Check List para Análise do Programa de Gerenciamento de Riscos - PGR Rev.: 00-2022.12.

12

Nota: Não aplicável para:

- MEI, Microempresas e empresas de pequeno porte, graus de risco 1 e 2, que no levantamento preliminar de perigos não identificaram exposições ocupacionais a agentes físitos,
químicos e biológicos, em conformidade com a NR9, e declararam as informações digitais na forma do subitem 1.6.1 da NR1.

Data da Avaliação
Empresa Contratada:
(aaaa.mm.dd):
CNPJ:

01 GERAL

Item Itens de Verificação Status Observações

Razão Social da empresa;

Data de vigência do programa; (Mês e Ano, por exemplo - Janeiro/2022 à
1.1 Capa (com vigência do PGR, nome da empresa). Janeiro/2024);
Vigência do programa legal, lembrando que a data de vigência inicia a partir da
assinatura do responsável do PGR.

Folha específica de controle de revisão fidedigno;

Deverá ser informado qual número da revisão, o motivo de forma objetiva,
1.2 Controle de Revisão do Programa
completa e fidedigna que deu origem a necessidade da revisão e a data de
realização.
O índice do Programa deverá coincidir a descrição dos ítens com a paginação
1.3 Índice
do documento.

A paginação do documento deve ser constante, ou seja, todas as páginas

devem estar paginadas, de modo que não fique nenhuma página sem
1.4 Paginação
numeração. "Essa paginação deverá coincidir com os itens que constam no
índice."

02 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - DADOS GERAIS (Contratada e Subcontratada)

Item Itens de Verificação Status Observações

2.1 Razão Social Razão Social da empresa

Nome Fantasia da empresa.

2.2 Nome Fantasia
*Caso não tenha um nome fantasia, favor citar como não aplicável / não possui

2.3 Endereço Endereço completo da empresa (Rua, Nº, Cidade, Estado, CEP)

2.4 Telefone Telofone de contato direto com a empresa / Preposto (XX XXXX-XXXX)

2.5 E-mail E-mail de contato direto com a empresa / Preposto

2.6 Preposto da empresa Nome do Preposto da empresa

2.7 CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica Informar o CNPJ - Cadastro Nacional Pessoa Jurídica da empresa

CNAE - Classificação Nacional de Atividade Econômica Informar a CNAE - Classificação Nacional de Atividades Econômicas,
2.8
(Código e Descrição) juntamente com sua descrição

2.9 Atividade Principal e secundárias Informar o Ramo de Atividade / Atividade Principal e Secundárias da empresa

2.10 Grau de Risco (Empresa) Informar o Grau de Risco da empresa (de acordo com o CNAE)

03 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - ORGANOGRAMA / FLUXOGRAMA

Item Itens de Verificação Status Observações

Deve conter no mínimo:

a) Caracterização dos processos e ambientes de trabalho;
b) Caracterização das atividades;
c) Descrição de perigos;
d) Descrição das possíveis lesões ou agravos à saúde dos trabalhadores;
e) Identificação das fontes ou circunstâncias;
f) Descrição de riscos gerados pelos perigos;
g) Indicação dos grupos de trabalhadores sujeitos a esses riscos (GHE);
h) Descrição de medidas de prevenção implementadas;
i) Dados da análise preliminar ou do monitoramento das exposições a agentes
3.1 Inventário de Riscos
físicos, químicos e biológicos e os resultados da avaliação de ergonomia nos
termos da NR-17;

j) Avaliação dos riscos, incluindo a classificação***

(EX.: MUITO BAIXO, BAIXO, MEDIO, ALTO OU MUITO ALTO), sendo
classificados conforme o critério a ser apresentado pela empresa - determinando
pela combinação da severidade das possíveis lesões ou agravos à saúde com a
probabilidade ou chance de sua ocorrência para fins de elaboração do plano de
ação; e

k) Critérios adotados para avaliação dos riscos e tomada de decisão.

Check list do PGR

Página 1 de 10
 Check List para Análise do Programa de Gerenciamento de Riscos - PGR Rev.: 00-2022.12.12

Nota: Não aplicável para:

- MEI, Microempresas e empresas de pequeno porte, graus de risco 1 e 2, que no levantamento preliminar de perigos não identificaram exposições ocupacionais a agentes físitos,
químicos e biológicos, em conformidade com a NR9, e declararam as informações digitais na forma do subitem 1.6.1 da NR1.

