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Revista de Terapia Cosmética e Laser, 2013; 15: 171–176

RELATÓRIO DE PESQUISA ORIGINAL

Eficácia da terapia com laser de baixa intensidade em tecido cicatricial

CARLA P. FREITAS , CRISTINA MELO , ANA M. ALEXANDRINO & ANDREIA NOITES

Departamento de Fisioterapia, Escola Superior de Ciências Aliadas da Saúde (ESTSP) Instituto Politécnico do Porto,
Vila Nova de Gaia, Portugal

Resumo
Fundamento: A fisioterapia tem um papel muito importante na manutenção da integridade do sistema tegumentar. Existem muito poucas evidências em humanos.
No entanto, existem alguns estudos sobre regeneração tecidual utilizando terapia com laser de baixa intensidade (LLLT). Objetivo: Analisar a eficácia da LLLT no
tecido cicatricial. Métodos: Dezessete voluntários foram estratificados por idade de suas cicatrizes e, em seguida, distribuídos aleatoriamente em um grupo
experimental (GE) – –n 9 – e um grupo placebo (GP) –n 8.
Quinze sessões foram realizadas para ambos os grupos, três vezes por semana. Porém, no GP, o aparelho laser estava desligado.
Foram medidos a espessura, o comprimento, a largura das cicatrizes, o aspecto macroscópico, o limiar de dor, a percepção de dor e o prurido.
Resultados: Após 5 semanas, não houve diferenças estatisticamente significativas em nenhuma variável entre os dois grupos. Porém, analisando independentemente
cada grupo, o GE apresentou melhora significativa no aspecto macroscópico (p 0,003) com o uso da LBI.
Tendo em conta a idade das cicatrizes, a LLLT mostrou uma tendência para diminuir a espessura das cicatrizes mais antigas no GE. Conclusão: A intervenção com
LBI parece ter um efeito positivo no aspecto das cicatrizes macroscópicas e na espessura das cicatrizes antigas, na amostra estudada. No entanto, não se pode
afirmar com certeza que a LLLT tenha influência no tecido cicatricial.

Palavras-chave: laserterapia de baixa intensidade, cicatrizes cutâneas, fisioterapia, cicatrização de feridas

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Introdução
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fibrose mínima, mas existem fatores que podem

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A fisioterapia tem um papel muito importante na manutenção da influenciar esse processo (16). Os fatores conhecidos
integridade do sistema tegumentar, pretendendo melhorar ou restaurar que influenciam a cicatrização normal de feridas são
não só a aparência da pele, mas também a sua função (1,2). Existem é divididos em gerais e locais (18). O processo de
'
muito poucas evidências em humanos. No entanto, existem alguns cicatrização também localização anatômica e sua
'
estudos sobre regeneração tecidual utilizando terapia com laser de depende da orientação da linhas), fototipo de pele,
baixa intensidade (LLLT) (3 – 13). cicatriz (ao longo de Langer e do tipo de incisão (19,20).
A aplicação da LLLT, como tecnologia terapêutica, tem crescido
O processo de cicatrização de feridas pode ser dividido em três significativamente nos últimos anos, levando a avanços no tratamento
estágios: fases inflamatória, proliferativa e de remodelação. A fase de condições dermatológicas, que vem sendo utilizada como um
moc.eracdhnta

inflamatória é dominada por hemostasia e resposta inflamatória aguda método promissor para melhorar estética e funcionalmente as cicatrizes
que dura cerca de 24 a 48 horas (14). A fase proliferativa é responsável cutâneas (2).
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pela formação de uma nova barreira funcional e dura até 4 semanas

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A radiação laser de baixa intensidade caracteriza-se pela

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(14 – 16). Na fase final da cicatrização da ferida, a fase de remodelação,

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há formação de tecido cicatricial e maturação da ferida que pode se
estender de 6 meses a 2 anos (14,17).
O resultado do processo normal de cicatrização de feridas é a
restauração da arquitetura e função dos tecidos danificados com a
formação de uma cicatriz fina e
capacidade de induzir um processo não térmico (bioestimulação),
sendo monocromática, coerente e polarizada. Isso pode ser transmitido,
refletido, refratado e absorvido. As diferenças entre os vários tipos de
feixes de laser produzidos são determinadas usando comprimentos de
onda, potência, irradiância, densidade de energia, duração do pulso,
taxa de repetição do pulso, área e modo do feixe (21).

