MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

INSTITUTO FEDERAL FARROUPILHA

REITORIA

AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL (PPI)

Eu, _________ __ ,
nascido(a) em / / , portador da cédula de identidade (RG) nº
e CPF. n° , declaro, sob as penas da lei e sou :

Preto(a) ( ) Pardo(a) ( ) Indígena ( )

,com base na Lei nº 12.711, de 29/08/2012, Decreto nº 7.824, de 11/10/2012 e Portaria

Normativa MEC nº 18, de 11/10/2012. Estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica,
ficarei sujeito às sanções prescritas no Código Penal* e às demais cominações legais
aplicáveis.

____________________, _____ de ____________________ de 20____

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INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA FARROUPILHA
Alameda Santiago do Chile, 195 – Bairro Nossa Senhora das Dores –
CEP 97050-685 – Santa Maria/RS Fone/Fax: (55) 3218-9800
E-mail: gabreitoria@iffarroupilha.edu.br
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Assinatura do Candidato

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