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Perfil Epidemiológico e Demográfico Do Brasil
Perfil Epidemiológico e Demográfico Do Brasil
Recife
2003
BETISE MERY ALENCAR SOUSA MACAU FURTADO
Orientador:
Prof. Dr. José Luiz do Amaral C. Araújo Júnior
Co-Orientadora:
Profª. Paulleti Cavalcanti
RECIFE
2003
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
614.88
F992p Furtado, Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado.
Perfil da clientela da emergência do Hospital da
Restauração: uma análise dos possíveis impactos após a
municipalização dos serviços de saúde / Betise Mery
Alencar Sousa Macau Furtado. — Recife: B. M. A. S.
de M. Furtado, 2003.
127 p. : il., tabs.
CDU 614.88
BETISE MERY ALENCAR SOUSA MACAU FURTADO
Banca Examinadora:
À Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças - FENSG/UPE, pelo total apoio
oferecido;
Ao Professor Djalma Agripino de Melo Filho, pela valiosa colaboração oferecida, sempre que
solicitado;
Aos colegas do Mestrado, pela alegria do convívio e cumplicidade na finalização desta etapa
de nossa vida;
A motivação que ensejou a realização deste estudo surgiu da necessidade sentida na atuação
enquanto profissional na emergência do hospital em estudo, como também em decorrência da
experiência na gestão de um departamento desta instituição, o que gerou angústias diárias ao
ver o sofrimento dos pacientes e da equipe de trabalho, muitas vezes sem ter como visualizar
soluções para os problemas surgidos, devido principalmente à grande lotação que esta
emergência vive, além de cada um dar o “diagnóstico” mais apropriado para a situação, tanto
do ponto de vista da solução, como do ponto de vista da causa do problema. Desta complexa
variedade de situações, vivências e problemas nasceu uma forte motivação para conhecer a
clientela-alvo deste serviço e as causas que a fazem demandar o hospital.
Teve primordial importância, no despertar desta escolha, o desejo de refletir sobre tão
complexa problemática à luz de conceitos, métodos e técnicas, utilizando inclusive os
conhecimentos aprimorados no Mestrado e, como compensação adicional, atendendo um de
seus requisitos. Acrescente-se ainda a discussão de grande valia com a co-orientadora deste
estudo, para definição do tema, como também a contribuição do orientador, fundamental para
que o estudo tivesse uma maior abrangência e não se restringisse ao âmbito do Hospital da
Restauração.
Este estudo teve como objetivo conhecer o perfil da demanda da emergência de adultos do
Hospital da Restauração, em três anos, 1993, 1997 e 2001, correlacionando-os e tentando
estabelecer uma correspondência com o processo de municipalização ocorrido na cidade do
Recife e Região Metropolitana, a fim de avaliar possíveis impactos no perfil da demanda após
a implantação deste processo.
O esquema de trabalho inclui uma introdução um pouco mais ampla, possibilitando oferecer
uma visão geral sobre o perfil epidemiológico e demográfico do Brasil , situação de saúde no
Brasil, enfatizando a história política da saúde até a descentralização dos serviços de saúde e a
efetiva municipalização. Serão enfatizados alguns estudos de perfil de clientela, como marco
teórico ao modelo assistencial, como também o perfil epidemiológico de Pernambuco e do
Hospital da Restauração. A seguir, serão apresentados os objetivos, a metodologia utilizada,
os resultados e a discussão e, por fim, as considerações finais, à maneira clássica do modelo
preconizado para trabalhos desta natureza.
The purpose of this paper was to study the profile of patients referred to the emergency
at Hospital da Restauração in Recife, Pernambuco, Throughout the years 1993, 1997
and 2001. This hospital is the largest facility in the state’s health care system and is a
reference in traumatology, neurology, neurosurgery, oftalmology, vascular and facial
surgery. It has a multi-skilled, well trained professional team read at all times to
intervine in on any ongoing emergency case end respond to all major cases of injuries.
As is the case mostly, though, its staff to deal with a great demand of minor cases. The
main focus of this study was on analyzing these patientes’ profiles before and after the
health system municipalization and the implementation of the Family Health Program
(FHP) and thus ascertain whether the number of lesser cases dealt with by the hospital
staff had decreased over the years studied. Variables such as gender distribution, age,
origin, diagnose, month, day and time distribution were analyzed through patient`s
charts from SAME ( an acronym for: Statistics and Medical Services Archives )
covering the three years studied. Data concerning municipalization and implementation
of FHP in Recife and around the metropolitan area were also collected from the state`s
health system department. Results were shown in the forms of tables and charts, and
analyzed through ratio variation tests. Data analysis has disclosed a decrease in the
aforementioned improper cases brought to the emergency of that hospital throughout the
years 1993, 1997 and 2001, reaching rates of 72.2%, 74.0% and 73.7%, respectively.
By analyzing the relation between the management system and FHP coverage over the
areas mentioned above, one can not be assured as to this decrease being due only to the
processes utilized; although they doubtlessly contributed a great deal in reducing
inappropriate cases dealt with in emergency. Albeit there has been a general increase in
cases, other variables analyzed did not differ greatly from those found in the literature.
It turned out that cases were predominantly within the age group of 29 to years, male
(56.3%) with higher demands in the morning and evening, showing a slight variation
on weekdays; Monday displaying peaks as high as 17.5% of all cases and a
predominance of appropriate cases over the weekends.
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE SIGLAS
1. INTRODUÇÃO 21
1.1 Perfil epidemiológico e demográfico do Brasil 22
1.2 A situação de saúde no Brasil 31
1.3 Descentralização dos SUS como parte da reforma do Estado 35
1.4 Processo de municipalização dos serviços de saúde: PACS/PSF 42
5. OBJETIVOS 76
5.1 Geral 77
5.2 Específicos 77
6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 78
6.1 Tipo de estudo 79
6.2 Área de estudo 79
6.3 População de estudo e desenho da amostra 79
6.4 Elenco de variáveis 80
6.4.1 Variável dependente 80
6.4.2 Variáveis independentes 80
6.4.3 Co-variáveis 80
6.4.4 Definição de variáveis 80
6.4.5 Indicadores 81
6.5 Coleta de dados 82
6.6 Plano de descrição e análise 83
6.7 Problemas metodológicos 83
6.8 Considerações éticas 83
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO 84
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 117
9. SUGESTÕES 121
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 123
ANEXOS
LISTA DE TABELAS
Tabela 5 Gasto público com saúde como proporção (%) do PIB, por esfera de governo,
Brasil e grandes regiões-2000. 30
Tabela 6 Proporção (%) do gasto federal com saúde, em relação a despesas federais
totais e não financeiras. Brasil- 1995- 1999. 30
Tabela 21 Correlação dos municípios da RMR com o Tipo de Gestão e a cobertura do PSF
em 1997 e 2001, comparados ao ano de 1993, quanto à proporção de casos
inadequados atendidos na Emergência de Adultos do Hospital da
Restauração. 107
LISTA DE GRÁFICOS
1 INTRODUÇÃO
22
1 INTRODUÇÃO
brasileiros vivem, ressaltando à primeira vista as grandes diferenças, para menos, dos
indicadores das regiões Nordeste e Norte, em relação às demais regiões brasileiras. Vale
salientar, ainda, que 47,5% dos brasileiros recebem, por mês, até 2 salários mínimos,
enquanto apenas 27,6% dos nordestinos recebem este valor; o rendimento médio mensal, no
Nordeste, é de R$ 144,90 ( cento e quarenta e quatro reais e noventa centavos) e, para o
Brasil, a média é de R$ 313,30 (trezentos e treze reais e trinta centavos) (BRASIL, 2001a).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD, em 1998, 24% dos
brasileiros possuíam planos e seguros privados ou de assistência ao servidor público. A
Região Sudeste registrou a maior cobertura (33%), enquanto as menores taxas foram
observadas no Nordeste (12%) e Norte (17%) (IBGE, 2001). Já a Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS refere que a cobertura referente apenas aos planos privados, em 2001, foi
de 17% da população, com destaque para a Região Sudeste (28%) (BRASIL, 2001a).
A tabela 1 oferece uma visão da abrangência da cobertura pelos planos de saúde, verificando-
se que mais de 70% da população brasileira não dispõe de nenhum tipo de plano de saúde,
ficando o Sistema Único de Saúde como responsável por esta assistência.
Duarte et al. (2002) enfatizam que os resultados encontrados em seu trabalho, analisando as
desigualdades quanto à distribuição de indicadores de saúde nas regiões e estados brasileiros,
no ano de 1999, evidenciam a dualidade de um Brasil com padrão de exposição a riscos
semelhante ao dos países desenvolvidos e de um Brasil onde ainda prevalece a exposição aos
riscos típicos de países menos desenvolvidos. O que, segundo Carvalho et al (1998, p 109),
caracteriza “um novo padrão epidemiológico”.
O Brasil apresenta, no seu perfil de mortalidade, em 1998, altas taxas de óbitos por doenças
do aparelho circulatório, com 32,4% (BRASIL, 2001a), mortes por causas externas, com
14,9% (BRASIL, 2001a), neoplasias, com 14% (BRASIL, 2001a) e mortes por doenças do
aparelho respiratório, 11,6%, compatíveis com países desenvolvidos, e, ao mesmo tempo,
segundo Barros (1996), as doenças infecciosas e parasitárias, embora tenham perdido a
importância como causa de mortalidade, passando de 9%, em 1980, para 6,2%, em 1998
(BRASIL, 2001a), permanecem com expressiva presença no quadro geral de morbidade
hospitalar, sendo responsáveis por 8,3% das internações hospitalares, em 1996, e 7,4%, em
2000.
25
A redução da mortalidade infantil atingiu, em 1999, 31,8 óbitos por mil nascidos vivos, com
maior participação do componente neonatal (20,1 por mil). No Nordeste, continua alta (52,4)
e as menores taxas encontram-se na Região Sul e Sudeste, destacando-se o Rio Grande do
Sul, com uma taxa de 15,1 óbitos por mil nascidos vivos. (BRASIL, 2001)
A taxa de mortalidade infantil, segundo Duarte et al. (2002) se revelou de forma crescente
entre as regiões do país, ou seja, 17,1 por mil nascidos vivos, na Região Sul, 20,6 por 1000
nascidos vivos, no Sudeste, 25,6 por 1000 nascidos vivos, no Centro- Oeste, 32,4 por 1000
nascidos vivos, no Norte e 52,5 por 1000 nascidos vivos, no Nordeste. O risco de morte no
primeiro ano de vida, no Nordeste, é 3,1 vezes maior do que no sul do Brasil, chegando
alguns estados nordestinos a apresentar taxas maiores, como, por exemplo, Alagoas, com 64,0
mortes por 1000 nascidos vivos. As taxas de mortalidade por 1000 habitantes para menores de
5 anos de idade, por doenças diarréicas e respiratórias foram de 4,5 e 18,7 no Brasil,
respectivamente. Por outro lado, a taxa de mortalidade por doenças do aparelho respiratório
nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, foi superior à mediana nacional, em 1999, de 10,8
por 1000 habitantes. Estes dados vêm corroborar, mais uma vez, a situação diferenciada do
perfil epidemiológico do Brasil, em relação à transição epidemiológica, quando comparado
aos países desenvolvidos.
Em relação às mortes por doenças do aparelho circulatório, houve aumento da taxa, em 1998,
segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), em todas as regiões brasileiras,
exceto na região Sudeste, onde foi observada uma discreta diminuição das mortes por doença
isquêmica do coração e cerebrovascular, de 63,9 para 62,2 (por 100 mil) e de 65,8 para 61,9
(por 100 mil), respectivamente. A sobremortalidade masculina é constante para estes dois
tipos de causas, em todas as regiões do país.