Data da Avaliação
Empresa Contratada:
(aaaa.mm.dd):
CNPJ:

Apresentar plano de ação e cronograma

a) Cronograma (identificar os riscos, formas de acompanhamento e aferição de
resultados.
b) Indicação das medidas de prevenção a serem introduzidas, aprimoradas ou
mantidas
** Plano de Ação e Cronogramas devem ser apresentado conforme vigência do
3.2 Plano de Ação **
programa; - Devem conter ações previstas todos os meses, apenas até mês
final da vigência do contrato/ ou programa (o que finalizar primeiro); - OBS: O
cronograma deverá ser baseado no desenvolvimento do programa.
Caso sejam reconhecidos os riscos físicos, quimicos, biológicos e ergonômicos,
as avaliações quantitativas e a analise ergonômica do trabalho conforme NR-17,
devem estar previstas no cronograma dentro da vigencia do contrato.

Para atividades da indústria da construção, o PGR foi elaborado por profissional

legalmente habilitado em segurança do trabalho, sendo que para canteiros de obras
com até 7m de altura e com até 10 trabalhadores, o PGR pode ser elaborado por
profissional qualificado em segurança do trabalho e conter:
- projeto da área de vivência do canteiro de obras e de eventual frente de trabalho
elaborado por profissional legalmente habilitado;
- projeto elétrico das instalações temporárias, elaborado por profissional legalmente Estes documentos podem ser solicitados antes ou durante a execução das
3.2
habilitado; atividades, de acordo com a atividade e vigência do contrato.
- projetos dos sistemas de proteção coletiva elaborados por profissional legalmente
habilitado;
- projetos dos Sistemas de Proteção Individual Contra Quedas (SPIQ), quando aplicável,
elaborados por profissional legalmente habilitado;
- relação dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e suas respectivas
especificações técnicas, de acordo com os riscos ocupacionais existentes.

04 AUTORES E COLABORADORES

Item Itens de Verificação Status Observações

a) Nome, função, qualificação registro e assinatura do responsável pela

elaboração do programa;
b) Em caso de assinatura digital verificar autenticidade.
- A assinatura deverá ser Digital (via Certificado Eletrônico) / Eletrônica
O responsável pela elaboração que assinou, datou e/ou carimbou comprovando
4.1 (atendendo a Portaria 211 Abril/2019 - MTb) ou assinatura fisica no documento e
elaboração do documento.
este por sua vez digitalizado.

EM NENHUMA HIPÓTESE SERÁ ACEITO ASSINATURA COLADA NOS

PROGRAMAS.

Existência de:
a - Se o nome do responsável técnico é o mesmo que consta no programa;
b- Título do responsável deverá ser Engenheiro de Segurança do Trabalho;
c- Se o Item 04 da ART, fala de Atividade Técnica de Elaboração do PGR;
ART - Anotação de Responsabilidade Técnica (Caso o responsável Técnico seja d- Dados da Obra é referente à localidade do Programa;
4.2
Engenheiro de Segurança) e - ART deverá estar vigente ao programa; Emitir uma nova em caso de
renovação do programa;
f - Possuir assinatura do emitente e responsável pela empresa;
g - ART original assinada e datada;
h - Anexada juntamente ao documento PGR.

4.3 Encontra-se isento de RASURAS, COLAGENS e está legível.

OS ITENS SÃO APENAS UMA REFERENCIA E CASO IDENTIFICADA ALGUMA OUTRA OPORTUNIDADE PELA SEGURANÇA OCUPACIONAL DA NNPFB, O DOCUMENTO
NOTA
NÃO SERÁ APROVADO ATÉ A APRESENTAÇÃO DAS CORREÇÕES.

AVALIAÇÃO DO CHECK LIST

RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

Nome Completo do Avaliador

Check list do PGR

Página 2 de 10
 Check List para Análise do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO Rev.: 00-2022.12.12

Nota: Não aplicável para MEI - Micro Empresas Individuais, Microempresas e empresas de pequeno porte, graus de risco 1 e 2, que no levantamento preliminar de perigos não identificaram exposições
ocupacionais a agentes físitos, químicos e biológicos, em conformidade com a NR7, e declararam as informações digitais na forma do subitem 1.6.1 da NR1.

