Apostila

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GASTROENTEROLOGIA Prof. Élio Castro | Hemorragia digestiva alta não varicosa 2
APRESENTAÇÃO
PROF. ÉLIO
CASTRO
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Meu caro Estrategista, a hemorragia digestiva alta (HDA)
é, sem dúvida, um dos assuntos mais cobrados pelas bancas
de Residência Médica dentro da gastroenterologia, seja nas
provas de clínica médica ou de cirurgia. Filtramos as questões de
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gastroenterologia dos últimos 10 anos, das principais bancas do
país, e reunimos os resultados no gráfico abaixo. Dê uma olhada:
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TEMAS MAIS PREVALENTES DA GASTROENTEROLOGIA

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524
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
13,28%
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PANCREATITES 482
12,21%
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PÓLIPOS INTESTINAIS E CA COLORRETAL 418

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10,59%
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ÚLCERA PÉPTICA E H. PYLORI 372

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9,43%
DRGE E OUTRAS ESOFAGITES 354

8,97%
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CA ESTÔMAGO 334
8,46%
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DOÊNÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 313

7,93%
DISFAGIA, ALTERAÇÕES MOTORALS, 288

ESTRUTURAIS DO ESÔFAGO 7,30%
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CA ESÔFAGO 169
4,28%
CA PÂNCREAS 143
3,62%
DIARREIA E SÍNDROME DO 135

INTESTINO IRRITÁVEL
3,42%
0 100 200 300 400 500
Estratégia
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GASTROENTEROLOGIA Prof. Élio Castro | Hemorragia digestiva alta não varicosa 3
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Perceba que o maior número de questões de gastro A hemorragia digestiva alta (HDA) concentra mais de 70%
concentra-se em hemorragia digestiva, representando mais de das questões, havendo dois grandes grupos que devem ser
13% de todas as questões cobradas! Há um bom motivo para isso: estudados separadamente: a hemorragia varicosa, proveniente
essa é uma das emergências médicas mais comuns, figurando, da ruptura de varizes esofágicas ou gástricas em pacientes com
s.
ainda hoje, como uma importante causa de internação hospitalar. hipertensão portal, e a hemorragia não varicosa, que compreende
Não existem dúvidas de que o médico generalista precisa ter todas as outras causas. Esta última será o objeto de estudo neste
domínio completo na abordagem de um paciente com esse capítulo.
quadro.
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/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
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GASTROENTEROLOGIA Hemorragia digestiva alta não varicosa Estratégia
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SUMÁRIO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA 5

1.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIAS 6
1.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 9
1.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 11
1.3 LESÃO DE DIEULAFOY 13
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1.4 ESOFAGITES, GASTRITES E BULBITES 15
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1.5 CÂNCER 15
1.6 HEMOBILIA 15
2.0 MANEJO CLÍNICO E TERAPÊUTICO 18

s.
2.1 HÁ SINAIS DE HIPOVOLEMIA/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA? 18
2.2 QUAL A ETIOLOGIA MAIS PROVÁVEL? 21

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2.3 QUAL A TERAPIA MEDICAMENTOSA INDICADA NESSE CASO? 22

o
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2.4 HÁ INDICAÇÃO PARA TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS? 22

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2.5 QUAL O RISCO DE MORBIMORTALIDADE DO PACIENTE? 24

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2.5.1 ESCORE DE ROCKALL 24

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2.5.2 ESCORE DE GLASGOW-BLATCHFORD 25
2.6 QUAL MÉTODO LOCALIZA E TRATA A FONTE DO SANGRAMENTO?

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26
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2.6.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 27

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2.6.2 TÉCNICAS DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA 29
2.7 QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE RESGATE EM CASO DE RECORRÊNCIA? 31

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2.0 LISTA DE QUESTÕES 34

3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
4.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 36
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 37
Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 4

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
É fundamental que você domine todo o manejo clínico dessa emergência, desde a conduta inicial até a indicação dos métodos
complementares apropriados, além de saber o momento em que o caso deve ser encaminhado para a cirurgia.
As questões sobre esse tema, mesmo aquelas com longos enunciados, quase sempre irão cobrar os mesmos conceitos e as condutas
essenciais. Para acertá-las, tenha em mente sete perguntas fundamentais, que precisam ser respondidas na condução do caso. Vou apresentá-
las a você desde já:
1. Há sinais de hipovolemia/instabilidade hemodinâmica?

2. Qual a etiologia mais provável?
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3. Qual a terapia medicamentosa indicada neste caso?
4. Há indicação para transfusão de hemoderivados?
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5. Qual o risco de morbimortalidade do paciente?
6. Qual método localiza e trata a fonte do sangramento?
7. Quais são as opções de resgate, em caso de recorrência?
s.
Você também deve ser capaz de interpretar os métodos
complementares na investigação da HDA. O mais importante deles
é a endoscopia digestiva alta, exame crucial no manejo desses
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pacientes. Observe a imagem ao lado.

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Podemos ver uma úlcera na parede posterior do bulbo

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duodenal, com um coágulo aderido à sua base. Esse é um estigma

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de sangramento recente, que representa em torno de 20 a 30% de

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risco de ressangrar, caso não seja realizado o tratamento adequado.

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Essa informação vem da classificação endoscópica de Forrest e você

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precisa dominá-la em todos os seus aspectos, pois quase metade

das questões sobre hemorragia digestiva são sobre ela.
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Contemplando esses pontos, você será capaz de responder

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qualquer questão sobre HDA. Fique tranquilo pois, após discutirmos

a teoria em detalhes, nosso treinamento no assunto será exaustivo.
Figura 1: Úlcera no bulbo duodenal. Fonte: arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).
Vamos em frente!
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CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIAS

Define-se hemorragia digestiva alta como todo e qualquer sangramento proveniente de uma lesão no tubo digestivo acima do ângulo
de Treitz, que pode se apresentar como sangramento evidente (com exteriorização) ou incipiente (sem exteriorização).
Observe a figura abaixo:
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Figura 2: Ângulo de Treitz.

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A figura mostra um círculo em formato de alvo, que localiza (passagem de sangue vermelho vivo ou castanho avermelhado
o ângulo de Treitz (ou ligamento de Treitz), que é um marco pelo reto) e a enterorragia (sangramento retal vermelho vivo de
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anatômico que separa o duodeno do jejuno. Qualquer lesão situada grande volume) podem ser causadas por hemorragia digestiva
antes desse ponto pertence ao tubo digestivo superior e, portanto, alta, em especial quando o fluxo do sangramento é muito alto
provoca hemorragia digestiva alta (HDA). e quando há aumento do trânsito intestinal, o que acontece em
A maioria das hemorragias digestivas ocorre acima do ângulo até 15% das enterorragias ou hematoquezias de grande monta. O
de Treitz (cerca de 80%) e quando há exteriorização do sangramento, sangue percorre rapidamente o intestino, e é eliminado pelo reto
manifesta-se como melena (fezes enegrecidas e com odor fétido) ainda com aspecto “fresco”. Esses casos costumam ser mais graves,
ou hematêmese (vômitos com sangue vermelho vivo ou em com importante instabilidade hemodinâmica pela grande perda de
“borra de café”). Mas é importante ressaltar que a hematoquezia sangue.

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Para facilitar o nosso estudo e orientar o manejo terapêutico, classificamos a hemorragia digestiva em varicosa e não varicosa:
Hemorragia digestiva alta varicosa é aquela provocada pela ruptura de varizes de esôfago, varizes gástricas ou varizes duodenais, em
consequência de hipertensão do sistema venoso portal. É responsável por 15% das hemorragias digestivas altas.
Varizes esofagogástricas são causa importante de hemorragia preciso que você já saiba identificar um paciente com suspeita
digestiva alta, quase sempre ocorrendo como complicação de sangramento varicoso. Portanto, diante de um paciente com
da cirrose hepática, pela hipertensão do sistema porta, com hematêmese e estigmas de cirrose hepática ou hipertensão portal
características hemodinâmicas próprias e algumas particularidades segmentar, pense em ruptura de varizes. Observe os seguintes
no seu manejo, que serão tratadas num livro próprio. Porém, é aspectos:
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Estigmas de cirrose hepática:
• No exame físico: icterícia, ascite, esplenomegalia, telangiectasias, ginecomastia, flapping, circulação colateral
abdominal (“cabeça de medusa”).
s.
• Nos exames laboratoriais: plaquetopenia importante (normalmente abaixo de 100 mil/mm3), albumina baixa
(abaixo de 3,5g/mL), INR ou TAP elevados.
• Nos exames de imagem: ultrassonografia com doppler evidenciando ascite e/ou esplenomegalia, evidências de
circulação colateral ou trombose portal.
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Hipertensão portal segmentar em não cirróticos:

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• Tumores pancreáticos ou pancreatite complicada com coleções (grande efeito de massa).

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• Tromboses isoladas da veia porta ou veia esplênica (trombofilias).

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Se a questão NÃO apresentar quaisquer estigmas de cirrose péptica (DUP), que é a principal causa de HDA. Outras etiologias
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ou hipertensão portal segmentar, considere o sangramento como importantes de sangramento varicoso você encontra na tabela 1,
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não varicoso e, possivelmente, provocado por doença ulcerosa a seguir:

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VARICOSA 15% Sangramento de varizes esofágicas ou gástricas

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Doença ulcerosa péptica (75%)
Síndrome de Mallory-Weiss (7%)

NÃO
85% Esofagites (4%); gastrites e duodenites (4%)
VARICOSA
Vasculares (Dieulafoy, malformações arteriovenosas) (6-7%)
Câncer (3%)
Tabela 1: Incidência das principais causas de hemorragia digestiva alta.