O que se observa é que, embora no país sejam constatadas altas taxas de mortalidade por
doenças do aparelho circulatório, condizentes com o que ocorre nos países desenvolvidos,
Carvalho et al. (1998) chamam a atenção para o fato de que este padrão difere do encontrado
nos países desenvolvidos, pela alta mortalidade em adultos jovens, contrário ao que se poderia
esperar, estando relacionado ao estilo de vida, incidindo mais especificamente nas populações
de baixa renda, em virtude do uso de cigarros e bebidas destiladas de baixa qualidade e do
“estresse” decorrente da falta de emprego e condições de vida inadequadas. Já em relação à
mortalidade por neoplasias malignas, os mesmos autores observam que ainda persistem altas
taxas, em decorrência de tumores localizados no colo do útero e no pênis, que têm estreita
ligação com as precárias condições de vida da população.
No estudo realizado por Duarte et al. (2002), foi observado que, no Brasil, a taxa de
mortalidade por acidentes de trânsito e por homicídios, em 1999, foi de 17,7 e 26,0 por 100
mil habitantes, enquanto as taxas fornecidas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) para o
mesmo ano, foram de 18,37 e 26,20 por 100 mil hab. No primeiro trabalho o risco de morte
encontrado por homicídio foi 1,5 vezes maior do que o risco de morte por acidentes de
trânsito. Nos estados de Pernambuco e Rio de Janeiro, este risco é 3 vezes maior do que por
acidente de trânsito. Neste estudo, Pernambuco apresentou a maior taxa de mortalidade por
homicídios, do país, uma taxa bruta de 55,0 por 100 mil e uma taxa padronizada de 57,8 por
100 mil habitantes, valores considerados extremos (outlier), por serem excepcionalmente
altos, quando comparados aos valores dos demais estados. Os valores encontrados diferem
dos países desenvolvidos, em que o predomínio é dos acidentes de trânsito e não dos
homicídios, conforme demonstrado no gráfico 1.
27
Gráfico 1.Taxas de mortalidade por acidentes de trânsito e homicídio (por 100 000
habitantes) padronizadas por sexo e idade em Estados brasileiros, 1999
O processo de ocupação dos espaços urbanos, no Brasil, segundo os mesmos autores, parece
estar associado a um aumento do risco de morte por homicídio. Quanto à determinação social,
chamam a atenção para as próprias desigualdades sociais intra-urbanas, possivelmente com
forte associação com a violência, nos grandes aglomerados urbanos.
Em relação às mortes por acidentes de trânsito, os maiores riscos parecem estar associados
com menor escolaridade e maior renda da população residente e maior rapidez do processo de
crescimento dos espaços urbanos. O estudo supõe que o crescimento populacional, aliado ao
grande número de automóveis per capita, estimulado por maiores níveis de renda, e a baixa
escolaridade da população diminuam a capacidade de ordenação urbana, gerando um
ambiente propício aos acidentes de trânsito (Tabela 2), (DUARTE et al, 2002, p. 433-444).
28
O número de leitos por habitantes, disponíveis pelo SUS, no Brasil, relativo a 1993, é de 3,0
leitos por mil habitantes (BRASIL, 2003) e, no Nordeste, é de 2,9 leitos por mil habitantes.
Em relação à internação no Sistema Único de Saúde - SUS, em 2001, as principais causas
foram gravidez, parto e puerpério (24%), doenças do aparelho respiratório (16%) e do
aparelho circulatório (10%). As internações por doenças do aparelho circulatório
apresentaram maior proporção na Região Sudeste e menor na Região Norte, o contrário do
que acontece com as doenças infecciosas e parasitárias. Em relação às causas externas, as
quedas e os acidentes de trânsito foram responsáveis pela maior parte das internações, 43% e
17%, respectivamente (BRASIL, 2001) (Tabela 3).
Tabela 3. Número de leitos hospitalares (SUS)* por mil habitantes. Brasil e grandes
regiões –1993, 1996 e 1999
Região 1993 1996 1999
Brasil 3,3 3,2 3,0
Norte 1,9 2,1 2,1
Nordeste 2,8 2,9 2,9
Sudeste 3,6 3,4 3,2
Sul 3,8 3,4 3,2
Centro-Oeste 3,8 3,7 3,5
*valor médio anual do número de leitos
Fonte: (BRASIL, 2003)
No Nordeste, 10,8% das internações hospitalares, em 1996, e 9,9%, em 2000 (BRASIL, 2003)
correspondem às doenças infecciosas e parasitárias. Segundo dados do Ministério da Saúde,
estas doenças constituem a segunda causa de internação na Região Nordeste e correspondem a
29
cerca de 20% das internações hospitalares, na Região Norte (BRASIL, 2003). São as que mais
diretamente decorrem da precariedade das condições de vida da população, considerando os
fatores determinantes para sua permanência: condições inadequadas de saneamento básico,
baixa escolaridade, precárias condições de moradia, dificuldade de acesso aos serviços de
saúde, refletindo assim uma grande parcela da população brasileira que ainda vive na miséria
( Tabela 4).
Neoplasias 3,0 3,3 1,9 2,1 2,6 2,7 3,6 3,8 3,3 3,8 2,1 2,6
Transtornos mentais 3,5 3,5 0,7 2,5 2,5 2,5 5,1 5,0 3,0 3,5 2,8 3,4
e comportamentais
Doenças do 9,7 9,5 5,0 5,1 7,2 7,1 11,5 11,3 11,8 11,4 10,5 10, 2
aparelho
circulatório
Doenças do 16,9 16,2 15,1 14,3 17,3 17,9 14,3 13,3 22,2 19,8 19,5 18,6
aparelho
respiratório
Doenças do 7,1 8,5 7,0 8,5 6,9 7,8 7,2 8,4 7,5 9.5 7,1 9,7
aparelho digestivo
Doenças do 7,0 7,0 9,0 8,5 8,5 7,9 6,0 6,3 5,8 6,2 6,5 7,3
aparelho urinário
Gravidez ,parto e 26,3 24,4 31,1 29,5 28,9 27,6 25,0 23,7 21,7 19,0 27,1 22,2
puerpério
Causas externas 6,2 5,8 6,7 6,7 4,8 4,7 7,2 6,7 5,9 5,5 6,2 5,7
Demais causas* * 12,1 14,3 9,0 11,2 19,5 11,9 14,4 16,4 11,5 15,6 10,8 13,5
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: (BRASIL, 2003).
*Segundo local de residência ** Inclusive causas indeterminadas.
Tabela 5 - Gasto público com saúde como proporção (%) do PIB, por esfera de governo.
Brasil e grandes regiões-2000
Região Total Federal Estadual Municipal
Brasil 3,15* 1,87* 0,57 0,71
Norte 3,86 1,57 1,58 0,72
Nordeste 3,93 2,34 0,84 0,75
Sudeste 2,13 0,90 0,47 0,75
Sul 1,92 0,96 0,38 0,59
Centro-Oeste 2,79 1,10 0,69 0,99
* Inclui o valor de 0,73% sem informação disponível por região. Fonte: (BRASIL, 2003)
Na tabela 6 estão explicitadas as despesas com saúde (em percentuais), por parte do Governo
Federal, em relação a outros tipos de gastos.
Tabela 6. Proporção (%) do gasto federal com saúde*, em relação a despesas federais
totais e não-financeiras. Brasil – 1995-1999
Tipo de despesa 1995 1996 1997 1998 2000
Total 5,2 4,4 4,0 3,1 3,0
Não-financeira 9,8 8,4 9,5 8,4 8,0
*Em reais correntes do ano
Fonte: (BRASIL, 2003).
Além de toda a problemática mencionada, a economia brasileira está atrelada aos credores da
dívida externa, ocasionando aumento da dívida social, o que se caracteriza pela concentração
de renda cada dia maior em um grupo cada vez menor. Em 1999, os 20% mais ricos da
população brasileira apropriaram-se de uma renda 26,2 vezes maior do que a dos 20% mais
pobres (SOARES, 2000). Para uma grande parcela da população, que não encontra soluções
para seus problemas de moradia, alimentação, educação e saúde, a miséria aumenta.
A crise dos anos 80 na América Latina, em relação à saúde, foi concomitante às expectativas,
esperanças e promessas de “Saúde Para Todos” (SPT), com a aprovação das Estratégias
Regionais (1980) e do Plano de Ação Regional (1981). O impacto na saúde foi extraordinário;
com a diminuição do gasto público, menores recursos foram aplicados em investimentos no
setor e na operacionalização, implicando em deterioração da capacidade instalada e de sua
utilização e, indiretamente, na diminuição da renda e sua concentração, aumentando a pobreza
e, em conseqüência, ocasionando maior demanda de serviços públicos. Por outro lado, a crise
estimulou mudanças na composição de serviços de atenção pessoal (mais ambulatórios e
atenção primária à saúde), melhorando a eficácia global dos sistemas de saúde, apressou e
propiciou os processos de (re)democratização e determinou a adoção de programas de
estabilização e ajustes econômicos que configurariam os cenários gerais nos anos 80 e 90,
com grande impacto na saúde (MACEDO, 1997).
O encerramento da crise se deu no início dos anos 80, evidenciado pela superação do processo
desestruturante nos países centrais, pela recomposição ideológica, pelo avanço das forças
conservadoras (Reagan e Tatcher) e, no plano econômico, pela retomada da hegemonia
americana (ALMEIDA, 1996, p. 69-98).
Segundo a autora, a base teórica das justificativas de um movimento reformista dos sistemas
de saúde, nos anos 80, apoiou-se em vários argumentos, mas, na essência, era a mesma
formulada para decretar o fim do Welfare State, terminando aí a era dos programas
governamentais universais e socializantes, com o desmonte ideológico e pragmático do
Welfare State, e se iniciando um processo de transição. Os Estados Unidos, pós o Welfare
State, ficaram responsáveis pela nova agenda sanitária, pela rearrumação da arena
internacional, fortalecendo as agências financiadoras (Banco Mundial e FMI), perdendo assim
espaço as organizações tradicionalmente encarregadas da questão sanitária, como a OMS.
33
Essas agências colocaram como questão principal a ineficiência dos serviços estatais,
portanto, os gastos seriam cortados na área social, consideradas as menos eficientes. Para
enfrentar a crise da saúde, são propostas, em escala universal, medidas para otimização dos
objetivos da equidade, eficácia, eficiência e satisfação dos usuários (MENDES, 1998a). Esse
movimento ficou conhecido como reforma do setor saúde e vem sendo impulsionado por
governos nacionais e organismos internacionais.
A resposta da sociedade brasileira à crise política dos anos 80 foi dada com a
redemocratização de 1985 e consolidou-se na Constituição de 1988. Contudo, a crise fiscal,
do modo de intervenção da economia e do aparelho do Estado, não foram resolvidas pela
Nova República (MENDES, 1998a).
Segundo Campos (1992), a principal mudança no modelo assistencial, durante a década de 80,
foi o crescimento dos serviços públicos municipais, particularmente por meio do incremento
da atenção básica. Com a implantação do SUDS, em 1987, reforçou-se uma tendência já
prenunciada a partir da vigência do programa de Atenção Integrada à Saúde (AIS/83), de
aumento de repasses financeiros da União-INAMPS para custeio e investimento nos sistemas
municipais e estaduais, de 5,13%, em 1981, para 16%, em 1987. Foi ampliada a rede de
unidades básicas, que respondia por 50% dos atendimentos do SUS, em consultas médicas,
programas de imunização e procedimentos básicos. Embora houvesse um predomínio do setor
34
público, o financiamento ainda refletia a hegemonia da época, ou seja, em 1990, 71,7% dos
gastos da União com rede ambulatorial foram para os serviços contratados, e apenas 28,4%
para os serviços estaduais e municipais.
Baseado nestes dados, MENDES (1998a), enfatiza que a reforma sanitária brasileira,
inspirada na reforma italiana de 1978, sempre considerou com desconfiança a presença do
setor privado nos serviços de saúde. Assim, a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS) e do
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como fruto das políticas públicas
deliberadas, foi se alargando a participação relativa das entidades estatais na prestação dos
serviços de saúde.
