
saber? Você é muito bom nisso.
• Agradeço tudo o que você me contou sobre sua família, seus

professores e você.
• Obrigado por falar comigo.
Como a maioria dos clientes infantis não vem à terapia por conta própria, é importante
que eles saibam que você reconhece os riscos que eles correram. Alguns clientes jovens,
especialmente adolescentes desafiadores, podem ter se comportado de maneira rude ou
defensiva. Você pode experimentar impulsos de contratransferência, como ânsias de se
retirar, repreender ou até mesmo punir a criança (Willock, 1987). Expressar
desapontamento com clientes jovens que são resistentes, defensivos ou quietos é
inapropriado; tais reações tornam menos provável que eles procurem ajuda profissional
novamente no futuro. Em vez disso, se o seu cliente estiver na defensiva, mantenha-se
otimista:
Eu sei que não foi sua ideia entrar e conversar hoje. Não te culpo por estar
chateado. Podemos encontrar maneiras de tornar esse aconselhamento menos
doloroso. Talvez possamos trabalhar juntos rapidamente e terminar o
aconselhamento o mais rápido possível.
Para obter mais informações sobre estratégias de rescisão com clientes jovens,
consulte “Termination as Motivation”, em J. Sommers-Flanagan & Sommers-
Flanagan (2007b).
Resumindo, Esclarecendo e Envolvendo

As tarefas de encerramento mais importantes com os jovens são (a) resumir sua
compreensão das áreas problemáticas, (b) fazer conexões entre os problemas e possíveis
intervenções de aconselhamento, (c) lembrar os clientes sobre as maneiras pelas quais os
cuidadores estarão ou não envolvidos e ( d) quanto possível, envolvendo-se com os clientes.
Veja o Exemplo de Caso 13.4 para dois exemplos de fechamento. O primeiro é um exemplo
de uma criança de sete anos lutando contra pesadelos. A segunda é de um adolescente que
foi repetidamente flagrado roubando de colegas de classe.
EXEMPLO DE CASO 13.4: DUAS EXEMPLOS DE FECHAMENTO
Nesses dois exemplos de casos, o terapeuta faz uma declaração resumida informativa e de apoio
para ajudar na transição para o término da sessão.
Fechando 1
Beth, nosso tempo está quase acabando. Você me ajudou a entender como é tentar dormir à
noite. Você fica bem assustado. Aí todo mundo fica bravo com você por não ficar na cama.
Há algumas coisas em que podemos trabalhar juntos que ajudarão. Precisamos conversar mais sozinhos e
depois com seus pais. Vou marcar um horário para nos encontrarmos novamente na próxima semana.
Faremos mais alguns desenhos e tenho uma história para compartilhar com vocês. Você tem alguma dúvida
antes de ir?
Fechando 2
Tommy, temos alguns minutos juntos. Eu sei que isso não foi divertido. As pessoas estão muito
chateadas com você por pegar coisas - e mesmo que você diga que está apenas pegando coisas
emprestadas, isso está causando mais problemas do que poderia valer a pena. Agradeço por
me contar tudo isso e responder às minhas perguntas. Acho que podemos trabalhar juntos
para acalmar um pouco a sua vida. Não demoraria muito porque você é muito inteligente, mas
pelo menos mais algumas sessões. Precisamos conversar com sua mãe alguns minutos a cada
sessão, mas principalmente seremos você e eu trabalhando juntos. Sei que podemos ter ideias
que ajudem. Você acha que aguenta voltar e falar comigo mais algumas vezes?
Capacitando jovens clientes e solicitando feedback

Como os jovens não têm autoridade final sobre muitos aspectos de suas vidas, eles
geralmente reagem bem quando recebem oportunidades de fazer perguntas.
Portanto, embora você deva verificar consistentemente com os jovens durante uma
entrevista inicial, no final, certifique-se de dar tempo para perguntas e para refletir
sobre o tempo que passaram juntos:
• Eu fiz muitas perguntas. Você tem algum para mim?
• Há alguma coisa sobre esta reunião que tivemos que está incomodando você?
• Há algo que você queira dizer que eu deveria ter perguntado?

• Você tem algum conselho para mim sobre o que eu poderia ter feito diferente ou
melhor com você hoje?
Essas perguntas ajudam a dar aos jovens uma sensação de poder e controle e,
como na psicoterapia de adultos, pedir feedback é uma estratégia colaborativa e
baseada em evidências (Lambert & Shimokawa, 2011). Embora seja importante
manter o controle no final da entrevista, também é importante compartilhar
cuidadosamente uma parte desse controle com a criança.
Amarrando pontas soltas
Reconectar-se com os pais ou responsáveis no final da sessão é uma parte

essencial do encerramento. As crianças não podem organizar os detalhes
necessários para voltar a outra sessão, nem podem seguir as recomendações de
forma independente. Você precisará organizar essas coisas com os pais.
Os princípios de encerramento para encerrar entrevistas com adultos também são

válidos principalmente para crianças e adolescentes (consulte o Capítulo 3). As crianças
podem ser mais abertas e extremas em seus comportamentos de terminação. Adultos
podemdesejar para abraçá-lo, mas abster-se, enquanto as crianças vão pular em seus
braços. Os adultos podem fantasiar sobre dizer para você “f-off” no final da entrevista, mas
os adolescentes simplesmente dizem isso. Os adultos podem se sentir tristes; as crianças
vão chorar. Os adultos podem expressar desapontamento; as crianças reclamarão em voz
alta que seu tempo acabou ou sairão cedo. Você precisa permanecer em seu papel de
observador, empatizador e delicado definidor de limites. Às vezes, as crianças sentem
coisas, refletem coisas e representam coisas de forma aguda e dramática. Faz parte do
processo de despedida.
VÍDEO Cultura em entrevistas com clientes jovens

13.6 Informações baseadas em pesquisas para orientá-lo em seu trabalho com jovens
culturalmente diversos são escassas. Para tornar as coisas mais complexas, como
observado no início deste capítulo, a cultura jovem já é diferente da cultura adulta. De
certa forma, se você não for compatível com a etnia de clientes jovens, é provável que
experimente uma dupla divisão cultural. Essas complicações levaram um escritor a
intitular um artigo de “A Knot in the Gut” para descrever as questões palpáveis de
transferência e contratransferência que podem surgir ao trabalhar com questões de
raça, etnia e classe social em adolescentes (Levy-Warren, 2014; ver Multicultural
Destaque 13.1).
Diante dessa complexidade, desenvolvemos uma lista simples baseada em
pesquisa e senso comum para orientar seu trabalho com jovens culturalmente
diversos (Bhola & Kapur, 2013; Norton, 2011; Shirk et al., 2011; Villalba, 2007) :
• Use habilidades interpessoais (por exemplo, empatia, genuinidade, respeito) conhecidas por
funcionar bem com membros adultos de grupos minoritários.
• Encontre maneiras de mostrar interesse genuíno em seus clientes jovens,

concentrando-se em seus ativos e pontos fortes.
• Trate a reunião, a saudação e a primeira sessão com frescor e

entusiasmo.
• Forneça explicações claras de seu procedimento e justificativa e, em seguida, demore-
se nessas explicações conforme necessário.
• Seja paciente com seus clientes; a confiança e a construção de alianças levam mais tempo e
não necessariamente se desenvolvem durante uma sessão inicial.
• Seja paciente consigo mesmo; pode levar algum tempo para sentir empatia por clientes
jovens que se envolvem em comportamentos fora de sua zona de conforto (por exemplo,
corte).
DESTAQUE MULTICULTURAL 13.1: INDIVIDUALIZANDO APRESENTAÇÕES

INTRODUTÓRIAS COM CLIENTES JOVENS
Tudo o que você disser nos primeiros minutos de sua sessão deve se adequar à sua personalidade. Se você
estiver usando uma abertura padrão, mas parecer desconfortável, as crianças sentirão que há algo estranho ou
falso acontecendo. Esta atividade envolve a formulação de declarações de abertura para usar com jovens clientes
que se encaixem em sua personalidade. Essas declarações focam
1.Apresentar-se à criança e à família.

2.Descrever a confidencialidade e seus limites para a criança e família.
3.Descrever outras características de entrevista/aconselhamento (por exemplo, avaliação psicológica).
Pense nas palavras que deseja usar ao discutir essas questões com as crianças. Agora mude seu
foco e imagine como você pode mudar seus comentários introdutórios em situações com clientes
etnicamente diversos. Como seus primeiros comentários mudariam se você estivesse trabalhando
com uma criança e uma família indígena americana, afro-americana, asiática ou hispânica? Você
alteraria suas afirmações ao trabalhar com populações de diferentes classes econômicas ou
regiões geográficas? Que questões viriam à tona? Se você tem uma origem etnicamente diversa,
imagine as diferenças que podem surgir se você estiver trabalhando com uma criança branca em
vez de alguém de sua própria origem. Discuta essas questões com sua classe ou colegas.
Uma em cada cinco crianças nos Estados Unidos é filha de um imigrante (US Government Printing
Office, 2012). O estresse e as tensões de adaptação às vezes são ampliados por ter pais ou
cuidadores que falam um idioma diferente e têm costumes diferentes das pessoas na escola e na
vizinhança. Os médicos não devem fazer suposições sobre famílias imigrantes ou jovens. Pode ser
prejudicial ignorar o estresse intergeracional em famílias de imigrantes. Também pode ser
prejudicial supor que uma família imigrante está sofrendo por causa de demandas biculturais. Os
desafios tornam a vida familiar interessante, ou podem ser assustadores e dolorosos. Você pode
observar e fazer perguntas gentis e iniciais, como:
Percebi que sua mãe está usando uma saia tradicional H'mong, Tu. Mas você está de jeans e camiseta.
Você se veste de forma tradicional às vezes?
Ou
Seus pais têm um sotaque legal. Que idiomas você fala em casa?
Fazer observações ligeiramente positivas e, em seguida, fazer perguntas sobre o

envolvimento cultural do jovem, comunique seu interesse em possíveis lutas e orgulho
de ser uma família que abrange duas ou mais culturas.
Resumo
Entrevistar crianças é diferente de entrevistar adultos. Este capítulo identifica
diferenças básicas entre crianças e adultos e discute maneiras de lidar
profissionalmente com essas diferenças. É possível que os médicos se
identifiquem demais ou não com clientes jovens. Muitos cenários imediatos de
contratransferência são possíveis.
Durante a fase de introdução da entrevista, você deve planejar e preparar seus
primeiros encontros com crianças e cuidadores. Você pode ou não querer entrevistar
os pais ou cuidadores separadamente antes ou depois de se encontrar com a criança.
Isso requer um formulário de consentimento informado por escrito claro e
abrangente.
Durante a fase de abertura, é importante prestar atenção tanto à criança quanto
aos cuidadores na sala de espera. A maioria dos jovens responde melhor a trajes mais
casuais e a um escritório com itens voltados para jovens. Existem questões especiais
de confidencialidade que devem ser abordadas oralmente no início da primeira
sessão. A criança é menor de idade e, portanto, os pais e responsáveis têm direito às
informações sobre a terapia. Se os clientes jovens não conseguem ou não querem
identificar objetivos pessoais para a terapia, um procedimento chamadodesejos e
objetivosé recomendado para estabelecer um tom positivo, facilitar o envolvimento e
dar aos pais a sensação de serem ouvidos. A primeira sessão também é uma
oportunidade para avaliar formal ou informalmente os cuidadores.
O corpo de uma entrevista envolve principalmente uma variedade de estratégias de
interação verbal e não-verbal para facilitar a avaliação. Essas estratégias podem incluir artes
e ofícios, brincadeiras não diretivas ou diretivas e fantasia ou jogos. Idealmente, você
reunirá as informações de avaliação de maneira que construa simultaneamente a aliança de
trabalho. Às vezes, são necessárias reuniões separadas com os pais.
Fechamento e rescisão com crianças são semelhantes aos processos com adultos,
mas podem se tornar mais complicados por vários motivos: há mais jogadores a
serem considerados e mais demandas de tempo para equilibrar, e as crianças podem
expressar suas reações às suas experiências de entrevista de forma mais aberta ou
direta do que os adultos . Reflexões de apoio e fortalecimento na sessão podem ser
úteis.
A pesquisa sobre entrevistas iniciais com diversos clientes jovens é
mínima. Recomenda-se usar o bom senso e a sensibilidade cultural e confiar
na escassa base de pesquisa.

Os recursos a seguir podem ser úteis à medida que você se esforça para desenvolver
habilidades para trabalhar de forma eficaz com clientes jovens e seus pais.
Castro-Blanco, D., & Karver, MS (2010).Aliança indescritível: engajamento de tratamento

estratégias com adolescentes de alto risco.Washington, DC: Associação Americana de
Psicologia. Este livro inclui muitas ideias sobre como se conectar e trabalhar de maneira
eficaz com adolescentes quando eles se comportam de maneira difícil ou desafiadora.
Dugger, SM, & Carlson, L. (Eds.). (2007).Incidentes críticos no aconselhamento de crianças.

Alexandria, VA: Associação Americana de Aconselhamento. Este livro oferece
comentários clínicos sobre dezenas de cenários de saúde mental e aconselhamento
infantil escolar.
Hersen, M., & Thomas, JC (2007).Manual de entrevista clínica com crianças.

Thousand Oaks, CA: Sábio. Este manual completo discute uma ampla gama de
tópicos associados a entrevistar crianças, incluindo tópicos diversos como
exames de estado mental e incêndio.
Kottman, T. (2011).Ludoterapia: Noções básicas e além.Alexandria, VA: Americana
Associação de Aconselhamento. Kottman descreve como os conselheiros podem usar
brinquedos, materiais de arte, jogos e outras mídias lúdicas para se comunicar com as crianças
em seu nível de desenvolvimento. Ela também se concentra no poder do jogo para abordar
questões da comunicação à catarse.
Murphy, J. (2015).Aconselhamento focado em soluções com alunos do ensino fundamental e médio

amolgadelas(3ª ed.). Alexandria, VA: Associação Americana de Aconselhamento. Dos muitos livros
focados em soluções para aconselhamento de jovens, este é o nosso favorito. Murphy entende o
aconselhamento focado na solução, mas também transmite um estilo empático e centrado na
juventude.
Richardson, B. (2016).Trabalhando com jovens desafiadores: Lições aprendidas ao longo do

caminho(2ª ed.).Nova York, NY: Routledge. Richardson oferece mais de 50 lições que
aprendeu sobre aconselhamento para jovens difíceis ou desafiadores. Richardson é um
excelente contador de histórias que “pega” os jovens e seus sistemas familiares.
Shapiro, JP (2015).Terapia de crianças e adolescentes: ciência e arte(2ª ed.).

Hoboken, NJ: Wiley. Este é um livro básico de terapia para crianças e adolescentes que inclui capítulos
baseados em teoria (por exemplo, terapia comportamental) e capítulos baseados em problemas (por
exemplo, estresse e trauma).
Sommers-Flanagan, J., & Sommers-Flanagan, R. (2007).Crianças difíceis, conselhos legais-

ing: Abordagens amigáveis com jovens desafiadores(2ª ed.).Alexandria, VA:
Associação Americana de Aconselhamento. Este livro inclui muitas técnicas e
estratégias, todas consideradas como tendo o objetivo de estabelecer e aprofundar
a relação terapêutica.
Sommers-Flanagan, J., & Sommers-Flanagan, R. (2011).Como ouvir para que os pais o façam
fale e fale para que os pais ouçam.Hoboken, NJ: Wiley. Neste livro, nos concentramos no
conhecimento profissional e nas habilidades necessárias para trabalhar de maneira eficaz com
os pais. Como os pais são uma população única, recomendamos que você obtenha educação,
supervisão e treinamento contínuos sobre como trabalhar com eles de maneira eficaz.
CAPÍTULO 14
ENTREVISTANDO CASAL S E FAMÍLIAS

Quando casais e famílias entram em seu consultório, a capaz de:
dinâmica da entrevista clínica se torna complexa. Isso pode ser
• Identificar desafios únicos e
emocionante e intimidador. A preparação adequada é ironias de trabalhar com casais
essencial. Embora a leitura deste capítulo não o estabeleça e famílias
como competente para trabalhar com casais e famílias, ele • Descrever e gerir questões
fornece uma base importante. relacionadas com a fase de

introdução da entrevista a casais e
famílias, tais como preparação,
VÍDEODesafios e ironias da entrevista primeiro contacto, encontro e
14.1Casais e Famílias
saudação de casais e famílias, educação de
casais e famílias e estabelecimento de
limites
Para um ser humano, amar o outro talvez seja a tarefa
• Descrever e gerir questões
mais difícil de todas, o epítome, o teste final. É aquele
relacionadas com a fase inicial
esforço para o qual todos os outros esforços são de entrevistar casais e famílias,
meramente uma preparação. compreendendo a construção de
—Rainer Maria Rilke,Cartas a um jovem poeta, alianças, declarações iniciais,

observações iniciais e
1929/2000, pág. 60
estruturar e manter o
equilíbrio
A entrevista clínica com um indivíduo é um desafio.
Agora imagine entrevistar dois ou mais indivíduos ao • Descrever e gerenciar questões
relacionadas ao estágio corporal de

mesmo tempo! entrevistar casais e famílias,
Em vez de avaliar e abordar as áreas problemáticas, compreendendo o reconhecimento de
motivações e expectativas de um cliente, ao entrevistar casais, orientações teóricas, obtendo histórias
românticas, rastreando os padrões

você tem duas pessoaseos problemas, motivações e
habituais de resolução de problemas dos
expectativas ligadas ao seu relacionamento único na sala com clientes, expressando empatia,
você. Geralmente, à medida que o número de clientes reenquadrando os motivos do parceiro e
aumenta, também aumenta a complexidade de sua tarefa de fornecendo
psicoeducação
entrevista.
Casais e famílias são sistemas poderosos com coalizões
e conflitos emocionais explícitos e ocultos. Como
profissionais, os médicos devem respeitar esses sistemas
(Contínuo)
e seu poder. Às vezes, quando ensinamos sobre terapia de

casal e família, dizemos aos nossos alunos paratenha medo .. .
(Contínuo)
tenha muito medo.Dizemos isso não para afastá-los da
• Descrever e gerenciar questões gratificante profissão de aconselhamento de casais e famílias,
relacionadas aos estágios de
mas para destacar a profundidade e a intensidade desse
fechamento e rescisão
de entrevistar casais e
trabalho.
famílias, como gestão Aconselhamento e psicoterapia com casais e famílias
do tempo, incluem várias verdades irônicas.
resumos de apoio e atribuição
de trabalhos de casa
Mais clientes, menos tempo

• Identificar considerações especiais e
limites de relacionamento que podem Embora entrevistar casais e famílias seja mais complicado e
surgir no aconselhamento de casais e
exigente do que entrevistar indivíduos, a maioria dos
famílias
terapeutas deve trabalhar mais rápido com casais e famílias do
• Identificar questões de diversidade que
que com indivíduos. Isso ocorre porque, em média, casais e
podem complicar ainda mais as entrevistas
famílias não permanecem em aconselhamento por tanto
de casal e família
tempo quanto os indivíduos (Gurman, Lebow e Snyder, 2015).
Há várias razões possíveis para isto:
• Mais de uma pessoa na sala significa vários níveis de motivação,

expectativas e agendas. Essa variabilidade pode levar ao término
prematuro.
• As seguradoras geralmente não reembolsam diretamente a terapia de casal ou
familiar. Isso torna mais difícil para as famílias ou casais pagarem pela terapia.
• Pode haver barreiras culturais à terapia de casal e família. Por exemplo,

casais e famílias LGBTQ relutarão em iniciar ou permanecer em terapia, a
menos que saibam que o profissional está praticando de uma perspectiva
amigável para LGBTQ.
• O terapeuta deve se conectar e desenvolver relacionamentos terapêuticos

com mais de uma pessoa; se alguém tiver uma reação negativa ao
terapeuta, pode ocorrer rescisão prematura (Friedlander, Escudero,
Heatherington e Diamond, 2011).
• A dificuldade de agendar várias pessoas para a mesma consulta pode

reduzir o tempo que casais e famílias gastam em aconselhamento.
Definindo a palavraCasal
Outra ironia sobre trabalhar com casais ou famílias é que, antes de começar,
você deve definir os termos que usa para descrever seus clientes. Alguns
profissionais anunciam casamento ou terapia conjugal; outros usam
aconselhamento de casalouterapia de casal.
Capítulo 14 Entrevistando Casais e Famílias 513
Nossa posição sobre o usocasalcontraconjugalbaseia-se na inclusão. Ao longo

deste capítulo, nos referimos às técnicas de entrevista e aconselhamento que incluem
duas pessoas em um relacionamento romântico comoaconselhamento de casal.O
aconselhamento de casais pode envolver o trabalho com casais gays e lésbicas
solteiros; casais heterossexuais não casados (que nunca planejam se casar); casais
não casados (que buscam aconselhamento pré-matrimonial); casais que assumiram o
compromisso vitalício de coabitar; e casais legalmente casados. Inclui também casais
divorciados e em processo de reconciliação. Em contraste,terapia conjugalrefere-se
especificamente à terapia com duas pessoas comprometidas entre si através dos laços
do matrimônio, conforme definido pelas leis do estado.
Aconselhamento de casal também tem sido referido comoterapia de
relacionamento ouaprimoramento do relacionamento.No entanto, a menos que você
esteja usando a abordagem específica da terapia de aprimoramento do
relacionamento (Guerney, 1977), recomendamos evitar esse termo porque ele não faz
distinção entre terapia de casal, terapia familiar ou mediação. Além disso, dois
membros da família (por exemplo, mãe e filha, pai e filho) podem fazer terapia juntos
para melhorar seu relacionamento. Isso é mais apropriadamente referido como
terapia familiarporque inclui dois membros de uma família que não estão
romanticamente envolvidos.
Definindo Famílias
A definição de família também pode ser politicamente carregada. No entanto, a
maioria dos profissionais de saúde mental usa uma definição inclusiva e acredita que
as famílias vêm em todas as formas e tamanhos. Os teóricos da família e os
terapeutas diferem quanto a tratar subconjuntos de membros da família ao conduzir a
terapia familiar (Goldenberg, Stanton e Goldenberg, 2016). Em nossa sociedade
transitória e móvel, a qualquer momento, a família pode ser definida e configurada de
forma diferente do que era há uma semana ou do que será na próxima semana.
As crianças em situações de coparentalidade muitas vezes se veem como tendo

duas ou mais famílias. Crianças criadas em sistemas de parentesco estendido, como
refletido em muitas culturas indígenas americanas, podem viver por períodos com
avós, tias, tios ou irmãos mais velhos (Ho, Rasheed e Rasheed, 2004). As famílias
podem incluir filhos adotivos, parentes idosos e membros de meio período. Como
outro exemplo, casais e famílias de lésbicas afro-americanas podem definir família
como parentes de sangue, redes de parentesco estendidas, amigos de longa data que
são vivenciados como irmãos, jovens LGBTQ, outras pessoas pertencentes a minorias
LGBTQ, líderes religiosos e membros da comunidade (K. Johnson, comunicação
pessoal , 9 de agosto de 2012). Além disso, às vezes, pessoas que se consideram
família não moram juntas, seja por opção ou por lei;
não é incomum fazer terapia com uma família em que um membro vive em um
centro de detenção juvenil, casa de grupo ou ambiente de reabilitação.
Abordagens teóricas e práticas para entrevistar famílias e conduzir terapia
familiar são amplas (Murray, Sommers-Flanagan e Sommers-Flanagan, 2012).
Essa diversidade teórica e prática, juntamente com as complexidades observadas
anteriormente, exige que os clínicos iniciantes tenham supervisão intensiva ao
trabalhar com famílias. Nossa preferência é por treinamento em terapia familiar
que inclua coterapia com um supervisor ou com umrefletindo equipede colegas/
supervisores fora de um espelho unidirecional (Mitchell, Rhodes, Wallis, & Wilson,
2014).
Fases e Tarefas da Entrevista

É útil considerar a entrevista clínica com casais e famílias por meio dos
cinco estágios de Shea (1998).
VÍDEO A introdução
14.2 A fase de introdução consiste em preparação e planejamento, primeiro contato ou
agendamento, reunião inicial e saudação e educação do cliente.
Preparação e Planejamento
Em todo o trabalho clínico, suas crenças e valores pessoais influenciarão sua
abordagem terapêutica. Isso é especialmente verdadeiro quando se trabalha com
famílias e casais. Embora você já possa perceber como é importante desenvolver a
consciência de seus próprios problemas, preconceitos relacionados à família ou
questões não resolvidas podem ter uma maneira poderosa de nos surpreender
(Fuenfhausen & Cashwell, 2013). Em particular, seu quadro de referência de como as
coisas funcionaram em sua família (para o bem ou para o mal) moldará o que você
considera normal e anormal em famílias e casais. Isso pode dificultar a compreensão e
a empatia com as famílias que operam de maneira diferente (diferentes regras,
papéis, rituais, valores, etc.). O processo de entrevista pode ser afetado:
• Você pode não fazer perguntas importantes porque supõe que sabe a
resposta.
• Você pode ficar confuso ao observar comportamentos ou obter respostas
verbais fora de suas expectativas de funcionamento familiar “normal”.
• Você pode projetar seus problemas não resolvidos de casal e família nos clientes.
Antes de começar a trabalhar diretamente com casais e famílias, o

conselheiro familiar K. Fuenfhausen (comunicação pessoal, 12 de setembro de
2012) o incentiva a (a) cultivar consciência de suas ideias sobre o que é normal
as famílias se parecem; (b) questionar se existem famílias e casais normais; e (c)

explorar e refletir minuciosamente sobre sua própria história familiar, padrões e
experiências.
Primeiro contato I: Agendamento com casais

Quando os casais se encaminham para assistência profissional, um dos parceiros
geralmente está mais ansioso do que o outro para se envolver em aconselhamento.
Normalmente, mas nem sempre, a pessoa que faz o telefonema inicial está mais
motivada do que a outra parte. Ocasionalmente, uma das partes ligará por insistência
da outra.
Cliente:Olá, meu nome é Bert Smith. Estou ligando para agendar uma consulta-
mento para aconselhamento matrimonial.
Clínico:Ok; antes de marcarmos o encontro, deixe-me dar-lhe

informações sobre nossos serviços e fazer algumas perguntas.(O clínico informa o
cliente sobre a estrutura de taxas da agência, pergunta sobre o seguro, pergunta
sobre os melhores horários de consulta, etc.)
Cliente:Sim, podemos vir nas tardes de sexta-feira. Você sabe, minha esposa disse
me para fazer esta chamada ou esquecer o nosso casamento. Ela acha que precisamos de
aconselhamento. Então, eu gostaria de agendar esse compromisso imediatamente.
De qualquer forma, seja a parte menos motivada ou a parte mais motivada

ligando, você pode ouvir um pouco sobre a dinâmica do relacionamento do casal:
Estou ligando para marcar uma consulta para aconselhamento matrimonial.

Nosso casamento está desmoronando. Há anos que tento fazer com que meu
marido venha ao aconselhamento. Agora, estou apenas marcando um encontro.
Ou ele vem comigo ou eu vou sozinha.
Não é incomum que a pessoa que faz a ligação solicite ativamente a

simpatia do clínico; este é um esforço de construção de coalizão. Construção
de coalizãoé uma estratégia comum, mas não ideal (e às vezes patológica)
para ganhar poder (Weeks, Odell e Methven, 2005). Devemos observar, no
entanto, que o desejo de construir coalizões e encontrar alguém que
simpatize ou apoie sua posição fora do relacionamento romântico é
perfeitamente natural.
Freqüentemente, o gênero ou orientação sexual do clínico é uma variável
importante; ambos os parceiros podem ter fortes crenças de que um gênero ou
outro entenderá melhor seus problemas. Às vezes, uma equipe de coterapia do
sexo oposto pode trabalhar com casais e famílias. Embora a coterapia acrescente
desafios de comunicação do terapeuta à já complicada mistura,
geralmente é visto como vantajoso, especialmente em clínicas de treinamento.

Terapeutas menos experientes buscam de bom grado apoio e direção uns nos outros
quando não estão claros sobre como proceder. Terapeutas mais avançados podem
considerar um co-terapeuta um fardo; eles acham que os comentários de um co-
terapeuta prejudicam um processo de terapia eficiente. No entanto, se os co-
terapeutas são compatíveis e se comunicam bem, ter duas perspectivas geralmente
oferece aos casais e famílias serviços mais abrangentes.
Infelizmente para os clientes, os médicos raramente praticam a coterapia em
clínicas ou consultórios independentes. Há exceções, e algumas orientações teóricas
consideram equipes de dois terapeutas como fundamentais (Young-Eisendrath, 1993).
Geralmente, porém, ter dois profissionais trabalhando em conjunto com um casal ou
família é muito caro. Em algumas clínicas de treinamento, a opção por um terapeuta
masculino ou feminino é apresentada quando o aconselhamento de casal é solicitado:
Clínico:Às vezes, as pessoas que procuram aconselhamento de casais preferem ver um

terapeuta masculino ou feminino. Você tem alguma preferência?
Cliente:Na verdade, ela nunca disse se quer trabalhar com uma senhora ou uma
cara. Acho que ela prefere trabalhar com uma conselheira, mas eu prefiro falar com
um homem sobre isso. É melhor agendar-nos com um homem.
Nesse caso, o marido espera uma coalizão baseada em gênero. Ele está
pensando que um clínico homem verá as coisas de sua perspectiva. Como de
costume, recomendamos que os clínicos façam anotações mentais das primeiras
impressões desde o início do contato telefônico, incluindo se o cliente que
telefonou estava se esforçando para ganhar simpatia ou apoio. Nem sempre é
possível fornecer aos casais suas preferências, mas é sempre importante anotá-
las.
Casais gays ou lésbicas também podem perguntar sobre as habilidades e/ou
atitudes do terapeuta. É importante responder a essas perguntas honestamente. Você
pode ou não querer compartilhar sua própria orientação sexual, mas deve indicar sua
abertura e experiência em trabalhar com casais de gays ou lésbicas.
Reunião e Cumprimento de Casais

Os médicos devem ter o cuidado de cumprimentar os casais com calor relativamente igual.
Os casais observarão sinais sutis de que você favorece um cliente em detrimento do outro.
Evite até mesmo a aparência de uma coalizão; igualdade de tratamento está na ordem do
dia.
A formação de coalizões em potencial torna o bate-papo com os casais
na sala de espera uma tarefa delicada, que exige reflexão e observação. Se
você falar sobre o tempo, um parceiro pode se ofender porque é um
comportamento problemático no relacionamento. Se você falar sobre como foi

localizar o escritório, o casal pode entrar em conflito sobre quem “pegou o
caminho errado” ao navegar até o seu escritório. Ao conhecer e cumprimentar
casais em conflito, praticamente tudo o que você disser pode e será usado contra
você.
Apesar dos perigos potenciais, uma conversa amistosa na sala de espera continua
sendo útil. Atenha-se a trivialidades relativamente neutras, sabendo que mesmo
trivialidades podem desencadear uma reação. Se você apertar as mãos, faça-o com ambas
as partes (se culturalmente aceitável) e evite comentários que possam ser interpretados
como muito pessoais ou como evidência de que você se identifica mais com um cliente do
que com o outro.
Primeiro contato II: Agendamento com as famílias
Muitos dos conselhos anteriores podem ser aplicados aos contatos telefônicos iniciais da
terapia familiar. A principal diferença é que, a menos que você trabalhe em uma clínica de
terapia familiar, é incomum que um membro da família ligue e solicite diretamente o
aconselhamento familiar.
Orientação teórica, evidências de pesquisa e julgamento clínico o
ajudarão a determinar se a terapia familiar ou individual é o tratamento de
escolha. Pesquisadores relataram o seguinte:
• A terapia familiar multissistêmica para abuso de drogas em adolescentes e
comportamento antissocial é altamente eficaz (Henderson, Dakof, Greenbaum e
Liddle, 2010; Tighe, Pistrang, Casdagli, Baruch e Butler, 2012).
• As terapias familiares são úteis para melhorar os resultados do tratamento

da esquizofrenia (Weisman de Mamani, Weintraub, Gurak e Maura, 2014).
• A terapia familiar funcional parece ser eficaz para problemas

comportamentais e infrações juvenis (Sexton & Turner, 2011).
• A terapia familiar é promissora para reduzir os custos com cuidados de saúde e

para famílias com crianças com problemas de saúde (Crane & Christenson, 2014).
Quando alguém telefona para solicitar ajuda em uma situação adequada para a
terapia familiar, é aconselhável marcar um horário em que todos os membros da família
possam comparecer a uma entrevista inicial. Nem todos os membros podem comparecer a
todas as sessões, mas reunir-se com todos que moram na casa da família é um
procedimento padrão ao iniciar a terapia familiar (Goldenberg et al., 2016). Alguns
terapeutas familiares acolhem ou encorajam a participação inicial de membros da família
extensa.
EXEMPLO DE CASO 14.1: AGENDANDO UMA FAMÍLIA
Segue um exemplo de conversa telefônica:
Clínico:Sra. Fallon-Tracy? Esta é Carrie Bolton. Sou um estagiário de aconselhamento no University County
Seling Center, retornando sua ligação.
Sra. FT:Sim, gostaria de marcar uma hora para conversar com alguém sobre meu marido e
filha. Meu marido disse que poderia vir, mas eu não tinha certeza do que seria melhor.
Você tem vagas? Dr. Gupta disse que seu centro seria bom porque não temos seguro e
você tem uma taxa variável.
Clínico:Sim, temos vagas. Tenho várias vagas no final da tarde agora. Parece
como se você quisesse ajuda nas relações familiares. Isso está certo?
Sra. FT:Bem, eu não sei. Meu marido, Bill, está muito chateado com nossa filha, Kim. Ela tem 15 anos e
ela tem uma boca sobre ela, se você sabe o que quero dizer. E ela o está pressionando. Ele é um cara quieto
na maior parte do tempo. Nosso filho, Wally, está perdido. Talvez eu devesse trazer Kim, mas ela diz que
não é culpa dela. Ela diz que não virá se o pai dela não vier também.
Clínico:As crianças crescendo podem ser difíceis para todos. Uma maneira pela qual fui treinado para ajudar as pessoas
é através da terapia familiar. É melhor se todos vocês puderem participar pelo menos nas primeiras vezes.
Você tem outras pessoas morando em casa além de seu marido, filho e filha?
Sra. FT: Não. É isso.
Clínico:Você acha que todo mundo poderia vir por uma hora e meia na próxima quinta-feira às quatro?
Existem infinitas variações nos temas deste telefonema. Os pais que ligam para aconselhamento podem
nem saber que a terapia familiar está disponível.
Conhecendo e Cumprimentando Famílias
Como é o caso dos casais, a conversa fiada com as famílias requer consideração.
Geralmente, é melhor encontrar comentários globais que digam respeito a toda a
família do que destacar indivíduos. Orientar primeiro os membros mais jovens da
família é uma estratégia. Se o ambiente físico for privado, é melhor cumprimentar
cada membro da família pelo nome antes de ir para a sala de aconselhamento.
Educação de Casal e Família

