Eu, dona________________________________________autorizo / não
autorizo o sr.________________________________________ a participar em um encontro noturno no dia __/__/20__ com os seus amigos. Horário de sair: ___ : ___ Horário de voltar ___ : ___ Quantidade de bebida autorizada: ___________ Lugares de visita autorizados: _____________
Juro solenemente visitar apenas os lugares indicados a cima,
comprometendo-me a não falar ou ter contacto com nenhuma mulher e compreendo que não deverei beber álcool acima do permitido registado a cima. Declaro conhecer que quem manda na nossa relação e afirmo que não sou eu. Caso tenha que voltar para casa urgentemente a mando pela dona____________________________________________, prometo que não me chatearei com reclamações e ofensas por efeito da minha mente confusa. Concluindo também, que se não estiver em casa dentro do horário marcado estará avisado que terá discussão na mesma hora ou no dia seguinte.
Assinatura de quem manda: __________________________________________________________