Segundo Arouca, apud (PAIM, 1993, p. 455), a reforma sanitária constituiu uma proposta
abrangente de mudança social no Brasil e, ao mesmo tempo, um processo de transformação
da situação sanitária da época. segundo o autor, ”A reforma sanitária brasileira representa por
um lado, a indignação contra as precárias condições de saúde, o descaso acumulado e a
mercantilização do setor, a incompetência e o atraso e, por outro, a possibilidade política de
enfrentar o problema”.
Para viabilizar as propostas da reforma sanitária, foram utilizados três caminhos: 1-legislativo
parlamentar, possibilitando a aprovação do capítulo saúde da Constituição da República, das
Constituições Estaduais e das Leis Orgânicas dos Municípios e das leis referentes à
organização e ao funcionamento do Sistema Único de Saúde. 2- Sócio-político, mobilizando a
opinião pública e setores organizados da sociedade civil para a democratização da saúde e,
principalmente, para a mudança na organização dos serviços de saúde e participação nos
órgãos colegiados (Conselhos de Saúde). 3- Institucional, privilegiou a organização,
implantação e desenvolvimento dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde
(SUDS), no sentido de facilitar a travessia de um sistema de saúde descoordenado,
35
O sistema dos serviços de saúde no Brasil, segundo Mendes (1998a), construiu-se como
processo social que resulta das demandas da economia e do embate entre distintos atores
sociais em atuação na arena político-sanitária. Por conseqüência, ele transitou, ao longo do
século passado, do sanitário campanhista (de 1900 até início dos anos 60), para o modelo
médico-assistencial privatista (início dos anos 60 até a 2ª metade dos anos 80), até chegar ao
modelo plural vigente, composto pelo sistema público (SUS); sistema privado de atenção
médica supletiva; e o sistema privado de medicina liberal.
Segundo Pereira (1998, p. 31), são essenciais, para a Reforma do Aparelho do Estado
Brasileiro:
[...] a descentralização dos serviços sociais através das ‘organizações sociais’,
implementação das atividades exclusivas de Estado através das ‘agências
executivas’, e fortalecimento do núcleo estratégico do Estado, através do
recrutamento, treinamento e boa remuneração, visando à profissionalização cada vez
36
Descentralização foi uma das estratégias definidas pelo Ministro da Administração e Reforma
do Aparelho de Estado, Luiz Carlos Bresser Pereira, em 1995. Na reforma administrativa do
sistema de atendimento hospitalar e ambulatorial de saúde do SUS, que tinha como objetivo
garantir um melhor atendimento ao cidadão através de maior controle do sistema, menores
custos e melhor qualidade dos serviços pagos pelo Estado, a descentralização buscava, assim,
uma maior clareza na definição das atribuições e no poder de decisão das diferentes esferas de
governo. (PEREIRA apud MISOCSKY, 2002).
O mesmo autor afirma que, como parte de uma estratégia dos países do primeiro mundo, a
descentralização ganhou força como resposta à crise do estado de bem-estar social. O estado
37
Além da crise da saúde, agrava-se a recessão econômica que marcou a chamada “década
perdida”, na América Latina, diminuindo a massa salarial e, em conseqüência, os recursos da
seguridade social, e aumentando a demanda por benefícios e assistência médica (COHN,
1997).
Para Junqueira (1997), a descentralização foi um dos pressupostos que ocorreram no setor
saúde até o advento do SUS, surgindo como uma resposta à necessidade de maior eficiência e
eficácia no aparato estatal responsável pelas políticas sociais no Brasil. O autor acredita que,
embora a descentralização constitua um instrumento de mudança do formato do Estado, do
seu aparato, tornando-o mais permeável aos interesses coletivos, não se pode afirmar que haja
necessariamente uma relação entre essas variáveis e a eficácia da gestão. Segundo Mendes
(1998a,p 18), “a descentralização dos serviços de saúde é imprescindível em nosso país - dado
seu tamanho, sua diversidade e sua desigualdade - apresentando suas fortalezas e debilidades
como em qualquer lugar do mundo”.
Ele enfatiza que o Brasil tem um sistema federativo, dividido em três níveis políticos: União,
Estados e Municípios, estes possuindo autonomia político-administrativa e financeira e
competências constitucionais bem estabelecidas, o que lhes assegura um papel protagônico.
38
A implantação do SUS foi iniciada em 1990, com sua regulamentação através da Lei
Orgânica da Saúde (Lei 8080/90). Essa lei, que sofreu alterações através de vetos do então
39
Em 1993, é editada a segunda NOB, conhecida como NOB 93. Esta NOB, respaldada pelo
documento “A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei”, segundo Bueno e. Merhy, (1997),
tenta recuperar esta prerrogativa, desencadeando o processo de municipalização da gestão, ou
40
seja, criando as condições de gestão: incipiente, parcial e semi-plena, que expressavam, por si
mesmas, graus crescentes de evolução.
Essas condições transitórias apontavam para uma situação em que o município pudesse
assumir o papel de gestor pleno, que se consolidaria na relação das Comissões Bipartite
(Estadual) e Tripartite (Nacional), sob controle social dos Conselhos de Saúde. A aplicação da
NOB 93 fortaleceu o SUS e serviu de base para a elaboração da NOB 01/96, tendo como
finalidade:
A NOB 96 define novas condições de gestão para os municípios - Gestão Plena da Atenção
Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal, e para os Estados- Gestão Avançada do Sistema
Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual. De acordo com a NOB 96, deve-se promover a
41
Esta NOB foi editada após um longo processo de negociação entre os atores sociais
envolvidos no SUS, com a finalidade de consolidar o pleno poder público do gestor
municipal.
Apesar de avanços indiscutíveis, como a criação do piso assistencial básico (PAB) e dos
incentivos para a saúde da família (PSF), esta NOB consolida o sistema federativo dualizado e
polarizado e não modifica, substantivamente, o mix de descentralização. Além do que, é uma
norma dura, se prende a detalhes, acolhedora de interesses coorporativos, mal formulada do
ponto de vista da técnica legislativa e extremamente complexa (MENDES, 1998a).
O financiamento das atividades hospitalares pelo Sistema Único de Saúde, adotado pela NOB
01/91, continuou com as AIHs (Autorização de Internação Hospitalar), como no período pré –
SUS. Estabeleceu-se nesta norma, como critério de repasse, a proporção de um número de
internações correspondente a 10% da população/ano. A partir deste percentual, multiplicando-
se por um valor médio, chegou-se ao teto orçamentário para a assistência hospitalar de cada
estado. Na NOB 01/93 permaneceu essa relação, para um grande número de municípios.
Entretanto, foi criada uma nova situação, em que estes recursos seriam repassados fundo a
fundo, sendo o valor global das internações repassado diretamente ao município, alçado da
condição de prestador para a de gestor. Já na NOB/96, os recursos destinados à assistência
hospitalar fazem parte do Teto Financeiro da Assistência (TFA), composto de recursos de
custeio da esfera federal destinados à assistência hospitalar e ambulatorial, cujos valores
42
podem ser aplicados segundo duas modalidades: transferência regular e automática (fundo a
fundo) e remuneração por serviços executados (ANDRADE, 2001).
Acredita-se que a descentralização permita uma maior facilidade na resolução dos problemas
existentes, uma vez que o município é a menor instância política, onde o cidadão comum terá
maior facilidade não só de cobrar atitudes dos seus governantes, como também de decidir,
junto com o poder municipal, onde esses recursos devem ser aplicados. Além disso, o
governante municipal tem maior conhecimento das dificuldades de sua região, o que lhe
assegura decidir com conhecimento de causa, ao contrário do que ocorre no âmbito do
Governo Federal ou Estadual, em que se determina o que é melhor sem, muitas vezes,
conhecer a realidade, fato especialmente digno de atenção em se tratando de um país com
dimensões continentais e diferenças bastante acentuadas, conforme mencionado
anteriormente.
evento apontava para uma revalorização da atenção primária em função de sua caracterização
pela medicina flexneriana e pela hegemonia dos cuidados hospitalares e especializados.
Segundo o MS:
De acordo com o Ministério da Saúde, ao priorizar a atenção básica, o PSF não faz uma opção
econômica pelo mais barato, nem técnica, pela simplificação, nem política, por qualquer
forma de exclusão. O PSF não é uma peça isolada no sistema de saúde, mas um componente
articulado com todos os níveis.
O Programa de Saúde da Família representa uma estratégia para reverter a forma atual de
prestação de assistência à saúde, uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo
para a reorientação do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde, não
44
Considerando que alguns princípios do SUS ainda não atingiram sua plenitude, é impossível
negar o avanço da descentralização com a efetiva municipalização, a implantação de
programas de assistência básica (PSF- Programa de Saúde de Família) e implementação de
outros (PACS- Programa de Agentes Comunitários).
Em palestra proferida no 1º Seminário de Experiências Internacionais sobre o PSF ,o
representante do Reino Unido, Justin Allen (SEMINÁRIO DE EXPERIÊNCIAS
INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA FAMÍLIA, 2000), demonstrou que experiências
internacionais com programas voltados para a assistência básica constituem uma realidade,
como aconteceu no Reino Unido. O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido está baseado
numa rede de médicos de família, como a porta de entrada do sistema. Segundo o palestrante,
embora não sendo perfeito, constitui um método efetivo de prestar assistência e talvez seja
esta a razão de o Reino Unido estar gastando menos em assistência à saúde. Atualmente, gasta
com atenção primária 8.9% do total; 40 anos atrás, gastava 10,1%. Em relação ao acesso à
assistência à saúde, 90% dos atendimentos são realizados pelo GP (General Practicioner), em
seu consultório; quando necessário, o paciente é remetido ao segundo nível de assistência. O
único outro acesso por parte dos pacientes é aos departamentos de emergência, por motivo de
acidente. Apenas 1% do contato de paciente ocorre no nível terciário ou em hospitais de
ensino. (SEMINÁRIO DE EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA
FAMÍLIA, 2000).
45
O sistema de saúde básico dos Estados Unidos, segundo Bernard Salafsky (SEMINÁRIO DE
EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA FAMÍLIA, 2000), em 1998, pode
ser caracterizado como detentor de excelentes cuidados médicos que, no entanto ,são muito
caros. A assistência primária à saúde è boa, mas não está disponível nas pequenas cidades,
nem no interior. As mudanças nos paradigmas apontam para o retorno a uma medicina
voltada para a prevenção. De acordo com o expositor, o Governo dos Estados Unidos está
mobilizando recursos a fim de ampliar o acesso aos serviços de saúde em todo o pais, sendo
definido algumas prioridades: promover o acesso à qualidade do atendimento aos excluídos,
reduzir as desigualdades raciais e clínicas; promover um sistema de atenção voltado para o
conjunto da população; assegurar programas que quebrem a barreira junto à população e
promover o desenvolvimento de um sistema de gerenciamento eficiente e com efetivo custo-
benefício. A crise na assistência à saúde está provocando, na comunidade, uma volta à
promoção da saúde, um apoio aos movimentos direcionados a estimular a solidariedade e os
auto-cuidados de saúde; nas salas de aula está surgindo um movimento de reforma do ensino
médico, no sentido de promover a formação de generalistas, com ênfase na atenção primária
da saúde.
Cada equipe do PSF é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, mil famílias ou
4.500 pessoas, que residam ou trabalhem no território de responsabilidade da unidade de
saúde, agora denominada “Unidade Básica de Saúde da Família”. Por exigência do Programa,
os profissionais das equipes devem residir no município onde atuam, trabalhando em regime
de dedicação integral. E os agentes comunitários de saúde (ACS) devem residir na área em
que atuam, com o objetivo de garantir a identidade e vinculação cultural com as famílias
(BRASIL, 2002).