Empresa Contratada: Data da Avaliação (aaaa.mm.dd):

CNPJ:

01 GERAL
Item Itens de Verificação Status Observações

Razão Social da empresa;

Data da vigência do programa, deve ser inserido com Mês e Ano, por exemplo - Janeiro//2022
1.1 Capa (com vigência do PCMSO) à Janeiro/2023 - Citar desta forma em todo o documento - Qualquer referência no PCMSO a
emissão, elaboração deve ser citada apenas em Mês e Ano.
Vigência do programa legal: 1 ano;

Folha de controle de revisão fidedigno as revisões: Deverá ser informado qual revisão, o
1.2 Controle de Revisão do Programa motivo de forma objetiva, completa e fidedigna que deu origem a necessidade da revisão e a
data da realização da mesma.

1.3 Índice O índice do Programa deverá coincidir a descrição dos ítens com a paginação do documento.

A paginação do documento deve ser constante, ou seja, todas as páginas devem estar
1.4 Paginação paginadas, de modo que não fique nenhuma página sem numeração. "Essa paginação deverá
conicidir com os itens que constam no índice.

02 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - DADOS GERAIS

Item Itens de Verificação Status Observações

2.1 Razão Social Razão Social da empresa
Nome Fantasia da empresa.
2.2 Nome Fantasia
*Caso não tenha um nome fantasia, favor citar como não aplicável / não possui
2.3 Endereço Endereço completo da empresa (Rua, Nº, Cidade, Estado, CEP)
2.4 Telefone Telofone de contato direto com a empresa / Preposto (XX XXXX-XXXX)
2.5 E-mail E-mail de contato direto com a empresa / Preposto
2.6 Preposto/Responsável da empresa Nome do Preposto da empresa
2.7 CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica Informar o CNPJ - Cadastro Nacional Pessoa Jurídica da empresa
CNAE - Classificação Nacional de Atividade Econômica Informar a CNAE - Classificação Nacional de Atividades Econômicas, juntamente com sua
2.8
(Código e Descrição) descrição
2.9 Atividade Principal e secundárias Informar o Ramo de Atividade / Atividade Principal da empresa
2.10 Grau de Risco (Empresa) Informar o Grau de Risco da empresa (de acordo com o CNAE)

03 IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO PROGRAMA

Item Itens de Verificação Status Observações

Identificação do médico responsável com sua forma de contato.

3.1 Médico Coordenador/Responsável pelo PCMSO
Nome, CRM

04 PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DO PCMSO

Item Itens de Verificação Status Observações

a) Descrição da função ou cargo;

Identificação de Riscos e Exames por Função ou GHE, da mesma forma que for definido b) Riscos ocupacionais identificados e classificados conforme o PGR - Programa de
4.1
no PGR. Gerenciamento de Riscos da empresa;

c) Exames e periodicidade dos mesmos.

Contempla a avaliação do estado de saúde dos empregados em atividades críticas,

4.2 considerando os riscos envolvidos em cada situação e a investigação de patologias que
possam impedir o exercício de tais atividades com segurança.

Descreve os possíveis agravos à saúde relacionados aos riscos ocupacionais

4.3
identificados e classificados no PGR.

Contempla o planejamento de exames médicos clínicos e complementares necessários,

4.4
conforme os riscos ocupacionais identificados no PGR.

Contém os critérios de interpretação e planejamento das condutas relacionadas aos

4.5
achados dos exames médicos

Contempla os exames obrigatórios (admissional, periódico, retorno ao trabalho, mudança

4.6 de riscos ocupacionais e demissional) clínicos e complementares de acordo com o risco e
função.

Check list do PCMSO

Página 3 de 10
 Check List para Análise do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO Rev.: 00-2022.12.12

Nota: Não aplicável para MEI - Micro Empresas Individuais, Microempresas e empresas de pequeno porte, graus de risco 1 e 2, que no levantamento preliminar de perigos não identificaram exposições
ocupacionais a agentes físitos, químicos e biológicos, em conformidade com a NR7, e declararam as informações digitais na forma do subitem 1.6.1 da NR1.

