Demonstrativo Analítico de Faturamento

Emissão: 03/11/2022

Por Contrato / Empresa Página: 1

Operadora: AMIL
Unidade: Rio de Janeiro
Filial : RIO DE JANEIRO
Mensalidade - 01/2016
Contrato 111189000 - ELAINE MARTINS
N. Fiscal 5895288 Emissão 03/12/2015 Vencimento 01/01/2016
N° BeneficiárioBeneficiário Matr Funcional CPF Plano Tp. Id. Dependência Data Limite Dt Inclusão Rubrica Valor Valor Total
977440540 ELAINE ALVES MARTINS 9381461732 BLUE 300 PLUS NAC QC PJ CE R T 32 01/09/2015 Mens. Titular Faixa Etária Implant. 248,45 399,65
977440559 GABRYELLA ALVES REIS 14933974780 BLUE 300 PLUS NAC QC PJ CE R D 10 Filho/Filha 01/09/2015 Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 151,20
Total Contrato 2 Titulares: 1 Dependentes: 1 Agregados: 0 Patrocinadores: 0 Valor: 399,65

Total de Beneficiários por Plano

Código Plano Titulares Beneficiários Valor Unitário Valor Adesão Valor Total
50515 BLUE 300 PLUS NAC 0 1 151,20 151,20
50515 BLUE 300 PLUS NAC 1 1 248,45 248,45
Total 399,65

SubTotal
Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 151,20
Mens. Titular Faixa Etária Implant. 248,45
Subtotal 1 399,65
(-) Desconto Concedido 0,00
(+) Débitos
(-) Créditos
Subtotal 2 399,65
Total Geral 399,65

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
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TsFat1001JRE - v 1.21