Escala de Avaliagao de Comportamentos Infantojuvenis no Transtorno de Déficit de Atencio / Hiperatividade em Ambiente Familiar - Versao para Pais ETDAH - PAIS Edyleine Bellini Peroni Benczik Ci)Caro leitor, Depois de jé publicada esta primeira versio do manual da EDTAH-PAIS, observamos algumas ina- dequaagdes que nos passaram despereebidas por ocasido do processo de edigdo da obra. Nesse sentido, agradecendo a sua compreensio, pedimos a editora a publicagdo desta ERRATA. Edyleine Bellini Peroni Benezik 14 de janeiro de 2019 ERRATA Tina Ones Teese Devexe coarse pan alone ie Devescestrateno ran aanlie® | nya don elas, pos Oot Socvalosnos fas 20% (ke. | a!semtads os fators 12:30 15 | GULACAOEMOCIONAL nie | (REGULACAOEMOCIONAL IPE. ATIVIDADE IPULSIvIDaDE | RATIVIDADE IMPULSIVIDADE @ ATENCAO) refletem prejuizo, ou | COMPORTAMENTO ADAPTA- EATENCAO)refltemmui, ov | TQ ATENCAO) am pz ie tate Ep ‘0u seja, 0 resultado & pior, ‘Nenana, qworsatondo FATOR ss SICOMPORTAMENTO ADAPTA ig | !VOdrepescam routes | Desconderar oda es kina fase thes der dosed sors lo parka, tau se ogee pete Sse dsp com Bsa | (.)0 et inal sm nese 4 22_| Sconpunata senses de invent | st pnnndo cam como explain dostiswapresnanoquatioqe. | comearsn aa quan oso ope [eo _ [25 | eecons ins ansa orem. | Ecos bala nee orem 615 | essai ese epi. 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Telefax (11) 5575.8444 - www.memnon.com.br Dados Internacionais de Catalogacao na Publicado (CIP) (Camara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Benezik, Edyleine Bellini Peroni ETDAH ~ PAIS : escala de avaliacdo de comportamentos in- fantojuvenis no Transtorno de Déficit de Atengao / Hiperatividade em ambiente familiar : versdo para pais / Edyleine Bellini Peroni Benezik. - Sao Paulo : Memnon, 2018. Bibliografia ISBN 978-85-7954-136-0 1, Familia 2. Transtorno de déficit de atengao / hiperativida- de. 1. Titulo. 18.19877 CDD-618.928589 NLM-WS 350 indices para catdlogo sistematico: 1. Criangas ¢ adolescentes : Transtorno de Déficit de Atengdo / Hiperativida- de : Neuropsiquiatria : Medicina 618.928589Sumario Ficha Sintese da ETDAH-PAIS . 4 eile Apresentagao 5 -2- Introdugao 8 -3- ‘A construcdo da Escala de Avaliagio de Comportamentos Infantoju- venis no TDAH em Ambiente Familiar - Verso para Pais . 18 - Estudos psicométricos .. 20 - Tabelas normativas .. 45 “4. ‘Administragio da Escala de Avaliacaio de Comportamentos Infantoju- venis no TDAH e dificuldades relacionadas em Ambiente Familiar ..... 57 = Instrugdes para aplicac&o, corregao e interpretagao dos resultados 57 - Exemplo de um protocolo avaliado ¢ interpretado .... . Referéncias .... Agradecimentos ...Ficha Sintese da ETDAH-PAIS Objetivo: Avaliar os comportamentos infantojuvenis em ambiente fami- liar, tendo os pais como fonte de informagiio, no entendimento dos possiveis prejuizos de atengao, hiperatividade e impulsividade, dificuldades emocionais comportamentais, bem como a intensidade do prejuizo existente (moderado e grave). A partir dos resultados obtidos, permitir a elaboragio de um plano de intervengao psicolégica, neuropsicolégica, médica, escolar, social e/ou psico- pedagégica, dentre outras, e servir como medida de acompanhamento, ou seja, de monitoramento dos beneficios alcangados apés intervengao, verificando, também, a necessidade de redirecionamento do plano interventivo. Pablico-alvo: Criancas e Adolescentes com idades entre 2 ¢ 17 anos. Composigdio: Manual de Instrugdes (este volume) e Folhas de Aplicago ¢ Protocolo de Avaliagio e Andlise dos Dados (arquivos digitais). Aplicagiio: Individual ou coletiva. E necessaria apenas a utilizago de uma caneta para preenchimento na folha de respostas. A escala é autoadminis- travel (0 proprio responsivel pela crianga ou adolescente a responde). Estudos psicométricos (a partir da coleta de dados no ano de 2014): Fo- ram identificadas, por meio da andlise fatorial exploratéria, as evidéncias de validade baseadas na estrutura interna (validade fatorial) da escala. A preciso foi avaliada por meio da anilise da consisténcia interna com base nos indices de alpha de Cronbach, Lambda2 de Guttman e de correlagiio item-total para a escala geral ¢ os fatores. Foram investigadas as influéncias das varidveis: se- Xo, escolaridade, idade ¢ tipo de escola (particular ou piblica) no desempenho dos participantes por meio de comparaco entre as médias, ¢ foi aferida a magnitude do efeito, por meio da medida de associago eta quadrado (r?).. Adicionalmente, foi aferido o grau de eficdcia do instrumento via validade concorrente: grupo clinico (n= 88) versus controle (n = 203). Normas: As normas foram estabelecidas por meio do calculo de percen- tis, de modo a permitir que os resultados de um individuo sejam comparados 0 grupo normativo. Foram obtidas em uma amostra de 203 criancas ¢ adoles- centes, de ambos os sexos, de trés cidades do interior de Sio Paulo e da capi- tal paulista, cujas escolaridades inclufam Ensino Infantil, Ensino Fundamental Te Il e Ensino Médio.1. Apresentagao A motivacdo para a elaboragdo desta escala surgiu em fungdo da caréncia de instrumentos brasileiros validados e padronizados que auxiliem na capta- do de informagées relevantes para a investigagzo mais ampla do quadro de TDAH e na elaboracaio de um plano de intervengo no ambiente familiar. Essa constatago parte do principio de que os profissionais da satide e da educac&o necessitam levantar, com os pais, situagdes vivenciadas no dia a dia de seus filhos. Os relatos dos pais, sendo precisos ou nfo, constituem a fonte de informagdes mais importante e ecologicamente valida com relagdo as difi- culdades dos seus filhos. Ha escalas para identificar criangas e adolescentes com déficit de aten- do, hiperatividade e impulsividade, com verso para pais e professores, tra- duzidas, validadas ¢ disponiveis em nosso meio. As mais conhecidas sio a SNAP-IV ~ Rating Scale Teacher and Parent;*") que refletem apenas os sin- tomas nucleares do transtorno, nao permitindo ao profissional investigar ques- tées mais amplas e decorrentes do TDAH no ambiente familiar; a Conners’ Parent Rating Scale (CPRS-R)e Conners' Teacher Rating Scale (CTRS-R) que, por sua vez, possui dados normativos para a populagio brasileira." Essa escala, no entanto, foi elaborada em 1969 para avaliacao de usuarios de drogas,”) e poucos itens refletem problemas de atengdo ¢ hiperatividade, sen- do um instrumento mais indicado para avaliar um quadro de problemas de conduta e que pode resultar em diagnéstico falso-positivo para TDAH. A ETDAH-PAIS tem o objetivo de captar de forma breve, rpida e prati- ca os varios sintomas envolvidos no TDAH, considerados nucleares ou prima- rios, mas também se propée a avaliar outros tipos de comportamentos decor- rentes do quadro, como agressividade, passividade, conduta no complacente, prejuizo no funcionamento adaptativo e psicossocial regulagdo emocional. O grande diferencial desta escala é permitir uma avaliac3o compreensiva e am- pla sobre o comportamento da crianga e do adolescente no ambiente familiar. Este instrumento pretende, entao, prestar uma contribuigdo aos pesquisa- dores, psicélogos, neuropsicélogos, médicos e demais profissionais da saude e da educagao, a fim de subsidiar a pratica profissional tanto na fase de identifi- cago da problemética, quanto para a compreensio das dificuldades enfrenta-das, possibilitando, assim, a elaboragaio de um plano de intervengao no ambi- ente familiar, visando 4 capacitagao dos pais na melhor condugdo de seus filhos. A teoria que fundamentou a elaboragdo desta escala esté em consonancia com a literatura nacional ¢ internacional sobre o tema. Também foi realizada revisio bibliogréfica e andlise de escalas norte-americanas para TDAH, so- mando-se as anotagdes e ao registro de relatos de pacientes € de seus pais, durante a experiéncia clinica de mais de 28 anos de atendimento clinico. A escala conta com 58 itens organizados em quatro fatores: 1) Regulagao Emocional, 2) Hiperatividade / Impulsividade, 3) Comportamento Adaptativo, 4) Atengao. Os resultados podem ser obtidos de forma quantitativa, por meio de uma analise sobre 0 desempenho do sujeito, com base em normas percentilicas, elaboradas a partir de estudos estatisticos que enfatizaram a varidvel sexo faixa etaria para diferenciar 0 grupo amostral, de acordo com cada fator, € também de um escore geral. Os resultados estatisticos dos estudos de validade, andlise de itens de preciso permitem considerar que a Escala de Avaliagdo de Comportamentos Infantojuvenis no TDAH em Ambiente Familiar — Versio para Pais (ETDAH- PAIS) se mostrou