Wm INTRODUGAO A reabilitagao pulmonar (RP) & um programa baseado em evidéncias, multiisciplinar e de ‘cuidados abrangentes para pacientes com incapacidade respiratoria crénica, que séo sintomaticos ¢ diminuiram suas atividades de vida diaria, € moldado individuaimente e desenhado para otimizar a autonomia e o desempenho fisico e social desses pacientes.| LEMBRAR ARP tem como objetivo auxiliar no controle e alivio dos sintomas, otimizar a capacidade funcional emelhorar a qualidade de vida relacionada 4 doenca. Além disso, pode reduzir, em geral, os custos dos cuidados de satide. 2 z g = & : 2 z 3 z 2 3 3 2 ge = é 5 é z Um programa completo de RP inclui avaiacéo do paciente, treinamento fsico e suporte educacionel, nutricional e psicossocial? As estratégias, as intervengGes terapéuticas e os principios ullizados no tratamento de doencas crénices, por meio da RP. ja esto bem estabelecidos na literature, especialmente para portadores de doenga pulmonar obstrutiva crénica (DPOC). Em pediatria, as doengas puimonares crénicas que levam a incapacidade respiratéria e crescem em indicagao para os programas de reabiitacdo so, entre outras, as sequintes:”! © fibrose cistica 1 asma 1& cisplasia broncopulmoner, 1 bronquiectasias graves; 1m discinesias ciliares.REABILITAGAO PULMONAR EU PEDIATR | $3 @ OBJETIVOS Ao final da letura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de: entender os beneficios de um programa de RP para a crianga; saber avaliar a crianca pneumopata quanto a sua capacidade funcional; cconhecer as indicagdes e contraindicagdes da RP para a crianga, presorever o treinamento fisico; identificar a necessidade de terapia suplementar. im ESQUEMA CONCEITUALi REABILITAGAO PULMONAR NAS DIVERSAS DOENCAS CO conceito de RP é recente no Brasil, sendo o primeiro centro com essa finalidade inaugurado em 1992, em Sao Paulo, A equipe de programas de RP deve ser multiprofissional (Figura 1) a = .. Figura 1 - Frograma mosiando 2 aque de programas de RP. que dove sor ‘muliprofissional Fonte: Arquivo de iaxgem ds auras CO programa de RP tem sido drecionado para portadores de DPOC; no entanto,diversos estudos vm sendo realizados expandindo-o para outras condig6es respiratorias cronicas que permanecem sintomaticas ou que sofrem redugdo funcional apés tratamentoclinico-padréo, como'== fibrose cistica: doenga intersticial; asma; cancer de pulmo; pré € pos-operatérios; transplante pulmonar, cirurgia redutora de volume pulmonar; doenga respiratiria relacionada & obesidade; doengas neuromusculares. Z g = & i 2 z 3 z 2 3 3 2 ge = é 5 é z 2REABILITAGAO PULMONAR EU PEDIATRIA | 2 AAs doengas respiratérias conduzem a uma série de modificagées fisiologicas, que promovem um comprometimento da capacidade de o individuo realizar tarefas da vide dieria, ou seja, comprometimento de sua capacidade funcional. Em geral, ha um progressivo descondicionamento fisico, que & iniciado pela propria limitag&o respiratoria e nutricional desses pacientes e termina com inatvidade fisica, formando, assim, um ciclo vicioso. Os portadores de disfungées respiratorias crénicas podem apresentar limitagSes importantes da fun¢éo cerdiopulmonar. Essas alteracdes levam a um ciclo vicioso ¢ dificil de ser quebrado (Figura 2) Figura 2 Fluxograma mostrando cido viciso de paciente com doenga pulmonar erica Fone: Argiva de imagens ds aoras As condigdes que comumente levam a indicagdo da RP séo as seguintes: dispneia'fadiga e sintomas respiratorios crénicos; prejulzo na qualidade de vida relacionada a slide: ‘status funcional diminuido; dificuldade em realizar atividades da vida diana e recreacionais; aumento do uso de medicamentos; problemas psicossocizis oriundos da doenca respiratéria; deplegao nutricional; aumento do uso de recursos médicos (hospitalizacées, idas @ emergéncia, aumento das consultas médicas); Wt atteracdes da troca de gases, incluindo hipoxeria, Quando etuam em clinicas ou centros de reabilitagdo, 03 profissionais devem reconhecer os sinais e sintomas cardiovasculares de risco durante a realizacao dos exercicios, prescrever um treinamentofisco aerSbico,resistdo e respiratério e conheceras tecnicas de controle da respiracéo, exercicios de alongamento de musculatura acesséria, estimulo a tosse e mobilizacao toracica. Além disso, so componentes essenciais da RP” 1 avaliagéo; 1m educacdo ¢ treinamento do paciente; It intervencdes psicossociais; 1& promogdo da adesdo em longo prazo ao programa,PROGRAMAS DE ATIVIDADE FISICA EM CRIANGAS PNEUMOPATAS ‘tengo especial tem sido dada a promogo e 20 restabelecimento da capacidade fisica aerobica de criangas e adolescentes. Existem muitos relatos mencionando que pacientes