Correspondência: Dra. Carla Patrícia Freitas, Departamento de Fisioterapia, Escola Superior de Ciências Aliadas da Saúde (ESTSP) Instituto Politécnico do Porto. R. Valente Perfeito, 322. 4400-330, Vila Nova
de Gaia, Portugal. E-mail: carlapatriciatfreitas@gmail.com

(Recebido em 12 de novembro de 2012; aceito em 20 de janeiro de 2013)

ISSN 1476-4172 impresso/ISSN 1476-4180 online © 2013 Informa UK, Ltd.

DOI: 10.3109/14764172.2013.769272
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172 CP Freitas et al.

A LLLT é bastante útil na modulação de diferentes
atividades biológicas, como a trófico-regenerativa (22 –
24), efeitos antiinflamatórios (24) e analgésicos (25). De
forma específica, podem ser observadas alterações em
parâmetros como viabilidade de adenosina trifosfato
(ATP), expressão de citocinas ( interleucina 6 –IL-6),
proliferação celular ( atividade da enzima fosfatase
alcalina ) e danos ao ácido desoxirribonucléico (DNA). ,
diretamente após LLLT. A produção de ATP e a
perturbação da membrana celular podem levar a
alterações de permeabilidade e atividade do segundo mensageiro, resultando em
O efeito da irradiação laser sobre a IL-6 é importante
porque uma associação direta entre IL-6, migração e
proliferação pode acelerar a fase inflamatória e reduzir o
tempo para cicatrização completa da ferida (26,27). Os
resultados da LLLT sobre danos no DNA (como bases
oxidadas e reparo em células procarióticas e eucarióticas)
podem ser influenciados por fluências, frequências e
comprimento de onda do laser, juntamente com condições
teciduais e características genéticas das células antes do
início do tratamento (26, 28).
A energia deve ser absorvida pelos tecidos para ter
efeito. A profundidade de penetração é maior com a
aplicação de uma sonda laser perpendicular, devido à
redução da reflexão e dispersão, mas é sempre influenciada
pelo seu comprimento de onda. A faixa entre 800 e 900
nm pode penetrar além da epiderme, em um nível muito
superficial (cerca de 2 a 4 mm).
Porém, pode influenciar os tecidos mais profundos com a
' uso em animais e
reação em cascata (29). A LLLT
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sem qualquer espessura confirmada pela ecografia foram definidos
como critérios de exclusão.
Considerando os critérios anteriores, foram excluídos
18 indivíduos. A amostra final foi composta por 17
participantes que foram estratificadas em quatro grupos,
levando em consideração a idade das cicatrizes: grupo 1 –
6 meses, grupo 2 –6 – 12 meses, grupo 3 –12 – 24 meses
e grupo 3 –12 – 24 meses. grupo 4 – 24 meses. Os
participantes foram randomizados de cada grupo de cicatriz
de idade. Ao final, o grupo experimental (GE) contou com 9
participantes e o alterações
grupo placebofuncionais.
(GP) com 8 participantes.
Ambos os grupos realizaram sessões de LBI três vezes por
semana (Figura 1). Ambos os grupos foram preparados de
forma semelhante para aplicação do laser. Porém, no PG,
o aparelho foi utilizado em modo de segurança com chave
de segurança (não permite qualquer radiação). Além disso,
como todos os participantes usavam óculos de segurança,
era impossível para eles ver a luz vermelha vinda do dispositivo laser.
Instrumentos
Um questionário sociodemográfico foi entregue a todos os
indivíduos que se voluntariaram a participar do estudo para
seleção e caracterização da amostra.
Um estudo piloto foi realizado antes do estudo para analisar a
confiabilidade intra-avaliador dos instrumentos (ICC 3.1), erro padrão
de medição (SEM) e alteração mínima detectável (MDC) (33). O CCI
foi classifi cado segundo os critérios de Fleiss (1986) (34). As medidas
foram realizadas com intervalo de 72 horas.

em humanos envolve quase exclusivamente luz vermelha

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e infravermelha próxima (600 – 1100nm) (24).