Casais e famílias devem ser instruídos sobre os procedimentos de aconselhamento e o
plano de entrevista. É importante ter um formulário de consentimento informado bem
escrito e cobrir a confidencialidade com muito cuidado, examinando os motivos legalmente
obrigatórios pelos quais você pode quebrar a confidencialidade. Porque o potencial
pois a necessidade de denunciar abuso infantil é maior no trabalho de casal ou

família, você precisa fazer questão de informar cuidadosamente seus clientes
sobre as leis e práticas éticas em seu estado, sua agência e sua profissão. Você
também precisará explicar sua política com relação a (a) encontrar-se
separadamente com cada membro do casal ou família, (b) se você atenderá
ligações de um membro do casal ou família que possam envolver discussões
sobre casais ou questões familiares e (c) se você concorda em manter segredos,
temporariamente ou continuamente (consulte Colocando em prática 14.1).
COLOCANDO EM PRÁTICA 14.1: GUARDAR SEGREDOS OU NÃO GUARDAR SEGREDOS?
Imagine um casal chamado Raphael e Trina. Trina liga para a consulta e avisa que Raphael está
deprimido e letárgico. Ela diz que ele não tem mais interesse sexual por ela. Ela acha que está
relacionado com a biologia da depressão. Ela também menciona que o pai de Raphael cometeu
suicídio no ano passado. Você compartilha que sabe sobre tudo isso durante a sessão inicial?
E se Trina também disser que teve um caso no ano passado, mas terminou recentemente? Ela diz
que não contou a Raphael sobre o caso e acha que não precisa. O que você diz a ela sobre sua
política de manter segredos na terapia de casal?
Digamos que Raphael ligue e diga que perdeu o interesse sexual por Trina porque ela ganhou 13
quilos nos últimos dois anos. Ele diz que desenvolveu um vício em pornografia e passa muito
tempo na Internet, em vez de interagir com a esposa. Quando eles participam da primeira sessão,
você compartilha essas informações abertamente? E se Trina tivesse telefonado e descrito a
mesma situação (que ela havia engordado 13 quilos e suspeitava que seu marido era viciado em
pornografia)? Você estaria mais ou menos inclinado a compartilhar as informações durante a
primeira sessão?
Determinar e manter limites de confidencialidade com casais é complexo. Você deve ter uma política de
sempre repetir tudo o que o chamador lhe disser para a outra parte? (Se assim for, você deve deixar esta
política claraantes dao chamador começa a dizer qualquer coisa.) Alternativamente, vocêlembrar
seletivamenteo que o primeiro chamador disse. . . ou você traz tudo à tona mais tarde. . . e se você não
tocar no assunto, que mensagem isso dá ao primeiro chamador sobre a manutenção de segredos e uma
possível coalizão?
Antes de atender às chamadas de terapia de casal, esclareça sua política. Conhecemos terapeutas em nossa comunidade
que não apenas se recusam a guardar segredos, mas também perguntam diretamente ao interlocutor se há um caso
acontecendo. Se o interlocutor indica que há um caso, esses terapeutas se recusam a iniciar a terapia até que o “triângulo
amoroso” tenha sido discutido e encerrado.
Laura Brown, PhD, psicóloga em Seattle, inclui a seguinte declaração em seu consentimento
informado:
(Contínuo)
O próximo não é uma exceção legal à sua confidencialidade. No entanto, é uma política da qual você deve
estar ciente se estiver emterapia de casalComigo.
Se você e seu parceiro decidirem ter algumas sessões individuais como parte da terapia de
casal, o que você disser nessas sessões individuais será considerado parte da terapia de casal e
pode e provavelmente será discutido em nossas sessões conjuntas.Não me diga nada que você
deseja manter em segredo de seu parceiro.Vou lembrá-lo desta política antes de iniciar tais
sessões individuais. (Recuperado de http://www.drlaurabrown.com/media/
PsychotherapyConsentForm.pdf)
Clareza sobre os segredos é essencial na terapia de casal e família. De acordo

com o código de ética da International Association for Marriage and Family
Counseling, se você não declarar o contrário, seu cliente pode presumir que você vai
guardar segredos:
Os conselheiros de casais e famílias devem informar aos clientes que eles não
guardam segredos de família, conspiram com alguns membros da família contra
outros ou contribuem de outra forma para a dinâmica disfuncional do sistema
familiar. (Hendricks, Bradley, Southern, Oliver e Birdsall, 2011, p. 219)
Estabelecendo Limites com Casais e Famílias

Casais e famílias às vezes têm estilos impulsivos e destrutivos e não parecem capazes
de se controlar durante a terapia. Nesses casos, pode ser necessário estabelecer
limites terapêuticos para casais e famílias. A justificativa para isso inclui o seguinte: (a)
os limites podem impedir que o casal ou a família se envolva em comportamento
prejudicial na sessão; (b) aplicar modelos de limites racionais e ponderados sobre
como interromper trocas destrutivas; (c) há uma chance de que limites externos
suaves e bem fundamentados possam ser internalizados; e (d) conflitos intensificados
podem distrair os clientes e impedir que eles se concentrem nas questões subjacentes
— os limites ajudam a reorientar a terapia.
Parte de sua preparação para trabalhar com casais e famílias envolve ser
capaz de estabelecer e impor limites quando necessário. (Consulte Colocando em
prática 14.2 para explorar essa empolgante dimensão da entrevista.) Outra parte
de sua preparação envolve permitir que casais ou famílias se comportem de
maneira não ideal em seu escritório. (Falaremos disso na discussão do corpo da
entrevista.)
COLOCANDO EM PRÁTICA 14.2: DOIS CENÁRIOS DE DEFINIÇÃO DE LIMITES
Imagine o seguinte:
Cenário 1:Antonio e Lucy estão casados há quatro anos. Eles chegam na entrevista de admissão
sessão com sua filha de oito meses a tiracolo. Embora ela fique quieta nos primeiros 10
minutos, ela finalmente começa a chorar e gritar de uma forma que torna impossível
continuar falando. Discuta as seguintes perguntas com sua classe, grupo de discussão ou
supervisor:
1.Você deve educadamente encerrar a sessão e reagendar outro compromisso?
2.Você poderia pedir gentilmente aos pais que deixem seus filhos com uma babá na próxima
vez?
3.Como você reagiria se, apesar de seu gentil lembrete, os pais aparecessem na próxima
consulta com a filha, dizendo: “Tentamos contratar uma babá, mas não
conseguimos para hoje”?
4.Você acha que trabalhar enquanto os gritos de oito meses podem ter valor de
avaliação e terapia?
Cenário 2:Os Johnsons foram encaminhados pelo tribunal da juventude para terapia familiar. A família inclui
Margie Johnson, mãe dos gêmeos Rick e Roy Johnson, e Calvin, namorado de Margie. Margie tem
37 anos e os gêmeos, 15. Calvin viveu com Margie e os gêmeos nos últimos três anos. Sua filha,
Mollie, mora com eles nos fins de semana. O pai dos meninos está preso por um delito violento e
não os vê desde que eram bebês. Durante a visita inicial, Margie, Roy, Rick e Calvin estão
presentes. Os gêmeos começam a fazer uma competição de arrotos. Margie começa a rir. Calvin
está sentado, de braços cruzados, parecendo hostil. O conselheiro espera até que as coisas se
acalmem e então faz outra pergunta. Roy e Rick arrotam em resposta. Margie começa a rir
novamente. Ninguém responde à pergunta. Discutir o seguinte.
1.Qual é a sua reação inicial à cena? Você gostaria de poder ligar para o tribunal da juventude e
enviar de volta o encaminhamento? Você se imagina rindo junto com Margie ou sentado em
silêncio, como Calvin? Você se imagina se sentindo intimidado, enojado, sem esperança ou
outra coisa?
2.Você consegue pensar em maneiras de obter algumas interações cooperativas?
3.Quais são suas reações à ideia de arrotar junto com os meninos?
4.Por quem você tem a mais profunda empatia? Como você poderia usar essa empatia
terapeuticamente?
VÍDEO A abertura
14.3 O estágio de abertura consiste na construção da aliança, declaração de abertura
do clínico, observações iniciais e estruturação e manutenção do equilíbrio.
construção da aliança
Um importante princípio panteórico com casais e famílias é engajar-se na

construção de alianças. Ter mais de um cliente torna esse processo complexo,
mas hábeis terapeutas de casal e família são capazes de construir alianças de
forma rápida e eficiente.
Da perspectiva da teoria do apego, a aliança no aconselhamento de casal é
formulada como sendo o terapeuta uma base segura em relação à qual ambos os
parceiros sentem confiança e conexão (S. Johnson, 2004). Do ponto de vista dos
sistemas familiares, a construção de alianças costuma ser chamada de união.
Juntando-seacontece quando os terapeutas se esforçam para se encaixar na família,
expressam empatia pelos indivíduos e pelo sistema familiar e exibem ressonância
afetiva (Murray et al., 2012).
A formação de alianças também ocorre quando os terapeutas mantêm o equilíbrio e obtêm
informações de todas as partes sobre o motivo pelo qual estão buscando aconselhamento.
Embora não seja realista esperar uma participação perfeitamente igualitária, perguntar
sistematicamente a cada parceiro ou membro da família sobre os objetivos do tratamento é uma
prática padrão e facilita a aliança terapeuta-casal ou terapeuta-família.
Declaração de abertura do clínico no aconselhamento de casais

Uma abertura de entrevista genérica inclui pelo menos dois componentes:
1.Instruções sobre o que esperar (seu plano ou metas)

2.Uma pergunta ou sugestão para fazer o casal falar sobre por que eles vieram ao
aconselhamento e sobre seus objetivos de aconselhamento
Você pode começar assim:
Tenho vários objetivos para hoje. Primeiro, vou contar um pouco sobre como
trabalho com casais. Então, quero ouvir cada um de vocês sobre o que os
leva ao aconselhamento. Qualquer um de vocês pode começar. Depois disso,
gostaria que você levasse 10 minutos ou mais para discutir um problema
atual junto comigo ouvindo. Depois disso, farei perguntas para obter mais
informações básicas. Em seguida, falaremos mais sobre o que focar e como
trabalharemos juntos.
Observar como os casais respondem à sua declaração de abertura faz parte do

processo de avaliação. Quem fala a seguir, como isso é decidido e o verbal
e as interações não-verbais que ocorrem fornecem informações excelentes. Alguns

conselheiros de casal também usam questionários para coletar dados antes ou depois
da sessão.
Observações Iniciais e Sessões Estruturantes com Casais

À medida que cada membro do casal descreve conflitos, problemas e história, você pode
precisar ser mais ou menos ativo e diretivo. Se um parceiro está zangado ou agitado, é
necessário mais estrutura e estabelecimento de limites. Se ambos os parceiros forem
calmos e educados, você pode deixá-los falar mais e estruturar menos a sessão - pelo
menos no começo. Mesmo quando os casais se apresentam inicialmente com um
comportamento calmo, quando os botões de conflito são pressionados, podem ocorrer
fogos de artifício interpessoais.
Os casais muitas vezes começam a discutir problemas e conflitos diretamente
com o clínico, às vezes como se a outra pessoa nem estivesse presente na sala. Os
clínicos que usam um modelo de habilidades de comunicação encorajam os casais a
discutir seus problemas diretamente um com o outro, pelo menos intermitentemente,
na frente do clínico. Por exemplo:
Sara e Linda, isso pode parecer estranho, mas ao invés de me dirigirem

comentários e perguntas, ao falar sobre qualquer coisa que tenha a ver
com vocês duas, vocês deveriam olhar e conversar uma com a outra. Às
vezes, interrompo e peço que mudem seus padrões de comunicação,
mas posso fazer isso melhor observando vocês se comunicarem.
Mesmo depois dessa instrução, os casais sempre se voltam para você,

fazendo declarações como:
Só não sei como saber se ela está interessada em falar comigo.

Chego em casa e ela diz olá, mas não inicia a conversa, então me
retiro para a garagem.
Em um modelo de comunicação, sua intervenção consistiria em direcionar

gentilmente:
Certo, Linda, volte-se para Sara e reafirme o que você disse, só que desta vez, fale
diretamente com ela.
Uma suposição subjacente a esse modelo é que é mais importante para Sara e
Linda aprenderem a se comunicar efetivamente uma com a outra do que elas
aprenderem a se comunicar efetivamente com você.
Em contraste, ao trabalhar com casais altamente conflituosos que rapidamente
iniciam uma comunicação desrespeitosa e destrutiva, pode ser aconselhável instruir
ambos os parceiros a se comunicarem através de você.
Por enquanto, gostaria que vocês dois falassem diretamente comigo e não um com o outro.
Mais tarde, quando eu obtiver mais informações e nos sentirmos confortáveis, pedirei que
vocês comecem a falar diretamente um com o outro para tratar de suas preocupações.
Uma questão principal relacionada ao estágio de abertura é quando e

quanto você deve facilitar interações de comunicação mais eficazes. Isso
geralmente esperará até que você tenha reunido mais informações de
avaliação. Seus primeiros passos na abertura envolvem gerenciar interações,
fazer observações e manter um foco positivo (veja o Exemplo de Caso 14.2).
EXEMPLO DE CASO 14.2: MANTENDO O FOCO NO POSITIVO
Profissionais de orientação comportamental indagam sistematicamente sobre comportamentos

desejáveis e indesejáveis que ocorrem no contexto do casal. Eles enfatizam que quando os casais se
envolvem em atividades ou trocas frequentes e mutuamente gratificantes, eles têm maior satisfação no
relacionamento (Datillio, 2010). Durante a fase de abertura com casais, é igualmente importante evitar
trocas mutuamente punitivas:
Conselheiro:Gostaria que cada um de vocês dissesse ao outro o que poderia fazer para tornar o relacionamento
mais positivo para você.
Yoko:Eu gostaria que ele trabalhasse mais para manter um emprego, ficasse em casa com mais frequência e parasse de criticar.
mim.
Brandão:Você está de brincadeira? Esta é a mesma coisa que ela me diz todos os dias. eu não preciso vir para
terapia ouvir isso!

Essa interação carrega a mesma qualidade mutuamente punitiva que já existe no relacionamento de Yoko e
Brandon (Christensen, McGinn, & Williams, 2009). Em vez de perguntar a cada parceiro qual é ooutropessoa
poderia fazer para melhorar o relacionamento, os médicos devem perguntar a ambas as partes o que estão
dispostas a fazereles mesmospara melhorar o relacionamento:
Conselheiro:Brandon, você poderia começar dizendo o que está disposto a fazer para melhorar seu relacionamento?
relacionamento com Yoko? Apenas diga o que está disposto a fazer e não diga nada que queira ou
espere de Yoko.
Brandão:OK. Estou disposto a passar mais tempo com ela se ela simplesmente desistir do meu caso sobre
meu trabalho.
Conselheiro:Ops. Lembre-se, Brandon, concentre-se apenas no que você está disposto a fazer - completamente
você mesmo - independentemente de Yoko entrar no seu caso ou não. Nós vamos chegar a isso mais tarde. Por enquanto,
apenas concentre-seapenas no que você está disposto a fazer.

Brandão:OK. Estou disposto a sair com ela mais vezes e planejar um fim de semana longe de
as crianças.
É naturalmente difícil para os casais resistirem a comentar sobre os comportamentos aversivos de seus parceiros. Claro,
comentar sobre o comportamento aversivo de um parceiro é apenas outra forma de comportamento aversivo. De uma
perspectiva comportamental, um dos principais objetivos do estágio corporal é ajudar os casais a evitar trocas
mutuamente punitivas.
Mantendo o Equilíbrio com os Casais

Manter o equilíbrio é um objetivo universal ao entrevistar casais (Gurman et
al., 2015). Isso começa no estágio de abertura e se move pelo corpo e
continua durante a terapia de casal. No final, não importa qual orientação
teórica você adote, você vai querer que ambos os parceiros concluam que
você foi equilibrado e justo em suas interações com eles.
Isso levanta a questão: o que exatamente você deve equilibrar durante a
abertura e durante a entrevista? No mínimo, você deve dar a cada parceiro
aproximadamente a mesma atenção e contato visual. Você deve se envolver
verbalmente com cada um e certificar-se de que está verificando com ambos à
medida que as coisas avançam. Especialmente durante a abertura, você deve
igualar sua atenção aos clientes ao se envolver em suas tarefas primárias de
avaliação e intervenção (JS Gottman & Gottman, 2015; S. Johnson, 2004). Embora
essas tarefas variem dependendo da orientação teórica, as atividades comuns de
avaliação e intervenção incluem o seguinte:
1.Obtendo uma história romântica
2.Acompanhar de um lado para o outro enquanto os clientes descrevem padrões de interação

positivos e/ou negativos
3.Expressar empatia por ambos os parceiros
4.Reenquadrar os motivos do parceiro, as trocas comportamentais ou as ofertas emocionais de

maneiras que falem com relacionamentos positivos ou necessidades de apego - e não como
críticas um ao outro
5.Facilitando a comunicação eficaz

6.Fornecer psicoeducação
Cada uma dessas metas para equilibrar sua avaliação e intervenção com
casais é descrita com mais detalhes no contexto do estágio corporal da
entrevista.
Declaração de Abertura do Clínico de Família

Depois de acomodar todos, você pode considerar uma declaração semelhante a esta:
Estaremos juntos hoje por 50 minutos. Meus primeiros objetivos são

conhecê-lo melhor e ter uma ideia do que está acontecendo e do que o
trouxe aqui. Espero que todos se sintam à vontade para falar. Que tal
começarmos com Mario e depois percorrermos a sala. Mario, quais são
as coisas que você mais gosta na sua família?
Concentrar-se primeiro nos pontos fortes da família é frequentemente recomendado

em perspectivas teóricas, porque começar com descrições de problemas pode parecer
muito intenso muito cedo. Se crianças pequenas forem incluídas na família, os médicos
podem começar com uma atividade de desenho em que todos desenhem uma imagem de
sua versão da família. Para minimizar a resistência dos adultos, você pode introduzir esta
atividade como um método inicial para obter a perspectiva de todos, a ser seguida por
perguntas de avaliação específicas.
Satir (1967) descreveu uma abordagem clássica para abrir uma entrevista familiar:
Na primeira entrevista, o terapeuta começa fazendo perguntas para estabelecer o

que a família deseja e espera do tratamento. Ele [ou ela] pergunta a cada pessoa
presente, embora não necessariamente com estas palavras:
“Como você veio parar aqui?” “O

que você espera que aconteça?”
“O que você espera realizar aqui?” (pág. 109)
O principal objetivo é fazer com que todos na família respondam a perguntas

básicas sobre o funcionamento familiar, expectativas e esperanças. Como nas
entrevistas com crianças e pais, é recomendável deixar as crianças irem primeiro para
que possam se envolver em uma revelação espontânea, em vez de reagir ao que quer
que seus pais digam.
Observações Iniciais e Sessões Estruturantes com

as Famílias
Da abertura ao término, seus poderes de observação devem estar em alerta máximo.
A família é sua cliente. É um organismo complexo, sempre se comunicando
simultaneamente com você e entre seus membros. O número potencial de
“mensagens” em qualquer momento é impressionante de se considerar e difícil de
gerenciar. No entanto, observar e administrar a comunicação estão no cerne da
maioria das abordagens de terapia familiar (ver Exemplo de caso 14.3).
EXEMPLO DE CASO 14.3: DINÂMICA PAI-FILHA

A mãe de duas filhas ligou para marcar uma consulta de aconselhamento para sua filha mais nova,
Alissa (14 anos). Alissa tinha ideias bizarras que faziam seu marido e ela se perguntarem se Alissa
era louca. Ela relatou que Alissa tinha medo de multidões, ouvia vozes quando adormecia à noite,
era excessivamente apegada ao namorado e estava matando aula e tendo baixo desempenho,
embora fosse muito inteligente. A filha mais velha não morava mais na casa. O conselheiro pediu a
ambos os pais que comparecessem à entrevista inicial com a filha para determinar se a terapia
familiar ou individual seria mais adequada.
Na sessão, os pais falaram abertamente sobre sua vida profissional, suas convicções religiosas e o
orgulho que sentem pelas filhas. Alissa era verbalmente ativa e exibia um rápido senso de humor, que ela
interpunha com frequência. Os pais não a culparam excessivamente e expressaram preocupação com o
bem-estar dela. O conselheiro ficou impressionado com o vocabulário sofisticado e as comunicações
abertas da família e começou a se perguntar o que poderia estar incomodando essa família normal e
simpática. Então, com o canto do olho, ela percebeu que a filha havia tirado o sapato e estava acariciando
a sola do sapato do pai, debaixo da cadeira, com o pé descalço. O pai estava ignorando essa ação, e a
filha também não fez nada para chamar a atenção.
Esse não é o comportamento comum de pai e filha em uma sessão inicial de aconselhamento. Isso alertou o
conselheiro de que havia mais coisas acontecendo aqui do que parecia na superfície. Embora fosse um erro
chamar a atenção para o movimento do pé até que uma aliança mais forte fosse estabelecida e ela tivesse mais
informações de avaliação, suas observações a levaram a investigar outras questões de limites mais
profundamente. Ela também determinou que precisava se reunir com os membros individualmente e talvez em
díades para entender completamente as coalizões familiares.
Mantendo o Equilíbrio com as Famílias

Uma situação comum no trabalho familiar é apaciente identificadofenômeno
(Goldenberg et al., 2016). O paciente identificado é o familiar que está aquele que todo
mundo acha que tem o problema.Em vez de aceitar acriticamente que um membro da
família é o problema, os clínicos que usam abordagens de sistemas familiares
concentram-se em como a dinâmica familiar pode estar criando problemas no
paciente identificado e permitindo que todos os outros fiquem livres de seus próprios
comportamentos disfuncionais. Nos minutos iniciais de uma entrevista inicial, uma
questão a ser abordada - se surgir - é o possível bode expiatório ou o foco excessivo
em um membro da família.
Tiago (pai):A razão de estarmos aqui é porque Rachel está completamente fora de si.
ao controle.(Rachel revira os olhos em resposta.)Ela está quebrando o toque de
recolher. Ela é constantemente desrespeitosa. Ela está matando aula. E acho que ela
está fumando maconha demais.
Terapeuta:Obrigado, James. Essa é uma boa informação. Mas como este é o nosso
primeira sessão, em vez de focar em Rachel, gostaria de começar com todos
compartilhando uma coisa que você acha que está fazendo para contribuir com
sua família de maneira positiva e uma coisa que cada um acha que pode fazer
melhor para ajudar seu família de forma positiva.
Nessa troca, o terapeuta reconhece a queixa do pai, mas imediatamente

passa para um processo de avaliação destinado a desviar o foco de Rachel (a
paciente identificada) para comportamentos positivos e problemáticos de
outros membros da família.
VÍDEO O corpo
14.4 O corpo flui da abertura e é onde ocorrem avaliações e intervenções mais
profundas e demoradas. Sua orientação teórica determinará muito de como
você aborda o estágio do corpo.
Orientações Teóricas com Casais

Existem muitas abordagens diferentes para trabalhar com casais. Na última
edição doManual Clínico de Terapia de Casal(Gurman et al., 2015), essas
abordagens foram organizadas em cinco grandes categorias:
1.Comportamental:incluindo terapia cognitivo-comportamental de casal e terapia

comportamental integrativa de casal
2.Emoção centrada:incluindo terapia de casal com foco emocional

(EFCT) e terapia de casal Gottman
3.Psicodinâmica e multigeracional:incluindo a abordagem de metaframeworks
centrada no problema integrativa, terapia de casal analítica funcional,
terapia de casal de relações objetais e coaching de casal de sistemas
familiares Bowen
4.Construcionista social:incluindo terapia de casal narrativa e terapia de

casal focada em soluções
5.Sistêmico:incluindo terapia de casal estratégica breve e terapia de casal
estrutural
Além dessas cinco abordagens amplas, existem várias outras terapias de

casal baseadas em teoria (por exemplo, adleriana e junguiana) e terapias
especificamente orientadas para a melhora do funcionamento sexual e/ou
populações específicas, como grupos religiosos (mórmons, católicos,
muçulmanos, etc. .); as forças Armadas; e casais gays, lésbicas e bissexuais
(Englar-Carlson & Carlson, 2012; O'Brien, 2012; Poelzl, 2011; Rutter, 2012).
As seguintes questões de conteúdo e processo abordadas no estágio corporal

são derivadas das abordagens de aconselhamento de casais mais populares (ou seja,
comportamental, EFCT e a abordagem de Gottman).
Obtendo uma história romântica

Os casais costumam entrar em sua primeira sessão prontos para a batalha. De
uma perspectiva comportamental, é importante contrariar essa expectativa e, em
vez disso, facilitar as trocas que envolvem interações agradáveis e de reforço
positivo. Obter a história romântica é uma estratégia que pode produzir
memórias positivas e interações positivas.
ohistória românticaenvolve perguntar a ambos os parceiros como eles se
conheceram, o que acharam atraente um no outro, experiências positivas de
namoro e outros fatores associados à decisão de acasalar, coabitar ou casar.
Perguntas comuns incluem:
Quando e como vocês dois se conheceram? Quando
você percebeu pela primeira vez se sentindo atraído ?

por O que exatamente você achou atraente O que ?
ele/ela fez que você achou atraente?
Conte-me sobre uma data e hora especial que vocês tiveram juntos em que se sentiram
especialmente perto.
Embora essas perguntas geralmente estimulem respostas positivas, elas também podem
desencadear reações negativas. Um parceiro pode dizer: “Eu me senti atraído por ela
porque ela era extrovertida e envolvente. Mas agora eu odeio isso nela. Além disso, quando
os casais refletem sobre os bons momentos, podem sentir tristeza pela perda desses bons
momentos. Independentemente dessas possíveis reações negativas, a história romântica
pode fornecer informações sobre quais comportamentos podem ajudar a reavivar
sentimentos positivos em ambos os parceiros.
Acompanhamento de clientes conforme eles descrevem padrões de interação
positivos e/ou negativos
Todos os casais se envolvem na repetição de padrões de interação. Alguns desses

padrões são mais positivos, outros mais negativos. De uma perspectiva focada na
solução, os conselheiros de casais devem levar os casais a articular, discutir,
reproduzir e elaborar seus padrões de interação positiva. Este é um bom conselho
geral, mas a maioria dos casais também expressa o desejo de conversar sobre o que
não está indo bem.
Os profissionais de saúde mental que trabalham com casais ou famílias
variam em sua disposição de tolerar conflitos abertos, palavrões e vozes altas.
Alguns profissionais experientes acreditam que é útil (para fins de avaliação) observar
casais e famílias representando seus estilos de conflito (JS Gottman & Gottman, 2015).
Aqui está uma justificativa para observar e ouvir enquanto os casais se envolvem em
seu padrão de conflito usual.
Após algumas palavras de transição, pergunto se eles estariam dispostos a

discutir um problema por 10 minutos. Qualquer problema serve. Explico a
eles que sei que será difícil falar na minha frente como eles fazem em casa,
mas por favor tentem assim mesmo. Não vou intervir, então posso ver neste
momento como eles se saem sozinhos. . . . Testemunhar sua discussão me
ajudará a discernir onde eles precisam de ajuda e quais intervenções podem
funcionar melhor para eles. (JS Gottman & Gottman, 2015, p. 43)
Durante uma discussão aberta sobre um problema, é provável que um parceiro ou ambos
tentem puxá-lo para o conflito. Usando a abordagem dos Gottmans, você se sentaria “como
uma mosca na parede e observaria silenciosamente” (p. 43). No entanto, se você estiver
trabalhando com casais de alto conflito, pode ser aconselhável avisar os casais de que você
pode pedir um tempo limite se a discussão ficar muito acalorada.
Se algum de vocês se desviar demais ou ficar chateado, pedirei um tempo.

Minha razão para isso é que a pesquisa mostra que, quando sua frequência
cardíaca fica muito alta, é quase impossível administrar o conflito. Além
disso, se uma pessoa domina a sessão, não conseguimos ouvir os dois lados.
Às vezes será difícil, mas vamos trabalhar juntos em maneiras positivas e
equilibradas de resolver seus conflitos. . . e isso significa que às vezes
cortarei um de vocês ou os dois.
Quer você observe como uma mosca na parede ou aplique mais estrutura enquanto os
casais discutem um conflito, rastrear padrões de interação negativa é crucial para avaliação
e planejamento de tratamento. Susan Johnson (2004, 2008), a principal desenvolvedora do
EFCT, usa a teoria do apego para entender o significado subjacente aos padrões repetitivos
de interação negativa. No geral, os padrões negativos podem ser pensados como uma
dança repetitiva de uma música antiga e desadaptativa. Quando a música começa,
insegurança, ambivalência, retraimento e outras emoções e comportamentos de
relacionamento seguem.
Um padrão comum de interação negativa envolve um parceiro atacando ou
criticando e o outro fugindo ou se afastando em resposta. Historicamente, esse
padrão foi atribuído a diferenças de gênero nas necessidades de intimidade e
autonomia (ou seja, mulheres, de Vênus, buscando intimidade emocional e
buscando conexão enquanto seus parceiros masculinos, de Marte, se afastam
em suas necessidades de autonomia). Essas amplas descrições baseadas em gênero

são quase sempre generalizações excessivas. Recomendamos examinar as repetidas
interações negativas dos casais de uma perspectiva mais matizada e individualizada,
como no EFCT.
Os médicos que aderem ao modelo EFCT veem os casais como inadvertidamente
pressionando os botões subjacentes de insegurança do apego um do outro. As
discussões ou conflitos que acontecem representam apenas a superfície: a ponta do
proverbial iceberg. A angústia, o pânico, a insegurança e a angústia resultantes são
sinais naturais de vínculos de relacionamento ameaçados. Susan Johnson (2008)
fornece uma descrição adequada de como o conteúdo do conflito é irrelevante:
Eventualmente oo quede qualquer luta não importará nada. Quando os

casais chegam a esse ponto, todo o relacionamento se torna marcado por
ressentimento, cautela e distanciamento. Eles verão cada diferença, cada
discordância, através de um filtro negativo. Eles ouvirão palavras ociosas e
ouvirão uma ameaça. Eles verão uma ação ambígua e assumirão o pior. Eles
serão consumidos por medos e dúvidas catastróficas, estarão
constantemente em guarda e na defensiva. Mesmo que eles queiram chegar
perto, eles não podem. (pág. 33)
No EFCT, o terapeuta rastreia de forma colaborativa e empática os padrões de

interação negativa dos casais e usa a linguagem dos clientes para ajudá-los a se
tornarem mais conscientes do poder do ciclo, em vez de culpar um ao outro (ver
Exemplo de Caso 14.4).
Expressando empatia por ambos os parceiros

Em uma entrevista publicada, Susan Johnson afirmou:
Tentamos ajudar os casais a interagir e controlar os padrões de

interação negativa que estão constantemente criando insegurança
em ambos e mantendo todas essas emoções negativas. (Citado em
MA Young, 2008, p. 267)
A declaração de Johnson descreve como os casais geralmente desencadeiam os problemas

de apego inseguro um do outro, mas também se encaixa como uma justificativa para o
porquê você deve fornecer comentários empáticos igualmente para ambos os parceiros.
Isso ocorre porque você precisa que eles experimentem um apego seguro com você. Se o
seu equilíbrio empático for unilateral, o outro parceiro pode sentir um apego inseguro por
você (veja o Exemplo de Caso 14.4).
Reenquadrando os motivos do parceiro, as trocas comportamentais ou as
ofertas emocionais
No momento em que os casais chegam até você para uma ingestão, é provável que eles tenham
se tornado bastante adeptos do jogo da culpa. É por isso que os parceiros de relacionamento
mostrarão grandes insights sobre os comportamentos desadaptativos um do outro, mas pouca
consciência ou responsabilidade por suas próprias deficiências relacionais. Para resolver esse
problema, a maioria dos médicos informa especificamente aos casais que não está fazendo terapia
em nenhum dos indivíduos, mas sim em uma terceira entidade na sala: o relacionamento.
Ao rastrear padrões de interação negativa, você pode sentir um impulso de

culpar um parceiro ou outro. Em vez disso, é aconselhável reformular o problema
como emanado de relacionamentos positivos ou necessidades de apego - e não
porque um dos parceiros não é digno de amor, não é amoroso ou tem algum defeito.
Exemplos de como os clínicos que trabalham com casais conceituam padrões de
interação negativa incluem o seguinte:
• O problema está acontecendo porque as necessidades subjacentes dos parceiros não

estão sendo adequadamente articuladas e, portanto, não são atendidas.
• O problema está acontecendo porque os motivos subjacentes do parceiro estão sendo

mal interpretados.
• O problema está acontecendo porque as trocas de comportamento negativo estão elevando

um ou ambos os batimentos cardíacos dos parceiros e, consequentemente, diminuindo sua
capacidade de trabalhar logicamente em um problema juntos.
Em uma conceituação elegante que os casais entendem facilmente, John

Gottman articulou a importância de “ofertas emocionais” para a satisfação e
estabilidade do relacionamento (JM Gottman & DeClaire, 2001). Ele enfatizou que os
parceiros amorosos oferecem lances emocionais um ao outro e, se o relacionamento
for saudável, eles recebem e respondem com empatia às necessidades emocionais um
do outro. Por exemplo, Betty pode afirmar:
Passei o sábado todo limpando a garagem enquanto ele estava na internet. E

então, quando entrei e disse a Barney que estava acabado, em vez de me apoiar,
ele apenas disse: “Rapaz, você realmente demorou muito para limpar nossa
pequena garagem”.
Nessa situação, Betty ofereceu apoio emocional e conexão, e Barney perdeu.

Observar lances emocionais perdidos pode ajudá-lo a ver oportunidades para
facilitar a conexão emocional. Um breve exemplo de como um clínico fornece
equilíbrio empático ao avaliar um padrão de interação negativa e reenquadrar os
problemas do cliente de maneira isenta de culpa está no Exemplo de Caso 14.4.
EXEMPLO DE CASO 14.4: ABERTURA DE TERAPIA DE CASAL (EFCT) EMOCIONALMENTE

FOCADA
Neste trecho de Johnson et al. (2005, pp. 107–108), o terapeuta está rastreando as percepções dos
clientes sobre seu problema. Apesar das perspectivas muito diferentes dos clientes, você notará como o
terapeuta (a) solicita informações de cada parceiro sobre sua experiência, (b) equilibra a escuta empática
e (c) reformula os problemas em torno das necessidades relacionais de conexão e espaço (aka intimidade
e autonomia):
Inês:Veja esta manhã, por exemplo. Estávamos nos preparando para vir aqui para vê-lo. ele é
jogando coisas pela cozinha e gritando com o cachorro - na verdade, ele a chutou.
Fernanda:E você vem e me ataca!