valida para discriminar e diferenciar pacientes com ¢ sem TDAH. Por fim, este instrumento se mostrou capaz de avaliar discriminar comportamentos, tormando-se um recurso valioso no auxilio da quantificagao dos relatos dos pais de filhos com TDAH que, muitas vezes, so nebulosos, proporcionando ao profissional da satide e da educagio a possibilidade de transformar uma informagao de carter subjetivo em uma forma mais objeti- G3) va‘ ‘Uma ressalva se torna aqui importante: as escalas nao fazem diagnéstico, elas so ferramentas auxiliares que nos servem de rastreamento na identifica- do de comportamentos-alvo, mas nao devem ser utilizadas como instrumen- tos isolados," substituindo, por exemplo, uma avaliagdo psicolégica, psico- pedagégica ou médica completa ¢ abrangente. Na introdug&o deste manual, 0 leitor encontraré uma revisio tedrica so- bre o impacto do quadro do TDAH no ambiente familiar e sobre a importan- cia da utilizagao de escalas de avaliaco do transtorno, quando sao ressaltadas as vantagens e limitagdes desse método. No capitulo 3, é descrita a construgiio da escala com os respectivos estudos psicométricos de validade fatorial, preci- so e validade de critério concorrente. Ha, também, a descrigdo da amostra dos dados normativos, constando as tabelas normativas da amostra geral e, também, as tabelas, normativas por sexo e por faixa etaria. O capitulo 4 con-tém os dados de administragdo da escala, como as instrugdes para a aplicacao, a corregao e a interpretagao dos resultados. Ha, também, um exemplo de caso, por meio de um protocolo respondido com a analise ¢ a interpretagio dos dados obtidos. Por fim, as referéncias encerram este manual.2. Introducao O Transtorno de Déficit de Atengio / Hiperatividade - TDAH ¢ conside- rado como um transtorno multifatorial ¢ heterogéneo do ponto de vista clini- coe é reconhecido como um dos maiores desafios para pais, professores e especialistas, em fungdo da ampla variedade de comprometimentos que 0 quadro promove.“"” O TDAH é uma desordem neurobioldgica que afeta entre 3% e 7% da populagiio infantil, tanto no Brasil quanto em outros paises do mundo. Hoje, estima-se que 50% a 80% das pessoas que tiveram TDAH na infancia conti- nuam a apresentar, na vida adulta, sintomas significativos associados a impor- tantes prejuizos em diversas esferas da vida cotidiana.“ A quinta edigdo do Manual Diagndstico e Estatistico dos Transtornos Mentais - DSM-5°® classifica 0 TDAH como um transtorno do neurodesen- volvimento e 0 descreve como um conjunto de sintomas de desatengao, hipe- ratividade e impulsividade que se manifestam por meio de um padrao persis- tente e frequente ao longo do tempo e que interfere com o funcionamento ou desenvolvimento. Para esse diagnéstico, o individuo deve apresentar seis (ow mais) dos sintomas a seguir descritos que devem persistir por pelo menos seis meses, em um grau que seja inconsistente com o nivel de desenvolvimento, ¢ devem ter um impacto negativo diretamente sobre as atividades sociais, aca- démicas e/ou profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas CRITERIO A 1, DESATENCAO Frequentemente: a) Deixa de prestar atengao a detalhes ou comete erros por descuido na escola, no trabalho ou durante outras atividades; b) Tem dificuldade em manter a atengiio em tarefas ou atividades litdicas (por exemplo, tem dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura longa); c) Parece nao escutar quando Ihe dirigem a palavra (por exemplo, a men- te parece divagar, mesmo na auséncia de qualquer distragao Sbvia);n- d) Nao segue instrugdes e nao termina tarefas domésticas, escolares ou no local de trabalho (por exemplo, comega tarefas, mas rapidamente perde 0 foco e é facilmente desviado); e) Tem dificuldade em organizar tarefas ¢ atividades (por exemplo, difi- culdade no gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences em ordem, mal o tempo, nado cumpre prazos); desorganizado no trabalho, administra f) Evita, ndo gosta ou esta relutante em envolver-se em tarefas que exi- jam esforgo mental constante (por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou, para os adolescentes mais velhos e adultos, elaboragio de relaté- rios, preenchimento de formularios etc.); g) Perde coisas necessirias para tarefas ou atividades (por exemplo, ma- teriais escolares, lépis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, éculos, telefones méveis); h) E facilmente distraido por estimulos externos: i) Esquece de realizar atividades didrias (por exemplo, fazer tarefas esco- lares e, no caso de adolescentes ¢ adultos mais velhos, retornar chamadas telefénicas, pagar contas, manter compromissos). 2. HIPERATIVIDADE / IMPULSIVIDADE Frequentemente: a) Agita as mos ou os pés ou se remexe na cadeira; b) Levanta-se ou sai do lugar em situagdes que se espera que fique sentado (por exemplo, deixa o seu lugar na sala de aula, no escritério ou em outro local de trabalho, ou em outras situagdes que exigem que se permanega no local); ©) Corre ou escala em situagdes em que isso é inadequado (em adoles- centes ou adultos, esse sintoma pode ser limitado a sentir-se inquieto); d) E incapaz de jogar ou participar de atividades de lazer calmamente; ¢) Nao para ou frequentemente esta a “mil por hora” (por exemplo, no ¢ capaz de permanecer ou fica desconfortivel em situagdes de tempo prolonga- do, como em restaurantes € reunides); £) Fala em excesso; g) Deixa escapar uma resposta antes de a pergunta ser concluida (por exem- plo, completa frases das pessoas; no pode esperar por sua vez nas conversas); h) Tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar em fila); i) Interrompe ou se intromete com os outros (por exemplo, intromete-se em conversas, jogos ou atividades, comega a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber permissao).Outros critérios se fazem necessarios para diagnéstico: Os sintomas de desatengo e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade; devem estar presentes em dois ou mais contextos (por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos ou familiares; em outras atividades); interferem ou reduzem a qualidade do funcionamento social, académico ou ocupacional e ndo ocorrem exclusivamente durante 0 curso da esquizofrenia ou de outro transtorno psicotico, ¢ néo so mais bem explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno de personalidade). O diagnéstico pode ser categorizado pela apresentagio dos sintomas de Desatenglo e ou pela apresentacdo dos sintomas de Hiperatividade / Impulsi- vidade, ou pela apresentaco dos sintomas associados de Desatengdo e Hipe- ratividade / Impulsividade. Também pode ser categorizado em remissio par- cial, no caso de a pessoa apresentar alguns dos sintomas, mas nao os seis sin- tomas necessirios. O nivel de intensidade do quadro pode variar de leve a severo, conforme descreve o DSM-5.) No Ambito familiar, esse transtomno é sentido como um fator que promo- ve dificuldades no convivio e no dia a dia.“ Em casa, os pais se queixam de a crianga “no escutar”, ndo seguir regras ¢ normas, nao conseguir completar as solicitagdes mais simples, reagir com agressividade ¢ nao tolerar frustra- 0." O excesso de atividade motora, o alto nivel de impulsividade evidenci- ada na antecipagao das respostas e na inabilidade para esperar a sua vez diante de um acontecimento podem provocar, geralmente, um impacto negativo nas relagdes sociais e/ou familiares e promover um alto nivel de estresse em quem convive com a crianga ou adolescente.“ Além da dificuldade de convivéncia com os seus filhos com TDAH, os pais se deparam com outra questo: a frequente rotina de evitacao, posterga- do e esquecimento das tarefas cotidianas. Os pais descrevem uma rotina fa- miliar estressante, pois as tarefas mais simples podem se tornar uma missio quase impossivel de o filho realizar, como, por exemplo, tomar banho, esco- var os dentes, sentar para as refeigdes, preparar-se para dormir, pegar no sono e fazer as tarefas de casa." Os pais tendem a reagir com maior direcionamen- to, controle, sugestiio, encorajamento e, finalmente, raiva.) Sem supervisio de um dos pais, o filho poder comegar outras trés atividades sem terminar 0 que comegou, e 0s pais ficam rapidamente desencorajados, ocupando grande parte do seu tempo de lazer com a crianga, principalmente com o dever de casa, que se manifesta como uma das mais importantes incapacidades invisi- veis da crianga. O estresse parental em mies de criangas com TDAH foi investigado, e os pesquisadores concluiram que as mies apresentaram mais estresse parental do que mies de criangas com desenvolvimento normal. A hiperatividade, em 10especial, emergiu como um preditor significativo do estresse, denominado de Sobrecarga Emocional nos grupos clinicos.