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CAI NA PROVA
(UNIRIO RJ 2020) Excluindo-se a hemorragia por hipertensão porta, qual das respostas abaixo é a principal causa de hemorragia gastrointestinal
alta?
A) Malformações arteriovenosas.
B) Esofagite.
C) Doença ulcerosa péptica.
D) Lacerações de Mallory-Weiss.
E) Gastrite ou duodenite.
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COMENTÁRIO
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Questão de uma importante instituição do Rio de Janeiro, que cobra um conceito bastante simples. A principal causa de HDA não
varicosa é a doença ulcerosa péptica, responsável por cerca de 70% dos sangramentos. Em segundo lugar vem a síndrome de Mallory-Weiss,
que pode ocorrer em até 10% das vezes. Esofagites, gastrites e duodenites ficam em terceiro ou quarto lugar, quase sempre com perdas de
s.
sangue pouco expressivas, insidiosas e sem exteriorização. Malformações arteriovenosas são causas menos comuns na prática.
Correta a alternativa C.
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(UFPA PA 2018) Não é causa de hemorragia digestiva alta:

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A) Divertículo Meckel.
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B) Síndrome de Mallory-Weiss.
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C) Varizes de esôfago.
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D) Doença ulcerosa péptica.

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E) Lesão de Dieulafay.
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COMENTÁRIO
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Questão da Universidade Federal do Pará, dessa vez abordando o conceito topográfico da hemorragia digestiva alta. Já sabemos que
apenas sangramentos provocados por lesões acima do ângulo de Treitz são causadores de HDA. Como a questão pede a INCORRETA, devemos
marcar o divertículo de Meckel, pois essa malformação congênita (a mais comum do tubo digestivo) normalmente localiza-se no íleo terminal,
entre 40 a 90cm da válvula ileocecal, ou seja, bem abaixo do ângulo de Treitz. Esse divertículo, muitas vezes, é revestido por tecido ectópico
(gástrico ou pancreático), o que pode provocar erosões e hemorragia digestiva vultuosa, em qualquer idade, mas predominando entre 2 e 5
anos de idade. Todas as outras alternativas representam etiologias de HDA.
Correta a alternativa A.

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(SISE TO 2019) Como causas de hemorragia digestiva alta podemos citar, EXCETO:
A) Laceração de Mallory-Weiss
B) Úlcera Duodenal
C) Lesão de Dieulafoy
D) Diverticulite
COMENTÁRIO
Mais uma vez, estamos diante de uma questão exigindo que o aluno conheça o marco topográfico da hemorragia digestiva alta. Entre
as causas citadas, apenas os divertículos situam-se abaixo do ângulo de Treitz. Na verdade, a questão traz um erro conceitual, pois fala em
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"diverticulite", que é um processo inflamatório agudo dos divertículos. O correto seria dizer "diverticulose", pois se refere aos divertículos
colônicos, doença que acomete prioritariamente idosos, e é a principal causa de hemorragia digestiva baixa.
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Correta a alternativa D. s.
A seguir, vou abordar as características mais importantes de você consiga identificar a etiologia mais provável. A condução
cada etiologia, com ênfase nos aspectos clínicos, pois os enunciados frente a um caso de hemorragia será discutida logo depois, no
das questões, invariavelmente, colocam palavras-chave para que tópico “Manejo clínico e terapêutico”.
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1. 1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

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Doença ulcerosa péptica (DUP) é a etiologia mais comum É importante destacar que o H. pylori é responsável por 90% das
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de HDA não varicosa, correspondendo a cerca de 60 a 70% dos úlceras duodenais e, no máximo, 70% das úlceras gástricas. Isso
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episódios, percentual que supera todas as outras causas juntas. porque, no estômago, existe outra etiologia em crescimento, os
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Na verdade, mesmo em pacientes cirróticos, você deve, sempre, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
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suspeitar de DUP como uma das causas mais prováveis do AINEs são a segunda causa de úlcera péptica e englobam
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sangramento. substâncias como o ácido acetilsalicílico (AAS), diclofenaco,

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A principal causa de DUP é a infecção crônica, provocada ibuprofeno, cetoprofeno, nimesulida e meloxicam. O uso abusivo
pela bactéria Helicobacter pylori, um bastonete espiralado gram- e disseminado dessas medicações, especialmente em idosos, vem
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negativo e microaerofílico, descoberto no início dos anos 80, que aumentando a sua importância como etiologia, tanto de úlcera
mudou o entendimento dessa doença. Essa bactéria tem sua maior péptica quanto de hemorragia digestiva alta, além de provocar
incidência em populações de nível socioeconômico mais baixo, com uma mudança de tendência da apresentação das úlceras. No livro
condições de saneamento inadequadas. Antes da descoberta do H. sobre úlcera péptica, você verá, em detalhes, os mecanismos
pylori, úlcera que sangrava era quase sinônimo de cirurgia. A sua fisiopatológicos que levam à formação da úlcera, tanto pelo H.
erradicação mudou essa história natural, reduzindo a recorrência pylori quanto pelos AINEs.
da úlcera e, consequentemente, dos episódios de sangramento.

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Classicamente, úlceras por Helicobacter pylori predominam

no duodeno, em homens entre 35 e 50 anos, enquanto úlceras
por AINEs predominam no estômago de pacientes mais idosos.
Nos últimos anos, temos visto uma queda das úlceras por H. pylori
e aumento das úlceras por AINEs em idosos, mas é fundamental
reforçar que a bactéria ainda é a principal causa dessa doença.
O sangramento é a complicação mais comum da doença
ulcerosa péptica, tanto da gástrica quanto da duodenal, podendo
ocorrer em 25 a 30% desses pacientes ao longo da vida, mas a
maioria dos sangramentos é de pequena monta e tem resolução
espontânea, como nessa úlcera da figura 3 ao lado, que foi
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descoberta, por acaso, durante uma EDA feita para investigar
doença do refluxo. O paciente era completamente estável, sem
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história de melena ou anemia conhecida.
Figura 3: Úlcera péptica com sangramento. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio
Porém, úlceras localizadas na parede posterior do bulbo
Castro). duodenal são responsáveis por sangramentos maciços e vultuosos,
pois esse é o trajeto da calibrosa artéria gastroduodenal. A parede do bulbo é delgada, de forma que uma úlcera pode, facilmente, tornar-se
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profunda e lesar essa artéria, provocando sangramento de grande volume.
Observe na imagem a seguir que a artéria gastroduodenal desce verticalmente, pela parede posterior do bulbo antes de se bifurcar. O
sangramento pode ser tão vultuoso que o sangue desce rapidamente pelo intestino, manifestando-se como hematoquezia ou enterorragia,
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com grande instabilidade hemodinâmica.

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Figura 4: Vascularização gastroduodenal.

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O tratamento da hemorragia por úlcera péptica depende do seu estigma endoscópico, que é avaliado pela classificação de Forrest e
pela persistência do sangramento. Entrarei em detalhes logo mais, no tópico “Manejo clínico e terapêutico”.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA PB 2020) A maioria dos casos de hemorragia gastrointestinal alta maciça é secundária a uma úlcera
posterior duodenal em que penetrou um dos ramos ou a artéria:
A) Gástrica esquerda.
B) Gastroduodenal.
C) Pancreaticoduodenal superior.
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D) Gastroepiplóica esquerda.
Gastroepiplóica direita.
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E)
COMENTÁRIO
s.
Pergunta recorrente em questões sobre hemorragia digestiva alta. As úlceras duodenais podem provocar sangramentos bem mais
vultosos do que as gástricas. Há dois motivos: o primeiro é que o duodeno tem a parede mais fina, sendo mais "fácil" a exposição vascular na
base da úlcera. O outro motivo é que nesse local, na parede posterior do bulbo, passa a calibrosa artéria gastroduodenal, cuja lesão pode
provocar um sangramento vultoso e muito grave.
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Correta a alternativa B.
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1.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

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Essa é a segunda causa mais comum de hemorragia digestiva com hematêmese após episódios de vômitos, é obrigatório pensar
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alta não varicosa, correspondendo a cerca de 7 a 10% dos casos. em lacerações de Mallory-Weiss. A laceração é longitudinal
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Fique atento, pois também é uma questão recorrente nas provas de (vertical), profunda, e surge no final do esôfago, estendendo-se pela
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Residência, apesar do conceito ser bastante simples. cárdia (junção esofagogástrica). O sangramento pode ser bastante
A síndrome de Mallory-Weiss se caracteriza por sucessivos volumoso, mas costuma cessar espontaneamente, não havendo
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episódios de vômito que acabam por causar lacerações profundas necessidade de tratamento endoscópico, na maioria das vezes.
na junção esofagogástrica, ocasionando sangramento agudo e A maior parte dos casos não requer hemostasia endoscópica,
hematêmese. Ocorre em pessoas que tiveram vários episódios sendo conduzida com suporte clínico apenas (hidratação,
de vômitos (vômitos incoercíveis), normalmente etilistas (ou antieméticos e IBO). Apenas quando a lesão exibir sangramento
após libação alcoólica), grávidas no primeiro trimestre (devido à ativo, durante a endoscopia, é que se realiza tratamento
hiperêmese gravídica), durante episódios de gastroenterite aguda endoscópico, através de cauterização, esclerose ou aplicação de
(especialmente em crianças), pacientes em quimioterapia, usuários clipes metálicos. Se o sangramento já tiver cessado durante o
de drogas ou medicações, cujo efeito colateral inclui vômitos. exame, não há necessidade de terapia endoscópica.
Se você ler um enunciado trazendo um paciente que evoluiu

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Na imagem a seguir, a região em destaque corresponde à junção esofagogástrica, local onde as lacerações de Mallory-Weiss ocorrem:
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Figura 5: Localização anatômica da laceração de Mallory-Weiss. Fonte: adaptado de Shutterstock.
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CAI NA PROVA
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(UFPA PA 2020) Homem, 47 anos, apresenta 7 episódios de vômitos após grande ingesta alcoólica durante uma festa. Três horas depois, o
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paciente evolui com tontura e hematêmese. A principal causa do sangramento é:

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A) varizes de esôfago.
laceração de Mallory-Weiss.
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B)
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C) úlcera péptica duodenal.

