FATORES DE RISCO PARA LCERA DE PRESSO: SUBSDIOS PARA A PREVENO*

RISK FACTORS FOR PRESSURE ULCERS: SUBSIDY TO PREVENTION

Ana Cristina Mancussi e Faro** FARO. A.C.M. e. Fatores de risco para lcera de presso:subsdios para a preveno. Rev.Esc.Enf.USP, v.33, n.3, p.2'79-83,
set. 1999.

RESUMO Uma das complicaes mais severas para a pessoa com leso medular a lcera de presso. Sendo assim a preveno destas feridas e a identificao de fatores de risco so necessidades prementes para o enfermeiro. Trata-se de um estudo decorrente de uma pesquisa mais abrangente, que abordou a assistncia de enfermagem ao lesado medular em reabilitao buscando identificar os fatores de risco para lcera de presso utilizando os registros das enfermeiras nos histricos de enfermagem e a Taxonomia I da NANDA e analisar as intervenes de enfermagem preconizados face ao diagnstico potencial para prejuzo na integridade da pele. Os fatores de risco identificados referem-se s alteraes decorrentes da leso neurolgica, histria prvia de ferida e leso inicial. As intervenes de enfermagem preconizadas totalizaram. 16, com carter de orientao ao paciente e famlia voltadas para higiene corporal, mudana de decbito, posicionamento no leito e em cadeira de rodas, denotando pertinncia ao diagnstico elaborado. UNITERMOS: Diagnstico de enfermagem. lcera de decbito. Reabilitao. ABSTRACT Pressure ulcers is one of the most severe complication in the spinal cord injuried patients begin the prevention aspects and the early identification of the risk factors are imperative action for the nursing assistance of these patients. This study evaluated the nursing care plans for these patients that at the time of the study were already included in the rehabilitation program in order to identify the risk factors for the pressure ulcer development by analysing the nursing documentation adapting the Taxonomy of NANDA. Evaluate the nursing procedures proposed to the diagnosis risk for impaired skin integrity. The identified risk factors are referred to the phisical alterations determinate by the neurologic lesion, wound's history and inicial lesions. The proposed nursing procedures were sea:teen (16) that infasezed patient and family's instructions on body cleaning, position on bed and wheel chair based on the diagnosis established. UNITERMS: Nursing diagnosis. Decubitus ulcer. Rehabilitation. INTRODUO lceras de presso so complicaes, no caso de lesados medulares, que acarretam demora no processo de reabilitao, requerendo assistncia interdisciplinar e especializada. A pessoa com leso medular apresenta alteraes significativas de motricidade e sensibilidade dentre tantas outras ocorrendo muitas vezes dependncia de terceiros para atividades antes tidas como corriqueiras e outras mais intimas como a higiene aps eliminaes.
* Trabalho realizado a partir da tese de doutoramento apresentada Escola de Enfermagem da USP em 1995.

As atividades bsicas da vida diria como vestir, despir, alimentar-se, posicionar-se na cama ou em uma cadeira, higienizar-se passam a ser desenvolvidas, no mnimo, com ajuda de terceiros ou h total dependncia de outras pessoas. Torna-se importante, face a to complexas alteraes a preveno de lceras de presso. Sabe-se que as escaras de decbito ou lceras de presso so complicaes comuns em pessoas com leso medular (FARO, 1995; LIANZA, SPSITO, 1994) e uma das
**Professor 'Doutor do Departamento de Enfermagem MdicoCirrgica da Escola de Enfermagem da USP