São atribuições da equipe do PSF: -conhecer a realidade das famílias pelas quais são
responsáveis e identificar os problemas de saúde mais comuns e situações de risco aos quais a
população está exposta; - executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os
procedimentos de vigilância epidemiológica, nos diversos ciclos da vida; -garantir a
continuidade do tratamento, pela adequada referência do caso; - prestar assistência integral,
48
No ano de 2000, havia 7.991 equipes de saúde da família, distribuídas em 2.614 municípios
brasileiros, nas 27 unidades federadas, conferindo uma cobertura a mais de 27,5 milhões de
habitantes. A meta para expansão do programa indica, em 2002, 150 mil agentes comunitários
e 20.000 equipes de saúde da família, representando aproximadamente o acompanhamento da
metade da população brasileira, tendo também como decisão política a reorientação do
modelo de atenção à saúde, começando pela atenção básica (Brasil, 2000a).
Os principais benefícios em municípios onde há PSF e PACS são:
O Programa de Saúde da Família representa, nos últimos anos, a mais importante mudança
estrutural realizada na saúde pública, no Brasil. Permite a inversão da lógica anterior, que
sempre privilegiou o tratamento da doença nos hospitais. Para que esta nova prática se
concretize, faz-se necessário a presença de profissionais com visão sistêmica e integral do
indivíduo, da família e da comunidade, um profissional capaz de atuar com criatividade e
senso crítico, mediante uma política humanizada, competente e resolutiva, que envolva ações
de promoção, proteção específica, assistencial e de reabilitação. Em decorrência da
dificuldade encontrada pelo Ministério da Saúde para recrutar profissionais com esse perfil,
foram investidos na capacitação de recursos humanos, entre 1999 e 2000, de acordo com
dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério, R$ 12,4 milhões, visando a
formação de pólos de capacitação em 54 instituições universitárias (BRASIL, 2000b).
49
O PSF implanta-se no município com a participação do nível estadual. Para tal, o município
deve estar habilitado conforme uma das condições previstas na NOB/96 (Gestão Plena de
Atenção Básica ou Gestão Plena do Sistema Municipal) e, após elaborar a proposta para
implementação das equipes, as unidades básicas a enviam para a SES, que, após análise, a
remete para a Comissão Intergestora Bipartite (CIB). Sendo aprovada, o município fica
autorizado a cadastrar as unidades de saúde da família. É da responsabilidade da Secretaria
Municipal de Saúde a coordenação das estratégias do PSF no município, o recrutamento, a
seleção e contratação dos profissionais, a elaboração de relatórios de gestão, para
acompanhamento, avaliação de desempenho e evolução do trabalho das equipes, a definição
do fluxo de referência e contra-referência para serviços de maior complexidade que
assegurem a realização de consultas especializadas, apoio diagnóstico e internação hospitalar
(BRASIL, 1999).
O Piso de Atenção Básica foi criado com a NOB /96, estabelecido pela Portaria nº1.882 /GM,
de 18/12/97 e, através dele, é repassado, pelo Governo Federal, um valor per capita aos
municípios; somados, as transferências estaduais e os recursos municipais financiam a
Atenção Básica à Saúde, definida como:
50
Embora a municipalização tenha obtido importantes avanços nos últimos anos, com grande
implementação na assistência básica à saúde, o modelo assistencial ainda predominante no
país continua a ter o hospital como o centro do sistema, ou seja, é um sistema
“hospitalocêntrico”, caracterizado pelo individualismo, baixa resolutividade dos serviços,
utilização irracional dos recursos tecnológicos disponíveis, gerando um alto grau de
insatisfação não só da clientela atendida, como dos gestores e trabalhadores em saúde
(BRASIL, 2000b). Isto se deve também ao ainda pequeno envolvimento do município, ou
seja, ao fato de muitos municípios não terem se sensibilizado para este tipo de assistência,
preocupados com os gastos decorrentes da incorporação de equipamentos públicos e novas
tecnologias (JUNQUEIRA, 1997).
Vale ressaltar, também, a dificuldade para recrutar pessoal qualificado para a formação da
equipe de trabalho, nos municípios menos desenvolvidos. Para contornar esta dificuldade, o
Ministério da Saúde implantou o Programa de Interiorização, em busca de pessoal estimulado
a trabalhar em locais em que as condições são precárias. Em conseqüência, constata-se
diariamente hospitais lotados de casos que poderiam ser resolvidos pelo município, na
assistência básica, casos que não deveriam ser trazidos para estes serviços. Um outro
agravante para o problema é o fato de que o setor de saúde vem sofrendo com a crise
econômica, com a política de redução dos gastos públicos, que tem afetado de modo geral os
programas sociais e, em particular, a área da saúde, acarretando um decréscimo drástico e
persistente do aporte de recursos financeiros para o setor.
O Sistema Único de Saúde dispõe de uma grande rede, composta por 5.794 hospitais,
distribuídos em todos os estados brasileiros, dentre os quais hospitais de alta complexidade,
além de uma grande rede ambulatorial especializada, com 63.650 ambulatórios (BRASIL,
2003). Conta também com uma rede básica de saúde, formada pelos postos, centros ou
unidades básicas de saúde, rede esta que passou a ser considerada “assessória e
desqualificada”, contribuindo desta forma para a constante lotação dos hospitais, que têm
funcionado como porta de entrada do sistema, causando assim uma disfunção, ou seja, o que
era para ser básico passou a ser descartável, e o topo passou a ser a porta de entrada
(BRASIL, 2000b).
Dentro desta lógica, encontra-se o Hospital da Restauração, que enfrenta, há vários anos,
problemas de superlotação, baixa qualidade da assistência prestada e desestímulo dos
profissionais que ali trabalham. Como conseqüência, enfrenta, diuturnamente, denúncias na
imprensa falada, televisada e escrita (Anexo A), relativas às condições sub-humanas em que
os doentes se encontram naquele serviço. Muitas tentativas já foram feitas, buscando mudar
esta realidade, algumas delas partindo da própria instituição, e outras da Secretaria de Saúde
do Estado, à qual o hospital pertence. Esta realidade não é específica do Hospital da
Restauração, constituindo na verdade parte de um problema de proporções muito maiores, de
alcance nacional, abrangendo muitos hospitais públicos de grande porte, em situação
semelhante, nas grandes cidades brasileiras, instituições em que o sofrimento humano chama
a atenção da imprensa, que divulga para a sociedade a degradação a que o ser humano pode
chegar.
53
Ainda há muito por fazer, na área da assistência à saúde, não obstante o processo de
descentralização e municipalização dos serviços de saúde já ter sido implantado há mais de 5
anos, e esteja em grau avançado de atuação, com 99,21% dos municípios brasileiros; em
Gestão Plena de Atenção Básica encontram-se 89,06%, e Plena de Sistema Municipal,
10,14% do total de municípios (BRASIL, 2001).
O que se pode perceber, numa perspectiva geral, é que muitos municípios se creditam ao novo
modelo apenas para adquirir financiamento, sem no entanto se empenhar, de acordo com as
diretrizes e normas, em realizar as ações de sua alçada, ou seja, segundo o próprio Ministério
da Saúde:
A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção Básica representou
um avanço do ponto de vista da responsabilização de milhares de gestores municipais
e aumento da equidade na alocação de recursos por meio da implantação do PAB,
mas não assegurou a qualidade e efetividade da atenção básica em todos os
municípios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos aos demais níveis
de atenção (BRASIL, 2002, p 24).
Na verdade, alguns municípios estão apenas encaminhando os pacientes para os centros mais
desenvolvidos e, com isso, sobrecarregando os grandes hospitais, como é o caso do Hospital
da Restauração, que diariamente atende, na emergência e no ambulatório, pessoas de várias
procedências, das mais diversas cidades do interior do Estado de Pernambuco. O que
certamente estes municípios estão desenvolvendo em relação à assistência, é possível até que
sem perceber a gravidade do problema, é o que vulgarmente se denomina “ambulâncio-
terapia”.
Neste capítulo serão abordados alguns estudos sobre modelo assistencial e perfil de clientela
encontrados na literatura pesquisada que, de alguma maneira, têm relação com o presente
estudo. Procurou-se buscar, na literatura, estudos de perfil de clientela, correlacionados com o
modelo de atenção à saúde. A literatura é rica em estudos de perfil de clientela, porém escassa
em relação àqueles relacionados ao modelo assistencial. Dentre os inúmeros estudos
pesquisados, apenas dois eram correlacionados com o modelo assistencial, um deles com a
reforma psiquiátrica e o outro abordando a demanda de um pronto atendimento, como
subsídio ao modelo assistencial do Sistema Nacional de Saúde, este último realizado em São
Paulo; foi ainda encontrado um estudo de avaliação da resolutividade do PSF numa cidade
brasileira.
Os estudos de perfil de clientela têm uma importância muito grande para os gestores, como
subsídios ao planejamento da atenção à saúde. Quando se conhece a clientela para a qual
serão desenvolvidas as atividades de assistência, otimiza-se recursos humanos, material e
tempo, podendo-se priorizar o que é mais relevante para aquela população, além de poder
traçar diretrizes para cada faixa etária, sexo e áreas em que ocorrem a maioria dos eventos em
saúde.
Dentre os estudos pesquisados, alguns trabalham a questão apenas sob a ótica do perfil,
tentando conhecê-lo sem correlações com o modelo de atenção à saúde, como é o caso dos
estudos de Santos et al. (2000); Peixoto Filho; Campos; Botelho, (1990); Salla et al. (1989), o
primeiro realizado no Hospital Barata Ribeiro, RJ, sendo os dados levantados a partir dos
pacientes internados, e chegando à conclusão de que 48% dos pacientes matriculados eram
homens, e a clínica com maior número de prontuários abertos foi a ortopedia, com 85%. O
estudo atestou a significativa contribuição do hospital como suporte a serviços de emergência
em traumatologia, com potencial para contribuir com informações relacionadas com causas
externas.
Salla et al (1989), em estudo realizado em Santa Maria /RS, analisaram 1082 prontuários da
demanda de um serviço de pronto socorro, constatando que 60,6% das consultas eram
consideradas não urgentes e que os pacientes da área urbana somaram 86,8% (homens) e
50,4% (mulheres), sendo a faixa etária prevalente de 20 a 29 anos.
Em outra perspectiva, Campos Junior et al (1998 ) e Deslandes et al. (2000) Estudaram
aspectos epidemiológicos de acidentados atendidos em hospitais. O primeiro estudou os
pacientes atendidos no Hospital de Base de São José do Rio Preto /SP, com o objetivo de
obter dados epidemiológicos do trauma, avaliando variáveis como: número de ocorrências,
cidades envolvidas, horário de chegada, freqüência durante os dias de semana, faixa etária,
sexo e tipo de trauma. Foi observado que o número de ocorrências dobrava nos finais de
semana e que o pico no atendimento ocorreu entre 18:00 e 0:00h; ao contrário do que
acontece nas grandes metrópoles, os ferimentos por arma de fogo e arma branca foram baixos.
O autor concluiu haver necessidade de treinamento específico para manuseio e transporte de
politraumatizados, por parte dos médicos que atuavam no serviço, face à constatação de falta
de preparo da equipe de plantão no que cncerne à remoção de pacientes para uma unidade de
maior complexidade.
Evidencia-se com clareza a importância desses tipos de estudo, uma vez que têm contribuição
quase que imediata na tomada de decisões dos gestores, bem como para a melhoria da
assistência prestada à população específica.
concluíram que o PSM - Lapa era um recurso de saúde com padrão de resolutividade bem
próximo àquele que as unidades básicas de saúde poderiam ter, diferenciando-se destas
apenas quanto a alguns equipamentos, RX, respirador, ortopedista, funcionamento 24 horas e
sistema de remoção.