Inês:Eu não. Eu só perguntei o que há de errado. Maxie não fez nada de errado e você a chutou.
Fernanda:Eu não a chutei, eu a empurrei para fora do caminho com o pé. Eu estava preocupado que estaríamos atrasados
para nosso encontro.
Terapeuta:Parece que você fica um pouco preocupado e tenso. É isso Fernando?
Refletindo a “preocupação” (rastreando a experiência emocional de Fernando).
Fernanda:Sim, eu fico ansiosa por dentro, aí ela tá na minha cara sabe. ela quer saber
exatamente o que está acontecendo.
Terapeuta:E como é isso para você?
O objetivo aqui é entender sua experiência e ter uma noção do ciclo.
Fernanda:Eu só quero que ela recue. Recuar!
Terapeuta:Você quer que ela lhe dê algum espaço?
Refletindo; leve reformulação.
Fernanda:Sim.
Terapeuta:Então o que acontece?
Inês:Ele estala para mim. (Inez parece triste; ela olha para os dedos)
Terapeuta:Isso é difícil para você, hein Inez?
Reflexão empática.
Inês:(aperta a boca) Sempre foi assim. Eu apenas faço minhas coisas. Eu deveria estar acostumado com isso
agora.
Terapeuta:Então você meio que suga isso, certo?
Ciclo de rastreamento.
Para saber mais sobre este e outros casos de EFCT, consulteA Prática da Terapia de Casal Focada nas Emoções:
Criando Conexão(S. Johnson, 2004).

Fornecendo Psicoeducação com Casais

A comunicação ineficaz é uma característica comum entre casais que procuram
terapia. Embora você provavelmente não implemente intervenções de
comunicação durante uma primeira entrevista, você pode começar a fornecer
psicoeducação sobre comunicação. Em particular, a pesquisa do Love Lab de
John Gottman na Universidade de Washington pode ser útil (JM Gottman, 2015).
JS Gottman e Gottman (2015) observaram que o aconselhamento de casal eficaz

ing inclui ajudar os clientes a mudar de antigos comportamentos destrutivos de escalada de
conflitos para habilidades de comunicação construtivas, ligadas ao gerenciamento de
conflitos gentil e eficaz. As informações a seguir podem ajudar os casais:
1.Evite críticas.A crítica é algo que Gottman chama de quatro cavaleiros. Os

outros são a atitude defensiva, o desprezo e a obstrução. Quando esses
comportamentos ocorrem em casais, há uma maior probabilidade de
divórcio.
2.Ao lidar com conflitos, use inicializações suaves.Startups difíceis enfatizam críticas e culpa:
“Você sempre esquece nosso aniversário.” Soft startups enfatizam comportamento,
emoções e declarações de eu. “Eu me sinto magoado quando você esquece nosso
aniversário. Eu gostaria de me sentir mais importante.”
3.Expressar afeto e desejo de proximidade.Só porque há um conflito

acontecendo, não significa que não possa haver declarações amorosas
simultâneas como "estou dizendo isso porque te amo".
4.Quando a frequência cardíaca aumenta, o raciocínio e a lógica ficam prejudicados.Recomenda-se

dar um tempo quando os casais ficam emocionalmente ou fisicamente agitados. Os casais
não devem esperar uma discussão produtiva quando a frequência cardíaca está muito alta.
A psicoeducação para casais fornece informações úteis para estimular a mudança

de comportamento e pode ajudar os casais a mudar de expectativas irrealistas para
realistas.
Outras áreas de conteúdo principal com casais

Existem muitas áreas de conteúdo adicionais que devem ser o foco da avaliação no
aconselhamento de casais, como sexo, dinheiro, sogros, paternidade, compromisso
ou segurança no relacionamento e dinâmica da família de origem.
Cada uma dessas áreas de conteúdo pode desencadear fortes emoções em
casais (e clínicos também!). Por exemplo, pode ser difícil, especialmente no início,
fazer perguntas sobre o funcionamento sexual. É por isso que é importante
praticar falar sobre esses tópicos nas aulas, com seus colegas e colegas e com os
supervisores. Este é um dos nossos trabalhos de casa favoritos
Tarefas para alunos que desejam trabalhar com casais: “Durante a próxima semana,
passe várias horas discutindo em voz alta os detalhes de sua vida sexual com seu
parceiro [ou amigo] enquanto estiver em um restaurante local lotado”.
Depois de dar essa tarefa (e observar os olhares de horror nos rostos de nossos
alunos), seguimos com: “Ok, se você não quer falar sobre sexo em voz alta em um
restaurante, que tal falar baixinho, em particular e ambiente confidencial.” Estamos
convencidos de que estudantes, profissionais de saúde mental e casais se beneficiam
ao se sentirem à vontade para falar sobre sexo e sexualidade, bem como sobre os
outros tópicos mencionados (consulte o Destaque multicultural 14.1 para ampliar sua
zona de conforto na entrevista).
DESTAQUE MULTICULTURAL 14.1: O QUE É NORMAL, O QUE NÃO É: EXPANDINDO SUA

ZONA DE CONFORTO COM VALORES E COMPORTAMENTOS SEXUAIS DIVERSOS
Esta atividade não pretende mudar seus valores ou comportamentos sexuais, mas sim expandir sua zona
de conforto para que você possa trabalhar de forma eficaz com clientes cujos valores e comportamentos
sexuais são diferentes dos seus. Para participar desta atividade, basta ler os exemplos a seguir e refletir
sobre suas reações pessoais e/ou discutir suas reações com os colegas. Os dois exemplos a seguir são
trechos de artigos de periódicos profissionais.
Este primeiro exemplo é uma descrição técnica de uma questão que pode e às vezes
deve ser explorada ao entrevistar gays que sofrem de disfunção sexual. Este é um
trecho do jornalTerapia Sexual e de Relacionamento(Rutter, 2012):
Um importante conjunto de perguntas a serem incluídas nas entrevistas e avaliações de sexologia
clínica seria o uso potencial de substâncias psicoativas recreativas ou ilícitas. [Em um estudo] . . . de
homens gays soropositivos [houve] uma alta comorbidade com disfunção erétil, incompetência
ejaculatória e potencial declínio do desejo. . . O elemento confuso aqui é que o uso de MDMA, no
momento, pode realmente causar estimulação sexual e sentimentos de atratividade. É a verdadeira
"mecânica" que sofre uma vez fisicamente envolvido com um parceiro, ou seja, a ereção pode ser
parcial ou ausente, a ejaculação mínima ou ausente. (pág. 37)
Uma pergunta, entre muitas, para se pensar em resposta ao trecho anterior é: “Como você se sente ao
perguntar a homens gays sobre a qualidade de suas ereções?”
Este próximo trecho é doJornal da Bissexualidade.Ele se concentra no uso de substitutos sexuais

para explorar e desenvolver conforto com a sexualidade individual. O autor do artigo é um
substituto sexual experiente (Poelzl, 2011):
Quando Sally começou a trabalhar comigo, ela estava desesperada para esclarecer sua identidade sexual e encontrar
uma maneira de conhecer e se relacionar com mulheres que retribuíssem plenamente seus sentimentos. Ela tinha
sentimentos confusos por toda parte. Ela se sentia atraída por homens, mas não por seu marido, e estava claro
(Contínuo)
que eles precisavam se divorciar. Ela sabia que se sentia atraída por mulheres emocional e
sexualmente, e muitas vezes se lubrificava profusamente quando passava tempo com Alice: muitas
vezes havia toque afetuoso envolvido, principalmente abraços e mãos dadas durante suas trocas
emocionais íntimas. Ela tendia a preferir mulheres mais femininas (“mães do futebol”, como as
chamava, que muitas vezes eram heterossexuais) e evitava se aventurar na comunidade lésbica
porque tinha pavor de mulheres “masculinas”. Ela também nunca pensou nos órgãos genitais das
mulheres como particularmente interessantes sexualmente. Era o contato visual e face a face que ela
desejava. (pág. 386)
Que tipo de perguntas você poderia ter se Sally fosse sua cliente? O comportamento bissexual é mais confuso de
se considerar do que a sexualidade gay ou lésbica?
Duas questões finais para reflexão: Que cenários sexuais você já experimentou ou ouviu falar que podem
estar fora de sua zona de conforto como terapeuta? Como você lidaria com essas questões se elas
surgissem em uma entrevista clínica?
Orientações Teóricas com Famílias

Há também muitas abordagens diferentes para trabalhar com famílias. A
destilação de informações de vários textos de terapia familiar (Capuzzi & Stauffer,
2015; Gehart, 2014; Goldenberg et al., 2016) produziu a seguinte lista não
abrangente:
• Terapias Familiares Psicanalíticas e Intergeracionais

• Terapias Sistêmicas e Estratégicas
• Terapia Familiar Estrutural
• Terapias familiares humanísticas experienciais
• Terapia Familiar Comportamental e Cognitivo-Comportamental
• Terapias familiares focadas em soluções
• Terapias Familiares Colaborativas e Narrativas
• Abordagens baseadas em pesquisa (por exemplo, terapia familiar multissistêmica e

terapia familiar funcional)
A maioria dos teóricos e terapeutas da terapia familiar emprega amplamente

uma perspectiva sistêmica ou ecológica (Bronfenbrenner, 2005; Murray et al., 2012).
Essas perspectivas enfatizam que o sistema familiar, a vizinhança e outros sistemas
sociais conduzem o comportamento humano e criam bem-estar e disfunções. Os
problemas individuais são vistos como um sinal de que algo está errado no ambiente
familiar.
Como mencionamos ao longo deste capítulo, seu modelo teórico influenciará a

maneira como você abordará as entrevistas familiares. Embora haja limites na
descrição de uma abordagem genérica de entrevista familiar, as seguintes
abordagens de avaliação, domínios e intervenções constituem as principais atividades
que provavelmente ocorrerão no corpo de uma entrevista familiar inicial.
Genogramas
Os clínicos de casal e família costumam usar genogramas como ferramentas para
entender a dinâmica familiar multigeracional. Existem pequenas variações nas
diretrizes de construção, mas saber como fazer um genograma básico é essencial
(McGoldrick, Gerson e Petry, 2008). O conselheiro pode não fazer um genograma com
a família presente, mas pode acumular os dados necessários para completá-lo. Os
conselheiros adlerianos referem-se aos genogramas comoconstelações familiarese
usá-los para explorar a história familiar, legados, ordem de nascimento e outras
dinâmicas da família de origem que podem influenciar o relacionamento atual do
casal ou da família (Englar-Carlson & Carlson, 2012; Robey & Carlson, 2011).
Reunindo os Objetivos da Terapia Familiar
Ao coletar informações, muitos terapeutas familiares mantêm o equilíbrio orientando-

se sistematicamente para cada membro da família. Por exemplo, Lankton, Lankton e
Matthews (1991) afirmaram: “Sempre perguntamos a cada membro o que ele ou ela
gostaria de ter mudado na família e como, e mesmo que os membros se contradigam,
cada entrada se torna a base de um meta” (p. 241). Para evitar a culpa e o bode
expiatório, pode ser sensato lembrar a todos que é mais fácil atingir metas que se
concentram na mudança de si mesmo ou na mudança de uma situação familiar.
Embora tentador, estabelecer metas que exigem que outra pessoa mude tende a ser
problemático (consulte o Exemplo de caso 14.5).
EXEMPLO DE CASO 14.5: SEU OBJETIVO DEVE ESTAR DENTRO DO SEU CONTROLE
Durante uma sessão inicial, Cassandra, uma jovem branca de 15 anos, reclama do estilo supercontrolador
de seus pais. O clínico está tentando, com sucesso limitado, fazer com que Cassandra se concentre no
que ela pode controlar e não em mudar seus pais.
Cassandra:Quero que meus pais saiam do meu caso. Eles constantemente me criticam. Eles odeiam meu
amigos. Eles não confiam em mim. Se eles simplesmente parassem, tudo seria melhor.
Terapeuta:Então você está dizendo que quer que seus pais se afastem. Isso é como uma meta para você.
Cassandra:Isso mesmo.
(Contínuo)
Terapeuta:Cassandra, é bom que você seja claro sobre o que acha que vai ajudar. Mas é difí-
culto para fazer outras pessoas mudarem. Poderíamos trabalhar muito duro aqui, mas seus pais ainda
podem não demitir, porque não podemos fazê-los mudar. Eles estão encarregados disso. Vamos mudar o
foco. Em vez de dizer o que você quer de seus pais, diga-me, o que você poderia fazer que considera um
comportamento confiável?
Cassandra:Comece a agir como um puxa-saco o tempo todo.
Terapeuta:Essa é uma opção. Acho que é isso que você acha que eles querem. Mas o que fazervocêsquerer,
Cassandra? Qual seria uma mudança com a qual você se sentiria bem? . . e isso pode, ao mesmo
tempo, recuperar alguma confiança? Como não podemos controlar se seus pais confiam ou não em
você, precisamos perguntar: “O que Cassandra acha que é um comportamento bom, razoável e
confiável?”
Mesmo quando as metas foram estabelecidas durante o estágio inicial, os membros da família podem revisitá-las
e seu desejo de controlar o comportamento de outros membros da família pode emergir com mais clareza. Com
o tempo, o terapeuta familiar começará a envolver todos os membros da família em uma conversa sobre
controle e a ajudar a família a se engajar em negociações saudáveis.
Uma chave para a obtenção de objetivos na terapia familiar é enfatizar a inclusão

e minimizar as referências constantes ao paciente identificado. No caso de Cassandra
(Exemplo de caso 14.5), o foco precisa mudar da culpa para frente e para trás para um
diálogo construtivo sobre a mudança. Durante esse processo, é crucial explorar os
pontos fortes e fracos de todos os membros da família e usar essa informação a
serviço de uma mudança familiar construtiva (V. Thomas, 2005).
Disposição para fazer mudanças

Um corolário próximo do compromisso de relacionamento na entrevista de casal é a disposição de
cada pessoa para fazer o dever de casa, tentar coisas novas, experimentar mudanças e
experimentar novas perspectivas. Além de perguntar diretamente, uma boa maneira de avaliar
essa área é fazer com que cada membro experimente um novo comportamento ou habilidade de
escuta durante a entrevista. Isso pode ser tão simples quanto dizer:
• Fred, gostaria de saber se você poderia segurar a mão de Wilma por um minuto e deixá-la
chorar.
• Mãe, parece que você e Malia estão sentados mais perto do que qualquer outra pessoa.
Vamos fazer com que Malia se sente ao lado do irmão enquanto papai se muda para cá e
conversamos mais.
• Pai, você poderia, por favor, se levantar e ficar atrás da mamãe e ficar atrás dela
como uma demonstração de apoio?
Ao passar o dever de casa para a família (ou casal), é útil perguntar a cada
pessoa quando, onde e como o dever de casa será concluído. Sem detalhes, é
mais fácil para todos ignorar ou esquecer o dever de casa.
Crianças, pais, vizinhos, amigos

Freqüentemente, casais e famílias são o núcleo de um círculo de relacionamentos
mais amplos, todos os quais contribuem para o bem-estar ou as lutas um do
outro. É importante ter uma ideia das demandas interpessoais e de papel que
operam no casal ou no sistema familiar. Avós, filhos e seus amigos, enteados,
sogros, amigos íntimos e outros associados podem desempenhar papéis
influentes na felicidade ou infelicidade de casais e famílias e podem contribuir
para, ou esgotar, muitos recursos de relacionamento. Considerar as formas ricas
e interativas pelas quais fatores externos influenciam casais e famílias é um
conceito central da abordagem ecológica da terapia (Bronfenbrenner, 1976,
1986, 2005).
Indivíduos e casais LGBTQ geralmente são expostos a estressores culturais mais
altos do que membros da família cisgênero que se encaixam mais facilmente na
cultura dominante. Herek (2007) usou o termoestigma sexualpara descrever como as
crenças culturais dominantes menosprezam, desacreditam e invalidam as identidades
LGBTQ como desviantes da heterossexualidade. Esse estigma também pode ser
institucionalizado; por exemplo, algumas instituições públicas, privadas e
governamentais estigmatizam e marginalizam direta e indiretamente as pessoas
LGBTQ. Consistente com as ideias de Herek sobre a natureza invalidante do estigma
sexual LGBTQ, os pesquisadores relataram taxas mais altas de transtornos mentais
entre indivíduos LGBTQ em estados com leis que restringem os benefícios legais
LGBTQ (Hatzenbuehler, Keyes e Hasin, 2009; Heck, Flentje e Cochran, 2013).
Como consequência, os clínicos que trabalham com casais de minorias
sexuais devem estar cientes de como pais, vizinhos, amigos e a cultura
dominante podem aumentar ou diminuir o sofrimento e a disfunção de seus
clientes. Mover casais de minorias sexuais para ambientes que são afirmativos
pode diminuir seu estresse e melhorar seu funcionamento.
Drogas, Álcool e Violência Física

Coletar informações sobre drogas, álcool e violência é essencial. Para alguns clientes, pode
ser mais fácil marcar um item sobre drogas/álcool/violência em seu formulário de admissão
do que mencioná-lo em uma sessão; esta é uma das razões pelas quais os profissionais
podem usar um formulário de admissão incluindo esses itens. Quando você faz perguntas
às famílias sobre drogas, álcool e violência, não é incomum obter uma resposta “Está tudo
bem”, pelo menos até que a confiança seja estabelecida. No entanto, perguntar sobre essas
questões, seja por escrito ou verbalmente, comunica
para clientes que você está interessado em ouvir sobre problemas nessas e em todas as
áreas.
Quando questionários ou formulários de admissão são usados para indagar
sobre questões delicadas, os médicos devem revisar os formulários minuciosamente e
discutir questões importantes com o casal ou a família. Deve ficar claro para casais e
famílias que quaisquer questões mencionadas em questionários ou formulários de
admissão sãonão confidencialno sistema familiar ou de casal e, portanto, podem ser
discutidos durante a entrevista.
VÍDEO Encerramento e Rescisão

14.5 O tempo passa rápido quando você tem mais de um cliente na sala. Isso aumenta o
desafio usual de manter os limites de tempo. Se novas questões forem levantadas no
final, a menos que seja uma crise, é apropriado estabelecer limites e encerrar a
sessão:
Rosa, que bom que você mencionou a mudança do toque de recolher. Infelizmente, estamos
sem tempo hoje. Na próxima semana, se você levantar a questão do toque de recolher,
podemos discuti-lo mais cedo, quando tivermos tempo para conversar sobre isso.
As entrevistas de casal e família podem envolver material emocional intenso. Dar

tempo para “recompor as coisas” transmite respeito tanto pelo estado emocional de
seus clientes quanto pelos seus limites de tempo.
Você não pode ser responsável por fazer cada pessoa se sentir melhor com a
situação, nem é ético minimizar os problemas para que todos saiam se sentindo
artificialmente esperançosos. No entanto, você pode apoiar e elogiar os esforços
de todos em buscar ajuda. Também está em seu poder fornecer uma estrutura
que dê a todos a chance de recuperar a compostura e oferecer direção e
esperança à família.
Como em todos os fechamentos, resumir é importante. S. Johnson (2004)
descreveu o foco positivo de um resumo de uma perspectiva de EFCT:
O resumo no final das primeiras sessões sempre inclui uma descrição

das lutas que eles já travaram e venceram, mesmo que a única aparente
desse tipo seja que eles decidiram vir em busca de ajuda. No final da
primeira sessão, o terapeuta também está criando uma aliança em que
ele ou ela é um parceiro aceito na criação de um relacionamento mais
amoroso. (pág. 129)
Um resumo sensível e positivo ajuda casais e famílias a saberem que foram

ouvidos; também ajuda os clientes a fazer a transição para deixar seu escritório.
Aqui está um exemplo:
Cobrimos muito terreno hoje. Todos vocês merecem um prêmio por lidar com a morte
da vovó de forma direta e corajosa. Mas mesmo que você tenha enfrentado a perda
dela, ainda é difícil seguir em frente e a dor ainda está afetando você. Algumas das
coisas que podem estar conectadas incluem o recente problema legal de Delvin, a
decisão de Ginny de morar com o namorado no mês que vem, o papai mais bravo do
que o normal e a mamãe se sentindo dividida de 50 maneiras diferentes. Sei que não
cobri tudo sobre o que conversamos, mas parece que nossos primeiros passos são para
vocês se reconectarem e conversarem aqui. Quais são suas reações à ideia de trabalhar
juntos como uma família pelas próximas cinco semanas, e então podemos reavaliar
como as coisas estão indo?
As tarefas de casa são outra ferramenta de fechamento. Isso pode envolver

tempo de comunicação, diário, comportamentos de gráfico, encontros, leitura,
audição de fitas instrutivas, foco sensorial ou outras atividades de casal e família.
Ao fechar com várias pessoas, pode ser útil reconhecer como suas vidas
continuarão de maneiras novas e interessantes após a sessão. Você pode
desenvolver uma declaração curta, cuja essência comunique “As coisas serão
diferentes em casa”. Aqui está um exemplo:
Estar juntos em aconselhamento, comigo aqui para orientar, fazer perguntas

e até mandar nas pessoas, é diferente de quando vocês estão juntos em
casa. Falamos sobre áreas que são problemáticas. Tenho certeza de que
você continuará falando sobre eles em casa, mas espero que se lembre das
orientações que usamos hoje. Se você estiver conversando em casa e ficar
preso, lembre-se, pode trazer aqui na semana que vem. Tudo bem se tudo
não se resolver de uma vez.
Ter mais de um cliente na sala faz com que tudo demore mais. Se você não
tiver um gerente de escritório, precisará de mais tempo para agendar o próximo
compromisso. É estranho e pouco profissional ficar sem tempo e deixar as
pessoas inseguras sobre a próxima reunião.
Os comentários de despedida devem ser breves, tranquilizadores e otimistas.
Estou feliz por todos vocês terem vindo. Respeito vocês por participarem. O aconselhamento
pode ser difícil, mas acho que podemos trabalhar juntos para tornar sua vida familiar mais
positiva.
Considerações Especiais VÍDEO

A discussão a seguir concentra-se em situações e questões que são exclusivas da
14.6
entrevista e do trabalho contínuo com casais e famílias.
Identificando, Gerenciando e Modificando Conflitos

Casais ou famílias que procuram ajuda frequentemente estão passando por sérios conflitos
de relacionamento e muitas vezes carecem de habilidades de gerenciamento de conflitos.
Os médicos devem identificar, gerenciar e, às vezes, modificar a maneira como os casais e
as famílias estão lidando com o conflito. Alguns casais e famílias evitam conflitos e outros
brigam entre si com uma velocidade vertiginosa e uma intensidade intimidante.
Processo de Conflito e Conteúdo

As principais áreas de conflito entre os casais incluem dinheiro, sexo e parentes por
afinidade. Claro, existem muitas outras áreas de conflito potencial, incluindo divisão de
trabalho, criação de filhos, violência e atividades e preferências recreativas e religiosas
(Sperry, Carlson e Peluso, 2006). As famílias também chegam ao aconselhamento com uma
variedade de conflitos. Deveres compartilhados, tarefas domésticas, independência das
crianças, disciplina, delinquência e uso de drogas ou álcool são questões familiares comuns
no aconselhamento.
Para casais e famílias de minorias culturais, os conflitos geralmente envolvem a
criação dos filhos, a coparentalidade e os direitos dos pais, a competição por atenção
entre o filho biológico e o parceiro, a invisibilidade do relacionamento, as crenças
religiosas, a revelação, a identificação do papel e como lidar com o estresse e o
estigma (K. Johnson , comunicação pessoal, 10 de agosto de 2012). Embora seja bom
estar ciente das áreas carregadas de conflito para grupos culturais específicos,
também é importante reconhecer que haverá semelhanças e diferenças únicas no que
cada casal e família discutem.
conteúdo de conflitorefere-se ao queé discutido.processo de conflitorefere-se a Como
astodos argumentam. Esta é uma distinção importante; durante a primeira sessão, os
médicos ajudam casais e famílias a identificar amboso queeles estão discutindo sobre e
Como aseles estão discutindo um com o outro.
Muitos casais e famílias que procuram terapia têm déficits significativos de
habilidade em comunicação e gerenciamento de conflitos. Eles estão tendo problemas
com oComo asde conflito. Isso é de se esperar, já que a maioria dos humanos não
teve oportunidades de aprender maneiras eficazes de se comunicar e lidar bem com
conflitos.
Como você se sente sobre o conflito?

O conteúdo e o processo do conflito estão sempre presentes durante as entrevistas
familiares ou de casal. Ambos são importantes. Além disso, é provável que você tenha
reações pessoais ao quefamílias e casais discutem sobre eComo aseles discutem.
Nem todo mundo gosta de conflito aberto. Algumas pessoas evitam conflitos
e outras buscam conflitos (Wilmot & Hocker, 2013). Isso é verdade sobre
conselheiros, bem como clientes. Se você tende a evitar conflitos, pode não
ser adequado para ser um casal ou conselheiro familiar. Geralmente, antes
de entrar no campo de aconselhamento de casais e famílias, é aconselhável
explorar suas reações a conflitos interpessoais e quais questões de conflito o
pressionam (ver Colocando em Prática 14.3).
COLOCANDO EM PRÁTICA 14.3: EXPLORANDO SEUS BOTÕES DE CONFLITO
Para explorar como você pode responder a cenários de conflito de casal e família, reflita sobre as
seguintes perguntas:
1.Você tem tópicos de conflito específicos que pressionam seus botões emocionais? Que tal
dinheiro, sexo e sogros? E a violência interpessoal? Você tem fortes sentimentos sobre
punição corporal ou pais que são examinados e não disciplinam?
2.Que preconceitos você tem sobre como os casais devem se comportar em seu casamento ou parceria?
Que feridas de relacionamento romântico você sofreu? Você acha que os dois podem estar
conectados?
3.Você carrega conflito para casa? Trabalhar com famílias e casais pode ser emocionalmente carregado. Os
conflitos que você testemunha e gerencia podem ser desgastantes.
4.Quando você estava crescendo, quais questões de conflito e estilos de processo caracterizavam sua
família? Seus pais ou cuidadores evitavam conflitos? Eles se envolveram em conflitos assustadores?
Eles lidaram com conflitos graciosamente?
Explorar todas essas questões ajudará você a entender seus botões de conflito.
Quanto você deve deixar as pessoas discutirem e brigarem durante as

sessões?
Como você pode imaginar, nossa resposta a esta pergunta é: não muito. Normalmente, as
famílias e os casais procuram aconselhamento em parte porque suas habilidades conjuntas
de gerenciamento de conflitos são disfuncionais. Se você permitir que eles se envolvam em
um conflito aberto sem intervir, eles recapitularão seus padrões disfuncionais de conflito. É
sua responsabilidade, entre outras coisas, interromper esses padrões e ajudar as pessoas a
estabelecer novos, diferentes e mais adaptáveis padrões de gerenciamento de conflitos.
A única justificativa razoável para permitir que casais ou famílias se envolvam em

seus padrões habituais de conflito disfuncional é coletar informações de avaliação. JS
Gottman e Gottman (2015) articularam como é útil ver os casais exibirem suas
habilidades de gerenciamento de conflitos na sessão. No entanto,
os conflitos que surgem durante uma entrevista podem rapidamente se tornar destrutivos. Se você
planeja permitir que casais e famílias se envolvam em padrões de conflito destrutivos, esteja pronto para
usar habilidades de estabelecimento de limites conforme necessário.
Algumas orientações teóricas enfatizam que questões não resolvidas sobre a família
de origem geram conflitos no casal (Luquet, 2006). Ao gerenciar o conflito, também é
aconselhável observar tanto o conteúdo quanto o processo com essa visão intergeracional
em mente.
O conflito pode escalar rapidamente. Casais e famílias abusivos ou altamente
conflituosos geralmente têm tanta energia emocional e bagagem que seus conflitos
eclodem em explosões poderosas (Horwitz, Santiago, Pearson e LaRussa-Trott, 2009).
Já tivemos clientes que se recusaram a falar pelo restante de uma sessão, tentaram
bater ou chutar uns aos outros no consultório de aconselhamento e abandonaram
abruptamente as sessões em meio a uma onda de palavrões. A potencial explosão
emocional das entrevistas de casal e família requer que os clínicos mantenham o
controle durante toda a sessão. Com casais ou sistemas familiares mais perturbados,
são necessários maior estrutura e controle.
Mudança de terapia individual para terapia de casal ou familiar

Ao longo deste capítulo, enfatizamos que os médicos devem tratar todos os casais e
membros da família igualmente e que os parceiros de relacionamento e membros da
família podem tentar formar coalizões com os médicos para obter maior poder ou
controle. Por essas razões, é recomendável que você evite a onipresente tentação de
mudar de ver um indivíduo para ver o mesmo indivíduo dentro de um casal ou
sistema familiar. Também desaconselhamos o trabalho simultâneo individual e de
casal ou família com o mesmo conselheiro. Nossas regras de prática são as seguintes:
• Uma vez cliente individual, sempre cliente individual. Geralmente, não fazemos
aconselhamento individual com alguém e depois iniciamos um trabalho de casal ou
família que envolva essa pessoa. Em vez disso, oferecemos uma referência.
• Após o término do aconselhamento de casal ou família, em algumas ocasiões,

podemos considerar o trabalho em terapia individual com um membro da
família. No entanto, ao fazê-lo, deixamos claro: uma vez iniciada a terapia
individual, não voltaremos à terapia de casal ou familiar.
Por uma série de razões, muitos terapeutas não seguem essas

sugestões; considere os seguintes cenários:
• Um cliente individual diz ao terapeuta: “Como já trabalhamos juntos,
confio em você. Não quero começar de novo e ver alguém diferente
para terapia de casamento. Meu marido diz que não se importa.
• Um adolescente e seu terapeuta concluem mutuamente que a terapia familiar é

necessária. O menino afirma: “Eu me recuso a fazer terapia com qualquer outra pessoa
além de você! Não há como eu ir a um psiquiatra diferente!
• Os clientes podem acreditar que um determinado terapeuta é a melhor escolha

porque ele já é bem versado nas questões de terapia de casal ou família.
É seguro ficar com o mesmo profissional.
Você deve ter notado que nos referimos à mudança potencial da terapia
individual para a terapia de casal ou familiar como a “tentação onipresente”. Do ponto
de vista do terapeuta, é quase sempre tentador continuar o aconselhamento quando
houve algum sucesso com um cliente, ou quando um cliente expressa preferência em
continuar o aconselhamento com você, ou quando há ganho financeiro potencial com
o aconselhamento contínuo. Ao refletir sobre nossos pontos de vista sobre esse
assunto, lembre-se de que estamos expressando nossa opinião e preconceito
profissional – alguns médicos discordam dessa perspectiva cautelosa (Hecker, 2010).
Conflitos de Lealdade
Talvez a maior razão para evitar a mudança da terapia individual para a terapia de casal ou
familiar seja que inevitavelmente surgem conflitos de lealdade. A menos que você faça
grandes esforços para construir confiança e relacionamento com o parceiro romântico ou a
família do cliente original, as novas partes provavelmente acreditarão que você mantém
uma lealdade mais profunda ao cliente original - e a percepção deles pode ser precisa.
Alternativamente, se você ficar do lado do novo cliente, o cliente original pode se sentir
traído e abandonado. Isso pode deixá-lo preso em uma situação de terapia sem saída:
ambos ou todos os clientes rapidamente suspeitam que você já “ficou do lado” do cliente
original ou trocou de lealdade. Essa dinâmica aumenta desnecessariamente uma tarefa já
difícil.
Você (quase sempre) não é o único (competente) terapeuta na

cidade
Uma desculpa muitas vezes apresentada para fazer simultaneamente trabalhos
individuais, de casal e familiares com as mesmas pessoas é que as pessoas envolvidas
insistem nisso. Subjacente à preferência deles está a crença de que você fez um
trabalho excelente. Isso é lisonjeiro, mas cruzar os limites relacionais pode desfazer o
bom trabalho que você fez em primeiro lugar. Evitar papéis duplos ou múltiplos, uma
diretriz ética presente em todos os códigos de ética profissional de saúde mental,
inclui evitar ser o terapeuta familiar de alguém e o terapeuta individual se estar em
ambos os papéis compromete sua objetividade (R. Sommers-Flanagan, 2012).
Atender à ideia dos clientes de que você é a melhor ou a única opção não é
necessariamente saudável. Ajudar os clientes a obter um funcionamento mais flexível no
mundo e aumentar suas capacidades de relacionamento são objetivos que sustentam a
maioria das terapias. Incentivar um indivíduo a experimentar um terapeuta diferente pode
ser um importante voto de confiança. Ele comunica que você acredita que o cliente pode se
conectar com outro profissional e usar essa relação terapêutica para crescer e mudar.
Raramente é justificado permitir ou encorajar a dependência do cliente em relação a você.
Obviamente, em alguns ambientes rurais, pode ser necessário administrar (ou fazer
malabarismos) com múltiplos relacionamentos terapêuticos em uma família. Você pode não
ser o únicocompetenteterapeuta na cidade; você pode ser osó terapeuta da cidade.
VÍDEO Questões de Diversidade
14.7 Trabalhar com casais de gays e lésbicas ou com casais e famílias de

diferentes origens culturais pode apresentar desafios únicos (Bigner &
Wetchler, 2012). Quando você e seus clientes têm diferenças claras e
inconfundíveis, os clientes podem inicialmente examiná-lo mais de perto do
que se houvesse similaridade cultural. Essas circunstâncias exigem
sensibilidade, tato e uma discussão do óbvio. Imagine o seguinte:
Você é um homem branco, heterossexual e cristão. Você tem um novo
compromisso às 15h com Sandy Davis e Latisha Johnson para aconselhamento de
casais. Quando você chega à sala de espera, vê duas mulheres afro-americanas
sentadas juntas. Você se apresenta e, na curta caminhada de volta ao seu escritório,
processa mentalmente a situação e chega a várias conclusões: (a) você está prestes a
se encontrar com um casal de lésbicas afro-americanos; (b) você nunca fez terapia
com esse grupo cultural minoritário em particular; (c) você está ciente de sua incerteza
e suas preocupações sobre sua falta de conhecimento o deixam desconfortável, mas
você também reconhece que deseja que o casal se sinta confortável com você e
percebe que eles podem estar sentindo um desconforto semelhante em relação a
você; (d) você tem certeza de que é seu mandato ético fornecer serviços da melhor
maneira possível; e (e) embora você não se sinta competente para trabalhar com esse
casal, você percebe que eles podem ter opções limitadas. Como você procede?
Aqui está uma breve lista de como um clínico pode lidar especificamente
com essa situação. Após esta lista, fornecemos uma descrição dos princípios
subjacentes.
• Dê as boas-vindas ao casal em seu consultório com o calor e o envolvimento que você

oferece a todos os clientes (por exemplo, “Estou feliz que você tenha vindo à clínica
hoje para sua consulta e estou feliz em conhecê-lo”).
• Explique a confidencialidade e os limites da confidencialidade. Revise também as

políticas relevantes da agência que você revisa rotineiramente com novos clientes.
• Se você souber o objetivo da visita (por exemplo, aconselhamento de casais) por causa
do formulário de inscrição, explique como você costuma trabalhar com casais.
• Deixe o casal saber que você gostaria que eles fizessem perguntas sobre
você, mas antes de fazerem as perguntas, explique:
Minha abordagem usual com casais é baseada principalmente no trabalho com

casais heterossexuais. Não tenho experiência em trabalhar com casais de lésbicas
afro-americanas. Eu gostaria de trabalhar com você, desde que você se sinta
confortável trabalhando comigo e pareça que o trabalho é útil. Eu sei que não há
muitas opções de aconselhamento de casais disponíveis. O que proponho - se
estiver tudo bem para vocês dois - é que comecemos a trabalhar juntos hoje.
Perguntarei sobre seus objetivos de aconselhamento, mas também sobre seus
interesses, valores, espiritualidade e outras coisas que me ajudarão a conhecê-los
melhor como indivíduos e como casal. No final de nossa sessão, pedirei feedback
sobre como foi nossa sessão e tentarei honrar esse feedback e fazer ajustes para
que possamos trabalhar bem juntos. Se, por qualquer motivo, você quiser um
terapeuta diferente, Vou tentar o meu melhor para lhe oferecer uma boa
referência. O que você acha desse plano?
As competências multiculturais incluem consciência (por exemplo, conhecer seus

preconceitos e limitações); conhecimento (por exemplo, coleta de informações pertencentes
a grupos culturais específicos); habilidades (por exemplo, aplicar intervenções culturalmente
específicas de maneira culturalmente sensível); e advocacia (trabalhando ativamente para
apoiar as necessidades de clientes minoritários). Além dessas competências, o caso anterior
ilustra a necessidade de os clínicos abordarem explicitamente as diferenças culturais
usando as seguintes estratégias:
• Universalidade cultural (tratar clientes culturalmente diferentes com o mesmo respeito que
você oferece a clientes culturalmente semelhantes)
• Colaboração (trabalhar com os clientes para entender as

particularidades de sua cultura e situação)
• Feedback e monitoramento (solicitação de feedback contínuo para
monitorar as percepções do cliente sobre o andamento da entrevista e fazer
ajustes com base nesse feedback)
Não se pode esperar que nenhum clínico tenha consciência, conhecimento e

habilidades para trabalhar com todos os clientes diversos possíveis. Sendo assim, se
você também confiar na universalidade cultural, na colaboração e no feedback para
ajudar a fortalecer a aliança terapêutica, aumentará a probabilidade de que a terapia
prossiga de maneira ética.
Identificação, projeção, união e evitação