que praticam exercicios fisicos regulares, aliados & fsioterapia respiratéria convencional, podem desfrutar de alguns beneficios. O Quadro 1 a seguir apresenta esses beneficios e 05 principais objetivos da RP em criangas Quadro 1 fia gees a a aoa ec pacee esc WTA) (es) PN neuen us hasaula) 1: Nelhora da desobstrugio traqueobrénquica Diminuigdo da resisténcia a insulina® 1m Melhora da camposicao corporal cam consequente aumento da autoestima Beneficios | m Melhora do desenvolvimento dsse0 18 Diminuigéo da degradacao proteica 1§ Naiorestimulo do fatr de erescimento semelhante dinsulina IGF-1) para oanabolsmo'® 1# Melnora da fungo imunolégica e diminuigdo da requéncia cardiaca de repouso™ 1 Reduzir os sintomas 1 Roterdar a progressdo da doenga 18 Diminurr as exacerbapées da doenga Otimizar as tarefas da vida didna e alividades recreacionais Objetivos | jy Melhorar a qualidade e expectatva de vida 1 Instruiracrianga e sua famfia emrelagao a doenga, ameétodos de tratamento e aplicaca0 de téericas de conservagéo de energia 18 Diminuir 0 uso de medicagées e visitas a servigas de emergéncia pt de Wilkes © coaboradores (2009? Koppersecalabaratores (20 colaborsaoes 5 Pita eecaberatres (208)? Si Aatividade fisica aerobica regular induz a adaptagdes da musculetura esquelética, Estudos mostram que esses musculos, quando submetidos ao treinamento de resisténcia ou endurance, aumentam sua atividade metabdlica aersbia, evidenciada por aumento do nimero de capilares nas fibras e de mitocdndrias em suas células.*” Sabe-se que a intolerancia ao exercicio, geralmente observada nas criangas com enfermidades crénicas, pode ser minimizada com a realizecao de atividade fisica regular. No entanto, para que © efeito de recondicionamento sea atingido, 6 necesséria uma avaliacdo detalhiada das condigdes cardiorrespiratbrias e musculoesqueléticas, a fim de que o esforgo realizado garanta o efeito de treinamento desejado e, a0 mesmo tempo, ndo promova fadiga, LEMBRAR Deve-se considerar que todas as criancas com doencas cardiorrespiratérias cronicas podem partcipar de programas de reabilitagao ou recondicionamento fisico, desde que sejam especificamente elaborados para atender és suas necessidades indviduais, zg z g = & z 2 Z 8 z s 4 ge z é z é zEARIITAGRO PULMONAR EM PEDIATR 3 ‘Antes deiniciar um programa de recondicionamento, os profissionais precisam certficar-se quanto & estebilidade clinica do paciente, & adequecdo da terepéutica medicamentosa e a disponibilidade da crianca e da familia para se integrar ao programa Os efeitos da RP em criangas com doenga pulmonar erénica séo 0 seguintes: melhora da fungo pulmonar, aumento da capacidade aerdbica e anaerdbica aumento da forga muscular respiratoria periférica: ajuda no clearance mucociia, redugdo da dispneia redugdo da frequéncia cardiaca (FC) de repouso; diminuigdo do lactato sanguineo; aumento da ventilagao-minuto aumento da ceptecdo de 0,; Tedugdo do nimero de exacerbagies diminuigo do uso de medicament melhora da qualidade de vida incremento da sobrevida © 1. Cite cinco objetivos de um programa de RP em criangas: 2, Séo cuidados que o profissional deve obter antes de iniciar o programa de reabilitag4o, EXCETO: AA) precisam cerificar-se quanto a estabilidade clinica B) precisam estar atentos a edequacao da terepéutica medicamentosa ©) precisam descartar a possibilidade de o paciente precisar de suporte educacional D) precisam investigar a disponibilidade da crianga e da familia para se integrar 20 programa, ‘Rsposta no final do arigo 3. Quais.as doencas pulmonares crénicas que levam a incapacidade respiratoria ecrescem em indicagdo para os programas de reabiltago em pediatria?4. Que profissionais dever compor a equipe de programas de RP? 5. Em relagdo 20s programas de atividades fisica em criangas pneumopates, considere as seguintes afirmativas: | = A afividede fisica aerdbica regular induz a adaptacdes da musculatura esquelética, Il = Todas 2s ciangas com doengas cardiorrespiratbrias crénicas podem participar de programas de reabilitagdo ou recondicionamentofisico, desde que sejam especticamente elaborados para atender as suas necessidades individuais, Ill ~ A intolerancia ao exercicio, geralmente observada nas criangas com enfermidades crénicas, code ser minimizada com a realizago de exercicios respiratérios. Esté(Go) correta(s) apenas als) afirmativa(s): A) lel 8) lle lll ©) lel D) Ill esposte no final do artigo z g = & i 2 Z 8 z 2 3 3 4 ge z é z é z AVALIAGAO CARDIORRESPIRATORIA Aavaliagdo da aptidao fisica em criangas adolescentes deve ser realizada como rotina do acompanhamento da capacidade funcional, pois fomece informag6es uteis sobre o impacto da doenga na vida do paciente. Essa capacidade fisica pode ser mensurada utlizando-se diversos tipos de testes, como o de capacidade funcional maxima e o de capacidade subméxima."