PREMIUM SAÚDE SA

CPF/CNPJ: 12.682.451/0001-35

RECIBO DO PA GA DOR

PAGADOR
ATHOS FILEMON DE CRISTO 08182308607 CPF/CNPJ: 32.970.412/0001-40
Endereço: R VEREADOR WASHINGTON WALFRIDO, 137 - BURITIS - BELO HORIZONTE / MG - CEP: 30.575-170
Detalhes do boleto
Beneficiário Plano Idade Tipos Detalhes Valor
30/04/2022 RAPHAEL NOAH DE CRISTO Taxa de 10
Adesão

09/02/2022 ANDREIA SULAMYTA LIMA US - 10

OBSTETRICA
Tarifa:
30/04/2022 RAPHAEL NOAH DE CRISTO Mensalidade 123.92
Retroativa
PROR
Mensalidade:
Total Outros:
Total Juros/Multa:
A gência/C ódigo do Beneficiário C ód. Titular Período C ompetência V encimento O riginal
6872 / 20577-5 04/2022 30/04/2022 2ª VIA
Data do Processamento Núm. do Documento Nosso Número V encimento V alor do Documento
14/04/2022 2009900 02009900-4 30/04/2022 1.218,88
A utenticação Mecânica

341-7 34191. 09024 00990.046872 22057.750006 2 89710000121888

Local de Pagamento V encimento
30/04/2022
Beneficiário A gência/C ódigo do Beneficiário
PREMIUM SA ÚDE SA C PF /C NPJ: 12.682.451/0001-35 6872 / 20577-5
Data do Documento Número do Documento Espécie Doc A ceite Data do Processamento C arteira / Nosso Número
01/04/2022 2009900 DM N 14/04/2022 109 / 02009900-4
Uso do Banco C arteira Espécie Moeda Q tde Moeda (x) V alor (=) V alor do Documento
109 R$ 1.218,88
Instruções (Texto de Responsabilidade do Beneficiário) (-) Desconto / A batimento

(+) Mora/Multa/Juros
(=) V alor C obrado
Após o Venc. Multa R$ 24.38 e Juros R$ 0.41 ao dia.

2ª VIA
Pagador:
ATHOS FILEMON DE CRISTO 08182308607 CPF/CNPJ: 32.970.412/0001-40
R VEREADOR WASHINGTON WALFRIDO, 137, BURITIS
BELO HORIZONTE/ MG CEP: 30.575-170
Sacador / A v alista: A utenticação Mecânica - Ficha de Compensação