As reações de contratransferência com casais e famílias podem envolver
superidentificação com certos conflitos, projeção de suas próprias emoções ou
problemas nos membros da família e evitação inconsciente de material sobre o
qual você não quer pensar ou falar. Também pode envolver atração por um
cliente em um casal (ou família) ou aversão por outro. Você pode imaginar como
essas dinâmicas podem afetar uma entrevista clínica.
Além da complexidade, está o fato de que a avaliação e a terapia eficazes são
aprimoradas por suas experiências de vida. Mesmo que fosse possível excluir do
seu trabalho questões familiares e de relacionamento (incluindo seus processos e
conflitos inconscientes), isso seria desaconselhável. Experiências comuns fazem
parte da base de qualquer relacionamento e nos ajudam a entender as
experiências de outras pessoas.
Trabalhar com casais e famílias geralmente envolve uma conexão mais
intensa do que o trabalho individual. Sua presença no sistema altera o sistema, e
suas visões são alteradas por ter entrado no sistema. As diferenças culturais
agravam o desafio de unir casais e famílias. Manter uma perspectiva profissional
em meio a tudo isso não é fácil. Às vezes, os conselheiros “exageram” e perdem
completamente a perspectiva. Outras vezes, eles evitam ingressar,
permanecendo clínicos e indiferentes. Isso é mais seguro, mas menos
informativo e menos terapêutico.
Juntar-se a casais e famílias aumenta a probabilidade de tropeçar em sua própria
família, relacionamento e bagagem cultural não resolvida. Um grande problema com
questões inconscientes não resolvidas que podem afetar seu trabalho é que elas são
inconscientes! A lista a seguir pode ajudá-lo a vislumbrar áreas que podem ser
conflitos ativos para você.
• Você tem algum preconceito sobre clientes de diversas origens culturais ou

étnicas? Por exemplo, alguns conselheiros têm dificuldade em aceitar estilos
patriarcais ou machistas associados a alguns casais hispânicos, do Oriente
Médio ou religiosos.
• Sua orientação cultural inibe sua capacidade de trabalhar com alguma dinâmica
familiar? Por exemplo, as culturas crow e navajo costumam ensinar que o genro e
a sogra não devem falar. Outras culturas podem se sentir desconfortáveis com
homens que expressam diretamente sua tristeza ou pesar por meio de lágrimas.
Você pode aceitar diversas formas culturais de ser?
• Você tem preconceito contra pessoas LGBTQ e seus comportamentos íntimos e

sexuais? Nesse caso, converse diretamente com um supervisor confiável sobre como
lidar com esses preconceitos.
Sinta-se livre para adicionar a esta lista. E, mais importante, sinta-se à vontade para crescer
e ampliar sua consciência, conhecimento e habilidades até o ponto em que se sentir
mais confortável e competente abraçando o excitante mundo do

aconselhamento de casais e famílias.
Resumo
Trabalhar com casais e famílias inclui desafios únicos. Geralmente, à medida que o
número de clientes aumenta, também aumenta a complexidade de sua tarefa de
entrevista. Duas ironias interessantes se somam ao desafio: a necessidade de
trabalhar com mais pessoas em menos tempo e as controvérsias na definição de
casais e famílias.
Durante os estágios de introdução e abertura das entrevistas com casais e
famílias, os terapeutas devem esclarecer a confidencialidade, identificar quem
comparecerá às sessões e fornecer um consentimento informado detalhado. É
importante oferecer educação ao casal e à família sobre terapia e sobre
relacionamentos saudáveis. A declaração de abertura do terapeuta ajuda a orientar
ainda mais os clientes e estabelece normas sobre a inclusão da voz de todos. Manter o
equilíbrio é de particular importância durante o estágio inicial.
A orientação teórica influencia fortemente o conteúdo e o processo da etapa corporal
da entrevista. Através das teorias, os clínicos geralmente obtêm histórias românticas e
acompanham os clientes enquanto eles se envolvem em sua abordagem usual para a
solução de problemas. Mostrar empatia por todas as partes, reenquadrar os motivos do
parceiro e fornecer psicoeducação adicional são comuns. Criar genogramas, definir metas
familiares e atender a muitas variáveis interativas dentro e fora do consultório são
atividades comuns em entrevistas familiares.
Durante os estágios de encerramento e rescisão, um resumo sensível e
positivo ajuda os casais e as famílias a saberem que foram ouvidos. Também
ajuda os clientes a fazer a transição para deixar seu escritório. Os limites de
tempo são especialmente difíceis de administrar quando há mais clientes em seu
escritório. Manter o equilíbrio, olhar para o futuro e atribuir deveres de casa são
tarefas importantes associadas a esses estágios.
Este capítulo inclui uma discussão de várias considerações especiais. Como o
conflito é comum durante as sessões de casal e família, os médicos devem pensar
sobre como o conflito os afeta e como eles gostariam de lidar com o conflito. Isso
pode envolver o estabelecimento de limites. Embora os médicos tenham perspectivas
diferentes sobre o assunto, desencorajamos a mudança de terapia individual para
terapia de casal ou familiar e vice-versa.
Casais e famílias podem ter um impacto poderoso sobre os terapeutas. Isso é
especialmente verdadeiro em relação a diversos casais e famílias. É possível
superidentificar, aderir ou retirar excessivamente e projetar seus problemas e valores nos
clientes. Como não se pode esperar que nenhum clínico tenha consciência, conhecimento e
habilidades para trabalhar com todos os clientes possíveis, contando com
princípios de universalidade cultural, colaboração e feedback são

recomendados para fortalecer a aliança terapêutica.

Entrevistas de casal e família são desafiadoras. Os recursos a seguir podem ajudá-lo a
se preparar para enfrentar esse desafio.
Associação Americana para Casamento e Terapia Familiar. (2012).código AAMFT

de ética.Washington, DC: Autor. Este é o código de ética para os membros da
Associação Americana de Casamento e Terapia Familiar. Acesse http://www.
aamft.org/imis15/content/legal_ethics/code_of_ethics.aspx.
Bigner, J., & Wetchler, JL (Eds.). (2012).Manual do casal LGBT-afirmativo e
terapia familiar.Nova York, NY: Routledge. Este é um trabalho editado que enfatiza
a importância de usar uma postura afirmativa ao trabalhar com uma vasta gama
de grupos minoritários sexuais. Isso inclui casais que mudam de gênero, jovens
transgêneros, pais LGBT e muito mais.
Gottman, JM e DeClaire, J. (2001).A cura do relacionamento: um guia de cinco passos para
construindo melhores conexões com a família, amigos e amantes.Nova York, NY: Crown.
Gottman é o principal pesquisador e escritor sobre casamento nos Estados Unidos. Seus
livros são baseados em sua vasta pesquisa e conhecimento do casamento e
funcionamento familiar.
Gurman, AS, Lebow, JL e Snyder, DK (2015).Manual clínico do casal

terapia(4ª ed.). Nova York, NY: Guilford Press. Este texto oferece ampla cobertura
de muitas intervenções de terapia de casal e perspectivas teóricas. Também inclui
material sobre divórcio, terapia de casal multicultural e como trabalhar com casais
que lutam com vários problemas médicos ou psiquiátricos.
Hecker, L. (Ed.) (2010).Questões éticas na terapia de casal e família.Nova York, NY:
Routledge. Este livro oferece uma excelente visão geral das muitas questões éticas
complicadas que podem surgir na terapia de casal e família.
Helm, KM, & Carlson, J. (Eds.). (2013).Amor, intimidade e o afro-americano

casal.Nova York, NY: Routledge. Este volume editado fornece informações
específicas sobre normas e valores afro-americanos nos relacionamentos de casal
e é uma leitura essencial para profissionais que trabalham consistentemente com
casais afro-americanos.
Ho, MK, Rasheed, JM, & Rasheed, MN (2004).Terapia familiar com et-
minorias legais(2ª ed.). Thousand Oaks, CA: Sábio. Este texto oferece orientação sobre
como fornecer serviços de terapia familiar para os principais grupos étnicos
minoritários, como povos das Primeiras Nações, latina(s), asiático-americanos e afro-
americanos.
Johnson, SM (2004).A prática da terapia de casal com foco emocional.Novo

York, NY: Brunner-Routledge. Este livro descreve a terapia de casal focada nas
emoções, uma abordagem empiricamente apoiada para trabalhar com casais. Isto
combina evidências de pesquisa com conselhos práticos sobre como aplicar essa abordagem ao
trabalho de casais.
Johnson, SM (2008).Abrace-me forte: Sete conversas para uma vida inteira de amor.
Nova York, NY: Little, Brown. Neste livro muito popular sobre o modelo com foco
emocional, Sue Johnson escreve diretamente aos casais para orientá-los em
conversas que os ajudarão a manter seus relacionamentos amorosos no futuro.
Odell, M. & Campbell, CE (1998).A prática prática do casamento e da família

terapia: Coisas que meu supervisor de treinamento nunca me contou.Nova York, NY:
Haworth. Em contraste com abordagens mais teóricas e estéreis para escrever e ensinar
sobre casamento e terapia familiar, este livro tem um forte foco prático e clínico. Por
exemplo, os capítulos incluem “Não é como a clínica da universidade” e “Então, o que
devo fazer após a ingestão?” Essa abordagem prática geralmente é apreciada por alunos
iniciantes que já tiveram o suficiente de ler e discutir teoria.
CAPÍTULO 15
ELETRÔNICOS E TELEFÔNICOS C ENTREVISTA

As chances são de que, como estudante de pós-graduação neste
capaz de:
século ciberinfundido, você tenha tido oportunidades significativas
• Descrever como a tecnologia
de aprender, ensinar, jogar, fazer compras e namorar online. A
se tornou uma extensão de si
comunidade online é ativa, vibrante e imensa. Quando você estiver mesmo e como a entrevista
lendo isto, aproximadamente um bilhão de pessoas serão usuários face a face (FtF) é igual ou
diferente da entrevista clínica
diários do Facebook, incluindo mais de 50% da população norte-
não FtF
americana (http://www.internetworldstats.com/facebook. htm).
• Identificar modalidades distintas
de comunicação não FtF

Este capítulo aborda o histórico, exemplos e
• Discuta os resultados da pesquisa sobre
recomendações para entrevistas clínicas quando o cliente não a aliança terapêutica e os resultados do
está sentado na sala com você. Essas situações começam com tratamento por telefone e
terapia online
correspondência escrita assíncrona (por exemplo, escrita de
cartas), mas também incluem entrevistas por telefone, • Identificar problemas éticos e
práticos e soluções relacionadas a
videoconferência, mensagens síncronas somente de texto e
entrevistas não FtF
ambientes virtuais projetados para permitir interações sociais
• Descrever como se preparar e aplicar
e profissionais usando avatares. As permutações são habilidades básicas de entrevista
esmagadoras, então limitamos nosso foco a duas dimensões clínica em entrevistas não FtF
de interações clínicas online e não FtF: • Descrever o desafio e a

importância de reter
1.A entrevista clínica como procedimento de avaliação
sensibilidade multicultural ao
2.A entrevista clínica como procedimento para desenvolver trabalhar em domínios não FtF
uma aliança terapêutica e iniciar o aconselhamento ou

psicoterapia
VÍDEO Tecnologia como uma extensão do self

15.1 As pessoas se conhecem e se apaixonam pela Internet. Por que uma relação
terapêutica também não seria possível?
— James R. Alleman, “Aconselhamento on-line”, emPsicoterapia:
Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento,2002, pág. 20
A quantidade de tempo gasto em mensagens de texto e conversas em telefones

celulares continua a aumentar a cada ano. Para muitas pessoas na era eletrônica, o contato
face a face (FtF) foi substituído pela comunicação não FtF. Essa mudança para contato não-
FtF muitas vezes não é apenas uma nova norma, mas também uma preferência (Havas, de
Nooijer, Crutzen, & Feron, 2011).
Abordagens não FtF não são novas para aconselhamento e psicoterapia, mas a
adição de tecnologia moderna acrescentou uma reviravolta interessante (Harris &
Robinson-Kurpius, 2014). As publicações com foco em mídia eletrônica e social estão
crescendo à medida que os profissionais de saúde mental ultrapassam a divisão
digital. Em alguns casos, esse salto é uma resposta ética às necessidades do cliente;
em outros casos, a proliferação de tratamentos online de saúde mental é menos ética
e mais empreendedora (Yuen, Goetter, Herbert, & Forman, 2012). A questão de como
usar ou integrar apropriadamente essa dimensão da comunidade humana em rápido
desenvolvimento na prática profissional está na mente de muitos profissionais de
ajuda.
À medida que a instrução on-line se expandia, os professores que se
aventuravam nesse domínio precisavam aprender novas habilidades
instrucionais para entregar o conteúdo educacional com eficácia. Os
quadros-negros não eram mais adequados. À medida que o trabalho clínico
de saúde mental on-line e por telefone se tornou uma alternativa ou
complemento ao trabalho FtF, os profissionais também fizeram ajustes
(Epstein & Klinkenberg, 2001). Os terapeutas aprenderam novas habilidades
técnicas, consideraram novas preocupações éticas e ajustaram suas
abordagens clínicas. Parece quase desnecessário dizer isso, mas a
comunicação humana não pode ser separada das restrições e benefícios do
método ou meio de expressão, conexão, entrega e recepção. As palavras em
uma tela são vivenciadas de maneira diferente das palavras faladas em um
telefone celular ou durante um bate-papo por vídeo; e, claro, todas são
diferentes das palavras compartilhadas pessoalmente. No entanto,
O que é igual e o que é diferente?

No centro da entrevista clínica ética e eficaz está uma relação profissional construída
sobre a comunicação interpessoal. As várias opções tecnológicas agora disponíveis
para comunicação são simplesmente ferramentas sofisticadas para alcançar
Capítulo 15 Entrevista Eletrônica e Telefônica 555
e servir mais pessoas de mais maneiras. Ainda é um ser humano profissional de um

lado e uma pessoa ou conjunto de pessoas que precisam de serviços do outro.
As habilidades básicas de atenção, escuta e ação delineadas e descritas nos
Capítulos 4 a 6 ainda são a base para o comportamento do entrevistador,
independentemente de as respostas do entrevistador serem dadas por voz ou texto.
Outra maneira de dizer isso é que uma paráfrase é uma paráfrase é uma paráfrase. O
propósito e a função de uma paráfrase, uma validação de sentimento ou outras
respostas do entrevistador permanecem consistentes em vários sistemas de entrega
de comunicação humana.
Isso é verdade, embora a maneira como a validação de um sentimento é
expressa possa ser diferente. Por exemplo, com mídias baseadas em texto, os
emoticons são um método útil para refletir e validar sentimentos.
Quando li suas palavras na tela, pude sentir um pouco da tristeza que você
sente pela perda de seu relacionamento amoroso.
Claro, muitas respostas aos sentimentos ou emoções do cliente podem ser

expressas sem som e sem contato visual. Isso significa que, ao abordar as
emoções do cliente, um entrevistador clínico on-line competente pode usar uma
variedade de respostas diferentes, como:
• “Você parece zangado. (reflexão não-diretiva do sentimento)
• “Suas palavras têm raiva nelas.” (reflexão não-diretiva do sentimento)
• “Embora eu não tenha certeza, parece haver raiva ou ressentimento com o que você
está dizendo. (reflexão de sentimento interpretativo)
• “Suas palavras dizem uma coisa, mas não posso deixar de pensar que há algo mais
acontecendo para você também. (reflexão de sentimento interpretativo)
• “Quando me imagino no seu lugar, sinto raiva.” (validação de sentimento)
• Um emoticon por si só pode ter um propósito e função de reflexão de sentimento, mas

também pode transmitir uma mensagem de validação de sentimento
• “Quando leio suas palavras, fico triste.” (Esta é uma auto-revelação com uma reflexão
interpretativa da qualidade do sentimento, projetada para levar o cliente a entrar mais
em contato com sentimentos tristes que ainda não foram reconhecidos.)
Com exceção da comunicação telefônica e baseada em vídeo, uma grande

diferença é que os entrevistadores não têm acesso visual ou auditivo ao feedback não-
verbal. Isso pode ser problemático em muitos níveis. Conforme discutido no Capítulo
4, grande parte da comunicação humana é não-verbal. A incapacidade de usar
comunicação não-verbal para expressar empatia, por exemplo, coloca uma carga
maior sobre os entrevistadores para fazê-lo usando texto.
Quando se trata de habilidades básicas de atendimento e escuta, a falta de dicas não-
verbais pode afetar tanto o entrevistador quanto o cliente. Como você se lembra, básico
as habilidades de atendimento incluem (a) contato visual, (b) linguagem corporal, (c)
qualidades vocais e (d) rastreamento verbal (Ivey & Ivey, 1999). Tradicionalmente,
demonstrar que você está ouvindo tem sido visto como essencial na relação de
aconselhamento; não demonstrar habilidades de escuta adequadas ou culturalmente
apropriadas pode afetar adversamente o processo e o resultado do aconselhamento. No
entanto, no domínio de entrevista e aconselhamento apenas em texto, o contato visual, a
linguagem corporal e as qualidades vocais têm impacto zero no encontro clínico.
A eliminação do contato visual e não-verbal entre o entrevistador
e o cliente dá muito mais ênfase à linguagem. Uma consequência
interessante disso é que os destinatários de entrevistas e serviços de
aconselhamento on-line geralmente relatam maior alívio, conforto e
controle como resultado de não terem contato visual e verbal FtF.
Assim como o empresário que fica em casa e participa de uma
teleconferência somente de voz pode optar por permanecer de
pijama o dia todo, os clientes que se envolvem em aconselhamento
online podem evitar o contato humano pessoal e todos os tediosos
requisitos sociais associados a esse contato. Para alguns, ter uma
forma alternativa de contato humano é bom e alivia uma ansiedade
interpessoal significativa. No entanto,
O silêncio terapêutico é outra resposta tradicional do entrevistador que é tratada

de maneira diferente na ausência de contato visual. Sem pistas não verbais, o silêncio
pode ser mais facilmente mal interpretado. Qualquer pessoa que tenha
experimentado som morto durante uma conversa telefônica pode testemunhar a
capacidade dos humanos de projetar pensamentos, sentimentos e comportamentos
em uma tela em branco. Da mesma forma, quando o silêncio ou um lapso de
comunicação ocorre online, pode ser que o cliente tenha decidido ir ao banheiro ou
esteja tomando café e refletindo sobre o que dizer a seguir ou tenha ficado com raiva
e saiu da sala. Como é natural imaginar o que pode estar acontecendo quando a outra
parte fica quieta, se os entrevistadores planejam esperar por mais informações ou não
responder, isso deve ser comunicado explicitamente. Digitar uma mensagem como a
seguinte pode ser útil:
Estou apenas esperando e ansioso para ouvir o que você tem a dizer a
seguir. Sem pressão, tho.
Isso nos leva a outra diferença entre FtF e comunicação online. Na entrevista FtF,
o tempo é reservado para o contato e medido em minutos. No cibermundo, o tempo é
esticado e distorcido. Muitas pessoas realizam várias tarefas ao mesmo tempo em que
falam ao telefone ou enviam e-mails. As mensagens de texto e do Facebook podem
ser postadas a qualquer momento e podem ser tão curtas ou longas quanto o
remetente gosta. Pode ser comum que os clientes de aconselhamento on-line

esperem uma resposta rápida por meio de texto, mensagem instantânea (IM) ou e-
mail. Isso pode ser devido à exposição a plataformas de mídia social da Internet nas
quais o processo de feed de notícias é contínuo. Se o comentário não for feito dentro
de alguns minutos após a postagem, a postagem voltará ao passado e é improvável
que atraia muita atenção. Embora esse fenômeno possa parecer semelhante a um
processo de terapia Gestalt “Esteja aqui agora”, ele também se traduz em uma
pressão aumentada por uma resposta imediata e uma probabilidade diminuída de se
concentrar em um processo de resposta mais lento e menos imediatamente
gratificante. Uma maneira de pensar nisso é que, embora as mensagens eletrônicas
nunca morram, elas rapidamente perdem o foco no processo de formação de figura/
fundo da Gestalt do usuário (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan,
Para se adaptar às expectativas de imediatismo e problemas de volume, os
entrevistadores on-line ou apenas por texto precisam comunicar explicitamente sua política
e tempo de resposta típico a clientes em potencial. Pode ser importante enquadrar as
respostas do entrevistador em um ritmo e volume distintos, para que os usuários possam
antecipar e talvez adicionar significado e significado à comunicação do entrevistador ou do
conselheiro. Conselheiros online profissionais podem se beneficiar ao estruturar suas
comunicações para promover uma antecipação positiva.
Definição de Termos e Modalidades de Comunicação VÍDEO

Existem muitas estratégias e locais de entrevistas clínicas não FtF. Nesta seção,
15.2
definimos termos-chave que são cruciais para nossa discussão posterior sobre como
respostas e estratégias de entrevistas clínicas tradicionais podem ser empregadas em
locais não FtF.
Comunicação Assíncrona Somente de Texto

Esta modalidade de comunicação envolve a comunicação escrita. Um fator chave
na comunicação assíncrona é que os participantes enviam ou postam mensagens
em momentos diferentes; falta imediatismo. Os exemplos incluem escrever
cartas, e-mail e comunicações de listserv. Como toda comunicação assíncrona, as
comunicações baseadas em texto podem ser interativas ou unidirecionais (uma
pessoa escreve e a outra lê).
A escrita de cartas terapêuticas tem sido uma modalidade de tratamento informal
desde o desenvolvimento da linguagem escrita. A maioria de nós compreende
intuitivamente o potencial terapêutico associado ao recebimento de uma carta
manuscrita. As palavras colocadas no papel e enviadas intencionalmente para outra
pessoa carregam um significado interpessoal substancial e podem criar fortes
respostas intelectuais e emocionais. Muitas pessoas guardam cartas por décadas e até
séculos.
Em termos de psicoterapia moderna e precedência histórica, Sigmund Freud

usou a escrita de cartas como sua principal estratégia terapêutica no famoso caso do
Pequeno Hans (Freud, 1909). Ele usou comunicação assíncrona apenas de texto com o
pai do pequeno Hans enquanto apresentava a formulação e o tratamento do caso.
Mais recentemente, os terapeutas narrativos têm defendido a escrita de cartas
terapêuticas. Especificamente, White (1995) especulou que uma letra pode ser
equivalente a quatro ou cinco sessões de terapia FtF. Usamos uma versão simplificada
dessa abordagem (passagem de notas) no trabalho de FtF com crianças e
adolescentes (J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007b).
Comunicação Assíncrona Somente por Voz

Essa modalidade de comunicação envolve gravações vocais transmitidas de
uma parte para outra. Novamente, isso não permite interação espontânea
ou imediata. Exemplos incluem fitas de autoajuda gravadas em áudio, CDs e
podcasts. Essas comunicações também podem ser unidirecionais (uma
pessoa escuta) ou interativas.
Os entrevistadores podem optar por usar uma comunicação assíncrona somente de
voz para iniciar uma avaliação ou intervenção. Por exemplo, instruções para completar uma
avaliação ou implementar um procedimento de automonitoramento cognitivo podem ser
fornecidas por meio de uma gravação de áudio ou podcast. Da mesma forma, os médicos
podem oferecer gravações de áudio de um procedimento de relaxamento ou meditação
como intervenções. Tipicamente, essas estratégias de avaliação e intervenção têm uma
fundamentação teórica educacional ou cognitiva e comportamental.
Comunicação à distância síncrona somente por voz

A comunicação síncrona somente por voz permite a interação verbal espontânea,
mas é claro que é limitada apenas ao áudio. Muitas avaliações e intervenções
clínicas apenas por áudio ou por telefone estão disponíveis (Bassilios, Harris,
Middleton, Gunn e Pirkis, 2014). Os exemplos incluem avaliações por telefone,
linhas diretas de aconselhamento para crises e psicoterapia por telefone (Brenes,
Danhauer, Lyles e Miller, 2014).
Kramer et ai. (2009) descreveu as vantagens e os limites potenciais do uso de
procedimentos de avaliação telefônica:
O telefone facilita o acesso aos [clientes] que preferem essa opção, moram longe
do centro de pesquisa, residem em ambientes inseguros ou não estão disponíveis
no horário de trabalho. Essas vantagens logísticas, no entanto, devem ser
ponderadas com a possibilidade de que as informações coletadas por telefone
não sejam comparáveis às informações coletadas pessoalmente. (pág. 623)
Como a avaliação e a intervenção por telefone fornecem maior anonimato e

distância social, os clientes podem ser mais abertos e honestos. Alternativamente, o
contato FtF também pode facilitar uma confiança mais profunda, que pode se traduzir
em maior honestidade do cliente. Esses potenciais prós e contras têm sido discutidos
por pelo menos sete décadas (Wallin, 1949).
Comunicação síncrona somente de texto

Nessa modalidade de comunicação, entrevistador e cliente utilizam exclusivamente o texto
(sem contato áudio ou visual) e, embora possa haver um atraso assíncrono, as respostas
também podem ser imediatas e contínuas. Os exemplos incluem mensagens instantâneas,
bate-papo on-line e mensagens de texto ao vivo ou síncronas usando smartphones.
As mensagens de texto parecem especialmente populares entre os jovens usuários de

tecnologia (Gibson & Cartwright, 2014). Nos ambientes de ensino médio, faculdade e
universidade, os alunos geralmente mantêm contato de texto mais ou menos contínuo com
amigos, familiares e outros. As mensagens de texto geralmente acontecem durante as
aulas, durante as sessões de aconselhamento FtF e (infelizmente) durante a condução. Esta
forma de comunicação tornou-se rapidamente a norma em muitos grupos sociais. Como o
envio de mensagens de texto parece natural para clientes jovens, ele possui um potencial
significativo como método para atingir essa faixa etária para fins de avaliação e intervenção.
Também há oportunidades para comunicações somente de texto se

expandirem para o mundo virtual 3-D usando avatares e ambientes criados (por
exemplo, Second Life). As escolhas de avatar, configuração e outras variáveis
movem esta modalidade um pouco além do puramente baseado em texto, mas
como o “contato” e a entrada visual não são diretamente do conselheiro ou do
cliente, as comunicações 3-D podem se encaixar melhor, por enquanto, na
categoria baseada em texto.
Comunicação de distância síncrona de link de vídeo

Essa modalidade de comunicação envolve interações usando representações de
áudio e visual do entrevistador e do cliente em tempo real. Atualmente, esses
formatos são as aproximações tecnológicas mais próximas da avaliação e
intervenção do FtF, mas ainda são diferentes do FtF. Há uma série de distinções
importantes.
A comunicação totalmente síncrona de áudio e vídeo permite que os entrevistadores
enviem e recebam mensagens não-verbais, incluindo contato visual, postura corporal,
qualidade vocal e rastreamento verbal. No entanto, embora o entrevistador e o cliente
possam ver e ouvir um ao outro mais ou menos em tempo real, ainda existem problemas
significativos com a deturpação da identidade do cliente, confidencialidade,
e capacidade de resposta a emergências (Rummell & Joyce, 2010). Discutiremos essas

questões com mais detalhes mais adiante neste capítulo.
***
Cada um dos formatos anteriores de comunicação não FtF tem uma história
e alguma quantidade de literatura médica, psicológica, de saúde mental e de
aconselhamento (Epstein & Klinkenberg, 2001; McCoyd & Kerson, 2006; Mitchell,
Chen & Medlin, 2010). Rummell e Joyce (2010) discutiram a proliferação da
terminologia usada para referenciar essas diferentes abordagens:
Existem muitos termos diferentes que têm sido usados na literatura para
descrever o tipo específico de comunicação mediada por computador que é
usada no aconselhamento online, por exemplo, terapia por e-mail, telepsiquiatria,
psicoterapia na Internet, ciberpsicologia, ciberterapia, aconselhamento na web e
computador psicoterapia mediada. (pág. 483)
A seguir estão alguns termos adicionais:

• Aconselhamento online (Mallen, Vogel, Rochlen, & Day, 2005)
• Terapia baseada na Internet (Lampe, 2011)
• E-terapia (Rozbroj, Lyons, Pitts, Mitchell e Christensen, 2014)

• Terapia online (Hanley, 2009)
• Videoconferência ou teleavaliação (Bernard et al., 2009)
• Saúde telemental mediada pela Internet (Yuen et al., 2012)
Muitos desses termos são muito específicos; outros são gerais. Curiosamente, em
alguns casos, os termos são mais específicos do que as definições que os
acompanham. Por exemplo, Mallen et al. (2005) usoaconselhamento on-line,e, embora
esse termo implique o uso da Internet, eles o definiram como
qualquer prestação de serviços de saúde mental e comportamental,

incluindo, entre outros, terapia, consulta e psicoeducação, por um
profissional licenciado a um cliente em um ambiente não presencial por
meio de tecnologias de comunicação à distância, como telefone, e-mail
assíncrono , bate-papo síncrono e videoconferência. (pág. 764)
Para nossos propósitos, nos inclinamos para a terminologia que se adapta a cada
modalidade, como avaliação e intervenção não FtF, avaliação por telefone e aconselhamento
online ou terapia baseada na Internet. Talvez os líderes da área eventualmente cheguem a um
consenso mais claro sobre uma única terminologia preferida. Até então, estamos escolhendo
algum grau de especificidade em detrimento da generalidade.
Pesquisa de Avaliação e Intervenção Não FtF VÍDEO

Eu me conectei profundamente com você psicologicamente e emocionalmente
15.3
em meu computador, mas ainda permaneço isolado de você em todos os
sentidos físicos (sem visão, sem som, sem toque). É muito pessoal e nada pessoal.
(Lago, 1996, p. 288)
A tecnologia não-FTF mudou o terreno do que constitui a intimidade. Como

escreveu Hanley (2009), “os críticos desafiam a prática online porque acreditam que os
relacionamentos não podem atingir níveis suficientes de intimidade” (p. 5). No
entanto, é perfeitamente claro que, para alguns indivíduos, os relacionamentos na
Internet são substancialmente gratificantes e às vezes preferidos. Nas seções a seguir,
exploramos pesquisas sobre avaliações clínicas não FtF, processos de intervenção e
resultados.
A Aliança Terapêutica (Relacionamento)

A aliança terapêutica é geralmente considerada o preditor mais forte de
resultados positivos de aconselhamento e psicoterapia sobre os quais os
entrevistadores ou terapeutas podem exercer controle direto (Safran & Kraus,
2014). A aliança é vista como facilitadora não apenas do tratamento
psicoterapêutico, mas também da validade e confiabilidade das avaliações
baseadas em entrevistas. Dado o papel fundamental da aliança terapêutica, faz
sentido examinar o que a pesquisa diz sobre alianças terapêuticas em formatos
não FtF.
Há uma literatura de pesquisa pequena, mas crescente, avaliando a aliança
terapêutica na avaliação e terapia não FtF. Em um artigo resumido, Hanley e
Reynolds (2009) escreveram:
Cada um dos [cinco] estudos [geraln=161] . . . apoia a noção de que boas

alianças terapêuticas podem ser desenvolvidas online. . . Os clientes
perceberam que a aliança entre eles e o conselheiro era de natureza
moderada ou forte. . . Em três dos quatro estudos que fizeram comparações
com equivalentes face a face, a aliança online provou ser maior do que o
grupo de comparação. Tais descobertas fornecem evidências persuasivas
que apoiam a terapia online e desafiam as suposições teóricas de que
relacionamentos de qualidade suficiente para criar mudanças terapêuticas
não podem ser desenvolvidos online. (pág. 8)
Esses pesquisadores também observaram que “uma alta porcentagem do total de 161
participantes sentiu que a qualidade do relacionamento era . . . suficiente . . . para criar
mudança terapêutica” (p. 9).
Em um editorial com foco na terapia baseada na Internet com pacientes com

trauma, Jain (2011) resumiu a pesquisa de Knaevelsrud e Maercker (2006, 2007),
afirmando:
No geral, eles encontraram evidências que sugerem que uma relação

terapêutica on-line estável e positiva pode ser estabelecida por meio da
Internet. Oitenta e seis por cento da amostra descreveram sua experiência
clínica na Internet como sendo pessoal e 60% relataram que não sentiam
falta da comunicação face a face. No entanto, esta amostra consistia em
grande parte de mulheres jovens e instruídas com uma variedade de
sintomas de TEPT, o que limita a generalização desses resultados. (pág. 544)
Pesquisas mais recentes continuam mostrando que os formatos não FtF podem
promover uma aliança terapêutica. A seguir, alguns destaques da pesquisa:
• Terapia cognitivo-comportamental administrada por telefone versus FtF para

depressão.Não houve diferenças entre os tratamentos nas pontuações da aliança
entre 345 participantes randomizados em dois grupos (Stiles-Shields, Kwasny, Cai
e Mohr, 2014).
• Intervenções por telefone para apoio à psicose.Em 21 casos, a aliança

terapêutica foi relatada como operando de maneira semelhante às
intervenções FtF (Mulligan et al., 2014).
• Um estudo naturalista das trocas de texto na aliança terapêutica.O “impacto”
das trocas de texto entre 30 clientes e 30 terapeutas online diferentes “foi
semelhante, mas em alguns aspectos mais positivo do que avaliações
anteriores de terapia face a face” (Reynolds, Stiles, Bailer, & Hughes, 2013,
pág. 370).
• Tratamento telefônico de pacientes transplantados de células-tronco hematopoiéticas.

