ORDEM DE PAGAMENTO

PROCESSOS ADMINISTRATIVOS
FOLHA 1/2

Universidad Internacional Universidad Europea Universidad Internacional

Iberoamericana (Puerto Rico) del Atlántico (España) Iberoamericana > México

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programa Acrobat Reader, deverá preenchê-lo, imprimi-lo e escaneá-lo para enviar o documento por e-mail para a sede correspondente.

Nome completo: GABRIEL DOS SANTOS OLIVEIRA ROSA

Número doc. identificação: 4 3 3 0 2 9 9 1 2 Tipo: Cédula de identidade Outro:

Programa: MESTRADO EM DIREÇÃO E CONSULTORIA EM TURISMO

Prorrogação

O valor da prorrogação é de R$ 1600,00 , a ser pago em 6 mensalidades de R$ 266,66 a partir

de 10 / 05 / 2023 .
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Tomos

O valor dos tomos é de R$ , a ser pago em / / . Correspondente à impressão de volumes mais

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o custo de envio, a ser pago utilizando a forma de pagamento informada neste documento.

Titulação adicional

Solicito a adição da titulação com a universidade , assumindo o valor

de R$ em / / usando os meios de pagamento informados neste documento.

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Plano de estudos

O valor do plano de estudos é de R$ , a ser pago em / / usando os meios de pagamento

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informados neste documento.

Outro:

Solicito o trâmite, assumindo o valor de R$ em / / usando os meios de pagamento informados neste

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documento.

FORMAS DE PAGAMENTO (Marcar a opção com um "X")

Nome do bolsista: GABRIEL DOS SANTOS OLIVEIRA ROSA

Vencimento: 5 10 15 20 25 30 a partir do mês .

Nº de Parcelas: ( )

Valor Mensal: ( )

2ª Matrícula: ( )

PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO

Rua Vento Sul, 126. Campeche, Florianópolis/SC. Brasil. CEP: 88063-070
Fone/Fax: 55 (48) 3239 0000 brasil@funiber.org www.funiber.org.br
 ORDEN DE PAGO
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
FOLHA 2/2

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CARTÃO DE CRÉDITO (Marcar a opção com um "X")

Autorizo o débito em meu cartão de crédito:

American Express Dinners Elo Hipercard MarsterCard VISA

Nome do titular do cartão:

CPF do Titular do cartão:

Nº do cartão: Cód. de Segurança: Validade: /

Aplica-se apenas para o pagamento do 2 Matricula a

parcela única / 2 parcelas / 3 parcelas.

Assinatura do titular do cartão

Obs.: Se o bolsista não for o titular do cartão, favor enviar cópia de documento com foto do titular do mesmo.

DÉBITO AUTOMÁTICO (Marcar a opção com um "X")

Autorizo o débito em minha conta:

Banco do Brasil - Convênio N° 049895 Bradesco - Convênio N° 2110508

Pessoa Física Pessoa Jurídica

Nome do titular da Conta:

CPF do titular da Conta (Nº de Identificação do débito):

Cód. Agência: Nº da Conta com Digito:

Assinatura do Gerente Assinatura do titular do cartão

(Somente para Banco do Brasil)

Obs. BANCO DO BRASIL: Levar este formulário preenchido à agência do Banco do Brasil para que o gerente faça a inclusão do débito automático referente ao Convênio 049895.

BOLETO BANCÁRIO (Marcar a opção com um "X")

Solicito e autorizo a Fundação Universitária Iberoamericana - FUNIBER a que, em meu nome, realize e faça os procedimentos de qualquer trâmite
administrativo, pagamentos acadêmicos e de titulação da universidade em que formalizei a inscrição, por não dispor de um cartão de crédito
habilitado para pagamentos internacionais, evitando, para mim, os custos bancários das transferências internacionais desses pagamentos.

Assinatura autorização titular Assinatura do bolsista

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