LOGOTIPO DA

EMPRESA

Declaração de dispensa do PGR

A empresa XXXXXXXX, inscrita no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica sob o número CNPJ
XXXXXXX, vem por meio desta declaração solicitar a Dispensa de elaboração do Programa de
Gerenciamento de Riscos (PGR), conforme possibilitado pelo item 1.8 da Norma
Regulamentadora 01 de Segurança e Saúde no Trabalho.

Desta forma, a XXXXXX (Indicar nome da empresa) declara que é uma XXXXX (indicar se é MEI/
ME ou EPP), cujas atividades desenvolvidas são de Grau de Risco XXX (indicar se 1 ou 2) e seus
colaboradores não estão expostos a Riscos Físicos, Químicos e Biológicos.

Em anexo (Anexar na página seguinte), segue os comprovantes das informações supracitadas.

(Localidade), (dia) de (mês) de (ano).

_________________________________________
Responsável legal pela empresa
(NOME COMPLETO)

DEVE SER ASSINADA COM CERTIFICADO DIGITAL DA EMPRESA OU PELO

RESPONSÁVEL LEGAL DA EMPRESA A PRÓPRIO PUNHO.
 LOGOTIPO DA
EMPRESA

Comprovante de Situação Cadastral

(OBTIDO NO SITE DA RECEITA FEDERAL)

OBS: Se qualquer um dos CNAE’s apresentados na atividade da empresa ME ou EPP (linha preta) for
classificado como Grau de Risco 3 ou 4, a Dispensa não poderá ser solicitada.