“” Os sintomas de hiperatividade / impulsividade envolvem inquietag&o e emissao de respostas precipitadas pela crianga, © que pode conduzir ao estresse materno em fungio da agitagio do filho, podendo levé-lo a expor-se a riscos, aumentando a tenso materna, ¢ as tentativas de controle do filho, sem efeito, podem levar as maes a um senti- mento de impoténcia. Estudos apontam que as interagdes familiares de pais e filhos com diag- néstico de TDAH sao marcadas, frequentemente, por mais conflitos, sendo a vida da familia caracterizada, geralmente, pela desarmonia e discérdia, impac- tando na qualidade de vida de todos os membros do micleo familiar.” Muitos pais relatam depressdo, nivel baixo de autoestima e fracasso em seu papel como pais, bem como pouca satisfagdo com o envolvimento em suas respon- sabilidades paternas, sentimentos de incompeténcia em relagao as suas habili- dades de educar e bem-estar psicossocial inferior, em comparagio @ outros pais.” Os conflitos interacionais em familias de criangas com TDAH no se li- mitam as interagdes entre pais e filhos e entre o casal, mas 0 relacionamento de criancas com TDAH com seus irmaos e irmas também parece diferir da- quele observado em outras familias. Criangas com TDAH argumentam mais, divertem-se mais disruptivamente, gritam mais com seus irmaos sio mais suscetiveis a encorajar-se por um comportamento inapropriado ou danoso; portanto, nao é surpresa que o conflito seja maior que o normal. Irmaos ¢ irmas tendem a crescer cansados e exasperados por viver com a forga disrup- tiva e instavel do irmao, e, certamente, 0 maior tempo e atengdo que a crianga acometida pelo transtorno recebe dos pais é frequentemente fonte de inveja, especialmente quando os irmios sem TDAH sao mais novos. ‘As pesquisas sfio conclusivas ao afirmarem que os sintomas apresentados pela crianga com esse transtorno promovem, geralmente, alto impacto na di- namica familiar; no entanto, as relagdes familiares tm um carater bidirecio- nal, ou seja, no é somente a crianga que influencia 0 comportamento dos pais, mas 0 comportamento dos pais também influencia 0 comportamento dos filhos, pois formas disfuncionais das reagdes parentais ao comportamento dos filhos com TDAH podem gerar sintomas do Transtorno Desafiador de Oposi- Gao e de Conduta, além do que interagdes negativas afetam o autoconceito da crianga. Diante do efeito poderoso que o TDAH causa no ambiente familiar, nas interagdes familiares, na qualidade de vida e na satide mental de todos os membros da familia, caberd ao profissional tentar minimizar esse impacto, desenvolvendo projetos de pesquisa, de atendimentos, de orientagao psicosso- cial ou, ainda, de estratégias de coaching, junto 4s pessoas que interagem 1diretamente com a crianga com 0 transtorno, na tentativa de promover a saude mental, a qualidade de vida e desenvolver possibilidades de relacionamentos interpessoais, familiares ¢ sociais mais saudaveis e qualitativamente mais positivos.'%) Pesquisas mais recentes apontam para a existéncia de déficits em alguns aspectos das fungdes executivas, entre os quais déficit na inibigdo de respos- tas, na atengao sustentada, na memoria de trabalho nao verbal e verbal, no planejamento, na nogao de tempo, na regulagao da emogao, na perseveranga ¢ na fluéncia verbal e nao verbal.” Os problemas causados pelo TDAH parecem ser uma combinagio de trés categorias que esto inter-relacionadas, sendo elas: a baixa inibigdo de respostas, 0 baixo autocontrole e problemas com as fungdes executivas, A baixa inibigdo est relacionada com a dificuldade de uma pessoa parar, por um tempo suficiente, para pensar em algo que est prestes a fazer, e, sem essa pausa, ndo consegue exercer 0 autocontrole. O autocontrole significa qualquer reagao ou um conjunto de reagées dirigidas a si mesmo e a um provavel com- portamento que levaria a fazer algo diferente daquilo que o seu primeiro im- pulso ditou para que a pessoa fizesse. Pode-se pensar a inibigo como sendo um sistema de freio psicologico.® Os filhos com TDAH apresentam um prejuizo de autorregulacio. Esse sistema de autorregulago pode ser compreendido como uma integragdo bem sucedida entre a emogao (0 que a pessoa sente) e a cogni¢do (0 que a pessoa sabe, pode e deve fazer), resultando em um comportamento apropriado, pois 0 individuo consegue controlar o seu comportamento.”" Alteragdes nas fungdes executivas e falha na autorregulagdo promovem, entio, grande interferéncia no bem-estar dos filhos, bem como no de sua fami- lia, acarretando prejuizos em varios dominios da qualidade de vida e nos fato- res psicossociais relacionados aos aspectos comportamentais, sociais, escola- res e familiares.) Embora o TDAH tenha bases biol6gicas, varidveis cognitivas e compor- tamentais também afetam a expresso dos sintomas; por exemplo, pensamen- tos automaticos ¢ crengas negativas podem provocar problemas de humor e exacerbar a evitagio diante de situagdes nas quais precise tomar decisio e resolvé-las. Muitos apresentam alterages de humor como ansiedade, raiva, tristeza, melancolia, culpa, decorrentes da sensagio de frustragao pelo seu funcionamento deficitario.*? A falta de autorregulagdo assim como auséncia de empatia, labilidade emocional ¢ temperamento explosivo sio situagdes clinicas emocionais dire- tamente influenciadas por fatores cognitivos energéticos, e esses tragos deve- iam ser considerados critérios para diagnéstico de TDAH.“? 12Ha uma forte associagao do TDAH com dificuldades na regulagéo emo- cional, ou seja, ha pouca autorregulagao da emogao e mais expressiio da emo- do, particularmente para lidar com frustragdes. As criangas e adolescentes afetados pelo transtorno apresentam niveis mais elevados de agressividade, raiva e tristeza, enquanto, ao mesmo tempo, podem apresentar niveis mais baixos de empatia.”” A desregulagao emocional ¢ a dificuldade ou inabilidade em lidar com as experiéncias ou processar as emogdes. Manifesta-se por intensificag’o exces- siva (sobrecarga das emog@es e dificuldade em tolera-las) ou desativagao ex- cessiva (entorpecimento e supress%io emocional). A regulacdo emocional in- clui qualquer estratégia de enfrentamento (adaptada ou no) que a pessoa usa para confrontar a intensidade da emogdo indesejada. E como um termostato homeostatico que regula as emogdes e as mantém em um nivel controlado para que se possa lidar com elas. Uma boa autorregulagiio emocional requer varias habilidades cognitivas sofisticadas interdependentes, unindo emogao e cognic&o, uma influenciando a outra, podendo ser vista como um ciclo de retroalimentagao. Em pesquisa que objetivou analisar aspectos psicodinamicos de meninos com 0 transtorno, foram envolvidas 40 criangas do sexo masculino, com idades de 5a 11 anos, sendo 20 meninos com TDAH e 20 meninos do grupo-controle (sem TDAH), com a aplicagdo do Teste de Apercepeiio Temitica com figuras de animais / CAT-A. Os resultados demonstraram diferencas significativas entre os grupos. Os meninos com TDAH, quando comparados aos meninos sem TDAH, apresentaram tendéncias mais regredidas, pensamento magico, nivel alto de competitividade e de hostilidade, tendéncia oposigao e ao exibicionis- mo, dificuldade em conter as emogdes como a agressividade, a raiva, crises de choro, irritabilidade, evidenciando um padrao afetivo mais negativo, labilidade afetiva, humor varidvel e flutuante,"? denotando acentuada dificuldade para lidar com frustragdes, ou seja, apresentam uma capacidade deficitéria para acei- tar as instabilidades emocionais e para suportar sentimentos negativos.“ Foram descritos aspectos da personalidade de criangas com TDAH rela- cionados as fantasias grandiosas, mas com pequena capacidade de realizagdo pratica; sua mente gira em torno do éxito, fogem do fracasso, nao aceitam derrota e se tormam desafiadoras. Para elas a vida é um jogo permanente, fun- cionam no pensamento tudo ou nada, revelando inflexibilidade mental; ora so corajosas, ora medrosas; evitam entrar em contato com pontos dolorosos, nao fazem reparagdes, agem como se nada tivesse acontecido e se mostram mandonas e oniscientes.