Apontamentos de Cirurgia Oral e Reabilitao Oclusal 4.

. ano Para a posteridade, a minha humilde contribuio, com um apanhado geral sobre diversos aspectos que considerei importantes das aulas que j foram leccionadas coisas que fui apanhando, outras que pesquisei, apenas um guia com algumas dicas que me pareceram importantes!

Cirurgia Oral
1. aula Consulta de Cirurgia Oral (Dra. Daniela Pereira) Muitas vezes os profissionais descuram pormenores relativos histria mdica do paciente e cuidados de assepsia, menosprezando o procedimento cirrgico, nomeadamente a exodoncia simples. Pois bem, o primeiro conceito a reter que uma exodoncia efectivamente um procedimento cirrgico, que implica trauma tecidular, hemorragia em variados graus, exposio vascular cavidade oral, inflamao e cicatrizao posterior, e que pode, portanto, acarretar complicaes por vezes graves, as quais devem ser sempre prevenidas. O primeiro passo para uma consulta de Cirurgia Oral bem sucedida a realizao de uma boa histria clnica. Isto pode potenciar a relao mdicodoente e, quando bem realizada, a histria mdica geral e dentria fornece ao profissional indicaes preciosas acerca do estado de sade do paciente e da eventual medicao. A este propsito, seguem-se algumas consideraes importantes. Antiagregantes plaquetares ou anticoagulantes associados a enfarte do miocrdio, angina de peito (com ou sem episdio prvio de enfarte) e disritmias cardacas, entre outras. Muitos dos nossos pacientes na consulta de Cirurgia Oral tomam AAS 100mg/dia. ..... Como agir perante esta situao? - Antiagregantes: geralmente podemos actuar sem suspenso prvia (o AAS, para que se anule o seu efeito, ter que ser suspenso no mnimo 7 dias antes da interveno ligao irreversvel s plaquetas; ora, o risco trombtico superior ao risco hemorrgico, sobretudo quando pudermos tomar medidas srias de hemostase local para alm da compresso, ainda sutura e esponja de fibrina no alvolo). Quando muito, diminuir a dose (consultar sempre cardiologista ou mdico assistente). Para avaliar o estado da coagulao em pacientes que tomam diariamente antiagregantes, devemos conhecer o tempo de hemorragia (normal entre 2 a 8 minutos; ter em conta que existem padres diferentes, consoante o

laboratrio onde realizado o teste). Outros antiagregantes comuns: clopidogrel (Plavix). - Anticoagulantes: devemos sempre conhecer o tempo de protrombina e essencialmente o INR (normal 1; paciente anticoagulado 2,5 e 3; actuao segura com INR at 2,5). Caso o INR permita, poderemos actuar sem suspenso prvia (tomando sempre precaues hemostticas mais apertadas). Quando muito, diminuir a dose ou substituir por Enoxaparina ( uma heparina de baixo peso molecular, utilizada profilacticamente em diversas cirurgias no encontrei as dosagens correctas). Consultar sempre cardiologista ou mdico assistente. Anticoagulante comum: varfarina (Varfin). Digitlicos associados a insuficincia cardaca crnica, quando os antihipertensores no so suficientes, e arritmias cardacas. Estes frmacos aumentam a potncia de contraco miocrdica. Uma das desvantagens que influencia a nossa actuao o acentuado reflexo nauseoso associado ao uso de digitlicos. Digitlico comum: digoxina. Levodopa os pacientes com Doena de Parkinson so medicados com levodopa. Este frmaco interage com a adrenalina, podendo desencadear uma crise hipertensiva. Por isso mesmo, ter ateno anestesia com vasoconstritor nestes pacientes. No esquecer tambm que estes pacientes apresentam hiper salivao. Bifosfonatos este frmaco administrado a pacientes com osteoporose ps-menopusica sintomtica ou em situaes de cancro de mama. Pelo facto deste frmaco ter um longo perodo de semi-vida em circulao, as suas tomas podem ser espaadas e por isso mesmo, geralmente os pacientes identificam este medicamento como aquele que tomam s 1x / semana ou 1x / ms e que depois tm de ficar 30 min. em p. Ter em conta que o perodo de semi-vida dos bifosfonatos administrados por via oral muito inferior a este nos bifosfonatos administrados por via endovenosa (por isso, menos risco de complicao quando o frmaco administrado por via oral). Os bifosfonatos interferem com a remodelao ssea, sendo inibidores potentes da reabsoro ssea (fixam-se aos cristais de hidroxiapatite ssea). Por isso mesmo, dificultam a cicatrizao alveolar aps extraco. A sua absoro pelo tracto gastrointestinal muito baixa; logo, os pacientes so ser instrudos no sentido de tomar o medicamento com 2 horas prvias de jejum, gua abundante, nenhum medicamento tomado concomitantemente, nenhum alimento na meia hora seguinte e manter uma postura o mais vertical possvel (nunca tomar o medicamento deitado). Bifosfonato mais comum: cido alendrnico (alendronato).