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grandes preocupaes da enfermeira enquanto elemento da equipe multiprofissional de reabilitao. Este trabalho destaca o carter educativo e preventivo esboando intervenes de enfermagem direcionadas ao paciente/famlia, tendo como pano de fundo o diagnstico de enfermagem Pontencial para prejuzo na integridade da pele. Quando se pensou em estudar diagnsticos de enfermagem, conforme proposto na tese (FARO,1995), percebemos a trajetria onde esto inseridos, ou seja, trata-se de uma classificao ou uma elaborao que vai do avaliar ao intervir. Assim consideramos oportuno esclarecer uma definio de interveno de enfermagem que segundo BULECHEK, McCLOSKEY (1987, 1992) propem que seja um direo no cuidar que a enfermeira realiza em favor do paciente, durante o tratamento, sendo uma funo essencial deste profissional. Esperamos que este texto possa contribuir junto assistncia e ao ensino, pois aborda o cuidar, prevenindo e reeducando. OBJETIVOS Identificar os fatores de risco para lcera de presso utilizando os registros das enfermeiras da equipe de lesado medular feitos nos histricos de enfermagem e a Taxonomia I da NANDA. Identificar e analisar as intervenes de enfermagem preconizadas ao lesado medular face aos fatores de risco identificados. METODOLOGIA Campo de realizao do estudo Esta pesquisa foi realizada em uma instituio governamental junto equipe multidisciplinar de assistncia ao lesado medular, na cidade de So Paulo, onde so desenvolvidos programas de reabilitao s pessoasque apresentam deficincia fsica ou sensorial incapacitante. Material Foi realizado um levantamento dos pacientes que
DIAGNSTICO Potencial para prejuzo na integridade da pele N 38

estiveram em programa de reabilitao no perodo entre 1988-1992. Deste total foram utilizados aqueles pronturios que tinham Histrico e Evoluo de Enfermagem preenchidos, compondo a documentao do pronturio. Em etapa posterior da pesquisa a populao foi constituda por profissionais que formaram o grupo de juizes, os quais procederam validao das intervenes de enfermagem relativas aos diagnsticos de enfermagem mais freqentes. Coleta de dados partir dos registros feitos nos histricos de enfermagem, formulamos os diagnsticos de enfermagem pela presena de fatores de risco/ caractersticas definidoras tal como proposto pela Taxonomia I da NANDA. As intervenes de enfermagem foram identificadas frente aos diagnsticos formulados, e que estavam registradas na Evoluo de Enfermagem. No presente trabalho estamos pontuando o diagnstico de enfermagem - Potencial para prejuzo na integridade da pele e as intervenes a ele pertinentes. Seguimos os passos metodolgicos descritos anteriormente. RESULTADOS E COMENTRIOS Este trabalho parte de uma pesquisa mais abrangente (FARO, 1995). O estudo dos 38 pronturios de lesados medulares que estavam em programa de reabilitao no perodo de 1988-1992, possibilitou que identificssemos 14 diagnsticos de enfermagem e que fossem validadas 76 intervenes de enfermagem. Dada a importncia da preveno da lcera de presso sobretudo no lesado medular, neste artigo privilegiamos o diagnstico Potencial para prejuzo na integridade da pele, destacando os fatores de risco e as intervenes de enfermagem preconizadas. Utilizando a Taxonomia I da NANDA (FARIAS, 1992), nos foi possvel identificar os fatores de risco que embasam a elaborao do diagnstico Potencial para prejuzo na integridade da pele, formulado para a totalidade dos pacientes (38). Os fatores de risco identificados nos registros feitos pelas enfermeiras no histrico de enfermagem esto apresentados na tabela 01 como segue: diagnstico Potencial para prejuzo na integridade da
FATORES DE RISCO Alterao de sensibilidade e motricidade Incontinncia urinria Alteraes de turgor e na elasticidade da pele (pele ressecada) Histria prvia de lcera de presso Flictena em regio de proeminncia ssea N 38 27 3 1 1

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Maria Madalena Janurio Leite et al

Diante desses resultados podemos afirmar que houve coerncia quanto aos fatores de risco por ns encontrados e queles propostos pela NANDA. importante notar que este diagnstico apresenta diversos pontos de interseco com a maioria dos diagnsticos propostos na tese. Acreditamos , portanto, que o raciocnio do especialista conduza a uma formulao precisa do diagnstico potencial para prejuzo na integridade da pele, uma vez que ele conhece e intervm face s decorrncias da leso medular, ou seja, so vrios fatores de risco imbricados, que para outros diagnsticos, so caractersticas definidoras as quais os fundamentam.

Vale lembrar da complexidade das alteraes advindas do trauma raqui-medular e considerar ainda fatores mecnicos (presso, contenso), hipertermia, alteraes circulatrias (tendncia a formao de trombos) e alterao no turgor e na elasticidade da pele que podem no ter embasado este diagnstico, neste estudo, mas certamente aparecem de maneira expressiva no processo de reabilitao do lesado medular. Quanto s intervenes de enfermagem, verificamos 16 intervenes preconizadas pelos juizes na fase III - Delphi, como mostra a tabela 02.