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D) úlcera péptica gástrica.

E) câncer gástrico.
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COMENTÁRIO
Se a questão apresenta um paciente com quadro de vômitos de repetição que evolui com hemorragia digestiva alta, especialmente em
pacientes etilistas ou após um episódio de libação alcoólica, você deve pensar, imediatamente, na Síndrome de Mallory-Weiss, em que ocorre
laceração na junção esofagogástrica por esforço de vômitos repetitivos.
Correta a alternativa B.

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(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA RJ 2013) Dentre os fatores predisponentes da síndrome de Mallory-Weiss, destaca-se:
A) ingestão de soda cáustica

B) uso de alendronato
C) tabagismo
D) alcoolismo
COMENTÁRIO
O abuso do álcool é uma das condições mais comuns, na prática clínica, que aumenta o reflexo do vômito, podendo levar às lacerações
de Mallory-Weiss. Além disso, você também precisa se lembrar da hiperêmese gravídica, uso de drogas ilícitas, efeito colateral de quimioterapia
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ou outras medicações, gastroenterite aguda e até mesmo certos distúrbios neuropsiquiátricos (como bulimia e vômitos psicogênicos). Lembre-
se, também, de que Mallory-Weiss é a principal causa de HDA em crianças!
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Correta a alternativa D.
s.
1.3 LESÃO DE DIEULAFOY
A lesão de Dieulafoy é a causa menos frequente de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

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hemorragia digestiva alta (no máximo 6% dos casos), caracterizada Mesmo durante um episódio de sangramento, é uma lesão
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por uma arteríola submucosa patologicamente dilatada e difícil de ser diagnosticada, pois o estômago se enche de coágulos,
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aberrante. Como é um vaso muito superficial, pode sofrer erosão dificultando sua localização. Embora possa haver sangramento
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e provocar um sangramento maciço e grave. Na maioria das autolimitado, é comum haver recorrência com sangramento de alto
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vezes, essa lesão está localizada na pequena curvatura do corpo fluxo. Nesse caso, se nenhum tratamento for feito, o paciente pode
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gástrico proximal entre 5 e 10cm da junção esofagogástrica, morrer por choque hipovolêmico. Quando a lesão é identificada
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embora possa ocorrer, com menor frequência, em qualquer outro pela endoscopia digestiva, o tratamento envolve injeção de uma
local do tubo digestivo, como intestino delgado e cólon. É muito substância esclerosante (adrenalina) ou, melhor ainda, aplicação
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difícil identificar, precocemente, uma lesão de Dieulafoy, já que é de hemoclipes metálicos. A figura 6 (à esquerda) ilustra o local
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um vaso submucoso. Da mesma forma, os eventos que deflagram em que a lesão normalmente ocorre, na pequena curvatura do
o sangramento são desconhecidos, mas sabe-se que ocorre com corpo proximal, enquanto a figura 7 (à direita) mostra uma imagem
maior frequência em homens, especialmente com comorbidades endoscópica de sangramento por essa lesão:
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(diabetes, hipertensão, insuficiência renal) e com história de uso de

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Figura 6: Localização anatômica da lesão de Dieulafoy. Fonte: adaptado de Shutterstock. Figura 7: Imagem endoscópica de sangramento por lesão
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de Dieulafoy. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).

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CAI NA PROVA
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(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA SP 2020) Homem de 49 anos, diabético e hipertenso, refere vômitos com sangue em grande quantidade
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há 2 horas. Nega episódios semelhantes. Exame físico: PA = 105/75 mmHg; FC = 118 bpm; perfusão > 3 segundos. Exames laboratoriais: HB =
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9,3 mg/dL; HTC = 27%; plaquetas = 180000. Realizada endoscopia digestiva alta, que detectou esôfago normal e gastrite erosiva leve na parte
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central da pequena curvatura com grande quantidade de sangue, sem identificação do sítio do sangramento. O paciente recebeu reposição
volêmica adequada com boa resposta. A hipótese diagnóstica provável e a conduta a serem tomadas, respectivamente, são:
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A) leiomioma gástrico; realizar mucosectomia endoscópica.

B) linfoma gástrico; proceder biópsia da lesão.
C) hemangioma gástrico; realizar ligadura elástica da lesão.
D) lesão de Dieulafoy; realizar aplicação de terapia térmica ou esclerosante.

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COMENTÁRIO
Perceba que temos um homem de quase 50 anos, com comorbidades, que chega ao PS com um quadro de hemorragia digestiva alta
de grande volume e com instabilidade hemodinâmica. A endoscopia não identificou a lesão sangrante, mas viu muitos coágulos na pequena
curvatura do corpo gástrico proximal. Esse conjunto de informações nos direciona ao diagnóstico mais provável: lesão de Dieulafoy. Fique
atento, pois a localização mais comum dessa lesão é a pequena curvatura do corpo proximal e essa foi a principal pista fornecida pela questão
para levar ao diagnóstico. Perceba, também, que o perfil do paciente coincide com aquele em que a lesão de Dieulafoy aparece com maior
frequência: homem, cerca de 50 anos, com múltiplas comorbidades. Quando essa arteríola é identificada, o tratamento é a hemostasia
endoscópica, através da aplicação de clipes hemostáticos ou escleroterapia para evitar o sangramento recorrente.
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1.4 ESOFAGITES, GASTRITES E BULBITES
As lesões inflamatórias superficiais da mucosa esofágica sendo suficiente a terapia medicamentosa com inibidores da
(esofagite), gástrica (gastrite) e no bulbo duodenal (bulbites) bomba de prótons (IBPs).
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podem exibir mínima perda de sangue, mesmo quando são Uma gastrite hemorrágica mais importante poderia
bastante acentuadas, não figurando entre as causas mais comuns acontecer após uso abusivo de álcool ou de anti-inflamatórios não
de hemorragia digestiva alta. Nunca espere esse tipo de lesão esteroidais, provocando um quadro conhecido como lesão aguda
provocando hematêmese ou sinais de hipovolemia grave. Quando da mucosa gástrica (LAMG). Em relação à esofagite, ela precisa
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muito, podem provocar perda crônica de sangue ou melena. ser muito acentuada para provocar sangramento, que, mesmo
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Esses três tipos de lesão, juntas, representam, no máximo, 8% dos assim, seria em pequena quantidade, insuficiente para justificar
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sangramentos altos e não necessitam de tratamento endoscópico, exteriorização importante.

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1.5 CÂNCER
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Os tumores do tubo digestivo alto (esôfago, estômago ou consumptiva (emagrecimento ou desnutrição), disfagia ou alguma
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duodeno) podem provocar sangramento agudo ou crônico, mas, síndrome paraneoplásica conhecida. O fato é que a questão precisa
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felizmente, são uma causa incomum, correspondendo a 3 - 4% direcionar o aluno para neoplasia, já que existem outras causas
dos casos. Em uma questão de prova, o examinador fornecerá de sangramento muito mais comuns. É bom esclarecer que cada
alguma evidência que faça você pensar em neoplasia como a causa uma dessas neoplasias será abordada em detalhes nos seus livros
me
do sangramento: normalmente, idade acima 50 anos, síndrome específicos.
1.6 HEMOBILIA
Hemobilia é o sangramento proveniente das vias biliares. manipulação das vias biliares em procedimentos endoscópicos, por
Trata-se de uma causa incomum de hemorragia digestiva, exemplo), podendo representar desde sangramento oriundo do
normalmente associada a traumas abdominais (especialmente os parênquima hepático quanto das vias biliares propriamente ditas.
traumas penetrantes, com lesão hepática) ou iatrogenia (após a

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A sua apresentação clínica caracteriza-se por dor no hipocôndrio direito, icterícia e hemorragia digestiva. Esses três sintomas caracterizam
a Tríade de Sandblom. Use o esquema abaixo para ajudá-lo a lembrar-se da síndrome da hemobilia:
Bilirrubina
Tríade de SAN.D.BLOM Mucosas
m
Olhos
co
SANgramento
Dor abdominal (QSD)
Icterícia
s.
Em relação ao tratamento, na maioria das vezes não é inflamação do colédoco, com febre e aumento dos parâmetros
necessária nenhuma conduta invasiva, pois o sangramento inflamatórios, revelando a necessidade de drenagem da via biliar
♥
eo
cessa espontaneamente. Quando há acúmulo de coágulos e lavagem do colédoco, o que pode ser feito através de uma CPRE
o
na via biliar, além dos sintomas característicos da hemobilia (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica).
ub
(icterícia e dor abdominal), pode ocorrer, secundariamente, uma

ro
id
é
CAI NA PROVA
o
nã
(HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NEVES ES 2020) Mulher de 25 anos, com história de acidente de trânsito com trauma abdominal
a
dv
pi
fechado há 10 dias, deu entrada no pronto socorro com quadro de dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre. Relatava ainda que percebeu
Có
um escurecimento das fezes nos últimos dias. No exame físico apresentava-se ictérica, hipocorada, febril e com FR de 110bpm. Foi realizado
toque retal que evidenciou melena. Diante do caso acima, podemos afirmar que:
me
A) Partindo da principal hipótese de colangite, o primeiro exame a ser solicitado é a ultrassonografia de abdome.
B) O diagnóstico provável é de hemobilia, sendo comum flagrar o escoamento de conteúdo hemático pela papila duodenal na endoscopia
digestiva alta.
C) A paciente apresenta febre associada à tríade de Sandblom o que corrobora o diagnóstico de colangite por trauma.
D) O tratamento inicial desta paciente deverá se iniciar desde já com omeprazol em dose plena, reposição de fluidos endovenosos e
antibioticoterapia endovenosa, considerando o diagnóstico de úlcera gástrica por estresse (secundário ao politrauma e colangite.
E) É provável que a paciente apresente colangite secundária a obstrução por coágulos na árvore biliar. Em geral o manejo do sangramento
é conservador, mas a paciente precisará de descompressão da via biliar.