Em seu estudo, Horita et al. (1996) objetivou avaliar os atendimentos do pronto socorro do
Hospital São Vicente de Paulo-DF, especializado em psiquiatria, no ano de 1995. Foi
selecionada uma amostra aleatória e sistemática de 950 guias de atendimento de emergência
(GAE), correspondendo a 7,7% do total de atendimentos. O autor buscou identificar os
atendimentos não caracterizados como emergência psiquiátrica, verificando sua procedência e
outras características, como sexo, idade, horário de chegada no hospital. O estudo constatou
que 43,47% dos atendimentos não se caracterizavam como emergência e que Ceilândia
contribuiu com 29,2% da demanda geral e o entorno com 18,4%. Quanto às características
pessoais dos pacientes, não houve predominância de um sexo em relação ao outro e a faixa
etária predominante foi de 25 a 35 anos. O conhecimento do perfil dos atendimentos pôde
subsidiar a reestruturação dos serviços, proposta pela reforma psiquiátrica e pela III
Conferência de Saúde do DF.
Outros estudos sobre o perfil de clientela em serviço de emergência merecem ser citados,
como o de Sanchez et al. (1998) e o de Farjado-Ortiz; Ramirez-Fernandez (2000), ambos
realizados na cidade do México. O primeiro estudo tinha como objetivo determinar o perfil da
demanda dos atendimentos do serviço de urgência do Hospital de la Cruz Roja Mexicana, em
1996. Foram analisados 9.515 casos, através de estudo descritivo, observacional, transversal e
retrospectivo. Constataram que 62% dos atendimentos correspondem ao grupo etário de 15 a
44 anos; a especialidade médica com maior número de atendimento foi a medicina interna,
60
Torna-se evidente que este é um problema geral, não se restringe a um lugar ou a um país,
visto que o estudo mencionado foi realizado na cidade do México e que o Brasil convive com
problema similar. O presente trabalho aborda tema semelhante, ao analisar o que é
considerado adequado para o Serviço de Emergência do Hospital da Restauração, a partir da
constatação de que este Serviço vive diuturnamente lotado e atendendo casos considerados
inadequados para a sua missão.
O trabalho de campo foi desenvolvido nos meses de julho e agosto de 2000 e consistiu em três
atividades básicas: 1- entrevistas com os principais intervenientes no PSF, a Secretaria
Municipal de Saúde, a Coordenadora do PSF e todos os médicos e enfermeiras responsáveis
pelas Unidades de Saúde da Família do município de Volta Redonda; 2- coleta de dados nas
USF, relativos aos atendimentos realizados durante o primeiro semestre de 2000, assim como
os ligados à transferência dos pacientes para outros níveis da rede; 3- coleta de dados, nas
estruturas de referência, sobre os pacientes referenciados e sobre a contra-referência dos
mesmos. O principal objetivo era colher informações e dados que pudessem servir de suporte
para a análise do grau de resolutividade do PSF em Volta Redonda, tomando por base o perfil
62
Em trabalho realizado por Meira et al (1992) no mesmo hospital ora estudado, sobre uma
análise do atendimento na emergência de adultos desta unidade, foram analisados 2000 fichas
de pacientes atendidos, escolhidas de forma aleatória, no período de janeiro à abril de 1991.
Foram avaliados a proporção de atendimento por especialidade, o destino do paciente e a
distribuição por diagnóstico clínico. Do total de pacientes analisados 55,04% era do sexo
masculino, 44,06% do sexo feminino. A clinica médica e a traumatologia contribuíram com
28,45% E 30,00% respectivamente. A clinica cirúrgica aparece em terceiro lugar, 16,35%,
com os ferimentos superficiais representando 53,03%. A neurologia e neurocirurgia
concorreram com 7,6% do total, e a cirurgia vascular com 0,9%. Do total dos atendimentos,
83,8% dos pacientes atendidos tiveram alta após o atendimento inicial, o que os autores
concluíram que a maioria dos pacientes que chegaram ao hospital fugiam do seu objetivo.
A próxima etapa deste estudo abordará o perfil epidemiológico de Pernambuco e de sua rede
assistencial, a fim de situar o Hospital da Restauração em sua real dimensão, no papel que lhe
compete como componente da Rede de Serviços de Saúde do Estado de Pernambuco.
63
Situado na Região Nordeste do Brasil, Pernambuco ocupa uma área de 98.311,616 km², com
uma população de 7.918.344 habitantes, distribuídos em 185 municípios. O PIB do Estado é
de 24 milhões, representando, aproximadamente, 20,01% do regional e cerca de 2,64% do
país. O PIB per capita de Pernambuco é de R$ 3.673 (três mil, seiscentos e setenta e três).
Mais de 70% da força de trabalho ocupada está no setor terciário, determinando a prevalência
desse setor na formação do PIB pernambucano (IBGE, 2001).
Segundo dados do IPEA, dos 32 milhões de indigentes no Brasil, no ano de 1990, 17.288.528
milhões estavam no Nordeste e, destes, 2.325.719 em Pernambuco. Quase metade da
população do Estado é considerada de baixa renda, incluindo os que não têm nenhum
rendimento e os que têm rendimentos inferiores a um salário mínimo.A esperança de vida ao
nascer, em Pernambuco, em 1997, era de 60,10 anos, para os homens, e 65,45 anos, para as
mulheres; já em 2000 foi de 61,06, para os homens, e 66,43, para as mulheres (IBGE, 2001).
1
Dados referentes ao ano de 1998, colhidos na própria instituição.
2
Dados referentes ao ano de 1998, colhidos na própria instituição.
65
gritante diferença entre a capital e algumas regiões do interior, quanto a este mesmo
parâmetro: em 1998, o Recife teve taxa de 39,34 mortes por mil habitantes e Brejo
Pernambucano de 98,52 por mil habitantes. Na faixa etária de 20 a 44 anos ocorreram 7.294
óbitos, representando 15,41% do total, sendo 43,65% por causas externas e 88,98% do sexo
masculino; a segunda causa de morte, nesta faixa, foram as doenças do aparelho circulatório,
com 800 óbitos (11%) (PERNAMBUCO, 2000a).
Os grandes hospitais se concentram na capital, Recife. Ao todo são cinco, que compõem a
referência terciária do Sistema, tanto em emergências, como para casos de internamento nas
grandes especialidades: traumatologia, ortopedia, cirurgia vascular, neurologia e
neurocirurgia, oncologia, urologia, ginecologia, gestação de alto risco, etc. Deverão constituir
o elo na cadeia de cuidados de saúde. Existem ainda os hospitais especializados, na área de
doenças infecto-contagiosas, saúde mental e hemodiálise; conta ainda com dois hospitais
universitários, sob gestão estadual e com hospitais regionais de média complexidade, com
responsabilidade para atender os casos de urgência e emergência em sua região.
Por ser a capital do Estado de Pernambuco e concentrar a maioria dos serviços de saúde de
alta complexidade, incluindo-se o hospital objeto deste estudo, serão ressaltados alguns
aspectos da epidemiologia na cidade do Recife.
O Recife tem uma extensão territorial de 218 km² e população de 1.422,905 habitantes
(IBGE, 2001), o que representa cerca de 18,19% do total populacional do Estado e 41,73% da
Região Metropolitana; é totalmente urbana, dividida em 94 bairros e seis distritos sanitários.
Em relação ao saneamento básico, 12,7% dos domicílios urbanos da Região Metropolitana do
Recife não são servidos de abastecimento d’água com canalização interna ligada à rede geral,
67
67,9% não possuem esgotamento sanitário com rede coletora e 27,8% não dispõem de coleta
diária de lixo 30% da população da RMR tem renda inferior a ½ salário mínimo (IBGE,
2001).
A rede ambulatorial da cidade do Recife é constituída por 188 unidades de saúde, que
realizam procedimentos básicos, bem como ações de média e alta complexidade. As unidades
que a compõem são de caráter público, municipal, estadual, universitário, filantrópico,
sindicato e privado, conforme explicitado no gráfico 2.
69
Gráfico 2. Unidades SIA/ SUS ,segundo o Tipo de Prestador SUS / Recife 2001
2 7 9
35
16
119
Atualmente, o HR tem uma média mensal de 800 internações, 700 cirurgias, 12300
atendimentos ambulatoriais e 12000 emergenciais. Tem um custo anual, em média, de C$
13.000,00 (treze milhões de reais), segundo informações do setor de contabilidade do hospital
(Anexo B).
Seu quadro de pessoal é constituído por mais de dois mil funcionários, entre pessoal de nível
superior, médio e elementar, sendo os serviços de limpeza e manutenção realizados por
empresas terceirizadas.
Há mais de quatro anos o HR vem sofrendo reformas estruturais, para recuperação do prédio e
readequação dos serviços. Estas reformas fazem parte das prioridades do Governo do Estado e
contam com verbas federais para a reestruturação, tanto estrutural como de equipamentos,
incluindo também a capacitação de recursos humanos, através do Projeto REFORSUS, além
de outros melhoramentos.
72
Atende por dia, na emergência de adultos, cerca de 500 pacientes, procedentes das várias
regiões da cidade do Recife, como também da Região Metropolitana e de todo o Estado, além
de outros estados. Apesar de sua vocação para emergência, atende todos os pacientes que lá
chegam, o que, no decorrer dos anos, vem acarretando um alto custo e descontrole dos gastos
para os gestores, sobrecarga de trabalho para os funcionários e baixa qualidade da assistência
prestada aos pacientes. O que se vê normalmente são pacientes distribuídos por todos os
lugares da emergência, mesmo aqueles teoricamente inapropriados para um paciente ficar
internado, como é o caso dos inúmeros pacientes que ficam em macas, nos corredores, e
muitas vezes no chão. Esta problemática faz parte do dia-a-dia do hospital há vários anos, o
que ocasionalmente provoca denúncias na imprensa (Anexo A), agravada pelo acúmulo de
pacientes no aguardo de pareceres dos especialistas.
Esta situação contribuiu decisivamente para motivar a realização deste trabalho, a fim de
melhor conhecer esta clientela, a partir da análise de algumas variáveis, como procedência,
sexo, idade, diagnóstico de entrada, dentre outros. Esta identificação permitirá um melhor
planejamento interno e especificamente do setor, apesar do conhecimento generalizado de que
o problema de superlotação não pode ser resolvido com decisões internas e, sim, com o
reordenamento da demanda. A partir deste pressuposto - reordenamento da demanda - sentiu-
se a necessidade de fazer uma correlação com a assistência básica, principalmente com o PSF,
considerando ainda que, na cidade do Recife, a partir da municipalização dos serviços de
saúde, no ano de 1994, foram construídas policlínicas dirigidas ao atendimento das
populações, sendo de se esperar que tenham contribuído para melhorar o acesso aos serviços
de saúde por parte da clientela.
73
A emergência do Hospital da Restauração, sua grande porta de entrada, conta com uma
equipe multiprofissional, capacitada para o atendimento de pacientes portadores de patologias
neurológicas, emergências clínicas e politraumatizados. A equipe abrange várias
especialidades médicas, (neurocirurgiões, neurologistas, cirurgiões gerais, cirurgião vascular,
oftalmos, buço-maxilo-facial, endoscopistas e clínicos, como também enfermeiros, assistentes
sociais e auxiliares de enfermagem. Conta também com uma equipe de apoio. Na emergência
de adultos há dois consultórios de traumatologia, um de oftalmologia, um da vascular,um de
neurocirurgia,um de neurologia, dois de clínica médica e um de buço-maxilo-facial; uma sala
para administração de medicamentos, uma sala para realização de pequenas suturas, uma sala
para redução e uma sala para colocação de gesso. Existe ainda uma unidade de trauma, para
acomodar os pacientes politraumatizados, com capacidade para 12 leitos, com uma sala de
cirurgia acoplada e uma unidade de cuidados intermediários (UCI), com capacidade para 8
leitos. A capacidade instalada da emergência de adultos é de 70 macas/leito, excluindo os
leitos da unidade de trauma e UCI. Ao todo, a capacidade da emergência é de 90 leitos.