! Aresposta individual da crianga ao exercicio & uma importente ferramenta de avaliagéo clinica, pois é capaz de informar dados combinados sobre o sistema cardiovascular, respiratérioe metabdlico Sabe-se que 0 padréo-ouro para avaliar a resposta eerdbica so os testes cardiopulmonares em nivel maximo; porém, a maioria das atividades de vida diaria é realizada em nivel submaximo,'="* Por essa razio, testes que avalien essa resposta so ferramentas interessantes para avaliar a fungdo fisica desses individuos e planejar acdes terapéuticas apropriadas.REABLTAGHO PULHONAR EU PEDIATR 3! Teste de capacidade funcional maxima Entre os testes de capacidade funcional maxima, podem ser citados:"? teste ergoespirométrico: é 0 padréo-ouro, porém tem ato custo. Ele avalia as respostas clinicas, hemodindmicas e eletrocardiograficas associadas 4s medidas dos gases e da ventilaco; 1 teste ergometrico: ¢ 0 mais comum e tem baixo custo. Ele avalia as respostas clinicas, hemodindmicas e eletrocardiogréficas. Teste de capacidade submaxima Entre os testes de capacidade funcional submaxima, podem ser citados 1m teste de caminhada de 6 minutos: 1m shuttle walking test modificado; Im teste do degrau. Teste de caminhada de 6 minutos teste de caminhada de 6 minutos (TC6) avalia a distancia que o partcipante pode rapidamente caminhar em uma superficie rigida, em um periodo de 6 minutos. E simples, pratico e determina o nivel submaximo da capacidede funcional. Para a realizago do TC8, 0 profissional deve usar 0 seguinte check list da American Thoracic Society (ATS) 1m ocorredor deve ter entre 20 e 30 metros; 1 opaciente deve caminhar o mais rapido possivel sem correr durante 6 minutos; ma monitoracdo da FC, pressdo arterial (PA), frequéncia respiratéria (FR), saturagao periférica de oxigénio (SpO,) e Borg, que devem ser medidos antes, durante e depois do teste; Its frases de incentivo padronizadas devem ser citadas @ cada minuto do teste diaforese; cianse: queda de Sp0,< 88%, Caso. paciente apresente algum dos crterios de interrupgao, ele devera parar o teste imediatamente. No entanto, o tempo continua sendo marcado, ¢ 0 partcipante s6 voltara ao teste se 0 motivo pelo qual ele parou for revertido. @ Os citérios de interrupgao do teste so dor no peito;dispneia intensa: cdibras nas pemes;, s principais objetivos do TCS sio:"."* 1§ aval a capacidade aerdbica para a pratica de esportes e outras atividades, = avaliar as respostas globais e integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exercicio, incluindo o sistema pulmonar, cardiovascular e circulagdo periférica avaliar programas de prevengo, terapéuticos e de reabiltacéo; = predizer morbidade e mortalidade em candidatos a transplantes.‘Algumas equagées tém sido propostas para predizer o resultado esperado paraoTC6, considerando variéveis de acordo com idade, peso, sexo e altura.” Para criangas brasileiras com idade entre 6 12 anos, Priesnitz e colaboradores"’ desenvolveram valores de referéncia para a distancia predita no TC8,uiiizando a seguinte formula TOG'= 145,343 +[11,78xidade, J+ 202,22xaltura,__]+[0.611 x(FC,,,-FC, ,)]-[2684xpeso, val Teste do degrau O teste do degrau ou 3 minutos permite avaliaro ritmo da crianga quando ela sobe e desce um degrau de 15cm. E um teste submaximo, rapido, facil e ndo depende da motivagao do paciente 2 Vern sendo recomendado para pacientes com fibrose cistica e asmaticos por ser sensivel a alteragées na fungdo pulmonar e saturacao de pulso de oxigénio, necessitando de mais estudos para pacientes com doenga pulmonar crénica” LEMBRAR © teste do degrau ainda @ pouco utlizado em relagao ao TO8 € com pequena experiéncia clinica A.utiidade do teste do degrau é formecer a estimativa de tolerancla ao exerciclo em pacientes ‘com doenga pulmonar crénica e doenca intesticial pulmonar, bem como estimar o risco cirargico em populagSes espectficas. Alem disso, pode-se determinar o grau de dessaturago da ox/-hemoglobina ‘em pacientes com doenga interticial e fibrose cistica.”