Tabela 02 - Distribuio das intervenes de enfermagem relativas ao dignstico de enfermagem potencial para prejuzo na integridade da pele, FASE III. So Paulo, 1998. INTERVENES ENFERMAGEM ORIENTAR O PACIENTE QUANTO: PROPRIEDADE (%) SIM NO CLAREZA (%) SIM NO

- aos cuidados com a integridade da pele e preveno de lceras de 100 presso - A necessidade de reeducao vesical com manobras de 100 esvaziamento a cada 3 horas. - necessidade do uso de emolientes para hidratao de pele, 100 principalmente os membros inferiores (MMII) - verificao da temperatura da gua antes de iniciar o banho 100 - utilizando de dispositivos para incontinncia urinria e de bolsa 84,62 coletora de perna para reiniciar reeducao vesical - mudana de decbito, pelo menos, a cada 2 horas 76,93 - ingesto de 2 a 3 litros de liquido por dia, contribuindo para a 100 manuteno das condies de pele e a reeducao vesical ORIENTAR E TREINAR O PACIENTE QUANTO: - ao posicionamento no leito e na cadeira de rodas com o objetivo de 100 preveno de deformidades de lceras de presso - mudana de decbito no leito 92,31 - realizao de "push-up" 100 ORIENTAR E TREINAR O PACIENTE E FAMILIAR QUANTO: - observao diria da pele do pnis quando utilizar dispositivo para 100 incontinncia urinria ou coletor de urina - aos cuidados higinicos, evitando contato e resduos de fezes e 100 urina na pele - alimentao rica em protenas e vitaminas 100 - aos primeiros sinais de lcera de presso 100 - observao diria da pele utilizando espelho 100

0 0 0 0 15,38 23,07 0 0 7,69 0 0 0 0' 0 0

100 100 100 100 84,62 92,31 84,62 100 92,31 100 100 100 100 100 100

0 0 0 0 15,38 7,69 15,38 0 7,69 0 0 0 0 0 0

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Muitas vezes as intervenes de enfermagem no atendem a um nico diagnstico, fazendo parte de um raciocnio mais abrangente e complexo. Isto pode estar evidente quando se trata de diagnstico cuja denominao um "potencial para", ou seja, estamos pressupondo uma srie de fatores de risco que podem contribuir ou favorecer o desencadeamento de alguma alterao. O potencial para prejuzo na integridade da pele, definido pela NANDA como o estado em que a pele do indivduo apresenta o risco de ser prejudicada, foi formulado para a totalidade dos pacientes e desencadeou intervenes predominantemente relacionadas aos cuidados preventivos com a pele , ao posicionamento no leito, mudana de decbito e cuidados com a reeducao vesical. As intervenes relativas a este diagnstico, formam pontos de interseco com outros conjuntos de intervenes de vrios diagnsticos. Percebemos que, com aplicao da tcnica Delphi, a tendncia dos juzes foi de confirm-las, tanto que no obtivemos mudanas nas propostas inicialmente. BASTA (1991) mostra alguns aspectos na educao da preveno de lceras de presso em lesados medulares e aponta como principais implicaes para a prtica de enfermagem que deve-se encorajar a independncia dos pacientes nas fases mais tardias do programa de reabilitao, sabendo que para lesados medulares uma meta conseguir sua independncia nas atividades da vida diria. No entanto, para que se consiga isso, preciso ensinar ao paciente como cuidar da pele, como evitar leses do tipo lcera de presso, pois a cada leso, o programa fica praticamente interrompido, retardando o processo de reabilitao. At ento, podemos observar o consenso dos juizes em preconizar intervenes de cunho preventivo , na tentativa de motivar os enfermeiros a proporem aes de tal esfera, facilitando a reintegrao do lesado medular. LIANZA; SPSITO (1994) ao tratarem do assunto sobre almofadas e dispositivos de posicionamento em cadeiras de rodas, descrevem as alteraes metablicas decorrentes da presso localizada. Estes autores afirmam que as necessidades circulatrias de sangue e albumina para prevenir lcera de presso de 20 mm Hg. A ocluso capilar e a necrose dos tecidos ocorrem com presso entre 13 e 34 mm Hg, sendo que a reduo da presso local e do estresse nas bordas da ferida, necessita ser acompanhada de adequada redistribuio de peso e do corpo. A diminuio da temperatura local tambm importante para reduzir a demanda metablica do tecido devido ao