Vasodilatadores Antagonistas Antagonistas Inibidores da Diurticos Alfa e Beta canais Clcio receptores ECA bloqueantes Angiotensina Nifedipina Losartan, Captopril Hidroclortiazi Labetalol (incio de Valsartan (oral) da, (oral e EV), actuao (ambos oral) Furosemida Carvediol entre 10 a 15 (oral) (oral) minutos), Verapamil, Diltizem (todos oral) Antihipertensores estes frmacos podem apresentar diversos mecanismos de aco; induzem aumento do volume gengival. Podem ser, em casos de HTA leve a moderada (que so os que nos surgem na clnica):

Caso a HTA esteja controlada, podemos avanar com o procedimento e com a aplicao de anestesia com vasoconstritor (apresenta vantagens sem risco significativo). Antiepilcticos ter em ateno que tambm estes frmacos induzem aumento do volume gengival. Por outro lado, o profissional deve ter ateno especial ao paciente com histria de epilepsia, por forma a evitar cirses no decorrer da consulta (no direccionar o candeeiro para os olhos do paciente nem moviment-lo de repente e de forma muito brusca vlido para qualquer paciente mas sobretudo neste caso especfico). Antiepilcticos mais comuns: Valproato de Sdio, Carbamazepina, Fenobarbital, Prinidona. .. O que fazer se surgir uma crise? Tirar o isolamento absoluto e/ou tudo o resto do interior da cavidade oral, deitar o paciente no cho, em decbito lateral (evitar aspirao do vmito), afastar tudo o que possa cair e magoar e aguardar pelo fim da crise. Nunca meter a mo para socorrer a lngua. .. Estes so os frmacos mais comuns e mais importantes que surgem na clnica e que devem suscitar particular ateno por parte do Mdico Dentista. Mais algumas notas, em relao a patologia sistmica. Em pacientes com insuficincia renal, diagnosticados laboratorialmente pela creatinina com valores superiores a 1,5, devemos considerar a menor capacidade de clearance dos frmacos. Por isso mesmo, em relao prescrio de analgsicos paracetamol -, deve alargar-se o horrio das tomas (por exemplo, passar de 6/6h para 12/12h, atravs da alterao da dose a administrar em cada toma) e no caso da prescrio de