* Porém, ainda existem aspectos controversos a respeito do teste do degrau, tais como: 1m uso de degraus de diferentes alturas pode ser necessario em individuos nos extremos de altura com limitagdes ortopédicas no existe ainda confimacdo de que o maior grau de dessaturagdo da oxi-hemoglobina no teste do degrau comrelaciona-se com o observado na vida didria; 1 imiteg2o a0 exercicio pode ocorrer precocemente por fatores musculares perifércos, eo estresse catdiopulmonar pode no ser maximo em pacientes com acentuada perda da massa muscular. falha na musculatura peritérica, dispneia ou taquipneia,limitago cardiaca ou queda de © Caso © participante no consiga terminar 0 TCS e 0 teste do degrau, pode ter ocorrido saturagao. z g = & i 2 Z 8 z 2 3 3 4 ge z é z é zREABLTAGHO PULMONAR EU PEDIATR | 3 Shuttle walk test modificado shuttle walk test modificado (SWTM) é considerado um teste de campo, também de baixo custo, que promove um ambiente menos estressante para o paciente, principalmente as criangas. Tem sido mais representativo das atividades diérias na infancia do que os testes de esforgos formais. (O SWTM tem 15 niveis e requer que os participantes movam-se em tomo de dois marcadores, a0 longo de um curso de 10m no tempo, com bips a partir de uma fita pré-gravada, A medida que os bips vo aumentando, o individuo deve eumentar a velocidade da caminheda para alcancar os marcadores. 0 teste € concluido quando 9 individuo no conseguir manter a \elocidade predeterminada para cada estagio ou apresentar sings elou sintomas para a interrupgao do esforgo. O parametro utiizado para quantiicagdo da performance é a distancia percorrida ao termino do teste * QUALIDADE DE VIDA Um importante critgrio de selegao dos candidatos a participar do programa deve inclu o status funcional ou 2 qualidade de vida (QV) baseada em salide, resuitante da doenga ou de suas comorbidades. Esse marcador de doencas pulmonares crénicas,* também referido como desfecho relatado pelo paciente, pode ser avaliado por meio de diversos instrumentos que mensuram a QV com caracteristicas gerais ou de forma especifica. Os uitimos so mais acurados para determinar © comprometimento especifico da doenga, "77 Amensuragéo da qualidade de vida relacionada a saiide tomou-se um importante indicador em testes clinicos, estratégias de melhoria na pratica clinica, pesquisa e avaliacao dos servigos de satide, sendo importante para a identificacéo de criancas e adolescentes com maiores necessidades. Além disso, a discussie do modelo de abordagem global do individuo inserido em um contexto biopsicossocial toma a avaliaco da qualidade de vida um parémetro essencial nos programas de reabiltago” As escalas de avaliagao de qualidade de vida utilizadas em criangas so! para fibrose cistica: Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised (CFQ-R). para asmaticos: Pediatric Asthma Qualty of Life Questionnaire (PAQLO-A);* 1 para demais doengas: Child Health Questionnaire-Parent Form 50 (CHQ-PF50)"' e Autoguestionneire Qualité de Vie Enfant Image (AUQE!).”6. Em relagdo aos critérios de interrupga0 do TC6, assinale a altemativa correta A) dispneia moderada 8) taquipneia, ©) diatorese. D) uso de musculatura acess6ria 7. Cite duas utilidades do teste do degrau: 8. Assinele V (verdadeiro) ou F (flso) com relagao a avaliacéo respirattria (_) Aavaliagdo da aptidao fisica em crianges e adolescentes deve ser realizadacomorotinado acompanhamento dacanacidade funcional, poisfomece informagGes uiteis sobre o impacto da doenga na vida do paciente (_ ) O teste ergométrico € o padr&o-ouro entre os testes de capacidade funcional maxima, porém tem alto custo. Ele avalia as respostas clinicas hemodinamicas e eletrocardiograticas associadas as medidas dos gases € da ventilagao. (__ ) Sabe-se que o padréo-ouro para avalar a resposta aerbbica sdo os testes cardiopulmonares em nivel maximo, porém a maioria das atvidades de vida dria realzada em nivel subméximo. (_ ) O'teste do degrau € mais utlizado em relaggo ao TCE devido 4 facilidade de se encontrar loceis edequados. Assinale a alternativa que apresenta a sequéncia correla: F- V- y- F- aan -Fe -F- -F- -V- <<1< ) ) ) ) gome Fespostes no fnal do artigo = cS z gE = 2 ia 2 = 5 & Zz & 3 3 a 5 2 5 2EARIUTAGRO PULMONAR EM PEDIATR BS avaliar a capacidade fisica: 9. Relacione as colunas considerando os testes de capacidade submaxima para (1) Teste de caminhada de 6 minutos (2) Shuttle walking test modificado (3) Testedodegrau | ( ) () Permite avaliar o ritmo da crianga quando ela sobe e desce um degrau de 18cm. E um teste submaximo, rapido, facil e no depende da motivagdo do paciente Avalia a distancia que o participante pode rapidamente caminhar em uma superficie rigida, em um periodo de 6 minutos. E simples, prético € determina 0 nivel submaximo da capacidade funcional E considerado um teste de campo, também de baixo custo, que promove um ambiente menos estressante para o paciente, principalmente as ctiangas. Tem sido mais representativo das atvidades didrias na inféncia do que os testes de esforgos formais. ‘Resposta no final do artigo 10. Quais as escalas de avaliagdo