Considerando que as cicatrizes têm um impacto
funcional e emocional nas pessoas, não devem ser
consideradas como uma reflexão tardia, mas como uma
mudança que deve ser abordada. Nesse sentido, a
fisioterapia LLLT deve ser aplicada, pois foram observados
efeitos e resultados na cicatrização de feridas (3,4,6 –
10,13). O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia da
LLLT no tecido cicatricial, avaliando seus efeitos na
moc.eracdhnta

espessura, comprimento, largura, aspecto macroscópico

(cor, pigmentação, elasticidade e altura), limiar de dor,
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percepção de dor e coceira, em relação à cicatriz sábio.

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Materiais e métodos

A população-alvo deste estudo experimental e longitudinal

foram todos os alunos de uma Escola Aliada de Saúde do
Porto, Portugal (ESTSP), que foram convidados a participar
no estudo por e-mail.
Trinta e cinco estudantes concordaram em fazer parte do estudo.
Como critérios de inclusão, os estudantes deveriam ter
entre 18 e 25 anos, com cicatrizes há mais de três
semanas anteriores à apresentação (30).
Contra-indicações do laser, ingestão de corticosteróides ou
anticoagulantes, cicatrizes sobrepostas e realização de outra cicatriz
'
intervenção (18,31,32) e uma pontuação
total de 0 na Vancouver Scar Scale (VSS), ou Figura 1.Diagrama da amostra.
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Eficácia da terapia a laser de baixa intensidade em tecido cicatricial 173

'
Cicatriz A espessura foi medida usando TOSHIBA â
Ecógrafo Viano com sonda de 7,5 MHz projetado por especialista em
radiologia. Foi observada excelente confiabilidade intraobservador
com ICC (3,1) de 0,99, EPM de 0,007 mm e MDC de 0,018 mm (33 –
36).
O comprimento e a largura das cicatrizes foram medidos com um
paquímetro e a confiabilidade intra-avaliador encontrada foi um ICC
(3,1) de 1,0 (34).
A Escala de Cicatrizes de Vancouver foi utilizada para avaliar a
pigmentação, cor, elasticidade e altura das cicatrizes, com pontuação
total entre 0 e 13, sendo que pontuações mais baixas representam
melhor aspecto macroscópico (37,38). Esta escala foi adaptada e
validada para a população portuguesa com validade de conteúdo e
construto de Cronbach' ÿ 0,73. O VSS apresentou excelente
confiabilidade intra-avaliador com um ICC (3,1) de 1,0 para altura e
cor, 0,93 para elasticidade, 0,91 para pigmentação e 0,98 para
pontuação total. A pontuação total também apresentou EPM de 0,33
e MDC de 0,92 (33,34).
(espessura, comprimento, largura da cicatriz, limiar de dor, percepção
de dor e prurido e VSS).
A LLLT foi administrada aos voluntários de acordo com as
diretrizes de segurança para lasers de baixo nível (32). Foi utilizado
um laser diodo de luz infravermelha de 808 nm com emissão
contínua de 500 mW. Foi realizado em toda a cicatriz, com aplicação
pontual com distância de 1 mm entre cada ponto (4 s por ponto). A
densidade de energia aplicada foi de 4 J/cm 2 e a irradiação foi de 1
W/cm 2.
A sonda apresentava ângulo de 90° e distância de cerca de 1 cm da
superfície da pele (4,21,24,32). O tratamento começou no dia seguinte
ao M1 e foi realizado três vezes por semana (segundas, quartas e
é sextas-feiras) durante cinco semanas (4).
Ética

A percepção da dor foi avaliada por meio de um algômetro de
pressão digital WAGNER – FPI, expresso em quilogramas-força
(kgf), colocado perpendicularmente em cada borda da cicatriz.
Segundo Fernández-de-las-Peñas e colegas (2006), uma pressão de
2,5 kgf mantida por 5 segundos é suficiente para medir a percepção
da dor por meio de uma escala visual analógica (EVA) (39). Este
método mostrou um ICC de confiabilidade intra-avaliador (3,1) de
0,97, um SEM de 0,09 e um MDC de 0,24 (33,34).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da ESTSP. Os participantes, após
serem informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo e após concordarem
com eles, manifestaram seu consentimento assinando a Declaração de Helsinque.
Todos puderam recusar ou interromper o estudo a qualquer momento. A
confidencialidade dos dados foi mantida e a oportunidade aos sujeitos placebo de
realizarem a intervenção foi dada após o término do estudo.