MED
COMENTÁRIO
Um paciente que sofreu trauma abdominal ou teve manipulação recente das vias biliares (por exemplo, uma CPRE), que evolui com a
chamada “Tríade de Sandblom” (dor no hipocôndrio direto, icterícia e evidências de sangramento digestivo), deve ser imediatamente suspeito
de sangramento oriundo das vias biliares (hemobilia). A presença da febre pode significar que o paciente evoluiu com colangite secundária à
hemobilia, o que torna necessária a descompressão da via biliar. Isso pode ser feito através de uma CPRE (colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica) ou por cirurgia. Um exame de imagem (TC de abdome) é importante para examinar a integridade da árvore biliar e avaliar a
necessidade de abordagem cirúrgica.
Correta a alternativa E.
m
co
(SEMAD MACAÉ RJ 2019) A hemorragia digestiva alta refere-se ao sangramento que se origina no trato gastrointestinal proximal ao ligamento
de Treitz, sendo responsável por quase 80% das hemorragias significativas do aparelho digestivo. Marque a alternativa correta em ordem da
maior causa para a menos comum do sangramento não varicoso da hemorragia digestiva alta:
s.
A) Doença ulcerosa péptica, laceração de Mallory-Weiss, gastrite e duodenite, esofagite, malformações arteriovenosas e tumores.
B) Gastrite e duodenite, esofagite, doença ulcerosa péptica, tumor, laceração de Mallory- Weiss e malformações arteriovenosas.
C) Doença ulcerosa péptica, gastrite e duodenite, esofagite, tumores, laceração de Mallory-Weiss e malformações arteriovenosas.
D) Doença ulcerosa péptica, gastrite e duodenite, laceração de Mallory-Weiss, esofagite, tumores e malformações arteriovenosas.
♥
eo
E) Gastrite e duodenite, esofagite, doença ulcerosa péptica, malformações arteriovenosas, tumor e laceração de Mallory-Weiss.
o
ub
ro
COMENTÁRIO
id
é
Ótima questão para revermos todas as causas de hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa num lugar só! A doença ulcerosa
o
nã
péptica é responsável pela HDA não varicosa em até 70% das vezes. Todas as outras causas juntas somam, no máximo, 30% de incidência. A
laceração de Mallory-Weiss pode ser considerada a segunda causa mais comum, sendo provocada por vômitos incoercíveis, principalmente
a
dv
pi
em etilistas ou pessoas com reflexo do vômito aumentado. Outras alterações pépticas mais superficiais (como gastrite, duodenite e esofagite)
Có
também podem sangrar, mas em menor volume e em frequência menor do que as duas primeiras colocadas dessa lista. As malformações
arteriovenosas são causas incomuns de sangramento, assim como os tumores do tubo digestivo, que provocam mais anemia crônica do que
sangramento expressivo.
me

MED
CAPÍTULO
2.0 MANEJO CLÍNICO E TERAPÊUTICO

Entra pela porta da emergência um paciente com queixa de tratamento inicial. A abordagem frente a um paciente com
hematêmese volumosa, com a roupa suja de sangue, familiares hemorragia digestiva alta deve ser sistematizada e nunca deve
nervosos, alvoroço no plantão. Você é o responsável pelo caso pular etapas. A mortalidade é muito maior quando se parte,
e precisa determinar a conduta inicial. O que fazer? Ligar para o diretamente, para as medidas mais invasivas, antes da terapia de
endoscopista e pedir que venha, imediatamente, para tratar o suporte inicial. Você se lembra de que eu comentei sobre as sete
sangramento? Ligar para o CTI e pedir que preparem, rapidamente, perguntas na condução clínica da HDA? Chegou a hora de usá-las
um leito, pois o paciente está instável? Injetar vasopressina? como um roteiro para memorizar o passo a passo do atendimento
m
Contatar o cirurgião e encaminhar direto para o centro cirúrgico? desses pacientes. Vamos a elas:
Calma! Nenhuma dessas condutas deve fazer parte do
2.1 HÁ SINAIS DE HIPOVOLEMIA/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA?
co
s.
Um paciente com hemorragia digestiva tanto pode chegar mas com potencial para evoluir, em poucas horas, para o choque
com sangramento ativo na emergência ou com história duvidosa circulatório ou provocar a descompensação de uma doença de base
de exteriorização, horas antes. Em todos os casos, a primeira do paciente, como cardiopatia, insuficiência renal ou hepática. Por
conduta é avaliar o estado volêmico do paciente, assim como seu isso, guarde esse conceito fundamental:
♥
eo
nível de consciência. Os sinais de hipovolemia podem ser discretos,

o
ub
ro
A avaliação do estado volêmico é o primeiro passo no atendimento de um paciente com hemorragia digestiva alta, acompanhada da
id
é
hidratação venosa com cristaloides.

o
nã
Por isso, todo paciente com hemorragia digestiva alta, suspeita ou evidente, deve ser submetido à avaliação inicial desses três
a
dv
pi
parâmetros:
Có
1. Nível de consciência: paciente que teve síncope ou chegou ao pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência
me
deve ter hipoperfusão cerebral como consequência de uma hipovolemia importante. Lembre-se de que pacientes
com rebaixamento importante do sensório devem ser submetidos à intubação orotraqueal para proteger a via aérea,
especialmente nos casos de hematêmese, pelo alto risco de broncoaspiração.
2. Hipotensão: nível de pressão arterial sistólica (PAS) abaixo de 100mmHg deve ser interpretado como evidência de
hipovolemia. Lembre-se de avaliar, também, hipotensão postural, pois pacientes jovens podem chegar com PAS acima de
100mmHg, mas quando colocados em posição ortostática, observa-se queda de, pelo menos, 20mmHg, configurando sinal
de instabilidade hemodinâmica.

MED
3. Taquicardia: frequência cardíaca acima de 100bpm. Fique atento, pois muitos idosos usam betabloqueadores (propranolol,
atenolol, carvedilol, metoprolol) e sua frequência cardíaca pode não se elevar a níveis superiores a 100bpm, mas esses
pacientes referem sintomas como tonturas, vertigem, lipotimia e síncope. Além disso, podem apresentar hipotensão
postural.
O volume da hematêmese ou da melena, assim como a Life Support) fornece a nós uma classificação do choque circulatório,
palidez e a desidratação cutaneomucosas reforçam o diagnóstico utilizando cinco parâmetros do exame físico na admissão. Essa
de sangramento e hipovolemia, mas não são parâmetros confiáveis classificação estima o grau de perda volêmica a partir desses
para estimar o grau de perda volêmica. O ATLS (Advanced Trauma parâmetros. Observe a tabela a seguir:
m
co
Avaliação de perfusão tecidual no choque circulatório segundo o ATLS
PERDA FREQUÊNCIA FREQUÊNCIA

PRESSÃO PRESSÃO DE
CLASSE ESTIMADA CARDÍACA RESPIRATÓRIA SENSÓRIO
s.
ARTERIAL PULSO
(mL) (bpm) (irpm)
< 750
I Abaixo de 100 Normal Normal 14 a 20 Ansiedade leve
(até 15%)
♥
eo
750 - 1500 Ansiedade

o
II 100 a 120 Normal Diminuída 20 a 30

ub
(15 a 30%) moderada

ro
1500-2000 Ansiedade ou
III 120 a 140 Reduzida Diminuída 30 a 40
id
(30 a 40%) confusão

é
o
> 2000 Letargia ou

nã
IV > 140 Reduzida Diminuída Acima de 35

(>40%) coma
a
dv
Tabela 2: Estimativa de perda de sangue pela classificação de choque circulatório proposta pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support).
pi
Có
Algumas questões cobram do aluno a estimativa da perda calibrosos. Mantenha o paciente num leito de repouso, em dieta
baseada nos sinais vitais. Portanto, memorize essa tabela! zero, com dois acessos periféricos calibrosos e infusão de solução
cristaloide (soro fisiológico ou ringer). Mas qual é o volume ideal a
me
A estabilização volêmica deve ser feita ainda na sala de

emergência, idealmente, com dois acessos venosos periféricos ser infundido? Esse é um conceito importante:
A regra de ouro é: faça a reposição volêmica guiada pelos sinais vitais. Evite a hidratação excessiva! Reavalie a estabilidade
hemodinâmica a cada etapa de soro feita.