de qualidade de vida utlizadas em criangas? PROGRAMA DE REABILITAGAO PULMONAR © programa de RP & moldado individualmente e desenhado para otimizar a autonomia e o desempenho fsico e social dos pacientes, porém existem condi¢des que indicam ou contraindicam © seu uso (Quadro 2)Quadro 2 Tee eee ent} Deena nna esi OLau men aud Prineipais ‘= Pacientes sinlométicos ou com redugdo da fungo pulmonar indicagdes 12 Dispneia durante repouso ou exercico 11 Dificuldade em realizar as tarefas de vida didria At Visitas frequentes a emeryéncias e hospitalizagées 11 Hipoxemia e hipercapnia Principais 1 Deficit cogritivo ccontraindicagoes 1t Deficit onopéico que restrnja 0 movimento = Cor pulmonale agudo 11 Hipertensio pulmonar grave 18 Doenca renal aguda 18 Doenca hepatica aguda Objetivos O principal desafio é saber a medida exata de exercicio que deve ser proporcionada para cada individu, Sabe-se ques exercicios devem ser ofertados de modo individualizado, respeitando-se as diferentes evolugdes da doenca, No entanto, a grande questo é saber qual a durago, frequéncia e intensidade que se deve oferecer para a obtengo de resultados no s6 musculares, mas de ganho na cepacidade funcional e na qualidade de vida desses pacientes. Q Quadro 3 a seguir mostra algumas recomendagdes de exercicio fisico para pacientes com doenga pulmonar leve a grave. Quadro 3 ewe a ned ao eral ne Wve elas) etn nud ea esas 5 g z & s s 3 = 3 2 3 a 2 z z 5 2 Z Pacientes com comprometimento Pacientes com comprometimento pulmonar leve a moderado pulmonar grave Recomendagées (fases: @ Cicismo it Bicicleta ergomeética aquecimento, treino = Caminhada 1 Caminhada edesaquecimento) —_‘ Atividade aerobica 1 Brercicioresistido © Corrda 1 Gindstca 1m Natacéo 1 Atvidedes do dia a dia 8 Treinoresistido § Escalada 1 Trampolim Modo x Intermitente e constante 1m Intermitente Frequéncia 3-5 sessdesisemana 5 sessbes/semana Duragao 1 30-45 minutos 1 2030 minutos Intensidade 8 70.95% FC, 8 60.80% FC, 1 50-20% VO, pico 18 50-70% VO, pico Complemento 0, -—-«W IiticadoseaSat0,<% durante w Indicadosea Sat0,< 20% durante exercicio exercici ou repouso VMI | i Indicado para methorar 0 desempenho cardiopulmonar, aumentar a onigenagao e dminuirdispneiaREABLTAGHO PULMONAR EU PEDIATR | 3 Dependendo do objetivo a ser alcangado, podem ser ofertados exercicios que promovam maior atividade aerobia (endurance). Esses exercicios devem ser realizados com maior duragao e beixa intensidade, promovendo um aumento do consumo de oxigénio maximo (VO, max), ou devem ser resistivos, promovendo uma adaptacéo para ganho de forga e massa muscular, com menor durago e maior intensidade LEMBRAR Adefiniggo correta da duracéo, frequénciae intensidade de um exercicio, de maneira individualizada, vai permitiruttrapassar um limiar, que seria a meta deal para se obter sganho, pois, do contrério, a exposicéo do individuo a um exercicio poderia apenas levérloa um gasto energético sem nenhuma adaptagao musculare cardiomespiratéria a.curto ou longo prazos. Paraque haja, de fato, adaptacSes estruturais e bioquimicas nos misculos esqueléticos periféricos, determinados principios gerais da fisiologia do exercicio devem ser obedecidos, como Im intensidade 1 especificidade; 1 reversibilidade. Intensidade Alguns estudos com criangas sugerem que os exercicios aerobicos sejam realizados com uma sobrecarga de 60-85% da FC. , prevista para aidade. O exercicio deve ser mantido nesse nivel por 20 2.45 minutos e repetido 3 a 5 vezes por semana, Nessa zona anaerdbice, existiriam ganhos de capacidade de exercicio, com adaptacées fisiolégicas musculares e cardiortespiratorias.» Espectficidade Acspecificidade diz respeito eos genhos obtidos apenas no grupo muscular trabalhado. Assim, um exercicio para membros superiores no conduziia a ganhos e adaptagdes em musculatura esquelética de membros inferiores. Reversi lade AAs adaptagées fsiologicas seriam reversiveis, somente presentes enquanto oindividuo é submetido 20 exerciciofisico.