As pontuações da aliança terapêutica previram os resultados de sofrimento e
depressão entre 46 pacientes da mesma forma que as pontuações da aliança preveem
os resultados nos tratamentos FtF (Applebaum et al., 2012).
• Tratamento on-line versus na clínica de ansiedade em jovens de 12 a 18 anos.Não

houve diferenças na aliança terapêutica avaliada por jovens entre os 73 clientes (total)
que foram designados aleatoriamente para tratamentos online versus tratamentos na
clínica. (Observação:Seus pais relataram uma aliança de trabalho mais forte com os
terapeutas da clínica; R. Anderson et al., 2012).
Os pesquisadores também relataram limites na natureza e na qualidade das

alianças terapêuticas não FtF (Leibert, Archer, Munson e York, 2006). Por
exemplo, Hufford, Glueckauf e Webb (1999) relataram que os participantes da
intervenção por videoconferência relataram uma aliança de trabalho mais fraca
do que um grupo de controle FtF. No geral, parece que a aliança de trabalho ou
a relação terapêutica em formatos online ou não FtF é importante para os resultados do

tratamento. Em muitos casos, os relacionamentos online, de texto e telefônicos parecem ser
tão robustos e influentes quanto os relacionamentos FtF, embora sejam necessárias mais
pesquisas para esclarecer essa declaração resumida.
Resultados do tratamento
A pesquisa de resultados de tratamento para avaliação e intervenção não-FTF é

limitada, mas crescente. Grande parte da pesquisa não é bem controlada,
envolve tamanhos de amostra pequenos e não inclui atribuição aleatória de
condições de tratamento e controle (Yuen et al., 2012). Esta é uma área que, sem
dúvida, receberá mais atenção no futuro.
Avaliação por telefone

Historicamente, o telefone tem sido o principal meio através do qual a avaliação e o
tratamento de saúde mental à distância são realizados. Os procedimentos de
avaliação por telefone têm sido usados há muitos anos e têm a base de pesquisa
mais estabelecida. O fato de aproximadamente 85% dos adultos norte-americanos
possuírem um telefone celular destaca o potencial de acessibilidade aos clientes que
pode ser estabelecido por meio dessa modalidade de comunicação (Zickuhr, 2011).
Na maioria das vezes, os pesquisadores relatam que os
procedimentos de avaliação por telefone são equivalentes ou quase
equivalentes aos procedimentos FtF. Em particular, a avaliação
cognitiva de adultos, especialmente idosos, via telefone é uma
prática aceita (Martin-Khan, Wootton, & Gray, 2010; Michel,
Schimmelmann, Kupferschmid, Siegwart, & Schultze-Lutter, 2014;
Wilson et al., 2010). Essas avaliações incluem muitas abordagens
para avaliar o funcionamento cognitivo ou o estado mental, como
autoavaliação e testes baseados em desempenho. Wilson e cols.
concluíram que a administração de baterias de testes cognitivos por
telefone é válida e econômica para avaliar o funcionamento
cognitivo. Como outro exemplo, Martin-Khan et al.
A entrevista diagnóstica por telefone também tem confiabilidade e validade

adequadas (Senior et al., 2007). Por exemplo, em um estudo de diagnóstico
pessoal versus por telefone de transtorno de ansiedade social (TAS), foi relatada
uma concordância “muito alta” entre as duas modalidades de avaliação:
“diagnósticos de TAS pessoais e por telefone obtidos com o SCID [Entrevista
Clínica Estruturada para DSM-IV] são comparáveis” (Crippa et al., 2008, p. 244).
Este é um bom exemplo da utilidade de entrevistas não FtF para clientes cujas
a ansiedade pode torná-los improváveis de visitar um entrevistador profissional

pessoalmente.
Intervenções telefônicas
Há pesquisas significativas com foco na utilidade e eficácia da terapia por
telefone para uma variedade de problemas e situações do cliente. A lista a seguir
é uma amostra desta pesquisa:
• Tratamento da dependência de tabaco e nicotina (Swartz, Cowan,

Klayman, Welton e Leonard, 2005)
• Terapia para transtorno obsessivo-compulsivo e outros transtornos de ansiedade
(Brenes et al., 2014; Turner, Heyman, Futh e Lovell, 2009)
• Tratamento de traumas (Hirai & Clum, 2005)
• Terapia para depressão clínica (Ransom et al., 2008; Sheldon et al., 2014)
• Intervenções para insônia (Bastien, Morin, Ouellet, Blais, &

Bouchard, 2004)
• Intervenções para obesidade (Befort, Donnelly, Sullivan, Ellerbeck e
Perri, 2010)
Na maioria dos casos, a eficácia dessas intervenções comportamentais e de

saúde mental por telefone é aproximadamente equivalente à terapia FtF.
Resultados de aconselhamento e psicoterapia on-line

Barak, Hen, Boniel-Nissim e Shapira (2008) publicaram uma das primeiras revisões
abrangentes dos resultados da psicoterapia baseada na Internet. Eles avaliaram 92
estudos que incluíram 9.764 clientes que receberam uma ampla gama de
aconselhamento e psicoterapia baseados na Internet. No geral, com base nas
diretrizes de Cohen (1977) para o tamanho do efeito, eles concluíram que o trabalho
online é moderadamente eficaz. Eles relataram um tamanho de efeito médio
ponderado geral de d=0,53. Esse tamanho de efeito é ligeiramente menor do que o do
aconselhamento FtF e da psicoterapia, mas está dentro do mesmo intervalo geral.
Em uma revisão e reanálise subsequente dos dados de Barak et al. (2008), Hanley
e Reynolds (2009) enfocaram mais especificamente o aconselhamento e psicoterapia
on-line apenas em texto. Eles excluíram pesquisas com foco em salas de bate-papo e
pesquisas incluindo modalidades mais sensoriais (por exemplo, componentes de
áudio ou vídeo). Eles concluíram:
A exclusão desses achados deixa um total de 16 estudos relevantes para esta revisão e
envolve cumulativamente 614 clientes. Mais especificamente, eles refletem tamanhos
de efeito para intervenções baseadas em texto usando e-mail (tamanho do efeito =
0,51) e chat (tamanho do efeito = 0,53). (pág. 7)

Pesquisas mais recentes são consistentes com revisões anteriores. Por exemplo,
em um estudo controlado randomizado comparando a eficácia de FtF versus terapia
baseada na Internet em 75 clientes diagnosticados com fobia social, ambos os grupos
relataram ganhos significativos em termos de redução de sintomas e medidas de
incapacidade (Andrews, Davies e Titov, 2011). Além disso, não houve diferenças
significativas na eficácia entre FtF e terapia administrada pela Internet. Em outro
estudo de controle randomizado (n=205), foi relatado que as intervenções baseadas
na Internet foram eficazes para clientes com problemas de uso de álcool (Blankers,
Koeter, & Schippers, 2011). Blankers e outros. resumiu suas descobertas:
Os resultados apóiam a eficácia da terapia cognitivo-comportamental/entrevista
motivacional terapia baseada na Internet e auto-ajuda baseada na Internet para
usuários problemáticos de álcool. Aos 6 meses após a randomização, a terapia baseada
na Internet levou a melhores resultados do que a auto-ajuda baseada na Internet. (pág.
330)
Os resultados anteriores são apenas uma pequena amostra de pesquisas

emergentes na área cada vez mais popular de intervenções psicológicas e
comportamentais baseadas na Internet. Novos estudos relatando resultados positivos
continuam a ser publicados (Herbst et al., 2014). Muito mais pesquisas orientadas para
o processo são necessárias para entender melhor como estratégias e técnicas
específicas de entrevista clínica operam em contextos não FtF.
No entanto, no geral, é seguro dizer que, sejam conduzidas por telefone, por
videoconferência ou em formatos somente de texto, as abordagens não FtF para
avaliação e intervenção clínica são promissoras e têm potencial. Os
pesquisadores relatam consistentemente que uma aliança de terapia positiva
pode ser estabelecida e que esses procedimentos são razoavelmente eficazes e
efetivos. Essas descobertas têm implicações especialmente importantes para
clientes que, devido à distância, incapacidade, preferência ou outros fatores,
podem não procurar avaliação ou tratamento profissional.
Questões Éticas e Práticas: Problemas e Soluções VÍDEO

Os profissionais que prestam serviços não FtF enfrentam muitos problemas éticos e
15.4
práticos. Nesta seção, revisamos os desafios comuns de entrevistas on-line ou pela
Internet e oferecemos ideias para abordar ou resolver esses problemas.
O entrevistador não tem acesso a pistas não verbais

A maioria dos profissionais de saúde mental é bem treinada em habilidades e estratégias de
observação comportamental. No entanto, entrevistas e aconselhamento não FtF
modalidades eliminam pistas de comunicação não-verbal. Rummell e Joyce

(2010) discutiram esse desafio:
A comunicação puramente em um domínio baseado em texto ou mesmo por

telefone carece de alguns ingredientes que sempre foram considerados
importantes ou possivelmente essenciais para fazer uma boa psicoterapia. . .
Sem as pistas visuais necessárias para identificar comportamentos não-
verbais, o psicoterapeuta perde outra dimensão de informações importantes
sobre o cliente. . . Em um formato baseado em texto. . . tudo o que o cliente
não fornece no texto da conversa, o psicoterapeuta não sabe. (pág. 487)
Os entrevistadores não FtF devem contar com estratégias

alternativas de observação ou avaliação. Mesmo que você ache
tentador lamentar a falta de dados de observação auditiva ou visual
direta, a saudade do que está faltando neste novo formato pode
atrapalhar o aproveitamento total das informações e dados à sua
disposição. Nos consolamos com o fato de que a história tem
mostrado que vínculos emocionais e relacionamentos significativos
podem ser estabelecidos e mantidos por meio da escrita de cartas
(Moules, 2003; White & Epston, 1990). Além disso, entrevistadores
clínicos on-line experientes podem ler nas entrelinhas em formatos
somente de texto e fazer declarações interpretativas semelhantes
àquelas que fariam ao observar comportamentos não-verbais.
• Se eu pudesse ver seu rosto agora, o que isso me diria?
• Descreva o que seu corpo pode dizer sobre o que você sente em relação ao seu
trabalho comigo.
Há maior potencial para roubo de identidade do

cliente ou deturpação
A capacidade de reconhecer os clientes e saber quem está do outro lado da sua
entrevista clínica é difícil ou impossível quando o contato é restrito a bate-papo
na Internet, e-mail ou mensagens somente de texto. Você pode não saber se está
se comunicando com seu cliente; com seu cônjuge, pais ou filhos; ou mesmo com
um estranho.
Para abordar esta questão, Rummell e Joyce (2010) sugeriram a formulação
de umQuestão Desafiocom os clientes durante uma sessão inicial. Esta pergunta
(e resposta) pode ser usada no início das sessões subseqüentes para verificar a
identidade do cliente. Eles afirmaram: “Se o cliente não der a resposta decidida, o
terapeuta pode ser alertado sobre uma possível quebra de confidencialidade” (p.
492).
Claro, se o cliente optar por compartilhar a resposta, o entrevistador ainda

pode estar falando com alguém que não seja o cliente. Os motivos para esse
engano podem ser específicos do cliente, da situação, dos motivos da entrevista
e do relacionamento conselheiro-cliente.
As credenciais do provedor de saúde mental podem estar ausentes
Assim como é difícil determinar a verdadeira identidade de um cliente pela Internet,

pode ser igualmente desafiador determinar se um suposto provedor de saúde mental
é, de fato, um profissional credenciado. Infelizmente, muitos provedores de serviços
de aconselhamento on-line não parecem ter uma licença profissional ou treinamento
profissional. Esta é uma realidade perturbadora. Embora não haja nenhuma política
nacional que impeça provedores não licenciados de oferecer serviços, cabe aos
provedores licenciados disponibilizar a verificação do status de suas licenças. Rummell
e Joyce (2010) recomendaram fornecer um link de site para permitir que clientes
potenciais e atuais verifiquem o status do licenciamento.
Os profissionais também devem estar cientes de que cruzar fronteiras estaduais para
oferecer serviços aos clientes (mesmo fronteiras virtuais de estado) pode resultar em
problemas legais. (Ver Rummell & Joyce, 2010, para uma excelente revisão sobre a ética da
prestação de serviços online, e Putting It in Practice 15.1 para um resumo de nossa pesquisa
online de serviços clínicos na Internet.)
COLOCANDO EM PRÁTICA 15.1: ACONSELHAMENTO ONLINE: ÉTICA E REALIDADE
Ao revisar as informações deste capítulo, examinamos as opções de terapia pela Internet disponíveis para
consumidores em potencial. Publicações anteriores sugeriram um possível excesso de provedores de
aconselhamento e psicoterapia na Internet com credenciais profissionais questionáveis (Heinlen, Welfel,
Richmond e O'Donnell, 2003).
A abordagem menos ética
Muitos provedores oferecem serviços online, mas não descrevem suas credenciais específicas (por exemplo, uma
licença). Por exemplo, praticantes com diploma de bacharel (e até mesmo alguns sem) fizeram declarações
semelhantes às seguintes:
Sou conselheira, instrutora de ioga e guia espiritual com mais de 23 anos de rica experiência. Estudei as áreas
de educação, aconselhamento, psicologia, crescimento pessoal, relacionamentos, comunicações, negócios,
programação e tecnologia de computadores, línguas e espiritualidade!! Além de meu treinamento
diversificado, meu relacionamento de 18 anos com meu parceiro aprofundou minha capacidade de ajudar
outras pessoas com problemas de relacionamento.

(Contínuo)
Esse tipo de introdução entusiástica era normalmente seguido por declarações igualmente entusiásticas sobre a
amplitude dos serviços oferecidos:
Minhas especialidades de serviços de aconselhamento on-line incluem, mas não estão limitadas a: problemas
com culpa, problemas de confiança, ansiedade/pânico, auto-estima, aconselhamento de casais,
aconselhamento de relacionamento, coaching de vida e carreira, inteligência emocional, crescimento pessoal,
casos, trabalho e carreira , problemas de abuso/limites, habilidades de comunicação, resolução de conflitos e
mediação, luto, entorpecimento emocional, desenvolvimento espiritual, controle do estresse, culpa,
aconselhamento judicial, codependência, resolução de problemas, ciúme, apego, problemas de raiva,
depressão, comida e corpo, e desenvolvendo tranquilidade na vida.
Curiosamente, descobrimos que a ampla gama de reivindicações em sites como esses não nos levou a
desenvolver qualquer sensação de tranquilidade profissional em nossas vidas.
A Abordagem Mais Ética

Também havia sites que listavam provedores profissionais licenciados. Um site listou e descreveu
oitolicenciadoprofissionais com experiência em aconselhamento profissional, serviço social e
psicologia. Esses profissionais ofereciam terapia via webcam, texto, e-mail e telefone.
Os preços foram claramente indicados:
• Terapia por e-mail: US$ 25 por resposta do conselheiro on-line
• Terapia de e-mail ilimitada: $ 200 por mês
• Terapia de bate-papo: $ 45 por sessão de 50 minutos
• Terapia por telefone: $ 80 por sessão de 50 minutos
• Terapia com webcam: US$ 80 por sessão de 50 minutos
Sites de serviços de Internet profissionais éticos geralmente incluíam informações relacionadas à

orientação teórica. Por exemplo, uma abordagem “pós-moderna” foi descrita como envolvendo
“permanecer positivo. . . focado no aqui e agora. . . oferecendo soluções que atendam às suas
necessidades. . . um ambiente colaborativo e respeitoso. . . resultados rápidos”
Como escolher um provedor de serviços de Internet
O National Directory of Online Counselors (NDOC) existe para ajudar os consumidores a escolher
provedores online. De acordo com seu site:
Verificamos pessoalmente as credenciais e os sites de cada terapeuta listado no National

Directory of Online Counselors. Tenha certeza de que os terapeutas listados são licenciados
pelo conselho estadual, têm mestrado ou doutorado em uma disciplina de saúde mental e
experiência em aconselhamento online.
Os terapeutas e sites listados estão configurados e prontos para lidar com comunicação
segura e oferecem vários serviços, como sessões de e-mail, sessões de bate-papo e telefone.
Sessões. Todo o trabalho realizado pelos terapeutas profissionais licenciados atende aos rígidos padrões de
confidencialidade supervisionados por seu conselho estadual profissional. (Recuperado em 6 de março de
2012, de http://www.etherapyweb.com/)
Os provedores de terapia online geralmente enfatizam que a ajuda está a apenas um clique de distância.
Há maior potencial para divulgação

imediata e explícita
A comunicação online às vezes diminui a inibição. Esta é uma maneira educada de
dizer que e-mails ou trocas online podem se tornar feias rapidamente. Suler (2004)
usou o termodesinibição tóxicapara descrever a atuação on-line (às vezes também
chamada de flaming).flamejantenormalmente inclui insultos, palavrões e outros
comportamentos que podem ser prejudiciais tanto para o escritor quanto para o alvo
(Lapidot-Lefler & Barak, 2012; Suler, 2004). Comportamentos inflamados baseados em
texto podem envolver ameaças diretas e indiretas a si e aos outros, como:
• Alguém deve garantir que essa pessoa tenha uma morte rápida.
• Talvez eu devesse apenas me matar e acabar com minha miséria.
Em quase todos os casos, essas mensagens escritas podem e devem ser rapidamente
combatidas com respostas de esclarecimento (consulte o Capítulo 4):
• Quando você diz que essa pessoa deveria ter uma morte rápida, isso me diz que você
está com raiva, mas também é o tipo de afirmação que levo muito a sério. Você está
planejando machucar essa pessoa?
• Você escreveu que talvez devesse se matar. E agora eu realmente

preciso saber se você está pensando seriamente em suicídio. Você está
dizendo que quer ou planeja se matar?
Os esclarecimentos anteriores são uma boa primeira resposta porque sua
seriedade e natureza de estabelecimento de limites podem ajudar os clientes a
retratar suas declarações homicidas ou suicidas desinibidas. Quando isso acontece, é
importante focar no afeto por trás da ameaça:
OK. Estou aliviado em saber que você não é homicida [ou suicida]. Mas sua
declaração me diz que você está sentindo muita raiva [ou tristeza/
desesperança, etc.] que devemos explorar juntos.
Embora buscar esclarecimento por meio de perguntas diretas possa afastar

os clientes de seu limite verbal, às vezes isso não acontece - nesse ponto
você está lidando com uma situação de emergência à distância, e isso

introduz um enigma ético e prático online adicional.
Procedimentos de resposta de emergência à distância

são complexos e provocam ansiedade
Trabalhar FtF com clientes suicidas ou homicidas é uma das situações mais
estressantes que um entrevistador clínico pode vivenciar (Kleespies & Richmond,
2009). Parte desse estresse está relacionado à incapacidade de exercer controle
sobre os impulsos suicidas ou homicidas do cliente. No entanto, quando você
está enfrentando essa situação e trabalhando à distância, pode sentir mais
estresse e angústia porque tem ainda menos controle direto e influência.
Rummell e Joyce (2010) oferecem conselhos sábios para lidar proativamente com
esse tipo de situação:
O cliente deve estar ciente de quais comportamentos serão interpretados pelo

clínico como uma emergência (por exemplo, o cliente encerrar abruptamente a
sessão de bate-papo, alusões ao suicídio ou ameaças diretas) e que ação será
tomada caso algum desses comportamentos ocorrer. Da mesma forma, os
médicos devem coletar informações de identificação do cliente, bem como a
localização do cliente e informações de contato, para que possam alertar uma
equipe de gerenciamento de emergência ou Serviços de Proteção à Criança, se
necessário, e encaminhá-los para o local certo. Pode-se tornar isso um requisito
obrigatório para se envolver em psicoterapia online. (pág. 491)
Rummell e Joyce (2010) também recomendam que os provedores online

estejam cientes dos recursos da comunidade local do cliente. Isso nos lembra dos
riscos bidirecionais inerentes associados às situações de emergência do cliente.
Embora o risco imediato do cliente seja sempre a prioridade número um, há um
risco legal e ético simultâneo para os médicos que aumenta ainda mais a
ansiedade e a dúvida nessas situações provocativas. Conforme observado nos
capítulos anteriores sobre situações de emergência, nada substitui a
disponibilidade de colegas e supervisores para consultas proativas e receptivas.
Existem Limitações Significativas de Confidencialidade

A confidencialidade é sempre limitada em videoconferências, telefone ou avaliações
on-line e locais de intervenção. Quando se trata de confidencialidade eletrônica ou na
Internet, a maioria dos profissionais pensa imediatamente em segurança na Internet,
armazenamento de registros, senhas, firewalls, soquetes e outros métodos
tecnológicos para garantir alguma medida de segurança de dados. Embora essas
sejam questões críticas, também existem ameaças de confidencialidade práticas e
iminentes à prestação de serviços on-line ou telefônicos.
Talvez a maior ameaça à confidencialidade do cliente seja a possível

presença de outra pessoa na sala ou o roubo de identidade de um cliente por um
familiar ou amigo próximo (e curioso). Imagine o seguinte cenário:
Margaret está recebendo terapia online para depressão. À medida que a terapia
avança, fica claro que seus sintomas depressivos estão relacionados a um
relacionamento insatisfatório com seu parceiro romântico, Ruben. Não
surpreendentemente, Ruben assume que ele é um assunto comum durante as
sessões de terapia online de Margaret. Ele não resiste à tentação e eventualmente
contata o terapeuta do laptop de Margaret, tentando iniciar uma discussão sobre
o que ele (como Margaret) realmente pensa de Ruben. Talvez ainda pior, se
Ruben for do tipo controlador, ele pode insistir em estar presente na sala
observando (e lendo por cima do ombro de Margaret) na próxima vez que ela
entrar em sua sessão de aconselhamento online.
Este cenário ilustra a necessidade de lidar com confidencialidade ou

segurança de dados em dois níveis. O primeiro nível – se o cliente está
realmente presente e em um ambiente adequadamente privado – pode ser
tratado usando uma pergunta de desafio pré-combinada (Rummell & Joyce,
2010), assumindo que o cliente não foi coagido a entregá-lo a outra pessoa.
Se você planeja usar este procedimento, deve explicitá-lo em seu contrato de
consentimento informado e em sua sessão online inicial. Você também pode
lidar com isso assumindo sempre que alguém está olhando por cima do
ombro do seu cliente enquanto você digita. Com o Skype, Face Time ou
outros links de vídeo, os conselheiros podem ver o rosto do cliente e
qualquer outra coisa que o cliente deseje ver. Este acesso visual é limitado;
não garante privacidade,
O segundo nível – segurança de dados – requer uma solução tecnológica em vez
de interpessoal. A menos que você mesmo tenha excelentes habilidades em
tecnologia, considere contratar um consultor para orientar você e seu computador ou
hardware e software eletrônico através de um detalhe de segurança. Estabelecer a
criptografia de dados e usar a criptografia Secure Socket Layer (SSL) e/ou firewalls
requer conhecimentos tecnológicos significativos. Sabemos disso em parte porque
uma de nossas experiências com criptografia resultou em não podermos acessar
nosso próprio computador!
O consentimento dos pais para trabalhar diretamente com clientes menores
pode ser problemático
Confidencialidade e consentimento dos pais são questões desafiadoras para

entrevistadores clínicos que trabalham com menores. A natureza do privilégio e
confidencialidade para menores varia de estado para estado. Além disso, alguns pais
querem acesso completo aos registros de seus filhos menores, enquanto outros
mostrarão pouco ou nenhum interesse em eventos que ocorrem durante a hora
clínica. Se você planeja trabalhar com menores online ou à distância, inclua descrições
de suas políticas específicas de privacidade, confidencialidade e relatórios.
Recomendamos convocar uma reunião por telefone ou videoconferência com os pais
para garantir que os principais atores estejam todos na mesma página.
A solução geral: use o consentimento informado

A maioria das questões complexas e espinhosas associadas ao fornecimento de serviços
profissionais de saúde mental on-line pode e deve ser tratada usando um processo de
consentimento informado claro, completo e colaborativo (Rummell & Joyce, 2010). Para
ajudar os consumidores a entender esse processo, o NDOC inclui uma declaração sobre
consentimento informado.
O terapeuta é obrigado a fornecer informações sobre o protocolo de tratamento,

geralmente chamado de “consentimento informado”, que é literatura informativa
sobre o processo de terapia, custos, políticas de confidencialidade, medidas de
segurança na Internet e políticas de rescisão. Inclui informações sobre o que
pode e o que não pode ser divulgado a partir dos registros criados e mantidos
pelo terapeuta. Também pode incluir as abordagens de tratamento utilizadas e
outras regras importantes para o funcionamento da aliança terapêutica.
(Recuperado em 6 de março de 2012, de http://www.etherapyweb. com/
problems.html)
Um problema com o uso de um consentimento informado detalhado é que o excesso

de detalhes pode afetar adversamente a visão do cliente sobre a terapia online. Esse
enigma torna importante para os entrevistadores e conselheiros éticos online encontrarem
um equilíbrio entre um consentimento informado esmagador e exaustivo e um superficial.
Uma solução potencial é fornecer alguns dos procedimentos de consentimento informado
antecipadamente com um formulário de consentimento informado e, em seguida, fornecer
bits e peças adicionais durante um contato inicial síncrono pela Internet.
O processo também pode ser colaborativo. Os clientes podem fazer escolhas com
base em seu conforto com segurança e confidencialidade. Eles também podem
fornecer ao conselheiro on-line informações importantes, como serviços de
emergência disponíveis em sua comunidade.
Ao desenvolver sua documentação de consentimento informado on-line, use o
guia tópico fornecido no Capítulo 2, mas altere conforme necessário, dependendo do
tipo de serviço que você está fornecendo. Esteja ciente de que os requisitos e práticas
de licenciamento e reembolso variam muito de estado para estado e
internacionalmente. Seja muito claro sobre suas taxas, seus métodos de cobrança e
assuntos. Sua capacidade de coletar reembolso de terceiros para os tipos de

aconselhamento on-line atualmente disponíveis não é tão simples quanto o
aconselhamento FtF tradicional.
Realização de entrevistas online ou não-FTF VÍDEO

Cada um dos cinco laboratórios de aconselhamento geral [no Second Life] continha dois sofás,
15,5
uma mesa de centro, uma mesa lateral e uma caixa interativa de lenços de papel. Cada
laboratório de aconselhamento tinha decorações diferentes para as paredes e mesas. Um dos
laboratórios de aconselhamento emulava o escritório de um conselheiro escolar. (Walker,
2009, p. 37)
Antes de entrar em um relacionamento profissional não FtF, é imperativo

que os médicos realizem uma verificação de competência pessoal e profissional.
Como ainda não existem padrões profissionais explícitos para o aconselhamento
on-line, cabe aos profissionais individuais automonitorar sua preparação e
competência nessa área.
Conduzindo uma Verificação de Competência Profissional
Sua verificação de competência deve basear-se em parte na pesquisa de terapia

na Internet, em parte nos padrões éticos existentes e em parte no bom senso. As
principais competências necessárias para uma avaliação ou intervenção clínica
eficaz on-line ou na Internet incluem o seguinte:
• Velocidade e precisão de digitação (ou um sistema alternativo ativado por

voz que seja eficiente e preciso)
• Alfabetização em informática
• Uma compreensão da segurança de dados e outros métodos para proteger

a confidencialidade (o que pode exigir a consulta de um especialista em
tecnologia)
• Conhecimento e habilidades no uso de expressões comuns baseadas em texto (por

exemplo, abreviações e emoticons)
• Confiança e experiência de comunicação em qualquer local em que você

esteja operando (por exemplo, videoconferência, avaliação e intervenção
telefônica e várias modalidades de comunicação somente de texto)
• Um processo de consentimento informado que seja acessível e completo (conforme observado
anteriormente, isso provavelmente envolverá a apresentação dos principais tópicos de
consentimento informado em partes, para não sobrecarregar os clientes on-line em potencial)
• Conhecimento dos padrões éticos específicos da disciplina (por exemplo, ACA, APA,
NASW)
• Sensibilidade para necessidades específicas de populações especiais ou minoritárias (por exemplo,
clientes com deficiências)
Tradicionalmente, as três peças fundamentais que dão suporte à prática clínica

em qualquer domínio são educação, treinamento e supervisão. Para nossos
propósitos, isso se traduz em um nível mínimo de competência que compreende
• Ler artigos de jornais profissionais e livros sobre prestação de serviços

online
• Participar de workshops profissionais sobre avaliação e tratamento
não FtF
• Obtenção de supervisão e/ou consulta individual ou em grupo na prática do
aconselhamento online
• Obtenção de instruções técnicas e suporte conforme necessário
Nos últimos anos, também tem havido uma ênfase crescente no uso de sistemas
de feedback do cliente para monitorar a prática clínica (Meier, 2015). Embora possa
ser complicado, encorajamos os profissionais on-line a integrar sistemas de feedback
direto e anônimo em seu sistema de aconselhamento on-line.
Determinando a finalidade da entrevista

on-line ou não FtF
Assim como no contato clínico FtF, o objetivo da entrevista orienta o
processo e os resultados da entrevista não-FtF. Se resumirmos o propósito
da entrevista clínica ao essencial, dois componentes vêm à tona: avaliação
(ou avaliação) e tratamento (ou intervenção).
Da mesma forma, embora a natureza da entrevista clínica possa mudar de muitas
maneiras sutis, as especificidades do que você oferece a clientes à distância ou on-line
são impulsionadas principalmente pelo que o cliente deseja e pelo que você é
competente para oferecer. Embora pareça simples, é bom lembrar como é fácil pensar
que somos mais competentes do que realmente somos. (Veja Colocando em prática
15.1 para um aviso sobre essa tendência.)
Preparando a Sala
Pode parecer estranho falar em preparar a sala para entrevistas clínicas online. De
certa forma, no entanto, a preparação da sala é ainda mais importante ao entrevistar
à distância, especialmente quando se trabalha em mundos virtuais baseados na web
como o Second Life, com avatares usados para conduzir a terapia em salas virtuais de
aconselhamento (Walker, 2009). No entanto, mesmo quando você está realizando
avaliação e aconselhamento on-line apenas com texto, a menos que tenha um espaço
clínico designado, pode haver uma perda repentina de controle sobre seu
espaço pessoal ou espaço pessoal do seu cliente. Além disso, perder o controle
de seu espaço ou do cliente pode prejudicar a confiabilidade e a validade de um
processo de avaliação online ou interferir na eficácia das intervenções de terapia
online.
Os tipos de dificuldades que podem ocorrer em consultórios de aconselhamento físico
podem ocorrer de maneiras ligeiramente alteradas no aconselhamento online. Quedas de
energia podem atrapalhar ambas as situações, mas como o trabalho on-line é à distância,
uma ou outra das partes envolvidas pode perder serviço ou energia enquanto a outra não. É
improvável que seu escritório de aconselhamento físico seja invadido por familiares,
animais de estimação, música alta ou outras distrações durante a sessão. Mas no trabalho
online, as designações de espaço podem ser diferentes, atendendo a várias funções ao
mesmo tempo. Estas são algumas contingências óbvias. Existem muitos mais, pois este
ainda é um domínio de prática novo e em desenvolvimento. Eles devem ser gerenciados,
seja por meio do processo de consentimento informado ou ao longo do caminho, conforme
necessário.
Questões Multiculturais: Cultura e Cultura Online VÍDEO