Empresa Contratada: Data da Avaliação (aaaa.mm.dd):

CNPJ:

I - exame admissional: ser realizado antes que o empregado assuma suas atividades;
II - exame periódico: ser realizado de acordo com os seguintes intervalos:
a) para empregados expostos a riscos ocupacionais identificados e classificados no PGR e
para portadores de doenças crônicas que aumentem a susceptibilidade a tais riscos a cada
ano ou a intervalos menores, a critério do médico responsável;
b) para os demais empregados, o exame clínico deve ser realizado a cada dois anos.
III - exame de retorno ao trabalho: o exame clínico deve ser realizado antes que o empregado
reassuma suas funções, quando ausente por período igual ou superior a 30 (trinta) dias por
Consta a periodicidade de realizaçao do exame clínico conforme os prazos e à
4.7 motivo de doença ou acidente, de natureza ocupacional ou não. A avaliação médica deve
periodicidade estabelecida pela NR-07.
definir a necessidade de retorno gradativo ao trabalho.
IV - exame de mudança de risco ocupacional - deve, obrigatoriamente, ser realizado antes da
data da mudança, adequando-se o controle médico aos novos riscos.
V - exame demissional - o exame clínico deve ser realizado em até 10 (dez) dias contados do
término do contrato, podendo ser dispensado caso o exame clínico ocupacional mais recente
tenha sido realizado há menos de 135 (centro e trinta e cinco) dias, para as organizações
graus de risco 1 e 2, e há menos de 90 (noventa) dias, para as organizações graus de risco 3
e 4.

Os exames complementares laboratoriais no que se refere aos procedimentos de coleta,

acondicionamento, transporte e análise, e interpretados com base nos critérios constantes e
Exames complementares laboratoriais obrigatórios são realizados em laboratorios são obrigatórios quando:
4.8 credenciados que atenda ao disposto na RDC/Anvisa n.º 302/2005 e são obrigatorórios a) o levantamento preliminar do PGR indicar a necessidade de medidas de prevenção
conforme a norma imediatas;
b) houver exposições ocupacionais acima dos níveis de ação determinados na NR-09 ou se a
classificação de riscos do PGR indicar.

São realizados exames previstos nos Quadros 1 e 2 do Anexo I da NR7 a cada
4.9 seis meses, e para as atividades realizadas de forma sazonal, anualmente, desde que
realizada em concomitância com o período da execução da atividade.
Os exames podem ser antecipados ou postergados por até 45 dias, a critério do médico
responsável, mediante justificativa técnica, a fim de que os exames sejam realizados em
situações mais representativas da exposição do empregado ao agente.
Nota: Os exames previstos no Quadro 1 do Anexo I desta NR não serão obrigatórios nos
exames admissional, de retorno ao trabalho, de mudança de risco ocupacional e demissional.

Deve possuir o mesmo intervalo estabelecido para a vigência do PCMSO. Todas as ações
devem estar previstas até o mês final da vigência definida para o programa, ou seja, se a
vigência do PCMSO é de Janeiro/2022 a Janeiro/2023, as ações deverão estar previstas até
Janeiro/2023. O cronograma deverá contemplar ações de promoção de saúde e qualidade de
4.10 Cronograma (Plano de Ação)
vida, pode ter ações universais de saúde (outubro rosa, novembro azul etc.), mas deve conter
principalmente ações de saúde voltadas para as características e epidemiologia do público da
empresa. Todas as ações citadas no PCMSO deverão ter evidência e estar disponível no local
de trabalho.

Todas as funções previstas para a execução das atividades estão contempladas no

PCMSO e conforme o PGR.
Caso no decorrer do contrato se contrate um novo profissional que não foi previsto e ou
mapeado no início do mesmo a empresa fará um adendo ao programa com o quadro
4.11
para o novo cargo com a descrição da função, riscos e exames. Em se tratando de um
adendo o médico coordenador deverá dar ciência no documento com carimbo, assinatura
e data. O PCMSO deverá ser digitalizado novamente e passado para PDF juntamente
com o adendo.

05 AUTORES E COLABORADORES

Item Itens de Verificação Status Observações

O médico do trabalho responsável pelo programa assinou, datou e carimbou Inexistindo médico do trabalho na localidade, pode ser realizado por médico de outra
5.1
comprovando elaboração do documento especialidade como responsável pelo PCMSO.

Inexistindo médico do trabalho na localidade, pode ser realizado por médico de outra
5.2 Encontra-se isento de RASURAS, COLAGENS e está legível.
especialidade como responsável pelo PCMSO.

