MODELO ANAMNESE INTERNATO APS

IDENTIFICAÇÃO
Paciente:
Idade:
SUBJETIVO

QP:

HDA:

HPP:

HV:

ISDA:

OBJETIVO

BOM ESTADO GERAL, LÚCIDO E ORIENTADO EM TEMPO, ESPAÇO E PESSOA,

ACIANÓTICO, ANICTÉRICO E AFEBRIL, NORMOCORADO. NÃO IMPRESSIONA
TRANSTORNO DE HUMOR OU AFETIVO.

CARDIOVASCULAR: S/P
RESPIRATÓRIO: S/P
ABDOME: S/P
MMII: S/P
DUM:__/__/___

ECTOSCOPIA, SINAIS VITAIS E GLICEMIA CAPILAR

-PA: 120X80mmHg -T: 36 ºC -GLICEMIA:
-PESO: 63 -SAT: 99% - CIRC. ABDOMINAL:
-ALTURA: 156 -FC: 70 -PANTURRILHA:
-IMC: 25,9 -FR: 16

EXAME FÍSICO
RESULTADO DE EXAMES

AVALIAÇÃO
- HAS COMPENSADA.
- OSTEOPOROSE
- DIABETES TIPO 2
- ANEMIA FERROPRIVA

ALERGIA E REAÇÕES ADVERSAS

PLANO
- ORIENTAÇÕES GERAIS;
-SOLICITO MRPA;
-SOLICITO MAPA GLICÊMICO;
- PRESCREVO:
AMITRIPTILINA 25MG (2X A NOITE);
GLIBENCLAMIDA 5MG (2X AO DIA ANTES CAFÉ DA MANHÃ E ANTES ALMOÇO);
METFORMINA 850MG (3X AO DIA APÓS CAFÉ, ALMOÇO E JANTA);
- HIDROCLOROTIAZIDA 25MG (1X AO DIA PELA MANHÃ);
- ENCAMINHAMENTO PARA OFTALMOLOGISTA;
- ENCAMINHAMENTO PARA NUTRICIONISTA;
- RETORNO PARA __/__/____
INTERVENÇÕES E/OU PROCEDIMENTOS CLINICOS REALIZADOS
A 98
CID: Z000
 MODELO ANAMNESE INTERNATO APS- HIPERTENSÃO

IDENTIFICAÇÃO
Paciente:
Idade:
SUBJETIVO

QP:

HDA:

HPP:

HV:

ISDA:

OBJETIVO

BOM ESTADO GERAL, LÚCIDO E ORIENTADO EM TEMPO, ESPAÇO E PESSOA,

ACIANÓTICO, ANICTÉRICO E AFEBRIL, NORMOCORADO. NÃO IMPRESSIONA
TRANSTORNO DE HUMOR OU AFETIVO.

CARDIOVASCULAR: S/P
RESPIRATÓRIO: S/P
ABDOME: S/P
MMII: S/P
DUM:__/__/___

ECTOSCOPIA, SINAIS VITAIS E GLICEMIA CAPILAR

-PA: 120X80mmHg -T: 36 ºC -GLICEMIA:
-PESO: 63 -SAT: 99% - CIRC. ABDOMINAL:
-ALTURA: 156 -FC: 70 -PANTURRILHA:
-IMC: 25,9 -FR: 16

EXAME FÍSICO
RESULTADO DE EXAMES

AVALIAÇÃO
- HAS COMPENSADA.
- OSTEOPOROSE
- DIABETES TIPO 2
- ANEMIA FERROPRIVA

ALERGIA E REAÇÕES ADVERSAS

PLANO
- ORIENTAÇÕES GERAIS;
-SOLICITO MRPA;
-SOLICITO MAPA GLICÊMICO;
- PRESCREVO:
AMITRIPTILINA 25MG (2X A NOITE);
GLIBENCLAMIDA 5MG (2X AO DIA ANTES CAFÉ DA MANHÃ E ANTES ALMOÇO);
METFORMINA 850MG (3X AO DIA APÓS CAFÉ, ALMOÇO E JANTA);
- HIDROCLOROTIAZIDA 25MG (1X AO DIA PELA MANHÃ);
- ENCAMINHAMENTO PARA OFTALMOLOGISTA;
- ENCAMINHAMENTO PARA NUTRICIONISTA;
- RETORNO PARA __/__/____
INTERVENÇÕES E/OU PROCEDIMENTOS CLINICOS REALIZADOS
A 98
CID: Z000
 MODELO ANAMNESE INTERNATO APS- DIABETES

IDENTIFICAÇÃO
Paciente:
Idade:
SUBJETIVO

QP: APRESENTAÇÃO DE MAPA GLICÊMICO SOLICITADO EM ULTIMA CONSULTA

HDA: PACIENTE HIPERTENSA EM ABANDONO DE TRATAMENTO (USAVA

HIDROCLOROTIAZIDA E OUTRA MEDICAÇÃO QUE NAO LEMBRA), E DIABÉTICA EM USO
DE METFORMINA E GLIBENCLAMIDA, COM RELATO DE DORES E SINTOMAS DE
PARESTESIA COM RELATO DE MELHORA COM USO DA AMITRIPTILINA PASSADA EM
ÚLTIMA CONSULTA.

HPP: PACIENTE HIPERTENSA E DIABÉTICA.