°* Para que se suspeite de um possivel quadro de TDAH, é importante co siderar a historia de infancia com a presenga de hiperatividade e concentragio pobre, e mais a presenca de labilidade afetiva, e/ou temperamento quente, 13e/ou inabilidade para completar tarefas desorganizagio, e/ou acentuada into- lerancia e impulsividade.” HA critérios para além da presenga de hiperatividade motora (por exem- plo, inquietude e inabilidade para persistir em atividades sedentérias); déficits de atengio (por exemplo, distratibilidade e esquecimento); desorganizacdo (aproximago fortuita para atividades); e impulsividade (por exemplo, inter- rompem os outros, mostram decisdo apressada e sem reflexdo anterior). So valorizadas caracteristicas como a labilidade afetiva (oscilagdes espontaneas em humor), temperamento quente (episédios de irritabilidade e excitabilidade) € reagdo emocional excessiva (crises que interferem na resolugao dos proble- mas de forma apropriada). Nao é que as emogdes que experimentam sejam inapropriadas, mas as pessoas com TDAH sao mais propensas que as demais a manifestar publica- mente as emogdes que sentem. Em consequéncia, tém mais probabilidade de parecerem aos outros mais imaturas emocionalmente, mais reativas em seus sentimentos, mais irasciveis, irritaveis e facilmente frustradas pelos aconteci- mentos.” Essa caracteristica é explicada como uma dificuldade no manejo da frustragdo e da modalidade do afeto; apresentam baixa tolerdncia e limiar para frustragdo, baixa autoestima, hipersensibilidade a criticas e irritabilidade.° HA, ainda, interferéncias frequentes das emogdes nos pensamentos e nas agdes." Pode-se refletir, entéio, que o DSM foi fundamental para o estudo e 0 co- nhecimento das diferentes condigdes comportamentais do TDAH e contribuiu para elevar os processos de sensibilizagdo, de investigagao rigorosa, lobby politico ¢ de reformas educacionais necessirias. Porém, os 18 sintomas, mui- tas vezes, no fazem justiga A complexa dinamica subjacente ao diagnéstico do TDAH, porque esses critérios diagnésticos tocam somente na superficie de uma dindmica muito complexa. Os sintomas nucleares do TDAH sao apenas a ponta de um grande iceberg; ha, ainda, 91 sintomas no quadro clinico relacio- nado ao TDAH, o que parece explicar, em parte, a dificuldade em se fazer esse diagnéstico.®) O diagnéstico do TDAH exige um cuidadoso processo de avaliagdo que se utiliza de informagdes diversas, a depender do propésito do diagnéstico, como, por exemplo, classificar alguém como elegivel para servigos especiais (na escola ou no trabalho), para determinar o curso de tratamento, seu monito- ramento e seu prognéstico.” E importante considerar que os relatos nem sempre serdo coincidentes em suas apreciagdes e indicagdes sobre a conduta da crianga ou adolescente, ‘As diversas manifestagdes do transtorno e suas diferentes apresentagdes, de acordo com as caracteristicas individuais, idade, condigdes ambientais ¢ de 14‘manejo por parte dos adultos, fazem com que as criangas, os adolescentes ¢ os adultos com TDAH constituam um grupo muito amplo, diverso ¢ heterogé- neo. Isso apresenta demandas especiais para a avaliacao, tornando-se necessé- ria uma abordagem multidimensional ¢ multidisciplinar, em que se utilizem instrumentos de natureza diversa que reflitam essas diferengas ¢ a participagio de especialistas de diversas dreas."” A entrevista com os pais é uma parte indispensavel da avaliacao de qual- quer crianca ou adolescente com possivel TDAH, sendo a entrevista parental © centro do processo de avaliaco, conforme os parimetros descritos para avaliago do TDAH pela American Academy of Child and Adolescent Psychi- atric em 1997. O funcionamento psicossocial envolve os relacionamentos entre crianga e seus pares e suas atividades e ¢ um topico importante da entrevista parental. Evidéncias de relacionamentos sociais comprometidos podem levar 4 reco- mendago importante de tratamentos, inclusive o treinamento parental. Os pais informam se a crianga tem dificuldade em fazer ou manter amigos, como ela age com outras criangas ¢ como se adapta na escola, Investiga-se a obedi- éncia as ordens dos pais ¢ o uso de estratégias compensatérias e motivacionais por esses pais. Durante o treinamento parental, pode-se obter mais detalhes sobre a na- tureza das interagdes entre pais e filhos, no que diz respeito a capacidade do filho em seguir regras, ordens e pedidos em ambientes diversos, em situagdes variadas, demonstrando autocontrole apropriado a idade na auséncia de super- visio de adultos.” As listas e escalas de verificagdo de comportamentos se tornaram ele- mentos essenciais na avaliag&o ¢ no diagnéstico de problemas comportamen- tais. A disponibilidade de varias escalas com excelente confiabilidade ¢ vali- dade, bem como dados normativos para uma ampla faixa etéria de criangas, toram a sua incorporagao no protocolo de avaliagdo bastante conveniente, extremamente util e, em muitos casos, simplesmente essencial para 0 estabe- lecimento preciso das diferengas evolutivas em relagdo as criangas de mesma idade e mesmo sexo.” Mesmo que nao retina toda a singularidade do indivi- duo, fornece informagées relevantes, referentes 4 extensio em que o individuo exibe certas caracteristicas relativas a outros do mesmo sexo, idade ou escola- ridade. A utilizagao de escalas e inventérios jé é consagrada na literatura inter- nacional, constituindo-se em uma importante tradigéo durante a avaliagdo ¢ investigagao do TDAH.” Tais escalas se tornam tteis e funcionam como “ferramentas auxiliares”, embora no sirvam como instrumentos isolados e exclusivos para a avaliagao do transtorno.‘' Como niio hi testes diagnésticos Jdefinitivos que diferenciem de maneira clara os comportamentos “normais” dos sintomas tipicos do TDAH, os profissionais usam uma combinagdo de entrevista, observagdo e avaliagdo com medigao padronizada para avaliar os sintomas, prejuizos e diagnéstico diferencia. Entretanto, as informagdes so essencialmente aquelas relativas as di- mensdes predeterminadas ¢ propostas pelo instrumento, nao contemplando todas as dimensées e caracteristicas pertinentes ao individuo,\"” 0 que justifica a utilizagao de outros métodos como a entrevista com pais para a obtengao da historia familiar, social, clinica e de desenvolvimento e a avaliacao do perfil sintomatico para o TDAH, considerando a faixa etaria, bem como entrevistas, com a propria pessoa, com os seus professores, observagio direta do indivi- duo para compreender como as queixas enquadram a sua historia de vida.” Barkley® listou uma série de vantagens na utilizagio de escalas de avali- agdo, dentre elas: a) a capacidade de coletar informacdes de miltiplos informantes com baixo custo, de forma rapida e eficiente; b) por meio de dados normativos, estabelecem o desvio estatistico ou a posicdo relativa do individuo na populagdo sobre um comportamento ou trago que podem nao estar disponiveis para outros métodos de avaliagao; ) incorporam itens que representam uma determinada dimensio, com- portamento ou traco, que pode ser capturado em um formato breve; 4) so facilmente usadas para coletar os julgamentos de outros que co- nhecem a pessoa avaliada, bem como para a comparagao de autoavaliagdes como um meio de julgar a concordancia ou a validade da avaliagdo; e) podem também filtrar uma variago situacional que tem pouca ou ne- nhuma influéneia sobre a finalidade da avaliagdo, como julgamentos da fre- quéncia, intensidade, tempo ou outros aspectos da topografia do comporta- mento em estudo, 0 que seria dificil, se nao impossivel de alcangar por meio de teste ou método de observaciio direta; f) a classificagao dos resultados obtidos permite distingdes quantitativas a serem feitas sobre os aspectos qualitativos do comportamento humano que, muitas vezes, sio dificeis de se obter por outros meios, tais como testes e ob- servagées; g) podem ser usadas para muitas finalidades diferentes, que incluem ava- liar varias populagdes sobre uma caracteristica ou comportamento de interesse a investigagdo epidemiolégica; continuar a explorar hipdteses etiolégicas sobre certos comportamentos ou doengas; determinar 0 prognéstico de grupos clinicos de pacientes acompanhados em grandes intervalos de tempo, servindo como medida de mudanga de comportamento que pode ser secundario, quer 16para intervengdes ou a uma alteragdo no estado de um individuo, tal como avaliar as consequéncias de varias formas de leo cerebral ou o impacto de distirbios psiquidtricos ou adversidades psicolégicas. Como nenhum método é exclusivo, ha certamente algumas desvantagens na utilizagao de escalas de avaliagao, as quais tém sido amplamente discuti- das e cujos principais pontos sio: - reconhecimento sobre a capacidade do avaliador ao fornecer informa- gdes precisas sobre 0 comportamento representado nos itens da escala; - representam a opiniao de outros, ¢ essas opinides podem ser influenci- adas pelas caracteristicas intelectuais, sociais ou educacionais do avaliador; - fornecem informagGes que so as impressdes do avaliador a respeito da crianga / adolescente relativas, apenas, a algumas dimensdes predeterminadas e relacionadas pela escala. Na medida em que esses vieses podem acontecer, 0 profissional ou pes- quisador deve ficar atento, pois isso pode contribuir para erros de medigao, reduzindo a confiabilidade e, especialmente, induzindo a erros do avaliador.