Enfatiza-se que todos os serviços especificados funcionam por 24 horas.
sexta-feira. Conta ainda com três UTIs, duas de adultos, com 9 leitos cada, uma de crianças,
com 13 leitos, e outra para tratamento de queimados, com 25 leitos, para adultos e crianças. 3
3
Nos períodos estudados o hospital contava apenas com 6 leitos de UTI para adultos e 4 de UTI pediátrica. O
bloco cirúrgico dispunha de 4 salas, atualmente dispõe de 10 salas.
75
5. OBJETIVOS
77
5. OBJETIVOS
5.1-Geral
Analisar o perfil demográfico e epidemiológico da clientela atendida na emergência de
adultos do Hospital da Restauração, no ano de 1993, e comparar com os anos de 1997 e 2001,
para verificar se houve mudança no perfil desta clientela após a municipalização dos serviços
de saúde, iniciada em 1994.
5.2- Específicos
6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
79
6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Utilizou-se o estudo de séries temporais “em que se uma mesma área ou população (N1)
é investigada em momentos distintos no tempo (t1,t2,t3...), costumam ser classificados
pelos manuais de Epidemiologia como um subtipo de estudo ecológico”
(ROUQUAYROL,1994). Como vantagens deste tipo de estudo estão a sua facilidade de
execução, baixo custo relativo, simplicidade analítica e capacidade de teste de hipótese.
Ainda segundo Rouquayrol (1994), como problema deste tipo de estudo, têm-se, o pouco
desenvolvimento das técnicas de análise de dados e, este tipo de desenho impede a
redução, ao âmbito individual, do observado ao nível de agregado.
A população estudada foi a clientela atendida na emergência de adultos, nos anos de 1993,
1997 e 2001. Os dados foram coletados diretamente das fichas dos pacientes, arquivadas
no Serviço de Arquivo Médico (SAME) do HR.
. Municipalização
. Programa de Saúde da Família / Programa de Agentes Comunitários
6.4.3 Co-variáveis
6.4.5 Indicadores
Relacionados às co-variáveis:
média de idade da demanda atendida.
% da demanda atendida de cada sexo.
% da demanda atendida de acordo com o dia da semana.
% da demanda atendida de acordo com o horário de chegada.
% da demanda de cada região estudada (cidade, distrito).
Para análise dos dados foram elaborados os conceitos de: diagnóstico adequado e
diagnóstico inadequado. Para essa definição foi estabelecida uma equipe de experts em
emergência e traumas e entregue uma lista com os diagnósticos encontrados nos prontuários
pesquisados, aproximadamente 150 diagnósticos diferentes; destes, foram selecionados, por
esta equipe, experts, 39 diagnósticos considerados adequados, ou seja, aqueles que deveriam
preferencialmente procurar o Hospital da Restauração (Anexo F). Após esta seleção, foi
elaborada outra relação com a codificação dos diagnósticos, agrupados por especialidades
prioritárias para o atendimento no HR e, a partir daí, foram digitados.
A fonte de dados para este estudo transversal foi constituída pelas fichas de emergência
arquivadas no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital da
Restauração. Na coleta da amostra, as fichas em branco foram desprezadas. Os dados foram
coletados pelo pesquisador e por um funcionário do próprio setor, devidamente treinado, de
forma a facilitar a uniformidade da coleta.
A coleta durou cinco meses, em virtude do setor estar em fase de reestruturação. Foram
coletados os dados relativos a idade, sexo, mês, dia da semana, hora de chegada na
emergência, procedência e diagnóstico médico.
Por se tratar de um estudo com dados secundários, existe o problema relativo à veracidade e
qualidade das informações colhidas nos prontuários, tanto pela legibilidade quanto pela forma
pouco descritiva dos dados anotados, até mesmo, algumas vezes, pela sua inexistência,
acarretando riscos para a compilação, análise e conclusão do estudo.
O estudo não trabalhou com a identificação dos pacientes, mesmo se tendo acesso a esses dados.
Como funcionária do HR, a autora foi devidamente autorizada, por sua Diretoria, para o acesso
ao SAME e ao sistema de computação de dados, ficando acordado que os dados seriam utilizados
apenas para pesquisa de cunho científico, não sendo permitido sua utilização para outros fins. A
solicitação da autora obteve parecer favorável da Comissão de Ética do HR, como também da
Comissão de Ética do CPqAM (Anexos G e H).
84
7- RESULTADOS E DISCUSSÃO
85
7- RESULTADOS E DISCUSSÃO
Assim, há que se colocar que, nos dados coletados, se incluem crianças de qualquer faixa
etária (embora se trate de uma emergência de adultos), uma vez que esta emergência atende
todas as faixas etárias, quando os casos são de violência, traumas, intoxicações e
envenenamentos, existindo no hospital uma outra emergência para crianças, para atendimento
dos demais casos específicos desta faixa etária.
Será feita uma abordagem das variáveis sexo, idade, procedência e diagnóstico, procurando
compará-las com dados encontrados na literatura, definindo o perfil e fazendo uma correlação
com o modelo assistencial vigente e inferências pertinentes às mudanças encontradas, quando
comparados os três anos em estudo.
A partir da análise dos resultados encontrados, será possível conhecer e avaliar os motivos, de
alguma forma, que levam as pessoas a procurar a emergência do HR.
A amostra foi constituída por 16.383 registros, referentes a todos os atendimentos realizados
nos anos de 1993, representando 27,7% da amostra, 1997, com 32,6%, e 2001, com 39,7% da
amostra (Tabela 9), sendo observado um aumento no número de atendimentos com o passar
dos anos, provavelmente devido ao crescimento da população, de uma forma geral.
86
Foram excluídas do total da amostra 723 fichas, consideradas inválidas para a análise das
especialidades, neste estudo, em virtude de não conterem dados suficientes, ou seja, fichas
com diagnóstico em branco, de vítimas que chegaram sem vida ao Serviço, de pessoas que
desistiram do atendimento, restando, para análise, uma amostra de 15.660 fichas.
Em relação aos atendimentos por faixa etária, verifica-se que duas faixas (20 a 29 e 30 a 49
anos ), juntas, concentram mais da metade dos atendimentos, em todos os anos estudados,
coincidindo com os achados de Ribeiro et al. (1998), o que se justifica também por estas
faixas corresponderem ao período produtivo das pessoas, representando, assim, a parcela da
população mais vulnerável a agravos à saúde , condizentes com a missão do hospital.
Observa-se uma predominância de atendimentos na faixa específica dos 30 aos 49 anos,
passando de 27,1%, em 1993, para 34,4%, em 2001, diferindo do estudo anteriormente
realizado no mesmo hospital, por Meira et al. (1992), que apresentou predominância na faixa
de 21 a 30 anos, não se tendo uma resposta para este fato, embora possa ser ventilada a
possibilidade de ser relacionado ao aumento da expectativa de vida (Tabela 10).Constata-se
ainda reduções nas faixas de menor idade, em que os menores de 5 anos correspondiam a
4,3% dos atendimentos, em 1993, e, em 2001, este percentual reduziu-se para 2,9%, o mesmo
acontecendo na faixa de 5 a 9 anos, que passou de 5,9%, em 1993, para 2,8%, em 2001, e de
10 a 19 anos, passando de 20,6%, em 1993, para 15,6%, em 2001. A explicação para os
achados reside possivelmente no maior rigor aos cuidados preventivos voltados para esta faixa
etária, com a instituição do Estatuto da Criança e do Adolescente, através da Lei nº 8.069/90,
como também na melhoria da assistência básica para esta faixa. Nos maiores de 50 anos
houve uma elevação, de 16%, em 1993, para 19%, no ano de 2001, também podendo ser
relacionada com o aumento da expectativa de vida da população. Observou-se diferenças
significativas ao comparar as prevalências por faixa etária, ao longo dos anos, em todas as
faixas. Já nos estudos de Salla et al. (1989); Deslandes et al. (2000); e Horita et al. (1996), as
87
Quando se compara os resultados de 2001 com o estudo de Meira et al. (1992), realizado em
1991, na mesma instituição, utilizando uma classificação também por especialidades, verifica-
se semelhanças com os achados deste trabalho. O estudo citado constatou uma prevalência de
30% para a clínica traumatológica; na clínica cirúrgica os dados foram praticamente iguais
aos encontrados em 2001, ou seja, 16,35%. Na clínica médica houve uma diminuição do
percentual, no total de atendimentos, de 3,4%, e na neurologia ocorreu um aumento de 2,4%.
fraturas, com 25,8%, em 1993, e 20,3 %, em 2001, uma redução de 5,5%. Quando utilizado o
teste estatístico de proporção, evidenciou-se que as associações entre os anos e as diferenças
encontradas são estatisticamente significativas (p< 0,000). Quando comparado com o estudo
realizado na mesma instituição, em 1991, por Meira et al. (1992), observa-se uma grande
redução das contusões, de 20,86%, passando de 47,16%, em 1991, para 26,3%, em 2001. Já
em relação às fraturas, a redução foi menor, de 7,2%, passando de 27,5%, em 1991, para
20,3%, em 2001. No estudo de Salla et al. (1989) também as contusões aparecem em primeiro
lugar, com 8,4%, entre todos os diagnósticos estudados, não só da clínica traumatológica.
O que chama a atenção nos resultados deste estudo, em relação à traumatologia, é a tendência
de diminuição de atendimentos no decorrer dos anos estudados, não obstante ser o HR
referência na especialidade, por um lado, e a população e os níveis de violência no meio
urbano continuarem aumentando, por outro lado. O aparente paradoxo ressalta ainda mais, ao
comparar com os resultados do estudo de Meira et al. (1992). Este fato se deve possivelmente
à existência de outros hospitais de grande porte na cidade do Recife, que passaram a atender
todos os pacientes, sem discriminação quanto a ser ou não registrado na Previdência, o que
não acontecia antes da implantação do SUS, no caso dos hospitais do INAMPS; também deve
ter contribuído para esta redução a criação de policlínicas, na cidade do Recife, após 1995.
Não obstante, ainda é muito grande o número de casos atendidos nesta clínica, principalmente
aqueles considerados inadequados para o serviço.
A clínica neurológica apresenta uma certa estabilidade na distribuição dos diagnósticos, nos
três anos, o TCE apresenta-se com o maior percentual, o que se justifica, por ser referência
para o Hospital; no entanto, os quantitativos não variam muito no período estudado, ocupando
mais de 40% dos atendimentos, nesta clínica. Em seguida vêm os AVCs, 17,6%, em 1993,
com um aumento de 5,9%, em 1997, e uma diminuição de 2,0%, em 2001.Os diagnósticos no
grupo “outros” ocupam quase 30% de todos os atendimentos, nos três anos, sabendo-se que,
neste grupo, estão incluídas algumas patologias mais raras, como também as cefaléias e
paralisias faciais, entre outras. Os outros diagnósticos nas especialidades desta clínica
mantiveram-se praticamente iguais. As variações encontradas na neurologia, de um ano para
outro, foram consideradas significativas, quando realizados os testes estatísticos. Não há como
comparar estes resultados com outros estudos encontrados na literatura, em que não estão
discriminados os diagnósticos, mas apenas as especialidades e alguns diagnósticos.