As oportunidades de comunicação on-line podem permitir que os clientes se
15.6
expressem de maneiras que não necessariamente se encaixam em suas normas
culturais. Esta pode ser uma experiência libertadora. Por exemplo, Slama (2010)
descreveu um fenômeno de bate-papo on-line entre os jovens indonésios, onde
“jovens solteiras, que se espera que sejam tímidas e retraídas, [foram capazes] de
realmente falar e articular sentimentos” (p. 316) .
A Internet oferece oportunidades e contatos interculturais inigualáveis.
Como consequência, existe o perigo de sobrecarregar as normas culturais
individuais com normas online e valores de liberdade de expressão. Isso pode
levar os profissionais on-line a assumir que a universalidade cultural reina
suprema no mundo cibernético. No entanto, todos os entrevistadores
profissionais ainda devem trabalhar para aprofundar sua autoconsciência, reunir
conhecimento multicultural, desenvolver técnicas específicas de avaliação e
intervenção culturalmente sensíveis e apropriadas e considerar se a defesa
cultural é justificada. A humildade cultural também é necessária.
A seguir, uma pequena amostra de padrões de comunicação
multicultural e sensibilidades a serem integradas em entrevistas não FtF:
• charlar(conversa fiada) epersonalismo(simpatia). Alguns grupos culturais (e
indivíduos) vão querer e precisar de uma conversa amigável antes de auto-
revelações mais sérias.
• família(focando nas relações familiares). Muitos indivíduos e famílias

latinas e asiáticas esperam uma consulta formal sobre a saúde e o bem-
estar de familiares imediatos.
• Piedade filial.Honrar e cuidar dos pais e ancestrais pode ser uma

dimensão proeminente para jovens e adultos asiáticos.
• Identidade tribal.Pode ser apropriado divulgar seu conhecimento de
tribos nativas americanas específicas e indagar sobre a afiliação tribal de
seu cliente.
• Espiritualidade.As dimensões espirituais e religiosas da vida podem ser centrais para a
maioria dos clientes, mas especialmente para clientes fora da cultura dominante dos EUA.
Embora seja verdade que todos os clientes que usam serviços de entrevista e
aconselhamento computadorizados estão se inserindo na cultura online moderna,
isso não pode e não deve servir como desculpa para ignorar diversas perspectivas
culturais (Wood & Smith, 2005). Abraçar continuamente a humildade cultural e
lembrar e reorientar a consciência cultural, o conhecimento cultural e as habilidades
específicas para trabalhar com questões culturais formam um componente central da
competência do entrevistador (DW Sue & Sue, 2016).
Resumo
Neste capítulo, começando com o conceito de tecnologia como uma extensão do eu,
fornecemos uma visão geral das questões relevantes para a oferta de serviços clínicos
não FtF. Para começar, é importante reconhecer como a tecnologia do século 21
afetou as maneiras como os serviços de aconselhamento e psicoterapia são prestados
e como essa prestação de serviços é semelhante e diferente das abordagens de
terapia tradicionais. Embora os métodos para oferecer respostas específicas do
entrevistador mudem devido à falta de dados não-verbais do cliente (por exemplo,
silêncio), os entrevistadores ainda devem usar a mesma variedade de habilidades
necessárias nos formatos de entrevista FtF.
Existem várias modalidades distintas de comunicação não FtF disponíveis para
entrevistadores e conselheiros: (a) somente texto assíncrono, (b) somente voz
assíncrona, (c) somente voz síncrona, (d) somente texto síncrono, (e) vídeo-link
síncrono e (f) configurações de aconselhamento virtual usando avatares e
configurados por meio de programas como o Second Life.
Embora a pesquisa sobre aconselhamento on-line e não FtF seja limitada, os estudos
se concentraram no desenvolvimento de relacionamentos terapêuticos, procedimentos de
avaliação por telefone e resultados de tratamento de terapia on-line. Na maioria das vezes,
a pesquisa inicial é promissora. Parece que alianças terapêuticas podem ser estabelecidas,
que as avaliações telefônicas são aproximadamente equivalentes às avaliações pessoais e
que os resultados do tratamento são moderadamente positivos para uma variedade de
diferentes intervenções telefônicas e online.
Os médicos que realizam entrevistas de avaliação e terapia on-line ou
por telefone enfrentam inúmeros desafios éticos e práticos: (a) falta
de acesso ao comportamento não-verbal do cliente, (b) maior potencial para os

clientes se apresentarem falsamente ou fazer com que outros ajam como se fossem
seus clientes, (c) falta de credenciais por parte dos provedores, (d) maior potencial
para desinibição e perturbação revelações, (e) procedimentos de emergência
complexos e que provocam ansiedade, (f) novos e significativos limites de
confidencialidade e (g) desafios na obtenção do consentimento dos pais.
A preparação para entrevistas não FtF inclui a realização de uma verificação de
competência profissional, determinando o objetivo da entrevista on-line ou não FtF e
preparando a sala. Sensibilidade, competência e humildade multiculturais
permanecem cruciais mesmo no contexto de uma cultura on-line universal.
Recursos de treinamento on-line sugeridos
Além dos recursos citados neste capítulo, várias organizações estão trabalhando para
oferecer experiências de credenciamento e treinamento a provedores interessados em
aconselhamento online. O que se segue é uma pequena lista, e suspeitamos que os
recursos nesta área irão flutuar consideravelmente.
Todos os CEUs (http://www.allceus.com/) oferecem treinamento de certificação em e-terapia.
A Associação Americana de Aconselhamento à Distância (http://www.adca-online.org

/about.htm) oferece associação e recursos e está trabalhando em um sistema de
credenciamento.
O Online Therapy Institute (http://onlinetherapyinstitute.com/) oferece treinamento,

certificação e certificados de especialistas.
A Associação Americana de Aconselhamento, a Associação Americana de Psicologia e

A Associação Nacional de Assistentes Sociais tem declarações de posição sobre práticas
éticas para aconselhamento e psicoterapia à distância. Eles também publicam
ocasionalmente artigos em seus sites sobre aconselhamento e psicoterapia online.
Acesse www.counseling.org ou www.apa.org ou www.socialworkers.org.
APÊNDICE
ESTADO MENTAL ESTENDIDO S EXAME

INTER VPROTOCOLO IEW
Este apêndice fornece um protocolo estruturado para conduzir

uma entrevista face a face (FTF), telefone ou videoconferência
para exame do estado mental (MSE). Parte do material é
modificado a partir do Mini-Mental State Examination (MMSE;
Folstein, Folstein, & McHugh, 1975). Incentivamos você a
modificar ainda mais o conteúdo ou o processo de maneiras
que funcionem para sua configuração específica.
O protocolo inclui espaço para escrever notas e pontuar as
respostas do cliente. No entanto, esse procedimento não é
padronizado e não possui amostra normativa. A coleta de
informações usando este protocolo permitirá que você escreva um
relatório MSE claro e conciso. Também pode apoiar um relatório
de avaliação psicológica mais extenso. Para procedimentos
padronizados com normas, uma abordagem alternativa deve ser
usada (por exemplo, consulte o Mini-Mental State Examination,
segunda edição [MMSE-2]).
Este protocolo gera dados de avaliação qualitativa. Usando
seu julgamento clínico, você pode organizar os resultados do
banco de dados em três amplas categorias de avaliação:
1.Sem preocupações
2.Preocupações leves
3.Preocupações significativas
Um MSE é baseado na observação do entrevistador. Embora

existam métodos tradicionais para obter dados de MPE, os
procedimentos de entrevista de MPE variam e os MPEs não são
necessariamente altamente estruturados. O processo envolve um
entrevistador interagindo com um cliente de forma a coletar dados
sobre o funcionamento do cliente que podem ser organizados nas
nove categorias tipicamente incluídas em um questionário.
580 Apêndice
Relatório MSE. Informações detalhadas sobre o processo e o conteúdo do MSE estão

no Capítulo 9 deste livro. Revisar o Capítulo 9 o ajudará a conduzir esta entrevista de
forma mais completa e habilidosa.
Preparação
Em alguns casos, a natureza semiestruturada deste protocolo de avaliação de entrevista (e
de todas as entrevistas estruturadas) pode facilitar o desenvolvimento do relacionamento e
sua credibilidade como entrevistador/conselheiro. Em outros casos, se a entrevista não for
bem estruturada ou usada de forma a se adequar ao seu estilo pessoal e profissional, ela
pode afetar adversamente o relacionamento e a credibilidade. Recomendamos usar o
protocolo de forma flexível, enfatizando o desenvolvimento e a manutenção de um
relacionamento colaborativo.
Materiais necessários
Os examinadores do estado mental devem ter um ambiente privado e materiais

disponíveis para anotações.
A importância da conversa fiada

Ao usar este ou qualquer outro protocolo de entrevista semiestruturada, é importante
iniciar uma conversa amigável antes de iniciar a entrevista. Depois de obter o
consentimento informado, se estiver entrevistando à distância, você pode perguntar
sobre o clima local, em que quarto o cliente está e se ele está confortável e pronto
para começar. Para se preparar para uma conversa fiada, você pode acessar a
Internet e folhear os jornais locais para verificar as notícias recentes. Por exemplo,
quando você está entrevistando clientes de áreas remotas, pode melhorar o
relacionamento se você puder comentar e perguntar sobre notícias locais populares
(por exemplo, um alce vagando por uma cidade pequena, uma apresentação de times
esportivos locais).
Apresentando o Protocolo de Avaliação

Depois de se envolver em conversa fiada, você deve fazer a transição para a avaliação
formal. À medida que você ganha confiança e experiência, você encontrará sua própria
maneira de apresentar esta entrevista. Enquanto isso, você pode usar o script a seguir como
guia.
Em apenas alguns minutos, iniciarei um método mais formal para conhecê-

lo, que envolve muitas perguntas. Incluirá perguntas mais fáceis e mais
difíceis, algumas perguntas que podem parecer diferentes ou estranhas e
até um pouco de matemática mental. Esta entrevista é apenas um padrão
Apêndice 581
forma de eu te conhecer melhor e entender um pouco mais sobre o

funcionamento do seu cérebro. À medida que avançamos nesta entrevista, você
pode me fazer perguntas a qualquer momento, e farei o possível para respondê-
las. Você tem alguma dúvida antes de começarmos? [Responda direta e
honestamente quaisquer perguntas que forem feitas; depois que as perguntas do
cliente forem respondidas, prossiga com o processo de avaliação formal.]
Você está pronto? [Você espera obter uma resposta afirmativa aqui. Caso
contrário, continue respondendo às perguntas e conversando ou conversando sobre o
processo e qualquer outra coisa que pareça necessária.]
Categorias MSE
Você pode usar o seguinte esboço para orientar sua entrevista MSE.
Orientação e Consciência
Esta é a abertura técnica da entrevista MSE. Diga algo como “Começaremos com
algumas coisas mais fáceis e depois chegaremos a algumas coisas mais difíceis”.
Em seguida, pergunte: “Qual é o seu nome
completo?” Pergunte: "Qual é a data de hoje?"
Pergunte: “Que dia da semana é hoje?”
Pergunte: "Em que estação do ano estamos?"
Pergunte: “Qual é o nome da cidade onde você mora agora?”

Diga: “Agora, isso pode ser difícil”. Em seguida, pergunte: “Quem é o governador
do seu estado?”
A avaliação da consciência é conduzida pela observação. Após o término

do exame, você deve identificar e circular qual das seguintes palavras é a
que melhor descreve o nível de consciência de seu cliente:
Alerta, Confuso, Nublado, Estuporoso, Inconsciente/Comatoso
Memória Imediata
Pergunte: “Tudo bem se eu fizer um pequeno teste de sua memória?”
Em seguida, diga: "Vou dizer três itens e depois paro e peço que você
diga-os de volta para mim. Preparar? Copo, jornal, banana. Ok, agora repita
isso de volta para mim.
Anote os itens que seu cliente lembra imediatamente.

Se o cliente não conseguir se lembrar de todos os três itens, vá em frente e repita-os.
Continue repetindo-os e fazendo com que o cliente tente novamente até que ele seja capaz
582 Apêndice
para recuperar os itens. Até seis tentativas são recomendadas no Mini-Exame do

Estado Mental, mas dependendo do nível de frustração e persistência, você pode
precisar parar mais cedo ou mais tarde.
Atenção e Cálculo
Dependendo de como seu cliente se saiu na primeira tarefa de memória, você pode dizer
algo como “Agora tenho uma tarefa mais difícil para você” ou “O que você acha dos
números?” Em seguida, diga: “Gostaria que você começasse com o número 100 e depois
contasse de sete em sete. É como 100, menos 7 e assim por diante.”
Muitos clientes trabalharão duro nisso (e alguns não). De qualquer forma, você
pode parar após cinco subtrações (93, 86, 79, 72, 65). Você pode pensar na resposta
do cliente categoricamente sem erros; a um, dois ou três erros; para ser incapaz de
começar a tarefa. Você também pode observar a conversa interna do cliente e as
estratégias para lidar com um desafio cognitivo.
Se o cliente tiver dificuldade, certifique-se de expressar empatia ou validação:
“Essa é difícil. Muitos estudantes universitários lutam para subtrair setes.”
A categoria atenção e cálculo é útil para observar o nível de consciência,
memória, habilidade matemática (e confiança ou autoeficácia matemática) e
capacidade de concentração e cálculo do cliente.
Memória intermediária ou remota

Pergunte ao cliente: “Quem é atualmente o presidente dos Estados
Unidos?” Siga essa pergunta com: “Quem foi presidente antes dele?”
Continue perguntando sobre presidentes. A ordem correta voltando no tempo é

Obama, Bush, Clinton, Bush, Reagan, Carter, Ford, Nixon, Johnson, Kennedy. Você
pode parar quando os clientes ficam presos ou quando chegam a Reagan. Se o cliente
for de um ambiente cultural ou internacional diferente, pergunte sobre os líderes
políticos atuais e recentes. Embora esta tarefa envolva tecnicamente a avaliação da
memória, também é uma medida razoável do fundo de conhecimento ou exposição a
notícias e informações.
Humor e Afeto
Depois de fazer uma declaração de transição como “Agora tenho algumas
perguntas para você”, pergunte ao cliente: “Como você se sente agora?”
(Esta questão é uma avaliação do humor; auto-relato do cliente sobre o estado emocional
predominante.)
Pergunte: “Avalie seu humor agora, com 0 sendo o pior humor possível
você poderia ter - 0 significaria que você está totalmente deprimido e você está
Apêndice 583
só vai se matar. Uma classificação de 10 é o melhor humor possível. Isso

significaria que você está totalmente feliz e talvez dançando e cantando.
Que nota você daria ao seu humor agora?”
Pergunte: “Agora, qual é a pior ou mais baixa classificação de humor que você já teve?”
Pergunte: “O que estava acontecendo para fazer você se sentir tão deprimido?”
Pergunte: “Agora, o que seria uma classificação de humor normal para você em um ambiente normal?
dia?"
Pergunte: “Agora me diga, qual é a melhor classificação de humor que você acha que já
teve?"
Pergunte: “O que estava acontecendo então para ajudá-lo a ter um humor tão bom
Avaliação?"
Afeto é o tom emocional observável momento a momento do cliente. O

afeto é observado e medido em termos do seguinte:
Afete o conteúdo (circule um): Irritado, Ansioso, Envergonhado, Eufórico, Medo-
cheio, culpado, feliz, irritável, alegre, triste, surpreso, outro
Alcance do efeito (circule um): Embotado, Constringido, Expansivo, Plano, Lábil,

Outro
Adequação do efeito (circule um): Observações apropriadas ou
inadequadas:
Profundidade ou intensidade do efeito (circule um): Raso, Normal, Intenso
Recuperação de Memória Intermediária
Diga ao cliente: “Agora tenho uma pergunta complicada. Preparar?"
Diga: “Lembre-se que há pouco tempo eu pedi para você se lembrar de três itens. Posso
você se lembra desses três itens agora?”
Circule os itens lembrados: copo, jornal, banana

Registre o número total lembrado sem instruções.
Para este item, certifique-se de esperar que o cliente faça um esforço sincero. Após 15
a 20 segundos, você pode testar para ver (para cada item) se o cliente pode usar uma
sugestão para recapturar uma memória de rastreamento. (O objetivo disso é ver se um
prompt pode ajudar na recuperação da memória, o que é menos preocupante do que a
completa ausência de recordação.)
Para xícara, você pode dizer: “É algo que você pode beber”.
Para o jornal, você pode dizer: “É algo que você lê”.
Para a banana, pode-se dizer: “É um tipo de fruta”.
Registre o número total recuperado com prompts.

584 Apêndice
Fala e Pensamento
Diga: “Agora vou fazer algumas perguntas sobre seus pensamentos e
pensamento. Você está pronto?"
Pergunte: “Você já teve pensamentos que ficaram presos em sua cabeça que você
pensar mais e mais?” (Isso se concentra em pensamentos obsessivos.)
Se o cliente disser que sim, pergunte: “Qual é o exemplo de um pensamento que pode
ficar preso na sua cabeça?”
Se justificado, pergunte: “Como você finalmente consegue obter esse pensamento

fora de sua cabeça? (Se a resposta do cliente sugerir pensamento obsessivo,
você deve explorar isso com algumas perguntas de acompanhamento
explorando frequência, intensidade, duração e afeto associado.)
Pergunte: “Você tem alguma crença que algumas pessoas consideram incomum ou estranha?
Se sim, quais são eles?” (Novamente, explore essas crenças conforme apropriado.)
Peça ao cliente para repetir a frase: “Sem ses, es ou mas”.

Observe a fala do cliente durante todo o MSE.
Observe se a fala do cliente é: Alta, Normal ou Suave; Rápido
(pressionado), Normal ou Lento (pobreza de fala).
Classifique também a fala como: Espontânea, Difícil, Bloqueada.
Observe a presença de: Gagueira, Taquifemia, Disartria, Disprosódia. (Consulte o
Capítulo 9 para obter mais informações sobre isso.)
Certifique-se de acompanhar o processo de pensamento do seu cliente. Circule um ou mais dos
seguintes termos:
Circunstancialidade, associações Clang, fuga de ideias, mutismo, neo-

ogismos, Perseveração, Tangencialidade, Salada de palavras, Lógico e
coerente
Distúrbios Perceptivos
Pergunte: “Você já viu ou ouviu coisas que outras pessoas não veem ou
ouvir?"
Se a resposta for sim, explore delicadamente a experiência do cliente com

perguntas como as seguintes:
“O que você vê/ouve que os outros não veem?”
"Você pode me dar um exemplo?"
“Como você sabe que os outros também não podem ouvir/ver isso?”
Pergunte: “Você já pensou que o rádio ou a televisão está falando diretamente

sobre você ou diretamente para você?”
Apêndice 585
Se sim, pergunte: “Você consegue pensar em um exemplo disso?”
Pergunte: “Alguém já tentou roubar seus pensamentos ou ler sua mente?” Se sim,
pergunte: “Você consegue pensar em um exemplo disso?”
Habilidades Cognitivas (Inteligência), Pensamento Abstrato

e Julgamento Social
Faça as seguintes perguntas:
“Nomeie seis grandes cidades dos EUA.”
“Que produto químico venenoso está no escapamento do automóvel?”
“De que forma um lápis e um computador se parecem?”
“O que você faria se encontrasse uma arma escondida nos arbustos perto de sua
casa?"
“Se você ganhasse um milhão de dólares, o que faria?”
“O que você faria se uma pessoa muito menor do que você tentasse
para comprar uma briga com você?
“O que você faria se uma pessoa muito maior do que você tentasse
brigar com você?
“O que você faria se tivesse um amigo íntimo que obviamente tivesse uma droga
ou problema com álcool?”
Visão e Confiabilidade
Insight e confiabilidade são difíceis de medir diretamente. Você pode inferi-los a
partir das perguntas e atividades anteriores. A confiabilidade é especialmente
difícil porque é difícil dizer se alguém está sendo honesto ou desonesto. Faça o
seu melhor para avaliar a percepção e a confiabilidade.
Insight: Ausente, Ruim, Parcial, Bom
Confiabilidade: Não confiável, questionável, confiável e honesto
Termine a entrevista agradecendo e perguntando aos entrevistados se eles

têm alguma pergunta para você. Responda a quaisquer perguntas que o
entrevistado possa ter da maneira mais direta, honesta e gentil possível. Por
exemplo, se um cliente teve dificuldade com uma parte da avaliação e pede
feedback, você pode dizer: “Parecia que houve partes da entrevista que foram
mais difíceis para você. Você teve dificuldade em subtrair setes e lembrar de
presidentes, mas se saiu melhor em algumas das outras questões.
586 Apêndice
Aparência
A aparência do cliente não pode ser avaliada a menos que você esteja
conduzindo uma avaliação FtF ou via link de vídeo. Se você conseguiu observar a
aparência do seu cliente, considere qual dos seguintes adjetivos melhor descreve
sua aparência:
Bem arrumado, desgrenhado
Observe qualquer coisa incomum sobre a aparência dos olhos, expressão facial,
postura, roupas, maquiagem e outras observáveis de seu cliente. Observe também se os
clientes parecem mais velhos, mais jovens ou com a idade real.
Comportamento ou Atividade Psicomotora
O comportamento do cliente ou a atividade psicomotora não podem ser avaliados a menos

que você esteja conduzindo uma avaliação FtF ou via link de vídeo. Se você foi capaz de
observar o comportamento do seu cliente, anote qualquer coisa incomum ou distinta,
movimentos físicos, gestos, comportamentos repetidos, etc.
Atitude em relação ao examinador (e exame)

Os clientes terão respostas diferentes para participar de um MSE. Ao determinar
a atitude de um cliente em relação ao examinador, você está contando com
dados observacionais. Nenhuma pergunta direta é feita sobre isso. Depois de
concluir a avaliação, volte a esta seção e circule as palavras que melhor
descrevem suas observações sobre a atitude do cliente:
Cooperativo, Resistente, Hostil, Indiferente, Insinuante, Sedutor,

Desconfiado, Impaciente, Agradável, Aberto, Curioso
Avaliação e Comunicação de Resultados

Conforme observado anteriormente, este protocolo não é padronizado e, portanto,
pode produzir apenas informações qualitativas. Ao começar a usar o protocolo, você
pode se sentir estranho ou inseguro sobre como usar os dados de forma eficaz.
Lembre-se de que a experiência ajuda, assim como a discussão e exploração de itens
específicos com colegas e com seu instrutor. É uma excelente ideia dissecar as
questões e tarefas em pequenos grupos. Por exemplo, considere diferentes respostas
possíveis para a pergunta “milhões de dólares”. As respostas típicas incluem ideias
sobre como economizar dinheiro, gastar dinheiro e doar dinheiro. Analisar as
respostas do cliente pode lhe dar uma noção de seus valores e julgamentos.
Obviamente, não há respostas corretas ou incorretas, mas o
Apêndice 587
Um cliente que diz a você “Diabos, eu simplesmente marcaria uma viagem para o Havaí,
compraria um monte de maconha e fumaria tudo” transmite algo distintamente diferente
do cliente que diz: “Eu investiria metade em algo seguro , compre uma bela casa e doe 10%
para caridade.
O objetivo de um MSE é avaliar o estado mental do cliente, bem como outras
dimensões do cliente. Este processo é inerentemente crítico. É importante que
você seja cauteloso em suas conclusões e, sempre que possível, relate suas
observações em vez de fazer afirmações contundentes sobre suas observações.
Para obter orientação sobre como redigir relatórios de MSE, revise o Capítulo 9
deste livro.
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Associação cal.
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Aconselhamento, 26(3), 219–228. doi:10.1023/B:ADCO.0000035526.02422.0d
638 Referências
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duas versões de exames de estado mental: Implicações para a triagem de pacientes com
demência em casas de repouso.Habilidades Perceptivas e Motoras, 110(2), 348–352.
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opiniões e escrever relatórios psicológicos(7ª ed.). Nova York, NY: Guilford Press.
Zur, O. (2007).Limites em psicoterapia: Explorações éticas e clínicas.
ÍNDICE DE AUTORES
Aboraya, A., 403 Asbury, FS, 42

Achebe, C., 306 Ashton, MW, 92
Ackerman, SJ, 240 Asnaani, A., 240
Adler, A., 99, 185, 194, 215, 270, 275 Au, J., 348
Agar, K., 349 Austin, SB, 219
Ahn, W., 192 Avrus, EM, 55
Aisenberg, E., 80 Axline, VM, 498
Akhtar, S., 230 Ayón, C., 80
Allard, T., 115 Azim, HF, 419
Alleman, JR, 554 Azorin, J., 350
Altschul, I., 198
Amadio, DM, 63 Babins-Wagner, R., 252
Academia Americana de Pediatria, 198 Associação Bailer, AJ, 562
Americana de Aconselhamento, 207–208, Baker, L., 94
209 Baker, RW, 308 Baker, TB,
Associação Americana de Psiquiatria, 94, 394, 218 Baker-Henningham, H.,
396, 397, 398, 402, 428, 466 American 251 Baldwin, SA, 240
Psychological Association, 198,
206–207, 209, 287, 457, 466 Bola, T., 115
Ametrano, RM, 421 Balzer, FJ, 42
Anderson, IM, 192 Bandler, R., 131
Anderson, RN, 562 Bandura, A., 247
Anderson, SK, 423 Barak, A., 564, 569
Andrews, EE, 288 Barber, JP, 234
Andrews, G., 565 Barker-Collo, S., 349
Anisman, H., 56 Barkham, M., 240
Apiquiano, R., 455 See More Barnett, JE, 214
Apodaca, TR, 437 Barney, C., 16, 363
Applebaum, AJ, 562 Barr, L., 444
Apter, A., 372 Barry, KL, 474, 503
Archer, J., Jr., 562 Baruch, G., 517
Arkowitz, H., 435 Basílios, B., 558
Arnkoff, DB, 421 Bastien, CH, 564
Arntz, A., 407 Beck, AT, 263, 295, 357, 367, 377
Arredondo, P., 20, 62 Beck, JS, 11, 188, 242, 424 Beebe,
Artur, N., 222 RS, 346
640 índice de autor
Befort, CA, 564 Bordin, ES, 16, 239, 240, 241

Beitman, BD, 237 Boswell, JF, 12, 240
Bell, A., 177, 449, 450 Bouchard, S., 564
Bell-Tolliver, L., 59 Boyd-Franklin, N., 59, 215
Benjamin, A., 34, 168, 175, 199, 204 Boyle, SH, 459
Bequette, T., 243, 436, 445, 480, 482 Bradley, LJ, 520
Berg, IK, 10, 134, 135, 186, 190, 195 Brammer, LM, 136
Berg, RC, 162 Braukhaus, C., 259
Berger, C., 20, 62, 478 Braun, M., 325
Berkman, LF, 350 Berman, Bräutigam, S., 259
AL, 348 Bernal, G., 18, 87, Brenes, GA, 558, 564
251, 422 Bernard, M., 560 Brezinka, V., 498
Broken Nose, MA, 57, 58
Bernert, RA, 348 Bronfenbrenner, U., 536, 539
Bertolino, B., 190, 415 Brooks-Russell, A., 353 Brosi,
Betan, E., 236 MW, 202
Beutler, LE, 182, 418, 419, 420, 421, 436 Brown, DH, 304 Brown,
Beyebach, M., 186 G., 263, 377, 382 Brown,
Bhar, SS, 357 GK, 357
Bhola, P., 506 Brown, KW, 67
Bickford, JO, 288 Brown, LS, 18, 249
Bierer, LM, 463 Brown, R., 490
Biesanz, JC, 39 Brown, TL, 353
BigFoot, DS, 502 Bruce, TJ, 415
Bigner, J., 546 Bruck, M., 500
Birdsall, B., 520 Bruna, M., 227
Birdwhistell, ML, 119 Bryant, CM, 58 Buck,
Birnbaum, M., 469 ET, 498 Bufka, LF, 65
Preto, FW, 303 Buka, SL, 350
Preto, L., 58 Burlingame, GM, 263
Blader, JC, 411 Busch, KA, 349, 359
Blain, D., 458 Butler, S., 517
Blais, FC, 564
Blankers, M., 565 Butler, SK, 24
Blau, K., 421 Button, ML, 435
Bloomgarden, A., 176 Buxbaum, JD, 304
Bohart, AC, 226 Bolton, Buyukdura, JS, 310
JM, 348, 349, 356 Bombay, Byrne, SL, 102
A., 56
Bond, K., 192 Cabaniss, DL, 86
Bongar, B., 372 Cahill, J., 240
Bonham, EJ, 55 Boniel- Cai, X., 562
Nissim, M., 564 Callahan, JL, 419 Campbell,
Boote, J., 498 DT, 275, 415–416 Campbell,
Borckardt, JJ, 81 KB, 498
índice de autor 641
Campbell, MA, 452 Cochran, BN, 21, 62, 63, 211, 467
Campfield, KM, 459, 467 Cohen, J., 219, 564
Capra, F., 303, 306 Cohen, K., 465
Capuzzi, D., 536 Collens, P., 465
Carkhuff, RR, 138, 228, 230 Collins, BG, 458, 468
Carlson, GA, 411 Collins, S., 222
Carlson, J., 184, 275, 528, 537, 542 Collins, TM, 458, 468
Carlson, L., 475 Coltheart, M., 330
Carson, A., 314 Comas-Díaz, L., 61
Cartwright, C., 559 Conklin, CZ, 236
Casdagli, L., 517 Conners, J., 81
Cashwell, CS, 65, 514 Connolly, CM, 8 Constantino,
Cassidy, F., 350 MJ, 12, 240, 421 Conwell, Y.,
Castonguay, LG, 12 348
Catalano, G., 321 Cook, JM, 55
Catalano, MC, 321 Cook, JW, 502
Câmaras, W., 408 Cooke, DJ, 452
Chambless, DL, 419 Chang, CY, Cooper, RL, 353
22, 61, 62, 142, 501 Chao, CM, Corcoran, J., 191
62 Cormier, CA, 164, 452
Chatters, LM, 58 Cormier, LS, 119, 123
Chen, C., 560 Cougle, JR, 322
Cheng, ATA, 353 Cowan, TM, 564
Cheng, MKS, 439 Craig, RJ, 407
Cherry, S., 86 Crane, C., 517
Cheung, C., 62 Creswell, JD, 67 Crippa,
Cheyne, C., 324 SL, 564 Crits-Christoph,
Chiang, H., 463 P., 415 Croarkin, PE,
Childers, WC, 42 310 Crowley, KJ, 348
Chiles, JA, 377
Chovan, MJ, 304 Crutzen, R., 554
Chovan, WL, 304 Cuéllar, I., 60
Christensen, A., 524 Curtis, SL, 447
Christensen, BK, 359
Christensen, H., 560 Dai, A., 352
Christenson, J., 517 Diariamente, E., 469
Christopher, JC, 20 Chu, C., Dakof, GA, 517

352, 378, 379–380 Chung, Dana, RH, 60
T., 184 Daneshi, J., 325
Clark, AJ, 227, 230, 270 Danhauer, SC, 558
Clark, DC, 349, 372 Daniel, SS, 309 Dattilio,
Clarke, MP, 327 FM, 524 D'augelli, AR,
Clauss-Ehlers, CS, 61 353 Davenport, DS, 35,
Cleary, B., 473 44 Davidson, CL, 348
Clum, Geórgia, 564
Davies, E., 349 Dunn, DS, 288

Davies, M., 565 Dunner, DL, 332
Davis, D., 119 D'Zurilla, TJ, 158, 177
Davis, DE, 25, 420, 470
Davis, MK, 240 Eby, LT, 447
Davis, S., 52 Edlund, A., 328
Davis, SR, 15, 121, 127, 145, 165, 199 Edwards, SJ, 360
Davison, GC, 237 Eells, TD, 418
Dawson, DA, 448 Egan, G., 153
dias, SX, 560 Ekman, P., 121
De Leão, D., 387 El-Ghoroury, N., 65
de Nooijer, J., 554 Elkind, D., 5
de Shazer, S., 158, 185, 186, 187, 195, 203, 434, Ellerbeck, EF, 564
435, 487 Elliott, R., 226, 227, 230
De Vega, MH, 186 Engel, GL, 415
Dean, RA, 56 Englar-Carlson, M., 528, 537
DeClaire, J., 532 Engle, DE, 435
DeJong, P., 134, 186, 190 Engstrom, D., 465
del Rio, C., 368 Enns, MW, 349
Delgado-Romero, EA, 18 Epp, AM, 141
Dell Orto, AE, 64 Epstein, D., 269
Dent, J., 359 Epstein, J., 554, 560
Dent-Brown, K., 498 Epston, D., 566
Dermen, KH, 81 Erickson, MH, 193, 195
Diamant, A., 118 Eriksen, K., 398
Diamond, GM, 512 Dickerson, Escudero, V., 512
FB, 419 Dickinson, JJ, 500 Eubanks-Carter, C., 235
DiClemente, CC, 10, 182, 435 Evans, K., 249
Dillon, C., 6 Everly, GS, Jr., 459
Dimaggio, G., 281 Falkenström, F., 240

Dinger, EUA, 234 Fall, KA, 162
Dobson, KS, 141 Faller, KC, 500
Dolan, Y., 186, 187, 190, 195, 203, 487 Falvo, D., 64
Donnelly, JE, 564 Farabaugh, A., 358
Donovan, CL, 275 Doolin, Farber, BA, 141, 221, 223, 224, 251
EM, 223, 224, 251 Douglas, Fassnacht, D., 258
CJ, 86 Fatter, DM, 236 Fawcett,
Downum, EM, 228 J., 349, 350, 359 Feeny,
Driessen, E., 234 NC, 467
Drye, RC, 360 Feldman, D., 459
Duan, C., 227 Fener, E., 357
Duffy, V., 353 Fenichel, O., 153, 155, 156, 158
Dugger, SM, 475 Feron, F., 554
Dunlap, M., 502 Ferrell, JD, 313
Finn, SE, 7, 13, 263, 264, 265 Gehart, D., 536

Primeiro, MB, 405 Gelso, CJ, 39, 233, 236, 237
Fischer, CT, 7, 13, 263, 265 Gendreau, P., 452
Fish, MC, 63 Gergen, KJ, 358
Fiske, DW, 275 Flentje, Gershoff, ET, 198
A., 11, 21, 62, 63 Flores, Gerson, R., 537
LY, 92 Ghahramanlou-Holloway, M., 357
Flückiger, C., 240 Gibbon, M., 405
Foa, EB, 467 Gibbs, JT, 61
Foley, R., 72 Gibbs, MA, 146
Folstein, MF, 332 Gibson, CM, 65
Folstein, SE, 332 Gibson, K., 559
Fontes, LA, 19, 46 Gilboa, A., 330, 401
Forcano, L., 351 Gilliland, BE, 469 Girard,
Forman, EM, 554 TA, 324 Glass, CR, 421
Fortner, B., 386 Glass, GV, 217 Glasser,
Fouad, NA, 62 Fowler, JC, W., 94, 185, 271 Gluck,
345, 352, 373 Fox, RE, 218 M., 334
Frances, AJ, 92 Frank, JB, Glueckauf, RL, 562

10, 103 Frank, JD, 10, 103, Goetter, EM, 554
421 Frankl, V., 158, 442 Goldenberg, H., 513
Franklin, AJ, 59, 214, 215 Goldenberg, I., 513, 517, 527, 536
French, S., 452 Goldfried, MR, 12, 237
Gonçalves, MM, 258, 262
Fresán, A., 455 Gonzalez-Liencres, C., 227, 228
Freud, S., 153, 233, 236, 239, 434, 558 Bom, B., 399
Friedlander, ML, 512 Goodkind, JR, 57
Fritz, E., 499 Goodman, LA, 269
Fuenfhausen, K., 65, 514 Goodrich, K., 556
Fukuda, S., 467 Goodstein, JL, 377
Futh, A., 564 Gotay, S., 498
Gottman, JM, 525, 530, 532, 534, 543
Gallagher, JR, 447 Gallardo, ME, Gottman, JS, 525, 530, 534, 543 Gould,
60, 176, 251, 252 Galper, DI, 65 MS, 353
Goulding, ME, 360
Gambrell, CE, 4 Goulding, RL, 360
Gangsei, D., 465 Grafanaki, S., 220
Garbm, HN, 494 Granello, DH, 355, 455
Garcia-Preto, N., 60 Granello, PF, 455
Gardner, H., 334 Granström, F., 240
Gardner, RA, 502 Grant, B., 349
Garske, JP, 240 Grant, BF, 448
Gawande, A., 3 Gray, L., 563
Gazda, GM, 42 Grayman-Simpson, NA, 59
Greden, LR, 12, 197 Harwood, TM, 420, 421, 436

