EDITAL N.

º 674/2023
CHAMAMENTO PÚBLICO N.º 92/2023
EDITAL DE FOMENTO À EXECUÇÃO DE AÇÕES CULTURAIS – DEMAIS ÁREAS
CULTURAIS
PROCESSO N.º 148.923/2023
SELEÇÃO DE PROJETOS PARA FIRMAR TERMO DE EXECUÇÃO CULTURAL COM
RECURSOS DA COMPLEMENTAR N.º 195/2022 (LEI PAULO GUSTAVO)

ANEXO 05
AUTODECLARAÇÃO PARA COTAS E/OU PONTUAÇÕES EXTRAS

Eu, YVES MAZARO DE SOUZA, BRASILEIRO, portador(a) do RG n.º 42.241.139-5, inscrito(a) no CPF
sob o n.º438.397.788-08, participando deste Edital na condição de Proponente no projeto (Corte
Imperial), residente e domiciliado(a) na Av./Rua José Bonifácio n.º 14-56, Bairro Bela Vista, na cidade de
Bauru, Estado de São Paulo, CEP 17060-350, atendendo aos termos do Edital n.º 674/2023, que sou:
(assinale a/s sua/s condição/ões)

( ) Indígena ( X ) Negro(a) (preto/a e pardo/a)

( ) LGBTQIAPN+ ( ) Pessoa com deficiência (PcD)

( ) Mulher ( ) Transgênero

( ) Beneficiário(a) do Cadastro Único ( ) Maior de 60 anos

Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa
incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica). Estou ciente que, se
for detectada falsidade desta declaração, estarei sujeito(a) às penalidades legais, inclusive de
eliminação deste processo de seleção, em qualquer fase, e de anulação de minha contratação, em
que sejam assegurados o contraditório e a ampla defesa.

Bauru, 03 de Dezembro de 2023.

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Assinatura

* Esta declaração deve ser preenchida individualmente por cada proponente e por cada
integrante do projeto que se enquadre nestas condições.