comportamento da circulao. Estes autores ainda afirmam que a cada 1C de aumento da temperatura, eleva 10% o metabolismo e, a deficincia de circulao faz com que as clulas no recebam nutrientes, logo no conseguem eliminar metablitos, o que leva necrose. Tais afirmaes compem a base de conhecimento, minimamente necessria, para subsidiar uma proposta de interveno e que surta resultados satisfatrios. Talvez a, uma justificativa do motivo pelo qual os juizes enfatizam a mudana de decbito, o "push-up" e o posicionamento no leito e em cadeira de rodas. Ressaltamos ainda o predomnio de intervenes no sentido de orientao/treinamento sobretudo ao paciente. A famlia como foco de ateno lembrada juntamente com o paciente em 5 das 16 intervenes de enfermagem. Apenas uma interveno tem no seu enunciado o verbo da ao para avaliar. Embora tenha sido preconizada pelos juizes, acreditamos que seja controversa uma vez que "avaliar o paciente quanto ao posicionamento no leito" poderia estar fazendo parte do levantamento de dados sobre o conhecimento e prtica do paciente quanto ao posicionamento no leito e no uma ao interveniente. Tambm possvel apreender que as intervenes de enfermagem, enfatizando o carter preventivo das lceras de presso, apontam a mudana de decbito e posicionamento no leito no, esclarecendo equipamentos especficos para isso. Reforam a questo da higiene, bem como da alimentao e hidratao. Outrossim a preveno merece ser abordada pelo enfermeiro como um hbito a ser desenvolvido pelo paciente/famlia e, para tanto, torna-se vivel buscar compreender a dinmica familiar, identificar e caracterizar o cuidador ou o(s) familiar (es) com potencial para isso e, principalmente, possibilitar ao paciente que participe ativamente destes cuidados conhecendo fatores de risco e na elaborao do programa de preveno de lcera de presso o mais precocemente dentro das condies gerais e evoluo clinica. CONCLUSES Este trabalho, em funo do material e mtodo por ns utilizados, permitiu que chegssemos s seguintes concluses: partir dos registros feitos pelas enfermeiras nos histricos de enfermagem e utilizando a Taxonomia I da NANDA, foi possvel formular o diagnstico potencial para prejuzo na integridade da pele para a totalidade dos pacientes (38), identificando como fatores de risco para esta clientela:

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alteraes da motricidade incontinncia urinria;

sensibilidade;

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BASTA, S. Pressure sore education with the spinal cord injuried. Rehabil. Nurs., v. 16, n. 1, p. 6-8, 1991. BULECHEK, G.M; McCLOSKEY, J.C. Nursing interventions: what they are and how to choose them. Holist. Nurs. Pract., v. 3, n. 1, p. 36-44, 1987. BULECHEK, G.M; McCLOSKEY, J.C. Defining and validating nursing interventions. Nurs. Clin. North. Am., v. 27, n. 2, p. 289-97, 1992. FARIAS, J.N. et al. Diagnstico de enfermagem: uma abordagem conceitual e prtica. Joo Pessoa, Santa Marta, 1992. FARO, A.C.M. e. Do diagnstico conduta de enfermagem: a trajetria do cuidar na reabilitao do lesado medular. So Paulo, 1995. 207 p. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. LIANZA, S.; SPSITO, M.M. de M. Reabilitao: a locomoo em pacientes com leso medular: So Paulo, Sarvier, 1994.

alteraes no turgor e na elasticidade da pele; histria prvia de lceras de presso; flictena em proeminncia ssea. Com a utilizao da Tcnica de Delphi em trs fases para a validao das intervenes de enfermagem constatamos 16 intervenes pertinentes ao diagnstico potencial para prejuzo na integridade da pele, formulado face aos fatores de risco apontados anteriormente. Verificamos predominncia em 15 delas para aes de orientar/ treinar o paciente, enfocando a mudana de decbito, posicionamento no leito, higienizao, alimentao e hidratao.

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