antiinflamatrios ibuprofeno -, deve diminuir-se a dose. Estes pacientes podem apresentar shunts arteriais, o que implica a realizao de profilaxia antibitica (segundo as guidelines em vigor data, para um adulto: amoxicilina 2mg 1h antes da consulta; clidamicina ou azitromicina em caso de alergia s penicilinas). Para alm desta situao a realizao de profilaxia antibitica impe-se tambm em casos de prtese valvular mecnica, doena valvular (insuficincia valvular com prolapso da vlvula mitral), endocardite bacteriana prvia, cardiopatias congnitas em crianas, imunossupresso (pacientes transplantados com teraputica imunossupressora) e diabticos (profilaxia antibitica 3 dias antes da consulta, em caso de procedimentos cirrgicos mais extensos). No caso do paciente estar sujeito a tratamentos de dilise, importante que a consulta no se realize no mesmo dia (os pacientes apresentam-se hipocoagulados). Em caso de transplante renal, o paciente encontra-se medicado com imunossupressor (Ciclosporina o frmaco mais utilizado em caso de transplante de rim), o que leva a aumento do volume gengival. Em pacientes com problemas hepticos, o profissional deve preocupar-se com os desequilbrios da coagulao (risco elevado de hemorragia) e com o dfice na metabolizao de frmacos. Dependendo da causa da insuficincia heptica, o Mdico Dentista pode ter necessidade de implementar medidas mais apertadas de controlo da infeco (insuficincia heptica por vrus da Hepatite B transmisso muito fcil, via parenteral aps picada, por exemplo; necessrio um baixo inculo para causar infeco). No mbito da patologia endcrina, devemos ter em conta os pacientes com hipotiroidismo (apresentam-se mais frgeis e geralmente com problemas cardacos) e hipertiroidismo (estes, por sua vez, so pacientes ansiosos, nauseados, com nveis de adrenalina aumentados e taquicardia; monitorizar o paciente durante o acto anestsico, nomeadamente, e considerar a possibilidade de fazer pr-medicao ansioltica). Sempre contactar o endocrinologista. Nesta rea incluem-se tambm os pacientes diabticos. Neste caso, h que perceber se tipo I ou II e qual o nvel de controlo da glicmia; a complicao mais comum na consulta com um paciente diabtico uma crise de hipoglicmia (o paciente desmaia - dar acar sub-lingual ou mesmo glucagon). Antes da consulta, devemos avisar o paciente de que deve comer e tomar a sua dose de insulina normalmente. Ter em conta que estes pacientes apresentam maior susceptibilidade para desenvolver doena periodontal e menor capacidade de cicatrizao (devido microangiopatia diabtica). No caso de problemas gstricos, tais como lceras, concomitantemente com a prescrio de qualquer AINE importante prescrever um protector da mucosa gstrica (por exemplo o Omeprazol). Ter ainda em ateno que pacientes com patologia cardaca apresentam-se, regra geral, mais ansiosos; por isso mesmo, e no sentido de evitar o

surgimento de uma crise anginosa ou mesmo de enfarte do miocrdio, decorrente da consulta, ponderar a possibilidade de fazer profilaxia ansioltica. Lembrar que este tipo de pacientes apresenta-se muitas vezes medicado e at munido de nitratos (utilizar em caso de urgncia). Aps a realizao de uma boa histria clnica, tendo sempre presente muitos dos parmetros supradescritos, o Mdico Dentista deve munir-se de exames complementares de diagnstico, no sentido de esclarecer ou infirmar as suas suspeitas e planear da melhor forma o tratamento dentrio a ser efectuado. Assim, a ortopantomografia e as radiografias periapicais so instrumentos valiosos, dando informao sobre anatomia e morfologia radiculares e ainda possvel desenvolvimento de processos periapicais. A avaliao cuidada destes ECD , sem dvida, uma parte importante da consulta de cirurgia oral e do planeamento de qualquer exodoncia ou outro acto cirrgico. Parmetros importantes e que devemos sempre respeitar so, sem dvida, a manuteno da cadeia de assepsia e o controlo da hemorragia. Assepsia significa evitar a infeco, atravs da desinfeco de superfcies e da esterilizao de todo o instrumental. Promover igualmente antisspsia da cavidade oral do paciente, com recurso a bochechos com CHX (diminui a carga bacteriana). Durante qualquer procedimento, tambm importante uma boa aspirao cirrgica (tarefa do assistente manter o campo operatrio relativamente limpo e com boa visibilidade / evitar a acumulao de lquidos que causam desconforto ao paciente / evitar a obstruo da cnula de saliva), bem como adequada iluminao (proporcionar viso sem sombras). ERGONOMIA VER AULA. Conhecer o instrumental importantssimo. Os sindesmtomos podem ser rectos ou curvos (recto maxilar superior / curvo maxilar inferior); os botices apresentam maior variedade. Destacar os botices rectos para dentes maxilares anteriores e angulados para dentes maxilares posteriores (botico com bico de papagaio para adaptar furca, em Vestibular, para dentes molares maxilares); botico com ngulo de 90 entre haste e mordente para dentes mandibulares. A alavanca til em diversos procedimentos; no entanto, exige por parte do operador um bom controlo (evitar leses iatrognicas). A lmina de bisturi mais utilizada em cirurgia oral e tambm periodontal a lmina 15 (mais usada na generalidade). Alguns apontamentos em relao extraco dentria propriamente dita: - a preenso do botico deve ser correcta, bem como a sua adaptao ao dente (eixo do mordente paralelo ao eixo do dente e bem adaptado no colo do dente - JAC);