O limiar de dor foi medido utilizando o mesmo algômetro de

pressão digital colocado perpendicularmente em cada borda da análise estatística
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cicatriz e expresso em kgf, começando em zero kfg e aumentando a

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Para a análise estatística das variáveis deste estudo foi utilizado o

pressão até que um participante apresentasse um sinal de parada
software PASW Statistics 18 para Windows 7 – com nível de
(39), mostrando uma confiabilidade intra-avaliador ICC (3,1) de 0,94,
significância de 0,05 (41).
SEM de 0,08 kgf e MDC de 0,21 kgf (33, 34). O prurido foi medido
A caracterização da amostra foi realizada por meio de estatística
pela EVA, mostrando um ICC de 1,0 (34,40).
descritiva. Optou-se por utilizar apenas estatísticas não paramétricas
devido ao número reduzido de participantes. Para as comparações
intergrupos foram utilizados o teste de Mann-Whitney para variáveis
Para aplicação do LLLT foi utilizado um aparelho laser da série
racionais e o teste do qui-quadrado para variáveis nominais. Para
IDEA HP âterza com sonda de 808 nm.
comparações intragrupos foram utilizados o teste de Wilcoxon para
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variáveis racionais e o teste de homogeneidade marginal para

Procedimentos variáveis nominais (41).
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Um estudo piloto foi realizado para compreender a viabilidade do

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questionário e do protocolo.
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Os critérios de inclusão foram confirmados por meio de ecografia

Resultados
realizada por especialista em radiologia, seguida da distribuição
aleatória dos indivíduos no GE e GP. O GE foi composto por sete mulheres e dois homens, e o GP foi
O estudo contou com dois momentos de avaliação: um inicial composto por seis mulheres e dois homens. Não houve diferenças
(M1) e um final (M2) após cinco semanas. significativas nas medidas antropométricas em ambos os grupos
As médias de três medições de cada variável (Tabela I).

Tabela I. Características antropométricas da amostra.

Grupo experimental (nº 9) Grupo placebo (nº 8)

Desvio interquartil mediano Desvio interquartil mediano p você

Anos de idade) 21 1 19,5 2,5 0,942 35.000

Peso (Kg) 65 4,5 67,5 8,5 0,284 24,500
Altura (m) 1,68 5.5 1,72 6 0,353 26.000
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174 CP Freitas et al.

Dos dezessete participantes cujas cicatrizes cutâneas foram

analisadas neste estudo, aproximadamente 58,8% das cicatrizes
estavam localizadas no tronco e 41,2% nas extremidades. Em
relação à idade das cicatrizes analisadas, constatou-se que 17,6%
tinham menos de seis meses, e o mesmo percentual tinha entre 12
e 24 meses. Aproximadamente 29,4% e 35,6% da população-alvo
deste estudo apresentavam cicatrizes entre 6 e 12 meses e maiores
de 24 meses, respectivamente. Não houve diferenças significativas
na localização e na idade dos sustos entre GE e GP.

Análise intergrupo
Figura 3. Resultados clínicos positivos da intervenção (MDC), na pontuação total e nos
Após 5 semanas de aplicação da LLLT, não houve
quatro itens da Escala de Cicatrizes de Vancouver. GE: grupo experimental; GP: grupo
diferenças estatisticamente significativas nas variáveis placebo; H: altura; E: elasticidade; C: cor; P: pigmentação.
estudadas entre os dois grupos.

Análise intragrupo – Espessura os participantes do GE apresentaram melhoras

clinicamente relevantes na pigmentação, enquanto o GP
Ao comparar GE e GP, as espessuras de M1 e M2 diminuíram
manteve todos os valores (Figura 3).
significativamente em ambos os grupos, respectivamente Z 2,666
(p 0,002) e Z 2,313 (p 0,012).
Análise intragrupo – Limiar de dor
Levando em consideração a espessura do MDC, os
Após 5 semanas de LLLT, ambos os grupos apresentaram
participantes de ambos os grupos melhoraram clinicamente
' diminuição significativa do limiar de dor: para GE, Z 2,666 (p 0,002),
(diminuição da espessura). Apesar disso, houve espessura
' e para GP, Z 2,380
maior melhora cicatricial As cicatrizes mais antigas foram observadas após
(p 0,008). De acordo com os valores do limiar de dor do MDC,
no GE após 5 semanas de LLLT (Figura 2).
constatou-se que a maioria dos participantes do GE e GP
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apresentou melhoras clínicas relevantes (Figura 4).