91
Ano de referência
Especialidade/
diagnóstico 1993 1997 2001 Total
n % N % n % n %
Traumatologia χ2 = 41,7 p = 0,000*
Fratura 375 25,8 322 20,2 453 20,3 1150 21,8
Contusão 431 29,7 440 27,6 587 26,3 1458 27,6
Luxação 27 1,9 31 1,9 46 2,1 104 2,0
Entorse 300 20,6 342 21,5 534 23,9 1176 22,3
Torcicolo 20 1,4 35 2,2 45 2,0 100 1,9
Amputação traumática 05 0,3 05 0,3 03 0,1 13 0,2
Outros 295 20,3 418 26,2 567 25,4 1280 24,2
Neurologia χ2 = 26,7 p = 0,021*
AVC 79 17,6 110 23,5 133 21,5 322 20,9
TCE 201 44,7 207 44,2 218 35,2 626 40,7
TRM 04 0,9 03 0,6 04 0,6 11 0,7
HAS 01 0,2 - 02 0,3 03 0,2
Epilepsia 08 1,8 05 1,1 11 1,8 24 1,6
Crise convulsiva 35 7,8 31 6,6 55 8,9 121 7,9
TV cerebral 05 1,1 01 0,2 02 0,3 08 0,5
Outros 117 26,0 111 23,7 194 31,3 422 27,5
Clínica cirúrgica χ2 = 75,5 p = 0,000*
Ferimento superficial 372 41,0 290 32,5 293 31,4 955 34,9
Lesões penetrantes 97 10,7 108 12,1 102 10,9 307 11,2
Queimaduras 67 7,4 47 5,3 55 5,9 169 6,2
Obstrução intestinal 08 0,9 07 0,8 07 0,8 23 0,8
Abdome agudo 08 0,9 06 0,7 06 0,6 22 0,8
Abcesso 62 6,8 67 7,5 44 4,7 173 6,3
HDA 33 3,6 23 2,6 40 4,3 96 3,5
Pneumo/hemotórax 03 0,3 04 0,4 02 0,2 09 0,3
Politraumatismo 127 14,0 189 21,2 258 27,7 574 21,0
Outros 130 14,3 150 16,8 126 13,5 406 14,9
(Continua)
94
Continua)
Ano de referência
Especialidade/
diagnóstico 1993 1997 2001 Total
n % N % n % n %
2
Clínica médica χ = 94,7 p = 0,000*
Gastroenterite 81 7,3 54 4,5 53 3,4 188 4,9
HAS 130 11,8 106 8,9 193 12,5 429 11,2
DM 14 1,3 21 1,8 30 1,9 65 1,7
Afogamento 03 0,3 02 0,2 02 0,1 07 0,2
Dor torácica/abdominal 162 14,6 137 11,5 231 14,9 530 13,8
Acidente animal
peçonhento 26 2,4 47 4,0 85 5,5 158 4,1
Intoxicação exógena 18 1,6 26 2,2 38 2,5 82 2,1
DPOC + Inf.
Respiratória 31 2,8 35 2,9 89 5,7 155 4,0
Alcoolismo 45 4,1 29 2,4 50 3,2 124 3,2
Outros 596 53,9 731 61,5 777 50,2 2104 54,8
Oftalmologia χ2 = 14,3 p = 0,159
Lesão de córnea 12 16,2 85 18,3 89 15,8 186 16,9
Hematoma/hemorragia
ocular 06 8,1 17 3,7 14 2,5 37 3,4
Trauma ocular 06 8,1 43 9,3 47 8,3 96 8,7
Celulite periorbitária 02 2,7 05 1,1 07 1,2 14 1,3
Conjuntivite 18 24,3 102 22,0 109 19,3 229 20,8
Outros 30 40,5 212 45,7 299 52,9 541 49,0
OTL χ2 = 39,9 p = 0,000*
Corpo estranho
nariz/ouvido 11 7,4 63 17,0 13 17,8 87 14,7
Otite 64 43,0 143 38,6 13 17,8 220 37,2
Outros 74 49,7 164 44,3 47 64,4 285 48,1
BMF χ2 = 15,7 p = 0,046*
Avulsão traumática de
dentes 02 4,0 02 1,3 01 0,8 05 1,5
Trauma de face 32 64,0 83 51,9 82 63,1 197 57,9
Abcesso dentário 02 4,0 13 8,1 08 6,2 23 6,8
Luxações ATM 00 0,0 13 8,1 15 11,5 28 8,2
Outros 14 28,0 49 30,6 24 18,5 87 25,6
Vascular χ2 = 6,9 p = 0,546
Isquemia crítica 04 7,4 07 9,2 13 14,9 24 11,2
Linfangite necrotizante 03 5,6 01 1,3 04 4,6 08 3,7
Necrose de
14 25,9 12 15,8 16 18,4 42 19,5
extremidades
TVP 04 7,4 06 7,9 07 8,0 17 7,8
Outros 29 53,7 50 65,8 47 54,1 126 60,8
Em relação ao atendimento ter sido adequado ou não ao serviço de saúde observa-se, na tabela
14, que, no geral, 74,5% dos atendimentos foram inadequados. Embora o percentual de
atendimentos, no decorrer dos anos estudados, tenha aumentado em relação ao total da
95
amostra, houve uma queda na proporção destes atendimentos inadequados, como se pode
observar, em 1993 (76,2%), 1997 (74,0%) e 2001 (73,7%), causando uma associação
estatisticamente significativa, quando realizados os testes de proporção.
Segundo PEIXOTO; CAMPOS; BOTELHO (1990), a presença de grande número de
pacientes nos serviços de emergência de “causas comuns”, que neste trabalho foram
denominados inadequados, queixas típicas de serviços de atenção primária de saúde, é
decorrente do uso abusivo destes serviços por parte da população. Segundo os autores, o
crescimento dos serviços de emergência, no Brasil, pode ser observado empiricamente e, de
certa forma, vincula-se ao “ Plano CONASP”, de 1981, que modificou a forma de pagamento
hospitalar em todos os níveis, privilegiando a quantidade de atendimentos do serviço.
Diferentemente dos dados encontrados neste estudo, Farjado Ortiz.; Ramírez-Fernandez,
(2000, p. 165) constataram, em seu trabalho, que 35,88% dos atendimentos foram
considerados urgências não verdadeiras. Os autores definem, como urgência verdadeira, “...la
atención médica proporcionada en el servicio de urgências, después de utorgarse la misma; el
esuario por indicaciones médicas debió permanecer en el hospital”.
Já Salla et al. (1989) encontraram 60,6% de atendimentos caracterizados como não sendo de
urgência ou emergência, mais aproximados aos achados do presente estudo, de 74,5%. Estes
resultados demonstram claramente a utilização do hospital como uma “válvula de escape” dos
serviços de saúde, fato que prejudica o atendimento dos casos considerados adequados para o
serviço, uma vez que acarreta acúmulo de tarefas, sobrecarga para toda a equipe de
profissionais, contribuindo também para o aumento dos custos hospitalares. Por outro lado, o
fato também aponta para a ineficácia do Sistema de Saúde, incapaz de oferecer a esses
indivíduos um acesso mais fácil à rede de atenção primária, encaminhando-os aos serviços de
urgências e emergências. Ou, como ocorre na maioria das vezes, a própria população procura
o serviço como demanda espontânea; afinal, é ela quem define o que é urgência.
96
O que pode ser inferido, a partir destes resultados, é que, em 1997, muitos municípios ainda
estavam no início do processo de municipalização, e mesmo aqueles que já adotavam este
processo desde 1994 ou 1995, ou que já tinham implantado o PSF, ainda contavam com uma
cobertura incipiente, não causando impacto na situação de saúde dos municípios. Já em 2001,
observa-se maior uniformidade na diminuição dos atendimentos inadequados, possivelmente
por conta da melhoria da assistência básica, nestes municípios. O município de Camaragibe
chama a atenção, pelo fato de ter sido um dos primeiros a implantar o PSF, com melhoria em
vários indicadores de saúde, e apresentar, neste estudo, diminuição do número de casos, em
1997 (2,5%) e um aumento do número de casos inadequados, em 2001 ( 0,6). Farias (1998)
afirma que o modelo de atenção, naquele município, é básico-centro, não estando estabelecida
a regionalização por níveis de complexidade, não havendo um sistema de referência e contra-
referência formal, preponderando a referência informal, envolvendo serviços fora do
município. O que se pode deduzir, a partir daí, é que o Programa de Saúde da Família, como
proposta de “porta de entrada” do Sistema de Saúde, “[...] não tenha poder para reverter a
configuração do modelo médico hegemônico. (FRANCO; MERHY, 2000, p. 3-8).
Já D’Aguiar (2001), como conclusão do seu estudo em Volta Redonda, afirma que o
Programa apresenta precária integração com a rede local de saúde, dentre outras
peculiaridades encontradas. O fato contribui para a formação de demanda espontânea, que não
consegue resolver seus problemas de saúde na rede básica, como preconiza o Ministério da
Saúde, deixando o PSF de ser a “porta de entrada” do sistema , e não utilizando os hospitais
para os atendimentos mais complexos e que requeiram maior tecnologia.
102
Tabela 19. Distribuição dos atendimentos inadequados na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração, nos anos de
1993, 1997 e 2001, por município da RMR
Ano de referência
Distrito 1993 1997 2001 Total
N % I N % I N % I n % I
Araçoiaba 06 0,15 83,3 09 0,18 55,5 09 0,15 77,8 24 0,16 70,8
Abreu e Lima 64 1,56 60,9 102 2,09 75,4 145 2,48 74,5 311 2,10 72,0
Cabo 54 1,32 61,1 117 2,40 54,7 101 1,72 57,4 268 1,81 57,8
Camaragibe 112 2,73 67,0 169 3,46 64,5 166 2,83 65,1 447 3,01 65,3
Igarassu 47 1,15 70,2 67 1,37 59,7 99 1,69 69,7 213 1,44 66,7
Ipojuca 26 0,63 42,3 22 0,45 50,0 35 0,60 54,3 83 0,56 49,4
Itamaracá 01 0,02 100,0 10 0,20 80,0 16 0,27 62,5 27 0,18 70,4
Itapissuma 09 0,22 55,5 11 0,23 63,6 10 0,17 90,0 30 0,20 70,0
Jaboatão 510 12,4 71,4 659 13,50 68,7 735 12,55 67,5 1904 12,84 69,0
Moreno 11 0,27 63,6 17 0,35 70,6 22 0,38 54,5 50 0,34 62,0
Olinda 669 16,3 74,9 863 17,68 77,9 1020 17,42 73,8 2552 17,21 75,5
Paulista 188 4,59 67,0 300 6,15 74,7 465 7,94 78,5 953 6,43 75,0
Recife 2316 56,5 76,9 2402 49,22 77,4 2889 49,33 74,8 7607 51,29 76,3
São Lourenço da 53 1,29 50,9 69 1,41 73,9 99 1,69 61,6 221 1,49 62,9
Mata
Total 4.066 100,0 - 4.817 100,0 - 5.811 100,0 - 14.690 100,0 -
103
Tabela 20. Distribuição do total de atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração e
atendimentos considerados inadequados, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a procedência por distrito da cidade do
Recife
Ano de referência
Distrito 1993 1997 2001 Total
n % I n % I N % I n % I
I 300 13,0 72,7 352 14,7 80,4 452 15,6 78,9 1104 14,5 77,7
II 545 23,6 78,7 579 24,1 78,5 609 21,1 76,8 1733 22,8 78,0
III 553 23,9 78,5 591 24,6 78,2 694 24,0 76,2 1838 24,2 77,5
IV 309 13,4 76,7 276 11,5 77,5 337 11,7 69,4 922 12,1 74,3
V 293 12,7 74,7 244 10,2 75,0 320 11,1 73,1 857 11,3 72,5
VI 311 13,5 70,4 359 15,0 73,2 477 16,5 45,9 1147 15,1 75,0
Total 2311 100,0 - 2401 100,0 - 2889 100,0 - 7601 100,0 -
χ2 = 31,7 p = 0,000
105
Quando se faz a relação do tipo de gestão (baseado nas Normas Operacionais Básicas
(93 e 96) dos municípios da Região Metropolitana e a cobertura do PSF, com a
diminuição dos casos inadequados na Emergência de Adultos do Hospital da
Restauração, observa-se que, no ano de 1997, como referido anteriormente, não se
pode fazer a correlação, provavelmente pelo incipiente grau de comprometimento dos
municípios com o processo de municipalização e pela baixa cobertura do PSF (Tabela
21). Já em 2001, a análise torna-se mais plausível, observando-se diminuição dos casos
inadequados, de forma mais uniforme, entre os municípios, comparando-se ao ano de
1993, antes da municipalização e implantação do PSF, com o objetivo de reestruturar
os serviços de saúde. Dos 14 municípios, apenas em 4 não diminuiu o número de casos
inadequados, no período estudado: Abreu e Lima e Itapissuma, embora contassem com
cobertura do PSF acima de 50,0% e estivessem no Sistema de Gestão Plena da
Atenção Básica; Ipojuca, com uma cobertura de 18,75% e Gestão Plena da Atenção
Básica, e Paulista, com uma cobertura do PSF de 30,10% e Gestão Plena do Sistema
Municipal.