OS ITENS SÃO APENAS UMA REFERENCIA E CASO IDENTIFICADA ALGUMA OUTRA OPORTUNIDADE PELA SEGURANÇA OCUPACIONAL DA NNPFB, O DOCUMENTO NÃO SERÁ
NOTA
APROVADO ATÉ A APRESENTAÇÃO DAS CORREÇÕES.

AVALIAÇÃO DO CHECK LIST

RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

Nome Completo do Avaliador

Check list do PCMSO

Página 4 de 10
 Check List para Plano de Atendimento a Emergência - PAE Rev.: 00-2022.12.12

Nota: O documento deve contemplar os subcontratados e os cenários de risco das atividades que serão realizadas na NNPFB.

Data da Avaliação
Empresa Contratada:
(aaaa.mm.dd):

01 GERAL
Item Itens de Verificação Status Observações

Folha de controle de revisão fidedigno as revisões: Deverá ser informado qual

1.1 Controle de Revisão do Programa revisão, o motivo de forma objetiva, completa e fidedigna que deu origem a
necessidade da revisão e a data da realização da mesma.

O índice do Plano deverá coincidir a descrição dos ítens com a paginação do

1.2 Índice
documento.

A paginação do documento deve ser constante, ou seja, todas as páginas devem

1.3 Paginação estar paginadas, de modo que não fique nenhuma página sem numeração. "Essa
paginação deverá conicidir com os itens que constam no índice.

02 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA - DADOS GERAIS

Item Itens de Verificação Status Observações

2.1 Razão Social Razão Social da empresa
Nome Fantasia da empresa.
2.2 Nome Fantasia
*Caso não tenha um nome fantasia, favor citar como não aplicável / não possui
2.3 Endereço Endereço completo da empresa (Rua, Nº, Cidade, Estado, CEP)
2.4 Telefone Telofone de contato direto com a empresa / Preposto (XX XXXX-XXXX)
2.7 CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica Informar o CNPJ - Cadastro Nacional Pessoa Jurídica da empresa
CNAE - Classificação Nacional de Atividade Econômica Informar a CNAE - Classificação Nacional de Atividades Econômicas, juntamente
2.8
(Código e Descrição) com sua descrição
2.9 Atividade Principal Informar o Ramo de Atividade / Atividade Principal da empresa
2.10 Grau de Risco (Empresa) Informar o Grau de Risco da empresa (de acordo com o CNAE)

03 IDENTIFICAÇÃO DA LOCALIDADE ONDE O SERVIÇO SERÁ PRESTADO

Item Itens deexecução
Local da Verificação
da atividade Status Observações
3.1 Médico Coordenador do PCMSO
3.2 Nome, CRM
Objeto do contrato Atividade que será realizada pela contratada no Site MoC

04 IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL QUE ELABOROU O PAE

Item Itens de Verificação Status Observações

Identificação do profissional que elaborou o PAE. Nome Completo, função/cargo, número

4.1
ou registro se aplicável.

05 DESENVOLVIMENTO DO PAE

Item Itens de Verificação Status Observações

5.1 Contempla os papeis e responsabilidades dos profissionais/areas envolvidas no plano

Contempla o escopo de segurança e saúde frente aos cenários possíveis de emergência

5.2 Incluindo Mal Súbito.
referentes as atividades que serão realizadas pela empresa no Site MoC

Contempla a avaliação do estado de saúde dos empregados em atividades críticas,

Contempla os meios e recursos necessários para os primeiros socorros, considerando os riscos envolvidos em cada situação e a investigação de patologias
5.3
encaminhamento de acidentados e abandono que possam impedir o exercício de tais atividades com segurança.
É proibida a vítima procurar atendimento médico externo voluntariamente.

Consta os nomes, funções e telefones necessários para comunicação imediata, caso

5.4 ocorrer qualquer tipo de acidente da Contratada, da Subcontratada se for o caso e
NNPFB, além do telefone de emergência da NNPFB quando aplicável

Em caso de atendimento externo (Hospital) em decorrência de mal súbito um

responsável da empresa deve aguardar a chegada de um familiar responsável pelo
5.5 Consta fluxograma de comunicação e atendimento a Emergência empregado até o atendimento médico.
Deve constar os responsáveis pela comunicação e demais ações e número de
contato.