- para evitar que o botico escorregue do dente e para diminuir a possibilidade de fractura apical, o movimento inicial pode ser de intruso, ao mesmo tempo que se faz rotao depois de obtida a luxao, iniciar ento a traco para oclusal e os movimentos V-P ou V-L, de rotao e/ou de circundao, seguindo o trajecto natural de sada do dente (aumentar a amplitude do movimento medida que a luxao tambm aumenta); - em caso de destruio coronria cervical, fazer o primeiro movimento no sentido da parede destruda (caso contrrio, o resto coronrio remanescente muito provavelmente fractura); - para extrair um resto radicular na profundidade do alvolo, pode tentar adaptar-se o botico para razes, caso esta j esteja luxada, ou ento insinuar o sindesmtomo at ao limite mais apical do alvolo com este movimento, o resto radicular ser progressivamente empurrado para oclusal; - qualquer osteotomia dever ser feita preferencialmente com pea de mo elctrica (a pea de mo a ar comprimido aumenta a probabilidade de introduzir bolhas de ar quando temos o retalho aberto enfisema, raro); - a curetagem alveolar deve ser vigorosa, contra as paredes do alvolo e/ou contra a gengiva (amparar com os dedos e curetar contra este apoio); - avaliar sempre o dente e mais concretamente a raiz para verificar se ocorreu qualquer fractura ou se traz ancorado algum processo periapical ou tecido de granulao (curetar muito bem); - terminar o acto com medidas de hemostase local (compresso e massagem do alvolo, aproximao dos bordos da ferida, eventualmente sutura). Uma consulta de cirurgia oral s termina aps conversa sobre as recomendaes ps-operatrias ( prefervel dizer apenas o essencial; por vezes pode ser til reforar as instrues orais com instrues por escrito). _____________________________________________________________________________ 2. aula Cirurgia de regularizao do rebordo alveolar (Dr. Ermida) A cirurgia de regularizao do rebordo integra-se no conjunto das cirurgias pr-protticas, as quais pretendem melhorar a rea de suporte da futura prtese e os tecidos vizinhos. Intervm a nvel dos tecidos moles e duros, eliminando interferncias , melhorando o suporte e aumentando a reteno. (Lamento mas no tenho nada de novo em relao a esta aula estudem pelos slides, parecem-me bem vou-me dedicar redaco da aula seguinte, bem mais interessante! =p) _____________________________________________________________________________