® 173. A construcao da Escala de Avaliagaéo de Comportamentos Infantojuvenis no TDAH em Ambiente Familiar - Versdo para Pais - A construgo desta escala foi baseada no levantamento da literatura na- cional e internacional sobre as caracteristicas comportamentais, emocionais € neuropsicologicas observadas em criangas e adolescentes com TDAH, segun- do os critérios diagnésticos descritos pelo DSM-5,°* bem como na experién- cia clinica da autora durante a avaliagdo neuropsicolégica e atendimento psi- coldgico de pessoas com TDAH e de suas familias. Também foi realizada pesquisa com escalas norte-americanas para averiguar como elas foram elabo- radas e como os estudos estatisticos foram realizados, dentre as quais pode-se citar: SNAP-IV Rating Scale Teacher ande Parent,* Conners' Parent Rating Scale (CPRS-R) Conners’ Teacher Rating Scale (CTRS-R). Esta escala foi composta, inicialmente, por 81 itens distribuidos em cin- co fatores relacionados ao TDAH e aos problemas dele decorrentes no ambito familiar. E uma escala do tipo Likert que gradua de | a 6 e possibilita ao ava- liando escolher as seguintes repostas: (1) Nunca (2) Muito Pouco (3) Pouco (4) Geralmente (5) Frequentemente (6) Muito Frequente A seguir serio apresentados cada fator e um exemplo de item negativo e positivo em relagdo ao quadro de TDAH. 18Déficit de Atencio: Formado por 19 itens, sendo nove positivos ¢ dez negativos em relagdo ao TDAH. Exemplos: Item negativo (4) - Mostra-se concentrado na hora de fazer as atividades. Item positivo (12) - Inicia uma atividade com entusiasmo e dificilmente chega ao final (é do tipo fogo de palha). Hiperatividade / Impulsividade: Formado por 19 itens, sendo 11 positivos e oito negativos em relagio ao TDAH. Exemplos: Item negativo (13) - Sabe aguardar sua vez (¢ paciente). Item positivo (12) - Faz os deveres escolares rapido demais. Comportamento Adaptativo: Consta de 18 itens, sendo 11 positivos e sete negativos em relagiio ao quadro de TDAH. Exemplos: Item positivo (13) - Quer ser o lider. Item negativo (12) - Possui muitos amigos. Dificuldades Familiares: Formado por nove itens, sendo sete itens positivos e dois itens negativos em relacdo ao TDAH. Exemplos: Item positivo (5) - Exige mais tempo e atengdo dos pais do que os outros filhos. Item negativo (1) - A crianga permite que o ambiente familiar seja tran- quilo ¢ harmonioso. Regulagio Emocional: Formado por 16 itens positivos. Neste fator ndo constaram itens negati- vos ao quadro, apenas itens positivos. Exemplo: Item positivo (16) - Explode com facilidade (é do tipo “pavio curto”). Com a realizagio dos estudos psicométricos, mais precisamente da And- lise Fatorial (que seré descrita no préximo item deste manual), observou-se alteragdo no numero de itens de cada fator, assim como houve adequagio da 19nomenclatura apés anélise seméntica dos itens, passando a conter 58 itens na sua versio final, ESTUDOS PSICOMETRICOS Com a finalidade de investigar a estrutura fatorial bem como a preciso da escala de TDAH, os itens do instrumento foram submetidos as seguintes anilises: Anilise Fatorial Exploratéria: Com o intuito de analisar as evidéncias de validade baseadas na estrutura interna (validade fatorial) da escala e, por- tanto, verificar como os itens que compdem a escala se agrupam em conjuntos de itens, também chamados de fatores, de acordo com os pressupostos teéri- cos das caracteristicas avaliadas pela escala. Consisténcia interna (preciso) da escala: Foi verificada a consisténcia interna dos itens que compdem a escala por meio do coeficiente de alfa de Cronbach e Lambda 2 de Guttman - Guttman’s 42. Adicionalmente, foi reali- zada a andlise de itens por meio da correlagdo item-total, que é uma das técni- cas estatisticas utilizadas para estabelecer o indice de discriminago do item.” Comparagio entre grupos: A anilise de comparagdo entre as médias para investigar possiveis influéncias das variaveis sexo, escolaridade, idade e tipo de escola no desempenho dos sujeitos foi realizada por meio de anélises de variancia (ANOVA) e Teste t de amostras independentes. Validade de critério concorrente: Buscaram-se evidéncias de validade relacionada ao critério por meio da comparac&o dos resultados da escala de TDAH-PAIS obtidos a partir de um grupo de criangas e adolescentes diagnos- ticadas com o transtorno (clinico) e um grupo sem o transtorno (controle). Deserigaio das Amostras AMOSTRA NAO CLINICA Apés a elaboragao dos itens iniciais da primeira versdo da escala, foram coletados dados de uma amostra para realizaco dos estudos psicométricos do instrumento. Para a coleta de dados, foram contatadas diregdes de escolas de trés cidades do interior do estado de So Paulo e da capital paulista. Apos permissao para a realizacao do estudo junto a cada instituigao, os participantes foram contatados e aqueles que concordaram em participar responderam a escala. A aplicagdo ocorreu tanto de forma individual quanto coletiva e levou em média 15 minutos para ser realizada. Participou da pesquisa uma amostra 20 ie el oon eee kenio clinica de 209 criangas ¢ adolescentes, com idades entre 2 ¢ 17 anos. Apés a tabulagao dos dados, foi realizado um rastreio a fim de detectar incon- sisténcias tais como valores omissos (missingvalues) e dados fora do padrao (outliers). Inicialmente foi avaliada a existéncia de outliers por meio da inspegao vi- sual do boxplot e criagdo de escores Z baseados nos escores brutos. A fim de evitar os problemas associados a estimagiio de respostas, optou-se por excluir da amostra os protocolos que apresentaram valores considerados outliers, Foram excluidos seis protocolos, restando 203 sujeitos, com média de idade de 9 anos ¢ 6 meses ¢ desvio-padrio de 3,8 anos. A Tabela 1 apresenta os dados referentes a distribuigdo da amostra nfo clinica, com a frequéncia absoluta percentual, considerando a varidvel sexo e as faixas etérias dos participantes. A maior parte da amostra pertence ao sexo masculino (53%), ¢ 47% re- presentam o sexo feminino. Em relago ao sexo feminino, ha pequena predo- mindncia na faixa etéria entre 10 ¢ 13 anos de idade (40%) ¢ maior predomi- nio na faixa de 2 a 5 anos (55%). No sexo masculino, a maior concentragdo foi observada na faixa de 10 a 13 anos de idade, e a menor concentrago, entre 25 anos de idade. Tabela 1. Distribuicao dos participantes da amostra no clinica de acordo com 0 sexo e faixa etaria. Sexo Faixa Etéria N % N % N 2a5 anos a 55 7 45 38 6a9 anos 28 52 26 48 54 10.13 anos 30 40 45 60 75 1417 anos 16 44 20 56 36 Total 95 47 108 53 203 Na Tabela 2, & apresentada a distribuic&io da amostra por série escolar bem como o agrupamento realizado de acordo com o grau escolar dos partici- pantes. Como pode ser observado na Tabela 2, a maioria dos participantes (24,1%) cursava a pré-escola, seguida por 11,3% no 8° ano e, por titimo, 0 Ensino Médio e 0 2° Ano do Ensino Fundamental I com 4,9% dos participan- tes. 21Tabela 2. Distribuicao dos participantes da amostra nao clinica de acordo com a série escolar. Série escolar _N % Grau escolar N Pré 49241 7 : a a oa Educagdoinfantil — 62 2° Ano 10 49 sane " 8a Fundamental | 69 4° Ano 20 99 5° Ano 22a 10.8 6° Ano 22108) 7° Ano 7 84 Fundamental It 62 8° Ano 2d Ensino Médio 10 49 10 Total 203-100 203 A Tabela 3 apresenta a distribuig&o dos dados gerais sobre sexo e grau escolar segmentados por tipo de escola (publica ou particular). Quanto ao tipo de escola, 46% do total da amostra estavam matriculados em escola da rede privada e 54% provinham da rede municipal de ensino. A preferéncia lateral também foi computada, e a Tabela 4 apresenta a distribuigiio dos dados relacionados a preferéncia lateral (destro, canhoto ou ambidestro). Dos sujeitos que participaram da amostra, 88% eram destros, 7% ambidestros, 3% sinistros e 2% ndo informaram a preferéncia lateral de seus filhos. AMOSTRA CLINICA ‘A amostra clinica foi composta por 88 sujeitos com 2 a 17 anos, prove- nientes de clinicas de psicologia de duas cidades do interior do estado de Sio Paulo e de uma clinica e ambulatério especializado da capital paulista. Em relagio a amostra clinica, foi utilizada com intuito de aferir a validade de cri- tério concorrente do instrumento. A distribuigo dos participantes esta apre- sentada na Tabela 5. Houve predominancia do sexo masculino (71%) em rela- go ao sexo feminino (29%), com maior representatividade do sexo masculino na faixa etria de 10 a 13 anos, seguida da faixa de 14 a 17 anos no sexo fe- minino. Houve menor representatividade do sexo feminino na faixa etiria de 10 a 13 anos, e do sexo masculino na faixa de 14 a 17 anos. 22Tabela 3. Distribuicao dos participantes da amostra nao clinica de acordo com 0 tipo de escola. Tipo de Escola Sexo Grau Escolar Privada Pibice N % N % N Educagao Infantil 19 54 1646 35 Fundamentall 1551 1449 29 Feminine eundamentalll = 727 dg ees 26 Ensinomédio 2-40 3. 