MED
Lembre-se de que muitos desses pacientes são idosos, de sangue e confirmar a HDA, além do soro gelado como método
portadores de insuficiência cardíaca ou renal, e podem não tolerar hemostático. Essa conduta, apesar de ainda constar em vários
o excesso de volume. Evidentemente, aqueles pacientes com consensos, é cada vez menos utilizada, pois não ajuda tanto no
sangramento vultoso e com grande instabilidade hemodinâmica manejo da HDA e pode produzir resultados falso-negativos. Por
necessitarão de um maior volume e fluxo de infusão, inicialmente. exemplo, quando a origem do sangramento é o bulbo duodenal,
Porém, tão logo se perceba a melhora dos sinais vitais, reduza a o sangue pode não refluir até o estômago e a sonda aspira um
velocidade de infusão e mantenha-a num fluxo mais baixo. A conteúdo “limpo”. Basicamente, ela ainda é usada na população
conduta frente ao choque circulatório/hipovolêmico será estudada pediátrica, investigando a fonte do sangramento em crianças com
em detalhes no bloco da cardiologia. suspeita de hemorragia digestiva alta e permitindo selecionar
Atenção: tradicionalmente, logo após a reposição volêmica, aquelas que precisam de EDA. Entretanto, você vai notar que a
realizava-se passagem de sonda nasogástrica, com lavagem de maioria das questões abordando pacientes adultos já não indica
m
soro gelado. Há dois objetivos com essa conduta: avaliar o refluxo mais o uso desse material.
co
CAI NA PROVA
(EINSTEIN SP 2015) Homem de 45 anos de idade procurou pronto atendimento com queixa de 3 episódios de melena. Estava em uso de AINES
s.
para tratamento de lombalgia. Ao exame: PA: 120 x 80 mmHg e FC: 80 bpm na posição supina e na posição sentado apresentava PA: 90 x 60
mmHg e FC: 120 bpm. A primeira conduta a ser tomada neste paciente é:
♥
A) Passar sonda nasogástrica e lavagem com solução fisiológica 0,9%.

eo
o
B) Solicitar parecer do gastroenterologista.

ub
C) Realizar endoscopia digestiva alta de urgência.

ro
D) Iniciar reposição vigorosa de volume.

id
é
o
COMENTÁRIO
nã
a
Observe que o caso nos apresenta um homem, relativamente jovem, com provável sangramento por uso de AINES. Note que seus sinais
dv
pi
vitais estavam normais na posição supina, porém, na posição ortostática, houve queda na PA sistólica maior do que 20mmHg, suficiente para
Có
definir hipotensão postural, um sinal de instabilidade hemodinâmica. Qual será a primeira conduta frente ao caso? Sempre devemos corrigir
o estado volêmico do paciente. Todas as demais condutas para investigar e tratar o foco do sangramento vêm após a estabilidade do quadro.
me

MED
2.2 QUAL A ETIOLOGIA MAIS PROVÁVEL?
Uma vez instituídas as medidas iniciais de estabilização clínica, etiologia exige um manejo clínico diferenciado, além do histórico
revise os dados clínicos do paciente em busca de comorbidades e de medicações utilizadas recentemente, especialmente os anti-
possíveis etiologias do sangramento. Nesse momento, procure por inflamatórios não esteroidais (AINEs), antiagregantes plaquetários
estigmas de cirrose hepática ou hipertensão portal, já que essa e anticoagulantes.
FIQUE ATENTO: Os inibidores da bomba de prótons (IBP), como omeprazol, pantoprazol, lansoprazol,
esomeprazol, principais drogas usadas no tratamento das úlceras pépticas e fundamentais na hemorragia
m
digestiva, têm interação medicamentosa com a varfarina (antagonista da vitamina K), aumentando o efeito
desse anticoagulante! Pacientes com hemorragia digestiva em uso de varfarina devem ter, obrigatoriamente, a
co
dosagem do INR e reversão da droga com vitamina K, plasma fresco ou complexo protrombínico.
s.
Sempre considere como causa mais provável do sangramento como mais provável, certamente fornecerá evidências sobre isso
a doença ulcerosa péptica (DUP), em especial se houver relato do no enunciado. Portanto, eleja a possível etiologia, baseando-se no
uso de AAS/AINEs ou queixa de epigastralgia recorrente. seguinte raciocínio:
♥
eo
Se a questão quiser que você considere uma outra causa

o
ub
ro
1. A questão não deu qualquer informação sobre a etiologia? DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA.
id
2. Usou recentemente AAS / AINES? DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA.

é
3. Dor epigástrica recorrente? DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA.

o
nã
4. Hematêmese após vômitos sucessivos? SÍNDROME DE MALLORY-WEISS.

5. Sangramento maciço, com coágulos na pequena curvatura do corpo? LESÃO DE DIEULAFOY.
a
dv
pi
6. Dor abdominal e icterícia, com trauma ou manipulação das vias biliares? HEMOBILIA.
Có
7. Paciente crítico, VM prolongada, trauma do SNC ou grande queimado? ÚLCERA ESTRESSE.

8. Tem estigmas de cirrose ou hipertensão portal segmentar? SANGRAMENTO VARICOSO.
9. Tem mais de 50 anos e emagrecimento importante? CONSIDERAR NEOPLASIA.
me
Alterações vasculares, como lesão de Dieulafoy, não têm ocorrem em pacientes críticos, no CTI, normalmente em ventilação
como ser a principal hipótese diagnóstica apenas pelo exame mecânica (VM) prolongada ou politraumatizados, são uma causa
clínico. Nesse caso, é necessária a endoscopia digestiva alta para muito específica de sangramento, nesses cenários. Serão estudadas
levantar a suspeita (coágulos ou sangramento arterial pulsátil na em detalhes dentro do capítulo de doença ulcerosa péptica.
pequena curvatura do corpo proximal). As úlceras de estresse, que

MED
2.3 QUAL A TERAPIA MEDICAMENTOSA INDICADA NESSE CASO?
Todo paciente admitido com suspeita de HDA deve receber na dose de 80mg em bolus, com manutenção dessa dose durante,
um inibidor da bomba de prótons (IBP), já que grande parte das pelo menos, os três primeiros dias. Em pacientes sem sangramento
causas de sangramento se beneficia de terapia antiácida. No caso ativo, recomenda-se o IBP na dose habitual de 40mg IV. Nos casos
da doença ulcerosa péptica, em especial, já foi demonstrado que de sangramento pela síndrome de Mallory-Weiss, além do IBP, está
o IBP estabiliza o coágulo e reduz o risco de ressangramento. Isso indicado um antiemético para controlar os episódios de vômito.
acontece porque, ao alcalinizar em poucas horas a luz do estômago, Em pacientes com hematêmese volumosa, pode-se fazer
o IBP facilita a formação do trombo plaquetário (que requer um pH uso da eritromicina, um antibiótico agonista do receptor da
neutro) e reduz a ativação da pepsina, que, normalmente, rompe o motilina, que acelera o esvaziamento gástrico e facilita a migração
coágulo recém-formado. Portanto, em todas as etiologias de HDA, dos coágulos, melhorando o rendimento da endoscopia digestiva.
m
a administração do IBP tem efeito favorável. A dose é de 250mg IV.
Diante de um sangramento vultoso, com instabilidade
co
hemodinâmica, recomenda-se o pantoprazol ou omeprazol venosos,
2.4 HÁ INDICAÇÃO PARA TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS?

s.
Lembre-se de que, na fase aguda do sangramento, os considerados para receber transfusão de, pelo menos, uma bolsa de
valores da hemoglobina e do hematócrito podem não traduzir o sangue, independentemente de seus níveis hematimétricos iniciais.
♥
nível real da perda de sangue, pois o paciente está hipovolêmico Por outro lado, em todos os demais pacientes, deve ser
eo
e hemoconcentrado. Serão necessárias algumas horas para que evitada a hemotransfusão desnecessária. Você deve memorizar
o
ub
esses valores sejam compatíveis com a perda de sangue real. os níveis indicados para transfusão em pacientes com hemorragia
ro
Dessa forma, pacientes de alto risco que se apresentam digestiva. Veja o quadro abaixo que traz o A – B – C da transfusão
com hemorragia digestiva aguda volumosa, acompanhada de na hemorragia digestiva:
id
é
sinais clínicos de grave instabilidade hemodinâmica, devem ser

o
nã
a
dv
pi
A. ALTO RISCO CARDIOVASCULAR

Có
Transfusão se hemoglobina < 9 g/dL

me
B. BAIXO RISCO CARDIOVASCULAR

C. CIRRÓTICOS (SUSPEITA DE SANGRAMENTO VARICOSO)


MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA PR 2020) Sobre a abordagem inicial e a abordagem específica na doença ulcerosa péptica na
emergência, assinale a alternativa correta:
A) A reposição volêmica agressiva (> 3 litros nas primeiras 6 horas da admissão do paciente) mostrou-se benéfica e reduziu os riscos de
sangramento.
B) Em pacientes com baixo risco de sangramento recorrente no PS, em paciente com alto risco cardiovascular, a aspirina só pode ser
retomada 7 dias após o sangramento.
C) Em pacientes que necessitam de hemotransfusão, o objetivo é manter os níveis de HB por volta de 7 g/dL, pois alvos maiores de Hb são
m
associados com risco de piora de sangramento e devem ser evitados.
D) Pacientes com sinais de choque hipovolêmico e que são coronariopatas devem ser hemotransfundidos até estabilização hemodinâmica,
co
com alvo de Hb de 12 g/dL.
E) Pacientes que apresentam alterações hemodinâmicas ortostáticas (queda da pressão sistólica maior que 20 mmHg e elevado de mais de
20 batimentos) devem ser submetidos à hemotransfusão imediata.
s.
COMENTÁRIO
Questão excelente para discutir o manejo inicial do paciente com HDA não varicosa! Como envolve muitos conceitos importantes, será
♥
preciso discutir cada uma das alternativas em busca da opção correta. Vamos avaliar:
eo
o
ub
Incorreta a alternativa A: a reposição deve ser guiada pelo status volêmico. Não se preconiza infundir um volume indiscriminadamente alto
ro
de cristaloides em curto período de tempo em todos os pacientes, pois muitos deles são idosos com múltiplas comorbidades, incluindo
id
cardiopatias congestivas. A reposição deve ser suficiente para manter a PA sistólica > 100mmHg e a FC < 100bpm.
é
Incorreta a alternativa B: pacientes coronariopatas têm alto risco de eventos isquêmicos. Por isso, a suspensão da aspirina só deve ocorrer
o
nã
durante o sangramento. Tão logo a hemostasia seja feita, deve-se retornar ao AAS, logo após as primeiras 72 horas.
a
em geral, devemos evitar a hemotransfusão excessiva, pois isso aumenta o risco de ressangramento,
dv
pi
Correta a alternativa C:
especialmente, na hemorragia varicosa. Os pacientes de alto risco cardiovascular toleram menos a anemia,
Có
por isso devem ser transfundidos com Hb abaixo de 9g/dL. Já aqueles com baixo risco cardiovascular podem ter conduta conservadora até
que a Hb esteja abaixo de 8g/dL. No caso dos cirróticos, a transfusão só deve acontecer com Hb abaixo de 7g/dL.
me
Incorreta a alternativa D: em coronariopatas, O alvo da Hemoglobina é 9g/dL.