Check list do PAE

Página 5 de 10
 Check List para Plano de Atendimento a Emergência - PAE Rev.: 00-2022.12.12

Nota: O documento deve contemplar os subcontratados e os cenários de risco das atividades que serão realizadas na NNPFB.

Data da Avaliação
Empresa Contratada:
(aaaa.mm.dd):

No caso de investigação de acidentes e incidentes, este deve ser realizado por

equipe multidisciplinar sendo obrigatório a presença de um membro da Cipa.
Em casos de acidente/incidente o SESMT (Médico/Enfermeira do Trabalho) da
5.6 Consta análise de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho empresa deve avaliar se será necessário abertura de CAT - Comunicação de
Acidente.
A classificação do Acidente/Incidente com danos físicos deve ser feita pelo Médico
do Trabalho da empresa ou por ela designado.

Descreve o suporte de primeiros socorros e rede hospitalar e rotas dos hospitais de

5.7
referencia

06 AUTORES E COLABORADORES

Item Itens de Verificação Status Observações

O responsável pela elaboração que assinou e demais profissionais que forem

6.1
mencionados no documento assinaram o mesmo

AVALIAÇÃO DO CHECK LIST

RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

Nome Completo do Avaliador

Check list do PAE

Página 6 de 10
 Check List para Atestado de Saúde Ocupacional Rev.: 00-2022.12.12

Data da Avaliação
Empresa Contratada:
(aaaa.mm.dd):

Item Itens de Verificação Status Observações

1 Razão social e CNPJ ou CAEPF da organização

2 Nome Completo do Empregado e número do seu CPF

3 Função / Cargo do empregado Conforme cargos descritos do PCMSO

- Físico / Químico / Biológico

Descrição dos perigos ou fatores de risco identificados e classificados no PGR que
4 - Citar o risco e o agente
necessitem de controle médico previsto no PCMSO, ou a sua inexistência
Nota: Aquilo que NÃO possuir de risco NÃO deve citar .

- admissão;
- periódico;
- mudança de função;
5 Assinalar / indicar qual tipo de exame - retorno ao trabalho (o exame clínico deve ser realizado antes que o empregado
reassuma suas funções, quando ausente por período igual ou superior a 30
(trinta) dias por motivo de doença ou acidente, de natureza ocupacional ou não.);
- demissional.

Colocar a data de cada um ao lado do nome.

Indicação e data de realização dos exames ocupacionais clínicos e complementares a
6 Escrever apenas os exames complementares próprios ao risco ocupacional
que foi submetido o empregado
conforme PCMSO, NÃO escrever o que NÃO tem .

Deve indicar explicitamente que a pessoa se encontra apta a executar trabalhos

Indicação de APTO ou INAPTO para a função do empregado (assim com aptidão para em altura (acima de 2,0m), espaço confinado e a realização do exame
7
trabalho em altura, espaço confinados e eletricidade) psicossocial (se aplicável). A dispensa do PCMSO não desobriga a empresa da
realização dos exames médicos e emissão do ASO.

8 Nome e número de registro profissional do médico responsável pelo PCMSO, se houver Conforme PCMSO

Empregados de MEI, ME e EPP desobrigadas de elaborar PCMSO, de acordo

com o subitem 1.8.6 da NR01, devem realizar e custear exames médicos
9 Data, número de registro profissional e assinatura do médico que realizou o exame clínico ocupacionais admissionais, demissionais e periódicos, a cada dois anos, de seus
empregados.
Demais empresas conforme periodicidade do PCMSO.

10 Assinatura do Empregado com a data de conclusão do ASO

Data de assinatura do médico e data de assinatura de recebimento do colaborador

11
coincidem

12 Encontra-se isento de RASURAS, COLAGENS e está legível.

AVALIAÇÃO DO CHECK LIST

RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

Nome Completo do Avaliador

Check list do ASO

Página 7 de 10
 Check List para Ficha de Registro de EPI Rev.: 00-2022.12.12

Data da Avaliação
Empresa Contratada:
(aaaa.mm.dd):
CNPJ:

Item Itens de Verificação Status Observações

1 Razão social

2 Nome Completo do Empregado

3 Número do seu CPF ou Nº Registro da Empresa

4 Função / Cargo do empregado Conforme cargos descritos na Ficha de Registro ou CTPS ou Contrato

5 Contem termo de compromisso assinado pelo empregado

Descrição do Equipamentos de Proteção Individual com CA – Certificado de Aprovação e

6 quantidades de cada EPI entregue ao empregado e assinatura do mesmo garantindo que Conforme cargos e EPI identificados no PGR.
ele recebeu o EPI listado e datado.