60 5 Tot 43° 45 Sainte 55 5 Educagio Infantil 18 67 9 33 27 Fundamentall 1744 23 «56 40 Masculino gundamentalll 14-39 22 61 36 Ensinomédio 120 4 80 5 Total 50 46 5884 108 Educago Infantil 37 60 25 (40 62 Fundamentall 3246 3754 69 Yo! Fundamentalll 21 34 41.66 62 3 30 7 70 10 Total 93 4621108 203 Tabela 4. Distribuicao dos participantes da amostra nao clinica de acordo com a prefe- réncia lateral. Later N % NA 4 2 Destro 179 88 Sinistro 6 3 Ambos: 14 7 Total 203 100 23Tabela 5. Distribuicdo dos participantes da amostra clinica de acordo com 0 sexo e faixa etéria. Sexo a a Total Faixa Etéria Feminino ‘Masculino % N % N 2a5 anos 3 38 5 63 8 6a9 anos " 30 26 70 37 10.13 anos 8 22 28 78 36 1417 anos 3 43 4 57 7 Total 25 29 63 71 88 ‘A Tabela 6 apresenta as séries escolares bem como o agrupamento reali- zado para a determinagio do grau escolar dos participantes. Observa-se que, na amostra clinica, no h4 participantes do Ensino Médio, ¢ que a maior con- centragdo de participantes se encontra no Ensino Fundamental I (48%), segui- do do Fundamental II (27%) e da Educago Infantil (25%). Mais detalhes podem ser encontrados na Tabela 7, em que so apresen- tados 0 grau escolar e 0 sexo dos participantes distribuidos por tipo de escola (particular ou publica). Tabela 6. Distribuicao dos participantes da amostra clinica de % Grau escolar Pré 14 (15,9 Educagao Infantil 22 8 94 W125 9 10,2 Fundamental | 42 9 10,2 13148 10 (114 6 68 Fundamentalil 24 8 1 EnsinoMédio NA = NA Ensino Médio NA Total 88-100 Total 88 24 -~Tabela 7. Distribuigo dos participantes da amostra clinica de acordo com 0 tipo de escola. Tipo de Escola Sexo Grau Escolar Privada Pablica Teel N % N % N Educagdo Infantil 5 100 0 0 Feminino Fundamental | 7 58 5 42 12 Fundamental I! 6 75 2 25 8 Total 18 72 7 28 25 Educagao Infantil 12 n 5 29 7 Masculine Fundamental | a 70 9 30 30 Fundamental I! 1" 69 5 31 16 Total 70 19 30 63 Educacao Infantil 7 7 5 23 22 Total Fundamental | 28 or 14 33 42 Fundamental Il 17 70 7 29 24 Total 62 100 26 100 88 ‘A maioria dos participantes da amostra da rede privada de ensino cursa- va a Educagdo Infantil (77%), seguida pelo Ensino Fundamental II (70%) e I (67%). Na rede piiblica de ensino, a maioria dos estudantes cursava o Ensino Fundamental I (33%), seguido pelo Ensino Fundamental II (29%) e pela Edu- cago Infantil (23%). Na sequéncia so apresentados os resultados de validagao da escala com base na amostra normativa, isto é, na amostra nao clinica anteriormente des- crita, Validade A validade de um teste se refere aquilo que o teste mede e quao bem ele o faz." E a validade que permitiré dizer que as interpretagSes feitas a partir das pontuagdes obtidas so confidveis e tém relagio com 0 construto que se pretende medir. 25Para verificar a validade da Escala de Avaliagio de Comportamentos In- fantojuvenis no TDAH em Ambiente Familiar (ETDAH-PAIS), tendo os pais como fonte de informagao, foram feitos dois estudos: a Validade de Constru- to, por meio da Anilise Fatorial, e a Validade de Critério Concorrente, a partir da comparagdo de um grupo-controle com um grupo clinico (pessoas que foram diagnosticadas com TDAH) no desempenho no teste, com o objeti- vo de averiguar se o instrumento diferenciaria esses dois grupos. ANALISE FATORIAL, O estudo foi realizado com os 81 itens iniciais da Escala de Avaliagio de Comportamentos Infantojuvenis no TDAH em Ambiente Familiar aplicados na amostra jé descrita na segdo anterior. Para um resultado mais objetivo, foi aplicado 0 teste de aderéncia a Dis- tribuigdo Normal de Kolmogorov-Smirnov (KS), 0 qual atesta a Normalidade da amostra observada no Histograma (D(203) = 0,200, p > .05). Para confirmar a possibilidade de fatoragdo da matriz de dados e do uso da andlise fatorial como técnica estatistica para este instrumento, foi efetuada a prova de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) ¢ o Teste de Esfericidade de Bartlett. O resultado do KMO foi .86, valor considerado excelente como apontado pela literatura, e o resultado do Teste de Esfericidade de Bartlett foi significativo (2 = 12048,714, p <.001) para a amostra. Esses resultados confirmam que a matriz de dados é adequada para a realizagao da andlise fatorial.“? Na sequéncia, os 81 itens iniciais foram submetidos a andlise fatorial ex- ploratéria com método de extrag’o por Fatoracdo do Eixo Principal. A Tabela 8 apresenta a variancia total explicada, com os autovalores (eigenvalues) aci- ma de | ea variancia total explicada inicial. Considerando 0 critério de autovalores maiores que 1,“%) 18 fatores po- dem ser extraidos, explicando cerca de 64% da variancia total, e, quando con- siderados autovalores > 1,5, dez fatores podem ser extraidos, explicando 55% da variancia total. Todavia, esse método aparentemente superestimou o name- ro de fatores a serem extraidos, fato que ocorre com frequéncia na literatura da area. A seguir, foi analisado o screeplot (Figura 1) para verificagao visual do niimero de fatores a serem extraidos. Por meio de inspegao visual do screeplot, foi analisado onde os pontos, que representam os fatores, passam de uma in- clinagiio acentuada para uma inclinag&o (quase) horizontal, o que ¢ denomi- nado critério de raiz latente.°* Considerou-se que € possivel a retengao de trés ‘ou quatro fatores (Figura 1). 26 i oi cs oe nkTabela 8. Autovalores, porcentagem de variancia por fator e variancia total acu- mulada inicial. TS Extragéo da soma dos quadrados _ das cargas Total de i Total | de 7 variancia__acumulada variancia _acumulada 1 21419 26,483 26,443 «| 21,096 26,044 26,044 2 5,716 7,056 += 33,499 | 5,370 ©6629 -32,674 3 4456 = 5,501 39,001 | 4,122 5,089 37,763 4 4256 5,255 ad.255 | 3,915 4,833 42,596 S 2630 3493 47749 | 2483 3065 45,462 6 2,341 2,891 50,639 1,995, 2,464 48,125 7 2435 2,636 53,276 | 1,714 = 2,116 50,241 8 1,817,243 55,519 | 1,449 1,789 52,030 9 1,702 2,101 57,620 | 1,347 1,664 «= 83,694 10 1,539,900 59,520 | 1,149 1418 55,112 111,458,801 61,321 | 1,074 1,326 56,438 (abe ey Ped | Bar 131,352, 1,669 64,717 | (0,916 1,131 58,853 141,257 1,552 66,268 | 0,867 1,070 59,923 15 1,213 1,498 «= 67,766 | 0824 1,018 60,941 161146 1,415 69,181 | 0,744 © 0,919 61,860 17 1,094 1,351 70,532 | 0,710 0,877 «62,736 181,034 1,276 ~—71,809_| 0,643 0,794 63,530 Para fins de comparagio de métodos de retengdo de fatores e melhor pre- cisdo na tomada de decisfo, foi aplicada a andlise paralela — AP°” ao conjun- to de dados. Por meio do programa Monte Carlo PCA,“® utilizando como parimetros 81 varidveis, 203 participantes e 500 repetigdes, foi recomendada a retengo de sete fatores. A comparagiio desses resultados e os estudos tedri- cos do construto demonstraram que 0 modelo composto por quatro fatores era mais adequado para a continuidade do estudo. Foram extraidos, ent&o, qua- tro fatores. Com o intuito de encontrar o melhor modelo de medida para ex- plicar os dados observados, foram adotados como valores aceitaveis de carga aqueles acima de 0,40, ou seja, foram mantidos todos os itens que possuiam carga fatorial maior ou igual a 0,40. Todos os itens com carga fatorial abaixo de 0,40 foram excluidos por serem considerados pouco representatives do construto. Os itens que carregaram em mais de um fator também foram exclui- dos por serem considerados com baixo poder de discriminagao. A composigao 27SCREE PLOT Autovalores Nameros fatoriais Figura 1. Grafico de sedimentacao resultante da andlise fatorial. final dos quatro fatores explicou 49% da variancia, valor esse adequado, se- gundo a literatura pertinente.”:® A Tabela 9 apresenta as saturacdes fatoriais para cada item do instrumento. Tabela 9. Matriz fatorial rota FATORES TENS 7 a 3 7 E irvitadigo (tudo 0 incomoda) 0,77 Tem fortes reagdes emocionais (explosies de raiva) 0,75 Implica com tudo 073 Explode com facilidade (é do tipo “pavio curto") 0,70. Muda facilmente de humor 0,69 Dé aimpressio de estar sempre insatisfeito(nada 4 44 