* Como consequéncia, a perda dos ganhos fisiologicos na musculatura periférica repercutitia, por exemplo, na diminuigdo da distancia percorrida no teste de caminhada de 6 minutos. frequéncia de treinamento, em adultos ou criancas, o que pode favorecer a existéncia >) E importante lembrar que ainda nao existe consenso na literatura com relagao a desse principio de reversibildade.Prescrigdo do exercicio AAs diversas maneiras de calcular a frequéncia cardiaca maxima para o exercicio fisico, em que 0 participante estaria em uma zona propicia para ganhos e adaptacdes musculares cardiorespiratsrias, ainda nZo integram a populacdo peditrca. Os estudos, em sua maioria prescrevem a frequéncia cardiaca de treinamento (FCT) das seguintes formas 1m escala de Borg; 1m formula de Karvonen; 1m formula de Tanaka Na escala de Borg, por meio da sensagao de cansaco fsico, com percepeao entre 0 € 10 pontos (escale de Borg modificada), estabelece-se @ FCT ou a intensidade da carga de exercicio. "Segundo Karvonen, a FCT é obtida por meio da seguinte formula (formula de Karvonen) FC,,, = 220- idade Em seguida, calcula-se o percentual da FC... pela formula FOT = FOR +x% (FC,,,- FOR) Em que FOR é a frequéncia cardiaca de repouso e 0 x% é o percentual da FC desejada para 0 treinamento, formula de Tanaka é a seguinte FC. = 208- (0,7 x idade) Co Alguns estudos mostram que a formula de Karvonen superestima dados de frequéncia cardiaca maxima, sendo atualmente utilizada a formula de Tanaka quando houver a necessidade de prescrever atvidade fisica por meio das formulas de FC," © treinamento de forga muscular pode ser aplicado por meio de equipamentos padronizados para levantamento de pesos, roldanas, molas, barras iméveis ou uma série desses dispositivos isocinéticos ou hidréulicos. O treinamento progressivo com pesos & o sistema mais comum de exercicio, utlizado para treinar 0 misculo e gerarhipertrofia. Dessa maneira, aumentar a forga da musculatura respiratoria e periférica é fundamental para melhorar @ aptidao fisica. Outro aspecto importante & que esses exercicios induzem & menor dispneia do que exercicios aerdbicos, sendo mais seguros para pacientes com comprometimento pulmonar moderado a grave. z g = & i 2 Z 8 z 2 3 3 4 ge z é z é zREABLTAGHO PULMONAR EU PEDIATR | Protocolo AAs fases do plano terapéutico para RP compreendem: 1 alongamento; 1 aquecimento; & treinamento; 1 desaquecimento Afese de alongamento deve ser composta por alongamentos de grandes grupos musculares dos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMI), devendo-se estabelecer um tempo entre 30 @ 60 segundos de alongamento para cada grupo muscular. A segunda fase, ade aquecimento, deve sero inicio propriamente dito da atividade fisica, no entanto, com percentual daFC_. abaixo do limiar anaerdbico, j4 que, nesse momento, o objetivo & apenas promover um maior fuxo sanguineo muscular, preparando 0 corpo para a atividade fisica A terceira fase, a do treinamento, visa submetero individuo a uma faixa de treinamento na qual possa obter adaptagées musculres e cardiorrespiratorias, dentro do limite de seguranca esperado, de maneira que o paciente permaneca assintomatico, Essa fase pode ser realizada com exercicios aerdbicos, de endurance ou para ganho de forga muscular. O desaquecimento, por fim, deve ser realizado com atividades de baixa intensidade de esforco, mantendo em atividade principalmente (08 masculos que foram mais trabalhados durante a sesséo. © paciente deve ser monitorado durante todo 0 periodo de treino. & recomendada a monitoraco continua ou intermitente de FC, PA, FR, SpO, e escala de dispneia (Borg) Terapia complementar (Qexercicio aumenta o consumo de oxigénio e piora a relagdo ventilago/perfusdo devido ao menor tempo de contato entre o sangue capilar € o alvéolo, Se ocorrer disfungo no ventricul direito, a oferta de oxigénio pode ficar comprometida, Essas alteracSes, aliadas a hiperinsuflagao pulmonar presente nas doencas obstrutivas, favorecem a fadiga dos musculos respiratérios, acidose latica e redugdo da capacidade funcional. A oxigenoterapia durante o exercicio tem sido sugerida para: prevenira insaturagdo de oxigénio; reduzir a taquicardia; reduzir a hipertenso pulmonar melhorar a fungéo do ventriculo dietto; diminuir a dispneia e o volume-minuto; melhorar a enduranceVentilagao nao invasiva © repouso muscular noturno com o uso da ventilagao nao invasiva (dois niveis de presse) tem demonstrado grandes beneficios, especialmente em portadores de fibrose cistica, por 1m repor as reservas respiratorias dos miisculos, diminuindo a sobrecargay 1 prevenir a compresséo dinamica das vias aéreas; 1m aumentar o volume corrente e diminuir a frequéncia respiratoria 1 diminuir 0s efeitos adversos durante o sono; 1 prevenir ou diminuir a hipercapnia e hipoxemia. ANI durante 0 exercicio fisico vern sendo um coadjuvante para a melhora da capacidade funcional de individues com doenga pulmonar crénica. O uso dessa modalidade, associada com © exercicio, tem como objetivo melhorar a intolerancia ao exercicio e diminuir 0 efeito deletério a hiperinsufiaggo mecdnica durante o exercicio,“*bem como aumentar @ ventiagéo-minuto, aliviar a carga dos misculos respiratdrios, prolongar a produco de lactato durante 0 exercicio!