MEDICAÇÕES EM USO:
- METFORMINA 850MG (3X AO DIA);
- GLIBENCLAMIDA 5MG (1X AO DIA);
- AMITRIPTILINA 25MG (1X A NOITE);

HF: MÃE DIABETICA

HV:

ISDA:
OBJETIVO

RESULTADO DE MAPA GLICÊMICO 250-300MG/DL EM JEJUM NOS ÚLTIMOS 20 DIAS

BOM ESTADO GERAL, LÚCIDO E ORIENTADO EM TEMPO, ESPAÇO E PESSOA,
ACIANÓTICO, ANICTÉRICO E AFEBRIL, NORMOCORADO. NÃO IMPRESSIONA
TRANSTORNO DE HUMOR OU AFETIVO.

CARDIOVASCULAR: S/P
RESPIRATÓRIO: S/P
ABDOME: S/P
MMII: S/P
DUM:__/__/___

ECTOSCOPIA, SINAIS VITAIS E GLICEMIA CAPILAR

-PA: 120X80mmHg -PESO: 63 -ALTURA: 156
-IMC: 25,9 -FC: 70 - CIRC. ABDOMINAL:
-T: 36 ºC -FR: 16 -PANTURRILHA:
-SAT: 99% -GLICEMIA:

EXAME FÍSICO
ECTOSCOPIA: BOM ESTADO GERAL, LÚCIDA E ORIENTADA EM TEMPO, ESPAÇO E
PESSOA, ACIANÓTICA, ANICTÉRICA E AFEBRIL, NORMOCORADA.

MMII: SEM EDEMAS.

RESULTADO DE EXAMES

AVALIAÇÃO
- DM2 DESCOMPENSADA;
- NO AGUARDO DE ELETRONEUROMIOGRAFIA DOS MMII;
- AGUARDANDO MICROALBUMINÚRIA DE 24H;
- AGUARDANDO RESULTADO DE EXAMES LABORATORIAIS.
- INGESTA HÍDRICA 2520mL DIÁRIA.
- AGUARDANDO RESULTADO DE EAS (ITU?)

ALERGIA E REAÇÕES ADVERSAS

PLANO
- ORIENTAÇÕES GERAIS;
-SOLICITO MRPA;
-SOLICITO MAPA GLICÊMICO;
- PRESCREVO:
AMITRIPTILINA 25MG (2X A NOITE);
GLIBENCLAMIDA 5MG (2X AO DIA ANTES CAFÉ DA MANHÃ E ANTES ALMOÇO);
METFORMINA 850MG (3X AO DIA APÓS CAFÉ, ALMOÇO E JANTA);
- HIDROCLOROTIAZIDA 25MG (1X AO DIA PELA MANHÃ);
- ENCAMINHAMENTO PARA OFTALMOLOGISTA;
- ENCAMINHAMENTO PARA NUTRICIONISTA;
- RETORNO PARA __/__/____
INTERVENÇÕES E/OU PROCEDIMENTOS CLINICOS REALIZADOS
A 98
CID: Z000
 MODELO ANAMNESE INTERNATO APS- RETORNO DE EXAMES

IDENTIFICAÇÃO
Paciente:
Idade:
SUBJETIVO

QP: “APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS DE EXAMES”

HDA: PACIENTE COMPARECE PARA APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS DE

EXAMES SOLICITADOS EM ULTIMA CONSULTA.

HF: : PAI HIPERTENSO, MÃE HIPERTENSA.

HPP:

HV: NEGA TABAGISMO, NEGA ETILISMO, SEDENTÁRIA, ALIMENTAÇÃO

NÃO INADEQUADA.

ISDA:

OBJETIVO

BOM ESTADO GERAL, LÚCIDO E ORIENTADO EM TEMPO, ESPAÇO E PESSOA,

ACIANÓTICO, ANICTÉRICO E AFEBRIL, NORMOCORADO. NÃO IMPRESSIONA
TRANSTORNO DE HUMOR OU AFETIVO.

CARDIOVASCULAR: S/P
RESPIRATÓRIO: S/P
ABDOME: S/P
MMII: S/P
DUM:__/__/___

ECTOSCOPIA, SINAIS VITAIS E GLICEMIA CAPILAR

-PA: 120X80mmHg -IMC: 25,9 -FC: 70
-PESO: 63 -T: 36 ºC -FR: 16
-ALTURA: 156 -SAT: 99% -GLICEMIA:
- CIRC. ABDOMINAL: -PANTURRILHA:

EXAME FÍSICO
Ectoscopia: Bom estado Geral, lúcida e orientada em tempo, espaço e pessoa,
acianótica, anictérica e afebril, normocorada.

MMII: SEM EDEMAS.

RESULTADO DE EXAMES

AVALIAÇÃO

- AGUARDANDO CIRURGIA DE VESÍCULA;

- AGUARDANDO CIRURGIA NEFROLITOTRIPSIA;
- ITU DE REPETIÇÃO;
- JÁ TEM ENCAMINHAMENTO PARA NUTRICIONISTA.

ALERGIA E REAÇÕES ADVERSAS

PLANO
- ORIENTAÇÕES GERAIS;
-SOLICITO MRPA;
-SOLICITO MAPA GLICÊMICO;
- PRESCREVO:
AMITRIPTILINA 25MG (2X A NOITE);
GLIBENCLAMIDA 5MG (2X AO DIA ANTES CAFÉ DA MANHÃ E ANTES ALMOÇO);
METFORMINA 850MG (3X AO DIA APÓS CAFÉ, ALMOÇO E JANTA);
- HIDROCLOROTIAZIDA 25MG (1X AO DIA PELA MANHÃ);
- ENCAMINHAMENTO PARA OFTALMOLOGISTA;
- ENCAMINHAMENTO PARA NUTRICIONISTA;
- RETORNO PARA __/__/____
INTERVENÇÕES E/OU PROCEDIMENTOS CLINICOS REALIZADOS
A 98
CID: Z000