7 Encontra-se isento de RASURAS, COLAGENS e está legível

A ficha de EPI deve estar atualizada entre os últimos 180 dias (6 meses), com todos os
8
EPI adequados para a função

AVALIAÇÃO DO CHECK LIST

RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

Nome Completo do Avaliador

Check list do ASO

Página 8 de 10
 Check List para Ordem de Serviço de Segurança do Trabalho (NR-01) Rev.: 00-2022.12.12

Data da Avaliação
Empresa Contratada e CNPJ:
(aaaa.mm.dd):
CNPJ:

Item Itens de Verificação Status Observações

1 Razão social da organização

2 Nome Completo

3 Cargo/função do empregado conforme ficha de registro ou CTPS ou Contrato

4 Descrição das atividades do empregado, conforme PGR e PCMSO

Contem as instruções por escrito quanto às precauções para evitar acidentes do trabalho ou
5
doenças ocupacionais conforme riscos identificados no PGR

6 Descrição dos EPI a serem utilizados empregado, conforme PGR.

7 Data de assinatura da OS

8 Assinatura do empregado

9 Encontra-se isento de RASURAS, COLAGENS e está legível.

Nota A OS deve ser atualizada conforme o documento PGR vigente.

AVALIAÇÃO DO CHECK LIST

RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

Nome Completo do Avaliador

Check list do PCMSO

Página 9 de 10
 Check List para Certificados Treinamentos / Capacitação de Segurança Rev.: 00-2022.12.12

Data da Avaliação
Empresa Contratada e CNPJ:
(aaaa.mm.dd):
CNPJ:

Marque o Certificado de Treinamento que está sendo analisado:

NR-05 NR-11 NR-18- Montador Andaime NR-33 Vigia

NR-06 NR-12 NR18 ou NR 34- Trabalho a NR-33 Supervisor
Quente
NR-10 Basico NR-13 NR-20 - Básico NR-35
NR-10 SEP NR-18 Introdutório NR-33 Executante Outro Descrever:

Item Itens de Verificação Status Observações

1 Razão social da organização

2 Nome Completo e assinatura do participante do treinamento

Ver norma específica.

3 Carga horária
Ponto de atenção: ANEXO I da NR-18.

Aplicável para NR11, 12 e NR-18.

* Paleteira manual é obrigatório a apresentação do certificado da NR-11.
** Para montador de andaime, especificar o tipo do andaime, como por exemplo
4 Contém explicitamente o tipo do equipamento utilizado
andaime multidirecional, tipo quadro etc.
*** Nos certificados de NR-12 em ferramentas eletroportáteis (tais como
parafusadeira, furadeira etc.)

Ver conteúdo específico para cada norma.

Pontos de Atenção:
* Nos treinamentos da NR-12 deve contemplar as etapas teórica e
prática conforme Anexo II da referida norma. No caso de máquinas e equipamentos
Conteúdo Programático do treinamento/ capacitação está relacionado e conforme norma autopropelidos deverá contemplar o item 1 e 1.1 do referido anexo.
5
vigente? ** Nos treinamento da NR-18 verificar o conteúdo do Anexo I.
*** No caso das gruas e guindastes, além do treinamento teórico e prático, o
operador deve passar por um estágio supervisionado de pelo menos 90 (noventa)
dias. Este é dispensado para o operador com experiência comprovada de, no
mínimo, 6 (seis) meses na função, a critério e sob responsabilidade do empregador.

6 Local de realização do treinamento

7 Data de realização do treinamento Ver norma específica

8 Nome, qualificação e assinatura do instrutor Conforme critérios definidos na norma especifica

9 Nome, qualificação e assinatura do responsável técnico

10 Encontra-se dentro do prazo especificado pela NR Ver norma específica

11 O empregado possui anuência da empresa para executar a atividade NR10; NR33 e NR35.

12 Encontra-se isento de RASURAS, COLAGENS e está legível.

AVALIAÇÃO DO CHECK LIST

RESPONSÁVEL PELA VERIFICAÇÃO

Nome Completo do Avaliador

Check list do PCMSO

Página 10 de 10