* e melhorar a cispneia ““* Apesar de esses efeitos serem claramente observados na prética, faltam estudos em pediatria que comprovern esses resultados. Suporte educacional O componente educacional é considerado parte integrante de um programa de RP cuja finalidade principal é o methor entendimento dos mecanismos e das repercussées da doenca sobre o paciente ‘Aiguns fatores que compéem a educagéo no programa séo: noges basicas sobre a fsiopatologia da doenca pulmonar, orientacdes sobre a utlizacao correta de medicagées, efeitos colaterais e contraindicacées; importéncia da oxigenoterapia e ventlago néo invasiva (quando indicado); controle de fatores desencadeantes de agudizacao da doenca; informages sobre as técnicas de remocéo de secrecdes; controle ambiental; orientacées sobre as atividedes recreativas; . . . . . . . I importancia das medidas de adesao © “11, Descreva trés indicagdes dos programas de RP: FResposte no final do artigo 2 z g = & : 2 z 3 z 2 3 3 2 ge = é 5 é zREABLTAGHO PULMONAR EU PEDIATR | 12, Relacione as colunas considerando as fases do plano terapéutico: (1) Alongamento (2) Aquecimento (3) Treinamento (4) Desaquecimento ( ) Visa a submeter o individuo a uma faixa de treinamento na qual possa obter adaptagies musculares e cardiorrespiratérias, dentro do limite de seguranca esperado, de maneira que o paciente permaneca assintomatico. ) Deve ser realizado com etividades de baixa intensidade de esforgo, mantendo em atividade principalmente os misculos que foram mais trabalhados durante a sessao. ) Deve sercomposta por alongamentos de grendes grupos musculares dos MMSS e MIMI, devendo- se estabelecer um tempo entre 30 e 60 segundos de alongamento para cada grupo muscular. ) Deve sero inicio propriamente dito da atvidade fisica, no entanto, com percentual da FC... abaixo do limiar anaerdbico, ja que, nesse momento, o objetivo € apenas promover um maior fluxo sanguineo muscular, preparando o corpo para a atividade fisica 13, Descreva trés contreindicagdes dos programas de RP: 14, Relacione as colunas considerando os principios gerais da fisiologia do exercicio: (1) Intensidade (2) Espectficidade (3) Reversibiidede ( ) Diz respeito 20s ganhos obtidos apenas no grupo muscular trabalhado. Assim, um exercicio para membros superiores no conduziria a ganhos € adaptagées em musculatura esquelética de ‘membros inferiores. ) As adaptacées fisiolégicas seriam reversiveis, somente presentes enquanto o individuo submetido ao exercico fisico ) Se 0 exercicio é mantido na zona anaerdbice, existirdo ganhos da capacidade de exercicio, com adaptagées fisiolégicas musculares e cardiorrespiratérias Respostasno fina do artigoCASOS CLINICOS CASO CLINICO 1 avaliagao pulmonar com 0 objetivo de insergo em um programa de reabiltaggo cardiopuimonar. Ao teste de TC8, foi observado que a crianga, com 4 minutos de teste, apresentou: Oo Crianga com historia de patologia crénica pulmonar grave chega ao ambulatdrio para queda de saturagdo (SpO,: 85%): 1 piora do padréo respirat6rio; uso de musculatura acessoria © 18. Que alternativas poderiam ser propostas para que essa crianga pudesse ser inserida no programa de RP? FResposte no final do artigo CASO CLINICO 2 z g = & i 2 Z 8 z 2 3 3 4 ge z é z é z ‘Ao se realizar uma avaliagdo cardiopulmonar detalhada em uma crianca de 10 anos, foi ‘observado: 1m FR:35ipm; pO, em repouso: 89%; 1m TC6: 385m; FC em repouso: 118bpm. O paciente apresentava forga muscular respiratoria e fungi pulmonar comprometidas © 16. Como se deve prescrever um exercico fisico para essa crianca? Resposte no final do artigoREABLTAGHO PULMONAR EU PEDIATR | CASO CLINICO 3 Oo No teste ergomeétrico de uma crianga, foi encontrada uma FC maxima de 15Sbpm, © 17. Qual seria afrequéncia cerdiaca de treinamento dessa crianca se ela estivesse iniciando o programa de RP com intensidade de 50-60%? ‘Resposta no final do artigo WH CONCLUSAO Um programa de RP bem estruturado e individualizado pode proporcionar melhora considerével no condicionamento fisico de criangas e adolescentes portadores de doenga pulmonar crénica com ganhos de qualidade de vida relacionados a sade, Séo necessérios cuidados durante todo programa tais como uso de oxigénio e ventilacdo nao invasiva caso heja limitago importante do treino por sintomas. A educagéo relacionada & doenca e as medidas que promovam adeséo so questées fundamentais para o sucesso do programa de RP. WH RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS Atividade 4 Comentario: Séo objetivos de um programa de RP: reduzir sintomas; retardar a progressdo da doenca; diminuir exacerbacGes da doenca; oimizar tarefas de vida diariae atvidades recreacionais melhorar a qualidade e expectativa de vida; instrir a crianga e