Demonstrativo Analítico de Faturamento

Emissão: 03/11/2022

Por Contrato / Empresa Página: 1

Operadora: AMIL
Unidade: São Paulo
Filial : SÃO PAULO
Mensalidade - 03/2020
Contrato 111192000 - ANS ASSISTENCIA
N. Fiscal 28640054 Emissão 16/03/2020 Vencimento 23/03/2020
N° BeneficiárioBeneficiário Matr Funcional CPF Plano Tp. Id. Dependência Data Limite Dt Inclusão Rubrica Valor Valor Total
062598449 LARISSA ALBERNAZ ALVES 90415132134 LINCX LT4 NAC PJCE T 39 03/10/2016 Mens. Titular Faixa Etária Implant. 1.931,83 5.561,23
062598457 NINA ALVES KIMACHI LINCX LT4 NAC PJCE D 5 Filho/Filha 03/10/2016 Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 973,13
062598465 PEDRO PAULO KIMACHI 8891571890 LINCX LT4 NAC PJCE D 53 Conjuge 03/10/2016 Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 2.656,27
Total Contrato 3 Titulares: 1 Dependentes: 2 Agregados: 0 Patrocinadores: 0 Valor: 5.561,23

Total de Beneficiários por Plano

Código Plano Titulares Beneficiários Valor Unitário Valor Adesão Valor Total
58790 LINCX LT4 NAC PJCE 0 1 973,13 973,13
58790 LINCX LT4 NAC PJCE 1 1 1.931,83 1.931,83
58790 LINCX LT4 NAC PJCE 0 1 2.656,27 2.656,27
Total 5.561,23

SubTotal
Mens. Titular Faixa Etária Implant. 1.931,83
Mens. Depend. Faixa Etária Implant. 3.629,40
Subtotal 1 5.561,23
(-) Desconto Concedido 0,00
(+) Débitos
(-) Créditos
Subtotal 2 5.561,23
Total Geral 5.561,23

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsFat1001JRE - v 1.21