oagrada) y E rebelde (no aceita nada) 0,63 Eagressivo 0,62 Sente-se infeliz 0,61 0.55 Faz birra quando quer algo 0,52 Implica com os irmaos 052 As atividades e reunides sao desagradéveis, 051 Todos tém que fazer o que ele quer 0,50 Ahora de acordar e das refeigoes ¢ desagradével_ 0,48 28Tabela 9. Matriz fatorial rotacionada (continuacao). ITENS Exige mais tempo e atencdo dos pais do que os outros filhos Tem dificuldades para se adaptar as mudangas Faz amizade, mas no consegue manté-la Esensivel Eiinquieto e agitado Movimenta-se muito (parece estar ligado com um motor ou a todo vapor) Mexe-se e contorce-se durante as refeigdes e para realizar as tarefas de casa ‘Tem sempre muita pressa ‘Age sem pensar (é impulsivo) Einconsequente (no considera os perigos da situago) Intromete-se em assuntos que nao lhe dizem respeito Eimprudente Responde antes de ouvir a pergunta int Tende a discordar com as regras e normas de jogos Inrita 0s outros com suas palhacadas E persistente e insiste diante de uma ideia Faz 0s deveres escolares répido demais Etolerante, quando preciso Aceita facilmente regras, normas e limites Parece ser uma crianga tranquila © sossegada Obedece aos pais ¢ 8s normas da casa Eobediente Respeita normas ¢ regras Faz suas tarefas ¢ almoca com bastante tranquilidade Sabe aguardar sua vez (é paciente) ‘Seu comportamento é adequado socialmente Faz as coisas com muito cuidado, prevendo todos 05 riscos de suas ages Acrianga permite que o ambiente familiar seja tranquilo e harmonioso Fala pouco E atento quando conversa com alguém ‘Consegue expressar claramente os seus pensamentos Evita atividades que exigem esforco mental cons- tante (deveres escolares, jogos) Esquece répido o que acabou de ser dito E distraido com quase tudo ‘Tem dificuldade para realizar as coisas importan- tes (ligéo, por exemplo) termina o que comeca Inicia uma atividade com entusiasmo e dificilmen- te chega a0 final (6 do tipo fogo de palha) 29 047 0.45 0,42 041 FATORES a 0,83 0,79 0,79 0,70 0,68 0,61 0,60 056 0.50 048 043 042 041 3 0,76 0,74 071 0,67 0,65 0,64 0,63 059 058 0456 0453 0.45 0.44 0.41 0,70 0,64 0,63 0,62 0,61 057Tabela 9. Matriz fatorial rotacionada (continuacao). FATORES ITENS 4 F > z Di a impressio de que nao ouve bem (sd escuta 0 a que quer) fe Parece sonhar acordado (estar no mundo da lua) 052 Mostra-se concentrado apenas em atividades de ae seu interesse Dificilmente observa detalhes 048 E independente para realizar suas tarefas de casa 0.42 Ocorrem discussées entre os pais e a crianga, em fungéo da falta de responsabilidade e da falta de oat senso de dever Método de Extragio: Andlise Fatorial Comum (PAF) Rotaglo: ortogonal A andllise semantica dos itens que permaneceram permitiu verificar que esses itens se agruparam de forma a compor quatro fatores relacionados ao Transtorno de Déficit de Atengdo / Hiperatividade no ambiente familiar, os quais foram renomeados como: Regulagdo Emocional, Hiperatividade / Im- pulsividade, Comportamento Adaptativo ¢ Atencio. A Tabela 10 apresenta os valores das cargas fatoriais referentes ao Fator 1, denominado Regulagao Emocional, que variaram entre 0,41 ¢ 0,75. Esse fator concentrou 19 itens. A Tabela 11 apresenta os valores das cargas fatoriais referentes ao Fator 2, denominado Hiperatividade / Impulsividade, que variaram entre 0,41 € 0,83. Esse fator concentrou 13 itens. A Tabela 12 apresenta os valores das cargas fatoriais referentes ao Fator 3, denominado Comportamento Adaptativo, que variaram entre 0,41 e 0,76. Esse fator concentrou 14 itens. A Tabela 13 apresenta os valores das cargas fatoriais referentes ao Fator 4, denominado Atengdo, que variaram entre 0,41 e 0,83. Esse fator concen- trou 12 itens. Uma vez que todos os itens da escala apresentaram cargas fatoriais aci- ma de 0,40, caracterizam-se como representativos dos conceitos avaliados pelos fatores que compdem."* *? Os resultados encontrados se mostraram muito satisfatorios e, portanto, evidenciam a validade de construto para a es- cala de TDAH. 30 wm we men eo elnle aes wa. he es esTabela 10. Cargas Fatoriais dos itens que compéem o Fator 1: Regulacao Emoci- onal. tens Comportamentais item original Carga Fatorial Eiritadigo (tudo 0 incomoda) 7 077 Tem fortes reagSes emocionais (explos6es de raiva) 6 0.75 Implica com tudo 5 0,73 Explode com facilidade (é do tipo “pavio curto") 16 0,70 Muda facilmente de humor 3 0,69 Déaimpressio de estar sempre insatisfeito (nada o agrada) 9 0,66 E rebelde (nao aceita nada) 2 0,63 Eagressivo 2 062 Sente-se infeliz 8 0,61 Mostra-se tenso e rigido 15 0,55 Faz birra quando quer algo Implica com os irmaos As atividades e reunides familiares s8o desagradaveis 051 Todos tém que fazer 0 que ele quer 0,50 7 0,52 3 9 4 Ahora de acordar e das refeicdes 6 desagradével 6 0.48 5 4 6 1 052 Exige mais tempo e atencdo dos pais do que os outros flhos 0.47 Tem dificuldades para se adaptar as mudancas 0.45 Faz amizade, mas nao consegue manté-la 0,42 E sensivel 041 Tabela 11. Cargas Fatoriais dos itens que compdem o Fator 2: Impulsividade. iperatividade / tens Comportamentais| Item original Carga Fatorial Einquieto e agitado 2 0:83 Movimenta-se muito (parece estar ligado com um motor, ou 1 0.79 a todo vapor) Mexe-se @ contorce-se durante as refeigées e para realizar e 0.79 as tarefas de casa Tem sempre muita pressa 3 0,70 ‘Age sem pensar (é impulsivo) 5 0,68 Einconsequente (ndo considera os perigos da situacso) 10 0,61 Intromete-se em assuntos que nao he dizem respeito 1" 0,60 prudente 8 0,56 Responde antes de ouvir a pergunta inteira 7 050 Tende a discordar com as regras e normas de jogos 5 0.48 Irrita os outros com suas palhacadas 2 0.43 E persistente e insiste diante de uma 9 042 Faz os deveres escolares répido demais 12 oat 31Tabela 12. Cargas Fatoriais dos itens que compdem o Fator 3: Comportamento Adaptativo. Itens Comportamentais Item original Carga Fatorial Etolerante, quando preciso 7 076 Acoita facilmente regras, normas e limites 14 O74 Parece ser uma crianga / adolescente tranquila e sossegada 16 71 Obedece aos pais e as normas da casa 2 0.67 E obedient 18 0,65 Respeita normas e regras 15 0,64 Faz suas tarefas e almoca com bastante tranquilidade 19 0,63 Sabe aguardar sua vez (é paciente) 19 059 Seu comportamento 6 adequado socialmente 16 058 Fazas coisas com muito cuidado, prevendo todos os riscos 18 0,56 de suas ages A crianga permite que o ambiente familiar seja tranquilo ¢ i a 0453 harmonioso Fala pouco 15 0.45 E atento quando conversa com alguém 7 0.48 Consegue expressar claramente os seus pensamentos 2 oat Tabela 13. Cargas Fator is dos itens que compéem o Fator 4: Atencao. Itens Comportamentais Item original Carga Fatorial Evita atividades que exigem esforco mental constante (deve- 16 0,70 res escolares, jogos) Esquece répido 0 que acabou de ser dito W7 0.64 E distraido com quase tudo 10 0.63 Tem dificuldade para realizar as coisas importantes (lic, oa oo por exemplo) “ Nao termina o que comesa 19 0,61 Inicia uma atividade com entusiasmo e dificilmente chega a0 a2 no final (6 do tipo fogo de palha) . Dé aimpresséo de que néo ouve bem (sé escuta 0 que quer) 15 087 Parece sonhar acordado (estar no mundo da lua) " 0,52 Mostra-se concentrado apenas em atividades de seu it 3 0.49 Dificilmente observa detalhes 18 048 Eindependente para realizar as suas tarefas de casa 3 0,42 Ocorrem discusses entre os pais ¢ a crianga, em fungéo da e nai falta de responsabilidade e da falta de senso de dever 32Fidedignidade / Precisio Para aferigao da precisio hi uma série de técnicas estatisticas. Usual- mente € utilizado 0 indice Alfa de Cronbach. Esse célculo permite medir a homogeneidade dos componentes do teste, ou seja, a consisténcia interna dos itens, De acordo com Pasquali,“ o coeficiente Alfa (a) varia entre “0” ¢ “1”, sendo que “0” significa auséncia de consisténcia interna e “1” significa con- sisténcia de 100%. Um instrumento pode ser classificado como preciso quan- do 0 a € de pelo menos 0,70. Todavia, é de se esperar que instrumentos com maior niimero de itens tenham indices de Alfa de Cronbach superiores aos de instrumentos com menor niimero de itens.“”’ Por essa razio, além do Alfa de Cronbach, recorreu-se ao Lambda? de Guttman - Guttman’s 42.9 Segundo Laros,“* estudos apontam que o Lambda 2 apresenta vantagens sobre 0 coefi- ciente Alpha de Cronbach, uma vez que fornece melhor estimativa da fidedig- nidade, principalmente quando se tém poucos sujeitos ¢ poucos itens. O Alfa de Cronbach e o Lambda 2 (42) foram calculados para a escala geral e para cada fator extraido, a fim de analisar a consisténcia interna dos itens do ins- trumento.