Incorreta a alternativa E: a correção da instabilidade hemodinâmica deve ser feita com cristaloides, e não com hemoderivados.

MED
2.5 QUAL O RISCO DE MORBIMORTALIDADE DO PACIENTE?
A classificação do risco de morbimortalidade é um aspecto Para estimar esse risco, utilizamos dois escores prognósticos
importante para planejar o próximo passo na assistência do bastante clássicos: os escores de Rockall e o de Glasgow-Blatchford
paciente. Por exemplo, pacientes com risco muito baixo de (GBS). Você deve estar perguntando se é preciso decorar mais
complicações poderiam receber IBP oral e receber alta para essas classificações... Veja, a maioria das questões não exige que
acompanhamento ambulatorial, sem a necessidade de endoscopia você saiba de cor cada uma delas, mas é importante, pelo menos,
digestiva de emergência. Já os pacientes com risco intermediário conhecer as variáveis mais importantes que as compõem. Calma,
requerem internação e EDA; os pacientes de alto risco requerem vamos lá, não é nada difícil!
internação em CTI, pois o risco de ressangramento é alto.
m
2.5.1 ESCORE DE ROCKALL
co
Vamos começar com o escore de Rockall. Esse escore tem uma grande desvantagem: ele é feito em duas fases, uma antes da endoscopia
(apenas parâmetros clínicos) e outra, após a endoscopia (parâmetros endoscópicos). Por isso, acaba sendo menos usado do que o GBS. Veja
esse escore abaixo:
s.
ESCORE DE ROCKALL
0-2: BAIXO RISCO

♥
eo
ALTA E IBP ORAL

o
ub
> 2: ALTO RISCO

INTERNAÇÃO
ro
id
é
Idade > 60 anos (+1), > 80 anos (+2)

o
nã
FC > 100 bpm (+1), PAS < 100 mmHg no atendimento (+2)
a
dv
pi
Comorbidades:
Có
ICC, coronariopatia (+2)

Insuficiência renal ou hepática, câncer (+3)
me
Diagnóstico endoscópico
Mallory-Weiss (0), DUP, Dieulafoy (+1), Neoplasia (+2)
Estigmas de sangramento (Forrest)
Forrest IA, IB, IIA, IIB (+2)

Forrest IIC ou III (0)

MED
Segundo esse escore, pacientes que somam até 2 pontos são internado. Portanto, só recebe alta o paciente jovem, sem nenhum
considerados de baixo risco, podem receber alta e usar IBP oral. sinal de hipovolemia, sem qualquer comorbidade importante e
Note que, se houver qualquer sinal de hipovolemia (FC> 100bpm cujo resultado da endoscopia revelou apenas lesão de baixo risco.
e PAS < 100mmHg), esse paciente já soma 3 pontos e deve ser
2.5.2 ESCORE DE GLASGOW-BLATCHFORD
Agora, dê uma olhada no escore de Glasgow-Blatchford (GBS), que leva em conta apenas alterações laboratoriais e clínicas, sem a
necessidade de endoscopia digestiva. Veja:
m
ESCORE DE GLASGOW BLATCHFORD
0-1: BAIXO RISCO
co
ALTA E EDA AMBULATORIAL
> 1: ALTO RISCO

INTERNAÇÃO
s.
MARCADORES PONTUAÇÃO
Ureia < 39 mg/dL não pontua

♥
39 - 47,8 2
eo
48 - 59,9 3
o
ub
60 - 149,9 4
ro
150 6
Hemoglobina (Homem) > 13 não pontua
id
é
12,0 - 12,9 1
o
nã
10.0 - 11.9 3
< 10 6
a
dv
pi
Hemoglobina (Mulher) > 12 não pontua

Có
10.0 - 11.9 1
< 10 6
PA Sistólica > 110 não pontua

me
100 - 109 1
90 - 99 2
< 90 3
Outros
FC ≥ 100 bpm, Melena 1

Síncope, ICC ou hepatopatia 2

MED
Segundo o GBS, que é bem mais utilizado que o Rockall, vantagem de basear-se apenas nos níveis de ureia e hemoglobina,
se o paciente tiver entre 0 e 1 ponto, poderá ser liberado, não além do exame físico inicial e dados clínicos do paciente.
havendo benefício na realização de endoscopia precoce (realizará, Pacientes que derem entrada com instabilidade
ambulatorialmente, em uso de IBP oral). Entretanto, se o escore hemodinâmica devem ser internados, preferencialmente, em
atingir 2 pontos em diante, esse paciente deve ser internado e unidade de terapia intensiva.
submetido à endoscopia digestiva alta (EDA). O GBS tem a grande
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PI 2019) O Escore de Blatchford pode ser utilizado para a avaliação do paciente admitido com hemorragia
m
digestiva alta. Neste escore, são fatores de risco e preditores de gravidade, os seguintes critérios, EXCETO:
co
A) úlcera Forrest 1a (presença de sangramento “em jato”).
B) presença de choque à admissão.
C) presença de melena à admissão.
D) paciente portador de insuficiência cardíaca congestiva.
s.
E) paciente com cirrose hepática.
COMENTÁRIO
♥
eo
o
Perceba que essa questão não exige que o candidato decore a pontuação atribuída a cada fator do escore de Glasgow-Blatchford (GBS),
ub
mas apenas que ele consiga reconhecer quais são as variáveis que o compõem, pedindo para marcar a alternativa errada. O conhecimento
ro
básico que você precisa ter é que o GBS não precisa de nenhuma informação da endoscopia digestiva para ser aplicado, apenas de parâmetros
id
é
laboratoriais e clínicos. Portanto, a alternativa A é a única incorreta, já que traz um dado endoscópico da classificação de Forrest, o que é
importante para o preenchimento do escore de Rockall, mas não para o Blatchford.
o
nã
a
dv
pi
Có
2.6 QUAL MÉTODO LOCALIZA E TRATA A FONTE DO SANGRAMENTO?

me
O melhor método para investigar a HDA é a endoscopia de tratamento endoscópico. Esse exame só deve ser feito após
digestiva alta (EDA), pois é capaz de examinar todo o trato digestivo as medidas de restauração volêmica iniciais (reposição volêmica,
superior (chegando bem próximo ao ângulo de Treitz), encontrar terapia farmacológica e hemotransfusão, se necessária).
a lesão sangrante em até 90% das vezes e definir a necessidade

MED
ATENÇÃO: Na hemorragia digestiva não varicosa, a EDA deve ser realizada em até 24 horas após o atendimento inicial. Porém,
quando o paciente persiste com instabilidade hemodinâmica, mesmo após as medidas de restauração volêmica iniciais, apresenta
hematêmese em ambiente hospitalar ou tem contraindicação para suspender anticoagulação, deverá ser submetido à EDA precoce,
antes das primeiras 12 horas do atendimento inicial.
Se for identificada uma úlcera péptica como a causa do é a chamada classificação de Forrest, uma classificação muito
sangramento, devemos estimar o risco de ressangramento dessa importante que cai, frequentemente, nas provas de Residência e
lesão, conforme o seu aspecto ou estigma endoscópico. Essa você é obrigado a decorar nos mínimos detalhes!
m
2.6.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
co
Observe, na tabela a seguir, a classificação endoscópica de Você perceberá que muitos serviços estendem a nomenclatura
Forrest. Lembre-se de que ela é usada apenas para úlcera péptica e utilizada na classificação de Forrest para outros tipos de lesão, mas
não para outros tipos de lesão (como Dieulafoy ou Mallory-Weiss). isso está errado!
s.
Classificação endoscópica de Forrest para úlceras pépticas
♥
eo
Requer tratamento
Classe Estigma da úlcera Taxa de ressangramento
o
endoscópico?
ub
ro
Sangramento “em jato” ou

IA Até 90% Sim
Forrest I pulsátil
id
é
Sangramento
o
ativo Sangramento “em lençol” ou

nã
IB 20 a 25% Sim
“em babação”
a
dv
pi
Vaso visível (coto vascular na

IIA 43 a 50% Sim
Có
Forrest II base)
Sem
IIB Coágulo aderido 20 a 30% Sim
me
sangramento
ativo Manchas escuras de
IIC < 10% Não
hematina
Forrest III Úlcera de base limpa < 5% Não
Tabela 3: Classificação de Forrest.