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Análise intragrupo – Vancouver Scar Scale (VSS)

' Análise intragrupo –Comprimento, largura, coceira e
O GE A pontuação total do VSS melhorou após 5 semanas
(verificada por uma pontuação diminuída) (Z 2,673 a p 0,003). percepção de dor
Portanto, analisando os itens individuais da VSS, apenas a cor e a Embora após 5 semanas não se tenham verificado melhorias
elasticidade foram significativamente melhores após 5 semanas, significativas no comprimento, largura, perceção de dor e prurido
respectivamente, sendo: MH 18.000 (p 0,004) e MH 17.000 (p no GE, é importante referir que o MDC apresentou melhoria clínica
0,016). Ao analisar os itens do MDC VSS por grupo, 55,6% dos de 22,2% no comprimento das cicatrizes e de 44% na largura das
cicatrizes. Verificou-se que a maioria dos indivíduos de ambos os
moc.eracdhntalaldeyln

grupos apresentou melhora clínica na percepção da dor (Figura 4).

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Figura 2. Diferença mediana na espessura das cicatrizes após 5 semanas de Figura 4. Resultados clínicos positivos da intervenção (MDC), em comprimento, largura,
intervenção LLLT. GE: grupo experimental; GP: placebo limiar de dor, percepção de dor e prurido das cicatrizes.
grupo. GE: grupo experimental; GP: grupo placebo.
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Eficácia da terapia a laser de baixa intensidade em tecido cicatricial 175

Discussão 24 meses, apesar da falta de significância estatística, pode ser visto

como um possível efeito favorável da ação do laser em cicatrizes
Este estudo analisou o efeito do tratamento com LLLT de 5 semanas
antigas. Estes resultados estão de acordo com Lucas e colegas
na espessura, aspecto macroscópico, comprimento, largura, prurido,
(2000), que descobriram que cientificamente a LLLT teve efeitos
limiar de dor e percepção de dor das cicatrizes.
positivos fracos em estudos humanos, mas resultados clínicos
Na verdade, não se pode afirmar com certeza que a LLLT tenha
aceitáveis (22).
influência em todas as variáveis estudadas, pois não houve diferenças
O problema de determinar as características ideais do tratamento
significativas entre os grupos experimentais e placebo, principalmente
para a LLLT pode ser difícil, pois há um grande número de variáveis
devido à amostra reduzida.
(22,23). Os resultados relativos à melhoria da espessura de cicatrizes
No entanto, ao observar os grupos de forma independente, o
antigas com o uso da LLLT não são apoiados por nenhuma evidência
GE teve uma diminuição significativa na pontuação total da VSS,
que seja relevante para explorá-la em investigações futuras.
após 5 semanas de LLLT, revelando uma melhoria na aparência
macroscópica das cicatrizes, tal como foi encontrado por Gaida e
O limiar de dor medido por um algômetro diminuiu em ambos os
colaboradores (2004), em 19 pacientes com cicatrizes de queimaduras.
grupos. Portanto, não se pode esquecer que a relação entre
Esses autores utilizaram laserterapia com potência, densidade de
participante e pesquisador pode influenciar na melhora do limiar de
energia e duração semelhantes (4).
dor. Na verdade, as relações pessoais durante 5 semanas, três
De acordo com Huang e colegas (2009), um 2 tem uma melhor
vezes por semana, podem levar à sensação de bem-estar do
energia entre 3 e 5 J/cm, resultados positivos na densidade de
participante, o que leva a uma libertação de opióides pelo sistema
cicatrização de feridas in vivo (24), apoiando 2 na presente
límbico fechando a porta de controlo e impedindo que a dor suba até
4 J/cm ção. A densidade energéticainvestigação, apoiando o uso de
ao córtex, onde é é reconhecido (44).
parece ser o único parâmetro de tratamento com efeito previsível de
tratamento dependente da dose, de acordo com Woodruff e colegas
A percepção da dor teve apenas resultados clínicos, onde foram
(2004). Esses autores não têm dúvidas de que a LLLT é uma
observadas melhorias na maioria dos sujeitos, em ambos os grupos.
modalidade eficaz no tratamento de feridas. No entanto, eles também
Esses resultados sugerem que a algometria de pressão digital pode
descobriram que o resultado pode depender do comprimento da
ser mais objetiva na quantificação da dor em cicatrizes do que a EVA.
onda, duração do pulso, irradiância, taxa de repetição do pulso, tempo
de tratamento, taxa de repetição do tratamento ou uma combinação
A aplicação do laser não alterou o comprimento e a largura das
de todos esses fatores (23).
cicatrizes no grupo intervenção quando comparado com o grupo
controle. Contudo, Hopkins e colegas (2004) num ensaio clínico
Apesar da falta de evidências sobre a utilização da VSS por item,
randomizado, nas duas primeiras fases da cicatrização de feridas,
.lsaaonsaes

