Paciente: 83977 .

MARIA JOSE MENDES ALVES

Nascimento: 01/08/1971 Idade: 52A 3M 0D Sexo: FEMININO CNS:704800593475046
Nome da Mãe: MARIA DUCARMO MENDES Telefone: 38997293635
Endereço: AVENIDA Getúlio Vargas,100 - CENTRO - CHAPADA GAÚCHA - MINAS GERAIS
Mun. Solicitante: CHAPADA GAÚCHA / Uni. Solicitação: SECRETARIA DE SAUDE DE CHAPADA GAUC
HA
SOLICITAÇÃO: 114748

C O M P R O V A N T E D E A G E N D A M E N T O
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AGENDADO EM 01/11/2023 às 08:00h

TELEFONE: (38) 99923-1826
SENHA DA SOLICITAÇÃO: WRDW

LOCAL: HOU SERVICOS MEDICOS OFTALMOLOGICOS

END.: RUA JOSE LUIZ ADJUTO, 325 - CENTRO - UNAI
TEL.:

PROFISSIONAL EXECUTANTE: ISABELLA FERREIRA MELLI

ESPECIALIDADE EXECUTANTE: Médico oftalmologista
PROCEDIMENTO:
0205020020 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA
0211060062 CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS)
0211060119 GONIOSCOPIA
9999000227 RETINOGRAFIA

OBRIGATÓRIO NO DIA DA CONSULTA:

> DOCUMENTO COM FOTO

*******************************************CORTAR***************************************

PROTOCOLO DE RECEBIMENTO

================================ DADOS DO USUÁRIO ===============================

PRONTUÁRIO: 83977 - MARIA JOSE MENDES ALVES
DN: 01/08/1971 - SEXO: FEMININO - CNS: 704800593475046
MAE: MARIA DUCARMO MENDES PAI: DOMINGOS JOSE ALVES
ENDEREÇO: AVENIDA Getúlio Vargas,100 - CENTRO - CHAPADA GAÚCHA -
MINAS GERAIS 38689000
NRO. SOLICITAÇÃO: 114748
=== PROCEDIMENTOS AGENDADOS =========================================================

PRESTADOR: HOU SERVICOS MEDICOS OFTALMOLOGICOS

ENDEREÇO.: RUA JOSE LUIZ ADJUTO, 325 - CENTRO - UNAI
SENHA DA SOLICITAÇÃO: WRDW
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO: 0205020020
PROCEDIMENTO: PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA
PROFISSIONAL....: ISABELLA FERREIRA MELLI
CBO.............: Médico oftalmologista
ESPECIALIDADE...: GERAL
DATA............: 01/11/2023 - as 08:00

ASSINATURA: __________________________________ DATA:____/____/______ HORA:_______hs