Greenbaum, PE, 517 Hasin, DS, 539
Greenberg, LS, 226, 232, 415 Hasley, JP, 372
Greene, RL, 263 Hatzenbuehler, ML, 539
Greenson, RR, 158, 233, 239 Havas, J., 554
Gregor, JA, 36 Hawton, K., 352
Grinder, J., 131 Hayes, JA, 233, 236, 237, 238
Griner, D., 18 Hayes, SC, 278
Grisham, JR, 377 Hayes-Skelton, S., 202
Grodberg, D., 304 Hays, DG, 501
Gross-Paju, K., 411 Hays, PA, 17, 18, 76, 80, 87, 104, 267, 314
Groth-Marnat, G., 75 Healy, D., 352
Guevremont, DC, 247 Heatherington, L., 512
Guilamo-Ramos, V., 60 Heck, NC, 21, 62, 63, 211
Guk-Robles, E., 115 Hecker, LL, 545
Gunn, J., 558 Hegarty, ELH, 321
Gunn, JF, 348, 356 Heim, AK, 236
Gurak, K., 517 Heimberg, RG, 99, 424
Gurczynski, J., 309 Heinlen, KT, 567
Gurman, AS, 218, 512, 513, 525, 528 Hempstead, K., 353
Guterman, JT, 191 Henderson, CE, 517
Gutiérrez, PM, 348 See More Henderson, DA, 503
Hendin, H., 378
Haas, AP, 353 Hendricks, B., 520
Haase, RF, 119 Herbert, JD, 554
Hagan, CR, 352 Herbst, N., 565
Hahn, WK, 362 Herek, GM, 539
Haigh, EAP, 359 Herlihy, BJ, 12, 197, 203, 206, 209, 211, 212
Hall, ET, 119 Herlihy, BR, 206
Hall, JA, 121 Hall, RCW, 352 Herman, JL, 464, 466
Hammer, AL, 132 Hermann, M A., 12, 197, 206
Handelsman, MM, 52, 423 Hernandez-Wolfe, P., 465
Handler, L., 13, 81, 263 Hersen, M., 404, 406
Hanley, T., 560, 561, 564 Hersh, MA, 65
Hanna, CA, 481 Heyman, I., 564
Colina, CE, 12, 113, 126, 162, 199, 201
Hanna, FJ, 481 Colinas, AM, 459
Hansen, JT, 17 Hilsenroth, MJ, 240 Hilton,
Hardin, EE, 92 NZ, 452 Hinkle, JS, 307,
Hardy, G., 240 309 Hipolito-Delgado, CP,
Hardy, KM, 59 Harris, 55 Hirai, M., 564
GT, 452, 456 Harris,
M., 558 Ho, MK, 60, 513
Harris, SE, 554 Hoch, P., 458
Harwood, M., 419 Hocker, JL, 41, 542
Hofmann, SG, 240 Jensen, ME, 288

Hollon, SD, 418 Jia, C., 352
Holman, J., 420, 436 Jiménez-Chafey, MI, 251
Holmqvist, R., 240 Jing-ying, G., 199
Hölzel, BK, 115 Hood, ME, Jobes, DA, 346, 348, 360, 363, 370, 381, 382
5, 6, 7, 406 Hook, JN, 25, Johnson, K., 120, 542
26, 420, 470 Hooke, GR, Johnson, R., 21, 64
102 Johnson, S., 184, 522, 525, 530, 531, 533
Esperança, K., 313 Johnson, SS, 533
Hor, K., 350 Joiner, TE, 348, 352, 357, 360, 365, 382
Horesh, N., 372 Jokinen, J., 372
Horgan, TG, 121 Horvath, Jones, KD, 4, 72
AO, 240, 241 Horwitz, AV, Jones, MC, 247, 257
94, 359, 399 Horwitz, SH, Jongsma, AE, 415
544 Jordan, JV, 253
Hoyt, MFE, 280 Joyce, AS, 419
Hsieh, DK, 407 Joyce, NR, 560, 566, 567, 570, 571, 572
Huang, LN, 61 Juhnke, GA, 355, 455
Hubble, MA, 39 Jungbluth, NJ, 490
Hufford, BJ, 562
Hughes, CW, 376 Kane, D., 459
Hughes, MR, 562 Kanjee, R., 318
Human, LJ, 39 Kapur, M., 506
Hummel, AM, 237 Karno, MP, 419
Humphreys, K., 318 Karpiak, CP, 4
Hungerford, A., 500 Karver, MS, 490
Hunter, JA, 435 Kasila, K., 184
Hutz, A., 25 Kazdin, AE, 492
Keeley, JW, 394, 408
Imel, ZE, 222, 240, 241 Kellner, M., 325
Ingersoll, RE, 417 Kelly, GA, 184
Ivanoff, A., 377 Kelly, S., 59, 215
Ivey, AE, 113, 119, 168, 556 Kennedy, A., 124
Ivey, MB, 119 Kerson, TS, 560
Keyes, KM, 359
Jackson, JS, 58 Keys, SG, 481
Jackson, V., 58 Khanna, A., 62
Jacobs, M., 359 Khess, CRJ, 341
Jaghab, K., 403 Kielbasa, AM, 8
Jain, S., 562 Killian, K., 465
James, RK, 469 Kim, JHJ, 56
Jang, SJ, 377 Kim, JK, 494
Jefferis, JM, 327 Kimpara, S., 421
Jeltova, I., 63 Kincade, EA, 249
Jenkins, WM, 115 Kirchmann, H., 259
Kirk, SA, 406–407 Lau, MA, 359, 381 Lawson,

Kivlighan, DM, 126, 234 LE, 304 Lazarus, AA, 75,
Klayman, JE, 564 176, 415 Lebow, JL, 512
Klein, MH, 219
Klinkenberg, WD, 554, 560 Lebowitz, MS, 192
Klosko, JS, 275 Lebrón-Striker, MA, 355
Knaevelsrud, C., 562 Ledley, DR, 99, 424, 425
Knapp, ML, 121 Knesper, Lee, SJ, 198
DJ, 443 Knight, JR, 144 Leenaars, AA, 346–347
Kocet, MM, 206, 211, 212 LeGuin, U., 71
Koeter, MWJ, 565 Lehman, AF, 419
Leibert, T., 562
Kohn, N., 116 Leonard, BA, 564
Kohut, HH, 243 Lester, D., 348, 356
Kolden, GG, 219, 220, 221, 222 Leszcz, M., 152, 196
Kolevzon, A., 304 Leurgans, M., 407
Kort, J., 63, 117 Levi, Y., 372
Kotbi, N., 321 Levy-Warren, M., 506
Kraatz, RA, 227 Kraepelin, Liddle, HA, 517
E., 393, 394–395 Kramer, Lilienfeld, SO, 407, 494
JR, 558 Linardatos, E., 234
Kraus, J., 244, 561 Lincoln, KD, 58
Kreegipuu, M., 411 Linderman, FB, 215
Kress, VE, 398 Lindsay, EK, 67
Kress, VEW, 465 Linehan, MM, 225, 243, 351, 377, 384,
Krohn, EJ, 8 444, 490
Krug, OT, 492 Ligações, P., 351
Kupferschmid, S., 563 Lishner, DA, 228
Kurt, P., 332 Litman, RE, 347–348
Kutchins, H., 406–407 Liu, RT, 353
Kwan, AI, 62 Lobbestael, J., 407
Kwasny, MJ, 562 Loeber, R., 453, 454
Lombardero, A., 252
Lago, C., 561 Lopes, RT, 258
Lago, AM, 353 Lovell, K., 564
Lambert, MJ, 16, 96, 218, 241, 258, 263, 505 Lozano, A., 334
Lampe, LA, 560 Lu, Z., 463
Landreth, GL, 162 Luborsky, L., 145, 275, 415
Langdon, R., 330 Lucas, C., 15, 95, 169
Lankton, CH, 537 Luquet, W., 544
Lankton, SR, 537 Lyles, MF, 558
Lapidot-Lefler, N., 569 Lyons, A., 560
LaRussa-Trott, M., 544
Laska, KM, 218 MacCulloch, R., 399
Lasser, J., 504 MacDonald, B., 479
MacEwan, G., 240 McDaniel, MA, 420

Machado, PPP, 258 McDaniel, WF, 304
MacKay, S., 453 McDavis, RJ, 20
Mackintosh, NJ, 334 McDowell, T., 62
Mackrill, T., 11 McFall, RM, 218
Madigan, S., 186 McGinn, M., 524
Maercker, A., 562 McGlothlin, JM, 387
Magill, M., 435, 437, 440 McGoldrick, M., 537
Mahgoub, N., 321 McHugh, PR, 332
Mahoney, MJ, 266 McIntosh, P., 19
Malin, AJ, 114 McKay, D., 32
Mallen, MJ, 560 McMinn, MR, 36
Maltsberger, JT, 378 McSwain, S., 348, 356
Mandal, E., 352 Meador, B., 129, 135
Mandrusiak, M., 360 Means, JR, 163
Maniacci, M., 184, 275 Medlin, BD, 560
Manjunatha, N., 341 Méier, ST, 13, 15, 17, 102, 103, 121, 127, 165,
Marangell, LB, 349 199, 574
Marin, BV, 60 Melby, D., 386
Marín, G., 60 Mellin, EA, 474
Markowitz, JC, 275 Mennuti, RB, 176
Marcos, LI, 362 Mercado, E., 334
Marlitt, RE, 372 Merzenich, MM, 115
Marquês, A., 417 Messina, I., 228
Martin, DJ, 240 Metcalf, K., 330
Martin, H., 264 Methven, S., 515
Martínez, A., 503 Meyer, D., 4
Martin-Khan, M., 563 Michel, C., 563
Marx, BP, 99, 424 Michelson, A., 420, 436
Matheson, K., 56 Middleton, A., 558
Matos, M., 262 Miller, CD, 119
Matsumoto, D., 18, 62 Miller, G., 467
Matthews, AM, 234 Miller, M., 369
Matthews, WJ, 537 Miller, ME, 558
Mattis, JS, 59 Miller, WR, 10, 15, 130, 137, 153, 160, 161,
Maura, J., 517 172, 182, 360, 420, 435, 436–437, 440–441,
Maurer, RE, 122 442, 449, 450
Mayotte-Blum, J., 162 Minton, CAB, 8
McCallum, M., 419 Miranda, R., 357
McCann, IL, 465 Mitchell, A., 560
McCarthy, KS, 234 Mitchell, P., 514
McClintock, SM, 310 Mohr, DC, 562
McClure, FH, 81, 86, 275 Molnar, BE, 350
McCoyd, JLM, 560 Monahan, J., 452
McCullough, JR, 24 Monk, DG, 188, 189, 191
Moore, MM, 360 Nielsen, SL, 377

Moore, T., 58, 59, 120 Norcross, JC, 4, 16, 17, 114, 182, 218, 250,
Moraga, AV, 328 253, 418, 422
Morales, E., 250 Nordström, P., 372
Moreno, C., 411 Normington, CJ, 119
Moreno, CL, 61 Morin, CM, North, CS, 457, 458
564 Morrill, WH, 119 Norton, CL, 506
Morrison, J., 167, 240, 296, Nugent, W., 353
413 Morsette, A., 251 Nurius, P., 119, 164
Mosak, HH, 270 O'Brien, RP, 528 Ochoa,

Mosimann, UP, 327 SH, 335 Ochs, MT, 115
Moskowitz, A., 349 O'Connor, SS, 346, 360
Moules, NJ, 566 Odell, M., 515
Mueller, RM, 263
Muhtz, C., 325 O'Donnell, MS, 567
Mulligan, J., 399, 562 Oetzel, KB, 479
Munson, J., 562 Ogrodniczuk, JS, 419
Muran, JC, 235, 240, 243 Oguz, M., 332
Muris, P., 322 O'Hanlon, B., 415
Murphy, BC, 6 Murphy, JJ, 10, O'Hanlon, WH, 134, 433
169 Murray, KW, 495, 514, 522, O'Hara, C., 22, 61, 62, 142
536 Mustanski, B., 353 Ojserkis, R., 32
Oliver, M., 520
Mutschler, I., 115 Olsen, C., 357
Myers, C., 260, 334 Onedera, JD, 64
Orbinski, J., 150
Nagaoka, C., 127 Orsillo, SM, 202 Ortiz,
Nagata, DK, 56 SO, 335 Osborn, CJ,
Nash, M., 81 119, 164 O'Shea, G.,
Nassar-McMillan, S., 24 275
Nathan, PR, 403 Ostrosky-Solís, F., 334
Associação Nacional de Assistentes Sociais, 50 Othmer, E., 309, 316, 332
Navarro, RL, 92 Othmer, SC, 309, 316, 332
Negy, C., 62 Ouellet, M., 564
Neimeyer, RA, 382 Overholser, J., 382
Nemeroff, CB, 416 Owen, J., 25, 222, 470
Newman, JC, 242, 243
Newnham, EA, 102 Pabian, YL, 346
Nezu, AM, 158 Pace, BT, 222
Nezworski, MT, 494 Pacilio, LE, 67
Ng, SH, 62 Packman, WL, 372
Nguyen, TU, 56 Padder, TA, 403
Nicholas, DB, 399 Padjen, P., 469
Nicolini, H., 455 Página, CA, 102
Pagura, J., 349 Pouliot, L., 387

Paniagua, FA, 60, 310, 320, 332 Potência, PW, 64
Paprocki, CM, 207 Prochaska, JO, 10, 182, 183, 215, 435
Parry, G., 498 Pruitt, L., 467
Patrick, S., 8, 39, 41 Puig-Antich, J., 408
Paul, G., 418 Pyun, JJ, 192
Pearlman, LA, 465
Pearson, J., 544 Qin, P., 352
Pease-Carter, C., 8 Quiñones, V., 357
Peluso, PR, 542 Quinsey, VL, 452, 456
Pennebaker, JW, 313
Pennuto, TO, 372 Resgate, D., 564
Pérez, RM, 63 Rasheed, JM, 60, 513
Perls, F., 154 Rasheed, MN, 60, 513
Peri, MG, 564 Rassin, E., 322
Pessoas, JB, 99, 424, 425, 426, 427 Rastoqi, M., 64
Pertuit, TL, 474 Ratts, MJ, 24
Perumbilly, S., 62 Ray, DC, 499
Peters, L., 435 Leia, J., 349
Peterson, JF, 328 Reed, GM, 395
Peterson, LM, 415 Reed, KP, 353
Peterson, MA, 36 Regev, D., 498
Petry, S., 537 Rehfuss, MC, 4
Pezdek, K., 331 Reichenberg, LW, 415
Pfefferbaum, B., 457, 458 Reinbold, C., 115
Phillips, J., 409 Remer, P., 249
Phillips, SB, 459 Reynolds, DJ, 561, 562, 564
Piaget, J., 5, 28 Rhodes, P., 514
Pillay, J., 499 Ribeiro, JD, 351, 357 Rice, ME,
Piper, WE, 419 452, 456 Richards, SD, 499
Pipes, WH, 35, 44 Richardson, BG, 103, 436, 474
Pirkis, J., 558 Richmond, JS, 567
Pistrang, N., 517
Pitts, M., 560 Riggs, DS, 467
Platt, DE, 352 Plenty Rilke, RM, 511
Coup (chefe), 215 Ritter, KB, 501
Podlogar, MC, 352 Poelzl, Robbins, M., 41
L., 528, 535 Roberts, J., 124
Polanski, PJ, 307, 309 Robey, PA, 537 Robinson, DJ,
Pomerantz, AM, 8, 132 320, 325, 445 Robinson-
Ponton, RF, 252 Kurpius, SE, 554 Robitschek,
Poole, DA, 500 C., 92
Pos, AE, 114 Rochlen, AB, 560 Rodríguez,
Poskiparta, M., 184 MD, 18, 87, 422 Rodríguez,
Pottick, KJ, 407 MM, 251
Rodríguez Andrés, A., 353 Scherer, DG, 53, 479

Rodriguez-Pascual, C., 328 Schimmelmann, BG, 563
Roemer, L., 202 Schippers, GM, 565
Rogers, CR, 15, 16, 78, 113, 114, 115, 116, Schneider, KJ, 492
117, 129, 134, 135, 137, 146, 153, 162, 199, Schuldberg, D., 251
217–218, 219, 220, 221, 222, 223, 225, 226, Schultze-Lutter, F., 563
227, 230, 249, 251, 253, 480, 490 Schwartz, AR, 86
Rolando, ES, 202 Searles, HF, 225
Rollnick, S., 10, 15, 130, 137, 153, 160, 161, 172, Seem, SR, 249
182, 360, 420, 435, 436–437, 440–441, 442, Segal, DL, 404
449, 450 Segal, ZV, 359, 381
Romano, M., 435 Seifritz, E., 115
Roosevelt, E., 31 Seligman, L., 415
Rose, GS, 437 Rose, TB, Senior, AC, 563
227 Rosenberg, JI, 383– Serby, M., 313, 316
384 Rosenthal, R., 234 Sévigny, A., 318
Sexton, T., 417
Rosman, BL, 94 Shamay-Tsoory, S., 227
Rossi, EL, 193 Shapira, N., 564
Rossi, S., 193 Shapiro, F., 415
Rothen, S., 403 Sharf, BF, 72
Rothman, M., 240 Sharma, M., 65
Rozbroj, T., 560 Sharpe, M., 314
Rubinsky, AD, 448 Rudd, Sharpley, CF, 132
MD, 360, 378, 382 Shaw, SL, 252
Rummell, CM, 560, 566, 567, 570, 571, 572 Shea, SC, 16, 35, 36, 66, 72, 73, 84, 96, 98,
Runyan, CW, 353 168, 309, 363, 514
Rutter, PA, 528, 535 Shedler, J., 234
Ruzek, JI, 458, 459, 460 Sheldon, C., 564
Ryan, VG, 458 Shelton, K., 18
Sher, L., 350
Sachmann, MD, 360 Shimokawa, K., 96, 241, 505
Saddichha, S., 341 Shimoyama, T., 127
Sáez-Fonseca, LL, 332 Shirk, SR, 490, 506
Safran, JD, 235, 240, 243, 244, 246, 248, 561 Shneidman, ES, 345, 346–347, 356, 358, 360,
Saha, TD, 448 380, 383, 389
de Saint-Exupéry, AD, 164 Siegelman, A., 348
Salmela, S., 184 Siegwart, M., 563
Salmão, K., 501 Silva, C., 357
Santiago, L., 544 Silverman, M., 348
Santos, A., 262 Silverman, P., 502
Sareen, J., 349 Silverman, W., 405
Satir, VM, 131, 526 Singh, AA, 24
Sauerheber, JD, 252 Sinha, BNP, 341
Sawaqdeh, A., 65 Skinner, BF, 181
Skodnek, KB, 403 Sternberg, RJ, 334

Skovholt, TM, 67 Stiles, WB, 562 Stiles-
Slama, M., 575 Shields, C., 562
Smith, HB, 458, 463 Stocks, EL, 228
Smith, HFI, 307, 308, 311 Stolle, D., 25, 251
Smith, JZ, 421 Stolzenberg, S., 331
Smith, MJ, 576 Smith, Pedra, CB, 477
SF, 407 Smith, SM, 448 Pedra, J., 314
Smith, TB, 18, 87, 422 Strassle, CG, 81
Smith-Hanen, SS, 123 Strauss, B., 259
Smyth, NJ, 377 Strub, RL, 303 Strupp,
HH, 249 Sue, D., 18, 175,
Smith, R., 314 223, 576
Snir, S., 498 Sue, DW, 18, 20, 21, 23, 59, 175, 223, 576
Snyder, DK, 512 Sue, S., 18, 22, 23, 26, 120, 308
Sommers-Flanagan, J., 4, 5, 6, 7, 18, 25, 52, 58, Suess, H., 259
74, 81, 99, 103, 114, 134, 135, 159, 163, 168, Suh, JH, 494
169, 176, 184, 188, 190, 191, 194, 218, 230, Suler, J., 569
243, 247, 252, 266, 346, 358, 403, 406, 415– Sullivan, BF, 8
416, 436, 443, 444, 445, 446, 468, 474, 475, Sullivan, DK, 564
480, 481, 482, 484, 487, 489, 490, 491, 492, Sutton, CT, 57, 58
493, 495, 498, 504, 514, 557, 558 Sommers- Swan, A., 403
Flanagan, R., 18, 52, 58, 81, 99, 103, Swaney, G., 251
134, 135, 159, 168, 169, 176, 184, 188, 190, Swank, J., 312
191, 194, 223, 230, 247, 266, 346, 358, 403, Swartz, SH, 564
436, 443, 444, 446, 457, 474, 475, 480, 481, Sweeney, TJ, 270
484, 487, 489, 490, 491, 492, 493, 498, 504, Swift, JK, 419
514, 545, 557, 558 Symonds, D., 240
Song, X., 420, 436 Syrus, Publius, 199
Soorya, L., 304 Szanto, K., 378
Sousa, I., 258 Szasz, TS, 17, 92, 94, 386, 398, 399
Sul, S., 520 Szmukler, G., 452
Spence, SH, 275
Spencer, RJ, 332 Tabrizi, MA, 408
Sperry, L., 542 Talvik, T., 411
Spiegler, MD, 247 Tao, KW, 222
Spitzer, RL, 405 Taube-Schiff, M., 359
Spiwak, R., 348, 349 Taylor, J., 327
Stanley, B., 382 Taylor, LA, 502
Stanton, M., 513 Taylor, M., 350
Stauffer, M., 536 Taylor, RJ, 58
Steenkamp, MM, 467 Teasdale, JD, 359
Steer, RA, 263, 377 Tell, RA, 234
Stefansson, J., 372 Teyber, E., 81, 86, 275
Stern, EM, 64 Theriault, B., 491
Tomás, A., 259 Wagner, L., 52

Tomás, V., 538 Waits, BL, 228 Wakefield, JC,
Thompson, CL, 503 94, 359, 398 Walitzer, KS, 81
Thoresen, CE, 266
Tian, X., 407 Walker, VL, 573, 574
Tibbits, BM, 126 Walker, Z., 332
Tighe, A., 517 Wallin, P., 559
Tindall, JH, 122 Wallis, A., 514
Tishby, O., 474 Walsh, M., 124
Titov, N., 565 Walters, RP, 42, 121
Tito, G., 62 Wampold, BE, 218, 240, 242
Tombini, M., 324 Wang, C., 219
Tompkins, KA, 419 Wang, L., 352
Tonsager, ME, 264 Wankerl, J., 115
Toriello, PJ, 17 Warlow, C., 314
Trajkovic, G., 405 Waterhouse, L., 334
Trimble, JE, 46 Trippany, Watson, HJ, 403
RL, 465 Trotter- Watson, JC, 226
Mathison, M., 67 Tryon, Watter, S., 318
GS, 99, 240 Watts, AL, 407
Trzepacz, PT, 308 Watts, RE, 184, 275
Tucker, RP, 348 Wear, SE, 463
Turner, C., 564 Weaver, J., 465
Turner, CW, 517 Webb, PM, 562
Turner, EH, 234 Webber, WB, 225
Turner, SM, 407 Wechsler, D., 334
Turvey, CL, 348 Weeks, GR, 515 Weiner, IB,
80, 158 Weiner-Davis, M.,
Utsey, SO, 25, 470 135, 433 Weinger, PM, 304
Vähäsarja, K., 184 Weintraub, MJ, 517 Weishaar,

Vahter, L., 411 ME, 275 Weisman de
van den Pol, R., 251 Van Mamani, A., 517 Weissman,
Orden, KA, 352, 367 Vander MM, 275
Stoep, A., 351 Vanhala, M., Welfel, ER, 8, 42, 47, 346, 482, 567
184 Welsh, C., 449
Vargas, L., 25 Welton, MT, 564
Vázquez, CI, 61 Westen, D., 236
Verdirame, D., 421 Westra, HA, 435
Vered, M., 474 Wetchler, JL, 546 White,
Verfaellie, M., 330, 401 M., 188, 558, 566
Vernon, A., 474, 503 Wiarda, NR, 36
Villalba, JA, Jr., 506 Widiger, TA, 92
Vogel, DL, 560 Wieling, E., 64
Vollmer, BM, 419 Wilcox, CH, 350
Wilcoxon, SA, 465 Xu, A., 352

Wildman, RW, II, 304
Wilkerson, P., 59 Yalom, ID, 152, 196, 413
Williams, JBW, 405 Yehuda, R., 463
Williams, JMG, 381 Yellow Bird, M., 56
Williams, KJ, 524 Yener, G., 332
Williams, N., 353, 448 Yoo, SH, 62
Wilmot, WW, 542 Iorque, G., 562
Wilson, RS, 563 Yoshimura, C., 41, 495
Wilson, V., 514 Young, JE, 275
Winograd, G., 11, 99, 240 Young, KM, 113 Young,
Winona, J., 327 MA, 531 Young-
Winslade, JM, 188, 189, 191 Eisendrath, P., 516 Yuen,
Wise, EH, 65 EK, 554, 560, 563
Witvliet, CVO, 396 Wolberg,
LR, 173, 174, 259 Zahl, DL, 352 Zalaquett, CP,
Wollersheim, JP, 363, 369 119, 139, 168 Zalewska, K.,
Wong-Wylie, G., 222 352
Wood, AF, 576 Zane, N., 120
Wood, JM, 494 Zeleke, W., 5, 6, 7, 406
Woods, DL, 333 Zetzel, ER, 239
Wootton, R., 563 Zickuhr, K., 563
Organização Mundial da Saúde, 398, 400 Zilcha-Mano, S., 234
Worrell, J., 249 Zimmer, AT, 304
Worthington, EL, Jr., 25, 420, 470 Ziv-Beiman, S., 221
Wright, JH, 119, 288 Zoellner, LA, 467 Zuckerman,
Wright-McDougal, J., 17 EL, 259, 303, 309 Zur, O., 141
Wubbolding, RE, 185
ÍNDICE DE ASSUNTO
AAS.VerAssociação Americana de Abuso de 61–62; assuntos espirituais e religiosos,

Suicidologia, 353; empatia por, 231-232.Veja também 62-63
Abuso ou dependência de substâncias; Avaliação, 91–92, 265, 295, 413–414,
Trauma AC.VerAmerican Counseling Association 561–563; entrevista infantil e, 490, 492; sensibilidade
Empatia precisa, 147, 217, 229, 253 Reconhecer a cultural e, 379–380; funcionamento atual, 276-278;
realidade, 484 problemas de diagnóstico e, 402–404; habilidades, 17;
Escuta activa.VerComportamento de atendimento; baseado em teoria, 72, 184, 275, 300.Veja também
Ouvindo Avaliação de suicídio Comportamento de
Adolescentes.VerEntrevista infantil atendimento: linguagem corporal, 121–122;
Empatia avançada, 153–155 negativo, 122–123; rastreamento verbal, 121;
Conselho: doação transcultural de, 213–214; contato visual/ocular, 119–120; qualidades vocais,
doação de, 198-201; ouvir sem dar, 14– 120–121
15 Atitude: MSE e, 311–312; sem julgamento,
Afeto, 312–313; adequação, 314; contente 16
de, 313; profundidade ou intensidade, 314-316; Gravação de áudio, 37–38
em MSE, 312–316; alcance e duração, 313–314 Conscientização-conhecimento-habilidade-defesa, 55–56
afro-americanos.Vernegro ou africano
cultura americana Informações básicas, pp. 267–268, p. 280; filho
Acordo-desacordo, 196-197 Álcool.VerAbuso de entrevista, 483-484.Veja também histórias específicas
substâncias ou dependência Construção de Comportamento, 89, 126–128, 532; participando,
alianças.VerAliança de trabalho Associação 119, 119–121; de escuta diretiva, 150; avaliação
Americana de Suicidologia (AAS), interpessoal, 271, 274–276, 280–281; MSE e, 310–
355 311; comparecimento negativo, 122–123;
Associação Americana de Aconselhamento (ACA), 458; socialmente desviante, 398; de violência, 453-455.
sobre os valores do conselheiro, 207–208 Veja tambémAutoapresentação e comportamento
American Psychological Association (APA), social
53–55, 457; sobre os valores do psicólogo, 206– ABCs comportamentais, 266–267
207 Reflexão ampliada, 439–441 Transtorno bipolar, 350
Anorexia nervosa, 350–351 Vidas negras importam, 23
Questões antecedentes, 261 Cultura negra ou afro-americana, 58;
APA.VerAmerican Psychological Association suposições, 59; casal e papéis de gênero, 59;
Appearance, 309–310; entrevista infantil e, funções familiares, 59; religião e espiritualidade,
480–481 59 Corpo (etapa da entrevista), 90; avaliação,
Aprovação-reprovação, 202–204 Atividades 91–92; lista de verificação para, 95; entrevista
artísticas, entrevista infantil, 495–498 Cultura infantil, 490–503; entrevista de casal e família, 528–
asiático-americana, 142, 422, 507; 540; intervenções, 94–95; transtorno mental e,
orientação de autoridade, 62; papéis familiares, 92-93
656 índice de assuntos
Linguagem corporal, 121–122 introdução de confidencialidade para, 48-49;

Transtorno de personalidade limítrofe, 351 engano ou desinformação, 403; delirante ou
Limites: definição apropriada, 9; com mentiroso, 445–446; entrevista de diagnóstico, 410–
trauma, 465-466 412; direção de, 176–178; participação de escuta
Intimidação, 353 diretiva por, 176–178; avaliação de expectativa para,
81-83; como especialista, 12–13; medo e dúvidas de,
CAMS.VerAvaliação colaborativa e 77-78; orientação e capacitação de, 101-102;
gestão do suicídio percepção, 339; atitude de não julgamento em
Formulação de caso, 99–100; planejamento de tratamento relação a, 16; resposta de abertura por, 86-87;
e, 296–297, 423–427 distúrbios perceptivos perguntados por, 325-327;
Centros de Controle e Prevenção de Doenças registros de, 374–376; recursos de, 423; lutas de
(CDC), 347 auto-expressão por, 87-88; contribuição da
Mudança: prontidão para, 181–182; estágios de, sociedade para problemas de, 94; escolha da
182–184; falar, 437 terapia por, 10-11; tocando de, 42-43
Charlar, 60, 176, 575
Queixa principal, 259 Roubo de identidade do cliente, 566–567
Abuso infantil.VerTrauma Motivação do cliente, relação profissional

Entrevista infantil, 508; atividades artísticas, 495–498; e, 10–11
discussão de procedimentos de avaliação e Perguntas de estimulação de reflexão do cliente,
terapia e, 490; informações básicas e de 262–263
referência, 483–484; estágio corporal de, 490– Formulários de registro do cliente, para entrevista de admissão,
503; estágio final de, 503–506; confidencialidade 279

e, 481–483; considerações com, 473-474; Conversa do cliente, comportamento de escuta não diretivo
controle de, 476-477; encorajador, 126-128

possibilidades CT e, 474-475; sensibilidade Bem-estar do cliente, 212–213
cultural e, 506–507; capacitação e feedback de, Manual Clínico de Terapia de Casal
505; avaliação de contingências familiares, 492; (Gurman e outros), 528
fantasia e jogos, 502; primeiro contato de, 476– Entrevista clínica, 3, 28–29; aconselhamento e
478; primeiras impressões, 479-480; estratégias psicoterapiacontra, 7–9; definição de, 5–7;
de coleta de informações para, 492-503; confiabilidade e validade diagnóstica, 406–407;
consentimento informado e, 481–482; fase de dimensões-chave de, 8; modelo de aprendizagem
introdução de, 475-478; competências para, 13-14; em treinamento em saúde mental, 4–5;
multiculturais, 507; gerenciamento de escritório e perspectiva multicultural, 19–28; não FtF, 573–575;
vestuário pessoal, 480–481; fase de abertura de, semiestruturado, 5, 404; estruturado, 404
479–486; observação dos pais ou cuidador com,
489–490; preparação e planejamento para, 475– Psiquiatria clínica(Kraepelin), 394–395
476; perguntas usadas em, 500–501; aceitação Perguntas fechadas, 165–167
radical, 490-491; garantia e apoio de, 503–504; Encerramento (etapa da entrevista), 95; caso
desejos e objetivos de, 486-489 formulação, 99–100; lista de verificação para, 104;
entrevista infantil, 503–506; orientação e
Esclarecimento, 135–137 capacitação do cliente, 101–102; entrevista de
Sistemas de classificação, 92, 393–396 Decote e casais e famílias, 540–541; incutir esperança, 103;
entrepernas, conversa direta sobre, 39–41 Cliente, 171, pontas soltas amarradas durante, 103;
289, 413–419; comportamento de, durante monitoramento do progresso, 102–103; garantia e
fase de entrevista de abertura, 89; apoio em, 96-97; indução de papéis, 97–98;
desafiador, 433–434; colaboração, 359–360; resumo em, 98
índice de assuntos 657
Edifício da coalizão, 515 Casais, 59, 531; conflito de gestão

Avaliação e gerenciamento colaborativo de entre, 534; definição de, 512–514; mudança de
suicídio (CAMS), 360 terapia individual para, 544–545; observações
Definição colaborativa de metas, 11, 77–78 iniciais e sessões de estruturação com, 523–524;
Informações colaterais: relatório de admissão e, foco positivo em, 524-525; orientações teóricas
285–287; avaliação de suicídio, 378–379 com, 528
Aproximando-se, MI e, 442–443 Entrevista de casais, 539, 550; Saldo
Comunicação: estilos de, 58; somente texto mantido em, 525; trocas comportamentais e,
assíncrono, 557–558; síncrono somente 532; estágio corporal de, 528–540; desafios de,
texto, 559; bidirecional, 118–119; de 511–512; declaração de abertura do clínico em,
consideração positiva incondicional, 223–224; 522-523; fase final de, 540-541; conflito durante,
link de vídeo síncrono, 559–560; somente voz 543–544; áreas de conteúdo central para, 534–
assíncrona, 558; distância síncrona somente 535; CT e, 548-549; questões de diversidade e,
de voz, 558–559 546–547; educação em, 518–519; lances
Verificação de competência, 573– emocionais e, 532; empatia expressa em, 531;
574 Reclamantes, 10 primeiro contato com, 515–516;
Suicídios consumados, 387–389 genograma, 537; padrões de interação e, 529-531;
Transtorno de conduta, 351 fase de introdução de, 514-519; definição de limite
Confabulação, 330 com, 520–521; reunião e saudação, 516–517;
Confidencialidade: entrevista infantil e, 481–483; reenquadramento do motivo e, 532; preparação e
introdução do cliente para, 48–49; consulta e, planejamento para, 514–515; história romântica e,
50-51; códigos éticos relacionados a, 49–50; 529–530; programação de, 515–516; vontade de
limites para, 47-48; não FtF e, 570–571; fazer mudanças, 538-539.Veja tambémEntrevista
trauma e, 464 com a família Apresentação de credencial, 43–44
Conflito: sentimentos do clínico, 542–543; Crise.VerTrauma
identificação, gestão e modificação para,
542-546; de lealdade, 545; processo e TC.Vercontratransferência
conteúdo de, 542; durante as sessões, 543– Competências culturais, saúde mental em desastres
544; soluções de valores para, 211–212 Gestão e, 468-469
de conflitos, entre casais, 534 Confrontação, Entrevista de formulação cultural, 428
159–162 Conhecimento cultural, 21
Congruência, 251; entre culturas, 222; Autoconsciência cultural, 19–20
base de evidências para, 219–220; diretrizes para Sensibilidade cultural, 25; entrevistas infantis e,
uso de, 220–221 506–507; entrevistas com casais e famílias e, 541;
Consciência, 373 diagnóstico e, 427–428; não-FtF e, 565–566, 575–
Consulta: confidencialidade e, 50–51; Como 576; avaliação do risco de suicídio e, 379–380;
gerenciamento de estresse, 67–68; suicídios e, 386 planejamento de tratamento e, 427-428
Fatores contextuais, suicídio e, 352–353 Questões de
enfrentamento, 262 Cultura, 222; de asiático-americanos, 61–63;
Avaliação de habilidades de enfrentamento, 413–414 de negros ou afro-americanos, 58–59;
Aconselhamento, entrevista clínicacontra, 7–9 conexões com, 80; dos Povos das Primeiras
Contratransferência (CT), 252; entrevista infantil Nações, 56–58; de hispânicos/latino(as)
e, 474-475; contribuições clínicas para, 239; americanos, 60–61; humildade retornando a,
casais e entrevistas familiares e, 548-549; 469-470; influências de, 100-101; escuta não
base de evidências para, 236–239; exemplos diretiva e, 143–145; tempo e, 46–47;
de, 237–238; gestão de, 238 planejamento do tratamento e, 422
Advocacia sensível à cultura, 23–24 para, 175-176; imediatismo como, 162-163;