o pesquisador optou por utilizá-los de forma independente, a fim de

encontraram melhorias significativas nas cicatrizes quando
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observar diferenças em aspectos específicos.

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' compararam os grupos, mas apenas nas cicatrizes superficiais

Cicatriz A elasticidade e a cor (como itens da VSS) melhoraram
(abrasões) (3).
significativamente no GE, com melhora na pigmentação do MCD. Os
As limitações deste estudo foram a falta de imparcialidade do
resultados do VSS do item altura sugeriram um efeito teto. Brusselaers
pesquisador, bem como a amostra limitada.
e colegas (2010), numa revisão sistemática de diferentes escalas de
Para estudos futuros, sugere-se a comparação de
cicatrizes, mostram algumas vantagens na utilização de escalas, pois
os efeitos do laser com os de outras formas de assistência: ultrassom,
são as vantagens no ambiente clínico, dado o seu baixo custo e
massoterapia ou pressoterapia.
dispêndio de tempo, são fáceis de incluir em os arquivos dos clientes.
Sugere-se também que os efeitos da laserterapia sejam estudados
Os mesmos autores apontaram a importância de sua validade,
em cicatrizes com mais de 24 meses.
confiabilidade e aplicação prática (38). Porém, os mesmos autores
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em outro estudo questionaram as escalas por serem subjetivas para

avaliar cicatrizes, dependendo de quem as aplica (42). Esse aspecto
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Conclusão
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foi parcialmente controlado, pois as avaliações foram feitas pelo

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mesmo pesquisador.
A espessura das cicatrizes foi medida por meio de ecografia,
pois a ultrassonografia de alta frequência avalia não apenas a
distância até a superfície da pele da cicatriz, mas também a fibrose
profunda (42). Houve diminuição significativa da espessura das
cicatrizes (tecido conjuntivo) em ambos os grupos. Na verdade, a
espessura reduzida pode ser explicada por uma diminuição na
densidade dos miofibroblastos e por uma alteração da matriz
extracelular (43). Essas alterações podem ser decorrentes do
processo natural de cicatrização da ferida até os 24 meses, pois a
maioria das cicatrizes deste estudo está em fase de remodelamento
(17). Entretanto, a melhora da espessura do GE em cicatrizes mais
antigas que
A intervenção com LBI parece ter efeito positivo no aspecto
macroscópico das cicatrizes e na espessura das cicatrizes antigas,
na amostra estudada. No entanto, não se pode afirmar com certeza
que a LLLT tenha influência no tecido cicatricial.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Nuno Adubeiro (especialista em radiologia),
Alexandre Lopes, Cristina Rua e Moreno (fisioterapeutas),
participantes externos pela avaliação da espessura das cicatrizes e
adaptação e validade da VSS em português, respetivamente, e aos
voluntários que participaram neste estudo.
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176 CP Freitas et al.

Declaração de interesse: Os autores não relatam assuntos: uma revisão sistemática. Lasers Med Sci. 2000; 15:
84-93.
declarações de interesse. Os autores são os únicos 23. Woodruff LD Brannon WM , Dawes KS ,
, Bounkeo JM,
responsáveis pelo conteúdo e redação do artigo. , Waddel
Barham CD Enwemeka DL
CS. A , da terapia a laser no reparo de feridas:
eficácia
uma meta-análise da literatura.
Cirurgia Laser Fotomada. 2004; 22: 241-247 24. .
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