SANTA CASA DE MIS E MAT DE RONDONOPOLIS Página: 1 de 1

Sistema de Faturamento de Contas de Convenio Emitido por: ANAPAULA.C

Fatura Individual Em: 23/11/2023 08:48

Atendimento: 1139713 - LUIZ FERNANDO PAULINO Conta: 215401 - PARTICULAR Tipo: Sem Classificação
Atendimento:1139713 Remessa:14205 - 10/2023 Conta:215401
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[DADOS DO PACIENTE]
Paciente........: 228437 - LUIZ FERNANDO PAULINO Idade..: 34
Nascimento......: 26/10/1989 Sexo: Masculino Fone: 996814911
Endereço........: ALAMEDA DAS ROSAS 241 COLINA VERDE RONDONOPOLIS
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[ATENDIMENTO ATUAL]
Internacao......: 20/10/2023 06:10
Alta............: 21/10/2023 09:50 Motivo...: ALTA MELHORADA
Periodo da Conta: 20/10/2023 06:10 a 21/10/2023 09:50
Procedência.....:
Localização.....: APARTAMENTO 337-01
Medico/CRM......: PEDRO GOMES COELHO / 9121
Procedimento....: 11000025 GINECOMASTIA + LIPOASPIRAÇAO CID.: N62
Ord. Compra.....:
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[DADOS DO CONVENIO]
Convenio........: 007 - PARTICULAR
Plano...........: APARTAMENTO
Guia............: Validade.:
Carteira........: Validade.:
Biometria.......:
Código RAT......:
Tipo de Acomod..: PPP CONVENIOS_COBERTURA
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Resumo da Conta Hospitalar

Grupo de Procedimento / Setor Sub-Total Taxas Desconto Filme Total
PACOTES ESPECIAIS 5.200,00
3 B CLINICA E CIRURGIA 5.200,00 5.200,00

Total da Conta: R$ 5.200,00

PACOTES ESPECIAIS
Setor 65 3 B CLINICA E CIRURGIA
Data Procedimento Unid./Ativ. Qtde Vl Unitario Vl Total
20/10/2023 PACOTE GINECOMASTIA + PCT 1 5.200,00 5.200,00
LIPOASPIRACAO + ADENECT
Total do Setor: 5.200,00
Total de PACOTES ESPECIAIS: 5.200,00
Total da Conta: R$ 5.200,00
Co-participacao/Franquia/Desconto: 0,00