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Essa classificação é tão importante que alguns concursos chegam a trazer imagens de exames endoscópicos e pedem aos alunos para
marcarem a alternativa que traz a classificação correta, segundo Forrest. Por isso, vamos, agora, rever a classificação com imagens para
facilitar a sua memorização:
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Figura 8: Forrest IA e IB.
co Figura 10: Forrest III

s.
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Figura 9: Forrest IIA, IIB e IIC.

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Úlceras classificadas como de alto risco, pela classificação identificado, não deixando dúvida quanto à necessidade imediata
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endoscópica de Forrest, são aquelas que estão em sangramento do tratamento da lesão. Porém, se ele não consegue remover o
ativo (IA e IB) e o vaso visível (IIA). A úlcera com coágulo aderido coágulo por estar fortemente aderido, a indicação de hemostasia
tem indicação de tratamento endoscópico controversa. Idealmente, endoscópica é controversa. Minha recomendação é, na prova
o endoscopista deve remover o coágulo e avaliar a base da lesão de Residência, inclua o coágulo como lesão de alto risco, pois a
para decidir quanto à necessidade de hemostasia. Muitas vezes, maioria das questões adota essa conduta. Ou seja, na dúvida, trate
ao retirar o coágulo, a lesão volta a sangrar ou um vaso visível é endoscopicamente uma lesão IIB.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DA FORÇA AÉREA DF 2018) Um paciente de 42 anos de idade, foi admitido no serviço de emergência com queixa de dor epigástrica,
fezes escurecidas e fraqueza. Relata que os sintomas tiveram início nas últimas 24 horas. Nega comorbidades prévias, mas informa uso
frequente de ibuprofeno, nas últimas semanas, devido a dores musculares relacionadas ao trabalho. Nega tabagismo, etilismo e uso de
drogas ilícitas. Ao exame, apresenta temperatura axilar de 37ºC, PA de 80 x 55 mmHg, FC de 119 bpm, FR de 22 irpm e SpO₂ de 94% e
está hipocorado, com abdome levemente distendido e sensível na região epigástrica. O exame da região retal evidencia fezes com melena.
Considere-se ainda que, à endoscopia digestiva alta, tenha sido evidenciada, nessa situação hipotética, uma úlcera gástrica com vaso visível
não sangrante. Sendo assim, assinale a alternativa que apresenta, correta e respectivamente, a classificação de Forrest para a úlcera e seu
risco de ressangramento.
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A) Forrest llc e baixo risco
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B) Forrest Ib e risco intermediário
C) Forrest Ia e alto risco
D) Forrest lla e alto risco
E) Forrest lll e alto risco
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COMENTÁRIO
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Caso clínico enorme, mas, se atentarmos apenas nas informações principais, resumimos assim: paciente jovem, com hemorragia
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digestiva alta e instabilidade hemodinâmica. Fez endoscopia que revelou úlcera gástrica com vaso visível, sem sangramento ativo. A causa
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provável é o abuso de anti-inflamatórios não esteroidais. A questão quer saber se o aluno domina a classificação de Forrest. Por isso, nesse
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momento, é importante voltar a essa classificação e decorá-la! Decore, decore, decore, pois é um dos assuntos mais cobrados em hemorragia
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digestiva.
Vaso visível classifica-se como Forrest IIA e esse estigma representa até 50% de chance de ressangramento, portanto é um estigma de
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alto risco e merece hemostasia endoscópica!

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2.6.2 TÉCNICAS DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA
Através do canal de trabalho dos endoscópicos, é possível passar instrumentos especiais que chegarão até o interior do estômago,
promovendo o tratamento da lesão sangrante. São três as principais modalidades de hemostasia endoscópica disponíveis:
• escleroterapia;
• hemostasia térmica;
• hemostasia mecânica.

MED
Escleroterapia consiste em injetar substâncias esclerosantes ao redor da

uma lesão, o que provocará a isquemia do tecido e reduzirá o fluxo sanguíneo até
a lesão. A principal substância utilizada é a adrenalina e, menos comumente, o
álcool absoluto. Úlceras e lesões vasculares, de uma forma geral, respondem bem à
escleroterapia com adrenalina.
Veja uma foto de uma agulha de esclerose ao lado; é por meio dela que a
adrenalina é injetada no tecido.
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Figura 11: Agulha de esclerose.
Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).
co
Hemostasia térmica consiste na cauterização através da transmissão de energia
térmica (calor) ao tecido. Normalmente, isso é feito por meio de um cateter bipolar,
s.
um heater probe ou plasma de argônio. São muito úteis para cauterizar pequenas
lesões vasculares, de uma forma geral, associadas ou não à úlcera péptica. Porém,
normalmente, evita-se queimar vasos mais calibrosos (> 2-3mm) com essa técnica,
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pois, nesses casos, pode ser mais difícil conseguir o colapso vascular. Nesses casos, é
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mais indicada a terapia mecânica, que você verá a seguir.

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Figura 12: Cateter bipolar.

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Hemostasia mecânica consiste na aplicação de materiais que aproximam,

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mecanicamente, as margens de uma lesão, ocluindo o sítio do sangramento. É o caso

dos hemoclipes metálicos.
Hemoclipes são indicados, especialmente, em lesões vasculares mais calibrosas,
me
com sangramento arterial de maior intensidade, como ocorre nas úlceras com
sangramento ativo “em jato” (Forrest IA) e no sangramento por lesão de Dieulafoy.
Mas claro que o hemoclipe pode ser usado, também, em vários outros tipos de lesão,
como na laceração de Mallory-Weiss com sangramento ativo ou na úlcera com vaso
visível (Forrest IIA), desde que disponível no serviço.
Figura 13: Hemostasia com clipes.


MED
Atenção para um importante conceito: para obter melhores resultados no tratamento da úlcera
hemorrágica, a recomendação atual é a associação de, pelo menos, dois métodos hemostáticos,
como, por exemplo: escleroterapia + hemostasia térmica ou hemostasia mecânica + escleroterapia
ou hemostasia térmica + hemostasia mecânica. Isso é ainda mais importante nos sangramentos de
alto risco!
CAI NA PROVA
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(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA SP 2016) Homem de 60 anos é admitido no PS com quadro de hematêmese há 2 horas da admissão. Referia
uso de AINH há 1 semana por uma dor no joelho (sic). Diabético e hipertenso em uso regular de medicação. Após estabilização hemodinâmica
co
foi submetido à endoscopia digestiva alta cujo achado foi uma úlcera em parede posterior do bulbo duodenal de 1,0 cm, classificada como
Forrest IB. Com relação ao caso podemos afirmar que:
A) O uso de monoterapia com hemoclip representa a melhor opção terapêutica nesse caso.
s.
B) Considerando a idade, a doença associada e o alto risco de ressangramento, está indicado tratamento operatório de imediato.
C) Em se tratando de úlcera Forrest IB, está indicada a retirada do coágulo que está aderido no fundo da úlcera, para a terapêutica endoscópica
adequada.
D) Está indicada a terapêutica endoscópica combinada, com injeção esclerosante e termocoagulação.
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E) O sangramento é proveniente provavelmente do ramo descendente da artéria gástrica esquerda.

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COMENTÁRIO
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Esse paciente apresentou hemorragia digestiva alta, possivelmente secundária ao uso de AINEs. A EDA revela úlcera duodenal Forrest
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IB. Vamos nos lembrar: a categoria I significa que há sangramento ativo, IA "em jato" e IB "em lençol". Estamos, portanto, frente a uma úlcera
péptica com estigmas de alto risco de ressangramento. O tratamento endoscópico sempre deve ser feito nesses casos, preferencialmente, por
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meio da combinação de dois métodos diferentes, que se mostrou bem superior a qualquer técnica feita isoladamente. A combinação pode
Có
ser feita entre hemostasia térmica + mecânica, mecânica + esclerose ou esclerose + térmica, como está sugerido na alternativa D.
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2.7 QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE RESGATE EM CASO DE RECORRÊNCIA?
A terapia endoscópica é capaz de intervir e tratar as causas de sangramento alto em até 90% das vezes. Porém, eventualmente, o
sangramento é muito vultoso, não dando chance ao endoscopista de sequer conseguir localizar a lesão. Outras vezes, apesar da hemostasia
endoscópica adequada, o paciente volta a sangrar, vultuosamente, em menos de 48 horas, com instabilidade ou necessidade de múltiplas
transfusões de sangue. Nesses casos, consideramos o sangramento como refratário ou recidivante, sendo necessário mudar a técnica de
hemostasia para outros métodos, o que chamamos de terapia de resgate.

MED
E quais são os métodos disponíveis? São o método radiológico e o cirúrgico.
• O método radiológico é a arteriografia seletiva com embolização do vaso. Nesse procedimento, o ponto de sangramento é
identificado através da injeção de contraste arterial e controle radioscópico. Tem a vantagem de ser diagnóstico e terapêutico, por
meio da injeção de vasopressina no vaso sangrante ou embolização arterial seletiva. A desvantagem é que requer sangramento
ativo a um fluxo mínimo de 0,5 a 1mL/min.
• O tratamento cirúrgico deve ser o mais econômico possível, consistindo apenas na rafia da lesão que sangra.
Então, fique atento aos critérios que indicam a necessidade de um método de resgate (não endoscópico):
m
• Paciente de alto risco (idoso com comorbidades) que se apresenta com hemorragia grave e instabilidade hemodinâmica difícil de
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ser tratada. Partir diretamente para a cirurgia é a melhor escolha nesse caso.
• Paciente já submetido a dois ou mais tratamentos endoscópicos, voltando a sangrar, sem instabilidade hemodinâmica. Esse
paciente pode ser submetido ao tratamento radiológico (arteriografia) ou conduzido diretamente para a cirurgia.
• Paciente já submetido ao tratamento endoscópico, mas que volta a sangrar precocemente (< 48 horas), com instabilidade
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hemodinâmica. O ideal, nesse caso, também seria o tratamento cirúrgico.
CAI NA PROVA
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(UNIRIO RJ 2016) Paciente com 68 anos apresenta úlcera duodenal hemorrágica. O melhor tratamento, sabendo que o mesmo é hipertenso
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e diabético tipo II, é:

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A) A infusão venosa de omeprazol em altas doses é a inicial. O tratamento endoscópico não é a preferência inicial.
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B) A cirurgia deverá ser indicada após recidiva do sangramento após o tratamento endoscópico, principalmente, se a úlcera for maior que 2
cm, e houver a necessidade de hemotransfusões contínuas.
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C) A eficácia do tratamento endoscópico é baixa em torno de 35% dos casos.