Especialização em cultura específica, 21–22 interpretação como, 155-159; reflexão
interpretativa do sentimento como, 153-155;
Delírio, 328 perguntas e, 163–174; validação como, 150–152
Fatores demográficos, suicídio e, 352–354 Deficiência, pessoas com, 64
Depressão, 349, 365–368 Desacordo, resistência, 196-197 Desastre saúde
Diagnóstico, 296; avaliação e problemas com, mental, competências culturais
402–404; sistemas de classificação, 393–394; em, 468-469
sensibilidade cultural e, 427-428; ESTs e, 418–419; Rede de Resposta a Desastres, 457
razão para, 399; habilidades para, 17; critérios Desorientação, 327
específicos para, 399–402; planejamento de Diversidade, 214–215, 298–299; questões de, com
tratamento e, 416–417; validade e confiabilidade entrevistas de casal e família, 546–547
de, 406-407 Procedimentos de documentação, 52; registro-
Manual Diagnóstico e Estatístico de mantendo as diretrizes, 53–55; Nota SOAP, 53;
Distúrbios (DSM), 92, 94, 394–396 para suicídios, 387-388
Comorbidade diagnóstica, 403 Declarações de maçaneta,
Entrevista diagnóstica: vantagens 105 Pergunta dupla, 135
associado com, 407-408; abordagens para, Desenhar uma Pessoa, 494
404-405; lista de verificação disponível durante, Drogas, 539–540
411; história pessoal do cliente, 412; respeito da DSM.Consulte o Manual de Diagnóstico e Estatística de
perspectiva do cliente durante, 410-411; revisão Transtornos Mentais, Desordem Mental
do problema do cliente e, 410–411; situação atual, Dimensionamento dinâmico, 22–23
412-415; desvantagens associadas com, 408-409;

expectativa de, 411; introdução e indução de EFCT.VerTerapia de casal com foco emocional
papéis, 409–410; menos estrutura de, 409 Entrevista eletrônica, 553
Respostas de emergência, não FtF e, 570
Dibs: em busca de si mesmo(Axline), 498 Emoção: escuta não diretiva e, 143–145;
Diagnóstico diferencial, 403 palavras seguras para, 145
Extensão de dígitos, 333 Ofertas emocionais, 532
Direção, ética do não, 142–143 Abordagem Validação emocional, 443–444 Terapia de casal
diretiva, 181; dar conselhos, 198– focada nas emoções (EFCT),
201; acordo-desacordo, 196-197; aprovação- 528, 533
reprovação, 202–204; bem-estar do cliente e, Empatia, 233, 251; preciso, 147, 217, 229,
212–213; intercultural, 213–214; 253; avançado, 153–155; subprocessos centrais
considerações éticas e multiculturais para, de, 227–230; base de evidências para, 226–227;
204-205; ética, diversidade e auto-revelação, expresso em terapia de casais, 531; ouvindo
214–215; psicoeducação, 192-193; auto- com, 114–117; tentativas equivocadas de, 230–
revelação, 201–202; sugestão, 193–195; 231; mútuo, 249-250; intervenção suicida e, 381;
técnicas e efeitos de, 205; insistindo, 202; para trauma e abuso, 231–232 Tratamentos com
valores e, 205-212 suporte empírico (ESTs),
418–419
Guias históricos de diretivas, 269–271 Ouvindo Empoderamento, 101–102, 505
diretivas, 149; comportamentos de, Fim da sessão: tempo, 46, 104–105.Veja também
150; participação do cliente em, 176-178; Término (etapa da entrevista)
confronto como, 159–162; efeitos de, 174; Memória episódica, 334
considerações éticas e multiculturais ESTs.VerTratamentos com suporte empírico
Considerações éticas e multiculturais: para Papéis familiares, 57

abordagem diretiva, 204-205; para escuta Terapia familiar, 513, 539; equilíbrio mantido
diretiva, 175–176; para audição não com, 527-528; metas para, 537–538; mudança de terapia
diretiva, 142–143 individual para, 544-545
Problemas éticos.VerQuestões éticas e profissionais Fantasia e jogos, entrevista infantil e, 502
Obrigação ética, clientes homossexuais e, Dinâmica pai-filha, 527
117–118 Feedback, genuíno, 443–444 Validação de
Princípios Éticos para Psicólogos e Código de sentimento.VerVocabulário de sentimento
Conduta(APA), 462 de validação, 138
Ética: confidencialidade e, 49–50; de diretriz Piedade filial, 22–23, 576
abordagem, 214-215; do relatório de admissão, 285– Cenário do fogo, 453
289; de não dirigir, 142–143; de aconselhamento online, Armas de fogo, disponibilidade de, 353
567–568; de perguntas, 175-176. Veja tambémQuestões Primeiro contato: entrevista da criança, 476–478; com
éticas e profissionais Relacionamentos baseados em entrevista de casais, 515–516; com entrevista
evidências, 219–220, 226– familiar, 517–518; e fase de introdução, 73-74
227, 253–254; CT, 236–239; modelagem, 247–
249; multicultural, 250–252; mutualidade e Culturas dos Povos das Primeiras Nações, 56, 576;
empatia mútua, 249-250; debate sobre estilos de comunicação, 58; funções familiares, 57;
psicoterapia, 217–218; reparação de rupturas humor, 57; partilha e bens materiais, 57-58;
internas, 243–247; transferência, 233-236; espiritualidade, 57; tempo, 58; identidade tribal,
planejamento do tratamento e, 423; aliança de 57
trabalho, 239-243.Veja tambémQuestões de Flamejante, 569
exceção de psicoterapia, 191–192 Flashbacks, 325–326
Questões de externalização, 190–191 Quatro grandes questões de terapia de realidade,
Contato visual.VerContato visual/ocular 185 FtF.VerContato face a face Avaliação de
funcionamento, atual, 276–278
Contato face a face (FtF), não FtF comparado
para, 554-557 Gênero: escuta não diretiva e, 143–145;
Família, 575 papéis de, 59, 61
Família: definição de, 513–514; papéis, 57, 59–62 Genograma, 537
Contingências familiares, 492 Dando conselhos, 14–15, 198–201, 213–214 Metas:
Entrevista familiar, 550; estágio corporal de, 528–540; colaboração para, 11, 77–78; para a família
desafios de, 511–512; declaração inicial do clínico terapia, 537–538; entrevista de admissão, 259–263; MI e,
em, 522-523, 526; fase final de, 540-541; conflito 438–439; revisão de, durante a entrevista de admissão,
durante, 543–544; CT e, 548-549; questões de 278-279.Veja tambémdesejos e objetivos
diversidade e, 546–547; drogas, álcool e violência
física e, 539–540; educação em, 518–519; Aparência e vestuário, 38–39
primeiro contato com, 517–518; genograma e,
537; observações iniciais e sessão de Alucinações, 323–324 Escala de Avaliação de
estruturação com, 526–527; fase de introdução Hamilton para Depressão
de, 514-519; definição de limite com, 520–521; (HAM-D), 405
reunião e saudação durante, 518; mais clientes, Culturas hispânicas/latinas americanas, 507,
menos tempo e, 512; preparação e planejamento 548; funções familiares, 60-61; papéis de gênero,
para, 514–515; programação de, 517–518; 61; personalismo, respeito e charlar, 60; religião
orientações teóricas, 536-537 e sistemas de crença, 60
Informações históricas, 267–268
Homicídio, entre homens jovens, 453–454 Estrutura do relatório de admissão: comportamental
Homossexualidade, obrigação ética e, 117–118 observações, 290; formulação de caso e plano de

Esperança, instilando de, 103 tratamento, 296–297; histórico de problemas atuais,
Casa-Árvore-Pessoa, 494 291; situação atual e funcionamento, 294; história
Humildade, multicultural, 25–26 do desenvolvimento, 293; impressões diagnósticas,
Humor, 57 296; dados de avaliação formal, 295; MSE e, 290;
tratamento passado e histórico de tratamento
CDI.Ver Classificação Internacional de familiar, 291–292; motivo do encaminhamento e
doenças identificação de informações, 290; histórico médico
Ilusões, 324–325 relevante, 292; história social e familiar, 293
Imediatismo, 162–163
Memória imediata, 330 Inteligência.VerMemória e inteligência
Perguntas implícitas, 168–169 Perguntas indiretas, Paráfrase intencionalmente diretiva, 133–134
168–169 Informantes, relatório de admissão e, 285– Associação Internacional para Casamento e
287 Consentimento informado, 8, 51–52, 462–463; Aconselhamento Familiar, 520
filho Classificação Internacional de Doenças (CID),
entrevista e, 481–482; não FtF e, 92, 394–396
572–573 Avaliação do comportamento interpessoal, 271, 274–
Visão, 339 276, 280–281
Insônia, 351 Interpretação: psicanalítica, 155–158;
Ambiente institucional, para entrevista de admissão, reenquadramento ou pós-moderno, 158-159;
279 Entrevista de admissão, 257, 300–301; fundo julgamento, 157
e informações históricas, 267–268; breve, 280; lista Reflexões interpretativas do sentimento, 153–155
de verificação para, 281; formulários de cadastro de Interventions, 94–95
clientes e, 279; avaliação de funcionamento atual, Entrevista.Ver entrevistas específicas
276–278; indicações históricas diretivas, 269–271; Contratransferência do entrevistador, 403 Introdução
diversas coisas que o cliente pode fazer e não fazer, (etapa da entrevista): lista de verificação
298–299; fatores que afetam os procedimentos de, para, 84; entrevista infantil, 475–478; medo do
279-280; análise de metas, 261–263; priorização e cliente e sensibilidade à dúvida, 77-78; facilidade do
seleção de metas, 260–261; revisão de metas e cliente com, 79; conversa e conversa fiada, 79–80;
monitoramento de mudanças, 278–279; entrevista de casais e famílias, 514–519; conexão
identificando, avaliando e explorando os problemas cultural, 80; entrevista diagnóstica e, 409–410;
e objetivos do cliente de, 259–260; ambiente primeiro contato, 73–74; reunião face a face inicial,
institucional e, 279; avaliação do comportamento 75–76; estabelecimento de relacionamento, 76;
interpessoal, 271, 274–276, 280–281; pistas indução de papéis e avaliação das expectativas do
históricas não diretivas, 268–269; objetivos para, cliente, 81–83; auto-revelação, 80-81
258-259; experiência profissional influenciando, 280;
história psicossocial, 267–268, 272–274, 280–281; Síndrome de invisibilidade, 59
orientação teórica, 279-280 O CAMINHO ESTÁ QUENTE (sinais de alerta de suicídio),
355–356
Relatório de admissão: audiência para, 282; cliente
compartilhamento de, 289; informações colaterais Teoria interpessoal de Joiner, sobre suicídio, 357
e informantes, 285–287; escrita concisa e clara, Junção, 522
298; ética de, 285-289; multicultural, 288–289;
linguagem não discriminatória para, 287–288; Desenho Cinético da Família, 494
esboço para, 283-285 Conhecimento, cultural, 21
Modelo de aprendizagem, para entrevista clínica, 13–14 Humor, 312–313, 316–317

Questões legais, com suicídios, 387 Avaliações de humor, com piso de suicídio, 363–
Lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e queer 364, 366 Entrevista motivacional (MI), 470–471;
(LGBTQ), 63 vindo ao lado e, 442–443; validação emocional e,
Ouvir: com empatia, 114–117; sem 443–444; feedback genuíno e, 443–444;
dar conselhos, 14–15; habilidades para, estratégias de estabelecimento de metas e, 438–
113-114. Veja tambémEscuta diretiva; Escuta 439; perguntas abertas para, 438–439; aceitação
não-diretiva radical e, 443-444; reflexão e, 439–441;
Audição contínua, 125–126 reenquadramento e, 443–444; para resistência,
Solidão, 352 436-438; abuso de substâncias e, 447–451;
Lealdade, conflitos de, 545 avaliação da violência e, 451–452
Reenquadramento do motivo, 532
Terapia conjugal, 513 MSE.VerExame do estado mental
Bens materiais e compartilhamento, Competências multiculturais, 17, 26–28; filho
57–58 Memória e inteligência, 330–335 entrevista, 507; entrevista de casais e, 535–536;
Constrição mental, 356–357 quatro princípios de, 19-25
Transtornos mentais, 428–429; definição de, 92, Humildade multicultural, 25–26 Preparação
396; explicações para, 94; critérios gerais para, 92– multicultural: asiático-americanos,
93, 397–398; doença mental em comparação com, 61–63; conscientização-conhecimento-habilidade-
397; suicídio e, 349-352 advocacia para, 55–56; Negro ou afro-americano,
Treinamento em saúde mental, entrevista clínica em, 58–59; Povos das Primeiras Nações, 56–58;
4–5 hispânicos/latino(as) americanos, 60–61; LGBTQ, 63;
Doença mental, 397 outros grupos minoritários, 63–65; pessoas com
Exame do estado mental (MSE), 303–304; deficiência, 64; religiosamente comprometido, 64
afeto e humor, 312-316; aparência, 309–310; lista
de verificação, 340; diferenças culturais em, Sensibilidade multicultural, 25
340-341; considerações individuais e culturais Empatia mútua, 249–250, 253
para, 305-308; ingestão Mutualidade, 249–250
relatório e, 290; memória e inteligência, 330–
335; orientação e consciência, 327-329; Questões terapêuticas narrativas, 186 Instituto
distúrbios perceptivos, 323-327; Nacional de Alcoolismo e Álcool
confiabilidade, julgamento e percepção, 335– Abuso (NIAAA), 448
339; generalização de sintoma único e, 307– Comportamentos negativos de atendimento, 122–
308; fala e pensamento, 317–323; quando 123 Neurogênese, 114–117
usar, 340–342 Programação neurolinguística (PNL), 131
MI.VerEntrevista motivacional NIAAA.VerInstituto Nacional de Alcoolismo
Microagressões, 23–24 e Abuso de Álcool
Pessoal militar, 352 PNL.VerProgramação neurolinguística
Mini-exame do estado mental (MMSE), Nondirective historic leads, 268–269 Nondirective
563 listening, 147–148; esclarecimento
Profissionais de grupos minoritários, 65–66 como, 135-137; como diretiva, 123–125;
Pergunta milagrosa, 189–190 efeitos de, 127; considerações éticas e
Espelhamento, 122 multiculturais para, 142-143; gênero, cultura e
cometendo erros, 66 emoção e, 143–145; não saber o que dizer e,
MMSE.VerModelagem de mini-exame do 145–146; parafraseie como, 130–135;
estado mental, 247–249, 252 perguntas e, 172; resseguro
e, 141–142; escuta terapêutica como, 126– Distúrbio perceptivo: clientes perguntando sobre,
130; como antiético, 142-143 325–327; MSE e, 323–327 Fatores
Contato não presencial (não FtF), 577; pessoais, suicídio e, 352–353 Perda
avaliação e pesquisa de intervenção em, 561-563; pessoal, 352
roubo de identidade do cliente ou deturpação e, Personalismo, 80, 575
566–567; entrevistas clínicas por, 573-575; Perturbabilidade, 356–357 PFA.Ver
limitações de confidencialidade e, 570–571; Primeiros socorros psicológicos
sensibilidade cultural e, 565–566, 575–576; Doença física, 352
respostas de emergência e, 570; questões éticas Cenário físico, da entrevista, 31–38
e profissionais com, 565–566; FtF comparado a, Violência física, 539–540
554–557; divulgação imediata e explícita Ludoterapia, 498–499
aumentou o potencial com, 569–570; Relações de terapia positiva, 16–17
consentimento informado e, 572–573; Pós-alta hospitalar, 351
credenciais de provedor de saúde mental Interpretações pós-modernas, 158–159
faltando com, 567; dicas não verbais Transtorno de estresse pós-traumático, 349–
indisponíveis com, 565–566; consentimento dos 350 Preparação, para entrevista, 31–70, 171,
pais para trabalhar com clientes menores e, 571– 475–476, 514–515; confidencialidade, 47-51;
572; propósito de, 574; preparação da sala e, procedimentos de documentação, 52–55;
574–575; relacionamento terapêutico e, 561–562; consentimento informado, 51–52; considerações
resultados do tratamento e, 563-565 de profissionais de grupos minoritários, 65;
cometer erros, 66; multicultural, 55–65;
Atitude sem julgamento, 16 configuração física, 31-38; questões profissionais
Automutilação não suicida (NSSI), 352 e éticas, 38–47; auto-apresentação e
Contratos sem suicídio, 360 comportamento social, 38-44; gerenciamento de
Tomada de notas, 35–37 estresse e autocuidado, 65–66
NSSI.VerAutomutilação não suicida Questões pressuposicionais, 169–170, 189 Questão
de mudança pré-tratamento, 186–187 Tentativas
Objetividade, 305–307 anteriores, suicídio, 352, 374–375 Questões de foco
Desordem e decoração do escritório, 35 na experiência do problema, 261–262 Questões éticas
Aconselhamento online: ética e realidade de, 567– e profissionais, 8–9, 38–47;
568; resultados da psicoterapia e, 564–565 não FtF e, 565–566; suicídio e,
Perguntas abertas, 164–165; MI e, 438–439 Abertura 386-388
(etapa da entrevista), 84–90; lista de controle Histórico profissional, entrevista de admissão
para, 90; entrevista infantil, 479–486; influenciado por, 280
comportamento do cliente durante, 89; de casais e Monitoramento do progresso, 102–103
entrevista familiar, 521-528 Perguntas projetivas, 169–170 Desenhos de
Declaração de abertura, 84–88 proteção, 494 Fatores de proteção, para
Orientação e consciência, MSE e, suicídio, 353–355;
327–329 informações externas para, 374–380
Pseudodemência, 332
Paralinguística, 120 Psycheche, 356–357
Paráfrase, 135; intencionalmente diretivo, Tratamento psiquiátrico, suicídio e, 349–352
133–134; com base sensorial, 131-132; Interpretações psicanalíticas, 155–158 Manual de
simples, 130–131; resumo como, 139–141 Diagnóstico Psicodinâmico (PDM), 394
Psicoterapia de arte pai-filho (PCAP), 498 PDM. Psychoeducation, 192–193; entrevista de casais
Ver Manual de Diagnóstico Psicodinâmico e, 534-535
Primeiros socorros psicológicos (PFA), 458–466; Tranquilidade, 96–97, 141–142, 503–504

vinculação de serviços colaborativos, 462; contato Memória recente, 330
e engajamento, 459; informações de suporte de Diretrizes de manutenção de registros, 53–54, 462–463 Cruz
enfrentamento, 461–462; coleta de informações, Vermelha, 457
460–461; assistência prática, 461; segurança e Questões de redescrição, 188–189
conforto, 459–460; conexão de suporte social, 461; Equipe de reflexão, 514
estabilização, 460 Valores do psicólogo, 205 Reflexão: amplificada, 439–441; de sentimento, 137–
138; MI e, 439–441.Veja tambémInterpretações de
Atividade psicomotora, 310–311 História Reenquadramento da Empatia, 158–159, 443–444
psicossocial, 267–268, 272–274, Limites de relacionamento, 9
280–281 Melhoria do relacionamento, 513
Psicoterapia: entrevista clínicacontra, Terapia do relacionamento, 513
7–9; congruência e, 219-222, 251; condições Confiabilidade, de entrevista clínica, 406-407
básicas necessárias para, 218–221; empatia e, Religião.VerEspiritualidade Pessoas
226-233; grande debate sobre, 217-218; religiosamente comprometidas, 64 Memória
aconselhamento online e resultados de, 564– remota, 330
565; consideração positiva incondicional e, Redação de relatórios.VerRelatório de admissão
222-225, 251 Sistemas representacionais, 131 Research
Domain Criteria (RDoc), 394 Resistance, 196–197,
Questionários, 263–264 419–420; delirante
Perguntas, 163; antecedente e desencadeante, 261; ou clientes mentirosos e, 445–446; explorando
benefícios e responsabilidades de, 170-171; em e definindo, 434–436; funcional, 436; MI para,
entrevista infantil, 500–501; preparação do cliente 436–438; como multideterminado, 435–436;
para, 171; estimulação da reflexão do cliente, 262– reformulação de, 434–435; estimulação do
263; fechado, 165-167; para exemplos terapeuta, 435; técnicas de trauma e, 464
comportamentais concretos, 173; enfrentamento,
262; curiosidade, cultura e ética profissional, 175– Respeito, 60
176; escuta diretiva, 163–174; exceção, 191–192; RIP SCIP (acrônimo de avaliação de suicídio), 361
externalizando, 190-191; terapia de quatro grandes Indução de papel, 81–83, 97–98; diagnóstico
realidades, 185; diretrizes gerais para, 171–172; entrevistando e, 409–410
implícito ou indireto, 168–169; milagre, 189–190; História romântica, 529–530
focado em narrativa e solução, 186; escuta não Configuração do quarto, 31–33, 480–481, 574–575 Reparo
diretiva e, 172; aberto, 164–165; pressuposicional, de ruptura: base de evidências para, 243–247;
189; mudança de pré-tratamento, 186-187; foco na exemplos de, 244-245; diretrizes e
experiência do problema, 261–262; projetivo ou estratégias para, 245-247
pressuposicional, 169-170; relevância de, 172-173;
escala, 187–188; em áreas sensíveis, 174–175; Planejamento de segurança, 382–383 Perguntas de
balanço, 168–169; terapêutico, 184–192; resultados escala, 187–188 Esquizofrenia, 350; violência e, 454–
únicos ou redescrição, 188-189 455 SCID-I.VerEntrevista clínica estruturada para
Distúrbios do Eixo I do DSM-IV

Mentalidade científica, 21–22
Aceitação radical, 443–444, 490–491 Disposição dos assentos, 33–34
Rapport, building, 16–17, 76 Trauma secundário, 464–466
Escalas de avaliação, 263–264 Segredos, 519–520
RDoc.VerCritérios de domínio de pesquisa Autoconsciência, cultural, 19–20
Autocuidado, 65; abordagens para, 66-67; erro Gerenciamento de estresse, 65; abordagens para, 66-67;
fazer, 66 Consulta como, 67-68; cometer erros, 66
Auto-revelação, 80-81, 201-202, 214-215.Ver Entrevista clínica estruturada, 5
tambémimediatismo Entrevista clínica estruturada para DSM-IV
Lutas de auto-expressão, 87–88 Auto- Distúrbios do Eixo I (SCID-1), 405–406
apresentação e comportamento social, 398; Subjetivo, objetivo, avaliação e plano
clivagem e entrepernas, 39-41; toque do cliente e, (Nota SOAP), 53
42–43; apresentação de credenciais, 43–44; Sofrimento subjetivo, 398 Queixas subjetivas de
aparência e vestuário, 38–39; monitoramento de, memória, 332 Abuso ou dependência de substâncias,
42 350, 539–540;
Memória semântica, 334 endereçamento do conteúdo da entrevista, 449–451;
Entrevista semiclínica, 5, 404 Paráfrase MI e, 447-451
com base sensorial, 131–132 Serial Sugestão, 193–195
sevens, 332 Suicídio, 390; concluído, 387–389; consulta
Inibidores específicos da recaptação da serotonina (ISRSs), e, 386; contágio, 353; demografia e, 353, 354;
351–352 procedimentos de documentação para, 387–389;
Terapia Sexual e de Relacionamento(Rutter), 535 enfrentando situação de, 344-346; intenção, 372;
Orientação sexual, 353 Teoria interpessoal de Joiner para, 356; questões
A teoria de Shneidman, sobre suicídio, 356–357 legais e, 387; transtornos mentais e, 349–352;
Paráfrase simples, 130–131 reações pessoais a, 346–347; exploração de
Generalização de sintoma único, 307–308 Memória tentativa anterior, 373–374; questões
de habilidade, 334 profissionais e éticas para, 386-388; fatores de
Conversa fiada e conversa, nota proteção para, 353-355; tratamento psiquiátrico
SOAP 79–80.VerSubjetivo objetivo, e, 349–352; pyschache, constrição mental e
avaliação e plano perturbabilidade, 356-367; a teoria de
Comportamento social.VerAuto-apresentação e Shneidman sobre, 356-357; estatísticas de, 347–
comportamento social 348; fundamentação teórica e baseada em
Fatores sociais, suicídio e, 352–353 pesquisa para, 356–357; sinais de alerta para,
Isolamento social, 352 355-356
Comportamento socialmente desviante, 398 Avaliação de suicídio: registros de clientes para,
questões focadas na solução, 186 Discurso e 374–376; informações colaterais para, 378–379;
pensamento, 317–323; conteúdo de, sensibilidade cultural e, 379–380; instrumentos
320–321; obsessões, 322-323; descritores para, 376-378; entrevista para, 8, 360–361;
de processo, 319-320 informações externas para, 374–380; Descanse em
Espiritualidade, 57, 59–60, 62–63, 576; tratamento paz, 361
planejamento e, 420-421 Ideação suicida, 361–364; perguntando diretamente
SSRIs.VerRecaptação específica de serotonina sobre, 362-364; sintomas cognitivos explorados
inibidores com, 367–368; sintomas depressivos explorados
Estágios da entrevista clínica, 71–72, 107–108. com, 365–368; avaliações de humor com piso de
Veja tambémCorpo (etapa da entrevista); suicídio, 363-364, 366; sintomas relacionados ao
Encerramento (etapa da entrevista); Introdução humor explorados com, 365–367; quadro de
(etapa da entrevista); Abertura (etapa da normalização para, 362–363; sintomas físicos ou
entrevista); Rescisão (etapa da entrevista) neurovegetativos explorados com, 367; pesquisa
Introdução padronizada, 75–76 sobre, 358-359; respondendo a, 364–365; sintomas
Estereótipos, 26–28 sociais/interpessoais explorados com, 368
Contar histórias, 502
Intervenções suicidas, 380–385; alternativo Comunicação assíncrona somente de texto,

identificação, 383; tornar-se diretivo e 557–558
responsável, 384; empatia, 381; hospitalização e Comunicação síncrona somente de texto, 559
decisões de encaminhamento, 384-385; contato Orientação teórica, para entrevista de admissão,
não FtF e, 570; dor psíquica separação de si 279–280
mesmo e, 383-384; planejamento de segurança, Avaliação baseada em teoria, 72, 184, 275, 300
382–383; estabelecimento de relação Ação terapêutica, habilidades para encorajar,
terapêutica, 381-382 184–186
Avaliação do plano de suicídio, 368–370; excitação/ Avaliação terapêutica, 265 Atitude
observância de agitação, 371; disponibilidade, 370; terapêutica, adoção de, 114 Escuta
autocontrole do cliente e, 370–371; perguntando terapêutica, 126–130 Orientação terapêutica:
diretamente sobre, 370–371; letalidade, 369; com casais, 528; por
proximidade, 370; especificidade, 369 entrevista familiar, 536–537
Pesquisa de suicídio: colaboração com o cliente, 359– Questões terapêuticas.VerQuestões
360; de ideação, 358-359; modelo médico para, Relações terapêuticas: não FtF e,
357–358; novas abordagens empíricas e 561–562, 576; positivo, 16–17; intervenção suicida
conceituais para, 357-358; fator de risco e, 381-382.Veja tambémaliança de trabalho
ênfase exagerada, 359-360
Risco de suicídio: abuso e intimidação, 353; anorexia Silêncio terapêutico, 126–127; exemplos de,
nervosa, 350–351; transtorno bipolar, 350; 128–129; explicação de, 128; diretrizes para,
transtorno de personalidade limítrofe, 351; 129-130
transtorno de conduta, 351; demografia, 353; Terapeuta, como especialista, 12, 13, 545–546;
depressão, 349; fatores, 348–353; disponibilidade planejamento do tratamento e, 423 Therapy,
de armas de fogo, 353; insônia, 351; militares e escolha do cliente para, 10–11 Time, 58, 512;
veteranos, 352; NSSI, 352; informações externas cultura e, 46-47; final
para, 374–380; perda pessoal, 352; doença física, sessão, 46; sessão inicial, 44–45; término da
352; alta pós-hospitalar, 351; transtorno de entrevista clínica, 104–105 Crianças difíceis,
estresse pós-traumático, 349–350; tentativas aconselhamento legal(Sommers-
anteriores, 352; esquizofrenia, 350; orientação Flanagan e Sommers-Flanagan), 484
sexual e sexualidade, 353; fatores sociais, Desinibição tóxica, 569
pessoais, contextuais e demográficos, 352–353; Transference, 233–236, 252 Trauma, 456;
isolamento social/solidão, 352; SSRIs, 351–352; decisões de avaliação com,
abuso ou dependência de substâncias, 350; 463; preocupações com limites, 465-466;
contágio por suicídio, 353; desemprego, 352 confidencialidade e, 464; definição de,
Resumo, diretrizes para, 139–141 Conversa 466-467; empatia por, 231-232; entrevistas
sustentada, 437 com sobreviventes de, 457–458, 466–468;
questões e desafios com, 467-468; PFA e,
Perguntas de swing, 168–169 458-466; responsabilidades profissionais com,
462–465; resistência e técnicas para, 464;
Avaliação por telefone, 563 Intervenções secundário ou vicário, 464-466
por telefone, 564 Término (fase da Trauma e Recuperação(Herman), 466
entrevista), 104–107; Planejamento de tratamento, 415, 429; caso
lista de verificação para, 107; declarações de maçaneta, formulação e, 296–297, 423–427; características
105; orientação e controle para, 105-106; questões do cliente, preferências e problemas combinados
pessoais durante, 106-107 com, 418-419; estilo de enfrentamento
influenciando, 421; cultura e, 422, 427-428; Visitantes para tratamento, 10

diagnóstico e, 416–417; relações baseadas em Contato visual/ocular, 119–120; perspectivas sobre,
evidências e, 423; expectativas positivas para, 120
421-422; religião/espiritualidade e, 420–421; Qualidades vocais, 120–121
resistência/reatância a, 419-420 Comunicação assíncrona somente de voz, 558
Interpretação experimental, 157 Identidade Distância síncrona somente de voz
tribal, 57, 576 Questões desencadeadoras, comunicação, 558-559
261 Comunicação bidirecional, 118–119 Vozes de cor: relatos étnicos em primeira pessoa
Terapeutas minoritários(Sharma), 65
Consideração positiva incondicional, 222, 251; Consulta de estatísticas de lesões baseadas na Web e
comunicação de, 223-224; base de evidências Sistema de Relatórios (WISQARS), 347 O que há de
para, 223; processo paralelo e, 225 bom em você (construção de relacionamento
Subaproveitamento, 439–441 avaliação), 493
Desemprego, 352 WHO.VerDesejos e metas da Organização
Questões de resultados únicos, 188–189 Mundial da Saúde: entrevista infantil e, 486–
Entrevista clínica não estruturada, 5 489; introdução de, 487–488; de pais ou
Insistência, 202 cuidadores, 488; gerenciamento de tensão para,
488-489
Validação, 150–152; emocional, 443–444 WISQARS.VerEstatísticas de Lesões Baseadas na Web
Validade, da entrevista clínica, 406–407 Valores, Query and Reporting System
205; ACA em, 207-208; APA em, 206- Working Alliance, 252, 522; clínico
207; soluções de conflito para, 211-212; leis entrevistando para, 6, 90, 553; base de
relativas, 208–209; implicações para estudantes e evidências para, 239–243; não FtF, 576;
clínicos, 209–210; programas de treinamento e anotações, 36; recomendações para, 241-243
implicações do professor, 210–211 Rastreamento Memória de trabalho, 334
verbal, 121 Organização Mundial da Saúde (OMS), 395
Status de veterano, 352
Trauma vicário, 464–466 Clientes jovens.Verentrevista infantil
Gravação de vídeo, 37–38
Comunicação síncrona de link de vídeo,
559–560
Violência: avaliação e previsão de, 451-
452, 455–456; comportamentos de, 453-455;
atear fogo, 453; homicídio entre homens jovens,
453–454; físico, 539-540; esquizofrenia e,
454-455

Clinical Interviewing - John Flanagan - 2017-1 - PT

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Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sobre os xiii

Capítulo 1: Uma Introdução à Entrevista Clínica. . . . . . . . . . . 3

Encerrando a Sessão (Término) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Capítulo 4: Habilidades de escuta não diretiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Objetivos de aprendizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Objetivos de aprendizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

O grande debate sobre psicoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Condições

Parte Três: Estruturação e Avaliação . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Capítulo 8: Entrevista de Admissão e Redação de Relatórios . . . . . . . . . . . 257

Objetivos de aprendizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Capítulo 9: O Exame do Estado Mental . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Capítulo 11: Diagnóstico e Plano de Tratamento . . . . . . . . . . . . . . 393

Capítulo 12: Clientes desafiadores e situações exigentes . . . . . . 433

Capítulo 13: Entrevistando Clientes Jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Capítulo 14: Entrevistando Casais e Famílias . . . . . . . . . . . . . . 511

Índice de autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639

Índice de assuntos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655

vidas para ajudar os outros. Que suas habilidades se desenvolvam

ao longo de sua vida, e que sejam sempre usados para

melhorar a vida de indivíduos, casais e famílias.

C a entrevista clínica é a pedra angular de praticamente todo trabalho de

Pacientes ou Clientes ou Visitante

A entrevista clínica é um fenômeno interdisciplinar. Ao revisar este texto,

Entrevistador, psicoterapeuta, conselheiro,

O que há de novo na sexta edição?

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Gerenciamento de Estresse e Autocuidado do Clínico

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Roberto Abreu, MS, EdS, University of Kentucky Amber

Scott T. Meier, PhD, University at Buffalo Teah L.

Jennifer Pereira, PhD, Argosy University, Tampa

John Sommers-Flanagan, PhD,

FUNDAÇÕES DA CLÍNICA euENTREVISTA