FICHA DE PRÓTESE FICHA DE PRÓTESE

Nome do Paciente: Nome do Paciente:

Tipo de Trabalho: Tipo de Trabalho:

Envio
Nº Ficha Fase dodo
Fase Trabalho
Trabalho Valor Entrega Valor Envio Entrega Ass. Envio
Nº Ficha Fase dodo
Fase Trabalho
Trabalho Valor Entrega Valor Envio Entrega Ass.

Total: ATENÇÃO: ASSINALE O SERVIÇO A SER EXECUTADO Total:

ATENÇÃO: ASSINALE O SERVIÇO A SER EXECUTADO
ACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE TOTAL SIMPLES - 100,00 ACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE TOTAL SIMPLES - 100,00
CASQUETE PARA MOLDAGEM - CASQUETE PARA MOLDAGEM -
ACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - 100,00 ACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - 100,00
CONSERTOS - 50,00 CONSERTOS - 50,00
ACRLIZAÇÃO CARACTERIZADA (S. T. G.) - 200,00 ACRLIZAÇÃO CARACTERIZADA (S. T. G.) - 200,00
ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO (ELEMENTO) - 25,00 ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO (ELEMENTO) - 25,00
MOLDEIRA INDIVIDUAL EM RESINA - 20,00 MOLDEIRA INDIVIDUAL EM RESINA - 20,00
GUIA CIRÚRGICA - 120,00 GUIA CIRÚRGICA - 120,00
MONTAGEM DE PRÓTESE TOTAL E ACRILIZAÇÃO - 170,00 MONTAGEM DE PRÓTESE TOTAL E ACRILIZAÇÃO - 170,00
MODELO PARA RECORTAR - 25,00 MODELO PARA RECORTAR - 25,00
MONTAGM DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL E ACRILIZAÇÃO - 170,00 MONTAGM DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL E ACRILIZAÇÃO - 170,00
MODELO PARA VAZAGEM - 20,00 MODELO PARA VAZAGEM - 20,00
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL SEM GRAMPO (PERERECA) - 120,00 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL SEM GRAMPO (PERERECA) - 120,00
MADEIRA PARA CLAREAMENTO - MADEIRA PARA CLAREAMENTO -
BASE DE PROVA (PLANO DE CERA) - 20,00 BASE DE PROVA (PLANO DE CERA) - 20,00
PLACA MIO RELAXANTE TERMO POLIMERIZADA - 120,00 PLACA MIO RELAXANTE TERMO POLIMERIZADA - 120,00
REEMBASSAMENTO - 100,00 REEMBASSAMENTO - 100,00
PROVISÓRIO - 50,00 PROVISÓRIO - 50,00
PPR (FUNDIÇÃO - ENTREGA EM 5 DIAS ÚTEIS) - 130,00 PPR (FUNDIÇÃO - ENTREGA EM 5 DIAS ÚTEIS) - 130,00
PROVISÓRIO PERSONALIZADO - 60,00 PROVISÓRIO PERSONALIZADO - 60,00
FACETA EM PPR (UNITÁRIO) - 50,00 FACETA EM PPR (UNITÁRIO) - 50,00
ESTRUTURA METÁLICA PARA PROVISÓRIO - 20,00
____________________________________________________________
ESTRUTURA METÁLICA PARA PROVISÓRIO - 20,00
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ESCALA:__________________________________COR:___________________REMANESCENTE:_________________________________________ ESCALA:__________________________________COR:___________________REMANESCENTE:_________________________________________

OBS: OBS:

ATENÇÃO: Essa requisição será aceita somente mediante a ATENÇÃO: Essa requisição será aceita somente mediante a
assinatura e carimbo do dentista responsável. assinatura e carimbo do dentista responsável.
Ass.:_________________________________________________ Ass.:_________________________________________________