Segundo o MS (BRASIL, 2000b), os principais benefícios, para os municípios em que
estão implantados o PACS e PSF, são a melhoria dos indicadores de saúde,
diminuição do número de exames complementares, de encaminhamentos de
emergência e de internações hospitalares (grifo do autor). Segundo ainda o MS
(BRASIL, 2002), o avanço dos municípios em relação ao sistema de gestão
representou maior responsabilização para eles e para os gestores municipais, como
também aumento da equidade dos recursos financeiros, por meio da implantação do
PAB (Piso Assistencial Básico), mas não garantiu a qualidade nem a efetividade da
atenção básica, nem o acesso dos cidadãos aos outros níveis de atenção. É o que se
pode constatar através dos dados apresentados. Dos seis municípios com Gestão Plena
do Sistema Municipal, Moreno foi aquele em que mais diminuíram os casos
inadequados (9,1%), vindo a seguir Cabo (3,7%) e Recife (2,1%). Nos outros dois,
Camaragibe e Olinda, a redução foi inferior a 2,0%. Em Paulista os casos inadequados
não diminuíram, pelo contrário, aumentaram 11,5%. Poucos são ainda os trabalhos
referentes à atuação do PSF, voltados para a avaliação de sua função maior, de
reordenador de demanda da atenção básica; o que há são trabalhos mais voltados para
106
O autor enfatiza ainda que o Programa não consegue responder à demanda espontânea
e nem satisfazer os usuários. O nível de resolutividade objetivado pelo Programa só
poderá ser atingido , ainda na visão deste autor, quando se conseguir estruturar e fazer
funcionar uma rede hierarquizada de cuidados de diferentes complexidades,
estabelecendo um sistema de referência e contra-referência de pacientes, sem longas
filas, e que viabilize a troca de informações entre os vários níveis, o que é fundamental
para a garantia de um atendimento integral e contínuo.
107
Tabela 21. Correlação dos municípios da RMR com o Tipo de Gestão e cobertura do PSF, em 1997 e 2001, comparados ao ano
de 1993, quanto à proporção de casos inadequados atendidos na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração
Ano de referência
MUNICÍPIOS 1993 1997 2001
% de Tipo de gestão % de Tipo de gestão Número de % de cobertura % de
Inadequados NOB/93 Inadequados NOB/96 equipes PSF PSF Inadequados
Abreu e Lima 60,9 Incipiente 75,4 PAB 17 57,97 74,5
Araçoiaba 83,3 - 55,5 PAB 04 53,19 77,8
Cabo 61,1 Incipiente 54,7 PSM 32 55,99 57,4
Camaragibe 67,0 Parcial/Semi-plena 64,5 PSM 31 95,79 65,1
Igarassu 70,2 Incipiente 59,7 PAB 16 78,14 69,7
Ipojuca 42,3 - 50,0 PAB 04 18,75 54,3
Itamaracá 100,0 Incipiente 80,0 PAB 03 50,96 62,5
Itapissuma 55,5 Parcial 63,6 PAB 04 67,21 90,0
Jaboatão 71,4 Incipiente 68,7 PAB 23 13,72 67,5
Moreno 63,6 Incipiente 70,6 PSM 06 37,36 54,5
Olinda 74,9 Parcial/Semi-plena 77,9 PSM 33 39,62 73,8
Paulista 67,0 Incipiente/Semi- 74,7 PSM 26 30,10 78,5
plena
Recife 76,9 Incipiente 77,4 PSM 82 14,59 74,8
São Lourenço da 50,9 Incipiente/Semi- 73,9 PAB 22 36,05 61,6
Mata plena
FONTE. Ministério da Saúde e IBGE- Pacto de atenção básica-2002. PAB - Plena de Atenção Básica / PSM – Plena do Sistema Municipal/SES-2003.
108
45
40
35
30
25
%
20
15
10
5
0
Camaragibe Jaboatão Olinda Cabo Paulista Abreu Recife
Municípios
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
%
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
I II III IV V VI
Distritos
60,0
50,0
40,0
% 30,0
20,0
10,0
0,0
I II III IV V VI
Distritos
14
12
10
8 1993
1997
%
6
2001
4
0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês de atendim ento
Em relação ao dia em que os atendimentos são mais mais freqüentes, o gráfico 7 revela
que é a segunda-feira, com cerca de 18% dos atendimentos, confirmando o que se
observa empiricamente no dia a dia daquele Serviço. Em 1993, na sexta-feira e no
sábado há um incremento de demanda, diferentemente do que se observa nos anos de
1997 e 2001, em que, após a segunda-feira, os atendimentos se reduzem gradativamente
até o fim da semana, no entanto se mantendo num nível mais ou menos estável e mais
alto, de segunda a sexta-feira, quando comparado ao ano de 1993. Farjado Ortiz, G.;
Ramírez-Fernandez (2000) realizaram estudo similar, evidenciando que, nos finais de
semana, o percentual de atendimento é igual ao período matutino da semana, ou seja,
apresenta 28,83% dos atendimentos neste período. Esta certeza quanto ao dia da semana
em que há maior demanda vai servir como um facilitador na distribuição de escalas de
serviços, como também na definição de recursos materiais de forma diferenciada para
os dias da semana, otimizando os recursos, tanto materiais como humanos.
113
19
18
17
16
1993
15
1997
%
14
2001
13
12
11
10
Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sáb
Dia do atendimento
10
9
8
7
6 1993
5 1997
%
4 2001
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Hora do atendimento
8,0
7,0
6,0
5,0
1993
4,0 1997
%
2001
3,0
2,0
1,0
0,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Hora do atendimento
18
17
16
15
14 1993
%
1997
13
2001
12
11
10
Domingo Segunda- Terça-feira Quarta- Quinta-feira Sexta-feira Sábado
feira feira
Dia do atendimento
117
8-CONSIDERAÇÕES FINAIS
118
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conhecer o perfil da clientela que utiliza este hospital foi o objetivo maior do trabalho, para
servir de ponto de apoio e grande facilitador no planejamento das ações dos gestores.
O que se pode observar, através dos resultados e após a realização de testes estatísticos para
avaliar a significância das associações, é que a faixa etária que mais demandou serviços à
emergência foi a de 20 a 49 anos, a maioria do sexo masculino, e procedentes, em quase 90%,
do Recife e Região Metropolitana, chamando a atenção para o fato de que, dentre estes, mais
da metade são procedentes do Recife.
A conclusão que se pode tirar, em relação a estes dados, é que o Hospital da Restauração,
mais do que se poderia imaginar, atende prioritariamente a população da capital, desde a
atenção básica, para uma grande parcela, até os procedimentos mais complexos. Não estando
assim tão voltado para a demanda procedente do interior, como se imaginava.
citaram estudos com dados similares, como Elliott e Vayda em 1978, com 56,5%, e White e
O’Connor em 1970, que encontraram 30,6%, de casos considerados não urgentes.
Os motivos que levam as pessoas a utilizar os serviços de emergência podem ser os mais
variados, desde a não existência de outro serviço disponível, à necessidade urgente de resolver
um problema de saúde. Para o elevado número de pacientes com atendimentos considerados
inadequados, poder-se-ía levantar uma série de causas explicativas, algumas mencionadas por
Peixoto, Campos, Botelho (1990): interesse dos hospitais-escola em garantir elevado número
de atendimentos, assegurando assim a fonte de internação, como também a permanência
como local de experiência para os estudantes; manutenção do fluxo financeiro, através do
sistema de pagamento por consulta; acesso mais fácil do que o serviço de atenção primária;
suposição da população de que o médico é mais experiente; desinformação da população
sobre o funcionamento dos serviços de emergência; consultas negadas na assistência primária;
maior longevidade da população, aumentando o número de idosos nos serviços de
emergência, o mesmo acontecendo com o número de consultas por afecções leves e crônicas.
Dentre as clínicas, os resultados reforçam a característica principal do HR, que é atender aos
politraumatismos, confirmando-se, através dos dados, a predominância da neurocirurgia, dos
traumas de crânio e, na clínica cirúrgica, as lesões penetrantes e politraumas.
Quanto ao mês de atendimento, dia da semana e hora, há um certo equilíbrio nos meses do
ano, com uma queda em fevereiro, coincidente com o período de carnaval, como se ressaltou
anteriormente. Em relação ao dia da semana, comprovou-se a suspeita, através da observação
empírica, de ser a segunda feira o dia de maior movimentação. O que pode ser explicado pela
falta de alternativas de serviços de atenção básica funcionando durante o final de semana,
ocasionando assim um acúmulo destas enfermidades para o atendimento na segunda-feira.
Em relação aos horários, a maioria dos atendimentos acontece durante o dia, tanto os
adequados como os inadequados, com algumas variações peculiares descritas na avaliação
dos gráficos respectivos.
A partir destas elucidações, é possível concluir que o Hospital da Restauração funciona como
“porta de entrada ” do Sistema de Saúde Pública, indo de encontro ao objetivo do Ministério
da Saúde, quando preconiza que a “porta de entrada” do Sistema deve ser a rede básica,
principalmente através do PSF. Ainda é cedo para qualquer conclusão mais profunda e segura
a respeito deste propósito, uma vez que a cobertura do PSF, na maioria dos municípios ainda
é incipiente. No entanto, vale ressaltar que o município de Camaragibe, com uma cobertura de
mais de 90% do PSF, contribui com 65,1% de casos considerados inadequados para a
emergência do HR. São paradoxos difíceis de explicar.
Fora do contexto do estudo, o que se pode deduzir é que os serviços de emergência devem ser
sistematicamente avaliados, para que se possa acompanhar sua evolução, a adequação às
políticas implementadas e se estas vão ao encontro dos anseios e a solução das necessidades
da população nesta área específica.
Em se tratando deste estudo, significou um esforço para começar a desvendar, de uma forma
mais global, esse grande “monstro” que é o Hospital da Restauração. Novos projetos deverão
surgir para melhor elucidar este enigma, não só voltados para seu perfil, mas também para
outros “segredos”, relacionados ao custo financeiro e resolutividade.
121
9- SUGESTÕES
122
9- SUGESTÕES
3. Estudar, com a rede básica, mecanismos para o encaminhamento e a resolução dos casos
inadequados, na busca de solução para esta problemática, a médio prazo.
5. Distribuir responsabilidades, de modo que não seja apenas de alçada do profissional médico
a decisão sobre aceitar ou não o paciente para atendimento no Serviço, evitando assim
omissões, por medo do não cumprimento do código de ética médica.
123
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
124
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SOUZA, H. M. Reforma da reforma: editorial. Rev. bras. saúde família, Brasília, DF, ano 2,
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24 – Hemorragia ocular
25 – Hemorragia subaracnóidea
26 – Hifema traumático
27 – Intoxicação exógena
28 – Isquemia crítica
29 – Laceração de córnea
30 – Lesões penetrantes
31 – Linfangite necrotizante
32 – Pneumotórax
33 – Politraumatismos
34 – Obstrução intestinal
35 – Queimaduras
36 – TCE – Trauma de crânio
37 – Trauma de face
38 – Trauma ocular
39 – Trauma raquimedular
40 – Tumor cerebral