sua familia em relacdo a doenca ‘203 métodos de tratamento e a aplicagdo de técnicas de conservagdo de energia; diminuir uso de medicagdes ¢ visitas a servicos de emergéncia; entre outros Atividade 2 Resposta: C Comentario: Antes de iniciar um programa de recondicionamnto, os profssionais precisem se cettficar quanto @ estabilidade clinica do paciente, a adequacdo da terapéutica medicamentosa 2 & cisponibilidade da crianga e da familia para se integrar 20 programa. O incentvo 4 educacéo relacionada & doenca é bastante indicado e denota aumento da adeséo ao programa Atividade 5 Resposta: C ‘Comentario: A intolerancia ao exercicio, geralmente observada nas criangas com enfermidades crénicas, pode ser minimizada com a realizagao de atvidade fsica regular.Atividade 6 Resposta: C Comentario: Os entérios de interrupgéo do TCS séo: dor no pei, dispneia intensa, c&ibras nas pemas, diaforese, cianose e queda de SpO, < 88%, Caso 0 paciente apresente algum dos crtérios de interrupgdo, ele deverd parar o teste imediatamente, No entanto, o tempo continua sendo marcado, ¢ o participante s6 voltara ao teste se o motivo pelo qual ele parou for revertido. O suor excessivo durante o teste pode ser um sinal clinico de descompensagéo cardiorrespiratéria e & indicativo para se parar o teste Atividade 7 Comentario: A utiidede do teste do degrau ¢ fomecer a estimativa de toleréncia ao exercicio em pacientes com doenga pulmonar crénica e doenca intesticial pulmonar, bem como estimar 0 risco Cirérgico em populagdes especificas. Além disso, pode-se determinar o grau de dessaturecao da oxi-hemoglobina em pacientes com doenca intertcial efibrose cistica Atividade 8 Resposta: C Comentario: O teste ergoespirométrico € o padiio-ouro entre os testes de caoacidade funcional méxima, porem tem alto custo. Ele avaiia as respostas clinicas, hemodindmicas ¢ eletrocardiograficas associadas as medidas dos gases ¢ da ventiacéo. Ja o teste ergomeétrico € o mais comum e tem baixo custo. Ele avalia as respostas clinicas, hemodindmicas e eletrocardiogréticas. O teste do degrau ainda é pouco utiizado em relago 20 TCS e com pequena experiéncia clinica Atividade 9 Resposta: 2, 1,3 Atividade 11 Comentario: Séo indicagSes dos programas de reabiltac4o pulmoner: pacientes sintomaticos ou ‘com redugo da fungao pulmonar, dispneia durante repouso ou exercicio, dificuldade em realizar as, tarefas de vida diéria, vistas frequentes a emergéncies e hospitalizagdes, hipoxemia e hipercapnia, Atividade 12 Chave de resposta: 3, 4, 1, 2 Atividade 13 Comentario: Sao contraindicagdes dos programas de reabiltago pulmonar: deficit cognitive, deficit ‘ortopédico que restrinja o movimento, cor pulmonale agudo, hipertenséo pulmonar grave, doenga renal aguda e doenga hepatica aguda Atividade 14 Chave de resposta: 2, 3, 1 Atividede 15 Comentario: Sugere-se melhor investigagao da historia clinica e uso de medicagées. Alem disso, & sugerido novo teste e inicio de exercicios essociado & oxigenoterapia. Caso ainda heja queda de $p0,, associar ventilagao nao invasiva = cS z gE = 2 ia 2 = 5 & Zz & 3 3 a 5 2 5 2EABILITAGAO PULMONAR EU PEDIATRI | $3 Atividade 16 Comentario: Para prescrever um exercicio fisico para essa crianga, utlizer a formula de Taneka: FC, =208-(0,7 xidade) 208 (0,7x10) = 208-7 = 201 (esta seria a frequéncia cardiaca maxima). Apés echar a FC, deve-se caloular a FCT pela formula: FCT = FGR + x% (FC.,,,~ FCR) = 115+ 0,5 (201-115) = 158bpm; FCT = FOR + x% (FC, , -FCR) = 115+ 0,6 (201-115) = 166opm. Quando se pensa em treinamento, deve-se basear em uma faixa de treinamento entdo 50-60% da FCT. Essa seria a feixa inicial de treino. Outra altermativa seria calcular a velocidade inicial da esteira Deve-se fazer isso transformando a distancia do TCS de m!min em knw, Se a crianga andou 385m em 6 minutos, entéo ela andou 64, 16mimin Atividade 17 ‘Comentario: Em se tratando de um teste ergométrico, néo é preciso utilizar a formula de treinamento, pois, como no teste ergométrico, a FC ja é maxima, ent&o € sé calcular o percentual: 50-60% de 155 seria FCT 77-93bpm. REFERENCIAS 1. Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, Goldstein RS. Meta-enalyss of respiratory rehabilitation in chronic cbstructve pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys. 2007 Dec:43(4):475-86, 2. RiesAL, Bauldof GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACOPIAACVPR Evidence - Based Clinical Practioe Guidelines Chest 2007 May;131(6 Suppl) 45-425 3. Wilkes DL, Schneiderman JE, Nouyen T, Heale L, Moola F. Ratien F et al. Exercise and physical activity in children with cystic fibrosis. 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