3. aula Infeces odontognicas (Dr. Joo Pedro Marcelino) No complexo anatmico crnio-facial e pescoo, h trs causas essenciais de infeco: - em 85% dos casos, os dentes so a causa da infeco oro-facial; - em 10% dos casos, a infeco oro-facial derivada infeco / inflamao / tumores das glndulas salivares (nomeadamente sub-mandibulares mais frequentemente); - em 5% dos casos, a infeco oro-facial deriva de tumores da mucosa de uma forma geral. A infeco odontognica pode ter origem num dente cariado e, logo, obviamente destrudo, ou num dente ntegro que necrosou (necrose - trmino dos sintomas - quisto radicular pela activao dos restos radiculares de Malassez - infeco do quisto? - pode infectar ou no: depende do seu tamanho, da exposio cavidade oral sim ou no?; pode drenar ou no: depende da permeabilidade ssea). Caso infecte, gera-se uma coleco purulenta que pode ficar confinada (abcesso) ou disseminarse (fleimo) depende, novamente, da topografia do dente e da anatomia das estruturas com as quais este se relaciona. Se houver infeco do quisto com formao de abcesso, os sintomas retornam (dor pela distenso dos tecidos). O quadro clnico de uma infeco oro-facial de origem odontognica , na maioria dos casos, muito semelhante. De acordo com a topografia do dente em causa e da situao ssea (mais ou menos permevel), a drenagem espontnea (formao de fstula) pode acontecer ou no e, caso acontea, depende da localizao das razes do dente. Tendo em conta a anatomia da cabea e pescoo, percebemos que a infeco pode progredir at rbita (dentes maxilares) ou at ao mediastino (dentes mandibulares). CIRCUITOS Infeco de molar superior - drenagem para o seio maxilar - falta de ventilao (na maioria dos casos) e produo de secrees ricas em acar - subsistncia da infeco - rbita (tecido adiposo periorbitrio) - subsistncia da infeco - artria angular - anastomose com seio cavernoso - trombose do seio cavernoso de origem bacteriolgica - 97% mortalidade. Infeco de molar inferior - aponevroses dos msculos do percoo - tecido adiposo - subsistncia da infeco - artria cartida - mediastino - mediastinite - 97% mortalidade. Qualquer infeco sria acaba por apresentar-se com febre (sinal objectivo e claro de que h bactrias em circulao); outro aspecto importante que pode integrar o quadro clnico de uma infeco oro-facial de origem

odontognica a ocorrncia de trismus (exactamente quando a infeco de dentes mandibulares progride e atinge as aponevroses musculares). O trismus est fortemente associado a infeco em dentes mandibulares mas pode ocorrer tambm em infeces maxilares, quando h envolvimento do msculo temporal. O trismus igualmente um sinal localizado de uma infeco sistmica. Como tratar? A flora oral maioritariamente composta por microorganismos aerbios; para estes, uma associao de amoxicilina + cido clavulnico pode ser suficiente. No entanto, sabemos que as infeces graves so causadas por anaerbios, o que implica outro tipo de terapia antibitica, que v para alm da amoxicilina e cubra obviamente m.o. anaerbios. Assim, em caso de infeces declaradas da cavidade oral, devemos administrar antibiticos que cubram Gram + e anaerbios, associando sempre a drenagem do abcesso (a drenagem atravs do dente ou dos tecidos moles expe os m.o. anaerbios ao O2, provocando a sua morte). Antibioterapia recomendada Clindamicina 300mg 8/8h Metronidazol 500mg 12/12h + antiinflamatrio (AINEs, gelo) + higiene oral

Ciprofloxacina 500mg 12/12h + Clidamicina 300mg 8h/8h Nunca receitar corticide nestas situaes; de facto um antiedematoso e antiinflamatrio potente mas tem o grande inconveniente de ser tambm imunossupressor; qualquer AINE igualmente antiedematoso e no tem efeito imunossupressor (corticide s em caso de life saving meio hospitalar). Protocolo teraputico perante uma infeco odontognica, com ou sem trismus: 1. Anestesiar (se periapical no pega, dar troncular) 2. Abrir o dente, fazer evico pulpar sumria + irrigao (H2O2 declnio dos anaerbios -, NaOCl) 3. Manter o dente aberto (permitir a continuao da drenagem) 4. Prescrever antibioterapia (de preferncia associaes antibiticos para aumentar o espectro de aco) de dois

5. Fazer posteriormente o tratamento endodntico do dente em causa