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D) A cirurgia, neste caso, está indicada como primeira escolha, devido às diversas comorbidades do paciente.
E) O tratamento inicial deverá ser feito com endoscopia digestiva e a cirurgia não será uma opção terapêutica neste paciente, devido às
comorbidades do mesmo.
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COMENTÁRIO
Aqui temos um idoso hipertenso e diabético, que teve sangramento por úlcera duodenal. Lembrem-se dos nossos objetivos: 1-
Estabilização clínica inicial; 2 - Localização do foco do sangramento (nesse caso, já sabemos que é uma úlcera duodenal) e 3 - Controle do
sangramento e prevenção de recorrências. Vamos discutir cada uma das alternativas até escolher a opção correta:
Incorreta a alternativa A: a conduta inicial é a reposição volêmica, não a infusão de IBP. A endoscopia deve ser feita após as medidas de
estabilização.

MED
caso o sangramento seja refratário ao tratamento endoscópico, com grande instabilidade hemodinâmica e
Correta a alternativa B:
necessidade de transfusão sanguínea recorrente, a cirurgia será a opção de tratamento de escolha. Úlceras
maiores do que 2cm podem estar associadas a maior chance de ressangramento.
Incorreta a alternativa C: a eficácia do tratamento endoscópico é bastante alta, ultrapassando 80 a 85%, a depender do local e estigma da
úlcera.
Incorreta a alternativa D: a primeira escolha de tratamento é a endoscopia digestiva alta, especialmente em pacientes com múltiplas
comorbidades, na tentativa de tratar e evitar que esses pacientes precisem ser operados.
Incorreta a alternativa E: a endoscopia digestiva nunca é feita como tratamento inicial. Já a cirurgia, quando há falha do tratamento
endoscópico e recorrência grave, é, sim, uma opção terapêutica de resgate.
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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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Baixe o app Estratégia MED

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MED
CAPÍTULO
3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced trauma life support. 10th edition. Chicago: American College of Surgeons, Committee on
Trauma; 2018.
2. DANI, Renato. Gastroenterologia essencial. 4. ed., 2011.
3. GRALNEK, I.M.; HASSAN, C. et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Oct;47(10):a1-46. doi: 10.1055/s-0034-1393172. Epub 2015 Sep 29. PMID:
26417980.
4. KASPER, Dennis L. et al. Harrison Medicina Interna. McGraw Hill. 20. ed, 2020.
5. LAINE, Loren; JENSEN, Dennis. Management of Patients with Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology: March 2012 - Volume
m
107 - Issue 3 - p 345-360. doi: 10.1038/ajg.2011.480
6. TOWSEND, Courtney et al. Sabiston Textbook of Surgery. Elsevier, 20. ed, 2019.
co
7. FELDMAN, M.; FRIEDMAN, L. S.; BRANDT, L.J. Sleisenger & Fordtran: Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado. 9. ed. Editora Elsevier,
2017.
8. ZATERKA, S.; EISIG J.N. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-graduação. 2. ed. - Editora Ateneu, 2016.
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CAPÍTULO
4.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS

• Figura 1: Úlcera no bulbo duodenal.
• Figura 2: Ângulo de Treitz.
• Figura 3: Úlcera péptica com sangramento.
• Figura 4: Vascularização gastroduodenal.
• Figura 5: Localização anatômica da laceração de Mallory-Weiss.
• Figura 6: Localização da lesão de Dieulafoy.
• Figura 7: Imagem endoscópica de sangramento por lesão de Dieulafoy.
• Figura 8: Forrest IA e IB.
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• Figura 9: Forrest IIA, IIB e IIC.
• Figura 10: Forrest III.
co
• Figura 11: Agulha de esclerose.
• Figura 12: Cateter bipolar.
• Figura 13: Hemostasia com clipes.
s.
• Tabela 1: Incidência das principais causas de hemorragia digestiva alta.
• Tabela 2: Estimativa de perda de sangue pela classificação de choque circulatório proposta pelo ATLS.
• Tabela 3: Classificação de Forrest.
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CAPÍTULO
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Hemorragia digestiva alta é um tema relevante em qualquer prova de Residência, em bancas de norte a sul do país, sem exceções.
Espero que você tenha aproveitado cada parágrafo deste livro e tenha feito muitas anotações. Volte às tabelas principais e reveja os conceitos,
decore a classificação de Forrest e os parâmetros da avaliação clínica inicial do paciente.
Não saia deste livro com nenhuma dúvida. Se persistir uma mínima dificuldade, em qualquer ponto, entre em contato comigo por meio
do fórum de dúvidas!
Minha função é facilitar seu aprendizado e garantir que você domine o conteúdo de hemorragia digestiva alta, sendo capaz de acertar
questões com todos os níveis de dificuldade.
Além disso, siga o perfil do Estratégia MED nas redes sociais para ficar por dentro de simulados, discussões ao vivo, mais questões inéditas
m
e muito conteúdo gratuito, para você ficar cada dia mais afiado e treinado. Cada vez mais, as provas de Residência utilizam imagens para que o
aluno reconheça o diagnóstico e as avalie, de acordo com diversas classificações. E não são apenas eletrocardiogramas e radiografias! Você vai
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notar que imagens de endoscopia digestiva serão cada vez mais comuns. Em meu perfil no Instagram, farei questão de trazer, sempre, novas
imagens para treinar o seu olhar e ajudá-lo a se familiarizar com o método.
Conte comigo nessa árdua caminhada e fique firme nos estudos!
s.
Um grande abraço!
Élio Castro
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TEMAS MAIS PREVALENTES DA GASTROENTEROLOGIA

PÓLIPOS INTESTINAIS E CA COLORRETAL 418

ÚLCERA PÉPTICA E H. PYLORI 372

DRGE E OUTRAS ESOFAGITES 354

DOÊNÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 313

DISFAGIA, ALTERAÇÕES MOTORALS, 288

DIARREIA E SÍNDROME DO 135

/estrategiamed Estratégia MED

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA 5

1.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 11

1.3 LESÃO DE DIEULAFOY 13

2.0 MANEJO CLÍNICO E TERAPÊUTICO 18

2.2 QUAL A ETIOLOGIA MAIS PROVÁVEL? 21

2.3 QUAL A TERAPIA MEDICAMENTOSA INDICADA NESSE CASO? 22

2.4 HÁ INDICAÇÃO PARA TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS? 22

2.5 QUAL O RISCO DE MORBIMORTALIDADE DO PACIENTE? 24

2.5.1 ESCORE DE ROCKALL 24

2.5.2 ESCORE DE GLASGOW-BLATCHFORD 25

2.6 QUAL MÉTODO LOCALIZA E TRATA A FONTE DO SANGRAMENTO?

2.6.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 27

2.6.2 TÉCNICAS DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA 29

2.7 QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE RESGATE EM CASO DE RECORRÊNCIA? 31

2.0 LISTA DE QUESTÕES 34

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 4

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA

1. Há sinais de hipovolemia/instabilidade hemodinâmica?

pacientes. Observe a imagem ao lado.

Podemos ver uma úlcera na parede posterior do bulbo

duodenal, com um coágulo aderido à sua base. Esse é um estigma

de sangramento recente, que representa em torno de 20 a 30% de

risco de ressangrar, caso não seja realizado o tratamento adequado.

Essa informação vem da classificação endoscópica de Forrest e você

precisa dominá-la em todos os seus aspectos, pois quase metade

Contemplando esses pontos, você será capaz de responder

qualquer questão sobre HDA. Fique tranquilo pois, após discutirmos

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 5

1.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIAS

Figura 2: Ângulo de Treitz.

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 6

Hipertensão portal segmentar em não cirróticos:

• Tumores pancreáticos ou pancreatite complicada com coleções (grande efeito de massa).

• Tromboses isoladas da veia porta ou veia esplênica (trombofilias).

não varicoso e, possivelmente, provocado por doença ulcerosa a seguir:

VARICOSA 15% Sangramento de varizes esofágicas ou gástricas

Doença ulcerosa péptica (75%)

Síndrome de Mallory-Weiss (7%)

Tabela 1: Incidência das principais causas de hemorragia digestiva alta.

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 7

(UFPA PA 2018) Não é causa de hemorragia digestiva alta:

D) Doença ulcerosa péptica.

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 8

1. 1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

sangramento. substâncias como o ácido acetilsalicílico (AAS), diclofenaco,

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 9

Classicamente, úlceras por Helicobacter pylori predominam

com grande instabilidade hemodinâmica.

Figura 4: Vascularização gastroduodenal.

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 10

1.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2023 11

paciente evolui com tontura e hematêmese. A principal causa do sangramento é:

C) úlcera péptica duodenal.

D) úlcera péptica gástrica.