Demonstrativo Analítico de Faturamento

Emissão: 03/11/2022

Por Contrato / Empresa Página: 1

Operadora: AMIL
Unidade: Rio de Janeiro
Filial : RIO DE JANEIRO
Mensalidade - 08/2019
Contrato 111191000 - MERCEARIA DO JULIO
N. Fiscal 15271917 Emissão 05/08/2019 Vencimento 20/08/2019
N° BeneficiárioBeneficiário Matr Funcional CPF Plano Tp. Id. Dependência Data Limite Dt Inclusão Rubrica Valor Valor Total
884190943 ANDREIA VITORINO MIRANDA 4773656719 AMIL 400 QC NACIONAL R PJCE T 44 20/08/2016 Mens. Titular Faixa Etária Implant. 701,62 1.968,74
884190951 JULIO CESAR SANTOS WOLFF FILHO 15670826701 AMIL 400 QC NACIONAL R PJCE D 18 Filho/Filha 20/08/2016 Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 282,75
884190960 JHONY WOLFF MIRANDA AMIL 400 QC NACIONAL R PJCE D 7 Filho/Filha 20/08/2016 Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 282,75
884190978 JULIO CESAR SANTOS WOLFF 2577561750 AMIL 400 QC NACIONAL R PJCE D 45 Conjuge 20/08/2016 Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 701,62
Total Contrato 4 Titulares: 1 Dependentes: 3 Agregados: 0 Patrocinadores: 0 Valor: 1.968,74

Total de Beneficiários por Plano

Código Plano Titulares Beneficiários Valor Unitário Valor Adesão Valor Total
58699 AMIL 400 QC 0 2 282,75 565,50
58699 AMIL 400 QC 1 2 701,62 1.403,24
Total 1.968,74

SubTotal
Mens. Titular Faixa Etária Implant. 701,62
Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 1.267,12
Subtotal 1 1.968,74
(-) Desconto Concedido 0,00
(+) Débitos
(-) Créditos
Subtotal 2 1.968,74
Total Geral 1.968,74

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsFat1001JRE - v 1.21