“) As amostras utilizadas para este estudo foram 203 participantes-controle € a amostra clinica (N = 88) descritos anteriormente. As analises foram reali- zadas de modo independente, ou seja, foram obtidos os indices das amostras separadamente. Na Tabela 14 esto os resultados considerando o total dos itens e por fatores para cada amostra. téncia interna geral. Fatores a N (Itens) Fator 1 19 Fator 2 13 Nao clinico (Pais) Fator 3 14 Fator 4 12 Total 58 Fator 1 19 : Fator 2 13 Clinico - TDAH (Pais) Poa ie Fator 4 12 Total 58 33Os resultados obtidos acima demonstraram bons niveis de consisténcia interna geral dos grupos nao clinico e clinico, nos quatro fatores e no total, evidenciados pelo Alfa de Cronbach e o Lambda 2. Os indices Alfa de Cronbach e Lambda 2 calculados para a versio final da escala foram superiores a 0,70 tanto para a amostra normativa (N = 203) quanto para a amostra clinica (N = 88). Tais valores podem ser considerados bons indicativos de preciso da escala.“) Nas Tabelas 15 ¢ 16, sdo apresentados os indices de consisténcia interna, considerando as varidveis sexo, grau escolar e tipo de escola para os grupos normativo e clinico. Tabela 15. Consisténcia interna de acordo com sexo, grau escolar e tipo de escola (particular ou publica) no grupo nao clinico (normativo). Fatores Variaveis Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator4 | Geral N fester Nin eee tt eee ne @ Feminino 089 088/093 091/093 091/088 087] 095 | 95 Masculino 0.93 0,92] 0,90 0,89] 0,87 0,85 | 0,88 0,86 | 0,95 | 108 Educacdo Infantil 0,89 0,87 | 0,92 0,90 | 0,88 0,87 | 083 0,82| 0,93 | 62 Fundamental! 0,92 0,91 | 0,92 0,90 0,92 0,90| 0,90 0,88] 0,96 | 69 Fundamental! 0,95 0,93) 0,92 0,90 0,91 0,89 0,90 0,87| 0,96 | 62 Ensino Médio «0.83090 | 0,83 0,87 | 0,96 0,94 | 0,91 0,91 | 0,97 | 10 Privado 091 090/091 090/090 089/087 087| 095 | 93 Pablico 093 0911 0,76 0,91 | 087 0,86 | 0,88 0,86 | 0,91 | 110 Tabela 16. Consisténcia interna de acordo com sexo, grau escolar e tipo de escola ica) no grupo clinico. Fatores Varidveis Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator4 [Geral N ee ee ees a Feminino 090 089 | 0a7 087 | 090 089 | 080 080 | 093 | 25 Masculino o91 089 | 086 085 | 088 08 | 077 077 | 093 | 63 Edveactolnfansl 0,90 0,90 | 078 0,79 | 085 085 | 0,78 080 | 090 | 22 Fundamental! 0,91 0,90 | 087 0.87 | 086 085 | 0,76 076 | 093 | 42 Fundamental 0,89 0,89 | 0,88 087 | 091 0,90 | 082 081 | 095 | 24 Privado 092 os: | 087 086 | 086 085 | 081 ot | 093 | 62 Pablico 087 087 | 086 086 | 091 089 | 067 0.67 | 093 | 26 34 1 r 1 ‘ t a y© Alfa de Cronbach e 0 Lambda 2 (2) foram calculados para cada vari- vel e para cada fator extraido. De modo geral, o instrumento apresentou ex- celentes indices de consisténcia interna diante da estratificagdo por varidveis sociodemograficas (a = 0,67 a 0,95 e 4 = 0,67 a 0,93) para ambas as amostras (normativa ¢ clinica). Correlacao Item-Total Esta € uma técnica estatistica usada para estabelecer 0 indice de discri- minagdo do item.” A correlagio item-total corrigido, ou seja, a correlagao entre o item e a pontuagao total do questiondrio também foi calculada por meio do coeficiente de correlag&io de Pearson. Esse dado é importante por estimar a validade do item. Nas tabelas a seguir sao apresentados os coeficien- tes de correlacdo item-total dos itens de cada fator da ETDAH-PAIS. A amostra utilizada para este estudo foi a mesma utilizada para realizagio da Andlise Fatorial (N = 203). Tabela 17. Correlagao Item-Total para a escala geral Média da Aifade i escalaseo COPE Cronbach itemfor emit! seoitem excluido ngiC2 for excluido 2, Consegue expressar daramente os seus pense aa a a mentos 3. independant pra ol tons trea do ae os ans 7.€ atento quando conversa com alguém 156 025 0,96 10. €distraido com quase tudo 156 050 095 11. (estar no mundo da "Parca omkar acre ido d 17 a an 12. Inicia uma atividade com entusiasmo e dificil- mente chega ao final (6 do tipo fogo de palha) ad vo oy 13. Mostra-se concentrado apenas em atividadesde 4. an hie seu intoresse 14, Tem dificuldade para realizar as coisas impor- tantes (ligdo, por exemplo) ce ae C2 15.Déa impressio de que ndo ouve bem (sbescuta 4.4 ats na © que quer) 16. Evita atividades que exigem esforco mental constante (deveres escolares, jogos) ‘7 eed we 17. Esquece répido 0 que acabou de ser dito 157 050 095 35Tabela 17. Correlagao Item-Total para a escala geral (continuagao). Médiade Corelacao _Alede ee escalaseo [orara, Cronbach item for vioida | se0rtem excluido SMSC? for excluido 78. Dificilmente observa detalhes 157 0,30 0,96 19. Nao termina o que comesa 157 0,56 0,95 20. Movimenta-se muito (parece estar ligado com ro ee a ‘um motor, ou a todo vapor) 21. E inquieto e agitado 156 067 095 22. Tem sempre muita pressa 156 0.63 0,95 e durante as refeicées para realizar as tarefas de casa ee a te 24, Age sem pensar (é impulsivo) 156 0,70 095 26, Responde antes de ouvir a pergunta inteira 157 0.57 0,95 27.€ imprudente 157 0.58 0,95 28. E persistente e insiste diante de uma 155 0,28 0,96 eae Se (nao considera os perigos da ee ost 095 an ee ‘em assuntos que nao Ihe dizem hen ne ie 31. Faz 0s deveres escolares répido demais 156 0.44 0,96 32, Sabe aguardar sua vez (é paciente) 155 0,43 0,96 33. Aceita facilmente regras, normas e limites 155 0,50 095 34. Fala pouco 154 014 0,96 35, Parece ser uma crianga tranquila e sossegada 155 0,48 0,95 36, E tolerante, quando preciso 155 0.48 095 37. Faz as coisas com muito cuidado, prevendo fo ori 095 todos 05 riscos de suas acSes 38. Faz suas tarefas @ almoga com bastante tranqui- 465 ast 08s lidade 40, Irrita os outros com suas palhagadas 157 0.49 0.95 43, Tende a discordar com as regras e normas de oe a a jogos 44, Faz amizade, mas ndo consegue manté-la 157 0,44 0,96 53. Respeita normas e regras 156 059 0,95 54, Seu comportamento é adequado socialmente 156 057 0.95 56. € obediente 156 0,67 0,95 57. A crianga permite que o ambiente familiar saja a aa ae tranquilo e harmonioso 58, Obedece aos pais e as normas da casa 156 0.64 0,95 59. Implica com os irmaos 156 0.44 0,96 60. Todos tém que fazer o que ele quer 156 0,52 0,95 61. Exige mais tempo e atenco dos paisdoqueos a ne outros filhos. 62, Ahora de acordar e das refeigbes é desagradével 157 0.47 0,95 36 teen eaocenel 7 tot de me iter de tou mai me sua inst can iten serTabela 17. Correlacao Item-Total para a escala geral (continuago). Média da Alfa de Correlagso Cronbach Itens escala $22 item total item for se oitem excluido S'S for excluido 3, Ocorrem discuss6es entre os pais e a crianga, ‘em fungao da falta de responsal da falta 156 0.59 0.95 de senso de dever 65. As atividades e reunides sdo desagradaveis 157 0,55 0,95 66. £ sensivel 155 0.15 0,96 67. € agressivo 157 0.44 0,96 68. Muda facilmente de humor 156 0.57 0,95 69. Tem dificuldades para se adaptar as mudancas 157 oat 0,96 70. implica com tudo 157 0,60 0,95 ae fortes reagdes emocionais (exploses de 186 tea 98 72, Faz birra quando quer algo 156 0,59 0,95 73. Sente-se infeliz 157 0.42 0,96 74, Dé a impresso de estar sempre insatisfeito i a On (nada o agrada) 76. € iritadigo (tudo 0 incomoda) 157 0,60 0.95 77. € rebelde (nao aceita nada) 157 0,67 0,95 180, Mostra-se tenso e rigido 157 0,46 0,95 81. Explode com facilidade (6 do tipo ‘paviocurto") 156 0.60 0.95 A segunda e a terceira coluna (Tabela 17) mostram a correlagdo item- total corrigido e o Alfa de Cronbach do instrumento se cada item for removi- do. Todas as correlagdes foram acima de 0,30, indicando que o instrumento, de modo geral, possui itens validos que realmente medem o que se propdem a medir, no caso, TDAH. A correlagao item-total também foi calculada para cada fator. A Tabela 18 apresenta a correlacao item-total para o fator Regulagdo Emocional. Os itens que tepresentam o fator Regulago Emocional obtiveram valores acima de 0,30 na correlagao item-total, sendo que mais da metade (56,5%) apresen- tou valores acima de 0,50, exceto o item “Faz amizade, mas nio consegue manté-la; entretanto, sua permanéncia se justifica pelo fato de que, no instru- mento como todo, sua correlagdo com os demais itens foi moderada (0,44) ¢ a sua excluso ndo aumentou significativamente o indice de confiabilidade do instrumento, Segundo Guilford e Frutchter,™ os valores acima de 0,30 indi- cam que os itens sdo discriminativos da caracteristica que est sendo avaliada. Na sequéncia sdo apresentados, na Tabela 19, os resultados da correlagao item-total para o fator Hiperatividade / Impulsividade. Dos 13 itens que repre- sentam Hiperatividade / Impulsividade, todos obtiveram correlagao item-total 37